Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Прогноз развития ДЦП с учетом антропотехногенных факторов загрязнения атмосферного воздуха

005009454

Алексеева Галина Юрьевна

ПРОГНОЗ РАЗВИТИЯ ДЦП С УЧЕТОМ АНТРОПОТЕХНОГЕННЫХ ФАКТОРОВ ЗАГРЯЗНЕНИЯ АТМОСФЕРНОГО ВОЗДУХА

14.01.11 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 ЯНВ 2012

Саратов-2012

005009454

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И.Разумовского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Шоломов Илья Иванович.

Елисеев Юрий Юрьевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Колесов Владимир Николаевич;

доктор медицинских наук,

профессор Бурдаков Владимир Владимирович.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится «15» февраля 2012 г. в//часов на заседании диссертационного совета Д208.094.04 при ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского» Минздравсоцразвития России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б.Казачья, д. 112.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан « ^ » _2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

Л.В.

Музурова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Понимание многофакторности проблемы инвалидности и зависимости инвалидности от различных условий общественной жизни очень важно для целенаправленного воздействия на формирующие ее факторы и проведения соответствующих мер по профилактике и снижению инвалидности.

Ограничения жизнедеятельности возникают в период формирования всех функций организма. В мире отмечена тенденция к росту количества детей с ограничениями жизнедеятельности, приводящими к социальной дезадаптации. В Российской Федерации число официально признанных инвалидами людей превышает 12 млн человек. По статистическим данным МЗ и CP РФ, за последние 10 лет число детей-инвалидов увеличилось с 344 до 675,5 тысячи человек. Ежегодно в стране рождается около 30 тысяч детей с заболеваниями, среди них 70-75% являются инвалидами (Пузин С.Н., Великолуг Т.И., Лаптева А.Е., 2009). В Саратовской области проживают 150,6 тысяч инвалидов, из них 6,5 тысяч - дети (Лука-шова Н.Ф., 2009).

В структуре ранней детской инвалидности перинатальные поражения нервной системы составляют 60-70% (Зелинская Д.И., Кобринский Б.А., 1997). Ведущее место (от 30% до 70%) среди заболеваний, приводящих к инвалидности с детства, занимает детский церебральный паралич (ДЦП), причем у 20-35% больных степень ограничений жизнедеятельности настолько значительна, что они становятся обездвиженными и необучаемыми (Коробов М.В., 2003; Amiel-Tison С., Cabrol D., Shnider S., 1994). Соотношение пренатальных, анте-интранатальных и неонатальных факторов поражения мозга при ДЦП колеблется в широких пределах: дородовые формы церебрального паралича варьируют от 35 до 60%; ин-транатальные - от 27 до 54%; постнатальные - от 6 до 25% (Харпер П., 1984; Ба-далян Л.О., Журба Л.Т.,1988; Bowen J.R., Starts D.R., Arnold J.D. et al., 1993; Haverkamp F., Kramer A., Fahnenstich H., Zerres K., 1996). Это объясняется как высоким удельным весом среди беременных женщин групп «риска», так и экологическим неблагополучием в местах проживания родителей. Прогноз при детском церебральном параличе зависит от правильной диагностики и своевременности проведения адекватных реабилитационных мероприятий, способствующих снижению инвалидности.

В возникновении болезни принимают участие множество как эндогенных, так и экзогенных факторов. На современном этапе недостаточно изучены экзогенные факторы, в частности, влияние экологии на данное заболевание.

Цель исследования - выявить качественные и количественные характеристики заболеваемости и инвалидности детским церебральным параличом на примере детского городского населения первой возрастной группы с учетом антропотех-ногенных факторов загрязнения окружающей среды.

Задачи исследования:

1. Оценить динамику инвалидности и уровень заболеваемости детским церебральным параличом в г. Саратове с учетом контроля показателей за состоянием атмосферного воздуха в различных районах г. Саратова.

2. Выявить факторы риска развития детского церебрального паралича у детей-инвалидов г. Саратова.

3. Изучить клинико-нейровизуализирующие особенности у детей-инвалидов с ДЦП первой возрастной группы в г. Саратове.

4. Разработать алгоритм диагностики угрозы формирования ДЦП на этапе детских поликлиник с целью своевременного проведения реабилитационных мероприятий.

Научная новизна исследования

Проведен анализ основных факторов, способствующих развитию детского церебрального паралича у доношенных и недоношенных новорожденных, проживающих в различных районах промышленного города (на примере г. Саратова), с учетом влияния экологической составляющей на развитие данного заболевания.

Дополнена концепция полифакторности инвалидизации детей с заболеванием ДЦП.

Практическая значимость работы

Определены приоритетные антропотехногенные факторы загрязнения атмосферного воздуха в различных районах Саратовской городской агломерации. Дана оценка формирования риска развития детского церебрального паралича в зависимости от условий проживания в различных районах города. Предложены 2 алгоритма в форме деревьев решений, построенных методами многомерного анализа, которые могут применяться на этапе детских поликлиник для выявления детей с угрозой формирования ДЦП.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Оценка формирования риска развития ДЦП на этапах ведения лечебно-профилактическими учреждениями беременной женщины и новорожденного с последующим проведением адекватных реабилитационных мероприятий способствует снижению развития тяжелых статодинамических нарушений у детей, приводящих к инвалидизации.

2. Гигиеническое неблагополучие состояния атмосферного воздуха в различных районах городской среды обитания определяется комплексом антропотехно-генных загрязнителей. Современный уровень загрязнения доказывает наличие реального экологического риска для здоровья женщин репродуктивного возраста.

3. Алгоритм риска развития ДЦП, построенный методом многомерного анализа, позволяет в 93% прогнозировать заболевание по общедоступным клиническим признакам и данным нейровизуализирующего обследования ребенка.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования внедрены в практику работы детского психоневрологического бюро № 7 и педиатрических бюро № 8, № 9, № 30 ФКУ «ГБ МСЭ по Саратовской области», неврологического отделения стационара МУЗ «7-я ГДБ» г. Саратова, структурных подразделений МУЗ «ГДБ № 7». Материалы диссертации используются при чтении лекций на кафедре нервных болезней СГМУ для студентов 4-х курсов лечебного, педиатрического, стоматологического, медико-профилактического факультетов; в материалах лекций на кафедре общей гигиены и экологии для студентов 3-х и 4-х курсов лечебного и педиатрического факультетов.

Апробация работы

Материалы исследования доложены и обсуждены на межрегиональной конференции, посвященной 150-летию первого ректора Императорского Саратовского университета В.И. Разумовского (Саратов, 2007); IV межрегиональной научно-практической конференции «МСЭ и реабилитация в педиатрии» (Санкт-Петербург, 2007); научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения и 55-летию научной и педагогической деятельности профессора H.H. Соловых (Саратов, 2007); научно-практической конференции, посвященной 40-летию создания кафедры нейрохирургии СГМУ (Саратов, 2008); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 10-летию педиатрической службы МСЭ Алтайского края (Барнаул, 2008); научно-практической конференции, посвященной 40-летию отделения нейрохирургии МУЗ «Городская больница № 1» (Балаково, 2009); научно-практической конференции ФКУ «ГБ МСЭ по Саратовской области» по вопросам реабилитации инвалидов (Саратов, 2010); XV Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2010).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем работы Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста, содержит 58 таблиц, 8 рисунков и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав с изложением полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Библиографический указатель включает 231 источник, в том числе 179 - отечественных, 52 - зарубежных. Все материалы, представленные в диссертации, получены, обработаны и проанализированы лично автором.

Материалы и методы исследования

В основу работы положен анализ результатов клинического наблюдения 147 детей (первой возрастной группы - с рождения до 3 лет 11 месяцев 29 дней) с угрозой развития детского церебрального паралича, проживающих в г. Саратове, которые в период с 2005 по 2009 гг. были впервые признаны инвалидами по заболеванию ДЦП. Группу сравнения составили 39 детей аналогичного возраста с угрозой развития ДЦП, состоявших в тот же временной период на диспансерном учете у врачей-неврологов поликлиник и имевших положительный выход в реабилитацию.

