Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Прогноз и возможность дифференцированного подхода к профилактике аллергии у детей первого года жизни из групп высокого риска по аллергопатологии

На правах рукописи

СЕРЕДИНА Елена Евгеньевна

ПРОГНОЗ И ВОЗМОЖНОСТЬ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ПОДХОДА К ПРОФИЛАКТИКЕ АЛЛЕРГИИ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ ИЗ ГРУПП ВЫСОКОГО РИСКА ПО АЛЛЕРГОПАТОЛОГИИ

14.01.08 — педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 МАЙ 2011

Смоленск - 2011

4847996

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Яйленко Анна Андриановна

Мешкова Раиса Яковлевна Алексеева Юлия Александровна

Ведущая организация

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия постдипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится ¿V</ 2011г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.097.02 при ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, д. 28)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии

Автореферат разослан « 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

А. А. Яйленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Аллергопатология является одной из актуальных проблем современной медицины. Непрерывный рост аллергических болезней у детей, регистрируемый во всем мире, привлекает внимание педиатров и аллергологов. Нынешнее столетие характеризуется непрерывно быстрым ростом аллергии, как в нашей стране, так и за рубежом. По данным ВОЗ аллергические болезни регистрируется у 40% населения земного шара. Научные исследования указывают, что дебют аллергии у 65% детей наблюдается на первом году жизни [Балаболкин И.И., 2006; Баранов A.A., 2006].

Прогрессирующий рост аллергопатологии, раннее начало й неблагоприятное течение, увеличение числа случаев летальных исходов от анафилактического шока и острых токсико-аллергических реакций, являются главными аспектами, определяющими актуальность данной проблемы.

Одним из главных доказанных причинно-значимых факторов риска аллергии у детей является наследственная отягощенность по атоническим заболеваниям по линии материи и отца [Ревякина В.А. с соавт., 2006].

Первой стартовой аллергической реакцией у детей раннего возраста является пищевая аллергия. Наиболее значимыми и распространенными пищевыми аллергенами у детей в младенческом возрасте являются белок коровьего молока, яйца, сои, глютен злаковых культур [Алферов В.П. с соавт., 2007; Ревякина В.А. с соавт. 2006]. С этими аллергенами связано появление кожных, желудочно-кишечных и респираторных проявлений аллергии. Согласно литературным данным у 90% детей-атопиков выявляется сенсибилизация к белку коровьего молока, в 50% случаев дебют аллергических проявлений приходится на первые месяцы жизни [Балаболкин И.И., 2005; Ревякина В.А., 2005].

Причину раннего дебюта аллергии у детей ряд исследователей

объясняют влиянием неблагоприятных факторов в периоде внутриутробного развития [Евсюкова И.И., 2001; Пенкина И.И., 2006]. Определяющую роль среди этих факторов играют соматические заболевания матери, осложненное течение беременности, родов, раннего неонатального периода, а также ранний перевод ребенка на смешанное и искусственное вскармливание [Балаболкин И.И., 2006; Ревякина В.А., 2006; Алферов В.П. с соавт., 2007].

Учитывая, что организм матери является для плода непосредственной окружающей средой, соматические заболевания матери, неблагоприятные факторы окружающей среды, действующие на беременную, осложненное течение беременности и родов могут привести к изменениям в иммунной системе самой женщины, а также к антигенной стимуляции плода еще в период внутриутробного развития [Пенкина И.И., 2006]. Связано это с патологическими изменениями плаценты при осложненном течении беременности, которые способствуют прохождению ряда материнских клеток и цитотоксических антител к плоду, в том числе и иммуноглобулинов, ответственных за аллергический процесс (Жиленко Е.Л., 2003]. В случае повреждения плацентарного барьера нарушается избирательное распознавание различных классов иммуноглобулинов матери, и они беспрепятственно поступают в кровоток плода [Прямкова Ю.В., 2001; Сурков А.Г. с соавт., 2006].

Немногочисленные результаты исследований в отечественной и зарубежной литературе указывают на то, что плод может синтезировать специфические ^ Е к пищевым антигенам и формировать Т-клеточный ответ к белкам молока и яйца рЛТШагш и е1 а1., 2000; ЗгейЫш! Ъ еГ а1., 2000; Прямкова Ю.В., 2001; Сенцова Т.Б. с соавт., 2008]. Другие исследователи опровергают значение внутриутробной сенсибилизации в индуцированной аллергии, поэтому проблема возможности и характера иммунологического ответа плода на пищевые и другие аллергены нуждается в дальнейшем исследовании [УаЬиЬага А. Й а1., 1997; БгейЫш! Ъ. е! а1., 2000].

Кроме того, недостаточно изучены механизмы внутриутробной

сенсибилизации плода, их влияние на сроки дебюта аллергопатологии на первом году жизни. Это относится и к вопросу комплексной оценки степени риска развития аллергопатологии и возможности выделения новорожденных в группы высокого риска по развитию аллергических заболеваний. В то же время, первостепенную роль в первичной профилактике аллергии играет раннее прогнозирование риска развития аллергических заболеваний у детей на первом году жизни. Индивидуальный подход к детям из группы риска уже в периоде новорожденности, выбор мер первичной профилактики на первом году жизни позволит отсрочить время развития, снизить частоту аллергопатологии, повысить индекс здоровья детей первого года и повысить эффективность реабилитации этих детей.

Цель исследования

Изучить информативность факторов риска и возможность использования их суммарного показателя для раннего прогнозирования развития аллергии у детей первого года жизни из групп высокого риска по аллергопатологии с целью предупреждения или отсрочки дебюта аллергических заболеваний.

Задачи исследования

1) Изучить особенности соматической патологии, течения беременности, родов, раннего послеродового периода, состояния фето-плацентарной системы у женщин с аллергопатологией.

2) Оценить характер ранней адаптации у новорожденных и состояние здоровья детей первого года жизни с отягощенным аллергоанамнезом.

3) Установить частоту и характер аллергопатологии у детей первого года жизни с отягощенным аллергоанамнезом.

4) Выявить взаимосвязь между реализацией предрасположенности к атопии и уровнем 1)»Е в сыворотке крови матери, пуповине и новорожденного.

5) Определить информативность и рассчитать суммарный показатель факторов риска в целях объективизации прогноза аллергопатологии у детей первого года жизни.

6) С учетом полученных данных предложить комплекс практических рекомендаций по первичной профилактике аллергии у детей из групп высокого риска по аллергопатологии.

Научная новизна

Впервые:

доказано, что 1^-опосредованная аллергопатология у матери сопровождается более тяжелым течением беременности, родов, формированием ХФПН, ХВУГ, является фактором высокого риска развития аллергопатологии, в частности атопического дерматита (АтД) у их детей на 1-м году жизни;

- проведена сравнительная математическая оценка вклада анамнестических, клинических, лабораторных данных в реализацию аллергии у детей матерей с аллергопатологией;

прогностически значимые факторы риска ранжированы по их информативности с расчетом суммарного показателя, что позволяет объективизировать выделение в периоде новорожденности групп риска по развитию аллергопатологии и осуществлять индивидуальную профилактику;

- установлена более высокая прогностическая значимость для реализации атопии у детей из группы высокого риска повышенного уровня 1$>Е в сыворотке крови матери и новорожденного, чем в сыворотке пуповинной крови.

Практическая значимость

1) Использован многофакторный подход, позволивший объективизировать выделение группы высокого риска развития АтД у детей на 1-м году жизни.

2) Определены высокоинформативные факторы риска развития АтД у детей, что, с учетом возможности устранения воздействия управляемых факторов риска, при правильной организации индивидуальной профилактики, позволит уменьшить вероятность заболевания.

3) Показана необходимость исследования уровнен 1§Е как в сыворотке крови матери, так и в сыворотке крови новорожденных на 4-е сутки жизни в целях прогноза развития аллергопатологии на 1-м году жизни, в связи с их более высокой информативностью, в сравнении с уровенем в сыворотке пуповинной крови.

