Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Вспомогательная неинвазивная вентиляция легких

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И.М. Сеченова ВНИИ Медицинского приборостроения РАМН

о-». На правах рукописи

ЮРЕВИЧ ВЛАДИМИР МАРКОВИЧ

ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ НЕИНВАЗИВНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Диссертация

в виде научного доклада на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1997

Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор Долина O.A.

Официальные оппоненты:

- член-корр.РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Семенов В.Н.

- доктор медицинских наук, профессор Малышев В.Д.

- доктор медицинских наук, профессор Саптанов А.И.

Ведущее учреждение - Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится " С " /Ч ('■/>'/ ¿L- 1997 г. в часов

на заседании диссертационного совета Д.ОО 1.19.01 Института хирургии им. В.В. Вишневского РАМН по адресу: Москва, ул. Б.Серпуховская, 27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им.В.В.Вишневского.

Диссертация в виде научного доклада разослана "_" февраля 1997г.

Ученый секретарь диссертационного совета - кандидат медицинских наук Шульгина Н.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Целесообразность применения искусственной вентиляции легких при выраженных расстройствах дыхания различного происхождения, сопровождаемых дыхательной недостаточностью, не вызывает сомнений. Однако до сих пор кшочевым и дискуссионным остается вопрос о показаниях к началу ИВЛ.

По ставшему классическим определению начинать ИВЛ следует при развитии у больного пнюксемии с Ра02, близким к 60 мм рт.ст. при дыхании атмосферным воздухом (Е. Campbell, 1983). Однако этот критерий вряд ли можно считать достаточным: если у больного при адекватной кислородотерании Ра02 становится ниже 70-60 мм рт.ст., подключать аппарат ИВЛ уже поздно и результаты лечения, как правило, неудовлетворительные (Р.Н. Лебедева, 1985; В.Л. Кассиль, 1987, 1993; Г.А. Рябов, 1988). Существует ряд дополнительных клинических симптомов для определения степени дыхательной недостаточности, и тем не менее почти всегда решается трудный вопрос — нужно ли предпринимать более радикальное лечение (ИВЛ) или можно еще подождать.

Своевременному применению ИВЛ по более расширенным показаниям мешают ее побочные и вредные эффекты: необходимость интубации или трахеостомип с опасностью инфицирования и развития воспалительно- дегенеративных изменений и слизистой дыхательных путей, постпптубацпонного стспотнческого ларинго-трахеита и подсвязочного отека, нередкая необходимость медикаментозной депрессии дыхания, возникновения тяжелой дня больного психологической травмы, а для персонала — трудности ухода и обслуживания больного (А.П. Зильбер, 1986; A.B. Боровик. В.А. Руднов, 1996; Spencer R., 1994).

Проблему может решить применение вспомогательной неинвазив-ной вентиляции легких: вспомогательной потому, что она осуществляется при сохраненном дыхании больного, а неинвазивной потому, что она проводится методом, исключающим травмирующие способы подсо-едпиення аппарата к дыхательным путям, а синхронизация работы аппарата и дыхания больного достигается при полном исключении медикаментозного подавления собственного дыхания больного.

Несмотря па совершенствование техники операций на органах грудной полости и методов послеоперационной патогенетической терапии, частота осложнений остается высокой и, например, после пневмо-эктомип по поводу рака легкого составляет от 22% до 52%, а летальность колеблется от 4% до 14% (Б.Д. Зислин, С.Н. Скорняков, 1993; Zancón Y. et al, 1986). Основными причинами неблагоприятного после-

операционного течения являются острые расстройства газообмена. Синдром дыхательных расстройств после торакальных операций проявляется в первую очередь расстройством легочной вентиляции из-за изменения биомеханических свойств легких и грудной клетки, нарушения бронхиальной проходимости, образования "милиарных" диффузных ателектазов и снижения способности больного к выполнению необходимой дыхательной работы. Недостаточная вентиляция легких или их отдельных участков становится не только источником гипоксемии и ги-перкапнии, но и основной причиной развития ранних ателектазов и пневмоний (Hamilton W.,l964; Б.А. Королев, М.Б. Шмерельсон, 1975; Р.Н. Лебедева, 1979; А.Х. Трахтенберг, 1987). Коррекция вентиляционных расстройств требует увеличения дыхательных объемов, что неизбежно связано с повышением работы дыхания. Поэтому оперированные больные часто не могут обеспечить себя должными объемами дыхания или затрачивают на это чрезмерно большое количество энергии (O.A. Долина, 1975; Р.Н. Лебедева и сотр., 1996; Dattan Y, 1986). В связи с этим представляется целесообразным включение в комплекс послеоперационной терапии на самом раннем ее этане вспомогательной неинва-зпвной вентиляции легких.

Не менее актуальной является проблема профилактики и лечения легочных осложнений после операций на органах брюшной полости. Частота этих осложнений по данным различных авторов колеблется от 19,3% до 64,9%, а летальность от них доходит до 30,1% (Ф.И. Фельдман, 1974; Э.К. Николаев, 1975; А.К. Герасимов, 1978; Risser N.. 1980; Bowe Е., 1983). Могут быть выделены несколько групп больных, подвергающихся наибольшему риску возникновения послеоперационных легочных осложнений: больные с массивными грыжами передней брюшной стенки, с хроническими бронхо-легочными заболеваниями, оперированные в экстренном порядке с осложнениями в процессе операции, больные с осложненным течением послеоперационного периода (анемия, перитонит, сепсис, метаболические нарушения) с явлениями полиорганной недостаточности. При очевидном различии патогенеза дыхательных расстройств, больные нуждаются в возможно более раннем начале эффективной респираторной терапии, основой которой является вспомогательная вентиляция легких (В.Д. Малышев, 1989).

Столь же актуальной представляется применение ВНВЛ при закрытых торакальных травмах. Пострадавшие с закрытыми торакальными повреждениями составляют от 4% до 18% от общего числа травматических больных. По данным различных авторов посттравматические легочные осложнения являются наиболее серьезными и наблюдаются в 6-14% случаев (H.A.Смирнова, 1979; Е.А. Вагнер, 1981; Hajek Н., 1984). Летальность при этих повреждениях колеблется от 4 до 8% при

изолированной травме груди и до 17-50% при сочетанной торакальной травме (К.Г. Ниренбург с соавторами, 1976; Dougall et al., 1977).

Большое значение в генезе осложнений и летальных исходов принадлежит тяжелым и быстро прогрессирующим респираторным нарушениям (В.Л. Радушкевнч, Л.И. Дежурный, 1994). Поэтому применение рациональных методов лечения расстройств дыхания является важнейшим звеном терапии больных с закрытой травмой груди. Искусственная вентиляция легких у данной категории пострадавших находит применение как эффективный метод лечения (Н.П.Миронов с соавторами, 1994). Однако нередко ее применение начинают слишком поздно: у части больных с торакальной травмой состояние субкомпенсашш дыхания достигается ценой напряжения функций жизненно-важных органов. Эти функции могут легко декомпенсироваться, и тогда применение ИВЛ происходит в экстренной ситуации. Использование ВНВЛ позволяет раздвинуть рамки применения респираторной терапии, начать ее в возможно более ранние сроки при субкомпенсированной дыхательной недостаточности, чтобы предотвратить развитие декомпенсации дыхания.

Наконец, представляется актуальным применение ВНВЛ у больных бронхо-легочнымн заболеваниями, сопровождающимися легочно- сердечной п дыхательной недостаточностью.

В основе БЛЗ лежат значительные нарушения проходимости и дренажной функции бронхов, следствием которых являются грубые нарушения вентпляционно-перфузионных отношений в легких, увеличение функционального мертвого пространства и легочного шунтирования крови. Недостаточно эффективная альвеолярная вентиляция приводит к компенсаторному увеличению минутного объема дыхания, которое в условиях высокого сопротивления дыхательных путей осуществляется за счет чрезмерно высокой работы и кислородной стоимости дыхания. Многие больные испытывают недостаточность не только оксиге-нирующей, но и элиминационной функции легких с избыточным накоплением двуокиси углерода в крови и дыхательным ацидозом.

Одним из рациональных методов лечения этой группы больных является вспомогательная вентиляция легких в общем комплексе интенсивной терапии (Сметнев A.C., Юревнч В.М., 1984; A.B. Третьяков, А.Г. Чучалин и соавторы, 1993). Целыо этого метода является коррекция вентиляционной недостаточности, восстановление п поддержание адекватной бронхиальной проходимости, дренажной функции бронхов и воздушности легочной ткани, наиболее эффективная оксигено- и аэрозольтерапня. Все это обеспечивается без дополнительных и чрезмерных энергетических затрат больного на дыхание применением простого, нетравматического п легко повторяемого спосбба ВНВЛ.

Цель и задачи исследования

Цель настоящего исследования - разработка и совершенствование методов предупреждения и устранения на ранних этапах интенсивной терапии расстройств дыхательных функций у больных, оперированных на органах грудной и брюшной полостей, у пострадавших с закрытой торакальной травмой, а также улучшение результатов лечения больных с бронхо-легочными заболеваниями, сопровождающимися легочно-сердечной и дыхательной недостаточностью различной степени тяжести.

Задачи, поставленные в работе, состояли в следующем:

1. Обосновать и разработать простой, нетравматичный, легко повторяемый и широкодоступный метод вспомогательной неинвазивной вентиляции легких, обеспечивающий возможность своевременного начала и оптимального результата респираторного лечения.

2. Дифференцировать методику ВНВЛ для больных в раннем периоде после трансторакальных операций в соответствии с состоянием и функцией лргких; оценить влияние ВНВЛ на клиническое течение раннего послеоперационного периода.

3. Обосновать эффективность ВНВЛ в дооперационном периоде и после операций на органах брюшной полости для профилактики легочных осложнений у больных, отнесенных к категории "высокого риска".

4. Разработать комплексную методику респираторного лечения с применением инвазивных и неинвазивных способов вспомогательной вентиляции легких, (триггерный, ППВ, адаптационный) у больных с легочными осложнениями после операций на органах брюшной полости.

5. Определить особенности применения ВНВЛ в интенсивной терапии у больных с торакальной травмой и оценить ее влияние на легочные функции и течение посттравматического периода.

6. Изучить возможность применения метода ВНВЛ в комплексном интенсивном лечении больных с бронхо-легочными заболеваниями, сопровождающимися легочно-сердечной и дыхательной недостаточностью и определить его эффективность.

Научная новизна

Впервые теоретически обоснован, разработан, применен и внедрен в медицинскую практику метод вспомогательной неинвазивной ветиляции легких, обеспечивающий возможность применения интенсивной респираторной терапии на самых ранних этапах лечения

дыхательной недостаточности.

Впервые разработан способ нетравматичного неинвазивного подсоединения аппарата ИВЛ к дыхательным путям больного через мундштук-загубник, исключающий необходимость интубации трахеи или тра-хеостомип, а также способ адаптирования сохраненного дыхания больного к работе аппарата, исключающий необходимость применения дыхательных депрессоров.

Установлено наличие нарушений легочной функции у больных в раннем периоде после трансторакальных операций и дана классификация этих нарушений в зависимости ог их вида и степени тяжести;обос-нована методика ВНВЛ в каждой из групп оперированных больных.

Разработана методика ВНВЛ и обоснована ее эффективность в комплексе до- и послеоперационных лечебных мероприятий у больных, оперированных по поводу массивных грыж передней брюшной стенки, а также у больных, оперированных на органах брюшной полости при наличии у них хронических бронхо-легочных заболеваний.

Показана эффективность применения ВНВЛ в раннем периоде после брюшнополостных операций, выполненных по экстренным показаниям у больных, отнесенных к категории "высокого риска".

Установлено, что при возникновении легочных осложнений (РДСВ) после тяжелых брюшнополостных операций предпочтительным методом респираторной терапии является проведение пролонгированной триггерной вспомогательной вентиляции легких на фоне ПДКВ. Разработаны клинические и лабораторные критерии постепенного перевода больных на самостоятельное дыхание, включая этап применения ППВ.

Установлена эффективность применения ВНВЛ в комплексном лечении пострадавших с закрытыми торакальными повреждениями при наличии у них субкомпенсированноп дыхательной недостаточности.

Впершие разработан, применен п внедрен в медицинскую практику метод ВНВЛ у больных бронхо-легочными заболеваниями, сопровождающимися легочно-сердечной и дыхательной недостаточностью различной степени тяжести.

Практическая значимость работы

Разработана и внедрена в клиническую практику система показаний и противопоказаний к применению метода вспомогательной неин-вазнвной вентиляции легких на ранних этапах развития дыхательной недостаточности с учетом степени нарушений функциональных легочных показателей.

Разработана и внедрена в клиническую практику методика повто-

ряющихся сеансов вспомогательной неинвазивной вентиляции легких, длительность, периодичность и общее количество которых обоснованы определенными объективными критериями состояния оперированных, пострадавших и больных.

Разработаны и изданы МЗ СССР Методические указания по применению вспомогательной исскуственной вентиляции легких при лечении легочной недостаточности.

Метод вспомогательной неинвазивной вентиляции легких внедрен в практику лечения больных с хронической легочной недостаточно-стью:созданы и действуют респираторные кабинеты, например, в Красноярском краевом пульмонологическом центре, в Московской поликлинике 23, в Медсанчасти Днепровского металлургического комбината (Республика Украина).

Разработаны медицинские требования к аппаратам ИВЛ, предназначенным для ВНВЛ. Предложены способы и технические решения с целью использования серийных аппаратов группы "РО" для работы в режиме ВНВЛ, СДПД и ППВ.

Материалы диссертации могут быть использованы в программах ■обучения студентов и курсантов медицинских академий, университетов и технических вузов, а также слушателей факультетов повышения квалификации и институтов усовершенствования врачей. Таким образом, результаты настоящей работы могут быть реализованы в практическом здравоохранении, медицинской промышленности, медицинском и техническом образовании.

Основные положения, выносимые на защиту

Вспомогательная неинвазивная вентиляция легких, осуществляемая адаптационным или триггерным способом через мундштук-загубник с помощью серийных аппаратов ИВЛ является простым, нетравматичным легко повторяемым и доступным методом профилактики и своевременной коррекции дыхательных расстройств.

