Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Прогностическое значение синусовой брадикардии при различных вариантах течения синдрома слабости синусового узла у детей

003052695

На правах рукописи

Полякова Екатерина Борисовна

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ СИНУСОВОЙ БРАДИКАРДИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ ТЕЧЕНИЯ СИНДРОМА СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА У ДЕТЕЙ 14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007 год

003052695

Работа выполнена в ФГУ Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Школышкова Мария Александровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Щербакова Марина Юрьевна доктор медицинских наук, профессор Сухоруков Владимир Сергеевич

Ведущая организация: Научный центр здоровья р<~тей Российской АМН

Защита состоится » _2007 г. в 13 часов

на заседании диссертационного совета Д-208.043.01 в ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава (125412 город Москва, улица Талдомская, дом 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского НИИ педиатрии и детской хирургии.

Автореферат разослан « /"У» 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук

З.К.Землянская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

В детской кардиологии нарушения ритма сердца являются одной из наиболее актуальных проблем и регистрируются у 50-70% детей с заболеваниями сердечнососудистой системы [Бокерия JI.A. и соавт., 1998, Егоров Д.Ф. и соавт, 2006]. Брадиаритмии, к которым относятся брадикардии и атриовентрикулярные блокады, остаются одним их наиболее актуальных разделов детской аритмологии. Синусовая брадикардия является самой частой разновидностью брадиаритмий у детей [Егоров Д.Ф. и соавт., 1987] и обнаруживается у 3,5% детей школьного возраста, нарушения атриовентрикулярного проведения в 0,5% случаев [Школьникова М.А., 1999].

Одной из наиболее актуальных задач клинической аритмологии детского возраста является выявление среди детей с аритмиями группы риска по развитию прогрессирующего нарушения функции синусового узла. Интерпретация возрастных норм частоты сердечного ритма зависит от «пороговых» значений, выход за которые следует рассматривать как патологию, тахи или брадикардию. Популяционные параметры частоты сердечных сокращений у детей представлены работами Davignon А. и соавт., 1980, Southall D., 1981, Rijnbeek P.R., 2001. К недостаткам этих исследований можно отнести небольшие объемы наблюдений, не превышающие 2141 детей. Из отечественных популяционных исследований можно отметить одно, включающее 1531 ребенка Бурятии [Макаров Л.М., Кисилева И.И. и соавт., 2006]. Ориентировочные нормативы частоты сердечных сокращений у детей в отечественной литературе представлены работами Белоконь Н. А., Кубергер М. Б., 1987, Осколкова М.К., Куприянова О.О., 1986. Таким образом, актуальной является разработка современных популяционных норм частоты ритма у детей Российской Федерации с определением минимально допустимых значений.

Показано, что синусовая брадикардия в 56% носит прогрессирующий характер вплоть до развития синдрома слабости синусового узла, на идиопатический вариант которого приходится около 3% от всех нарушений сердечного ритма у детей [Школьникова М.А. и соавт., 2003, Arnsdorf M.F, 2005]. Синдром слабости синусового узла ассоциируется с повышенным риском внезапной сердечной смерти вследствие асистолии [Tsuji Н., Larson M.G., at al., 1996]. Этиология и патогенетические механизмы первичного синдрома слабости синусового узла у детей изучены недостаточно, его исследованию в детском возрасте посвящены единичные работы [Егоров Д.Ф. и соавт., 1987,2006, Чернышева Т.В., 1992, Лебедева В.К., 2000].

Согласно современным представлениям, синдром слабости синусового узла является генерализованным поражением проводящей системы сердца на фоне выраженной электрической нестабильности различных отделов миокарда [Ferrer М., 1982,

Кушаковский М.С., 1998]. Обсуждается значимость влияний центральной и вегетативной нервной системы, а также роль дегенеративных изменений и инфекционного поражения миокарда в развитии идиопатического синдрома слабости синусового узла [Покровский В.М., 2002, 2003, Шульман В.А., Егоров Д.Ф., 1995]. В настоящее время дискутируется роль аутоиммунного поражения проводящей системы сердца у взрослых больных с ишемической болезнью сердца и кардиомиопатиями [Данилова Т.А., Куприянова.А.Г., 2004, Nicholson G.C., Dawkins R.Z.el al., 1977, Yamakawa К., Fukuta S et al., 1983]. Исследования роли аутоантител при синдроме слабости синусового узла у детей не проводилось. Учитывая, что в 75-80% при синдроме слабости синусового узла у детей не удается выявить этиологический фактор, актуальной представляется оценка роли иммунологических механизмов в развитии синдрома.

Взаимосвязь элекгрофизиологических и структурных изменений в сердце при нарушениях сердечного ритма показана в исследованиях Huikuri H.V. и соавт., 2001, Wolpert С. J., 2003, и практически не изучена при синдроме слабости синусового узла.

Недостаточные представления о механизмах развития синдрома слабости синусового узла сопряжены с трудностями в разработке патогенетической терапии. Требуют уточнения критерии неблагоприятного течения заболевания, факторы риска развития ремоделирования сердца, синкопальных и предсинкопалышх состаяний.

Вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования:

Выявить факторы неблагоприятного течения синдрома слабости синусового узла у детей для предупреждения прогрессирования заболевания. Задачи исследования:

1. Установить допустимые границы нормальных значений частоты сердечных сокращений у детей в 7-16 лет.

2. Определить прогностическое значение степени и устойчивости синусовой брадикардии для формирования синдрома слабости синусового узла у детей.

3. Дать характеристику функционального состояния миокарда и проводящей системы сердца и оценить адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы у детей с синдромом слабости синусового узла.

4. Установить роль аутоиммунных механизмов в развитии синдрома слабости синусового узла у детей.

5. Оценить эффективность и уточнить критерии оценки дифференцированной тактики лечения в зависимости от клинико-электрокардиографического варианта синдрома слабости синусового узла.

Научная новизна.

На основании анализа ретроспективных электрокардиограмм впервые показано, что устойчивая и длительная (не мепее 3 лет) брадикардия с частотой сердечных сокращений менее 2 перцентиля возрастных значений в 71% случаев ассоциируется с развитием синдрома слабости синусового узла у детей.

Показано, что адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы у детей с синдромом слабости синусового узла снижены и зависят от степени тяжести заболевания. Показано, что в 41% случаев изменения электрофизиологических свойств проводящей системы сердца сопровождаются изменением морфометрических характеристик миокарда, что ассоциируется с неблагоприятным течением синдрома слабости синусового узла у детей с развитием синкопальных состояний.

Впервые установлено, что уровень аутоантител к проводящей системе сердца отражает степень поражения синусового узла и максимально повышен у детей с неблагоприятным течением заболевания с развитием синкопальных состояний.

Показано, что совокупная оценка электрофизиологических изменений (степень брадикардии по данным минимальных значений частоты ритма в клиноположении, в дневное время, максимальной продолжительности пауз ритма), морфо-функциональных характеристик (увеличение полости левого желудочка более 95%о), а также высоких титров антикардиальных антител > 1:160 ассоциируется с неблагоприятным течением синдрома слабости синусового узла у детей с развитием синкопальных состояний.

Практическая значимость.

На основании анализа стандартных электрокардиограмм установлено, что нижними границами нормальных значений частоты сердечных сокращений в покое для детей 7-8 лет является 64 в минуту, для детей 9-12 лет - 57 в минуту, для детей 13-16 лет -54 в минуту.

Уточнены критерии диагностики и сформулированы электрокардиографические критерии прогрессирования брадикардии с развитием различных вариантов синдрома слабости синусового узла

Дета с устойчивой и длительной (не менее 3 лет) синусовой брадикардией с частотой сердечных сокращений менее 2 перцентиля относительно возрастных норм для выявления степени нарушения функции синусового узла и предупреждения прогрессирования заболевания нуждаются в комплексном обследовании с определением исходного функционального состояния синусового узла в покое, адаптационных возможностей частоты ритма при физической нагрузке по данным тестов с минимальной физической нагрузкой, клиноортостатической пробы и тредмил-теста, суточной динамики частоты сердечных сокращений по данным Холтеровского мониторирования,

3

морфометрического и функционального состояния миокарда по данным эхокардиографи-ческого обследования, а также иммунологическом исследовании на содержание анти-кардиальных антител.

Назначение стимулирующей терапии ассоциируется с предотвращением развития повторных синкопальных и предсинкопальных состояний у детей с различными вариантами синдрома слабости синусового узла. Динамика максимальной продолжительности пауз ритма, минимальной дневной и максимальной ночной частоты сердечных сокращений по данным Холтеровского мониторирования служит дополнительным критерием эффективности лечения детей с синдромом слабости синусового узла.

Предложена методика прогнозирования характера течения синдрома слабости синусового узла, основанная на совокупной оценке степени брадикардии по данным стандартной электрокардиографии, минимальных значений частоты ритма в дневное время и максимальной продолжительности пауз ритма по данным Холтеровского мониторирования, дилатации полости левого желудочка по данным эхокардиографии, высоких ( 5:1:160) титров антител к проводящей системе сердца.

Предложен алгоритм обследования и динамического наблюдения детей с пограничной брадикардией и синдромом слабости синусового узла с учетом степени и устойчивости брадикардии на стандартной электрокардиограмме, адаптации сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке, суточной динамике частотных показателей, мофро-функционального и электрофизиологического состояния миокарда и проводящей системы сердца, а также содержания антикардиальных антител.

Внедрение в практику. Полученные в ходе исследования результаты внедрены в практику Детского научно-практического центра диагностики и лечения нарушений сердечного ритма, отделения клинико-интервенционной аритмологии, отделения наследственной патологии сердечно-сосудистой системы ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава, детского кардио-ревматологического диспансера г. Москвы.

