Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Прогноз развития острой сердечной недостаточности у больных крупноочаговым инфарктом миокарда

На правах рукописи

ГАЗИЗОВ Ришат Расилевич

ПРОГНОЗ РАЗВИТИЯ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ КРУПНООЧАГОВЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

14 00 06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗОБ4ьга

Москва - 2007

003064629

Работа выполнена в Главном военном клиническом госпитале имени академика Н Н Бурденко Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

ЧЕРНЕЦОВ

Владимир Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

ЧЕРНОВ

доктор медицинских наук

Сергей Александрович

ДАНЬКО

Андрей Олегович

Ведущая организация: 2-й Центральный военный клинический госпиталь имени П В Мандрыка

Защита диссертации состоится 26 сентября 2007 г в 14 00 на заседании диссертационного совета Д 215 008 01 при Главном военном клиническом госпитале имени академика НН Бурденко (105229, г Москва, Госпитальная пл, д 3)

С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке Главного военного клинического госпиталя имени академика Н Н Бурденко

Автореферат разослан М августа 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Скворцов С.В.

Актуальность темы. Широкое внедрение в клиническую практику тромболитической терапии (ТЛТ) в ранние сроки развития инфаркта миокарда (ИМ) позволило существенно уменьшить частоту развития острой сердечной недостаточности (ОСН), особенно отека легких и кардиогенного шока [Бокарев И Н , 1993, Господаренко А Л , 1998] Однако лечение ОСН у больных крупноочаговым ИМ является актуальной проблемой кардиологии, так как данное осложнение является одним из наиболее частых и грозных и до сих пор чаще других причин приводит к летальному исходу [Чазов Е И, Оганов Р Г, 2004] Тяжесть ОСН напрямую обусловлена объемом повреждения миокарда, поэтому прогнозирование развития этого осложнения у больных ИМ, по своей сути, позволяет выявить группу пациентов с обширным поражением сердечной мышцы, нуждающихся в более активном лечении, и уменьшить сроки лечения в стационаре больных с небольшим объемом некроза миокарда [Ардашев В Н и др, 2000; Мареев В Ю и др , 2002]

Несмотря на многочисленные попытки различных авторов разработать эффективные способы прогнозирования развития ОСН у больных ИМ, добиться впечатляющих результатов пока не удалось [Виноградов А В и др , 1999, КагЬоп В \У е1 а1., 1997] Трудности при вьмвлении предикторов развития ОСН связаны с полиморфизмом многочисленных симптомов болезни, низкой информативностью признаков, определяемых в первые сутки ИМ, существенным влиянием на течение ИМ различных видов лечения (тромболизис, хирургическая коррекция в ранние сроки заболевания), что не позволяет проводить раннее прогнозирование осложнения и соответствующую коррекцию лечебно-диагностических мероприятий [Голиков А П и др , 1999, Чернецов В А , 2000]

Последние годы одним из возможных путей снижения частоты развития ОСН и внутригоспитальной летальности считается применение в ранние сроки ИМ различных ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) Однако до сих пор не сформирован единый подход ни по

3

оптимальным дозам, ни по времени начала лечения, ни по использованию конкретных препаратов этого фармакологического класса [КоЬег Ь е1 а1, 2001, Беленков Ю Н идр,2003]

Таким образом, в настоящее время не решена актуальная проблема кардиологии - определение предикторов развития ОСН у больных крупноочаговым ИМ, что позволило бы индивидуализировать проводимую терапию и улучшить результаты лечения В отечественной литературе мы не нашли работ, посвященных комплексному изучению факторов развития ОСН у больных крупноочаговым ИМ Все это и определило цель исследования

Цель работы: выявить предикторы развития острой сердечной недостаточности и изучить влияние капотена на течение заболевания у больных крупноочаговым инфарктом миокарда

Задачи исследования:

1 Выявить клинические критерии риска возникновения острой сердечной недостаточности у больных крупноочаговым инфарктом миокарда

2 Определить инструментально-лабораторные предикторы развития острой сердечной недостаточности у больных крупноочаговым инфарктом миокарда

3 Оценить ближайший и отдаленный прогноз крупноочагового инфаркта миокарда у больных с острой сердечной недостаточностью

4 Изучить влияние капотена на госпитальную летальность у больных крупноочаговым инфарктом в зависимости от наличия острой сердечной недостаточности

Научная новизна

Разработана оригинальная математическая модель, прогнозирующая развитие острой сердечной недостаточности в 1 -е сутки инфаркта миокарда

Впервые выявлена взаимосвязь между особенностями течения острого периода инфаркта миокарда и отдаленным прогнозом заболевания

Изучены данные о применении капотена у больных крупноочаговым

инфарктом миокарда, осложненным острой сердечной недостаточностью Практическая значимость

Полученные в результате работы данные позволяют определить в 1-е сутки инфаркта миокарда больных с высоким риском развития острой сердечной недостаточности, которые нуждаются в более углубленном обследовании и интенсивном лечении. Исследование продемонстрировало, что значительная часть больных с крупноочаговым инфарктом миокарда нуждается в проведении коронарографии с последующей хирургической коррекцией коронарных сосудов Внедрение

Результаты научной работы внедрены в практическую деятельность отделения реанимации и интенсивной терапии, кардиологического и терапевтических отделений 5-го Центрального военного клинического госпиталя ВВС и ГВКГ им Н И Бурденко

Основные положения диссертации, выносимые на защиту Выявлены достоверные предикторы развития острой сердечной недостаточности у больных крупноочаговым инфарктом миокарда

Больным с высоким риском развития острой сердечной недостаточности целесообразно проводить коронарографию для определения необходимости хирургической коррекции коронарных сосудов

Применение капотена в ранние сроки инфаркта миокарда уменьшает внутригоспитальную летальность Апробация диссертации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, их них 1 в центральной печати Диссертационная работа апробирована на заседании научно-методического совета Главного военного клинического госпиталя им НН Бурденко Основные материалы диссертации доложены на ежегодной научно-практической конференции ГВКГ им Н Н Бурденко (2002) Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 101 странице машинописного текста и