В раннем периоде после операций на органах грудной полости у больных наблюдаются расстройства дыхательной функции различной степени тяжести. Применение ВНВЛ в комплексе интенсивной терапии обеспечивает эффективную коррекцию дыхательных расстройств и улучшает результаты лечения.

ВНВЛ является эффективным методом профилактики и лечения дыхательных расстройств и легочных осложнений у определенных групп больных, оперированных на органах брюшной полости: у больных с массивными грыжами передней брюшной стенки, у больных с сопутствующими хроническими бронхо-легочными заболеваниями, у

оперированных по экстренным показаниям и отнесенных к группе "высокого риска".

У больных с торакальной травмой, сопровождающейся субкомпеп-спрованной дыхательной недостаточностью, применение сеансов ВНВЛ улучшает вентиляционную функцию легких и дренажную способность бронхов, нормализует вентпляцпонно-перфузионные отношения, снижает количество тяжелых поеттравматнческих легочных осложнений.

ВНВЛ в комплексе с кислородно- п аэрозольтерапией высокоэффективна при лечении больных с острыми и хроническими бронхо-ле-гочнымн заболеваниями, сопровождающимися легочно- сердечной и дыхательной недостаточное! ыо.

Апробация работы. Результаты исследований и основные положения диссертации доложены: на I Всесоюзном съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1972), XVII Всесоюзном съезде терапевтов (Москва, 1974), 1-П-У Всероссийских съездах анестезиологов и реаниматологов (Свердловск, 1974; Красноярск, 1981; Москва, 1996), V Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Новосибирск, 1996) Ш-1У и V Пленумах Правления Всесоюзного научного общества анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1 969: Москва. 197!; Фрунзе. 1975), Пленуме Проблемной комиссии союзного значения "Патология органов дыхания" (Ленинград, 1974), Всесоюзном симпозиуме "Вопросы Клинической реанимации" (Горький,1965), Всесоюзном симпозиуме по реанимации и гипоксии (Горький. 1966), Всесоюзной конференции "Комплексное оснащение лечебно-диагностических процессов" (Москва, 1982), Всероссийской научно-практической конференции анестезиологов п реаниматологов (Ижевск,1977), VI Пленуме Правления Всероссийского научного медицинского общества анестезиологов п реаниматологов (Иркутск, 1983), на заседаниях Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (1969,19(41,1996), заседании Московского научного общества терапевтов (1973), на научных конференциях клиник ММСИ и городской больницы №50 (Москва, 1967,1968), научной сессии, посвященной 30-летию ВНИИМП (Москва. 1968), научно-практической конференции "Современные методы и аппараты для искусственной вентиляции легких и ингаляционного наркоза (Москва, 1996), международной конференции по бпомедицинскому приборостроению (Москва, 1996).

Публикации. Содержание диссертационной работы отражено в 66 печатных работах, в том числе в 4 монографиях, 6 авторских свидетельствах п 2 методических рекомендациях.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа основана на анализе данных исследований, полученных в результате лечения с применением неинвазивного метода вспомогательной вентиляции легких у 737 больных в возрасте от 17 до 86 лет, перенесших различные оперативные вмешательства на органах грудной и брюшной полостей (375 больных), получивших тяжелые закрытые торакальные повреждения (84 больных), а также у больных бронхо-легоч-ными заболеваниями (278 больных). Контрольную группу больных, получавших общепринятое лечение без применения BHBJ1 составили 269 человек. Подробная характеристика групп больных приведена в соответствующих разделах работы.

Методика проведения вспомогательной неинвазивной вентиляции легких

Подготовка больных включала исследования, позволяющие уточнить степень дыхательной недостаточности, на их основе выбрать тактику вентиляции и в последующем оценить результаты лечений. В предварительной беседе больному разъясняли принцип действия аппарата, особенности BHBJI, необходимость сотрудничества самого больного, возможность в случае необходимости самостоятельного отсоединения от аппарата. Укладывали больного в оптимальном положении, не вызывающем излишнего мышечного напряжения и скованности.

Присоединение аппарата. Для соединения респираторов с дыхательными путями применяли резиновый мундштук-загубник или носовую маску. Мундштук-загубник, фланец которого располагается между губами и передними зубами больного, имеет ряд преимуществ по сравнению с масками: исключает неприятный контакт с кожей лица, не имеет давящих креплений, допускает частую стерилизацию кипячением. С ним легко обращаться, больной может самостоятельно подключаться к респиратору или отключаться от него. При наложении носового зажима мундштук-загубник обеспечивает вполне удовлетворительную герметичность системы - одно из основных условий BHBJ1. Патрубок загубника или маски и тройник дыхательных шлангов аппарата соединяли упруго-эластичным малым гофрированным шлангом.

Адаптация работы аппарата к дыханию больного. Основным условием проведения BHBJI является достижение синхронизации дыхания больного и работы аппарата. Это осуществлялось двумя способами.

Адаптационный способ - аппарат работает в обычном режиме. Параметры работы аппарата (дыхательный объем, частота, от-

ношение нродолжительностсй вдоха и выдоха) тщательно приспосабливаются к спонтанному дыханию больного, подбираются с учетом, главным образом, его субъективных потребностей. Ориентируясь на предварительно измеренниые параметры дыхания больного, обычно устанавливают первоначальную частоту дыхательных циклов аппарата на 2-3 больше, чем частота спонтанного дыхания больного, а дыхательный объем аппарата па 30-409г выше, чем собственный дыхательный объем больного в покое. Кроме того необходимо и определенное волевое приспособление дыхания больного к работе аппарата.

Важную роль при этом в периоде привыкания больного к ВНВЛ играло дирижирование вентиляцией, которое выполнялось путем подачи команды "вдох-выдох", а также несильным сжатием грудной клетки больного в такт с ритмом работы аппарата. Адаптацию облегчал клапан дополнительного вдоха, допускающий поступление атмосферного воздуха к больному при несовпадении аппаратного и спонтанного дыхательных циклов. Начальный период адаптации проводили 2-3 кратковременными сеансами ВНВЛ по 15-30 мин с 10 минутными перерывами. В перерывах у больного выявляли субъективные ощущения, степень дыхательного комфорта и корректировали параметры вентиляции. Такая методика позволяла бысфо адаптировать больного к респираторному лечению.

Адаптацию считали достаточной тогда, когда отсутствовало сопротивление вдоху, экскурсии грудной клетки совпадали с фазами искусственного дыхательного цикла. Небольшие собственш.ю дыхательные движения без участия вспомогательных мышц считались допустимыми.

Для объективной оценки адаптации записывали кривые давления в тройнике аппарата. Эти кривые во время ВНВЛ зависели от направлений воздушных потоков, обусловленных ИВЛ и спонтанным дыханием. При адаптационном способе ВНВЛ мы выделили 4 типа кривых соответственно степеням адаптации:

/ тип - недостаточная адаптация. Кривая давления отображает расхождение спонтанной вентиляции и ИВЛ по фазам, имеет "неорганизованный рисунок", высокие пиковые давления из-за наложения вдоха аппарата на выдох больного (суммирование положительных давлений ).

// тип - удовлетворительная адаптация, при которой дыхательные фазы больного п респиратора совпадают, однако спонтанная фаза во время вдоха и выдоха незначительно опережает искусственную.

/// пит - синхронизация дыхания больного и работы респиратора при полном совпадении фаз вдоха и выдоха больного и аппарата. Сложение спонтанного и аппаратного вдоха приводит к уплощению кривой (суммирование положительного и отрицательного давлений).

IV тип - замещение собственного дыхания искусственным. Кривая давления при ВНВЛ практически повторяет кривую, полученную на модели легких. Это возможно при полном торможении спонтанной дыхательной активности, произвольном прекращении дыхательных усилий и расслаблении дыхательной мускулатуры. Подобный сравнительно редкий вариант адаптации является по существу управляемой немнвазивной ИВЛ, достигаемой "суггестивным" путем.

Триггерный способ - ВНВЛ осуществлялась с помощью специального узла аппарата ИВЛ (т.н. "триггерного блока"), предназначенного для переключения распределительного устройства с вдоха на выдох (или наоборот) вследствие дыхательного усилия больного.

Два основных параметра характеризуют работу триггерного блока: чувствительность и инерционность. Чувствительность блока определяется наименьшей величиной потока или отрицательного давления, необходимой для срабатывания переключающего устройства респиратора. Триггерный блок, чувствительный к потоку, должен реагировать на поток в 5-10 мл/с, а блок, чувствительный к отрицательному давлению - на разрежение - 0,25-0,5 см вод.ст. Такие скорость и разрежение на вдохе способен создавать ослабленный больной. Чувствительность блока должна быть регулируемой. Инерционность триггерного блока определяется "временем задержки". Оно не должно превышать 0,05-0,1с, чтобы вспомогательный вдох не приходился на конец спонтанного вдоха и начало выдоха больного. Готовность аппарата "откликнуться" на очередной вдох больного зависит также от регулировки параметров вентиляции, осуществляемой по-разному в соответствии с типом аппарата. Чтобы аппарат с переключением по объему (РО-6) был готов "откликнуться" на каждую дыхательную попытку больного, нужно, чтобы мех к моменту попытки находился в исходном для вдоха положении. Для этого скорость вдоха и выдоха, устанавливаемая регулятором минутной вентиляции, должна быть достаточно высокой, а регулятор отношения длительности вдох/выдох ставится в положение 1:1,3. У аппаратов с переключением по времени ("Спирон-201") скорость вдоха регулируется непосредственно.

В целом установка величины скорости вдоха должна подчиняться требованиям "дыхательного комфорта" у конкретного больного.

Выбор аппарата ИВЛ. Для проведения ВНВЛ адаптационным способом наиболее подходят аппараты ИВЛ с генераторами постоянного потока и с переключением со вдоха по объему пли по времени. Отличительным качеством этих аппаратов является присущая им "жесткость", то есть способность сохранять заданные параметры вентиляции

независимо от изменения давления в системе "аппарат- больной", что важно в условиях сохраняющегося у больных спонтанного дыхания. Другим необходимым качеством аппаратов является возможность выбора в широком диапазоне .дыхательного объема и частоты дыхания, поскольку для адаптации больных требуется тщательный подбор этих параметров. Наконец, желательно, чтобы аппараты имели привод от электросети. Это позволяет избежать излишнего расхода сжатого газа и дополнительных организационных трудностей. Указанным требованиям вполне соответствовали серийные отечественные аппараты группы "РО" и "Сиирон-201".

Для проведения ВНВЛ трпггерпым способом были использованы аппараты как с переключением по объему (РО-5, РО-бР, РО-6Н), так и по времени ("Спнрон-201"). Лучшими качествами трпггерного блока (высокой чувствительностью и малой инерционностью) обладают аппараты "Сиирон-201", которые дают возможность управления не только началом вдоха п частотой дыхания, но и продолжительностью и глубиной вдоха при каждом дыхательном цикле, что способствует оптимальной синхронизации.

Регулирование основных параметров . У всех больных ВНВЛ проводили с минутным объемом дыхания, превышающим собственный за счет увеличения дыхательного объема до 130-140% от исходной величины. Частоту дыхательных циклов аппарата, которая в период адаптации превышала спонтанную частоту дыхания на 2-3/мпп - постепенно. от сеанса к сеанс)' уменьшали, ориентируясь как на объективные показатели, так и на субъективные ощущения больного. Субъективные ощущения, "дыхательный комфорт" больного являлись очень важными критериями при выборе параметров ВНВЛ.

При-адаптационном способе ВНВЛ необходимость регулировки отношения продолжительности вдоха к продолжительности выдоха возникала редко: 98,2%- больных хорошо адаптировались при соотношении "вдох/выдох" =1 : 1,3 или 1 : 2. Разрежение на выдохе ("активный выдох") не применялось: сохраненное спонтанное дыхание обеспечивает снижение внутрнлегочного давления, а разрежение на выдохе ухудшает легочный газообмен, сопровождается отрицательными субъективными ощущениями и ухудшает адаптацию к аппарату. Напротив, в зависимости от состояния больных применялось постоянное или периодическое включение положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) в пределах 4-6 см вод.ст. Методика ВНВЛ предусматривала коррекцию параметров вентиляции в течение каждого сеанса и всего курса по самочувствию больных н данным функциональных и лабораторных исследований.

Кондиционирование вдыхаемой газовой смеси.

С целью коррекции артериальной гипоксемии при BHBJ1 больным подавали кислородно-воздушную смесь с 30-40% кислорода. Такая дыхательная смесь у 92,4% больных обеспечивала достаточный лечебный эффект.

Важным компонентом ВНВЛ являлась ингаляция лекарственных аэрозолей. В качестве генераторов аэрозолей использовали ультразвуковые или пневматические распылители, которые включали в линию вдоха аппарата ИВЛ. Для ингаляции применяли растворы медикаментов, выбор которых зависел от характера заболевания. Аэрозольтерапию проводили сеансами продолжительностью 10-15 мин. Одновременное проведение вентиляции и ингаляции аэрозолей давало наилучшие результаты, способствуя глубокому проникновению и более равномерному распределению лекарств в легких. Для увлажнения и обогрева дыхательной смеси применяли паровые увлажнители.

Продолжительность и периодичность сеансов вентиляции и курсов лечения зависели от характера перенесенного вмешательства, травмы или заболевания, тяжести состояния больных и выраженности дыхательной недостаточности. Соответствующие результаты и рекомендации даны в специальных разделах настоящей работы.

Методы исследования

Для объективной оценки тяжести состояния больных и степени дыхательной недостаточности с целью выбора метода и параметров вспомогательной неинвазивной вентиляции легких, а также определения результатов респираторной терапии были использованы следующие методы исследования:

- определение объемных и динамических вентиляционных показателей (ЖЕЛ, ДЖЕЛ, МОД, ДО, ЧД, ФЖЕЛ), объема форсированного выдоха за 1 и 5 секунду (ОФВ1, ОФВ5), максимальной скорости одиночного выдоха (Мвыд), индекса Тиффно (OOBj /ЖЕЛ,%), максимальной вентиляции легких, потребления и коэффициента использования кислорода (ПО2, КИО2). Исследования проводили методами спирографии по открытому и закрытому контурам с использованием приборов "Пневмотаховолюметр - 01" и "Vicatest". Для сравнения результатов, исследований, полученных в разных температурных и барометрических условиях, измеренные показатели приводили к так называемым альвеолярным условиям (BTPS) при помощи поправок; должные величины показателей определяли по таблицам H.H. Канаева и сотр. и Р.Ф. Клемента и сотр.;

- определение коэффициента сопротивления дыхательных путей и работы дыхания методом пневмотахографии с помощью прибора

"ПТХГ-03";

- определение равномерности легочной вентиляции по времени де-нитрогенапии легких и объему легочной вентиляции за это время методом азотографпп с помощью прибора "Азотограф-01";

- определение кислотно-основного состояния (КОС) и газового состава крови методом микро-Аструп с помощью прибора "1Ь-313" фирмы "Гп.чтппетаПоп ЬаЬотЮп";

- определение насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом методом окспгемографни и пульсовой оксиметрии с помощью приборов "Оксигемограф--О-36-м" и "0ксипульс-01";

- исследование крове- и воздухонаполпеппя легких методом рео-пульмонографпп;

- общепринятые методы рентгенологического исследования легких.

