Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Гигиеническая оценка факторов риска развития мочекаменной болезни в Московском регионе

На правах рукописи

МЕДВЕДЕВ ЕВГЕНИЙ ВИКТОРОВИЧ

ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА

РАЗВИТИЯ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

г

В МОСКОВСКОМ РЕГИОНЕ

14 00.07- Гигиена

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 2007

003064655

Работа выполнена в ФГУН «Федеральный научный центр гигиены им Ф.Ф.Эрисмана» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Научные руководители

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук

Кирьяков Вячеслав Афанасьевич Чхвиркия Елена Григорьевна

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, профессор

Новиков Юрий Владимирович, ФГУН «Федеральный научный центр гигиены им Ф Ф Эрисмана»

Кандидат медицинских наук

Карасева Лариса Николаевна, ГОУ ВПО Санкт-Петербурская Государственная Медицинская академия им И И Мечникова

Ведущая организация.

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится « 27 » сентября 2007 г в 12 00 часов на заседании Диссертационного совета Д.208 107.01 при ФГУН «Федеральный научный центр гигиены им Ф Ф Эрисмана» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по адресу: 141000, Московская область, г Мытищи, ул.Семашко, д 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН

«Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф Эрисмана» Роспотребнадзора.

Автореферат разослан «августа 2007г

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор /7/ ШушковаТС

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В настоящее время здоровье населения формируется под влиянием совокупности различных факторов, включающих «техногенные» перегрузки в результате промышленного загрязнения окружающей среды, целый комплекс социально-экономических причин, ухудшение качества питания, рост стрессовых ситуаций в повседневной жизни (А.И Потапов, Р С Гильденскиольд, Г Г. Онищенко, 2005)

Современные негативные тенденции в состояния здоровья населения характеризуются высоким риском возникновения и прогрессирования заболеваний К болезням риска населения ряда регионов относится и мочекаменная болезнь (МКБ) По данным многих исследователей и Госкомстата Российской Федерации, за последние годы отмечается рост заболеваемости мочекаменной болезнью в среднем на 30%, а впервые выявленных случаев заболевания - на 45%

В ряде работ указывается на увеличение заболеваемости мочекаменной болезнью в районах с неблагополучным состоянием окружающей среды (И П Егорова, Б И Марченко, В П Куприянов, 2002) Высокий риск развития мочекаменной болезни связывают с повышенным содержанием в питьевой воде железа, марганца, кремния, тяжелых металлов, фенолов и нефтепродуктов. Развитию мочекаменной болезни способствуют и особенности современной жизни - гиподинамия и характер питания.

Однако углубленного изучения особенностей формирования риска развития и распространенности мочекаменной болезни в Московском регионе ранее не проводилось

Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования, выполненного в рамках отраслевых программ «Системная разработка мероприятий по гигиенической безопасности России» (2001-2005 гг) и «Гигиеническая безопасность России проблемы и пути обеспечения» (2006-20 Югг)

Цель исследования: научное обоснование профилактических мероприятий по снижению риска развития мочекаменной болезни в условиях воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды

Задачи исследования:

1 Дать комплексную санитарно-гигиеническую оценку факторов среды обитания (атмосферного воздуха, питьевой воды, почвы, продуктов питания, социально-экономических условий) и определить степень их опасности для развития мочекаменной болезни

2 Выделить факторы риска, оказывающие наибольшее влияние на заболеваемость мочекаменной болезнью, и определить прогностическую значимость показателей заболеваемости с учетом приоритетных факторов окружающей среды

3 Изучить заболеваемость мочекаменной болезнью в отдельных районах Московской области, различающихся по уровню антропотехногенной нагрузки на состояние окружающей среды, и провести их ранжирование

4 Выявить и изучить особенности течения мочекаменной болезни по данным лабораторных и функциональных исследований и установить взаимосвязи факторов среды обитания с особенностями течения данного заболевания

5 Научно обосновать комплекс гигиенических, медико-организационных мероприятий по снижению риска развития мочекаменной болезни у населения Московской области и оценить их эффективность

Научная новизна исследований:

* Полученные новые данные свидетельствуют об интенсивном влиянии на среду обитания территориальных антропотехногенных загрязнителей, обусловливающих повышенный риск развития мочекаменной болезни у населения Московской области

■ Впервые на региональном уровне дана комплексная гигиеническая оценка факторов риска, влияющих на формирование и течение мочекаменной болезни в зависимости от уровня антропотехногенной нагрузки

■ Выявлены приоритетные факторы окружающей среды, влияющие на формирование мочекаменной болезни в различных районах Московской области, отличающихся по состоянию окружающей среды.

■ На основании проведенного ранжирования ряда районов Московской области по степени влияния неблагоприятных факторов

окружающей среды и уровню заболеваемости выявлены территории с повышенным риском развития мочекаменной болезни

■ Определена структура мочевых солей, микробный пейзаж мочи у лиц с мочекаменной болезнью и установлены взаимосвязи между уровнем антропотехногенной нагрузки и особенностями течения и развития данного заболевания

■ Научно обоснована система гигиенических и медико-организационных мероприятий, направленных на предупреждение и снижение риска развития мочекаменной болезни у населения Московского региона, оценена их эффективность

Практическая значимость работы:

На основании комплексного подхода к оценке факторов среды обитания выявлены территории с повышенным риском развития мочекаменной болезни Результаты исследований позволили усовершенствовать систему гигиенических, медико-

организационных и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение риска развития мочекаменной болезни.

