Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Прогноз и оценка качества лечения пациентов с переломами костей таза при сочетанной травме

На правах рукописи

ТЮРИН АНДРЕЙ СЛМИРОВИЧ

ПРОГНОЗ И ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ ТАЗА ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ

14.01.15 — Травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 4 ФЕВ 2013

Москва 2013

005049967

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования»

Минздравсоцразвития России.

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Голубев Валерий Григорьевич

доктор медицинских наук Гридчик Ирина Евгеньевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры травматологии и ортопедии РУДН

доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения сочетанной и множественной травмы НИИ СП им. Н.В. Склифосовского

Ломтатидзе Евгений Шалвович

Бялик Евгений Иосифович

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « // » ¡/¿¿¿ц^з^с- 2013г. в /¿Г часов на заседании диссертационного совета Д 212.2tf3.09 при Российском университете дружбы народов (117198, ГСП, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, ГСП, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6)

Автореферат разослан / »_2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Персов МЛО.

Актуальность проблемы

С каждым годом возрастает транспортный, производственный и бытовой травматизм и в связи с этим проблема лечения множественных и сочетанных повреждений скелета также становится более актуальной. Анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что травмы сегодняшнего дня всё чаще становятся множественными и сопровождаются массивной кровопотерей, острыми расстройствами кровообращения, дыхания, обмена вещесгв.( Грязнухин Э.Г., 1976; Соколов В.А., 2006; Гуманенко Е.К.и соавт., 2008; Миронов С.П. и соавт., 2006)

Особенно тяжёлыми являются пациенты с повреждением таза при сочетанной травме, так как данные повреждения почти всегда сопровождаются острой массивной кровопотерей и развитием травматического шока. Летальность у пациентов с множественной и сочетанной травмой достигает высоких показателей. Наличие повреждений костей таза у данных пациентов значительно увеличивает тяжесть состояния, и как следствие, повышает риск развития летального исхода. По различным источникам, летальность у данной группы пациентов составляет 35 - 70%, риск развития осложнений 79%, а инвалидизация до 67% (Борозда И.В., 2009; Бесаев М.Г. 1999;)

Учитывая тяжесть состояния пациентов с повреждением таза при сочетанной травме, перед специалистами реанимационного, травматологического и хирургического профиля встаёт ряд задач, от скорейшего и адекватного решения которых зависит исход, риск развития осложнений и сроки пребывания пациента в отделении реанимации и в стационаре в целом. Основными задачами являются: противошоковые мероприятия, проведённые в кратчайшие сроки; диагностика, направленная на выявление повреждений органов малого таза, и брюшной полости, костей таза, также внутрибрюшных, внутритазовых и забрюшинных кровотечений; проведение экстренного оперативного лечения направленного на устранение жизни угрожающих факторов (остановка кровотечений, операции на повреждённых органах малого таза и брюшной полости, фиксация в максимально анатомически правильном положении нестабильных костных фрагментов таза, для устранения «шокогенных» повреждений.

Для решения поставленных задач необходимо максимально объективно оценить тяжесть состояния пациента. Оптимальным решением может быть применение интегральных шкал оценки тяжести состояния пациентов. Их использование в исследованиях, принятых в мировой медицинской практике, является приоритетным (Светухин А.М.,2002; Гельфанд Б.Р., 2004; Габдулхаков Р. М.,2009; Соколов В.А., 2006).

Проблема прогноза исходов и осложнений при множественной и сочетанной травме остается нерешенной. В основном разрабатываются прогностические системы для пациентов хирургического, нейрохирургического, кардиохирургического и терапевтического профиля, а многие работы, посвященные прогнозу исхода у пациентов с тяжелой

политравмой, не используют интегральные шкалы-системы оценки тяжести состояния. Лишь единичные публикации касаются значимости шкал в травматологии.

На современном этапе развития интенсивной терапии при сравнительно небольшом количестве научных работ посвященных оценки тяжести состояния пациентов при тяжёлой сочетанной и множественной травме, не разработаны подходы к определению сроков и объёма оперативного лечения для пациентов с переломами костей таза при сочетанной травме.

Всё изложенное свидетельствует об актуальности проблемы выбора тактики лечебных мероприятий для пациентов с переломами костей таза при сочетанной травме на реанимационном этапе. Возможность прогнозировать исход у пациентов с политравмой, и в особенности с сочетанной травмой таза позволит выбрать и впоследствии скорректировать тактику лечения, оценить эффективность лекарственного и оперативного лечения, экономическую обоснованность того или иного метода лечения, что в свою очередь даст возможность наиболее рационально распределять средства, выделенные здравоохранением на лечение данной группы пациентов. Цель исследования

Выявить наиболее прогностически значимые интегральные шкалы оценки тяжести состояния пациента для оптимизации тактики лечебных мероприятий у пациентов с переломами костей таза при сочетанной травме. Задачи исследования

1. Оценить информативность интегральных шкал TRISS, 24-hour I.C.U. . Trauma Score, ВПХ-СП, SAPS II для прогноза летальности у пациентов с

переломами костей таза при сочетанной травме.

2. Выявить критерии диагностики определяющие вероятность развития летального исхода у пациентов с переломами костей таза при сочетанной травме.

3. Определить значимость интегральных шкал оценки тяжести состояния пациентов, в создании алгоритма оперативного лечения для пациентов с переломами костей таза при сочетанной травме.

4. Оценить степень влияния тяжести состояния поступившего пациента с повреждениями костей таза при сочетанной травме, на длительность его лечения в отделении реанимации и стационаре.

5. Выявить и оценить степень влияния критериев, определяющих частоту развития осложнений у пациентов с переломами костей таза при сочетанной травме.

Научная новизна

Впервые у пациентов с повреждениями таза при сочетанной травме дана сравнительная объективная оценка тяжести состояния при помощи интегральных систем-шкал TRISS, 24-hour I.C.U. Trauma Score, ВПХ-СП, SAPS II,

Впервые была оценена информативность и прогностическая ценность используемых шкал у пациентов с повреждениями таза, при сочетанной травме.

На основании многофакторного анализа были выявлены критерии вероятности развития летального исхода у пациентов с переломами костей таза при сочетанной травме.

Впервые для определения сроков и характера оперативного лечения для пациентов с повреждениями костей таза при сочетанной травме, использована оценка тяжести состояния при помощи интегральных шкал.

Выявлены наиболее информативные критерии, свидетельствующие о возможности развития осложнений.