4) Внедрение результатов исследования в работу ЛПУ позволит повысить эффективность первичной профилактики аллергопатологии у детей первого года жизни из групп высокого риска, оптимизировать тактику их ведения на различных этапах, что приведет к существенному снижению экономических затрат в ходе обследования и наблюдения этих групп детей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. 1§Е-опосредованная аллергопатология у матерей, сопровождаемая отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, формированием ХФПН, является фактором высокого риска развития аллергопатологии, в частности АтД у детей на 1-м году жизни.

2. В качестве факторов риска развития аллергопатологии на 1-м году жизни более информативны показатели уровней 1|»Е как в сыворотке крови матери, так и в сыворотке крови новорожденных на 4-е сутки жизни, чем уровень

в сыворотке пуповинной крови.

3. Уровень информативности факторов риска и их суммарный показатель могут быть использованы в качестве достоверных критериев для формирования группы высокого риска развития АтД у детей на 1-м году жизни.

Апробация работы и внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции молодых ученых Смоленской государственной медицинской академии (2008 г.), на заседаниях проблемной комиссии по материнству и детству СГМА (2008, 2009 гг.), Смоленской областной конференции врачей акушеров-гинекологов и педиатров (2008 г.), совместном заседании кафедр педиатрии ФПК и ППС, госпитальной педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС, поликлинической педиатрии, пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии, детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, акушерства и гинекологии ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии (2010 г.).

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Результаты исследования апробированы и внедрены в практику родильного дома МЛПУ КБ №1 г. Смоленска, включены в материалы лекций и занятий со слушателями на кафедре педиатрии ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, иллюстрирована 44 таблицами и 12 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Список литературы содержит 141 источник, из которых 49 отечественных и 92 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Набор материала проводился в период с 2005 по 2009 год включительно и состоял из нескольких этапов.

Первый этап, включавший выявление беременных женщин с аллергопатологией (п=114), их клинико-иммунологическое обследование в 3-м триметре беременности, проводился в родильном доме МЛГТУ КБ №1 (гл. врач - д.м.н., проф. Крюковский С.Б.).

Второй — включал клинико-иммунологичесхое обследование новорожденных детей (п=114) в периоде ранней адаптации (родильный дом МЛПУ КБ №1; ЦНИЛ СГМА Минздравсоцразвития России - заведующий к.м.н. Федоров Г. Н.).

Третий этап - катамнестическое наблюдение за этими детьми в течении 1-го года жизни (п=101), проводимое в детских поликлиниках №1-7 МЛПУ ДКБ г. Смоленска (гл. врач - к.м.н. Олейникова В.Н.).

Под наблюдением находились 114 пар «мать-дитя». В основную группу вошли женщины с аллергопатологией (п=79) и их новорожденные дети. Критериями предварительного отбора женщин в основную группу явилось наличие у них в анамнезе различных проявлений аллергопатолопш, установленной по клинико-иммунологнческим данным, а так же информированное согласие на проведение иммунологического обследования. В ходе проведенного нами предварительного исследования, беременные основной группы были разделены на две группы, в зависимости от уровня общего 1§Е в сыворотке крови. В I группу были включены женщины (п=41) с высоким уровнем общего ¡¿Е >100 МЕ/мл (данные ЦНИЛ, СГМА), во П (п=38) - при уровне общего <100 МЕ/мл. Контрольную группу составили женщины без аллергопатологии (п=35) и их новорожденные.

Анализ структуры аллергопатологии у беременных основных групп и уровня общего IgE показал, что высокий уровень 1&Е достоверно чаще отмечался у беременных при бронхиальной астме, а низкий уровень общего

—при лекарственной аллергии. При наличии у беременных женщин аллергического ринита, атонического дерматита, сочетанных проявлений аллергии — частота высокого и низкого уровней общего 1§Е достоверно не отличалась (рХ),05).

Для достижения поставленной цели использовались общеклинические методы исследования:

1) По результатам расспроса и выкопировки данных из медицинских карт беременных проведен анализ соматического и акушерско-гинекологического анамнеза матери. При этом уделялось внимание степени наследственной отягощенности, характеру аллергопатологии, состоянию здоровья женщины до и во время беременности, особенностям акушерско-гинекологического анамнеза, течению беременности и родов. Обращалось внимание на характер диеты матери во время беременности, в период лактации и элиминационный режим в быту на протяжении всего периода наблюдения.

При клиническом наблюдении за родильницей учитывались особенности течения родов, послеродового периода, состояние становления лактации, характер инволюции матки и выделений из половых путей, послеоперационной раны на промежности, наличие осложнений послеродового периода (лактостаз, трещины сосков, субинвалюция матки, гематометра, остатки плацентарной ткани). В ходе наблюдения всем беременным проводились лабораторные и инструментальные методы исследования в соответствии со стандартами их наблюдения.

2) У детей были изучены клинико-иммунологические особенности их ранней неонатальной адаптации. Все дети в плановом порядке были осмотрены в родильном доме при рождении, на 2-4 сутки.

Оценка клинического состояния новорожденных проводилась с учетом показателей бальной оценки по шкале Апгар, неврологического статуса, интенсивности, времени возникновения и динамики пограничных состояний. Физическое развитие новорожденных оценивали с использованием основных

антропометрических показателей по перцинтильным кривым физического развития, разработанным Дементьевой Г.М. (1985).

3) Инструментальное исследование беременной женщины и плода включало ультразвуковое исследование плода и плаценты (в Ш триместре беременности), патогистологическое исследование последа, УЗИ матки в послеродовом периоде (3-5 сутки).

УЗИ плода проводили на аппарате БШМАБ/^У-ЗЮ с использованием конвексных датчиков 3,5 и 5 МГц. Измеряли бипариетальный размер головки плода, длину бедра, средний диаметр груди и живота. Определяли локализацию плаценты, ее толщину и структуру. Для оценки фетометрических показателей с учетом срока беременности использовали данные Л.С. Персианинова, В.Н. Демидова (2002) и А.Н. Стрижакова, М.В. Медведева (1990, 1991). Исследование плаценты с определением ее толщины и СЗП проводили по классификации, предложенной Р. Сгаппит и соавт. (1979).

Патогистологическое исследование плаценты проводилось в отделении клинической патологии №3 Смоленского областного института патологии (зав. отделением - Запольский Э. М.).

В целях изучения прогностической значимости в реализации внутриутробной сенсибилизации проводилось определение уровня общего в сыворотке крови женщин в Ш триместре беременности, пуповинной крови и новорожденных детей на 4-е сутки жизни. Так же проведено исследование уровней сывороточных IgA, М, в у женщин в Ш триместре беременности и в сыворотке крови пуповины.

Забор крови для иммунологического исследования осуществлялся утром, у беременных из кубитапьной вены; из пуповины — в родах; у новорожденных - из подкожной вены головы на 4-е сутки жизни.

Определение уровня сывороточных иммуноглобулинов. Определение уровней 1§Е, А, М, в в сыворотке крови проводилось на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории СЕМА (зав.

лабораторией - к.м.н. Федоров Г. EL) с использованием автоматизированного иммуноферментного анализа (ELISA) и набора реагентов для иммуноферментного определения общего иммуноглобулина Е в сыворотке крови (ИФА-общий IgEy, IgA-ИФА-БЕСТ-стрип, IgM-ИФА-БЕСТ-стрип, Ig G -ИФА-БЕСТ-стрип.

Результаты исследований сопоставляли с нормами, полученными при обследовании условно здоровых доноров (ЦНИЛ, СГМА), а также использовали данные других исследователей, свидетельствующие, что при количественном содержании общего IgE в сыворотке пуповинной и периферической крови новорожденного равном или выше 8 ME/мл можно прогнозировать развитие атонического заболевания (Патент 2108749, Углева TU., Балашова Т.Ф.; Пермская государственная медицинская академия - № 95113129/14, 1998).

Катамнестическое наблюдение в течение первого года жизни проведено за 101 ребенком в целях проведения сравнительного анализа частоты и сроков возникновения аплергопатолопш в исследуемых группах.

