Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Острая сердечная недостаточность при инфаркте миокарда: клинико-гемодинамическая характеристика больных и оценка эффектов левосимендана и добутамина

На правах рукописи

Буравлен Михаил Борисович

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА: КЛИНИКО-ГЕМОДИНАМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. БОЛЬНЫХ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТОВ ЛЕВОСИМЕНДАНА И ДОБУТАМИНА

14.00.06 - кардиология 14.00.25 - фармаклогия, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

□□3477230

003477230

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии и кафедре пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета Государственного образовательного учреждения Высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов»

Научные руководители:

Академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Моисеев Валентин Сергеевич Кобалава Жанна Давыдовна

Явелов Игорь Семенович Виктор Владимирович Чельцов

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится «//» (ЛнХАорЛ 2009 г. в/Зчасов на заседании диссертационного совета Д 212.203.18 в Российском Университете дружбы народов по адресу: 117292, г. Москва, ул. Вавилова, д. 61, ГКБ № 64.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6)

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

П.П. Огурцов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на внедрение современных лекарственных препаратов и активное распространение инвазивных методов лечения ИМ смертность при этом заболевании остается достаточно высокой. ОСН - одно из тяжелейших осложнений ИМ. Даже если не учитывать наиболее тяжелое и малокурабельное проявление насосной несостоятельности сердца -кардиогенный шок, частота ОСН при остром ИМ достигает 30%, а при учете случаев, развившихся в стационаре, может доходить до 50% [Eldrin F., 2008]. ОСН является основной причиной смерти и обуславливает более половины от всех летальных исходов [Abbas S., 1999]. В период госпитализации летальность у этих пациентов составляет 18% и возрастает до 50% в ближайшие 12 месяцев [Rosamond W., 2007]. В связи с этим особый интерес представляет определение распространенности ОСН у различных контингентов больных, изучение факторов, связанных с ее развитием и прогрессированием, а также оценка действенности современных способов медикаментозного лечения.

Основной причиной развития ОСН является резкое снижение сократительной способности миокарда. Поэтому при отсутствии эффекта от стандартной терапии (нитраты, диуретики) возникает необходимость в применении кардиотонических (инотропных) препаратов (добутамина и допамина). Такая потребность имеется у 10-30% больных ИМ и ОСН [Hochman J., 2000]. Однако, как показали проведенные исследования, эти лекарственные средства дают только кратковременное симптоматическое улучшение, а смертность при их широком применении не только не уменьшается, но и по некоторым данным возрастает. Причину такого воздействия видят в том, что существующие кардиотонические средства обладают аритмогенным потенциалом, увеличивают потребность миокарда в кислороде и усугубляют повреждение клеток миокарда за счет их перегрузки кальцием [ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute heart failure, 2005].

В связи с этим представляется актуальным изучение клинической и гемодинамической характеристики больных ИМ, нуждающихся в инотропной поддержке, что может способствовать более дифференцированному применению препаратов этой группы. Кроме того, не менее важен поиск новых, более безопасных кардиотонических препаратов, способных обеспечить необходимое симптоматическое воздействие и при этом хотя бы не ухудшающих прогноз заболевания. Есть основания полагать, что таким препаратом является левосимендан, сочетающий в себе свойства сенситизатора кальция и вазодилататора [Моисеев В.С., 2004; Явелов И.С., 2005]. Однако его клиническая эффективность и безопасность изучались преимущественно при острой декомпенсации ХСН, а при ИМ было проведено только одно крупное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование фазы 2, включавшее более 500 пациентов с ОСН II-III классов по Killip [Moiseyev V., 2002]. Поэтому остается актуальной более детальная характеристика клинических эффектов левосимендана при ОСН у более широкого контингента

больных ИМ, с которыми сталкивается практикующий врач в повседневной деятельности.

В доступной литературе не было найдено исследований, в которых детально оценивалась динамика сократительной функции миокарда ЛЖ у больных недавним ИМ, осложненным ОСН, на фоне инфузии левосимендана с использованием ТМДЭХОКГ, позволяющего с высокой точностью оценить сократительную активность различных участков миокарда. Кроме того, нуждается в более подробной характеристике влияние подобного лечения на факторы, характеризующие аритмогенную готовность у данной категории больных (тяжесть желудочковых аритмий, показатели ЭКГ высокого разрешения, дисперсию интервала <ЗТ).

Цель исследования.

В условиях скоропомощной больницы изучить клинико-гемодинамическую характеристику больных с крупноочаговым ИМ, осложненным ОСН, выявить факторы, способствующие ее развитию, оценить потребность в инотропной терапии и охарактеризовать эффективность и безопасность применения левосимендана и добутамина.

Задачи исследования.

1. Дать клинико-гемодинамическую характеристику больным крупноочаговым ИМ, госпитализированным с отделение неотложной кардиологии скоропомощной больницы.

2. Изучить частоту, сроки развития и тяжесть ОСН у больных крупноочаговым ИМ. Охарактеризовать факторы, связанные с развитием ОСН, потребность в применении инотропных препаратов и прогноз у данной категории больных.

3. Изучить эффективность левосимендана и добутамина у больных с крупноочаговым ИМ, осложнившимся ОСН, по клиническим критериям тяжести проявления заболевания и данным ЭХОКГ.

4. Оценить безопасность применения левосимендана и добутамина у больных с крупноочаговым ИМ на основании комплексной оценки эктопической активности, анализа ЭКГ высокого разрешения и дисперсии интервалов (уГ.

5. Охарактеризовать частоту развития осложнений ИМ и выживаемость больных с ОСН при использовании левосимендана и добутамина.

Научная новизна.

Охарактеризована популяция больных кругаюочаговым ИМ, госпитализированных в отделение неотложной кардиологии неинвазивного стационара г. Москвы. Определены факторы риска развития ОСН, и определена потребность в инотропной поддержке.

Впервые произведена детальная оценка функционального состояния ЛЖ с использованием ТМДЭХОКГ при введении левосимендана и добутамина у больных с крупноочаговым ИМ, осложнившемся ОСН. Отмечено, что наряду с улучшением общей сократительной способности ЛЖ, применение

левосимендана способствует нормализации сократимости ишемизированного миокарда и улучшению диастолической функции миокарда ЛЖ.

Впервые произведена комплексная оценка аритмогенного воздействия левосимендана и добутамина с использованием суточного мониторирования ЭКГ, анализа ЭКГ высокого разрешения и дисперсии интервалов QT. Показано, что при инфузии левосимендана у больных крупноочаговым ИМ не происходит ухудшения показателей, характеризующих аритмогенный потенциал.

Подтверждена клиническая эффективность и безопасность левосимендана при ИМ, осложнившемся ОСН у больных без кардиогенного шока.

Практическая значимость.

При неинвазивном лечении крупноочагового ИМ ожидается высокая распространенность ОСН, часто требующей инотропной поддержки. Прогноз у таких больных особенно неблагоприятен. Применение в данной ситуации кардиотонического лекарственного средства со свойствами вазодилататора левосимендана способствует уменьшению тяжести клинических проявлений ОСН, повышению сократимости миокарда (как вовлеченного, так и не вовлеченного в очаг ишемии), уменьшению его диастолической дисфункции и сравнительно безопасно.

Положения, выносимые на защиту.

1. В 38% случаев крупноочаговый ИМ осложняется ОСН, которая развивается обычно в первые 3 суток заболевания., ОСН тяжелой степени (III-IV класс по Killip) развивается у 29% больных.

2. Развитию ОСН при крупноочаговый ИМ способствует более пожилой возраст больного, низкая ФВ ЛЖ и более выраженные нарушения выделительной функции почек. Летальность при развитии ОСН при крупноочаговом ИМ составляет 37%.

3. Инотропная поддержка требуется 23% больных крупноочаговым ИМ, осложненным развитием ОСН, необходимость в ее проведении связана, прежде всего, с общирностью поражения миокарда.