5

состоит из введения, 4 глав собственных наблюдений, выводов, практических

рекомендаций, списка литературы из 158 источников (62 отечественных и 96

зарубежных авторов) Работа иллюстрирована 18 таблицами и 7 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В 2000-2005 гг в отделении реанимации и интенсивной терапии ГВКГ

им H H Бурденко и 5 ЦВКГ ВВС наблюдали 150 больных (мужчин) с

крупноочаговым ИМ У 124 пациентов при поступлении был проведен

тромболизис Из них у 108 больных проведено изучение особенностей

развития ОСН, влияние капотена на течение заболевания, разработаны

прогностические правила, а на независимой выборке из 16 пациентов

предложенная модель развития ОСН у больных с крупноочаговым ИМ была

верифицирована Для уточнения частоты развития осложнения у пациентов с

крупноочаговым ИМ, не получивших ТЛТ, у 26 больных ИМ аналогичных

клинических форм и состояний, поступивших в первые 12 ч заболевания, но

которым по различным причинам тромболизис не проводился

(противопоказания, отказ от лечения), изучена частота развития ОСН

Диагноз ИМ был верифицирован на основании общепринятых

критериев клиническая картина (ангинозный приступ более 30 мин), ЭКГ

данных (элевация сегмента ST на 1 мм и выше в стандартных, на 2 мм и

выше в грудных отведениях, не менее чем в двух отведениях), повышение

активности кардиоспецифических ферментов сыворотки крови

Формирование выборки клинического массива данных проводилось

ретроспективно Больные в возрасте от 36 до 82 лет (средний возраст

62,5±2,6 лет) поступили в отделение реанимации и интенсивной терапии в

первые 6 ч от начала заболевания (в среднем через 3,8±0,7 ч)

Признаки реперфузии миокарда после применения ТЛТ отмечены у 68

(63,0%) из 108 больных

В нашей работе применялась классификация ОСН, предложенная

Т Киллипом У больных, получивших ТЛТ, развитие ОСН было отмечено у 6

46 (42,6%) из 108 обследованных больных у 38 (35,2%) чел - ОСН 2-го класса по Киллипу, у 8 (7,4%) чел - 3-го класса Для сравнения, из 26 пациентов крупноочаговым ИМ, которым по различным причинам TJ1T не проводилась, ОСН развилась у 21 (87,5%) человек (р < 0,05)

Для решения поставленных задач мы распределили 108 пациентов, получивших ТЛТ, на две группы основная группа - 46 (42,6%) чел (пациенты 2-го и 3-го классов по Киллипу) и контрольная группа — 62 (57,4%) чел (пациенты без клинических признаков ОСН или 1-й класс по Киллипу).

На госпитальном этапе лечении из 108 обследованных нами больных умерло 9 (8,3%) чел

В нашем исследовании все 108 пациентов основной и контрольной групп получили при поступлении в стационар ТЛТ Лечение проводилось внутривенным введением 1,5 млн ЕД стрептокиназы в течение часа Время подготовки к проведению ТЛТ с момента поступления пациента в стационар составило 22,8±2,5 мин

После окончания ТЛТ проводилась стандартная терапия аспирином, гепарином, нитроглицерином, при отсутствии противопоказаний назначались пропранолол (в 1-е сутки ИМ поводились внутривенные инфузии со скоростью введения 1 мг/ч с последующим переходом на пероральный прием по 10-20 мг 3 раза в сутки) и капотен (в суточной дозе 18 мг, разделенной на три приема)

У всех больных проводилась регистрация ЭКГ в 12 общепринятых отведениях до ТЛТ, сразу после тромболизиса, через 24 ч от начала ИМ, 3-й и 5-и сутки ИМ

При поступлении всем пациентам проводилась рентгенография грудной клетки

У всех больных исследовали в динамике активность КФК, МВ-КФК,

аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (ACT) до ТЛТ,

на 1-е, 3-е и 5-е сутки после лечения, а также при возникновении ангинозных

7

приступов КФК и МВ-фракцию КФК, АЛТ, ACT определяли на аппарате СПЕКТРУМ (Abbot, США) При поступлении проводился анализ на тропонин Т

Всем больным дважды за время нахождения в стационаре проводили эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование сердца по стандартной методике - в 1-е сутки и на 15-30-е сутки заболевания

Ранний тест определения толерантности к физической нагрузке (ВЭМ) был выполнен на 9-20 сутки после TJIT у 98 пациентов по общепринятой методике нагрузочной многоступенчатой велоэргометрии (ВЭМ)

У 55 больных для оценки состояния коронарного русла на 1-15-е сутки ИМ было проведено ангиографическое исследование по методике М Judkins, включавшее левую и правую полипозиционную коронарографию

Статистическая обработка материала осуществлялась методами многомерного статистического анализа данных, реализованных в пакете прикладных программ для ПК Statistica for Windows 5 1 Решающее правило прогнозирования ОСН (математическая модель) было разработано с помощью дискриминантного анализа

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Возникновение ОСН у больных ИМ, получивших ТЛТ, отмечается в период от первых часов заболевания до нескольких суток от его начала По нашим данным, клинические признаки сердечной недостаточности в 1-е сутки ИМ были отмечены у 24 (52,2%) из 46 больных с ОСН, на 2-е сутки - у 15 (32,6%), на 3-5-е сутки - у 7 (15,2%)

Признаки реперфузии миокарда после проведения ТЛТ статистически достоверно чаще отмечались в группе больных без ОСН — у 57 (91,9%) из 62 чел, по сравнению с 11 (23,9%) из 46 чел у пациентов основной группы (р < 0,05)

В табл 1 представлены клинические признаки, статистически достоверно коррелирующие с развитием ОСН, их них наиболее значимыми (помимо одышки и цианоза) являются синусовая тахикардия и возраст 8

старше 65 лет

Таблица 1

Корреляция клинических признаков с развитием острой сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда_

