Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Прогноз и профилактика гнойных осложнений при лечении послеоперационных вентральных грыж

на правах рукописи

ТКАЧЕНКО Александр Николаевич РГБ ОД

У 4 ОКТ 1333

ПРОГНОЗ И ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1999

Работа выполнена в Военно-медицинской академии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Н.А.Майстренко,

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Ф.Х.Кутушев доктор медицинских наук профессор В.М.Ссдов

Ведущее учреждение - Санкт-Пегербургская Государственная медицинская академия последипломного образования.

Защита состоится «■¿С » сентября 1999 года в ¡Ц часов на заседании диссертационного совета Д. 106.03.04 в Военно-медицинской академии (194004 Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Автореферат разослан « »_1999 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Л.Н.Бисенков

Р467-.кЬЪ. 05У Л - ¿"13,0

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Лечение больных с патологией органов брюшной полости по-прежнему требует хирургических вмешательств, что обусловливает возможность формирования послеоперационных вентральных грыж (ПВГ). Даже после выполнения операций с помощью эндовидео-хирургической техники не исключается развитие ПВГ (N.Kadar et al., 1993; D.Heath, C.Morran, 1994; W.J.PIaus, 1993; P.M.Yuen, 1995). Послеоперационные грыжи передней брюшной стенки чаше всего (до 60%) констатируются у пациентов в возрасте от 31 до 50 лет (П.В.Шевченко, 1989; N.A.Shaikh, N.M.Shaikh, 1994). Данное обстоятельство свидетельствует о большом социальном и поемно-медицинском значении проблемы лечения больных послеоперационными грыжами.

Устранение ПВГ не всегда приводит к положительным результатам. Рецидивы ПВГ составляют 10 - 50% от всех случаев устранения ПВГ (С.Д.Боровков, 1989; А.А.Кузин и соавт., 1992; А.Х.Орфаниди, 1992; P.L.Colombo et al., 1992). Причины негативных последствий хирургического лечения послеоперационной вентральной грыжи неоднозначны. Особое внимание привлекают гнойно-воспалительные осложнения устранения Г1ВГ. Они часто определяют и другие негативные последствия оперативного лечения больных данной группы (Б.Л.Еляшсвич, Р.М.Рамазанов, 1987; С.С.Слесаренко и соавт., 1994).

Вопросы, касающиеся этиологии, патогенеза, лечения и профилактики послеоперационных вентральных грыж неоднократно обсуждались в литературе и на научных форумах. Вместе с тем, данные о возможностях прогноза, предупреждения и лечения негативных последствий хирургического устранения этого заболевания остаются противоречивыми. Поэтому изучение вопросов прогнозирования, особенностей диагностики и профилактики шойпо-воспалительных осложнений при хирургическом лечении больных послеоперационной вентральной грыжей является актуальной темой научных медицинских исследований.

Цель работы. Определить факторы риска, особенности клинической картины, возможности прогноза и профилактики гнойных осложнений при лечении послеоперационных вентральных грыж.

Задачи исследования.

Изучить результаты хирургического лечения больных послеоперационной вентральной грыжей.

Проанализировать структуру негативных последствий при устранении ПВГ и определить в ней удельный вес гнойно-воспалительных осложнений.

Выявить и оценить в количественном выражении критерии прогноза

гнойно-воспалительных осложнений хирургического лечения ПВГ.

Разработать математические системы моделирования течения раннего послеоперационного периода и прогноза гнойно-воспалительных осложнений при хирургическом лечении ПВГ.

Уточнить основные пути профилактики и лечения негативных последствий хирургического лечения ПВГ.

Научная новизна.

В результате ретроспективных исследований уточнены и впервые количественно оценены критерии прогноза гнойно-воспалительных осложнений в операционной рапс при устранении ПВГ. Установлено, что при прогнозе могут быть использованы 18 параметров, среди которых 14 учитываются до операции и 4 - ао время вмешательства. В работе показано, что прогноз развития гнойно-воспалительных осложнений необходимо осуществлять как на основании дооперациопных критериев, так и с учетом интраопе-рационных данных.

Впервые приводятся данные о результатах исследования ряда субклинических параметров, отражающих патофизиологические изменения, отмечаемые у больных после устранения ПВГ. Установлено, что показатели глутатиопа и апонтоза клегок крови являются маркерами общей реакции организма на оперативное вмешательство.

Впервые проспективно произведена оценка результатов устранения ПВГ с учетом математического прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений. Установлено, что математическая система прогноза себя оправдывает. Если при лечении больных без учета результатов прогноза гнойно-воспалительные осложнения отмечены в 8,6% случаев, то прогнозирование на основании математической модели и своевременная целенаправленная профилактика позволяют снизить частоту гнойно-воспалительных осложнений до 5,2%.

Практическая значимость работы.

Уточнены особенности клинической картины ПВГ. Эти особенности, выявляемые до хирургического лечения, могут предрасполагать к развитию нагноения операционной раны.

В ходе исследования проведена апробация прибора Биометр ПД - 02, позволяющего определять функциональное состояние дыхательной и сердечно-сосудистой систем и оценивать резервы организма.

Создана и апробирована компьютерная программа прогноза гнойно-воспалитсдьных. осложнений в операционной ране при устранении ПВГ. С помощью этой программы с вероятностью 95% можно предсказать развитие гнойло-иоспалптелыюго процесса до хирургического вмешательства и существенно уточнить прогноз, используя интраоперациониые данные. Программа проста в употреблении, истребует навыков программиста.