Клинический и экспертно-реабилитационный этапы работы проводили на базе бюро № 7 (психоневрологический профиль) ФКУ «ГБ МСЭ по Саратовской области».

Мальчиков было 88 человек (59,9%), девочек - 59 человек (40,1%). Родились недоношенными 63,9%, что в 1,8 раза превышает количество детей, родившихся доношенными. Наибольший процент (42,6%) рождения недоношенных детей, имевших впоследствии умеренные и выраженные статодинамические нарушения при ДЦП, приходился на гестационный возраст 32-34 недели. Масса детей при рождении колебалась от 950 до 4500 г.

Группу сравнения составили дети мужского пола - 21 человек (53,8%), женского пола -18 человек (46,2%).

Дети из основной группы были признаны инвалидами при первичном освидетельствовании по заболеванию ДЦП; форма заболевания представлена в табли-

це 1.

Таблица 1

Распределение по формам ДЦП в основной группе

Формы ДЦП Доношенные Недоношенные Всего

абс. % абс. % абс. %

Спастическая диплегия 3 2 17 11,6 20 13,6

Спастическая гемиплегия 6 4,1 2 1,4 8 5,5

Двойная гемиплегия 26 17,7 59 40,1 85 57,8

Атонически-астатическая форма 11 7,5 8 5,4 19 12,9

Смешанная форма 7 4,8 8 5,4 15 10,2

Наиболее часто (в 57,8%) у детей, признанных инвалидами, формируется двойная гемиплегия; второе ранговое место занимает спастическая диплегия (13,6%); третье место - атонически-астатическая форма (12,9%) ДЦП.

Методы исследования:

1. Неврологический осмотр ребенка с акцентом на возрастные особенности. Мышечная сила определялась по пятибалльной шкале (Medical Research Council Scale, R. Van der Ploeg и соавт., 1984).

2. Нейровизуализирующие методы обследования (рентгенография, НСГ, КТ, ЭЭГ, офтальмологическое исследование).

3. Комплексное клинико-экспертное обследование проводилось в соответствии с Приказом МЗ и CP РФ от 22 августа 2005 года, № 535, и Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 декабря 2009 года, № 1013н.

4. Документальный метод - материалы статистических кабинетов детских поликлиник, отчеты детских неврологов, протоколы заседаний комиссий по кли-нико-зкспертной работе по направлению детей с ДЦП на медико-социальную экспертизу, отчетные данные по освидетельствованию детей в психоневрологическом бюро № 7 ФКУ «ГБ МСЭ по Саратовской области».

5. Лабораторные методы исследования загрязняющих веществ в атмосферном воздухе. Сравнительную эколого-гигиеническую оценку неврологического дефицита у детей-инвалидов с ДЦП, состояния здоровья их матерей и качества среды обитания проводили в различных районах города Саратова. Оценка качественных и количественных характеристик показателей состояния атмосферного воздуха проведена на базе комплексной лаборатории по мониторингу окружающей среды ФГУ «Саратовский областной центр по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды». Проводились прямые инструментальные исследования загрязнения воздуха на шести стационарных постах (ПНЗ) по 16 загрязняющим веществам. Посты условно подразделялись на «городские фоновые» в жилых районах (ПНЗ-1, ПНЗ-7), «промышленные» - вблизи промышленных предприятий (ПНЗ-2 и ПНЗ-6) и «авто» - вблизи автомагистралей или районов с интенсивным движением транспорта (ПНЗ-5, ПНЗ-8), которые фиксировали уровень загрязнения атмосферы от автотранспорта.

Сравнительное изучение степени химической нагрузки на население на изучаемых территориях проводили на основе расчета широко известных обобщенных показателей: индекса загрязнения атмосферы (ИЗА) и показателя суммарного загрязнения атмосферного воздуха. Индекс загрязнения атмосферы является количественным критерием уровня загрязнения атмосферного воздуха, который учитывает различие в скорости возрастания степени вредности вещества для организма человека, приведенной к вредности сернистого газа. ИЗА для конкретного вещества рассчитывается по формуле:

К lcp.c

ИЗА1 = - х Const,

ПДК lcp.c

где К 1 ср.с - среднесуточная концентрация вещества; ПДК 1 ср.с - среднесуточная предельно допустимая концентрация; Const. - константа, принимающая зна-

s

чения 1,7; 1,3; 1,0; 0,9 для соответственно 1, 2, 3 и 4-го классов опасности вещества, позволяющая привести степень вредности данного вещества к степени вредности сернистого газа (Курляндский Б.А., Новиков С.М., 1998).

В соответствии с существующими методами оценки уровень загрязнения считается низким, если ИЗ А ниже 5; повышенным при ИЗ А от 5 до 6; высоким при ИЗА от 7 до 13; очень высоким при ИЗА больше 14.

Для сравнения уровня загрязнения атмосферы в различных районах города Саратова рассчитывался комплексный индекс загрязнения атмосферы (КИЗА или ИЗА5) по пяти веществам, вносящим наибольший вклад в загрязнение атмосферного воздуха (по г. Саратову — взвешенные вещества, оксид углерода, диоксид азота, фенол и формальдегид) по формуле (Щербо А.П., 2002): КИЗА = ИЗА1 + ИЗА2 + ...ИЗАп.

Риск здоровью в исследуемой группе детей и их матерей при загрязнении атмосферного воздуха оценивали согласно Р 2.1.10.1920-04 «Руководство по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду» (2004 г.). Рассчитывали потенциальную дозу, среднюю суточную потенциальную дозу, коэффициент опасности и суммарный индекс опасности.

6. Статистические методы обработки проводили с использованием пакетов прикладных программ STATISTICA for Windows, версия 7.0, Microsoft Excel 2003. Уровень статистической значимости принимали при р<0,05.

Методы и критерии:

Представление качественных данных в двух шкалах - номинальной (ординарной) и порядковой.

Кодирование данных; формирование матрицы синхронных данных «объект-признак» в формате Excel, перевод их в систему STATISTICA for Windows.

Предварительный анализ исходных данных с помощью описательных статистик.

Выявление статистически значимой связи между нечисловыми признаками с использованием таблиц сопряженных признаков (ТСП), содержащих информацию о совместном распределении переменных. Оценку меры связи между признаками проводили по критерию Хи-квадрат Пирсона (Pearson Chi-square, х2); коэффициенту сопряженности и ранговой корреляции Спирмена (Spearman). При анализе исключали незначимые связи.

Для исследования различия между средними значениями групп применяли непараметрический дисперсионный анализ - модель ANOVA Крускала-Уоллиса (Kruskal-Wallis).

Результаты исследования и их обсуждение Этиопатогенетические факторы риска развития детского церебрального паралича у детей-инвалидов. Из 147 женщин, имеющих детей-инвалидов с ДЦП, соматическая патология выявлена у 107 человек (72,8%). Из них при рождении доношенного ребенка - в 32%, недоношенного - в 40,8% случаев. Наиболее значимыми неблагоприятными факторами являются анемия (29,2%) и патология почек (22,4%), причем в случае рождения недоношенного ребенка анемия у беременной женщины отмечалась в 1,2 раза чаще, патология почек - в 1,5 раза чаще, чем при рождении доношенного ребенка. Патология сердечно-сосудистой системы выявлена в 6,8% случаев. При рождении недоношенного ребенка она встречалась в 1,6 раза чаще, чем при рождении доношенного. Эндокринопатии у беременных зафиксированы в 8,2%; при рождении недоношенных детей у матерей был выявлен сахарный диабет (2,1%).

Наибольший уровень соматической патологии зарегистрирован в Ленинском (23,1%), Заводском (19%) промышленных районах и в Кировском (12,2%) центральном районе г. Саратова.