Публикации и апробация работы. Результаты диссертационного исследования опубликованы в 21 печатной работе.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на следующих научных конференциях и конгрессах:

- VI Конгресс педиатров России «Неотложные состояния у детей», Москва, 2000, Москва.

- Всерососсийский Симпозиум «Синдром удлиненного интервала <ЗТ», 2001, Москва.

- II Российская Конференция молодых ученых «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», 2001, Москва.

- Конгресс «Кардиостим 2002 и 2004», Санкт-Петербург.

- Всероссийский Конгресс «Детская кардиология 2002,2004,2006», Москва.

- II, Ш, IV, V Росс. Конгрессы «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», 2003, 2004,2005,2006, Москва.

- Пятая всероссийская конференция «Современные возможности Холтеровского мониторирования», 2004, Санкт-Петербург.

-1 Всероссийский съезд аритмологов, 2005, Москва.

- Российский Национальный Конгресс кардиологов (ВНОК) «От диспансеризации к высоким технологиям», 2006, Москва.

- The 32111 Congress of the International Society of Electrocardiology, 2005, Gdansk, Polish.

- International Workshop on Cardiac Arrhythmias, 2005, Venice, Italy. |

Работа выполнена в Детском научно-практическом центре диагностики и лечения нарушений сердечного ритма на базе ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава (директор - доктор медицинских наук, профессор А.Д.Царегородцев, главный врач - доктор медицинских наук Г.Г.Осокина, руководитель отделения - доктор медицинских наук, профессор М.А.Школьникова). Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на /^страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав, посвященных результатам собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций Диссертация иллюстрирована 22 рисунками и 41 таблицей. Библиографический указатель включает 273 источника литературы (78 отечественных и 195 зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клинические наблюдения и методы исследования.

В период с 2003 по 2006 год обследовано 104 ребенка в возрасте 8-17 лет (средний возраст 14,8+0,8), из них 15 девочек, 89 мальчиков. Основную группу составили 92 ребенка (11 девочек и 81 мальчик) с нарушением функции синусового узла (средний возраст 14,7+0,7). Группу сравнения составили 12 практически здоровых детей без нарушения функции синусового узла с брадикрдией в анамнезе (средний возраст 15,2+1,2), из них 4 девочки и 8 мальчиков.

Синдром слабости синусового узла (СССУ) диагностирован у 92 детей основной группы на основании общепринятых критериев [Чернышова ТВ, 1992, Школьникова М.А., 1999] В зависимости от электрокардиографических вариантов заболевания дети с нарушением функции синусового узла были разделены на 4 подгруппы: I подгруппу составили 30 детей (34%), у которых регистрировалась синусовая брадикардия с частотой сердечных сокращений (ЧСС) менее 25 перцентиля (%о) относительно возрастных норм, а также миграция водителя ритма (I вариант). Во II подгруппу были включены 27 детей (29%), у которых наряду с синусовой брадикардией отмечались эпизоды синоатриальных

5

блокад, выскальзывающие ритмы (П вариант). 19 детей (20%) с синдромом тахикардии-брадикардии составили Ш подгруппу (Ш. вариант). Выраженная брадикардия с ЧСС менее 60 в минуту на ЭКГ покоя, паузы ритма более 2,0 сек, минимальная ЧСС во время сна менее 45 в минуту и высокая представленность замещающих несинусовых ритмов имела место у 16 детей (17 %), которые составили IV подгруппу (TV вариант).

Учитывая сопоставимость подгрупп детей с СССУ и группы сравнения по возрасту, а также незначительное влияние пола на различия значений ЧСС в возрастных труппах, сравнение средне-групповых показателей между собой было признано допустимым, несмотря на различную представленность мальчиков и девочек в группах.

Первичное обследование проведено в Детском научно-практическом центре диагностики и лечения нарушений сердечного ритма на базе ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава до назначения терапии. Дополнительным критерием включения в исследование было наличие не менее двух ретроспективных электрокардиограмм (ЭКГ), зарегистрированных не менее чем за 3 года (от 3 до 14 лет, в среднем 5,8+0,6) до первичной установки диагноза, с регистрацией не менее 5 последовательных кардио-циклов. До поступления в клинику дети не получали лекарственных препаратов, влияющих на функцию синусового узла. Критерием исключения из исследования было наличие хронических заболеваний, сопровождающихся брадикардией (бронхиальная астма, сахарный диабет, поражение щитовидной и паралдатовидной желез, эпилепсия) или органических поражений сердца.

План обследования включал: юшнико-генеалогический анамнез, ЭКГ-обследование в 12 стандартных отведениях в клино-, ортоположении и после 10 приседаний с использованием аппаратуры Fukuda Denshi (Япония), эхокардиографическое (ЭХО-КГ) обследование с допплерографией на системах Aloka 5000 (Япония) и Toshiba-240 (Япония) с применением стандартного протокола, Холтеровское ЭКГ мониторирование (ХМ) с определением вариабельности сердечного ритма на системах SCHILLER МТ-200 (Швейцария), Кардиотехника 4000 (Россия, СПб). Исходная оценка ЧСС на ЭКГ покоя основывалась на перцентильном распределении ЧСС по возрастным группам, предложенном Davignon А. et al. в 1980 г. У 86 детей основной группы и 12 группы сравнения был проведен тредмил-тест на аппарате тредмил Esaote Biomedica (Италия), у 72 детей основной группы и 8 группы сравнения - клиноортостатическая проба на аппарате DINAMAP Рго 100 (Бельгия). У 55 детей основной группы и 6 детей группы сравнения для оценки функции синусового узла проводилась неинвазивое электрофизиологическое исследование - чреспище-водная электростимуляция (ЧПЭС) на аппарате Астрокард, произведенной фирмой Меди-тек (Россия). При ЧПЭС оценивались показатели функции синусового узла - время восстановления синусового узла (ВВФСУ), корригированное время восстановлепия синусо-

6

вого узла (КВВФСУ). Превышение показателями ВВФСУ более 1500 мс и\или КВВФСУ более 550 мс считалось снижением автоматической активности синусового узла [Бре-дикис Ю.Ю. и соавт., 1981, Башкене Н В. 1987, Гордеев О.Л., Егоров Д.Ф. и соавт., 2004].

59 детям было проведено иммунологическое исследование крови на содержание антител к антигенам эндотелия сосудов, кардиомиоцитов, гладкой мускулатуры и волокон проводящей системы сердца на базе лаборатории иммунологии ФГУ НИИ трансплантологии и искусственных органов Росздрава (руководитель - проф. Белецкая Л.В.). За норму принималось наличие аутоантител в сыворотках крови в разведении до 1:40, умеренпым отклонением от нормальных значений считались титры аутоантител от 1:80 до 1:160 включительно, высокоположительным результатом считалось наличие аутоантител в крови больных в титрах 1:320 и выше. При статистической обработке титры антител были переведены в прямопропорциональные значения разведений сыворотки, которые нужно произвести, чтобы получить необходимый титр.

Оценка эффективности стимулирующей (нейрометаболической) терапии проведена у 70 детей основной группы через 6 и 12 мес. на основании клинических данных, ЭКГ и ХМ с учетом критериев, предложенных Осокиной Г.Г., 2003. Разницы значений (дельта) показателей минимальных, максимальных и средних ЧСС, продолжительности пауз ритма, временных показателей вариабельности сердечного ритма, полученных при первом и ка-тамнестическом обследовании, легли в основу сравнительного анализа.

Нормативные возрастные параметры ЧСС для детей от 7 до 17 лет были определены в ходе анализа данных клинико-эпидемиологического электрокардиографического исследования (ЭКГ-скрининг) у детей и подростков Российской Федерации, в рамках которого в период с 01.01.04 по 01.01.06 было обследовано 2240 здоровых детей данного возраста (1220 мальчиков и 1020 девочек).

Математическая обработка материала проведена с помощью программы «ЭТАТОПСА» (версия 6.0).

Результаты исследования и их обсуждение.

Нормативные параметры частоты сердечных сокращений у детей.

Перцентильное распределение (2 - 98 %о) ЧСС у здоровых детей 7-17 лет представлено на рис.1.

С возрастом отмечается достоверное снижение ЧСС, более выраженное с возраста от 7 до 10 лет. В этот период нами выявлено наиболее значительное снижение верхних границ ЧСС - 98 перцентиль смещается с 125 в минуту до 113 в минуту, 95 перцентиль с 110 в минуту до 102 в минуту в течение 1 года. Начиная с возраста 11 лет у детей отмечается более плавное снижение максимальных, мипимальных и средних значений ЧСС. Нами

было выявлено, что динамика изменения минимальных показателей ЧСС имеет характерные тенденции постепенного снижения. Максимальное изменение значений 5 нерцентиля ЧСС не превышает 4 в минуту за один год и отмечается в возрасте с 7 до 8 лет, с 11 до 12 лет и с 14 до 15 лет. Максимальное снижение значений 2 перцентиля ЧСС с 63 до 58 в минуту отмечается в периоды с 9 до 10 лет не 14 до 15 лет и составило 5-6 в минуту. В возрасте 12-14 лет после достаточно значимого снижение у детей отмечается небольшое повышение минимальных и максимально допустимых значений частоты ритма, вероятно обусловленное перестройкой нейротуморальной регуляции в периоде полового созревания.

Рисунок 1. Перцентильное распределение ЧСС у детей в возрасте 7-17 лет

7 3 9 10 11 12 13 14 15 16-17

- по оси абсцисс возраст (лет)

- по оси ординат ЧСС (в минуту)

Таким образом, минимальные значения ЧСС в детском возрасте отличаются меньшей вариабельностью чем максимальные, что позволяет считать минимально допустимые значения ЧСС у детей старше 10 лет относительно устойчивым показателем.

