Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Прогноз исхода проведения неинвазивной вентиляции легких в интенсивной терапии острой дыхательной недостаточности у больных, оперированных на органах брюшной полости

004613207

ШЛЦКОВА ОЛЬГА ВЛАДИМИРОВНА

ПРОГНОЗ ИСХОДА ПРОВЕДЕНИЯ НЕИНВАЗИВНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 НОЯ 2010

Москва-2010

004613207

Работа выполнена в ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Министерства здравоохранения и социального развития России.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Казенное Владимир Владимирович

Официальные оппоненты;

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Юревич Владимир Маркович Кичин Владимир Владимирович

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится " "...............................2010 года в......часов

на заседании диссертационного советаД 208.124.01. при

ФГУ "Институт хирургии им. A.B. Вишневского" Министерства здравоохранения и

социального развития России

Адрес: 117997, Москва, ул. Б. Серпуховская, 27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ "Институт хирургии им. A.B. Вишневского" Министерства здравоохранения и социального развития России

Автореферат разослан " ".............................2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Шаробаро В.И.

Актуальность проблемы

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) является одним из тяжелейших южнений раннего послеоперационного периода у больных, оперированных открытым эсобом на органах брюшной полости. Развитие ОДН в послеоперационном периоде иводит к увеличению летальности, сроков госпитализации и стоимости лечения (Кассиль 1., 1996; Юревич В.М., 1997; Федоров В.Д. с соавт., 2000, 2008; Кичин В.В., 2003; ельфанд Б.Р. с соавт., 2008; Звягин А.Л. с соав., 2008; Hall J.C. et al., 1996; Ambrosino N. et 2002; Brochard L. et al., 2003; Lawrence V.A. et al., 2006).

Разв1ггие острой дыхательной недостаточности зависит от различных этиологических 1чин, но при этом конечной патофизиологической точкой приложения являются )ушения функций внешнего дыхания и легочного газообмена (Зильбер А.П. 1996; Кассиль I. 2000, 2001; Гельфанд Б.Р. с соавт., 2008; Marini J.J. 2003; 2004). Основным методом [ения нарушений газообменной функции легких и внешнего дыхания является шенение ИВЛ. Не умаляя достоинств ИВЛ, необходим поиск возможностей уменьшения отрицательного воздействия на органы и системы, снижения числа специфических для шого метода респираторной терапии осложнений, таких как нозокомиальпые пневмонии, гуситы, травмы гортани и трахеи (Зильбер А.П. 1996; Николаенко Э.М. 1996; Кассиль В.Л. 10,2001; Petty T.Y. 2001, 2003; Antonelli М. et al., 2007).

Одним из методов, позволяющих снизить до минимума число грозных инфекционных 1еханических осложнений традиционной ИВЛ, является неинвазивная вентиляция легких !ВЛ), проводимая через различные виды масок. (Авдеев С.Н. с соавт., 1999, 2007; Ляпунов 5., 2001; Kilger Е. et al., 1999; Brochard L. et al., 2002; Nava S. et al., 2005). Преимуществом ВЛ является отсутствие необходимости применения седативных препаратов и ^релаксантов, сохранение физиологических механизмов кондиционирования воздушной :си, способность больного принимать пищу, разговаривать и сравнительно легкое учение от респиратора (Юревич В.М., 1997; Григорянц Р.А. с соавт., 1999; Еременко L, 2001; Kilger Е. et al., 1999; Brochard L. et al., 2002). За последнее десятилетие НИВЛ яла значимое место в ряду методов терапии острой дыхательной недостаточности фченков Ю.В., 2003; Еременко А.А. с соавт., 2004; Antonelli М. et al., 2007). По данным >гих авторов успех НИВЛ, определяемый как отсутствие потребности в интубации хеи, составляет около 70-80% (Куценко М.А. с соавт., 1998; Казенное В.В. с соавт., 9,2004; Авдеев С.Н. с соавт., 2009; Sugerman H.J. et al, 1999; Kilger E. et al., 1999).

Совершенствование аппаратуры для проведения НИВЛ позволило применять данный од респираторной поддержки у больных как с вентиляторной, так и с паренхиматозной :ательной недостаточностью, у которых она ранее считалась неэффективной (Авдеев [., 2005; Nava S. et al., 2005; Antonelli M. et al., 2007; Ambrosino N. et al., 2008; Brochard L.

et al., 2009). Однако, существует группа больных, у которых, несмотря на все показания и отсутствие противопоказаний, проведение НИВЛ не приносит успеха, так как даже на фоне масочной вентиляции наблюдается прогрессирование ОДН. Определение при исходном обследовании целесообразности применения НИВЛ у данного конкретного больного остается проблемой, так как не существует стандартных критериев такого выбора. Не определены факторы, влияющие на успех или неуспех проведения НИВЛ в каждом конкретном случае. В последнее десятилетие в литературе начали появляться сведения о некоторых факторах - предикторах эффективности проведения НИВЛ у разных категорий больных, однако не разработаны сколько-нибудь точные системы проведения отбора больных для данного метода респираторной поддержки (Еременко А.А. с соавт., 2001; Авдеев С.Н. с соавт., 2003, 2007, 2009; Казенное В.В. с соавт., 2004; 2008; Chiche J.D. et al., 2001; Nava S. et al., 2009). Таким образом, поиск прогностических критериев, позволяющих определить оптимальную тактику респираторной поддержки в начале лечения послеоперационной ОДН, и попытка сведения их в определенную систему определяют целесообразность и актуальность предпринятого исследования.

Цель настоящего исследования: поиск, обоснование и клиническая оценка эффективности факторов-предикторов исхода проведения неинвазивной вентиляции легких у больных с острой дыхательной недостаточностью, развившейся после операций на органах брюшной полости,

Для решения поставленной цели определены следующие задачи:

1. На основании изучения клинической картины, функциональных показателей внешнего дыхания и легочного газообмена, определить прогностически значимые факторы исхода проведения неинвазивной вентиляции легких у больных с острой дыхательной недостаточностью, развившейся после операций на органах брюшной полости.

2. Построить шкалу прогнозирования исхода применения неинвазивной вентиляции легких в лечении больных с острой послеоперационной дыхательной недостаточностью.

3. Разработать компьютерную программу прогнозирования исхода проведения неинвазивной вентиляции легких у больных, перенесших хирургическое вмешательство на органах брюшной полости, с послеоперационной острой дыхательной недостаточностью.

4. Оценшъ прогностическую значимость построенной шкалы прогнозирования исхода проведения неинвазивной вентиляции легких в лечении больных с послеоперационной острой дыхательной недостаточностью и разработанной на ее основе компьютерной программы.

Научная новизна исследования.

Впервые проведен сравнительный анализ прогностической значимости тестов, традиционно используемых для оценки степени тяжести состояния больного, функции внешнего дыхания, легочного газообмена в выборе НИВЛ, как метода респираторной поддержки у больных с острой дыхательной недостаточностью, развившейся после операций на органах брюшной полости.

Впервые проведен анализ факторов-предикторов исхода проведения НИВЛ с построением балльной шкалы прогноза исхода НИВЛ,

Впервые разработана компьютерная программа «Прогноз исхода НИВЛ» озволяющая оптимально выбрать подход к респираторной терапии у больных с ОДН азвившейся в раннем послеоперационном периоде после хирургического вмешательства на рганах брюшной полости.

Практическая значимость работы.

Проведенные исследования позволили разработать и внедрить в клиническую рактику шкалу прогноза эффективности применения неинвазивной вентиляции легких, как етода респираторной поддержки в лечении ОДН, развившейся в раннем ослеоперационном периоде у больных, перенесших оперативное вмешательство па органах рюшной полости. Полученные результаты позволяют объективно подходить к вопросу о ¡слючении в комплекс интенсивной терапии современных режимов НИВЛ, ее елесообразности и эффективности, что позволяет улучшить результаты лечения ирургических больных, у которых ранний послеоперационный период осложнился азвитием острой дыхательной недостаточности. Для удобства использования шкалы в тонической практике разработана компьютерная программа «Прогноз исхода НИВЛ».

Основные положения работы, выносимые на защиту

У больных, оперированных открытым способом на органах брюшной полости, ранний послеоперационный период характеризуется высоким риском развития острой дыхательной недостаточности.

При ОДН, осложнившей течение раннего послеоперационного периода у больных, оперированных на органах брюшной полости, исход предполагаемой неинвазивной вентиляции легких может быть спрогнозирован на основании оценки выявленных факторов-предикторов.

При использовании шкалы и компьютерной программы прогноза исхода применения НИВЛ у больных с послеоперационной ОДН, возможен изначально правильный выбор метода респираторной поддержки.