Одновременно с исследованием состояния и функции легких проводили контроль некоторых показателей сердечно-сосудистой системы (артериальное кровяное давление, центральное венозное давление, ЭКГ).

Результаты полученных исследований обработаны общепринятым методом вариационной статистики. Достоверность результатов оценивали с помощью Т-критерия Стыодента на основании критерия Фишера.

Вспомогательная неинвазивная вентиляция легких после трансторакальных операций

Работа основана на анализе данных функциональных исследований и наблюдения течения раннего послеоперационного периода на фоне респираторной терапии у 108 больных, перенесших операции, сопровождавшиеся вскрытием грудной клетки. Среди оперированных больных: мужчин - 88, женщин - 20. Возраст от 17 до 65 лет. Основной контингент больных (75%) старше 40 лет.

Для разработки рациональной методики респираторной терапии оперированные больные были разделены на 3 группы в соответствии с состоянием легких и степенью нарушений легочной функции.

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от вида оперативного вмешательства и степени нарушений легочной функции

Виды оперативных вмешательств Группа больных Всего

I II III

Операции на легких Ушивание ран легких Краевая и сегментарная резекция легких Лобэктомия Билобэктомия Пульмонэктомия 3 9 5 1 9 2 20 1 9 1 2 13. 3 12 27 2 31

Экстирпация пищевода по

Тореку 2 - - 2

Резекция нижней трети пи-

Операции, не щевода с резекцией

связанные с проксимальной части же-

легкими лудка или гастрэктомией 17 1 — 18

Другие операции на пище-

воде 5 - - 5

Удаление доброкачествен-

ных опухолей и кист сре-

достения 2 3 - 5

Операции на органах

брюшной полости трансто-

ракальным доступом (спле-

нэктомня, гастрэктомия) 3 - - 3

Итого 56 36 16 108

Контрольную группу больных, в которой дыхательная терапия проводилась только общепринятыми методами, составили 64 человека.

Критериями для распределения больных по группам служили данные клинического, рентгенологического и функционального исследований легких в первые послеоперационные сутки.

Определяющими признаками выделенных групп являлись:

- в I группе - неполное расправление легкого (не более чем на 1/3), небольшие участки пшовентиляпин, дисковпдные и сегментарные ателектазы, малая эффективность кашля при общем удовлетворительном состоянии;

- во TT группе — недорасправление легкого более чем на 1/3, наличие крупных ателектазов (несколько сегментов и более), гиповеитиля-ция доли или легкого, умеренный цианоз;

- в III группе - нарушение вентиляции легких, сопровождающееся одышкой, выраженным цианозом, кашлевым параличом, нарушениями газового состава крови.

Границы изменений функциональных легочных показателей и газов крови в каждой из групп представлены в таблице 2.

Таблица 2

Характеристика групп больных в зависимости от изменений функциональных легочных показателей и газов крови

Функциональные показатели Группа больных

I И III

Частота дыхания (% от доопе- 100 - 180 1SI - 250 > 250

раиионной)

Дыхательный объем (% доопе-

рапиоиного) 100 - 75 47 - 50 < 50

Время денитрогеиации легких,

в мин. <4,5 4,6 - 6,0 > 6,0

Объем вентиляции за время де-

нитрогеиации (% от доопераци-

онного) < 150 160 - 250 > 250

Максимальная скорость форси-

рованного выдоха, л/с 3,5 3,4 - 2,5 < 2,5

Коэффициент сопротивления

дыхательных путей, см

вод.ст/(л.с) < 2,5 2,6 - 3,5 > 3,5

Работа дыхания, кГм/мин < 1,0 М - 1,5 > 1,5

РаС02, мм рт. ст. < 45 46 -50 > 50

РН 7,45 - 7,35 7,44 - 7,30 < 7,30

В 1 группу отнесены 56 больных, у которых послеоперационное обследование не выявило сколько-нибудь значительной легочной патологии и вентиляционные объемы были умеренно изменены по отношению к дооперационным величинам. Основную часть группы составили больные, перенесшие операции, не связанные с легкими (29 больных) или сопровождавшиеся минимальными вмешательствами на легких (12 больных).

Клинически состояние больных этой группы было удовлетворительным, отмечалась умеренная одышка, без явлений цианоза. При рентгенологическом исследовании определялось недостаточно полное расправление легкого с оперированной стороны, умеренное усиление легочного рисунка за счет расширенных сосудов, гиповентиляция в над-диафрагмальных отделах легких.

Минутный объем дыхания был умеренно увеличен (7935,9 ± 787,9 мл до операции и 9832,5 ± 896,2 мл после операции). .Дыхательный объем оставался вполне удовлетворительным (425,5 ± 38,5 мл), близким по своему значению к дооперационному уровню (476,1 ± 48,5 мл). Жизненная емкость легких, хотя и была значительно сниженной - до 990,8 ± 83; мл (до операции - 3130,5 ± 320,8 мл), однако более чем вдвое превышала величину ДО, что по мнению ВепсНхеп Н. и соавт. (1965) является необходимым условием достаточности альвеолярной вентиляции. Потребление кислорода в легких возрастало после операции, в среднем, на 100 мл (с 259,8 ± 24,9 мл/мин до 359,9 ±31,0 мл/мин), но кэффициент его использования не выходил за пределы нормы (37,9 ± 3,4 мл/л), что указывало на сохранение относительно нормальных соотношений легочной вентиляции и кровотока. Время де-нитрогенации легких составляло более 3 минут (198,2 ±21,9 с), что свидетельствовало об умеренных нарушениях распределния газа в альвеолах. Изменение показателей механики дыхания было умеренным: максимальная скорость форсированного выдоха снижалась до 4,7 ± 0,8 л/с (до операции - 5,3± 0,9 л/с), коэффициент сопротивления дыхательных путей не выходил за пределы нормы - 1,8 ± 0,3 см вод. ст/(л.с) ( до операции - 1,6 ± 0,3). Работа дыхания, измеренная у 5 больных этой группы в первые послеоперационные сутки, оказалась равной 0,73 ± 0,03 кГм/мин (до операции - 0,48 ± 0,06 кГм/мин). Основную роль в увеличении работы дыхания играли рестриктивные нарушения, так как растяжимость легких и грудной клетки у этих же больных снизилась после операции почти в 2 раза (с 0,08 ± 0,002 до 0,047±0,001 л/см вод.ст), в то время как сопротивление дыхательных путей возрастало незначительно. Вентиляционные показатели КОС крови у всех больных были нормальными: РаСО? - 40,8 ± 0,83 мм рт.ст., рН - 7,45 ±0,19.

Во II группу были включены 36 больных, 30 из которых перенес-

ли расширенные операции на легких.

Типичная клиническая картина у больных этой группы определялась тахипноэ. небольшим цианозом губ и ногтей, умеренной влажностью кожных покровов, неэффективным кашлем, отставанием оперированной половины грудной клетки при дыхании, рассеянными сухими хрипами в легких, участками ослабленного дыхания. На рентгенограммах обнаруживалось значительное недорасправлепие легкого (более чем на 1/3) или обширные участки гиповентиляшш.

Со стороны легочной функции характерным являлось значительное снижение ДО но сравнению с дооперационной величиной (с 548,7± 107.4 до 386,4 ± 74,8 мл), высокая частота дыхания (25.6 ± 4,9 в мин) и снижение ЖЕЛ до 20-25% от дооперационной (3290,5 ± 634,1 мл и 816,4 ± 171,0 мл). Наиболее частым показанием для отнесения оперированных больных ко II группе являлись выраженные изменения показателей равномерности вентиляции и проходимости бронхов: время де-нитрогенации достигало 243,7 ± 68,2 с (до операции - 176,8 ± 71,0 с) при резком увеличении объема вентиляции, необходимой для денитро-генации легких - 40061,3 ± 16400,5 мл (перед операцией - 25881,3 ± 10484,9 мл).

Нарушение равномерности вентиляции у 27 больных обусловливалось ухудшением бронхиальной проходимости, что выражалось высоким коэффициентом сопротивления (2,44 ± 0,46 см вод.ст/(л.с) и низкой максимальной скоростью форсированного выдоха (2,86 ± 0,22 л/с). Работа дыхания в первые послеоперационные сутки у 9 больных этой группы равнялась 0,7 ± 0,05 кГм/мин. У 28 больных состояние альвеолярной вентиляции характеризовалось умеренной гинеркапнией (РаСОо - 46,1 ± 1,5 мм рт.ст) без значительного изменения рН (7,42 ± 0,012).

Анализ дооперационных функциональных данных- не выявил каких-либо отчетливых различий между состоянием функции легких у больных 1 п II групп. Причина более выраженных изменений послеоперационных-показателей легочной функции у больных II группы была вероятно, связана с большей тяжестью перенесенных ими операций.

К III группе были отнесены 16 больных после радикальных операций на легких. Общее состояние их в первые послеоперационные сутки было тяжелым, сопровождалось одышкой, цианозом, затрудненным дыханием, выраженным угнетением кашлевого рефлекса, гипердп-иа.мнческпм типом нарушения кровообращения. У 14 больных имелась легочная или общая патология, сопутствующая основному заболеванию и снижающая функцию легких (хронический бронхит, эмфизема легких, пневмосклероз, ожирение и т.д.).

Послеоперационное состояние легочной функции характеризовалось резким изменением всех показателей и развитием в большинстве

случаев респираторного ацидоза (РаСО - 60,4 ± 1,6 мм рт.ст и рН — 7,37 ± 0,16) на фоне малого ДО (313,4 ± 7,9 мл) и высокой частоты дыхания (28 ± 2 в мин). ЖЕЛ равнялась 639,1 ± 107,7 мл и в 3-х случаях не превышала ДО. Данные азотографии указывали на недостаточность спонтанного ДО для равномерной вентиляции альвеол: время де-нитрогенации было удлинено до 326,0 ± 62,3 с и соответственно увеличен необходимый объем вентиляции. Показатели механики значительно отличались от нормальных величин: максимальная скорость форсированного выдоха, в среднем, равнялась 2,09 ± 0,31 л/с, а коэффициент сопротивления - 3,42 ± 0,86 см.вод.(ст/л.с). Работа дыхания и растяжимость легких, исследованные у 4 тяжелых больных, составили 1,59 ± 0,17 кГм/мин и 0,017 ± 0,0019 л/ см вод. ст.

Распределение оперированных больных по группам позволило разработать дифференцированную методику респираторной терапии в соответствии со степенью нарушения легочной функции и ведущим компонентом этих нарушений.

Респираторную терапию у больных с резко сниженными показателями резервов вентиляции, хроническими изменениями в легких, перенесших расширенные хирургические вмешательства с осложнениями во время операции и наркоза (кровотечение, гипоксия) начинали с так называемой "продленной вентиляции легких", которую проводили через трахеальную трубку в течение 1-3 часов после перевода больного в палату интенсивной терапии. Первый сеанс ВНВЛ проводили, как правило, через 6-8 часов после окончания операции. Дыхательный объем на респираторе устанавливали на 50% выше глубины спонтанного дыхания пли несколько больше. При последующем лечении стремились к максимально возможному уменьшению частоты дыхательных циклов и увеличению дыхательного объема в пределах способности больного к адаптации. Минутный объем вентиляции поддерживали равным 150-160% по отношению к должному МОД.

Методика ВНВЛ в каждой из групп больных имела некоторые особенности.

В I группе главной целью лечения являлось максимальное расправление легкого на оперированной стороне и устранение неравномерности вентиляции: ВНВЛ проводили на протяжении 3 суток, по 4 сеанса в сутки длительностью 20 минут каждый. Использовали большие дыхательные объемы (150-160% от объема спонтанного вдоха) и дополнительно повышали давление на выдохе до 3-5 см вод. ст. Перед ВНВЛ устраняли пневмо- и гидроторакс, препятствующие расправлению альвеол.

Во II группе задача респираторного лечения заключалась в расправлении спавшихся отделов легких и обеспечении адекватной венти-

ляции; ВНВЛ проводили через каждые 2-2,5 часа при длительности сеансов в 25-30 минут. Давление на выдохе поддерживали на уровне 5- 8 см вод.ст. В связи с наличием условий для шунтирования крови в легких содержание кислорода в дыхательной смеси доводили до 40-50%-.

Обтураипя крупных бронхов служила показанием для предварительной санации их через бронхоскоп. Бронхоскопическую санацию и последующие сеансы ВНВЛ рассматривали как содружественные, дополняющие друг друга методы, способствующие в комплексе более быстрому и эффективному устранению ателектазов легких.

В 111 группе, у больных, имевших выраженные нарушения вентиляции и газообмена, вопрос периодичности и длительности ВНВЛ, а также мппупюго обьема вентиляции решался в соответствии с показателями газов крови. Сеансы проводили с интервалами в 1,5-2 часа при длительности их 35 - 40 минут. Концентрацию кислорода увеличивали до 50-60 %. При угнетении кашлевого рефлекса и прогрессирующем, несмотря на применение периодической ВНВЛ, дыхательном ацидозе производили интубацию трахеи для регулярного отсасывания мокроты и управляемой ИВЛ.

Влияние ВНВЛ на функциональные легочные показатели. Анализ функционал!,пых исследований легких у 108 больных показал, что респираторная терапия по описанной методике ведет к выраженной положительной динамике. Статистически обработанные данные изменения функциональных легочных показателей под влиянием сеанса ВНВЛ представлены в таблице 3.

