Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Изменения поверхностно-активных свойств альвеолярного сурфактанта легких при хирургических вмешательствах и их коррекция

■,1-2 9 2'

российская академия медицинских наук

всероссийский'научный центр хирургии

На правах рукописи

МУСТАФИН Ллибек Хамзенович

ИЗМЕНЕНИЯ ПОВЕРХНОСТНО-АКТИВНЫХ СВОЙСТВ АЛЬВЕОЛЯРНОГО СУРФАКТАНТА ЛЕГКИХ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ И ИХ КОРРЕКЦИЯ

14.00.37 — Анестезиология, реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1902

Работа выполнена в отделе реанимации и интенсивной терапии Всероссийского научного центра хирургии Российской Академии медицинских наук

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

доктор медицинских наук, член-корреспондент Российской Академии медицинских наук, профессор Р. Н. Лебедева доктор медицинских наук, профессор Л. К. Романова

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских паук, профессор В. А. Гологорский доктор медицинских наук, профессор В. Л. Кассиль доктор медицинских наук, профессор А. А. Жаворонков

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ —

Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова

Защита диссертации состоится » 1992 г. в 7^ "^ча-

сов на заседании специализированного ученого совета (Д 001.29.01) Всероссийского научного центра хирургии Российской Академии медицинских наук. Адрес: 119874, Москва, Абрикосовский пер., д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всероссийского научного центра хирургии Российской Академии медицинских наук.

2

Автореферат разослан « Т > 992 г.

Ученый секретарь

специализированного ученого совета, доктор медицинских наук

Е, Б. Свирщевский

", - 3 -

i - общая шшшттш работы

Актуальность проблемы. Выявление причин, лечение острой после-перапвоаной дыхательной недостаточности (ОпДН) является одной из ктуальнах проблей современное медицины. Острая дыхательная недоо-'аточность - частое осложнение в ближайшем послеоперационном перяда, которое развивается более чея у 20% больных по отношении ж >йце«у числу оперированных (А.Л.Зйльбер, 1989; В.А.Гологорскив а :оавг., 1980; Л.Hisser , i960; l.ucnmeger в СОЭВГ«, 1986).

Одной из причин возникновения ОпШ может быть уменьшение по-jepxaocTaoll активности межфазного сурфктанта, расподовенвого на заздале воздух/яадкость и обзспечавапцего поверхностное натяаение альвеол и бронхиол ( А. А .Бирку н п соавт., 1981; ЛЛ.Романова ,1983; з.ЬасЬиагш t E.Denzmann t 1987). Имзшся клинические и эксперимев— сальные работа, свидетельствущие о неблагоприятном влиянии ряда факторов (эндогенной интоксикации, отека легких, потери масса тела, Ш) на состояние альвеолярного сурфвнтанта и способствующих развитию ОпДН (И.А.Серебровская и соавт., £979; К. Д. То скин и соавт., 1991; E.Lacnmaun f 1987). Наряду с этим до последнего времени не выявлены обще закономерности изменения поверхностно-активных свойств альвеолярного сурфзктанга после различиях оперативных вмешательств и недостаточно разработаны метода коррекции поверхностного нагягения В легких у больных с ОдДН (В.Г.Гогия, 1990; M.Ganagleawa , T.Kame-sal f 1977; B.Lacteaim, 1989). С внедрением в клиническую практику способа получения субсегментарных бронхоалъвеоляряых смывов (В.-А." Гервсин и соавт., 1981, 1985; В Л .Филиалов и соавт., 1986, 1988) существенно распарились методические возможности для проведения целенаправленных исследование состояния альвеолярного сурфктаята у оперированных больных и для выяснения роли нарушений функции сур-фактавтной системы легких в патогенезе' острой послеоперационной дыхательной недостаточности.

Цель работы. Изучить изменения поверхностно-активных свойсг альвеолярного сурфвктавха легких а разработай способы их коррек дии б ближайшей периоде после хирургических вмешательств ва легких, трахее, оронхах, шэдеэоде, органах брюшой погости.

¡Is поставленной пеш вытекали следующие задачи:

1. Изучить поверхностно-активные свойства альвеолярного сур фектанта легких при веосложвевнсы течении послеоперационного периода у больных, оперированных ва легких, трахее, бронхах, пищеводе, органах брошвов полости.

2. Выявить характер изменений поверхностно-активных свойсте альвеолярного сурфактанга у больных о острой дыхательной ведаете точностью, возникшей после плановых операций на легких, пищеводе и после операдай на органах брюшной полости у больных, оперировЕ них по поводу острых заболевание.

3. Исследовать поверхностно-активные свойства альвеолярного сурфвктанта про проведении интраоперационвой ода о легочной искусс венное вентиляции легких (ИЕН), а также традиционной пролонгированной МВД в послеоперационной периоде.

4. Оценить эффективность коррекции нарушений поверхностно-активных свойств альвеолярного сурфактанга легких с помощью-£ веет ое-до Су трек са, астиопевта у оперированных больных.

5. Разработать новый способ коррекции недостатка альвеоляр! го сурфакганта при острой послеоперационной дыхательной недостач ности - вутосурфвктантотерашю.

Научная новизна. В результате комплексного исследования ras семена, гемодинамики малого круга, функции внешнего дыхания и ci тсяаия альвеолярного сурфактанта легких выявлены новые механизм] з патогенезе развития остров послеоперационной дахательной недо! точности. Впервые ва клиническом материале показано, что увели?! ние аэродинамического сопротивления, типовенгиляции легких не т ко ухудшают оксигенацив крови, во и способствувт снижению секре

авеолярного сурфактаята.

Ус та позлено, что в ранние сроки после операций на легких до-Фхносгная активность альвеолярного сурфактаята, исходя из данных .ализа поверхностного натяжения Сровмвлквеолярных смывов (БАС); икается как в легком, пораженном патологическим процессом, так в кон трлатера льном непораженном леткой.

Выявлено значение^ -агояисгов (добутреяса и астмопента), сталирующих синтез и секреции альвеолярного сурфактакта, для предот-ащения развития острой послеоперационное дыхательной недостаточен!.

Впервые разработан способ аугосурфаятантотерапии и показана его ^активность при лечеаии больных в раннем послеоперационном периоде.

Практическое значение работа

1. Показано значение исследований поверхностного натяЕенвя энхоальвеолярных смывов для диагностики нарушений поверхностно-гивннх свойств альвеолярного сурфактаята легких в ближайшем злеолерационном периоде.

2. В ранние сроки послеоперационного периода выявлена роль из-гевиЗ поверхностно-активных свойств альвеолярного сурфвнтанта в

Iвитии легочных осложнений.

3. Научно обосновано благоприятное влияние коррекции поверхно-юго натяаения в легких для лечения острой послеопэрадаонной да-■ельной недостаточности. В качестве средств, улучшающих синтез и :рецию альвеолярного сурфактанта, предаоненыр -агонисты - дог5ут-:с и астмопевт.

4. Для заместительной терапии нарушений ПАС альвеолярного сур-;такнта разработан и внедрен в клиническую практику способ ауто-фактантотераши.

5. Выявлено сникение поверхностной активности альвеолярного фактанта при искусственной вентиляции легких, а такке при таких тояних как эндогенная интоксикация и потеря массы тела, что

необходимо учитывать при лечении .ОпДЙ.

Внедрение результатов работы. Разработанные методы диагнос тики и коррекции изменений поверхностно-активных свойств альвеолярного еуррактанта легких в ближайшем послеоперационном периоде знедрены в практику работы Всесопзного научного центра хирургии А1& СССР, кедико-санитарной части механического завода г.Красногорска, городской клинической больницы № 1 Сг.Караганда), городской клинической больницы * 1 1г.Павлодар). По теме диссертации подана заявка на изобретение, на которую получено полокителькое решение Госкомизобретений СССР.

>шробацик работы. Основные положения работы доложены и обсуждены:

1. На научно-практической конференции отдела реанимации и интенсивной терашш ВНЦХ АМН СССР, Москва, 1987. 2. На научно-црактической конференции "Актуальные проблемы патологии дыхания", Куйбышев, 1989. 3. На УЛ. научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов Казахстана. Алма-Ата-Чимкент, 1989. На 1У Всесоюзном съезде патфизиологов. Кишинев, 1989. 5. На советско-американской встрече по теме: "Катехоламины б ш тенсивной терапии недостаточности кровообращения" (круглый стш ВНЦХ АМН СССР. Москва, 1990. 6. На Ш Всесоюзной научно-црактич£ ской конференции "Сурфаетантная и антисурфакгантная система лез ких". Ялта, 1991. 7. На совместной научной конференции отдела реанимации и интенсивной терапии Всесоюзного научного центра х рургии АМН СССР и лаборатории цульмонологии НШ морфологии чел века АШ СССР. Москва, 24.10.1991.

Публикации. До материалам диссертации опубликовано 23 раб ты, имеется 1 рацпредложение, 1 авторское свидетельство на изо брегение.

Общая характеристика работы, диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, пяти глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 47 таблицами, I? рисунками. Библиографический указатель содержит работы 251 отечественных и 151зарубежных авторов.