Практическая значимость

Проведенные исследования показали что используемые в клинической практике интегральные шкалы обладают различной прогностической значимостью и точностью. Наиболее прогностически ценными и точными наиболее ценными в отношении -прогноза исхода для пациентов с повреждениями костей таза при сочетанной травме, являются интегральные шкалы TRISS, ВПХ-СП.

Шкалы TRISS и ВПХ-СП позволяют прогнозировать вероятность развития осложнений и сроки лечения пациента в отделении реанимации и в стационаре в целом.

Оптимизированы сроки и очерёдность оперативных пособий, что положительно сказывается на результатах лечения данной категории пациентов. Шкала RTS отображающая основные физиологические показатели играет немаловажную роль при определении сроков и объёма оперативного лечения у пациентов с переломами костей таза при сочетанной травме.

Выделены группы прогноза для больных с повреждениями костей таза при сочетанной травме, отличающиеся по тяжести состояния оцениваемого шкалами TRISS и ВПХ-СП, тяжести переломов костей таза и возрасту.

Апробация работы

Материалы работы доложены на XII выездной сессии Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов 25 марта 2011г.; I конгрессе травматологов и ортопедов "Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее." 16-17 февраля 2012; совместном заседании кафедр травматологии и ортопедии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России, Российского университета дружбы народов и ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из которых 2 в научных рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Интегральные системы-шкалы TRISS, 24-hour I.C.U. Trauma Score, ВПХ-СП, SAPS II, имеют различную ценность в отношении прогноза исхода и частоты развития осложнений. Наиболее прогностически ценными и практически значимыми для пациентов с повреждениями костей таза при сочетанной травме, являются интегральные шкалы TRISS, ВПХ-СП.

2. Проведённая, на момент поступления, объективная оценка тяжести состояния пациента с повреждением таза при сочетанной травме, позволит своевременно выбрать и в последствие, скорректировать тактику лечения, оценив её эффективность, основываясь на показателях интегральных шкал.

3. Своевременно проведённая адекватная терапия и оперативное лечение позволит в короткие сроки восстановить основные физиологические показатели, что в значительной мере снизит риск развития летального исхода и осложнений.

4. Наличие осложнений и длительность проведения ИВЛ существенно ухудшают и без того тяжелое состояние пациентов с повреждением костей таза при сочетанной травме. Таким образом, увеличиваются сроки лечения пациента в отделении реанимации, и возрастает риск развития летального исхода.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который включает в себя 74 отечественных и 76 иностранных источника. Материалы иллюстрированы 20 таблицами и 23 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

За период с 2006 по 2010 г. в отделение анестезиологии и реанимации № 1 ГКБ № 15 им. О.М. Филатова г. Москвы поступило 204 пациента с тяжёлой сочетанной травмой, из них 41 пациент (20%) имели переломы костей таза. Среди пациентов с переломами костей таза при сочетанной травме мужчин было 27 (65,8%), женщин 14 (34,2%). Летальный исход в 36,6% случаев (у пациентов). Возраст обследованных больных колеблется от 15 до 68 лет, при этом большую часть пациентов составляли лица трудоспособного возраста - 35 человек (85,3%). Средний возраст - 37,1±2,4 лет.

Помимо повреждений костей таза у данных пациентов имелись следующие повреждения: травмы конечностей - 32 пациента (78%); черепно-мозговая травма - 21 пациент (51,2%); травма грудной клетки и её органов -18 пациентов (43,9%); травма органов брюшной полости, органов малого таза, забрюшинного пространства - 8 пациентов (19,5%);

Повреждения таза и вертлужной впадины были классифицированы по принятой международной системе AO/ASIF, согласно которой все

повреждения делятся на 3 типа: Тип А — стабильный, с минимальным смещением - 9 (21,9 %); Тип В — ротационно нестабильный, вертикально стабильный - 14 (34,1 %); Тип С — ротационно и вертикально нестабильный -18(44%).

Все больные с повреждениями костей таза при сочетанной травме, поступившие в стационар, были осмотрены травматологом, нейрохирургом, реаниматологом, хирургом, в случае необходимости привлекались специалисты смежных областей ( уролог, гинеколог, ангиохирург, окулист, стоматолог, терапевт), после чего были госпитализированы в

реанимационное отделение, где проводились противошоковые и лечебно-диагностические мероприятия. После стабилизации состояния пациенты были переведены в травматологическое отделение, где в свою очередь проводилось консервативное или отсроченное оперативное лечение.

Оценка тяжести состояния пациентов проводилась по шкалам TRISS(Trauma Injury Severity Score), 24-hour I.C.U. Trauma Score, SAPS II(Simplified Acute Physiology Score), ВПХ-СП (Военно-полевая хирургия -Состояние поступления ).

1. Интегральная шкала оценки тяжести состояния nauHeirraTRISS Шкала TRISS состоит из трёх показателей:

- показатель шкалы ISS (Injury Severity Score) - учитывающий анатомические особенности повреждений;

- показатель шкалы RTS (Revised Trauma Score) - учитывающий физиологические параметры при данных повреждениях;

- возраст.

В шкалу RTS помимо показателей ЧДД и систолического давления входит другой, наиболее важный параметр - это показатель шкалы Глазго — отражающий неврологические нарушения.

Показатели шкалы TRISS делятся на закрытые(тупые) и открытые (проникающие) повреждения и вычисляются по формулам: TRISS(3aKpbiTbie): Logit = -0.4499 + RTS*0.8085 + ISS*-0.0835 + (баллы по возрасту)* -1.7430

показатель летального исхода = 1/(1 + с1'08'*)

TRISS (открытые): Logit =-2.5355 + RTS*0.9934 + ISS*-0.0651 + (баллы по возрасту )*-1.13 60

показатель летального исхода = 1/(1 + е1*®1)

2. Интегральная шкала оценки тяжести состояния пациента 24-hour I.C.U. Trauma Score

Эта шкала позволяет оценить тяжесть состояния пациента в первые 24 часа и состоит из трёх показателей:

- показатель шкалы Глазго — отражающий неврологические нарушения;

- показатель отражающий патологию дыхательной системы;

- показатель отражающий патологию сердечнососудистой системы. Расчёт показателей шкалы рассчитывается по формуле

24-hour I.C.U. Trauma Score: Logit = (-3.900) + (0.911 * (Неврологическая патология)) + (0.588 * (Дыхательная патология)) + (0.468 * (Сердечнососудистая патология))показатель летального исхода =

3. Интегральная шкала оценки тяжести состояния пациента ВПХ-СП (Военно-Полевая Хирургия - Состояние Поступления)

Эта шкала оценивает состояние пациентов с травмами поступивших в лечебное учреждение, по 12 показателям. В зависимости от степени тяжести этих показателей выставляются баллы. Показатель тяжести состояния по шкале ВПХ-СП является сумма баллов всех 12ти показателей. Также данная шкала рассчитывает риск развития осложнений в процентах в зависимости от суммы баллов.