Клиническая диагностика аллергических заболеваний у детей в возрасте 3, 6 и 12-ти месяцев осуществлялась на основании характерных жалВб и объективных симптомов болезни. Диагностика АтД проводилась в соответствии с рабочей классификацией атонического дерматита у детей (Балаболкин И.И., Гребенюк В.Н., 1999) и включала оценку клинико-морфологаческой формы дерматита, его распространенности, тяжести и периода заболевания. В качестве интегрального показателя, обобщающего результаты оценки распространенности и интенсивности поражения кожных покровов, а также выраженности кожного зуда и нарушений сна, использовался индекс SCORAD (Scoring of Atopic dermatitis), предложенный Европейской рабочей группой по проблеме АтД (SCORAD=A/5+7*B/2+C, где А - площадь пораженной кожи, в %; В - сумма баллов объективных признаков (эритема, отек, мокнутие, экскориации, лихенификация, сухость); С - сумма баллов субъективных признаков (зуд, потеря сна) (Коростовцев

Д.С. и др., 2000). При сумме баллов < 20 оценивали легкую степень АтД, от 20 до 40 баллов - среднетяжелую форму, > 40 баллов - тяжелую форму АтД.

Детям по показаниям проводились следующие лабораторные исследования: клинические анализы крови и мочи, бактериологическое исследование фекалий с целью оценки состояния кишечного микробиоценоза При необходимости дети консультировались аллергологом-иммунологом, дерматологом.

Методы и общий объем выполненных клннико-инструментальных исследований представлены в таблице 1.

Таблица 1

Методы диагностики и объем исследования

Показатель Метод Кол-во пациентов

Клинические методы исследования

Анализ аллергоанамнеза, соматического и акушерско-гинекологического анамнеза Расспрос, выкопировка данных из медицинской документации 114

Общеклинические лабораторные исследования Клинический анализ крови, мочи 456

Клиническая диагностика в родильном доме, в возрасте 3,6,12-ти месяцев в поликлинике Оценка по шкале Алгар, результаты клинического осмотра детей 114 101

Инструментальные методы исследования

Оценка внутриутробного состояния плода и плаценты УЗИ плода и плаценты 114

Исследование плаценты Патогистологическое исследование последа 101

Оценка раннего послеродового периода УЗИ полости матки в послеродовом периоде (3-5 сутки) 114

Иммунологические методы исследования

Общий в сыворотке крови женщин в Ш триместре беременности, в сыворотке пуповины, у новорожденных на 4-е сутки жизни ELISA, ИФА-общий IgE (США) 303

Продолжение табл. 1

IgA в сыворотке крови женщин в 1П триместре беременности, в сыворотке пуповины ^-ИФА-БЕСТ-стрип (США) 202

в сыворотке крови женщин в III триместре беременности, в сыворотке пуповины 1{>М-ИФА-БЕСТ-стрип (США) 202

в сыворотке крови женщин в III триместре беременности, в сыворотке пуповины 1§0-ИФА-БЕСТ-стрип (США) 202

Статистическая обработка результатов, полученных в ходе выполняемой работы, осуществлялась с использованием параметрических и непараметрических методов. Для проверки нормальности распределения полученных результатов использовался критерий х2 (критерий соответствия хи-квадрат). При нормальном распределении для выявления статистически значимых различий показателей использовался Т-критерий Стьюдента. При ненормальном распределении различия показателей определялись по критериям Манна-Уитни, Уилкоксона. Взаимосвязь признаков изучалась методом корреляционного анализа с расчетом коэффициента корреляции (г). Значимость долей (процентов) вычислялась по критерию углового преобразования Фишера (ф). Достоверными различия показателей и корреляционной связи считались, если значение вероятности (р) было менее 0,05.

При анализе факторов риска развития АтД использовали показатели относительного (ЯК) и атрибутивного риска (АН), диагностический коэффициент (ДК) и для количественной оценки информативности признака - критерий Кульбака (1) с последующим ранжированием его величин для отбора наиболее информативных признаков (Гублер Е.В., 1978).

Результаты собственных исследований

I этап исследования. При сравнительном анализе частоты аллергических заболеваний у родственников первой линии родства было выявлено, что в I группе обследованных женщин аллергия у родственников была зарегистрирована в 2,6 раз чаще (21,9%), а во П группе — в 2,2 раза чаще (18,4%), чем в контрольной группе (8,5%).

Бытовое окружение беременных женщин основных и контрольной групп характеризовалось высоким содержанием эпидермальных и бытовых аллергенов. Однако в I группе семьи почти в два раза чаще содержали домашних животных (65,8% против 34,3%) и выше был процент «перинатального курения» (17% против 8,5%,), чем в контрольной группе. Это позволило расценивать экспозицию к указанным аллергенам «жилища» как дополнительный фактор формирования бытовой и эпидермальной сенсибилизации.

Большинство женщин обследованных групп имели отягощенный соматический анамнез: первое место занимала сердечно-сосудистая патология (от 31,5% до 46,3%), на втором месте отмечалась патология ЖКТ, на 3-м месте — заболевания органов мочевой системы, на 4-м — эндокринная патология. Достоверных различий в частоте и структуре указанной патологии в исследуемых группах выявлено не было (р>0,05).

У большинства женщин обследуемых групп имел место отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Искусственное прерывание беременности предшествовало данной беременности у 44,0% (р<0,05) беременных I группы и у 18,4% П группы (р>0,05), в то же время в контрольной группе этот показатель занимал промежуточное положение (28,5%). Воспалительные гинекологические заболевания в 2 раза чаще встречались в I группе, чем в контрольной (р<0,05), во П и группе контроля достоверно не различались. Настоящая беременность протекала с осложнениями, такими как угроза прерывания беременности, которая у женщин I группы встречалась в 2 раза чаще, чем в контрольной и во П

группах (44%, 20% и 21%, соответственно). Гестоз средней степени тяжести, часто приводящий к значительным изменениям морфофункционального состояния последа, встречался только у беременных I группы (7,3%). Более частые осложнения в течении беременности у женщин с опосредованным характером аллергии рассматривались нами как факторы, негативно влияющие на внутриутробное развитие плода, его общую иммунологическую реактивность и, соответственно, приводящие к нарушению ранней адаптации детей и реализации внутриутробной сенсибилизации.

При проведении ультразвукового исследования в третьем триместре беременности эхографические критерии хронической гипоксии плода достоверно чаще (р<0,05) были выявлены в I группе - 46, 5%, против 14,2% в контрольной группе.

Для женщин I группы было характерно преобладание признаков ХФПН (75,7%), воспалительных изменений в плаценте, таких как хорионамнионит, фуникулит, флебит вены пуповины, встречающихся только у женщин I труппы в 9,1%, 6,0%, 9,1% случаев, соответственно. Выявленные изменения в патогистологической характеристике последов у женщин с аллергопатологией отражали с одной стороны неблагополучия в течении настоящей беременности, а с другой стороны, воспалительные изменения в плаценте имели прямую корреляционную связь с повышенным уровнем как в пуповинной крови, так и в крови новорожденных матерей I группы и, следовательно, делали этих детей угрожаемыми по нарушению ранней неонатальной адаптации и проявлениям аллергических реакций на первом году жизни.

Воспалительные изменения в плаценте в дальнейшем реализовались полным плотным прикреплением последа и ручным отделением и выделением плаценты, что чаще встречалось в I группе. Вследствие чего, новорожденные этих матерей были отнесены в группу риска по внутриутробному инфицированию.

У женщин I группы чаще встречались осложнения в родах и роды часто заканчивались операцией кесарево сечение. У беременных I и П группы эта операция была проведена в 24,4% и 18,4% случаев, в контрольной группе в 5,7% (р<0,05). Таким образом, дети женщин с аллергопатологией в период рождения подвергались дополнительному воздействию медикаментозных и наркотических средств, что предполагает дополнительную внутриутробную антигенную стимуляцию.