Материалы диссертационной работы использованы при подготовке следующих документов Пособия для врачей «Гигиеническая оценка надежности системы транспортировки питьевой воды» (утв Секцией «Гигиена» Ученого совета МЗ и РФ РФ 04.04.2005 Протокол №2), Информационно-аналитического обзора «Гигиеническая коррекция рационов питания работающих при нарушении теплообмена» (утв Ученым советом ФНЦГ им Ф.Ф Эрисмана 30 11 2006 Протокол №11), Ежегодной информации Администрации Щелковского района о санитарно-эпидемиологическом благополучии населения Московской области, с определением основных направлений первичной профилактики заболеваний мочеполовой системы в регионе

Результаты исследований внедрены в практику МСЧ школы-интерната МИД РФ и МСЧ «Мостстройотряд», используются при проведении профилактических и реабилитационных мероприятий у больных с заболеваниями мочеполовой системы

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Гигиеническая оценка риска возникновения мочекаменной болезни, основанная на комплексном подходе к изучению факторов среды обитания, особенностям заболеваемости населения

2. Приоритетные факторы риска возникновения мочекаменной болезни и закономерности территориальных различий

3 Взаимосвязи между факторами среды и заболеваемостью установлены корреляционные связи между особенностями формирования симптоматики мочекаменной болезни, функциональным состоянием мочевыделительной системы и комплексным показателем антропотехногенной нагрузки

4 Комплекс профилактических мероприятий, реализованный в региональных целевых программах, обеспечивающих улучшение качества среды обитания и снижение показателей заболеваемости мочекаменной болезнью

Апробация диссертации проведена на межотдельческой конференции ФГУН «Федеральный научный центр гигиены им.Ф Ф Эрисмана» Роспотребнадзора 25 июня 2007 г

Результаты исследований доложены и обсуждены на научно-практических конференциях «Гигиеническая наука и санитарная практика в творчестве молодых» (Москва, 2005), «Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения и укрепления здоровья военнослужащих и населения» (Нижний Новгород, 2006), «Гигиенические проблемы оптимизации окружающей среды и охраны здоровья населения» (Самара, 2006), «Гигиеническая безопасность и здоровье городского и сельского населения (Саратов, 2006), «Роль государства и бизнеса в охране здоровья населения промышленных городов» (Екатеринбург, 2006), III Всероссийский форум «Здоровье нации - основа процветания России» (раздел «Здоровье нации и здравоохранение») (Москва, 2007)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ в центральной печати и сборниках научных трудов

ул. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на /-¿-¿✓страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объектов, объемов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов ^выводов Работа иллюстрирована У 6 рисунками, содержит о таблиц и ¿С приложение Список литературы содержит 200 источников, из них 115 - отечественных и 85 - иностранных авторов

ОБЪЕКТЫ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В качестве объекта исследования выбраны 5 районов Московской области Волоколамский (Запад), Наро-Фоминский (Юго-Запад), Воскресенский (Юго-Восток), Химкинский (Северо-Запад), Щелковский (Восток), различающихся уровнем развития промышленного производства

При выполнении работы использовались современные гигиенические, клинико-лабораторные и математико-статические методы исследования, адекватные поставленным задачам (табл 1)

Исследования проводились в соответствии с методическими рекомендациями. «Совершенствование методической схемы гигиенического прогнозирования влияния комплексных факторов окружающей среды на здоровье городского населения» (МЗ РСФСР, 1990), «Унифицированные методы сбора данных, анализа и оценки заболеваемости населения с учетом комплексного действия факторов окружающей среды» (ГКСЭН РФ, 1996) и «Комплексное определение антропотехногенной нагрузки на водные объекты, почву, атмосферный воздух в районах селитебного освоения» (ГКСЭН РФ, 1996)

Для оценки влияния антропотехногенного загрязнения окружающей среды, характера питания и социально-экономических условий на здоровье населения проводился многофакторный анализ среды обитания за период с 2000 по 2005гг Этот анализ выполнен по данным официальной статической отчетности Управления Роспотребнадзора и Департамента здравоохранения Московской области, Центра государственного мониторинга геологической среды, Управления по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды, статистического бюллетеня «Жилищный фонд Московской области»

Оценка загрязнения атмосферного воздуха вредными веществами осуществлялась в соответствии с ГН 2.1 6 1338-03 «Предельно допустимые концентрации (ПДК) загрязняющих веществ в агмосферном воздухе населенных мест» Оценка качества питьевой воды проводилась согласно СанПиН 2 1 4 1074-01 «Питьевая вода Гигиенические требования к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения Контроль качества», СанПиН 2 14.1175-02 «Гигиенические требования к качеству воды нецентрализованного водоснабжения Санитарная охрана источников», ГН 2.1 5 1315-03 «Предельно допустимые

концентрации (ПДК) химических веществ в воде водных объектов хозяйственно-питьевого и культурно-бытового водопользования» Гигиеническая оценка почвы проводилась согласно СанПиН 2.1 7 1287-03 «Санитарно-эпидемиологические требования к качеству почвы»

Таблица 1

Основные направления, объекты, методы и объем исследований

Направления исследований Объекты и методы исследований Объем исследований

1 Гигиеническая оценка окружающей среды 1 Атмосферный воздух - санитарно-химические Количество проб 130 456