СЩШШЖ РАБ01Ы

ОБЩ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБДВДЕНШ Я ЭКСПЕ-

РШЕНТМЬШХ ИСОЩДРЗАНШ. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основной материал исследования составляют клинические наблюдения и результаты специального комплексного обследования 182 больных, оперированных на легких, трахее, бронхах, органах средостения (126), пищеводе, органах брюшной полости (56). Распределение больных по характеру заболевания и видам оперативного вмешательства представлено в таблицах 1 и 2.

В зависимости от клинического течения послеоперационного периода и поставленных в работе задач все больные были распределены на 3 группы.

Первую группу (I) составили 64 больных с н е-ослояненныы течением послеоперационного периода. Средний возраст больных был 45,6 лет. Из них 43 оперированы на легких и органах средостения" и 21 - на органах бршной полости. Из 43 больных с заболеваниями легких 17 оперированы по поводу рака, 14 - по поводу доброкачественных новообразований, кист легких и средостения, спонтанного пневмоторакса; 10 - по поводу хронических воспалительных и на-гноительных заболеваний легких и 2 - по поводу рубцового стеноза трахеи.

' Таблица 1

Распределение больных по характеру заболевания

Число больн

Заболевания легких, трахеи и бронхов (всего)_126

Рак легких 69

Хронические воспалительные и нагноительные заболевания, туберкулез легких 31

Доброкачественные опухоли легких, средостения, рубцовый стеноз и опухоль трахеи ¡£

Рецидивирующий спонтанный пневмоторакс,

ыезотедиома плевры, эхинококков легких &

Заболевания пищевода.желудка.кишечника (всего)_34

Рак пищевода, кардии, ожоговая в шптическая стриктура пищевода 20

Язвенная болезнь, рак желудка 9

Вентральная грыка, спаечная болезнь брюшной

полоста, аппендицит, перфорация тонкой кишки 5

Заболевания желчных путей,поджелудочной железы (всего) 2£

Холецистит, панкреатит, стриктура холедоха,

опухоль поджелудочной железы - &

Всего_:_182

Таблица 2

Распределение больных по виду оперативного • вмешательства

Операция | Количество больных

¡невмонэктомия, частичная резекция

¡егких (лоб, билобактомия), реконст-

>уктивные операции на трахее, бронхах 80

гдаление доброкачественных новообразо-

1аний, кист легких и органов средо-

:тения, эксплоративная торакотомия,

гаевроэктомия 46

»кстирпация пищевода, разобщение

шщеводно-бронхиального свища 19

.олецистэктомия и реконструктивные

шерации на келчных путях, резекция

юджелудочной аелезы . 22

'езекция желудка, кишечника, эксплозивная лапаротомия, рассечение спаек ¡рюшной полости, пластика вентральной •рыжи

Всего

15 182

Из 21 больного с заболеваниями органов брюшной полости -

14 оперированы по поводу калькулезного холецистита, рака желудка, язвенной болезни; 5 - по поводу рака, пептической стриктуры пищевода, пишеводно-бронхиального свища и 2 - по поводу спаечной оолезни органов брюшной полости, вентральной грыжи.

2/ больных 1 группы имела место относительно небольшая распространенность патологического процесса в легких. Так, из 17 больных, оперированных по поводу рака легких, 1-Д стадия процесса имела место у 9, Ш-1У стадия - у 6 больных. У большинства больных с воспалительными и нагноительнъми заболеваниями легких длительность заболевания варьировала от 3 мес до 1,5 лет. У 6 из 10 больных имело место поражение одной доли легкого и у двоих -двух долек.

Вторую группу (П) составили 98 больных с оетройпослеоперационной дыхательной недостаточностью (ОпДН). Средний возраст был 51,2 года. Из них - 83 оперированы на легких и органах среде стения, 15 - на пищеводе. Из 83 больных 52 оперированы по повод; рака легких; 21 - хронических воспалительных, нагноительных заболеваний, туберкулеза легких; 10 - доброкачественных новообразований легких и органов средостения, зхинококкоза легких, мезо телиош плевры, рецидивирующего спонтанного пневмоторакса. Из

15 больных с заболеваниями пищевода 8 оперированы по поводу оно говой и пептической стриктуры пищевода, пищеводно-бронхиальногс свища; 7 - по поводу рака пищевода, кардии. Все больные с заболеваниями пищевода принимали только полужидкую пищу, а у 3-х-, питание осуществлялось через гастростсму. Эти больные имели дес цит массы тела ЫТ) в среднем 11,5 кг, что составило 14,3% от

должной. У 11 больных дефицит массы тела достигал' в среднем 14,8 кг (16,к должной МГ).

Распространенность основного патологического процесса в легких у больных с ОпДН была обширнее, чем у пациентов I группы." Так, из 52 больных раком легких у 35 имела место Ш-1У и у 17 -1-П стадии 'заболевания. Центральная форма рака легких отмечалась у 35, периферическая - у 17 пациентов. У 12 больных с этой патологией до операции отмечались изменения в легких в виде ателектаза, гиловентиляции доли, двух сегментов легкого. Сопутствующим катаральным или кагарально-гнойнда бронхитом страдали 19 больных раком легких.

У 9 больных с хроническими воспалительными и нагноительными заболеваниями легких объем поражения составил две доли. У 12 больных с ОцДН имели место изменения легочной ткани в ввде эмфиземы, пневмосклероза.

5 послеоперационном периоде у всех 98 больных П группы отмечались осложнения со стороны органов дыхания. Нарушения трахео-бронхиальной проходимости с гиповентгаяцией доли или двух долей легкого возникли у 69, ателектаз доли - у 5, пневмония - у 2-х, пневмоторакс - у 1-го и посттравматический экссудативный плеврит - у одного больного. Из-за тяжести общего состояния, обусловленного развитием острой'дыхательной недостаточности, у 40 больных проводилась пролонгированная ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции в течение 11 £ 1,5 часа. У 4 больных с легочно-сер-"" дечной недостаточностью искусственная вентиляция легких осуществлялась от 1 до 4 дней. Фракция вдыхаемого кислорода составила 0,35-0,45.

Третью Ш) группу составили 20 больных, оперированных по поводу острых заболеваний орга-

нов бровной полости. Средний возраст больных этой группы был 55,7 лет. Из них 14 оперированы по поводу холецистита, холедохолитиаза с холангитом, панкреатита, стриктуры холедоха, 4 - по поводу рака желудка, кардии, поджелудочной же-л^зь; и двое- по поводу аппендицита, перфорации тонкой кишки.

После операции у всех больных отмечалась гипертермия, адю :.кяг нейтрофилъный лейкоцитоз 1фови со сдвигом влево (увеличен числа юных и палочкоядерных форм лейкоцитов), токсическая зерн тость нейтрофилов (+-+), ускорение СОЭ, увеличение лейкоцитарно: индекса интоксикации в среднем до 9,09. Концентрация билирубин, в плазме составила у них в среднем 3,28

В послеоперационном периоде у всех 20 больных возникли ра: личного рода осложнения со стороны органов дыхания, в том числ< нарушения трахеобронхиальной проходимости с гиповентиляцией до; или двух долей легкого - у 9; пневмония - у 11 больных. В связ: с тяжестью состояния, острой дыхательной недостаточностью у 12 больных в послеоперационном периоде проводилась ИМ в режиме у: реиной гипервентиляции в течение 1-4 дней. Фракция вдыхаемого кислорода составила 0,35-0,5.

У 159 из 182 больных X—Ш. групп, подвергнутых тщательноцу клинико-инструментальному и лабораторноцу обследованию до и операции, производилось мониторно-компьпгерное наблюдение за функцией внешнего дыхания (ФВД). Оценка ЩЦ осуществлялась с п ыо1цыо притфоватного монитора дыхательных функций фирмы " ¿ге-з: (¿РГ > ;SBiw С..!—I420CCCCP) и унифицированного модульного устройств сопряжения с объектом (УСО) "Каыак". Газоанализ ввдыхаемого СО осуществлялся с поыоцью аппарата фирмы "Hewlett Packard " (СЩ Анализируемые кривые (пневмотахограмма, спирограмма, капнограм ма) вводились в аналого-цифровой преобразователь в реальном

времени. Мониторно-компьютерному анализу (.ЖК) подверглись 36 показателей, отражающих состояние механики дыхания, газообмена, вентиляции.

У оперированных больных с осложненным и неосложненным течением послеоперационного периода исследовали кислотно-основное состояние (КОС), насыщение гемоглобина кислородом (Нв02) и парциальное напряжение кислорода (К^) в венозной и артериальной крови на аппарате ABL - 2 фирмы "2adioneter " (Дания).

Для выявления тяжести эвдотоксикоза в плазме крови 12-и больных Ш группы определяли уровень молекул среднёй молекулярной массы. Эти исследования проведены на спектрофотометре СФ-26 скрининг методом, предложенным Н.И.Габризляном (1981). Вышеуказанные исследования выполнены в лаборатории экспресс-диагностики БКЦХ АШ СССР (Зав.лаб. - д.б.н. И.О.Дементьева).

