Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Неинвазивная вентиляция легких в комплексе интенсивной терапии интраабдоминальной гипертензии у больных, оперированных на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны

005046676

На правах рукописи

РАЕВСКАЯ МАРИАННА БОРИСОВНА

НЕИНВАЗИВНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ В КОМПЛЕКСЕ ИНТЕНСИВНОЙ

ТЕРАПИИ ИНТРААБДОМИНАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ НА ОРГАНАХ ГЕПАТОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ

ЗОНЫ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

А С АВГ 2012

Москва - 2012

005046676

Работа выполнена в ФГБУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Казеннов Владимир Владимирович

Официальные оппоненты:

Юревич Владимир Маркович - доктор медицинских наук, профессор, главный медицинский консультант Всероссийского научно-исследовательского института медицинского приборостроения.

Кичин Владимир Владимирович - доктор медицинских наук, начальник отдела военно-медицинского управления ФСБ России, главный внештатный анестезиолог-реаниматолог ВМУ ФСБ России.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области "Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского".

Защита состоится " "...............................2012 года в......часов

на заседании диссертационного совета Д 208.124.01. ФГБУ "Институт хирургии им. A.B. Вишневского" Минздравсоцразвития России Адрес: 117997, Москва, ул. Б. Серпуховская, 27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ "Институт хирургии им. A.B. Вишневского Минздравсоцразвития России"

Автореферат разослан " ".............................2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Шаробаро В.И.

Актуальность проблемы

Тяжесть течения послеоперационного периода у больных, оперированных на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны, определяется не только сложностью оперативных вмешательств, но и недооценкой клинической значимости повышенного внутрибрюшного давления в раннем послеоперационном периоде. Так у 12-30% больных, после перенесенной лапаротомии отмечают повышение внутрибрюшного давления в раннем послеоперационном периоде. (Бутров A.B. с соавт., 2008; Гельфанд Б.Р. с соавт. 2008; Савельев B.C. с соавт., 2009; Журавлев В.А. с соавт., 2011; Решетников С.Г. с соавт., 2011; Malbrain М, 2000, 2001; Manu L. et al., 2006). Вследствие высокого ВБД купол диафрагмы смещается в сторону грудной полости, что влечет за собой увеличение внутригрудного давления. Результатом этого процесса является уменьшение легочных объемов, коллабирование альвеол в нижних сегментах легких и развитие ателектазов, ухудшение вентиляционно-перфузионных отношений в легких, рост внутрилегочного шунтирования крови, увеличение кислородной цены дыхания (Зильбер А.П., 1989; Юревич В.М., 1997; Губайдуллин P.P., 2002; Кичин В.В., 2003; Кассиль В.Л., 2008). Таким образом, у больных с повышенным внутрибрюшным давлением развивается острая дыхательная недостаточность, нередко требующая респираторной поддержки ( Гевелинг О.В. 1987; Гельфанд Б.Р. и соавт., 2008; Бутров A.B. с соавт., 2008; Manu L. et al., 2006). У данной категории больных, прогноз в значительной степени определяется своевременностью компенсации нарушенной вентиляции и легочного газообмена (Казенное В.В. с соавт., 2006; Кассиль В.Л., 2008; Федоров В.Д. с соавт., 2008; Antonelli, М. et al., 2007; Brochard L. et al., 2009).

К сожалению, методы проведения респираторной поддержки у больных с острой дыхательной недостаточностью на фоне повышения внутрибрюшного давления в современной литературе освещены не достаточно. Классическим способом респираторной поддержки, является традиционный перевод больного на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) через интубационную трубку (Лобус Т.В., 2005; Гельфанд Б.Р. и соавт., 2008). Одним из перспективных методов проведения респираторной поддержки у больных с ОДН можно считать, неинвазивную искусственную вентиляцию легких (НИВЛ). Данный метод является относительно новым направлением в терапии ОДН. НИВЛ позволяет избежать многих осложнений характерных для ИВЛ (назокомиальной пневмонии, синуситов, травм гортани и трахеи, постинтубационных стенозов), и в тоже время обеспечивает эффективное восстановление нарушенного легочного газообмена и снижение кислородной цены дыхания (Казеннов В.В., с соавт., 2006, 2007; Федоров В.Д., с соавт., 2008; Nava S., 2006; Antonelli, М. et al., 2007).

Из вышеизложенного выдвинута гипотеза - использование НИВЛ при острой послеоперационной дыхательной недостаточности, возникшей при повышенном внутрибрюшном давлении, позволит улучшить результаты хирургического лечения больных, оперированных на органах гепатопанкреатодуоденальпой зоны, что и определяет актуальность предпринятого исследования.

Цель настоящего исследования: клиническая оценка возможностей неинвазивной вентиляции легких в лечении острой дыхательной недостаточности в комплексе интенсивной терапии интраабдоминапьной гипертензии у больных, оперированных на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1. Определить частоту развития интраабдоминальной гипертензии у больных, оперированных на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны.

2. Изучить основные закономерности респираторных нарушений у больных с интраабдоминальной гипертензией.

3. Определить показания к применению неинвазивной вентиляции легких в лечении острой дыхательной недостаточности у больных с интраабдоминальной гипертензией, возникшей после операций на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны.

4. Оценить эффективность проведения НИВЛ в лечении острой дыхательной недостаточности в комплексе интенсивной терапии интраабдоминальной гипертензии у больных, оперированных на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Научная новизна

Впервые произведена оценка возможностей проведения НИВЛ в устранении нарушений внешнего дыхания и легочного газообмена в соответствии со степенью внутрибрюшной гипертензии.

Впервые определены показания к применению неинвазивной вентиляции легких у больных, оперированных на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны, как метода респираторной поддержки в лечении ОДН, развившейся на фоне интраабдоминальной гипертензии.

" Впервые произведена оценка эффективности проведения неинвазивной вентиляции лёгких в комплексе интенсивной терапии интраабдоминальной гипертензии у больных, опёрирбванных на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Практическая значимость

Проведенное исследование позволило разработать и внедрить в клиническую практику алгоритм применения НИВЛ, как метода респираторной поддержки в лечении ОДН, развившейся на фоне интраабдоминальной гипертензии у больных, перенесших

оперативные вмешательства на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны. Определены показания для начала НИВЛ, даже в отсутствии респираторных нарушений с целью профилактики развития ОДН в раннем послеоперационном периоде. Полученные результаты позволяют объективно решить вопрос о включении в комплекс интенсивной терапии синдрома интраабдоминальной гипертензии современных режимов НИВЛ, ее целесообразности и эффективности, что позволяет улучшить результаты лечения хирургических больных.

Основные положения работы, выносимые на защиту

• У больных, оперированных на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны ранний послеоперационный период, характеризуется высоким риском развитая синдрома интраабдоминальной пшертензии.

• Одной из ведущих причин развития острой дыхательной недостаточности у больных, оперированных на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны, является интраабдоминальная гипертензия.

• Основным механизмом острой дыхательной недостаточности, в раннем послеоперационном периоде при интраабдоминальной гипертензии является рестрикция.

• Применение НИВЛ в комплексе интенсивной терапии синдрома интраабдоминальной гипертензии, у больных, оперированных на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны, способствует улучшению функции внешнего дыхания и легочного газообмена.

Внедрение результатов работы в практику.

Разработанные показания и система рекомендаций внедрены в клиническую практику и используются в работе отделения реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Министерства здравоохранения и социального развития России.

Апробация диссертационной работы.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР Отдела Анестезиологии и Реанимации ФГБУ "Институт хирургии им. A.B. Вишневского" Министерства здравоохранения и социального развития России (№ государственной регистрации 01200952512, утв. 15.04.2011, протокол №9).

Основные положения работы доложены на 12-й выездной Сессии МНОАР -Голицыно (2011); 13-й выездной Сессии МНОАР - Голицыно (2012); Заседании проблемной комиссии Отдела Анестезиологии и Реаниматологии ФГБУ "Институт хирургии им. A.B. Вишневского" Министерства здравоохранения и социального развития России (2012).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ в центральных журналах и сборниках.