Отягощенный акушерский анамнез выявлен в 44,2% (самопроизвольное прерывание беременности - в 9,5%, медицинские аборты - в 34%, рождение мертвого ребенка (в анамнезе) - в 0,7%).

Наибольшее число рожениц - 81,6% (120 чел.) были в возрасте от 19 до 30 лет; 15% (22 чел.) - от 30 лет и старше; возраст матери моложе 18 лет отмечали в 3,4% (5чел.) случаев.

Ни в одном случае не наблюдалось физиологического течения беременности.

Инфекционные заболевания матери в период беременности зарегистрированы у 108 женщин - в 73,5%: у родивших доношенных детей - в 25,9% (38 чел.); у родивших недоношенных детей - в 47,6% (70 чел.). Наибольшее повреждающее действие на плод оказывают перенесенные во время беременности острые респи-раторно-вирусные инфекции (28,6%), чаще отмечающиеся в первой половине беременности (20,4%). При этом в случае рождения недоношенного ребенка острые респираторно-вирусные инфекции в первой половине беременности зафиксированы в 3,25 раза чаще, чем при рождении доношенного ребенка.

Гестоз в первом триместре беременности выявлен в 37,4%: у женщин, родивших доношенных детей, - в 16,3%; при рождении недоношенного ребенка - в 21,1% случаев. Угроза прерывания беременности в первой половине отмечена в 25,1%: при рождении доношенного новорожденного - в 8,8% случаев; недоношенного новорожденного - в 16,3% случаев.

Среди факторов, способствующих патологическому течению родового акта, первое ранговое место занимает проведение родоразрешения оперативным путем

- 31,3%; второе место - родостимуляция (28,6%); третье место - стремительные роды (22,4%).

Состояние детей при рождении оценивали по шкале Апгар. Состояние большинства новорожденных - 83 человека (доношенных - 23 человека, недоношенных - 60 человек) было расценено как средней тяжести (с оценкой по шкале Апгар - 4 - 6 баллов); у 46 человек (доношенных -16 человек, недоношенных - 30 человек) определено как тяжелое (с оценкой по шкале Апгар - 0 - 3 балла); 18 новорожденных (доношенных -14 человек, недоношенных - 4 человека) родились в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар - 8 - 9 баллов.

Динамика клинической картины поражения ЦНС новорожденного зависит от длительности внутриутробной гипоксии; фона, на котором она развилась; от присоединения осложнений инфекционного генеза. Наиболее часто встречающиеся

патологические состояния плода и новорожденного представлены в таблице 2.

Таблица 2

Патологические состояния плода и новорожденного в основной группе

Доношенные Недоношенные Всего

Патология плода абс. % абс. % абс. %

1. Гипоксическое поражение ЦНС

Гипоксия плода 21 14,3 25 17 46 31,3

Из них: ХВГП 5 3,4 25 17 30 20,4

Из них: ФПН 0 0 5 3,4 5 3,4

Из них: интранатальная асфиксия 11 7,5 20 13,6 31 21,1

2. Травматическое поражение ЦНС

Натальная цервикальная травма 16 10,9 24 16,3 40 27а

3. Дисметаболические и токсико-метаболические нарушения функций ЦНС

Гемолитическая болезнь новорожденного (несовместимость по Ю1-фактору) 4 2,7 3 2,1 7 4,8

Неонатальная желтуха 4 2,7 9 6,1 13 8,8

4. Поражения ЦНС при инфекционных заболеваниях перинатального периода

Инфекционные заболевания 22 15 51 34,7 73 49,7

Из них: врожденные бронхопневмонии 15 10,2 44 29,9 59 40,1

Из них: менингит 1 0,7 1 0,7 2 1,4

Из них: ЦМВ 4 2,7 1 0,7 5 3,4

Из них: ВГИ 1 0,7 1 0,7 2 1,4

Из них: микоплазмоз 0 0 1 0,7 1 0,7

Из них: ИМВП 1 0,7 2 1,4 3 2,1

Из них: хламидиоз 0 0 1 0,7 1 0,7

Примечание: Сумма в графе «всего» превышает число обследованных (соответственно 100%), так как выявлено сочетание патологических факторов.

Наиболее неблагоприятными факторами являются инфекционный процесс у новорожденного (49,7%), гипоксия плода неинфекционной этиологии (31,3%), натальная цервикальная травма (27,2%).

Анемия выявлена в 10,2% случаев только у недоношенных новорожденных. Врожденные бронхопневмонии наблюдали у 59 новорожденных (40,1%), из них у недоношенных детей бронхопневмония регистрировалась в 3 раза чаще, чем у доношенных новорожденных. В 4 случаях (2,7%) у недоношенных новорожденных бронхопневмония осложнилась развитием ателектаза легкого.

Из 53 новорожденных, родившихся доношенными, потребность в искусственной вентиляции легких была зафиксирована у 27 детей (18,4%). Искусственная вентиляция легких более 4 суток была проведена у 18 детей (12,2%). Из 94 новорожденных, родившихся недоношенными, потребность в искусственной вентиляции легких отмечалась у 76 человек (51,7%). При этом искусственная вентиляция легких более 4 суток была проведена у 55 детей (37,4% ), из них более 21 дня у 4 человек (2,7%).

Таким образом, комбинация факторов риска возникновения неврологической патологии у новорожденных в анте- и интранатальном периодах имела место в 100% случаев.

В группе сравнения экстрагенитальные (соматические) заболевания матери выявлены у 27 женщин (69,2%), что сопоставимо с данными в основной группе исследования. Наиболее часто встречаются анемия - 23,1% (9 чел.), патология почек - 17,9% (7 чел.) и патология щитовидной железы - 17,9% (7 чел.). Высокий уровень соматической патологии у матерей в группе сравнения зарегистрирован в Заводском (20,5%) - промышленном районе, в Октябрьском (15,4%) и Кировском (12,8%) центральных районах г. Саратова. В 64,1% соматическая патология выявлена у матерей, родивших доношенных детей.

В группе сравнения 100% рожениц были в возрасте от 19 до 30 лет.

Отягощенный акушерский анамнез выявлен в 33,4% (самопроизвольное прерывание беременности - в 7,7%, медицинские аборты - в 23,1%, рождение мертвого ребенка (в анамнезе) - в 2,6%), что на 10,8% меньше, чем в основной группе.

Часто встречающимися факторами являются гестоз в первом триместре беременности в 25,6% (у женщин, родивших доношенных детей, - в 23% случаев; родивших недоношенных детей, - в 2,6% случаев); гестоз во втором триместре беременности - в 23% случаев у матерей доношенных новорожденных. Угроза прерывания беременности в первой половине отмечена в 17,9% (у матерей, родивших доношенных детей, - в 10,2% случаев; родивших недоношенных новорожденных, - в 7,7% случаев).

Инфекционные заболевания матери в период беременности не выявлены. Родоразрешение оперативным путем проведено в 25,6% случаев.

Состояние 3 доношенных новорожденных было расценено как средней тяжести (с оценкой по шкале Апгар - 4 - 6 баллов). Большинство новорожденных в группе сравнения родились в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар - 8 - 9 баллов (36 человек; из них доношенных - 32 человека, недоношенных - 4 человека). Наиболее часто встречающиеся патологические состояния плода и новорожденного в группе сравнения представлены в таблице 3.