Внедрение результатов работы в практику.

Разработанная компьютерная программа «Прогноз исхода НИВЛ», основанная на результатах ее проведения у больных, оперированных на органах брюшной полости с развившимися в раннем послеоперационном периоде нарушениями функций внешнего дыхания и легочного газообмена, внедрена в клиническую практику и используется в работе отделения реанимации и интенсивной терапии ФГУ «Инстшуг хирургии им. A.B. Вишневского» Министерства здравоохранения и социального развития России.

Апробация диссертационной работы.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР Отдела Анестезиологии и Реаниматологии ФГУ "Институт хирургии им. A.B. Вишневского" Министерства здравоохранения и социального развития России. (№ государственной регистрации 01200952512, утв. 15.04.2005, протокол №9).

Основные положения работы доложены на Международной конференции "Критические технологии в реаниматологии" - Москва (2003); 2-м Съезде Ассоциации анестезиологов и реаниматологов Центрального Федерального округа - Москва (2005); X Съезде Анестезиологов и Реаниматологов РФ. - Санкт-Петербург (2006); Ученом совете ФГУ "Институт хирургии им. A.B. Вишневского" Министерства здравоохранения и социального развития России (2007); 9-й выездной Сессии МНОАР - Голицино (2008); 10-й выездной Сессии МНОАР - Голицино (2009); Заседании проблемной комиссии Отдела Анестезиологии и Реаниматологии ФГУ "Институт хирургии им. A.B. Вишневского" Министерства здравоохранения и социального развития России (2010).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ в центральных журналах и сборниках.

Структура и объем работы.

Работа изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 31 рисунками. Литературный указатель содержит 48 отечественных и 120 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Настоящая работа включала в себя два этапа клинического исследования:

Этап 1. Ретроспективное исследование случай-контроль: анализ клинико-лабораторных показателей и их прогностическую значимость, в разработке шкалы

возможности и эффективности проведения НИВЛ у больных с послеоперационной ОДН. Разработка компьютерной программы прогнозирования исхода проведения НИВЛ.

Этап 2. Проспективное рандомизированное исследование: оценка клинической эффективности шкалы прогноза исхода НИВЛ и компьютерной программы прогнозирования исхода проведения НИВЛ у больных с послеоперационной ОДН.

На первом этапе проведен анализ результатов лечения 203 больных, которым выполнены открытые хирургические вмешательства на органах брюшной полоста в ФГУ "Институт хирургии им. A.B. Вишневского" Минздравсоцразвития России за период с 2004 по 2009 гг., у которых в ранний послеоперационный период осложнился развитием ОДН, что потребовало проведения неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ) в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Возраст больных варьировал в пределах от 30 до 87 лет, составляя в среднем 54,3±10,4 года, масса тела от 35 до 110 кг, из них 89 больных мужского пола и 113 женского. Распределение больных по полу и возрасту приведено в таблице 1, распределение по типу оперативного вмешательства показано в таблице 2.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

ПОЛ ВОЗРАСТ ВСЕГО

До 50 лет 51-69 лет Старше 70 лет

Мужчины 46 35 8 89 (44%)

Женщины 60 ) 45 9 114(56%)

Итого: 106(52,4%) 80(39,1%) 17(8,5%) 203 (100%)

Таблица 2

Распределение больных по типу оперативного вмешательства

ПОЛ ТИП ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Операции на печени Операции на поджелудочной железе Операции на др.органах брюшной полости Эксплоративная лапаротомия

мужчины 26 41 14 8

женщины 51 35 19 9

Итого: 77 76 33 17

Диагноз ОДН подтвержден клинической картиной, рентгенологическими, функциональными и лабораторными методами диагностики (Consensus Statement of the European Respiratory Society, 1995). Основными показаниями к началу НИВЛ являлось наличие как минимум двух из перечисленных ниже признаков: РаОг <50 мм рт. ст., РаССЬ >45 мм рт. ст.; pH <7,35; ДО < 4 мл/кг; ЧДД >25 мин"1.

Вентиляция осуществлялась в соответствии с алгоритмом проведения НИВЛ у больных с ОДН, разработанным в отделении реанимации и интенсивной терапии Института хирургии им. A.B. Вишневского (Казенное В.В. с соавт., 2006), сеансами до 4 часов, с

возможными интервалами до 2 часов, респиратором BiPAP Vision (Respironics inc. USA) в режиме CPAP, с последующим подбором параметров и возможным переходом к режимам PSV и PAV. Стандартные начальные установки: СРАР=5 см Н20; FiCb=50%; маска «total face». Эффективность применения НИВЛ оценивалась по регрессии симптоматики ОДН - снижению выраженности одышки, улучшению газового состава артериальной крови.

По результатам проведения НИВЛ все больные были разделены на две группы: 1 -группа "успеха", в которую вошли больные, у которых на фоне проведения НИВЛ отмечено разрешение клинических и лабораторных проявлений ОДН (158 больных - 77,9% от общего числа наблюдений), и 2 - группа "неуспеха", в которую включены больные, где несмотря на проводимую НИВЛ, потребовались интубация трахеи и перевод на механическую ИВЛ (45 больных - 22,1 % от общего числа наблюдений). Был проведен анализ клшшко-лабораторных показателей и их прогностической значимости. Построена шкала эффективности проведения НИВЛ у больных с послеоперационной ОДН, на основании которой разработана компьютерная программа "Прогноз исхода НИВЛ".

На втором этапе проведена оценка клинической эффективности шкалы прогноза исхода НИВЛ и компьютерной программы прогнозирования исхода проведения НИВЛ у больных с послеоперационной ОДН. Было предпринято проспективное исследование, в которое был включен 51 больной. Оценивались данные о применении программы при выборе тактики проведения респираторной терапии при развитии послеоперационной ОДН. По антропометрическим и клиническим данным пациенты были сопоставимы с когортой, принимавшей участие в 1 этапе исследования. Основные демографические данные больных, включенных во второй этап исследования приведены в таблице 3.

Таблица 3

Распределение больных по полу и возрасту

ВОЗРАСТ

ПОЛ До 50 лет 51-69 лет Старше 70 лет ВСЕГО

Мужчины 12 13 2 27 (52,9%)

женщины 9 И 4 24(47,1%)

Итого: 21 (41,1%) 24(41,1%) 6(11,8%) 51(100%)

После расчета прогноза при помощи компьютерной программы "Прогноз исхода НИВЛ" всем больным начинали проведение НИВЛ и оценивали успешность ее проведения.

Методы исследования

Мониторами для наблюдения в режиме "on-line" служили Cardiocap 5 (Datex-Ohmeda GE, Финляндия). Мониторинг витальных функций осуществлялся в следующем объеме: ЭКГ с подсчетом частоты сердечных сокращений (ЧСС), пульсоксиметрия (SpOi), измерение неинвазивного АД с подсчетом среднего (АД ср), подсчет частоты дыхательных движений (ЧДД), измерение температуры тела. Оксигенирующую функцию легких оценивали по

показателям газообмена. Интегральный показатель нарушения оксигенирующей функции легких - индекс оксигенации, рассчитывали как отношение парциального напряжения кислорода в артериальной крови к фракции ингалируемого кислорода (PaCh/FiCb). Измерялся уровень интраабдоминального давления (ИАД) трансвсзикальным методом по общепринятой методике (Krön l.L. et al., 1984). Показатели функции внешнего дыхания (ФВД) регистрировались на аппарате Spiro (Microlab Inc., Великобритания). Лабораторный анализ газового и электролитного состава крови производили на приборе ABL - 800 (Radiometer-Copenhagen, Дания).

Обследование больных проводилось перед началом НИВЛ.

Статистическая обработка полученных результатов.

Все полученные в исследовании цифровые показатели объединены в базу данных и обработаны методом вариационной статистики. Нормальность распределения количественных признаков оценивали с помощью критерия Шапиро-Уилка. Выборочные параметры представлены как среднее±стандартное отклонение при нормальном распределении; либо медиана (25%-75% межквартильный разброс) при другом распределении; категорированные переменные представлены как абсолютная и относительная частота. Размер анализируемой популяции представлен как п; достигнутый уровень значимости представлен как р. Критическое значение двустороннего уровня значимости принимали равным 5%. Гипотезу о равенстве средних в группах проверяли по t-критерию Стыодента. Значения считали достоверными при заданном значении вероятности р<0,05. Гипотезу о наличии или отсутствии связи между качественными признаками проверяли по критерию %2 или точного метода Фишера. Для выделения групп похожих друг на друга наблюдений на предварительном этапе обработки материала использовали кластер-анализ. Для определения веса полученных градаций признаков использовали метод диагностики по формуле Бейеса и метод максимального правдоподобия.

