Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Прогностическое значение структурного белка S-100 при гипоксических поражениях мозга в неонатальном периоде

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

Маркевич Ксения Александровна

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ СТРУКТУРНОГО БЕЛКА 8-100 ПРИ ГИПОКСИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА В НЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

14.00.13-нервные болезни

МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Москва 2005

Работа выполнена в Государственном Образовательном Учреждении Высшего Профессионального Образования "Российский Государственный Медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию".

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

А.С. Петрухин

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

О.И. Маслова В.И. Гузева

Ведущая организация:

НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ.

Защита диссертации состоится « »_2005 года в _ часов на

заседании диссертационного совета Д.208.072.01 в ГОУ ВПО РМГУ Росздрава (117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, г.Москва, ул. Островитянова, д.1).

Автореферат разослан «__»_2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор П.Х.Джанашия

-/V & ¿{3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Раннее прогнозирование исходов перинатальных гипоксических поражений мозга у новорожденных различного гестационного возраста по-прежнему актуальная проблема перинатологии и педиатрии. Гипоксия влияет на внутриутробное развитие плода, перинатальную смертность, ведет к формированию неврологических нарушений и детской инвалидности (Volpe J.J.,1995; Самсыгина Г.А.,1996; Яцык Г.В.,1998; Дементьева Г.М.,1999; Counsell S.J. et al.,1999; Бадалян JI.0.2001; Bernstein I.M.,et al.,2000; Барашнев Ю.И.,2001, Фрухт Э.Л., Тонкова-Ямпольская Р.В.,2001; Петрухин A.C., 2004).

Раннюю диагностику поражения головного мозга необходимо проводить в группе детей высокого риска по развитию внутрижелудочковых кровоизлияний и перивентрикулярной лейкомаляции, которая в 50-70% обусловлена пери-и инравентрикулярным кровоизлиянием. К этой группе относятся, прежде всего, недоношенные дети гестационным возрастом менее 32 недель, с внутриутробной гипотрофией, внутриутробно инфицированные, от матерей с отягщенным акушерско-гинекологическим анамнезом, течение беременности которых осложнялось кровотечением, гестозом, тяжелой анемией, урогениталыюй инфекцией, многоплодием, т.е. женщин с беременностью высокого риска (Савельева Г.М.и др.,1993; De Vries L.S.et al.,1998; Campos-Castello J.et al., 1999; Antoniuk S.et al.,2000;Vergani P et ail., 2000; Carteaux P. et al.,2003).

Особенностью возрастного этапа развития мозга у детей грудного является то, что даже обширное повреждение мозга в первом полугодии жизни может не вызвать неврологический дефицит и очаговые нарушения, и этот период обозначают как «немой» (Вельтшцев Ю.Е., Зелинская Д.И., 2000; Володин H.H. и др.2001; Барашнев Ю.И.,2002; McGrath M., Sullivan M., 2002; Linder N. et all, 2003; Ment L.R.et al.,2003).

Изучение особенностей экспрессии нейроспецифических белков (НСБ) в качестве маркеров различных патологических состояний наряду с методами нейровизуализации и электрофизиологического обследования у новорожденных является одним из перспективных направлений. Развитие этого направления имеет не только научно-практическую ценность, но и социальное значение.

Одним из представителей таких белков является структурный кислый кальцийсвязывающий белок астроцитарной глии S-100. Известно, что при деструкции мозговой ткани S-100 наряду с другими белками этой группы может обнаруживаться в крови и спинномозговой жидкости (СМЖ) больных. Повышение уровня белка S-100 в сыворотке крови и СМЖ при нарушениях мозгового кровообращения обусловлено

активацией микроглии. При исследовании ишемичес K^fi^^Sft^^MllSi шено,

СП 09

что в ранней фазе церебрального инфаркта микроглиальные клетки в периинфарктной зоне экспрессируют белки семейства S-100 и активно пролиферируют, причем белки экспрессируются не более трех дней после инфаркта. Это говорит о том, что активация постоянной популяции микроглии является ранним ответом мозговой ткани на ишемию и может быть использована как ранний маркер повреждения. Белок S-100 представляет особый интерес в связи с недавним выявлением у него нейроростовых и нейротрофических свойств. Установлено, что добавление малых доз S-100 в нейрональную культуру обеспечивает поддержание жизнеспособности нейронов, возможность их образования и роста, тогда как в контрольных культурах нервные клетки не выживают (Грудень М.А., Дегтярев Д.Н. и др.,1998, Гусев Е.И., Скворцова В.И,2001, Anderson R.E. et all.,2001, Bokersch P.M., 2002; Park E.S., Park C.L., et all., 2004).

В последнее время появились работы подтверждающие, что увеличение уровня белка S-100 в сыворотке крови и СМЖ у детей перенесших гипоксическое поражение мозга, является прогностически значимым показателем (Amer-Wahlin I. et all.,2001, Berger R.P. et all., 2002, Gazzolo D.,1999,2004).

Однако анализ литературных данных выявил значительные расхождения в показателях и их интерпретации. Как мы установили, это обусловлено, в основном, несовершенством метода или нечеткостью отбора групп больных. Все вышесказанное определяет актуальность работы, ее цели и задачи. В свою очередь, для осуществления поставленной цели был осуществлен тщательный подбор групп исследования по гестационному возрасту, характеру повреждений мозга и сопутствующей патологии. Само исследование проводили сертифицированными методами.

Цель работы: изучить взаимосвязь концентрации белка S-100 в периоде новорожденное™ у детей различного гестационного возраста с тяжелым гипоксическим поражением мозга и оценить диагностическое и прогностическое значение выявленных изменений.

Для выполнения указанной цели были поставлены следующие основные задачи исследования:

1. Изучить анамнез и факторы риска у матерей во время беременности и родов.

2. Проанализировать состояние детей при рождении, сравнить с характером и выраженностью клинических нарушений в периоде новорожденности.

3. Исследовать в динамике изменения в головном мозге с помощью дополнительных методов - нейросонографии.

4. Определить концентрацию белка S-100 в сыворотке крови у новорожденных детей различного гестационного возраста без патологии.

5. Определить концентрацию белка 8-100 в сыворотке крови у детей с тяжелым поражением ЦНС в зависимости от гестационного возраста.

6. Провести сравнительный клинико-биохимический анализ показателей сывороточной концентрации белка в-100 у детей с различным сроком гестации и у детей с различными видами гипоксических поражений головного мозга для возможности прогнозирования степени поражения мозга и тяжести формирования структурных изменений, а также для оценки клинического исхода.

Научная новизна работы. Впервые был проведен мониторинг содержания белка в-100. Исследовано изменение его сывороточной концентрации у детей различного гестационного возраста в норме и патологии, проведено сравнение показателей концентрации белка в-100 с видом нарушений (геморрагические, ишемические); степенью тяжести состояния при рождении; прогнозом формирования структурных изменений на нейросонографии. Для определения сывороточной концентрации белка в-100 необходимы очень малые количества крови (около 0,3 мл), что важно при исследованиях у маловесных и недоношенных детей и может входить регламентный порядок анализов.

Практическая значимость работы. Определение сывороточной концентрации белка в-100 у детей с тяжелыми гипоксическими поражениями является критерием оценки состояния в первые часы и дни жизни пациентов, а также является прогностически значимым для формирования неврологических нарушений на первом году жизни. Наряду с клиническими симптомами и данными дополнительных обследований значения сывороточной концентрации белка Б-100 помогают объективизировать отбор детей в группу риска по развитию неврологических нарушений и начать более раннее лечение, что уменьшает затраты на реабилитацию.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в практике лекционного курса семинарских занятий кафедры нервных болезней педиатрического факультета. Разработанный алгоритм диагностики и определения прогноза формирования структурных постгипоксических изменений головного мозга внедрен в клиническую практику отделений реанимации, интенсивной терапии и патологии новорожденных 7 ГКБ и рекомендуется для широкого применения в практическом здравоохранении.