Разработаны рекомендации по профилактике нагноений операционной

раны с учетом данных математического прогнозирования: отказ от оперативного лечения без подготовки в случае высокого риска развития нагноения; проведение операции на фоне антибиотикотерапии, назначаемой как до вмешательства, так и во время и после него при уточнении прогноза в ходе операции.

Предложен алгоритм обследования и лечения больных ПВГ с использованием современных технологий. Согласно этому алгоритму, у больных ПВГ необходимо прогнозировать гнойно-воспалительные осложнения в ране как до операции, так и во время нее; осуществлять предоперационную подготовку (лечение сопутствующей патологии, диетотерапию для снижения массы тела у тучных больных, тренировку с повышением внутрибрюш-ного давления и др.); проводить профилактику нагноения операционной раны.

Положения, выносимые на защиту.

1. При обследовании больных ПВГ необходимо прогнозировать течение и исходы послеоперационного периода с целью своевременного применения адекватных мер профилактики возможных осложнений. Прогноз не может осуществляться на основании отдельных параметров. Только при комплексном учете критериев с помощью математического моделирования возможно высоковероятностное прогнозирование течения раннего послеоперационного периода при хирургическом лечении ПВГ. Компьютерное моделирование целесообразно осуществлять с помощью специальных программ, разработанных па основе клинического опыта лечения больных ПВГ. Прогностические факторы включают в себя доступные клинические параметры, которые можно получить в ходе обследопания и лечения больных ПВГ.

2. Для профилактики развития гнойно-воспалительных осложнений при устранении ПВГ целесообразно: до операции - амбулаторно или стационарно осуществлять предоперационную подготовку больных в случае неблагоприятного прогноза; после окончания курса предоперационной подготовки прогноз повторяется; во время операции -прогноз гнойно-воспалительных осложнений уточняется с учетом особенностей выполнения вмешательства. При высоком риске нагноения антибиотикотерапия должна начинаться до операции и продолжаться в ходе нее, при этом необходимо использовать все возможные средства профилактики гнойно-воспалительных осложнений и проявлять настороженность на предмет развития нагноения у этой категории больных.

3. Лечение больных ГШГ целесообразно осуществлять в стационарах, где имеются условия для всестороннего обследования больных до операции и в раннем послеоперационном периоде, что позволяет прогнозировать и своевременно устранять негативные последствия хирургического лечения ПВГ.

Апробация и реализация результатов работы.

Основные полож-еиия диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях: "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (СПб, 1997); военно-научного общества слушателей I факультета и клинических ординаторов (СПб, 1997); "Гнойные заболевания и инфекционные осложнения в хирургии" (СПб, 1997); "Актуальные проблемы гнойно-септичсских инфекций в догоспитальном звене медицинской службы Вооруженных Сил" (СПб, 1997); симпозиуме "Современные аспекты хирургической эндокринологии" (Саранск, 1997); XXXIII Международном конгрессе физиологических наук (СПб, 1997); научной конференции "Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины" (М., 1998).

Основные положения диссертации используются в практической деятельности клиники абдоминальной хирургии, хирургических отделений областной клинической больницы (г. Санкт-Петербург), 442 окружного поенного госпиталя, больницы объединения «Кировский завод». Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре абдоминальной хирургии.

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена па 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа содержит 43 таблицы, 12 рисунков. Указатель литературы включает 89 отечественных и 87 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1. Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования.

Общая характеристика клинических наблюдений

Основу исследования составили данные о хирургическом лечении 618 больных нерецидивной нсосложнспной ПВГ, оперированных в клинике им. С.П.Федорова Военно-медицинской академии. В период с 1980 по 1990 гг. операции проведены у 541 больного (ретроспективный анализ данных). У 77 пациентов оперативные вмешательства выполнялись в период с 1996 по 1999 гг. (проспективный анализ результатов).

Сведения о возрасте и поле больных ПВГ представлены в таблице I:

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу

Возраст больных Число наблюдений (%)

Мужчин Женщин Всею

До 30 лет 8(1,3) 20(3,2) 28 (4,5)

31-40 лег 28 (4,5) 43 (7,0) 71 (11,5)

41-50 лег 46 (7,4) 83 (13,4) 129(20,8)

51 - 60 лег 69(11,2) 145 (23,6) 214(34,8)

61 -70 лег 33 (5,3) 123 (19,9) 156 (25,2)

старше 70 лет 3 (0,4) 17(2,8) 20 (3,2)

Итого 187 (30,1) 431 (69.9) 618(100)

Большинство пациентов составили люди в возрасте 40 - 60 лег (чаще -женщины). Средний возраст больных составил 53 ± 1,3 года Группа больных трудоспособного возраста (до 60 лет) была наиболее значительна —442 человека (71,5%).

Чаще всего операции, предшествующие формированию ПВГ, проводились по поводу желчнокаменной болезни (264 пациента - 42,7%) и острого аппендицита (114 клинических наблюдений — 18,4%). Большинство больших ПВГ — 486 (78,4%), ранее перенесли одно оперативное вмешательство с повреждением брюшной стенки в зоне формирования ПВГ. В каждом пятом случае ПВГ (132 наблюдения - 21,6%) до формирования грыжи пациенты перенесли два и более оперативных вмешательств на передней брюшной стенке или органах брюшной полости.

