Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Прогноз течения беременности и родов для матери и плода у девочек-подростков

на правах рукописи

ЧЕЧУЛИНА ОЛЬГА ВАСИЛЬЕВНА

ПРОГНОЗ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ДЛЯ МАТЕРИ И ПЛОДА У ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Казань - 2007

003068432

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академиях Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

Уварова Елена Витальевна доктор медицинских наук, профессор Низамоп Ильдус Галеевнч

Официальные оппоненты: доктор медицинских паук,

Савельева Ирина Сергеевна доктор медицинских наук, доцент Замачеева Розалия Семеновна доктор медицинских наук, доцент Габи, (уллнна Рушаньн Исмагиловна

Ведущее учреждение: Государственное учреждение «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Министерства Здравоохранения Московской области»

Защита состоится 25 апреля 2007 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.033.01 при ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г, Казань, ул. Муштари. 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная .медицинская академия» (420012, г. Казань, ул. Муштари, 11).

Автореферат разослан «_____»_____2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета к.м.н., доцент

Л.М.Тухвату длина

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

В связи с резко обострившейся в последние годы проблемой качественного и количественного воспроизводства населения, репродуктивное здоровье девочек, наряду с медицинским, приобретает большое социальное значение, поскольку становление функции репродуктивной системы в периоде детства и полового созревания во многом определяет фертильность • женщины в детородном возрасте [Вельтишев Ю.Е., 2000; Концепция охраны репродуктивного здоровья населения России -на период 2000-2004 гг., 2000; Федеральная целевая программа «Дети России» на 2003-2006 гг., 2002; Шарапова О.В., 2004].

Неблагополучная демографическая ситуация в Российской Федерации вынуждает обратить особое внимание на проблемы подростков, поскольку именно с ними связана надежда на улучшение качества здоровья ближайших поколений. Однако исследования показывают, что соматическое и репродуктивное здоровье у подростков неудовлетворительное [Шмойлова Р.П., 1999; Лузан Н.В., 2000; Баклаенко Н.Г., Гаврилова Л.В., 2000; Шарапова О.В., 2003]. За последние 20 лет число условно здоровых школьников снизилось с 28,3 до 6,3% [Кулавский В.А., Трубин В.В., Трубина Т.Б., 1999], причем более высокий уровень заболеваемости отмечается у девочек.

Все более раннее начало сексуальной жизни при низком уровне соматического здоровья и недостаточной культуре населения в области планирования семьи обуславливает высокую распространенность абортов и ранние роды со всеми вытекающими отсюда последствиями [Каткова И.П., Лебединская О.И., Андрюшина Е.В., 1996; Уварова Е.В., 2003; Афанасьева Н.В., Стрижаков А.Н., 2004]. Если учесть, что в Российской Федерации доля абортов в структуре материнской смертности составляет 25-28%, и индуцированным абортом завершается около 70% первых беременностей у 15-19- летних женщин [Ледина A.B., Куземин A.A., 1998], то регуляция рождаемости с учетом факторов риска является неиспользованным резервом в вопросах сохранения жизни и здоровья матери и получении здорового потомства.

Среди женщин основной группы детородного возраста отмечается снижение рождаемости, в группе женщин юного возраста

число родов постоянно растет [Краснопольский В.И., Савельева И.С., Белохвостова Ю.Б. и др., 1998; Ball C.S., 1998; Юрьев В.К., 2000; Martinez J., Bell D„ Camacho R., 2000; Захарова Т.Г., 2002; Синчихин С.П., 2004]. В развивающихся странах этот показатель в возрастной группе от 13 до 18 лет достигает высокого уровня (86,7-112,6%). Ежегодно в мире проходят роды у 15 млн. подростков (2,0-4,5% от общего количества родов).

Ранняя беременность сопряжена с повышенным риском для матери и ребенка, что обусловлено целым рядом факторов, прежде всего, недостаточной функциональной зрелостью механизмов адаптации организма девочки-подростка и неадекватным дородовым наблюдением за юной беременной. Кроме того, беременность у несовершеннолетних часто является результатом бесперспективной внебрачной связи, что нередко приводит к конфликтной ситуации в семье. Постоянный стрессовый фон, связанный с семейной неустроенностью и конфликтами, могут привести к развитию хронического дистресса.

В последние годы в России проведен ряд исследований, посвященных изучению воздействия условий и образа жизни на формирование репродуктивного поведения и здоровья девочек -будущих матерей. Определены основные социально-гигиенические и медико-биологические факторы, влияющие на течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного у юных беременных. Серьезное внимание было уделено вопросам организации медико-социальной и лечебно-профилактической помощи девушкам-подросткам в системе охраны материнства и детства.

Однако динамичное развитие современного Российского социума дшстует необходимость продолжения работы по изучению эпидемиологии юного материнства с комплексной оценкой социальных факторов, провоцирующих возникновение осложнений (течение) беременности, родов и их исходов в целях совершенствования лечебно-профилактических, реабилитационных и управленческих технологий охраны здоровья будущих поколений народонаселения Российской Федерации.

Именно актуальность этого направления деятельности побудила нас продолжить свои исследования по изучению эпидемиологии юного материнства, оценке репродуктивного потенциала современных девушек-подростков в плане выполнения ими чадородной функции в будущем, определению факторов и групп

риска, с разработкой и внедрением в практическое здравоохранение системы прогнозирования осложнений (исходов) беременности и родов, с последующим предложением лечебно-профилактических, реабилитационных и управленческих технологий.

Цель исследования - усовершенствование программы лечебно-профилактических, реабилитационных и организационных технологий охраны репродуктивного здоровья юных беременных на основании комплексного анализа течения и прогнозирования исходов беременности, родов для матери и новорожденного.

В соответствии с поставленной целью были определены основные задачи исследования:

1. Провести детальное изучение основных эпидемиологических показателей плодовитости юных женщин на примере Республики Татарстан.

2. Сравнить особенности течения беременности, родов и послеродового периода у юных по отношению к женщинам репродуктивного возраста.

3. Разработать прогностическую карту исходов беременности и родов для юных матерей с учетом результатов ретроспективной оценки клинических, функциональных, лучевых и лабораторных методов исследоваши матери, плода и новорожденного.

4. Изучить особенности состояния здоровья новорожденных и психосоматическое развитие детей, рожденных от юных матерен в Республике Татарстан.

5. Разработать и внедрить алгоритм ведения беременности и родов у юных женщин с учетом возраста, характера образа жизни, соматического и репродуктивного здоровья.

6. Оценить результаты внедрения разработанного алгоритма ведения и прогностической карты исходов беременности и родов в родовспомогательных учреждениях республики Татарстан.

Научная новизна.

Впервые изучена проблема юного материнства в Республике Татарстан. Определены основные закономерности и тенденции изменения репродуктивного здоровья популяции девочек и девушек-подростков за 12 лет.

Установлено, что состояние здоровья молодежи в республш<е на этапе создания семьи имеет неблагоприятный медико-социальный фон: возрастание уровня общей заболеваемости девочек-подростков за последние 12 лет до 61,2%, увеличение распространённости

алкоголизма, табакокурения и токсикомании на 73% и наличие гинекологической патологии у каждой девятой девочки, омоложение возраста сексуального дебюта.

Выявлено дифференцированное влияние различных неблагоприятных факторов на показатели репродуктивного здоровья девочек-подростков. Осложнения беременности, родов и перинатальные заболевания у юных женщин в возрасте до 16 лет в большей степени зависели от физиологической незрелости организма, раннего сексуального дебюта с высоким риском инфекций, передаваемых половым путем, стрессовых ситуаций, связанных с непредвиденной беременностью, в возрастной группе женщин 16-19 лет - от наличия экстрагеюггальной патологии.

На основании применения дискриминантного анализа определены основные высокоинформатированные критерии, позволяющие с большей вероятностью прогнозировать развитие осложнений беременности, родов и состояния плода у юных женщин. Наиболее значимыми факторами риска осложнений явились возраст юной женщины 13-15 лет, начало половой жизни в 13-14 лет, наличие вредных привычек и высокая частота экстрагенигальной патологии (70,9%). Ведущими осложнениями беременности оказались угроза прерывания, невынашивания (у 45,1%), внутриутробная гипоксия плода (45,2%), анемия (35,3%), гестоз (24%).

Ведущими факторами снижения здоровья детей юных матерей наряду с отрицательным влиянием патологии беременности и родов являются низкое качество ухода за детьми, несоблюдение санитарно-гигиенических требований. К наиболее частым заболеваниям у детей юных матерей относятся - болезни органов дыхания (64,5%), расстройства питания и нарушения обмена веществ (47%), инфекционные и паразитарные болезни (26%), отставание в психосоматическом развитии (38%), патология центральной нервной системы у 35,6%.

Предложенный индивидуальный подход к выбору ведения беременности и родов, профилактические мероприятия с учетом управляемых факторов риска, позволили существенно изменить структуру перинатальных исходов в сторону уменьшения заболеваемости и смертности.

Практическая значимость.

В результате исследования установлена информационная ценность современных методов диагностики осложнений

беременности, родов, угрожающего состояния плода и новорожденного у первородящих подростков. Определена прогностическая значимость для выбора оптимального ведения беременности, метода родоразрешения с индивидуальной количественной оценкой степени риска развития гестозов, угрозы прерывания беременности, аномалий родовой деятельности и нарушений лактационной функции у юных женщин.

Предложены основные пути совершенствования медико-социальной и лечебно-профилактической помощи девушкам-подросткам в системе охраны материнства и детства, включающие детальное изучение медико-социального статуоа' по разработанной анкете, выделение групп риска по акушерским и перинатальным осложнениям и создание алгоритма наблюдения за юными беременными.

Внедрение программы рекомендации по оказанию медико-социальной помощи юным матерям дало возможность снизить перинатальную заболеваемость и перинатальную смертность в 1,7 и 1,4 раза.

Практически значимыми являются факторы оценки состояния здоровья детей, рожденных юными женщинами. Дети юных матерей имеют риск развития отклонений в нервно-психическом развитии. Так при динамическом наблюдении в течение первых трех лет жизни 38% детей - отставали от возрастных норм, 55,6% - состояли на учете у невропатолога со следующими диагнозами; миотонический синдром (22,3%), пирамидная недостаточность (15,6%), аффект респираторной пароксизмы (11,1%), фебрильная эпилепсия (4,4%), перинатальная травма шейного отдела позвоночника (2,2%). У 35,6% детей выявленная патология центральной нервной системы сохранялась на протяжении 3-х лет с момента родов, что требовало постоянного наблюдения невропатологом.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практику управления здравоохранением на региональном уровне, в деятельность учреждений и служб по охране материнства и детства, использованы при подготовке информационных материалов, в том числе: «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста» Приказ МЗ РТ от 15.05.1999 № 154; Поволжско-Уральская научно-практическая конференция «Здоровье населения и оптимизация развития системы регионального здоровья» Казань -

1999; Порядок госпитализации девочек-подростков для оказания гинекологической и акушерской стационарной помощи:

- плановой стационарной гинекологической помощи с 15 до 18 лет в гинекологическое отделение базового клинического роддома №4 г.Казани) Приказ Управления здравоохранения г. Казани от 08.12.2000 №686;

- неотложной стационарной пшекологической помощи (0-18 лет) в гинекологическое отделение базового клинического роддома №4 г. Казани) Приказ Управления здравоохранения г. Казани от 02.02.2000 №50;

«О совершенствовании организации детской и подростковой гинекологической службы» Приказ МЗ РТ от 17.10.2003 № 1551; дополнительно к Российской форме «Схема различных форм деятельности врача в системе специализированной гинекологической помощи детям и подросткам»; разработана повозрастная структура юного материнства (с13-18 лет) с учетом количества родов и абортов; к коллегии Минздрава России «О состоянии и мерах по улучшению репродуктивного здоровья девочек до 18 лет». Работа по охране репродуктивного здоровья девочек в Республике Татарстан организована по принципу трехэтапного оказания медицинской помощи.

Проведение республиканского семинара-совещания:

«Об итогах работы аку шерско-ги неколо гичес кой и педиатрической служб Республики Татарстан в 2000 г. и задачах на 2001 г.» Приказ МЗ РТ от 16.05.2001 № 445 Актив акушерско-гинекологической службы «Медико-социальная помощь юным беременным». Казань - 2002; Проведение научно-практических конференций:

- «Современные аспекты ювенильного акушерства и гинекологии» Приказ МЗ РТ от 28.04.2004 № 698 г. Альметьевск

- «Охрана репродуктивного здоровья девочек-подростков» Приказ МЗ РТ от 12.04.2004 № 604 г. Набережные Челны

- «Охрана репродуктивной функции девочек-подростков» с участием главного детского гинеколога Министерства здравоохранения Российской Федерации д.м.н., профессора Уваровой Е.В. Приказ МЗ РТ от 29.05.2003 № 936

- «Проблемы эндокринологии в акушерстве и гинекологии» Приказ МЗ РТ от 07.10.2003 № 1481

- «Здоровье женщины» Приказ МЗ РТ от 5.11.2004 №1409.

«Репродуктивное здоровье девочек-подростков на современном этапе в Республики Татарстан», экспертный совет управления здравоохранения в г. Казани «Качество оказания медицинской помощи детям подросткового возраста» 2004; Проведение межрегиональной научно-практической конференции: - «Вопросы реализации национального проекта «Здоровье» в области Медико-социального обеспечения экономически активного населения» Приказ МЗ РТ от 10.11.2006 № 1081. Актив акушерско-гинекологической службы «Итоги работы акушерско-пшекологических учреждений г. Казани» 2007. Результаты исследования также внедрены в клиническую практику женской консультации №9 г. Казани, клинического родильного дома №4 г. Казани, центра «Планирования семьи и репродукции» г. Казани, Перинатального центра Республики Башкортостан, а также в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии №2 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и CP», кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Факультета усовершенствования врачей» г. Волгограда; кафедры акушерства и гинекологии №2 ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет ФА 3 и CP».

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: заседании кафедр акушерства и гинекологии, педиатрии и неонатологии «Юное материнство» (Казань. 1999); IV Всероссийской конференции по детской и подростковой гинекологии «Современные профилактические, диагностические и терапевтические технологии в клинике детской гинекологии» (Москва, 2000); заседании Казанского общества акушеров-гинекологов «Современные проблемы детской гинекологии» (Казань, 2000); республиканской конференции «Современные проблемы ювенильного акушерства и гинекологии» (Казань, 2000); научно-практической конференции «Роль планирования семьи в сохранении репродуктивного здоровья населения» (Казань, 2001); республиканской научно-практической конференции «Проблемы эндокринологии в акушерстве и гинекологии» (Казань, 2001); городском активе (Казань, 2002); региональной научно-практической конференции «Новые технологии в охране репродуктивного здоровья» (Пермь, 2003); научно-практической конференции «Современные проблемы физиологического акушерства» (Казань, 2003); научно-практической

конференции «Здоровье населения, политика и технологии развития здравоохранения» (Москва, 2003); научно-практической конференции «Охрана репродуктивной функции девочек-подростков» (Казань, 2003); республиканской научно-практической конференции «Проблемы эндокринологии в акушерстве и гинекологии» (Казань, 2003); V Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы детской и подростковой гинекологии в России» (Санкт-Петербург, 2003); научно-практической конференции «Охрана репродуктивного здоровья девочек-подростков» (Н.Челны, 2004); республиканской научно-практической конференции «Современные аспекты ювенильного акушерства и гинекологии» (Альметьевск, 2004); заседании экспертного совета управления здравоохранения в г. Казани (Казань, 2004); научно-практической конференшш «Реабилитация юных женщин после родов и абортов» (Казань, Альметьевск, 2005); республиканской научно-практической конференции «Особенности подросткового возраста. Контрацепция молодежи» (Н.Челны, 2005); научно-практической конференшш «Охрана репродуктивного здоровья женщин в группе высокого риска» (Нижнекамск, 2005); межрегиональной научно-практической конференции «Вопросы реализации национального проекта «Здоровье» в области медико-социального обеспечения экономически активного населения» (Казань, 2006); совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2, общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР» и кафедр акушерств и гинекологии №1 и №2 ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет ФА 3 и СР» (Казань, 2006); активе акушерско-гинекологической службы г. Казани «Репродуктивный потенциал девочек-подростков в республике Татарстан» (Казань

2007).