Структура и объем диссертации

Диссертация представляет собой том машинописного текста объемом 122 страницы, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 93 отечественных и 103 иностранных источников. Представленный материал иллюстрирован 25 рисунками и 12 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений. Работа основана на анализе результатов лечения 852 больных перенесших операции на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны в ФГБУ "Институт хирургии им. А. В. Вишневского" Минздравсоцразвития России за период с 2008 по 2010 годы, у 155 больных (18,2% от общего числа), ранний послеоперационный период осложнился развитием внутрибрюшной гипертензии (>12 мм рт. ст.), что послужило основной причиной развития ОДН, и потребовало проведения респираторной поддержки (НИВЛ в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии). Распределение больных по основным демографическим показателям и типу оперативного: вмешательства представлено в таблице 1. Диагноз ОДН подтвержден клинической картиной, рентгенологическими, функциональными и лабораторными методами диагностики (Consensus Statement of the European Respiratory Society, 1995). Основным показанием к началу НИВЛ являлось наличие как минимум двух из перечисленных ниже признаков: (РаОг /ТЮг) < 300; РаСО? > 45 мм рт.ст.; pH < 7,35; дыхательный объем (Vt) < 5 мл/кг; частота дыхания (RR) > 25 мин'1.

Таблица 1.

Основные демографические показатели и тип оперативного вмешательства.

Операции Мужчины Женщины Всего:

Операции на печени 22(14,1%) 39(25,2%) 61(39,3%)

Возраст (М+.о) 47,8+12,0 54,3+12,8 53,9+11,8

Операции на поджелудочной железе 50(32,2%) 41(26,5%) 91(58,7%)

Возраст (М+_ст) 52,4+10,5 55,7+13,1 51,9+12,8

Операции на др. органах брюшной полости 2(1,3%) 1(0,7%) 3(2%)

Возраст (М+ а) 56+8,5 48+5,6 53,3+7,5

Итого: 74 81 155

В соответствии со степенями ВБГ (Гедьфанд Б.Р., 2008) выделены 4 группы больных: I группа - первая степень (п=68); II группа - вторая степень (п=53); III группа -третья степень (п=24); IV группа - четвертая степень (п=10). На основании сочетания

повышения внутрибрюшного давления с признаками респираторной дисфункции (РаС>2<60 мм рт.ст. либо PaC>2/Fi02<300; РаС02 > 45 мм рт.ст.; рН<7,35) диагностировался синдром интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) (Гельфанд Б.Р., 2008; Cheatman М., 2006).

Вентиляция осуществлялась в соответствии с алгоритмом проведения НИВЛ у больных с ОДН, разработанного в отделении реанимации и интенсивной терапии Института хирургии им. A.B. Вишневского (Казеннов В.В. с соавт., 2006), сеансами до 4 часов, с возможными интервалами до 2 часов, респиратором BiPAP Vision (Respironics inc. USA) в режиме CPAP, с последующим подбором параметров и возможным переходом к режимам PSV и PAV. Стандартные начальные установки: СРАР=5 см Н2О; FiCh=50%; маска «total face». Эффективность применения НИВЛ оценивалась по регрессии симптоматики ОДН - снижению выраженности одышки, улучшению газового состава артериальной крови. Эффективность применения НИВЛ оценивали по регрессу симптоматики ОДН. В зависимости от примененной тактики респираторной терапии, а также результата (эффекта) НИВЛ были выделены следующие варианты клинических исходов.

Вариант А - нормализация газового состава крови, увеличение показателей дыхательного объема происходило на фоне общей терапии, проведение НИВЛ не потребовалось;

Вариант В - проведение НИВЛ было успешно (нормализация газового состава крови, исчезновение диспноэ, увеличение показателей дыхательного объема);

Вариант С - НИВЛ была изначально эффективна (удалось добиться стабилизации газового состава крови, несколько снизить показатели работы дыхания), однако на фоне прогрессирования проявлений панкреатита (нарастание степени ферментемии, развитие деструктивных форм панкреатита) происходило ухудшение состояния больных, требующее начала инвазивной вентиляции легких;

Вариант D - изначальные попытки инициации НИВЛ были безуспешны все больные были интубированы, начато проведение ИВЛ.

Методы исследования

Мониторами для наблюдения в режиме "on-line" служили Cardiocap 5 (Datex-Ohmeda GE, Финляндия). Мониторинг витальных функций осуществляли в следующем объеме: ЭКГ с подсчетом частоты сердечных сокращений (HR), пульсоксиметрия (ЭрОг), измерение неинвазивного артериального с подсчетом среднего (MAP), подсчет частоты дыхательных движений (RR), измерение температуры тела. Оксигенирующую функцию

легких оценивали по показателям легочного газообмена. Интегральный показатель нарушения оксигенирующей функции легких — индекс оксигенации, рассчитывали как отношение парциального напряжения кислорода в артериальной крови к фракции ингалируемого кислорода (Pa02/Fi02).

Лабораторный анализ газового и электролитного состава крови производили на приборе ABL - 800 (Radiometer-Copenhagen, Дания).

Измерение интраабдоминального давления проводилось трансвезикальным методом по общепринятой методике (Kron I.L. et al., 1984), до и после сеанса НИВЛ.

Показатели функции внешнего дыхания (ФВД) анализировали по данным спирометрии и спирографии проведенными на аппарате "Spiro" (Microlab Inc. GB). Данные спирометрии определяли перед началом НИВЛ и после перехода с НИВЛ на самостоятельное дыхание (в начале и конце исследования). Во время сеанса НИВЛ с дисплея аппарата НИВЛ снимались такие данные, как, VT, RR, затем высчитывался индекс поверхностного дыхания (VT/RR).

Тактика проводимой интенсивной терапии интраабдоминальной гипертензии основывалась на рекомендациях всемирной организации компартмент синдрома (WSACS) и представлена в приложение 1.

Измеряемые параметры регистрировали на фиксированных этапах лечения больного в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРиИТ) в соответствии с проводимой процедурой НИВЛ: 1-й этап - спонтанное дыхание перед началом НИВЛ; 2-й - этап оптимального режима НИВЛ; 3-й этап - спонтанное дыхание после НИВЛ.

Статистические методы обработки полученных результатов.

Статистическая обработка полученных данных производилась при непосредственном участии старшего научного сотрудника лаборатории медицинской кибернетики, кандидата физико-математических наук А.И.Курочкиной, в работе использовалась программа «Statistica 6.0 for Windows».

При проведении статистического анализа полученные данные с нормальным распределением представлены в виде среднего ± стандартное отклонение (М±о).

Для проверки гипотезы о равенстве средних между режимами использовался t-критерий для независимых выборок, для сравнения между этапами в рамках одного режима использовали t- критерий для зависимых выборок с поправкой Бонферрони.

Значимыми различиями считали результаты, при которых значения критерия соответствовало условию р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Критерием включения больных в исследование являлось наличие внутрибрюшной гипертензии с клиническими проявлениями острой дыхательной недостаточности. Основными причинами возникновения интраабдоминальной гипертензии (ИАГ) в исследуемой группе больных являлись: острый послеоперационный панкреатит, печеночная недостаточность на фоне цирроза печени с асцитом, послеоперационный парез ЖКТ, острая кишечная непроходимость, ожирение 2-3 ст. в сочетании с массивной инфузионной терапией, гемо или пневмоперитонеум (Рис. 1).

2,90%

панкреатит; 49,10%

п\о парез ЖКТ; 12,20%

печеночная нел-ть на фоне цирроза печени с аинтом; 32,20%

ожирение в сочетании с массивной

2,50%

гемо или пне&мо nepHTOHevM; 1,50%

Рис. 1. Причины развития интраабдоминальной гипергензии

Интенсивная терапия была направлена на устранение основной причины ИАГ, коррекцию уровня ВБД и развивающихся органных дисфункций.