В 488 (79%) наблюдениях выявлены сопутствующие заболевания. Выраженные нарушения функций жизненно важных органов и систем (обусловливавшие инвалидность больных по общим заболеваниям) констатированы у 20 пациентов (3,2%). Ожирение алиментарно-конституционального генеза отмечалось в 345 случаях (55,8%) среди 618. Абсолютных противопоказаний к операции не было.

Методики исследования

Для разработки историй болезни и катамнестических сведений о больных создали специальную карту, представляющую собой промежуточный документ для создания базы данных. Информация с карты, заполненной на каждого больного заносилась в базу данных, составленную в программе Ехсс! 8.0 персонального компьютера IBM - 586.

В целях изучения особенностей субклинического фона, на котором осуществляется лечение больных ПВГ, проспективно изучались особенно-

сти морфологического строения передней брюшной стенки в зоне грыжевых ворот, общая реакция организма, развивающаяся в ответ на операционную травму, на клеточном уровне (на основании данных об апоптозе клеток и ферментах глутагиона) и па уровне систем организма (по данным о центральной и периферической гемодинамике).

При гистологическом исследовании тканей мышечно-апоневрогического слоя грыжевых ворот оценивалась анатомическая их "прочность". Для этого во время оперативного вмешательства в зоне грыжевых ворот иссекались кусочки тканей размером 1 X 1 X ! см. После фиксации тканей в 10% растворе нейтрального формалина и парафиновой проводки изготовлялись срезы толщиной 5 мкм. Срезы окрашивались гематоксилин-эозином и пикрофуксином по Ван-Гизон. Морфологическое исследование выполнялось совместно с патогистологом клиники к.м.н. С.А.Калашниковым. При гистологической оценке препаратов тканей грыжевых ворот особое внимание обращалось на состояние мышечной и соединительной ткани, несущих на себе основную нагрузку после пластики передней брюшной стенки.

Чтобы оцепить субклинический фон вне раны у больных ПВГ' при устранении грыжи мы изучили показатели системы глутагиона и апоптоза (программированной клеточной гибели) клеток крови, как маркеров общей реакции организма на операционную травму. Динамика апоптоза клеток крови (лимфоцитов) для количественной оценки степени тяжести операционной травмы у больных, оперированных по поводу ПВГ оценивалась в сравнении с аналогичными дачными у больных, перенесших стандартные операции на органах брюшной полости — холецистэктомию и устранение паховой грыжи с пластикой пахового канала. Проводили анализ морфологии лимфоцитов, а также определение активности глутатионпероксидазы и глутатион-Б-трансферазы, содержание восстановленного глутатиоиа и тио-ловых групп до, в процессе и после оперативного вмешательства: в гепари-низированной крови, взятой у больных до операции, во время вмешательства, на 1-е, 2-е, 3-е и 7-е сутки после операции определяли содержание восстановленного глутатиоиа и сульфгидрильных групп (по О.Ь.ЕИтап, 1959), активность глутатионпероксидазы (по модифицированной методике А.Р.Гаврилова и И.Ф.Хмары, 1995), активность глутатион-8-трансферазы (по \У.Н.НаЫ§ с! а1., 1974). Интенсивность процессов апоптоза оценивали при окрашивании клеток крови флуоресцентным красителем акридиновым оранжевым и выражали в процентах апоптированных лимфоцитов в расчете на 100 лимфоидных клеток после инкубации крови в стерильных условиях при 37°С в течении двух суток (В.С.Новиков, 1996). При обработке полу-

ченных данных использовали методы вариационной статистики (Л.Вальд, I960).

Для регистрации гемодинамических параметров использовался портативный прибор Биометр - ПД 02 (Россия), принцип работы которого основан на осциллометрическом способе анализа пульсовой кривой (И.В.Голуб, 1997). В процессе исследования показатели центральной и периферической гемодинамики определялись и сравнивались до операции (фоновые), в день операции (через 2 часа после вмешательства), в 1-е, 2-е, 3-е и 7-е сутки послеоперационного периода.

Статистическая обработка результатов исследований производилась в программе Excel 8.0, Statistic for Windows.

2. Результаты ретроспективного изучения последствий хирургического лечения больных послеоперационной вентральной грыжей

Общие результаты изучения последствий хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж

Изучение результатов устранения ПВГ, проведенное ретроспективно на основании анализа данных о 541 клиническом наблюдении, позволило выделить две группы: без осложнений хирургического лечения (427 человек) и пациенты, у которых развились осложнения в раннем послеоперационном периоде (114 человек). Сравнительный анализ данных о пациентах этих двух групп составил основу исследования, позволившего определить прогностические критерии неблагоприятного течения раннего послеоперационного периода в плане развития гнойно-воспалительных осложнений в операционной ране и выявить их количественную значимость.

В ближайшем послеоперационном периоде умерли 4 (0,7%) пациента. Смерть наступила от причин, не связанных сугубо с выполнением оперативного вмешательства.

Осложнения хирургического лечения во время операции наблюдались у 25 человек, в раннем послеоперационном периоде - у 110 пациентов и в отдаленные сроки после выполнения лечения п 64 клинических наблюдениях.