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 42 научные работы.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 271 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложений, списка использованной литературы, содержащего 357 источников, из них 2.55 отечественных

и 102 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 58 таблицами, 9 рисунками и 7 картами.

Положения, выносимые на защиту: . 1. В Республике Татарстан за последние 12 лет (с 1994 по 2005 год) среди девочек-подростков прогрессивно увеличился уровень общей заболеваемости на 61,2%, алкоголизма на 73%, с одновременным омоложением возраста сексуального дебюта при неправильном репродуктивном поведении.

2. Достоверное увеличение частоты осложнений беременности (67,2%) и родов (41,2%), дезадаптации новорожденных, а также преобладание негативного отношения к грудному вскармливанию своего младенца (97,8%) было обусловлено сниженной психологической и социальной готовностью к деторождению при более высоком уровне эмоционального напряжения у юных первородящих.

3. Дети юных матерей имеют повышенный риск развития отклонений. Отмечается задержка по возрасту в развитии психомоторных навыков, задержка физического, психического развития и патология ЦНС , сохраняющаяся на протяжении 3-х лет с момента родов и требующая постоянного наблюдения невропатологом.

4. Использование математического поиска наиболее значимых переменных позволило составить прогностические таблицы для оценки степени тяжести осложнений беременности, родов, состояния плода и новорожденного в практическом здравоохранении.

Материалы и методы исследования

Работа выполнялась на клинической базе кафедры №2 акушерства и гинекологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (городского родильного дома №4, женской консультации №9) и центра «Планирования семьи и репродукции».

В соответствии с поставленными задачами нами были выбраны четыре основные методологические направления. Это анализ демографической ситуации общей и гинекологической заболеваемости девочек. Определение особенностей репродуктивного здоровья и репродуктивного поведения девушек-подростков. Выявление особенностей течения беременности, родов и послеродового периода и изучение состояния плода, новорожденного

и ребенка первых трех лет жизни у юных женщин. Внедрение и анализ эффективности прогностической карты исходов беременности и родов для юных матерей с учетом результатов ретроспективной оценки клинических, функциональных, лучевых и лабораторных методов исследования матери, плода и новорожденного и алгоритма ведения беременности и родов у юных женщин с учетом возраста, характера образа жизни, соматического и репродуктивного здоровья.

Анализ демографической ситуации общей и гинекологической заболеваемости девочек осуществлен на основании данных изучения материалов Государственного комитета по статистике в Республике Татарстан за период с 1994 -2005 гг. Анализировались ежегодно отчетные данные о численности девочек 10-14 и 15-19 лет, показателях рождаемости, естественного прироста, о структуре первичных соматических, социально значимых и гинекологических заболеваний. Кроме того, проведена оценка и занесение в статистическую карту-анкету распространенности и динамика частоты абортов в отдельных районах и городах Республики Татарстан за период 2000-2005 гг. И, наконец, изучены региональные показатели численности родов и соотношение родов к абортов у юных женщин.

Особенности репродуктивного здоровья и репродуктивного поведения юных женщин изучали по данным оценки образа жизни обследуемых нами юных женщин. Большое внимание уделяли семьям, в которых они живут, так как семья является той незаменимой основой, где закладывается психотелесное благополучие ребенка. Обращали внимание на социальный состав, семейные отношения, психологический климат, обычаи и традиции, материальную обеспеченность, вредные привычки, медицинскую активность и информированность в семье юных женщин, так как известно, что указанные параметры могут оказать как позитивное, так и негативное влияние на здоровье подрастающего поколения. Для выполнения задач по определению прогноза исходов беременности и нарушений репродуктивной функции была проведена легальная оценка сексуального и репродуктивного поведения 1200 девочек-подростков в возрасте 13-18 лет, проживающих в г. Казани. Из обследуемых юных женщин - 350 прервали данную беременность на ранних и поздних сроках гестации; 600 юным женщинам проведено динамическое наблюдение во время беременности с оценкой

состояния внутриутробного плода и новорожденного и 250 юным женщинам во время родов.

Контрольную группу для сравнения изучаемых параметров и состояния внутриутробного плода и новорожденного составили 35 практически здоровых беременных в возрасте 20-25 лет. В качестве источников информации в исследовании использовались первичные медицинские документы: история развития ребенка (ф.112/у) или медищшская карта ребенка (ф. 026/у); история болезни (ф. 003/у); история прерьшания беременности (ф. 003-1 У/у); индивидуальная карта беременной и родильницы (ф.111/у); обменная карта родильного дома (ф. 113/у); история родов (ф. 0%/у); история развития новорожденного (ф. 097/у);

Полученные данные заносились в разработанные нами анкеты. Одна из анкет содержала информацию о медико-социальном обследовании девушки-подростка. Другая анкета - об особенностях течения и исхода беременности, родов, а также о состоянии новорожденного у юных женщин.

Анализ данных о состоянии плода и фетоилацентарной системы базировался на данных ультразвукового исследования, кардиотокографии, допплерометрии кровотока в сосудах системы мать-плацента-гаюд.

Методологической основой решения IV этапа по анализу эффективности прогностической карты исходов беременности и родов для юных матерей явился системный подход, который заключался в применении корреляционного анализа. На основании корреляционного анализа представленных исследуемых данных разработана собственная математическая матрица с оценкой влияния независимых переменных (факторов) XI на три зависимые переменные (функции отклика) - обобщенные показатели осложнений беременности (ОБ), родов (ОР), плода и новорожденного (ОПиН).

Выполнение данного фрагмента работа включало следующие разделы:

а) оценка парной взаимной корреляции независимых переменных;

б) оценка влияния (парной и частной корреляции) независимых переменных на функции отклика;

в) построение линейных регрессионных уравнений зависимостей переменных угрозы беременности (ОБ), родов (ОР), плода и новорожденного (ОПиН) от наиболее значимых факторов;

г) распределение независимых переменных по группам (кластерам), в которых переменные наиболее тесно связаны между собой;

д) построение уравнений дискриминантной функции для прогнозирования проявлений различных групп осложнений беременности, родов и плода в зависимости от сочетания величин наиболее значимых факторов.

Статистическая обработка проведена с применением программного средства SPSS 10.0 (Superior Performance Software System - система программного обеспечения высшей производительности) для Windows.

Результаты собственных исследований и их обсуждение По данным официальной статистки в РТ показатели рождаемости в динамике шестнадцати лет (с 1990 по 2005 гг.) снизились с 15,3 до 9,8,

а коэффициенты общей смертности выросли с 9,9 до 13,8 на 1000 среднегодового наличного населения. В результате подобного несоответствия в РТ сохраняется тенденция к снижению показателя естественного прироста (в 1990 году он составил + 5,4, а в 2005 году - 4). Учитывая негативные изменения основных демографических показателей в регионе, нами было решено провести системно-структурный анализ основных факторов, определяющих состояние репродуктивного здоровья девочек-подростков в Республике Татарстан.

Для оценки репродуктивного потенциала использовали показатель численности девочек-подростков в возрасте 10-14 лет и 15-19 лет в Республике Татарстан в динамике шестнадцати лет. Особенностью демографической ситуации в РТ сегодня является, с одной стороны, значительная убыль коренного населения, а с другой, стабилизация общей численности населения и даже незначительный рост, в том числе молодого населения (табл. 1).

По данным, взятым из статистических отчетов в течение последних 12 лег, была отмечена тенденция к ухудшению качественных показателей состояния общего и репродуктивного здоровья.

Таблица 1

Численность девочек 10-14 лет и 15-19 лет в Республике Татарстан

за 1990-2005 гг.

Год Общая | численность женщин РТ Девочки 10-14 лет Девушки 15-19 лет Доля девочек и 1 девушек (в %)

1990 1960602 133678 123279 13,1

1991 1969510 132883 126616 13,2

1992 1976304 133121 126875 • 13,2

1993 1988054 135063 130748 13,5

1994 1997691 135991 133102 . 13,5

1995 1 2001749 148476 . 135087 14,2

1996 2004850 146494 135314 14,1

1997 2008153 157388 136350 14,6

1998 2011933 163820 138697 15,0

1999 2015376 164777 144280 15.3

2000 2012608 164406 149121 15.6

2001 2014880 164406 149121 15,6

2002 2030215 146414 169527 15,6

2003 2028684 130426 171628 14,9

2004 2022467 130378 171422 14,9

2005 2028554 119515 171128 ) 14,3

В Республике Татарстан самый значительный рост заболеваемости отмечался в возрастной группе 15-17 лет.

Уровень общей заболеваемости девочек 10-14 лет увеличился на 52,2%, а у 15-17- летних подростков на 70,2%.

При динамическом наблюдении, заболеваемость на протяжении 12 лет (1994-2005 гг.) среди детей 10-14 лет сохраняется высокой. Тенденция роста заболеваемости отмечена практически по всем классам заболеваний: болезгш системы кровообращения - на 295 /0; болезни крови, кроветворных органов (238%); болезни органов пищеварения (223,0%); болезни мочеполовой системы (203,0/о); новообразования (173,0); болезни эндокринной системы (152,5 /о); болезни органов дыхания (142,5%); несчастные случаи, травмы и отравления (148,0%) (рис. 1).

Наибольший рост заболеваемости среди подростков 15-17 лет отмечен в классе болезней системы кровообращения на 291,0/о и

Н15-17 пет И С-1 4 лет

Рис. 1. Рост динамики заболеваемости среди детей (0-14 лет) и подростков (15-17 лет) РТ за 1994-2005 гг. на 100.000 соответствующего возраста.

болезней эндокринной системы на 269,6%, в основном за счет роста заболеваемости патологией щитовидной железы. Наиболее вероятной причиной увеличения числа девочек-подростков с заболеваниями щитовидной железы является изменение характера питания. Почти в 10 раз снизилось потребление морской рыбы и морепродуктов, богатых йодом, а также мяса и молочных продуктов, содержание йода в которых относительно высоко. Для Татарстана дефицит йода имеет медико-социальное значение, так как его территория является эндемической по зобу. Тиреоидные нарушения коренным образом определяют состояние физического и психического здоровья подрастающего поколения.

Третье место среди заболевают, имеющих существенный рост, занимают болезни костно-мышечной системы на 246,4%, а также крови, кроветворных органов на 240,4%, в основном железодефицитных анемий, что также обусловлено изменением характера штанга.

Особую озабоченность вызывает наблюдаемый среди подростков резкий рост числа заболеваний мочеполовой системы. В динамике двенадцати лет их число возросло на 232,8%. Болезни органов пищеварения (на 169,4%), новообразования (на 161,5%), болезни органов дыхания среди девушек 15-17 лет (на 16.1,0%); несчастные случаи, травмы и отравления (на 146,2%).

По данным профилактических осмотров, за последние 6 лет доля детей 0-14 лет I группы здоровья сократилась с 19,2 до .14,0%. При этом удельный вес детей с хронической патологией (П1 группы) остается практически неизменным (табл. 2).

Таблица 2

Динамика распределения детей (0-14) по группам здоровья в РТ за 2000-2005 годы (в %)

Группы здоровья 2000 2001 2002 2003 2004 2005

I 19,2 18,2 14,7 ^ ! 14,9 15,1 14,0

II 68,6 70,1 71,8 72,6 71,6 73,6

III 12.2 11,7 13,6 12,4 13.3 12,4

Оценка состояния здоровья детей подросткового возраста в РТ за 2005 год свидетельствует о том, что изменения в сторону улучшения незначительны. Доля практически здоровых детей (I

группа здоровья) составила 13,2%, что ниже по сравнению с 2003 годом (15,2%). Во И группе здоровья наблюдались 66,7% подростков (в 2003 г. - 65,9%). Удельный вес детей III группы здоровья за последние пять лет достиг максимального уровня - 20,1% (табл. 3).

Таблица 3

Динамика распределения подростков 15-17 по группам здоровья в РТ за 2001-2005 годы (в %)

Группы здоровья 2001 2002 2003 2004 2005

I 16,2 16,7 15,2 14,2 .13,2

II 69,4 64,1 65,9 66,1 66,7

III 14,4 19,2 18,9 19,7 20,1

Проведен сравнительный анализ распространенности гинекологической патологии у девочек до 18 лег за 2000-2005 гг. (табл.4).

Таблица 4

Гинекологическая заболеваемость, выявленная на профилактических осмотрах девочек и девушек (на 1000 осмотренных девочек и девушек)

Гинекологическая Годы

патология 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Воспалительные 47,1 21,8 34,3 30,1 55,8 47,9

заболевания

Нарушения 21,4 10,9 11,6 16,1 24,6 21,3

менструального цикла

Дисменорея 19,0 7,1 16,4 16,1 18,6 19,8

Опухоли половых 2,3 0,2 0,8 2,0 1,8 1,2

органов

Порогш развития 0.2 0,05 0,1 Пи 0,3 0,4

половых органов

Прочие 33,9 12.95 46,8 45,6 12,9 25,4

Итого патология 124 53 110 111 114 116

репродуктивной системы 1

Анализ репродуктивного здоровья девушек показал, что гинекологическая патология была выявлена у каждой девятой из них (11,6%). Следует отметать, что если у девочек дошкольного и

школьного возраста до 15 лет наибольшее число обращений связано с воспалением нижних половых путей, то у старшеклассниц в структуреганекологической патологии преобладали нарушения менструального цикла (17,7%) вплоть до потери трудоспособности (резко болезненные менструации, маточные кровотечения).

Подобная динамика в состоянии здоровья подростков наглядно свидетельствует, что без принятия экстренных действенных мер по укреплению их здоровья возможна демографическая катастрофа, депопуляция. В решениях коллегии Министерства Здравоохранения РФ от 27 марта 2001 года негативные тенденции в состоянии здоровья подростков расцениваются как угрожающие национальной безопасности России.

Резко увеличивается распространенность алкоголизма, табакокурения, наркомании и токсикомании. Среди школьниц 9-11 классов курят от 25-35% при этом возраст начала курения у них составляет 12-13 лет.

Тенденция роста заболеваемости несовершеннолетних психическими и поведенческими расстройствами, вызванными злоупотреблением алкоголя, обозначившаяся в начале текущего десятилетия, сохранилась. В 2004 году число нссовершенггодет!шх, страдающих алкоголизмом, возросло в 5,8 раза, а в 2005 - отмечено снижение в 3,4 раза. Показатель распространенности наркомании среди несовершеннолетних, после достшкения в 2000 году пиковых показателей, значительно уменьшился (в 8,5 раза) (табл. 5).

Таблица 5

Распространенность наркологической патологии среди несовершеннолетних в Республике Татарстан (в абсолютных числах и на 100.000 населения 0-17 лет)

2000 2002 1 2004 2005

абс на 100 тыс. населе ния абс на 100 тыс. населе ния абс на 100 тыс. населе ния абс на 100 тыс. населе ния

Алкоголизм 16 1,1 22 2,5 31 6,4 18 1,9

Наркомания 185 12,7 43 4,9 11 2,3 14 U

Токсшшма ния 73 5,0 68 7,8 70 14.5 83 8,7

Значительными темпами растет опасная зависимость несовершеннолетних от токсических веществ (в 1,7 раза). Так, за период 2000-2004 гг. заболеваемость токсикоманией выросла в 2,9 раза, а в 2005 г. зарегистрировано снижение в 1,7 раза.