Апробация работы. Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований кафедры. Работа была апробирована на совместном заседании

кафедры нервных болезней педиатрического факультета РГМУ с ПНИЛ генетически-детерминированных заболеваний 09.06 2004 года.

Публвгкапии. По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 5 - в рецензируемых клинических журналах.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов и двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 143 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 рисунками, содержит 15 таблиц. В работе цитировано 206 источников, из них 68 отечественных и 138 зарубежных.

Материалы и методы исследования.

Основные методы, используемые в работе.

1. Анализ состояния здоровья матерей, акушерско-гинекологического апамнеза, течения беременности и родов.

Использовались - амбулаторные карты матерей, истории родов. Для определения степени риска акушерского анамнеза для здоровья ребенка применялась шкала, разработанная Ф. Ариас (1989 г.). По этой шкале оценивался акушерский, соматический анамнез матери, течение данной беременности. Низкий риск определялся при сумме баллов - 0-2, высокий - 3-6, крайне высокий - > 6.

2. Ежедневное клиническое наблюдение за новорожденным от момента рождения, пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии, патологии новорожденных до выписки.

Диагноз гипоксического перинатального поражения ЦНС устанавливался на основании анамнеза заболевания (анализ историй развития новорожденного; историй болезни), клинического осмотра, проведения дополнительных методов исследования (общий анализ крови, мочи) и инструментальных исследований (НСГ)- Дм оценки метаболических сдвигов исследовались: газовый состав крови (рН, рССЬ, рОг, BE), электролиты плазмы (Са++, Na+, К+, СГ), постоянно осуществлялся контроль показателей гемоглобина и гематокрита, проводилось биохимическое исследование крови (билирубин и его фракции, общий белок, мочевина, глюкоза, АЛТ, ACT).

Кислотно-основное состояние крови и исследование электролитного состава сыворотки проводилось на аппаратах "ABL -500" (США), "HUMALYZER - 2000" (США) соответственно.

Комплексная оценка морфо-функциональной зрелости осуществлялась по системе Dubowitz (1981г.), являющейся наиболее оптимальной для определения зрелости недоношенных детей.

Для оценки дифференциации поражения нервной системы применялась классификация под редакцией Н.Н Володина, A.C. Петрухина (2000 г).

3. Определение содержания белка S-100 проводили твердофазным иммуноферментным методом, используя реактивы фирмы CanAg (Швеция). Полученную сыворотку в объеме 0.5 мл замораживали и хранили при температуре -20°С не более 2 месяцев Стандарты и образцы пациентов инкубируются вместе с биотинилированными анти- S-100 моноклональными антителами (полученными из мыпт) в покрытых стрептавидином ячейках микропланшета. В процессе инкубации белок S-100, содержащийся в стандартах или образцах пациентов, адсорбируется на покрытых стрептавидином ячейках микропланшета с биотинилированными анти- S-100 моноклональными антителами. Стрипы затем промываются и инкубируются с анти S-100 моноклопальными антителами, мечеными пероксидазой хрена. После промывки в каждую ячейку добавляется буферный субстрат и проходит ферментная реакция. В процессе реакции развивается голубая окраска, если присутствует антиген. Интенсивность окраски пропорциональна количеству антигена S-100, присутствующему в образце. Интенсивность окраски измеряется на микроплашпетном ридере при длине волны 405 нм после добавления стоп раствора. Стандартные кривые строятся для каждого анализа в координатах: оптическая плотность против концентрации для каждого стандарта. Концентрация S-100 в образцах пациента рассчитывается по калибровочной кривой.

4 Ультразвуковое сканирование головного мозга (НСГ) проводили в течение всего времени наблюдения за ребенком с 1-х суток поступления в стационар (среднем 1 раз в 5-7 дней, при необходимости - ежедневно: в катамнестическом наблюдении 1 раз в 2-4 недели). Исследования проводили на ультразвуковом аппарате "Aloka SSD-630", работающем в режиме реального времени, снабженном датчиками секторного сканирования с частотой 5,0 и 7,5 МГц. Датчик 5 МГц являлся универсальным для проведения исследования у большинства детей. Сканирование с частотой 7,5 МГц позволяло лучше оценивать процессы по конвекситальным отделам полушарий, а также у недоношенных новорожденных, имеющих маленькие размеры головы. Результаты нейросонографии, помимо протокола исследования, фиксировались в виде изображений (копирование через принтер) на термобумаге фирмы "Sony".

5. Непрямое офтальмоскопическое исследование. Осмотр сосудов глазного дна позволял косвенно судить о состоянии сосудистой системы мозга, изменениях церебральной гемодинамики.

6. Статистический анализ данных проводился с использованием пакета Statistica 5.0. Группы обследованных новорожденных сравнивались между собой с

использованием дисперсионного анализа (тест множественного сравнения средних ANOVA, с последующим сравнением групп по методу Манна - Уитни), сравнение переменных производилось знаково-ранговым методом Вилкоксона (данный метод использовали, так как число наблюдений больше 12). С целью получения более точной информации о различиях между группами провели апостериорные сравнения средних показателей. Корреляционную зависимость вычисляли с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена (R). Различия между показателями признавались существенными при 5% уровне во всех проведенных сравнениях по стандартной программе выявления достоверных различий

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Под нашим наблюдением находилось 130 новорожденных детей, 40 из которых составили контрольную группу. Для включения в исследование нами были обследованы 90 новорожденных, с признаками гипоксического перинатального поражения ЦНС, гестационный возраст (ГВ) которых составил от 26 до 42 недель. В контрольную группу вошли 20 здоровых доношенных и 20 недоношенных новорожденных, без клинических и нейросонографических признаков поражения головного мозга. В качестве группирующих факторов использовался гестационный возраст и наличие на нейросонографии структурных изменений головного мозга. Дополнительно проводился анализ изучаемых факторов в зависимости от тяжести состояния при рождении, а также в зависимости от исхода заболевания по критерию "выжил-умер" у новорожденных с различными структурными изменениями на НСГ и без них.

Дети в каждой группе были сопоставимы между собой по гестационному возрасту, состоянию при рождении, основным клиническим симптомам и объему оказываемой медицинской помощи Так как определенному гестационному возрасту присущи свои особенности, важно было сравнивать между собой детей аналогичного срока гестации, т.е. в каждой группе сравнивались дети со структурными изменениями на НСГ и новорожденные без патологии при ультразвуковом сканировании головного мозга.

Для изучения особенностей динамики экспрессии антигена группы сравнения формировались следующим образом:

1. Дети были разделены по сроку гестации на 3 группы: первая-26-31 неделя (I), вторая-32-37 недель (II), третья-38-42 недели (III). Каждая группа, в свою очередь, делилась на 2 подгруппы:

• А - без структурных изменений на НСГ,

• Б - со структурными (в виде перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ) и внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) П-1У степени).

2. Деление на группы проводилось также с учетом характерных изменений при ультразвуковом сканировании головного мозга: I - новорожденные без структурных НСГ - изменений, П - новорожденные с ПВЛ; ГО - с геморрагическим поражением (ВЖК); IV - с сочетанным поражением ЦНС (ВЖК+ПВЛ).

3. В соответствии с тяжестью при рождении (Оценка по Апгар на 1-й минуте жизни: 04 балла и 5-7 баллов).

Изучение здоровья матерей, наблюдаемых пациентов, имеет большое значение, так как различные социально-биологические факторы, а также репродуктивная функция и соматический статус женщины является предопределяющими для возможного развития различных осложнений беременности, формирующих угрозу состояния плода и новорожденного.

Данные материнского анамнеза представлены в соответствии с наблюдаемыми группами новорожденных,разделенных по гестационному возрасту По данным проведенного анкетирования большая часть детей во всех группах родилась в браке, Ю-15%- родители состоят в гражданском браке и в 7% - отец не проживает в семье. Профессиональные вредности отмечались в 1 группе - 40% , почти все во 2-й и около 70 % в 3-й. При изучении вредных привычек у матерей наблюдаемых детей, установлено, что курили 40% в 1-й группе, 50%- во 2-й и 93,3% в 3-й группе. Курение влияло на значительное увеличение числа родов в период между 24 и 37 неделями беременности, особенно у женщин, выкуривавших более 20 сигарет в сутки.