Характер интраоперационных осложнений, отмеченных при хирургическом лечении ПВГ представлен в табл. 2:

Таблица 2

Интраоперациошше осложнения при устранении послеоперационной вентральной грыжи

Виды осложнений Число наблюдений (%)

Вскрытие очага дремлющей ин- 5 (0,9)

фекции

Десерозирование кишки 7(1,3)

Перфорация полого орана 14(2,6)

Другие (надрыв брыжейки) 2 (0,4)

Всего больных с осложнениями 25* (4,7)

Всего больных 537(100)

*) У 3 больных было отмечено по 2 иитраоперациоииых осложнения.

Иитраоперациопиые осложнения оказывали влияние на ход выполнения операции и течение послеоперационного периода.

Таблица 3

Сведения о течении раннего послеоперационного периода с учетом особенностей устранения послеоперационной вентральной грыжи

Условия проведения Число наблюдений

операции при иитраопераци- без осложнений во время

онных осложнениях операции

(п =25) (п = 512)

Средняя продолжительность 130,0+ 1,4 91,4 ± 1,3

операции (мин.)

Средний диаметр 1рыжевых 14,0 ±0,4 9,5+0,2

ворот(см)

Наличие спаечного процесса 20(80%) 218(40,6%)

в брюшной полости

Местные осложнения в

послеоперационном периоде, 11 (44%) 110(20,5%)

втом числе нагноения 7(28%) 42(7,8%)

Средняя продолжительность

пребывания в клинике после 21 12.

операции(дней)

перационных осложнениях составило 130 минут, в то время как средняя продолжительность операции при отсутствии этих осложнений редко превышает 93 минуты (табл. 3). Разница во времени операции обусловлена трудностями устранения иитраоперациоииых осложнений у больных с большими грыжами. Средний диаметр грыжевых ворот в группе больных с интраоперационными осложнениями па 5 см превышает таковой в случаях,

когда осложнений не отмечается. При наличии иптраоперационных осложнений спаечный процесс в брюшной полости констатирован в 2 раза чаще, чем в клинических наблюдениях, когда осложнения не отмечаются.

В раннем послеоперационном периоде нагноения раны у больных, перенесших икграоперациопные осложнения, возникали в 3,5 раза чаще, чем у пациентов с неосложпенным течением операции. Неблагоприятное течение раннего послеоперационного периода, обусловленное развитием осложнений во время вмешательства, приводит к увеличению сроков пребывания больных в стационаре после операции. В фуппе пациентов, у которых наблюдались ип-траоперационные осложнения средняя продолжительность пребывания в клинике после операции составляла 21 сутки по сравнению с 12 днями в группе больных, у которых во время проведения вмешательства осложнений не отмечается.

Всего интраоперационные осложнения наблюдались в 4,7% случаев и обусловливались с одной стороны техническими трудностями при проведении вмешательства, с другой - дефектами хирургической техники (неосторожными манипуляциями при разделении спаек, влекущими за собой десе-розирование и перфорацию полых органов). При иптраоперационных осложнениях повышается вероятность неблагоприятного течения послеоперационного периода и риск развития осложнений в раннем послеоперационном периоде.

В раннем послеоперационном периоде осложнения (как общие, так и со стороны операционной раны и органов брюшной полости) устранения ПВГ наблюдались у 110 (20,5%) пациентов. Общие осложнения констатируются в 29 случаях, местные осложнения и осложнения со стороны брюшной полости - у 74 пациентов. У 7 больных отмечались как общие, так и местные ранние послеоперационные осложнения (табл. 4).

Таблица 4

Структура общих послеоперационных осложнений при устранении ПВГ

Осложнения со стороны Число наблюдений (п = 537)

Сердечно-сосудистой системы (-зкограсисто- лия, аритмия) Дыхательной системы (гипостатическая пневмония, обострение хронического бронхита) Другие (парез кишечника, обострение хронического пиелонефрита, острый цистит и др.) 13(2,4%) 18(3,4%) 8(1,5%)

Итого 39* (7,3%)

*)У троих больных диагностированы по 2 осложнения

Общие осложнения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем наблюдались в 31 (5,8%) случае среди 537 больных, перенесших операции. Эти осложнения были представлены послеоперационными пневмониями, обострениями хронических заболеваний легких, расстройствами сердечной деятельности, чаще всего по тину аритмий. Тяжелых расстройств со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем (таких как инфаркт-миокарда, отек легких) не было. Относительно небольшое число общих послеоперационных осложнении и невыраженный их характер, вероятно обусловлены тем, что в клинике в течение многих лет применяют комплекс мер предоперационной подготовки, включающий в себя тренировку к повышению внутрибрюшного давлением и диету, направленную на снижение массы тела.

Таблица 5

Структура ранних местных осложнений после устранения послеоперационной вентральной грыжи

Виды осложнений Число больных (ц = 537)

абс. число %

Лимфорея из раны 13 2,4

Гематома в подкожной клетчатке 5 0,9

В о с п ал иге л ь н ы й и н ф и л ьтрат 10 1,8

Нагноение раны 42 7,8

- подкожное

- подапоневротическое 4 0,7

Лигатурные свищи 2 0,3

Послеоперационный перитонит 1 0,2

Послеоперационная острая кишеч- 3 0,5

ная непроходимость

Другие (тонкокишечные свищи, 9 1,7

краевой некроз раны, послеопера-

ционное кровотечение)

ИТОГО 89*' "" " 16,3

*) В 8 из 81 случая (у которых были осложнения со стороны операционной раны и органов брюшной полости) наблюдались сочетанные осложнения.