Таблица 3

Патологические состояния плода и новорожденного в группе сравнения

Доношенные Недоношенные Всего

Патология плода абс. % абс. % абс. %

1. Гипоксическое поражение ЦНС

Гипоксия плода 19 48,7 3 7,7 22 56,4

Из них: ХВГП 16 41 3 7,7 19 48,7

Из них: ФПН 3 7,7 0 0 3 7,7

Из них: интранатальная асфиксия 0 0 0 0 0 0

2. Травматическое поражение ЦНС

Натальная цервикальная травма 0 0 0 0 0 0

3. Дисметаболические и токсико-метаболические нарушения функций ЦНС

Гемолитическая болезнь новорожденного (несовместимость по ИЬ-факгору) 2 5,1 0 0 2 5,1

Неонатальная желтуха 5 12,8 0 0 5 12,8

4. Поражения ЦНС при инфекционных заболеваниях перинатального периода

Инфекционные заболевания 1 2,6 0 0 1 2,6

Из них: врожденные бронхопневмонии 1 2,6 0 0 1 2,6

Таким образом, часто встречающимися факторами изолированного поражения головного мозга в группе сравнения явились гипоксические состояния плода вследствие соматических заболеваний матери (соматическая патология -€9,2%, из них анемия - 23,1%, патология почек - 17,9%), которые осложнялись гестозом в первом триместре беременности в 25,6%, угрозой прерывания в первой половине беременности в 17,9%.

Особенности клинической картины у детей-инвалидов с ДЦП. В период новорожденное™ клинические синдромы раннего неонатального периода находятся в состоянии неустойчивого равновесия; адаптационные механизмы легко нарушаются. Наиболее часто встречающиеся синдромы поражения ЦНС представлены в таблице 4.

Таблица 4

Клинические синдромы раннего неонатального периода у детей с ДЦП

Синдромы Доношенные Недоношенные Всего

абс. % абс. % абс. %

Синдром угнетения 6 4,1 25 17 31 21,1

Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости 0 0 10 6,8 10 6,8

Гипертензионно-гидроцефальный синдром 31 21,1 38 25,9 69 47

Судорожный синдром 24 16,3 35 23,8 59 40,1

Синдром тонусных нарушений 24 16,3 48 32,7 72 49

Из них смешанные формы 28 19 56 38,1 84 57,1

Примечание: Сумма в столбцах превышает число обследованных детей (соответственно 100%), так как у ча-

сти новорожденных выделено более 1 синдрома.

Клиническая картина перинатального поражения ЦНС складывалась из комплекса симптомов, характеризующих состояние сознания, позу, двигательные расстройства, изменение тонуса мускулатуры, нарушение рефлекторной деятельности, а также поведенческие реакции ребенка.

Нейросонография (НСГ) выявила ишемию головного мозга у 38,1% детей, родившихся недоношенными. У них перивентрикулярные кровоизлияния отмечены в 7,5% случаев, внутрижелудочковые кровоизлияния - в 38,8%. Перивен-трикулярная лейкомаляция - в 34%. Ишемия головного мозга у детей, родившихся доношенными, выявлена в 17,7%. Перивентрикулярные кровоизлияния зафиксированы в 2% случаев у доношенных новорожденных; внутрижелудочковые кровоизлияния - в 10,9%. Перивентрикулярная лейкомаляция отмечена у 7,5% детей, родившихся доношенными. У всех 147 новорожденных к концу первого года жизни сформировался симптомокомплекс детского церебрального паралича.

Клиническая картина перинатального поражения ЦНС в группе сравнения была представлена синдромом тонусных нарушений в 84,6% случаев, гипертен-зионно-гидроцефальным синдромом - в 18% случаев. Синдром угнетения и судорожный синдром у данной группы детей не зарегистрированы. Ишемия головного мозга у детей, родившихся доношенными, выявлена в 69,2%, внутрижелудочковые кровоизлияния - в 7,7% случаев. Перивентрикулярные кровоизлияния и перивентрикулярная лейкомаляция не зафиксированы. Ишемия головного мозга у детей, родившихся недоношенными, выявлена в 7,7%. У всех детей из группы сравнения к концу первого года жизни был положительный выход в реабилитацию.

Анализ взаимосвязи клинико-анамнестических, нейровизуализи-рующих особенностей риска развития ДЦП и наличия заболевания. При анализе результатов статистически значимая связь не выявлена (р>0,05) между заболеванием ДЦП и полом ребенка, возрастом матери, наличием соматических заболеваний у матери, патологией беременности, инфекционными заболеваниями матери в период беременности, оперативным родоразрешением, клиническими проявлениями синдрома нервно-рефлекторной возбудимости у новорожденного.

Статистически значимая связь выявлена (р<0,05) между заболеванием ДЦП и морфофункциональной зрелостью ребенка, внутриутробной гипоксией плода, наличием церебральной ишемии, внутрижелудочковых кровоизлияний, перивен-трикулярной лейкомаляции, наличием синдрома угнетения, гипертензионно-гидроцефального, судорожного синдромов и их сочетанием в раннем неонаталь-ном периоде. Статистические связи между факторами риска развития ДЦП и наличием заболевания представлены в таблице 5.

Таблица 5

Связи между факторами риска развития ДЦП

Фактор риска Форми рование ДЦП

X2 df Р Spearman t(N-2) Р

Пои ребенка 0,4600997 1 0,49758 -0,49736 -0,6755 0,500215

Морфофункциональная зрелость плода 35,64179 1 0,00000 -0,437747 -6,604 0,00000

Возраст матери 6,406865 0,04063 0,1093850 1,4927 0,13722

Соматическая патология матери Сахарный диабет 0,8089662 1 0,36843 0,0659491 0,89653 0,37114

Патология щитовидной железы 5,483041 1 0,01920 -0,171694 -2,364 0,01912

ВПС 0,5363798 1 0,46394 0,0537007 0,72948 0,46663

Гипертоническая болезнь 1,929769 0,38103 0,1018491 1,3888 0,16658

Ожирение 2 ст 1,378768 1 0,24031 -0,086097 -1,172 0,24262

Пониженное АД 0,2667402 1 0,60553 0,378693 0,51405 0,60783

Анемия 0,5834846 1 0,44495 0,0560091 0,76094 0,44767

Патология почек 0,8900014 1 0,34548 0,0691734 0,94057 0,34816

Патология ЖКТ 0,0059726 1 0,93840 0,0056666 0,07687 0,93881

Патология беременности 10,53822 0,06135 -0,040594 -0,5511 0,58224

Заболевание ОРВИ в 1 половине беременности 1,161621 1 0,28113 0,0790271 1,0753 0,28363

Заболевание ОРВИ во 2 половине беременности 1,838865 1 0,17509 -0,099430 -1,355 0,17693

Беременная-носитель ВПГИ 0,5738559 1 0,44873 0,0555450 0,75461 0,45145

Беременная-носитель ЦМВИ 0,2198748 1 0,63914 -0,034382 -0,4667 0,64130

Родоразрешение оперативным путем 0,4678317 1 0,49399 0,0501520 0,68115 0,49663

Многоплодная беременность 3,708152 1 0,05415 0,1411960 1,9347 0,054557

Гипоксия плода 31,24907 0,00027 0,3827109 5,6191 0,00000

Церебральная ишемия 5,750247 1 0.01649 -0,175827 -2,423 0,01637

Внутрижелудочковые кровоизлияния 22,46549 1 0,00000 0,3475374 5,0276 0,00000

Перивентрикулярная лейкомаляция 24,08131 1 0,00000 0,3598185 5,2312 0,00000

Синдром угнетения 9,869388 1 0,00168 0,2303502 3,2110 0,00156

Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости 0,9952056 1 0,31848 0,0731476 0,99489 0,32110

Гипертензионно-гидроцефаиьный синдром 10,71980 1 0,00106 0,2400695 3,3546 0,00097

Судорожный синдром 23,14009 1 0,00000 0,3536687 5,1149 0,00000

Синдром тонусных нарушений 15,92185 1 0,00007 -0,29577 -4,150 0,00005

Сочетание клинических синдромов раннего неонатального периода 33,54655 1 0,00000 0,4246855 6,3630 0,00000

Для исследования зависимости уровня соматической патологии у женщин детородного возраста, имеющих детей с ДЦП, от района проживания г. Саратова применяли непараметрический дисперсионный анализ - модель ANO VA Круска-ла-Уоллиса (Kruskal-Wallis). Наличие статистически значимой связи между этими признаками не выявлено (во всех случаях р>0,05).