Оценивая биологические факторы преждевременных родов, мы обратили внимание на возраст. В нашем наблюдении большинство женщин 93,3%; 83,3% и 100 % в 1-й; 2-й и 3-й группах соответственно находились в благоприятном репродуктивном возрасте от 20 до 35 лет. Возраст отцов детей был более зрелым, и в большинстве случаев относился к возрастной категории 30 - 44 года.

При анализе соматической патологии выявлено, обострение хроническою тонзилита не превышало 10% в каждой группе, достоверных различий с контрольной группой отмечено не было. Заболевания почек регистрировались в 56,7%, 40 % и 46,7 % случаях в 1-й, 2-й и 3-й группах соответственно. Обострение хронического пиелонефрита - в 50%, 30 % и 20 % соответственно. В наших наблюдениях заболеваний органов дыхания выявлены у женщин в 3,30-13,3% наблюдений. Аллергические заболевания беременной играют важную роль в развитии одной из самых тяжелых форм синдрома дыхательных расстройств: отечно - геморрагического синдрома. В 1-й и 2-й группах аллергические состояния отмечены у каждой третьей

женщины, а в 3-й у каждой второй. Каждая третья женщина 1-й и 2-й группы и каждая вторая в 3-й имели эндокринные нарушения Гинекологический анамнез также был предметом нашего пристального внимания. Считается, что преждевременные роды в анамнезе являются индикатором высокого риска недонашивания текущей беременности. В наших наблюдениях этот показатель составил 53,3 % в 1 -й группе, 36,7 % во 2-й.

По нашим данным от 50 до 97 % женщин всех групп в промежутке между родами имели неоднократные артифицированные аборты, самопроизвольные выкидыши. У женщин в 1-й группе искусственные аборты в анамнезе были в 70% случаев, причем у 63,3 % - более 3-х искусственных абортов. Во второй группе - в 96,7% случаев, а в 3-й - у каждой второй женщины. Высокими были показатели бесплодия во всех группах. Женщины имели этот диагноз при наличии абортов, послеродовых осложнений и воспалительных заболеваний, проходили лечение по поводу бесплодия от 2-х до 7-ми лет. В наших наблюдениях в первой половине беременности угроза прерывания отмечалась в 86,7% случаев и у всех женщин во второй половине беременности (первая группа). Во второй группе - 80% в первой и второй половине беременности, а в третьей' 66,7 и 73,3% соответственно в 1-й и 2-й половине беременности. Кровотечение в первой половине беременности регистрировалось в 1 -й и 3-й группе у 30% женщин, во 2-й - у 6,7%. Гипертония во время беременности отмечалась у каждой второй женщины. Во всех группах отмечался высокий процент ОПТ - гестозов. У женщин первой группы данная патология выявлялась в 86,7 %, во второй - у 60% , а в 3-й - у каждой третьей женщины. Отяпценность соматического анамнеза и выявленные нарушения со стороны репродуктивного здоровья, не могли не сказаться на характере родовой деятельности наблюдаемых женщин. Говоря об оперативном родоразрешении в наших наблюдениях, важно отметить, что оно проводилось у каждой второй женщины в 1-й и 3-й группах, а во второй в 63,3% случаев.

На основании анализа анамнестических данных результатов обследования рожениц все роды были оценены по шкале определения степени риска для здоровья ребенка, разработанной Ф.Ариас (Беременность и роды высокого риска, 1989 г.) Риск определяется при сумме баллов - низкий: 0-2, высокий: 3-6, крайне высокий >6. Используя данную оценочную форму, было определено, что в первой группе низкий риск установлен у 2 детей, высокий - у 16, очень высокий - у 12. Во второй группе соответственно: 4,10,16. В третьей: 3,17,10.

Таким образом, проведенный анализ свидетельствует, что в результате изучения роли различных факторов в генезе хронической внутриутробной гипоксии, у

обследованных детей установлено, что ведущими явились- наличие хронических инфекций и обострение их во время беременности, курение во время беремепности, ранний токсикоз, гестозы, анемия, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

Состояние всех 90 детей при рождении расценивалось как тяжелое и средней степени тяжести. Гестационный возраст от 26 до 42 недель, масса тела при рождении 890-4630 г. Длина тела составила от 32 до 54 см. Мальчиков-59. девочек-31, новорожденных из двоен-8.

Новорожденным, родившимся в тяжелом состоянии (81 ребенок - 90,0%) проводился комплекс реанимационных мероприятий в родильном зале, включающий- ручную вентиляцию мешком Амбу, с дотацией 100%-02 через маску, с последующей интубацией трахеи-74 ребенка (82,2%), непрямой массаж сердца - 14 новорожденных (15,6%), введение медикаментов (адреналин, альбумин, гидрокарбонат натрия) с целью коррекции нарушений гемодинамики - 14(15,6%) детей. Состояние средней тяжести было констатировано у 9(10,0%) пациентов, что потребовало проведения посиндромной терапии в условиях родильного дома. С ухудшением состояния (в среднем - конец 1-х суток жизни-2-ые сутки) дети были переведены в отделение реанимации новорожденных.

Тяжесть состояния новорожденных была обусловлена как отдельными синдромами дезадаптации, так и их сочетанием: у всех детей наблюдались проявления гипоксического поражения ЦНС различной степени тяжести, при этом поражение I степени отмечалось у 8 новорожденных (8,9%), II степени-у 54 (60,0%), а III степени-у 28 (31,1%) детей. 3 ребенка (3,3%) находились в состоянии гиповолемического шока.

Синдром дыхательных расстройств (СДР I типа) с различной степенью тяжести дыхательной недостаточности диагностировался у 41 новорожденного (45,6%). Наличие внутриутробной пневмонии было отмечено у 21(23,3%) ребенка. Коныогационная гипербиллирубинемия - у 43 детей (47,8%), из них 2 детям (2,2%) с III степенью коньюгационной гипербиллирубинемией проводилась операция заменного переливания крови (ОЗПК) Общий отечный синдром 1-Й степени выявлен у 37 (41,1%), а III степени у 15(16,7%) новорожденных Внутриутробная гипотрофия I-II степени отмечалась у 32(35,5%), III степени у 12 (13,3%).

Всем детям проводилась комплексная посиндромная терапия в условиях родильного дома. Новорожденные, родившиеся в тяжелом состоянии (90.0%), и дети, в последующем переведенные по ухудшению состояния (9 новорожденных), нуждались в проведении интенсивной терапии в условиях отделения реанимации, включавшей в себя искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) у 67(74,4%) детей в течение 1-18 суток, из них 39(43,3%) находились на ИВЛ длительно до 32 дней, а также инфузионную,

антибактериальную терапию, поддерживающую или заместительную терапию глюкокортикоидными гормонами.

На второй этап выхаживания, в связи с сохраняющейся неврологической симптоматикой, дыхательными расстройствами, инфекционными осложнениями, проявлениями морфофункциональной незрелости было переведено 63 ребенка (70,0%) в возрасте от 11 до 23 суток жизни. В качестве ведущего диагноза - ГППГМ было зарегистрировано в 38 (60,4%) случаев, а в качестве сопутствующего - в 25 (39,6%) случаях. Из них домой под наблюдение участкового педиатра и невропатолога были выписаны 27 (42,9%) в сроки от 27 до 53 суток жизни. 36 (57,1%) детей. В связи с тяжелой формой перинатального гипоксического поражения ЦНС, переведены на третий этап выхаживания в специализированные неврологические стационары (с целью проведения комплекса реабилитационных мероприятий) в возрасте от 37 до 72 суток жизни. 27 детей умерло. Структура изменений головного мозга на нейросонографии представлена в таблице 1.

Таблица 1. Структура изменений головного мозга на нейросонографии(представлено количество детей).