С целью определения состояния гемодинамики малого круга кровообращения, динамического контроля за сердечным выбросом (СБ), у 38 больных была произведена катетеризация правых отделов сердца. Сердечный выброс определялся методом термодилюции с помощью компьютера фирмы "¿dr.ards lab " модель 9500 (США) и "Aupist Fisher " (ЙРГ).

Для изучения влияния общей внесосудистой жидкости легких (ОВлЛ), отека легких на Поверхностно-активные свойства альвеоляркого сурфактанта у 22 больных определяли содержание ОВдЛ, СВ, центральный объем крови методом злектроишендансных индикаторов (Н.М.Кривицкий, Б.А.Кислухин, 19S7). Данные исследования выполнены совместно с сотрудниками отделения реанимации ВНЦХ AiáH СССР -С.А.Тугаринозым и Б.Х.Темирбаевым.

Поверхностно-активные свойства альвеолярного сурфактанта, его биохимические характеристики изучали, анализируя бронхоаль-ве о лярвы а смыв (ЕАС). Для этого выполняли бронхоальвеолярный ла-

важ с помощью фибробронхо скопа "oxynpus" (Япония) по методу В.А.Ге расина и соавт.(1981,1985),Н.В.Дутова и соавт.(1Э87),В.П.Фшшшова и соавт.( 1986,1988) .Фибробронхоскопия с получением БАС проводилась у 103 Сольных, находящихся как на пролонгированной ИВЛ.гак и на са ностоятельаоы дыхании. Всего выполнено 192 БАЛ. Через канал фибро-оронхоскопа в субсегмен тарный бронх вводили 100 мл стерильного физиологического раствора и аспирировали от 35 до 50 мл смыва. Бронз альвеолярные смыв фильтровали через 4 слоя стерильной марли, центрифугировали при I50xü в течение 10 мин. Надосадочная жидкость использовалась для исследования ПАС альвеолярного сурфвктаната. &< верхностяое натяжение (Ш) БАС исследовали при помощи модифицированных весов Вильгельми (Э.В.Бвдь,1983). Рассчитывали индекс стабильности БАС, определят площадь и индекс формы петли гистерезис) (Г.В.Белов, 1987;Е.Williams и соавг., 1971). Для контрольных исследований Ш использован БАС из легких 7 лиц, погибших внезапно от черепно-мозговой травмы и не имевдих признаков легочной патоло гии. Вскрытие этих пациентов сделано не возке суток от момента смерти.

Исследование общих лшшдов, общих фосфолипидов, белка и альС мина в БАС выполнялось с.в.с. Г .Ю.Б донской и Л.Н.Ефимовой в лаборатории биохимии ЩШ туберкулеза АШ СССР (зав. - профЛГ.О.Камш екая). Фосфолипидвый и белковый состав надосадочной жидкости БАС згзучен в 180 случаях. Общие лшида в БАС исследовали турбвдиметр) ческим методом по -ЬНие^ри соавт.(1953), модифицированным для да-важной жидкости. Экстракция лшшдов осуществлялась по методике » or (А. А. Покровский,1Э69), модифицированной для БАС. Результ ты выра вались в мг общих липидов на иг белка БАС. Для определена фосфодишдоз в БАС проводилась их экстракдая по w.sioor . Опредё ние альбумина в БАС осуществляли по методике В.В.Меньшикова (198 в модификации для БАС.

Коррекдая поверхностного натяжения в легких проводилась при

помощи медикаментозной стимуляции синтеза и секреции альвеолярного сурфактанта добутрексом (18 больных) и нстмопенгом (10 больных), а также путем заместительной сурфакгантотерапии - липсомами (10 больных).

Липосомы готовили из яичного лецитина по методике, предложенной в лаборатории липосом (зав. - д.б.н. А.В.Стефанов) Института биохимии им. А.В.Паяладива АЯ Украины. Липосомы представляли собой искусственные фосфолипидные везикулы, состоящие из фосфатидилхолина • основного фосфолипида альвеолярного сурфактанта легких. Апробацию и клиническое применение препарата осуществляли в сотрудничестве с кафедрой анестезиологии и реаниматологии (зав. - проф. А.И.Трещин-ский) Киевского государственного института усовершенствования врачей. Липосомы вводили в легкие во время ИВЯ с помощью ингалятора " ЛеЬиНгег ", соединенного с аппаратом " Яете-Ром? (США).

Аутосурфактанготерадия осуществлена у 20 больных П группы с клиническими признаками ОдШ. Бронхоальвеолярный смыв, получаемый перед операдаей и содергкащий альвеолярный сурфактант, хранили при пснияеняой температуре. После операпзи БАО пропускали через абак-териа'льный фильтр и аутосурфантант вводили во время ИВД при помощи фабробронхоскопа. Эффективность аутосурфактантотерапии оценивалась по показателям ФВД, регистрируемых при помощи мониторно-компыотерного наблюдения.

Определение показателей функции внешнего дыхания, гемодинамики производили по показаниям до операпзи, во время операции, а_з8-тем несколько раз в течение первых Ю ч после ее окончания, а так-ге 1-2 раза в первый и во второй послеоперационные дни. В эти ке сроки определяли поверхностное натяжение БАС и проводили биохимический его анализ.

Экспериментальные исследования проведены для выявления влияния голодания и потери массы тела на состояние ПАС альвеолярного сурфктанга.У 51 взрослой белой беспородной крысы-самца с массой

тела 220-240 г определяли поверхностное натяжение бронхоальвеол; ного сшва, коэффициент стабильности цузырьков воздуха, выжатых из легких по методу ¿-аЪ-Ые (1955), количество двоякопреломлящ структур в легких методом поляризационной микроскопии. Из 51 кр сы IV голодали в течение 3-4 дней без лишения воды; 17 - после голодания находились на естественном вскармливании; 1? - состав ляли контрольную группу. Исследования были выполнены совместно ассистентом Ъ.А.дороватовским кафедры патофизиологии Карагавди* ского медицинского института (Зав. - проф. Й.А.Серебровская).

Статистическая обработка данных и корреляционный анализ вышм нены на ЬЪА Сы~Ш в лаборатории научно-технического отдела ВНЦ} амй СССР 1,рук. - А.М.Лельц).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

I. Поверхностно-активные свойства и биохимический состав альвеолярного сурфактанта у больных (I группа) с н е-осложненным течением послеоперационного периода по данным анализа ВАС.

Бри исследовании до операции поверхностно-активных сеойси альвеолярного сурфактанта из патологически и е мененногс легкого у 43 бол ь?шх, оперированных затем по поводу рака, воспалительного и нагноительного процесс в легких или доброкачественных новообразований в них было вши лено, что минимальное поверхностное натяжение ВАС (ПН мин) составляет в среднем 25,8 +0,29 мН/м. Индекс стабильности оказа ниже нормы и равнялся в среднем 0,53+0,03 (табл.3).

При исследовании ПАС смывов из пораженного легкого, спус 2-5 часов после операции, а также в первый послеоперационный день, отмечалось повышение минимального поверхностного натяже

Таблица 3

Показатели поверхностно-активных свойств БАС из легкого на стороне поражения патологическим процессом у больных с неосложненным течением послеоперационного периода (I группа)

Группа наблюдения и сроки исследования БАС

! Число I Показатели ПАС бронхоальвеолярных смывов

I наблю- ! ПН~ГмН7м1 I I

! дений !-1-——|-! -,,-лр !

! 1 стат. 1 мин. макс. ! !

! ! I ! !_!

ис

1. Группа сравнения (контроль)

2. Больные 1 группы

40,1 +1,24

20,5 48 +0,27 +0,6

0,16 +0,02

0,79 +0,03

До операции 14 38,7 +1,24 25,8° ±0,29 44,6 +1,4 0.15 +0,014 0,53 +0,03

Через 2-5 час после операции 12 41,75 +1,04 30,3 х +0,93 47,2 ±0,7 0,12 +0,012 0,442 +0,03х

1 день после операции 12 44,77 ±3,75 31»7 -«Г +2,46хх 45,9 +3,3 0,14 +0,017 0,387 +0,03х

0 - достоверные различия (р 0,05) между показателями группы сравнения (контроль) и I группы больных до операции

х - достоверные различия (р 0,05) между показателями до операции и спустя 2-5 час после операции

хх - достоверные различия (р ^ 0,05) между показателями до операции и в 1 день после операции.

Обозначения: ПН - поверхностное натяжение; КПГ - коэффициент петли гистерезиса; ИС - индекс стабильности.

5Ь'ПНС иН/м >

30-,

. оо операции на легких

~cr»yci¡i8 2-Ь час. после onepEUUi!

-Ь пербыи бень nocnt операции

lt-;-:-;-:-

и 1С 40 40 80 . ICO

PitJ Петли гистерезиса ПН бронхоальбеолягного смыЬа Оопьных с неоспожненным течением послеояераионного nepuoSa{ i группа )

( пораженное патологическим процессом легко« > S(S) -плотаЭь мономояекдляркой пленки сдр$актанта

в среднем до- 30,3 <±0,93 мН/м и до 31,7 +2,4& мН/м соответственно по сравнению с дооперационными показателями. Индекс стабильности снизился спустя 2-й часов после операции на 16,7%, а в первый послеоперационный день - на 17%. Площадь петлк гистерезиса заметно уменьшалась после операции (рис.1), что свидетельствует об ухудшении ПАС сурфактанта.