Для прогнозирования развития ДЦП у детей были построены деревья решений с использованием двух основных методов - QUEST (Quick Unbiased Efficient Statistical Trees) и CART (Classification And Regression Trees).

Нами предложены наиболее удобные классические деревья решений (рис.1 и рис. 2).

Classification Tree for group Number of splits = 6; Number of terminal nodes = 7

Рис. 1. Дерево решений № 1.

В первом варианте тип ветвления - дискриминантное одномерное; критерий остановки - по отклонению. В дереве 6 узлов, 7 терминальных вершин. В данном случае ключевым показателем является сочетание клинических синдромов поражения ЦНС в раннем неонатапьном периоде. Такая классификация приводит к 15 ошибкам: 10 (из 39) здоровых признаны больными, 5 больных (из 147) признаны здоровыми. В итоге согласно данному алгоритму правильно классифицирован 171 человек (91,9%) (рис.1).

Classification Tree for group Number of splits = 5; Number of terminal nodes = 6

Рис. 2. Дерево решений № 2.

Во втором варианте проводится полный перебор деревьев с одномерным ветвлением по методу CART, остановка - по ошибке классификации. В дереве 5 узлов, 6 терминальных вершин. В данном случае ключевым показателем является гестационный возраст ребенка. Такая классификация приводит к 13 ошибкам: 8 (из 39) здоровых названы больными, 5 больных (из 147) названы здоровыми. В итоге согласно данному алгоритму правильно классифицированы 173 человека (93%) (рис. 2).

В результате применения алгоритма в виде дерева решений наличие у ребенка судорожного, гипертензионно-гидроцефального синдромов в сочетании с недоношенностью и перивентрикулярной лейкомаляцией является наиболее информативным индикатором для прогнозирования развития ДЦП у детей первого года жизни.

Гигиеническая характеристика состояния атмосферного воздуха в городе Саратове. Город Саратов расположен в Среднем Поволжье, на правом берегу реки Волги, имеет котловинный рельеф. Административно - территориально город включает шесть районов: Заводской, Ленинский, Кировский, Волжский, Фрунзенский и Октябрьский. В центральной части города находятся машиностроительные предприятия. Южная часть представляет собой сочетание крупных промышленных предприятий химии и нефтехимии, нефтехранилищ, агропромышленных комплексов. К факторам, существенно влияющим на экологическую обстановку в городской котловине, относятся ветровой режим и составляющие радиационного и теплового балансов, что способствует накоплению в ней токсических веществ (Бобров ГЛ., Рыхлов А.Б., Шутов B.C., 1999). Наряду с природными урболандшафтными особенностями Саратова, в усиление его экологического неблагополучия вносит свой вклад специфика градопланировочной структуры. Анализ соотношения геохимически открытых, полузакрытых и закрытых местоположений показал, что 79% всей территории старого города не способно к самоочистке от загрязняющих веществ (Макаров В.З., 1993,1999).

Широко известно, что через атмосферу в окружающую среду урбанизированных территорий поступает порядка 80% всех загрязняющих веществ как от стационарных (промышленных), так и передвижных (автомобильных) источников. Так, если в 1993 году суммарный выброс от автотранспорта составлял 46% от общего объема вредных выбросов в атмосферу (94,0 тыс т.), то в 2009 году вклад автотранспорта в суммарный выброс загрязняющих веществ по г. Саратову составил 86%. В 2009 году, по данным Управления ГИБДД ГУВД по Саратовской области, на территории города зарегистрировано 251,9 тысяч единиц автотранспорта, из них 85% - легковые автомобили, 15% - грузовые автомобили и автобусы, что значительно превышает резервную емкость территории.

Для сравнительной оценки уровня загрязнения воздушной среды рассчитывали комплексный индекс загрязнения атмосферы (КИЗА) по пяти веществам, вносящим наибольший вклад в загрязнение атмосферного воздуха города (по г. Саратову - взвешенные вещества, оксид углерода, диоксид азота, фенол и формальдегид). Расчетные данные представлены в таблице 6.

Таблица 6

Расчетная величина комплексного индекса загрязнения атмосферы по районам города Саратова за 2005-2009 гг.

Комплексный индекс загрязнения атмосферы (КИЗА)

Год Заводской район Волжский район Ленинский район Кировский район

ПНЗ-1 ПНЗ-2 П НЗ-5 ПНЗ-6 ПНЗ-7 ПНЗ-8

2005 3,75 3,73 3,65 31,12 2,78 27,24

2006 3,55 3,86 4,6 22,93 2,74 23,86

2007 3,42 3,76 4,39 19,45 3,58 24,22

2008 12,73 3,45 18,01 17,84 2,12 20,37

2009 11,30 13,56 16,02 14,40 12,00 17,43

Анализ результатов уровня загрязнения атмосферы убедительно свидетельствует о наличии стабильных очень высоких показателей в Ленинском и Кировском районах города (ПНЗ-6, ул. Ломоносова 1 и ПНЗ-8, ул. Астраханская 150) соответственно.

Отмечается резкое увеличение (в 3-4 раза) показателей, начиная с 2008 года, в Заводском и Волжском районах города (ПНЗ-1, Метеостанция Саратов - Южный и ПНЗ-5, ул. Октябрьская 45), перешедших из разряда низких к высоким и очень высоким показателям уровня загрязнения атмосферы. Это объективно отражает экологическое неблагополучие в г. Саратове, так как, начиная с 2008 года, на ПНЗ-1, ПНЗ-2, ПНЗ-5 в обязательном порядке введено определение уровня формальдегида.

Среднегодовые концентрации вредных веществ в атмосферном воздухе как промышленных, так и центральных районов города Саратова, в динамике за 2005-2009 годы по ряду химических загрязнителей значительно превышали ПДК. Приоритетным загрязнителем атмосферного воздуха для всех районов города оказался формальдегид (2 класс опасности, среднее значение показателя 6,67 ПДКс.с.). Для Заводского и Волжского районов - бенз(а)пирен (1 класс опасности, среднее значение показателя - 2,2 ПДКс.с.). Превышали среднесуточные значения ПДК в большей части районов города и некоторые другие химические вещества: диоксид азота, оксид углерода, фенол.

Оценка влияния факторов антропотехногенного загрязнения атмосферного воздуха на здоровье женщин репродуктивного возраста, имеющих детей с заболеванием ДЦП. Показатели рождения детей-инвалидов с ДЦП по районам г. Саратова распределились следующим образом: Ленинский район -

36,7%; Заводской район - 26,5%; Кировский район -13%; Волжский район - 8,2%; Октябрьский район - 8,8%; Фрунзенский район - 6,8%.

Характеристику риска развития неканцерогенных эффектов для загрязняющих веществ, поступающих в организм с атмосферным воздухом, проводили на основе расчета коэффициента опасности (Н<3), также определяли суммарный индекс опасности (Ш) для веществ, влияющих на дыхательную и сердечнососудистую системы за период 2005-2009 гг.

Если рассчитанный коэффициент опасности (Н(£) не превышает единицу, то вероятность развития у человека вредных эффектов при ежедневном поступлении вещества в течение жизни несущественна и такое воздействие характеризуется как допустимое.

Если коэффициент опасности (Н()) превышает единицу, то вероятность возникновения вредных эффектов у человека возрастает пропорционально увеличению Н<3.

Сравнительные расчетные данные за 2005 и 2009 гг. представлены в таблицах 7,8.

Из этих таблиц видно, что при изолированном ингаляционном поступлении загрязняющие вещества, кроме формальдегида (Н(2 стабильно определяется больше единицы), не влияют на развитие вредных неканцерогенных эффектов, но при суммарном воздействии на организм, в частности, беременной женщины, определяется риск развития неканцерогенных эффектов. Органами-мишенями для этих загрязняющих веществ, поступающих с атмосферным воздухом, являются сердечно-сосудистая и дыхательная системы. Суммарный индекс опасности (Ш) для загрязняющих веществ по ПНЗ с 2005 г. к 2009 г. значительно увеличился и определялся выше единицы во всех исследуемых районах города.