Осложнения в послеродовом периоде чаще встречались у женщин I группы. Так у 13 (31,7%) женщин было произведено выскабливание полости матки, у 4 (9,7%) отмечалась субинвалюция матки, обусловленная остатками плацентарной ткани, эндометрит, гематометра, диагностированные в 7,3% случаев. Во II группе частота послеродовых осложнений была несколько ниже и представлена в равных количествах эндометритом, гематометрой (5,2%), у 3 женщин (7,9%) - остатками плацентарной ткани, у 1 (2,1%) -субинвалюцией матки. Учитывая значительную долю воспалительных изменений, выявленных при гистологическом исследовании последа у женщин I и П групп, можно было предположить, что причиной субинвагаощш матки у этих родильниц был воспалительный процесс. В связи с этим антибактериальная терапия в послеродовом периоде была назначена каждой третьей женщине I и каждой пятой II группы. В то время как в контрольной группе антибактериальная терапия назначалась в 3 раза реже.

Характер осложнений беременности, родов и послеродового периода женщин с аллергопатологией позволяет заключить, что дети этих матерей подвергались массивной антигенной стимуляции во время беременности, родов и после рождения, что не могло не сказаться на становлении их иммунной системы.

На П этапе исследования, проведено клинико-иммунологическое обследование новорожденных в периоде ранней адаптации. Среди новорожденных мальчиков было - 61 (53,5 %), девочек - 53 (46,5%).

Примерно половина детей родилась от 1-й беременности (49,1%), большинство из них - от 1-х родов (73,7%).

Было выявлено, что в I группе у 7,3% детей и 13,1% детей во II группе встречалась задержка внутриутробного развития (ЗВУР) легкой степени по гипотрофическому варианту. В основном это были дети матерей с гестозом второй половины беременности, хронической фетоплацентарной недостаточностью (ХФПН) и, соответственно, перенесшие длительную хроническую внутриутробную гипоксию (ХВУГ). Каждый пятый ребенок матерей с аллергопатологией имел признаки морфологической незрелости. Дети этой группы достоверно чаще (р<0,05) переносили хроническую гипоксию (46,5% против 14,2% в контрольной группе).

Патологическое течение беременности у матери, а также осложнения в родах у женщин с аллергопатологией не могли не сказаться на состоянии детей при рождении. Так, новорожденные I группы имели достоверно низкую оценку по шкале Апгар как на 1-ой, так и на 5-ой минутах (р<0,05). У 25% новорожденных I группы оценка по шкале Апгар имела монотонный характер, что свидетельствовало о снижении их адаптационных возможностей.

Большинство детей, перенесших ХВУГ или острую асфиксию в родах, в периоде ранней неонатальной адаптации имели неврологическую симптоматику. Ишемическое поражение ЦНС значительно чаще было диагностировано у детей I группы (29,2%), в сравнении с контролем (2,8%, р<0,001) и проявлялось синдромом возбуждения ЦНС, который в 80% случаев затем сменился синдромом ликворо-сосудистой дистензии. Во П группе церебральная ишемия диагностирована у 3 детей (7,9%) и не имела достоверных различий с группой контроля (р>0,05).

У детей I и П группы чаще были проявления желтухи П-Щ степени (р<0,05), требующей лечения (проведение фототерапии). Так во П группе детей с проявлениями желтухи Ш степени было 13,1%, в 1 — 7,3%, в то время как в группе контроля детей с проявлениями желтушного синдрома Ш степени не

было вообще. Выраженность и затяжное течение неонатальной желтухи у младенцев основной группы, по всей видимости, связаны с ХВУГ, большей частотой морфологической незрелости и ЗВУР, назначением антибактериальной терапии матери в раннем послеродовом периоде и являлись дополнительным сенсибилизирующим фактором.

У новорожденных матерей с аллергопатологией токсическая эритема встречалась в 2,3 раза чаще и имела достоверные различия (р<0,05) с контрольной группой, что указывало на более интенсивную антигенную стимуляцию этих детей еще внутриутробно и делало их угрожаемыми по развитию аллергопатолопш на первом году жизни. При дальнейшем наблюдении выявлена статистически достоверная взаимосвязь между ранним дебютом АтД и наличием токсической эритемы в раннем неонатальном периоде у наблюдаемых детей I и П группы (11=0,46, р=0,002 и 11=0,48, рЮ,001, соответственно).

Сравнительный анализ времени проведения первого прикладывания ребенка к груди матери в роддоме выявил, что дети I группы достоверно реже прикладывались к груди в родильном зале (68,3%) по сравнению с детьми контрольной группы (94,2%, р<0,001). Анализ вида вскармливания в роддоме также выявил достоверные различия в группах (р<0,05). Так, исключительно грудное вскармливание (ИГВ) получали 57,1% детей контрольной группы, 57,9% детей II группы и только 36,6% детей I группы. Остальные дети получали докорм стандартными адаптированными молочными смесями, белок которых является аллергеном. Кроме того они не получали многие биологически активные вещества, в том числе необходимые для становления колонизационной резистентности кишечника и поэтому составляли группу значимого риска по реализации атопии.

Как уже указывалось выше, нами было проведено исследование гуморального звена иммунитета с определением маркерного предиктора атопии — уровня общего в сыворотке пуповинной крови и крови новорожденных детей на 4-е сутки жизни. Так, при исследовании

содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови пуповины уровень ^С в I и П группе достоверно не отличался от контроля (р>0,05). определялся в следовых количествах во всех группах. Уровень сывороточного был повышен в I и П группах (р<0,05), что связано, по-видимому, с влиянием инфекционной патологии матери и позволило считать этих детей внутриутробно инфицированными. Достоверных различий уровня в сыворотке крови пуповины в основных группах и группе контроля не было выявлено (р>0,05), однако у детей I группы данный показатель был в 1,3 раз выше по сравнению с контрольной группой (Ме=6,34 МЕ/мл и 4,95 МЕ/мл, соответственно). При исследовании же сыворотки венозной крови на 4-е сутки жизни у детей матерей с высоким уровнем 1§Е отмечено повышение уровня общего 1§Е (Ме=8,26 МЕ/мл), которое достоверно (р<0,05) превышало уровень IgE в сыворотке крови новорожденных контрольной группы (Ме=5,27 МЕ/мл), что свидетельствует о ранней сенсибилизации этих детей (внутриутробной и ранней неонатальной).

Ш этап исследования. Нами было проведено проспективное наблюдение за детьми в течение 1-го года жизни с целью оценки состояния здоровья и установления частоты и сроков развития аллергических заболеваний, в частности АтД, поскольку данная патология была ведущей у обследованных детей (85%).

Анализ характера вскармливания на первом году жизни показал, что средняя продолжительность грудного вскармливания имела достоверные различия у детей основных и контрольной групп и составила в I группе 4,9±0,8 месяцев (р<0,01), во II группе - 5,9±0,8 месяцев (р<0,05), в контрольной группе 8,8±0,8 месяцев.

К концу первого года жизни только 8 детей (22,8%) I группы продолжали получать грудное молоко, во II труппе 10 детей (32,2%) находились на грудном вскармливании до года, в то время как в контрольной группе данный показатель составил 54,3% (19 детей) (р<0,05). Причиной перевода детей на смешанное и искусственное вскармливание была

гипогалактия матери (по данным медицинской документации). В качестве докорма в большинстве случаев использовались стандартные адаптированные молочные смеси. К сожалению рекомендации, даваемые в роддоме по введению при необходимости докорма или при искусственном вскармливании смесей на основе гидролиза белка детям матерей с аллергопатологией, выполнялись редко, поэтому оценить их эффективность не удалось.

Большая часть детей I группы получила первый прикорм в возрасте 4-х месяцев и ранее (53,6%), тогда как в контрольной группе он был введен позже - в возрасте 5-ти (31,4%) и 6-ти месяцев (51,4%).