Вид изменений Группа

1(26-31 нед.) II (32-37 нед.) П1 (38-42 нед.) Всего

ВЖКП 1 1 3 5

ВЖКШ 2 3 3 8

ВЖКП/ 1 1 0 2

ПВЛ 5 5 5 15

ВЖК11+ПВЛ 1 1 3 5

ВЖКШ+ПВЛ 3 2 1 6

ВЖК1У+ПВЛ 2 2 0 4

Без изменений 45

Результаты иммунофермевтного анализа уровня белка Я-100 в сыворотке крови у новорожденных с перинатальным гипоксическим- поражением ЦНС.

При анализе полученных данных было выявлено, что исходные уровни сывороточной концентрации белка 8-100, определенные в первые сутки, были максимальными у всех обследованных пациентов. У контрольной 1руппы новорожденных детей были определены нормальные значения сывороточной концентрации белка 8-100. Они равны 0,18-0,3 мкг/л. При сравнении динамики

12

сывороточной концентрации белка 8-100 у детей по гестационному возрасту в зависимости от наличия структурных изменений на НСГ были получены следующие данные, представленные на рисунке 1.

Максимальные значения антигена во всех группах регистрировалось в первые 48 часов жизни отмечалось увеличение сывороточной концентрации от 3 до 12 раз. Затем наблюдалось их постепенное снижение. Самые высокие уровни концентрации белка в-100 были у недоношенных детей первой группы со структурными изменениями на НСГ. У них отмечалось повышение значения показателя более чем в 10 раз, по сравнению с верхней границей нормы, в среднем 2,67±0,04 мкг/л. В группах со структурными изменениями на НСГ с гестационным возрастом 32-37 недель и 3842 недели значения 8-100 в сыворотке крови в первые сутки жизни были соответственно 2,46±0,06 мкг/л и 2,35±0,02мкг/л.

При динамическом наблюдении значения сывороточной концентрации в-100 у новорожденных со структурными изменениями на НСГ были значительно выше нормативных (до 21 суток жизни). Максимальные значения отмечались в 1 Б группе.

У детей без структурных изменений на НСГ (подгруппы А) пик концентрации антигена в-100 также отмечался в первые сутки жизни, средние значения бьии равны 0,9 мкг/мл, т.е. увеличение по сравнению с нормативным было не более, чем в 3 раза. В течение дальнейшего наблюдения у новорожденных без структурных изменений головного мозга на НСГ также регистрировалось снижение концентрации антигена. Несколько быстрее это процесс происходил в группах с гестационным возрастом 32-37 недель и 38-41 неделя.

Сохранение повышенной концентрации 8-100 связано с увеличением частоты формирования тяжелого поражения ЦНС, а также, возможно, с активной пролиферацией микроглии при деструктивном процессе. Наиболее высокие уровни прямо коррелировали с неблагоприятным неврологическим прогнозом и формированием структурных изменений на НСГ. У детей во вторых подгруппах (Б) каждой группы с развившимися постгипоксическими поражениями в виде внутрижелудочковых кровоизлияний и/или перивентрикулярной лейкомаляции с последующей кистозной дегенерацией или с сочетанным поражением - значения сывороточной концентрации бежа 8-100 были выше в 2,5-3 раза на протяжении первого месяца жизни по сравнению с детьми, у которых не было выявлено аналогичных изменений на НСГ,

При проведении статистической обработки данных по методу Вилкоксона статистически достоверные различия были определены в показателях сывороточной

концентрации между всеми исследуемыми данными в каждой группе, т е значения белка Б-100 каждой пробы достоверно различались между собой (р<0,05).

Рисунок 1. Динамика средних значений концентрации белка Б100 мкг/л в зависимости от гестационного возраста и наличия сгруктурных изменений на НСГ.

Для анализа изменений сывороточной концентрации в-100 в зависимости от оценки по Апгар на 1-й минуте жизни были сформированы две группы: I-новорожденные с оценкой 0-4 балла; II- новорожденные с оценкой 5-7 баллов. Данные представлены в таблице 2.

Таблица 2. Динамика уровня белка в-100 (мкг/л) в сыворотке крови детей с ГППГМ в зависимости от тяжести состояния при рождении (оценка по Апгар на 1-й

минуте жизни).

Статистические показатели, м±яЬ ГРУППА

I Оценка по Апгар 04 балла II Оценка по Апгар 57 баллов Контроль

* ¡5 1 2,49± 0,8 *,** 1,14+0,27*,** 0,21 ±0,08

3 1,87± 0,54 *,** 0,89+ 0,16 *,** 0,20+0,02

Н эт к о * 7 1,39+0,27*,** 0,76± 0,37 *,** 0,19±0,05

14 0,86±0,43 *,** 0,48±0,08 *,** 0,23±0,05

21 0,42±0.11 0,31±0,09 0,18±0,06 |

♦-Достоверность различий между показателями исследуемых групп с контролем (Р <0,01) по методу Манна -Уитни

**- Достоверность различий межу показателями исследуемых групп между собой (Р<0,01) по методу Вилкоксона

Максимальные значения антигена были отмечены независимо от оценки по Апгар в 1-е сутки жизни у всех новорожденных Однако, у детей, родившихся в состоянии тяжелой асфиксии, в первые сутки показатели сывороточной концентрации белка в-100 были существенно выше нормативных значений (в 9-10 раз) и составляли в среднем 2,49+0,13 мкг/л, чем у новорожденных с оценкой по Апгар 5-7 баллов. В последнем случае отмечалось повышение белка 8-100 в 2-3 раза по сравнению с контрольной группой и составляло в среднем 1,1+0,08 мкг/л. В дни дальнейшего наблюдения характер изменений концентрации был идентичен, но значения сывороточного уровня у новорожденных с тяжелой асфиксией при рождении были выше почти в 2 раза, чем у новорожденных с оценкой по Апгар 5-7 баллов. Корреляционный анализ в выделенных группах новорожденных детей выявил выраженную обратную зависимость сывороточного уровня в-100 в сыворотке крови новорожденных от тяжести асфиксии при рождении, характеризующейся оценкой по Апгар на 1-й минуте в баллах: чем ниже была оценка по Апгар, тем выше был сывороточный уровень белка 8-100 (таблица 3).

Таблица 3. Корреляционный анализ содержания белка Б-100 в сыворотке крови новорожденных с ГППГМ в зависимости от тяжести состояния при рождении.

ГРУППА КОЭФФИЦИЕНТ КОРРЕЛЯЦИИ Я 1

Сутки жизни I

1 3 7 14 21

I Оценка по Апгар 0-4 балла -0,82* -0,74* -0,63* -0,54* -0,21*

II Оценка по Апгар 5-7 баллов -0,63* -0,62* -0,56* -0,41* -0,37*

*- р-1еуе1 <0,05

(Примечание: выделены только сильные корреляционные связи Я>0,6)

При проведении исследования важно было определить, влияет ли характер структурных изменений (кровоизлияние или ишемия) на изменение показателей сывороточной концентрации белка 8-100. Рассматривались четыре группы новорожденных, сформированных в зависимости от результатов нейросонографии: без структурных нарушений на НСГ (БСН); новорожденные с перивентрикулярной лейкомаляцией; дети с внутрижелудочковыми кровоизлияниями 11-1У степени; и дети, имеющие сочетанное поражение головного мозга на НСГ-ВЖК и ПВЛ.

Изучение особенностей динамики сывороточной концентрации белка 8-100 в зависимости от характера структурных изменений на НСГ представлены в таблице 4.

Таблида 4. Средние значения сывороточной концентрации белка Б-100 в зависимости от характера поражения головного мозга на нейросонографии.