Дня проведения объективной оценки точности шкалы прогноза исхода НИВЛ и программы «Прогноз исхода НИВЛ», рассчитывали:

• Чувствительность = TP/(TP+FN)* 100%.

• Специфичность = TN/(TN+FP) * 100%.

• Положительную предсказательность = TP/(TP+FP) * 100%.

• Отрицательную предсказательность = TN/(TN+FN) * 100%, где: TP - истино-положительные наблюдения (ИП);

TN - истино-отрицательные наблюдения (ИО);

FP - ложно-положительные наблюдения (ЛП);

FN - ложно-отрицательные наблюдения (ЛО).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Факторы-предикторы исхода НИВЛ при послеоперационной ОДН у больных, оперированных на органах брюшной полости.

С целью приближения к реалиям клинической практики в условиях отделения

реанимации и интенсивной терапии для исследования выбраны показатели, оценка которых занимает минимальное время и может производиться непосредственно у постели больного. Первым шагом при анализе прогностической значимости факторов-предикторов исхода НИВЛ, а также дополнительных факторов, характерных для больных с ОДН, развившейся в раннем послеоперационном периоде после абдоминальных операций, производилась оценка разницы средних значений признака между группами успеха и неуспеха. При наличии статистически достоверной разницы определялись градации частотного распределения значений признака, что в дальнейшем использовалось для построения балльной системы прогнозирования эффективности проведения НИВЛ. Факторы-предикторы исхода проведения НИВЛ приведены в таблице 4.

Таблица 4

Факторы-предикторы исхода проведения НИВЛ у больных, оперированных на

органах брюшной полости.

ФАКТОР УСПЕХ НЕУСПЕХ Р

(среднее значение) (среднее значение)

SAPS II (баллы) 37,2±4,2 53,1*3,6 <0,05

Т тела (°С) 36,7±0,4 37,3±0,6 <0,05

Возраст (годы) 453,4±10,1 65,2±10,7 <0,05

ЧСС (мшГ1) 83,8±4,6 109,6±12,2 <0,05

АД ср (мм рт.ст.) 95,8±6,5 117,2±6,3 <0,05

НЬ (г/л) 99,3±7,9 85,2±10,5 <0,05

Alb (г/л) 33,4±4,04 26,9±3,41 <0,05

ИАД (мм рт.ст.) 15±2,1 21±2,3 <0,05

ЖЕЛ (мл/кг) 55±6,5 37,2±10,3 <0,05

ОФВ1/ФЖЕЛ 47±7,5 76±3,4 <0,05

RSBI 97±13,1 132,5±11,09 <0,05

PaCOi (мм рт.ст.) 53,31±5,53 76,81±4,46 <0,05

PH 7,34±0,04 7,28±0,04 <0,05

Pa02/Fi02 291±2б,3 215±21,2 <0,05

Исходя из данных литературы, в нашем исследовании изначально предполагалось наличие значимого влияния генеза ОДН на результат проведения НИВЛ (Авдеев С.Н. с соавт., 2008; Еременко A.A. с соавт., 2005; Казенное В В. с соавт., 2008).

Таблица 5

Распределение больных по гепезу ОДН и исходу НИВЛ_

ГЕНЕЗ ОДН УСПЕХ НЕУСПЕХ

ВЕНТИЛЯТОРНАЯ 113 (93,39%) 8 (6,61%)

ПАРЕНХИМАТОЗНАЯ 29 (55,77%) 23 (44,23%)

СМЕШАННАЯ 16 (53,33%) 14 (46,67%)

ИТОГО 158 45

Как следует из полученных данных, наиболее благоприятной по исходу предстает дыхательная недостаточность вентиляторного генеза (табл. 5).

Тяжесть состояния по шкале SAPS II (New Simplified Acute Physiologe' Score). Оценка тяжести состояния больного - фактически первое действие, предпринимаемое врачом-реаниматологом перед началом любой манипуляции. Шкала SAPS II позволяет на основании минимального количества данных достаточно точно оценить тяжесть состояния и прогноз внутрибольничной летальности, что опосредованно позволяет судить о компенсированности имеющихся у больного хронических заболеваний, определить, является ли ОДН изолированным состоянием или составляющей синдрома полиорганной недостаточности. В случае изолированности ОДН, по полученным нами данным, проведение НИВЛ оправдано и приводит к быстрому улучшению состояния больного. В группе успеха НИВЛ средний балл тяжести состояния по шкале SAPS II составил 37,2±4,2, а в группе неуспеха 53,1±3,6 балла. Разница статистически достоверна (р< 0,05).

Путем разбиения признака в соответствии с исходом (рис.1), были получены следующие градации критериев шкалы прогнозирования успешности проведения НИВЛ: тяжесть состояния по шкале SAPS II < 40 баллов - успешное проведение НИВЛ; > 50 баллов - неуспешное проведение НИВЛ; градация, включающая в себя оценку по шкапе SAPS II от 41 до 49 баллов наблюдалась в обеих группах одинаково часто.

2 120

g 100

£ so

g 60

S 40 ü)

5 20 § 0 •л

Рис. 1 Определение градаций тяжести состояния по шкале SAPS И, в группах успеха и неуспеха НИВЛ

Интегративный характер шкаты SAPS II, возможность ее использования для любой категории пациентов, помимо рассматриваемой нами, заставили нас пересмотреть градации некоторых определяющих тяжесть состояния больного показателей, уже входящих в шкалу SAPS Н. Так, температура тела пациента рассматривается в данной шкале только в двух градациях - больше и меньше 39°С. В нашем исследовании, проводимом по анализам результатов лечения больных, оперированных в плановом порядке, подобной лихорадки не

>

!—Uli

ШЯ MS 1 -

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 баллы SAPS И

¡□успех ■ неуспех

наблюдалось. Так как оценка данного показателя по шкале SAPS II равнялась 0 баллов, а разница по температуре тела между группами успеха и неуспеха была статистически значимой, нами выполнено определение градаций этого показателя именно для пациентов, оперированных на органах брюшной полости. Также пересмотрены градации показателей возраста, ЧСС, PaC^/FiCh; вместо систолического АД рассмотрено среднее АД.

Температура тела. Среднее значение признака для группы успеха составило 36,7± 0,4 "С, в группе неуспеха - 37,3±0,6 "С (р< 0,05). Разница статистически достоверна, р< 0,05.

Градации, значимые для прогноза успешности НИВЛ, распределялись следующим образом: <37 "С - прогнозируемый успех НИВЛ; 37,1-37,5 - градация встречается одинаково часто; >37,6 - прогнозируемый неуспех НИВЛ (Рис. 2).

с

ig 100

S 5»

т S

§ 0

¡S

:

35,1-36,0 36,1-37,0 37,1-37,5 1тела(°С)

О успех ■ неуспех

Рис. 2. Определение градаций t тела в группах успеха и неуспеха НИВЛ

Возраст пациента. В группе успеха НИВЛ среднее значение показателя составило 53,4±Ю,1 года. В группе неуспеха - 65,2±10,7 лет Разница статистически достоверна (р< 0,05). При частотном распределении больных по возрасту получены следующие градации (рис.3): <50 лет - успешное проведение НИВЛ; От 51 до 69 лет - градация встречается одинаково часто; >70 - неуспешное проведение НИВЛ.

к Л 140

X Л 120

с; о 100

ю 0 80

а н 60

и ф 40

s 3 20

о зе 0

-

: > -

■ ; Гл; I

& S .

. > -

—_ • ЙН

<50

51-69 Возраст (годы жизни)

□ успех ■ неуспех

>70

Рис. 3 Определение градаций возраста больных в группах успеха и неуспеха НИВЛ

ЧСС В группе успеха НИВЛ среднее значение показателя составило 83,8±4,6 мин"1. В группе неуспеха - 109,6±12,2 мин"1. Разница статистически достоверна (р< 0,05). При частотном распределении признака получены следующие градации: ЧСС <90 мин"1 -успешное проведение НИВЛ; ЧСС от 91 до 110 мин"' - градация встречается одинаково часто; ЧСС >111 мин"1 - неуспешное проведение НИВЛ (рис.4). В настоящем исследовании градации <40 уд.в мин. и > 160 уд.в мин. не использовались, так как нестабильность гемодинамики является противопоказанием для проведения НИВЛ.