Общеклиническое исследование детей в динамике позволило проанализировать сроки и характер первых клинических проявлений аллергических заболеваний. В структуре аллергической заболеваемости доминировал АтД (85%). При сравнительном анализе частоты и сроков его развития в исследуемых группах установлено, что у детей I и П групп первые симптомы АтД возникли в более раннем возрасте (3,0±0,41 и 2,75±0,75 мес, соответственно), чем у детей группы контроля (4,72±0,67 мес, р<0,05). Установлено, что в возрасте 3-х месяцев, частота АтД у детей I группы была достоверно выше (р<0,01), чем у детей П и контрольной групп (60,0% против 25,8% и 28,5%, соответственно). У пациентов контрольной и П групп преобладали легкие формы АтД тогда как среднетяжелое течение АтД в 2 раза чаще наблюдалось у детей I группы и только в этой группе регистрировались тяжелые проявления АтД.

К концу первого полугодия жизни дети матерей I группы реализовали проявления АтД в 74,3% с преобладанием среднетяжелых форм заболевания, в то время как во II и контрольной группах отмечались преимущественно легкие формы АтД.

К концу первого года жизни симптомы АтД достоверно чаще наблюдались у пациентов I группы в сравнении с контрольной и П группой (80,0%, 45,7%, 38,7%, р<0,01). Анализ тяжести течения АтД у наблюдаемых

21

детей показал, что в I группе превалировали легкие формы АтД - у 15 (53,5%), среднетяжелые и тяжелые формы АтД наблюдались у 11 (39,3%) и 2 (7,2%) детей, соответственно. Анализ средних значений (Ме) индекса БСОЯЛО в возрастной динамике показал, что у детей контрольной и П группы он снизился до 6 баллов, тогда как у пациентов I группы сохранялся в пределах 12-25 баллов.

Таким образом, у детей матерей с аллергопатологией и высоким уровнем общего 1{>Е (I группа) отмечался ранний дебют АтД у 60,0% детей (в первые 3 месяца жизни), имелась тенденция к увеличению частоты заболевания по мере роста ребенка до 74,3% в 6-ти месячном возрасте и 80,0% в возрасте 12-ти месяцев. Кроме того, АтД в этой группе чаще имел среднетяжелое течение, в то время как во Пи контрольной группах отмечались преимущественно легкие формы проявления заболевания.

Анализ состояния здоровья на протяжении первого года жизни показал, что дети I группы, чаще страдали ОРВИ с бронхообструктивным синдромом (51,4%), имели функциональные нарушения пищеварения (25,7%) в виде срыгиваний, рвоты, наличия кишечных колик, неустойчивого характера стула, которые можно расценивать как проявления пищевой аллергии.

На заключительном этапе нами был проведен анализ клинико-анамнестических факторов, предрасполагающих к развитию АтД с расчетом относительного, атрибутивного риска и удельного вклада каждого из факторов риска в развитие заболевания. С этой целью все наблюдаемые дети (101 ребенок) были разделены на две группы в зависимости от наличия или отсутствия заболевания. В основную группу вошли 55 детей с проявлениями АтД на 1-м году жизни. Группу сравнения составили 46 детей без проявлений АтД.

Изучение особенностей соматического анамнеза матерей, течения беременности, родов, адаптации в ранний неонатальный период, характера вскармливания детей с проявлениями АтД, уровней Г^Е в сыворотке крови

матери, пуповинной крови и новорожденных позволило нам выделить наиболее значимые предрасполагающие факторы риска АтД с последующим расчетом относительного и атрибутивного риска развития заболевания.

Так, наличие у матери бронхиальной астмы увеличивает риск формирования АтД в 5,4 раз (АН 19,3%), сердечно-сосудистой патологии в 2,0 раза (АЛ 23,2%). Рождение ребенка в неполной семье - в 4,8 раз (АЛ 33,1%), от 3 и более беременности - в 5,0 раз (АЛ 34,9%). При наличии у матери отягощенного гинекологического анамнеза по воспалительным заболеваниям риск формирования АтД увеличивается в 1,7 раз (АЛ 24,8%), а при неблагоприятном течении беременности в 1,6 раз (АЛ 25,6%). ХВУГ и ХФПН увеличивали риск развития АтД в 2,0 (АЛ 21,9%) и 1,5 раза (АЛ 19,7%), соответственно. При наличии признаков ЗВУР риск АтД увеличивается в 5 раз (АЛ 12,4%), проявлении неонатальной желтухи в периоде ранней адаптации в 2,5 раза (АЛ 19,7%), токсической эритемы — в 2 раза (АК 26,1%). При позднем прикладывании к груди в роддоме риск формирования АтД увеличивается в 3,5 раза (АЛ 22,3%), при использовании докорма заменителями грудного молока в роддоме - в 1,7 раз (АЛ 29,8%). Грудное вскармливание только до 3-х месяцев повышает риск развития АтД в 2,0 раз (АЛ 32,8%), а раннее введение прикорма (до 4-х месяцев) — в 4,5 раз (АЛ 45,2%). Среди других внешнесредовьгх факторов наибольшее значение имеют курение родителей (ЛЛ 2,9; АЛ 16,7%), наличие домашних животных в семье (ЛЛ 1,6; АЛ 22,0%). Относительный и атрибутивный риск выше при повышенном уровне общего 1§Е в сыворотке крови беременных (в Ш триместре) и новорожденных на 4-е сутки жизни, чем в сыворотке крови пуповины (ЛЛ 3,5; АЛ 47,0% и ЛЛ 3,7; АЛ 27,6%, соответственно).

Для всех факторов риска развития АтД была рассчитана информативность (I) и соответственно выделены высоко-, средне- и низкоинформативные факторы риска.

Наиболее высокой информативностью обладали следующие факторы: количество предшествующих беременностей - Ш и более (] 2,4), неполная

семья (7 2,2), наличие бронхиальной астмы у матери (1 1,5), лекарственной аллергии у матери (I 1,0), ЗВУР у новорожденною (I 1,1), прикладывание к груди позднее 2 часов после рождения (5 1,1), грудное вскармливание до 3-х месяцев (I 1,0), грудное вскармливание до 1-го года (7 1,3), ранее введение первого прикорма (I 2,9), введение прикорма в 6 месяцев (7 1,0), повышенный уровень 1цЕ в сыворотке крови матери (] 2,5), повышенный уровень в сыворотке крови новорожденного на 4-е сутки жизни (11,5).

Средней информативностью обладали следующие факторы: курение родителей (7 0,7), сердечно-сосудистая патология у матери (I 0,7), воспалительные заболевания половой сферы (1 0,6), угроза преждевременных родов в течении всей беременности (I 0,5), признаки ХФПН (I 0,5), перенесенная ХВУГ (7 0,7), наличие неонатальной желтухи П-Ш степени в роддоме (I 0,8), токсическая эритема в раннем неонатальном периоде (7 0,8), исключительно грудное вскармливание в роддоме (1 0,9), смешанное вскармливание в роддоме (I 0,7).

Низкая информативность установлена для таких факторов, как: наличие домашних животных (I 0,4), количество лиц, проживающих с беременной (2 и более) (7 0,4), неудовлетворительные жилшцно-комунальные условия (1 0,3), профвредности у матери (7 0,3), наличие у матери заболеваний ЖКТ (1 0,1), эндокринная патология матери 0 0,1), искусственное прерывание беременности (I 0,3), гестоз (I 0,1), воспалительные изменениия в последе (7 0,3), рождение ребенка в зимние месяцы (7 ОД), признаки морфофункциональной незрелости (7 0,4), масса тела при рождении более 4 кг (1 0,4), масса тела при рождении менее 3 кг (7 0,3), неонатальная желтуха I степени (7 0,4), перинатальное поражение ЦНС (10,1).

На основе установленных значений информативности для каждого из факторов были рассчитаны диагностические (прогностические) коэффициенты (ДК) и создана бальная шкала формирования групп риска по развитию АтД у детей на первом году жизни (табл. 2).