2 Вода - санитарно-химические - микробиологические 85 645 135 780

3 Санитарно-гигиеническая оценка почвы на соли тяжелых металлов 1578

2 Оценка социально-экономической ситуации

2 1 Материальное благополучие населения - величина среднедушевого денежного дохода - удельный вес занятого населения - условия проживания населения Кол-во исследований 300 300 300

2 2 Оценка питания населения - потребление продуктов питания на душу населения в год - химический состав и калорийности суточного рациона питания 300 300

3 Здоровье населения

3 1 Оценка заболеваемости мочекаменной болезнью - общая заболеваемость - первичная заболеваемость - диспансеризация больных МКБ Количество случаев 65450 17976 30072

3 2 Оценка медико- демографических показателей - смертность 110

4 Клинико-функциональные исследования больных мочекаменной болезнью 1 Анамнестические данные, анкетирование 2 Оценка соматического и урологического статуса 3 Консультации специалистов 4 Лабораторные исследования мочи - клиническое исследование мочи - исследование состава мочевых солей - микробиологические исследования мочи - ультразвуковые исследования - рентгенологические исследования Кол-во исследований 300 300 180 300 300 300 300 78

Медико-экологическая оценка климата выполнена по показателю повторяемости классов погоды момента, который определяли по методу В И Русанова

Гигиеническая оценка полноценности химического состава и калорийности суточного рациона питания населения выполнена в соответствии с нормативным документом «Нормы физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения» (МЗ СССР, 1991) Фактор питания изучался у всех больных МКБ (300 человек) методом анкетирования

Исследование социально-экономических факторов включало количественную оценку показателей материального благополучия и условий проживания населения

Показатели заболеваемости и смертности населения от мочекаменной болезни за 2000-2005 гг изучались по данным официальной статистической отчетности (ф №12у, 106у) в соответствии с Международной классификацией болезней X пересмотра

Для выявления факторов риска, влияющих на формирование мочекаменной (МКБ), проведено углубленное урологическое обследование 300 больных уролитиазом в возрасте от 18 до 60 лет, проживающих в вышеназванных районах Средний возраст обследованных составил 43,4±3,5 лет

В Волоколамском районе обследовано - 59 больных МКБ, Воскресенском - 64, Наро-Фоминском - 62, Химкинском - 58, Щелковском - 57 Всего обследовано 156 мужчин и 144 женщины По возрасту и полу группы больных из разных районов были идентичны.

Углубленное клинико-функциональное обследование больных МКБ включало жалобы, анамнез, общий осмотр, урологический статус, консультации специалистов, лабораторные и функциональные методы исследования

Клинический анализ мочи включает оценку общих свойств мочи и микроскопию мочевого осадка с определением структуры мочевых солей Определение содержания оксалатов в суточных пробах мочи проводилось по методу Г А Сивориновского, фосфатов - с помощью стандартного набора «ФОСФОР-НОВО» (г. Новосибирск), мочевой кислоты - по стандартному набору «Агат» (г Москва)

Для уточнения характера воспалительного процесса в мочевых путях проводилось бактериологическое исследование мочи

Оценка функционального состояния почек проводилась с помощью пробы Зимницкого, по показателям скорости клубочковой фильтрации, концентрации креатинина в плазме крови

Ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей проводилось на аппаратах Acuson/Sequoia-512, Acusonl28/XP-10, Logic-500 с конвексными датчиками 3,5-5 МГц, 5-7 МГц и линейным датчиком 8,2-11,0 МГц

Относительный эпидемиологический риск заболевания населения МКБ рассчитан с использованием среднеквадратического отклонения (± Уг с) Прогнозная оценка уровней заболеваемости проведена на основе математического моделирования с использованием логарифмической зависимости

Обработка данных проводилась современными статическими методами с использованием пакета программ Microsoft Office (Excel, Word) в среде Windows ХР Значимость различий показателей в сравниваемых районах оценивалась по критерию Стьюдента (t) Медико-статический анализ проведен с использованием корреляционного и регрессионного методов

Вклад автора в организацию проведения исследований составляет 85%, анализ и обобщение результатов выполнены лично автором в полном объеме

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Многофакторный гигиенический анализ среды обитания по показателям качества атмосферного воздуха, питьевой воды и загрязнения почвы в 5 изученных районах Московской области выявил различия в напряженности эколого-гигиенической ситуации и уровнях антропотехногенной нагрузки

Комплексный показатель антропотехногенной нагрузки (КПАТН) в Волоколамском районе составил 2,22, Наро-Фоминском -2,60, Химкинском - 3,26, Воскресенском - 5,25, Щелковском -4,35 (табл. 2)

В Московской области в последнее время произошло снижение выбросов вредных веществ в атмосферу на 20%, однако уровень загрязнения остается достаточно высоким Помимо выбросов от стационарных источников существенный вклад в загрязнение

Таблица 2

Показатель комплексной антропогенной нагрузки (КПАТН) _на среду обитания (за 2000-2005г.г.) __

Районы Коэффициент суммарного загрязнения атм воздуха, Квозд Коэффициент суммарного загрязнения питьевой воды, Кводы Коэффициент суммарного загрязнения почвы, Кпочвы КПАТН Ранг