К л 120

X -Q 100

с;

о 80

ю

о а 60

о О) 40

:г S 20

ц

о 0

41-69 70-89 91-109

ЧСС (ударов в минуту)

О успех И неуспех

110-139

Рис 4. Определение градаций ЧСС в группах успеха и неуспеха НИВЛ

АД среднее. Среднее значение признака для 1руппы успеха составило 95,8±6,5 мм рт.ст., для группы неуспеха - 117,2±10,3 мм рт.ст. Разница статистически достоверна (р< 0,05), Путем разбиения признака в соответствии с критерями успешности, были получены следующие градации критерия шкалы прогнозирования успешности проведения НИВЛ: уровни АД ср. <110 мм рт.ст., >116 мм рт.ст., соответствующие успешности и неуспешности проведения НИВЛ; градация, включающая в себя уровень АД ср. от 111 до 115 мм. рт. ст встречалась в обеих группах одинаково часто (Рис. 5).

3 120 3 юо

ц

80

ю

60 40

20 0

<80 81-100 101-110 111-116 АД ср (мм рт. ст.)

>116

□ успех ■ неуспех

Рис. 5. Определение градаций АД ср в группах успеха и неуспеха НИВЛ

Оценка газообмена для прогноза исхода любого вида респираторной поддержки играет очень важную роль. Для оценки газообмена у постели больного достаточно воспользоваться показателями РаОгЛчОг, РаСХЬ., pH (Сатишур O.E., 2006; Царенко C.B., 2007). Многие больные, находившиеся в ОРИТ, страдали ОДН как с обострением предсуществующих заболеваний легких и грудной стенки. У этих больных при оценке газообмена можно выяснить степень компенсации их хронических заболеваний. В случае развития ОДН при изначально интактной системе дыхания, оценка газообмена говорит врачу о степени тяжести нарушения диффузионной способности легочной паренхимы, и связанными с ним нарушении вентиляции и оксигенации.

PaO/FiOï Среднее значение соотношения PaOi/FiOj: для группы успеха - 281± 26,3, для группы неуспеха- 215±21,2. Разница статистически достоверна, р< 0,05.

к

£ 150 л с

£ 100 о о

5 50

V ■■ ■ ■ :

I-ШЯ

<220 221-279 >280

Ра02/РГО2

[□успех Инеуспех |

Рис. 6. Определение градаций РаОз/КОг в группах успеха и неуспеха НИВЛ

Путем разбиения признака в соответствии с критериями успешности, были получены следующие градации критерия шкалы прогнозирования успешности проведения НИВЛ: РаОгЛчОг >280, <220, соответствующие успешности и неуспешности проведения НИВЛ: градация, включающая в себя уровни РаО^/ИЮ^ от 221 до 279 встречалась в обеих группах одинаково часто (Рис.6).

РаСОг. Среднее значение уровня РаС02 составило 63,31±5,53; в группе неуспеха-76,81±4,46 (р< 0,05) Путем разбиения признака в соответствии с критериями успешности,

150 100 50

; А :

Ü S ; Ж • : | 4 I

пак 1

•J-ä'l ' ' ШЁШшё нш

<65 66-75

РаС02 (мм рт.ст.}

□ успех Инеуспех

Рис. 7. Определение градаций PaCOj в группах успеха и неуспеха НИ В Л

были получены следующие градации критерия шкалы прогнозирования успешности проведения НИВЛ: РаС02 <65 мм рт.ст., >76 мм рт.ст. соответствующие успешности и неуспешности проведения НИВЛ; градация уровней РаССЪ 66 - 75 мм рт.ст. встречалась в обеих группах одинаково часто (Рис.7).

рН. Средний уровень рН составил 7,34±0,04 и 7,28±0,04, разница признана статистически достоверной (р<0,05). Путем разбиения признака в соответствии с критериями 5'спешности были получены следующие градации критерия шкалы прогнозирования успешности проведения НИВЛ: рН>7,31, <7,28 соответствующие успешности и неуспешности проведения НИВЛ соответственно; градация от7,29 до 7,30 встречалась в обеих группах одинаково часто (Рис. 8).

140

| 120 I 100 | 80 г во

1 40

§ 20

а

о

Рис. 8 Определение градаций рН в группах успеха и неуспеха НИВЛ

Уровень гемоглобина. Содержание гемоглобина в крови пациента также является весьма важным для обеспечения адекватного тканевого дыхания. Степень интраоперационной и послеоперационной кровопотери и адекватность ее восполнения прямо определяют успешность проведения любых видов респираторной терапии в лечении послеоперационной ОДН.

3 150

X

Л

I 100

0

со

8 50

X

1 0

>90 80-39 <79

НЬ (г/л)

jPycnex И неуспех j

Рис. 9. Определение градаций уровня НЬ в группах успеха и неуспеха НИВЛ

• ■■■.■■■ . -

- - : ■ '

; |

Щ

<7,280 7,281-7,309 >7,310

РН

!□ успех В неуспех j

В исследованных нами группах больных уровень гемоглобина,

исследованный на момент развития ОДН, составил - для группы успеха 99,38±7,9 г/л, для группы неуспеха 85.2±10,5 г/л. (р<0,05). Путем разбиения признака в соответствии с критериями успешности были получены следующие градации критериев шкалы прогнозирования успешности проведения НИВЛ: уровень НЬ >90 г/л и <79 г/л, соответствующие успеху и неуспеху проведения НИВЛ. Градация, включающая и себя уровни НЬ от 80 г/л до 89 г/л, встречалась в обеих группах одинаково часто (рис, 9).

Таким образом, определенные градации уровня гемоглобина полностью совпадают с постулатом, что при невозможности быстрого и адекватного восполнения уровня гемоглобина признается необходимость перевода пациента на контролируемые режимы ИВЛ через интубационную трубку с целью выключения работы дыхания и снижения потребления кислорода дыхательными мышцами (Зильбер А.П. 1996; Николаенко Э.М. ]996; Кассиль В.Л. 2000, 2001). При проведении НИВЛ необходимо сохранить сознание и самостоятельное дыхание пациента, что накладывает ограничения для данного метода респираторной поддержки по уровню НЬ. Проведение гемотрансфузии, в свою очередь, ограничивает применение НИВЛ по времени, так как времени требует не только сама трансфузия, но и подготовительные мероприятия к ней.

Уровень альбумина платы кроен. Гипоальбуминемия - мощный конценграционно-зависимый фактор риска осложнений и летального исхода при хирургических заболеваниях (ИЫи Iе! а)., 1999).

В группе успеха средний уровень альбумина составил 33,4±4,04 г/л, в группе неуспеха - 26,9±3,41 г/л, (р<0,05). Градации уровня содержания альбумина в сыворотке крови: > 30 г/л (успех), <28 г/л (неуспех) (Рис 10.).

* 120 I ЮО | 80 § 60 ё 40 | 20 § 0

■ С;

• :• ■

" • • . X: * ■ ' ' ::

?

-От. ■» ¡й У - " и—

: ! км

>35 30-34 28-30

А1Ь (г/л)

□ успех ■ неуспех

<27

Рис. 10. Определение градаций уровня альбумина плазмы крови в группах успеха и неуспеха НИВЛ

Таким образом, снижение концентрации альбумина в плазме является результатом происходящих в организме патологических процессов и в достаточной мере может предсказывать исход проведения неинвазивной респираторной поддержки.

Жизненная емкость легких у больных с патологией органов брюшной полости может снижаться как при развитии рестриктивной патологии легких, так и при повышении внугрибрюшного давления в раннем послеоперационном периоде. Так как для увеличения сниженной ЖЕЛ необходимо применение высоких уровней поддержки давлением, что в свою очередь снижает комфортность НИВЛ для больного, сниженная величина ЖЕЛ может послужить неблагоприятным фактором прогноза эффективности проведения НИВЛ. Среднее значение величины ЖЕЛ для группы успеха составило 55±6,5 мл/кг, для группы неуспеха - 37,2±10,3 мл/кг. Разница статистически достоверна (р<0,05). Путем разбиения признака в соответствии с критериями успешности, были получены следующие градации критерия шкалы прогнозирования успешности проведения НИВЛ: величины ЖЕЛ <30 мл/кг, >50 мл/кг, соответствующие успешности и неуспешности проведения НИВЛ; градация, включающая в себя величину ЖЕЛ от 31 до 49 мл/кг встречалась в обеих группах одинаково часто (рис. 11).

3 100

л с 80

Ф 60

о

о 40

т 20

с

0

: ■

у'' ^ ■ :

"

1 * .