4. Введение левосимендана при ОСН при крупноочаговом ИМ оказывает положительное воздействие на систолическую и диастолическую функции ЛЖ, при этом левосимендан не оказывает заметного проаритмогенного эффекта.

5. Введение невысоких доз добутамина при ОСН при крупноочаговом ИМ через сутки после начала инфузии не оказывает существенного влияния 1И сократительную функцию ЛЖ и сопровождается увеличением количества ЖЭ.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практическую работу с 2006 г. при лечении больных с ИМ, осложненном развитием ОСН в блоке крадиореанимации ГКБ № 64 г. Москвы.

Апробация работы. Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедры факультетской терапии РУДН и кафедры пропедевтики внутренних болезней РУДН 30 апреля 2009 г. Сообщение по теме диссертации

сделано на V ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2004 г.)

Публикации по теме диссертации.

По теме диссертации опубликованы 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы "Материал и методы", 2 глав с изложением результатов, главы "Обсуждение", выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 100 странице машинописного теста, содержит 21 таблицу, иллюстрирована 19 рисунками. Список литературы содержит 153 источника, из них 10 отечественных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Исследование проводилась в отделении неотложной кардиологии с блоком кардиореанимации ГКБ №64 г. Москвы. Работа состояла из 2-х частей.

Первая часть заключалась в изучении клинико-гемодинамической характеристики больных с крупноочагового ИМ, госпитализированных с 2004 по 2008 гг.. Учитывались больные ИМ с зубцом С! на ЭКГ, осложнившегося и не осложнившегося ОСН, и не имевшие кардиогенного шока.

Вторая часть - проспективное несравнительное изучение эффективности и безопасности левосимендана и добутамина. В исследование включались больные с ИМ с зубцом 0 на ЭКГ давностью не более 10 суток, ОСН П-Ш класса по КЛНр в случаях, когда существовала необходимость в инотропной терапии (сохраняющиеся признаки сердечной недостаточности на фоне проведения лечения нитратами и диуретиками внутривенно). Не включали больных в возрасте старше 75 лет, с тяжелой почечной или печеночной недостаточностью, кардиогенным шоком (систолическое АД ниже 80 мм.рт.ст., признаки периферической гипоперфузии), нарушением мозгового кровообращения за последние 2 месяца, гемодинамически значимым клапанным пороком сердца, кардиомиопатией, ХСН Ш-1V функционального класса по NYHA в анамнезе, выраженными нарушениями электролитного баланса, а также состояниями, затрудняющими оценку диастолической функции миокарда ЛЖ (фибрилляция, трепетание предсердий, тахикардия >100 уд/мин), злоупотребляющих алкоголем.

Все больные с момента поступления получали стандартную терапию, включавшую в себя фибринолитики (при наличии показаний), аспирин, антикоагулянты, ингибитор АПФ, (3-адреноблокатор (если не было противопоказаний). При появлении признаков ОСН к стандартной терапии добавлялась внутривенная инфузия нитроглицерина и внутривенное введение фуросемида; в случае отсутствии положительного эффекта от внутривенного введения нитроглицерина и фуросемида проводилась внутривенная инфузия кардиотонического препарата (обычно добутамина или допамина).

Для изучения эффективности и безопасности левосимендана и добутамина больные были распределены на 2 группы:

I группа (20 больных) - суточная инфузия левосимендана (нагрузочная доза 12 мг/кг болюсом в течение 10 минут, затем 24-часовая инфузия в дозе 0,1 мг/кг/мин).

II группа (19 больных) - суточная инфузия добутамина (в/в инфузия в дозе 2,5-5 м кг/кг/мин в течение 24 часов). Доза препарата подбиралась индивидуально по усмотрению лечащего врача без учета изменений ФВ ЛЖ.

Больным обеих групп проводилось:

1. Стандартные общеклинические методы исследования. Перед началом введения левосимендана и добутамина оценивались клинические проявления сердечной недостаточности со слов больного: одышка в покое, общее самочувствие. После окончания инфузии данных препаратов больным предлагалось заполнить опросник самостоятельной оценки самочувствия, в котором интенсивность изменения указанных выше симптомов оценивалась по 7 бальной шкале.

2. Биохимическое исследование крови.

Всем пациентам при поступлении проводили общий и биохимический анализы крови с определением уровня холестерина, электролитов, глюкозы, креатинина и рассчитывали СКФ по формуле, разработанной при анализе исследования MDRD (вариант с учетом пола, возраста и уровня креатинина в крови).

3. Рентгенография легких при поступлении в стационар, возникновении ОСН, окончании инфузии левосимендана и добутамина.

4. ЭХОКГ с ТМДЭХОКГ выполнялось в режимах М-, В- и импульсно-волновом допплеровском, синхронно со II стандартным отведением ЭКГ на ультразвуковом аппарате VIVID-7 фирмы «General Electrics» (США).

Определяли общую ФВ ЛЖ, его КСР и КДР. Для оценки диастолической функции ЛЖ определяли параметры трансмитрального кровотока -максимальную скорость раннего пика Е, максимальная скорость предсердной систолы А, отношение Е/А, время замедления кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ (DT), время изоволюметрического расслабления миокарда ЛЖ (IVRT). Кроме того, визуально оценивали сократимость каждого сегмента ЛЖ (норма, гипокинезия, акинезия, дискинезия). Для оценки посегментарной систолической и диастолической функции ЛЖ с помощью ТМДЭХОКГ (16 сегментов) определяли значения максимального пика S и отношение Em/Am (отношение Е/А в каждом сегменте).

В общей группе больных исследование проводили при поступлении в стационар с ОСН или в день возникновения ОСН, если она развилась после госпитализации. При изучении эффектов кардиотонических препаратов исследование проводилось до начала инфузии левосимендана или добутамина (исходно) и сразу после ее прекращения (через 24 часа).

Оценка аритмогенного потенциала левосимендана и добутамина осуществлялась с использованием мониторного наблюдение за ритмом сердца продолжительностью вплоть до 5 суток (как минимум во время инфузии), анализа ЭКГ высокого разрешения (сигнал-усредненной ЭКГ) с определением наличия ППЖ ЛЖ и анализа дисперсии интервалов QT. При определении ППЖ исследуемыми параметрами явились: общая продолжительность фильтрованного комплекса QRS - TotQRS, продолжительность низкоамплитудных сигналов (<40 мкВ) в конце фильтрованного комплекса QRS — LAS40, среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс фильтрованного комплекса QRS - RMS40. Анализ ЭКГ высокого разрешения и определение дисперсии интервалов QT проводились непосредственно после поступления, перед началом и сразу после окончания инфузии левосимендана или добутамина. Измерения проводились на аппарате Schiller Cardioscan-200.

Учет неблагоприятных исходов в общей группе больных осуществлялся на протяжении периода госпитализации.

При изучении левосимендана и добутамина через 6 месяцев после поступления пациентов в клинику оценивали клинические исходы: развитие тяжелой ХСН, смерть от кардиальных и других причин. Во время введения препаратов особое внимание уделялось появлению побочных эффектов (головная боль, желудочно-кишечные расстройства, симптомы нарушений ритма и другие).

Статистический анализ производился с использованием пакета программ Statistica 6,0 и SPSS 16,0. Количественные непрерывные показатели проверяли на нормальность распределения с помощью критерия Колмогорова-Смирнова, а также по величине асимметрии и эксцесса. В случаях, когда распределение отличалось от нормального (Гауссовского), показатели сравнивали методами непараметрической статистики с использованием критериев Манна-Уитни или Вилкоксона. Количественные непрерывные показатели с нормальным распределением сопоставляли с помощью критерия t Стъюдента. При этом данные представлены как M±SE.

Сравнение дискретных величин проводили с использованием критерия Пирсона с коррекцией на непрерывность или точного теста Фишера. Выявление факторов, наиболее тесно связанных с наличием ОСН и необходимостью в инотропной поддержке, проводилась с помощью многофакторного регрессионного анализа в модели логистической регрессии. Результаты считали статистически значимыми при значениях двустороннего р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Клиннко-гемодинамическая характеристика больных

крупноочаговым инфарктом миокарда.