Волоколамский 0,72±0,03 4,17±0,07 1,89±0,07 2,22±0,16 Умеренный риск

Наро-Фоминский 1,74±0,05 4,05±0,09 2,01 ±0,05 2,60±0,27 Умеренный риск

Химкинский 2,25±0,11 5,52±0,16 2,16±0,06 3,26±0,14 Повышенный риск

Воскресенский 3,23±0,05 8,49±0,12 4,13±0,12 5,25±0,26 Высокий риск

Щелковский 2,61±0,04 7,35±0,13 3,44±0,11 4,35±0,29 Высокий риск

Умеренный риск < 2,91 Повышенный риск 2,91-4,16 Высокий риск >4,16

атмосферы вносит автотранспорт, в зоне влияния которого 18,3% проб не отвечают гигиеническим нормам

Анализ общего количества выбрасываемых вредных веществ показывает, что по показателю неочищаемых вредных веществ, выбрасываемых в окружающую среду, на первом месте стоят Воскресенский и Щелковский районы (16 и 11,4 тыс.т./год соответственно) Далее следует Наро-Фоминский (7,7 тыст./год), Волоколамский и Химкинский районы (1,8 и 3,9 тыс.т /год)

В Воскресенском районе приоритетными загрязнителями являются окислы азота (7000т) и углерода (4000т), сернистый ангидрид (3000т), в Щелковском районе - окислы азота и углерода (1900т и 4000т соответственно), в относительно «чистом» Волоколамском районе приоритетным загрязнителем является окись углерода (818тонн) Суммарный показатель загрязнения атмосферного воздуха определяется также содержанием бенз(а)пирена, аммиака, формальдегида и фенола

Для каждого района произведен расчет интегрального показателя суммарного загрязнения атмосферы (табл 3)

Качественный состав воды поверхностных водных объектов в исследуемых районах Московской области формируется как за счет природных, так и антропогенных факторов Последние превалируют в суммарном воздействии на качество вод

Таблица 3

Интегральный показатель суммарного загрязнения атмосферы

Районы Вещества, определяющие высокий уровень Катм Уровень Катм

Волоколамский Без(а)пирен, сероуглерод, аммиак, формальдегид 0,72

Наро-Фоминский Без(а)пирен, диоксид азота, сероуглерод 1,74

Химкинский Фенол, аммиак, формальдегид, этилбензол 2,25

Воскресенский Фенол, диоксид азота, формальдегид, оксид углерода (СО) 3,23

Щелковский Аммиак, диоксид азота, взвешенные вещества, 2,61

По данным нашего исследования, химический состав воды является ведущим экзогенным фактором риска для развития МКБ в Московской области Произошло увеличение удельного веса проб питьевой воды, не отвечающих гигиеническим нормативам по санитарно-химическим показателям с 10% в 2000 г до 16% - в 2005г Наиболее неблагоприятными территориями по химическому загрязнению проб водоисточников (процент, показавший неудовлетворительное качество воды) являются районы Щелковский (63%) и Воскресенский (47%)

Питьевая вода, поступающая населению, периодически содержит соли тяжелых металлов и биологически активные элементы в концентрациях выше ПДК по бериллию, марганцу, железу, бикарбонатам, кадмию, представляя высокую степень потенциальной опасности для развития МКБ (табл 4)

Одним из существенных критериев качества питьевой воды, влияющих на развитие МКБ, является жесткость, которая отражает преимущественно уровень содержания в воде ионов кальция и магния

Таблица 4

Показатели качества питьевой воды в исследуемых районах,

оказывающие влияние на развитие МКБ

Показатель качества Норматив (СанПиН 2 1 4 074-01) Фактическое среднее содержание Локализация на территории исследуемых районов

Железо 0,3 мг/л 0,45-0,54 мг/л Практически повсеместно

Марганец 0,1 мг/л 0,15-0,17 мг/л Практически повсеместно

Бериллий 0,0002мг/л 0,0003-0,0009 мг/л Повсеместно

Кадмий 0,001 мг/л 0,002-0,007 мг/л Повсеместно

Кальций 100-150мг/л 52,38-159,48 мг/л Превышение норматива лишь в Химкинском районе

Бикарбонаты 100-150мг/л 253,34-414,66 мг/л Повсеместно

Жесткость 7,0 мг-экв /л 8-25 мг-экв /л Повсеместно

Установлено, что под воздействием жесткости в питьевой воде в последние годы проживает 5,6% населения обследованных районов.

При изучении вклада химического загрязнения почвы в комплексный показатель антропотехногенной нагрузки особое внимание было уделено загрязнению почвы в зоне влияния промышленных предприятий, автомагистралей, вокруг полигонов твердых бытовых отходов Наиболее высокий коэффициент суммарного загрязнения почвы до 4,13 установлен в Воскресенском районе В анализах почвы отмечено содержание свинца, никеля, ртути, мышьяка, кадмия на уровне от 0,25 до 0,7 ПДК, однако их суммарное содержание обусловливает высокую степень загрязнения почвы

При расчете суммарного показателя (Ъс) установлено, что для исследованных районов Московской области выраженного химического загрязнения почв не отмечено (Ъс от 1,89 до 5,25), что позволяет характеризовать загрязнение почв как допустимое