4. Интегральная шкала оценки тяжести состояния пациента SAPS II Новая упрощенная шкала острых физиологических реакций это

пересмотр и усовершенствование старой шкалы SAPS. Она используется для оценки тяжести состояния пациентов, отделения реанимации и интенсивной терапии. Так же по данным этой оценки можно рассчитать прогноз летальности, основываясь на пятнадцати показателях. В каждом показателе выставляются баллы в зависимости от тяжести. В данной шкале так же используется шкала Глазго для оценки неврологического статуса.

Статистическая обработка данных проводилась методами вариационной, описательной статистики, линейной и логистической регрессии, а также проводился корреляционный анализ полученных данных. Для описания коэффициента корреляции Пирсона использовались общепринятые данные (Табл. 1).

Таблица 1

Оценка степени корреляционной связи_

Значение коэффициента корреляции (г) Уровень корреляционной связи

0 < г < 0,2 Очень слабая

0,2 < г < 0,5 Слабая

0,5 < г < 0,7 Средняя

0,7 < г <0,9 Сильная

0,9 < г < 1 Очень сильная

Исследование выполнено на портативном компьютере Sony Vaio FZ11ZR (Програмное обеспечение Windows Vista Home Premium) с помощью программ Microsoft Office Excel, Biostat.

Результаты исследования

При исследовании прогностической ценности интегральных шкал проводился анализ летальности и выявление критериев диагностики, определяющих вероятность развития летального исхода, у пациентов с повреждениями костей таза при сочетанной травме.

Полученные данные в результате проведённого анализа позволили выявить зависимость частоты летальных исходов от пола; возраста; длительности лечения пациента в реанимационном отделении; длительности

проведения ИВЛ; оценки тяжести состояния пациента в первые сутки по шкалам TRISS, 24-hour I.C.U. Trauma Score, SAPS II и ВПХ-СП,

Статистические исследования, основанные на клинических данных, показали, что пациенты с переломами костей таза при множественных и сочетанных травмах чаще всего являются мужчины, чем женщины и частота летального исхода соответственно выше у мужчин (Табл. 2).

Таблица 2

Летальность у мужчин и женщин при сочетанной травме таза

Пол Величины Исход

Перевод Смерть Всего

Женский Количество пациентов, п 8 6 14

Относительное число, % 19,5% 14,6% 34,1%

Мужской Количество пациентов, п 18 9 27

Относительное число, % 43,9% 22% 65,9%

Всего Количество пациентов, п 26 15 41

Относительное число, % 63,4% 36,6% 100,0%

Пациентами с множественными и сочетанными травмами чаще всего бывают люди возрастной категории 20-60 лет. Это связано с тем, что данная группа людей социально активна и риск травматизма высокий. Данный факт позволяет нам предполагать, что возраст пациента с переломами костей таза при сочетанной травме является одним из наиболее важных критериев и оказывает влияние на частоту возникновения летального исхода.

Пациенты были распределены на 4 возрастные группы. Для каждой из групп был рассчитан показатель летальности: моложе 20 лет -25%; 21-40 лет - 33,3%; 41 - 60 лет - 38,5%; 61 год и старше - 66,7%.

Таким образом, можно сделать вывод, что вероятность развития летального исхода зависит от возраста пациента. Для определения степени зависимости использовался корреляционный анализ и методы описательной статистики, так же были построены линии регрессии и вычислены коэффициент корреляции Пирсона (0,531); р (0,4); степень корреляционной связи (средняя); чувствительность (0,705). Данные результаты позволяют нам сделать вывод, что возраст пациентов оказывает умеренное влияние на показатель летальности, и прогностическая ценность данного критерия относительно высокая.

Почти все пациенты с множественной и сочетанной травмой после проведённых противошоковых мероприятий и экстренных оперативных вмешательств, направленных на устранение жизни угрожающих повреждений, попадают в реанимационное отделение. Там они находятся до момента, пока не нормализуются основные физиологические и лабораторные показатели, после чего их переводят в отделение травматологии. Многим пациентам по жизненным показаниям проводилась ИВЛ. При длительном проведении ИВЛ и длительном нахождении в отделении реанимации

возрастает риск развития осложнений, таких как присоединение внутрибольничной инфекции, что значительно повышает тяжесть состояния пациента вплоть до летального исхода.

Проведённый статистический анализ зависимости показателя летальности от сроков пребывания в отделении реанимации и от сроков проведения ИВЛ показал, что:

• время, проведённое пациентами в отделении реанимации, никак не влияет на показатель летальности, и прогностическая ценность у данного критерия в данном случае отсутствует;

• длительность проведения ИВЛ оказывает слабое влияние на показатель летальности, и прогностическая ценность у данного критерия в данном случае низкая.

Анализируя клинические данные, можно сделать вывод, что высокий показатель летальности у пациентов с переломами костей таза при сочетанной травме связан с тяжестью их состояния, так как почти всегда сопровождается острой массивной кровопотерей и часто повреждением внутренних органов. Чтобы построить правильный и адекватный алгоритм проведения лечебно-тактических мероприятий необходимо в кратчайшие сроки оценить тяжесть состояния пациента. Для этого использовались интегральные системы-шкалы. Была проведена оценка тяжести состояния данных пациентов в первые сутки поступления с помощью интегральных шкал TRISS, 24-hour I.C.U. Trauma Score, SAPS II, ВПХ-СП.

При исследовании зависимости развития летального исхода от тяжести состояния, оцененной в первые сутки по шкале TRJSS, был рассчитан показатель летальности и проводился корреляционный анализ.

В зависимости от количества баллов по шкале TRISS пациенты с переломами костей таза при сочетанной травме были распределены на группы: < 20 баллов - 0%; 21-40 баллов - 0%; 41-60 баллов - 52,6%; > 60 баллов - 83,3%.

Коэффициент корреляции составил 0,7037 , р - 0,01 степень корреляционной связи - сильная, чувствительность - 0,991. Таким образом, можно сделать вывод, чтотяжесть состояния больных, оцениваемая по шкале TRISS, находится в сильной корреляционной зависимости с летальностью и следовательно прогностическая ценность данной шкалы очень высока.

Анализируя зависимость развития летального исхода от тяжести состояния, оцененной в первые сутки по шкале 24-hour I.C.U. Trauma Score, был рассчитан показатель летальности.