Концентрация ГРУППА

S-100, мкг/л, M±SD БСН ПВЛ ВЖК ПВЛ+ВЖК

1 1,06+0,34 2,4±0,58 2,29±0,45 3,05±0,15

s 3 0,85±0,28 2,2±0,55 2,28±0,42 2,73+0,22

й 7 0,68±0,23 1,6+0,43 1,6+0,42 1,96+0,3

н >> О 14 0,52±0,17 0,98+0,27 0,9+0,29 1,17±0,3

21 0,39±0,14 0,45±0,07 0,44+0,08 0,45±0,03

Максимальные значения сывороточной концентрации белка S-100 отмечались независимо от характера структурных изменений, определяемых на НСГ, в первые сутки жизни у всех обследованных детей. Однако при сопоставлении средних значений антигена наибольшие показатели регистрировались у детей с сочетанным поражением ВЖК и ПВЛ в первые сутки жизни. В среднем они превышали верхнюю границу нормы в 10 раз и составляли 3,05±0.15 мкг/л.

У новорожденных с ПВЛ средние показатели белка S-100 в первые сутки жизни были несколько ниже, (2,4±0,58 мкг/л), чем в группе с сочетанным поражением, превышение по сравнению с нормативными было в 7-8 раз.

У новорожденных с ВЖК - концентрация S-100 в первые сутки жизни была в среднем 2,29+0,45 мкг/л, т.е. превышала нормальный уровень в 7 раз.

В группе детей без структурных изменений на НСГ отмечалось повышение уровня S-100 не больше, чем в 3 раза по сравнению с верхпей границей нормы, и в среднем он составлял 3,05+0,15 мкг/л. Динамика показателя в последующие сутки исследования имела тенденцию к снижению Но у новорожденных со структурными изменениями головного мозга к 7-м суткам средние значения сывороточного уровня S-100 в сыворотке крови были больше нормативных в 5-6 раз, соответственно - 1,96±0,3 мкг/л у новорожденных с сочетанным поражением и 1,6 мгк/л у новорожденных с изолированным ВЖК или ПВЛ.

В группе детей без структурных изменений головного мозга на НСГ превышение средних значений S-100 было выше нормативных показателей в 1,5-2 раза и соответствовало 0,68±0,23 мкг/л.

К концу второй педели жизни - максимальные показатели белка Б-100 в сыворотке крови регистрировались у новорожденных с сочетанным ВЖК и ПВЛ и были равны 1,17+0,3 мкг/л. У детей с изолированным ВЖК или ПВЛ средние значения сывороточной концентрации 8-100 составляли 0,9 мкг/л и приближались к нормативным показателям.

У новорожденных без структурных изменений на НСГ средняя концентрация 8100 в сыворотке крови была равна 0,52±0,17 мкг/л.

На 21 сутки жизни достоверные различия между показателями не определялись: в группе со структурными нарушениями на НСГ сывороточный уровень составлял 0,44 мкг/л, а без изменений на НСГ - 0,39 мкг/л.

Статистическая обработка данных включала изучение различий сывороточной концентрации 8-100 при различных исходах заболевания (выжил-умер). Был проведен дисперсионный анализ (АКОУА), чтобы выявить зависимость исхода от значений этих переменных. Группы дополнительно обсчитывались по переменной, учитывающей изменения на нейросонографии. Данные представлены в таблице 5.

Таблица 5. Средние показатели (М+сг) сывороточной концентрации белка 8-100 (мкг/л) в группах новорожденных с различными структурными изменениями головного мозга на НСГ в зависимости от исхода

Исход Значения средней сывороточной концентрации белка 8-100 (мкг/л) в декретированные сроки исследования (сутки жизни)

1 3 7 14 21

Без структурных парушений на НСГ

выжившие 1,06±0,33 0,84±0,27* 0,69±0,23 0,31 ±0,09 0,3±0,06

умершие 1,3+0,46 1,04±0,4* 0,81+0,17 0,52+0,13 0,34±0,11

ПВЛ |

выжившие 2,58+0,56* 2,34±0,53* 1,6±0,36 0,7±0,03 0,39+0,11 |

умершие 1,87±0,24* 1,68+0,24* 2,0+0,24 0,85±0,09 0,43±0,08

ВЖК I

выжившие 2,5±0,44* 2,2±0,38* 1,6+0,35* 0,7±0,08 0,41 ±0,02 1

умершие 3,09+0,09* 2,8±0,02* 2,1±0,09* 0,86±0,09 0,43±0,04 1

ПВЛ и ВЖК 1

выжившие 2,98+0,23 2,8+0,18 1,96+0,3 0,75+0,07 0,38±0,06 1

умершие 3,07+0,15 2,7+0.23 2,3±0,04 1,47±0,09 0,45±0,08 |

*- достоверное отличие показателей (р<0.01) по критерию исхода в группе по методу Вилкоксона

Достоверные различия между уровнем сывороточной концентрации Б-100 по критерию исхода (р<0.01) отмечались у новорожденных в группе без структурных изменений головного мозга на НСГ в 3-й сутки; с внутрижелудочковыми кровоизлияниями в 1-е; 3-й и 7-е сутки жизни; в группе с ПВЛ - в 1-е и 3-й су1ки жизни - средний сывороточный уровень белка Э-ЮО был достоверно выше у умерших новорожденных. У детей с сочетанием ВЖК и ПВЛ достоверных различий в концентрации белка Э-ЮО не было выявлено.

При сравнении различий между группами по методу Манна-Уитни уровень антигена достоверно различался как у выживших, так и у умерших новорожденных в группе со структурными изменениями на НСГ от такового в группе без них до 14 суток жизни включительно (р<0.01).

Далее группы выживших и умерших новорожденных сравнивались между собой с учетом других критериев, влияющих на исход (наличие изменений на НСГ, вес и рост при рождении, гестационный возраст, оценка по Апгар на 1-й и 5-й минуте, применение искусственной вентиляции легких, а также сывороточный уровень белка в-100 в дни мониторинга). Применялся метод дисперсионного анализа (АКОУА) , внутри группы значения переменных (Я-100) сравнивались знаково-рат овым методом Вилкоксона (число наблюдений больше 12, поэтому использовали этот метод). Результаты представлены в таблице 6 (приведены только достоверно различающиеся показатели).

Из проведенного статистического анализа видно, что достоверно на летальный исход влияли такие факторы как: наличие структурных изменений на НСГ, длительность искусственной вентиляции легких, наличие внутриутробной гипотрофии, транспортировка новорожденного в отделение реанимации из другого родильного дома, наличие судорог, оценка по Апгар на 1-й и 5-й минуте, а также уровень сывороточной концентрации белка 5-100 в 1- 14-е сутки жизни.

Средняя сывороточпая концентрация белка в-100 на 21-е сутки у всех выживших детей была 0,39 мкг/л; у умерших - 0,44 мкг/л. Достоверных различий нет При сравнении всех наблюдаемых детей по критерию исхода уровень белка Б-100 достоверно отличался до 14 суток жизни включительно. Существенные различия отмечались в 1-е и 3-й сутки наблюдения: у умерших новорожденных в 1-е сутки уровень в-100 в сыворотке крови составлял 2,3 мкг/л, а у выживших -1,7мкг/л; в третьи сутки жизни- уровень 5-100 в сыворотке крови у умерших новорожденных был 2,02 мкг/л; у выживших-1,4 мкг/л.

Таблица 6. Достоверность различий факторов, влияющих на летальный исход заболевания у всех наблюдаемых детей. М- медиана.