Изучение социально-экономического фактора не выявило достоверных различий в характере питания, медицинском обслуживании, жилищных условиях у обследованного контингента Московский регион относится к регионам, занимающим одно из лидирующих мест среди областей Российской Федерации по уровню жизни Во всех районах прослеживаются благоприятные тенденции в виде увеличения среднедушевого денежного дохода, однако отмечается перераспределение денежных средств в пользу высокодоходных групп населения, и лимитирующим показателем является величина среднедушевого денежного дохода и прожиточного минимума

Социально-экономическая ситуация отражается на характере питания населения всех изученных районов отмечается дефицит потребления основных продуктов питания от 5,7 до 25,7% и дисбаланс белкового и углеводного компонентов питания (соотношение Б Ж . У = 1 1,4 • 5,4, при рекомендованном 1 1 4) Питание разбалансировано по показателям потребления минеральных веществ Так, соотношение кальция, фосфора и магния в рационах питания составляет 1 1,2 • 0,4 вместо 1 1,5 0,5 Дефицит микроэлементов (железа, цинка, йода) составил в рационах питания в среднем 14, 8 и 26% от нормы соответственно Дефицит поступления этих элементов создает дисбаланс, неблагоприятно

и

влияющий на усвоение минеральных веществ и способствующий камнеобразованию в мочевых путях

Климатические условия на изученной территории характеризуются как ограниченно благоприятные (показатель биоклиматического индекса суровости метеорежима во всех районах > 6)

Проведено ранжирование территориальных комплексных показателей, выявлены территории риска с высоким уровнем антропотехногенного загрязнения, к которым относятся Воскресенский и Щелковский районы Московской области. Средний ранг имеет Химкинский район, который отнесен к районам с повышенным риском по антропотехногенной нагрузке Наиболее благополучные, по сравнению с другими обследованными районами, являются Волоколамский и Наро-Фоминский районы, которые отнесены к территориям с умеренным риском по антропотехногенной нагрузке

Долевой вклад отдельных факторов риска в комплексный показатель антропотехногенгой нагрузки представлен в таблице 5

Таблица 5

Долевой вклад отдельных факторов риска в КПАТН, %_

Районы Вклад в комплексную антропотехногенную нагрузку, % КПАТН

Атмосферного воздуха Питьевой воды Загрязнения почвы

Волоколамский 10,8 62,6 28,4 2,22

Наро-Фоминский 22,3 51,9 25,8 2,60

Химкинский 23,0 56,4 22,1 3,26

Воскресенский 20,5 53,9 26,1 5,25

Щелковский 20,2 56,3 26,4 4,35

Оценка вклада отдельных факторов в суммарную антропотехногенную нагрузку показала, что в обследованных районах ведущим фактором риска для здоровья населения является загрязнение питьевой воды (долевой вклад 51,9-62,6%)

Вторым по значимости фактором для Щелковского и Воскресенского районов является почва Удельный вес суммарного загрязнения почвы в КПАТН по среднемноголетним данным составил в Щелковском районе 26,4%, Воскресенском-26,1%

Третьим фактором, определяющим величину КПАТН, является загрязнение атмосферного воздуха Долевой вклад загрязнения

атмосферного воздуха составляет в Волоколамском районе 10,8%, Наро-Фоминском - 22,3%, Химкинском - 23,0%, Воскресенском -20,5%, Щелковском - 20,2%

Изучение состояния здоровья населения Московской области выявило достоверные различия в распространенности мочекаменной болезни (МКБ) На основании расчета относительного эпидемиологического риска развития МКБ с использованием среднеквадратического отклонения (± У2 а) установлено, что Воскресенский и Щелковский районы относятся к районам с высоким риском по заболеваемости мочекаменной болезнью, Наро-Фоминский - с повышенным риском, а Волоколамский и Химкинский - с умеренным риском распространенности мочекаменной болезни (рис 1)

Установлены средние и сильные корреляционные связи распространенности МКБ с суммарными показателями загрязнения атмосферного воздуха (г=0,65), питьевой воды (г=0,78), почвы (г=0,67) и комплексным показателем антропотехногенной нагрузки (г=0,75)

В районах с высоким и повышенным эпидемиологическим риском заболеваемости МКБ (Воскресенский, Щелковский, Наро-Фоминский) выявлены умеренно выраженные корреляционные

Рис.1. Распространенность МКБ и относительный эпидемиологический риск развития МКБ

общая заболеваемость МКБ на 100 тыс населения

Высокий риск__> 400,5 на 100 тыс населения

Повышенный риск__277,5-400,5_

Умеренный риск <277,5_

связи (1-0,45-0,57) между риском развития МКБ и содержанием в питьевой воде железа, кальция, бикарбонатов, марганца, а также соотношением Ca/Mg, Ca/Sr, Mg/Sr

Наиболее высокие показатели общей заболеваемости МКБ определяются в Щелковском и Воскресенском районах (482 и 457 случаев на 100 тыс населения соответственно) (рис.1) Наиболее высокие уровни первичной заболеваемости МКБ также отмечены в Щелковском (92 случая на 100 тыс населения) и Воскресенском районах (88 случаев на 100 тыс населения) Темп прироста распространенности МКБ за б-летний период наблюдения составил по показателю общей заболеваемости 10 % (с 307 до 340 случаев на 100 тыс населения), а по показателю первичной заболеваемости -6,5% (с 84 до 90 случаев на 100 тыс населения). Удельный вес МКБ в структуре заболеваемости мочеполовой системы за период 20002005 гг увеличился с 6 до 6,5% Тенденция к росту заболеваемости МКБ подтверждена уравнением линейной регрессии с сильной степенью аппроксимации (R2= 0,78)

На диспансерном учете с диагнозом «мочекаменная болезнь» в Волоколамском и Воскресенском районах состоит 32% больных, в Наро-Фоминском и Химкинском районах - 43% Наибольший показатель диспансерного наблюдения отмечается в Щелковском районе - 50 % За период 2000-2005 гг. число больных, состоящих на диспансерном учете, возросло на 18%.