Признак г Р<

Одышка 0,88 0,001

Цианоз 0,87 0,001

Синусовая тахикардия 0,46 0,05

Возраст старше 65 лет 0,44 0,05

Наличие реперфузии -0,43 0,05

Сахарный диабет 0,42 0,05

Постинфарктный кардиосклероз 0,41 0,05

Изучение клинической картины выявило ряд особенностей больных с ОСН у больных основной группы был большим средний возраст 67,8±0,8 лет по сравнению с 58,3±0,9 лет у пациентов контрольной группы (р < 0,05), продолжительность предшествующей ИМ ишемической болезни сердца 6,1±0,2 лет по сравнению с 3,4±0,4 лет (р <0,05), у больных с ОСН достоверно чаще был постинфарктный кардиосклероз - 18 (39,1%) чел , по сравнению с 16 (25,8%) чел в контрольной группе (р < 0,05) Хроническая аневризма сердца была только у больных основной группы Частота наличия стенокардии напряжения первого, второго и третьего функциональных классов, признаков хронической сердечной недостаточности первой и второй стадии достоверно не различалась в группах сравнения

При анализе факторов риска развития ИМ выявлено, что только сахарный диабет был достоверно чаще у больных с ОСН - у 12 (26,1%) чел. по сравнению с 9 (14,5%) в контрольной группе (р < 0,05) Гиперхолестеринемия отмечалась одинакова часто в группах сравнения — у 51 (82,3%) чел в контрольной группе и у 41 (89,1%) в основной Не отмечено различий при анализе числа больных с гиподинамией, алиментарным

ожирением и курильщиков в группах сравнения Несколько больше среди больных с ОСН было пациентов с гипертонической болезнью - 27 (58,7%) чел по сравнению с 32 (51,6%) в контрольной группе Однако эта тенденция не приняла характера статистически достоверных различий

Пациенты основной группы поступали в стационар позднее - в среднем через 213,3±8,3 мин от развития ИМ по сравнению со 187,5±6,5 мин в контрольной группе (р < 0,05)

У больных с ОСН при поступлении ЧСС в минуту была больше -88,! ±3,6 по сравнению с 76,3±2,9 в контрольной группе (р<0,05) Статистически достоверных различий при анализе значений систолического и диастолического АД в группах сравнения выявлено не было

Мы изучили с помощью непараметрического корреляционного анализа связь развития ОСН с различными инструментальными и лабораторными признаками (табл 2)

Таблица 2

Корреляция инструментальных и лабораторных показателей с разви-

тием острой сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда

Признак г Р<

Рентген-признак венозного застоя в легких 0,84 0,001

ОФВ в первые сутки -0,64 0,05

ST после TJ1T, мм 0,54 0,05

ST через 24 ч от начала ИМ, мм 0,52 0,05

МВ-КФК через 24 ч от начала ИМ, МЕ/л 0,51 0,05

Наибольшей корреляционной взаимосвязью с развитием ОСН и сопоставимостью по информативности с такими клиническими данными, как одышка и цианоз лица, обладает рентгенологический признак венозного застоя в легких г=0,84, на втором месте находится общая фракция выброса (ОФВ) г=-0,64 (величина ОФВ имеет отрицательную связь с развитием осложнения)

При изучении динамики ЭКГ (исследовался суммарный подъем

сегмента ST, разделенный на количество отведений, где он определялся, и его реципрокная депрессия, интервал QT) мы выявили, что на ЭКГ перед TJIT в группах сравнения статистически достоверно различалась только величина интервала QT - у больных с ОСН он был продолжительнее -40,0±1,8 мс по сравнению с 37,7±1,6 в контрольной группе (р < 0,05)

В дальнейшем у пациентов с ОСН сохранялся статистически достоверно больший подъем сегмента ST сразу после TJIT - 4,5±0,8 мм (до TJIT 5,8±1,8 мм) по сравнению с 3,5±0,6 мм в контрольной группе (до TJIT 5,6± 1,6 мм) (р<0,05) Эти различия определялись и через 24 ч от начала ИМ - 3,1±0,4 мм в основной группе по сравнению с 2,1 ±0,2 в контрольной группе (р<0,05), и на 3-й сутки - 2,3±0,5 у больных с ОСН и 1,2±0,4 у пациентов без ОСН (р<0,05) На 5-е сутки заболевания статистически достоверных различий подъема сегмента ST в группах сравнения не было При анализе интервала QT сразу после TJIT и на всех последующих ЭКГ мы уже не обнаружили статистически достоверных различий у больных с ОСН и без ОСН Также мы не выявили особенностей у больных групп сравнения при анализе реципрокных инфарктных изменений

При поступлении всем больным с ИМ проводилась рентгенография органов грудной клетки Из 46 больных с ОСН признаки венозного застоя в легких в 1-е сутки ИМ были определены у 24 (52,2%) чел, что свидетельствует о высокой диагностической и прогностической значимости этого показателя Из 24 чел основной группы, у которых клинические признаки ОСН определялись уже в 1-е сутки ИМ, венозный застой по данным рентгенографии определялся у 22 (91,7%) чел, а из 22 больных с развитием ОСН на 2-5-е сутки заболевания рентгенологические признаки застоя в малом круге кровообращения в 1-е сутки ИМ отмечались только у 2 (9,1%) чел

В 1-е сутки ИМ снижение ОФВ менее 50% было выявлено у 35 (76,1%) из 46 чел основной группы Из 22 пациентов основной группы, у которых ОСН развилась на 2-5-е сутки заболевания, в 1-е сутки ИМ снижение ОФВ

11

определялось у 13 (59,1%) чел

В 1-е сутки ИМ при поступлении у пациентов основной группы определялось более выраженное нарушение сократительной способности миокарда, определяемой при ЭхоКГ в среднем ОФВ в этой группе составила 48,0±2,6% по сравнению с 54,2±1,9% у больных контрольной группы (р<0,05) Статистически достоверных различий при анализе величин конечного диастолического объема (КДО) и конечного систолического объема (КСО), массы миокарда левого желудочка сердца в 1-е сутки ИМ в группах сравнения не выявлено