Факторы, влияющие на исход заболевания Исход Достоверность различий, Р

Выжил М Смерть М

Изменения на НСГ (есть/нет) +/- +/- р<0,05

Вес при рождении, кг 2,36 2,02 р<0,05

Длительность ИВЛ, сут 7,7 13,75 р<0,01

Внутриутробная гипотрофия (есть/нет) +/- +/- р<0,01

Транспортировка в отделение реанимации (есть/нет) +/- +/- р<0,05

Концентрация белка 8-100 в сыворотке крови, мкг/л 1 сутки 1,7 2,3 р<0,01

3 сутки 1,48 2,0 р<0,01

7 сутки 1,1 1,5 р<0,05

14 сутки 0,7 0,98 р<0,01

Судороги (есть/нет) +/- +/- р<0,01

Оценка по Апгар на 1-й минуте 3,89 3,18 р<0,05

Оценка по Апгар на 5-й минуте 5,9 5,2 р<0,01

Корреляционый анализ выявил следующие корреляционные связи между

показателями концентрации белка Б-100, неблагоприятным (летальным) исходом, а

также факторами, опосредованно влияющими на исход заболевания. Данные

представлены в таблице 7. Независимо от гестационного возраста в подгруппах А -

новорожденные без структурных измененений на НСГ: выявлены сильные прямые

корреляционные связи между неблагоприятным исходом заболевания и уровнем 8-100:

в 1А группе с уровнем в 3-й и 7-е сутки жизни, во 2 А и 3 А с уровнем Б-100 в 3-й

сутки жизни. В ЗА группе отмечена прямая корреляционная зависимость между

уровнем бежа в-100 в сыворотке крови на 7-е сутки жизни и наличием

внутриутробной гипотрофии. В подгруппах Б- со структурными изменениями

головного мозга на НСГ-при корреляционном анализе данных была выявлена прямая

зависимость с формированием изменений на НСГ и неблагоприятным исходом

Обратная зависимость определялась в 1Б и ЗБ группе с весом при рождении: чем

меньше был вес при рождении, тем выше средние значения сывороточной

концентрации белка 8-100. В 1Б группе также отмечена обратная зависимость

значений концентрации антигена от гестационного возраста. При наблюдении за

динамикой неврологической симптоматики выявлено, что сроки ее регрессии прямо

кореллировали с сывороточным уровнем бежа в-100, т.е. чем выше была в первые 72

19

часа жизпи, тем медленнее происходила нормализация функций ЦНС даже у детей без структурных изменений на НСГ (Я>0,7; р<0,05). При сравнении скорости регрессии неврологической симптоматики с изменением сывороточного уровня белка Б-100 было выявлено, что раньше восстанавливались показатели функциональной активности ЦНС, если в динамике на 14-21 сутки жизни отклонение от нормы было не более 30%.

Таблица 7. Корреляционная зависимость между неблагоприятным исходом заболевания и факторами, влияющими на состояние новорожденного, с сывороточным уровнем белка Я-100.

Попарная зависимость показателей N R T(N-2) p-level I

Первая группа, подгруппа Л |

Исход заболевания &S 100 3 15 0,5618636 2,4489300 0,0292717 I

Исход заболевания&8100 7 15 0,5623704 2,4521603 0,0290946 1

Первая группа, подгруппа Б

Изменения на НСГ & в 100 3 15 0,6141949 2,8061826 0,0148528 I

БЮО 1 &вес 15 -0,5699108 -2,5007014 0,0265536

8100 3 & вес 15 -0,5532716 -2,3947744 0,0324003

БЮО 14 & вес 14 -0,6113964 -2,6764490 0,0201688

8100_21 & гестационный возраст 9 -0,7153128 -2,7082545 0,0302753

Исход заболевания 100 3 15 0,6618636 2,5489300 0,0292717

Вторая группа, подгруппа А

Исход заболевания 100_3 | 15 | 0,5618636 | 2,4489300 | 0,0292717

Вторая группа, подгруппа Б

Исход заболевания &Я 100 3 15 0,5618636 2,4489300 0,0292717 I

Изменения па НСГ АЗ 100 3 15 0,7141964 2,9061826 0,0148528

Третья группа, подгруппа А |

Я100 7 & в/у гипотрофия 15 0,5364084 2,2916388 0,0392630 I

Исход заболевания &8100 3 15 0,5618636 2,4489300 0,0292717

Третья группа, подгруппа Б |

Изменения на НСГ &S 100 3 15 0,6141949 2,8061826 0,0148528 |

S100 3 & bec 15 -0,5547585 -2,4040660 0,0318416

Исход заболевания &S100 14 13 0,6396285 2,7597916 0,0185627

Примечание: (Я- корреляционный коэффициент Спирмена; 1-21: в-100 концентрация в соответствующие сутки жизни)

Таким образом, исследованием подтверждено, что наиболее лабильный и чувствительный к изменениям кальциевого гомеостаза белок 8-100 одним из первых реагирует на острую гипоксию мозга, высвобождаясь из привычных связей. Обнаружение Б-100 в сыворотке крови свидетельствует о его выходе в межклеточное пространство в результате разрушения нейрональных мембран, индуцированного внутриклеточным накоплением кальция и последующими реакциями глутамат-кальциевого каскада. Содержание антигена 8-100 в сыворотке крови обратно коррелировало с тяжестью состояния при рождении. У новорожденных, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию и острую асфиксию в родах различной степени тяжести, независимо от I естационного возраста и формирования в последующем структурных изменений на НСГ, отмечается значительное от 3 до 12 раз по сравнению с верхней границей нормы повышение сывороточного уровня белка 8100.

Важно отметить, что у новорожденных без структурных изменений на НСГ это превышение обычно не превышает 3-х кратной величины в первые сутки жизни. Этот факт можно расценить, как защитную реакцию структурных элементов и их участие в трофических реакциях и процессе регенерации. Значительное нарастание уровня Э-ЮО в сыворотке крови в 1-3-и сутки жизни свидетельствует о начавшихся деструктивных процессах в мозговой ткани и является ранним маркером ее повреждения.

При исследовании выяснено, что уровень и длительность экспрессии антигена зависят от объема и тяжести формирующегося поражения мозга: максимальные значения были у новорожденных с сочетанным поражением ЦНС:

внутрижелудочковыми кровоизлияниями и перивентрикулярной лейкомашщией.

У новорожденных со структурными изменениями ЦНС в результате тяжелой анте- и интранатальной гипоксии формируются диффузный или очаговый 1 диоз, что может объяснить более высокий уровень сывороточной концентрации 8-100 на протяжении трех недель жизни, так как клетки астроглии и микроглии являются основным морфологическим субстратом при таких нарушениях.

Обращало на себя внимание, что при одной и той же выраженности поражения ЦНС в клинической картине и на НСГ в острейшем периоде у пациентов отмечались разные индивидуальные возможности восстановления нарушенных неврологических функций. На основании только лишь клинического анализа сложно прогнозировать объем и темпы восстановительного процесса. В нашем исследовании характер изменения концентрации белка 8-100 с высокой достоверностью позволяет

прогнозировать развитие тяжелых структурных постгипоксических изменений на нейросонографии и, соответственно, прогноз дальнейшего развития ребенка Таким образом, повышение белка в-100 у новорожденных 48 - 72 часов жизни с тяжелым перинатальным гипоксическим поражением ТЩС более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы является прогностически неблагоприятным и позволяет использовать его как биохимический маркер повреждения ткани мозга и для мониторинга в первый месяц жизни.

Выводы.

1. Исследование позволило выделить факторы риска возникновения тяжелой постгипоксической патологии ЦНС у новорожденных в перинатальном периоде, показало их статистическую достоверность. К ним относятся: нервное перенапряжение, профессиональные вредности, курение во время беременности, обострение хронических заболеваний, привычное невынашивание, бесплодие в анамнезе, гинекологические заболевания, осложнения предыдущих родов, преждевременные роды в анамнезе, повторные аборты, угроза прерывания беременности, отслойка и предлежание плаценты.

2 Определены нормальные значения концентрации белка 8-100 в сыворотке крови у новорожденных. Они равны 0,18-0,3 мкг/л.

3. У недоношенных детей с гипоксическим поражением ЦНС без структурных изменений на НСГ сывороточная концентрация белка в-100 в первые сутки увеличивалась более чем в 2,5 раза у детей со сроком гестации до 32 недель, и в 2 раза у детей с гестационным возрастом старше 32 недель

4. Концентрация белка Я-100 в сыворотке крови у детей со структурными поражениями головного мозга увеличивалась в первые сутки более чем в 9 раз, самые высокие значения отмечались у новорожденных с меньшим гестационным возрастом.