Как видно из приведенных данных, динамика вентиляционных параметров легких в условиях ВНВЛ проявлялась увеличением ДО и МОД. что способствовало уменьшению эффекта мертвого пространства и улучшению равномерности вентиляции. Это подтверждалось данными азотографии - уменьшением времени и необходимого объема вентиляции для депптрогенанпи легких.

Высокая степень обратной корреляции между временем и объемом вентиляции для денитрогенацнп (г = 0,90) показывает, что в основе ускорения процесса деиптрогепации легких лежит увеличение объема альвеолярной вентиляции и, очевидно, уменьшение функционального мертвого пространства. Эффект улучшения равномерности распределения воздуха в легких после окончания сеанса ВНВЛ сохранялся от 30 минут до 2 часов. Умеренное возрастание МОД после вспомогательной вентиляции не было обременительным для больных, так как признаков повышенной работы дыхания мы ни разу не наблюдали.

Изменения показателей механики дыхания характеризовались повышением максимальных скоростей форсированных вдоха и выдоха в сочетании со снижением бронхиального сопротивления, что свидетель-

Изменения функциональных показателей легких

и газов крови в результате применения ВНВЛ, у больных после трансторакальных операций

Функциональные Статистические показатели

показатели п М±т М(Б-А) +ш, р

Число дыханий/мин

А.... 45 25,24±0,83

Б.... 45 25,11 ±0,69 -0,3 0,05 <0,02

ДО, мл

А.... 45 424,22+17,40

Б.... 45 484,33±18,50 +60,11 9,77 <0,01

МОД, мл

А.... 45 10241,91+483,88

Б.... 45 11613,96+610,64 +1372,05 458,17 <0,01

ПО , мл/мин

А.... 44 371,82+19,16

Б.... 44 436,61±22,17 +64,79 13,77 <0,01

КИО. , мл/л

А.... 44 37,30±2,0

Б.... 44 38,40+1,9 +1,11 0,89 <0,01

Я, см вод. ст/(л.с)

А.... 40 2,36±0,26

Б.... 40 2,10±0,20 -0,26 0,087 <0,1

Максимальная скорость

форсированного выдоха

л/с

А.... 36 3,35+0,35

Б.... 36 3,80±0,39 +0,46 0,094 <0,01

Время денитрогенации

легких,с

А.... 30 269,26±58,37

Объем вентиляции за 30 227,16±49,17 -42,09 18,89 <0,05

время денитрогенации, мл

А.... 30 44820,91±10180,7

Б.... 30 37 595,16±8648,03 -7520,5 264,05 <0,01

РаС02 мм рт. ст.

(при исходном уровне

выше 50 мм рт. ст.)

А.... 19 59,8±2,06

Б.... 19 42,5±1,11 -17,3 2,34 <0,01

рН

А.... 51 7,431+0,0102

Б.... 51 7,466±0,0086 +0,035 0,0036 <0,01

п - число наблюдений;

А и Б - значение функциональных показателей до и после сеанса ВНВЛ; М(Б-А) - разность средних величин показателей до и после сеанса ВНВЛ; ±111! - средняя ошибка разности средних величин.

ствовало об улучшении проходимости бронхов.

Основной показатель вентиляционной функции легких - РаС02 у всех больных уменьшался. Причем при тяжелых нарушениях газообмена сеанс ВНВЛ давал наиболее выраженное снижение РаСО^ в среднем, на 17 мм рт.ст.

Окспгемометрня показала, что вспомогательная вентиляция легких газовой смесыо, содержащей 30-40% кислорода, позволяла увеличить содержание НвОт. в крови, в среднем, на 9,4% (Р< 0,05), и значительно превосходила по эффективности общепринятые писуффляцип кислорода через носовой катетер.

Влияние ВНВЛ на течение и результаты раннего послеоперационного периода. Клинически сеансы ВНВЛ у 94,5% больных сопровождались исчезновением цианоза, прекращением потливости, увеличением экскурсий грудной клетки, появлением продуктивного кашля и улучшением отхожцения мокроты.

Введение увеличенных объемов газовой смеси в легкие и создание положительного внутрилегочного давления способствовали восстановлению воздушности альвеол и устранению участков гиповентпляции.

Эффективность респираторного лечения подтверждается значительно меньшим числом легочных осложнений у основной группы больных но сравнению с контрольной группой из 64 больных, в которой использовались только общепринятые методы дыхательной терапии.

У 3-х больных (2,77%) методика ВНВЛ через мупдштук-загубнпк оказалась неэффективной; у двух из них пришлось прибегнуть к интубации трахеи из-за возникновения кашлевого паралича, а у одного - к трахеостомнп для проведения непрерывной ИВЛ вследствие развития легочно-сердечной недостаточности после пульмонэктомии. явившейся причиной смерти больного. Необходимо отметить, что у этих 3-х больных имелись факторы, предельно отягощавшие течение послеоперационного периода: выраженные хронические изменения в единственном легком, высокая степень ожирения, крайне травматичный и расширенный характер операции при сниженных функциональных возможностях легочно-сердечной системы.

Таблица 4

Сравнительные данные развития ранних легочных осложнений у больных, получивших ВНВЛ и у больных контрольной группы.

Осложнения Исследуемая группа (108 больных) Контрольная группа (64 больных) Разность процента

Количество осложнений % от числа наблюдений Количество осложнений % от числа наблюдений осложнении в обеих группах

Ателектазы 3 2,77 11 17,2 -14,4+5,8(р<0,05)

Пневмонии 13 12,0 19 29,6 -17,6±6,4(р<0,05)

Острый респираторный дистресс-синдром 3 2,8 1 1,5 +1,3±2,2(р>0,1)

Вспомогательная неинвазивная вентиляция легких после операций на органах брюшной полости.

Ниже приводится ашшиз результатов применения ВНВЛ в комплексной терапии после брюшпополостных операций у 267 больных в возрасте от 19 до 78 лет. Большинство оперированных старше 60 лет.

Таблица 5

Распределение больных по характеру заболевания и виду оперативного вмешательства.

Характер заболевания Оперативное вмешательство Число больных

Острый и хронический Холецистэктомия 68

холецистит

Язвенная болезнь желудка Резекция желудка 49

Опухоль желудка 48

Перфорация полого органа Ушивание перфоративного 39

отверстия

Грыжа передней брюшной Грыжесечение с пластикой 27

стенки брюшной стенки

Острая кишечная непро- Рассечение спаек, резекция

ходимость участка кишечника 24

Острый аппендицит Аппендэктомия, дрени- 12

рование брюшной полости

Всего больных 267

Исходя из принципиальных предпосылок, исследованные больные были отнесены к двум категориям: первая - "высокого риска", в которой ВНВЛ была применена для коррекции начальной фазы дыхательных расстройств и профилактики легочных осложнений; вторая - в которой ВНВЛ была применена в комплексном лечении выраженных дыхательных расстройств, как первично-легочного, так и внелегочного происхождения.

В первой категории было выделено три группы больных, во второй - две.

1 группа - состояла из 66 больных, оперированных в плановом порядке, с сопутствующими хроническими бропхо-легочиы.мп заболеваниями (хронический бронхит, хроническая пневмония, эмфизема легких, бронхиальная астма).

43 больных оперированы по поводу хронического холецистита, 23 по поводу язвенной болезни или опухоли желудка. Возраст всех оперированных колебался от 46 до 69 лет. 38 больным ВНВЛ проводили в до- и послеоперационном периоде (основная подгруппа), 28 больным -только в послеоперационном периоде (контрольная подгруппа).

В доонерапионном периоде больным основной подгруппы ВНВЛ проводили адаптационным методом сеансами по 50-60 минут два раза в день в течение 7-10 дней. Одновременно, особенно при выраженных нарушениях трахеобронхиальной проходимости, проводили ингаляции аэрозолей бронхо-муколитпчеекпх средств п другие меры общепринятой терапии. Дооперацпонная терапевтическая подготовка больных контрольной подгруппы включала аналогичные компоненты, за исключением сеансов ВНВЛ.

Анализ полученных данных функциональных исследований, приведенных в таблице 6, показал, что у всех больных предоперационная терапия дала положительные результаты к моменту проведения операций, причем более выраженные у больных, которых готовили с применением ВНВЛ.

Однако, наиболее значительные различия функциональных показателей у больных основной и контрольной подгрупп были установлены в самом раннем послеоперационном периоде. На фоне общего снижения показателей по сравнению с исходными и особенно с непосредственно-предоперационными, это снижение было существенно меньшим у больных основной подгруппы, чем у больных контрольной подгруппы. Так, величина ЖЕЛ была выше, в среднем, на 20,2% (р< 0,01), ФЖЕЛ, в среднем, на 23,8% (р< 0,01), индекс Тиффно был относительно выше, в среднем, на 20% (р< 0,01); парциальное напряжение кислорода в артериальной крови составило у больных основной подгруппы 75,6 ± 4,3 мм.рт.ст., а у контрольной 68,3 ± 3,4 мм.рт.ст (р< 0,05).

Изменения показателей внешнего дыхания и газового состава крови

у оперированных больных с сопутствующими ХБЛЗ

(А - основная подгруппа; Б : контрольная подгруппа)

Функциональный показатель Подгруппы больных Число наблюдений Исходные данные (средние у всей группы больных) Перед операцией (средние по подгруппам) Сразу после операции (средние по подгруппам) На 4-5 день после операции (средние по подгруппам)

ДО, мл А 38 234,3±6,1 268,5+5,4 205,0+5,2 230,1+8,2

Б 28 248,7±2,7 166,2+3,3 214,3+9,1

ЧД 1/мин А 38 17,7±0,7 16,8±0,9 20,1+0,7 18,2+0,9

Б 28 17,5+0,8 23,0+0,6 20,3±0,5

ЖЕЛ, мл А 38 2597±87 2887±85 2071+94 2668+74

Б 28 2657±75 1653+70 2219+82

ДЖЕЛ, % А 38 82,5±2,4 91,1±2,7 65,4+2,2 83,1+1,8

Б 28 83,9±3,1 52,2+1,9 79,4+2,7

ФЖЕЛ,% А 38 2247±67 2394±64 1621+60 2213+23

Б 28 2308±69 1235+56 2017+31

ОФВ^ мл А 38 1862+43 2098±34 1137+37 1639+19

Б 28 1908±50 722+40 1482±44

Инд. Тиффно, % А 38 71,6+3,7 73,1+2,2 54,9±2,0 70,3+0,8

Б 28 71,8+2,4 43,7±26,7 66,8+0,3

МВЛ, л/мин А 38 30,6±2,1 33,0+2,1 20,2+1,7 27,3+1,4

Б 28 30,9+1,8 18,4+1,9 25,4+1,7

Ра02 мм рт.ст. А 24 74,3±3,1 79,5+4,1 75,6+4,3 74,1+2,8

Б 17 74,6±4,0 68,3+3,4 72,2+1,6

А 24 37,4±2,0 36,8+2,1 38,5+1,7 37,4+0,9

Б 17 36,8±2,4 38,5±2,6 38,1 + 1,3

В первые же сутки после операции всем больным и основной и контрольной нодгрунн были возобновлены сеансы адаптационной ВНВЛ длительностью 25-30 минут по 3-4 сеанса в день, которые продолжались 4-5 дней в зависимости от состояния больных, наряду с обычной послеоперационной терапией. Как видно из таблицы 6, к 4-5 дню после операции исследованные функциональные показатели у больных основной группы восстановились до исходного уровня, а у больных контрольной подгрущп.I оставались сниженными.

Течение дальнейшего послеоперационного периода было также различным: из 38 больных основной подгруппы у 3 больных возникли тяжелые осложнения, связанные с хирургическим вмешательством, при этом у 2 из них они сопровождались выраженным синдромом дыхательных расстройств, потребовавших продолжения интенсивной респираторной терапии; летальность в этой подгруппе составила 2,6%. Из 28 больных контрольной подгруппы у двух тяжелые осложнения были также обусловлены хирургическим вмешательством и потребовали проведения всего комплекса реанимационных мероприятий, безуспешных у одного больного (летальность - 3,6%); однако еще у одного больного без каких- либо хирургических осложнений острая дыхательная недостаточность развилась в результате первично-легочных осложнений и потребовала применения интенсивной респираторной терапии с благополучным исходом.

Таким образом, проведенные наблюдения и исследования показали, что у больных с сопутствующими бропхо-легочнымн заболеваниями применение ВНВЛ I! послеоперационном периоде п, особенно в сочетании с дооперационпой респираторной подготовкой, позволяет восстановить и поддерживать на стабильном уровне показатели внешнего дыхания п газового состава крови в раннем послеоперационном периоде, снизить частоту легочных осложнений и уменьшить риск возникновения тяжелых первично-легочных расстройств дыхания.

II группа. У 12 больных в возрасте от 52 до 64 лет, оперированных по поводу массивных грыж передней брюшной стенки, вспомогательную вентиляцию легких с целью предупреждения п коррекции расстройств дыхания применяли в до- и послеоперационном периоде. При поступлении, после выполнения исходных исследований, больным проводили моделирование послеоперационного состояния высокой брюш-иополостной компрессии путем тугого стягивания живота и укладывания в горизонтальное положение. При этом у всех больных было выявлено значительное ухудшение спирометрических показателей (см.таб-лицу 7), а также возникновение выраженной одышки, головокружения, в некоторых случаях-цианоза. Дооперацнонную респираторную подготовку проводили в течение 7-10 дней сеансами ВНВЛ длительностью

50-60 минут 1-2 раза в день в положении больного лежа на спине с одновременным все более тугим стягиванием живота с целыо увеличения внутрибрюшной компрессии. При этом стремились адаптировать больных к более рациональным параметрам вентиляции — увеличению дыхательного объема и уменьшению частоты дыхания. Результаты подготовки приведены в таблице 7.