В исследование было включено 1041 больных от 45 до 76 лет. Средний возраст составил 66±4,5 лет. Из них мужчин 618 человек (59%), с АГ в анамнезе — 774 (74%), с сахарным диабетом 2 типа — 258 (25%), курящих — 450 (43%),

с гиперхолестеринемией — 358 (72%). Клинико-демографическая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Пациенты находились под наблюдением в течение периода госпитализации — в среднем 21,4±2,5 дней.

Таблица 1. Клиническая характеристика больных крупноочаговым

ИМ.

Показатель п=1041

Возраст, лет 66±4,5

Мужчины 618 (59%)

АГ 774 (74%)

Курение 450 (43%)

Ожирение 279 (27%)

Сахарный диабет 2 типа 258 (25%)

Гиперхолестеринемия 358 (34,4%)

ИМ в анамнезе 222(21%)

ХСН в анамнезе 282 (27.1%)

Инсульт в анамнезе 126(12%)

ОСН была диагностирована у 396 пациентов, что составило 38% от общего числа больных. У большинства пациентов признаки ОСН появились в первые 3-е суток от начала заболевания, с максимальным числом случаев на 2-е сутки (34,8%). При поступлении в стационар признаки ОСН различной степени выраженности имели 7,5% пациентов.

Анализ тяжести ОСН показал, что ОСН соответствовала II классу по Killip у 282 (71,2%) больных, III классу у 90 (22,7%), IV классу (кардиогенный шок) у 24 (6%) [рис. 1].

6% ¡ВОСННФК"

-г т оси ш фк

лйНЖ X | □ ОСН IV ФК

23% '

71%

Рисунок 1. Тяжесть ОСН при крупноочаговом ИМ (классы по КЖр).

При сопоставлении клинической характеристики больных в зависимости от наличия или отсутствия ОСН выяснилось, что пациенты с ОСН были в среднем на пять лет старше, достоверно чаще имели в анамнезе АГ, ХСН, в два раза чаще курили. Сахарный диабет 2 типа встречался в основном среди пациентов с ОСН (58% против 4% в группе без ОСН). Кроме того, в этой

группе больных было значимо больше пациентов с ИМ в анамнезе (табл. 2). Очевидно, это указывает на большую тяжесть атеросклеротического поражения коронарный артерий и миокарда ЛЖ у больных с ОСН.

Таблица 2. Характеристика больных крупноочаговым ИМ с наличием и отсутствием ОСН._

Показатель ОСН имеется (п=396) ОСН отсутствует (п=645) Р

Возраст, лет 69±3,0 64±4,0 <0,001

Мужской пол 201 (51%) 417(65%) нд

ГБ 348 (88%) 426 (66%) <0,001

Курение 219(55%) 231 (36%) <0,001

Ожирение 237(59%) 144 (22%) <0,001

Сахарный диабет 2 типа в анамнезе 231 (58%) 27 (4%) <0,001

ИМ в анамнезе 141(36%) 81 (13%) <0,001

ХСН в анамнезе 126 (32%) 156 (24,1%) <0,05

ОНМК в анамнезе 90 (23%) 36(6%) <0,001

ФВ ЛЖ% 34,3±2,5 43,7±3,7 <0,01

Креатинин, мкмоль/л 134,6±6,6 112,8±5,4 <0,01

СКФ, мл/мин/1,73м2 51,4±3,5 67,8±4,1 <0,01

САД при поступлении, мм рт.ст. 122±6,7 128,5±4,8 нд

ДАД при поступлении, мм рт.ст. 72±1,4 75,8±2,3 НД

По данным многофакторного регрессионного анализа с включением основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, наличие ОСН достоверно ассоциировалось только с возрастом больных.

Больные, течение ИМ у которых осложнилось ОСН, имели более выраженное нарушение выделительной функции почек, что проявлялось достоверно более высоком уровне креатинина и более низкой СКФ.

В группе больных с ОСН превалировали пациенты с элевацией сегмента ST на ЭКГ при поступлении в стационар (84%) и формированием ИМ передней локализации (65% против 46% без ОСН; р<0,05).

При анализе ФВ при тяжелых случаях ОСН (III и IV классы по Killip) выявлено, что при ФВ<35% течение ИМ осложнилось ОСН тяжелой степени в 26% случаев, при значениях ФВ от 35 до 50% - в 16% случаев, в то время как при ФВ>51% всего в 6% случаев (р<0,05) Последнее указывает, что возникновение ОСН в сроки, когда очаг некроза еще не развился, возможно, при ведущей роли диастолической дисфункции, развивающейся в следствие острой ишемии миокарда.

Данные о лечении больных с ОСН и без нее при крупноочаговом ИМ представлены в табл. 3. Обращает на себя внимание более редкое проведение тромболитической терапии в группе пациентов с ОСН - у 17% пациентов больных, чем в группе без ОСН 47% (р<0,001), что, по-видимому, обусловлено зависимостью обширности поражения миокарда от проведения тромболитической терапии. Больные с ОСН достоверно реже получали ß-

адреноблокаторы и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (р<0,05).

Таблица 3.Лека рственная терапия ИМ.

Препарат Общая группа (п=1041) С ОСН (п=396) Без ОСН (п=645) Р

Аспирин 958 (92%) 362(91%) 594 (92%) н/д

Гепарин 968 (93%) 377(95%) 589 (91%) <0,01

Тромболитики 370 (35%) 67(17%) 303 (47%) <0,001

Р-адреноблокаторы 696 (67%) 202 (51%) 540 (84%) <0,01

Ингибиторы АПФ 906 (87%) 312(79%) 564 (87%) н/д

Антагонисты Са2+ 153 (15%) 36 (9%) 117(19%) н/д

Дигоксин 45 (4,3%) 30 (7%) 15 (2%) <0,05

Инотропные препараты 105 (10,1%) 93 (23%) 12 (1,9%) <0,01

Диуретики 480 (46%) 321 (81%) 159 (25%) <0,001

Нитраты 885 (85%) 363 (92%) 522 (81%) <0,001

Количество осложнений ИМ за период госпитализации значительно превалировало в группе больных с ОСН. Повторная ишемия миокарда, нарушения ритма более чем в 2 раза чаще встречались среди больных с ОСН. Летальность пациентов ИМ с ОСН в стационаре составила 37% (146 больных), среди пациентов ИМ без ОСН 11% (71 больной) [рис.2].

61

Л д 50

tflPi 37

27 ,с Щ

—| ЩЩу

¡¡Й

8 12 11

в с осн

0 Без ОСН

Повторная Нарушения ХСН Летальность

ишемия ритма

Рисунок 2. Частота осложнений и летальность при крупноочаговом ИМ за период госпитализации.

При анализе влияния состояния выделительной функции почек на развитие ОСН и летальность при крупноочаговом ИМ вьивлено, что частота случаев тяжелой ОСН (III-IV классов Killip) и летальность достоверно не различалось в зависимости от уровня креатинина при поступлении. Однако при значительном снижении СКФ (<48 мл/мин/1,73м2 - нижний квартиль распределения показателя) процент больных с тяжелой ОСН и процент умерших при крупноочаговом ИМ в стационаре оказался достоверно выше по сравнению с пациентами с менее выраженным снижением СКФ и составил 43 и 47% соответственно (р<0,01).

Потребность в инотропной поддержке возникла у 93 (23%) пациентов с ОСН и у 12 (1,9%) больных без клиники ОСН. В качестве инотропных препаратов использовалась внутривенная инфузия допмина (64 больных), добутамина (8 больных), допмина и добутамина (15 больных), левосимендана (6 больных) в стандартных дозах.

Характеристика больных, получавших и не получавших инотропную терапию, представлена в табл. 4.