При повторной ЭхоКГ на 7-14-е сутки ИМ у больных с ОСН отмечено статистически достоверно более низкое значение ОФВ 47,2±3,1% по сравнению с 55,4±2,9% у больных без ОСН (р <0,05) Кроме того, у больных с ОСН была выявлена статистически достоверно большая дилатация левого желудочка сердца при повторном проведении ЭхоКГ в основной группе КДО и КСО составили 197,4±12,2 и 118,1±9,5 мл соответственно по сравнению с 179,5±9,5 и 97,7±8,7 мл соответственно в контрольной группе (р<0,05) Статистически достоверных различий массы миокарда левого желудочка сердца при повторной ЭхоКГ у больных групп сравнения не выявлено

Изучив значения кардиоспецифических ферментов сыворотки крови при поступлении, мы не обнаружили статистически достоверных различий у больных групп сравнения Через 24 ч от начала заболевания в основной группе статистически достоверно был выше уровень ACT - 193,5±38,6 МЕ/л по сравнению со 120,1 ±29,2 МЕ/л в контрольной группе (р < 0,05) Кроме того, у больных с ОСН через 24 ч от начала заболевания статистически достоверно был выше уровень и общей КФК - 1342± 112,8 МЕ/л по сравнению с 908±95,5 МЕ/л у пациентов без ОСН (р<0,05), и МВ-КФК -127,4±15,3 и 88,3±12,8 МЕ/л соответственно (р<0,05) (табл 12) Статистически достоверных различия активности ACT, КФК, МВ-КФК на 3-й и 5-е сутки ИМ у больных групп сравнения не выявлено 12

Средняя толерантность к физической нагрузке при проведении ранней ВЭМ в основной группе составила 55,6±10,3 Вт по сравнению с 78,3±8,5 Вт в контрольной группе (р < 0,05) При анализе критериев прекращения нагрузки статистически достоверных различий не выявлено

Состояние коронарного русла при проведении селективной коронароангиографии (КАГ) было оценено у 55 чел Из 46 больных с ОСН КАГ была проведена у 38 чел , а из 62 пациентов контрольной группы - у 17 чел (табл 3)

Таблица 3

Особенности состояния коронарного русла у больных _крупноочаговым инфарктом миокарда_ __

Локализация стенозов коронарных артерий Общее число наблюдений п = 55 КГ п= 17 ОГ п = 38

Ствол левой коронарной артерии 8 (14,5%) 1 (5,9%) 7(18,4%)

Передняя межжелудочковая ветвь 40 (72,7%) 9 (52,9%) 31 (81,5%)

В том числе ее сегменты

- проксимальный 24 (60,0%) 4 (44,4%) 20 (64,5%)

- средней трети 12 (30,0%) 4 (44,4%) 8 (25,8%)

- дистальный 4 (10,0%) 1 (11,2%) 3 (9,7%)

Правая коронарная артерия 34(61,8%) 10(58,8%) 24 (63,2%)

В том числе ее сегменты

- проксимальный 22 (64,7%) 5 (50,0%) 17 (70,8%)

- средней трети И (32,4%) 5 (50,0%) 6 (25,0%)

- дистальный 1 (2,9%) - 1 (4,2%)

Огибающая ветвь 23 (41,8%) 7(41,2%) 16(42,1%)

В том числе ее сегменты

- проксимальный 14 (60,9%) 4(57,1%) 10 (62,5%)

- средней трети 7 (30,4%) 3 (42,9%) 4 (25,0%)

- дистальный 2 (8,7%) - 2 (12,5%)

Окклюзия инфарктсвязанной 38 (69,1%) 7 (41,2%)* 31 (81,6%)*

коронарной артерии

Общее число измененных 2,2+0,3 1,7+0,5* 2,4+0,4*

коронарных артерий

* р < 0,05

Анализ данных 55 КАГ показал, что у больных с ОСН статистически достоверно чаще отмечалась окклюзия инфарктсвязанной коронарной артерии - у 31 (81,6%) из 38 чел, в то время как при отсутствии ОСН - у 7 (41,2 %) из 17 чел (р<0,05) У больных с ОСН количество измененных стенозирующим процессом сердечных артерий было достоверно больше, чем у пациентов без ОСН - 2,4±0,4 по сравнению с 1,7±0,5 (р<0,05) Мы не выявили статистически достоверной взаимосвязи между развитием ОСН и локализацией инфарктсвязанной коронарной артерии, хотя нами была отмечена тенденция к большей частоте выявления в основной группе стенозов ствола левой коронарной артерии — у 18,4% больных, тогда как в контрольной группе - у 5,9% чел

Мы провели пошаговый дискриминантный анализ всех изученных признаков и разработали решающее правило прогнозирования ОСН по признакам, определяемым в 1-е сутки (первые 24 ч) от развития ИМ (табл 4)

Таблица 4

Решающее правило прогнозирования острой сердечной

недостаточности у больных крупноочаговым инфарктом миокарда

Признак 1-я группа (без ОСН) 2-я группа (ОСН)

ОФВ в 1 -е сутки ИМ 0,1 0,9

Подъем ST через 24 ч от начала ИМ 0,13 0,84

Хроническая сердечная недостаточность 0,76 2,23

МВ-КФК через 24ч -0,02 -0,04

Постинфарктный кардиосклероз 0,04 0,01

Систолическое АД перед ТЛТ 0,44 0,49

Constanta -43,4 -62,5

Решающее правило прогнозирования специально было составлено так, что в него вошли только широко используемые в клинической повседневной практике клинико-лабораторные показатели

В табл 4 первая колонка - вошедшие в решающее правило признаки, вторая и третья колонки — коэффициенты, рассчитанные для 14