Таблица 7

Изменения показателей внешнего дыхания и газового состава крови при применении ВНВЛ в до- и послеоперационном периоде у больных с массивными грыжами передней брюшной стенки

(средние у 12 больных; Р<0,05)

Функциональные показатели Первичное обследование (в положении стоя) После тугого ушивания, в положении лежа на спине В том же положении после предоперационного курса ВНВЛ Конец 1-х суток после операции

ДО, мл 272,3 ±17,3 148,0 ± 47,3 272,0 ± 49,1 199,0± 36,8

ЧД, 1/мин 17,2 ± 0,7 24,7 ± 1,4 19,3 ± 1,2 21,3 ± 1,4

МОД, л/мип 4,7 ± 0,2 3,6 ± 0,6 5,2 ± 0,4 4,2 ± 0,3

ЖЕЛ, мл 2673 ± 217 1628,0 ± 137 2701,0 ± 149 2347,0 ± 144

ДЖЕЛ, % 89,1 ± 14,1 53,9 ± 5,2 90,0 ± 4,7 78,2 ± 4,3

ФЖЕЛ, мл 2207 ± 209 1089,0 ± 260 2517,5 ± 195 1763,7 ±194

ОФВ |, мл 1975 ± 247 595,1 ± 160 2098,3 ± 190 1125,3± 210

Инд. Тиффно % 73,8 ± 7,4 36,5 ± 9.3 77,6 ± 8,4 48,9 ± 7,6

Ра02 ,

мм рт. ст. 78,0 ± 0,6 74,0 ± 0,2 79,0 ± 0,4 77,4 ± 0,2

РаС02 , мм рт. ст. 38,4 ± 0,3 39,6 ± 0,8 36,9 ± 0,7 38,6 ± 0,4

В послеоперационном периоде ВНВЛ проводили в течение 2-3 дней по 4-5 сеансов продолжительностью 25-30 минут с добавлением в увлажненную водяным паром дыхательную смесь кислорода 30-35% и муко-бропхолптпческпх аэрозолей. Изменения показателей внешего дыхания в послеоперационном периоде представлены в таблице 7. Клинически течение послеоперационного периода протекало благоприятно, без какпх-лпбо осложнений у всех оперированных больных.

Таким образом, использование метода ВНВЛ при пооперационной нодютовке и в раннем послеоперационном периоде у больных с обширными грыжами передней брюшной стенки является эффективным средством, способствующим успешному проведению операции и предупреждающим возникновение дыхательных расстройств.

III группа представлена 90 больными в возрасте от 64 до 70 лет, оперированными на органах брюшной полости по экстренным показаниям. которые по данным объективного обследования были отнесены к категории больных с высоким операционным риском. Всем им в раннем послеоперационном периоде проводили ВНВЛ. В качестве контрольной группы исследованы 43 больных, которым в послеоперационном периоде проводили общепринятую терапию.

В зависимости от степени выраженности послеоперационных расстройств дыхания основная и контрольная группы больных разделены на подгруппу больных с начал!,пой (33 больных основной и 17 контрольной группы) и подгруппу больных с умеренно]! степенью дыхательных нарушений (57 больных основной и 26 - контрольной группы).

ВНВЛ проводили больным первой подгруппы каждые 3-4 часа, а больным второй - каждые 2-2,5 часа в течение 3-4 дней. Исследования показателей внешнего дыхания и газового состава крови проводили в первый день после операции, а затем в конце 2 и 3 суток послеоперационного периода.

Анализ подученных данных показал, что в подгруппе больных с начальной степенью дыхательных нарушений включение ВНВЛ в комплекс послеоперационных лечебных мероприятий позволило ко вторым суткам увеличить дыхательный объем.в среднем, на 14.7% (р<0,05) ЖНЛ/ДЖЕЛ с 56 ± 1,7% до 61.7 ± 2,7% (р<().()5), индекс Тпффно с 52.3 ±1,4% до 69,2 ± 2,1% (р<0,05); к третьим суткам дыхательный объем увеличился на 29Jr/t (р<0.01). ЖЕЛ/ДЖЕЛ составляло, в среднем, 7! ,4 ± 1,7% (р<(),001), индекс Тпффно достиг, в среднем, 69,7 ± 1,6%, что приближается к нижним границам нормальных величин. В то же время в контрольной группе больных, которым ВНВЛ не проводили, к третьим суткам послеоперационного периода дыхательный объем увеличился на 25,1% (р<0.01), ЖЕЛ составляла, в среднем, 59,8 ± 1,6% от должной величины (р<0,05), индекс Тпффно оставался на уровне

51,2%. Достоверной разницы показателей газового состава крови не выявлено.

В подгруппе больных с умеренной степенью дыхательных расстройств результат применения ВНВЛ был еще более существенным: к концу третьих суток в основной группе больных дыхательный объем увеличился на 37,5%(р< 0,05), а в контрольной - на 8,1% (р< 0,05), ЖЕЛ/ДЖЕЛ (соответственно на 32,4%(р< 0,01) против 22,6%(р< 0,01), индекс Тиффно па 32,1% (р< 0,05) против 3,7% (р< 0,05) в контрольной группе.

Анализируя полученные данные, можно сделать вывод, что у больных, перенесших экстренные брюшнополостные операции и по объективным причинам отнесенных к "категории высокого риска" в раннем послеоперационном периоде' имеют место дыхательные расстройства различной степени. Проведение вспомогательной вентиляции легких в первые трое суток после операции позволяет нормализовать показатели внешнего дыхания, причем более быстро нормализуются объемные показатели (ДО, МОД, ЖЕЛ), дольше остаются сниженными показатели, характеризующие бронхиальную проходимость (индекс Тиффно).

Клиническое течение послеоперационного периода у больных основной п контрольной групп также было различным: в основной группе больных легочные осложнения, потребовавшие дальнейшей интенсивной терапии, возникли у 12 больных (13,3%), двое из которых умерли (2,2%); легочные осложнения у больных котрольной группы составили, - 19,4%, а летальность от этих осложнений - 4,5%.

Таким образом, проведение ВНВЛ в раннем периоде после экстренных впутрибрюшных операций у больных, отнесенных к "категории высокого риска", позволяет существенно улучшить функциональные дыхательные показатели и снизить частоту послеоперационных легочных осложнений.

IV группу составили 57 больных с выраженной дыхательной недостаточностью вследствие возникновения в раннем послеоперационном периоде первично-легочных осложнений (пневмонии различной распространенности, ателектазы легких). В данную группу вошли также 6 больных пз I и III групп, у которых комплексная респираторная терапия с включением ВНВЛ не смогла предупредить развитие легочных осложнений. Для больных этой группы характерны пожилой возраст (в среднем 62,5 года) и высокая частота сопутствующей патологии (общий атеросклероз, коронарокардиосклероз с признаками сердечной недостаточности I-III ст., ожирение, сахарный диабет, хронические легочные заболевания).

Легочные осложнения были диагностированы на 2-5 сутки после операции, что дало основание проведению больным комплексного ин-

тенсивного респираторного лечения, включающего ВНВЛ.

Вспомогательную вентиляцию проводили сеансами по 35-45 минут с интервалами в дневное время суток по 2-2,5 часа, а в ночное - по 44,5 часа. ВНВЛ продолжали в течение 6-7 дней - до стойкого улучшения функциональных, лабораторных, рентгенологических и физикаль-ных данных.

Анализ полученных результатов показал, что уже через сутки после начала ВНВЛ жизненная емкость легких по сравнению с исходно!) увеличилась па 14,2%, форсированная жизненная емкость соответственно на I 1,1%, РаСЬ увеличилось на 16,6%, а РаССЬ снизилось на 14,1% (р< 0,05). Еше более выраженное улучшение показателей внешнего дыхания и газового состава крови отмечено на 3 сутки лечения: дыхательный объем увеличился на 48,4% при одновременном снижении частоты дыхания на 15% и увеличении минутного объема дыхания на 10,77с. Отмечено также увеличение ЖЕЛ на 38,7% и индекса Тиффно на 5,1%, средняя величина Ра02 поднялась с 56,2 мм рт.ст. до 77,2 мм рт.ст. Результаты сканнографических исследований показали значительное улучшение легочного кровотока; рентгенологические исследования у 6 больных с диагностированными ателектазами подтвердили полное расправление легочной ткани. К концу третьих суток больные отмечали значительное улучшение общего состояния, облегчение дыхания (без одышки и удушья) и откашливания мокроты.

Из 57 больных у 3 (5.3%) причиной смерти, подтвержденной пато-логоапатомпчеекпм исследованием, явились послеоперационные пневмонии. При анализе архивных историй болезни 87 больных с аналогичной хирургической и терапевтической патологией установлено, что летальность от послеоперационных пневмоний составила 8%, что на 51% больше, чем в исследованной группе больных, леченных с применением ВНВЛ.

В V группу больных вошли 46 больных в возрасте от 49 до 73 лет,

перенесшие тяжелые брюпшо-полостные операции (таблица 8), осложнившиеся у 34 больных перитонитом, а у 12 - кровотечением и анемией.

Острый патологический процесс в брюшной полости с гнойно-септическими осложнениями, тяжелая и длительная операция, сопровождаемая значительной кровопотерей, гииоволемпей и анемией, выраженные расстройства метаболизма явились у этих больных причиной критического состояния и синдрома тяжелых расстройств дыхания -респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ).

Потребность в интенсивной респираторной терапии у 32 больных возникла сразу же после окончания первичного оперативного вмешательства, а у 8 больных - после релапаротомии и была осуществлена в

Таблица 8

Распределение больных с РДСВ по характеру заболевания и оперативного вмешательства

Характер заболевания Оперативное вмешательство Число больных

Рак кардиального отдела желудка, расхождение швов анастомоза, перитонит Тотальная гастроэктомия, релапаротомия, дренирование брюшной полости 2

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, желудочно-кишечное кровотечение, анемия, гиповолемия Резекция желудка и 12-перстной кишки 10

Прободная язва желудка и 12-перстной кишки, перитонит Резекция желудка и 12-перстной кишки, дренирование брюшной полости 9

Острый деструктивный холецистит с перфорацией Холецистоэктомия, дренирование брюшной полости И

Острый панкреатит, перитонит Лапаротомия, дренирование брюшной полости 3

Острая кишечная непроходимость, перитонит Резекция части тонкого или толстого кишечника, дренирование брюшной полости 5

Острый деструктивный аппендицит, перитонит Аппендэктомия, дренирование брюшной полости 4

виде продленном ИВЛ. Еще у 6 больных из III группы, получавших сеансы ВНВЛ, переход к длительной ИВЛ был обусловлен прогрессиро-ванпем РДСВ.

В самом начале проведения продленной или возобновленной ИВЛ через трахеальную трубку возникает серьезная проблема синхронизации самостоятельного дыхания больного и работы аппарата ИВЛ. Для этого обычно применяют два способа: подбор параметров работы аппарата соответственно дыхательным потребностям больного и (или) применение медикаментозных депрессоров дыхания. Строго говоря и в том, и в другом случае, если только значительная гипервентиляция или высокие дозы медикаментов не тормозят полностью дыхательную активность больного, имеет место применение адаптационного способа вспомогательной вентиляции. Начальный этап адаптации, длящийся от 20-30 минут до нескольких часов, далеко не всегда протекает благополучно: на-

Изменения показателей внешнего дыхания и газового состава крови на этапах восстановления самостоятельного дыхания при продленной ВВЛ

(средние величины у 23 больных, р<0,05)

Функциональные показатели Попытки к самостоятельному дыханию (через трахеальную трубку) перед ВИВЛ Визуально-адекватное дыхание при григгерной ВИВЛ Самостоятельное дыхание перед предполагаемой зкстубацией Сам остол тел ы 1 ое дыхание через трахеальную трубку после ППВ После экстубации

ДО, мл 50,0 ± 2,7 98,3 ± 2,9 108,7 ±3,3 287,7 ± 9,4 294,2 ± 3,1

МОД л/мин 1,7 ± 0,3 2,3 ± 0,6 2,5 ± 0,4 4,01 ±0,9 5,1 ± 0,5

ЖЕЛ, мл - 927 ± 24 1240 ± 21 2887 ± 14 3138 ± 7

ДЖЕЛ, % - 23,7 ±0,9 31,6 ±0,6 74,1 ± 0,3 81,3 ± 9,9

Ра02, 57,3 ± 3,2 84,5 ± 4,2 68,3 ± 4,9 79,7 ± 2,9 87,3 ± 37,7

мм рт. ст.

РаС02, 32,0 ± 2,7 36,8 ± 1,9 47,0 ± 1,7 37,3 ± 1,3 39,2 ± 1,4

мм рт. ст.

блюдается десинхронизация дыхания больного и работы аппарата с высокими "пиковыми выбросами" давления и разрежения, с опасностью баротравмы, с дыхательным дискомфортом и переутомлением, несмотря на включение клапана дополнительного вдоха, абсолютно обязательное в этом случае. При исследовании напряжения углекислого газа в артериальной крови чаще всего обнаруживается гипокапния (в среднем, 29,9 мм рт.ст.).

С целыо достижения оптимальной синхронизации и уменьшения отрицательных эффектов у 39 из 46 больных этой группы, у которых отчетливо сохранялась регулирующая роль дыхательных центров, был применен способ триггерной ВВЛ с помощью соответствующих блоков аппаратов "РО-6Р", "Спирон-201" и "UVI-1".

Переход от адаптационной к триггерной ВВЛ сопровождался нормализацией артериального давления и уменьшением тахикардии, а также снижением ЦВД, в среднем, на 55 мм вод.ст. Понижение ЦВД можно объяснить уменьшением среднего внутри грудного давления в результате дыхательных усилий ("попыток") больного и вызываемого ими разрежения в системе "аппарат-больной" в начальной фазе вдоха. Однако, к этому явлению нужно относиться с осторожностью, поскольку при значительном увеличении отрицательного градиента трансилеврального давления может усилиться тенденция к интерстициальному отеку легких. Поэтому при проведении триггерной ВВЛ целесообразно использовать режим ППД при давлении конца выдоха - начала вдоха в пределах 5-10 см вод.ст., что может рассматриваться и как вариант режима „pressure support".

Перевод больных на триггерную ВВЛ нормализовал РаС02 (М=36,8 мм рт.ст.) в результате постепенного снижения частоты дыхания, что свидетельствовало о реализации регулирующей роли дыхательного центра; Ра02 повышалось,в среднем, на 5,8 мм рт.ст., что подтверждает данные Harrison et al. (1969), Llevellin (1971) и А.Б.Грузмана (1977) и может быть объяснено улучшением распределения газа в легких.

ВВЛ у больных дайной группы продолжалась от 17 часов до 8 суток (в среднем, 39 часов). 29 больных были благополучно отключены от респиратора при полном восстановлении дыхательной функции. Летальный исход наступил у 17 больных (37%).