В зависимости от количества баллов по шкале 24-hour I.C.U. Trauma Score, пациенты с переломами костей таза при сочетанной травме были распределены на группы: < 1 баллов - 9%; 2-4 баллов - 42,1%; > 5баллов -54,5%.

По данным проведённого статистического исследования коэффициент корреляции составил 0,4175; р - 0,05; степень корреляционной связи -слабая; чувствительность - 0,583. На основании этих данных можно сделать

вывод, что тяжесть состояния больных оцениваемая по шкале 24-hour I.C.U. Trauma Score, находится в слабой зависимости с летальностью и следовательно прогностическая ценность данной шкалы, не высока.

При исследовании зависимости, вероятности развития летального исхода, от тяжести состояния оцененной в первые сутки по шкале ВПХ-СП, был рассчитан показатель летальности и проводился корреляционный анализ.

В зависимости от количества баллов по шкале ВПХ- СП пациенты с переломами костей таза, были распределены на группы: < 20 баллов - 0%; 21-25 баллов - 0%; 26-30 баллов -36,4%; 31-35 баллов-80%; >35баллов -100%.

Коэффициент корреляции составил 0,7942 , р - 0,01 степень корреляционной связи - сильная, чувствительность - 0,996. Основываясь на данных результатах можно сделать вывод что, тяжесть состояния больных, оцениваемая по шкале ВПХ-СП, . оказывает сильное влияние на показатель летальности, и прогностическая ценность данной шкалы очень высока.

При анализе зависимости, вероятности развития летального исхода, от тяжести состояния оцененной в первые сутки по шкале SAPS II, так же был рассчитан показатель летальности.

В зависимости от количества баллов по шкале SAPS II пациенты с переломами костей таза, были распределены на группы: < 20 баллов 1 -11,1%; 21-30 баллов - 21,4%; 31-40 баллов - 56,2%; > 40 баллов - 100%.

По данным проведённого корреляционного анализа: коэффициент корреляции составил 0,3765; р - 0,015; степень корреляционной связи -слабая; чувствительность - 0,685. На основании этих данных можно сделать вывод что, тяжесть состояния больных, оцениваемая по шкале SAPS II, оказывает слабое влияние на показатель летальности, и прогностическая ценность данной шкалы не высока.

После более подробного изучения шкалы TRISS была выявлена обратно пропорциональная связь между показателем шкалы RTS и показателем летальности по TRISS. Учитывая эту зависимость, был проведён анализ летальности в динамике на 1, 2, 14, 28 сутки. На основании полученных результатов был сделан вывод, что значительное повышение показателя шкалы RTS и как следствие значительное снижение уровня летальности по TRISS, в период 0-3 сутки, обусловлено проведением интенсивного лечения, направленного на устранение жизни угрожающих повреждений и восстановление функций основных систем организма.

Так как шкала RTS позволяет в динамике отследить изменения уровня физиологических показателей, она играет важную роль не только в оценке тяжести состояния пациента, но и при выборе тактики оперативного лечения.

Экстренное оперативное лечение (операции по остановке кровотечения, и по жизненным показаниям, на внутренних органах (торако- , лапаротомия, ПХО ран); наложение аппарата наружной фиксации, для устранения «шокогенных» повреждений) проводилось всем пациентам в

независимости от степени тяжести перелома и их состояния. В первые сутки проводились интенсивная терапия и реанимационные мероприятия, направленные на устранение жизни угрожающих факторов и восстановление основных физиологических параметров организма. С момента поступления ежедневно на протяжении 28 суток тяжесть состояния пациента оценивалась по шкале TRISS. Учитывая, что 2 показателя (шкала ISS и возраст) являются постояннымив течении первых 28 суток стационарного лечения, особое внимание отводилось показателям шкалы RTS, так как данная шкала наиболее точно отображает физиологические показатели организма. После стабилизации основных физиологических параметров и по достижению показателя шкалы RTS - 7,841 балла (при данном количестве баллов все физиологические показатели находятся в пределах нормы) пациенту проводилось отсроченное оперативное лечение. Выполнялись установка или переустановка аппарата наружной фиксации, в случаях некорректной его установки в острый период; монтаж скелетного вытяжения; фиксация тазовым поясом; погружной остеосинтез пластиной и канюлироваными винтами).

Пациенты с переломами костей таза при сочетанной травме в связи с тяжестью своего состояния имеют высокий риск развития осложнений и высокий показатель летальности. Для определения качества лечения данной группы пациентов были проанализированы сроки их лечения в отделении реанимации, стационаре и вероятность развития осложнений.

Основываясь на клинических и статистических данных были выявлены критерии, влияющие на сроки лечения пациента в отделении реанимации: оценка тяжести состояния пациента по шкале TRISS в первые сутки; оценка тяжести состояния по шкале ВПХ-СП в первые сутки; наличие осложнений; длительность проведения ИВЛ.

Таблица 3

Критерии, определяющие длительность лечения пациентов с переломами

костей таза при сочетанной травме в отделении реанимации

Критерии Коэффициен т корреляции (г) Р Чувствительность Степень корреляционной связи

Показатель шкалы ТИББ 0,523 0,2 0,785 Средняя

Показатель шкалы ВПХ-СП 0,566 0,18 0,814 Средняя

Наличие осложнений 0,759 0,08 0,957 Сильная

Длительность ИВЛ 0,769 0,09 0,998 Сильная

По данным таблицы 3, можно сделать вывод, что сроки лечения . пациентов в отделении реанимации находятся в сильной корреляционной

зависимости от длительности проведения ИВЛ и в умеренной зависимости от показателей шкал ТШББ и ВПХ-СП. Таким образом, если у пациента в острый период разовьются осложнения и чем дольше будет длительность проведения ИВЛ, выше показатель шкал ТШЗБ и ВПХ-СП, тем больше время пациент проведёт в отделении реанимации. Прогностическая ценность данных критериев высокая (чувствительность не ниже 0,785).

Таким образом проведенный анализ показал, что оценка тяжести состояния пациента в первые сутки не всегда определяет дальнейшую тяжесть течения заболевания. Существенно повысить прогностическую ценность данного исследования, позволит привлечение шкал полиорганной недостаточности.

Следующим немаловажным показателем, определяющим качество лечения пациентов с повреждениями таза при сочетанной травме, является длительность лечения пациента в стационаре. Анализируя клинические и статистические данные, были выявлены критерии, определяющие сроки лечения пациента в стационаре: оценка тяжести состояния пациента по шкале ТИБЭ в первые сутки; оценка тяжести состояния по шкале ВПХ-СП в первые сутки; наличие осложнений; длительность лечения в отделении реанимации.