Среди местных негативных последствий раннего послеоперационного периода при устранении ПВГ преобладали нагноения операционной раны -46 наблюдений (8,6%) среди 537.

Анализ отдаленных результатов хирургического лечения ПВГ проведен у 354 больных (66%) не ранее, чем через 1 год после операции. Результаты оценивали по четырехбалльной шкале с учетом анатомических и функ-

и

циональных данных (табл. 6). У 290 (82%) больных отдаленные результаты хирургического лечения ПВГ были положительными. Почти псе они после выписки из клиники занимались своей обычной деятельностью. Среди 64 пациентов с неудовлетворительными результатами рецидив ПВГ был выявлен в 60 (16,9%) наблюдениях. В 4 случаях была констатирована спаечная болезнь без рецидива ПВГ. Рецидивные ПВГ формировались в сроки от 1 месяца до 15 лет после выполнения операции.

Таблица 6

Отдаленные результаты хирургического лечения больных послеоперационной вентральной грыжей

Результаты операции Число больных

абс. число %

I отличные 184 52

11 хорошие 74 21

111 удовлетворительные 32 9

IV1кудоатегаоригегш и,ю 64 18

ИТОГО 354 100

Наиболее частой причиной рецидива ПВГ является нагноение операционной раны в раннем периоде после хирургического лечения ПВГ. Среди 46 больных, у которых констатировано нагноение в раннем послеоперационном периоде при устранении ПВГ рецидивы развились в 25 (54,3%) случаев. Нагноения операционной раны при хирургическом лечении ПВГ составляют 8,6% от общего числа больных и 56,8% от общего числа местных осложнений.

Вместе с тем в 22% наблюдений рецидив грыжи наступил в результате повышенной физической нагрузки у больных вскоре после операции. У 11 пациентов (18%) как во время устранения ПВГ, так и на момент оценки отдаленных результатов констатированы сопутствующие заболевания (хронический бронхит, хронический колит, сопровождающийся запорами), течение которых сопряжено с повышением внутрибрюшного давления. У 11 пациентов однозначно выявить причину рецидива ПВГ не удалось.

Таким образом, операции, выполняемые при ПВГ, в отличии от вмешательств при первичных грыжах, сопровождаются значительно большим числом негативных последствий как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Частота этих негативных последствий во время вмешательства и в раннем послеоперационном периоде составляет при нерецидивной неосложненной ПВГ 25% наблюдений. Максимальное число осложне-

пий - 15% обусловливается осложнениями в зоне операции, в частности -нагноениями послеоперационной раны.

Возможности математического прогнозирования гнойно-в о с пали г е л ь к ы х осложнен и й хирургического лечения ПВГ

Для создания эффективной системы прогноза нагноений в послеоперационном периоде при устранении ПВГ среди разнообразия признаков, характерных для этих больных, проанализированы критерии, значимые для прогноза развития гнойно-воспалительных осложнений в операционной рапе.

Среди 537 больных ПВГ, перенесших оперативные вмешательства, сравнивались данные анамнеза, объективного обследования, показатели клинического и специальных методов обследования, а также особенностей выполнения оперативного вмешательства в группах больных: у которых послеоперационный период протекал без осложнений (427 чел.) и при нагноении раны (46 наблюдений).

Проаеденый анализ данных показал, что ни один прогностический фактор в отдельности не может быть однозначным критерием прогноза развития гнойно-воспалительных осложнений в ране при устранении ПВГ. Установлено, что при обследовании больных ПВГ целесообразно обращать особое внимание на 18 критериев, позволяющих прогнозировать развитие гнойно-воспалительных изменений в ране в послеоперационном периоде. Их весовые коэффициенты в условных единицах представлены в таблице 7:

Таблица 7

Частота наблюдений и весовые коэффициенты признаков прогноза развития нагноения ПВГ в послеоперационном периоде

Признак Часюш нашюдоиш, % Индекс Бесовой

без с пюшю-воспачшвиь- отношения коэффициенг

ОСЛОЖ1Ю1И11 иыми осложнениями прогноза

(п=*27) (п=46)