Сравнительные расчетные данные за 2005 г. Таблица 7

X е!< Станция наблюдения Наименование веществ (класс опасности), 2005 г. НО Органы-мишени Н1

ПНЗ-1 Взвешенные вещества (пыль) (3) 0,35 Органы дыхания

о ж Оксид углерода (4) 0,22 Кровь, серд-сосуд. с-ма, физ. развитие, ЦНС

ч Диоксид азота (2) 0,4 Органы дыхания, кровь (образование МеШЬ) 1,19

го Оксид азота (3) 0,22 Органы дыхания, кровь (образование МеШЬ)

>5 ПНЗ-5 Взвешенные вещества (пыль) (3) 0,27 Органы дыхания

О Оксид углерода (4) 0,16 Кровь, серд-сосуд. с-ма, физ. развитие, ЦНС 0,98

Диоксид азота (2) 0,38 Органы дыхания, кровь (образование МеШЬ)

са Фенол (2) 0,17 Органы дыхания, серд-сосуд с-ма, почки, печень, ЦНС

>к я ПНЗ-7 Взвешенные вещества (пыль) (3) 0,19 Органы дыхания

Оксид углерода (4) 0,2 Кровь, серд-сосуд. с-ма, физ. развитие, ЦНС

о X Диоксид азота (2) 0,28 Органы дыхания, кровь (образование МеШЬ) 0,73

X и Ч Аммиак (4) 0,06 2 Органы дыхания

>8 1? ПНЗ-Е Взвешенные вещества (пыль) (3) 0,25 Органы дыхания

Оксид углерода (4) 0,32 Кровь, серд-сосуд. с-ма, физ. развитие, ЦНС

и № Диоксид азота (2) 0,7 Органы дыхания, кровь (образование МеШЬ) 4,47

О. Фенол (2) 0,2 Органы дыхания, серд-сосуд. с-ма, почки, печень, ЦНС

¡3 Формальдегид (2) 3 Органы дыхания, зрения, иммунная с-ма.

Таблица 8

Сравнительные расчетные данные за 2009 г.

S fil Станция наблюдения Наименование веществ (класс опасности), 2009 г. IIQ Органы-мишени 111

ПНЗ-1 Взвешенные вещества (пыль) (3) 0,39 Органы дыхания

о ж Оксид, углерода (4) 0,19 Кровь, серд-сосуд с-ма, физ. развитие, ЦНС

я Диоксид азота (2) 0,25 Органы дыхания, кровь (образование МеШЬ) 2,46

а Оксид азота (3) 0,063 Органы дыхания, кровь (образование МеШЬ)

го Формальдегид (2) 1,57 Органы дыхания, зрения, иммунная с-ма

ПНЗ-5 Взвешенные вещества (пыль) (3) 0,39 Органы дыхания

S зе Оксид углерода (4) 0,17 Кровь, серд-сосуд с-ма, физ. развитие, ЦНС 3,21

* Диоксид азота (2) 0,55 Органы дыхания, кровь (образование Ме1НЬ)

о О Фенол (2) 0,1 Органы дыхания, серд.-сосуд. с-ма, почки, печень, ЦНС

Формальдегид (2) 2 Органы дыхания, зрения, иммунная с-ма

>я ПНЗ-7 Взвешенные вещества (пыль) (3) 0,28 Органы дыхания

Оксид углерода (4) 0,19 Кровь, серд-сосуд. с-ма, физ. развитие, ЦНС

Диоксид азота (2) 0,375 Органы дыхания, кровь (образование МеШЬ) 2,46

X Аммиак (4) 0,04 Органы дыхания

К Формальдегид (2) 1,57 Органы дыхания, зрения, иммунная с-ма

ПНЗ-8 Взвешенные вещества (пыль) (3) 0,32 Органы дыхания

X Оксид углерода (4) 0,26 Кровь, серд-сосуд. с-ма, физ. развитие, ЦНС

а Диоксид азота (2) 0,63 Органы дыхания, кровь (образование МеШЬ) 3,36

О. Фенол (2) 0,15 Органы дыхания, серд.-сосуд. с-ма, почки, печень, ЦНС

и. Формальдегид (2) 2 Органы дыхания, зрения, иммунная с-ма

Эколого-гигиеническое неблагополучие территории города Саратова и его районов, ранее связанное с деятельностью машиностроения, энергетики топливной, нефтехимической, химической промышленности, сегодня все больше определяется наличием выбросов автомобильного транспорта, а также урболанд-шафтными и градопланировочной особенностями. Последнее подтверждается выравниванием высоких показателей уровня загрязнения атмосферы, ранее характерных для промышленных, а сегодня и для центральных районов города.

Исходя из вышесказанного, ведущим фактором риска окружающей среды в городской агломерации остается атмосферный воздух. Так, годовой (2005 -2009 гг.) мониторинг показателей уровня загрязнения атмосферы (КИЗА от 5 до 6; КИЗА от 7 до 13), ранее отмечаемый в части районов, в 2009 г. оказался очень высоким (КИЗА более 14) - во всех исследуемых районах города.

Учитывая проведенный анализ, можно говорить о воздействии загрязняющих веществ на организм женщины, приводящих к гипоксическим состояниям у самой матери, что является прогностически неблагоприятным фактором, влияющим на состояние головного мозга плода.

Реабилитация детей с ДЦП. Реабилитационная база г. Саратова включает в себя вторые этапы выхаживания новорожденных на базе родильных домов; специализированные больницы для детей раннего возраста МУЗ ГДБ №2, МУЗ ГДБ

№4, МУЗ ГДБ № 6; неврологические отделения стационаров; детские поликлиники; городской и областной реабилитационные центры; детско-юношескую спортивную школу инвалидов. Этапы реабилитации представлены в таблицах 9 и

10.

Таблица 9

Этапы реабилитации детей-инвалидов, родившихся доношенными

Этапы реабилитация Мальчики Девочки Всего

абс. % абс. % абс. %

Переведены на 2 этап выхаживания в род. доме 9 6,1 5 3,4 14 9,5

Переведены в МУЗ ГДБ №2 12 8,1 2 1,4 14 9,5

Переведены в МУЗ ГДБ №4 6 4,1 4 2,7 10 6,8

Переведены в МУЗ ГДБ №6 2 1,4 0 0 2 1,4

Выписаны из род. дома домой 9 6,1 4 2,7 13 8,8

Реабилитация в течение 1-го года жизни

Лечение в неврологических стационарах на 1-м году жизни 15 10,2 5 3,4 20 13,6

Курс реабилитации в ГРЦ в течение 1-го года жизни 12 8,1 1 0,7 13 8,8

Курс реабилитации в ОРЦ в течение 1 -го года жизни 0 0 0 0 0 0

Установлено, что 27,2% (40 чел.) доношенных новорожденных (от общего числа исследуемых детей-инвалидов с ДЦП) переведены для осуществления реабилитационных мероприятий на 2-й этап выхаживания в роддоме и в стационары для детей раннего возраста. Выписаны домой под наблюдение специалистов детских поликлиник 13 человек (8,8%); их состояние было расценено как удовлетворительное. Из 53 доношенных новорожденных в возрасте от 1 месяца до 1 года комплексное реабилитационное лечение в условиях специализированных центров получили 33 ребенка (22,4%).