Содержание общих фосфолипидов в БАС из легкого на стороне поражения до операции было больше нормальных значений и составило в среднем 0,045+0,005 мг/мг Б (норма - 0,017 мг/мг 5). Соотношение фосфолипиды/липиды оказалось меньше нормы. Спустя 2-о часов после•операции содержание фосфолипидов в БАС снизилось на 405?, а в первый день после операции - на 49% по сравнении! с дооперационными данными. Соотношение Ш/Л уменьшалось спустя 2-5 часов после операции до 0,164, а в первый день после операции -до 0,110 по сравнению с дооперационньм значением этого показателя (0,378).

Поверхностно-активные свойства ВАС до операции в контрлатеральном непораженном легком достоверно не отличались от ПАС бронхоальвеолярного скынелегкого на стороне поражения патологическим процессом, шкентель поверхностного натяжения (минимального) имел выраженную тенденцию к увеличению в первый день после операции. Индекс стабильности в это время был на 41,2$ меньше по сравнению с дооперацион-ным показателем. Площадь петли гистерезиса сужалась после хирургического вмешательства. Наряду с зтш отмечена выраженная тенденция к снижению содержания фосфолипидов в БАС из контрлатерального непораженного легкого, которое спустя 2-5 часов после операции составило в среднем 0,029+0,008 мг/мг В (норма - 0,017 мг/мг Б).

Оценка влияния объема операции на легких на поверхностно-активные свойства БАС пораженного патологическим процессом легкого показала, что у больных после лоб-эктомии ПАС альвеолярного сурфактанта становятся ниже, чем у больных после операции удаления доброкачественных новообразований с резекцией небольшого объема паренхимы легких. Самый информативный показатель ПАС альвеолярного сурфактанта - поверхности натякение ^минимальное) у больных после резекции доли легкого С( ставил в среднем29;+С,С? мй/ы и был на П,£5/о больше, чем после удаления доброкачественных опухолей легких и средостения.

изучение влияния объема операции на легких на поверхностно-активные свойства БАС контрлатерального непораженного легкого показали, что у больных после добэктомии поверхностное натяжени 'минимальное, статическое, максимальное'было выше, чем у больных после операций удаления доброкачественных новообразований средо стения, легких соответственно на 11,65%, 11,5% и 16,У больных после удаления доброкачественных новообразований сооткосеки фосфолипиды/лшшды было значительно виге, чем у больных после операции резекции доли легкого, оперированных по поводу рака ле ких, бронхоэктагической болезни и составило в среднем 0,435+0,0 Возрастание этого показателя, по-видимому, было обусловлено сни нением содержания липидов в бронхоальвеолярном смыве.

Однако у 3 больных после односторонней пневмонзктомии пове ностное натяжение БАС из оставшегося непораженного легкого былс сравнительно нике, чем после лобэктошш, что указывало на высокие ПАС альвеолярного сурфактанта.

Показатели поверхностно-активных свойств БАС у больных I группы, оперированных на органах брюшной полости к пищеводе, существенно не отличались от нормальных значений. Зместе с тем

И (мин) несколько повышалось по сравнению с нормой (табл.3) и ¡оставило в среднем 22,76+1,2? мН/м. Площадь петли гистерезиса ÍAG от всех больных этой группы спустя 2-5 часов после операции ia пищеводе и органах брюшной полости была значительно шире, чем з эти сроки у болькнх после торакальных операций.

У больных после операций на легких, пищеводе, органах брюш-юй полости без ОпДН в первый послеоперационный день отмечалось /меныпение дыхательного объема с 593 мл до 470 мл, т.е. на 20,8%. Альвеолярная вентиляция снижалась с 6,06 л/мин до 4,98 л/мин в эти сроки послеоперационного периода. Аэродинамическое сопротив-яие возпухоносных путей на выдохе возрастало в первый день после зперации на 60,2%. Вследствие этого работа по преодолению брон-сиального сопротивления увеличивалась в эти же сроки после опе->ации на У больных после операции на органах брюшной по-

юсти изменения функции внешнего дыхания были менее выражены, юм у больных, оперированных на легких. Так, дыхательный объем юсле абдоминальных операций составил 504,66+32,93 мл, альвеоляр-1ая вентиляция - 5,27 л/мин, работа вдоха 0,01+0,0086 кгм/мин. 1оказатели гемодинамики в ближайшем периоде после операции на гегкюс характеризовались незначительным увеличением сердечного щцекса (СИ) до 3,38 л/мин/м . Существенных изменений в гемодина-аике малого круга кровообращения у больных этой группы не отмечаюсь.

Нами была выявлена прямая зависимость дыхательного объема ¡т величины ПН мах (г = 0,505; p¿_0,05), от содержания общих лигагсз з БАС (г = 0,852; p¿0,01). Количество общих шосфолипидов в БАС [егкого на стороне поражения коррелировало с содержанием белка в !мыве (г = 0,737; р/0,05). Давление в легочной артерии коррели-ювало с индексом стабильности (г = 0,921; р/0,01).

- 22 -

Как показывают наш наблюдения, у больных о заболеваниями легких уже до операции имеются изменения БАС альвеолярного сур-фактанта, которые выражаются повышением ПН (мин) (табл.3) и содержания общих фосфолшидов (021) в бронхоальвеолярном смыве. Увеличение количества 021 в БАС свидетельствует об усилении их синтеза и секреции у больных с легочной патологией. Однако качественный состав фосфолипвдов альвеолярного сурфактанта, вероятно, изменяется, что сопровождается увеличением поверхностного натяжения БАС, Поверхностно-активные свойства альвеолярного сурфак-танта значительно снижаются после операций на легких. Об этом свидетельствует увеличение поверхностного натяжения, снижение иццекса стабильности, а также содержания общих фосфолшшдов в бронхоальвеолярном смыве из легкого на стороне хирургического вмешательства.

Нарушения функции дыхания в ближайшем периоде после операци! на легких способствуют изменениям состояния легочного сурфактан-та. Уменьшение дыхательного объема, увеличение аэродинамического сопротивления воздухоносных путей на вздохе сопровождается снижением содержания общих фосфолшидов в смыве. По-видимому, гиповен-гиляция респираторных отделов легких способствует уменьшению секреции альвеолярного сурфактанта.

с . Поверхностно-активные свойства и биохимический состав альвеолярного сурфактанта у больных с острой послеоперационной дыхательной недостаточностью (П группа) по данным анализа БАС.

У 63 больных, оперированных на легких и органах средостения еще до операции отмечалось повышение поверхностного натяжения (как минимального, гак и статического)БАС на 62,и 15,3% соответственно по сравнению с группой контроля (табл.4).

В БАС этой группы больных содержание общих фосфолшидов до

Таблица 4

Показатели поверхностно-активных свойств БАС легкого на стороне поражения патологическим процессом у больных с ОпДН (П группа)

Группа наблюдения и сроки исследования БАС

1-

! Число ! наблю-! дений

Л_

!

Показатели ПАС

ПН (мН/м)

|статич.| миним.| макс.

кпг

ис

1. Группа сравнения (контроль)

2.Больные П группы

40,1 ±1,24

20,5 48 +0,27 ±0,6

0.16 0,79 •±0,02 ±0,03

До операции 13 46,2° +1,71 33,3° ±1,27 50,5 ±1.7 0.14 ±0,03 0,45° ±0,02

Через 2-5 час после операции 13 48,61 ±1,38 37,14х ±1.12 52,6 ±1,4 0.12х ±0,07 0.35х ±0,02

Во время ОпДН 13 50,28 ±1,5 38,3х* ±1,36 55,Б301 +1,88 0,14 ±1,53 О,36х* ±0,02

- достоверные различия (р20,05) между показателями группы сравнения (контроль) и П группы до операции

х - достоверные различия (р ¿0,05) между показателями до операции и спустя 2-5 часов после операции

хх - достоверные различия между показателями до операции и во время развития острой послеоперационной дыхательной недостаточности.

7

операдаи было увеличено и составило в средаем 0,054^0,01 мг/мг Б (норма - 0,017 ыг/мг Б). Соотношение фоофодшвдв/яшшда было нике нормальных значений и составило в среднем 0,191. Это свидетельствует о значительном увеличении дидидов.

В БАС из легкого, сора генного патологическим процессом, во время ОцДН отмечалось увеличение Ш (минимального) в среднем до 38,3+1,36 мН/м по сравнению с дооперацаонным показателем - 33,3± 1,27 ¡Б/и (табл.4). Площадь петли гистерезиса ПН заметно уменьшалась во время ОшЩ (рис.2). Сникенив шверхаоство-актявных свойст БАС соответствовали нарушения в его качественном составе: содержа ние фосфолипидов во время ОцДН в смыве уменьшалось в среднем до 0,01*0.001 мг/мг Б, т.е. на 81,5$ по сравнению с ¡пооперационными величинами. Содержание альбумина в БАС увеличивалось на 315% во время ОцДН до сравнению с дооперационными данными (рис.3).