Таким образом, анализ состояния здоровья свидетельствует о негативных тенденциях в состояния здоровья населения, выражающихся в росте уровня общей и первичной заболеваемости МКБ, увеличении удельного веса МКБ в структуре заболеваемости по классу болезней мочеполовой системы

Углубленное урологическое обследование выявило особенности развития, формирования и клинического течения МКБ у жителей Московского региона

Длительность заболевания МКБ у обследованных больных варьировала от 1 года до 15 лет и в среднем составила 5,5 лет.

Основным клиническим проявлением МКБ является приступ почечной колики, который отмечался практически у всех обследованных больных (89,0%) Жалобы на учащенное болезненное мочеиспускание отмечены у 68,6% обследованных, наличие видимых конкрементов в моче - у 70,3%, примеси крови в

моче (макрогематурия) - у 38,0% больных уролитиазом Достоверных различий между районами не установлено

При ультразвуковом исследовании в большинстве случаев конкременты обнаруживались в чашечно-лоханочной системе почек (85,6%) В верхней трети мочеточника - локализовались у 9,3% обследованных, в мочевом пузыре конкременты обнаружены у 5,0 % больных

У обследованных больных МКБ развивалась на фоне нарушения обмена мочевой кислоты (14,6% больных), сахарного диабета (20,3%), болезней желудочно-кишечного тракта (33,0%), гиперпаратиреоза (3,3%), заболеваний почек (нефрит, гломерулонефрит) (9,7%) На наследственную предрасположенность указывали 9,6 % больных

Мочекаменная болезнь развивается на фоне инфекции мочевых путей у 21,6 % обследованных Причем, в Воскресенском и Щелковском районах предшествующая инфекция мочевых путей отмечается достоверно чаще (31,3 и 35,1 % соответственно)

По данным анкетирования на алиментарные особенности, в частности избыточное употребление пуринов (мясо, рыба, бобовые, алкоголь), указали 10,3% больных Чрезмерное употребление продуктов, богатых оксалатами (салат, щавель, бобы, помидоры), отмечено у 11,0 % больных, употребление продуктов, богатых кальцием (творог, молоко) - у 9,3 % больных; употребление некипяченой воды - в 22,3 % случаев

Наиболее частым осложнением мочекаменной болезни является присоединение мочевой инфекции (35,6%), развитие гидронефроза (24,0%), формирование хронической почечной недостаточности -8,7% и почечной артериальной гипертензии - 24,0 % больных

Лабораторные методы исследования позволили выявить особенности химического состава мочевых конкрементов и микробного пейзажа мочи

У обследованных контингентов больных МКБ были выявлены конкременты различного химического состава ураты (14,3 %), оксалаты (17,6 %), кристаллы мочевой кислоты (6,6%), фосфаты (37,0%), камни смешанного состава (22,3 %) Фосфаты достоверно чаще встречаются в Воскресенском (56,3 %) и Щелковском районах (49,1 %) (р<0,05) Мочевые конкременты, образующие в кислой среде (ураты, мочевая кислота, оксалаты), достоверно чаще выявляются в Волоколамском районе (50,5 %) (р<0,05) В Наро-

Фоминском и Химкинском районах также отмечается преобладание в мочевом осадке уратов, оксалатов и мочевой кислоты (р<0,05) (табл 6)

Таблица 6

Исследование мочевого осадка. Состав солей (%) _

Районы

Волоколамский (п=59) Воскресенский (п=64) Наро- Фоминский (п=62) Химкинский (п=58) Щелковский (п=57) ' Всего (п=300)

Ураты 15,3+4,7 6,2±3,0 19,4±5,0 19,0±5,1 12,3±4,3 14,3+2,0

Кристаллы моч к-ты 5,1±2,8 4,7+2,6 6,5+3,1 8,6+3,7 8,8±3,7 6,6+1,4

Оксалаты 30,5+5,9* 14,1±4,3 16,1 ±4,6 * 18,9+5,1 * 8,8+3,7 17,6+2,2

Фосфаты 20,3+5,2 56,3+6,2** 24,2+5,4 34,5±6,2 49,1±6,6** 37,0±2,8

Смешанный состав камней 22,0+5,3 17,2+4,7 25,8+5,5 13,8±4,5 14,0+4,5 22,3±2,4

Карбонаты 3,4±2,3 - 1,6±1,5 1,7+1,6 1,7+1,6 1,6+0,7

Цистиновые камни - - 1,6+1,5 - 1,7±1,6 0,6±0,4

Другие виды камней (белковые, цистиновые) 3,4±2,3 1,6+1,5 4,8+2,7 3,4±2,3 3,5±2,4 3,3±1,0

*- статически значимые различия с показателями в Воскресенском и Щелковском районах (р<0,05) **- статически значимые различия с показателями других районов (р<0,05)

Бактериологическое исследование мочи у больных МКБ и наличием сопутствующей инфекции мочевыводящих путей показало, что наиболее часто обнаруживаются энтерококки (42,7%), стафилококки (14,3 %), стрептококки (11,6 %), протей (27,3 %) и синегнойная палочка (4,0%) В Волоколамском, Наро-Фоминском, Химкинском районах выявляются преимущественно энтеробактерии (44,8 - 66,1 %) (р<0,05), а в Воскресенском и Щелковском районах достоверно чаще выявляется бактерии рода Proteus - 36,9 и 24,1 % соответственного,05) (табл 7).