Таблица 10

Этапы реабилитации детей-инвалидов, родившихся недоношенными

Этапы реабилитации Мальчики Девочки Всего

абс. % абс. % абс. %

Переведены на 2 этап выхаживания в род. доме 6 4,1 4 2,7 10 6,8

Переведены в МУЗ ГДБ №2 8 5,4 5 3,4 13 8,8

Переведены в МУЗ ГДБ №4 32 21,8 29 19,7 61 41,5

Переведены в МУЗ ГДБ №6 0 0 1 0,7 1 0,7

Выписаны из род. дома домой 4 2,7 5 3,4 9 6,1

Реабилитация в течение 1-го года жизни

Лечение в неврологических стационарах на 1-м году жизни 20 13,6 24 16,3 44 29,9

Курс реабилитации в ГРЦ в течение 1-го года жизни 12 8,2 3 2 15 10,2

Курс реабилитации в ОРЦ в течение 1-го года жизни 1 0,7 0 0 1 0,7

Таким образом, 57,8% (85 чел.) недоношенных новорожденных (от общего числа исследуемых детей-инвалидов с ДЦП) переведены для выполнения реабилитационных мероприятий на 2-й этап выхаживания в роддоме и в стационары для детей раннего возраста, а у 6,1% детей состояние было расценено как удовлетворительное, и они были выписаны домой под наблюдение специалистов детских поликлиник. Из 94 недоношенных новорожденных в возрасте от 1 месяца до 1 года комплексное реабилитационное лечение в условиях специализированных центров получили 40,8% детей.

Согласно Приказу МЗ и СР РФ от 28.04.2007, № 307, НСГ на этапе поликлиники должна быть проведена у детей в возрасте 1 месяца.

На этапе роддома НСГ не проведена у 99 новорожденных (67,3%), из них у 61 недоношенного ребенка (41,5%) и у 38 доношенных детей (25,8%).

НСГ в детской поликлинике в разные возрастные периоды проведена у 123 детей в исследуемой группе (83,7%). Данное обследование осуществлено у 78 новорожденных (53,1%), родившихся недоношенными, в том числе впервые в возрасте 1-2 месяцев у 43 человек (29,3%) и в возрасте 1 года у 35 детей (23,8%). НСГ в детской поликлинике проведена у 45 новорожденных (30,6%), родившихся доношенными, в том числе впервые в возрасте 1-2 месяцев у 28 человек (19%) и в возрасте 1 года у 17 детей (11,6%). Следовательно, в декретированные сроки НСГ выполнена у 71 ребенка (48,3%). НСГ в детской поликлинике не проведена у 17 новорожденных (11,6%), родившихся недоношенными, и у 7 новорожденных (4,8%), родившихся доношенными.

В 51,7% случаев не были соблюдены стандарты обследования данной категории детей, и в 14,9% случаев состояние было расценено как удовлетворительное, что не позволило своевременно начать проведение реабилитационных мероприятий.

ДЦП в структуре первичной инвалидности в г. Саратове. Процентное соотношение детей с заболеванием ДЦП в структуре первичной инвалидности в г. Саратове остается стабильно высоким. Статистические данные по первичному освидетельствованию детей с ДЦП по г. Саратову представлены в таблице 11.

Таблица 11

Первичное освидетельствование детей с ДЦП по г. Саратову

Период (год) Болезни нервной системы (абс.) Из них ДЦП

абс. %

2005 43 25 58.1

2006 52 33 63.5

2007 39 24 61.5

2008 49 29 59.2

2009 52 36 69,2

Интенсивный показатель первичной инвалидности представлен в таблице 12 и на рисунке 3.

Таблица 12

Интенсивный показатель первичной инвалидности

Районы ИП на 10000 детского населения

Общий ИП Болезни НС Из них ДЦП

2005 2006 2007 2008 2009 2005 2006 2007 2008 2009 2005 2006 2007 2008 2009

г. Саратов 15,6 18,8 19,3 18,8 20,8 3,0 3,8 2,96 3,83 4,13 1,7 2,4 1,82 2,27 2,86

Волжский 15,9 18,8 24,9 24,1 16,9 2,9 2,9 4,82 4,82 1,61 1,4 2,9 2,41 1,61 0,80

Заводской 15,7 19,6 16,4 17,7 20,2 4,2 3,6 1,61 3,85 4,50 1,8 2,1 1,28 3,21 3,85

Кировский 11,8 12,7 17,6 21,0 17,1 0,5 2,7 2,44 5,37 3,91 0,5 1,8 1,95 2,44 2,44

Ленинский 16,5 18,9 20,8 19,1 21,7 2,8 4,5 3,78 4.25 3,54 1,9 3,0 2,6 2,60 2,13

Октябрьский 14,6 14,6 14,9 11,4 19,5 4,2 2,6 1,72 1,14 3,43 2,1 1,6 1,14 0,57 1,72

Фрунзенский 22,8 26,7 28,5 14,2 22,0 3,8 5,1 5,18 0 9,06 3,8 1,3 0 0 7,76

Всего по обл. 16,7 17,3 18,2 17,7 18,8 3,4 3,4 3,69 3,78 4,19 1,7 1,7 1,97 1,64 2,10

Район

Волжский

Заводской

Кировский Ленинский

Октябрьский Фрунзенский

О 2 4 6 8 10 12 14

Фрунзенский Октябрьский Ленинский Кировский Заводской Волжский

П2009 7,76 1,72 2,13 2,44 3,85 0,8

■ 2008 0 0,57 2,6 2,44 3,21 1,61

□ 2007 0 1,14 2,6 1,95 1,28 2,41

В 2006 1,3 1,6 3 1,8 2,1 2,9

■ 2005 3,8 2,1 1,9 0,5 1,8 1,4

Рис. 3. Интенсивный показатель (ИП) первичной инвалидности детей с ДЦП по районам г. Саратова за 2005-2009 гг.

В среднем интенсивный показатель первичной инвалидности у детей с заболеванием детским церебральным параличом за период 2005-2009 гг. по г. Саратову составил 2,21 на 10000 детского населения; в Волжском районе - 1,82; в Заводском районе - 2,4; в Кировском районе - 1,8; в Ленинском районе -2,4; в Октябрьском районе -1,4; во Фрунзенском районе -2,6 (за счет роста первичной инвалидности в 2009 г.).

Наиболее высокие значения интенсивного показателя первичной инвалидности среди детского населения с заболеванием детским церебральным параличом на протяжении ряда лет стабильно отмечаются в Ленинском и Заводском районах г. Саратова.

1

а з авш

4 ЕЯ « <

Г

| 4 1 5 | 4 |

1 *Я в I 7 I

8 Ш I 18 Г « 1

1 | _____

15 мНгч 16 | 16

| | | | |

Ленинский Заводской Кировский Волжский Октябрьский Фрунзенский

□ девочки недоношенные 16 14 7 4 1 2

□ мальчики недоношенные 16 18 6 5 4 1

В девочки доношенные 7 г 0 0 3 3

О мальчики до ношенные 15 8 6 4 4 1

Рис. 4. Распределение детей-инвалидов по районам г. Саратова с учетом морфофункциональной зрелости и пола.

В структуре первичной инвалидности по заболеваемости детским церебральным параличом с учетом полового признака преобладают мальчики, наибольший процент отмечается среди новорожденных, родившихся недоношенными.

Таким образом, на основании проведенного исследования можно сформулировать следующие выводы и практические рекомендации.

24

Выводы

1. Среди детей-инвалидов с ДЦП первой возрастной группы преобладают дети, родившиеся недоношенными (63,9%), гестационный возраст которых составляет 32-34 недели (42,6%), как правило, мальчики (59,9%). Наиболее часто встречаются двойная гемиплегическая форма (57,8%), спастическая диплегия (13,6%) и атонически-астатическая форма (12,9%) ДЦП.

2. Комбинация факторов риска возникновения неврологической патологии у новорожденных в анте- и интранатальном периодах имеет место в 100% случаев. Соматические заболевания матери выявляются в 72,8% (анемия - 29,2%, патология почек - 22,4%), которые осложняются гестозом в первом триместре беременности в 37,4%; угрозой прерывания в первой половине беременности - в 25,1%, приводящими к гипоксии плода в 31,3%. Инфекционные заболевания матери в период беременности выявлены в 73,5% случаев, осложненные гипоксией плода вследствие инфекционного процесса (49,7%) или анемией (10,2%).