Растет ранняя половая активность и риск нежелательной беременности. Большую тревогу вызывает рост инфекций, передаваемых половым путем и СПИДа, происходящий на фоне токсикомании, наркомании, алкоголизма.

Незащищенные сексуальные отношения в подростковом возрасте повышают факторы риска для здоровья и жизни в той же мере, что и беременность, деторождение до достижения биологической и социальной зрелости, аборты, болезни передаваемые половым путем, в т.ч. сифилис. ВИЧ/СПИД. В последние годы в РТ наметилась тенденция к снижению заболеваемости сифилисом, гонореей, так же как и в России, но среди девушек 15-17 лет социально-значимые заболевания заслуживают внимания (в 2005 году сифилис - 32,3; гонорея - 66,5 случаев) (табл. 6).

Таблица 6

Социально-значимые заболевания девочек-подростков в возрасте 0-14 лет и 15-17 ле г на 100000 подростков соответс твующего возраста

Годы Сифилис Гонорея

0-14 лет 15-17 лет 0-14 лег 15-17 лет

1994 зд 15,4 10,0 343,9

1997 6,6 292.6 5,8 291,4

2000 6,6 142,2 7,1 201,0

2001 4,9 108,7 8,0 154,3

2002 2,6 82,4 7.3 107,2

2003 4,5 27,0 3.3 78,8

2004 2,5 36.3 3,3 76,0

2005 3,0 32,3 3,0 66,5

Фактором, играющим отрицательную роль в формировании репродуктивного здоровья, является аборт и его осложнения. Оставаясь традиционным способом решения проблемы нежеланной беременности, аборт наносит большой вред здоровью женщины, и становится одной из причин материнской и младенческой

заболеваемости и смертности, невынашивания и недонашивания беременности, перинатальной заболеваемости и смертности. Прерывание беременности, также как и роды в подростковом возрасте, связаны со значительным риском для здоровья подростков и большой Психологической травмой.

На основании проведенного динамического наблюдения (20002005 гт.) было отмечено снижение ролов среди девочек в возрасте до 15 лет и 15-19 кет в 2 раза (от 1676 в 2000 до 771 в 2005). Аборт, как способ решения проблемы нежелательной беременности среди девушек до 15 лет остается стабильно высоким (рис, 2 и 3).

Рис. 2. Количество родов и абортов у юных женщин в возрасте до 15 лет в Республике Татарстан за 2000-2005 гг. (в абс. числах).

Среди 15-19 летних девушек численность абортов также высока, несмотря на выявленное незначительное снижение. Соотношение родов к абортам у юных женщин в возрасте до 19 лет Республике Татарстан за 2000-2005 года составило: 1:3; 1:3,4; 1:2,4; 1:2,5; 1:2,2; 1:5 соответственно.

Я Роды □ Аборты ШСексуаг.ьноактизные

Рис. 3 Количество родов и абортов у юных женщин в возрасте 16-19 лет в Республике Татарстан за 2000-2005 гг. (в абс. числах).

Нами разработана карта распространенности абортов в районах и городах республики Татарстан на 1000 населения юных женщин в возрасте 13-18 лет за 2000 - 2005 гг, И карта динамического наблюдения за ростом абортов в районах и городах Республики Татарстан на 1000 населения юных женщин в возрасте 13-18 лет за 2000- 2005 гг.

Так за 6 лет динамического наблюдения, средний рост отмечен в следующих районах; В.Услонский. Буинский, Тетю ш с кий. Булгар, Алексеевский, Чистопольский, Менделеевский, Агрызкий, Альмегьевский, У руссу, Бавл инский, Сармановский, Ютази некий, Спасский. Увеличение количесива абортов в следующих районах: Пестречинском., Б .Матаки, Аксубаевском, Мамадышском, Мензелинском; снижение — в Казани, Зеленодольском, Елабужском, Заинском, Азиакаевском, Бугульминском, Лениногорском, Лаишевском. Высокий рост - Нижнекамск. Набережные Челны.

Беременность и роды в юном возрасте влекут за собой множество проблем медицинского, психолог ического и социального характера. Проведенное нами исследование позволило определить особенности репродуктивного поведения девочек и девушек и факторы, влияющие на его формирование; изучить влияние социальных и психологических факторов, которые наслаиваются на

критический период их жизни и осложняют течение беременности, родов и требуют тщательного контроля на каждом этапе.

С учетом проведенного анализа репродуктивного поведения и здоровья девочек-подростков в РТ и наиболее значимых факторов влияющих на ухудшение репродуктивного потенциала и исхода течения беременности у юных женщин было проведено социально-гигиеническое исследование 1200 юных матерей г. Казани по специально разработанной программе. Сбор сведений осуществляли путем анкетирования.

Следует подчеркнуть, что 46,2% (555) юных матерей были в возрасте 13-16 лет, 53,8% (645) - 17-18 лет. Сочли возможным отнести к данному контингенту 18-летних девушек, так как зачатие у них произошло в 17 - летнем возрасте..

При изучении, социально-экономический «портрет» семьи, в которой проживают юные матери, можно охарактеризовать следующим образом - это малодетная, иногда неполная семья с достаточно образованными, но часто неработающими и малооплачиваемыми родителями; проживающая в недостаточно благоприятных условиях; с проблематичным социально-психологическом климатом в семьях, который основывался на межличностных отношениях и на различных взглядах взрослых на возникающие проблемы.

Подростковый возраст - особенный период, как для становления репродуктивной системы, так и формирования личности и своего отношения к ценностям жизни. В отличие от своих сверстников 80-х

- начала 90-х годов большинство современных подростков относят состояние здоровья к основным ценностям жизни, что можно расценивать как высокий приоритет перед другими ценностями. Фактическая же реализация установки на то, чтобы быть здоровым, оказывается под большим вопросом: 71% опрошенных за медицинской помощью обращались при любом заболевании и 29% только при тяжелой форме.

Наши данные подтверждают высокий уровень патологической пораженное™ девушек соматическими заболеваниями (70,9%). Наиболее часто наблюдали анемию - каждая третья (21,3%) девушка; каждая пятая (14,8%) девушка имела заболевания мочевыделительной системы; болезни сердечно-сосудистой системы

- каждая одиннадцатая (6,7%) девушка; заболевания желудочно-кишечного тракта (5,7%); эндокринные и обменные нарушения

(4,7%); нарушения функции зрения у (4%), гинекологические заболевания у 3,2%. Многие из выявленных заболеваний имели хронический характер течения, что влияло на состояние иммунитета и на состояние репродуктивного здоровья девушки (табл. 7).

Таблица 7

Распространение экстрагенитальных заболеваний у юных беременных (в % к числу находившихся под наблюдением)

Класс Заболевания Возрастные

болезней группы

13-16 17-18

лет лет

(п=555) (п=645)

III Анемия 19,5 22,9

XIV Болезни мочеполовой системы 16,6 13,3

IX Заболевания сердечно-сосудистой системы 9,0 4,7

XI Заболевания желудочно-кишечного тракта 7,9 3,7

VII Нарушения функции зрения 6,1 2,2

IV Заболевания щитовидной железы 5,8 3,7

VIII Заболевания лор-органов (тонзиллит, гайморит) 4,9 . 3,3

VI Заболевания центральной нервной системы 3,1 0,3

X Заболевания органов дыхания 2,9 2,9

Гинекологические заболевания 2,3 3,9

XIX Травмы, отравления 1,6 0,8

Аллергические заболевания 0,9 0,9

Всего 80,5 62,6

Более половины обследуемых нами женщин юного возраста указали на склонность к вредным привычкам (74% оказались знакомы с алкогольными напитками, а 53% употребляли алкоголь от случая к случаю). Наиболее же неблагоприятным в плане приобщения к алкоголю является возрастной период 12-15 лет (41,8%). Изучение проблемы табакокурения позволило определить высокую распространенность курения среди девушек исследуемого возраста. Так, курили - 45,0%, из них регулярно - 19%, от случая к случаю - 26% и 55% к курению относились негативно. Пик

приобщения к курению приходился на 13-15- летний возрастной интервал.

Среди опрошенных девушек выявлены употребляющие токсические и наркотические вещества, (6% опрошенных).

Обращает на себя внимание и безответственное отношение обследованных к половой жизни. Подросток еще ни физически, ни психически, ни социально не подготовлен к половой жизни. В этом и кроется опасность его ранней половой связи. Средний возраст начала половой жизни опрошенных юных мам составил 14,8±1,2 года. В возрасте 12-15 лет первая интимная близость произошла у 38,0% девушек в основном по принуждению со стороны мужчины и у 28,9% - в состоянии алкогольного опьянения. В труппе 16-17-летних девушек основными причинами, побудившими к началу половой жизни, явилось употребление алкоголя и случайность (24,7%), принуждение со стороны мужчины, любовь (15%), любопытство (9%>) и другие причины (22%).

При анализе сексуального поведения подростков установлено, что 65% опрошенных имели одного партнера, 19% - двоих, остальные (16%) не имели постоянного полового партнера (количество половых партнеров от 5 до 10).

Выявлена существенная взаимосвязь различных форм девиантного поведения девушек. Так, из обследованных девушек, которые не употребляют алкоголь, не курят и не принимали когда-либо токсические и наркотические вещества, сексуально активны, имеют одного полового партнера. Из девушек же употребляющих спиртные напитки, курит 60%, 6% испытали воздействие наркотических препаратов, сексуально активны и имеют несколько половых партнеров. Установленные нами особенности репродуктивного поведения молодежи предопределяют высокий риск наступления нежелательной/несвоевременной беременности и приобретения ИППП/ВИЧ.

Изучение контрацептивного поведения девушек в возрасте 1518 лет, показало, что сексуально активные подростки либо вообще не применяют метод контрацепции (48%), либо используют неэффективные и малоприемлемые средства предупреждения беременности (48,2%). Доля современных методов предупреждения беременности оставалась чрезвычайно низкой (4%).

В качестве одной из наиболее характерных причин неприменения методов современной контрацепции

несовершеннолетними первородящими можно назвать недостаточную информацию о средствах и правилах применения методов современной контрацепции. Однако недостаток знаний не исчерпывает всей проблемы неприменения контрацептивов подростками. Оказалось, что в 55,3% случаев это были индивидуально-психологические мотивы, связанные с формированием у 14-17-летних респонденток чувства стыда, вины, стеснения в связи с необходимостью обращения к врачу для подбора противозачаточных средств и приобретения их в аптеке, боязнь, что об этом визите узнают родители, страх из-за убеждения во вредном влиянии контрацептивов на здоровье, неудобства в применении противозачаточных средств при нерегулярной половой жизни.

Основными источниками информации по вопросам сексуальной жизни большинство респонденток называют друзей (44%), половых партнеров (36%), книги (21%), средства массовой информации (22%), менее всего - врачей, родителей, педагогов.

Преобладание «рискованных» форм поведения современной молодежи, низкая информированность и использование малоэффективных методов контрацепции на фоне общего и репродуктивного нездоровья способствуют возникновению нежеланной беременности со всеми вытекающими отсюда последствиями, поэтому проблема первой беременности по-прежнему остается одной из наиболее актуальных в акушерстве и гинекологии.

Исследования психологического статуса подростков показывают, что юные беременные часто не в состоянии спрогнозировать свою будущую жизнь, адекватно представить себя в роли матери. У них снижена психическая адаптация, так как параллельно они вынуждены решать ряд психологических проблем, характерных для их возраста: проблему перестройки пубертатного статуса; формирование личности, независимой от семьи. Степень выраженности депрессии у юных может быть различной и зависеть от ряда факторов: социального статуса, уровня образования, семейного положения. Женщины юного возраста часто характеризуются как индивидуумы, наступление беременности у которых не входит в жизненные планы, а возможный ребенок не является желанным.

Таким образом, высокоинформативными факторами риска, влияющими на репродуктивное здоровье женщин и приводящими к

Рис 4. "Повозрастная структура девушек-подростков в момент зачатия ребенка (в % к итогу)

возникновению юве пильной беременности являются раннее соматическое созревание и особенности психического развитая; высокая распространенность экетрагенитальной и гСнитальной патологии; плохие взаимоотношения матери и дочери; материальные трудности в семье; развод родителей; низкий образовательный уровень подростков; низкая медицинская активность; ранняя сексуальная активность, внебрачные половые связи; недостаточное внимание к сексуальному образованию в школе и семье, а также употребление наркотических средств и алкоголя.

Беременность - это стрессовое состояние для организма юных женщин. В момент зачатия ребенка 1 респондента была в возрасте 12 лет, 5 - [3; 35-14; 215- 15:438- 16; 506 - 17 лет (рис. 4),

■ 12 лет 013 Лет В14 пет П 1&дет ■ te лет ■ 17 лет

При этом возраст партнеров - мужчин колеблется от 16 до 25 лет. При установлении беременности у всех обследованных наблюдалось повышенная эмоциональна« лабильность, психическая напряженность, раздражительность, плаксивость.

Анализируя фактический материал, необходимо иметь в виду, что раннее деторождение для молодых женщин во многих случаях оказывается менее тяжелым, если она выходит замуж по любви, имеет мужа и ощущает поддержку со стороны своей семьи. 58,7% юных мам состояли в браке, у 23,3% был ве зарегистрирован брак г 18% были матерями-одиночками. Чрезвычайно важным является тот факт, что 34,0% опрошенных девушек оформили свой брак по время

беременности при сроке 2-6 месяцев, а 42.7%, - после рождения ребенка.

Реакция отца на известие о будущем ребенке была положительной в 21% слу чаев, отрицательной - в 64%.

В результате - негативное отношение отца будущего ребенка к данной беременности, социальный статус юных матерей приводит к тому, что в основном они проживают одни со своими родителями (64,1% случаев), с мужем отдельно только 16%.

Рождение ребенка в этом возраст.; редко бывает запланированным. Так, в 53,5% случаев ребенок был зачат случайно, в 12,5% случаев зачатие произошло в результате изнасилования. У 34% девушек беременность была запланирована.

Проблема «нежелатюго» ребенка тесно связана с попытками прерывания беременности на ранних этапах ее развития. Так данная беременность у 69,1% юных женщин была первой, а у 30,9% - второй (первая закончилась искусственным абортом - у 52,8%, самопроизвольным выкидышем - у 17.8%, у 11,8% - по социальным, у 14,6% - по медицинским показаниям, криминальным абортом - у 0,9%, преждевременными родами - 1,6%, срочными - 0,5%).

Анализ причин, побудивших юных женщин завершить первую беременность искусственным аборгам иди прерыванием беременности по социальным и медицинским показаниям, свидетельствует о том. что этом), в основном, способствовали возраст, пренебрежение, неумение пользоваться контрацептивами; воспалительные заболевания, пнфекщга передаваемые половым путем, интенсивное курение, у потребление алкоголя, токсических и наркотических средств; изнасилование, очень сильное нравственное давление, следствием которого являлось желание скрыть беременность.

Сложность проблем подростковых семей обусловливается тем, что среди опрошенных юных мам 7,6% являются учащимися школы, 18,9% - СПТУ и лицея, 13,1% - техникума, института, 24,3% ■• работающих; многие даже не имеют завершенного среднего образования, так как вынуждены были бросить обучение в связи с беременностью и родами, нигде не работают и не имеют специальности (36,1%).