Таблица 2

Критерии формирования групп риска по развитию АтД у детей на первом _году жизни___

Факторы I ДК+ 1 дк-

Внешнесредовые факторы

Количество лиц, проживающих с беременной (2 и >) 0,4 -1

Неполная семья 2,2 7

Профвредности у матери 0,3 2

Неудовлетворительные жилищно-комунальные условия 0,3 3

Пассивное курение 0,7 4

Наличие домашних животных в семье 0,4 2

Соматическая патология матери

Сердечно-сосудистые заболевания (НЦД, АГ) 0,7 3

Патология ЖКТ 0,1 1

Эндокринная патология 0,1 -2

, Особенности пренатального анамнеза

Искусственное прерывание беременности 0,3 2

Гинекологические заболевания (кольпит, аднексит) 0,6 2

Количество беременностей (1П и более) 2,4 7

Угроза прерывания беременности 0,5 2

Гестоз легкой степени 0,1 1

ХВУГ 0,7 3

Характер аллергии у женщин

Бронхиальная астма 1,5 8 '

Лекарственная аллергия 1,0 -4

Атопический дерматит 0,1 -2

Повышенный уровень ЩВ в сыворотке крови матери 2,5 5

Патоморфологическое исследование последов

ХФПН компенсированная 0,5 2

Воспалительные изменения последа 0,3 2

Клинические особенности новорожденных

Рождение ребенка в зимние месяцы 0,2 2

Мужской пол ребенка 0,4 -2

Женский пол ребенка 0,4 2

Физиологическая желтуха в родильном доме 0,4 -2

Неонатальная желтуха П-Ш степени в родильном доме 0,8 4

Токсическая эритема в родильном доме 0,8 4

Перинатальное поражение ЦНС, диагностированное в 0,1 1

роддоме

ЗВУР 1,1 9

Морфофункциональная незрелость 0,4 -3

Масса тела менее 3 кг при рождении 0,3 3

Масса тела более 4 кг при рождении 0,4 -3

Продолжение табл. 2

Повышенный уровень 1§Е в крови новорожденного на 4-е сутки жизни 1,5 6

Характер вскармливания

Прикладывание к груди (позднее 2 часов после рождения) 1,1 5

ИГВ в роддоме 1,0 -3

Использование заменителей грудного молока в роддоме 0,7 2

ИГВ до 3 месяцев 1,0 3

ИГВ до 1 года 1,3 -4

Введение первого прикорма в возрасте 4-х месяцев 2,9 6

Введение первого прикорма в возрасте 6-ти месяцев 1,0 -4

По результатам исследования большинство детей основной группы относились к группе среднего (30,9%) и высокого (40,0%) риска по развитию АтД (2=25,7±0,4 - 42,1±1,9 балла). Группу умеренного риска составили 21,8% (12 детей) (1=16,0±0,8 баллов). Минимальный риск развития АтД (Х=9,0±0,5 баллов) имели 7,3% (4 ребенка).

Суммарный показатель факторов риска у детей группы сравнения составил всего 2,0±1,3 балла.

Таким образом, у детей с проявлениями АтД риск развития заболевания превышал суммарный показатель факторов риска по сравнению с детьми группы сравнения более чем 10 раз.

Полученные результаты позволяют сделать ряд выводов и практических рекомендаций.

ВЫВОДЫ

1. У женщин с 1&Е-опосредованной аллергопатологией (1§Е >100 МЕ/мл) в структуре соматической патологии преобладала сердечнососудистая патология (АГ, НЦЦ) — в 46,3%, патология ЖКТ (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки) — в 26,8% случаев. В структуре патологии беременности, родов и послеродового периода у этих женщин превалировали: искусственное прерывание беременности (44,0%), гинекологические воспалительные заболевания

26

(44,0%), угроза прерывания беременности (44,0%), гестоз средней степени тяжести (7,3%), оперативное родоразрешение (24,4%), полное плотное прикрепление плаценты (17,0%), эндометрит (7,3%), выскабливание полости матки (31,7%). В этой же группе женщин воспалительные и инволютивно-дистрофические изменения в плаценте были более выражены и встречались в 75,7% и 48,4% случаев, соответственно.

2. Период ранней адаптации у новорожденных с ^-опосредованной аллергопатологией у матерей достоверно чаще характеризовался дизадаптационными реакциями, обусловленными ХВУГ плода (46,5%), перинатальным поражением ЦНС (29,2%) и, возможно, большей антигенной нагрузкой за счет ХФПН, которая выявлялась у 75,7% матерей данной группы. В дальнейшем на первом году жизни дети матерей с опосредованной аллергопатологией имели достоверно низкий индекс здоровья (0,48 против 0,82 у детей контрольной группы).

3. Частота аллергопатологии у детей первого года жизни была достоверно выше при 1^-опосредованной аллергопатологии у матери и составила 91,0%. В структуре данной патологии превалировал АтД (80%). У детей данной группы отмечался более ранний дебют АтД (у 60% в первые 3 месяца жизни) и большая выраженность клинических проявлений, что обусловлено нарушениями иммунорегуляции у этих детей, начиная с внутриутробного периода.

4. Исследование 1§Е в сыворотке крови матери (в Щ триместре), пуповинной крови и новорожденных на 4-е сутки жизни выявило достоверное повышение уровня в сыворотке крови новорожденных при 1цЕ — опосредованной аллергии у матери (р<0,05). В раннем неонатальном периоде уровень 1{*Е был повышен в 4,2 раза чаще у детей, которые в дальнейшем имели проявления АтД на первом году жизни, чем в группе сравнения (р<0,01). Исследование уровня в сыворотке крови пуповины не выявило достоверных различий в группах (рХ),05).

5. Расчет относительного (И1), атрибутивного риска (АЯ), информативности факторов риска (7) развития АтД позволил выделить среди них наиболее информативные, к которым относятся: раннее (до 4-х месяцев) введение первого прикорма (I 2,9), повышенный уровень общего 1§Е в сыворотке крови матери (12,5), количество повторных (>Ш) беременностей (I 2,4), неполная семья (I 2,2), наличие бронхиальной астмы у матери (I 1,5), повышенный уровень общего 1(>Е а сыворотке крови новорожденного на 4-е сутки жизни (I 1,5), признаки ЗВУР у новорожденного (I 1,1), позднее прикладывание к груди в роддоме (I 1,1), грудное вскармливание только до 3-х месяцев (11,0).

6. Расчет и учет пороговых сумм диагностических (прогностических) коэффициентов (ДК) позволил определить группу высокого риска по развитию АтД при сумме ДК равной и выше 42,1 балла. Группу среднего риска имеют дети при сумме ДК от 42,1 до 25,7 баллов. Умеренный риск отмечается при сумме ДК 25,7 — 16,0 баллов. Низкий риск развития АтД имеют дети при сумме ДК 16,0 - 9,0 баллов. Риск минимален при сумме ДК менее 9,0 баллов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При формировании группы высокого риска по развитию аллергопатологии на 1-м году жизни следует учитывать наличие и характер аллергопатологии матери, особенности течения беременности, родов, ранней неонатальной адаптации. Наибольший вклад в развитие аллергопатологии вносят: раннее (до 4-х месяцев) введение первого прикорма, повышенный уровень общего в сыворотке крови матери, количество повторных (>Ш) беременностей, наличие неполной семьи, бронхиальной астмы у матери, повышенный уровень общего в сыворотке крови новорожденного на 4-е сутки жизни, признаки ЗВУР у новорожденного, позднее прикладывание к груди в роддоме, грудное вскармливание только до 3-х месяцев.

2. В целях повышения объективизации формирования группы высокого риска по аллергопатологии необходимо проводить исследования уровней IgE в сыворотке крови матери в Ш триместре беременности и новорожденного на 4-е сутки жизни.