1 2 3 4 5

До операции

I. Пол

Мужской 28 35 0,800 -2,2

Женский 72 65 1,108 1,0

2. Возраст, лет

да 30 5 2 2,500 9,2

31-50 31 46 0,674 -3,9

51 и более 64 52 1,231 2,1

3. Харака-р прудовой

деятельности, труд

И1 ггеллектуачышй 21 9 2,333 8,5

физический 23 35 0,657 -4,2

смешанный 20 22 0,909 -1,0

пенсионеры 34 35 0,971 -0,3

4. Сонупянующие

заболевания, обусловли-

вающие инвалидность

есть 3 13 0,231 -14,7

пег 97 87 ¡,115 1,1

5. Дтпелыюспъ фыже-

ноептгелылва

до 6 мес 20 24 0,833 -1,8

7 -12 мес 23 15 1,533 4,3

13 и более мес 54 61 0.885 -1,2

6. Условия проведения

операции, предтссг-

вуютей разв1шно ПВГ

экстренные 45 59 0,763 -2,7

плановые 55 41 1,341 2,9

'/. Количество операций

1 и перед! 1ей брюш) юй

стенке

одна 82 59 1,390 3,3

более 1 18 41 0,439 -8,2

X. Локализация грыжево-

го выпячивания в

отделах передней

брюшной стенки

верхних 41 41 1,00 0,0

средних 33 28 1,179 1,6

нтюшх 31 49 0,633 -4,6

У. Релапаротомии после

операщт, предшест-

вующей ПВГ

производились 5 13 0,385 -9,6

нет 95 87 1,092 0,9

10. Время проведения

операции

зима 36 26 1,385 3,3

весна 28 39 0,71/8 -3,3

лето 2 0 1,000 0,0

осень 34 35 0,971 -0,3

11. Слепень ожирения нет 45 35 1,286 2,5

I 26 22 1,182 1,7

II 22 30 0,733 -3,1

III 6 13 0,462 -7,7

IZ. Диаметр грыжевого

выпячивания, см

до 7 44 19 2,316 8,4

8-14 32 32 1,000 0,0

15-21 19 35 0,543 -6,1

21-30 4 10 0,400 -9,2

31 и более 1 4 0,250 -13,9

13. Изменения при 'JKI'

исследовании

сеть 42 61 0,689 -3,7

нет 58 39 1,487 4,0

14. Группа крови 1 32 26 1,231 2,1

II 38 39 0,974 -0,3

III 18 24 0,750 -2,9

IV 7 9 0,778 -2,5

fc 1о время операции

15 Спаечный процесс в брюшной полости есть 37 63 0,587 -5,3

нет 63 37 1,703 5,3

1Ь11роизаодш1оо>

разделение сращений с большим сатьни- 28 41 0,683 -3,8

ком

стопкой кишкой 10 30 0,333 -11,0

столстой кишкой 8 39 0,205 -15,8

с желудком 0.5 4 0,125 -20,8

) 71 рыжевой мешок

многокамерный 11 17 0,647 -4,4

однокамерный 89 83 1,072 0,7

Ишраопераиионная перфорация полого

органа есть 1 13 0,077 -25,6

нет 99 87 1,138 1,3

Для прогноза на каждый известный признак выбирается адекватное значение или диапазон и определяется соответствующий ему весовой коэффициент. Если показатель, по каким либо причинам, не определяется, в качестве весового коэффициента берется нулевое значение. Сумма весовых коэффициентов по всем 18 показателям составляет индекс прогноза (ИП).

Пограничные значения индекса прогноза рассчитываются для 80% доверительного интервала и составляют соответственно +14 и -14 усл.сд. При ИП больше или равном 14 усл.ед. с вероятностью более 80% можно ожидать течение послеоперационного периода без развития гнойно-воспалительных изменений в ране. При ИП меньше -14 усл.ед. стой же вероятностью можно ожидать развитие гнойно-воспалительных осложнений. При величине ИП в диапазоне от -14 до +14 усл.сд. прогноз остается неопределенным, однако есть возможность определить уровень вероятности положительного или отрицательного прогноза с целью принятия врачом дальнейшей тактики по отношению к больному.

Алгоритм прогноза развития гнойно-воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде при устранении ПВГ реализован на персональном компьютере и среде Windows с использованием объектно-ориентированного языка программирования Visual Basik.

Разработанная методика прогноза гнойно-воспалительных осложнений в операционной ране при устранении ПВГ позволяет оценить индивидуальные особенности больного ПВГ, предопределить течение раннего послеоперационного периода с вероятностью 80% и предпринять своевременные меры профилактики в каждом конкретном случае.

3. Результаты проспективного изучения особенностей хирургического лечения больных послеоперационной вентральной грыжей

Проведение проспективных исследований позволило на практике уточнить ряд закономерностей прогнозирования и предотвращения гнойно-воспалительных осложнений в операционной ране.

Результаты хирургического лечения больных ПВГ с учетом данных математического прогноза исхода операции.

Все 77 пациентов, данные о которых составили основу проспективного исследования, были оперированы в плановом порядке. При компьютерном прогнозе осложнений применялись профилактические мероприятия (диета с целью снижения массы тела, лечение сопутствующей патологии, отказ от операции или перенос ее на другое время, антибиотикотерапия в предоперационном периоде и др.). В раннем послеоперационном периоде умерла одна больная (1,3%).

Нагноение операционной рапы в раннем послеоперационном периоде констатировано в 4 (5,2%) случаен, следовательно применение программы позволило существенно снизить частоту развития гнойно-воспалительных осложнений у больных проспективной группы исследования по сравнению с ретроспективной группой (5,2% в первом случае против 8,6% во второй).

Особенности г и с т о а рх и т е кт о н и к и тканей передней брюшной стенки у больных П В Г в зоне грыжевых ворот Морфологическое исследование тканей мышечно-апоневротического слоя грыжевых ворот проведено у 3 1 больного ПВГ.

Чаще всего (18 случаев) изменения в строении тканей грыжевых ворот касались мышечных волокон - они был и истощены, находились в состоянии дискомилексации и дистрофии. Клетки окрашивались гематоксилин-эозином не ярко. Межмышечные прослойки прослеживались неотчетливо. При длительном (свыше 5 лет) грыженосительстве (11 наблюдений) в мышечной ткани грыжевых ворот, как правило, обнаруживалась преимущественно рубцозо-измененная ткань. У 9 пациентов в мышечной ткани вблизи грыжевых ворот н исследуемых препаратах обнаруживались гигантоклеточковая реакция, воспалительно-клеточные инфильтраты, а а ряде случаев - гранулемы инородных тел (шовного материала), что можно было объяснить реакцией на предшествующую операцию.