Таблица 4. Характеристика больных крупноочаговым ИМ с ОСН в зависимости от потребности в инотропной терапии.__

Показатель Инотропная терапия проводилась(п=93) Инотропная терапия не проводилась (п=303) Р

Мужской пол 48 (52%) 186 (61%) ид

Возраст, лет 71±4,2 68,2 ±3,5 ид

Ожирение 45(48%) 192 (63%) ид

ИМ в анамнезе 30 (33%) 111 (37%) <0,001

АГ 93 (100%) 216 (71%) ид

Курение 45 (48%) 174 (57%) нд

Сахарный диабет 57(61%) 174 (57%) <0,001

ФВ 35% 40,5% <0,001

СД, мм рт ст. 110,5±5,8 139,8±6,3 <0,001

ДАД, мм рт ст. 64,5±3,1 81,6±4,7 <0,001

ЧСС, уд/мин. 80,8±3,4 81,1±3,0 нд

КФК, и/ь 262±17 78±13 <0,001

МВ-КФК, и/ь 2232±262 682±35 <0,001

Пациенты крупноочаговым ИМ, осложненным ОСН, лечение которых потребовало инотропной поддержки, имели наиболее тяжелые проявления ОСН по классификации КПНр. У 87 (94%) больных отмечался отек легких (КПНр III) и у 6 (6%) кардиогенный шок (КПНр IV). Летальность больных, нуждавшихся в инотропной поддержке, была крайне высокой - умерло 68 больных (73,1%). В группе больных с ОСН, леченных без инотропных препаратов, летальность составила 26% (умерло 79 больных).

Очевидно, столь высокая летальность больных ИМ, осложненным ОСН Ш-1У классов КПНр, лечение которых потребовало инотропной поддержки, обусловлена в основном массивным поражением миокарда ЛЖ.

Эффекты левосимендана при крупноочаговом ИМ с ОСН.

Клинико-демографическая характеристика больных, включенных в исследование, представлена в табл. 5.

Таблица 5. Клинико-демографическая характеристика больных, включенных в исследование левосимендана при ОСН.

Показатель п=20

Возраст, лет 71±4,1

Мужчины 15 (75%)

АГ 20 (100%)

Фибрилляция предсердий 3 (15%)

Сахарный диабет 2 типа 7 (35%)

ИМ в анамнезе 100 (100%)

ХСН в анамнезе 16 (84%)

До начала инфузии левосимендана ФВ у всех пациентов составляла <40%, КДР JDK >5,5 см. При поступлении в стационар II класс по Killip отмечался у 11 больных, III (отек легких) - у 9. К началу введения левосимендана все больные соответствовали III классу по Killip (отек легких). Тромболитическая терапия была выполнена у 8 больных, аспирин получали 20 пациентов, гепарин 12, бета-адреноблокаторы 13. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и мочегонные использовались во всех случаях. Сердечные гликозиды не применялись.

Во всех случаях левосимендан вводился согласно протоколу исследования.

Клиническая эффективность и переносимость. На фоне инфузии левосимендана у всех пациентов уменьшились количество хрипов в легких и отмечена положительная рентгенологическая динамика. Самочувствие улучшилось у всех пациентов: у 14 пациентов умеренно лучше (+2), у двух значительно лучше (+3), у четырех незначительно лучше (+1), а также снижение интенсивности одышки (+3 у 15 пациентов, +2 у четырех). Ни один пациент не указал на изменения своего состояния в отрицательную сторону.

К окончанию инфузии II класс по Killip отмечался у 20 больных, III - IV класс (отек легких, кардиогенный шок) ни в одном случае не было. Клинически значимых аритмий (требующих неотложного вмешательства), а также утяжеления ишемии миокарда не отмечено.

Единственным побочным эффектом была головная боль (у 3 больных), проходившая после прекращения инфузии левосимендана и не потребовавшая применения анальгетиков.

Влияние на систолическую и диастолическую функцию ЛЖ. ФВ после инфузии левосимендана увеличилась с 29,9±3,4 до 38,7±2,27% (в среднем на 30,8%; р<0,05), а КДР снизился с 5,82±0,23 до 5,64±0Д8 мм (в среднем на 3%; р<0,05). Это свидетельствуют о достоверном улучшении показателей систолической функции ЛЖ. Изменение параметров систолической функции ЛЖ после инфузии левосимендана представлены на рис. 4

Исходно диастолическая дисфункция по типу замедленного наполнения (Е/А<1,0, IVRTM00 мс, DT>220 мс) отмечалась у 2 больных. Диастолическая дисфункция по рестриктивному типу (Е/А>1,6, IVRT<80 мс, DT<150 мс) была отмечена у остальных 8. У больных с исходной диастолической дисфункцией ЛЖ по рестриктивному типу после инфузии левосимендана соотношение E/A снизилось в среднем на 10,0% (2,16 до инфузии, 1,94 - после инфузии), DT увеличилось в среднем на 15,6% (136,9 и 158 соответственно), IVRT

увеличилось в среднем на 27,2% (54,3 и 69 соответственно) [для всех данных р<0,05].

По данным двухмерной ЭХОКГ, до начала инфузии левосимендана нормальная сократимость имелась в 66,7% сегментов ЛЖ, гипокинезия в 20,6%, акинезия в 5,8%. После инфузии соответствующие значения составгош 81,8, 11,8 и 2,9% (р<0,05) [рис. 3]. Среди сегментов с исходной акинезией и гипокинезией качественно увеличили свою сократимость (из акинеза в гипокинез, из гипокинеза в нормокинез) только средние сегменты. В базальных сегментах подобного изменения не наблюдалось. Среди сегментов с исходным гипокинезом качественное увеличение сократимости было отмечено в 50% средних сегментов и в 33,3% базальных сегментов.

Рисунок 3. Сократимость сегментов миокарда ЛЖ до и после инфузии левосимендана по данным ЭХОКГ.

С помощью ТМДЭХОКГ удалось качественно (норма, гипокинез, акинез) оценить локальную сократимость в 91,7% сегментов (88.9% средних сегментов и 94.4% базальных сегментов). Изучались только сегменты, параллельные лучу - базальные и средние. Верхушечные сегменты исключались из оценки. Невозможность оценки параметров в 100% сегментов была связана с трудностями визуализации.

При ТМДЭХОКГ во всех сегментах отмечено достоверное увеличение пика Б независимо от их исходной сократимости. Оно было более выраженным в средних сегментах. При этом наибольшее улучшение отмечено в средних сегментах с исходной гипокинезией, где прирост пика Б составил 63,9% (р<0,05) [табл. 6].

Таблица 6. Значения максимума систолического пика Б до и после инфузии левосимендана по данным ТМДЭХОКГ._

Исходная сократимость Базальные сегменты Средине сегменты

ДО после А (%) до после А (%)

Акинезия 2,72±0,37 3,00±0,27 10,0 3,25±0,42 4,40±0,27 34,0

Гипокинезия 3,53±0,37 4,82±0,28 36,9 4,01±0,15 6,57±0,21 63,9

Нормокинез ия 4,21±0,32 5,83±0,44 38,4 4,78±0,39 6,87±0,28 43,7

Примечание: все различия показателей до и после инфузии левосимендана статистически значимы (р<0,05).

При посегментарной оценке диастолической функции с помощью ТМДЭХОКГ во всех случаях выявлена достоверная положительная динамика отношения Em/Am, в большей степени выраженная в базальных гипокинетичных сегментах (табл. 7). Улучшение посегментарной диастолической функции сопровождалось улучшением глобальной диастолической функции миокарда по данным стандартного ультразвукового исследования сердца (допплеровской оценки трансмитрального кровотока).

Таблица 7. Отношение Em/Am до и после инфузии левосимендана по данным ТМДЭХОКГ.__

Исходная сократимость Базальные сегменты Средние сегменты

до после А (%) До после Д(%)

Акинезия 0,85±0,05 0,82±0,04 -3,5 1,00±0,07 0,88±0,04 -12,0

Гипокинезия 2,35±0,90 1,33±0,16 -43,4 1,99±0,25 1,38±0,14 -30,15

Нормокинезия 1,13±0,11 0,82±0,11 -23,0 1,28±0,17 0,72±0,09 -43,75

Примечание: все различия показателей до и после инфузии левосимендана статистически значимы (}}<0,05).