Как следует из таблицы 1, у больных всех четырех групп отмечается снижение альвеолярной вентиляции, о чем свидетельствуют: нарушения вентиляторного паттерна (тахипноэ), снижение оксигенирущей функции легких, развитие гиперкапнии и респираторного ацидоза, что соответствует ОДН вентиляторного типа. У всех больных отмечали развитие тахикардии, при этом в 1-й группе наблюдался гипердинамический тип кровообращения, что расценивали как компенсаторная реакция сердечнососудистой системы на ОДН, а в остальных группах ведущим механизмом увеличения частоты сердечных сокращений являлась относительная гиповолемия в условиях сниженного венозного возврата, т.е. наблюдали гиподинамический тип кровообращения, что совпадает с данными других исследователей (Губайдуллин P.P., 2002; Бутров A.B. с соавт., 2008; Manu L. et al„ 2006).

Таблица 1

Показатели внутрибрюшного давления, функции внешнего дыхания и гемодинамики у больных включенных в исследование._

Показатели Степени ИАГ

I (п=68) П (п=53) Ш (п=24) IV (п=10)

Уровень ВБД (ми рт.ст.) 13,3±1,б 17,9±1,2 22,6±1,4 27,3+1,8

RR (мин1) 16,4±1,2 25,8±2,3 29,3±2,1 33,6±2,1

VT (мл/кг) 5,5±0,9 4,3±0,2 3,7±0,6 2,7±0,2

RR/VT 29,8±1,8 59,7±1,2 79,3±3,2 124,4±3,2

VD/VT (%) 36,4±1,5 46,2±1,9 55,6±3,3 62,5±1,1

FVC (%долж.) 68,1*5,5 53,5±6,7 44,6±5,8 41,2±4,6

FEV1 (%долж.) 75,8±2,1 70,2±1,9 60,4±2,3 65,5±3,2

FEV1/FVC 1,И±0,03 1,3±0,02 1,35±1,1 1,58±0,04

Pa02/Fi02 284±21 234,5±18 225±9,1 215±12

РаС02 (мм рт.ст.) 33,2±1.5 36,2±4,2 49,1 ±3,2 54,2±3,2

SaO, (%) 91,1±0,9 87,4±0,8 85,7±0,8 81,2±0,8

pH 7,34±0,02 7,32±0,01 7,28±0,03 7,24±0,01

BE -1,1±0,9 -6,3±2,4 -12,1±3,1 -13±4,2

Lactat 1,0±0Д 2,8±0,4 4,9±0,3 8,4±0,9

HR (мин1) 92,7*5,1 107,7±7,3 115,6±4,9 119,2±7,5

MAP (мм рт.ст.) 98,б±4,3 95,6±2,9 70,8±5,7 72,5±2,6

С VP (мм рт.ст.) 9,2±1,4 5,6±0,8 11,7±1,1 17,3±2,2

АПД (мм рт. ст.) 85,3±2,4 8б,7±1,9 48,2±1,5 43,4±2,2

В послеоперационном периоде у больных с 2, 3 и 4 степенями ИАГ выявлены низкие объемные показатели и нарушения бронхиальной проходимости. У пациентов 1 группы отмечено небольшие изменения в показателях отражающих объемные значения, без изменений скоростных. показателей. Низкие объёмные характеристики свидетельствовали о преобладании рестриктивного механизма нарушений внешнего дыхания в прямо пропорциональной зависимости от уровня интраабдоминального давления. У пациентов 3 и 4 групп отмечены также нарушения бронхиальной проходимости, и был выражен рестриктивный механизм, можно утверждать, что в данной категории имел место смешанный механизм нарушений внешнего дыхания.

Таким образом, в большинстве случаев в основе развития ОДН у больных с ИАГ, возникшей после операций на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны лежал рестриктивный механизм, приводящий к гиповентиляции альвеол легких, снижению рОг и повышению рСОг в альвеолярном воздухе, снижению градиента давления этих газов на альвеолокапиллярной мембране и, следовательно, газообмена между альвеолярным воздухом и кровью легочных капилляров. Это происходило в тех случаях, когда альвеолярная вентиляция снижалась из-за патологического уменьшения дыхательного объема и минутного объема дыхания, либо вследствие патологического увеличения функционального мертвого пространства. При бронхиальной обструкции присутствуют

два важных признака - возрастание работы дыхания и снижение объемной скорости воздушного потока в бронхах, особенно выраженное в фазе выдоха. Увеличение объема остаточного воздуха и ЛШ/УТ приводит к гиповентиляции альвеол со снижением рОги повышением рСОг в альвеолярном воздухе и в крови (Табл. 1).

Динамика показателей внешнего дыхания, легочного газообмена, гемодинамики и интраабдоминалыюго давления при поведении НИВЛ у больных

первой группы.

Первую группу составили 68 пациентов, у которых внутрибрюшная гипертензия соответствовала 1 степени, и в среднем по группе составляла 13,3+1,6 мм рт.ст. В 75% случаев (п=51) наблюдали клиническое течение по варианту А, т.е. нормализация газового состава крови, увеличение показателей дыхательного объема происходило на фоне общей терапии, проведение НИВЛ не потребовалось. В подгруппе 1А на первом этапе значимых изменений параметров функции внешнего дыхания, легочного газообмена и гемодинамики не отмечено. Выявленное повышение внутрибрюшного давления стабильно снижалось после коррекции водно-электролитных и метаболических нарушений, за счет проведения инфузионно-трансфузионной терапии, адекватной аналгезии в совокупности с проводимой терапией, направленной на декомпрессию и восстановления пассажа по желудочно-кишечному тракту (Табл. 2). Однако, у 17 пациентов (25% от всей I группы) терапия, направленная на снижение интраабдоминалыюго давления, выраженного успеха не имела. Значения ВБД имели тенденцию к повышению, и соответствовали верхней границы 1 степени. Клинически в состоянии больных отмечена отрицательная динамика, появились признаки дыхательной недостаточности, потребовавшие включения в комплекс интенсивной терапии неинвазивной респираторной поддержки. Методологически для устранения влияния временных факторов срока послеоперационного периода, в том числе и инфекциопных, данные больные из первой группы, рассматривались отдельно, т.е. подгруппа 1В (п=17) (Табл. 2). По данным спирометрии на первом этапе отмечено снижение УТ в среднем до 5,1+0,9 мл/кг, уменьшение объемных показателей (РУС<70% от должного). Хотя РУС и РЕУ1 незначительно снижались, их отношение оставалось нормальным, что объясняется уменьшенным объемом легких, снижающим эластическую отдачу. Полученные данные указывают, что основным механизмом респираторных нарушений является рестрикция. Данные изменения функции внешнего дыхания приводили к нарушению легочного газообмена. У больных отмечались признаки артериальной гипоксемии (БаОг - 90,8+0,8 %;РаОг/РЮ2 составлял 280,9+11,7). Вентиляторная поддержка проходила параллельно с

интенсивной терапией, направленной на восстановление моторной функции кишечника. Динамика клинического состояния этих больных сопровождалась достоверным снижением ВБД на 32,4%.

Таблица 2.