Результаты исследования поверхностно-активных свойств БАС из непораженного контрлатеральвогс легкого у больных с ОпДН показали, что поверхностное катя-аение (минимальное) БАС до операции было выше нормальных значени{ на 50,7$. Индекс стабильности бнл снижен в среднем до 0,46*0,02, что на 41,8$ (р<0,05) меньше нормы. Во время развития ОпДЙ варя? с изменением поверхностно-активных свойств альвеолярного сурфаки та происходило уменьшение количества общих фосфолипидов в БАС на 53,5^ по сравнению с .пооперационными показателями. Все это свидетельствовало о снижении ПАС альвеолярного сур^актанта в непораш ном легком.

Изменения ПАС сЗронхоальвеолярных смывов, полученных от болы Л группы, оперированных на легких с ОцЦН в до и ближайшем после-оп рационном периоде, соответствовали степени нарушения ФВД.

функция внешнего дыхания у больных П группы с заболеваниями легких до операции характеризовалась высокими показателями минуй

60

5550 -

45

40-

30"!

1 I

«4-

ПН( мй/м >

О

Рис.г

20

40

-*- до операции

на легких -х- спдсшя 2-5 час.

после операиии -т-Ь периоЭ ОпПН

Ш)

—г— 60

ВО

100

Петли гистерезиса ПН бронхоальбеолярого смы&а больных с острой послеоперационной Зыхашельной неЭостаточносгпью ( 0 .группа )

< пораженное патологическим процессом легкое > - влошаЭь мономолекдлярнои пленки сурфактгнта

альбцкин ; ( кг/нп )'

«• J

«о.

ПН ¡ С иН/м )j

3£.J

♦со-лисиЭы | ( икг/мг Б ) •

юо: 0.03-,

ipocfominudií i < мг/нг Б ) j

O.OlJ

до спустя 2-5 час. Ьо бремя операции после операции Оп£Ш

PuC.S Показатели поверхностного натяжения, соЗержания фосфолипибоб, пипибоЬ, альбумина 6 БАС легкого на стороне операции у больных с ОпДН

го объема дыхания (ШД), альвеолярной вентиляции (АВ), аэродинамического сопротивления воздухоносных путей на выдохе (РБЫД), работы дыхания по преодолению бронхиального сопротивления (А'бр), которые составили в среднем соответственно 11,4 л/мин, 6,53 л/мин, 4,71 см вод.сг/л/сек, 0,203 кгы/мин. Комплайнс легких был на 23,5% ниже нормы и составил в среднем 0,143+0,021 л/см вод.ст. Увеличение работы дыхания по преодолению бронхиального сопротивления, аэродинамической резистентности воздухоносных путей на выдохе указывает на ведущую роль снижения проходимости на уровне средних и мелких бронхов.

Острая послеоперационная дыхательная недостаточность у больных П группы, оперированных на легких, сопровождается существенными изменениями механики дыхания. Во время развития ОдЦН у них отмечалось увеличение минута ого объема дыхания в среднем до 11,64+0,57 л/мин против 8,79+0,68 л/мин до операции. Альвеолярная вентиляция увеличивалась на 19,6$ по сравнении с дооперациоаными данными. Работа по преодолении эластического сопротивления легких и бронхиального сопротивления возрастала соответственно на5Ч,3^и 33,5?по сравнению с дооперационннш показателями. Угол наклона кривой "давление/ объем" (Р/ V) во время ОпД5 снизился в среднем с 76,93° до 57,08°. Содержание 0^ в артериальной крови у больных с ОпДН было снижено и составило в среднем 16,36 ос$. Во время ОцДН сердечный выброс увеличивался в среднем до 9,27±0,Ы л/ат. Давление в легочной артерии было выше нормы и составило 24,77 мм рт.ст.

Отмечена корреляпдонная зависимость между рядом показателей функции внешнего дахания и ЛАС бронхоальвеолярного смыва. Так, повышение Ш (мин) ВАС сопровождается уменьшением альвеолярной вентиляции ( г=-0,647, р4 0,01). Увеличение Ш (мах) БАС приводит к 'повышению работы дыхания по преодолению бронхиального сопротивления (г И 0,659, рг 0,01).

Поверхностно-активные свойства НС у Сольных П группы после операций на пищеводе,? которых развивалась ОдДЙ, характеризовались увеличением ПН (мин) в . среднем до 36,45+0,7 мН/м. Этот показатель составлял 22,76+ 1,27 ыЗ/и и был значительно вике у больных с неосложненным течением послеоперационного периода в 1-2 дни после операции на пищеводе, органах брюшной полости. Во время острой послеоперационной дыхательной недостаточности поверхностное натяжение (статическое) БАС возрастало на 2?,Ъ% по сравнению со значением этого показателя для больных I группы. Содержание общих фосфолщшдов в ЕАС уменьшалось в среднем до 0,015+ 0,002 мг/мг Б, что на 63,552 было меньше, чем в ЕАС у больных с неословненным течением послеоперационного периода в 1-2 дни после хирургического вмешательства вв пищеводе и органах бршной полости-. Количество альбумина, белка в ЕАС повышалось и составило в среднем соответственно 0,614^0,129 мг/ыл и 1,51+0,22 мг/мл. Необходимо отметить, что вышеуказанные изменения ПАС бронхоальвеолярных смывов наблюдались лишь у больных с потерей массы, тела (МГ) в среднем на 14$ к должное.

У больных раком, ожоговой и септической структурой пищевода изменения функции внешнего дахаяия в до операционном периоде характеризовались уменьшением "жизненной емкости легких (ЖЕН) в среднем до 3542,9 мл, что составило 78,1% от должных величин. Снинение ЖЕЛ было обусловлено уменьшением резервного объема как вдоха, так и выдоха. Поэтому максимальная вентиляция легких (МВД).и резерв легочной вентиляции (РЛВ) были уменьшены и составили соответственно 81,8£и 77,93» от должных значений.

' Влияние кратковременного голодания на НАС альвеолярного су]эфактанта

С целью выявления влияния кратковременного голодания и потери массы тела на ЛАС альвеолярного сурфактанта были проведены опыты на крысах. Из 51 крысы Г7 голодали без лишения вода в течение 3-4 дней, 17 после голодания находились на естественном вскармливании, Г? были контрольной группой. После голодания крысы теряли в массе 30-40 г, что составило 15,2% к должной Ш. Полученные данные указывают на снижение поверхностной активности альвеолярного сурфактанта при голодании. Об этом свидетельствует возрастание наиболее информативного показателя - минимального ЛН (опыт - 20 мН/м, контроль -18,4 мН/м), а также увеличение максимального поверхностного натяжения, уменьшение количества двоякопреломляющих структур в легочных срезах, выявляемых в поляризованном свете. На снижение поверхностной активности внеклеточной фракции сурфак-танта у животных после голодания указывает достоверное снижение коэффициента стабильности легочных пузырьков (контроль -0,97, опыт - 0,93).

Голодание и потеря массы тела способствуют не только снижению функциональной активности внеклеточной фракции сурфак-танта легких, но и, возможно, внутриклеточного резерва фосфо-липидов. На истощение внутриклеточного компонента СИ указывало уменьшение в паренхиме легких количества липидов и фосфоли-пидов, выявляемых в поляризованном свете.

Таким образом, даже кратковременное голодание у экспериментальных животных приводит к изменениям СД. Исходя из этого, надо полагать, что длительное нарушение питания, потеря массы тела у больных с заболеваниями пищевода сопровождается ухудшением функции легких, ПАС альвеолярного сурфзктанта.

- so -

Нави наблюдения свидетельствует о том, что уве в доопера ционном периоде у больных с ОцДН имеется существенное снижение поверхностно-активных свойств альвеолярного сурфактаята и нарушение функции дахания. Как следует из наших данных, вероятность ОшШ увеличивается, если до операции поверхностное натяжение (минимальное) БАС повышено на 62,4^, а соотношение фосфолапида/лшиды на 68,1% и компдайнс легких снижен на 29,5? по сравнении с нормой.

Нами было показано, что ОцДН сопровокдается нарушением бронхиальной проходимости в эластических свойств легочной паренхимы. Об этом свидетельствует значительное снижение комп-лайнса легких, повышение работы дыхания по преодолению бронхи ального сопротивления у больных с острой послеоперационной да хательной недостаточностью. Б результате увеличения аэродинамического сопротивления воздухоносных путей возникает гиповен тиляция отдельных зон легких. В гиповентилируемых отделах лег ких, возможно, снижаются поверхностно-активные свойства а льве лярного сурфакганта. Уменьшение ПАС альвеолярного сурфактанта в свою очередь, способствует ухудшению эластических свойств легочной паренхимы, их кошлайнса.

В .напах наблюдениях эти изменения в "легких усугублялись повышением содержания в них внесосудостой кидкоств в 1,5 разг Повышение поверхностного аатяяения альвеол, выключение из фур ции части альвеолярного пространства приводят к изменениям вс взаимосвязях "давление-объем" (P/v ). Более высокое давление требуется для достижения той ке степени раскрытая альвеол и воздуховаполнения легких. Действительно, у больных с острой послеоперационной дыхательной недостаточностью возрастание П бронхоальвеолярного смыва сопровождается отклонением петли зг висимости Р/у к оси, характеразувдей давление, т.е. вправо ]

й вниз, а также уменьшением угла ее наклона.