Таким образом, в данном исследовании с помощью современных методов оценки функции миокарда было подтверждено ожидаемое положительное влияние левосимендана на сократительную способность и расслабление миокарда ЛЖ.

Проаритмические свойства. Перед введением левосимендана у 4 пациентов имелись признаки наличия ППЖ. После инфузии левосимендана новых случаев развития ППЖ отмечено не было (при учете результатов обследования при окончании инфузии и перед выпиской из стационара).

Перед проведением инфузии препарата у 12 пациентов значения дисперсии интервала ОТ превышали нормальные (91±15 мс), у остальных они были менее 60 мс (48±10 мс). После инфузии препарата нормальные значения были отмечены у 14 пациентов (42± 16 мс), у 6 они оставались повышенными (82±18 мс). После инфузии левосимендана длительность интервалов ОТ и ОТ с существенно не изменилась, в то время как дисперсия интервалов ОТ достоверно уменьшилась с 73,8±8,5 до 65,7±5,05 мс (<0,05). Значения дисперсии интервала ОТ, превышающие 100 мс, были отмечены у 5 перед инфузией левосимендана и у 2 после нее. [табл. 8].

Таблица 8. Параметры ЭКГ высокого разрешения, длительности интервала ОТ и дисперсия ОТ до и после инфузии левосимендана. _

Показатель До инфузни После инфузии P

Tot QRS, мс 109,7±5,7 107,8±3,9 0,86

LAS40, мс 28,0±6,1 31,7±2,4 0,09

RMS40, мкВ 35,8±8,3 37,3±6,1 0,62

QT, мс 361,3±16,7 383,7±11,2 0,34

QTc, мс 469,3±15,3 391,7±9,4 0,22

Дисперсия QT, мс 73,8±8,5 65,7±5,05 <0,05

Показатели, характеризующие эктопическую активность, во время и после инфузии левосимендана достоверно не изменились (табл. 9). Эпизоды ЖЭ, пробежки ЖТ или НЖТ были зарегистрированы у всех больных. Статистически значимых различий по характеру и тяжести аритмий до, во время и после инфузии левосимендана не отмечено.

Таблица 9. Параметры мониторирования ЭКГ при инфузии левосимендана._

Макс, частота НЖЭ/час Макс. дл1гтельность НЖТ/мин Макс, частота ЖЭ/час Макс, частота ЖТ/час

До инфузии 139,б±3,84 6,8±4,96 127,4±21,32 0,26±0,07

Во время инфузии 145,4±9,58 8,0±2,82 135,8±18,48 0,25±0,09

После инфузии 141,4±4,50 7,4±2,60 131,8±16,42 0,27±0,07

Исходы заболевания. Возобновления ишемии миокарда во время инфузии левосимендана отмечено не было, что является дополнительным свидетельством его безопасности. Во время госпитализации летальных исходов не было. В течение б месяцев повторный ИМ развился у 3 больных (один из них умер), ХСН Ш-1У функционального класса по ЫУНА отмечена у 4 пациентов (20%).

Эффекты добутамина при крупноочаговом ИМ с ОСН.

Клинико-демографическая характеристика больных, включенных в исследование, представлена в табл. 10.

Таблица 10. Клинико-демографическая характеристика больных,

Показатель п=19

Возраст, лет 72,4±3,5

Мужчины 12 (63%)

АГ 18(95%)

Фибрилляция предсердий 7 (37%)

Сахарный диабет 2 типа 9 (47%)

ИМ в анамнезе 16 (84%)

ХСН в анамнезе 16 (84%)

При поступлении в стационар II класс по Killip отмечался у 9 больных, III класс (отек легких) - у 10. К началу введения добутамина все больные соответствовали III классу по Killip (отек легких). У одного больного имелась фибрилляция предсердий.

До начала инфузии добутамина ФВ у всех пациентов составляла <40%, КДР ЛЖ >5,5 см.

Тромболитическая терапия была выполнена у 9 больных, аспирин получали 19 пациентов, гепарин 10, бета-адреноблокаторы 9. Ингибиторы

ангиотензшшревращающего фермента и мочегонные использовались во всех случаях. Сердечные гликозиды не применялись.

Начальная скорость введения добутамина составляла 2,5 мкг/кг/мин у 18 больных и 5 мкг/кг/мин у одного. Максимальная скорость введения препарата и скорость введения добутамина при окончании инфузии составляла 5 мкг/кг/мин. Применение столь невысоких доз было связано с опасениями неблагоприятного влияния на миокард, усугубления ишемии и аритмий. Длительность введения составляла 24 часа.

Добутамин и показатели гемодинамики. Данные о ЧСС и АД во время введения добутамина представлены в табл. 11. До начала введения добутамина чрезмерно высоких значений ЧСС и АД не отмечалось. На фоне инфузии препарата максимальные значения ЧСС достоверно повышались (в среднем на 10 уд/мин). Схожие изменения отмечены при измерении САД и ДАД (повышение в среднем на 11 мм рт.ст.). Через сутки, к окончанию инфузии добутамина, значения ЧСС и ДАД статистически значимо не отличались от исходного, в то время как САД оказалось достоверно ниже.

Таблица 11. ЧСС и АД до и во время инфузии добутамина.

Показатель Исходно Максимальный После инфузии

ЧСС, уд/мин 96,1±4,8 (80-127) 106,9±7,6 (82-160) Р с исходным ~ 0,026 92,2±5,2 (72-118) Р С ИСХОДНЫМ — 0,36

САД, мм рт ст 108,6±4,6 (90-129) 119,7±7,6 (105-140) Р с исходным 0,001 96,0±8,2 (90-125) Р с исходным 0.043

ДАД, мм рт ст 66,9±2,8 (60-80) 78,2±2,7 (65-90) Р с исходным 0,004 56,0±7,4 (60-78) Р с исходным ~ 0,1.Э

Клиническая эффективность и переносимость. На фоне инфузии добутамина у всех пациентов уменьшились количество хрипов в легких и отмечена положительная рентгенологическая динамика. Самочувствие улучшилось у всех пациентов: у 13 пациентов умеренно лучше (+2), у одного значительно лучше (+3), у пятерых незначительно лучше (+1), а также снижение интенсивности одышки (+3 у 8 пациентов, +2 у 11). Ни один пациент не указал на изменения своего состояния в отрицательную сторону. К окончанию инфузии II класс по КлШр отмечался у 19 больных, III — IV класс (отек легких, кардиогенный шок) ни в одном случае не было. Клинически значимых аритмий (требующих неотложного вмешательства), а также утяжеления ишемии миокарда не отмечено.

Сократительная функция ЛЖ. ФВ ЛЖ существенно не изменилась и составляла 33,7±1,7 в начале введения добутамина и 34,3±1,9 при ее окончании (р=0,8). При качественной оценке сократимости сегментов ЛЖ при двухмерной ЭХОКГ к окончанию инфузии добутамина отмечено небольшое уменьшение доли сегментов с наличием гипокинезии за счет восстановления их сократимости притом, что доля сегментов с акинезией не изменилась (табл. 12).

Таблица 12. Систолическая функция ЛЖ до и после инфузии добутамина по данным ЭХОКГ._

Исходная сократимость До инфузии добутамина После инфузии добутамина

Акинезия 14,1% 14,0%

Гипокинезия 21,8% 18,4%

Нормокинезия 64,1% 67,6%

Примечание: р для тенденции <0,001.

Диастолическая функция ЛЖ при стандартном ультразвуковом исследовании сердца не оценивалась.

При посегментарной оценке систолической и диастолической функции миокарда ЛЖ с помощью ТМДЭХОКГ статистически значимых различий между показателями до и после 24-часовой инфузии добутамина не отмечено (табл. 13 и 14).