Динамика некоторых показателей вентиляторного паттерна, легочного

Показатель 1 этап 2 этап 3 этап

ВБД (ми рт.ст.) 12,9±1,3 13,9±0,9 11,2±1,4 * 8,4±1,9 * 9,4±1,5 *

RR (мин1) 16,4±1,3 20,5±2,3 15,2±1,5 * 13,1±1,б* 17,4±1,2*

VT (мл/кг) 5,4±0,9 5,1±0,9 7,7±1,6 * 6,1 ±0,7 * 6,8±0,4 *

RR/VT 30,3±4,2 40,2±3,7 27,1±2,9 * 19,8±3,7 * 19,7±1,8 *

VD/VT (%) 36,5±1,3 36,2±1,8 34,5±1,3 36,1±1,4 35,2±1,5

FVC (%долж.) 63,3±5,7 65,3±4,8 - 66,9±5,2 72,2±5,2 *

FEV1 (%долж.) 74,9±1,3 72,9±1,5 - 83,2±1,5 (*) 82,8±1,2 *

FEV1/FVC 1,2±0,09 1,1±0,07 - 1,24±0,01 1,14±0,08

Pa02/Fi02 285,3±11,1 280,9±11,7 315,1±13,6 * 319,6±15,6 (*) 341,1±9,4 *

РаС02 (мм рт.ст.) 38,4±0,9 42,2±1,4 39,8±0,8 * 34,8±0,8 37,6±0,9 *

Sa02 (%) 91,3±1,0 90,8±0,8 98,9±0,9 * 98,9±0,8 * 99,1 ±0,5 *

рн 7,342±0,01 7,345±,01 7,364±0,05 * 7,376±0,01 7,385±0,01*

BE 0,9±2,1 1,2±1,5 2,9±1,1 1,3±1,8 2,1±1,2

Лактат 1,0±0,2 1,5±0,8 1,2±0,7 0,9±0,2 1,1±0,9

HR (мин1) 92,4±4,1 93,7±4,1 85,9±3,2 * 84,3±4,2 * 80,9±2,6 *

MAP (мм рт.ст.) 92,6±4,3 90,2±3,6 95,4±2,9 * 100,3±1,9 * 99,5±1,8 *

CVP (мм рт.ст.) 9,2±1,3 9,2±1,4 8,7±1,5 р=0,1 7,5±0,9 * 7,5±0,9 *

АЦД (мм рт.ст.) 79,7±1,8 76,б±2,4 84,2±1,9 * 91,9±1,8 * 90,1±0,9 *

Щ1ВЛ (час) _ 0,48±0,03 -

Примечание: * - достоверные различия по сравнению с 1-м этапом (р<0,05 верхняя строка соответствует подгруппе 1А нижняя строка соответствует подгруппе 1В

Следует отметить, что время оптимизации респираторного паттерна у больных подгруппы 1В составило 0,48±0,03 часа. Клинически это сопровождалось порозовением

слизистых, нормализацией влажности кожных покровов, больной становился более активным, исчезала одышка. RR составила 15,2+1,5 мин-1' Более чем в 1,5 раза вырос VT и составил 7,7+1,6 мл/кг (р<0,001). В целом тенденция изменений показателей внешнего дыхания и легочного газообмена отражала процесс выздоровления. Разрешение проявлений ДН не потребовало дальнейшей респираторной поддержки. Больные были отлучены от респиратора и переведены на спонтанное дыхание.

Динамика показателей внешнего дыхания, легочного газообмена, гемодинамики и пнтраабдоминалыюго давления при поведении НИВЛ у больных

второй группы.

Все больные II группы (п=53), соответствовали 2 степени ИАГ, в среднем по группе ВБД составляло 17,9+1,2 мм рт.ст. с клиническими проявлениями дыхательной недостаточности (Табл. 3).

Снижение дыхательного объема (VT) в среднем до 4,3+0,2 мл/кг (по данным спирометрии) и повышенная частота дыхания до 25,8+2,3 в мин., приводили к повышению работы дыхания (RR/VT составил по группе в среднем 60,4+5,5). Это сопровождалось увеличением VD/VT. По данным спирометрии отмечено повышение индекса Тиффно до 1,3 с выраженным снижением объемных показателей (FVC< 50% от должного и FEV1 до 70%), что указывало на рестриктивный механизм развития дыхательной недостаточности и определяло ограничение вентиляции и нарастание гипоксемии (Sa02 ниже 90%, Pa02/Fi02 составил 234,5+18,1) и гиперкапнии (в среднем по группе до 46,2+4,2 мм рт.ст.) Пациенты группы II соответствовали клинической картине синдрома ИАГ (т.е. сочетание внутрибрюшной гипертензии, с признаками нарушений легочного газообмена и функций внешнего дыхании). Все пациенты входили в критерии для начала проведения сеансов неинвазивной вентиляции легких.

При проведении сеансов НИВЛ, динамика клинического состояния этих больных сопровождалась снижением ВБД на 50,3% (р<0,05). Следует отметить, что время оптимизации респираторного паттерна у больных II группы составило 2±0,3 часа, а количество сеансов от 3 до 6. Отмечено увеличение показателей минутной вентиляции при снижении RR в среднем на 32,9%, достоверном увеличение VT, в среднем до 7,9+1,2 мл/кг, т.е практически в 1,8 раза. О снижении работы дыхания можно судить по некоторым косвенным признакам, в частности, показатель RR/VT снижался в среднем на 65% (р<0,05), увеличение минутной вентиляции приводило к повышению элиминации углекислоты из организма, что сопровождалось снижением степени гиперкапнии на 19,1% (р<0,05). По данным показателей газового состава крови наблюдалось улучшение

оксигенирующей функции легких: значения БаОг возросли на 9,5% (р<0,05). Особый интерес представляет динамика РаОз/ТЮг, который увеличился на 37,3% (р<0,05).

В целом, клиническая картина в совокупности с данными лабораторных и специальных методов исследования показала, что включение в комплекс интенсивной терапии сеансов НИВЛ, у больных с 2 степенью ИАГ, способно предупредить дальнейшее развитие дыхательной дисфункции и положительно влиять на конечный результат лечения. Больные были отлучены от респиратора и в ближайшее время переведены в профильное отделение.

Таблица 3

Динамика некоторых показателей вентиляторного паттерпа, легочного газообмена и _гемодинамики на этапах исследования у больных группы II (М+о)_

Показатель 1 этап 2 этап 3 этап

ВБД (мм рт.ст.) 17,9±1,2 9,1±1,4 (*) 8,9±1,2 (*)

RR (мин1) 25,8±2,3 17,3±1,2 (*) 14,2±0,8(*)

VT (мл/кг) 4,3±0,2 7,9±1,2 (*) 6,8±1,4(*)

RR/VT 60,4±5,5 21,8±4,3 (*) 20,7±3,9(*)

VD/VT (%) 46,2±1,9 - 42,1±1,8(*)

FVC (%долж.) 53,5±6,7 - 72,4±5,2(*)

FEV1 (%долж.) 70,1±1,3 - 83,6±1,4(*)

FEV1/FVC 1,31±0,09 - 1,15±0,07(*)

PaOj/FiCh 234,5±18,1 322±17 (*) 309,8±8,5(*)

РаС02 (мм рт.ст.) 46,2±4,2 37,4±1,2 (*) 38,4±3.1(*)

Sa02 (%) 87,4±0,8 97,7±0,7(*) 98,2±0,5(*)

РН 7,321±0,01 7,38±0,02 (*) 7,375±0,01(*)

BE -6,1±2,3 -2,7±0,7 (») -2,5±0,9(*)

Лактат 2,8±0,4 1,2±0,6 (*) 1,3±0,5(»)

HR (мин1) 107,7±7,3 87,7±4,7 (*) 87,3±4,2(*)

MAP (мм рт.ст.) 80,5±2.9 95,6±2,7 (*) 102±1.9(»)

С VP (мм рт.ст.) 5,6±0,8 5,1±0,4 5,9±0,6

АПД(АДср-ВБД) 62,6±1,2 86,7±1,5 (*) 93,1±1,8(*)

время НИВЛ час - 2±0,3 -

Примечание: * - достоверные различия по сравнению с 1-м этапом (р<0.05)

Динамика показателей внешнего дыхания, легочного газообмена, гемодинамики и ннтраабдоминального давления при поведении НИВЛ у больных

третьей группы.

Третью группу составили 24 пациента, у которых по данным интравезикального давления внутрибрюшная гипертензия соответствовала 3 степени и в среднем по группе составляла 22,6+1,4 мм рт.ст. У 15 больных III группы (62,5%), отмечено клинические течение по варианту В (подгруппа IIIB) - улучшение состояния ассоциировалось с эффективным проведением НИВЛ (Табл. 4). Клинический сценарий (вариант С), требующий начала проведения НИВЛ, после ее неэффективности, наблюдался в 29,2% случаях (п=7) (Табл. 4). Проведение НИВЛ первоначально позволило достигнуть

некоторой стабилизации газообмена, но в последующем в связи с развитием интоксикационного делирия и усугублением полиорганной дисфункции, от неинвазивной методики респираторной поддержки пришлось отказаться.