Одним из важнейших показателей неподготовленности юных женщин к выполнению материнских функций является тот факт, что как среди замужних, так и незамужних почти каждая третья

обследованная нами женщина впервые обратилась в женскую консультацию в поздние сроки в период с 13-й по 28-ю неделю беременности - 691 (57,6%), а после 28 недель беременности - 80 (6,7%). Своевременное обращение в женскую консультацию до 12 недель беременности отмечено у 344 (28,7%),Особую тревогу вызывают данные о том, что 85 (7.0%) женщин вообще ни разу не обращались в женскую консультацию, и их беременность протекала без медицинского контроля (рис.5).

30 20,00% 10,00%

0 '^ш^шщтасш^^т^т^ ш щдт^шш у

до 12 нед 13-28 нед после 20 мед не обращалась

60,00%

□ Срок обращения

Рис. 5. Сроки первичного обращения юной беременной в женску ю консультацию (на 100 обследуемых соответствующей группы)

С учетом высокого перинатального риска, обусловленного функциональной незрелостью подростка и неадекватностью адаптационных механизмов, роста экстрагенитальной патологии, отягощающей у них течение беременности, 600 юным беременным и роженицам в возрасте от 13 до 18 лет проведено динамическое наблюдение во время беременности с оценкой состояния внутриутробного плода и новорожденного; 250 юным женщинам, поступившим на роды, динамическое исследование состояния плода методом кардиотокографии и корреляции его проводилось только во время родов. Все беременные были разделены на две группы в зависимости от возраста - до 16 лет (183) и старше 16 дет (667); в каждой группе выделены лица с соматической патологией 132 и 551; бе;) экстрагенитзльной патологии (ЭГП) 51 и ) 16 соответственно. Осложнения беременности выявлены у 77,8% (661 женишн). частота

осложнений была выше в груше с экстрагенитальной патологией: анемия, хронический тонзиллит, хронический и острый пиелонефрит, НЦД по гипертоническодту и гипотоническому типу, заболевания желудочно-кишечного тракта, пролапс митрального клапана^, диффузное увеличение щитовидной железы. Среди осложнений беременности имело место анемия у 45,4% (300), угроза прерывания беременности у 23,1% (196), ранние и поздние гестозы у 24,0% (204), фетоплацентарная недостаточность у 14,7% (125), задержка внутриутробного развития плода у 14,1% (120) юных женщин.

Соглашаясь с большинством исследователей, мы также относим несовершеннолетних матерей к группе повышенного акушерского и перинатального риска. Осложнешш беременности в возрасте 13-16 лет возникли в 1,3 и в 3 раза чаще по сравнению с беременными в возрастных группах 17-18 и 20-25 лет. Высокий уровень таких осложнений беременности, как гестоз 60,1%, 14,1% и 2,9%; фетоплацентарная недостаточность - 43,2%, 6,9%; задержка внутриутробного развития плода - 42,1%, 6,5% соответственно.

Роды завершились у 96,3% (829) через естественные родовые пути, у 3,7% (21) женщин путем операции кесарева сечения. Роды протекали с осложнениями у'66,6% (566): несвоевременное излитие околоплодных вод - у 25,1% , внутриутробная гипоксия плода - у 45,2%, аномалия родовой деятельности у 22.1%, частичная отслойка нормально расположенной плаценты - у 3,5% рожениц, быстрые роды - у 21,0%, преждевременные роды - у 33%. Кровотечение в послеродовом периоде отмечено у 6,5%, травмы родовых путей - у

59,5% юных родильниц.

Одним из факторов, обуславливающих возникновение аномалии родовых сил в виде слабости или дискоординации, является хроническая внутриутробная гипоксия плода, фетоплацентарная недостаточность и донозологические психические изменения. С другой стороны, эта патология - основная причина интранатального дистресса, в результате чего самопроизвольные роды часто заканчиваются оперативным путем. Ведение родов у первородящих подростков должно быть заранее продуманным, с учетом таких отягощающих обстоятельств, как незаконченное формирование костного таза, биологическая незрелость организма, психоэмоциональная лабильность.

Для снятия психологической напряженности, как во время беременности, так и в родах, необходимо использовать метод

биологической обратной связи, позволяющий в обучении пациентки контролировать и направленно изменять течение нарушенной физиологической функции, влияющей на ее состояние и течение беременности.

Наши данные свидетельствуют также о закономерном влиянии возраста первородящих на количество осложнений и, следовательно, оперативных вмешательств в родах. Показанием для кесарева сечения у юных матерей были: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (19%), гестоз тяжелой степени и отсутствие эффекта от проводимой терапии (33,3%), хроническая плацентарная недостаточность с нарушением кровотока в артерии пуповины 3 степени (28,5%), чисто ягодичное предлежание плода (9,5%), ангиопатия сетчатки и прогрессирующая миопия (9,5% случаев). Осложнения в родах у рожениц в возрасте 13-16 лет возникли в полтора и в 3 раза чаще по сравнению с группой рожениц в возрасте 17-18 лет и группой 20-25 лет. Так, преждевременные роды у женщин в возрасте младше 16 лет составили 37,2% против 17,8% у женщин в возрасте 17-18 лет. Кровотечение в послеродовом периоде отмечено почти в 4 раза чаще у женщин в возрасте младше 16 лет, аномалии родовой деятельности выявлены у 45,4% и 15,7% соответственно.

При выявлении инфекционного фактора (ИППП, инфекции мочевыводящих и половых путей) у юных женщин, находящихся под наблюдением, проведена специфическая терапия во время беременности, санация половых путей перед родами, физиолечение (переменное магнитное поле и лазерное лечение при травмах промежности) в послеродовом периоде, что позволило снизить до минимума гнойно-септические осложнения в послеродовом периоде (5,3%). У женщин, которые поступили непосредственно на роды, осложнения в послеродовом периоде составили - 13,6% (у 15-нагноение и расхождение швов на промежности, у 12 - эндометрит, у 7 - мастит.

Новорожденные юных матерей значительно отличаются от детей, рожденных женщинами в возрасте 20-25 лет. У них ниже масса и длина тела при рождегош (табл. 8).

Низкие показатели роста и массы тела у детей несовершеннолетних матерей обусловлены неполным биологическим созреванием организма юной матери, проявляющимся в незрелости функциональных систем, и связанными с этим, функциональными и структурными нарушения в фетоплацентарном комплексе.

Таблица 8

Сравнительная оценка средней массы тела и росга детей у женщин подросткового и репродуктивного возраста*

Возраст женщины на момент родов Масса тела (в граммах ± ш) Длина тела (в сантиметрах ± т)

13 -16 лет 17- 18 лет 20 - 25 лет 3000:1:18,6 3390+19,3 3570+14,9 48.6±0,06 50,6±0,08 52,4+0,08

X* - данные 4 роддома г. Казани

Поэтому очень важно правильно оценить функцию плаценты и провести адекватную терапию ее недостаточности с целью пролонгирован™ беременности до срока, с которого возможно выхаживание ребенка. В родах должно обязательно проводиться КТГ с динамической оценкой тяжести интранзталыгого дистресса.

Кардиомониторнос наблюдение проведено 850 юным беременным и роженицам.

Важнейшим показателем состояния новорожденного является его оценка по шкале Апгар на первой и п.тгаи минутах жизни. На первой минуте жизни средняя оценка в группе беременных в возрасте 13-16 лет, не имевших экстрагенитадъную патологию, составила 6,58+0,41 баллов, в 17-18 лет - 8,51-0.18, с экстрагенитальной патологией - 5,84±0,21 и 8,26+0.18 баллов соответственно, а в контрольной группе 8,62+0,19 баллов. При сравнении показателей КТГ отмечено снижение» 1 группе по отношению ко 2 в 1,4 раза, а к контрольной - в 1.3 раза, что статистически достоверно (р <0,05).

Для более детального анализа этого важного показателя в зависимости от суммы баллов, полученных при рождении по шкале Апгар, все новорожденные были разделены на четыре группы: 8-10 баллов, 6-7 баллов, 4-5 баллов и менее 4 баллов (Табл. 9).

В соответствии с рекомендациями В.Н.Серова (1989) - первая группа свидетельствует о рождении здорового ребенка, вторая - о легкой степени асфиксии, третья - об асфиксии средней степени тяжести, четвертая - об асфиксии тяжелой степени.

В группе в возрасте до 16 лет на первой минуте после рождения получили максимальную опенку по шкале Апгар: без ЭГП - 38,2% новорожденных и с наличием ЭГП - 29.6%. В группе в возрасте 17-18

Таблица 9

Оценка новорожденных по шкале Апгар

Оценка по шкале Апгар у юных женщин до16 лет у юных женщин 1718 лет У женщин 20-25 лет

безо >ГП сЭ п= ГП 125 без: п=1 ЭГП 13 с ЭГП п=546 без ЭГП п=35

Абс % Абс % Абс % Абс % Абс %

8-10 баллов 1 18 38,2 37 29,6 73 64,6 286 52,3 25 71,4

5 27 57.4 80 64,0 106 93,8. 365-' 66,8 32 91.4

6-7 баллов 1 21 44,6 65 52,0 23 20,3 148 27,1 7 20,0

5 18 38,2 31 24,8 7 6,1 120 21,9 3 8,6

4-5 баллов 1 5 10.6 14 11,2 17 15,0 94 17,2 3 8,6

5 2 4,2 10 8,0 - - 52 9,5 - -

<4 баллов 1 3 6,3 9 7,2 - - 18 3,2 - -

5 - - 4 3,2 - - 9 1.6 - -

лет - 64,6%, 52,3% соответственно, и среди родильниц 20-25 летних -71,4% новорожденных. Подавляющее большинство новорожденных в группе женщин в возрасте до 16 лет полумили оценку 6-7 баллов: 44,6% и 52% соответственно.

Данные, представленные в таблице 9, наглядно демонстрируют, что оценка по шкале Апгар зависит от возраста юной женщины и наличия ЭГП у матери, которая усугубляет состояние плода. Подтверждением этому является обнаруженная нами высокая перинатальная заболеваемость детей у юных матерей.

Основными патологическими состояниями в раннем неонатальном периоде были гемолнквородинамические нарушения (п=35), состояние угнетения центральной нервной системы или синдром повышенной нервной возбудимости (п=98), синдром дыхательных расстройств (п=79) и другие проявления гипоксии (п= 8).

Наряду с клиническим исследованием состояния плода важное значение имеют неинвазивные методы исследования новорожденного. Использование ультразвукового сканирования в неонатальной неврологии дает возможность, помимо анатомической ориентации, дифференцировать врожденные и приобретенные в перинатальном периоде различные по локализации и генезу

поражения головного мозга: отек, ишемию, кровоизлияния, атрофию, гидроцефалию и другие.

Ультразвуковое сканирование головного мозга проводили с первых дней жизни до момента выписки из родильного дома или перевода в отделение второго этапа лечения и выхаживания.

Были исследованы 368 новорожденных от юных матерей. В том числе 115 детей - от матерей без ЭГП в возрасте 13-16 лет, 131 - от матерей без ЭГП в возрасте 17-18 лет и 122 - от матерей с экстрагенитальной патологией.

Новорожденные обследовались по следующим показаниям: хроническая и острая гипоксия плода и новорожденного, неврологическая симптоматика в виде общего угнетения или возбуждения, судорожного синдрома; незрелость и недоношенность; наличие задержки внутриутробного развития и другое.

У 27,3% (101) из 368 новорожденных патологических эхосигналов от мозга не выявлено. В 72,5% (267) случаях ультразвуковая сонография головного мозга выявила следующие перинатальные повреждения: дшиггацию желудочков - в 18,2%, внутричерепные кровоизлияния - в 8,2%, отек головного мозга - в 36,7%, кефалогематому - в 1,37%, гидроцефалию - в 1,35%, легкую гипертензию - в 6,9%. Тяжелые перинатальные повреждения были отмечены в группе беременных с ЭГП. Полученные результаты УЗС показали высокую частоту патологии ЦНС у новорожденных (более, чем у половины), что, возможно, связано с большим процентом осложнений беременности и родов у юных матерей.

Исход родов был благоприятным для всех матерей. Однако 19 беременностей завершились неблагополучным исходом для плода. Перинатальная смертность в рассматриваемых подгруппах составила соответственно 30,3%о, 53,0%о, 25,9%0, 43,2%«. Она была выше у женщин в возрасте 13-16 лет (53,0%о) в 1,2 раза, чем в 17-18 лет. Перинатальная заболеваемость составила 1272,7V 1380,95%о, 369,9%0, 1075%о в рассматриваемых подгруппах, что свидетельствует о высокой заболеваемости новорожденных у матерей с ЭГП особенно в возрасте до 16 лет. Она выше в 1,8 раза в отличие от женщин в возрасте 17-18 лет, в возрастной группе 20-25 лет - перинатальная смертность отсутствует, а заболеваемость в 7,7 и 4 раза шоке соответственно.

На основа! ши характеристики собственных наблюдений в зависимости от возраста и наличия ЭГП выявлен высокий процент

осложнений беременности в возрастной группе до 16 лет и с ЭПТ Наиболее высокий процент осложнений в родах был у рожениц с ЭГП, причем в 1,4 раза чаще в младшей возрастной группе. Поэтому на наш взгляд, юных матерей в возрасте 17-18 лет следует отнести ко 2-й группе риска родов, а в возрасте младше 16 лет и с ЭГП - к 3-й. Возраст матери до 16 лет, как социально-биологический перинатальный фактор риска, оценивается в 4 балла.

Все вышесказанное играет важную роль не только в формировании особенностей течения беременности и родов, но и оказывает большое влияние на лактационную функцию. Отмечается высокий процент перевода детей на искусственное вскармливание в течение 6 месяцев после родов. Причиной этому явилось нарушение режима кормления или просто нежелание женщины продолжать кормление грудью. На лактационную функцию юных первородящих повлияло, по нашим данным, неадекватное эмоциональное напряжение, более низкий социальный статус, отсутствие информации о преимуществах грудного вскармливания, индифферентное отношение к кормлению грудью, и в связи с этим, считаем важным обучение юных матерей основным навыкам правильного вскармливания и сцеживания грудного молока. С целью профилактики гипогалактии и трещин сосков - шире практиковать раннее прикладывание к груди, режим свободного кормления.

Нами изучен катамнез у 100 юных матерей и их детей первых трех лет жизни: 57- первого года жизни, 25 - второго, 18 - третьего. При оценке физического и психомоторного развития соответствие физиологическим нормативам выявлено у 62%, остальные дети (38%) отставали от возрастных нормативов. При этом 55,6% детей состояли на учете у невропатолога со следующими диагнозами: миотонический синдром (22,3%), пирамидная недостаточность (15,6%), аффект респираторной пароксизмы (11,1%), фебрильная эпилепсия (4,4%), перинатальная травма шейного отдела позвоночника (2,2%). Оказалось, что у 35,6% детей выявленная патология ЦНС сохранилась на протяжении 3-х лет с момента родов, что потребовало постоянного наблюдения невропатологом.

Дети, рожденные от юных матерей, наиболее часто имели заболевания органов дыхания на первом и втором году жизни, чаще в социально неблагополучных семьях. Второе место занимают болезни «расстройства питания и нарушения обмена веществ», которые в основном представлены такими заболеваниями, как рахит,

аллергический дерматит, гипотрофия. При этом гипотрофия в первом полугодии преобладает над другими заболеваниями и расстройствам обмена веществ, что связано с неопытностью и неподготовленностью юной матери к вскармливанию ребенка. На третьем месте у детей первого года жизни от юных матерей находятся инфекционные и паразитарные болезни. Данную группу составили в основном кишечные инфекции с синдромом диареи и интоксикации, вызванные различного рода возбудителями.