Значения ЧСС, соответствующие 2 перцентилю возрастного распределения ЧСС, у детей 7-8 лет соответствуют 64 в минуту у детей, у детей 9-12 лет - 57 в минуту, у детей 13-16 лет - 54 в минуту.

Клинические и электрофизиологические характеристики и вариабельность сердечного ритма детей с синдромом слабости синусового узла.

При анализе наследственной отягощенности по сердечно-сосудистой патологии ишемические заболевания сердца достоверно чаще регистрировались в семьях детей со II и IV вариантами СССУ (80-81%) в сравнении с семьями детей с П1 вариантом заболевания (50%, р<0,05). В то же время в семьях с Ш вариантом СССУ в 71% против 20-24% в семьях детей с другими вариантами отмечалась высокая частота аритмий (р<0,05), что может свидетельствовать о наследуемых особенностях проводящей системы сердца у больных с аномальным электрофизиологическим возбуждением миокарда в виде наджелу-дочковых тахиаритмий.

Частота синкопальных и предсинкопальных состояний у обследованных нами детей с различными вариантами СССУ не различалась и составляла 56% для детей с I вариантом, 68% - со II вариантом, 55% - с Ш вариантом и 76% - с IV вариантом СССУ. Достоверно чаще аришогенные обмороки наблюдались у детей с IV и III вариантами заболевания - соответственно в 43% и 21% случаев, а при I и II вариантах 6,6% и 7,4% соответственно (р<0,05).

При проведении ЧПЭС, ВВФСУ в группе сравнения было минимальным и составило 1130,9+127,2 мс (табл.1). Максимальные значения показателя ВВФСУ ассоциировались с IV вариантом заболевания и достоверно отличились от такового в остальных группах (р<0,05). КВВФСУ имело аналогичное распределение: у детей с IV вариантом заболевания значения показателя превышали таковые среди детей из других подгрупп и группы сравнения (табл. 1).

Таблица 1. Электрофизиологические показатели функции синусового узла в обследованных группах детей (п=61)

Показатели Группа сравнения (п=6) Дети с I вариантом (п=11) Дети со II вариантом (п=12) Дети с III вариантом (п=16) Дети с IV вариантом (п=16)

ВВФСУ (мс) 1130,9+127,2 1290,5+101,14 1490,6+87,5°'" 1382,4+93,35 1565,6+104,8°л Т. 6

КВВФСУ (мс) 397,5±104,1 313,2+86,6 413,9+73,6 392,3+82,8 503,2+85,7

Точка Венке-баха (мс) 169,7+26,9 148,2+22,5 193,8+18,4" 163,3+19,7 118,1+20,9"

- Достоверные различия (р<0,05) выделены

- 0 - достоверные различия от группы сравнения,1 - достоверные различия I и II подгрупп,2 - достоверные различия II и П1 подгрупп, 3 - достоверные различия I и III подгрупп, 4 - достоверные различия I и IV подгрупп,5"достоверные различия III и IV подгрупп, 6 - достоверные различия II и IV подгрупп.

Признаки нарушения функции синусового узла были выявлены у 23 детей с СССУ (38%), у остальных 62% синусовый узел имел нормальные электрофизиологические показатели. Сочетанное нарушение функции синусового и атриовентрикулярного узлов было выявлено нами у 14 детей с СССУ. Полученные нами данные соответствуют литературным данным, по которым у 50% детей с нарушениями функции синусового узла ВВФСУ находится в пределах нормы [Шевченко Н.М., Гроссу А.А.,1992].

Таким образом, более информативным показателем при оценке функции синусового узла по данным ЧПЭС является ВВФСУ. Нами было показано, что при нарастании клинико-электрокардиографических проявлений у детей с СССУ отмечается ухудшение функционального состояния синусового узла.

При анализе данных ретроспективных ЭКГ детей основной группы и группы сравнения было выявлено, что у 80 детей с СССУ и 12 детей группы сравнения детей на ранних ЭКГ регистрировалась брадикардия с ЧСС ниже 5%о относительно возрастных норм. У 8 детей с СССУ за 3-8 лет до диагностики синдрома на ретроспективных ЭКГ была зарегистрирована частота ритма, соответствующая возрастным нормам.

Брадикардия с ЧСС ниже 2%о относительно возрастных норм регистрировалось у 71% детей с СССУ против 62% в группе сравнения (р<0,05) В динамике через 3-8 лет (в среднем 5,8+0,6) у всех детей из группы сравнения ЧСС повысилась до значений, соответствующих возрастным нормам (25%о-75%о), что позволяет считать брадикардию у этих детей транзиторной. У 80% детей с СССУ степень брадикардии на ЭКГ не прогрессировала, у 20% - увеличивалась. Так, у 10% детей III и IV подгруппы степень брадикардии на стандартной ЭКГ достоверно наросла.

Минимальные и максимальные значения ЧСС на ретроспективной ЭКГ у детей основной группы были значительно ниже чем у детей из группы сравнения (р<0,05). Среди детей с СССУ достоверно чаще на ретроспективной ЭКГ снижение минимальной ЧСС ниже 2 перцентиля отмечалось у детей с синкопальными состояниями (75% случаев), в то время как среди детей без синкопальных состояний этот признак регистрировался в 58% случаев (р<0,05).

Таким образом, устойчивое и длительное (не менее 3 лет) снижение ЧСС не выше 2%о относительно возрастных норм ЧСС на стандартной ЭКГ ассоциируется с риском развития СССУ с чувствительностью 71% и специфичностью 38% (р<0,05).

Представленность желудочковой экстрасистолии при проведении ХМ достоверно не различалась среди детей I, П, Ш подгрупп и группы сравнения и составляла 10%, 12,5%, 39% и 5% соответственно. В подгруппе детей с IV вариантом желудочковая экстра-систолия регистрировалась достоверно чаще - в 53% случаев (р<0,05). Эпизоды сино-атриальных блокад также достоверно чаще были зафиксированы у детей с IV вариантом

10

заболевания - в 82%. У детей с I -III вариантами частота регистрации синоатриапьных блокад составила соответственно 37%, 67% и 44% случаев, в группе сравнения сино-атриальные блокады не регистрировались (р<0,05). Атриовентрикулярная диссоциация достоверно чаще регистрировалась у детей с СССУ - в 12% детей I подгруппы, 18% детей II подгруппы, 33% детей Ш и IV подгрупп, а у детей группы сравнения этот признак не выявлялся (р<0,05).

Удлинение электрической систолы желудочков, более возрастных норм при проведении ХМ выявлялось среди детей с СССУ достоверно чаще относительно их сверстников из группы сравнения - в 19% (р<0,05). При анализе абсолютных и корригированных значений интервала ОТ (С?Тс) мы не обнаружили достоверных отличий в зависимости от варианта СССУ.

При анализе вариабельности сердечного ритма значения временных параметров были достоверно выше у детей с СССУ (табл. 2). Расчет показателей вариабельности сердечного ритма был произведен с исключением сердечных циклов, соответствующих нарушениям сердечного ритма, а также одного предыдущего и следующего за ним ИЛ интервалов.

Максимальные значения показателей БВЫИ, гМЭЗБ и р№>150 отмечались у детей со П вариантом заболевания (р<0,05). У детей III и IV подгрупп отмечается снижение влияний обоих отделов вегетативной нервной системы вплоть до их истощения.

Таблица 2. Показатели временной вариабельности сердечного ритма в обследованных

группах детей (ХМ) (п=104)

Показатели Группа сравнения (п=12) Дети с I вариантом (п =30) Дети с П вариантом (п =27) Дети с Ш вариантом (п=19) Дети с Г/ вариантом (п=16)

SDNN (мс) 172,1+22,9 221,1+13,6й 249J3+14,9IW 200,2+23, 238,7+23,Зи

SDNNi (мс) 92,6+10,6 109,1+6,7 123,8+7,3 108,1+11,6 123,4+11,5

RMSSD (мс) 80,9+12,7 83,8+7,2' 110,2+8, Зи,м 91,3+13,1"'^ 85,8+13,0

PNN50 (%) 30,3+5,0 36,3+2,8* 45,9+3,2и'1к4 33,8+5,0' 40,0+5,0

Циркадный индекс 1,42+0,05 1,46+0,03 1,47+0,02'' 1,38+0,04'' 1,41+0,05

- Достоверные различия (р<0,05) выделены

- 0 - достоверные различия от группы сравнения,1 - достоверные различия I и II подгрупп,2 - достоверные различия II и III подгрупп, 3 - достоверные различия I и III подарупп, 4 - достоверные различия I и IV подгрупп,5 "достоверные различия III и IV подгрупп, 6 - достоверные различия II и IV подгрупп.

Повышение функции разброса и ослабление функции концентрации, выявленные у детей с СССУ и максимально выраженные при II варианте заболевания, связаны с усилением парасимпатических влияний на ритм сердца

Морфо-функционапьное состояние миокарда у детей с синдромом слабости синусового узла.

Увеличение показателя конечно-диастолического диаметра левого желудочка (КДД ЛЖ) более 90%о относительно возрастного распределения было выявлено у 34 детей с СССУ (41%) и не определялось в группе сравнения. Среди детей с I, П, III и IV вариантами СССУ частота увеличения КДД ЛЖ достоверно не различалась в подгруппах СССУ и составила 37%, 38%, 43% и 44% соответственно.