Нарушения легочного газообмена в данной группе носили, не только вентиляторный, но и паренхиматозный характер. Все эти случаи наблюдались не позже 24 часов от начала НИВЛ. Снижение дыхательного объема (VT) в среднем до 3,7+0,6 мл/кг (по данным спирометрии) и повышенная частоту дыхания до 29,3+2,1, приводили к повышению работы дыхания (RR/VT составил по группе в среднем 79,3+3,2). Это сопровождалось увеличением вентиляции мертвого пространства (VD/VT). По данным спирометрии отмечено выраженное снижение объемных показателей, что указывало на рестриктивный механизм развития дыхательной недостаточности. (FVC<45% от должного и FEV1 ниже 60%), но при этом их интегральное соотношение было нормальным, и даже несколько повышенным. Изменения функции внешнего дыхания приводили к нарушению легочного газообмена. У больных отмечались признаки артериальной гипоксемии (ЭаОг ниже 90%, РаОг/ТЮг составил 225,5+9,1) и гиперкапнии (РаС02 в среднем 49,2+3,2 мм рт.ст.). Данные изменения, в совокупности с клинической и рентгенологической картиной указывали на присоединение паренхиматозного компонента. Это подтверждается данными других исследователей (Лобус Т.В., 2005; Харитонов C.B. с соавт., 2006; Гельфанд Б.Р. с соавт., 2008., Revies J. et al., 1987; Texereau J. et al., 2006), указывающих на то, что снижение объема вентилируемых альвеол приводит к нарушению вентиляционно-перфузионных за счет увеличения венозного примешивания. Пациенты группы III соответствовали клинической картине синдрома ИАГ (т.е. сочетание внутрибрюшной гипертензии, с признаками нарушений в легочном газообмене и внешнем дыхании). Все пациенты входили в критерии для начала проведения сеансов неинвазивной вентиляции легких.

На этапе проведения НИВЛ больные III группы являли собой неоднородную выборку и имели различия в соответствии с тактикой проводимой респираторной терапии, анализ полученных данных проводился по подгруппам III В и III С (Табл. 4).

Динамика клинического состояния больных в подгруппе IIIB сопровождалась достоверным снижением ВБД на 53,4%. Время оптимизации респираторного паттерна у больных подгруппы III В составило 18,6+1,3 часа, а количество сеансов от 8 до 12. В данной подгруппе отмечено увеличение показателей минутной вентиляции: при снижении RR в среднем на 36,2% (р<0,05), отмечено достоверное увеличение VT, в среднем до 6,5+1,1 мл/кг, т. е практически в 2,6 раза, в сравнении с первым этапом.

Таблица 4

Динамика некоторых показателей вентиляторного паттерна, легочного газообмена и

гемодинамики на этапах исследования у больных группы IIIB, IIIC (М+_а)

Показатель 1 этап 2 этап 3 этап

ВБД (мм рт.ст.) 21,»±1,3 10,2±0,9(*) 9,8±1,2(*)

23,8±0,5 24,2±0,б 22,6±0,8

RR (мин1) 27,9±1,5 17,8±1,1(*) 16,6±1,6(*)

31,4±0,5 22,5±1,5 29,3±1,9

VT (мл/кг) 3,9±0,5 6,5±0,4(*) 6,2±0,4(*)

3,3±0,5 4,2±0,3 3,8±0,6

RR/VT 71,5±2,8 27,4±3,1(*) 26,7±1,9(*)

95,2±3,2 53,6±5,7 77,1±5,2

VD/VT (%) 55,3±3,3 - 44,7±3,7(*)

56,1±3,5 - -

FVC (% долж.) 43,6±6,1 - 56,8±4,9(*)

46,7±4,4 - -

FEV1 (% долж.) 60,3±7,1 - 76,2±6,7(*)

62,4±6,3 - -

FEV1/FVC 1,38±0,07 1,34±0,02

1,34±0,06 - -

Pa02/Fi02 228,2±8,1 313,3±12,3(*) 309,2±8,4(*)

221±8,3 275±12,1 243±15,4

РаС02 (мм рт.ст.) 47,4±1,9 36,1±0,7(*) 38,2±0,9(*)

49,4±0,7 45,6±0,9 47,9±1,8

Sa02 (%) 85,9±0,8 97,3±0,2(») 98,4±0,6(*)

85,6±0,6 94,5±0,8 85,9±0,7

pH 7,288±0,03 7,3 71 ±0,01(*) 7,368±0,02(*)

7,275±0,02 7,286±0,01 7,251 ±0,02

BE -8±2,5 -5,2±3,8(*) -4,5±3,5(*)

-12±3,1 -10±2,8 -11±3,2

Лактат 4,9±0,3 1,5±0,4(») 1,9±0,8(*)

4,9±0,3 4,2±0,8 5,1±0,6

HR (мин1) 110,7±3,9 85,8±3,8(*) 79,7±7,4(*)

118±1,7 98± 1,2 105±2,8

MAP (мм рт.ст.) 83,44±4,1 98,1±1,8(*) 101,4±2,6(*)

70,8±5,7 89,4±4,5 99,1 ±6,9

С VP (мм рт.ст.) 11,2±0,9 5,9±0,6(*) 9,3±1,2(*)

11,7±1,1 9,2±1,3 10,7±0,б

АПД (АДср-ВБД) 48,2±1,5 87,9±0,4(*) 91,6±0,5(*)

48,2±1,5 65,4±1,8 82,4±3,6

Время НИВЛ час 18,6±1,3 -

60±12 -

Примечание: * - достоверные различия по сравнению с 1-м этапом (р<0.05) Первая строка соответствует подгруппе ШВ Вторая строка соответствует подгруппе ШС

О снижении работы дыхания можно судить по показателю RR/VT, который снижался в среднем на 62% (р<0,05). Увеличение минутной вентиляции приводило к повышению элиминации углекислоты из организма, что сопровождалось снижением степени гиперкапнии на 23,4% (р<0,05). По значениям показателей газового состава крови, у больных наблюдалось улучшение оксигенирующей функции легких (значения

SaC>2 достоверно возросли на 10,9%, а Pa02/Fi02 увеличился на 37,3% по сравнению с 1 этапом. В целом, клиническая картина в совокупности с данными лабораторных и специальных методов исследования показала, что включение в комплекс интенсивной терапии сеансов НИВЛ, у больных с третьей степенью ИАГ, способно предупредить дальнейшее развитие дыхательной дисфункции и положительно влиять на конечный результат лечения в 68% случаев. В 32% случаев у больных с 3 степенью ИАГ применение НИВЛ оказалось неэффективным, что соответствовало подгруппе IIIC.

На 2 этапе показатели респираторного паттерна подгруппы IIIC в среднем составили: FA=60,0+3,2 см вод.ст/л/с, VA=69,5+5,4 см вод.ст./л, РЕЕР=15,8+1,4 см вод.ст. У больных недостоверно возрастали показатели альвеолярной вентиляции, и это позволяло достигнуть определенной стабилизации легочного газообмена. По данным газового состава крови у больных наблюдалось увеличение значений SaC>2 на 9,5%, но эти изменения не носили достоверного характера. Но при этом, гиперкапния, наблюдавшаяся на предыдущем этапе, достоверно снизилась на 7,8%. Обращал на себя внимание кратковременный эффект НИВЛ. В данной подгруппе кол-во сеансов было значительно меньшим, и составляло не более 2-3, в то время как периоды между сеансами составляли не более 10 минут. Это объяснялось тем, отмечена тенденция дальнейшего повышения ВБД, с развитием интоксикационного делирия и усугублением полиорганной дисфункции, т. е нарастанием клиники СИАГ, от неинвазивной методики респираторной поддержки пришлось отказаться.

В 8,3% случаев (п=2), проявления дыхательной недостаточности на фоне ИАГ носили скоротечный характер. Проведение сеанса НИВЛ в течение 30 минут положительного эффекта не имело, что потребовало практически сразу перейти к интубации трахеи и началу ИВЛ (Табл.5).

Динамика показателей внешнего дыхания, легочного газообмена, гемодинамики н интраабдоминального давления при поведении НИВЛ у больных четвертой группы.

Четвертую группу составили 10 пациентов, у которых внутрибрюшная гипертензия соответствовала 4 степени (Табл. 5) и в среднем по группе составляла 27,3+1,8 мм рт.ст.

Проявления дыхательной недостаточности на фоне ИАГ носили скоротечный характер. У данных больных изначальные попытки инициации НИВЛ были безуспешны, что потребовало сразу перейти к интубации трахеи и началу ИВЛ.