3. Ведущим фактором риска окружающей среды является атмосферный воздух, показатели суммарного загрязнения которого идентичны как для центральных, так и для промышленных районов города. Органами-мишенями для загрязняющих веществ, поступающих с атмосферным воздухом, являются сердечнососудистая и дыхательная системы. При изолированном ингаляционном поступлении загрязняющие вещества не влияют на развитие вредных неканцерогенных эффектов. При суммарном воздействии на организм беременной женщины определяется риск развития неканцерогенных эффектов в виде гипоксических состояний у самой матери, что является прогностически неблагоприятным фактором, влияющим на состояние головного мозга плода. Суммарный индекс опасности (НГ) для загрязняющих веществ за весь период с 2005 г. по 2009 г. определяется выше единицы в Ленинском, Кировском и Заводском районах.

4. Наиболее высокие показатели первичной инвалидности стабильно наблюдаются в Ленинском (среднее значение интенсивного показателя первичной инвалидности 2,4) и в Заводском (среднее значение интенсивного показателя первичной инвалидности 2,4) районах, которые относятся к промышленным районам г. Саратова. В 2005 и в 2009 годах отмечается рост интенсивного показателя первичной инвалидности во Фрунзенском районе, который относится к центральным районам г. Саратова.

5. Развитие ДЦП можно прогнозировать по общедоступным клиническим признакам и данным нейровизуализирующего обследования ребенка с помощью алгоритмов в виде деревьев решений, построенных методами многомерного анализа. Наличие у детей, родившихся недоношенными, судорожного и гипертензи-онно-гидроцефального синдромов в сочетании с перивентрикулярной лейкомаля-цией позволяет прогнозировать развитие ДЦП в 93% случаев.

Практические рекомендации

1. Проведение НСГ целесообразно на 1,3, 7-е сутки жизни у недоношенных новорожденных и доношенных новорожденных с низкой массой тела и 1 раз в месяц у детей до 1 года с угрозой развития ДЦП в качестве скринингового метода, учитывая его неинвазивность и малые экономические затраты.

2. Алгоритмы в форме деревьев решений, построенных методами многомерного анализа, рекомендуется использовать на этапе детских поликлиник для выявления детей с угрозой формирования ДЦП и своевременного проведения реабилитационных мероприятий.

3. При наличии у ребенка первой возрастной группы с заболеванием ДЦП судорожного, гипертензионно-гидроцефального синдромов в сочетании с перивен-трикулярной лейкомаляцией и недоношенностью рекомендуется проведение заочного освидетельствования в бюро медико-социальной экспертизы и определения категории «ребенок-инвалид».

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Алексеева, Г.Ю. Структура заболеваемости детским церебральным параличом по районам г. Саратова / Г.Ю. Алексеева, И.И. Шоломов // Аспирантские чтения. Выпуск I. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2007. - С.25-27.

2. Алексеева, Г.Ю. Распространённость заболеваемости детским церебральным параличом в г. Саратове / Г.Ю. Алексеева, И.И. Шоломов // Саратовский научно-медицинский журнал, 2007. - № 1(15). - С. 84-87.

3. Алексеева, Г.Ю. Особенности заболеваемости детским церебральным параличом с учётом полового признака / Г.Ю. Алексеева, И.И. Шоломов, A.B. Сорокин // Поленовские чтения: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летаю со дня рождения В.М.Бехтерева. - СПб., 2007. - С. 250.

4. Алексеева, Г.Ю. Структура заболеваемости детским церебральным параличом в г. Саратове / Г.Ю. Алексеева, Л.А. Михеева // МСЭ и реабилитация в педиатрии: Материалы 4-й межрегиональной научно-практической конференции. -СПб., 2007. - С.70-72.

5. Алексеева, Г.Ю. Распространённость заболеваемости детским церебральным параличом в г. Саратове / Г.Ю. Алексеева, И.И. Шоломов, A.B. Сорокин // Избранные вопросы неврологии, нейрохирургии и психиатрии: Материалы научно-практической конференции, посвящённой 80-летию со дня рождения и 55-летию научной и педагогической деятельности профессора Н.Н.Соловых. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2007. - С. 9-13.

6. Алексеева, Г.Ю. Факторы риска развития детского церебрального паралича у недоношенных детей-инвалидов /Г.Ю. Алексеева, Н.С. Тихая, И.И. Шоломов, Е.В. Верижникова // Современные вопросы нейрохирургии: Материалы

юбилейной научно-практической конференции, посвященной 40-летию создания кафедры нейрохирургии СГМУ. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2008. - С. 23-25.

7. Алексеева, Г.Ю. Детский церебральный паралич в структуре инвалидности детей в г. Саратове / Г.Ю. Алексеева, Л.А. Михеева II Медико-социальная экспертиза и реабилитация в педиатрии: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 10-летию педиатрической службы медико-социальной экспертизы Алтайского края. - Барнаул, 2008. - С. 153-154.

8. Алексеева, Г.Ю. Дифференцированное лечение гидроцефально-гипертензионного синдрома / И.А. Шоломов, Г.Ю. Алексеева, Н.С. Тихая, И.И. Шоломов // Актуальные вопросы практической нейрохирургии: Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 40-летию отделения нейрохирургии. - Балаково, 2009. - С. 165-168.

9. Алексеева, Г.Ю. Динамика показателей инвалидности у детей с заболеванием детским церебральным параличом в г. Саратове / Г.Ю. Алексеева, И.И. Шоломов // Саратовский научно-медицинский журнал. - 20Ю.-Том 6, № 1.-С. 114-117.

10. Алексеева, Г.Ю. Влияние факторов антропотехногенного загрязнения на здоровье женщин репродуктивного возраста, имеющих детей с заболеванием ДЦП / Г.Ю. Алексеева, И.И. Шоломов, Ю.Ю. Елисеев // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. - 2010. - Том 12, № 1(7), - С. 1646-1650.

11. Алексеева, Г.Ю. Роль родовой травмы в формировании ДЦП у детей-инвалидов / Г.Ю. Алексеева, И.И. Шоломов // Материалы IX съезда травматологов-ортопедов. Том 1. - Саратов, 2010. - С. 848-849.

12. Алексеева, Г.Ю. Экологическая составляющая факторов риска, участвующих в развитии ДЦП у детей-инвалидов / Г.Ю. Алексеева, И.И. Шоломов // Современные возможности диагностики и лечения в нейрохирургии и детской хирургии: Материалы конференции, посвящённой 30-летию детской нейрохирургии г. Воронежа и 80-летию со дня рождения В.И. Колтуна. - Воронеж, 2010. - С. 105110.

13. Алексеева, Г.Ю. Оценка факторов риска, участвующих в развитии ДЦП у детей-инвалидов / Г.Ю. Алексеева, И.И. Шоломов // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2011. - Том 7, № 2. - С. 446-450.

Список принятых сокращений

ВЖК — внутрижелудочковые кровоизлияния

ГРЦ - городской реабилитационный центр

ДЦП - детский церебральный паралич

ИЗА - индекс загрязнения атмосферы

ИП — интенсивный показатель

КИЗА - комплексный индекс загрязнения атмосферы

НСГ- нейросонография

ОРВИ - острые респираторно-вирусные инфекции ОРЦ- областной реабилитационный центр ПВЛ - перивентрикулярная лейкомаляция ПДК - предельно-допустимые концентрации ПНЗ - пост наблюдения загрязнения ЦНС - центральная нервная система НС) - коэффициент опасности Ш - суммарный индекс опасности

Подписано в печать 28.12.2011 г. Формат 60х 84 1/16. Бумага офсетная. Печать трафаретная. Объем 1,0 ус.печ.л. Тираж 100 экз. Заказ 140

Типография ЦВП «Саратовский источник» г. Саратов, ул. Кутякова 138 «Б»,4 эт. т. 52-05-93