Таблица 13. Значения максимума систолического пика Б до и после инфузии добутамина по данным ТМДЭХОКГ. _

Исходная сократимость Базальные сегменты Средние сегменты

до после Р до после Р

Акинезия 2,39±0,36 2,63±0,90 0,76 2,72±0,46 3,01±0,35 0,53

Гипокинезия 2,69±1,05 3,01±0,71 0,13 2,79±0,56 2,88±0,25 0,78

Нормокинезия 4,38±0,34 4,87±0,29 0,46 4,69±0,34 4,98±0,23 0,31

Таблица 14. Значения отношения Ет/Аш до и после инфузии добутамина по данным ТМДЭХОКГ._

Исходная сократимость Базальные сегменты Средние сегменты

до после Р ДО после Р

Акинезия 1,03±0,34 1,02±0,93 0,99 1,78±0,83 1,65±0,63 0,91

Гипокинезия 2,35±0,50 2,97±0,41 0,50 2,66±0,97 2,10±0,95 0,76

Нормокинезия 1,15±0,10 1,18±0,09 0,87 1,25±0,14 1,30±0,13 0,83

Отсутствия заметного влияния добутамина на общую ФВ ЛЖ и прирост сократимости средних и базальных сегментов миокарда ЛЖ может быть связано с существенным уменьшением действия добутамина к концу первых суток и обусловлено, вероятно, возникновением толерантности на фоне относительно невысокой дозы вводимого препарата. В пользу данного предположения свидетельствует динамика ЧСС, АД и частоты желудочковых экстрасистол. На пике действия препарата эти показатели закономерно возросли, к окончанию инфузии ЧСС, диастолическое АД и количество желудочковых экстрасистол вернулись к исходным, а систолическое АД стало ниже исходного (очевидно, вследствие стабилизации состояния больного).

Проаритмические свойства. Перед введением добутамина и после инфузии препарата ППЖ ни в одном случае не зарегистрировано. После инфузии добутамина отмечено достоверное увеличение одного из показателей, применяемых для оценки наличия ППЖ - КМБ40 с 32,8±8,3 до до 43,3±6,1 мкВ (р<0,05).

Параметры, характеризующие дисперсию интервала С>Т статистически значимо не изменились. Значения дисперсии интервала С?Т более 60 мс перед введением добутамина и после нее были выявлены у 8 больных. Значения дисперсии интервала ОТ, превышающие 100 мс, были отмечены у 2 больных перед инфузией добутамина, после нее подобных значений не выявлялось (табл. 15).

Таблица 15. Параметры ЭКГ высокого разрешения, длительности интервала ОТ и дисперсия (УГ до и после инфузии добутамина. _

Показатель До инфузии После инфузии P

Tot QRS, мс 105,7±5,7 108,8±3,9 0,67

LAS40, мс 33,0±6,1 27,7±2,4 0,11

RMS40, мкВ 32,8±8,3 43,3±6,1 <0,05

QT, мс 371,4±10,7 380,7±9,2 0,78

QTc, мс 465,2±11,2 424,7±8,4 0,29

Дисперсия QT, мс 71,2±4,7 74,8±3,4 0,54

Во время инфузии добутамина отмечалось достоверное увеличение частоты ЖЭ. Существенных различий по другим показателям, характеризующим эктопическую активность, во время и после инфузии добутамина по сравнению с исходными значениями получено не было (табл. 16).

Таблица 16. Параметры мониторирования ЭКГ при инфузии добутамина.

Макс, частота НЖЭ/час Макс, частота НЖТ/мин Макс, частота ЖЭ/час Макс частота ЖТ/час

До инфузии 141,4±6,7 7,1±3,6 114,6±15,9 0,35 ±0,03

Во время инфузии 117,1±7,1 4,7±2,2 136,8±18,2* 0,36 ± 0,06

После инфузии 138,6±10,9 6,3±2,9 113,2±17,6 0,29 ±0,13

Примечание: * в сравнении с исходным р=0,027; в остачьных случаях различия статистически не значимы.

Исходы заболевания. Возобновления ишемии миокарда во время инфузии добутамина отмечено не было. Во время госпитализации летальных исходов не было. В течение 6 месяцев повторный ИМ развился у 3 больных, за этот период умерло 2 больных, хроническая сердечная недостаточность Ш-1У функционального класса отмечена у 5 пациентов (26%).

ВЫВОДЫ.

1. При современном неинвазивном лечении крупно очагов ого ИМ ОСИ возникает у каждого третьего больного, обычно в первые 3 суток от начала заболевания. При этом тяжелая сердечная недостаточность (III и IV классы по ИШр) развивается у 29% больных.

2. Возникновение ОСН при крупноочаговом ИМ ассоциируется с пожилым возрастом больных, низкой ФВ ЛЖ и более выраженными нарушениями выделительной функции почек. Развитие ОСН при

крупноочаговом ИМ сопряжено с высокой летальностью (37%).

3. Среди больных крупноочаговым ИМ, осложненным ОСН и не имеющих кардиогенного шока, применение инотропных препаратов требуется в 23% случаев. Потребность в инотропной терапии ассоциируется с обширностью поражения миокарда.

4. Внутривенная инфузия левосимендана в течение суток у больных крупноочаговым ИМ, осложнившимся ОСН и не имеющих кардиогенного шока, наряду с уменьшением одышки сопровождается улучшением систолической и диастолической функции ЛЖ. К кардиотоническому действию левосимендана чувствительны все сегменты ЛЖ вне зависимости от их исходной сократимости, однако максимальный эффект препарата отмечается в средних гипокинетичных сегментах.

5. Отсутствие воздействия на частоту выявления поздних потенциалов ЛЖ, дисперсию интервала QT и желудочковую эктопическую активность свидетельствует в пользу отсутствия у левосимендана заметного проаритмического эффекта у больных с недавним крупноочаговым ИМ.

6. В отличие от использования левосимендана, через сутки после начала внутривенной инфузии невысокой дозы добутамина (до 5 мкг/кг/мин) у той же категории больных существенного изменения сократительной способности миокарда ЛЖ не отмечается и во время введения препарата возрастает количество ЖЭ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

При неинвазивном лечении крупноочагового ИМ следует ожидать частого возникновения ОСН, особенно у больных пожилого возраста, с низкой ФВ ЛЖ и нарушенной выделительной функцией почек. При этом в каждом пятом случае стандартное лечение может оказаться недостаточно эффективным, и возникает необходимость в использовании кардиотонических лекарственных средств.

При принятии решения о применении кардиотонических препаратов у больных с ОСН, не имеющих кардиогенного шока, и выборе конкретного лекарственного средства следует учитывать, что во многих подобных случаях имеются выраженные нарушения диастолической функции ЛЖ, которые иногда не сопровождаются существенным снижением его сократимости, особенно в ранние сроки заболевания. Очевидно, при изолированной диастолической дисфункции ЛЖ, лежащей в основе возникновения ОСН, применение кардиотонических препаратов нецелесообразно.

У больных с ОСН, не имеющих кардиогенного шока и нуждающихся в инотропной поддержке, при выборе кардиотонического препарата следует учитывать, что внутривенная инфузия левосимендана в течение суток наряду с уменьшением симптомов декомпенсации и увеличением сократимости ЛЖ способствует улучшению диастолической функции миокарда и не приводит к существенному увеличению опасности возникновения желудочковых аритмий.

Для поддержания кардиотонического эффекта добутамина на протяжении суток дозы препарата, не превышающей 5 мкг/кг/мин, недостаточно.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Павликова Е.П., Мерай И., Буравлев М.Б., Юровский А.Ю., Кобалава Ж.Д., Моисеев B.C. Клинико-гемодинамическая характеристика больных инфарктом миокарда с острой сердечной недостаточностью: потребность в инотропной терапии. Тезисы докладов V ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности. 7-9.12.2004.