двух состояний (есть осложнение или нет осложнения) Для прогнозирования необходимо взять из приложения числовые значения признаков, указанные в первой колонке, и умножить их на коэффициенты, представленные во второй колонке табл 4 Далее сложить полученные результаты и прибавить константу, указанную во второй колонке Затем то же самое необходимо сделать для третьей колонки Таким образом, мы получаем решения двух дискриминантных уравнений, где первое прогнозирует развитие ОСН, а второе прогнозирует течение ИМ без ОСН При большем значении первого уравнения с вероятностью 90% течение ИМ осложнится ОСН, а при большем значении второго уравнения с вероятностью 95% осложнения не будет Общая точность классификации дискриминантных уравнений составляет 92%

Разработанная математическая модель, прогнозирующая развитие ОСН на стационарном этапе лечения ИМ, была верифицирована на независимой выборке из 16 чел, обследованных по аналогичной диагностической схеме, тех же клинических форм и состояний Результаты оценки диагностических свойств модели показали, что уровень ее информативности колеблется от 85 до 90% совпадающих прогнозов, что указывает на высокую прогностическую надежность разработанной модели

Внутригоспитальная летальность в группе больных с ОСН составила 6 (13,0%) чел по сравнению с 3 (4,8%) чел в контрольной группе (р < 0,05) В общей сложности из 9 умерших больных 5 (55,6%) пациентов умерло от сердечной недостаточности, 2 (22,2%) чел - от разрыва миокарда с гемотампонадой и 2 (22,2%) чел - от рецидива ИМ

Для выявления особенностей, характерных для умерших больных в остром периоде ИМ, изучения влияния ОСН на исход заболевания мы распределили больных на две группы 1-я группа (99 чел ) - выжившие в остром периоде ИМ, 2-я группа (9 чел ) - умершие в остром периоде ИМ

Результаты проведенного непараметрического корреляционного анализа представлены в табл 5

Таблица 5

Корреляция клинико-инструментальных признаков с развитием летального исхода в остром периоде инфаркта миокарда

Признак г Р<

Трансмуральный некроз миокарда 0,64 0,01

Развитие ОСН 0,62 0,01

Желудочковые тахиаритмии 0,60 0,05

Реперфузия -0,55 0,05

Возраст старше 70 лет 0,54 0,05

Как видно из данных табл 5, трансмуральное поражение миокарда,

развитие ОСН и жизнеугрожащих желудочковых тахиаритмий (фибрилляция

желудочков и желудочковая тахикардия) наиболее сильно коррелируют с

летальным исходом в остром периоде ИМ Одним из основных клинических

отличий было то, что у умерших больных артериальная гипотония перед TJIT

отмечалась почти у каждого второго пациента - у 4 (44,4%) чел, в то время

как у выживших пациентов - только у 10 (10,1%) чел (р < 0,05)

Статистически достоверно чаще во 2-й группе у пациентов развивался

передний ИМ - у 7 из 9 чел , что составило 77,8%, в то время как в 1-й группе

частота передних и задних ИМ была одинакова (р < 0,05) У больных 2-й

группы средний балл по Киллипу составил 2,5±0,4 по сравнению с 1,4±0,2 в

1-й группе (р < 0,01) Эффективность TJIT была значительно ниже в группе

умерших больных реперфузия миокарда отмечена у 3 (33,3%) чел, тогда как

среди выживших почти в 2 раза выше - у 65 (65,7%) (р < 0,05)

При анализе исходной ЭКГ при поступлении пациентов в стационар

мы не обнаружили различий в группах сравнения Однако на ЭКГ сразу

после TJIT у умерших больных статистически достоверно был выше подъем

сегмента ST - 5,3±1,5 мм по сравнению с 3,2±0,8 мм у выживших (р<0,05)

Через 24 ч от начала ИМ во 2-й группе сохранялся подъем до 4,8±1,6 мм,

тогда как в 1-й группе - 1,8±0,7 мм (р<0,05) На 3-й сутки ИМ у умерших

больных подъем сегмента ST составлял 2,6±0,9 мм, у выживших — 1,0±0,7 16

мм (р<0,05), а на 5-е сутки - 1,2±1,0 мм и 0,4±0,5 мм соответственно (р<0,05) У больных 2-й группы при поступлении была статистически достоверно ниже ОФВ - 44,2±5,4% по сравнению с 55,5±3,3% в 1-й группе (р < 0,05)

Из стационара было выписано 99 пациентов из 108 По разработанному протоколу опрошено 87 пациентов или их родственников В группе больных с ОСН удалось связаться с 36 пациентами, в группе больных без ОСИ - с 51 чел Срок наблюдения после выписки составил от 1 до 3 лет, в среднем 1,5±0,9 года

Отдаленная летальность составила 8,0% - всего умерло 7 из 87 опрошенных пациентов Из 36 больных с ОСН умерло 4 (11,1%) чел, из 51 пациента без ОСН - 3 (5,9%) чел Различия статистически не достоверны, однако отмечена устойчивая тенденция к большей отдаленной летальности в группе больных с ОСН

Из умерших больных у 3 (42,4%) причиной смерти послужил повторный ИМ (2 пациента из контрольной группы, 1 - из основной группы), у 2 (28,8%) - прогрессирующая сердечная недостаточность (все больные из основной группы), у 1 (14,4%) - злокачественная опухоль (контрольная группа), у 1 (14,4%) причина смерти не известна (основная группа).