Процесс перевода больных на самостоятельное дыхание является весьма ответственным. Визуально-адекватное собственное дыхание на фоне триггерной ВВЛ не может служить объективным критерием для отключения больного от респиратора и экстубации. В таблице 9 приведены данные исследования показателей внешнего дыхания и газового состава крови на различных этапах восстановления спонтанного дыха-

ния у больных во время и после ВВЛ.

Как видно из приведенных в таблице данных, при визуально- адекватных дыхательных усилиях больных на фоне продолжающейся трпг-герной ВВЛ (этап 2) реальные величины дыхательного и минутного объемов были чрезвычайно низкими, а достаточно благополучные показатели газов крови обеспечивались вспомогательно!"] вентиляцией, прекращение которой на 30 минут (этап 3) хотя и стимулировало некоторое увеличение ДО п МОД, но приводило к явным отрицательным изменениям газов крови, свидетельствовавшим о сохраняющейся недостаточности самостоятельной вентиляции и необходимости продолжения ВВЛ. На этом этапе наиболее рациональным способом продолжения ВВЛ являлась перемежающаяся принудительная вентиляция легких (ППВ) па фоне постоянного положительного давления в дыхательных путях, которая была применена с помощью отечественных аппаратов "Сппрон-201" (синхронизированная ППВ), а также "РО-6Р" или "РО-6Н" (песппхронпзированная ППВ), и продолжалась от 2 до 18 часов (в среднем. 4,5 часа). Результаты исследований, проведенных у больных через 30-40 минут после окончания ППВ в условиях самостоятельного дыхания через трахеальную трубку (этап 4), подтвердили возможность экстубацни и дальнейшего сохранения удовлетворительных показателе!! дыхания и газового состава крови (этап 5). Для закрепления результатов респираторного лечения у 29 больных данной группы I! течение 3-5 дней после экстубацни продолжали ВНВЛ сеансами по обычной методике через мундштук-загубник.

Таким образом, результаты проведенных наблюдений и исследований показывают, что вспомогательная вентиляция легких является одним из эффективных методов лечения респираторного дистресс-синдрома у больных в раннем периоде после тяжелых абдоминальных операций с осложненным послеоперационным течением. Преимущество триг-герной ВВЛ, проводимой на фоне умеренного постоянною положительного давления в дыхательных путях, обусловлено лучшей адаптацией дыхания больного к работе респиратора, что особенно заметно в начальном периоде ВВЛ. Это дает возможность избежать нежелательных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы, баро- и волюмотрав-мы легочной ткани. Отказ от применения медикаментозных депрессоров дыхания обисгчаст контроль за состоянием больных, не лишает их необходимой активности и дыхательного комфорта. Поддержание Ра-СОо, в пределах нормоканннн и изменчивость продолжительности фаз дыхательного цикла во время трпггерной ВВЛ свидетельствуют о био-унравляемостн системы "аппарат-больной". Тренировка дыхания на завершающем этане ВНВЛ с применением метода ППВ и сохранением умеренного положительного давления в дыхательных путях облегчало перевод больных на самостоятельное дыхание.

Вспомогательная неинвазивная вентиляция легких при закрытых торакальных повреждениях

ВНВЛ была применена в комплексном лечении 84 больных с закрытой травмой груди. В зависимости от характера и тяжести повреждений больные были разделены на 3 группы: I - множественные переломы ребер - 16 больных; II - переломы ребер, осложненные повреждением легочной ткани - 38 больных; III - сочетанная торакальная травма - 30 больных.

Из 38 больных второй группы у 36 выявлен пневмоторакс, у 13 — гемоторакс, у 7 - эмфизема средостения. У всех больных третьей группы доминирующей являлась торакальная травма. Она сочеталась с повреждениями других локализаций (переломы костей конечностей - 5, перелом лопатки и ключицы - 6, компрессионный неосложненный перелом тел поясничных позвонков - 3, перелом костей таза - 1, черепно-мозговая травма - 8, ушиб или подкаисульный разрыв почки - 6, тупая травма живота с разрывом печени и селезенки - 1).

У 37 больных имелись сопутствующие хронические легочные заболевания (хронический бронхит, эмфизема легких, пневмосклероз), усугублявшие тяжесть их состояния. У 3 больных при поступлении диагностирован травматический шок, острая кровопотеря. У всех больных при поступлении имелись признаки дыхательной недостаточности: умеренно выраженный цианоз кожи и слизистых, тахипноэ до 26 -32 дыханий в минуту с участием в дыхании вспомогательной мускулатуры.

Результаты функциональных исследований, проведенных при поступлении больных и в первые сутки лечения - до применения респираторной терапии, подтвердили наличие изменений функциональных показателей внешнего дыхания у больных всех групп, однако наиболее выраженными они были у пострадавших второй и третьей групп. У них отмечалось снижение ДО в среднем на 12-17%, увеличение МОД до 160 - 190% должных величин за счет тахипноэ, увеличение в 2-2,5 раза ПО2, свидетельствовавшего о повышении энерготрат на дыхание, а у больных первой и второй групп - умеренное увеличение КИ02-

Резервные возможности дыхания были резко ограничены: ЖЕЛ и МВЛ снижены на 60-65%, значительно уменьшены результаты проб Штанге п Генча-Саабразе. Было обнаружено нарушение проходимости дыхательных путей и повышение бронхиального сопротивления у всех обследованных больных: объемные скорости вдоха и выдоха были снижены в среднем до 0,83 ± 0,95 л/с, индекс Тиффно не превышал 68% , Sa02, в первые сутки составляло 88,2 ± 1,6%, а РаС02 36,2 ± 1,81. На основании результатов наблюдений и исследований у больных с закрытой торакальной травмой была установлена субкомпенсированная дыха-

тельная недостаточность со значительным снижением и напряжением резервных возможностей внешнего дыхания.

Для коррекции респираторных нарушений и предупреждения дальнейшего развития расстройств дыхания больным была применена ВНВЛ адаптационным способом. До начала респираторной терапии осуществляли декомпрессию легкого па стороне повреждения дренированием плевральной полости. Обязательная анальгетическая терапия включала новокаиновые блокады, введение новокаина в плевральные дренажи. Перед каждым сеансом ВНВЛ внутримышечно или внутривенно больному вводили анальгетики в общепринятых дозировках.

ВНВЛ стремились начать как можно раньше, уже в первые часы после поступления больного в стационар п проводили в течение 3-5 суток сеансами от 15-20 до 60-90 минут (в среднем 25-30 мин), 3-5 раз в день.

Для оценки влияния комплексной терапии функциональные исследования у больных выполняли в дни проведения ВНВЛ (первый, второй, третий), а также на 5,10 сутки и при выписке. У 12 больных исследования проведены дважды в день: до комплексных лечебных мероприятий и после них; у 26 больных - с целью определения терапевтического значения каждого из лечебных компонентов- исследования проведены трижды: до анальгетпческой терапии и декомпрессии легких, через 20-30 минут после дренирования плевральных полостей, блокад, введения анальгетиков ("на высоте анальгезии") и сразу после сеанса ВНВЛ.

У больных I группы в процессе комплексного лечения с ВНВЛ отмечалось увеличение ЖЕЛ с 42,13 ± 0,94% должных величин при поступлении до 67,97 ± 7,42% к третьему дню лечения (р<0,01); МВЛ с 48,43 ± 4,93% должных величин в первые сутки до 71,32±9,67 к третьему дню (р<0,01). К 5 суткам происходила нормализация частоты дыхания, увеличение ДО, в среднем, до 132,72 ± 16,52% к должному, достоверное повышение ЖЕЛ и МВЛ в сравнении с исходными величинами.

У больных Нгруппы в течение курса ВНВЛ отмечалось неуклонное повышение ДО при снижении частоты дыхания, в среднем, до 20 /мин; наблюдалось снижение ПО->, т.е. уменьшение дыхательных энерготрат. В динамике лечения отмечалось увеличение резервных возможностей: возрастание ЖЕЛ, МВЛ. показателей проб Штанге и Геича-Саабразе. По окончании курса ВНВЛ пострадавшие могли увеличивать время задержки дыхания на выдохе с 8,40 ± 0,69 до 15,08 ±2,04 с (р<0,01), на 20% увеличивалась МВЛ (с 34,70 ± 6,30% до 53,63 ± 5,80% к должному; (р<0,05). Однако ПО2 и МОД оставались в 2-2,5 раза выше должных величин.

У больных III группы изменения показателей имели ту же тенден-

цию: к началу вторых суток ДО достоверно увеличивался до нормальных величин, частота дыхания уменьшалась до 18-20 мин (р<0,05), ЖЕЛ к пятому дню лечения возрастала, в среднем, более чем на 13% (р<0,02); МВЛ - на 9% (р<0,05). Продолжительность задержки дыхания на вдохе и выдохе несколько увеличивалась, но все же оставалась значительно сниженной. За время сеансов ВНВЛ не претерпели существенной положительной динамики показатели МОД и ПО2 оставаясь увеличенными на 60—130% но сравнению с должными величинами.

Ежедневно постепенно улучшалась дренажная способность бронхов, причем объемные скорости форсированного вдоха и выдоха особенно возрастали сразу после сеанса ВНВЛ. К пятому дню эти показатели достоверно увеличились в среднем в 2 раза. Средние величины РаС02> рН и ВЕ как до, так и в процессе лечения стабильно оставались в пределах нормы, что подтверждало достаточность элиминирующей функции легких за счет привлечения резервных возможностей вентиляции. Во время сеанса ВНВЛ Ба02 возросло в среднем на 10-12% и постепенно, в течение курса лечения повышалось, составляя на второй и третий дни лечения соответственно 90,8 ± 1,3% и 92,0 ± 1,2%.

Положительная динамика параметров реопульмонографии регистрировалась с самого начала лечения: после блокад и введения анальгетиков у части больных наступило увеличение пульсового и дыхательного индекса на стороне повреждения. Однако в еще большей степени эти показатели улучшились после первого же сеанса ВНВЛ: у 11 больных из 16 обследованных отмечено возрастание кровенаполнения обоих легких, особенно на стороне повреждения; у одного больного после первого сеанса ВНВЛ амплитуда систолической волны и пульсовой индекс на стороне переломов ребер увеличились в 14 (!) раз по сравнению с данными до сеанса. Улучшение пульсового и дыхательного крове- и воздухонаполнения наблюдалось и в последующие дни респираторной терапии, свидетельствуя о нормализации вентиляционно-перфу-зионных отношений.

Улучшение показателей ЭКГ зарегистрировано уже после первого сеанса ВНВЛ у 30 из 58 больных (51,72%), еще у 23 больных - в процессе дальнейшего комплексного лечения. Особо следует отметить положительную ЭКГ-динамику у 3 больных с ушибами сердца. У 29 пострадавших, у которых при поступлении имели место изменения положения электрической оси сердца, связанные со смещением средостения, в процессе комплексной терапии с ВНВЛ, способствующей декомпрессии, расправлению с "воздушной стабилизацией" легких и занятию средостением обычного положения, произошла нормализация положения электрической оси сердца. У 3 больных непосредственно после сеансов ВНВЛ прекратились политопные желудочковые, а у одного — предсердная экстрасистолии, связанные с гипоксемией, отсутствовали признаки патологического повышения давления в малом круге кровооб-

ращения. Колебания средних величин АД и пульса в процессе лечения у всех пострадавших были незначительными. Достоверно снизилась частота пульса у больных II группы с 90 до 78/мин к 5 дню после курса BHBJT (р<0,()5). Остальные изменения были статистически незначимыми.

Параллельно с положительной динамикой вентиляционных показателей, улучшением крове- и воздухонанолнення легких, функционального состояния миокарда происходило улучшение самочувствия и состояния больных. Больные I и II групп, а также часть больных с сочетанной торакальной травмой без повреждений костей таза и позвоночника к концу третьих-четвертых суток вставали с постели и начинали ходить. Обычно к этому сроку рентгенологически выявлялось расправление легочной ткани, ликвидация пневмогемоторакса. Пневмонии осложнили течение посттравматического периода у 15 больных: у одного из I группы, у 5 Нгруппы и у 9 III группы. Тяжелое течение пневмоний наблюдалось лишь у 5 больных, 4 из которых были с сочетанной травмой груди.

При использовании ВНВЛ декомпенсация дыхания, потребовавшая перевода больных на управляемую ИВЛ, наступила лишь у 3 больных с тяжелой сочетанной травмой {3,51%) с летальным исходом у одного больного (1.19с/г).

Проанализировано по архивным историям болезни течение но-сттравматпческого периода и исходы у больных с аналогичной торакальной травмой и субкомпенспрованной дыхательной недостаточностью, леченных традиционными методами без применения ВНВЛ. Из 87 больных у 54 (62%) наблюдалась клнннко-рентгенологическая картина пневмоний, при этом у 12 больных (13,8%) с тяжелым течением. Декомпенсация дыхания наступила у 9 больных (10,34%), что потребовало интубации трахеи или трахеостомии и управляемой ИВЛ. Умерло 4 больных из 87 (4,59%).

Вспомогательная неинвазивная вентиляция легких у больных бронхо-легочными заболеваниями

Применение метода ВНВЛ в интенсивной терапии больных с БЛЗ,осложненными дыхательной недостаточностью, было начато нами в 1966 году. За истекшее время под наблюдением находилось 278 больных в возрасте от 17 до 82 лег, из них мужчин 127 (45,7%), женщин -151 (54,3%). Хронический бронхит диагностирован у 120 ( в том числе у 58 больных - с астмоидным компонентом), бронхиальная астма - у 51, эмфизема легких (панлобулярная) - у 19, хроническая пневмония -у 63, бронхоэктатичеекая болезнь - у 6, пневмосклерозы различной этиологии - у 13 больных. У всех больных были выявлены признаки

легочно-сердечной (ЛСН) и дыхательной недостаточности, В соответствии с принятой классификацией ЛСН I степени диагностировали у 117 (42,3%), II степени - у 134 (48,2%), III степени - у 27 (9,5%) больных.