Отмечаемое истончение мышечных волокон и их дистрофия в зоне грыжевых вороту больных ПВГ, очевидно, объясняет высокую вероятность рецидива ПВГ при неосложненном течении послеоперационного периода. Воспалительные изменения тканей и гранулемы инородных тел, обнаруженные во время гистологического исследования, несомненно, являются следствием осложненного течения послеоперационного периода и, вероятно, должны рассматриваться как неблагоприятный фон для развития гнойно-воспалитсльных осложнений в операционной ране в раннем периоде после устранения ПВГ.

Результаты изучения показателей глутатиона и а п о птоза клеток крови -как маркеров реакции организма на

операционную травму Оценка динамики апоптоза клеток крови (лимфоцитов) проведена у 13 больных, оперированных по поводу ПВГ. Группы контроля составили 22 пациента, прооперированных по поводу хронического калькулезного холецистита; 12 больных, перенесших операции по поводу паховой грыжи и 45 здоровых людей).

Установлено, что показатели программированной клеточной гибели при разных хирургических заболеваниях живота отличаются. Наиболее интенсивны процессы апоптоза у пациентов, у которых операция осуществлялась на внутренних органах живота (при хроническом калькулезном холецистите). При грыжах передней брюшной стенки показатели программированной клеточной гибели не имеют достоверных различий с таковыми у людей контрольной группы. На фоне операции в организме активизируется уровень программированной клеточной гибели. Тип этой реакции меняется в ходе операции, однако изменения и программированной клеточной гибели оказываются наименее выраженными у больных, оперированных под наркозом. Данное обстоятельство, свидетельствует о возможном влиянии центральных, далеко не единственных, механизмов регуляции организма на уровень аиоптоза. Изменения в показателях апоптоза, выявляемые при хирургическом лечении больных абдоминальной патологией носят функциональный характер и, как правило, нивелируются к 3-7 суткам после операции.

Результаты изучения показателей гемодинамики у больных П В Г .

Показатели центральной и периферической гемодинамики у больных ПВГ в ответ на операционную травму в раннем послеоперационном периоде определялись и сравнивались в группе 22 больных ПВГ: мужчин - 9 человек, женщин - 13. Возраст пациентов колебался от 40 до 66 лет, составив в среднем 52 года. Группу контроля составили 45 здоровых людей.

У больных ПВГ до операции отмечалось увеличение показателей артериального давления на фоне повышения сосудистой резистентности, о чем свидетельствовало возрастание общего периферического сопротивления сосудов току крови и сопротивления регионарного выброса крови. Эти изменения гемодинамики, вероятно, следует отнести к проявлениям избыточной активации симпатического отдела вегетативной нервной системы, что подтверждают данные вариационной пульсометрии, н частности, увеличение индекса вегетативной регуляции в среднем до 349, снижение размаха колебаний RR-интервалов до 0,11 си повышение до 40% амплитуды моды частоты сердечных сокращений.

Результаты исследования показателей гемодинамики у больных ПВГ свидетельствуют о том, что изменения гемодинамики, наблюдаемые у этих пациентов в предооперационном периоде, существенно нивелируются проведением адекватного анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств. При обследовании больных ПВГ с помощью предлагаемой методики следует считать противопоказанным проведение плановых операций больным, у которых динамические резервы правого желудочка оказы-

ваются чрезвычайно низкими и составляют менее 30 мм рт. ст. При невозможности определения показателя ДРПЖ50, в связи со слабостью дыхательной мускулатуры, существует большая вероятность развития застойных явлений » легких в послеоперационный период из-за низких адаптивных резервов правого желудочка. По этой причине больным следует рекомендовать дополнительное терапевтическое лечение, направленное на повышение адаптивных резервов кровообращения.

Заключение

Устранение ПВГ - сложная операция. Ее выполнение требует вдумчивой и внимательной оценки дооперационного состояния больных, скрупулезного соблюдения хирургической техники, адекватных и своевременных лечебных мероприятий в раннем послеоперационном периоде.

/ишиз клинических наблюдений показывает, что операции при лечении больных пеосложненной нерсцидивной ПВГ приходится проводить на определенном клиническом фоне, который необходимо учитывать при прогнозе негативных последствий хирургического лечения ПВГ в раннем послеоперационном периоде.

Профилактику нагноений раны в раннем послеоперационном периоде можно осуществлять, основываясь на знании как дооперационых, так и интраоперационных прогностических критериев. Зная количественное значение этих критериев, можно прогнозировать развитие гнойно-воспалительных осложнений в операционной ране при устранении ПВГ, а также можно предпринять профилактические меры, направленные на предотвращение развития нагноений.

Частоту гнойно-воспалитсльных осложнений при устранении ПВГ можно снизить. Для этого необходимо соблюдать как организационные принципы (лечение больных в условиях специализированного лечебного учреждения), так и ряд специальных условий. К последним относятся всестороннее клиническое и специальное обследование больных; обработка полученных данных с помощью компьютерных программ, позволяющих с высокой вероятностью прогнозировать течение раннего послеоперационного периода при устранении ПВГ; назначение адекватных мер профилактики нагноений операционной раны в предоперационном периоде, а при необходимости и в ходе самого вмешательства.