На основании проведенного анализа удалось выявить, и оценить степень влияния данных критериев на сроки пребывания пациента в стационаре (Табл. 4).

Таблица 4

Критерии, определяющие длительность лечения пациентов с переломами

костей таза при сочетанной травме в стационаре

Критерии Коэффициент корреляции (г) Р Чувствител ьность Степень корреляционной связи

Показатель шкалы ТИББ 0,656 0,09 0,795 Средняя

Показатель шкалы ВПХ-СП 0,665 0,11 0,798 Средняя

Длительность лечения в отделении реанимации 0,839 0,013 0,991 Сильная

Наличие осложнений 0,759 0,08 0,857 Сильная

По данным результатам можно сделать вывод, что степень тяжести состояния, оцениваемая по шкалам ТШББ и ВПХ-СП, оказывает умеренное влияние на сроки лечения пациента в стационаре. При наличии осложнений значительно возрастают сроки пребывания пациента в стационаре. Длительное лечение в отделении реанимации также в значительной мере увеличивает сроки пребывания пациента в стационаре. Таким образом,

можно утверждать, что чем адекватнее будут лечебные мероприятия на реанимационном этапе, тем быстрее восстановятся основные физиологические параметры. Это даст возможность при необходимости провести оперативное лечение, направленное на восстановление функции и анатомической целостности повреждённых сегментов, что ускорит выздоровление пациента и сократит время пребывания его в стационаре.

Прогностическая ценность данных критериев очень высокая (чувствительность не ниже 0,795).

Проведенное исследование также доказывает, что тяжесть состояния, оцененная в первые сутки, не всегда определяет дальнейшую тяжесть течения заболевания. В дополнение к интегральным шкалам ТШЗБ и ВПХ-СП, стоит использовать шкалы способные оценить уровень полиорганной недостаточности. В эом случае прогностическая ценность исследования возрастёт.

Следующим немаловажным показателем, определяющим качество лечения у пациентов с сочетанной травмой таза, а так же сроки их лечения в отделении реанимации и стационаре, является вероятность развития осложнений.

Выявлены критерии, определяющие вероятность развития осложнений: оценка тяжести состояния пациента по шкале ТШББ в первые сутки; оценка тяжести состояния по шкале ВПХ-СП в первые сутки; наличие и длительность проведения ИВЛ. (Табл. 5)

Таблица 5

Критерии, определяющие вероятность развития осложнений у пациентов с

переломами костей таза при сочетанной травме

Критерии Коэффициент корреляции (г) Р Чувствительность Степень корреляционной связи

Показатель шкалы TRISS 0,787 0,03 0,958 Сильная

Показатель шкалы ВПХ-СП 0,735 0,09 0,925 Сильная

Длительность ИВЛ 0,563 0,14 0,863 Средняя

На основании проведённого анализа, можно сделать вывод, что показатели шкал ТШЗБ, ВПХ-СП оказывают значительное влияние на частоту развития осложнений. Чем выше показатели шкал ТИБ Я и ВПХ-СП, тем больше вероятность развития осложнений у данного пациента.

Данное исследование доказывает что тяжесть состояния, оцененная в первые сутки с помощью интегральных шкал ТШБЗ и ВПХ-СП, является важным критерием в определении вероятности развития осложнений у пациентов с переломами костей таза при сочетанной травме.

Длительность проведения ИВЛ не всегда определяет вероятность развития осложнений. В подтверждение полученных результатов стоит

учитывать тот факт, что не у всех пациентов, которым проводилась ИВЛ, развивалось такое грозное осложнение, как пневмония. При анализе всех пациентов, которым проводилась ИВЛ, было выявлено, что из 29 пациентов у 15 развилась пневмония. Существует вероятность, что пациентов с пневмонией было бы больше, но в связи с тяжестью травм и развитием более грозных осложнений (острая кровопотеря, отёк головного мозга, тромбоэмболия), летальный исход наступил быстрее, чем успела развиться пневмония. Была выявлена группа пациентов, у которых не было зафиксировано случаев пневмонии. Вероятнее всего это связано с непродолжительными сроками проведения ИВЛ. Таким образом нельзя однозначно утверждать, что проведение ИВЛ пациентам с переломами костей таза при сочетанной травме играет ведущую роль в развитии пневмонии.

Проведенный анализ осложнений, развивающихся у пациентов с переломами костей таза при сочетанной травме, показал, что острая массивная кровопотеря развивалась у 35 пациентов в первые 48 часов и является самым грозным осложнением у данной группы пациентов.

Присоединение внутрибольничной инфекции, является следствием снижения иммунного статуса пациента и отмечалось у 21 пациента за период 3-28 сутки. Так же следует отметить что, если пациент, при поступлении в стационар, уже имел острое или хроническое инфекционно-воспалительное заболевание (внебольничная пневмония, хронический тонзиллит, пиелонефрит, гайморит), то в таких случаях риск присоединения внутрибольничной инфекции очень велик. Это приводит к развитию нового инфекционного заболевания или переведёт старое (с которым пациент поступил в стационар) из хронической формы в острую.

Отёк головного мозга зафиксирован у 5 пациентов. Данное осложнение, развивалось в период 3-14 сутки, в следствии множественных травмам головы, шеи, что привело к нарушению микроциркуляции сосудов головного мозга и их микроэмболию.

Такие осложнения как тромбоэмболия лёгочной артерии и жировая эмболия, отмечались у 3 пациентов в период 3-14 сутки. Возникновение этих осложнений связано с массивными открытыми и закрытыми повреждениями нижних конечностей.

Пролежни крестцовой области отмечались у 2 пациентов. Данное осложнение было обусловлено ограничением подвижности вследствие множественных тяжёлых травм, нарушением работы систем и органов малого таза, что способствовало созданию благоприятной флоры для присоединения внутрибольничной инфекции.

В первые сутки при лечении пациентов с переломами костей таза, приоритетной задачей является устранение такого опасного осложнения, как острая массивная кровопотеря. Следующим важным этапом лечения, является проведение профилактических мероприятий, направленных на предотвращение таких осложнений как присоединение внутрибольничной

инфекции, отёк головного мозга, тромбоэмболия, жировая эмболия,

возникновение пролежней. Данные осложнения возникают не раньше, чем на

3 сутки.

Выводы.

1. Проведенные исследования показали, что используемые в клинической практике интегральные шкалы оценки тяжести состояния пациента обладают различной прогностической значимостью и точностью. Применительно к пациентам с переломами костей таза при сочетанной травме прогностическую ценность представляют интегральные шкалы TRISS и ВПХ-СП.