3.Поверхностное натянение БАС у больных, оперированных по поводу острых заболеваний органов бришной полости (¡11 группа).

Поверхностное натяжение (статическое и минимальное) бронхо-альвеолярного смыва от больных, оперированных по поводу острого перитонита, в 1-3 дни после хирургического вмешательства было визе, чем у больных, оперированных по поводу заболеваний органоЕ бршной полости с неосложненнкм течением послеоперационного периода (табл.о). Индекс стабильности БАС у этих больных был снижен и составил в среднем 0,32+0,033.

Таблица 5

Изменение показателей поверхностно-активных свойств БАС у больных с ОпДЬ, оперированных по поводу острых заболеваний органов брЮЕНОЙ полости

Показатель

1 группа Сольных без | группа, болькэ. с Оц^я Снеослоккенное ; ОпДп (после опег&цнй течение после плано- ; по поводу оссрьу. зь-вкх операций на орга- , болевакик осгинс-в нах бвишной полости) ; брюшной ПОЛОСГИ;

0' = 10) I (П ,

1. ШГ

2. Ш (стат),мд/м

3. Щ (мах), кН/и

4. Ш (мин), мН/м

5. ИС

0,15+0,03 ■37,5+2,74 43+6,18 22,76+1,27 0,57+0,03

0,145+0, ОЯ 48,55+1,с^ 50,86+1,8-36,7+1,55х О,32+0,033х

с - достоверные различия (р^0,05) между показателями у больных I группы без ОпДН, оперированных на пищеводе и органах брюшной полости и у больных Ш группы с ОпДН.

Снижению поверхностно-активных свойств БАС соответствовали качественные изменения альвеолярного сурфактанта. Они характеризовались уменыяениеы содержания общих фосфолилидов в бронхоаль-веолярном смыве до 0,11 мг/мг Б, что на 72,5% было меньше, чем у больных I группы, оперированных на органах брюшной полости, но без ОдДп. Содержание альбумина в БАС во время ОцЦй было повышено и-составило 0,97 иг/т. Количество белка в бронхоальвеолярном смыве у больных!-^группы в 4 раза было больше, чем у больных 4 группы.

Содержание молекул средней молекулярной массы СМСММ) в плазме крови у больных с ОцЦН, оперированных по поводу острых заболеваний органов брюшной полости, повышалось и составило в среднем 0,581 условных единиц против 0,275 усл.ед. в крови больных I группы без ОпДН после хирургических вмешательств по поводу заболеваний органов бршной полости. Лейкоцитарный индекс интоксикации ШШ) был увеличен до 9,02. Повышение содержания в крови уровня молекул средней молекулярной массы, ЛШ свидетельствовало развитии сивдрома эвдогенной интоксикации. Линейный коэффицие* корреляции выявил зависимость ДН (мин) БАС от уровня молекул средней молекулярной массы в плазме крови (г = 0,843; р<0,05).

Полученные данные свидетельствуют о том, что у больных, от рированных по поводу острых заболеваний органов брюшной полости снижается ПАС альвеолярного сурфактанта легких. Вздутие и парез кишечника, высокое стояние диафрагмы у больных перитонитом приз дят, очевидно, к застою слизи, обструкции мелких бронхов, гипо-вентиляции терминальных отделов дыхательных путей. Снижение вен тиляции респираторного отдела легких способствует, в свою очерет уменьшению секреции альвеолярного сурфактанта. Нельзя исключить и другого механизма снижения поверхностно-активных свойств БАС

при перитоните. Не исключено, что молекулы средней молекулярной массы, проникая в альвеолы, повреждают сурфактант. Это предположение основано на том, что показатель поверхностного натяжения (минимального) БАС коррелировал с содержанием ¿¿СШ в плазме кро--ви. Наши выводы согласуются с существующим з литературе мнением о том (К.Д.Тоскин и соавт.,1991), что токсемия при остром перитоните способствует уменьшению содержания фосфолилвдов, повыеб-гаго поверхностного натдаения, а также снижению индекса стабильности в ЕАС больных. Кроме того, очевидно, что инактивация альвеолярного сурфактанта у Сольных с синдромом эндогенной интоксикации обусловлена также повышением проницаемости микрососудов легких для альбумина и протеина (К.А.СереО'ровская и соавт., 1979). Об этом свидетельствует повышение содержания альбумина в БАС у больных с острым перитонитом и ОцЦН.

4. Влияние ИВЛ на поверхностно-активные свойства альвеолярного сурфактанта.

Поверхностное натяжение БАС исследовано непосредственно по окончанию хирургического вмешательства у 20 больных, которым была выполнена операция лобэктомии по поводу рака, хронических воспалительных или нагноигельных заболеваний легких. Все больные были распределены на две подгруппы. У больных первой подгруппы во время хирургического вмешательства проводилась управляемая ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции в течение 4,6+0,26 часа. Минутный объем дыхания составил 10-12 л/мин. фракция вдыхаемого кислорода равнялась 0,35-0,45. Вторую подгруппу составили 10 больных, которым во время операции в течение 1,5+0,32 часа применялась искусственная однолегочная вентиляция (ИОВ). В течение остального периода операции у больных 2 подгруппы применялась

обычная ИБП в режиме умеренной гипервентиляции с ШД 10-12 л/мин Общая продолжительность искусственной вентиляции легких во время хирургического вмешательства у больных 2 подгруппы составила 5,5+0,32 часа. Поверхностно-активные свойства БАС больных обеих подгрупп до операции существенно не различались.

При применении традиционной ИБ2 поверхностно-активные свойства БАС легкого на стороне хирургического вмешательства были вьше, чек при использовании искусственной однолегочной венгиляц! Самый информативный показатель ПАС альвеолярного сурфактанта -ПН (минимальное) бронхоальвеол^ного смыва из пораженного легки при применении ИОВ составил в среднем 36,5 мН/и и бьи на 25? выше по сравнению с ПН.<мин) БАС пораженного легкого у больных с традиционной ЙШ, которое составило в среднем 29,2 мД/м. Индекс стабильности смыва у больных после традиционной искусственной в тиляции легких составил 0,51+0,046 и был на 34,2$ больше, чем ■ после ШВ. Петля гистерезиса ПН после применения обычной ЙВД во время хирургического вмешательства была шире, чем при ЛОБ.

1акиы образом, поверхностно-активные свойства альвеолярног сурфактанта снижаются при искусственной однолегочной вентюищии легких. Эти данные согласуются с существующим в литературе мнением, что при полном выключении легкого из вентиляции в альвеолах накапливается холестерин, а синтез фосфолипидов снижается, фи этом морфологически в большей части альвеол сурфактант не с ределяется (й.Ф.Карнаухов, К.С.Дерижанова, 1976).

5- Влияние длительной пролонгированной послеоперационной И В I на ПАС альвеолярного сурфактанта.

Искусственная вентиляция легких применялась у больных Л группы с ОпДН в послеоперационном периоде в течение 11+1,5 ч;

t

зов. Длительная пролонгированная ИВЛ у больных П группы применялась в связи с наличием дыхательной недостаточности. Группой сравнения были больные с неосложненшм течением послеоперационного периода (I группа)., пролонгированная ИВЛ у которых проводи-' лась на 5 часов меньше и составила 6+1,84 часа.

Анализ влияния длительной пролонгированной послеоперационной HBS в течение 11-12 часов на ПАС смыва был проведен также у 8 больных, которым сделана операция односторонней пневмонэктомии по поводу ili-iy стадии рака легких или гипоплазии легкого. Из них 6 больных страдали пневмосклерозом, эмфиземой легких. При исследовании ПАС бронхоальвеолярного смыва контрлатерального непораженного легкого спустя 11-12 часов пролонгированной послеоперационной ИВЛ отмечалось увеличение Ш (минимального) до 36,07 мЦ/м, т.е. на 18,9% больше по сравнению с до операций иными данными, которые составили в среднем 30,34 мН/м. Индекс стабильности значительно снижался до 0,39. До операции он был равен 0,51.

Продолжительная послеоперационная ИВЛ единственного легкого сопровождается значительным снижением поверхностно-активных свойств БАС. Спустя 11-12 часов пролонгированной ИВЛ отмечается повышение поверхностного натяжения (минимального), снижение индекса стабильности БАС контрлатерального непораженного легкого по сравнению с дооперационными данными. Наши выводы согласуются

с существующим в литературе мнением, что при ИМ изменения ПАС

___'"

сурфактанта.- может быть следствием разрушения упорядоченного молекулярного слоя во время чередующихся его компрессии и декомпрессий (А.А.Биркун и соавт.,1981). Нельзя исключить и другой механизм повревдения СЕ во время искусственной вентиляции легких. Длительная ИВЛ сначала увеличивает выведение сурфактант« . в воздухоносные пути, а затем истощает его содержание в альвеолах,

- зе -

приводит к повышении Ш в легких (Б.РагЮу , 1976).

6. Коррекция поверхностного натяжения в легких оперированных больных.