Ведущими факторами риска сниженного уровня здоровья детей юных матерей, кроме отрицательного влияния патологии беременности и родов на развитие плода и состояние новорожденного, являются также низкое качество ухода за детьми на первом году жизни и несоблюдение санитарно-гигиенических требований.

Таким образом, следует отметить, что дети, рожденные юными матерями, имеют высокий показатель перинатальной заболеваемости и смертности, а также заболеваемости первых трех лет жизни.

На основании вышеизложенных данных было решено составить и апробировать программу прогнозирования исходов беременности и родов для юных матерей.

Для работы с программой составлена прогностическая таблица, состоящая то трех частей: для осложнений беременности (1-3 степени); для осложнений родов (1-3 степени); для осложнений плода и новорожденного (1 -3 степени).

Наиболее значимыми факторами риска осложнений во время беременности, которые в дальнейшем послужили причиной осложнений о родах, а также осложнений со стороны плода оказались: возраст юной женщины, возраст начала половой жизни, злоупотребление вредными привычками (алкоголь, курение, токсические и наркотические вещества), психологический микроклимат и тип семьи, в которой проживала девушка, экстрагенитальная патология, наличие и исход предыдущей беременности, срок взятия на учет и врачебная адекватность наблюдения в женской консудьтащш при настоящей беременности и ее течение.

В родах наиболее значимыми факторами риска шились: скрытые инфекции вследствие беспорядочных сексуальных связей; наличие вредных привычек: отношение к своему здоровью; наличие и тяжесть экстрагенитальной патологии (нервно-психические,

сердечно-сосудистые заболевания, болезни мочеполовой, эндокринной системы, органов дыхания, зрения, анемии), осложнения во время беременности (угроза прерывания, гестозы, хроническая внутриутробная гипоксия плода, задержка внутриутробного развития плода и инфекции, передаваемые половым путем).

Из факторов риска развития осложнений для плода наиболее значимыми оказались: возраст юной женщины, курение, санитарно-гигиенические условия жилища, особенности питания матери, наличие осложнений во время беременности, ультразвуковые признаки несоответствия степени зрелости плдиеиты сроку гестации, плацентита, маловодия и многоводия. А для новорожденного -оценка по шкале Апгар на 3-7 баллов за счет гипоксии плода и асфиксии новорожденного и высокой частоты недоношенности, незрелости, анемия, желтушный синдром различной степени тяжести, перинатальные поражения центральной нервной системы, отек головного мозга, дилятация желудочков, гипертензия, внутричерепные кровоизлияния.

Согласно нашим данным, внедрение программы прогнозирования позволило выявить юных женщин с высокой вероятностью неблагоприятного исхода беременности для матери и плода и провести в каждом индивидуальном случае своевременную профилактику и лечение возможных нарушении репродуктивной функции у данного контингента лиц путем влияния на управляемые факторы риска.

В связи с выявленной патологией 77,8% беременных проводилась терапия, в том числе 55,6% в условиях стационара, с распределением беременных по степени риска развития патологии беременности. Во втором триместре проведено исследование состояния фетоплацентарной системы и плода по клиническому течению, по данным функциональных методов исследования (задержка внутриутробного развития плода при УЗИ, снижение кровотока в сосудах системы мать-плацента-плод при допплеромстрии, хроническая внутриутробная гипоксия плода по данным кардиотокографии). После родов оценено состояние новорожденного по данным нейросонографии, что позволило оценить эффективность проведенных профилактических и лечебных мероприятий в процессе беременности.

Планирование беременности и соблюдение алгоритма ведения позволило сократить количество осложнений при беременности, родах и в послеродовом периоде до 1,1 на одну пациентку против 1,5 у юных женщин, не находившихся под наблюдением. Кроме того, в более, чем половине случаев удалось выявить патологию на доклинической стадии, что позволило своевременно провести коррекцию этих осложнений и снизить перинатальную заболеваемость и смертность в 1,7 и 1,4 раза соответственно.

Таким образом, на основании проспективного наблюдения за особенностями течения беременности и ее осложнений у беременных с высокой степенью перинатального риска, был предложен уточненный алгоритм наблюдения беременных в женской консультации с учетом доступности специализированной медицинской помощи в условиях большого города, который потом подтвердился апробацией в женской консультации №9, родильном доме №4. центре «Планирования семьи и репродукции».

Выводы

1. В Республике Татарстан за последние 12 лет уровень общей заболеваемости среди девочек-подростов прогрессивно увеличился на 61,2%, алкоголизма, токсикомании на 73%. с одновременным омоложением возраста сексуального дебюта при неправильном репродуктивном поведении.

2. Риск развития осложнений беременности, родов, перинатальной смертности и заболеваемости у юных женщин зависит от возраста и наличии экстрагенитальной патологии. Осложнения беременности и родов в группе женщин в возрасте до 16 лет в отличие от возрастной группы 16-19 лет в большей степени связано с физиологической незрелостью и в меньшей - с экстрагенитальной патологией. Частота осложнений составляет 100% при наличии экстрагенитальной патологии и 88% - при ее отсутствии. У беременных и рожениц старше 16 лет имеющих экстрагенитальную патологию наличие осложнения составляет 70,7%, при отсутствии экстрагенитальной патологии - 46,1%, тогда как в физиологическом репродуктивном возрасте патологическое течение беременности и родов не превышает 30,2%. Перинатальная смертность у женщин в возрасте 13-16 лет в 1,2 раза больше, чем в 16-18 лет, перинатальная заболеваемость - в 1,8 раза, в отличии от женщин старшей возрастной

группы, где перинатальная смертность отсутствует, а заболеваемость в 7,7- 4 раза ниже соответственно.

3. На основании многофакторного анализа разработана карта прогноза беременности и родов у юных матерей. Наиболее значимыми факторами риска осложнений во время беременности, родов и перинатального периода явились: возраст юной женщины 1315 лет, начало половой жизни в 12-14 лет, вредные привычки (алкоголь, курение, токсические и наркотические вещества), экстрагенитальная патология в виде анемии, заболеваний мочеполовой, эндокринной костно-мыщечной и системы кровообращения. Наиболее частыми осложнениями беременности являются угроза прерывания беременности (23,1%), гестоз (24%) с развитием внутриутробной гипоксии (45,2%), высокой частотой недоношенности (33%) и перинатальных поражений центральной нервной системы (55,6%).

4. Особенностью состояния новорожденных у юных матерей явилась высокая частота перинатальных поражений центральной нервной системы (55,6%). На протяжении первых трех лет жизни у 35,6% детей сохранялась патология центральной нервной системы, 38% имели отставания в психосоматическом развитии, болезни органов дыхания отмечено у 64,5%, расстройства питания и нарушения обмена веществ (рахит, аллергический дерматит) - у 47%, а также инфекционные и паразитарные болезни - у 26%.

5. С целью оптимизации работы по охране репродуктивного потенциала и оказания своевременной помощи юным женщинам с учетом возраста, характера образа жизни, соматического и репродуктивного здоровья разработан и внедрен алгоритм ведения беременности и родов у девочек-подростков.

6. Предложенный посистемный алгоритм наблюдения юных беременных позволил сократить количество осложнений при беременности, родах и послеродовом периоде до 1,1 на одну обследованную пациентку против 1,5 у юных женщин, не находившихся под наблюдением, а также снизить заболеваемость в 1,7 и смертность в 1,4 раза среди новорожденных.

Практические рекомендации

1. С учетом высокого риска родов для матери и плода целесообразно на всех этапах становления ответственного отношения к материнству проводить первичную профилактическую и

реабилитационную работу соматических и инфекционных заболеваний девочкам-подросткам вне беременности с привлечением участковых педиатров, акушеров-гинекологов, психологов и педагогов. При взятии на учет по беременности своевременно проводить коррекцию соматической патологии.

2. В целях адекватной профилактики нежеланной беременности и предотвращения осложнений течения беременности, родов и их исходов, необходимо своевременное проведение санитарно-просветительной работы с формированием настроя на здоровый образ жизни, семью и деторождения со стороны педиатров, акушеров-гинекологов и психологов в школах, центрах планирования семьи и в центрах репродуктивного здоровья подростков.

3. С целью оценки риска возникновения осложнений и нарушения состояния здоровья у девочек подросткового возраста рекомендуется использовать в повседневную практику медицинского обслуживания, разработанные прогностические таблицы для осложнений беременности, родов и плода и алгоритм тактики ведения юных беременных с учетом групп риска, в соответствии с методическими рекомендациями.

4. При обращении беременных подростков в женскую консультацию необходимо включить их в групп)' риска и установить за ними полноценное наблюдение: беременных до 16 лет с наличием экстрагепотальной патологии отнести к 3-й; старше 16 лет - ко 2-й группе риска. Подросткам младше 15 лет в зависимости от срока беременности, решить вопрос (консилиум: семья, акушер-гинеколог, педиатр) о целесообразности пролонгирования беременное™.

5. При выявлении у беременных подростков осложнений беременности, их сразу же следует включить в группу «риска» как потенциально угрожаемых по развитию анемии, гестозов, невынашивания, фетоплацентарной недостаточности, нарушения родовой деятельности, лактационной функции и психической напряженности.

- С целью выявления дефицита железа проводить скрининг при первой явке, во 2-3 триместрах. Профилактические мероприятия по гестозу на сроках гестации 8-10 (дозированный постельный режим Bed rest, витаминотерапия, лечение ЭГП, фитосборы); 16-18; 24-26' 32-34 недель (дезагреганты, антикоагулянты, антиоксиданты, мембраностабилизаторы). При невынашивании беременности на ранних сроках до 12 недель (психотерапия, седативные средства,

фитотерапия, спазмолитики, физиотерапия), 18-21; 22-27, 28-33, 34-37 недель - токолитики, ß- миметгаш.

Для оценки состояния фетоплацентарной систем, внутриутробного плода и новорождённого необходимо проводить обследование женщин в 18-20, 26-28 и 32-34 недели с включением кардиотокографии, ультразвуковой фетометрии, допплерометрии, а у новорожденных - нейросонографии. Дифференцировано подходить к лечению хронической фетоплацентарной недостаточности и ее осложнений включая следующие группы препаратов: препараты, способствующие расслаблению мускулатуры матйи ( -адреномиметики, спазмолитики); препараты,. улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови (антиагреганты, антикоагулянты); препараты, корригирующие обменные нарушения (смеси аминокислот, белки); препараты, повышающие устойчивость головного мозга и тканей плода к гипоксии (антигшгоксанты, нейропротекторы).

- Расстройства лактации требуют обучения юных матерей основным навыкам правильного вскармливания. С целью профилактики гипогалактии шире практиковать раннее прикладывание к груди, режим свободного кормления.

- Проведение дифференцированной диспансеризации юных матерей в течение 6 месяцев после физиологических родов, 1 года при осложненных родах. При необходимости консультировать юных матерей со смежными специалистами (терапевт, нефролог, кардиолог, окулист и другие).

Список работ, опубликоваш!ых по теме диссертации:

1. Чечулина О.В. Ранняя диагностика перинатальных повреждений головного мозга у новорожденных от юных матерей /О.В. Чечулина, О.А.Степанова, Л.М.Тухватуллнна, А.В.Кузнецова, Ф.Г. Садыкова //Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. - М., 1997. - С. 69-71.

2. Чечулина О.В. Особенности течения беременности и родов у юных женщин с экстрагенитальной патологией /О.В.Чечулина, JIM. Тухватуллина //Сб. научн. трудов посвящ. годовщине Меньшикова. -Казань, 1997.-С.123.

3. Чечулина О.В Состояние здоровья юных женщин и их реабилитация после родов и абортов /О.В.Чечулина,

Л.М.Тухвату длина, Г.Н. Мансурова // Каз. мед. журнал. - 1998. - т. 79. -№2. -С. 103-108.

4. Чечулина О.В. Оптимизация реабилитации юных женщин после родов и абортов /О.В.Чечулина, Л.М.Ту.хватудлина// Сб. научн. трудов Поволжско-Уральской научно-практ. конференции «Здоровье населения и оптимизация развития системы регионального здоровья». - Казань, 1999. - Ч. 2. - С. 146-149.

5. Чечулина О.В. Вопросы управления охраны здоровья юного материнства /О.В.Чечулина, И.Г.Низамов, Л.М.Тухватуллина // Сб. научн. трудов Поволжско-Уральской научно-практ. конференции «Здоровье населения и оптимизация развития системы регионального здоровья». - Казань, 1999. -Ч. 1. - С. 191-193.

6. Чечулина О.В. Ранняя диагностика поражений ЦНС у новорожденных групп риска /О.В.Чечулина, О.А.Степанова //Сб. научн. трудов юбилейной практ. конференция «100-лет акушерско-гинеко-логической клиники им. проф. В.С.Груздева: итоги и перспективы». - Казань, 2000. - С. 243-244.

7. Чечулина О.В. Профилактика перинатальных осложнений у юных женщин /О.В.Чечулина, Л.М.Тухватуллина //Сб. научн. трудов Всероссийского пленума Ассоциащш акушеров и гинекологов «Современные технологии в профилактике перинатальной и материнской смертности». - М., Медпресс, 2000. - С. 252-254.

8. Чечулина О.В. Сексуальное и репродуктивное поведение современной молодежи /О.В.Чечулина. Л.М.Тухватуллина // Сб. наун. трудов IV Всероссийской конференции по детской и подростковой гинекологии «Современные профилактические, диагностические и терапевтические технологии в клинике детской гинекологии». - М„ 2000. - С. 170-171.

9. Чечулина О.В. Репродуктивное здоровье и проблемы юного материнства /О.В.Чечулина, Л.М.Тухватуллина // Сб. научн. трудов IV Всероссийской конференции по детской и подростковой гинекологии «Современные профилактические, диагностические и терапевтические технологии в клинике детской гинекологии» - М., 2000.-С. 173-174.

10. Чечулина О.В. Особенности течения беременности и родов у юных женщин /О.В.Чечулина //Нейроэндокршшые нарушения и акушерско-гинекологическая патология детского и ювенильного возраста: руководство [под ред. Гилязутдиновой З.Ш.,

Тухватуллиной Л.М., Гилязутдинова И.А.]. - Казань, 2000. - Гл. 10. -С.266-269.

11. Чечулина О.В. Реабилитация юных женщин после родов и после абортов /О.В.Чечулина //Нейроэндокринные нарушения и акушерско-гинекологическая патология детского и ювенильного возраста: руководство [под ред. Гилязутдиновой З.Ш., Тухватуллиной Л.М., Гилязутдинова И.А.]. - Казань, 2000. - Гл.Ю. -С.269-272.

12. Чечулина О.В. Профилактика нежеланной беременности у подростков /О.В.Чечулина //Нейроэндокринные нарушения и акушерско-гинекологическая патология детского и ювенильного возраста: руководство [Под ред. Гилязутдиновой З.Ш., Тухватуллиной Л.М., Гилязутдинова И.А]. - Казань, 2000. - Гл. Прил. -С. 306-310.

13. Чечулина О.В. Значение соматического здоровья девушек-подростков в репродуктологии /О.В.Чечулина, И.Г.Низамов //Сб. наун. трудов Всероссийской научно-практ. конференции «Здоровье населения в современных условиях». - Курск, 2000. - С.56.

14. Чечулина О.В. Проблема репродуктивного здоровья молодежи /О.В.Чечулина, Л.М.Тухватуллина //Сб. наун. трудов Всероссийской научно-практ. конференции «Здоровье населения в современных условиях». - Курск, 2000. - С.87.