Повторный нефатальный ИМ за время наблюдения развился у 8 (9,2%) их 87 чел , из них - у 3 (8,3%) с ОСН, и у 5 (9,8%) без ОСН

Мы распределили больных на две группы 1-я группа (п=80) -выжившие в отдаленный период наблюдения, 2-я группа (п=7) — умершие

При анализе эффективности ТЛТ выявлено, что частота реперфузии миокарда статистически не различалась у умерших и выживших в отдаленном периоде наблюдения

Для изучения взаимосвязи ОСН с летальным исходом в отдаленном периоде ИМ мы провели непараметрический корреляционный анализ особенностей умерших и выживших больных в период проспективного наблюдения (табл 6)

Как видно из данных таблицы, ОСН имеет самую высокую степень корреляции с развитием летального исхода в отдаленном периоде наблюдения, на втором месте стоит рецидивирующее течение ИМ

Таблица 6

Корреляция признаков острого периода инфаркта миокарда с развитием летального исхода в отдаленные сроки наблюдения

Признак г Р<

Острая сердечная недостаточность 0,58 0,05

Рецидивирующее течение инфаркта миокарда 0,50 0,05

Повторный инфаркт миокарда 0,38 0,05

Возраст 0,38 0,05

При анализе групп сравнения выявлено, что у умерших больных 2-й группы достоверно был выше средний возраст пациентов - 72,6±9,2 лет по сравнению с 63,1±5,7 лет в 1-й группе (р < 0,05) Продолжительность ИБС была 6,8±1,8 лет во 2-й группе, в то время как в 1-й группе - 3,9+1,5 лет (р<0,05)

У пациентов 2-й группы при поступлении в стационар при ЭхоКГ определялась более низкая ОФВ - 44,2±7,2% по сравнению с 51,7±8,7% в 1-й группе (р<0,05) Мы выявили, что толерантность к физической нагрузке при проведении раннего нагрузочного теста у больных умерших в отдаленном периоде ИМ составила 48,0+6,7 Вт, тогда как у выживших 82,1±5,3 Вт (р < 0,05)

После выписки из стационара за время наблюдения операция аортокоронарного шунтирования была выполнена у 14 (16,1%) чел , из которых умер 1 больной, что составило 6,3% от числа оперированных в отдаленный период ИМ, кроме того, у 12 (13,8%) больных проведена баллонная ангиопластика коронарных артерий с установкой интракоронарных стентов

За время проспективного наблюдения из 8 пациентов, прооперированных во время стационарного лечения ИМ (семь операций баллонной ангиопластики, одна операция АКШ), не умер ни один больной Основным показанием к оперативному лечению как в острый, так и в отдаленный период наблюдения служили различные расстройства коронарного кровообращения (постинфарктная стенокардия, рецидивирующее течение ИМ, стабильная стенокардия высоких функциональных классов).

Мы проанализировали влияние назначения небольших доз капотена с первых часов от начала заболевания на течение крупноочагового ИМ после применения TJIT

Из 64 пациентов, получавших капотен, не было ОСН у 30 (46,9%) чел , у 29 (45,3%) чел отмечалась ОСН 2-го класса по Киллипу, у 5 (7,8%) чел -отек легких

Из 44 пациентов, которым ингибиторы АПФ не назначались, ОСН была у 16 (36,4%) чел, причем у 3 (6,8%) чел - отек легких Капотен не назначался у больных с ОСН из-за противопоказаний низкое АД (менее 100/60 мм рт ст) - у 8 пациентов, кашель, сопровождающий прием препарата - у 3 пациентов, другие индивидуальные аллергические реакции - у 5 больных У 4 пациентов из 44 проводилась попытка начать лечение капотеном, однако из-за побочных эффектов препарат был отменен (у 3 больных из-за артериальной гипотонии, у 1 чел - из-за кашля) У 28 (63,6%) пациентов без ОСН лечение капотеном также не проводилось

В целом у больных с ОСН капотен назначался в 2 раза чаще, чем у пациентов без ОСН А из 46 больных с ОСН лечение капотеном с первых суток ИМ невозможно было проводить у 16 (34,8%) чел , что составило одну треть пациентов, которым было показано назначение ингибиторов АПФ

Учитывая, что группы больных, получавших и не получавших капотен, различались по тяжести проявлений ОСН, для анализа влияния капотена на течение ИМ мы применили метод расслоенных выборок и изучили

19

внутригоспитальную летальность в группах пациентов с ОСН и без нее (группы больных сопоставимы по своей тяжести) в зависимости от приема капотена (табл. 7)

Таблица 7

Причины смерти больных инфарктом миокарда на стационарном этапе _лечения в зависимости от приема капотена_

Причины смерти Острая сердечная недостаточность п = 46 Без острой сердечной недостаточности п = 62

Капотен Без капотена Капотен Без капотена

N = 30 п= 16 п = 34 п = 28

Отек легких Разрыв миокарда Рецидив ИМ 2 (6,7%) 3(18,7%) 1 (6,3%) 1 (2,9%) 1 (3,6%) 1 (3,6%)

Внутригоспи- тальная летальность 2 (6,7%) 4 (25%)* 1(2,9%) 2 (7,2%)

* р < 0,05

При анализе отдаленного периода наблюдения мы выявили, что из 4 умерших больных, у которых отмечалась ОСН, капотен принимал 1 (25%) чел, а из 32 выживших пациентов с сердечной недостаточностью в остром периоде ИМ препарат получали 26 (91,3%) чел (р < 0,07) Из 3 умерших больных контрольной группы капотен принимал 1 (33,3%) чел, из 48 выживших пациентов контрольной группы препарат получали 25 (52,1%) чел (р < 0,1)

Таким образом, капотен достоверно снижал внутригоспитальную

летальность у больных с ОСН У пациентов без ОСН достоверного снижения

летальности при назначении ингибиторов АПФ не отмечено, однако

выявлена устойчивая тенденция к ее снижению В отдаленном периоде

наблюдения у больных с ОСН отмечена статистически недостоверная

тенденция к снижению смертности при длительном приеме капотена, у

пациентов без ОСН убедительных данных о снижении смертности не

получено 20

выводы

1 Клиническими критериями высокого риска развития острой сердечной недостаточности у больных крупноочаговым инфарктом миокарда являются постинфарктный кардиосклероз, хроническая аневризма сердца, сахарный диабет, возраст старше 65 лет, отсутствие признаков реперфузии миокарда после проведенной тромболитической терапии

2 Инструментально-лабораторными предикторами развития острой сердечной недостаточности в первые сутки инфаркта миокарда являются снижение элевации сегмента ЯТ менее чем на 50%, ОФВ менее 50%, значение МВ-КФК выше 100 МЕ/л, окклюзия инфарктсвязанной коронарной артерии