Размеры полостей левого и правого желудочков у детей с СССУ достоверно превышали размеры желудочков у детей труппы сравнения (табл. 3). Максимальные значения КДД ЛЖ и диаметра правого желудочка были отмечены нами у 38% детей со П вариантом заболевания, в то время как 43% больных с П1 вариантом синдрома имели достоверно более низкую фракцию выброса на синусовом ритме (р<0,05). Снижение фракции выброса у детей с Ш вариантом СССУ имеет относительный характер, так как ни в одном случае абсолютного снижения ниже 60% не отмечалось. Относительное снижение фракции выброса у детей Ш подгруппы обусловлено высокой частотой аритмий у этих больных, приводящей к постепенному снижению сократительной функции миокарда. Вероятно, сочетание повышения парасимпатических влияний с наличием большого количества пауз ритма на синусовом ритме у детей с II вариантом СССУ способствует формированию дилатации полостей сердца.

Таблица 3. Показатели морфо-функционального состояния миокарда в обследованных группах детей (ЭХО-КГ) (п=104)

Показатели Группа сравнения (а=12) Дети с I вариантом (п =30) Дети с II вариантом (п=27) Дети с III вариантом (п=19) Дети с IV вариантом (п =16)

Возраст детей (лет) 15,2+1,2 13,8+0,7 13,7+0,7 13,9+0,8 15,6+0,9

Конечно-диастолический диаметр левого желудочка (мм) 46,2+1,3 49,3+0,9 51,2+0,9° 50,6+1,2 50,0+1,6

Фракция выброса (%) 67,2+2,1 65,9+1,3 67,6+1, 63,7+1,6й"1 65,6+2,1"

Диаметр правого желудочка (мм) 15,9+1,3 17,8+0,8 18,3+0,8""1 17,6+1,1^ IS.O+M"'5

- Достоверные различия (р<0,05) выделены

- 0 - достоверные различии от группы сравнения,1 - достоверные различия I и II подгрупп,2 - достоверные различия II и III подгрупп, 3 - достоверные различия I и III подгрупп, 4 - достоверные различия I и IV подгрупп,5'достоверные различия III и IV подгрупп, 6 - достоверные различия II и IV подгрупп

Таким образом, синдром слабости синусового узла у детей в 41% случаев сопровождается умеренной дилятацией полости левого желудочка без снижения сократительной способности.

Анализ адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы у детей с синдромом слабости синусового узла.

Недостоточный (менее чем на 10% от исхода) прирост ЧСС синусового ритма при проведении теста с минимальной физической нагрузкой выявлялся среди детей с III вариантом синдрома в 33% и в 71% - с IV вариантом. При проведений клино-ортостатической пробы прирост ЧСС менее 20% от исхода прирост ЧСС также наиболее часто отмечался у детей III и IV подгрупп (в 69% и 71% соответственно) (рис. 2).

Рисунок 2. Показатели адаптации сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке в обследованных группах детей (клино-ортостатическая проба) (п=80)

80% п

Норм При рост ЧСС Изб. прирост ЧСС Н«доет. прирост ЧСС

Максимальный прирост ЧСС при проведении клино-ортопробы отмечен в группе сравнения и составил 40,1+5,0 ударов в минуту, в то время как у детей с IV вариантом синдрома выявлены минимальные значениями прироста ЧСС при клино-орто пробе - в среднем 20,6+6,3 ударов в минуту (р<0,05).

Среднее значение эквивалента толерантности к физической нагрузке при проведении гредмил-теста в группе сравнения составляло 95,3+5,Щт и достоверно превышало аналогичные показатели у детей с I, П, Ш и IV вариантами СССУ (79,7+6,2 Вт, 76,6+6,1 Вт, 70,6+8,5 Вт и 75,6+8,3 Вт, соответственно, р<0,05).

Среди детей с СССУ максимальные значения ЧСС ири проведении тредмшьтеста были нами отмечены у детей с I вариантом синдрома и составили 158,6+4,1 в минуту, что достоверно превышало аналогичный показатель в IV варианте 144,8+7,4 в минуту (р=0.1).

¡3

Таким образом, снижение адаптационных возможностей частоты сердечных сокращений выявляется у детей с СССУ по данным нагрузочных тестов, коррелирует со степенью нарушения функции синусового узла и максимально выражено у детей с III и IV вариантами СССУ.

Иммунологические механизмы синдрома слабости синусового узла у детей.

Повышение (ä 1:80) титров антител к эндотелию сосудов у детей с СССУ было выявлено в 53% случаев, у 56% детей основной группы определялись повышенные (>1:80) титры к гладкой мускулатуре, а у 47% - к кардиомиоцитам. Повышенные (Ы:80) титры антител к проводящей системе сердца были обнаружены у 14% детей группы сравнения, у 80% детей с основной группы и 89% детей с II- IV вариантами СССУ (р<0,05). Высокие (й 1:160) титры антител к проводящей системе сердца регистрировались у 74% детей с П-IV вариантами СССУ и 7% детей группы сравнения (р<0,05). Это свидетельствует о 10-кратном повышении риска развития СССУ у детей с высокими (ä 1:160) титрами антикардиальных антител к проводящей системе сердца. Больные с устойчивой брадикардией менее 2%о, документированными эпизодами асистолии с паузами ритма более 3,0 сек, у которых были имплантированы пейсмекеры, характеризовались высокими (> 1:160, 100%) или высокоположительными (S 1:320, 55%) титрами антител к проводящей системе сердца.

Значение титров антител к проводящей системе сердца зависало от степени тяжести заболевания и прогрессивно нарастало от I к IV варианту синдрома слабости синусового узла, минимальные титры отмечались в группе сравнения (табл. 4).

Также нами было выявлено, что титр аутоантител к проводящей системе сердца достоверно коррелировал с диаметром правого желудочка (г=0,3, р<0,05) и степенью брадикардии по значениям минимальной ЧСС в различных функциональных положениях (г=0,3, р<0,05)

Таблица 4. Значения разведений сывороток, содержащих антитела к эндотелию, кардиомиоцитам, гладкой мускулатуре и волокнам проводящей системы сердца в

обследованных группах детей (п=59)

Показатели Группа сравнения (п=9) Дети с I вариантом Сп-15) Дети с II вариантом (п =16) Дети с III вариантом (п=10) Дети с IV вариантом (п=9)

Антитела к эндотелию 3,8+0,8 3,5+0,6 4,1±0,9 4,8+1,2 4,0+1,2

Антитела к кардиомиоцитам 4,5+0,2 4,4+0,2 4,0+0,3 3,9+0,4 4,4+0,4

Антитела к гладкой мускулатуре 4,3+0,2 4,1+ОД 4,2+0,2 4,1+0,3 4,4+0,3

Антитела к проводящей системе сердца 4,2+0,3 4,4+0,3й-4 4,9+0,401 5,0+0,5°'3 5,4+0,5°'4

- Титры антител представлены в виде прямопропорциональных значений разведений сыворотки, которые нужно произвести, чтобы получить необходимый титр.

- Достоверные различия (р<0,05) выделены

- 0 - достоверные различия от группы сравнения,1 - достоверные различия I и II подгрупп,2 - достоверные различия П и III подгрупп, 3 - достоверные различия I и III подгрупп, 4 - достоверные различия I и IV подгрупп,5 "достоверные различия III и IV подгрупп, 6 - достоверные различия II и IV подгрупп.

Таким образом, уровень антител к проводящей системе сердца у детей с СССУ отражает степень активности патологического процесса, что позволяет считать аутоиммунное поражение проводящей системы сердца одним из вероятных механизмов патогенеза заболевания у детей без органической патологии сердца.

Апализ эффективности стимулирующей терапии у детей с синдромом слабости синусового узла.

При лечении детей с СССУ нами применялась схема стимулирующей (нейро-метаболической) терапии, разработанная в Московском НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ [Чернышева Т.В., 1992, Школьникова М.А., 1999], включающая ноо-тропные и ноотропоподобных препараты со стимулирующим действием на симпатический отдел вегетативной нервной системы (пиридитол, аминалон, глутаминовая кислота), антиоксидантные и кардиотрофические средства (карнитина хлорид, ксидифон). Терапия назначалась не менее чем на 3 месяца, затем проводилась повторно курсами 2 раза в год по показаниям.

Максимально интенсивной терапия была у детей с IV вариантом заболевания, она включала применение одновременно двух препаратов ноотропного ряда и одного из метаболических средств. Детям с высокими степенями поражения синусового узла и с положительными титрами антикардиальных антител (> 1:160) назначался однократный курс

нестероидной противовоспалительной терапии (найз по 50 мг 2 раза в день в течение 2-3 месяцев).

При оценке динамики показателей ЧСС на фоне терапии у детей с СССУ значения средней дневной и ночной, а также максимальной дневной и минимальной ночной ЧСС на фоне терапии достоверно не изменились (табл. 5). Значение максимальной ночной ЧСС на фоне проводимой терапии у детей с I и П вариантами заболевания достоверно возросло на 3,8 и 1,5 в минуту (р<0,05). Продолжительность максимальных пауз ритма на фоне терапии сократилась во всех подгруппах (р<0,05) (рис.3). У детей с I вариантом СССУ спустя 6-12 месяцев от начала терапии прирост парасимпатических влияний по параметру р№150 составлял в среднем 2%, в то время как у остальных детей этот показатель снижался р<0,05). Минимальная дневная частота ритма у детей с 1,11 и III вариантами СССУ достоверно не изменилась, а у детей с IV вариантом заболевания возросла в среднем на 6 ударов в минуту (р<0,05), что обусловлено более интенсивной терапией у этих пациентов.