5. Самые высокие значения сывороточной концентрации белка Б-100 на протяжении двух недель жизни отмечались у новорожденных с сочетанной формой поражения - внутрижелудочковыми кровоизлияниями и перивентрикулярной лейкомаляцией, они превышали нормативные показатели в 10-12 раз.

6 Определение концентрации белка Й-100 в сыворотке крови в 1-3-и сутки позволяет по характеру ее изменений прогнозировать возникновение тяжелых структурных нарушений в периоде новорожденное™.

Практические рекомендации.

1. При выявлении ребенка группы риска по формированию постгипоксических структурных изменений головного мозга необходимо учитывать возможность раннего изменения сывороточной концентрации белка 8-100 для прогнозирования течения морфологического процесса.

2. Необходимо учитывать, что в первые сутки повышение сывороточной концентрации белка 8-100 у новорожденных детей с гипоксией мозга обусловлено, возможно, нейропротективным действием этого протеина, однако повышение концентрации в первые сутки не должно превышать 3-х кратного увеличения по сравнению с верхней границей нормы.

3. Превышение в первые сутки концентрации белка 8-100 в сыворотке крови в 4 и более раз является обычно неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим о деструктивных изменениях в клетках мозга, и указывает на вероятное формирование в течение 10-14 дней тяжелых структурных нарушений головного мозга.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Г.С.Голосная, А С.Петрухин, К.А.Маркевич, О.Е.Трифонова. Изменение уровня белка S-100 у новорожденных с перинатальным гипоксическим поражением ЦНС//Журнал «Педиатрия».-М.2004.-№1.-стр. 10-15.

2. Голосная Г.С., Маркевич К.А., Тебина З.С., Пронько H.A., Утешева E.H. Иммунофрементный анализ уровня S-100 у новорожденных детей. Тезисы конгресса «Человек и лекарство» 2003 г.

3. Голосная Г.С., Петрухин A.C., Трифонова O.E., Маркевич К.А.. Нейротрофин BDNF у новорожденных со структурными поражениями ЦНС. Тезисы конгресса «Человек и лекарство» 2003 г.

4. Голосная Г.С., Маркевич К.А.. Диагностические возможности иммуноферментного метода определения нейроспецифических белков у новорожденных детей определения с перинатальным поражением ЦНС. Тезисы IX Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» Казань.2004 год.с.61.

5. Голосная Г.С., Терентьев A.A., К.А.Маркевич, Утешева E.H., Дуленков А.Б. Определение нейроспецифических белков S-100 и BDNF у новорожденных детей с перинатальным поражением ЦНС. Тезисы III Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Москва Октябрь 2004.C.166.

6. А.С.Петрухин, А.А.Терентьев, Г.С.Голосная, К.А.Маркевич, А.Б.Дуленков. Использование специфических белков нервной ткани в диагностике внутрижелудочковых кровоизлияний и перивентрикулярной лейкомаляции у новорожденных // Журнал «Нейрохимия» 2004. № 4, том 21, с.293-301

7. Голосная Г.С., Петрухин A.C., Терентьев A.A., Маркевич К.А., Дуленков А.Б. Изменение уровня S-100 и BDNF при перивентрикулярной лейкомаляции у новорожденных, их диагностическое и прогностическое значение. // Журнал «Вестник РГМУ» 2004, К» 6(37), с.48-54

8. Голосная Г.С., Маркевич К.А., Трифонова О Е. Сравнительная оценка сывороточного уровня васкулоэндотелиального и нейротрофического факторов и белка S-100 у новорожденных с тяжелым гипоксическим поражением ЦНС//Нижегородский медицинский журнал «Здравоохранение Приволжского федерального округа» ISS № 0869-0936 от 16.11,2004г., с.15-16.

9. Голосная Г.С., Маркевич К.А. Диагностические возможности иммуноферментного определения нейроспецифических белков у новорожденных детей с тяжелым геморрагическим и ишемическим поражением мозга//Журнал «Клиническая лабораторная диагностика» 2004 г, № 9, с.76-77.

Напечатано с готового оригинал-макета

Издательство ООО "МАКС Пресс" Лицензия ИД N 00510 от 01.12.99 г. Подписано к печати 12.08.2005 г. Формат 60x90 1/16. Усл.печл. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ 475. Тел. 939-3890. Тел./факс 939-3891 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им М.В. Ломоносова, 2-й учебный корпус, 627 к.

PI 5135

РНБ Русский фонд

2006^4 11643

i

(~

новорожденных детей 10-12

1.2.Патоморфологические изменения в ЦНС при гипоксии 12-17

1.3.Исходы гипоксических поражений ЦНС у новорожденных 17-27

1.4.Методы нейровизуализации. Нейросонография 27-30

1.5. Иммунохимическая оценка нарушений гематоэнцефалического барьера 30-36 Глава 2.Общая характеристика материала и методов обследования больных 37-44 Глава 3. Результаты исследования

3.1. Характеристика анамнестических данных женщин 45-61

3.2.Клинико-лабораторная характеристика обследованных детей 62-90 Глава 4. Результаты иммуноферментного анализа уровня белка

S-100 в сыворотке крови у новорожденных с перинатальным гипоксическим поражением ЦНС. 91-115

Заключение 116-119

Выводы 120

Практические рекомендации 121

Список литературы 122-143

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ДИССЕРТАЦИИ:

АД артериальное давление

ВЖК внутрижелудочковое кровоизлияние

ВОЗ Всемирная Организация Здравоохранения

ГВ гестационный возраст

ГППГМ гипоксическое перинатальное поражение головного мозга

ГКБ городская клиническая больница

ГЭБ гемато-энцефалический барьер

ДЦП детский церебральный паралич

ИВЛ искусственная вентиляция легких

КОС кислотно-основное состояние

КТ компьютерная томография

ЛАП лейцинаминопептидаза

ЛДГ лактатдегидрогеназа

НСБ нейроспецифический белок

НСГ нейросонография

ОПТ ЕРН- синдром (отек, протеинурия, гипертензия)

ПВЛ перивентрикулярная лейкомаляция

ПВО перивентрикулярная область

ПИВК пери-интравентрикулярное кровоизлияние

СГМ субэпиндемальный герминативный матрикс

СДР синдром дыхательных расстройств

СЭК субэпиндемальное кровоизлияние

УЗИ ультразвуковое исследование

ЧМТ черепно-мозговая травма

ЦНС центральная нервная система

Са -н- ион кальция

GFAP глиальный кислый протеин

MRI магнитно-резонансное исследование

NO оксид азота

NSE Neuron-specific enolase (нейронспецифическая енолаза)

Pa СО2 парциальное давление СО2 в артериальной крови

Ра 02 парциальное давление кислорода в артериальной крови

TNF- фактор некроза опухолей

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Прогнозирование исходов перинатальных гипоксических поражений мозга у новорожденных различного гестационного возраста по-прежнему актуально и трудноразрешимо [5, 14, 46, 50, 57]. Раннюю диагностику поражения головного мозга необходимо проводить прежде всего у недоношенных новорожденных детей с гестационным возрастом менее 32 недель, с внутриутробной гипотрофией, внутриутробно инфицированных, новорожденных детей от матерей с отягщенным акушерско-гинекологическим анамнезом, течение беременности которых осложнялось кровотечением, гестозом, тяжелой анемией, урогенитальной инфекцией, многоплодием, т.е. от женщин с беременностью высокого риска [23,53, 197].

Особенностью возрастного этапа развития мозга у детей первого года жизни является то, что иногда даже обширное повреждение вещества мозга может не проявляться очаговыми неврологическими симптомами, и этот период обозначают как «немой» [6, 53, 50, 103].

Перинатальная гипоксия инициирует процессы, приводящие к повышению проницаемости клеточных мембран, гибели нейронов и глиальных клеток вследствие некроза и/или апоптоза, нарушению целостности структуры гемато-энцефалического барьера, попаданию в системный кровоток мозговых антигенов, стимулирующих иммунную систему на выработку аутомозговых антител.