я

<30

31-40 41-50 51-60 ЖЕЛ (мл/кг)

□ успех ■ неуспех

Рис. 11. Определение градаций ЖЕЛ в группах успеха и неуспеха НИВЛ

Индекс Тиффно. Индекс Тиффно, показатель бронхиальной проводимости, в числе прочих показателей указывает на генез ОДН. Как известно, вентиляторная дыхательная недостаточность является очень благодарной к проведению НИВЛ, в то время как сохраненные нормальные значения индекса Тиффно при наличии ОДН говорят о вероятном паренхиматозном характере ОДН, гораздо хуже поддающейся лечению масочной вентиляцией.

В группе успеха НИВЛ среднее значение соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ составило - 47± 7,5 %, для группы неуспеха - 76±3,4 %. Разница статистически достоверна, р< 0,05. Получены следующие градации критериев: значение индекса Тиффно 61-70% и 91-100%,

соответствующие успеху и неуспеху проведения НИВЛ. Градация, включающая в себя значения индекса Тиффпо от 71 до 90% , встречаюсь в обеих группах одинаково часто, (рис. 12).

/л. : ■

п

41-50 51-60 61-70 71-90 90-100 ОФ81/ФЖЕЛ %

|р успех > неуспех |

Рис 12 Определение градаций индекса Тиффно в группах успеха и неуспеха НИВЛ

Индекс частого поверхностного дыхания. Показатель работоспособности дыхательной мускулатуры, индекс Тобина (ЯвВ!), использующийся в основном как критерий готовности больного к отлучению от респиратора, является высокоспецифичным прогностическим фактором возможного исхода неинвазивной вентиляции легких. Достоинствами данного индекса является его простота, хорошая воспроизводимость и независимость от уровня кооперации с больным.

з 60 | 50

г зо 8 20 I 10 1 о

Рис. 13. Определение градаций индекса в группах успеха и неуспеха НИВЛ

В группе успеха НИВЛ получены следующие результаты: ИЗВ! - 97±13,1. В группе неуспеха - 132,5±П,09 (р<0,05). Путем разбиения признака в соответствии с критериями успешности, были получены следующие градации критериев шкалы прогнозирования успешности проведения НИВЛ: 1!ЗВ1 <100 и >131, соответствующие успешности и неуспешности проведения НИВЛ, градация для индекса КБВ! от 101 до 130 встречалась в обеих группах одинаково часто (рис. 13).

■

■ . у >

Ж- ' : 'с:, .

В"

(и 11 ! | В

<69 70-79 80-89 90-99 100109 М% 110119 120129 >130

□ успех Инеуспех

Интраабдоминальное давление. Операции на органах брюшной полости влекут за собой изменения механики дыхания, обусловленное повышением ИАД свыше 2025 мм рт. ст.

В группе успеха средний уровень ИАД составил 15,0±2,5 мм рт.ст. и в группе неуспеха - 21,0±3,2 мм рт.ст. Разница статистически достоверна (р<0,05). Полученные градации уровня интраабдоминального давления: >18 мм рт.ст., <18 мм рт. ст., соответствующие возможному неуспеху или успеху НИВЛ (рис. 14).

гЦ 'V !

<10 11-14 15-18 19-20 21-24 >25 ИАД 1мм рт.ст.)

[□успех И неуспех Д

Рис. 14. Определение градаций уровня ИАД в группах успеха и неуспеха НИВЛ.

Проведенный однофакторный анализ показал, что каждый из указанных факторов в отдельности достоверно влияет на исход проведения НИВЛ у больных с ОДН, развившейся после операций на органах брюшной полости, но не обладает какой-либо достоверной прогностической значимостью.

В связи с этим, для получения достоверного прогноза на основании проведенного анализа каждого фактора и его градаций был проведен многофакторный анализ с использованием метода Т. Бейеса. Метод основан на разработанной автором одной из теорем элементарной теории вероятностей, которая определяет вероятность того, что произошло какое-либо событие (гипотеза), имея на руках лишь косвенные тому подтверждения (данные), которые могут быть неточны. Важным следствием является формула Бейеса, позволяющая рассчитать полную вероятность события зависящих от нескольких гипотез (факторов) несовместимых между собой.

Р(В1/0) = |Р(1)/Ш) Р(В1)1: [Р(П)1 где:

Р(В0 - априорная вероятность гипотезы В;

Р(Вг'/0) - вероятность гипотезы В при наступлении события О;

Р(ШЗ/) - вероятность наступления события П при истинности гипотезы В;

Р(Э) - вероятность наступления события П.

Таблица 6

Шкала прогноза исхода НИ В Л ______________ _ _

Кол-во баллов 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85

SAPS И (баллы) • V> йЯш Шшш ШИШ *' 41-49 : V Г.- >50

RSBI <100 Sill ''Шж, ш V ■КаЙ:'- ' Г '. 101130 fiJaSfJ >131

ЧСС (мин"1) -■HI ' А ■ - ЙЯЩЩ РЙ^ШШЙ ■ ! Ш ■ ■ 91110 > * ;•; i >111

НЬ (г/л) >90 80-89 <79

Alb (г/л) >30 29 <28

Генез ОДН В Л

АД ср (мм Hg) <110 1П-115 >116

ОФВ,/ФЖЕЛ 61-70 71-90 91100

РаС02 (мм Hg) <65 65,175,9 >76

Pa02\Fi02 >280 221279 <220

Т тела (°С) <37 37,137,5 W1

ЖЕЛ (мл/кг) >50 31-49 <30

рН >7,31 7,327,29 <7,28

Возраст (годы) <50 51-69 >70

И АД (мм Hg) <18 >18

Примечание: - Высокий вклад

- Средний вклад -Низкий вклад

В Вентиляторная ОДН С Смешанная ОДН П Паренхиматозная ОДН

Результатом анализа явилось построение балльной шкалы прогноза исхода НИВЛ, где каждая градация признака соответствует определенному количеству баллов, все баллы суммируются между собой (Табл. 6). Наибольший вклад имеют показатели тяжести состояния, работоспособности дыхательных мышц и ЧСС. Средний вклад принадлежит гемоглобину, альбумину плазмы крови, генезу ОДН, среднему АД, показателям газового состава крови, показателям бронхиальной проходимости. Низкий вклад имеют показатели и значения температуры тела, величины ЖЕЛ, рН, возраста и уровеня НАД.

При помещении результатов подсчета баллов в систему координат (Рис. 15) получены две области - соответствующая успеху НИВЛ, пересекающая систему координат в значении 250 баллов; и неуспеху - свыше 280 баллов. В районе пересечения областей - от 250 до 280 баллов прогноз был неопределенным (так как в исследовании не принимали участия больные с суммой баллов по шкале, попадающей в этот интервал).

Рис. 15. Распределение наблюдений по сумме баллов шкалы прогноза исхода НИВЛ

Анализируя частотное распределение с проверкой статистической достоверности связи полученных градаций баллов с успешностью НИВЛ по критерию х2, получаем следующие

градации баллов (Табл. 7):

Таблица 7

Интерпретация результатов подсчета баллов по шкале прогноза исхода НИВЛ

СУММА БАЛЛОВ ИСХОД НИВЛ

<250 успех НИВЛ

251-279 Неопределенный прогноз

>280 неуспех НИВЛ

На основании полученной шк&чы разработана компьютерная программа, позволяющая проводить прогнозирование эффективности неиивазивной вентиляции легких у больных, оперированных на органах брюшной полости с послеоперационной острой дыхательной недостаточностью, в зависимости от значений наиболее влияющих на эффективность факторов. После внесения всех запрашиваемых программой параметров на экран выводится расчетный прогноз возможной эффективности НИВЛ.

При проведении объективной оценки точности шкалы прогноза исхода НИВЛ и компьютерной программы «Прогноз исхода НИВЛ» получены следующие результаты (табл.8):

Таблица 8

Оценка точности шкалы прогноза НИВЛ__

TP TN FP та sen spec PV+ PV-

45 3 1 2 95,7 75,0 97,8 60,0

Специфичность данного метода прогнозирования составила 75%, а его чувствительность 95,7%. Положительная предсказателыгасть программы - 97,8%, отрицательная предскгвателыюсть - 60%.

В заключение стоит отметить, что своевременно начатая неинвазивная респираторная поддержка (НИВЛ) у больных с острой дыхательной недостаточностью, развившейся после операций на органах брюшной полости, обеспечивает благоприятное течение послеоперационного периода.