Таблица 5. Динамика показателей Холтеровского мониторирования у детей с

синдромом слабости синусового узла (п =70)

Дети с I Дети с П Дети с П1 Дети с IV

Разница значений (дельта) показателей вариантом (п =22) вариантом (и =18) вариантом (п=14) вариантом (л =16)

ЧСС дневная 1,0+2,1 4,7+2,6 -0,1+2,3 0,9+2,5

ср. (в минуту)

ЧСС дневная -0,3+2,1" -1,6+2,5" 0,6+2,85 бД+г,^-3'6

мин (в минуту)

ЧСС ночная ср. 1,2+1,6 3,4+2,0 0,4+2,1 2,2+1,9

(в минуту)

ЧСС ночная 3,8+5, б'-" 1,5+б,7АЬ -9,8+7,7^ -4,7+6,б4-6

макс(в минуту)

ЧСС ночная 0,5+2,2 1,8+2,6 2,6+2,7 3,6+2,5

мин. (в минуту)

Паузы ритма (мс) -196,7+85,5 -112,3+102,6 -138,2+106,7 -33,3+98,5

О'Г макс (мс) -6,9+11,4 -6,2+13,7 10,0+14,6 -23,1+13,5

БОШ (мс) 5,7+18,4 -33,1+22,5 7,2+28,3 -31,8+22,9

БОМ-Л (мс) 4,2+7,8 -1,5+9,8 6,0+12,1 -15,5+9,8

гМББО (мс) 10,5+11,3 -14,5+13,9 -5,2+16,8 -9,5+14,3

рШ50 (%) 2,2+3,21Л4 -11,0+3,9' -2,3+4,7" -4,2+4,04

Достоверные различия (р<0,05) выделены

' - достоверные различия I и II групп,2 - достоверные различия II и III групп, 3 - достоверные различия I и III групп, 4 - достоверные различия I и IV групп,5" достоверные различия III и IV групп, 6 -достоверные различия II и IV групп.

При приеме стимулирующей терапии ни у одного больного с СССУ предсинкопальные и синкопальные состояния не регистрировалась, отмечено стойкое улучшение самочувствие. Применение стимулирующей терапии у детей с различными вариантами синдрома слабости синусового узла в течение не менее 3 месяцев вызывает уменьшение максимальной продолжительности пауз ритма по данным Холтеровского мониторирования.

Рисунок 3. Динамика максимальных пауз ритма по данным ХМ у мальчика 16-ти лет на фоне приема стимулирующей терапии (А - в исходе максимальная пауза 3,544 сек за счет остановки синусового узла, В - через 6 мес. -1,416 сек за счет синусовой аритмии)

Таким образом, в качестве дополнительного критерия эффективности стимулирующей терапии у детей с сипдромом слабости синусового узла рекомендуется снижение максимальной продолжительности пауз ритма, повышение максимальной ночной и минимальной дневной частоты сердечных сокращений по данным Холтеровского мониторирования.

Прогнозирование характера течения синдрома слабости синусового узла у детей.

Имплантация постоянного электрокардиостимулятора была проведена 10 пациентам основной группы: 1 ребенку со II вариантом СССУ, 2 детям с Ш вариантом и 7 детям с IV вариантом СССУ. Показаниями для проведения хирургического лечения явились эпизоды асистолии более 3000 мс, а также эпизоды выраженной синусовой брадикардии с ЧСС менее 45 уд/мин (приказ МЗ РФ № 293 от 07.10.98). Среди детей с имплантированными ЭКС в 90% на ретроспективных ЭКГ регистрировались минимальные значения ЧСС ниже 2%о,

17

а среди детей без оперативного вмешательства, частота встречаемости этого признака была достоверно ниже - 58% (р<0,05). Для детей, которым в последующем были имплантированы пейсмекеры, были характерны достоверно более низкие значения средней, минимальной и максимальной ЧСС в дневное и ночное время по данным ХМ и ЭКГ покоя, а паузы ритма составляли 2219,5+139,3 мс и достоверно превышали значения у детей без пейсмекеров (р<0,05) Достоверно чаще у детей с имплантированными пейсмекерами регистрировались титры антител к проводящей системе сердца >1:320 (р<0,05)

Учитывая сочетанность структурных и функциональных изменений проводящей системы и миокарда у детей с СССУ, мы провели дискриминантный анализ с целью выявления маркеров, значимых для неблагоприятного течения заболевания и развития синкопальных состояний. Показано, что для прогноза заболевания значений ЧСС на ЭКГ покоя недостаточно. Прогнозирование неблагоприятного течения СССУ и прогресси-рования клинико-электрокардиографических проявлений заболевания возможно на основе комплексного подхода с учетом показателей морфо-функционального состояния миокарда, суточной динамики ЧСС и антикардиальных антител при первичном обследовании.

Получены статистически значимые коэффициенты для параметров, позволяющих определить риск развития синкопальных состояний. Для получения точности прогноза 82% достаточно оценки значений параметров, приведенных в табл.6.

Таблица 6. Параметры, необходимые для прогноза неблагоприятного течения СССУ у детей, и их коэффициенты

Параметры Дети без синкопе (п=39) Дети с синкопе (п=65)

ЧСС ретроспективной ЭКГ мин. (в минуту) -23,9523 -27,3731

ЧСС ретроспективной ЭКГ макс, (в минуту) 10,53375 12,86273

КДЦ ЛЖ (мм) 117,5909 127,843

ЧСС дневная мин. по данным ХМ (в минуту) -19,677 -20,0037

Максимальная пауза ритма по данным ХМ (мс) 0,69979 0,719952

по данным ХМ (мс) -3,46828 -4,1168

Максимальное разведение сыворотки с антителами к проводящей системе сердца -3,11095 -2,67325

Постоянный коэффициент -4765,44 -5176,25

- для оценки прогноза заболевания рассчитывается показатель суммы по уравнению'

У=кАхА + квхВ + ксхС + кпхО + кЕхЕ + кРхр + кохО + постоянный коэффициент,

где А, В, С, Б, Е, И,О - значения параметров, указанных в таблице 6 кА, кв, ко кв, кЕ, кР, ко - соответствующие коэффициенты

При прогнозировании неблагоприятного течения СССУ и развития обморочных состояний рекомендуется учитывать значения ЧСС на ретроспективной ЭКГ, КДЦ ЛЖ по данным ЭХО-КГ, минимальные значения ЧСС в дневное время, максимальную продолжительность пауз ритма и показатель фунции разброса БОЬВД по данным ХМ, а также уровень антител к проводящей системе сердца.

Значимой является брадикардия с ЧСС менее 2%о на стандартной ЭКГ. Прогностически неблагоприятно значение максимальной продолжительности пауз ритма более 2,5 сек и снижение минимальной ЧСС в дневное время менее 50 в минуту по данным ХМ. Вероятность неблагоприятного прогноза увеличивается по мере увеличения размеров полости левого желудочка и снижения БОНЫ.

Высокие титры антител к проводящей системе сердца ^1:160 являются одним из значимых факторов, определяющих неблагоприятное течение СССУ у детей без органических заболевания сердца.

Максимальный риск неблагоприятного течения СССУ и развития синкопальных состояний отмечается у детей с устойчивой и длительной (не менее 5 лет) синусовой брадикардией с ЧСС ниже 2%о на ЭКГ покоя, умеренной дилятацией полости левого желудочка (более 95%о), наличии пауз ритма более 2,5 сек и брадикардии в дневное время с ЧСС менее 50 в минуту, снижении менее 150 мс, повышении титров антител к проводящей системе сердца >1:320. Вероятность неблагоприятного прогноза должна повлечь за собой проведение дополнительных курсов лечения, а при неэффективности терапии -решение вопроса о хирургическом лечении.

На основании анализа данных проведенных нами обследований предложен алгоритм обследования и динамического наблюдения детей с пограничной брадикардией и синдромом слабости синусового узла (рис. 4).

Рисунок 4. Алгоритм обследования и динамического наблюдения детей с пограничной брадикардией и СССУ

ЧСС < 25%« на стандартной ЭКГ

I

Осмотр

кардиолога, ЭКГ 1 раз в 2 года

/ I!

Усгойчивая Прогрессирование лизация брадикардия брРадРкардРи

т

£

ЧСС < 5%0 на стандартной ЭКГ

Осмотр кардиолога, ЭКГ, контроль ЧСС 1 раз в год не менее 3 лет

Нормализация/ повышение ЧСС

Имплантация 4 ЭКС

Устойчивая Прогрессирование

брадикардия брадикардии

Показания для ЭКС

Стимулирующая терапия+ нестероидная противовоспалительная терапия +контроль ЧСС не реже 1 раз в 6 месяцев не менее 3 лет

Показаний для

ЭКС нет

*

Антикардиальные антитела

/ I

АТ>Ы АТ = Ы

СССУ 1ЫУ

I

Нормализация/ повышение ЧСС

Устойчивая брадикардия

ЧСС < 2%о на стандартной ЭКГ

Осмотр ^ кардиолога, ЭКГ контроль ЧСС 1 раз в 3 мес.

1

Устойчивая брадикардия

I

+ЭХО-КГ, КОП, ХМ, ВЭМ, ЧПЭС

Нормализация/ повышениеЧСС

СССУ I

Стимулирующая терапия+контроль ЧСС не реже 1 раз в 6 месяцев не менее 3 лет

/ \

Вегетотропная >. терапия+контроль ЧСС не реже 1 раза в 1 год

не менее 3 лет ✓ *

Нормализация/ Устойчивая повышепие брадикардия ЧСС

Нормализация/ повышение ЧСС

Устойчивая брадикардия

А.

А.

Выводы:

1. Нижней допустимой границей частоты сердечных сокращений, соответствующей 2 перценталю возрастного распределения частоты сердечных сокращений у детей 78 лет является 64 в минуту, у детей 9-12 лет 57 в минуту, у детей 13-16 лет 54 в минуту.

2. Устойчивое и длительное (не менее 3 лет) снижение частоты сердечных сокращений на стандартной электрокардиограмме менее 2 перцентиля относительно возрастных норм ассоциируется с риском развития синдрома слабости синусового узла.