3. По результатам расчета суммарного диагностического (прогностического) коэффициента можно более объективно выделять группу высокого риска (при сумме баллов ДК равной и более 42 баллов) по развитию аллергопатологии на первом году жизни с разработкой индивидуальной профилактической программы, включающей раннее прикладывание ребенка к груди, с исключением докорма стандартными адаптированными молочными смесями, длительное грудное вскармливание, введение прикормов не ранее 5-ти месячного возраста, контроль окружающей среды, исключающий пассивное курение.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРАЦИИ

1. Середина Е. Е. Особенности течения периода ранней адаптации новорожденных детей от матерей с аллергопатологией / Е. Е. Середина, А. А. Яйленко // Вестник новых медицинских технологий. - 2009. — ТЛУ1, М.1 - С. 93-95.

2. Середина Е. Е. Возможность прогнозирования развития внутриутробной сенсибилизации плода у женщин с аллергопатологией / Е. Е. Середина//Врач-аспирант.-2011. - №1.2(44}. - С. 298-304.

3. Середина Е. Е. Информативность и прогностическая значимость факторов риска развития атонического дерматита у детей раннего возраста / Е. Е. Середина, А. А. Яйленко // Вопросы практической педиатрии. - 2011. - №6 (1). - С. 15-19.

4. Середина Е. Е. Основные факторы риска формирования аллергопатологии у детей / Е. Е. Середина, А. А. Яйленко // Вестник смоленской медицинской академии. - Смоленск: Универсум, 2007. — №1. — С. 113-117.

5. Середина Е. Е. Особенности течения беременности и иммунного статуса у женхцин с отягощенным аллергоанамнезом как факторы риска внутриутробной сенсибилизации плода / Е. Е. Середина, А. А. Яйленко // Вестник смоленской медицинской академии. - Смоленск: Универсум, 2007. — №4.-С. 86-87.

6. Середина Е. Е. Возможность прогнозирования развития внутриутробной сенсибилизации плода у женщин с аллергопатологией / Е. Е. Середина, А. А. Яйленко, Г. В. Середина // Вестник смоленской медицинской академии. - Смоленск: Универсум, 2010. - №4. - С. 74-78.

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АтД Атопический дерматит

AT Артериальная гипертензия

ВОЗ Всемирная организация здравоохранения

дпцж Диффузная гиперплазия щитовидной железы

дк Диагностический (прогностический) коэффициент

ЗВУР Задержка внутриутробного развития

игв Исключительно грудное вскармливание

ИФА Иммуноферментный анализ

ЛПУ Лечебно-профилактическое учреждение

нцд Нейроциркуляторная дистония

УЗИ Ультразвуковое исследование

ХВУГ Хроническая внутриутробная гипоксия

ХФПН Хроническая фетоплацентарная недостаточность

цнс Центральная нервная система

AR Атрибутивный риск

J Критерий Кульбака

SCORAD Scoring of Atopic dermatitis RR Относительный риск

Подписано в печать 29.04.2011. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 2930/1.

Отпечатано в ООО «Принт-Эксресс», г. Смоленск, пр-т Гагарина, 21. Тел.: (4812) 32-80-70

Аллергопатология является одной из актуальных проблем современной медицины. Непрерывный рост аллергических болезней у детей, регистрируемый во всем мире, привлекает внимание педиатров и аллергологов. Нынешнее столетие характеризуется непрерывно быстрым ростом аллергии, как в нашей стране, так и за рубежом. По данным ВОЗ аллергические болезни регистрируется у 40% населения земного шара. Научные исследования указывают, что дебют аллергии у 65% детей наблюдается на первом году жизни [1, 6, 8, 10, 12, 13, 17, 20, 50, 60, 86, 126].

Прогрессирующий рост аллергопатологии, раннее начало и неблагоприятное течение, увеличение числа случаев летальных исходов от анафилактического шока и острых токсико-аллергических реакций, являются главными аспектами, определяющими актуальность данной проблемы.

Одним из главных доказанных причинно-значимых факторов риска аллергии у детей является наследственная отягощенность атопическими заболеваниями по линии материи и отца [8, 10, 12, 13, 15, 20, 48, 78].

Первой стартовой аллергической реакцией у детей раннего возраста является пищевая аллергия. Наиболее значимыми и распространенными пищевыми аллергенами у детей в младенческом возрасте являются белок коровьего молока, яйца, сои, глютен злаковых культур [7, 26, 27, 29, 36, 42, 121]. С этими аллергенами связано появление кожных, желудочно-кишечных и респираторных проявлений аллергии. Согласно литературным данным у 90% детей-атопиков выявляется сенсибилизация к белку коровьего молока, в 50% случаев дебют аллергических проявлений приходится на первые месяцы жизни [23, 31, 44, 65, 66, 76, 109, 133].

Причину раннего дебюта аллергии у детей ряд исследователей объясняют влиянием неблагоприятных факторов в периоде внутриутробного развития [22, 33, 34, 41, 61, 77, 106]. Определяющую роль среди этих факторов играют соматические заболевания матери, осложненное течение беременности, родов, раннего неонатального периода, а также ранний перевод ребенка на смешанное и искусственное вскармливание [14, 32, 41].

Учитывая, что организм матери является для плода непосредственной окружающей средой, соматические заболевания матери, неблагоприятные факторы окружающей среды, действующие на беременную, осложненное течение беременности и родов могут привести к изменениям в иммунной системе самой женщины, а также к антигенной стимуляции плода еще в период внутриутробного развития [22, 45, 127]. Связано это с патологическими изменениями плаценты при осложненном течении беременности, которые способствуют прохождению ряда материнских клеток и цитотоксических антител к плоду, в том числе и иммуноглобулинов, ответственных за аллергический процесс [47, 128]. В случае повреждения плацентарного барьера нарушается избирательное распознавание различных классов иммуноглобулинов матери, и они беспрепятственно поступают в кровоток плода [23, 45, 46, 138].

Немногочисленные результаты исследований в отечественной и зарубежной литературе указывают на то, что плод может синтезировать специфические ]£ Е к пищевым антигенам и формировать Т-клеточный ответ к белкам молока и яйца [62, 69, 138]. Другие исследователи опровергают значение внутриутробной сенсибилизации в индуцированной аллергии, поэтому проблема возможности и характера иммунологического ответа плода на пищевые и другие аллергены нуждается в дальнейшем исследовании [УаЬиЬагаА. а1., 1997].

Кроме того, недостаточно изучены механизмы внутриутробной сенсибилизации плода, их влияние на ранний дебют аллергопатологии на первом году жизни. Это относится и к вопросу комплексной оценки степени риска развития аллергопатологии и возможности выделения новорожденных в группы высокого риска по развитию аллергических заболеваний. В то же время, первостепенную роль в первичной профилактике аллергии играет раннее прогнозирование риска развития аллергических заболеваний у детей на первом году жизни. Индивидуальный подход к детям из группы риска уже в периоде новорожденное™, выбор мер первичной профилактики на первом году жизни позволит отсрочить время развития, снизить частоту аллергопатологии, повысить индекс здоровья детей первого года и проводить рациональную реабилитацию этих детей. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить информативность факторов риска и возможность использования их суммарного показателя для раннего прогнозирования развития аллергии у детей первого года жизни из групп высокого риска по аллергопатологии с целью предупреждения или отсрочки дебюта аллергических заболеваний. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1) Изучить особенности соматической патологии, течения беременности, родов, раннего послеродового периода, состояния фето-плацентарной системы у женщин с аллергопатологией.

2) Оценить характер ранней адаптации у новорожденных и состояние здоровья детей первого года жизни с отягощенным аллергоанамнезом.

3) Установить частоту и характер аллергопатологии у детей первого года жизни с отягощенным аллергоанамнезом.

4) Выявить взаимосвязь между реализацией предрасположенности к атопии и уровнем ^Е в сыворотке крови матери, пуповине и новорожденного.

5) Определить информативность и рассчитать суммарный показатель факторов риска в целях объективизации прогноза аллергопатологии у детей первого года жизни.