ВНВЛ проводили но описанной выше методике больным с ЛСН I степени 2 сеанса в день длительностью 35-45 мин. каждый сеанс, с ЛСН Постепени 2-3 сеанса в день длительностью по 45 - 60 мин., больным с ЛСН III степени 3-4 сеанса и более в сутки с общей длительностью вспомогательной вентиляции до 4 -5 часов в сутки. Процесс адаптации к ВНВЛ проходил без затруднений, в течение 2-3 первых сеансов. Первоначально устанавливаемый ДО обычно превышал в 1,3-1,6 раза ДО больного при спонтанном дыхании, а частота дыхательных циклов аппарата превосходила собственную частоту дыхания больного на 3-5 циклов/мин. Концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси повышали до 40 - 50%. Мы ставили своей задачей снизить к концу сеанса РаС02 на 10 - 12 мм рт.ст., повысить Ра02 до 90 -100 мм рт.ст. и поддержать показатели на этом уровне до начала следующего сеанса.

После окончания сеанса ВНВЛ возобновляли оксигенотерапию, подавая 2-3 л/мин увлажненного кислорода через введенный в носоглотку катетер. Одновременно с респираторной терапией проводили общепринятое для таких больных лечение. Бронхиальную обструкцию лечили комбинированным введением бронхолитических препаратов: эуфиллина, папаверина, но-шпы внутривенно, эфедрина, адреналина подкожно, препаратов изоиротеренола (новодрин, изацрин) в виде аэрозольных ицгаляций. Аэрозольтерапшо проводили только в процессе ВНВЛ, так как при ВНВЛ с увеличенными дыхательными объемами аэрозоль вместе с нагнетаемым газом проникает и в слабовентилируе-мые участки легких, оказывая свое бронхолитическое действие и восстанавливая бронхиальную проходимость и вентиляцию. С целью повышения реологических свойств мокроты проводили ингаляции аэрозолями растворов муколитических ферментов, физиологического раствора или щелочной минеральной воды. Для лечения легочной вазоконстрик-ции и профилактики тромбообразования в сосудах малого круга кровообращения применяли повторное дробное введение гепарина. Отчетливый результат давала терапия сердечными гликозидами в комбинации с мочегонными средствами п хлористым калием.

Эффективность вспомогательной вентиляции оценивали по результатам как одного сеанса ВНВЛ, так и всего курса лечения.

При оценке одного сеанса ВНВЛ учитывали субъективные ощущения больных, а также изменения газового состава и показателей КОС крови, равномерности легочной вентиляции, показателей механики дыхания, АД и ЭКГ. Исследования проводили непосредственно перед сеансом, во время сеанса и после его окончания.

Влияние ВНВЛ на насыщение артериальной крови кислородом исследовали у 60 больных. Всего проведено 118 исследований. У 58 боль-

пых исследования проведены при переходе со спонтанного дыхания воздухом па ВНВЛ также атмосферным воздухом, и у всех 60 больных при переходе со спонтанного дыхания смесыо воздуха и кислорода (РЮ2=0,4) на ВНВЛ том же газовом смесыо.

"Результаты исследований приведены в таблице 10.

Таблица 10

Изменение насыщения кислородом артериальной крови у больных во время ВНВЛ

Характер вдыхаемой смеси при спонтанном дыхании и последующей ВНВЛ Число исследований

Прирост насыщения 02 Без изменений Снижение насыщения 02 до 3%

До 3% От 4 до 10% Свыше 10%

Воздух Воздух + 02 (40%) 16 8 29 37 15 11 2

ВНВЛ воздухом сама по себе в 77.6% исследований приводила к увеличению насыщения артериальной крови кислородом. При вентиляции же гппероксической смесыо этот эффект был установлен в 100% исследовании. Положительное влияние ВНВЛ на оксигенацию крови больных можно объяснить улучшением равномерности вентиляции легких (о чем свидетельствовали результаты специальных исследований).

Влияние ВНВЛ на напряжение газов и КОС артериальной крови изучено у 116 больных микро-методом Аструпа. Равномерность легочной вептпляцпп и влияние на нее ВНВЛ были исследованы методом азотографии у 23 больных. Оценку результатов производили по времени вымывания легочного азота. Коэффициент сопротивления дыхательных путей исследовали у 34 больных методом иневмотахографип. Влияние сеанса ВНВЛ па исследованные показатели представлено в табл.1 I.

Сеанс ВНВЛ по описанной выше методике приводит к выраженной положительной динамике основных функциональных показателей. Значительно снижается коэффициент бронхиального сопротивления, уменьшаются время вымывания азота из легких и необходимый для вымывания объем вентиляции, что свидетельствует о выраженной коррекции равномерности легочной вентиляции; естественным следствием указанных положительных изменений становится значительное улучшение показателей газового состава крови. Изменения АД во время и по-

Изменение функциональных показателей у больных БЛЗ в результате сеанса ВНВЛ (обозначения статистических показателей

те же,что в табл. 3)

Функциональные Статистические показатели

показатели п М±п М(Б-А) ±ш, Р

Время

денитрогенации

легких, мин 23

А... Б... 15,5 ± 3,9 11,3 + 2,7 -4,2 0,34 <0,03

Объем вентиляции

за время

денитрогенации,л 23

А... Б... 117,1 ± 23,7 90,2 ±21,4 -26,9 0,4 <0,01

Коэффициент

сопротивления

дыхательных путей

см вод. ст./(л с) 34

А... Б... 4,36 ± 0,27 2,57 + 0,31 -1,79 0,57 <0,01

Ра02, мм ст. 74

А... Б... 70,3 ± 3,14 92,1 ± 3,56 +21,8 3,42 <0,05

РаС02, мм рт. ст. 116

А... Б... 49,8 ± 2,16 37,6 ± 1,34 -12,2 1,32 <0,01

рН 116

А... Б... 7,34 ±0,16 7,39 ± 0,23 +0,05 0,0042 <0,01

еле сеансов BHBJT у всех больных были незакономерными и незначительными. Записано 73 ЭКГ у 21 больного. Положительная динамика в результате сеанса BHBJ1 заключалась в урежении сердечных сокращений (в среднем, на 10-12 в минуту), у 5 больных в течение ВНВЛ прекращалась экстрасистолия.

Интенсивная, в том числе респираторная терапия, в течение 6-8дней привела к улучшению и стабилизации состояния 266 (95,7%) больных. Затем в течение 10 дней количество сеансов ВНВЛ у них постепенно уменьшалось и доводилось до 1-2 сеансов в день продолжительностью 30-40 мин. Такая периодичность сеансов ВНВЛ сохранялась на все время пребывания больных в ОИТ. У 12 больных (4,3%) с ЛСН III степени и тяжелой дыхательной недостаточностью применение ВНВЛ через мундштук-загубник не дало удовлетворительных результатов. В процессе комплексной интенсивной терапии им была применена управляемая ИВЛ через трахеальную трубку (9 больных) или трахеотомическую канюлю (3 больных). Умерли 2 больных, что во всей группе больных составляет 0,72%, а в группе больных с очень тяжелой степенью легочно-сердечной и дыхательной недостаточности 7,4%.

Продолжительность респираторной терапии у группы больных с удовлетворительным результатом лечения составила от 18 до 23 дней. Исследования функционального состояния внешнего дыхания до и после лечения с применением ВНВЛ выполнены у 79 больных. Результаты исследований приведены в таблице 12.

У больных с ЛСН 1 степени заметно увеличились ДО, ЖЕЛ, МВЛ. Все это свидетельствует об увеличении резервных возможностей аппарата внешнего дыхания, связанном прежде всего с улучшением бронхиальной проходимости. У больных с ЛСН П и III степени наблюдалось значительное увеличение ЖЕЛ и ФЖЕЛ, что можно объяснить прежде всего снижением эффекта экспираторного закрытия дыхательных путей в результате нормализации бронхоальвеолярного тонуса. Снижение МОД, значительное увеличение коэффициента утилизации кислорода свидетельствует о более "экономном" дыхании, об улучшении вентиля-ционно-перфузионных отношений и уменьшении легочного шунтирования, увеличении резервных возможностей аппарата внешнего дыхания. Процесс функциональной компенсации легких естественно завершался улучшением газового состава крови. После проведенного курса лечения на ЭКГ отмечали урежение числа сердечных сокращений, смещение переходной зоны вправо, увеличение амплитуды положительных зубцов Т в I и Пстандартных отведениях, уменьшение амплитуды зубца Р во II и III стандартных отведениях. Все эти дайные указывают на "разгрузку" правых отделов сердца.

Изменения функциональных показателей у больных БЛЗ в результате применения ВНВЛ (обозначения статистических показателей те же, что в таблице 3)

Группы больных ЛСН 1 степени , П=34 ЛСН II степени, п=31 ЛСН III степени, п=14

Функциональные показатели М±ш М(Б-А) ±ш, Р М+ш М(Б-А) ±ш, Р М±ш М(Б-А) ±ш, Р

ЧД, мин

А... 16,8+0,6 19,7+1,22 22,7±0,63

Б... 15,7+0,5 -М 0,2 <0,01 17,6+1,22 -2,1 0,3 <0,01 20,6±0,63 -2,1 0,3 <0,01

ДО, мл •

А... 800+59 739±63 678+34

Б... 883+48 +83 17 <0,01 770±97 +31 12 <0,01 732+39 +54 17 <0,01

МОД, мл/мин

А... 13443+561 14570+1136 15399+124

Б... 13870±626 +427 154 <0,01 13564+1030 -1006 318 <0,01 15097±738 -302 87 <0,01

ЖЕЛ, мл

А... 2893+137 2103+104 1259+59

Б... 3579±175 +686 187 <0,05 2618+176 +515 81 <0,05 1734±73 +457 92 <0,05

ДЖЕЛ, %

А... 74,4+4,1 54,7±2,8 36,4+1,5

Б... 91,9±4,2 + 17,5 4,3 <0,03 68,8±4,4 + 14,1 3,2 <0,03 50,4+2,8 +14,0 3,1 <0,03

ДФЖЕЛ, %

А... 66,8+2,2 52,0+3,6 49,8±2,7

Б... 77,6±4,5 + 10,8 2,4 <0,05 65,9+4,0 + 13,9 2,7 <0,05 60,0+3,8 + 10,2 1,7 <0,05

МВЛ, мл/мин

А... 54032±2696 28100+2124 19892+770

Б... 60729±2920 +6687 1372 <0,01 41325±3902 +13225 2004 <0,01 27804+1690 +7912 1324 <0,01

Продолжение таблицы 12

Группы больных ЛСН I степени, п=34 ЛСН II степени, п=31 ЛСН III степени, п=14

Функциональные показатели М±т М(Б-А) ±111, Р М+ш М(Б-А) ±ш, р М+ГП М(Б-А) +1Т1, Р

ДМВЛ, %

А.... 77,5+ 30,4 5,6 <0,01 57,6+6,1 + 17,4 3,1 <0,01 53,6+4,5 +8,6 1,4 0,03

Б...' 108,1+10,0 75,0+5,9 63,2+3,5

Индекс ЖЕЛ

А.... -0,9+0.17 +0,4 0,06 <0.05 -3,11+0.65 + 1.04 0,1 <0,05 -5,17±0,34 +2,4 0,3 0.05

Б.... -0,5±0,12 -2,07+0,51 -2,77±0,38

П02, мл/мин

А.... 297+29 -13 2,7 <0,02 325+43 -16 3,1 <0,01 350+24 -30 8,2 0,03

Б.... 284+25 310+37 320+31

КИ02, мл/л

А.... 29±2 + 1 0,07 <0,01 26+3 +7 1.6 <0,05 24+3 + 10 2,4 0,05

Б.... 30±2 33+2 34±3

РаС02, мм рт. ст.

А.... 44,2±1,4 -7,3 2,2 <0,02 52,4±2,4 -14,4 3,1 <0,05 63,3±0,5 -19,6 5,4 0,02

Б.... 36,9+1,2 38+2,5 43,7+2,0

РН

А.... 7,35+0,03 +0,05 0,02 <0,01 7,33+0,01 +0,05 0,01 <0,03 7,31+0,08 +0,06 0.007 0,05

Б.... 7,4+0,01 7,38+0,02 7,37+0,07

выводы

1. Вспомогательная неннвазивная вентиляция легких (ВНВЛ) является рациональным и доступным методом профилактики и лечения дыхательных расстройств у больных, оперированных на органах грудной и брюшной полостей, у пострадавших с тяжелыми закрытыми торакальными повреждениями, а также у больных бронхо-легочными заболеваниями. ВНВЛ обеспечивает коррекцию вентиляционной недостаточности, улучшение бронхиальной проходимости и дренажной функции бронхов, снижение энергетических затрат на дыхание.

2. В раннем периоде после операций на органах грудной полости у всех больных выявлена неравномерность вентиляции легких и у 10,3% больных — вентиляционная недостаточность. В зависимости от степени изменений состояния и функции легких выделены 3 группы больных,характеризующиеся определенными клинико- рентгенологическими и функциональными признаками. В соответствии с задачами респираторного лечения в каждой из групп разработана схема количества сеансов ВНВЛ, их длительности и величины создаваемого в дыхательных путях давления.

3. Применение сеансов ВНВЛ приводит к улучшению вентиляционной функции легких: ДО увеличивается на 60,1 ± 9,8 мл (р<0,01), МОД возрастает на 1372,0 ± 458,2 мл (р<0,01), бронхиальное сопротивление снижается на 0,26 ± 0,08 см вод.ст./(л.с) (р<0,01), время денитро-генации легких уменьшается на 42,1 ± 18,9 с (р=0,03). Результатом является снижение РаС02 на 17,3 мм рт.ст. (р<0,01) и повышением Нв02, в среднем, на 10%. Наступает быстрое и полное расправление легкого на оперированной стороне, восстановление воздушности гипо-вентилируемых и ателектазированных участков легких

4. Применение ВНВЛ позволило уменьшить количество ранних осложнений после торакальных операций. По сравнению с контрольной группой частота возникновения ателектазов у больных, получавших ВНВЛ с первых послеоперационных суток, уменьшилась на 14,7% и пневмоний - на 17,1%.

5. ВНВЛ является эффективным методом профилактики и лечения дыхательных расстройств у больных, оперированных на органах брюшной полости в плановом порядке:

- у больных с сопутствующими хроническими легочными заболеваниями применение ВНВЛ в до- и послеоперационном периодах позволило нормализовать показатели вентиляции и газообмена, снизить частоту обострения хронического легочного процесса на 6,3%, уменьшить летальность от легочных осложнений на 2,3%;

- дооперационная подготовка больных с массивными грыжами пе-

penneii брюшной стенки сеансами ВНВЛ на фоне искусственно создаваемой повышенной компрессии в брюшной полости, а также проведение послеоперационной ВНВЛ позволило расширить показания для выполнения оперативного вмешательства, нормализовать показатели внешнего дыхания и газового состава крови и избежать послеоперационных осложнений.