3. Длительное (не менее 3 лет) течение синдрома слабости синусового узла у детей в 41% случаев приводит к дилятации полости левого желудочка без снижения сократительной способности, усилению вариабельности сердечного ритма, максимально выраженному при П варианте заболевания и снижению адаптационных возможностей частоты сердечных сокращений.

4. Уровень антител к проводящей системе сердца в сыворотке крови у детей с синдромом слабости синусового узла отражает степень поражения синусового узла и максимален у больных с тяжелыми степенями поражения синусового узла.

5. Риск неблагоприятного течения заболевания и развития синкопальных состояний у детей с синдромом слабости синусового узла определяется при применении комплексной оценки данных стандартной электрокардиограммы в динамике, эхо-кардиографии, Холтеровскош мониторирования и иммунологического анализа на содержание антикардиальных антител с вероятностью 82%.

6. Применение стимулирующей терапии у детей с различными вариантами синдрома слабости синусового узла в течение 6-12 месяцев сопровождается отсутствием синкопальных состояний.

7. Дополнительным критерием эффективности стимулирующей терапии у детей с синдромом слабости синусового узла является уменьшение максимальной продолжительности пауз ритма, повышение максимальной ночной и минимальной дневной частоты сердечных сокращений по данным Холтеровского мониторирования.

Практические рекомендации:

1. Детям с синдромом слабости синусового узла рекомендуется проведение комплексного клинико-инструментального обследования, включающего стандартную электрокардиографию, пробу с физической нагрузкой, эхокардиографию, Холтеровское мониторирование с определением циркадных частотных характеристик и вариабельности сердечного ритма, а также иммунологическое обследова-

21

ние на содержание антикардиальных антител для определения риска возникновения синкопальных состояний.

2. У детей с синдромом слабости синусового узла курсы нейрометаболической терапии рекомендуется проводить не менее чем в течение 3 месяцев.

3. Эффективность стимулирующей терапии у детей с синдромом слабости синусового узла предложено оценивать по уменьшению максимальной продолжительности пауз ритма, повышению максимальной ночной и минимальной дневной частоты сердечных сокращений по данным Холтеровского мониторирования.

4. Предложен алгоритм обследования и динамического наблюдения детей с пограничной брадикардией и синдромом слабости синусового узла, включающий оценку степени и устойчивости брадикардии, адаптацию частоты сердечных сокращений к нагрузке, морфо-функциональное состояние миокарда, динамику показателей Холтеровского мониторирования, содержание антикардиальных антител.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Диагностика электрической нестабильности миокарда у детей с синдромом слабости синусового узла как основа прогнозирования риска жизнегрожаемых аритмий и внезапной сердечной смерти. // Вестник аритмологии. - 2000. - № 19. - с.50-52. (в соавт. Мастеркова Т.Т., Школьникова М.А.)

2. Диагностика электрической нестабильности миокарда у детей с синдромом слабости синусового узла как основа прогнозирования риска жизнеугрожающих аритмий и внезапной сердечной смерти. // Постерный доклад на Конкурсе молодых ученых в рамках VI Конгресса педиатров России «Неотложные состояния у детей», Москва, 6-9 февраля 2000 г.

3. Прогноз развития жизнеугрожающих аритмий и внезапной сердечной смерти у детей с синдромом слабости синусового узла. // Мат. П Росс. Конференции молодых ученых «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва, 2428 апреля 2001 г.- 2001. - Том II. - с. 99-100.

4. Роль электрокардиографии высокого разрешения в обследовании детей с брадиаритмиями. // Мат.Конгресса «Кардиостим 2002», Санкт-Петербург. Вестник аритмологии. - 2002. - с. 102. (в соавт. Капущак О.В., Школьникова M А).

5. Регистр нарушений ритма сердца у детей. // Мат. Всеросс. Конгресса «Детская кардиология 2002», Москва, 29-31 мая 2002 г. - с. 248. (в соавт. Школьникова М.А., Осокина Г.Г.)

6. Удлинение интервала QT на фоне приема изониазида. // Мат. Всеросс. Конгресса «Детская кардиология 2002», Москва, 29-31 мая 2002 г. - с. 116. (в соавт. Макаров Л.М , Чупрова С.Н., Гарипов Р.Ш., Сорокина Е.В., Калинин Л.А.)

7. Удлинение интервала QT на фоне приема изониазида. // Терапевтический архив.-2003. - № 12- с.54-58. (в соавт. Макаров Л.М., Чупрова С.Н, Гарипов Р.Ш, Сорокина Е.В., Калинин Л.А).

8. Возможности регистра нарушений ритма сердца у детей. // Мат. Конгресса «Кардиостим 2004», Санкт-Петербург. - Вестник аритмологии. - 2004. - № 35. -с.142. (в соавт. Школьникова М.А., Осокина Г.Г.)

9. Значение катамнестического обследования детей с риском развития синдрома слабости синусового узла. // Мат. Всеросс. Конгресса «Детская кардиология 2004», Москва, 26-28 мая 2004 г. - с. 173-174 (в соавт. Школьникова М.А.)

10. Вегетативная регуляция сердечного ритма по данным холтеровского мониторирования ритма у детей с имплантированными DDD-стимуляторами. // Мат. Всеросс. Конгресса «Детская кардиология 2004», Москва, 26-28 мая 2004 г. - с. 174-175. (в соавт. Комолятова В.Н., Школьникова М.А.)

11. Значение катамнестического обследования детей с брадикардией. // Мат. Пятой всероссийской конференции «Современные возможности Холтеровского мониторирования», Санкт-Петербург. - Вестник аритмологии. - 2004. - № 35. - с. 57-58. (в соавт. Школьникова М.А.)

12. Оценка изменений вариабельности сердечного ритма у детей с имплантированными DDD-стимуляторами. // Мат. Пятой всероссийской конференции «Современные возможности Холтеровского мониторирования», Санкт-Петербург,- Вестник аритмологии. - 2004. - № 35. - с. 78. (в соавт. Школьникова М.А., Комолятова В.Н)

13. Прогностическое значение синусовой брадикардии. // Тез. докл. I Всероссийского съезда аритмологов, Москва. - Анналы Аритмологии. - 2005. - №2. приложение № 107. -С.36.

14. Клиническое значение синусовой брадикардии у детей. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2006. - № 1. - с. 27-33. (в соавт. Школьникова М.А.)

15. Антикардиальные антитела у детей с синдромом слабости синусового узла. // Мат, Российского Национального Конгресса кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям», Москва, 10-12 октября 2006 г. - с. 290. (в соавт. Школьникова М.А.)

16. Роль антикардиальных антител в развитии синдрома слабости синусового узла у детей. // Мат. Пятого Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 24-26 октября 2006 г. - с. 133. (в соавт. Школьникова М.А.)

17. Значение аутоиммунных механизмов в патофизиологии синдрома слабости синусового узла. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2006. - № 5. -с. 46-48. (в соавт. Школьникова М.А)

18. Брадиаритмии. // Глава в книге Атлас электрокардиограмм «Аритмии у детей», под. ред. Школьниковой М.А. М. : Медпрактика. - 2006. - 147 с. (в соавт. Школьникова М.А., Калинин JI.A.)

19. The follow-up study of children with a bradycardia. // The 11th Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology. The 321,1 Congress of the International Society of Electrocardiology, Gdansk, Polish. - Folia Cardial. - 2005 -torn 12, supLC. -105. - P-335. (et. Shkolnikova M.A.)

20. The use of holter monitoring in epidemiological studies. // International Workshop on Cardiac Arrhythmias. 9th International Workshop on Cardiac Arrhythmias. Venice, Italy. -Europace Supplements. - 2005. - Vol.7. - S-27. - .№ 17.7. (et. Shkolnikova M., Kravtsova E., Shalnova.S.)

21. Arrhythmia on holter ECG and health status in elderly Russians. // International Workshop on Cardiac Arrhythmias. Venice, Italy. - Europace Supplements. - 2005. -Vol.7. - S-29. - № 19.1. (et. Shkolnikova M., Kravtsova E., Oksuzyan A., Shalnova.S.)

Премии.

1. Поощрительная премия Конкурса молодых ученых в рамках VI Конгресса педиатров России «Неотложные состояния у детей», Москва, 6-9 февраля 2000 г.

2. Премия за лучшую работу в секции «Педиатрия» Росс. Конференции молодых ученых «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва, 2428 апреля 2001 г.

3. Первая премия Конкурса молодых ученых в рамках Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2006», Москва, 24-26 октября 2006 г.

Список сокращений:

ВВФСУ - время восстановления синусового узла

КВВФСУ - корригированное время восстановления синусового узла

КДД ЛЖ - конечно-диастолический диаметр левого желудочка

Мм - миллиметр

Мс - миллисекунда

СССУ - синдром слабости синусового узла

Сек - секунда

Уд/мин - ударов в минуту

ХМ - Холтеровское мониторирование

ЧПЭС - чреспищеводная электростимуляция

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭХО-КГ - эхокардиограмма

%о - перцентиль

Подписано в печать 21.02 2007 г

Формат 60/84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная Усл. п л 1.5. Тираж 100 экз Заказ № П-102

Типография «Телер» 127299, Москва, ул Космонавта Волкова, 12 Тел.: (495) 937-8664,156-4084

Актуальность темы.