Наличие воспалительных заболеваний мочевыводящих путей у больных МКБ подтверждают данные клинического анализа мочи Так, в Воскресенском и Щелковском районах, имеющих наиболее высокие показатели антропотехногенной нагрузки, достоверно чаще отмечались помутнение мочи (87,5% и 91,2% соответственно), преобладание щелочной реакции мочи (62,5% и 52,6%), протеинурия (54,7% и 78,9%), лейкоцитурия (87,5% и 91,2%), клетки переходного эпителия (31,3% и 35,1%) (р<0,05) Микрогематурия

Таблица 7

Бактериологическое исследование мочи у больных уролитиазом (%)

Районы

Волоколамский (п=59) 1 Воскресенский (п=64) Наро- Фоминский (п—62) Химкинский (п=58) Щелковский (п=57) Всего (п=300)

Стафилококки 10,2+3,9 4,7+2,6 16,1 ±4,6 27,6+5,8 14,0±4,5 14,3±2,0

Стрептококки 6,8+3,3 12,5±4,1 9,7±3,7 10,3+3,9 19,3+5,2 11,6±1,8

Энтерококки 66,1+6,2 * 31,3±5,8 50,0+6,3 * 44,8+6,5 * 21,1±5,4 42,7±2,8

Протей 16,9+4,7 36,9 ±6,2 ** 22,6±5,3 13,8±4,5 24,1+6,3 ** 27,3±2,6

Синегнойная палочка - 4,7+2,6 1,6+1,5 3,4±2,3 10,5+4,1 4,0±1,1

*- статически значимые различия с показателями в Воскресенском и Щелковском районах (р<0,05) ** - статически значимые различия с показателями в других районах

чаще обнаруживается у больных Волоколамского, Наро-Фоминского и Химкинского районов (р<0,05)

Установлены средние и сильные корреляционные связи между комплексным показателем антропотехногенной нагрузки и наличием воспалительных заболеваний мочевых путей (г=0,54-0,71), а также содержанием фосфатов и выделением микроорганизмов рода Proteus (рис 2)

Рис. 2. Зависимость распространенности инфекции мочевых путей у больных МКБ от КПАТН

КПАТН

♦ наличие инфекции мочевых путей —Полиномиальный (наличие инфекции мочевых путей)

Гигиенический прогноз состояния здоровья населения показал, что уменьшение комплексного показателя антропотехногенной нагрузки на 1 единицу повлечет за собой снижение заболеваемости мочекаменной болезнью на 16%

По результатам исследования предложена региональная модель управления риском заболеваемости МКБ, включающая мониторинг гигиенических, социально-экономических факторов и медико-профилактические мероприятия (рис 3)

Внедрение данной модели позволит снизить первичную заболеваемость МКБ в районах Московской области на 26,3%, что предполагает высокую медико-экономическую эффективность.

Полученные данные научных исследований послужили основой для подготовки решений администрации районов по вопросам охраны окружающей среды, питьевого водоснабжения и обеспечения гигиенической безопасности населения районов Московской области

На основе анализа факторов загрязнений окружающей среды были разработаны Целевые программы «Состояние окружающей природной среды на территории муниципального образования «Воскресенский район» на 2001-2002гг », утв 10 11 2001, Целевая программа «Обеспечение населения качественной питьевой водой», 2002-2006гг, утв №391/46 от 12 02 02г В результате реализации целевых программ достигнуто снижение выбросом вредных веществ в атмосферный воздух с 35,0 до 10,3 тыс тонн в год, уменьшен процент проб воздуха, не соответствующих гигиеническим нормативам с 5,27 до 0,56%

В целях уменьшения загрязнения атмосферного воздуха выхлопными газами автомобилей и снижения концентрации бенз(а)пирена на основных магистралях ведутся работы по ремонту автодорог и транспортных развязок.

На территории Щелковского района продолжена целенаправленная работа но реконструкции объектов теплоснабжения, что позволило снизить выбросы в атмосферу отработанных газов.

На предприятии ЗАО «Экоаэросталкер» на период 2006 - 2011 годов запланирована реконструкция очистных сооружений, направленный на улучшение качества очистки и обеззараживания сточных вод перед выпуском в р Клязьма

На капитальный ремонт и реконструкцию Щелковских межрайонных очистных сооружений в 2006 году выделено 34 млн 611 тыс рублей из средств областного экологического фонда в рамках выполнения областной целевой программы «Экология Подмосковья»

Объем выполненных работ по реализации мероприятий «Программы водоснабжения и водоотведения Щелковского района на 2001-2010 гг » в 2006 году составил 118,38 млн руб и обеспечил решение вопроса дефицита питьевой воды

В Щелковском муниципальном районе разработан План мероприятий по проведению Дней защиты от экологической опасности, утвержденный постановлением Главы Щелковского муниципального района от 07 04 2006 № 846