Таблица 5

Динамика некоторых показателей вентиляторного паттерна, легочного

газообмена и гемодинамики на этапах исследования у больных группы HID (М)

1 Этап 2 этап 3 этап

ВБД (мм рт.ст.) 21,2 27,3+1,8 23,7 -

RR (мин1) 31,7 33,6+2,1 29,1- -

VT (мл/кг) 3,1 2,7+0,2 2,9 -

RR/VT 102,2 124.4+4.1 100,3 -

VD/VT (%) 55,3 62,5+1,1 - -

FVC (%долж.) 43,9 41,2+4,6 - -

FEV1 (%долж.) 56 65,5±3,2 - -

FEV1/FVC 1,27 1.53±0.04 - -

Pa02/Fi02 213,5 215+12 196,2 -

РаСОг (мм рт.ст.) 51 54,2+3,2 53,7 -

Sa02 (%) 84,9 81,2+0,8 83,8 -

pH 7,257 7,24+0,01 7,262 -

BE -11,3 -13±4,2 -9,3 -

Лактат 3,8 8,4±0.9 4,2 -

HR (мин1) 119,8 119,2+7,5 117,9 -

MAP (мм рт.ст.) 68,5 72,5+2,6 72,4 -

С VP (мм рт.ст») 12,9 17,3+2,2 14,6 -

АПД(АДср-ВБД) 47,3 43,4±2.2 48,7 -

Ср время НИВЛ мин 25 - -

Примечание: * - достоверные различия по сравнению с 1-м этапом (р<0.05) Первая строка соответствует подгруппе ИГО Вторая строка соответствует группе IV

Интраабдоминальное давление как показание для проведения неинвазивной вентиляции легких и оценка эффективности ее проведения.

У 104 больных (67,1%), вкгпоченных в исследование возникла ОДН на фоне повышенного ВБД, что потребовало проведения сеансов НИВЛ. Эффект от применения неинвазивной методики отмечен в 92 случаях (81,7%).

При анализе выраженности эффекта НИВЛ по критерию достижения стойкой ремиссии (рецидивности ОДН) методом Каплан-Майера (Табл. 7 и Рис.2), отмечено, что более чем половине больных с ОДН потребность в НИВЛ не превышает 3 часов. В последующие 2 часа вероятность рецидива ОДН, а, следовательно, и необходимость в проведении респираторной поддержки составляет 20%, а уже к 9-ти часам не превышает 5%.

Таблица 7.

Анализ рецидивности ОДН методом Каплан-Майера._

N длительност ь НИВЛ (час.) количество больных с ОДН к моменту 1 (п) НИВЛ прекраще на (п) доля рецидиво в ОДН рецидивность 95% доверительный интервал Р

0.0 94 2 0,979 0,979 0,950-1,000 0,015

1.0 92 17 0,815 0,798 0,717-0,879 0,041

2.0 75 12 0,840 0,670 0,575-0,765 0,048

3.0 63 30 0,524 0,351 0,255-0,488 0,049

4.0 33 11 0,667 0,234 0,148-0,320 0,044

5.0 22 9 0,591 0,138 0,069-0,208 0,036

8.0 13 4 0,692 0,096 0,036-0,155 0,030

16.0 9 4 0,556 0,053 0,008-0,099 0,023

18.0 5 2 0,600 0,032 0,000-0,067 0,018

19.0 3 2 0,333 0,011 0.000-0,031 0,011

20.0 1 1 0,000 0.000 0,000-0,000 0,000

Для более наглядной демонстрации анализа, приведенные выше результаты представлены в графическом варианте (Рис. 2).

Длительность НИВЛ (часы)

Рис. 2. Кривая Каплан-Майера ремиссия-рецидив ОДН у больных при проведении НИВЛ.

На основании полученных нами данных построен график зависимости эффекта проведения НИВЛ от уровня ИАГ, представленный ниже (Рис. 3), из которого следует, что уровень ИАГ до 20 мм. рт. ст. включительно позволяет эффективно корректировать респираторную дисфункцию путем применения НИВЛ в 100% случаев, при дальнейшем повышении ВБД эффективность НИВЛ снижается и уже при 21-24 мм рт. ст. она колеблется в районе 60%, ВБД более 25 мм рт.ст. не позволяет применять неинвазивные методики, так как эффект от них стремится к нулю. Полученные результаты позволили внести изменения в разработанный ранее алгоритм проведения респираторной поддержки у больных с ОДН, развившейся в раннем послеоперационном периоде, что отражено в приложении 2.

Рис.3 Эффективность НИВЛ в соответствии с уровнем ИАГ

НИВЛ сопровождалась относительно невысокой частотой осложнений: аэрофагией (0,6%), высушивание секрета трахеобронхиального дерева (0,6%). Трофических повреждений мягких тканей лица в нашем исследовании не наблюдались благодаря индивидуальному подбору маски и использованию аппаратов, приспособленных к измерению и компенсации утечек в контуре.

В заключении стоит отметить, что при своевременно начатая неинвазивная респираторная поддержка (НИВЛ) у больных с острой дыхательной недостаточностью, развившейся на фоне интраабдоминальной гипертензии, у больных оперированных на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны, обеспечивает благоприятное течение послеоперационного периода.

ВЫВОДЫ

1. Развитие интраабдоминальной гипертензии в послеоперационном периоде у больных перенесших хирургическое вмешательство на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны наблюдается в 18,2% случаев, в следующем распределении по уровню внутрибрюшного давления: 1 степень в 43,9%, 2-я в 34,2% 3-я в 15,4% 4-я в 6,5%.

2. Интраабдоминальная гипертензия у больных после операций на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны вызывает рестриктивные изменения, приводящие к альвеолярной гиповентиляции с нарушениями легочного газообмена.

3. У больных после операций на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны с интраабдоминальной гипертензией в 67,1% случаев возникает необходимость проведения неинвазивной искусственной вентиляции легких, показанием к которой является интраабдоминальная гипертензия от 12 до 20 мм рт. ст.

4. Высокий уровень интраабдоминального давления (выше 20 мм рт. ст.) является неблагоприятным фактором и сочетается в 7,8% случаев с развитием в ближайшие 24 часа острого респираторного дистресс-синдрома, требующего проведения интубации трахеи и начала искусственная вентиляция легких.

5. Применение неинвазивной вентиляции легких у больных после операций на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны с развившейся в раннем послеоперационном периоде острой дыхательной недостаточностью на фоне интраабдоминальной гипертензии в 81,7% наблюдений позволяет проводить интенсивную терапию без эндотрахеальной интубации и искусственной вентиляции легких.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным после операций на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны рекомендуется проводить измерение внутрибрюшного давления. Способом регистрации может служить косвенный метод измерения ВБД в мочевом пузыре. Кратность измерения каждые 4-6 часов с момента поступления в ОРиИТ.

2. У больных после операций на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны следует проводить мониторинг показателей функций внешнего дыхания и легочного газообмена, что позволяет своевременно выявить развитие острой дыхательной недостаточности. Для выявления ведущего механизма нарушения вентиляции следует ориентироваться на показатели уровня интраабдоминального давления и спирометрии

(форсированная жизненная емкость легких, форсированный объем выдоха за первую секунду), что позволит определить тактику оптимизации респираторной терапии.

3. Для повышения эффективности лечения больных после операций на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны с возникшей в раннем послеоперационном периоде острой дыхательной недостаточностью, обусловленной ИАГ, рекомендуется использовать НИВЛ.'

4. Учитывая наличие рестриктивных нарушений биомеханики дыхания, как основного механизма развития ОДН при ИАГ, патогенетически оправдано использование НИВЛ с целью повышения среднего давления в дыхательных путях и снижения работы дыхания.

5. НИВЛ следует проводить сеансами с перерывами на 30-60 минут, продолжительность сеанса и суммарная длительность НИВЛ зависят от выраженности дыхательных нарушения и уровня ВБД.

6. Начало НИВЛ целесообразно при ВБД от 12 мм рт. ст., даже в отсутствии респираторных нарушений с целью профилактики развития ОДН в раннем послеоперационном периоде, при ВБД более 20 мм рт. ст. проведение НИВЛ малоэффективно, а при 25 мм рт.ст. и выше неэффективно.