2. Е.П.Павликова, Л.Г.Александрия, И.А.Мерай, М.Б.Буравлев, В.С.Моисеев. Инотропная терапия при острой сердечной недостаточности: перспективы применения нового сенситгоатора кальциевых каналов левосимендана. Клиническая фармакология и терапия. 2005, том 14, № 3, с.79-84.

3. Е.П.Павликова, Д.Г.Рычков, И.Мерай, А.Ф.Сафарова, М.Б.Буравлев. Эффективность и безопасность инотропного препарата левосимендан у больных острым инфарктом миокарда с зубцом Q и острой сердечной недостаточностью. Клиническая фармакология и терапия. 2006, том 15, № 4, с. 39-42.

4. Павликова Е.П., Мерай И., Юровский А.Ю., Буравлев М.Б., Тюлькина Е.Е., Моисеев B.C. Острая сердечная недостаточность при инфаркте миокарда: частота развития, клиническая и гемодинамическая характеристики. Потребность в инотропной терапии. Вестник Российского университета дружбу народов. 2008, №6, с. 16-21.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АГ - артериальная гипертензия АД — артериальное давление САД - систолическое артериальное давление ДАД - диастолическое артериальное давление ИМ - инфаркт миокарда КСР - конечный систолический размер КДР - конечный диастолический размер левого желудочка ЛЖ - левый желудочек ОСН - острая сердечная недостаточность ППЖ - поздние потенциалы левого желудочка ФВ - общая фракция выброса левого желудочка СКФ — скорость клубочковой фильтрации НЖЭ - наджелудочковая экстрасистолия НЖТ - наджелудочковая тахикардия ЖЭ - желудочковая экстрасистолия ЖТ - желудочковая тахикардия ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЭХОКГ - эхокардиография (ультразвуковое исследование сердца) ТМДЭХОКГ - тканевая миокардиальная допплеровская эхокардиография NYHA - классификация ХСН, предложенная Нью-Йоркской ассоциацией сердца

Буравлев Михаил Борисович (Россия)

«Острая сердечная недостаточность при инфаркте миокарда: клинико-гемодинамическая характеристика больных и оценка эффектов левосимендана и добутамина»

С целью изучения клинико-гемодинамической характеристики больных крупноочаговьш ИМ, госпитализированным с отделение неотложной кардиологии скоропомощной больницы исследовано 1041 пациентов. Показано, что при современном неинвазивном лечении кругаюочагового ИМ ОСН развивается у каждого третьего больного, чаще в первые 3 суток от начала заболевания. Развитие при крупноочаговом ИМ ассоциируется с пожилым возрастом больных, низкой ФВ ЛЖ и более выраженными нарушениями выделительной функции почек.

Изучена эффективность и безопасность левосимендана и добутамина у больных крупноочаговьш ИМ, осложнившимся ОСН, потребовавшей инотропной поддержки. Исследование проведено на 2-х группах больных (20 и 19 больных соответственно). Показано, что внутривенная инфузия левосимендана (12 мг/кг болюс плюс инфузия 0,1 мг/кг/мин) в течении 24 часов оказала положительное влияние на систолическую и диастолическую функции ЛЖ. Существенного влияния на сократительную способность миокарда ЛЖ суточная инфузия небольших доз добутамина (до 5 мкг/кг/мин) не оказала.

Существенного аритмогенного эффекта при введении левосимендана не выявлено (проводилась оценка ППЖ, дисперсии интервала QT, эктопической активности миокарда). Введение невысоких доз добутамина сопровождалось увеличением количества ЖЭ.

Buravlev Mikhail Borisovish (Russian Federation) «Acute heart failure in patients with myocardial infarction: clinical, hemodynamic characteristics and assessment of efficacy of levosemindan and dobutamin»

The aim of study was assessment of clinical and hemodynamic characteristics of patients with acute myocardial infarction (AMI), admitted to community hospital intensive care unit. 1041 patients were included into the study. Frequency of acute heart failure (AHF) in noninvasively treated AMI was 30% and highest rate of AHF was registered during first 3 days after admission. Risk of appearance of AHF was associated with advanced age, low ejection fraction and renal dysfunction.

Efficacy and safety of inotropic agents levosemendan (n=20) and dobutamin (n=19) were compared in AMI complicated by AHF. 24 hours infusion of levosemondan (12 mg/kg bolus plus infusion 0,1 mg/kg/min) was accompanied by improvement of left ventricle systolic (mean left ventricle ejection fraction (MLVEF) increase from 29,9% at baseline to 38,7% at the end of infusion) and diastolic function. Infusion of low doses of dobutamin (up to 5 (ig/kg/min) had no significant effect on systolic function (MLVEF - 33,7% at baseline and 34,3% at the end of infusion) and was accompanied by significant increase of ventricular ectopic activity. There are no data for proarrhythmic effects of levosemindan assessed by measurement of ventricular ectopic activity, late ventricular potentials and QT dispersion.

Подписано в печать 15 августа 2009 г.

Формат 60x90/16

Объём 1,25 п.л.

Тираж 120 экз.

Заказ № 020909229

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт» ИНН/КПП 7728572912У772801001

Адрес: 119333, г. Москва, Университетский проспект, д. 6, кор. 3.

Тел. 740-76-47, 989-15-83.

Ьир.7/нчпу.ишуегр.пп1.гц

Несмотря на внедрение современных лекарственных препаратов: и1 активное: распространение инвазивных методов лечения? острого инфаркта: миокарда (ИМ) смертность при этом заболевании: остается- достаточно* высокой. Острая сердечная недостаточность (ОСН) - одно- из тяжелейших осложнений: ИМ. Даже; если не учитывать: наиболее тяжелое: и малокурабёльное проявление насосной? несостоятельности сердца — кардиогенный шок, частота: ОСИ при остром ИМ достигает 30%, а.при учете случаев, развившихся в стационаре, может доходить до 50% [1,2]. ОСИ является- основной причиной) смерти и обуславливает более половины от всех летальных исходов? [2]. В период госпитализации: летальность; у этих пациентов; составляет 18% и возрастает до» 50% в ближайшие 12 месяцев? [3,4]. В связи с этим особыш интерес представляет определение распространенности ООН у различных контингейтов больных, изучение факторов; связанных с ее развитием, и прогрессированием, а также оценка: действенности;современных способов медикаментозногошечения;

Основной причиной развития: ОСН является: резкое снижение сократительной способности миокарда. Поэтому при: отсутствии; эффекта от стандартной: терапии1 (нитраты, диуретики) возникает необходимость в применении кардиотонических (инотропных) препаратов (добутамина и допамина) [5]. Такая потребность, имеется у 10-30% больных ИМ и ОСН [6,7]. Однако, как: показали проведенные: исследования, эти лекарственные средства дают только кратковременное симптоматическое улучшение; а смертность при их широком применении не только не уменьшается, но и по некоторым; данным: возрастает. Причину такого воздействия видят, в > том, что существующие кардиотонические средства обладают аритмогенным потенциалом* увеличивают потребность миокарда: в кислороде и усугубляют повреждение клеток миокарда, за счет их перегрузки кальцием [5]. По данным регистров широкого контингента больных ООН, это осложнение часто возникает на фоне достаточно высокой фракции выброса левого желудочка (ФВ) и сочетается с выраженной диастолической дисфункцией [8,9].

В связи с этим представляется актуальным изучение клинической и гемодинамической характеристики больных ИМ, нуждающихся в инотропной поддержке, что может способствовать более дифференцированному применению препаратов этой группы. Кроме того, не менее важен поиск новых, более безопасных кардиотонических препаратов, способных обеспечить необходимое симптоматическое воздействие и при этом хотя бы не ухудшающих прогноз заболевания. Есть основания полагать, что таким препаратом является левосимендан, сочетающий в себе свойства сенситизатора кальция и вазодилататора [10]. Однако его клиническая эффективность и безопасность изучались преимущественно при острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности (ХСН), а при ИМ было проведено только одно крупное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование фазы 2, включавшее более 500 пациентов с ОСН II-III классов по Killip [11,12,13,14,15]. Поэтому остается актуальной более детальная характеристика клинических эффектов левосимендана при ОСН у более широкого контингента больных ИМ, с которыми сталкивается практикующий врач в повседневной деятельности.