ВЫВОДЫ

1. С высокой долей вероятности (более 90%) прогностически значимыми факторами-предихторзми, влияющими на исход проведения НИВЛ у больных с острой дыхательной недостаточностью, развившейся после операций на органах брюшной полости, являются: возраст больного, тяжесть состояния по SAPS 11 на момент начала проведения респираторной терапии, характеристика легочных объемов (ЖЕЛ), бронхиальной проходимости (индекс Тиффно), значения показателей работоспособности дыхательных мышц (RSBI), температуры тела, ЧСС, среднего артериального давления, легочного газообмена и кислотно-щелочного состояния крови, НЬ, альбумина и степени шгграабдоминального давления.

2. По прогностической значимости (удельному значению градаций), влияющей на эффективность проведения НИВЛ, выявленные показатели распределяются следующим образом:

• наиболее высокий вклад в прогнозирование вносят тяжесть состояния по шкале SAPS И на момент начала НИВЛ, показатели работоспособности дыхательной мускулатуры и частота сердечных сокращений.

• средний вклад имеют показатели гемоглобина, альбумина плазмы крови, генеза ОДН, среднего АД, показатели газового состава крови, показатели бронхиальной проходимости.

• наименее низкий вклад имеют температура тела, величина легочных объемов, рН, возраст и уровень ИАД.

3. Построенная шкала прогноза исхода применения НИВЛ в лечении больных с острой дыхательной недостаточностью, развившейся после операций на органах брюшной полости, при расчете прогноза ее исхода показывает, что сумма баллов меньше 250 с высокой степенью вероятности предсказывает эффективное проведение НИВЛ. Сумма баллов, превышающая 280 баллов, позволяет предположить неэффективность проведения НИВЛ, и при выборе метода респираторной поддержки следует отдать предпочтение интубации трахеи с переходом на проведение механической ИВЛ.

4. Разработанная компьютерная программа «Прогноз исхода НИВЛ» позволяет оптимально выбрать подход к респираторной терапии у больных с ОДН, развившейся в раннем послеоперационном периоде после хирургического вмешательства на органах брюшной полости.

5. Прогностическая значимость шкалы прогноза исхода проведения НИВЛ в лечении больных с послеоперационной острой дыхательной недостаточностью и разработанной на ее основе компьютерной программы «Прогноз исхода НИВЛ» обладает специфичностью в 75%, чувствительностью в 95,7%. Ошибка прогнозирования составляет 5,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При определении НИВЛ, как метода оптимальной респираторной поддержки в лечении ОДН, необходимо принимать во внимание прогностически значимые признаки ее возможной эффективности.

2. Успех НИВЛ можно ожидать при возрасте пациента <50 лет, тяжести состояния на момент начала проведения НИВЛ по SAPS II < 40 баллов, Т тела < 37 "С, ЧСС < 90 ударов в минуту, АДср. < 110 мм рт.ст., ЧДД < 30 в минуту, ДО >330 мл, RSBI < 100, ИАД < 18 мм рт. ст., РаО: при дыхании воздухом > 52 мм рт.ст., PaOi/FiOj > 240,

РаС02 < 65 мм рт.ст., рН > 7,31, lib > 90 г/л, А1Ь>30 г/л.

3. Неуспех НИВЛ возможен в случае возраста пациента >70 лет, тяжести состояния на момент начала проведения НИВЛ по шкале SAPS II > 50 баллов, Т тела > 37,6 °С, ЧСС >111 ударов в минуту, АДср. >116 мм рт. ст., ЧДД > 37 в минуту, ДО < 270 мл, RSBI > 130, ИАД > 18мм рт. ст., Ра02 при дыхании воздухом < 44 мм рт.ст., Pa02/Fi02 < 220, РаС02 > 76 мм рт.ст., рН < 7,28, НЬ < 79 г/л, А!Ь< 27 г/л.

4. Использование компьютерной программы "Прогноз исхода НИВЛ" позволит изначально правильно выбрать терапевтическую тактику, стандартизирует и оптимизирует подход к респираторному лечению у больных с ОДН развившейся в раннем послеоперационном периоде после хирургического вмешательства на органах брюшной полости.

5. При достижении балльной оценки более 280 баллов проведение НИВЛ не рекомендуется из-за высокой вероятности неэффективности данного метода респираторной терапии в лечении ОДН.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Казенное В В., Амеров Д.Б., Шишкин М.Н., Канафин Г.М., Королева Ю.В., Шацкова О.В., Морозова М.Е., Корноухова И.А. Прогностические параметры спирометрии, влияющие на прекращение масочной респираторной поддержки// II Международный конгресс по респираторной поддержке: Сборник тезисов. - Красноярск - 2005. - С. 27.

2. Казенное В В., Амеров Д.Б., Шишкин М.Н., Канафин Г.М., Королева Ю.В., Шацкова О.В., Морозова М.Е., Корноухова И.А. Масочная респираторная поддержка в раннем послеоперационном периоде // II Международный конгресс по респираторной поддержке: Сборник тезисов. - Красноярск - 2005. - С. 28.

3. Шацкова О.В., Королева Ю.В., Корноухова И.А., Канафин Г.М., Амеров Д.Б., Казенное ВВ. Неинвазивная вентиляция легких при острой дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде//Новости анестезиологии и реаниматологии. - 2006. - № 1. - С. 104.

4. Казенное В.В., Канафин Г.М., Амеров Д.Б., Шишкин М.Н., Шацкова О.В., Маркосян А.А. Современные подходы в выборе респираторной поддержки у больных, оперированных по поводу больших и гиганских грыж передней брюшной стенки//Материалы V международной конференция "Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантантов". - М,- 2006. - С.225-227.

5. Казенное ВВ., Амеров Д.Б., Шишкин М.Н., Канафин Г.М., Королева Ю.В., Шацкова О.В. Неинвазивная вентиляция легких в режиме PAV и PSV при послеоперационной дыхательной недостаточности//Вестник интенсивной терапии. -2006,-№3. -С.35-38.

6. Канафин Г.М., Шацкова О.В., Амеров Д.Б., Казеннов В.В., Шишкин М.Н. Предрасполагающие факторы и ведущие патогенетические механизмы легочных осложнений послеоперационного периода у больных, перенесших пластику передней брюшной стенки//Альманах анестезиологии и реаниматологии. -2007. -№7. - С.29.

7. Шацкова О.В., Канафин Г.М., Королева Ю.В., Амеров Д.Б., Шишкин М.Н., Фомина C.B., Казеннов В.В. Эффективность неинвазивной вентиляции легких в послеоперационном периоде у больных с дыхательной недостаточностью//Альманах анестезиологии и реаниматологии - 2007. - №7. - С.64- 65.

8. Шацкова О.В., Амеров Д.Б., Казеннов В В., Шишкин М.Н. Прогнозирование исхода неинвазивной вентиляции легких// Альманах Анестезиологии и Реаниматологии №7 Материалы 8-й Сессии МНОАР - 2007. -С. 65.

9. Шацкова О.В., Канафин Г.М., Царьков Д.В., Раевская М.Б., Фомина C.B. Факторы риска и патогенетические механизмы легочных осложнений у больных, перенесших пластику передней брюшной стенки//Анналы хирургической гепатологии. - 2008. -№3. - том 13. -С.296-297.

10. КанафинГ.М., Шацкова О.В., Царьков Д.В., Раевская М.Б., Фомина C.B. Оценка методик подбора параметров нивл в режиме pav у больных с дыхательной недостаточностью, оперированных по поводу больших и гиганских грыж передней брюшной стенки/7 Анналы хирургической гепатологии 2008.№3, том13 - С.279-280.

11. Казеннов В.В., Амеров Д.Б., Шишкин М.Н., Канафин Г.М., Шацкова О.В. Опыт применения метода неинвазивной вентиляции легких у хирургических больных//Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2008,- № 6. - С.48-51.

12. Раевская М.Б., Королева Ю.В., Шацкова О.В., Фомина C.B., Казеннов В.В., Амеров Д. Б., Шишкин М.Н., Канафин Г.М. Аспекты выбора респираторной поддержки у больных с послеоперационным синдромом интраабдоминальной гипертензии// Материалы 10-ой сессии МНОАР - 2009.- С.44-45.

13. Шацкова О.В. Статистический прогноз исхода неинвазивной вентиляции легких. Материалы 10-ой сессии МНОАР - 2009,- С.55.

14. Королева Ю.В., Амеров Д.Б., Казеннов В.В., Шацкова О.В., Шишкин М.Н., Раевская М.Б., Корноухова И.А., Фомина C.B. Неинвазивная вентиляция в комплексе лечения дыхательной недостаточности у больных, оперированных на органах

гепатопанкреатодуоденалыюй зоны//Материалы 11-ой (выездной)

сессии МНОАР -2010.-С.24. 15. Шацкова О.В., Казеннов В.В., Амеров ДБ. Шишкин М.Н., Фомина C.B., Раевская М.Б., Корноухова И.А., Королева Ю.В. Прогноз успешности проведения неинвазивпая вентиляция легких в лечении послеоперационной ОДН// Материалы 11-ой (выездной) сессии МНОАР - 2010,- С.44.