ВЫВОДЫ

1. Негати иные последствия устранения ПВГ встречаются у 25% больных. Из общего числа осложнений интраоперационные составляют 4,7%; осложнения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем - 5,8%; осложнения в зоне операции - 16,3%, из которых наиболее частым является нагноение операционной раны (57% от всех осложнений в зоне операции и 8,6% среди всех оперированных больных).

2. Прогноз гнойно-воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде при устранении ПВГ должен осуществляться на основании ряда критериев, которые целесообразно оценивать как при обследовании больного перед операцией, так и с учегом иптраоперационных данных.

3. Критериями прогноза гнойно-воспалительных осложнений до операции являются: пол, возраст, характер труда, группа крови пациента, сведения об особенностях операции, предшествующей формированию ПВГ (условия проведения, длительность грыжсносительства, указания о релапаротомиях), данные о текущем состоянии пациента (сведения о назичии сопутствующей патологии, инвалидности, ожирении), локальном статусе (локализация грыжевого выпячивания, средний диаметр [рыжевых ворот), условиях проведения оперативного вмешательства по поводу ПВГ. Критериями прогноза во время операции являются: многокамерные ПВГ, наличие спаечного процесса в брюшной полости, факт разделения снаек и возможная перфорация полого органа в ходе вмешательства.

4. Прогноз нагноения операционной раны при устранении ПВГ должен осуществляться не на основании отдельных критериев, а с помощью многофакторного анализа, который целесообразно проводить с помощью компьютерной техники.

5. При высоком риске ранних гнойно-воспалительных осложнений показана их адекватная профилактика, начиная с предоперационного периода. Такая тактика позволила снизить частоту нагноения ран после устранения ПВГ в 1,7 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение больных послеоперационной вентральной 1рыжей необходимо осуществлять в лечебных учреждениях, где имеются возможности всестороннего обследования больных в предоперационном периоде, прогноза и профилактики негативных последствий хирургического вмешательства и качественной предоперационной подготовки.

2. Алгоритм обследования и лечения больных послеоперационной вентральной [рыжей должен включать в себя комплексный анализ ряда клинических и субклинических признаков для прогноза течения раннего послеоперационного периода.

3. В случаях высокой вероятности развития ранних послеперационных ос-

ложнений целесообразны: дообследование больных с целыо выявления ведущих факторов риска, целенаправленное профилактическое лечение сопутствующей патологии, отказ от оперативного лечения ПВГ, диетотерапия для снижения массы тела у тучных больных, тренировка с повышением внутрибрюшпого давления, проведение операции на фоне актнбиотикотераиии и др.

4. Интраоперапионные признаки высокого риска гнойно-воспалительного процесса заставляют использовать все возможные профилактические меры и способствуют ранней диагностике ожидаемых осложнений.

Список работ, опубликованных по теме исследования

1. Клинические критерии прогноза ущемления послеоперационных грыж // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Сб. тез. докл. науч. копф, посвящ. 150-летию клинического отдела ВМедА; Под общ. ред. Ю.Л.Шевченко. - СПб.: Б.и„ 1997. - С.499 (соавт. А.А.Барков, К.Н.Мовчан)

2. Выбор метода лечения ущемленных послеоперационных вентральных грыж//Тез. докл. итог. конф. воен.-науч. о-ва. слушателей I факультета и клинических ординаторов. - 1997. - BMA, СПб. - С. 71 (соавт. СЛО.Комков)

3. Причины развития послеоперационных вентральных грыж у больных с хирургическими заболеваниями надпочечников и поджелудочной железы // Современные аспекты хирургической эндокринологии. - Саранск, 1997. -С. 179-183 (соавт. Н.А.Майстренко)

4. Клинические критерии прогноза осложнений в операционной ране при устранении послеоперационной вентральной грыжи // Гнойные заболевания и инфекционные осложнения в хирургии: Тез. Докл. /СПбГМУ. -СПб, 1997. - С. 8-9 (соавт. Н.А.Майстренко, А.Ю.Ковалев, Ю.А.Татару)

5. Инфекционные осложнения в ране при лечении послеоперационных вентральных грыж // Актуальные проблемы гнойно-септических инфекций в догоспитальном звене медицинской службы Вооруженных Сил: Тез. докл. / Воен.-мед. акад. - СПб., 1997. - С. 69-71 (соавт. Ю.А.Татару, А.Ю.Ковалев, Д.Ю.Федоров)

6. Негативные последствия хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж. Возможности прогноза и пути профилактики. (Обзор литературы) // Вести, хирургии. - 1998. - Т. 157, N 4. - С. 130-136 (соавт. Н.А.Майстренко)

7. Апоптоз клеток крови на фоне операционной травмы // Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины: Материалы конференции молодых ученых России. - М., 1998. - С. 342-343 (соавт. М.Ю.Бахтин)

8. Apoptosis and thiolic status of blood eels in surgical injury //ХХХШ International Congress of physiological scicnces, St. Petersburg June 30 - july 5: Abstracts. - S.I.: S.n., 1997. - Posters P 008.09 (соавт. M.Yu.Bakhtin, V.N.Tsygan, K.N.Movchan, L.I.Ivanova, M.V-.Titova, V.S.Petrova, V.A.Simonenkova, D.V.Yastrebov)