1> Эффективность медикаментозной стимуляции синтеза и секреции альвеолярного сурфактанта. Изучено воздействие ^ агонистов - добутрекса и астмо-пента на поверхностно-активные свойства БАС. Терапия добутрекса для коррекции нарушений функции внешнего дыхания, стимуляции си теза и секреции альвеолярного сурфактанта осуществлялась у 18 больных Д группы с ОоДН, оперированных на легких, средостении к пищеводе. Инфузию добутрекса осуществляли внутривенно со скоростью 4-6 мкг/кг/мин. При исследовании функции внешнего дыхания у этих больных в блккайшем послеоперационном периоде после хиру гичвекого вмешательства были выявлены существенные благопркятнь изменения. Так, после введения добутрекса отмечалось снижение аэродиназлического сопротивления на выдохе на 21,6$, увеличение дыхательного объема на ' .27;%, комплайнса легких на 11,66% по сравнению с данными, полученными до введения препарата. Альвеолярная вентиляция увеличивалась на 15%. Исследования биохимиче< кого состава БАС после терапии добутрексом выявили повышение ю личества общих фосфолищцов до 0,032 мг/мг Б, что в 1,66 раза было больше, чем значение этого показателя для БАС больных Д г ш с ОпДН, не получавших добутрекс. Соотношение йД/Л существен улучшалось и составило 0,2сн:0,04 цротив 0,1 +0,023у больных с Оп^Н. Изменения ПАС характеризовались снижением ПН (мин) до 30,4+0,66 мН/м, что на 5,6 мЦ/м бього меньше его значений у бол ных П группы. Бее это свидетельствовало о повышении ЛАС альвео лярного сурфактанта легких больных, получавших добутрекс.

Показатели функции внешнего дыхания, ПАС бронхоальвеолярных смывов при послеоперационной терапии аст::опентом исследованы' нают у 10 больных. Показатели 5ДД у больных до начала лечения астмопентом существенно не отличались от их значений у больных перед получением добутрекса. Инфузию астмопента внутривенно осуществляли со скоростью 5-6 мкг/кг/мин. Контроль функции внешнего дыхания осуществляли через 10-20 мин посте введения препарата. При исследовании состояния механики дыхания, газообмена, вентиляции легких после введения астмопента отмечалось увеличение дыхательного объема на 20,8^, комплайнса легких на 26%, альвеолярной вентиляции на 22.3е" по отношению к данным^ полученным до введения препарата. . "

Изменения ПАС бронхоальвеолярного смыва характеризовались уменьшением Ш (мин) до 28,21+2,1 ыИ/и, Ш (мах) до 45,42+0,032 мй/м. Однако ПН (стат.) не изменялось. Препарат не способствовал расширению петли гистерезиса ПН. Исследования биохимического состава ЕАС при применении астмопента выявили увеличение количества общих фосфолилидов до 0,027 мг/мг Б., что в 1,6 раза было больше его значений у больных П группы, которым проводили пролонгированную ИЕШ без введения препарата. Соотношение 5Ш/Л улучшалось и составило 0,24 против 0,101 у больных с ОцДН.

2) Коррекция поверхностного натяжения в легких при з а-местительной терапии липосомами иауто-сурфактантом.

Коррекция поверхностного натяжения в легких с помощью липо-сом, содержащих фосфатидилхолин, осуществлялась нами у 10 больных П группы с ОцДН. Лечение липосомами сопровождалось увеличением комплайнса легких с 0,043+0,004 л/см.вод.ст до 0,056+ 0,004 л/см.вод.ст. Отмечалась тенденция к возрастанию дыхатель-

ного объема с 662+45 мл до 735,7+43 мл. Поверхностное натяже ние (минимальное) БАС снижалось в среднем до 28,03 мй/м; ПН (i s среднем до 38 мН/м; ПИ (стат.) в среднем до 36,52 кй/м, что соответственно на 23,6$; 29%; 23,2% было меньше, чем значения зткх показателей у больных П группы с ОцЦН, не получаылих лип сомы. Эти изменения ПН бронхоальвеолярного смыва сопровождали повышением содержания общих фосфолипидов в БАС в среднем до 0,026 иг/иг £, соотношения М/Л в среднем до 0,167, что соотв ственно на 64,7% и 65,3% было больше, чем у больных П группы ОпДН, не получавшх липосомы.

Заместительная терапия аутосурфактантом осуществлялась с целью повышения функциональных резервов oprs дыхания путем снижения поверхностного натяжения в легких. Кот ция Ш в легких проводилась у 19 больных П группы с ОцЦН, опг рованшх на легких и у одного больного после хирургического i аательства на сосудах нижних конечностей. Препарат еводили б< ныл интратрахеально с помощью фибробронхоскопа в праЕый и ле главный бронхи. У всех этих больных осуществляли постоянный горинг функции внешнего, дыхания с помощью системы, включаюце прикроватной аппарат дыхательных функций. После введения аут сурфактанта отмечалось увеличение, дыхательного объема в сред на 10,35%, уменьшалось аэродинамическое сопротивление на вър на 11,8$, возрастала растяжимость легких на 21,42$. Эти изме ния функции внешнего дыхания сопровождались уменьшением рабе дыхания по преодолению эластического сопротивления легких s среднем на 12 $.

Тактам образом, наши наблюдения свидетельствуют о том, 1 лечение добугрекоом и астмопентом сопровождается улучшением казателей механики дыхания, газообмена и. вентиляции. По-ввд

- О -I -

шжение аэродинамического сопротивления б воздухоносных путях, >вышение дыхательного объема и кокплайкса легких улучшают расселение конвективных потоков воздуха в легких, альвеолярную знтиляцш и способствуют раскрытию славшихся и полуславшихся 1ьвеол. Увеличение вентиляции респираторного отдела легких спо-обствовало, по-видимоцу, активации секреции альвеолярного сур-акганта. Не исключен и другой механизм повышения поверхностно-ктивных свойств альвеолярного сурфактанта при действии астмопен-а и добутрекса. Известно, что агоиисты адренорецепторов индуци-уют се^ецшо альвеолярного сурфактанта (ц.иапв и соавт.,1971; :.Иа8оп , 1979;и.Иеггех и Соавт.,1961;кааЬигу и соавт., 1934). ^ханизм реализации адренергкческой реакции в клетках П типа, •екретирухщих сурфактант, осуществляется через увеличение уровня

( ь-^еггег и соавт., 1981). В целом терапия _£-агониетаыи (ассчктана на усиление секреции фосфолипидов сурфактанта альгео-юцитами П типа.

Заместительная терапия липосомами и аутосурфактактом пркме-•1ялась нелж для увеличения растяжимости паренхимы легких. Однако 1аиболее перспективным оказалось сочетанное применение препаратов-(-агонистов, липосом, а также аутосурфактанта. Такая комплексная терапия была апробирована нами у б больных с ОцДЕ. Она сопровождалась значительным улучшением оксигенации крови, показателей рункции внешего дыхания (увеличения комплайнса легких, альвео-пярной вентиляции). Вместе с тем аутосурфактант имел ряд прею.г/-цеатв перед липосомами. При его введешш происходило отчетливое уменьшение аэродинамического сопротивления возр.ухоноскгх путсг.,пс. вышение дыхательного объема, что не наблюдалось при введении липосом. В этом отношении наши выводы согласуются с существуюарс.! в литературе мнением, что метаболизм экзогенного сурфактанта не

идентичен с обменом фосфолидидов природного альвеолярного сурфактанта реципиента ( и.НаИшап и соавт., 1989). Кроме того, лв-посдаы могут вызывать аллергические реакции. Однако 8утосурфак-тант ае обладает аатигеннши свойствами по отношению к реципиенту и не способен вызывать аллергические реакции, так как по своему биохимическому составу он таков ее, как и внутри легочный ■сурфвктант решшиента.

ВЫВОДА

1. Применение комплекса специальных инструментальных, биохимических, биофизических методов исследования состояния функции внешнего дыхания и сронхоальвеодяряаго смыва дает возможность выявить патогенез дыхательных нарушений, связанных с изменениями поверхностно-активных свойств альвеолярного сурфактанта до операции и в бдивайшеы послеоперационном периоде.

2. Хирургические вмешательства ва легких в раннем послеоперационном периоде приводят к умеренному снижению поверхностно-активных свойств альвеолярного сурфактанта как на стороне поражения патологическим процессов, так и в контрлатеральном непораженном легком, У больных, оперированных ва органах брюшной полости, поверхностно-активные свойства альвеолярного сурфактанта легких в блигайтеы послеоперационном периоде не изменяются.

3. Повышение поверхностного натягения (минимального) бров хоальвеоллрного смыва не £2,4%, снижение соотношения фосфоли-пиды/дипида на 68,2$ а комплайнса легких ва 29,5$ в доопера-дяоннам периоде по сравнению с нормой является прогностически неблагоприятным признаком развития острой послеоперационной дыхательное недостаточности.

4. Послеоперационная дыхательная недостаточность характеризуется снижением поверхностно-активных свойств бронхоальвео-

лярньгх смывов как из пораженного патологическим процессом, так и из контрлатерального непораженного легкого.

5. Однолегочная искусственная вентиляция в течение 1,5 ч во время операции, а также пролонгированная традиционная искусственная вентиляция легких в течение 11-12 ч приводит к снижению поверка оста о-вктивных свойств альвеолярного сурфактанта легких.