Приложение 1

Тактика проводимой интенсивной терапии интраабдоминальной гипертензии у больных после операции на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны

Алгоритм проведения респираторной поддержки у больных с ИАГ, после операций на органах гепатопаикреатодуоденальной зоны

Приложение 2

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Казеннов В.В., Амеров Д.Б., ШишкинМ.Н., Королева Ю.В., Раевская М.Б., Фомина C.B. Применение масочной неинвазивной вентиляции легких у больных с ОДН после ранней экстубации// Материалы научно-практической конференции "Актуальные вопросы респираторной медицины" Москва 2009. - С.15-16

2. Раевская М.Б., Королева Ю.В., Шацкова О.В., Фомина C.B., Казеннов В.В., Амеров Д.Б., Шишкин М.Н., Канафин Г.М. Аспекты выбора респираторной поддержки у больных с послеоперационным синдромом интраабдоминальной гипертензии// Материалы 10-ой сессии МНОАР 2009.- С.44-45.

3. Корноухова И.А., Амеров Д.Б., КазенновВ.В., Шацкова О.В., ШишкинМ.Н., Фомина C.B., Раевская М.Б., Королева Ю.В. Применение неинвазивной вентиляции легких в отлучении больных от ИВЛ и терапия постэкстубационной дыхательной недостаточности// Материалы 11-ой (выездной) сессии МНОАР 2010.- С.24

4. Королева Ю.В., Амеров Д.Б., КазенновВ.В., Шацкова О.В., ШишкинМ.Н., Раевская М.Б., Корноухова И.А., Фомина C.B. Неинвазивная вентиляция в комплексе лечения дыхательной недостаточности у больных, оперированных на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны// Материалы 11 -ой (выездной) сессии МНОАР 2010,- С.24.

5. Раевская М.Б., Амеров Д.Б., КазенновВ.В., ШишкинМ.Н., Шацкова О.В., Фомина C.B., Корноухова И.А., Королева Ю.В. Неинвазивная вентиляция легких у больных с синдромом интраабдоминальной гипертензии после оперативного вмешательства на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны.// Материалы 11-ой (выездной) сессии МНОАР 2010,- С.37.

6. Шацкова О.В., КазенновВ.В., Амеров Д.Б., ШишкинМ.Н., Фомина C.B., Раевская М.Б., Прогноз успешности проведения неинвазивная вентиляция легких в лечении послеоперационной ОДН.// Материалы 11-ой (выездной) сессии МНОАР 2010,-С.44.

7. Раевская М.Б., Королева Ю.В., Казеннов В.В., Амеров Д.Б., Шацкова О.В., Шишкин М.Н. Неинвазивная вентиляция легких в комплексе интенсивной терапии синдрома абдоминальной компрессии. // Материалы 12-ой (выездной) сессии МНОАР 2011.-С.35.

8. Королева Ю.В., Раевская М.Б., Казеннов В.В., Амеров Д.Б., Шишкин М.Н. Острая дыхательная недостаточность, у больных после операций на органах

гепатопанкреатодуоденальной зоны // Материалы 12-ой (выездной) сессии МНОАР 2011,- С.25-26

9. Шацкова О.В., Казеннов В.В., Амеров Д.Б., Шишкин М.Н., Фомина C.B., Раевская М.Б., Королева Ю.В., Корноухова И.А. Прогнозирование исхода проведения неинвазивной вентиляции легких в лечении послеоперационной ОДН.// Материалы 12-ой (выездной) сессии МНОАР 2011.- С.44

10. В.В. Казенное., Д.Б. Амеров., М.Н. Шишкин., М.Б. Раевская., Ю.В. Королева., О.В. Шацкова., Г.М. Канафин. Респираторная поддержка, у больных острой дыхательной недостаточностью при синдроме интраабдоминальной гипертензии, после операций на поджелудочной железе // Анналы хирургической гепатологии. -Том 16, №3. 2012- С. 87-95

П.Раевская М.Б., Казеннов В.В., Амеров Д.Б., Шишкин М.Н. Неинвазивная вентиляция в комплексе интенсивной терапии интраабдоминальной гипертензии, у больных оперированных на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны. // Материалы 13 выездной ссесии МНОАР 2012 - С. 30 - 31

12. Раевская М.Б., Казеннов В.В., Амеров Д.Б., Шишкин М.Н. Эффективность неинвазивной вентиляции легких в лечении ОДН у больных с интраабдоминальной гипертензией, после операций на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны. // XIII съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов 22-25 сентября 2012 года Санкт-Петербург. (Принята в печать).

ВБД ИАГ ИВЛ НИВЛ

одн

ОРиИТ СИАГ ФВД ХОБЛ

CPAP

CVP

FA

FEV1

Fi02

FVC

HR

IAP

IPAP

MAP

PA

PaC02

PEEP

Pa02

PAV

PS

PSV

RR

Sa02

Sp02

VA

Vd/VT VT

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

внутрибрюшное давление Интраабдоминальная гапертензия искусственная вентиляция легких неинвазивная вентиляция легких острая дыхательная недостаточность отделение реанимации и интенсивной терапии синдром интраабдоминальной гипертензии функция внешнего дыхания хроническая обструктивная болезнь легких

Continous positive airway pressure - постоянное положительное давление в дыхательных путях

Central venous pressure - центральное венозное давление Flow assist- поддержка потока

Forced expiratory volume- форсированный объем выдоха за 1 секунду Fraction inhaled Oxygen фракция ингалируемого кислорода Forced Vital Capacity Форсированная жизненная емкость легких Heart rate - частота сердечных сокращений; Intraabdominal Pressure - интраабдомин алыюе давление Inspiratory positive airway pressure- Положительное давление на вдохе Mean Arterial Pressure - ссреднее артериальное давление; Proportional assist- коэффициент под держки

Partial Pressure of Arterial CO2 - парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови

Positive- end Expiratory Pressure - положительное давление в конце выдоха

Partial Pressure of Arterial 02 - парциальное напряжение кислорода в артериальной крови

Proportional Assist Ventilation- пропорциональная вспомогательная вентиляция легких

Pressure support- поддержка давлением

Pressure Support Ventilation - Вентиляция с поддержкой давлением

Respiratory Rate - частота дыхательных движений

Arterial oxygen Saturation- насыщение кислородом артериальной крови

Pulse oxygen saturation- пульсоксиметрия

Volume Assist- поддержка объема

The amount of the functional dead space- доля вентиляции мертвого пространства

Tidal Volume - дыхательный объем

Подписано в печать: 26.07.2012

Заказ № 7492 Тираж - 120 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Улучшение результатов хирургического лечения больных, оперированных на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны - одна из актуальных проблем современной абдоминальной хирургии и интенсивной терапии.

Значимое количество осложнений, возникающих в послеоперационном периоде у больных, оперированных на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны, заставляет многих специалистов, заинтересованных этой проблемой, пересматривать подходы к лечению пациентов на всех этапах периоперационного периода [18, 20, 22, 28, 30, 62, 63, 83, 85, 125].

Тяжесть течения послеоперационного периода у больных, оперированных на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны, определяется не только сложностью оперативных вмешательств на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны, но и недооценкой клинической значимости повышенного внутрибрюшного давления в раннем послеоперационном периоде. Так, у больных, после перенесенной лапаротомии, повышенное внутрибрюшное давление в раннем послеоперационном периоде, варьирует от 12 до 30% случаев [16,30,42,65,77,78, 16, 162].

Вследствие высокого внутрибрюшного давления купол диафрагмы смещается в сторону грудной полости, что влечет за собой увеличение внутригрудного давления. Результатом этого процесса является уменьшение легочных объемов, коллабирование альвеол в нижних сегментах легких и развитие ателектазов, ухудшение вентиляционно-перфузионных отношений в легких, рост внутрилегочного шунтирования крови, увеличение кислородной цены дыхания [34, 45, 55, 56, 93]. Таким образом, у больных с повышенным внутрибрюшным давлением развивается острая дыхательная недостаточность, нередко требующая респираторной поддержки [30, 35, 163]. По мнению ряда авторов, у данной категории больных, прогноз в значительной степени определяется своевременностью компенсации нарушенной вентиляции и легочного газообмена [48, 55, 85, 100, 117].