6) С учетом полученных данных предложить комплекс практических рекомендаций по первичной профилактике аллергии у детей из групп высокого риска по аллергопатологии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ Впервые: доказано, что ^Е-опосредованная аллергопатология у матерей сопровождается более тяжелым течением беременности, родов, формированием ХФПН, ХВУГ, является фактором высокого риска развития аллергопатологии, в частности АтД у их детей на 1 -м году жизни;

- проведена сравнительная математическая оценка вклада анамнестических, клинических, лабораторных данных в реализации аллергии у детей матерей с аллергопатологией; прогностически значимые факторы риска ранжированы по их информативности с расчетом суммарного показателя, что позволяет объективизировать выделенные группы риска по развитию аллергопатологии в периоде новорожденности, составить индивидуальный прогноз и осуществлять профилактику;

- установлена более высокая прогностическая значимость для реализации атопии у детей из группы высокого риска повышенного уровня в сыворотке крови матери и новорожденного, чем в сыворотке пуповинной крови.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1) Использован многофакторный подход, позволивший объективизировать выделение группы высокого риска развития АтД у детей на 1 -м году жизни.

2) Определены высокоинформативные факторы риска развития АтД у детей, что, с учетом возможности устранения воздействия управляемых факторов риска, при правильной организации индивидуальной профилактики, позволит уменьшить вероятность заболевания.

3) Показана необходимость исследования уровней ^Е как в сыворотке крови матери, так и в сыворотке крови новорожденных на 4-е сутки жизни в целях прогноза развития аллергопатологии на 1-м году жизни, в связи с их более высокой информативностью, в сравнении с уровнем 1§Е в сыворотке пуповинной крови.

4) Внедрение результатов исследования в работу ЛПУ позволит повысить эффективность мероприятия по первичной профилактике аллергопатологии у детей первого года жизни из групп высокого риска, оптимизировать тактику их ведения на различных этапах, что приведет к существенному снижению экономических затрат в ходе обследования и наблюдения этих групп детей. ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. ^Е-опосредованная аллергопатология у матерей, сопровождаемая отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, формированием ХФПН, является фактором высокого риска развития аллергопатологии, в частности АтД, у их детей на 1-м году жизни.

2. В качестве факторов риска развития аллергопатологии на 1-м году жизни более информативны показатели уровней 1§Е как в сыворотке крови матери, так и в сыворотке крови новорожденных на 4-е сутки жизни, чем уровень ^Е в сыворотке пуповинной крови.

3. Уровень информативности факторов риска и их суммарный показатель могут быть использованы в качестве достоверных критериев для формирования группы высокого риска развития АтД у детей на 1-м году жизни.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования апробированы и внедрены в практику родильного дома МЛПУ КБ № 1 г. Смоленска, включены в материалы лекций и занятий со слушателями на кафедре педиатрии ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции молодых ученых Смоленской государственной медицинской академии (2008 г.), на заседаниях проблемной комиссии по материнству и детству СГМА (2008, 2009 гг.), Смоленской областной конференции врачей акушеров-гинекологов и педиатров (2008 г.), совместном заседании кафедр педиатрии ФПК и ППС, акушерства и гинекологии ФПК и ППС, госпитальной педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС, поликлинической педиатрии, пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии, детских болезней лечебного и стоматологического факультетов Смоленской государственной медицинской академии (2010 г.).

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, иллюстрирована 44 таблицами и 12 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Список литературы содержит 141 источников, из которых 49 отечественных и 92 зарубежных авторов.

выводы

1. У женщин с IgE-опосредованной аллергопатологией (IgE >100 ME/мл) в структуре соматической патологии преобладала сердечнососудистая патология (АГ, НЦД) - в 46,3%, патология ЖКТ (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки) - в 26,8% случаев. В структуре патологии беременности, родов и послеродового периода у этих женщин превалировали: искусственное прерывание беременности (44,0%), гинекологические воспалительные заболевания (44,0%о), угроза прерывания беременности (44,0%), гестоз средней степени тяжести (7,3%), оперативное родоразрешение (24,4%), полное плотное прикрепление плаценты (17,0%), эндометрит (7,3%), выскабливание полости матки (31,7%о). В этой же группе женщин воспалительные и инволютивно-дистрофические изменения в плаценте были более выражены и встречались в 75,7% и 48,4% случаев, соответственно.

2. Период ранней адаптации у новорожденных с IgE-опосредованной аллергопатологией у матерей достоверно чаще характеризовался дизадаптационными реакциями, обусловленными ХВУГ плода (46,5%), перинатальным поражением ЦНС (29,2%) и, возможно, большей антигенной нагрузкой за счет ХФПН, которая выявлялась у 15,1% матерей данной группы. В дальнейшем на первом году жизни дети матерей с IgE-опосредованной аллергопатологией имели достоверно низкий индекс здоровья (0,48 против 0,82 у детей контрольной группы).

3. Частота аллергопатологии у детей первого года жизни была достоверно выше при IgE-опосредованной аллергопатологии у матери и составила 91,0%. В структуре данной патологии превалировал АтД (80%о). У детей данной группы отмечался более ранний дебют АтД (у 60%> в первые 3 месяца жизни) и большая выраженность клинических проявлений, что обусловлено нарушениями иммунорегуляции у этих детей, начиная с внутриутробного периода.

4. Исследование 1§Е в сыворотке крови матери (в III триместре), пуповинной крови и новорожденных на 4-е сутки жизни выявило достоверное повышение уровня ^Е в сыворотке крови новорожденных при ^Е - опосредованной аллергии у матери (р<0,05). В раннем неонатальном периоде уровень ^Е был повышен в 4,2 раза чаще у детей, которые в дальнейшем имели проявления АтД на первом году жизни, чем в группе сравнения (р<0,01). Исследование уровня ^Е в сыворотке крови пуповины не выявило достоверных различий в группах (р>0,05).

5. Расчет относительного (КИ.), атрибутивного риска (АЛ), информативности факторов риска (I) развития АтД позволил выделить среди них наиболее информативные, к которым относятся: раннее (до 4-х месяцев) введение первого прикорма (I 2,9), повышенный уровень общего ^Е в сыворотке крови матери (I 2,5), количество повторных (>Ш) беременностей (I 2,4), неполная семья (I 2,2), наличие бронхиальной астмы у матери (I 1,5), повышенный уровень общего ^Е в сыворотке крови новорожденного на 4-е сутки жизни (I 1,5), признаки ЗВУР у новорожденного (I 1,1), позднее прикладывание к груди в роддоме (I 1,1), грудное вскармливание только до 3-х месяцев (I 1,0).

6. Расчет и учет пороговых сумм диагностических (прогностических) коэффициентов (ДК) позволил определить группу высокого риска по развитию АтД при сумме ДК выше 42,0 баллов. Минимальный риск развития АтД имеют дети при сумме ДК менее 9,0 баллов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При формировании группы высокого риска по развитию аллергопатологии на 1-м году жизни следует учитывать наличие и характер аллергопатологии матери, особенности течения беременности, родов, ранней неонатальной адаптации. Наибольший вклад в развитие аллергопатологии вносят: раннее (до 4-х месяцев) введение первого прикорма, повышенный уровень общего ^Е в сыворотке крови матери, количество повторных (>Ш) беременностей, наличие неполной семьи, бронхиальной астмы у матери, повышенный уровень общего ^Е в сыворотке крови новорожденного на 4-е сутки жизни, признаки ЗВУР у новорожденного, позднее прикладывание к груди в роддоме, грудное вскармливание только до 3-х месяцев.

2. В целях повышения объективизации формирования группы высокого риска по аллергопатологии необходимо проводить исследования уровней 1§Е в сыворотке крови матери в III триместре беременности и новорожденного на 4-е сутки жизни.

3. По результатам расчета суммарного диагностического (прогностического) коэффициента можно более объективно выделять группу высокого риска (при сумме баллов ДК более 42,0 баллов) по развитию аллергопатологии на первом году жизни с разработкой индивидуальной профилактической программы, включающей раннее прикладывание ребенка к груди, с исключением докорма стандартными адаптированными молочными смесями, длительное грудное вскармливание, введение прикормов не ранее 5-ти месячного возраста, контроль окружающей среды, исключающий пассивное курение.