СПИСОК сокращений, используемых в автореферате.

Аббревиатура русских сокращений

АДср Среднее артериальное давление

ДО Дыхательный объем

ЖЕЛ Жизненная емкость легких

ИАД Интраабдоминальное давление

ИВЛ Искусственная вентиляция легких

ИТ Интубация трахеи

КЩС Кислотно - щелочное состояние

НИВЛ Неинвазивная вентиляция легких

ОДН Острая дыхательная недостаточность

ОРДС Острый респираторный дистресс-синдром

ОРИТ Отделение реанимации и интенсивной терапии

ОФВ1 Объем форсированного выдоха за первую секунду

СИАГ Синдром интраабдоминальной гипертензии

ФВД Функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ Форсированная жизненная емкость легких

ХОБЛ Хроническая обструктивная болезнь легких

ЧСС Частота сердечных сокращений

Alb

СРАР

FÏ02 НЬ

РаС02 Ра02

PAV

РН PSV

RSBI Sa02

SAPS II

Sp02 Ттела

Аббревиатура иностранных сокращений

Альбумин плазмы крови

Continous positive airway pressure - постоянное положительное давление в дыхательных путях

Fraction inhaled Oxygen - фракция ингалируемого кислорода Гемоглобин

Partial Pressure of Arterial СОг - парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови Partial Pressure of Arterial 02 - парциальное напряжение кислорода в артериальной крови

Proportional Assist Ventilation- пропорционалная вспомогательная вентиляция легких

Potentia hydrogeni - водородный показатель

Pressure Support Ventilation - вентиляция с поддержкой

давлением

Rapid Shallow Breathing Index - Индекс частого поверхностного дыхания

Arterial oxygen Saturation- насыщение кислородом артериальной крови

New Simplified Acute Physiology Score - новая упрощенная шкала оценки острых функциональных изменений Pulse oxygen saturation- пульсоксиметрия Температура тела

Подписано в печать: 20.09.2010

3аказ№4133 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) является одним из тяжелейших осложнений раннего послеоперационного периода у больных, оперированных открытым способом на органах брюшной полости. Развитие ОДН в послеоперационном периоде приводит к увеличению летальности, сроков госпитализации и стоимости лечения (Кассиль В.Л., 1996; Юревич В.М., 1997; Федоров В.Д. с соавт., 2000, 2008; Звягин A.A. с соав., 2008; Гельфанд Б.Р. с соавт., 2008; Hall J.C. et al., 1996; Ambrosino N. et al., 2002; Brochard L. et al., 2003; Lawrence V.A. et al., 2006).

Развитие ОДН зависит от целого ряда причин: обострение имевшейся у пациента до операции патологии дыхания, операционный стресс, кровопотеря, трансфузия компонентов крови, послеоперационный парез ЖКТ, повышение ИАД, ограничение экскурсии диафрагмы, послеоперационный панкреатит (Хейфец И.Г., 1978; Кассиль В.Л., 1996; Юревич В.М., 1997; Федоров В.Д. с соавт., 2000, 2008; Звягин A.A. с соав., 2008; Гельфанд Б.Р. с соавт., 2008; Ambrosino N. et al., 2002; Brochard L. et al., 2003). Традиционно пациентам с развившейся послеоперационной ОДН назначают кислородотерапию, бронхолитики, антибиотики, отхаркивающие средства. Однако довольно часто проводимая терапия не приносит ощутимого эффекта. Следующим шагом лечебной программы, при отсутствии эффекта от проводимой терапии, является интубация трахеи и проведение принудительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в различных режимах. Обычно ИВЛ позволяет довольно быстро добиться разрешения дыхательной недостаточности, достичь адекватной оксигенации, повысить альвеолярную вентиляцию, нормализовать элиминацию углекислого газа. Не умаляя достоинств ИВЛ, необходим поиск возможностей уменьшения её отрицательного воздействия на органы и системы, снижения числа специфических для данного метода респираторной терапии осложнений, таких как нозокомиальные пневмонии, синуситы, травмы гортани и трахеи, стенозы и кровотечения из верхних дыхательных путей (Зильбер А.П. 1996; Николаенко Э.М. 1996; Кассиль В.Л. 2000, 2001; Petty Т.Y. 2001, 2003; Antonelli М. et al., 2007).

Одной из методик, позволяющих снизить до минимума число грозных инфекционных и механических осложнений традиционной ИВЛ, является неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ), проводимая через лицевую маску (Авдеев С.Н. с соавт., 1999, 2007; Ляпунов А.В., 2001; Brochard L. et al., 2002). Кроме того, преимуществом НИВЛ является отсутствие необходимости применения седативных препаратов и миорелаксантов, сохранение физиологических механизмов кондиционирования воздушной смеси, способность больного принимать пищу, разговаривать, сравнительно легкое отлучение от респиратора (Юревич В.М., 1997; Григорянц Р.А. с соавт., 1999; Еременко А.А., 2001; Brochard L. et al., 2002). За последнее десятилетие неинвазивная вентиляция легких заняла значимое место в ряду методов терапии острой дыхательной недостаточности (Еременко А.А. с соавт., 2004; Antonelli М. et al., 2007).

По данным многих авторов успех НИВЛ, определяемый как отсутствие потребности в интубации трахеи, составляет около 70-80% (Куценко М.А. с соавт., 1998; Казенное В.В. с соавт., 1999,2004; Гельфанд Б.Р. с соавт., 2000; Авдеев С.Н. с соавт., 2009; Sugerman H.J. et al, 1999; Kilger E. et al., 1999).

Генез дыхательной недостаточности у больных, оперированных на органах брюшной полости, может быть и вентиляторным, и паренхиматозным, и смешанным. Совершенствование аппаратуры, применяемой для проведения НИВЛ, позволило применять данный метод респираторной поддержки у больных не только с вентиляторной, но и с паренхиматозной дыхательной недостаточностью, у которых она ранее считалась неэффективной (Авдеев С.Н., 2005; Nava S. et al., 2005; Гельфанд Б.Р. С соавт, 2008; Antonelli M. et al., 2007; Ambrosino N. and Vagheggini G., 2008; Brochard L. et al., 2009).

Столь широкое распространение метода привело к необходимости разработки критериев четкого отбора больных для успешного проведения НИВЛ в целях оптимизации работы отделений реанимации и интенсивной терапии, так как НИВЛ в нашей реальности является методикой более трудоемкой, требует большего внимания от медицинского персонала (Федоров В.Д. с соавт., 2008; Казеннов В.В. с соавт., 2008; Peter J.V. et al., 2002; Garpestad E. et al., 2005). Существует группа больных, у которых НИВЛ не приносит успеха, так как даже на фоне масочной вентиляции наблюдается прогрессирование ОДН. Определение при исходном обследовании целесообразности применения НИВЛ, или ИВЛ у данного конкретного больного остается проблемой, так как не существует стандартных критериев такого выбора. Не определены факторы, влияющие на успех или неуспех проведения НИВЛ в каждом конкретном случае. В последнее время в литературе начали появляться сведения о некоторых факторах -предикторах эффективности проведения НИВЛ у разных категорий больных, однако не разработаны сколько-нибудь точные системы проведения отбора больных для того или иного метода респираторной терапии (Кассиль В.Л., 1996; Юревич В.М., 1997; Авдеев С.Н. с соавт., 1999, 2003, 2007, 2009; Еременко A.A., 2001; Chiche J.D., Epstein S. et al., 2001; Nava S., Navalesi P, 2009).

Таким образом, поиск прогностических критериев, позволяющих определить оптимальную тактику респираторной поддержки в начале лечения послеоперационной ОДН, и попытка сведения их в определенную систему определяют целесообразность и актуальность предпринятого исследования.

Цель настоящего исследования: поиск, обоснование и клиническая оценка эффективности факторов — предикторов исхода проведения неинвазивной вентиляции легких у больных, оперированных на органах брюшной полости, с развившейся в раннем послеоперационном периоде острой дыхательной недостаточностью.

Для решения поставленной цели определены следующие задачи:

1. На основании изучения клинической картины, функциональных показателей внешнего дыхания и легочного газообмена, определить прогностически значимые факторы исхода проведения неинвазивной вентиляции легких у больных с острой дыхательной недостаточностью, развившейся после операций на органах брюшной полости.