15. Чечулина О.В. Особенности организации акушерской и гинекологической помощи юным беременным /О.В.Чечулина, Л.М. Тухватуллина. //Сб. наун. трудов межрегиональной научно-практ. конференции детских и подростковых гинекологов «Репродуктивное здоровье девочек и девушек. Сохранение и восстановление». - С-Петербург, 2001.-С. 112-114.

16. Тухватуллина Л.М. Юмекс - в реабилитации девочек-подростков после ювенильных маточных кровотечений /Л.М. Тухватуллина, О.В.Чечулина, Г.Н.Мансурова //Сб. наун. трудов межрегиональной научно-практ. конференции детских и подростковых гинекологов «Репродуктивное здоровье девочек и девушек. Сохранение и восстановление». - С-Петербург, 2001. - С. 8688.

17. Чечулина О.В. Состояние новорожденного и постнатальное развитие детей у юных матерей /О.В.Чечулина //Сб. научн. трудов юбилейной конференции, посвящ. 75-летию кафедры общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением КГМА

«Здоровье населения и проблемы управления региональным здравоохранением». - Казань, 2001. - С. 97-100.

18. Чечулина О.В. Прогнозирование исходов беременности и реабилитация юных женщин после родов и абортов: Методические рекомендации /О.В.Чечулина, Л.М.Тухватуллина, Г.Н.Мансурова. -Казань, 2001.-24 с.

19. Чечулина О.В. Перинатальные исходы гестозов у юных матерей /О.В.Чечулина, Л.М.Тухватуллина, О.В.Данилова //Проблемы беременности. - М., 2002. - №6. - С. 93-94.

20. Данилова О.В. Тактика ведения беременности, родов и неонатального периода при анемии: Методические рекомендации /О.В. Данилова, Л.М.Тухватуллина, О.В.Чечулина. - Казань, 2002. -28 с.

21. Чечулина О.В. Аборт в молодом возрасте, как актуальная медико-социальная проблема /О.В.Чечулина //Каз. мед. журнал. -2003. - Т. 84, № 6. - С.447-448.

22. Низамов И.Г. Социологическое исследование факторов, влияющих на репродуктивное здоровье подростков и юных женщин /И.Г. Низамов, О.В.Чечулина //Проблема социальной гигиены, здоровья и истории медицины (М.). - 2003. - №3. - С. 10-12.

23. Чечулина О.В. Репродуктивное здоровье девочек-подростков республики Татарстан /О.В.Чечулина, И.Г. Низамов, Л.М. Тухватуллина //Сб. научн. трудов региональной научно-практ. конференции. - Пермь, 2003. - С. 146-151.

24. Чечулина О.В.Социальная значимость репродуктивного потенциала девочек - будущих матерей /О.В.Чечулина // Бюллетень научно-исследовательского института социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением имени H.A. Семашко (М.). - 2003. - Вып. 7. - С. 39-43.

25. Чечулина О.В. Оптимизация социального риска репродуктивного здоровья юных женщин /О.В.Чечулина, И.Г. Низамов //Бюллетень научно-исследовательского института социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением имени H.A. Семашко (М.). - 2003. - Вып. 7. - С. 28-31.

26. Чечулина О.В. Эпидемиологические аспекты здоровья подростков и юных женщин /О.В.Чечулина, И.Г. Низамов //Сб. научн. трудов VII Международной научной конференции «Здоровье семьи-XXI век». - Валетта (Мальта), 2003. -С.203-204.

27. Чечулина О.В. Проблемы беременности у юных женщин Ю.В.Чечулина //Сб. научн. трудов XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2004. - С. 395.

28. Данилова О.В.Применение препарата хофитол с целью коррекции фетоплацентарной недостаточности у юных женщин /О.В. Данилова, О.В.Чечулина, Л.М.Тухватуллина //Сб. наун. трудов XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М.,

2004. - С. 138.

29. Чечулина О.В. Актуальные вопросы реабилитации юных женщин после родов и абортов /О.В.Чечулина, Л.М.Тухватуллина, Г.Н.Мансурова //Сб. наун. трудов научно-практ. конференции «Актуальные вопросы послевузовской подготовки специалистов в области охраны здоровья матери и ребенка». - Казань, 2004. - С. 67.

30. Чечулина О.В. Социально-гигиеническое исследование образа жизни, репродуктивного поведения и здоровья юных женщин /О.В.Чечулина //Общественное здоровье и здравоохранение. - 2004. -№ 1. - С. 22-26.

31. Тухватуллина Л.М. Прогнозирование репродуктивного потенциала юных матерей на исход беременности юных женщин. /Л.М.Тухватуллина, О.В.Чечулина //Каз. мед. журнал. - 2005. - Т. 86. -№2.-С. 157-161.

32. Чечулина О.В. Факторы риска нарушений репродуктивного потенциала в прогнозировании исхода беременности юных женщин /О.В.Чечулина, Л.М.Тухватуллина //Сб. наун. трудов межрегиональной научно-практ. конференции с международным участием «Новые технологии в диагностике и терапии гинекологических заболеваний и нарушений полового развития у девочек». - М„ 2005. - С.349-350.

33. Чечулина О.В. Организация медико-социальной профилактики материнской и перинатальной патологии /О.В.Чечулина //Сб. научн. трудов IX Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век». - Далянь, Китай, 2005. - С. 335-338.

34. Чечулина О.В. Профилактика фетоплацентарной недостаточности препаратом корилип у женщин группы высокого риска /О.В. Чечулина, О.В. Данилова //Сб. научн. трудов XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М.,

2005. - С. 284.

35. Чечулина O.B. Оценка репродуктивного здоровья девочек-подростков в республике Татарстан /О.В.Чечулина, Л.М. Тухватуллина //Репродуктивное здоровье детей и подростков - 2005. -№3. -С.б-11.

36. Чечулина О.В. Невынашивание беременности у женщин, отягощенное в анамнезе абортами /О.В.Чечулина //Невынашивание беременности при анатомических и функциональных нарушениях репродуктивной системы: руководство [под ред. Гилязутдиновой З.Ш., Тухватуллиной Л.М.]. - Казань, 2006. - Гл. 3. - С. 190-194.

37. Чечулина О.В. Прогнозирование осложнений (исхода) беременности юных женщин: Усовершенствование медицинской технологии /О.В.Чечулина, Л.М.Тухватуллина. - Казань, 2006. - 32 с.

38. Чечулина О.В. Здоровье юных женщин в республике Татарстан /О.В.Чечулина //Сб. научн. трудов межрегиональной научно-практ. конференции «Вопросы реализации национального проекта «Здоровье» в области медико-социального обеспечения экономически активного населения». - Казань, 2006. - С. 110-117.

39. Чечулина О.В. Вопросы организации помощи юным беременным и матерям в Республики Татарстан /О.В.Чечулина, Е.В. Уварова //Репродуктивное здоровье детей и подростков - 2006. - №6. -С. 1-6

40. Чечулина О.В. Медико-социальные факторы осложнений беременности, родов и состояния здоровья плода у юных женщин: Монография. /О.В.Чечулина, И.Г.Низамов, Е.В.Уварова. - Казань, 2006. - 146 с.

41. Чечулина О.В. Заболеваемость юных женщин в республике Татарстан /О.В.Чечулина //Общественное здоровье и здравоохранение (Казань). - 2007. - №1. - С. 76-82

42. Чечулина О.В. Репродуктивный потенциал девочек-подростков в республике Татарстан /О.В.Чечулина //Каз. мед. журнал. - 2007. - №2,-С. 141-143.

Напечатано с готового оригинал-макета

Издательство ООО «ПФ Гарт» Подписано к печати 27.02.2007 г. Формат 60x90 1/16. Усл.печл. 2,75 Тираж 100 экз. Заказ 77. Тел./факс 542-45-79, 542-45-79. 420033, Казань, ул. Кулахметова, 22 e-mail: pfgart@mail.ru

Демографический кризис, охвативший все регионы Российской Федерации, характеризуется резким падением рождаемости, высокой частотой абортов, ухудшением соматическою и репродуктивного здоровья женщин фертилкного возрасти, Среди разных причин депопуляции важное значение имеет состояние репродуктивного здоровья молодик женщин, которое а современных условиях отличается рядом особенностей [Федералта* «слева* программа «Деги России» ми 2003'2006 гг., 2002; Шарапова О.В-, 20СМ].

Детерминантами репродуктивного здоровья является репродуктивное здоровье детей и подростков, безопасная полов»* жизнь, эффективные и доступные методы регулирования рождаемости, безопасное шшйПАК и рождение здорового младенца, профилактика и своевременное лечение злокачественных заболеваний и других заболеваний репродуктивной системы [Гвлкии Р-А-, 1998; Кротин П-Н-, 1998].

Неблагополучная демографическая «пушит в Российской Федерации вынуждает обратить особое внимание на проблемы подросткеI», поскольку именно с ними связана налета гга улучшение качества ззорот-x ближайших поколений Однако исследования показывают, что соматическое и репродуктивное здоровье у подростков неудовлетворительное | Баранов А-И, (996; Сидоров Г.А., 1998; ШнвЙЯОМ Р.П., 1999; Полякова ЛИ, 2000. Лузан Н-В.ь 2000; Баклаенко Н.Г., Гаврилова Л.В„ 2000; Шарапова О,В. 2003]. За последние 20 лет число условно здоровых школьников снизилось с 28,3 до 6,3% [Кулавский В,А.Ь Труб ИИ В В , Трубинп Т.Е., 1999; Решение коллегии Минздрав) России сп 6 сентября 2002 г. (протокол №14)}. причем более высокий уровень заболеваемости отмечается у девочек. Исследователи данной проблемы отмечают, что у 60 школьниц имеются хронические заболевания, в том числе сочетание нескольких из них встречается у 25% девушек. Гинекологические заболевания у подростков составляют от 10 до !S% (FiCpamck С. С , Fiupamck Р Е-, Numer М J , 1997; Желабсико А.В.,

1998; Гаврилоиа J1JB-. [999]. Соматнчес|еая и гинекологическая патология оказывает илшние на течение гестанноиного периода, поэтому1 необходим индивидуальный подход в велении беременности н родов у подростков и зависимости от их состояния здоровья

Обцпрянпни показателем, отражающим основные пкдмщш воепроюволстм населения» является показатель плодовитости женщин

Анализ показателей плодовитости, кумулятивной рождаемости, частоты н структуры абортов еаидетельегаует о явном «омоложении» рспродукткймо^юмогрвфнчесхнх промессой. Роет одссуальной (швипещ молодежи и, как следствие, увеличение частоты Беременностей, ролов, абортов у несовершеннолетних, быстрый рост хронических заболеваний специфической этнологии, обусловленных, сексуальной активностью, диктуют необходимость принятия мгетрениы* мер по охране репродуктивного злоровья подростков, оказанию им помощи, адекватной их потребностям.

Несмотря ив то, что среди женщин основной группы детородное вотрите а отмечается снижение рождаемости, в группе женщин юного возраста число родов постоянно растет [Ball OS, 199S; Manine?, J., Bell D, t'airacho R,, 2000; Юрьев В,К,, 2000; Martinez J , Bell D., Camacho R„ 2000, Захарова Т.Г. 2002; Сннчкхнк С.П,, 2004; Зубкова Н. 3., Лчирова Н Ж., 2004; Ошчихни СЛ., Коколина В Ф., Мамнев О. Б, 200-4.J.

В возрастной Группе от !3 до lit лет этот показатель достигает высокого уровня в развивающихся странах (вб.7—J12.6%) Число беременных среди несовершеннолетних в Аргентине и Бразилии составляет 16.8 - 17,5%, в Шотландии - 7,0 - 12.5%, в Румынии, Болгарин, России - 7,0 - 10,0%, » США - 7,0 - 9,8%, > Австрии. Новой Зеландии. Канале - 4,0 - 6.9%. в Японии, Германии, Франции - 4,0%. в Нидерландок - 1,2% [Murphy DA, Roiheram-Bonis M.J , Reid H,M. 1998; Saewyc li.M., Bcanngcr 1H , Hetnz P.A-, 1998; Zydowiez-Mucha E, Kocieba-Gal В., Pftjszczyk-Kicxzktcwicz Т., 1999).

Ежегодно в мире проходят роды у 15 или. подростков, что составляет 2,0 - 4,5% or общею количества родов.

Юкиклыш беременность является серьезной медико-социальной проблемой, как в шикй стране, так н за рубежом

В последние годы я России проведен ряд исследований. посвященных изучению влияния условий и образа житии на формирование репродуктивного повеления и здоровы» девочек - будущих матерей. Определены основные соиишплю^гигиеническн* и медико-биологические факторы, влияющие на течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного у юных беременны*. Серьезное внимание было уделено «опросам организаций медико-еашильной и лпебк^штпкМй помощи девушкам-подросткам в системе охраны материнства н детства,

Однако динамичное развитие современного Российского социума диктует необходимость продолжения исследований по научению зпнлемнологни юного материнстц* с комплексной оценкой социальных факторов, провошфуюишк воэникиожнме ослшкний (течение) беременности, ролов и ИХ исходов в целях совершенствования лечебно-профилактических, реабилитационных н управленческих технологий охраны здоровья будущих поколений народонаселения Российской Федерации Цель исследовании - усовершенствование программы лечебно* профилактических, реабилитационных и организационных технологий охраны рспродузсгивного здоровья юных беременных на основании комплексного анализа течении и прогнозирования исходов беременное! и, родов для матери н новорожденного,

В соответствии с поставленной целью были определены основные задачи исследования:

1 Провести детальное изучение основных эпидемиологических показателей плодовнюст и юных женщин на примере Республики Татарстан. 2. Сравнить особенности течения беременности, родов и послерододач-о периода у юных по опюшешю к женщинам репродуктивного траста,

3, Иапработан, прогностическую карту исходов беременности н родов дли юных матерей с учетом результатов ретроспективной опенки клинических, функциональных. лучевых и лабораторных методов исследовании матер н. плода и новорожденного.

4, Изучить особенности состояния здоровья новорожденных н психосоматическое развитие детей, рожденных от юных матерей в Республике Татарстан.

5, Разработать и внедрить алгоритм ведения беременности и родов у юных женщин с учетом возраста, характера образа житнн. соматического н репродуктивного здоровья.

6, Оценить результаты внедрения разработанного алгоритма ведения и прогностической карты исходов беременности и родов в родовспомогательных учреждениях республики Татарстан

Научила ниш та впервые научена проблема юною материнства в республике Татарстан. Определены основные закономерности м тенденции юмеиенн* репродуктивного здоровья популяции девочек н девушек'иолростков за 12 лет.

Установлено, что состояние здоровья молодежи в республике на этапе создания семьи нмссг неблагоприятный ыедико-социальный фон: йоарастоние урон» общей заболеваемекми девочек-подростков ц последние 12 лет до 61,2%, увеличение распространенности алкоголизма, табакокурения и токсикомании на 73% и наличие гинекологической патологии у каждой девятой девочки, омоложение возраста сексу ал иного дебюта.

Выявлено д > гфференц i гровлн нос мише различных ыеблл га приятных факторов на показатели репродуктивного здоровья девочек-подростков. Осложнения беременности, родов н перинатальные заболевания у юных женшин в возрасте до 16 лег в большей степени явиссян от физиологической незрелости организма, раннею сексуальною дебюта с высоким риском инфекций передаваемых половым путем, стрессовых ситуаций связанных с непредвиденной беременностью, в гр>°ппс жен шли 16-J 9 лет - от наличия зкетрагени ппыюИ патологии.