ВЫВОДЫ

1. Эколого-гигиеническая ситуация в обследованных районах Московской области характеризуется наиболее высокими уровнями антропотехногенного загрязнения окружающей среды в Воскресенском и Щелковском районах (КПАТН=5,25 и 4,35) Приоритетным гигиеническим фактором риска является загрязнение питьевой воды (долевой вклад 51,9-62,6%)

2. На основании расчета относительного эпидемиологического риска развития МКБ установлено, что Воскресенский и Щелковский районы относятся к районам с высоким риском по заболеваемости МКБ, Наро-Фоминский - с повышенным риском, а Волоколамский и Химкинский - с умеренным риском распространенности МКБ Отмечается устойчивый рост распространенности МКБ по показателю общей заболеваемости на 10,2% и первичной заболеваемости - на 6,5%, удельный вес МКБ в структуре заболеваемости мочеполовой системы возрастает с 4,8 % в 2000 г до 5,2 % в 2005г

3 На фоне несбалансированного питания (соотношение Б Ж'У= 1 1,4 5,4, при рекомендуемом 1 1 4), дефицита потребления основных продуктов питания (от 5,7 % до 25,7 %), употребления некипяченой воды в районах с высоким и повышенным эпидемиологическим риском заболеваемости МКБ (Воскресенский, Щелковский, Наро-Фоминский) выявлены умеренно выраженные корреляционные связи (г=0,45-0,57) между риском развития МКБ и содержанием в питьевой воде железа, кальция, бикарбонатов, марганца, а также соотношением Ca/Mg, Ca/Sr, Mg/Sr.

4 У обследованного контингента больных МКБ развивается на фоне нарушения обмена мочевой кислоты (14,6%), болезней желудочно-кишечного тракта (33,0%), воспалительных заболеваний мочевыводящих путей (21,6%), сахарного диабета (20,3%),

гиперпаратиреоза (3,3%), гиповитаминозов Д, А, В6 (6,3%) В Воскресенском и Щелковском районах воспалительные заболевания мочевых путей встречаются достоверно чаще (р<0,05) Между воспалительными заболеваниями мочевых путей и комплексным показателем антропотехногенной нагрузки определяются средние и сильные корреляционные связи (г=0,54-0,71)

5 При бактериологическом исследовании мочи у больных МКБ и сопутствующей инфекцией мочевыводящих путей обнаружены стафилококки (14,3%), стрептококки (11,6%), энтеробактерии (42,7%), протей 27,3% и синегнойная палочка (4,0%) В Воскресенском и Щелковском районах достоверно чаще выявляется протей - 36,9% и 24,1% (р<0,05); в Волоколамском, Наро-Фоминском, Химкинском районах - энтеробактерии (44,8 -66,1%) (р<0,05)

6 У обследованного контингента больных МКБ были выявлены конкременты различного химического состава ураты (14,3%), оксалаты (17,6%), кристаллы мочевой кислоты (6,6%), фосфаты (37,0%), камни смешанного состава (22,3%) Фосфаты достоверно чаще встречаются в Воскресенском (56,3%) и Щелковском районах (49,1%) (р<0,05) Мочевые конкременты, образующие в кислой среде (ураты, мочевая к-та, оксалаты), достоверно чаще выявляются в Волоколамском районе (50,9 %) (р<0,05)

7 Разработанная региональная модель управления риском заболеваемости мочекаменной болезнью включает мониторинг гигиенических, социально-экономических факторов здоровья населения и организацию медико-профилактических мероприятий Внедрение данной модели позволит снизить первичную заболеваемость мочекаменной болезнью в районах Московской области на 26,3%, что обусловливает высокую медико-экономическую эффективность

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Кирьяков В А , Медведев И В , Жеглова А В Роль пищевого фактора в развитии уролитиаза у жителей промышленного региона // Гигиеническая безопасность и здоровье городского и сельского населения Научные труды ФНЦГ им Ф Ф Эрисмана - Вып18-Саратов, 2006 - С 176-179

2. Медведев Е.В Ведущие этиологические факторы в развитии уролитиаза // Здоровье нации и здравоохранение: Материалы III Всероссийского форума «Здоровье нации - основа процветания России» - М„ 2007 - С 167-169

3 Медведев Е В Связь содержания микроэлементов в питьевой воде с развитием мочекаменной болезни у населения Московской области // Медицина труда и промышленная экология - 2007 - №2 -С. 35-39

4 Медведев Е В. Региональные особенности формирования уролитиаза // Материалы X Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей Под ред академика РАМН проф Г Г Онищенко и академика РАМН профессора А.И Потапова -М, 2007 - Кн 2,-С.707-710.

5 Медведев Е В Профилактика уролитиаза в условиях антропотехногенной нагрузки // Факторы риска производственной и окружающей среды для здоровья населения / Материалы научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 85-летию образования государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации - М, 2007.- С 93-96

Отпечатано в полном соответствии с качеством

представленного оригинал-макета Подписано в печать 20 08 2007 Формат 60x90 1/16 Бумага 80 г/м2 Ризография Уел печ л 1,5 Тираж 100 экз Заказ №468

Издательство Московского государственного университета леса 141005, Мытищи-5, Московская обл, 1-ая Институтская, 1, МГУЛ E-mail izdat@mgul ас rit