6. Метод адаптационной ВНВЛ, примененный для профилактики дыхательных расстройств в послеоперационном периоде у больных, оперированных на органах брюшной полости по экстренным показаниям п отнесенных к категории "высокого риска", позволил в течение 3-4 суток улучшить функциональные легочные показатели: ДО увеличился па 37,5% (р<0,05), ЖЕЛ/ДЖЕЛ на 32,4% (р<0,01), индекс Тиффно на 32,1% (р<0,05), снизить частоту послеоперационных легочных осложнений на 31,4% п в два раза уменьшить летальность от них.

7. Проведение сеансов ВНВЛ является эффективным компонентом лечения легочных осложнений, развившихся у больных после абдоминальных операций. Применение комплексной респираторной терапии позволило нормализовать объемные показатели вентиляции (ДО, МОД, ЖЕЛ) и оксигепапию крови, предупредить возникновение гиперкапппи п дыхательного ацидоза, снизить легальность от этих осложнений с 8,0 до 5,3%.

8. У больных с закрытой изолированно!! пли сочетанной торакальной травмой применение ВНВЛ в короткие сроки (3-5 дней) купировало дыхательные расстройства за счет улучшения вентиляционной функции легких и дренажной способности бронхов, нормализации вентиля-пнонпо- перфузиопных отношений. Использование ВНВЛ в комплекс-пом лечении пострадавших с закрытыми торакальными повреждениями более чем в 3 раза снизило число тяжелых посттравматических легочных осложнений.

9. Вспомогательная неппвазивная вентиляция легких у больных бронхо-легочными заболеваниями, сопровождающимися легочно- сердечной и дыхательной недостаточностью различной степени тяжести, обеспечила выраженный терапевтический эффект у 95,7% больных за счет улучшения основных функциональных легочных показателей (ДО, ЖЕГЦ МВЛ, П02, КИ02, РаС02). Установлено, что эффект ВНВЛ относительно наиболее высок у больных с более выраженной степенью ле-гочно-сердечной недостаточности.

Практические рекомендации

1. Для коррекции дыхательных расстройств у больных в раннем периоде после траисторакальных операций в комплексе общепринятых

мер респираторной терапии показано применение ВНВЛ адаптационным способом аппаратами группы "РО" или "СПИРОН", в виде периодических сеансов по разработанной выше схеме, при соединении аппарата с больным через мундштук - загубник.

2. Применение ВНВЛ показано всем больным после трансторакальных операций за исключением больных с недостаточной или ненадежной герметизацией швов культи бронха и легочной ткани и поступлением значительного количества воздуха в плевральную полость.

3. При проведении брюшнополостных операций больным с сопутствующими хроническими бронхолегочными заболеваниями рекомендуется применение ВНВЛ: в дооперацпонном периоде 2 сеанса в день длительностью 50-60 минут в течение 7-10 дней с одновременной ингаляцией аэрозолей бронхо-муколитических средств; в раннем послеоперационном периоде 3-4 сеанса в день длительностью 25-30 минут в течение 4-5 дней.

4. В дооперационную подготовку больных с массивными грыжами передней брюшной стенки рекомендуется включать ВНВЛ сеансами по 50-60 минут 1-2 раза в день в течение 7-10 дней в положении больного-лежа на спине при тугом стягивании живота. В послеоперационном периоде у этих больных ВНВЛ следует проводить в течение 2-3 дней по 4-5 сеансов в день длительностью 25-30 минут.

5. У больных, оперированных на органах брюшной полости по экстренным показаниям и отнесенных к категории "высокого риска", для профилактики легочных осложнений показано применение ВНВЛ в течение 3-4 дней сеансами но 25-30 минут с интервалами между сеансами от 2 до 4 часов в зависимости от тяжести состояния и степени дыхательных нарушений.

6. При возникновении легочных осложнений после тяжелых абдоминальных операций и вызванного ими острого респираторного дистресс-синдрома предпочтительным методом респираторной терапии является пролонгированная трнггерная вспомогательная вентиляция легких через трахеальную трубку на фоне постоянного повышенного давления в дыхательных путях в пределах 5-10 см водного столба при концентрации кислорода во вдыхаемой смеси газов на уровне 50-60%.

Такой метод обеспечивает вполне удовлетворительную адаптацию больного к респиратору при сохранении оптимальных параметров вентиляции, уменьшает опасность баро- и волюмотравмы легких, исключает потребность в медикаментозных депрессорах дыхания, позволяет поддерживать РаС>2 и РаСС>2 на удовлетворительном уровне.

7. В процессе перевода больных с ИВЛ на спонтанное дыхание рекомендуется применение метода синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции легких. Этот метод сокращает время "оту-

ченпя" больного от респиратора, позволяет избежать необоснованном экстубации и гарантирует возможность поддержания адекватных показателей вентиляции и газового состава крови.

8. Больных с закрытой торакальной травмой, у которых имеется тахипноэ, резкое увеличение МОД, повышение ПО2 в среднем в 2 раза, следует относить к категории больных с субкомпенснрованной дыхательной недостаточностью, нуждающихся в применении респираторной терапии, которую следует начинать возможно раньше и проводить в течение 3-5 дней сеансами длительностью в среднем 25-30 минут 3-5 раз в день' на фоне полноценной анальгезии и обязательной декомпрессии легких при письмо- и гемотораксе, в условиях удовлетворительно]'! проходимости дыхательных путей.

9. Больным с бронхо-легочными заболеваниями, сопровождающимися легочно-сердечной и дыхательной недостаточностью, показано применение ВНВЛ от 2 до 4 и более сеансов в сутки длительностью от 30 до 60 минут в зависимости от степени ЛСН, с F1O2, обеспечивающей поддержание Ра02 на уровне не ниже 90-100 мм рт.ст. и одновременной ингаляцией аэрозолей противовоспалительных и бронхо-муко-литнческих медикаментов.

Основные работы, опубликованные по теме диссертации

1. Респираторная терапия. - М. Медицина. 1984, -223 с. (соавт. .4.С. Смешнее).

2. Искусственная вентиляция легких. - М.Медицина, 1986, - 240 с. {соавт. P.M. Бурлаков, Ю.Ш. Гальперин).

3. Искусственная вентиляция легких в педиатрии. - Изд. Ростовского университета. 1980. 159 с. (соавт. В. Л. Михельсон, Г. Г. Жданои ч др.)

4. Аппараты ингаляционного наркоза, - М. Медицина; 1989, 255 с. (соавт. А. И. Трушин).

5. Методические указания по применению вспомогательной искусственной вентиляции легких. - МЗ СССР, М. 1973, -15 с. (соавт. Р.Г. Абрамян. Т.Н. Скорунскаи)

6. Методические рекомендации: "Реанимационные аспекты лечения тяжелого астматического статуса при бронхиальной астме", - МЗ РСФСР, 1VI. 1978 (соавт. В.10. Островский, Н.М. Дибобас и др.)

7. Искусственная вентиляция легких с применением отечественных респираторов у больных хроническими легочными заболеваниями. - в сб.: Научная сессия, посвященная 30-летию ВНИИ МП - М, 1968, с. 37 (соавт. Р.Г. Абрамян)

8. Влияние вспомогательной искусственной вентиляции легких на

легочные функции у больных после торакальных операций. - В кн.: Материалы научной конференции клиник ММСИ и Московской городской клинической больницы № 50 - М., 1968, с. 154-156 (соавт. В.И. Воробьев)

9. Искусственная вентиляция легких в комплексном лечении больных с хронической дыхательной недостаточностью. - Там же, с. 160-162 (соавт. Р. Г. Абрамян)

10..Методика вспомогательной вентиляции легких в профилактике и лечении послеоперационных расстройств дыхания. - Новости мед.приборостроения, М. 1969, 3, с. 67-70

11. Применение искусственной вентиляции легких у больных с хронической дыхательной недостаточностью. - Клинич. медицина, 1969, № 12, с. 60-67 (соавт. Р.Г. Абрамян и др.).

12. Кислотно-щелочное состояние крови после трансторакальных операций и его коррекция с помощью вспомогательной вентиляции легких. - В кн.: Кислотно-щелочное равновесие в анестезиологии- реаниматологии. - М. 1969, с. 67 (соавт. В.М. Воробьев).

13. Применение вспомогательной искусственной вентиляции легких для предупреждения и коррекции расстройств дыхания в раннем периоде после торакальных операций. - Грудная хирургия, 1971, 1. с. 109-114 (соавт. В.М.Воробьев).

14. Особенности применения респираторов группы "РО" для вспомогательной искусственной вентиляции легких после внутригрудных операций. - Мед. техника, 1971, 4, с. 9-14 (соавт. В.И. Воробьев).

15. Некоторые вопросы организации и тактики интенсивной терапии в многопрофильной больнице. - Сов. медицина, 1971, №12, с. 102107 (соавт. А.Б. Грузман и др.).

16. Вспомогательная искусственная вентиляция легкнх'.возможно-сти и перспективы. - В кн. Нейролептанальгезия. Искусственная вентиляция легких. (Материалы IV пленума Правления Всесоюзного общества анестезиологов-реаниматологов) М. 1971, с. 187-189 (соавт. Р.Г. Абрамян и др.).

17. Актуальные проблемы вспомогательной искусственной вентиляции легких. - Труды 1 Всесоюзн. съезда анестезиологов и реаниматологов. М. 1976, с. 121-128 (соавт. В.М. Воробьев, А.Б. Грузман).

^.Вспомогательная искусственная вентиляция легких в хирургической клинике. - Хирургия, 1973, № 4, с. 94-98.

19. Вспомогательная искусственная вентиляция легких и специальные устройства для ее осуществления. - Мед. техника, 1973, № 3, с. 37-40 (соавт. А.Б. Грузман).

20. Дыхательные хроники:адаптационная или триггерная вспомогательная вентиляция. - 1 Всероссийский съезд анестезиологов и реани-

матологов. Тезисы докладов. Свердловск, 1974, с. 459-460 (соавт. А.Б. Грузман).

21. Применение вспомогательной искусственной вентиляции легких в клинике внутренних болезней. - XVII съезд терапевтов. Тез. докл., 1974, т. 1, с. 393 (соавт. A.C. Сметнев и др.)

22. К вопросу выбора функциональных параметров аппарата ИВЛ для респираторной терапии. - Нов. мед. техники, 1974, вып. 2, с. 52-56.

23. Применение искусственной вентиляции легких в клинике внутренних болезней. - Тер. архив, 1975, т. 47, № 3, с. 130-135 (соавт. A.C. Сметнев и др.).

24. Применение вспомогательной искусственной вентиляции легких в раннем послеоперационном периоде. - В сб. Интенсивная терапия в послеоперационном периоде. Труды Киргизского Гос. мед. института, Фрунзе, 1975, т. 109, с. 122-124 (соавт. А.Б. Грузман).

25. О применении ультразвуковых аэрозолей в комплексном респираторном лечении. — Медицинтехник, ГДР, 1975, 4, с. 125-128.

26. Сравнительное исследование триггерной и адаптационной вспомогательной вентиляции легких у больных реанимационного отделения. - В сб.Осложнения анестезии и реанимации, их профилактика и терапия. Ижевск, ¡977, с. 135-138 (соавт. А.Б. Грузман).

27. Тенденции развития технических решений аппаратов искусственной вентиляции легких. - ЦБНТИ мед. пром., М. 1980, 70 с. (соавт. Ю.С. Гальперин).

28. Вспомогательная искусственная вентиляция легких: новые аспекты применения. - Труды II Всесроссийского съезда анестезиологов и реаниматологов, Красноярск, 1981, т. 2, с. 78-80.

29. Новые способы и режимы использования аппаратов искусственной вентиляции легких типа "РО", - Мед. техника, 1983, 6, с. 36-39 (соавт. Ю.С. Гальперин и др.).

30. Вспомогательная искусственная вентиляция легких - метод интенсивного лечения и реабилитации больных в амбулаторных условиях. - В сб. Материалы к совместному совещанию Проблемной комиссии "Анестезиология it реаниматология" Минздрава РСФСР и VI пленума Правления ВНМОАР. Иркутск. 1983, с. 37-38.

31. Вспомогательная вентиляция легких в комплексном лечени и больных с хроническими бронхо-легочными заболеваниями. - В сб. Резюме докладов VI национального Конгресса по болезням органов дыхания. Прилож. к ж. "Пульмонология", 1996, с. 289.

32. Вспомогательная неинвазйвная вентиляция легких. - В сб.Ма-териалы докладов V Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. Вестник интенсивной терапии, 1996, №. 2, с. 126.

33. Вспомогательная неинвазивная вентиляция легких: клиниче-

ские и технические аспекты. - В сб. Тезисы докладов международной конференции по биомедицинскому приборостроению. М., 1996, с. 96-97.

Авторские свидетельства на изобретения по теме диссертации

1. Способ лечения хронической легочной недостаточности. - <4. с. № 237347, зарегистр. 3 декабря 1968 г. (соавт. Р.Г. Абрамян, Т.Н. Скорунская, Н.Ф. Фокина).

2. Устройство для профилактики ателектазов при искусственном дыхании. - А. с. № 215440, зарегистр. 24 января 1968г. (соавт. Ю.Ш. Гальперин, Р. И. Бурлаков, И. К. Горлин).

3. Устройство для контроля временных параметров искусственной вентиляции легких. - А. с. № 240943, зарегистр. 22 января 1969г. (соавт. Ю.Ш. Гальперин, Р.И. Бурлаков, И.К. Горлин).

4. Ультразвуковой аэрозольный аппарат. - А. с. № 262321, зарегистр. 13 ноября 1969г. (соавт. С.А. Глухое, Ю.И. Гаврилов и др.).

5. Аппарат искусственной вентиляции легких с аэрозольной ингаляцией. - А. с. № 1377106, зарегистр. 1 ноября 1987г. (соавт. М.К. Соме, Н.Д. Дмитриев и др.).

6. Способ искусственной высокочастотной вентиляции легких. - А. с. № 1519707, зарегистр. 8 июля 1989г. (соавт. И.В. Молчанов, Ю.Ш. Гальперин).