2. Критериями, определяющими вероятность развития летального исхода, являются: оценка в первые сутки после травмы по шкале TRISS 41 и более баллов; оценка в первые сутки по шкале ВПХ-СП 31 и более баллов; возраст пациентов (старше 60); тяжесть переломов костей таза по классификации AO/ASIF (тип С).

3.Для определения алгоритма оперативного лечения важную роль играет шкала RTS. По достижении показателя шкалы RTS - 7,841 балла, пациенту целесообразно проводить отсроченное оперативное лечение: установка или переустановка аппарата наружной фиксации, монтаж скелетного вытяжения, остеосинтез пластинами и винтами.

4. Тяжесть состояния пациента, оцененная в первые сутки с помощью интегральных шкал TRISS и ВПХ-СП, является не самым важным критерием, определяющим длительность лечения в отделении реанимации и стационаре в целом.

5. Длительность проведения ИВЛ и тяжесть состояния пациентов с переломами костей таза при сочетанной травме, оцененная в первые сутки, являются важными критериями, определяющими частоту развития осложнений.

Практические рекомендации

1. При поступлении пациента с переломами костей таза при сочетанной травме в отделение реанимации целесообразно проводить оценку тяжести при помощи интегральных шкал TRISS и ВПХ-СП. Это позволит достаточно точно спрогнозировать исход и вероятность развития осложнений.

2. Оценка тяжести состояния пациентов с переломами костей таза при сочетанной травме в динамике по шкале TRISS позволяет оценить адекватность проводимого лечения.

3. С помощью шкалы RTS (входит в состав TRISS) можно отслеживать основные физиологические показатели, которые являются важным критерием при выборе тактики оперативного лечения.

4. Лечебно-профилактические мероприятия, проведенные пациенту с переломами костей таза при сочетанной травме в первые сутки с момента поступления, существенно снизят вероятность развития осложнений и, как следствие, ускорят выздоровление пациента.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Гридчик И.Е., Шипков H.H., Тюрин A.C., Оджаев М.В. Лечение синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови у больных с тяжёлой сочетанной травмой. // Материалы X выездной сессии МНОАР. -М., 2009. — С.17-18.

2. Тюрин A.C., Гридчик И.Е., Шипков H.H., Борисов Е.С. Тактика ведения больных с сочетанными повреждениями костей таза.// Материалы XII выездной сессии МНОАР.-М., 2011. -С.40-41.

3. Тюрин A.C., Гридчик И.Е., Шипков H.H., Борисов Е.С. Анализ летальности у пациентов с переломами костей таза при сочетанной травме.// I конгресс травматологов и ортопедов «Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее.» -М., 2012. - С.151-153.

4. Тюрин A.C., Гридчик И.Е., Шипков H.H., Борисов Е.С. Использование интегральных шкал для прогноза сроков лечения пациентов с переломами костей таза при сочетанной травме.// Врач-аспирант. - 2012. — Т. 50. -№1.2. — С.360-364.

5. Тюрин A.C., Гридчик И.Е., Шипков H.H., Борисов Е.С. Оценка тяжести состояния пациентов с переломами костей таза при сочетанной травме с помощью интегральных систем шкал.// Врач-аспирант. — 2012. — Т. 51. — №2.3. - С.466-471.

Тюрин Андрей Самирович (Россия) Прогноз и оценка качества лечения пациентов с переломами костей таза при сочетанной травме

Основной целью данного исследования стало выявление наиболее прогностически значимых шкал, для определения частоты развития осложнений, летальности, сроков и объёма оперативного лечения, длительности лечения в стационаре у больных с повреждением костей таза при сочетанной травме, для оптимизации лечебно-тактических мероприятий. За период 2006 - 2010 гг. проведён ретроспективный анализ 204 пациентов с тяжёлой сочетанной травмой, из которых 41пациент имели переломы костей таза. При исследовании данной группы, проводился подробный клинико-биохимический мониторинг, а так же использовались интегральные системы-шкалы, для наиболее объективной оценки тяжести поступивших пациентов. На основании полученных результатов используя методы математической статистики, удалось определить что шкалы TRISS и ВПХ-СП являются наиболее ценными в отношении прогноза частоты развит!« осложнений и исхода у данной группы пациентов. Так же выявлена значимость объективной оценки тяжести пациента, при прогнозе длительности лечения в отделении реанимации. Установлено, что шкала RTS играет не маловажную роль при выборе тактики оперативного лечения. Результаты данного исследования подтверждают целесообразность использования интегральных шкал для оптимизации лечебно тактических мероприятий на реанимационном этапе.

Andrey Tyurin Samirovich (Russia) Prediction and assessment of the quality of treatment for patients with fractures of the pelvis with associated trauma.

The main purpose of this study was to identify the most significant prognostic scales, to determine the frequency of complications, mortality, timing and extent of surgery, duration of hospital treatment in patients with damage to the pelvic bones with associated trauma to optimize treatment and tactical activities. For the period 2006 - 2010. A retrospective analysis of 204 patients with severe concomitant injury of which 41patient had fractures of the pelvis. In the study of this group, to conduct a detailed clinical and biochemical monitoring, as well as use scale integrated systems, for the most objective assessment of the severity of incoming patients. Based on these results and using statistical techniques, it was possible to determine that the scale and TRISS, War field surgery - state revenues are the most predictive value in regard to the forecast rate of complications and outcome in these patients. Just found a significant objective assessment of the severity of the patient, the forecast duration of treatment in the ICU. Found that the scale of RTS is not unimportant role in choosing the tactics of surgical treatment. The results of this study confirm the usefulness of the integral scales to optimize the treatment of tactical activities for resuscitation period.

Подписано в печать:

29.01.2013

Заказ № 8111 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность проблемы

Актуальность проблемы лечения множественных и сочетанных повреждений костей скелета с каждым годом возрастает. Транспортный, бытовой и производственный травматизм сегодня по числу жертв уже превосходит травматические эпидемии военного времени. По данным ВОЗ, на улицах и дорогах мира каждые 2 млн погибает очередная жертва транспортной катастрофы, каждые 5 сек кто-то в результате травмы, становится инвалидом (М.В. Волков, 1973). Столь катастрофическая потеря человеческих жизней и растущая травматизация населения требуют самого пристального и всестороннего изучения этой проблемы. В экономически развитых странах несчастные случаи являются наиболее частой причиной гибели и инвалидности лиц молодого возраста [64].