К сожалению, методы проведения респираторной поддержки у больных с ОДН на фоне повышения внутрибрюшного давления в современной литературе освещены не достаточно. Классическим и наиболее часто встречающимся способом респираторной поддержки, является традиционный перевод больного на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) через интубационную трубку [30,65].

Одним из перспективных методов проведения респираторной поддержки у больных с ОДН можно считать, проведение неинвазивной искусственной вентиляции легких (НИВЛ). Данный метод является относительно новым направлением в терапии ОДН. НИВЛ позволяет избежать многих осложнений характерных для ИВЛ (назокомиальной пневмонии, синуситов, травм гортани и трахеи, постинтубационных стенозов), и в тоже время обеспечивает эффективное восстановление нарушенного легочного газообмена и снижение кислородной цены дыхания [48, 49, 85, 100, 170].

Из вышеизложенного выдвинута гипотеза - использование НИВЛ при острой послеоперационной дыхательной недостаточности, возникшей при повышенном внутрибрюшном давлении, позволит улучшить результаты хирургического лечения больных, оперированных на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны, что и определяет актуальность и целесообразность предлагаемого исследования.

Цель исследования: клиническая оценка возможностей неинвазивной вентиляции легких в лечении острой дыхательной недостаточности, в комплексе интенсивной терапии интраабдоминальной гипертензии у больных, оперированных на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Задачи исследования:

1. Определить частоту развития интраабдоминальной гипертензии у больных, оперированных на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны.

2. Изучить основные закономерности респираторных нарушений у больных с интраабдоминальной гипертензией.

3. Определить показания к применению неинвазивной вентиляции легких в лечении острой дыхательной недостаточности у больных с интраабдоминальной гипертензией, возникшей после операций на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны.

4. Оценить эффективность проведения НИВЛ в лечении острой дыхательной недостаточности, в комплексе интенсивной терапии интраабдоминальной гипертензии у больных, оперированных на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Научная новизна

• Впервые произведена оценка возможностей проведения НИВЛ в устранении нарушений внешнего дыхания и легочного газообмена в соответствии со степенью внутрибрюшного давления.

• Впервые определены показания к применению неинвазивной вентиляции легких у больных, оперированных на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны, интраабдоминальной гипертензии.

• Впервые произведена неинвазивной вентиляции легких интраабдоминальной гипертензии у гепатопанкреатодуоденальной зоны. в комплексе интенсивной терапии оценка эффективности проведения в комплексе интенсивной терапии больных, оперированных на органах

Практическая значимость

Проведенное исследование позволило разработать и внедрить в клиническую практику алгоритм применения НИВЛ, как метода респираторной поддержки в лечении ОДН, развившейся на фоне интраабдоминальной гипертензии у больных, перенесших оперативные вмешательства на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны. Определены показания для начала НИВЛ, даже в отсутствии респираторных нарушений с целью профилактики развития ОДН в раннем послеоперационном периоде. Полученные результаты позволяют объективно решить вопрос о включении в комплекс интенсивной терапии синдрома интраабдоминальной гипертензии современных режимов НИВЛ, ее целесообразности и эффективности, что позволяет улучшить результаты лечения хирургических больных.

Основные положения работы, выносимые на защиту

• У больных, оперированных на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны ранний послеоперационный период, характеризуется высоким риском развития синдрома интраабдоминальной гипертензии.

• Одной из ведущих причин развития острой дыхательной недостаточности у больных, оперированных на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны, является интраабдоминальная гипертензия.

• Основным механизмом острой дыхательной недостаточности, в раннем послеоперационном периоде при интраабдоминальной гипертензии является рестрикция.

• Применение НИВЛ в комплексе интенсивной терапии синдрома интраабдоминальной гипертензии, у больных оперированных на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны, способствует улучшению функции внешнего дыхания и легочного газообмена.

Апробация диссертационной работы.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР Отдела Анестезиологии и Реанимации ФГБУ "Институт хирургии им. A.B. Вишневского" Министерства здравоохранения и социального развития России (№ государственной регистрации 01200952512, утв. 13.04.2011, протокол №9).

Основные положения работы доложены на 12-й выездной Сессии МНОАР - Голицыно (2011); 13-й выездной Сессии МНОАР - Голицыно (2012); Заседании проблемной комиссии Отдела Анестезиологии и Реаниматологии ФГБУ "Институт хирургии им. A.B. Вишневского" Министерства здравоохранения и социального развития России - (2012).

Внедрение результатов работы в практику.

Разработанные показания и система рекомендаций внедрены в клиническую практику и используются в работе отделения реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Министерства здравоохранения и социального развития России.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ в центральных журналах и сборниках, в том числе 2 в ведущих рецензируемых журналах входящих в перечень ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация представляет собой том машинописного текста объемом 122 страницы, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 93 отечественных и 103 иностранных источников. Представленный материал иллюстрирован 25 рисунками и 12 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Развитие интраабдоминальной гипертензии в послеоперационном периоде у больных перенесших хирургическое вмешательство на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны наблюдается в 18,2% случаев, в следующем распределении по уровню внутрибрюшного давления: 1 степень в 43,9%, 2-я в 34,2% 3-я в 15,4% 4-я в 6,5%.

2. Интраабдоминальная гипертензия у больных после операций на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны вызывает рестриктивные изменения, приводящие к альвеолярной гиповентиляции с нарушениями легочного газообмена.

3. У больных после операций на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны с интраабдоминальной гипертензией в 67,1% случаев возникает необходимость проведения неинвазивная вентиляция легких, показанием к которой является интраабдоминальная гипертензия от 12 до 20 мм рт. ст.

4. Высокий уровень интраабдоминального давления (выше 20 мм рт. ст.) является неблагоприятным фактором, и сочетается в 7,8% случаев с развитием в ближайшие 24 часа острого респираторного дистресс-синдрома, требующего проведения интубации трахеи и начала искусственная вентиляция легких.

5. Применение неинвазивной вентиляции легких, в рамках разработанного «алгоритма» у больных после операция на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны с развившейся в раннем послеоперационном периоде острой дыхательной недостаточностью на фоне интраабдоминальной гипертензии, в 81,7% наблюдений позволяет проводить интенсивную терапию без эндотрахеальной интубации и искусственной вентиляции легких.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным после операций на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны рекомендуется проводить измерение внутрибрюшного давления. Способом регистрации может служить косвенный метод измерения ВБД в мочевом пузыре. Кратность измерения каждые 4-6 часов с момента поступления в ОРиИТ.

2. У больных после операций на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны следует проводить мониторинг показателей функций внешнего дыхания и легочного газообмена, что позволяет своевременно выявить развитие острой дыхательной недостаточности. Для выявления ведущего механизма нарушения вентиляции следует ориентироваться на показатели уровня интраабдоминального давления и спирометрии (форсированная жизненная емкость легких, форсированный объем выдоха за первую секунду), что позволит определить тактику оптимизации респираторной терапии.

3. Для повышения эффективности лечения больных после операций на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны , с возникшей в раннем послеоперационном периоде острой дыхательной недостаточностью, обусловленной ИАГ, рекомендуется использовать НИВЛ.

4. Учитывая наличие рестриктивных нарушений биомеханики дыхания, как основного механизма развития ОДН при ИАГ, патогенетически оправдано использования НИВЛ с целью повышения среднего давления в дыхательных путях и снижения работы дыхания.

5. НИВЛ следует проводить сеансами с перерывами на 30-60 минут, продолжительность сеанса и суммарная длительность НИВЛ зависят от выраженности дыхательных нарушения и уровня ВБД.

Начало НИВЛ целесообразно при ВБД от 12 мм рт ст., даже в отсутствии респираторных нарушений с целью профилактики развития ОДН в раннем послеоперационном периоде, при ВБД более 20 мм рт. ст. проведение НИВЛ малоэффективно, а при 25 мм рт.ст. и выше неэффективно.