3 Госпитальная летальность у больных крупноочаговым инфарктом миокарда при развитии острой сердечной недостаточности была статистически достоверно выше 13%, тогда как при отсутствии - 4,8% Трансмуральный некроз миокарда, развитие острой сердечной недостаточности и желудочковых тахиаритмий являются основными предикторами летального исхода в остром периоде инфаркта миокарда

4 Отдаленная летальность (в среднем 1,5 года наблюдения) у больных крупноочаговым инфарктом миокарда при наличии сердечной недостаточности в остром периоде заболевания составила 11,1%, при отсутствии - 5,9% Основными клиническими показателями острого периода инфаркта миокарда, увеличивающими риск летального исхода в отдаленном периоде наблюдения, являются острая сердечная недостаточность и рецидивирующее течение инфаркта миокарда

5 У больных крупноочаговым инфарктом миокарда при развитии острой сердечной недостаточности назначение капотена с первых суток заболевания позволило уменьшить госпитальную летальность с 25 до 6,7% (р<0,05), у пациентов без сердечной недостаточности - с 7,2 до 2,9% (р>0,05)

21

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Всем больным крупноочаговым инфарктом миокарда при отсутствии противопоказаний целесообразно с первых суток заболевания назначать микродозы капотена (по 6,5 мг 3 раза в сутки)

2 При выявлении высокого риска развития острой сердечной недостаточности больным с крупноочаговым инфарктом миокарда показано проведение коронарографии для определения тактики дальнейшего лечения

3 Увеличение полостей сердца при контрольной ЭхоКГ, выполненой через 2-3 недели от начала ИМ, также как и положительный тест при ранней ВЭМ, является показанием к проведению коронарографии с последующим решением вопроса о хирургической реваскуляризации миокарда

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Применение капотена при острой сердечной недостаточности у больных крупноочаговым инфарктом миокарда //Специализированная медицинская помощь и проблемы сердечно-сосудистой патологии при заболеваниях, травмах, ранениях Тез докл науч -практ конф ГВКГ им Н.Н Бурденко - М, 2002 - С 93-94 (соавт Ю С Кутепов, О Ю Врублевский, В А Чернецов, С А Чернов)

2 Прогнозирование острой сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда //Проблемы оптимизации управления многопрофильным военным госпиталем Тез докл науч -практ конф 5 ЦВКГ ВВС - Красногорск, 2003 - С 114-115 (соавт ВНАрдашев, Ю С Кутепов, Н В Соколянский, В А Чернецов)

3 Вариабельность прогностических признаков острой сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда //Современные аспекты

совершенствования качества медицинской помощи в многопрофильном военном госпитале Тез докл науч -практ конф 5 ЦВКГ ВВС -Красногорск, 2004 - С 232-234 (соавт - В Н Ардашев, Ю С Кутепов, Н В Соколянский, В А Чернецов)

4 Роль ингибиторов АПФ при дисфункции левого желудочка у больных с крупноочаговым инфарктом миокарда //Современные аспекты совершенствования качества медицинской помощи в многопрофильном военном госпитале Тез докл науч -практ конф 5 ЦВКГ ВВС -Красногорск, 2004 - С 234-235 (соавт Ю С Кутепов, О Ю Врублевский, В А Чернецов, С А Чернов)

5 Влияние пропранолола на течение инфаркта миокарда у больных, получивших тромболитическую терапию //Актуальные вопросы оптимизации научной работы в ведомственном лечебно-профилактическом учреждении Тез докл науч -практ конф 5 ЦВКГ ВВС - Красногорск, 2005 - С 311-312 (соавт В А Чернецов)

6 К вопросу о применении ингибиторов ангитензинпревращающего фермента у больных инфарктом миокарда //60 лет на страже здоровья Тез докл науч-практ конф 5 ЦВКГ ВВС - Красногорск, 2006 - С 413-415 (соавт В А Чернецов)

7 Применение капотена при острой сердечной недостаточности у больных с крупноочаговым инфарктом миокарда //Воен -мед журн - 2006 -№2 — С 60 (соавт В А Чернецов)

ГАЗИЗОВ

Ришат Расилевич

ПРОГНОЗ РАЗВИТИЯ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ КРУПНООЧАГОВЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 22 08 2007 Бумага «БуеШСору» Ризография Тираж 100 экз Зак 350

Издано научно-методическим центром Главного военного клинического госпиталя имени академика Н Н Бурденко 105229, Москва, Госпитальная пл, 3

Отпечатано в типографии ГВКГ им Н Н Бурденко 105229, г Москва, Госпитальная пл , д 3

Актуальность темы. Широкое внедрение в клиническую практику тромболитической терапии (TJIT) в ранние сроки развития инфаркта миокарда (ИМ) позволило существенно уменьшить частоту развития острой сердечной недостаточности (ОСН), особенно отека легких и кардиогенного шока [Бокарев И.Н., 1993; Господаренко A.JL, 1998]. Однако лечение ОСН у больных крупноочаговым ИМ является актуальной проблемой кардиологии, так как данное осложнение является одним из наиболее частых и грозных и до сих пор чаще других причин приводит к летальному исходу [Чазов Е.И., Оганов Р.Г., 2004]. Тяжесть ОСН напрямую обусловлена объемом повреждения миокарда, поэтому прогнозирование развития этого осложнения у больных ИМ, по своей сути, позволяет выявить группу пациентов с обширным поражением сердечной мышцы, нуждающихся в более активном лечении, и уменьшить сроки лечения в стационаре больных с небольшим объемом некроза миокарда [Ардашев В.Н. и др., 2000; Мареев В.Ю. и др., 2002].