Актуальность заболеваний ссрдечно-сосудистой системы у детей в настоящее врем» крайне высока В 2003 году распространенность болезней системы кровообращения составила 2154,9 па 100 тыс населения среди .тетей до 1-4-ти лет н 3822.6 среди подростки» [48]. В детской кардиологии нарушения ритма «рлш пшют одной из наиболее аггуадмгыя проблем и регистрируются у 50-70% летей с ябвдемшша сердечнососудистой системы |Вокерия Л. А и соавт, 1998. Егоров Д Ф и соавт. 2006] Актуальным разделом детской аритмологИИ остаются брадиарнтмни. к которым относятся брдликардин и атриовентрнзеуляриые (АВ) блокады Брллнарнтмин являются наиболее частыми показаниями к имплантации мек гро карди остам ул ято ро» (ЭКС) и регистрируются у 50% 1ИШК1ГТОВ. нуждающихся в усталом» пейсмскерои [Rubenslcin J J et ol. 1972, Aden V Crown LA,, 20031,

Уреженнс ритма сердил ниже долженствующих для каждого возраста значений, клн синусовая браднкардия., является самой частой разновидностью брадиарнтмнй и обнаруживается у 3.5% члоровьис школьников [Егоров ДФ и сонат. 1987, Школьников МЛ, 19991 Нарушения АВ проведения регистрируются гораздо реже - у 0,5% моровых детей школьного возраста и Я-10% взрослым в постое время [Школьннкова М Л . 1999. Рябыжзта Г. В, 2002),

Одной из или более актуальных ыдач клинической аритмологни летскоп> возраста является ввявление срсдн детей с аритмиями группы риска по развитию прогрессирующего нарушения функции синус оного узла. Интерпретация возрастных норм частоты сердечного ритма зависит от «пороговых» значений. вл*од за которые следует рассматривать как патологию шн или брадиклрдию. "Затруднения, связанные с диагностикой критической брадикарлин, связаны с отсутствием четких представлений о пограничной частоте сердечных сокращений (ЧСС) для детей школьного возраста Популяционные параметры ЧСС у детей иредсташкнз* работами Devl^ntm А. н соавт , 1980. Southall D., |9й1, Rijnbcek PR., 2(101 К 1клостаткл>1 thix исследований можно отнести небольшие объемы наблюдений, не превышающие 2141 детей Из отечественных попуяянлонимх исследований можно отметить одно. включающее 1531 ребенка Бурятии [Макаров JI.M , Кнсшкяа И И и соавт., 2006] Ориентировочные аюрмотнвы ЧСС у детей в отечественной литературе предспиыеиы работами Бслоконь Н, А. Кубергер М, В„ 1987, Ое*олкова М,К„ Куприянова 0,0. 1986 Таким образом, актуальной является раз-рабогеа современных популяшкмкш норм частоты pi гни у детей Российской Федерации с определением минимально допустимых значений.

Показано, что синусовая браднкардна » 56% носят прогрессирующий характер вплоть до развития синдрома слабости синусового ума |Школы1нкова М.А. к соавт, 2003] Синдром слабости синусового ума (СССУ) ассоциируется с повышенным риском виоапиой серлепюй смерти вследствие асистолии (Tsuji Н , Larson M.G., ai а] , 1996].

Частота СССУ у кардиологических больных соетяидяет примерно 3:5000 |179|. Признаки заболевании отмечаются у бД-24% больных в акишимрамнш клиниках 111». 224. 225. 228, 244, 230], До 50% болышх. нуждающихся и установке ЭКС. имеют те или иные нарушения функции синусового ума с одинаковой частотой как у мужчин, так н у ЖСШЫШ (79. Н9. 229]. В кардиохирургии с СССУ связывают до 9% всех нарушений сердечного ритме [Бокерии Л.А. Летит АД. 1986).

Среди Детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы частота дисфункции синусового узла составляет 0,84% [Let W.J ct al, 1992] При обследовании здоровых детей признак» дисфункции синусового узла на ШЩПШЙ электрокардиограмме (ЭКГ) выявляются у 2%, а при проведении Холтероиского мониторировання (ХМ) у 2.7% [Roifman С. el al. I984J, В Группе детей первого года жизни на холтероаскнх записях ЭКГ признаки дисфункции синусового узла выявлялись довольно часто ■ 31% детей имели сннусоиук» йрадикардию, [9% . выскальзывающие it замещ&юшне ндиоиситрмкудярные ригыы. 72% • паузы ритма. 7% - синус-аресты. 11% ■ емюнршшше (СА) блокады [249].

На иднопвтичесинй мрнаит СССУ приходится около 3% or всех нарушений сердечного ритма у детей lAmsdorf Ml, 2005]. Этиология и патогенетические механизмы первичного СССУ у детей изучены недостаточно, сто исследованию в детском вспрастс посвящены единичные работы (Егоров Д Ф и сопит , 1987. 2006. ЧфМОЮМ Т В., 1992, Лебедева В К. 2000].

Согласно современным представлениям. СССУ является генерал томимым поражен нем проводящей системы сердца ita фоне выраженной электрической нестабильности различных отделов миокарда |Ferret М. 1982, Кушаковскнй М.С. 1998] Обсуждается значимое гь влияний центральной и вегетативной нервной системы, а также роль дегенеративных изменений и инфекционного поражения ыиожврнл в развитии идиошпнчесхого СССУ [Покровский В.М-, 2002, 2003. Шульман В А., Егоров Д Ф . 1995|. В настоящее время дискутируется рощ. аутоиммунного поражения проводящей системы сердив у взрослых больных е шнечическоЯ болоино серлна и нрюиипоиши [Данилова Т А. Куприянова А Г, 2004. Nicholson О С, Dowkins R.Z.el aL 1977, Yamakawa К . Fukuts S d al. 19831

Исследования роли вутоактитсл при СССУ у детей не проводилось. до копии не определена н практически тначнмость высоких twtpon антител к промшнй системе сердца. Учитывая, что в 75-80% при СССУ у детеП не удается выявить этнологический фактор, актуальной представляется оценка иммунологических механизмов н хднинко-нммунологических ассоциации в патогенезе нарушений сердечного ритма

В последнее десятилетие н литературе неоднократно отмечалась HHHOCUU якктрофюнояоппссжих и структурных изменений в сердце прн нарушениях сердечного ритм* (Hujkurt Н V и смат, 2001, Wolpcrt С. J., 2003]. Несколько позже было предложено определение элсктрофизнолопгчсского рсмоделировання миокарда как комплекса молекулярных, метаболических и улырасфуюуршн изменений карДОМИОЦИТОВ и метрика, приводящих к нарушению >дс*трофиэиологнческнх свойств и ассоиинрснышных с патологическими ЭКГ фаю менами, сопровождающими структурное ремодслнрованне миокарда [32) Как в здоровом организме, так прн рашнттш заболевания в серлпе существует единство изменений на всех уровнях Рамичнме виды рсмоделнрования (структурное, функциональное и вдеюрофизнодопгческос) являются состаюликчиимн патологического процесса и идут параллельно Эти же подтверждается и концепцией единого сердечно* сосудистого К01ттннуума: факторы риска, клинические симптомы и исходы заболевания объединяются в одну патологическую иеш. событий. приводящих к развитию заболевания (Ойщ V,, 2004. Dzau V. Brauuwald Е, 199JJ

Наиболее итучеиныч проявлением азаимосязи злсктрофтииолошческнх мехинизмов и структурных нарушений является аритмогенная кардномиопатия при тахнаритмнях [Боксрня Л-А, Рсвишвнли А.Ш., 1999. Верченко Б. Г . 2003] Расширение полостей сердца прн бролиаритмиях давно опнешю в литературе (Белокоиь II. А., Кубсргср М. Б. 1987. Чернышева ТВ, 1992, Егоров ДФ. 19S7, 1995}, Лебедем В К., 2000 описывает изменение размеров полостей сердца у детей с нарушениями функции синусового узла в 61.5% Однако, значение днлатапин полостей в патогенезе СССУ не дооценено

Концепция сердечно-сосудистого континуума. я также ъпектрофншологмческого, структурного н функционального рсмоде.зироваиня создают основу дня пересмотра и дополнения факторов риска разлития аритмий. ЭКГ изменения являются отражением электрических процессов, происходящих в сердца прн аритмиях Рсмоделнрованне проводящей системы сердна и рабочего миокарда проявляется в нарушении еократнтелыюй функции, которая в свою очередь вызвана нэысиеюкы электрических свойств кирдиочиоцнюв и связей между ними Нами неоднократно в более ранних роботах была высказана мысль о том, «гто прн СССУ существует общность патологического процесса всех отделов миокарда, включая предсердия и желудочки (Лоляхова ЕБ, и соавт., 2000. 2001).