Важную роль в развитии ишемического повреждения ткани мозга играет уровень его трофического обеспечения, который во многом определяет альтернативный выбор между генетическими программами апоптоза и антиапоптозной защиты, а также влияет на механизмы некротической смерти клеток и репаративные процессы. Поэтому в настоящее время во всем мире ведется поиск ранних маркеров повреждения мозга [9, 16, 20, 100, 107].

Изучение особенностей экспрессии нейроспецифических белков (НСБ) в качестве маркеров различных патологических состояний наряду с методами нейровизуализации и электрофизиологического обследования у новорожденных является одним из перспективных направлений. Развитие этого направления имеет не только научно-практическую ценность, но и социальное значение.

Одним из представителей таких белков является структурный кислый кальцийсвязывающий белок астроцитарной глии S-100.

Известно, что при деструкции мозговой ткани S-100 наряду с другими белками этой группы может обнаруживаться в крови и спинномозговой жидкости больных. Повышение уровня белка S-100 в сыворотке крови и СМЖ при нарушениях мозгового кровообращения обусловлено активацией микроглии. При исследовании ишемических нарушений было выявлено, что в ранней фазе церебрального инфаркта микроглиальные клетки в периинфарктной зоне экспрессируют белки семейства S-100 и активно пролиферируют, причем белки экспрессируются не более трех дней после инфаркта. Это говорит о том, что активация постоянной популяции микроглии является ранним ответом мозговой ткани на ишемию и может расцениваться как ранний маркер повреждения. Белок S-100 представляет особый интерес в связи с недавним выявлением у него нейроростовых и нейротрофических свойств. Установлено, что добавление малых доз S-100 в нейрональную культуру обеспечивает поддержание жизнеспособности нейронов, возможности их роста, тогда как в контрольных культурах нервные клетки не выживают [1, 20, 89, 99, 114].

В последнее время появились работы, подтверждающие, что увеличение уровня концентрации белка S-100 в сыворотке крови и СМЖ у детей, перенесших гипоксическое поражение мозга, является прогностически значимым [19, 107-109].

Все вышесказанное определяет актуальность работы, ее цели и задачи. Однако анализ литературных данных выявил значительные расхождения в показателях и их интерпретации. Как мы установили, это обусловлено нестандартностью методов, нечеткостью отбора групп больных или техническими погрешностями. В свою очередь, для осуществления поставленной цели был осуществлен тщательный подбор групп исследования по гестационному возрасту, характеру повреждений мозга и сопутствующей патологии.

Поэтому данная работа выполнялась иммуно-ферментным методом и реактивами, имеющими международный сертификат.

Цель работы: изучить взаимосвязь концентрации белка S-100 в сыворотке крови в периоде новорожденности у детей различного гестационного возраста с тяжелым гипоксически-ишемическим поражением мозга, оценить диагностическую и прогностическую значимость выявленных изменений.

Для выполнения указанной цели были поставлены следующие основные задачи исследования:

1. Изучить анамнез и факторы риска у матерей во время беременности и родов.

2. Проанализировать состояние детей при рождении, сравнить с характером и выраженностью клинических нарушений в периоде новорожденности.

3. Исследовать в динамике изменения в головном мозге новорожденных детей методом нейросонографии.

4. Определить концентрацию белка S-100 в сыворотке крови у новорожденных детей без патологии

5. Определить концентрацию белка S-100 в сыворотке крови у детей со структурным поражением ЦНС в зависимости от гестационного возраста.

6. Провести сравнительный клинико-биохимический анализ показателей концентрации белка S-100 в сыворотке крови у детей с различным сроком гестации и у детей с различными видами гипоксических поражений головного мозга для прогнозирования степени тяжести формирования структурных изменений мозга, возможности репарации и нормализации неврологических расстройств, а также оценки клинического исхода.

Научная новизна работы: Впервые было проведено исследование изменений содержания концентрации белка S-100 в сыворотке крови у детей различного гестационного возраста в норме и патологии, проведено сравнение показателей концентрации белка S-100 в сыворотке крови с видом нарушений (геморрагические, ишемические); степенью тяжести состояния при рождении; прогнозом формирования структурных изменений на нейросонографии.

Практическая значимость работы; Для определения концентрации белка S-100 в сыворотке крови был применен микрометод, для которого необходимы очень малые количества крови (около 0,3 мл), что важно при исследованиях у маловесных и недоношенных детей и может входить регламентный порядок анализов. Определение концентрации белка S-100 в сыворотке крови у детей с тяжелыми гипоксическими поражениями является критерием оценки состояния в первые часы и дни жизни пациентов, а также является прогностически значимым по развитию необратимых структурных повреждений мозговой ткани. Наряду с клиническими симптомами и данными дополнительных обследований, в частности, нейросонографии, значения концентрации белка S-100 в сыворотке крови помогают объективизировать отбор детей в группу риска по развитию неврологических нарушений и начать более раннее лечение, что уменьшает затраты на реабилитацию.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в практике лекционного курса и семинарских занятий кафедры нервных болезней педиатрического факультета. Разработанный алгоритм диагностики и определения прогноза формирования структурных постгипоксических изменений головного мозга внедрен в клиническую практику отделений реанимации, интенсивной терапии и патологии новорожденных 7 ГКБ и рекомендуется для широкого применения в практическом здравоохранении.

Апробация работы и публикации. Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований кафедры. Работа была апробирована на заседании кафедры нервных болезней педиатрического факультета РГМУ совместно с ПНИЛ генетически-детерминированных заболеваний 09.06.2004 года. По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 5 - в клинических журналах.

Выводы.

1. Исследование позволило выделить факторы риска возникновения тяжелой постгипоксической патологии ЦНС у новорожденных в перинатальном периоде, показало их статистическую достоверность. К ним относятся: нервное перенапряжение, профессиональные вредности, курение во время беременности, обострение хронических заболеваний, привычное невынашивание, бесплодие в анамнезе, гинекологические заболевания, осложнения предыдущих родов, преждевременные роды в анамнезе, повторные аборты, угроза прерывания беременности, отслойка и предлежание плаценты.

2. Определены нормальные значения концентрации белка S-100 в сыворотке крови у новорожденных. Они равны 0,18-0,3 мкг/л.

3. У недоношенных детей с гипоксическим поражением ЦНС без структурных изменений на НСГ концентрация белка S-100 в сыворотке крови в первые сутки увеличивалась более чем в 2,5 раза у детей со сроком гестации до 32 недель, и в 2 раза у детей с гестационным возрастом старше 32 недель.

4. Концентрация белка S-100 в сыворотке крови у детей со структурными поражениями головного мозга увеличивалась в первые сутки более чем в 9 раз, самые высокие значения отмечались у новорожденных с меньшим гестационным возрастом.

5. Самые высокие значения концентрации белка S-100 в сыворотке крови на протяжении двух недель жизни отмечались у новорожденных с сочетанной формой поражения - внутрижелудочковыми кровоизлияниями и перивентрикулярной лейкомаляцией, они превышали нормативные показатели в 10-12 раз.

6. Определение концентрации белка S-100 в сыворотке крови уже в первые сутки позволяет по характеру ее изменений прогнозировать возникновение тяжелых структурных нарушений в периоде новорожденное™.

Практические рекомендации.

1. В группе риска новорожденных детей по формированию постгипоксических структурных изменений головного мозга необходимо учитывать возможность исследования концентрации белка S-100 в сыворотке крови для раннего прогнозирования выявленных изменений и течения патоморфологического процесса.

2. Необходимо учитывать, что в первые сутки повышение концентрации белка S-100 в сыворотке крови у новорожденных детей с гипоксией мозга обусловлено, возможно, нейропротективным действием этого протеина, однако повышение концентрации в первые сутки не должно превышать 3-х кратного увеличения по сравнению с верхней границей нормы.

3. Превышение в первые сутки концентрации белка S-100 в сыворотке крови в 4 и более раз является обычно неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим о деструктивных изменениях в клетках мозга, и указывает на вероятное формирование в течение 10-14 дней тяжелых структурных нарушений головного мозга.