На основании применен1ся днекрнмниаитного аншпги определены основные высокоинформвтивныс критерии, позволяющие с большей вероятностью прогнозировать развитие осложнений беременности, родов и состояния плода у юных жешмни. Наиболее -нючимымн факторами риска осложнений явились возраст юной женщины 13*15 лет. начало половой жизни в 13-14 лег, наличие вредных привычек и высокая частота жсграгеннтэльноЛ патологии (70.9%)- Ведущими осложнениям» беременности оказались угроза прерывания, невынашивания (у 45.!%). внутриутробная гипоксия плода (45,2%). анемия (35,3%), гестоз (24%).

Ведущими фторами снижения здорова.* детей юных матереП наряду с отрицательным влиянием патологии беременности и родов являются низкое качество ухода за детьми, несоблюдение санитарно-гигиенических требований. К наиболее частым заболеваниям у детей юных матеро! относятся - болезнн органов дыхания (64.5%). расстройства питания и нарушения обмена вешестн (47%), инфекционные и паразитарные болезни (26%), отставание в психосоматическом развитии (3$%), патология центральной нервной системы у 35,6%,

Предложенный индивидуальный подход к выбору ведения бсрсменностн н родов, профилактические мероприятия с учетом управляемых факторов риска, позволили существенно изменить структуру перинатальных исходов в сторону уменьшения заболеваемости н смертности

Практически* ШВЧНМОСГЬ

В результате исследования установлена информационная ценность современных методов диагиостикн осложнений беременности, родов. угрожающего состояния плоди и новорожденного у первородящих подростков Определена прогностическая значимость для выбора оптимального ведения беременное гн. метода родора «решения с индивидуальной количествен iiofl оценкой степени риска развития гестоэо®, угрозы прерывания беременности, аномалий родовой деятельности и нарушении лактационной функции у юных женщин.

Предложены основные направления совершенствования медико-соцналыюй и лечебно-профидакшческоП помощи девуиисам-подросткпч в системе охраны материнства и детства, включающие детальное изучение медико-социального статуса по разработанной анкете, выделение групп рисга по акушерским и перинатальным осложнениям и создание алгоритма наблюдения за юными беременными

Внедрение программы рекомендаций /ю оказанию л мдп ко - со щныи но й помощи юным матерям дало возможность опоить перинатальную заболяинемоеть. и перинатальную смертность в 1,7 н ] ,4 раза.

Практически значимыми являются факторы оценки состояния здоровья детей, рожденных юными женщинами Дети юных матерей имеют риск развития отклонений в нервно-психическом развитии Так при динамическом наблюдении в течение первых трех лет истин 38% детей - отставали от Hipecmn норм. 55,6% - состояли на учете у невропатолога со следующими диагнозами; мнотоинческиА синдром (22,3%), пирамидная недостаточность (15,6%К аффект респираторной пароксизмы (11,1%). фебрнльиая зпнлемсня (4.4%), перинатальная травма шейного отдела позвоночника (2.2%). У 35.6% детей выявленная патология центральной нервной системы сохранялось на протяжении 3-я лет с момента родов, что потребовало постоянного наблюдения невропатологом

Осипши ас положении, и и ниенные на защиту:

I. В Республик* Татарстан с |»4 по 2005 год среди девочек-подростков прогрессивно увеличится за последние 12 лет уровень обшей заболеваемости на алкотхчнпма на "73%, с одновременным омоложением возраста сексуального дебюта нрн неправильном ре/ граду ми иио ч доведении.

2. Достоверное увеличение частоты осложнений беременности (67,2%) и родов (41.2%). дезадаптации новорожденных, а также преобладание негативного отношения к грудному вскармливанию слое ТО младенца (97,0%) было обусловлено сниженной психологической и социальной готовностью к деторождению при более высоком уровне эмоционального напряжения у юггыл первородящих j Дети юных матерей имеют рнск pat витий отклонений. Отмечается задержки по возрасту в развитии психомоторных навыков, задержка физического, психического развития и патология ЦНС. которая сохраняется на протяжении 3-х лет с момента родов, что требует постоянного наблюдения невропатологам.

4. Использован!» математического поиска наиболее значимых переменных позволило составил- прогностические таблицы для оценки степени тяжести осложнений беременности, ролов, состояния плода н новорожденного я практическом здравоохранении.

Лгробяиня результатов несл слова вив

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедр акушерства Н гинекологии, педиатрии и неонатолоши «Юное материнство* (Казань. 1999); IV Всероссийской конференции по детской и подростковой гинекологии «Современные профилактические, диагностические и терапевтические технологии в клинике детской гинекологии» (Москва, 2000); заседании Казанского общества акушеров, гинекологов «Современные проблемы детской ПОМШИШП (Казань, 2000), республиканской конференции «Современные проблемы ювенидьного акуикретва и гинекологии» (Казань. 2000); научно-практической конференции -Роль планирования семьи в сохранении репродуктивного злоровья населения» (Казань, 2001), республиканской научно-практической конференции «Проблемы эндокринологии * акушерстве н гинекологии» (Казань. 200|>г городском ашгтнве (Казань, 2002); релюн.хтнюй няучно-практичсской конференции «Новые технологии в охране репродуктивного злоровья» (Пермь, 2003), научно-пр&кпрдеекой конференции «(Современные проблемы физиологического лкуи«рства» (Казань, 2003); научно-практичсской конференции «Здоровье населения, политика н технологии развития здравоохранении» (Москва. 2003); научно-практической конференции «Охрана репродуктивной функции дсвочех-подроегковп (Казань, 2003); республиканской научно-практической конференции «Проблемы зкдокрннологин в акушерстве и гн не кол огни» (Казань, 2003); V Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы детской и подростковой гинекологии в Россию* (Санкт-Петербург. 2003); научно-практической конференции «Охрана репродуктивного здоровы девочек-подростков» (Н.Челны, 2004); реснубликоиской научно* практической конференции «.Современные аспекты ювеннльного акушерства и гннекологинл! (Альметьевск. 2004); заседании экспертного совета у«равлен!1Я здравоохранения и г Казани (Камни, 2004); научно-практической конференции «Реабилитация юных женщин после родов и абортов» (Казань, Альметьевск 2005), республиканской научно-практической конференции «Особенности подросткового яофаста. Контрацепция молодежи» (Н Челны, 2005); ипучио~практнческой конференции «Охрана ре продуктивно то здоровья жеишин в группе высокого рнскя» (Нижнекамск, 2005); межрегиональная научно-практическая конференция «Вопросы реализации национального проекта «Здоровье» п области медико-соцналыюго обеспечения экономически активного нкелянщ (Казань, 2006); совместного заседания кафедр акушерства и гинекологии Jfr 1 и Ят2, общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ГОУ ДГЮ «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР» н кафедр аку шерсти и гаминипш №1 в JM ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет ФЛ 3 и С Pi' (Казань, 2006); актив зкушерско-пшекологической службы г. Казань «Репродуктивный потенциал девочек-подростков в республике Татарстан» (Казань 2007). По материалам диссертации опубликовано 42 научные работы, а том числе учебное пособие, методические рекомендации (3), практическое руководство (4 главы), усовершенствование медицинской технологии, монография,

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практик)' управления здравоохранением на регионарном уровне, в деятельность учреждений и служб по охране материнства и детства, использованы при подготовке информационных материалов, в том числе: «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста» Приказ МЗ РТ от 15.05,1999 № 154; Поволжско*Уральская научно-практическая конференция «Здоровье населения и оптимизация раздггия системы регионального здоровья1* Казань- 1999, порядок госпитализации девочек-подростков дяя оквпння гинекологической и акушерской стационарной помощи: * плановой стационарной гинекологической помощи с 15 до 18 лет в гинекологическое отделение базового клинического роддома №4 г. Казани) Приказ Управления здравоохранения г. Казани от 08.! 2.2000 6®6 - неотложной стационарной гинекологической ipomoilih (о-j 8 лег) в гинекологическое отделение базового клинического роддома г Казаин) Приказ Управления здравоохранения г. Казани от 02.02-2000 № 50. «О совершенствовании организации детской н подростковой гинекологической службы» Приказ N13 РТ от 17,10,2003 № 1551; дополннтелыю к Российской форме «Схема различных форм деятельности врача в системе специализированной (ннекологической помошн детям и подросткам», разработана повозрастная структура юного матсрннс1«а (с 1318 лет) с учетом количества радон и абортов, к коллегии Минздрава России иО состоянии н мерах по улучшению репродуктивного здоровья девочек до

IS лет». Рлботп по охране репродуктивного здоровья девочек в Республике Татарстан организована по принцип}' трехэтаяного оказания медицинской помощи Проведение республиканского семинара-совещания:

Об итогах работы акушерско-гниекологичеекой и педиатрической служб Республики Татарстан в 2000 г. и задачах на 2001 г.» Приказ МЗ РТ от 16.05.2001 flt 445, Актив акушсрско-гиискологнческой службы «Медико-сониальиая помощь юным беременным» Казань - 2002;

Проведение научно-практических конференций: «Современные аспекты ювеннльного акушерства и гинекологии» Приказ МЗ РТ от 2S.04 2004 St 698

• Альметьевск; «Охрана репродуктивного здоровья дсвочек-подростков» Приказ МЗ РТ от 12,042004 Нч MW - Наб.Чслиы; «Охрана репродуктивной функции девочек-подростков» с участием главного детского гинекологи Министерства здравоохранения Российской Федерации /LM.lt-, лрофн Уваровой Е В. Приказ МЗ РТ от 29-05.2003 № 936 - Казань; «Проблемы эндокринологии в акушерстве и гинекологии» Приказ МЗ РТ от 07.10-2003 № 14S1- Казань; «Здоровье женщины» Прикол МЗ РТ от 5-11 2004 №1409 -Казань, «Репродуктивное здоровье девочек-подростков ил современном этапе в Республики Татарстан», экспертный совет управление здравоохранения в г Казани «Качество оказания медицинской ПОМОЩИ Детям подросткового возраста» 2004; Проведение чежрстиоивльной научно-практических конференций: «Вопросы реализации национального пробега «Здоровье» в области Медико-социального обеспечения экономически активного населенна)» Приказ МЗ РТ ОТ 10,11-2006 № 1081 - Каинь. актив акуикрсхо-гинекояогической службы «ИТОГИ работы акушсрско-гинекологичсских учреждений г. Казани» 2007;

Ре1улътаты исследования также внедрены в клиническую практику женской консультации AM г Казани, клинического родильного дома №4 г. Казани, ueinpa ■•Планирования семьи it репродукции» г Казани. Перинатального центра Республики Башкортостан, а также в учебный процесс клфедры акушерства и гинекологии №2 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 1 и СР», кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВЕТО «Факультета усовершенствования врачей» г, Волгограда; кафедры акушерства и гинекологии №2 ГОУ ВГЮ «Самарский государственный медицинский университет ФА 3 и СР»,

Структур» И Q#WCM лисеершини

Диссертационная работа состоит in введемия. адтырех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложений, списка использованной литературы. Работа наложена на 271 страницах компьютерного текст, включая список литературы, иллюстрирована SS таблицами, 9 рисунками, У кортами, Библиографический указатель содержит 255 отечественных н 102 зарубежных источника литературы.

Глав* I ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ И РЕПРОДУКТИВНОЕ ПОВЕДЕНИЕ ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИИ К ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ ЮНЫМ БЕРЕМЕННЫМ

1,1, Мииикчщиньиав опенка репродуктивного здоро&ьм jcm)4rk-№djl|wctkqi

В условиях социальной напряженности и расслоения общества, per ко га падения жизненного уровни населения н друпгх последствий переживаемого кризис 1№го периода в стране именно дети и подростки становятся одной из наиболее социально уязвимых групп населен им, а их здоровье предметом социального рассмотрения, содержанием многих правовых документов, постановлений, программ, международных рекомендаций, государственных органов и общественных организаций- ООН. ВОЗ, Детского фонда ООНЛОНИСЕФ. Прамггельства Российской Федерации. Федерального собрания Российской Федерации. Совета Безопасности России и другие [12, 19.72.(61.183,191). Это не случайно, тах как молодежь до 25 дет составляет половину населения земдого шара, а в возрасте 10-19 дет - более 20 % [306].

Нараслнот неблагоприятные дсмофофичесхне процессы, падает рождаемость, отсутствует тенденция к снижению младенческой и детской смерпюсти. ухудшаете* состояние здоровья детей и подростков, в том числе девочек - будущих матерей, ухудшается нх релродуклшюе здоровье.

Грозным последствием перечисленных тенденций являете* снижение потенциала здоровья каждого последующего поколения по отношению к предыдущему . Это означает, что депг не замещают своих родителей ни iw чжленности. ни по качеству здоровья. 11одсЧ1тцю. что за последние 75 дет ежегодная потеря потенциала здоровья составляет 1%, т.е. за 1/4 века потеря здоровья населения достигла четверти имевшегося запаса f 183], Подростковый возраст чрезвычайно важен в физиологическом. нравственном, психическом н социальном становлении человека Согласно ст. I Конвенции ООН о правах ребенка, рекомендациям ВОЗ и в соответствии со статьей I Федеральною закона «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации», определяющей ребенка как лицо до достижения км возрасти 18 лет (совершеннолетия), и ita стоящее время в нашей стране подростковый период обозначается возрастными рачками от Ю до ] i лот 8 практическом здравоохранении термин «подростковый период* определяет возраст от 15 до 18 лет.

В этот периоа у подростков возникают многие медицинские проблемы. Они связаны с физиологическими и психологическими особенностями организма на лом папе развития. Наиболее шл'шмыс из них следующие процессы роста н формирования телосложения по женскому или мужскому типу; развитие и становление вторичных половых признаков; проявление сексуальной активности, появление выраженной психологической зависимости от сверстников; возникновение хронических заболеваний; возможность появления беден «ей, обусловленных сексуальных поведением (венерических. С) 1ИДд, воспалительных заболеваний. персдвошияся половым путем).

Время полового созревания исследователи называют критическим периодом гюелвтального развития женского организма [128^00,237] Анализ результатов следования, проведенных Научным центром охраны здоровья детей и подростков Российской Академии медицинских наук (НЦОЗДиП РАМН) показал, что заболеваемость девочек-школьниц выше, чем у мальчиков I» протяжении всего периода обучения в шкоде (14,21 J.

Баклаенко Н.Г. (1999) констатирует увеличение обшей заболеваемости детей до 14 лет за последние 5 лет на 9,1%, а у подростков (15-17 лет) на 29.4% практически по всем классом болезней. Причем у девочек показатель заболеваемости в 15 раз выше, чем у юношей За последние L0 лет увеличилось число выпускниц школ, етрадаюших хроническими заболеваниями с 43,9 до 75-80%. причем у 26.4% • сочетание нескольких. У

10% регистрируется патология репродуктивной системы [12.40,54,79.94.163,164,217,234,251J. Большинство подростков отличаются чрезвычайно низкой медицинской активностью и иесформированностью психологических установок на сознательное отношение к своему эдорО№>ю.