По данным многих отечественных и зарубежных авторов, травмы сегодняшнего дня всё чаще становятся множественными, всё чаще сопровождаются массивной кровопотерей, острыми расстройствами кровообращения, дыхания, обмена веществ. [18,22,30,56,64]

Данные литературы последних лет свидетельствуют о том , что инвалидность при множественных переломах в 10 раз выше, чем при изолированных, а высокая летальность при политравме достигает 50% и более и не имеет тенденции к снижению. [57,73]

При тяжелых политравмах опорно-двигательного аппарата, груди, живота, а также при тяжелых черепно-мозговых травмах (ТЧМТ) летальность достигает 70%.[55,57,61,73]

Переломы костей таза, являющиеся одним из тяжёлых видов травмы опорно-двигательного аппарата, почти в 30% случаев сочетаются с повреждением других отделов скелета и внутренних органов. Наличие множественной и сочетанной травмы, значительно ухудшает как непосредственные, так и отдалённые результаты лечения пациентов. [67] У пациентов с сочетанной травмой таза отмечается высокая летальность 35

70%, частые осложнения до 79%, и высокий показатель инвалидности -67,6%. [16,17]

Учитывая тяжесть состояния пациентов с повреждением таза при сочетанной травме, перед специалистами реанимационного, травматологического и хирургического профиля встаёт ряд задач, от скорейшего и адекватного решения которых зависит исход, риск развития осложнений и сроки пребывания пациента в отделении реанимации и в стационаре в целом. Основными задачами являются: противошоковые мероприятия, проведённые в кратчайшие сроки; диагностика, направленная на выявление повреждений органов малого таза, и брюшной полости, костей таза, также внутрибрюшных, внутритазовых и забрюшинных кровотечений; проведение экстренного оперативного лечения направленного на устранение жизни угрожающих факторов (остановка кровотечений, операции на повреждённых органах малого таза и брюшной полости, фиксация в максимально анатомически правильном положении нестабильных костных фрагментов таза, для устранения «шокогенных» повреждений.

Для оценки тяжести состояния поступивших в стационар пациентов используются интегральные шкалы, позволяющие не только оценить тяжесть состояния в баллах, но и спрогнозировать исход и риск развития осложнений.

Данными шкалами являются TRISS(Trauma Injury Severity Score), 24hour I.C.U. Trauma Score, ВПХ-СП (Военно-полевая хирургия - состояние поступления, The Glasgow Coma Scale (шкала комы Глазго) SAPS II(Simplified Acute Physiology Score).

Возможность прогнозировать исход у пациентов с политравмой, и в особенности с сочетанной травмой таза, позволяет выбрать, и в последствии корректировать тактику лечения, оценить эффективность лекарственного и оперативного лечения, так же позволяет оценить экономическую обоснованность того или иного метода лечения, что в свою очередь позволит нам наиболее рационально распределять средства выделенные здравоохраннием на лечение данной группы пациентов.

Цель исследования

Выявить наиболее прогностически значимые интегральные шкалы оценки тяжести состояния пациента, для оптимизации тактики лечебных мероприятий у пациентов с переломами костей таза при сочетанной травме. Задачи исследования

1. Оценить информативность интегральных шкал TRISS, 24-hour I.C.U. Trauma Score, ВПХ-СП, SAPS II для прогноза летальности у пациентов с переломами костей таза при сочетанной травме.

2. Выявить критерии диагностики определяющие вероятность развития летального исхода у пациентов с переломами костей таза при сочетанной травме.

3. Определить значимость интегральных шкал оценки тяжести состояния пациентов, в создании алгоритма оперативного лечения для пациентов с переломами костей таза при сочетанной травме.

4. Оценить степень влияния тяжести состояния поступившего пациента с повреждениями костей таза при сочетанной травме, на длительность его лечения в отделении реанимации и стационаре.

5. Выявить и оценить степень влияния критериев, определяющих частоту развития осложнений у пациентов с переломами костей таза при сочетанной травме.

Научная новизна

Впервые у пациентов с повреждениями таза при сочетанной травме дана сравнительная объективная оценка тяжести состояния при помощи интегральных шкал TRISS, 24-hour I.C.U. Trauma Score, ВПХ-СП, SAPS II.

Впервые была оценена информативность и прогностическая ценность используемых шкал у пациентов с повреждениями таза при сочетанной травме.

На основании многофакторного анализа были выявлены критерии вероятности развития летального исхода у пациентов с переломами костей таза при сочетанной травме.

Впервые для определения сроков и характера оперативного лечения для пациентов с повреждениями костей таза при сочетанной травме, использована оценка тяжести состояния при помощи интегральных шкал.

Выявлены наиболее информативные критерии, свидетельствующие о возможности развития осложнений.

Практическая значимость

Проведенные исследования показали что используемые в клинической практике интегральные шкалы обладают различной прогностической значимостью и точностью. Наиболее прогностически ценными и точными наиболее ценными в отношении прогноза исхода для пациентов с повреждениями костей таза при сочетанной травме, являются интегральные шкалы TRISS, ВПХ-СП.

Шкалы TRISS и ВПХ-СП позволяют прогнозировать вероятность развития осложнений и сроки лечения пациента в отделении реанимации и в стационаре в целом.

Оптимизированы сроки и очерёдность оперативных пособий, что положительно сказывается на результатах лечения данной категории пациентов. Шкала RTS отображающая основные физиологические показатели играет немаловажную роль при определении сроков и объёма оперативного лечения у пациентов с переломами костей таза при сочетанной травме.

Выделены группы прогноза для больных с повреждениями костей таза при сочетанной травме, отличающиеся по тяжести состояния оцениваемого шкалами TRISS и ВПХ-СП, тяжести переломов костей таза и возрасту.

Внедрение результатов исследования в практику

С целью прогноза исхода и создания алгоритма оперативного лечения у пациентов с повреждениями таза при сочетанной травме, интегральные шкалы оценки тяжести состояния пациента TRISS и ВПХ-СП, успешно используются в реанимационных и травматологических отделениях ГКБ № 15 им. О.М. Филатова г. Москвы.

выводы

1. Проведенные исследования показали, что используемые в клинической практике интегральные шкалы оценки тяжести состояния пациента обладают различной прогностической значимостью и точностью. Применительно к пациентам с переломами костей таза при сочетанной травме, прогностическую ценность представляют интегральные шкалы TRISS и ВПХ-СП.

2. Критериями определяющими вероятность развития летального исхода являются: оценка в первые сутки после травмы по шкале TRI S S 41 и более баллов; оценка в первые сутки по шкале ВПХ-СП 31 и более баллов; возраст пациентов (старше 60); тяжесть переломов костей таза по классификации AO/ASIF (тип С).