Несмотря на многочисленные попытки различных авторов разработать эффективные способы прогнозирования развития ОСН у больных ИМ, добиться впечатляющих результатов пока не удалось [Виноградов A.B. и др., 1999; Karlson B.W. et al., 1997]. Трудности при выявлении предикторов развития ОСН связаны с полиморфизмом многочисленных симптомов болезни, низкой информативностью признаков, определяемых в первые сутки ИМ, существенным влиянием на течение ИМ различных видов лечения (тромболизис, хирургическая коррекция в ранние сроки заболевания), что не позволяет проводить раннее прогнозирование осложнения и соответствующую коррекцию лечебно-диагностических мероприятий [Голиков А.П. и др., 1999, Чернецов В.А., 2000].

Последние годы одним из возможных путей снижения частоты развития ОСН и внутригоспитальной летальности считается применение в ранние сроки ИМ различных ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Однако до сих пор не сформирован единый подход ни по оптимальным дозам, ни по времени начала лечения, ни по использованию конкретных препаратов этого фармакологического класса [КоЬег Ь. е! а1., 2001; Беленков Ю.Н. и др., 2003].

Таким образом, в настоящее время не решена актуальная проблема кардиологии - определение предикторов развития ОСН у больных крупноочаговым ИМ, что позволило бы индивидуализировать проводимую терапию и улучшить результаты лечения. В отечественной литературе мы не нашли работ, посвященных комплексному изучению факторов развития ОСН у больных крупноочаговым ИМ. Все это и определило цель исследования.

Цель работы: выявить предикторы развития острой сердечной недостаточности и изучить влияние капотена на течение заболевания у больных крупноочаговым инфарктом миокарда.

Задачи исследования:

1. Выявить клинические критерии риска возникновения острой сердечной недостаточности у больных крупноочаговым инфарктом миокарда.

2. Определить инструментально-лабораторные предикторы развития острой сердечной недостаточности у больных крупноочаговым инфарктом миокарда.

3. Оценить ближайший и отдаленный прогноз крупноочагового инфаркта миокарда у больных с острой сердечной недостаточностью.

4. Изучить влияние капотена на госпитальную летальность у больных крупноочаговым инфарктом в зависимости от наличия острой сердечной недостаточности.

Научная новизна

Разработана оригинальная математическая модель, прогнозирующая развитие острой сердечной недостаточности в 1-е сутки инфаркта миокарда.

Впервые выявлена взаимосвязь между особенностями течения острого периода инфаркта миокарда и отдаленным прогнозом заболевания.

Изучены данные о применении капотена у больных крупноочаговым инфарктом миокарда, осложненным острой сердечной недостаточностью.

Практическая значимость

Полученные в результате работы данные позволяют определить в 1-е сутки инфаркта миокарда больных с высоким риском развития острой сердечной недостаточности, которые нуждаются в более углубленном обследовании и интенсивном лечении. Исследование продемонстрировало, что значительная часть больных с крупноочаговым инфарктом миокарда нуждается в проведении коронарографии с последующей хирургической коррекцией коронарных сосудов.

Внедрение

Результаты научной работы внедрены в практическую деятельность отделения реанимации и интенсивной терапии, кардиологического и терапевтических отделений 5-го Центрального военного клинического госпиталя ВВС и ГВКГ им.Н.Н.Бурденко.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Выявлены достоверные предикторы развития острой сердечной недостаточности у больных крупноочаговым инфарктом миокарда.

Больным с высоким риском развития острой сердечной недостаточности целесообразно проводить коронарографию для определения необходимости хирургической коррекции коронарных сосудов.

Применение капотена в ранние сроки инфаркта миокарда уменьшает внутригоспитальную летальность.

Апробация диссертации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, их них 1 в центральной печати. Диссертационная работа апробирована на заседании научно-методического совета Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н.Бурденко. Основные материалы диссертации доложены на ежегодной научно-практической конференции ГВКГ им. Н.Н.Бурденко (2002).

ВЫВОДЫ

1. Клиническими критериями высокого риска развития острой сердечной недостаточности у больных крупноочаговым инфарктом миокарда являются: постинфарктный кардиосклероз, хроническая аневризма сердца, сахарный диабет, возраст старше 65 лет, отсутствие признаков реперфузии миокарда после проведенной тромболитической терапии.

2. Инструментально-лабораторными предикторами развития острой сердечной недостаточности в первые сутки инфаркта миокарда являются: снижение элевации сегмента БТ менее чем на 50%, ОФВ менее 50%, значение МВ-КФК выше 100 МЕ/л, окклюзия инфарктсвязанной коронарной артерии.

3. Госпитальная летальность у больных крупноочаговым инфарктом миокарда при развитии острой сердечной недостаточности была статистически достоверно выше 13%, тогда как при отсутствии — 4,8%. Трансмуральный некроз миокарда, развитие острой сердечной недостаточности и желудочковых тахиаритмий являются основными предикторами летального исхода в остром периоде инфаркта миокарда.

4. Отдаленная летальность (в среднем 1,5 года наблюдения) у больных крупноочаговым инфарктом миокарда при наличии сердечной недостаточности в остром периоде заболевания составила 11,1%, при отсутствии — 5,9%. Основными клиническими показателями острого периода инфаркта миокарда, увеличивающими риск летального исхода в отдаленном периоде наблюдения, являются острая сердечная недостаточность и рецидивирующее течение инфаркта миокарда.

5. У больных крупноочаговым инфарктом миокарда при развитии острой сердечной недостаточности назначение капотена с первых суток заболевания позволило уменьшить госпитальную летальность с 25 до 6,7% (р<0,05), у пациентов без сердечной недостаточности — с 7,2 до 2,9% (р>0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным крупноочаговым инфарктом миокарда при отсутствии противопоказаний целесообразно с первых суток заболевания назначать микродозы капотена (по 6,5 мг 3 раза в сутки).

2. При выявлении высокого риска развития острой сердечной недостаточности больным с крупноочаговым инфарктом миокарда показано проведение коронарографии для определения тактики дальнейшего лечения.

3. Увеличение полостей сердца при контрольной ЭхоКГ, выполненой через 2-3 недели от начала ИМ, также как и положительный тест при ранней ВЭМ, является показанием к проведению коронарографии с последующим решением вопроса о хирургической реваскуляризации миокарда.