Фундамент здоровья женщин детородного возраста, те матерей или потенциальных матерей. закладывается с первых дней житий Именно с дегетаа апшпа становление общесомагнческото здоровья женщин, берут свое качало многие органические, н тем более функциональные заболевания женских половых органов, закладывается фундамент подового н физическою развития, В то же время, состояние репродуктивного потенциала современных девушек - будущих матерей вызывает большую тревогу

Данные многочисленных исследований показали, что к 16-17 годам, когда и мелом завершается формирование девочки как будущей матери, н они вступают в репродуктивный период, практически у каждой десятой наблюдается днегармоналыюс развитие, у каждой четвергов - гарушенне формирование скелета, у 14% - артериальная гинергензия. Изменения в состоянии здоровья более чем у 30% девушек позволяет отнести их к 3-й группе здоровья (хронические болезненные состояния) (200J07|

Многие авторы выражают озабоченность и по поводу неблагеяркпных тенденций в физическом развитии девушек 8.Н Демидов (1998) говорит доже о появлении децслеранин ■ снижении у подростков массы тела и роста, емкости легких н мышечной силы. Среди девочек на 10-15% больше, чем среди мальчиков-подростков, встречаются дети со сниженным фуикнноняль?ШМ резервом, иеудовлетнорргтельной лдя/тшнсЯ л ее срывами A.M. Дюкарсвым (1995) проведен углубленный а налит взаимосвязи гармоничности физическою развития и комплексной оценки здоровья, который показал, что в 54.4% случаев дисгармоничное физическое развитие у девушек сочетается с отклонениями в состоянии здоровья и более частыми заболеваниями

Патологическая иаражсниосп, репродуктивной с чете мы девочек в Российской Федерации СКПйш IJ2S» [21 8)

Особое внимание заслуживает высокая распространенность среди подростков «гиютшюпгааскоА заболеваемостн». Ведущие ученые, занимающиеся длиной проблемой, подразумевают »шд данным термином совокупность заболеваний и патологических состояний с преимущественным поражением органов женской половой системы При этом к заболеваниям женской половой системы относят не только состокння, предусмотренные соответствующими разделами МКБ. но и гравмы гениталий, новообразования, аномалии развития н другие заболевания, требующие лечения или наблюдения преимущественно у детского гинеколога

В работе П.Н Крогниа (1998) покамно повозрастное нарастание частоты гинекологической патологии более, чем в 2,5 раза (со 1» 14 лет ДО 297.0%« в 17 лет). что объясняется увеличением частоты гинекологической заболеваемости у девочек и «накоплением» ее с возрастом Наибольшую тревогу вызывает прирост болезнен эндокринной системы <в 2 раза) н пороков развития маткн и яичников у девочек (почти в 10 раз), Но выборочным данным, частота гинекологической патологии в популяции подростков (данные профилактических осмотров) увеличилась в среднем с 8% в 1995 г. до 143% в 2001 г [17,18.19,75].

Следует отметить, что если у девочек дошкольного и раннею школьного возраста наибольшее число обращений к детскому гинекологу обусловлено воспалением нижних половых путей (35-70%), то у старшеклассниц в структуре гинекологических заболеваний преобладают нарушения менструального цикла (26-54%) с потерей трудоспособное^ но типу резко болезненных менструаций, сопровождаемых выраженными вегетативными реакциями, н маточных кровотечений, Среди девочек с днеменореей 70,5% составдкют пациентки 15-17 лет Не менее редкой патологией являются гнпоменструальный синдром и аменорея (16-21%) в сочетании с ГИперширогеиныын проявлениями и метаболическими нарушениями За последние 5 лег нарушения менструального цикла у девочек и девушек-подростков возросли в 1,5 и 1.7 раза соответственно Частота воспалительных заболеваний половых органов у девочек увеличилась а U раза. Причем у сексуально активных девочек воспаление гениталий выявлено в 45,2% случаев, тогда как у их сверстниц, не имевших сексуального опыта, в 15.1% Увеличилось число девочек группы абсолютного или относительного риска бесплодия |?б.147,151 -287)

У 23.6% старшеклассниц выявлено сочетание гинекологических заболеваний и зкетрагеннтальной патологии

Взаимосвязь состояния соматического и репродуктивного здоровья прослежена в работах отечественных ученых достаточно подробно. На обширном материале данных результатов профилактических осмотров девушек 14-18 лет П.Н Кротмн (1999) показал, что у девочек, относящихся к 1 груш» здоровья, практически не выявлено нарушений репродуктивной функции, во II фуппс здоровья у 35% обследованных констатировано наличие гинекологической патологии, а у девочек Ш группы зтот показатель составил почти 100%.

Дола абсолютно хзорошых девочек за последние 20 лет снизилась с 28,3 до 6,3% (40,191.193,28 IJ. В последние 5 лет. по ДАННЫМ статистики Министерства здравоохранения РФ, общая заболеваемость детей ло 14 лет в целом по России увеличилась ил 21. 6%, а подростков 15-17 лет - на 24,1%, Негативные тенденции относятся практически ко всем классам болезней Оказалось, что 65-70% девочск-полростков имеют различные хронические соматические заболевания При пом у каждого подростка до 14 лет диагностируется в среднем 2-3 хронические болезни. а в возрасте 1MB лет -4-5 заболеваний.

По дантшм В.А.Полесского. ЕЛ Вишневской (1994), за период обучения распространенность хронических заболеваний у школьников увеличивается в нолпзра раза- На первом месте у выпускников школ среди функциональных отклонений стоят расстроЛсгва нервной системы (до 30%). ссрдсчно-еосудистой системы - у 24,4%, Hi 1 млн выпускников приходится 160 тыс. близоруких За последние 20 лет заболеваемость скелетио-мьшкчиоП системы возросла п 27 раз. Опшми-шцня деятельности подростковой службы настоятельно необходима ие только с медицинской, социальной, но н с экономической позиции [21,24.131, 198.203.228,273,281 ,303,316).

Принимая во внимание высокую степень заболеваемости среди подростков (15-17лет) существующая система медицинской помощи детям подросткового возраста не обеспечивает необходимого уровня профилактики, днапюстикн. лечения и реабилитации, что во многом связано с организационной структурой медицинского обеспечения детей подросткового возраста, ко г до дети наблюдаются до 15 лет педиатрической службой, п затем подростковыми врачами, терапевтами, а также врачами учебных заведений.

А.Д Цврегородцев и ДЕ Шхтейля (1996) в совместном заявлении подчеркивают, что здоровье детей в настоящем и перспективы их здоровой житии в будущем, когда они станут взрослыми, зависят от ухода в семье, хорошею питания, достаточного уровня физического развития, шииты от опасностей и обеспечения доступности медико-еанктарной помощи Подростковый период оказывается наиболее серьезной проверкой системы семейного воспитания.

Не подлежит сомнению тог факт, что огромное значение в формировании здоровья имеет семья. Семья является важнейшей социально-демографической группой, ■ которой заключаются основы здоровья ребенка. Особенно важны усвоенные в семьях образ жизни, традиции и привычки, отношения к здоровью для девушек-подростхоо; влияние на подростка таких характеристик, как тип семьи, ее состав, материальная обеспеченность, образовательный уровень родителей, их социально-профессиональная принадлежность "Семья - одно из многогранных социальных явлений, содержащее в себе биологические и общественные, экономические ц нравственные, идеологические н психологические отношения- Семья является той незаменимой основой, где иклшшнется психотелес нос благополучие ребенка Во многих отношениях семья должна представлять собой своего рода центр первичной медико-санитарной помощи с функциями гигиенического воспитания, профилактики, лечения, реабилитации [36,73,111Л 12,134.175],

Своевременное проведение профилактических мероприятий в условиях семейного образа жизни способно оказать благоприятное влияние, как на физическое, так и на психолопгчсское здоровье ребенка {39,106,11В .270.2891 Исследователи подчеркивают, что в современных условиях соцнально-зкоиомического кризиса, на семью вотлагастся особая роль в сохранении и укреплении нравственных, физических и этических ценностей общества, необходимы* для формирования личности подростка {6.43,112, J 72).

По данным Н В-Полуииной с соавторами (1995) дети, из неполных семей, образовавшихся вследствие развода, имеют в 1.6 риг» выше уровень заболеваемости, частота проявления хронической патологии у их матерей выше в 1,5 раза по сравнению с женщинами из благополучных семей Отмечена связь отрицательной динамики нервно-психического здоровья детей с неполной семьей, семьей алкоголиков н плохими отношениями между родителями [6,9,79,234,338].

Образ жизни семей алкоголиков отличается низкой медицинской активностью, снижена установка на профилактику заболеваний, во время болезни подростка часто не выполняются рекомендации врача. Следовательно, подростки ю семеЛ, в которых злоупотребляют алкоголем, могут быть отнесены к группе риска: очевидно отставание в физическом развитии, достоверно более часты проявления болезней нервной системы, повышенный риск врожденных аномалий раэдитня, а также высокая частота соматической патологии. Такие подростки нуждаются в оказании активной социальной и медицинской помощи (70.73,195,211]

Таким образом, на репродуктивное здоровье влияет ряд факторов, к которым относятся соматическое здоровье, образ житий человека it сто репродуктивное поведение, стресс, зколотя, экономические и социальные проблемы Для улучшения здоровья подростков необходима хорошо организованная и целенаправленная работа, при ном она должна проводиться не только специалистами органов здравоохранения, но и всеми государственными структурами. занимающимися обучением, воспитанием и оздоровлением подростков, и эту работу надо начинать как можно раньше

выводы

I. В Республике Татарстан среди девочек-подростков прогрессивно увеличился за последние 12 лет уровень общей за бол с вис м ости на Ы.2%, «япгошо. токсикомании на 73%, с одновременным омоложением возраста сексуального дебют при неправильном репродуктивном поведении

2 Риск развития осложнении беременности, родов. перинатальной смертности и заболеваемости у ЮНЫХ женщин зависит от возраста и наличия экстрагеинтальиой патологии. Осложнении беременности и ролов в группе женщин в возрасте до 16 лет в отличие от возрастной группы 17-IS лет в большей степени связано с фнзиопошческой нефелостыо и в меньшей - с исстрагеннталыюП патологией. Частота осложнений составляет 100% при наличии экстрагсинтиьной патологии н 88% - при се отсутствии, У беременных и рожениц в возрасте 17-18 лет имеющих зкетрагенитальную патологию наличие осложнения составляет 76,3%, при отсутствии зкетрлгеннтатьнон ндтологнн - 55,3%, тогда как в физиологическом репродуктивном нозрасте патологическое течение беречетгостн и родов не превышает 32,3%. Перинатальна* смертность у женщин в возрасте 13-16 лет в 1,2 роза больше, чем в 17-18 лет, перинатальная заболеваемость в 1.8 раза, в отличие от женщин старшей возрастной группы, где перинатальная смертность отсутствует, а заболеваемость и 7.7 и 4 раза ниже соответственно

3. На основании многофакторного анализа разработана карта прогноза беременности и родов у юных матерей. Наиболее значимыми факторами риска осложнений во врем* беременности, родов и перинатального триода яинлись возраст юной женщины 13-15 лет. начало половой жизни в 12-14 лет, вредные привычки (алкоголь, курение, токсические н наркотические вещества), з кеграгеj hi гад иная ттлогня н виде лнемнн, заболеваний мочеполовой, эндокринной костно-ыишечной и системы кровообращения. Наиболее частыми осложнениями Переменней.-™ являются угроза прерывания беременности (23,1%), гсстоз (24%), раэозггне внутриутробной гипоксии

45,2%). высокая частота недоношенности(33%) и перинатальные поражения центральной нервной системы (55.6%).

4. Особенностями состояния новорожденных у юны* матерей явилось высокая частота перинатальных поражений нейтральной нервной системы (55,6%) На протяжении первых трех лет жизни у 35.6% детей сохранялась патология центральной нервной системы, 38% имели отставания в психосоматическом развитии. болезни орган» дыхания 0ТМечпш у 64,5%, расстройства питания и нарушения обмена веществ (paxirr. аллергический дерматит) - у 47%, в также инфекционные н паразитарные болезни - у 26%.

5. С целью оптимизации работы по охране репродуктивного потемкам н оказания своевременной помощи юным женщинам с учетом возраста, характера образ» жизни, соматического и репродуктивного здоровья разработан и внедрен алгоритм ведения беременности и родов у девочек-позчростко».

6. Предложенный несистемный алгоритм наблюдения юных беременных позволил сократить количество осложнений при беременности, родах it послеродовом периоде до 1.1 на одну обследованную пациентку Против t.5 у юных женщин, не находившихся иол наблюдением, а также снизить заболеваемость в 1.7 н смертность а 1,4 роза среди новорожденных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

J С у четой высокого риска родов для матери и плода целесообразно на асех эпшах подготовки к материнству проводить первичную профилактику и реаби-гитаиню соматических и инфекционных заболеваний девочкам-подросткам вне беременности с привлечением участковых педиатров, акушеров-гинекологов, психологов и педагогов При взятии на учет по беременности своевременно проводить коррекцию соматической патологии

2. В имя* адекватной профилактики нежелагслыдай беременности и предотвращения осложнений течения беременности, ролоя и их исходов необходимо своевременное проведение саннтарно-просветительной работы с формированием настроя ив здоровий образ жизни, семью и деторождения со стороны педиатров, акушеров-гинекологов и психологов в школах, центрах планирования семьи и в центрах репродуктивного здоровья лодростхов

3. С целью оценки риска возникновения осложнений и нарушения состояния здоровья у девочек подросткового возраста рекомендуется внедрить в повседневную практику медицинского обслуживания, разработанные прогностические таблицы для осложнений беременности, родов и плодя и алгоритм тактики ведения юных беременных с учетом групп риска,

Л При обращении беременных подростков в женскую консультацию необходимо включить нх в группу риска и установить за ними полноценное наблюдение: беременных до 16 лете наличием экстрагсиктАЛЫЮЙ патологии отнести к 3-й; старше 16 лет - ко 2-й группе риск» 11одростзсам младше 15 лет в зависимости от срока беременности, решить вопрос ( консилиум: семья, акушер-гинеколог, педиатр) о целесообразности пролонгирования беременности.

5, При выявлении у беременных подростков осложнений беременности, нх сразу же следует включить я Группу «риска" кок потенциально угрожаемых по развитию анемии, гестозоа. невынашивания. фстоплаиснтвриоИ недостаточности, нарушения родовой деятельности, лактационной функции к психической напряженности

• С цель» выявления дефицита желе» проводить скрининг при первой явке, во 2-3 триместрах. Профилактические мероприятия по гестозу на сроках гестацни 8-10 (дозированный постельный режим Bed rest витаминотерапия. лечение ЭГП. фитосборы): 16-18; 24-26; 32-34 недель (дсэагрстанты, антикоагулянты. антиокснланты. мембраностабнлнзаторы) При невынашивании беременности на ранних сроках до 12 недель (психотерапия, селдтмвные средства, фитотерапия, спазмолитики, фитотерапия), 18-21, 22-27. 28*33, 34-37 недель - токолнтикн, D- миметики,

• Для оценки состояния фсгоплацеггтирноЛ системы, внутриутробного плода и новорожденного необходимо проводи гь обследование юных женщин в 18-20, 2б~28 и 32-34 недели, с включением карднотокографин, ультразвуковой фстомстрнн. допплерометрин, а у новорожденных - нейросоногрлфин Дифференцировано подходить к лечению хронической фстоплацеитарной недостаточности и ее осложнений включая следующие группы препаратов: препараты, способствующие расслаблению мускулатуры матки (О алреиомкметнки. спазмолитики); препараты. улучшающие мнкроинркуляшпо н реологические свойства кровн (аитиагреганты. антнкоагулянты); препараты, корригирующие обменные нарушения (смесн аминокислот, белки); препараты, повышающие устойчивость головного мозга и тканей плода к гипоксии (антипшоксанты, нейропротекторы).

• Расстройства лактации требует обучения юных матерей основным навыкам правильного вскармливания. С целью профилактики ги погадай ни шире практиковать раннее прикладывание к груди, режим свободного кормления. Проведение дифференцированной диснвнсеримцмн юных матерей в течение 6 месяцев в случае фмзиологичесхнх ролов. 1 годи в случае осложненных родов. Прн необходимости со смежными специалистами (терапевт, нефролог, кардиолог, окулист и другие)

171