3. Для определения алгоритма оперативного лечения важную роль играет шкала RTS. По достижению показателя шкалы RTS - 7,841 балла, пациенту было рекомендовано проводить отсроченное оперативное лечение: установка или переустановка аппарата наружной фиксации, монтаж скелетного вытяжения, остеосинтез пластинами и винтами.

4. Тяжесть состояния пациента, оцененная в первые сутки с помощью интегральных шкал TRI S S и ВПХ-СП, является не самым важным критерием определяющим длительность лечения в отделении реанимации и стационаре в целом. ~ ~ ~

5. Длительность проведения ИВЛ и тяжесть состояния пациентов с переломами костей таза при сочетанной травме, оцененная в первые сутки, являются важными критериями, определяющими частоту развития осложнений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Переломы костей таза являются одним из наиболее тяжёлых видов повреждений опорно-двигательного аппарата, а в сочетании с повреждениями других сегментов тяжесть состояния пациента значительно возрастает и как следствие повышается риск развития осложнений и летального исхода. Летальность у пациентов с сочетанной травмой таза достигает высоких цифр, составляя по данным нашего исследования 36,6%.

Возможность прогнозировать исход у данных пациентов, позволяет решить ряд лечебно тактических задач и оценить эффективность лекарственного и оперативного лечения.

Современные требования к научным исследованиям предполагают использование стандартных бальных систем оценки тяжести состояния для получения сравнимых данных.

Имеется несколько причин для внедрения и использования шкал оценки тяжести состояния больного:

1. Необходимость объективных критериев в противовес субъективным или описательным понятиям, что позволяет характеризовать состояние больного или групп больных с использованием единых средств.

2. Стремление прогнозировать возможный исход, в частности летальный, когда дополнительная информация о возрасте, заболеваниях, лечение пациента в других отделениях йсп6льзуется~прй подсчёте общей суммы баллов, что повышает точность прогноза.

3. Использование единых шкал оценки тяжести состояния больных может позволить унифицировать результаты лечения и клинических исследований.

Материалом настоящей работы является анализ данных 41 пациента с переломами костей таза при сочетанной травме, поступивших в отделение реанимации ГКБ № 15 им. О.М. Филатова.

При поступлении в стационар, для оценки тяжести состояния пациента использовались интегральные системы-шкалы TRISS, RTS, 24-hour I.C.U. Trauma Score, ВПХ-СП, SAPS II.

С целью выявления критериев прогноза были оценены 32 клинических и лабораторных показателя, из которых складываются интегральные шкалы TRISS, RTS, 24-hour I.C.U. Trauma Score, ВПХ-СП, SAPS II.

На основании этих данных с помощью методов описательной статистики и корреляционного анализа, оценивалась вероятность развития летального исхода, выявлена прямая корреляционная зависимость величины баллов по интегральным шкалам и частоты летального исхода, при этом наиболее прогностически значимыми шкалами явились TRISS и ВПХ-СП.

Проводился анализ зависимости показателя шкалы RTS от показателя летальности оцениваемого по шкале TRISS,в результате которого была выявлена обратная корреляционная зависимость. Таким образом, было установлено, что проведение интенсивного лечения направленного на устранение жизни угрожающих повреждений и восстановление функций основных систем организма в le трое суток от поступления больного, значительно повышает показатель шкалы RTS и, как следствие, приводит к значительному снижению вероятности развития летального исхода.

На основании результатов проведённых исследований были выявлены 2 группы пациентов: — -- -

• Наибольший риск летального исхода: пациенты старше 60 лет, имеющие оценку тяжести состояния при поступлении по TRISS более 61 балла и оценку тяжести при поступлении по шкале ВПХ-СП более 35 баллов, имеющие по мимо других повреждений переломы костей таза типа С.

• Наименьший риск летального исхода: пациенты моложе 20 лет, имеющие оценку тяжести состояния при поступлении по TRISS менее 20 баллов и оценку тяжести при поступлении по шкале ВПХ-СП менее 20 баллов, имеющие по мимо других повреждений переломы костей таза типа А,

Так же были выявлены критерии, которыми мы руководствовались при выборе тактики оперативного лечения. На основании данных критериев был построен алгоритм оперативного лечения.

Всем больным в первые сутки проводились интенсивная терапия и реанимационные мероприятия, направленные на устранение жизни угрожающих факторов и восстановление основных физиологических параметров организма.

Экстренное оперативное лечение (операции по остановке кровотечения и по жизненным показаниям на внутренних органах (торако- , лапаротомия, ПХО ран,), наложение 'аппарата наружной фиксации, для устранения «шокогенных» повреждений) проводились всем пациентам в независимости от степени тяжести перелома и их состояния.

С момента поступления ежедневно на протяжении 28 суток тяжесть пациента оценивалась по шкале TRISS. Учитывая что два показателя (шкала ISS и возраст) являются неизменными с течением времени (в период 28 суток), особое внимание отводилось показателям шкалы RTS так как она наиболее точно отображает физиологические показатели организма.

После стабилизации основных физиологических параметров и по "достижению "сказателя шкалы RTS - 7;841 балла (преданном количестве баллов все физиологические показатели находятся в пределах нормы) пациенту проводилось отсроченное оперативное лечение: установка или переустановка аппарата наружной фиксации, если он был некорректно установлен в острый период, монтаж скелетного вытяжения, фиксация тазовым поясом , погружной остеосинтез пластиной и канюлироваными винтами.

После проведённого анализа были определены показатели, влияющие на качество лечения ими стали:

• время пребывания пациента в отделении реанимации;

• время пребывания пациента в стационаре;

• наличие осложнений.

Критерии влияющие на вероятность развития осложнений, так же были хорошо изучены и по результатам по результатам данного исследования можно утверждать что, имеется прямая корреляционная зависимость тяжести состояния пациента, оцененная по шкалам ТШББ и ВПХ-СП и частоты развития осложнений.

Были выявлены и подробно изучены критерии, влияющие на время лечения пациента в отделении реанимации. Выявлена прямая корреляционная зависимость частоты развития осложнений, длительности ИВ Л и длительности лечения больных в отделении реанимации.

Так же были определены и изучены критерии, влияющие на время пребывания пациента в стационаре в целом. Выявлена прямая корреляционная зависимость длительности пребывания больного в отделении реанимации и длительности стационарного лечения.

Исследуя критерии, влияющие на вероятность развития осложнений, была выявлена прямая корреляционная зависимость тяжести состояния пациента при поступлении и вероятности развития осложнений.

Таким образом, с целью создания оптимального и адекватного лечебно-тактического алгоритма, данные шкалы могут оказать существенную помощь.