2. Построить шкалу прогнозирования исхода применения неинвазивной вентиляции легких в лечении больных с острой послеоперационной дыхательной недостаточностью.

3. Разработать компьютерную программу прогнозирования исхода проведения неинвазивной вентиляции легких у больных, перенесших хирургическое вмешательство на органах брюшной полости с послеоперационной острой дыхательной недостаточностью.

4. Оценить прогностическую значимость построенной шкалы прогнозирования исхода проведения неинвазивной вентиляции легких в лечении больных с послеоперационной острой дыхательной недостаточностью и разработанной на ее основе компьютерной программы.

Научная новизна исследования.

Впервые проведен сравнительный анализ прогностической значимости тестов, традиционно используемых при оценке степени тяжести состояния больного, функции внешнего дыхания, легочного газообмена для выбора и прогнозирования исхода НИВЛ, как метода респираторной поддержки у больных, оперированных на органах брюшной полости, с послеоперационной ОДН.

Впервые проведен однофакторный и многофакторный анализ факторов-предикторов исхода проведения НИВЛ.

Впервые разработаны балльная шкала прогноза исхода НИВЛ и служащая этой же цели компьютерная программа.

Практическая значимость.

Проведенные исследования позволили разработать и внедрить в клиническую практику шкалу прогноза исхода применения неинвазивной вентиляции легких, как метода респираторной поддержки в лечении ОДН, развившейся в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших оперативное вмешательство на органах брюшной полости. Полученные результаты позволяют объективно решать вопрос о включении в комплекс интенсивной терапии современных режимов НИВЛ, ее целесообразности и эффективности, что позволяет улучшить результаты лечения хирургических больных, у которых ранний послеоперационный период осложнился развитием острой дыхательной недостаточности. Для удобства использования шкалы в клинической практике разработана компьютерная программа прогноза исхода НИВЛ.

Основные положения работы, выносимые на защиту

• У больных, оперированных открытым способом на органах брюшной полости, ранний послеоперационный период характеризуется высоким риском развития острой дыхательной недостаточности.

• При ОДН, осложнившей течение раннего послеоперационного периода у больных, оперированных на органах брюшной полости, исход предполагаемой неинвазивной вентиляции легких может быть спрогнозирован на основании оценки выявленных факторов-предикторов.

• При использовании шкалы и компьютерной программы прогноза исхода применения НИВЛ у больных с послеоперационной ОДН, возможен изначально правильный выбор метода респираторной поддержки.

Апробация диссертационной работы.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР Отдела Анестезиологии и Реаниматологии ФГУ "Институт хирургии им. A.B. Вишневского" Министерства здравоохранения и социального развития России (№ государственной регистрации 01200952512, утв. 15.04.2005, протокол №9).

Основные положения работы доложены на Международной конференции "Критические технологии в реаниматологии" - Москва (2003); 2-м Съезде Ассоциации анестезиологов и реаниматологов Центрального Федерального округа. - Москва (2005); X Съезде Анестезиологов и Реаниматологов РФ. - Санкт-Петербург (2006); Ученом совете ФГУ "Институт хирургии им. A.B. Вишневского Росмедтехнологий" (2007); 9-й выездной Сессии МНОАР - Голицино (2008); 10-й выездной Сессии МНОАР - Голицино (2009); Заседании проблемной комиссии Отдела Анестезиологии и Реаниматологии ФГУ "Институт хирургии им. A.B. Вишневского" Министерства здравоохранения и социального развития России -(2010).

Внедрение результатов работы в практику.

Разработанные шкала прогноза исхода НИВЛ и компьютерная программа «Прогноз исхода НИВЛ» внедрены в клиническую практику и используется в работе отделения реанимации и интенсивной терапии ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Министерства здравоохранения и социального развития России.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ в центральных журналах и сборниках.

С чувством глубокой признательности приношу свою искреннюю благодарность моему научному руководителю д.м.н., Казеннову В.В., директору Института хирургии им. A.B. Вишневского, академику РАМН, профессору Федорову В.Д., зав. отделением информационного обеспечения клинической работы к.ф-м.н. Курочкиной А.И., сотрудникам Института хирургии им. A.B. Вишневского, особенно отделения реанимации и интенсивной терапии (руководитель д.м.н. Казеннов В.В.) и экспресс-лаборатории (руководитель Демидова B.C.), оказавшим неоценимую помощь и поддержку в проведении данной работы.

ВЫВОДЫ

1. С высокой долей вероятности (более 90%) прогностически значимыми факторами-предикторами, влияющими на исход проведения НИВЛ у больных с острой дыхательной недостаточностью, развившейся после операций на органах брюшной полости являются: возраст больного, тяжесть состояния по SAPS II на момент начала проведения респираторной терапии, характеристика легочных объемов (ЖЕЛ), бронхиальной проходимости (индекс Тиффно), значения показателей работоспособности дыхательных мышц (RSBI), температуры тела, ЧСС, среднего артериального давления, легочного газообмена и кислотно-щелочного состояния крови, НЬ, альбумина и степени интраабдоминального давления.

2. По прогностической значимости (удельному значению градаций), влияющей на эффективность проведения НИВЛ, выявленные показатели распределяются следующим образом:

• наиболее высокий вклад в прогнозирование вносят тяжесть состояния по шкале SAPS II на момент начала НИВЛ, показатели работоспособности дыхательной мускулатуры и частота сердечных сокращений.

• средний вклад имеют показатели гемоглобина, альбумина плазмы крови, генеза ОДН, среднего АД, показатели газового состава крови, показатели бронхиальной проходимости.

• наименее низкий вклад имеют температура тела, величина легочных объемов, рН, возраст и уровень ИАД

3. Построенная шкала прогноза исхода применения НИВЛ в лечении больных с острой дыхательной недостаточностью, развившейся после операций на органах брюшной полости, при расчете прогноза ее исхода показывает, что сумма баллов меньше 250, с высокой степенью вероятности предсказывает эффективное проведение НИВЛ. Сумма баллов, превышающая 280 баллов, позволяет предположить неэффективность проведения НИВЛ и при выборе метода респираторной поддержки следует отдать предпочтение интубации трахеи с переходом на проведение механической ИВЛ.

4. Разработанная компьютерная программа «Прогноз исхода НИВЛ» позволяет оптимально выбрать подход к респираторной терапии у больных с ОДН развившейся в раннем послеоперационном периоде после хирургического вмешательства на органах брюшной полости.

5. Прогностическая значимость шкалы прогноза исхода проведения НИВЛ в лечении больных с послеоперационной острой дыхательной недостаточностью и разработанной на ее основе компьютерной программы «Прогноз исхода НИВЛ» обладает специфичностью в 75%, чувствительностью в 95,7%. Ошибка прогнозирования составляет 5,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При определении НИВЛ, как метода оптимальной респираторной поддержки в лечении ОДН, необходимо принимать во внимание прогностически значимые признаки ее возможной эффективности.

2. Успех НИВЛ можно ожидать при возрасте больного <50 лет, тяжести состояния на момент начала проведения НИВЛ по SAPS II < 40 баллов, Т тела < 37 °С, ЧСС < 90 ударов в минуту, АДср. < 110 мм рт.ст., ЧДД < 30 в минуту, ДО >330 мл, RSBI < 100, ИАД < 18 мм рт. ст., Ра02 при дыхании воздухом > 52 мм рт.ст., Pa02/Fi02 £ 240, РаС02 < 65 мм рт.ст., рН > 7,31, НЬ > 90 г/л, Alb > 30 г/л.

3. Неуспех НИВЛ возможен в случае возраста больного £70 лет, тяжести состояния на момент начала проведения НИВЛ по шкале SAPS II > 50 баллов, Т тела > 37,6 °С, ЧСС >111 ударов в минуту, АДср. > 116 мм рт. ст., ЧДД > 37 в минуту, ДО < 270 мл, RSBI > 130, ИАД > 18мм рт. ст., Ра02 при дыхании воздухом < 44 мм рт.ст., Pa02/Fi02 < 220, РаС02 > 76 мм рт.ст., рН < 7,28, НЬ < 79 г/л, Alb< 27 г/л.

4. Использование компьютерной программы "Прогноз исхода НИВЛ" позволит изначально правильно выбрать терапевтическую тактику, стандартизирует и оптимизирует подход к респираторному лечению у больных с ОДН развившейся в раннем послеоперационном периоде после хирургического вмешательства на органах брюшной полости.

5. При достижении балльной оценки более 280 баллов проведение НИВЛ не рекомендуется из-за высокой вероятности неэффективности данного метода респираторной терапии в лечении ОДН.