В доступной литературе не было найдено исследований, в которых детально оценивалась динамика сократительной функции миокарда левого желудочка (ЛЖ) у больных недавним ИМ, осложненным ОСН, на фоне инфузии левосимендана с использованием тканевого допплеровского ультразвукового исследования сердца, позволяющего с высокой точностью оценить сократительную активность различных участков миокарда. Кроме того, нуждается в более подробной характеристике влияние подобного лечения на факторы, характеризующие аритмогенную готовность у данной категории больных (тяжесть желудочковых аритмий, показатели ЭКГ высокого разрешения, дисперсию интервала QT).

Цель исследования.

В условиях скоропомощной больницы изучить клинико-гемодинамическую характеристику больных с крупноочаговым инфарктом миокарда, осложненным острой сердечной недостаточностью, выявить факторы, способствующие ее развитию, оценить возникающую при этом потребность в инотропной терапии и охарактеризовать эффективность и безопасность применения левосимендана и добутамина.

Задачи исследования.

1. Дать клинико-гемодинамическую характеристику больным крупноочаговым инфарктом миокарда, госпитализированным в отделение неотложной кардиологиихкоропомощной больницы.

2. Изучить частоту, сроки развития и тяжесть острой сердечной недостаточности у больных крупноочаговым инфарктом миокарда. Охарактеризовать факторы, связанные с развитием острой сердечной недостаточности, потребность в применении инотропных препаратов и прогноз у данной категории больных.

3. Изучить эффективность левосимендана и добутамина у больных с крупноочаговым инфарктом миокарда, осложнившимся острой сердечной недостаточностью, по клиническим критериям тяжести проявления заболевания и данным ультразвукового исследования сердца.

4. Оценить безопасность применения левосимендана и добутамина у больных с крупноочаговым инфарктом миокарда на основании комплексной оценки эктопической активности, анализа ЭКГ высокого разрешения и дисперсии интервалов QT.

5. Охарактеризовать частоту развития осложнений инфаркта миокарда и выживаемость больных с острой сердечной недостаточностью при использовании левосимендана и добутамина.

Научная новизна.

Охарактеризована популяция больных крупноочаговым инфарктом миокарда, госпитализированных в отделение неотложной кардиологии неинвазивного стационара г. Москвы. Определены факторы риска развития острой сердечной недостаточности, и определена потребность в инотропной поддержке.

Впервые произведена детальная оценка функционального состояния левого желудочка с использованием тканевого допплеровского ультразвукового исследования сердца при введении левосимендана и добутамина у больных с» крупноочаговым инфарктом миокарда, осложнившемся острой сердечной недостаточностью. Отмечено, что наряду с улучшением общей сократительной способности левого желудочка, применение левосимендана способствует нормализации сократимости ишемизированного миокарда и улучшению диастолической функции миокарда левого желудочка.

Впервые произведена комплексная оценка аритмогенного воздействия левосимендана и добутамина с использованием суточного мониторирования ЭКГ, анализа ЭКГ высокого разрешения и дисперсии интервалов QT. Показано, что при инфузии левосимендана у больных крупноочаговым инфарктом миокарда не происходит ухудшения показателей, характеризующих аритмогенный потенциал.

Подтверждена клиническая эффективность и безопасность левосимендана при инфаркте миокарда, осложнившемся острой сердечной недостаточностью у больных без кардиогенного шока.

Продемонстрировано, что инфузия невысокой дозы добутамина (2,5-5 мкг/кг/мин) у больных с крупноочаговым инфарктом миокарда сравнительно безопасна и сопровождается улучшением клинического состояния больных, однако через сутки непрерывной инфузии препарата его кардиотоническое действие фактически отсутствует.

Практическая значимость.

При неинвазивном лечении крупноочагового инфаркта миокарда ожидается высокая распространенность острой сердечной недостаточности, часто требующей инотропной поддержки. Прогноз у таких больных особенно неблагоприятен. Применение в данной ситуации кардиотонического лекарственного средства со свойствами вазодилататора левосимендана способствует уменьшению тяжести клинических проявлений острой сердечной недостаточности, повышению сократимости миокарда (как вовлеченного, так и не вовлеченного в очаг ишемии), уменьшению его диастолической дисфункции и сравнительно безопасно.

Применение невысокой дозы добутамина при крупноочаговом инфаркте миокарда не позволяет поддержать кардиотоническое действие препарата на протяжении суток после начала лечения. 9

Выводы.

1. При современном неинвазивном лечении крупноочагового инфаркта миокарда острая сердечная недостаточность возникает у каждого третьего больного, обычно в первые 3 суток от начала заболевания. При этом тяжелая сердечная недостаточность (III и IV классы по Killip) развивается у 29% больных.

2. Возникновение острой сердечной недостаточности при крупноочаговом инфаркте миокарда ассоциируется с пожилым возрастом больных, низкой фракцией выброса левого желудочка и более выраженными нарушениями выделительной функции почек. Развитие острой сердечной недостаточности при крупноочаговом инфаркте миокарда сопряжено с i высокой летальностью (37%),

3. Среди больных крупноочаговым инфарктом миокарда, осложненным острой сердечной недостаточностью и не имеющих кардиогенного шока, применение инотропных препаратов требуется в 23% случаев. Потребность в инотропной терапии ассоциируется с обширностью поражения миокарда.

4. Внутривенная инфузия левосимендана в течение суток у больных крупноочаговым инфарктом миокарда, осложнившимся острой сердечной недостаточностью и не имеющих кардиогенного шока, наряду с уменьшением одышки сопровождается улучшением систолической и диастолической функции левого желудочка. К кардиотоническому действию левосимендана чувствительны все сегменты левого желудочка вне зависимости от их исходной сократимости, однако максимальный эффект препарата отмечается в средних гипокинетичных сегментах.

5. Отсутствие воздействия на частоту выявления поздних потенциалов ЛЖ, дисперсию интервала QT и желудочковую эктопическую активность свидетельствует в пользу отсутствия у левосимендана заметного проаритмического эффекта у больных с недавним крупноочаговым ИМ.

6. В отличие от использования левосимендана, через сутки после начала внутривенной инфузии невысокой дозы добутамина (до 5 мкг/кг/мин) у той же категории больных существенного изменения сократительной способности миокарда ЛЖ не отмечается и во время введения препарата возрастает количество ЖЭ.

Практические рекомендации.

При неинвазивном лечении крупноочагового инфаркта миокарда следует ожидать частого возникновения острой сердечной недостаточности, особенно у больных пожилого возраста, с низкой фракцией выброса левого желудочка и нарушенной выделительной функцией почек. При этом в каждом пятом случае стандартное лечение может оказаться недостаточно эффективным, и возникает необходимость в использовании кардиотонических лекарственных средств.

При принятии решения о применении кардиотонических препаратов у больных без кардиогенного шока и выборе конкретного лекарственного средства следует учитывать, что во многих подобных случаях имеются выраженные нарушения диастолической функции левого желудочка, которые иногда не сопровождаются существенным снижением его сократимости, особенно в ранние сроки заболевания. Очевидно, при изолированной диастолической дисфункции левого желудочка, лежащей в основе возникновения острой сердечной недостаточности, применение кардиотонических препаратов нецелесообразно.

У больных, не имеющих кардиогенного шока и нуждающихся в инотропной поддержке, при выборе кардиотонического препарата следует учитывать, что внутривенная инфузия левосимендана в течение суток наряду с уменьшением симптомов декомпенсации и увеличением сократимости левого желудочка способствует улучшению диастолической функции миокарда и не приводит к существенному увеличению опасности возникновения желудочковых аритмий.

Для поддержания кардиотонического эффекта на протяжении суток при острой сердечной недостаточности у больных с крупноочаговым инфарктом миокарда доза добутамина , не превышающая 5 мкг/кг/мин, недостаточна.