6. У больных, оперированных на пищеводе, с потерей массы тела более 14% к должной величине происходит достоверное снижение поверхностно-активных свойств альвеолярного сурфактанта.

7. Кратковременное голодание экспериментальных животных

с потерей массы тела более 15,3% к должной величине сопровождается снижением поверхностно-активных свойств альвеолярного сур-факганта легких.

8. Медикаментозная коррекция поверхностного натяжения в легких больных с острой послеоперационной дыхательной недостаточностью улучшает состояние функции дыхания. Добу греке, вводимый в дозе 4-6 мкг/кг/мш, а астыопент - в дозе 5-8 мкг/кг/мин увеличивают I кошлаЕнс легких соответственно

на Н,9Йи 26/2, снижают поверхностное натяжение (минимальное) брояхоа льве олярзого смыва соответственно на 1б£и 22% и повышают в нем содержание общих фосфолшшдов соответственно на 88,2£ и 58,по сравнению с аналогичными показателями у больных с острой послеоперадаонной дыхательной недостаточностью, не получавших зги препараты.

9. Аутосурфактантная терапия, проводимая у больных с острой послеоперационной дыхательной недостаточностью во время ИМ, увеличивает комплайнс легких на 21,4/2, дыхательный объем на 10,3%, уменьшает работу дыхания по преодолению эластического сопротивления легких на 12%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЖОШНДАЦИИ

1. Для диагностики, целенаправленной коррекции и пробила тики ОпДЙ, одной из причин которой является нарушение поверхности о-активных свойств альвеолярного сурфекганта легких в ра нем послеоперационном периоде рекомендуется исследовать пове; ностное натяжение и биохимический состав бронхоальвеолярных смывов. Это в первую очередь относится к больным с Ш-1У стаи ми рака легких, длительными воспалительными и нагноительншю процессами в легких, к больным с заболеваниями пищевода при дефиците массы тела больного более 145> по отношению к должно1 к больным с острыми заболеваниями органов брюшной полости.

2. Повышение содержания альбумина в бронхоальвеолярном смыве целесообразно использовать в клинической практике как показатель повышения проницаемости аэрогеыатического барьера

3. Разработанный способ приготовления аутосурфахтавта, включающий консервацию ЕАС в условиях низких температур, его стерилизацию при помощи абактериальных фальтров и методику интрабровхиадьного введения рекомендуется для клинического внедрения.

4. Наиболее аффективной коррекцией поверхностного натяк ния в легких при послеоперационной дыхательной недостаточное следует считать сочетание применения медикаментозных средств (добутрекса или астмопента), стимулирующих синтез и секрешЕ альвеолярного сурфактанта, с аугосурфактантотерапией.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Изменения гемодинамики и метаболических функций легких »и острой дыхательной недостаточности после торакальных опера-

!й ¡1 В кн.: Современные проблемы анестезиологии, реаниматологии интенсивной терапии. - Алма-Ата, 1964. - С.140-142 (соавт.В.И. ¡здняков). *

2. Н вопросу о диагностике острой послеоперационной дыха-гльной недостаточности // Тезисы XXX итоговой научной конферен-ш мединститута. - Семипалатинск, 1985. - С.29 (соавт.Р.С.Мака->ва).

3. Состояние сурфактантной системы легких при острой дыха-зльной недостаточности // Анестезиология и реаниматология. -386. - № 4. - С.23-25 (соавт.В.А.Дороватовский).

4. Состояние сурфактантной системы легних у больных с ост-эй дыхательной недостаточностью // Тезисы докладов У1 научно-эактической конференции анестезиологов и реаниматологов Назах-гана. - Кустанай, 1986. - С.67 (соавт.В.А.Дороватовский).

5. Изменения метаболических функций легких при острой после-перационной дыхательной недостаточности // Здравоохранение Казах-гана. - 1988. - № 7. - С.24-26 (соавт.С.Д.Байдалин).

6. Нарушение метаболизма легочных биологических активных ве-аств и их коррекция // Тезисы докладов 1У Всесоюзного съезда атфизиологов "Нарушение механизмов регуляции и их коррекция. -ипшнев, 1989. - Т.Ш. - С.1119 (соавт.И.А.Серебровская, Х.М.Баранова, Г.М.Елисеева, Л.Г.Фомич, Э.В.Боль, В.А.Дороватовский).

7. Сурфактантная система легких у больных с острой послеопе-ационной дыхательной недостаточностью Ц Тезисы докладов 1У Все-оюзного съезда анестезиологов и реаниматологов. - Одесса, 1969. -.658-659 (соавт.В.А.Дороватовский).

- и -

8. Исследования функционального состояния легких в послеоперационном периоде // Тезисы докладов ЗП научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов Казахстана. - Алма-Ата-Чимкент, 1989. - С.134 (соавт.Р.З.Шпакова).

9. "Средние молекулы" как 1фитерии показаний к гемосорбции при разлитом перитоните /У Тезисы Л1 научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов Казахстана. - Алма-Ата-Чимкент, 1969., - С.255-256 (соавт.В.Д.Вгошн, В.Т.Сторожук, Т.М.Ка-кенова).

10. Ыеханика дыхания и сурфактантная система легких у послеоперационных больных // Информационный листок КазШШГИ при Госплане Казахской ССР, 1989 (соавгЛ.Д.Цетрова).

11. Методика определения поверхностно-активных свойств сур-фактанта легких // Информационный листок НазНИИНТИ при Госплане Казахской ССР, 1989.

12. Состояние сурфактантной системы при острой дыхательной недостаточности // В кн.: Актуальные вопросы патологии дыхания. -Куйбышев, 1989. - С.68-69 (соавт.ВЛ.Дороватовский, И.А.Серебров-ская).

13. Методика определения поверхностной активности сурфактан-та легких в ближайшем послеоперационном периоде // Лабораторное дело. - 1990. - № 5. - С.22-23 (соавт.Д.Д.Петрова).

14. Острая дыхательная недостаточность в ближайшем послеоперационном периоде // Тезисы докладов совместного пленума правления Всесоюзного и Всероссийского научных обществ анестезиологов

и реаниматологов. - Саратов, 1990. - С.15 (соавт.А.В.Бовдаренко, Б.И.Караваев, А.Н.Хрусталев).

15. Влияние ИВЛ на сурфактантную систему легких // Тезисы докладов совместного пленума правления Всесоюзного и Всероссий-

- 2(5 -

ского научных обществ анестезиологов и реаниматологов. - Саратов, 1990. - С.46.

16. Изменения сурфактантяой системы легких, механики дыхания в ближайшем послеоперационном периоде // Тезисы докладов

П Всесоюзной конференции "Система микроциркуляции в экстремальных условиях. - Фрунзе, 1990. - С.247-246 (соавт.Р.С.Ыаканова).

17. Сурфактантная система легких и механика дыхания у больных с острой.послеоперационной дыхательной недостаточностью // Анестезиология и реаниматология. - 1990. - № 1. - С.50-51 (со-авт.ВЛ.Егошин, Г.И.Какенова, Р.С.Маканова).

18. Сурфактантная система легких в послеоперационном периоде // Анестезиология и реаниматология. - 1991. - № 1. - С.60-63 (соавт.А.Л.Синельников, Л.Д.Петрова).

19. Изменения сурфактантной системы легких при алиментарном истощении // В кн.: Актуальные проблемы торакальной и сердечнососудистой хирургии. - М.,1990. - С.105-106 (соавт.В.А.Дорова-говский, Ш.К.Пардаев).

20. Изменения функционального состояния легких при терапии цобутрексом // В кн.: Актуальные проблемы торакальной и сердечнососудистой хирургии. - М.,1990. - С.141-142 (соавт.Н.И.Чаус, С.А. ¡Угаринов).

21. Изменения поверхностно-активных свойств БАС, механики дыхания и газообмена в ближайшем послеоперационном периоде // Еезисы докладов Ш Всесоюзной научно-практической конференции "Оурфактантная и антисурфактантная система". - Ялта, 1991. -3.63-64 (соавт.Р.Н.Лебедева, Л.К.Романова).

22. Сохранение поверхностно-активных свойств сурфактанта Зронхоальвеолярных смывов при длительном хранении // Тезисы докладов 2 Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания. -

Челябинск, 1991. - С.290 (ссевг. Э.В.Евль.Л.КЛ'оманоЕа, С.И.Свча-ренко) .

• 23. Состояние сурфактантной системы в периоперашонном периоде при резекдаи легких // Тезисы докладов 2 Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания. - Челябинск, 1991. - С.292 : (соаЕг.В.Х.Темирбаев, Л.П.Орлов, В.Ф.Назаров]»

24. Рационализаторское предложение "йетод получения скыва д изучения сурфактантной системы" за £ 966, тленное Семипалатинск медицинским институтом.

25.0хранннй документ на заявку ¿918255/14 "Способ лече -

.. ° у /■> / ■>

аия послеоперапионнок дыхательной недостаточности" от ^ -г-.су/. у (соавт. Л.КРоманова, Р.Н.ЛеСедева) .

Тка. Мш-м культуры СССР