Иикяения, вьпканиые течением яболеншн, затрагиваю? как структурные, ток и функциональные особенности состояния проводящей системы и миокарда сердца Проявлением чих изменений являются ЭКГ феномены, а также и клинические симптомы заболевания Тесная (паимосвять изменений. происходящих в м ко карде и про под* шей системе сердца при СССУ требует комплексной и всесторонней оиенкн и сопоставления Клниико-э.тсктрофипиологачсскнх н морфо-функциональных характерна пш

Недостаточные представления о механизмах развития еиндрома слабости синусового утла сопряжены е трудностями в разработке МПКИПИШОЙ терапии Требуют уточнения крвгтерии неблагоприятного течения заболевания, фкпфы риска развития ремоделнровання серлид. сяикопмиых н нредсинкоиалышх состояний,

Таким обраюч, все вышесказанное показывает, что проблема СССУ у детей является актуальной и позволяет сформулировать цель н задачи настоящего исследования Цель неелсдщщиии:

Выявить факторы неблагоприятного течения енидроча слабости синусового утла у детей дш предупреждения протресснрования заболевания, Чи*чн исследования:

1. Установить допустимые границы нормальных значений частоты сердечных сокращений у детей в 7-16 дет,

2. Опрслелип. прогностическое значение степени и устойчивости синусовой брадикардии для формирования синдрома слабости синусового узла у детей

5 Дать характеристику функционального состояния миокарда и проводящей системы сердца и оценить адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы у дс1Сй с синдромом слабости синусового утла

4 Установить роль аутоиммунных механизмов и розвггтпн синдрома слабости cmiycoBoro учла у детей

5 Оценить эффективность н уточнить критерии оценки дифференцированной тактики лечения A WMtCMwocTH от климко-электрокарднографического вариант синдрома слабости синусового утла

Ивана падай»

На основании аншппа ретроспективных электрокардиограмм впервые покдзлно. чю устойчивая и дЯКГСЛЫШ {не менее 3 лет) браликордня с частотой сердечных сокращении менее 2 перистиля возрастных значений s 7I*e случаен ассоциируется с развитием синдрома слабости синусового узла у детей

Показано, что адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы у детей с синдромом слабости синусового узда снижены и зависяг о Г степени тяжести заболевания. Пожатие, что в 41% случаев нмешим глсктрофизиологнчсских свойств проводящей системы сердца сопровождаются изменением морфометричсскнх характернотик миокарда, что ассоциируется с неблагоприятным течением синдрома слабости синусового утла у детей с раюпткк сяихопиншх СОСТОЯНИЙ впервые установлено. что уровень аутошпител к проводящей системе сердил отражает степень поражения синусового утла и максимально повышен у детей с неблагоприятным течением иболсвання е развитием синкопальных состояний

Показано, что совокупная опака злекгрофизиолппркекнх кшжнкА {стелешь брали* кардии по данным минимальных значений чистоты ритма и хлнноположенин. в дневное время, максимальной продолжительности пауз ритма), ыорфо-фуизщнондльиых характеристик (увеличение полости левого желудочка более 95%)). а также высоких титров антнкарлиальных антител £ 1:160 ассоциируется с неблагоприятным течением синдрома слабости синусового узла у детей с развитием синкопальных состояний

Шадиаиш шадвааь

На основании анализа стандартных тлетрокарднофамм установлено, что нижними границами нормальных значений частоты сердечных сокращений в покос для детей 7-Я лет является 64 в минуту, для детей 9-12 лет - 57 в минуту, для детей 13-16 лет - 54 в минуту

Уточнены критерии диагностики и сформулированы электрокардиографические крн-тернн прогрессировлиия бралихарлии с развитием различных вариантов синдрома слабости синусового узла

Дети с устойчивой н ддитслыюй (не менее 3 лет) синусовой брадикардкей с частотой сердечных «жрмпеивй менее 2 периентнля относительно возрастных норм для выявления степени нарушения функции синусового узла и предупреждения прогрссенровзння заболевания нуждаются в комплексном обследовании с определением исходного функционального состояния синусового ума в покое, адаптационных возможностей частоты ритма при физической нагрузке по дошым тестон с минимальной фютнсаюА нагрузкой, клиноортоетатичсской пробы н тредмил-тесто, суточной динамики частоты сердечных сокращений ло данным Холтеровского мониторирования, морфомстрмчсского и функционального состояния миокарда но данным иокардиографического обследования. л также иммунологи'кском исследовании msi содержание шнпрюлыих мтггед

КтПйПс СТИмулнруюшеЯ терапии ассоциируется с предотвращением развитая повторных еннкопалышх и предсинхопалысых состояний у летей с различными вариантами синдрома слабости синусового узла. Динамика максимальной продолжительности паут ритма, минимальной дневной и максимальной ночной частоты сердечных сохранений по данным Хоятсртккого мониторнрошкя служит лопояютсяьным критерием эффективности лечения летей с синдромом слабости синусового узла,

Прелпоженй методика прогнозирования характера течения синдрома слабости синусового узла, основанная на совокупной оценке степени бралнкарлии по данным стандартной злекгрокарднографнн, минимальных значении частоты ритма в дневное время и максимальной пролв•мопсяыюсти науз ритма с» данным Холтсровскою моннторирования. дилатаиии полости левою желудочка по данным чхоклрлнографин. высоки* (й) 160} титров внппел к проводящей системе сердил

Предложен алгоритм обследования и динамического наблюдения детей с пограничной брддикардией Н синдромом слабости синусового ума с учетом степени и устойчивости брадикарлин на стаидярпдай электрокардиограмм*. адаптации сердечно-сосудистой системы К физической нагрузке, суточной динамике частотных показателей, морфо-функцноиального и злектрофнзиологическото состояния миокарда н промшжв системы сердца, а также содержания онтакарлиальных антител

ДА В A ЦЫШ2ЕЛНТЕРАТЕДЦ 1.1. Прйпнстичккй( ЗН1ЧС11НГ синусовой брадикярлни у детей. 1.1.1. Ляатомхьфкяштогнческнс особенности сннусовою yui. Свойство синусового узла, ■ том числе, частота его сокращений, характеризуют не только фуикшюиадыюс состояние сердца, ио и вегетативную регуляцию еердиа в целом ffif В норме синусоаий уж л индуцирует импульсы и течение от ох с различной степенью выраженности аритмии Колебания интервала между последовательными ударами сердца, а также колебания между последовательными частотами сердечными сокращений аишнпурустся при использовании метода ■вариабельное гн сердечного ритма» при проведении суточного мокиторнронния [197]. При этом учитываются не только биоритмологические факторы ритма, но и оценивается i к страха рднял Ы вд регуляция ри>ма сердца, которая обеспечивается балансом между симпатической и парасимпатической вегетативными системами |Баевекнй РМ., Мотыля некая Р.Е. 19Я6, Malik М., 1997].

Синусовый узел в норме янляется основным источником ритма и анатомически представляет собой пучок специфической сердечно,мышечной ткани длимой 10-20 мм. шириной 3-5 мм и толщиной 1-2 мм Синусовый узел состоит из двух пилон клеток гак называемые Р-клетки, геиерируянние лдсиркчсекие импульсы для возбуждения серд1вц и Т-ЮКТЯЯ, преимущественно осуществляющие лрокдшк НМПуяков от синусового ума к предсердиям, Особенно нажной ультролруктурноО особенностью синусового узла является проензк сарколеммы, образованной трехслойной элементарной мембраной и покрытой с внешней стороны глпкопротсиноиой оболочкой, которая способна концентрировать н емжнп. катионы ид своеЯ поверхности. Тем самым определяется локальное конное окружение синусового узла, которое не зависит от концентрации катмечюв и окружающей среде СпешыДОфОМННие клетки распространяются шпн и латерально по скннв правого предсердия, доходя » места впадения нижней полой вей ы

В большинстве случаев через пситр синусового узда проходит сравнительно болыпа артерия, которая продолжается в стенке правого предсердия, либо заканчивается в узле, Артерия синусового узла является прямым продолжением правой нрсдсердмой петли, отходящей у 60-70% людей о правой венечной артерии, у остальных людей артерия СА узла берет начало от огибающей ветви левой венечной артерии [46.65] По мнению James [164.165] непропорционально большой катибр артерии синусового узла играет важную роль в поддержании уровня активности синусового узда: сужение артерии приводит к учашенню ЧСС. а расширение ■ к замедлению

Синусовый узел хорошо нннервирони На его автоматическую функцию воздействуют правосторонние блуждающий и симпатический нервы, вызывающий отрицательный и положительный хронотропный эффект соответственно [88) Преобладающее влияние на сниусовый >-ic;i оказывает блуждающий нерв [59). Внутри узла рецепторы расположены равномерно Наибольшая чувствительность к аиетмлхолнну отмечается в центральной части синусового узла, где вероятно, возрастает плотность му скарн новым холинорсцеп горой |222) Лиегнлхолин замедляет проводимость а центральной части синусового узла и заметно у,пинает в ней Период рефрактерное™ Пол сто влиянием может развиться феномен •иевоэбуличости* части пейсмсккеркых клеток [100]. которые служат субстратом ятя возникновения аномальной циркуляции возбуждения J20]

ЕепнцкмрПвПОрЫ в синусовом узле относятся ко 2 тину и реагируют на адреналин учащением синусового ритма Норадреналнн не изменяет скорости проведения импульса в синусовом узле, но укорачивает функциональный рефрактерный период в центре узла И в перинодальимх волокнах Блуждающий и симпатический нервы регулируют синусовый узел в тесном взаимодействии - окончания васгетативных центров расположены очень близко друг к другу , чго способствует ввднмодейстиню как на прееинаптичесхам. гак и на постеиишпичееком уровнях Ацетндхоляи выделяется in окои'шннй блуждающего нерва порциями в определенной фазе цикла При смещении его выброса во времени развивается более сильное торможение выделения нородрешшнма н его положительного хронотротюго эффекта, либо усиление аиетилхолином положительного хронотропиого эффекта симпатических стимулов,

В течение развития плода вегетативные влияния на синусовый узел неравномерны Сначала происходит закладка холи н эрги чес кнх рецепторов. затем рецепторов симггято-одрсиаловоА системы, которая является филогенетически более новой, чем холииэргнческыи [5} Адлптаинонно-трофическис влияния на ритм сердца появляются с наступлением медиа горного этапа развития вегетативной системы [68]. Разрастание иитроорганных сплетений способствует повышении» устойчивости TKaiKft к патологическим влияниям При нормальном развитии до Понедельного возраста ЧСС плода не превышает 30 в минуту , к середине Беременности она резко учвшоется до 140-154) в минуту. Эти происходит за счет усиления алрсиэргнческих влияний снмнато-адрсналовей системы, которая является филогенетически бо.зее новой, чем ходимэргнчеекм [5|. Лдрен^ичеекче сплетения разрастаются до рождения ребенка, и продолжают расти до иериодп П0Л0МГО еоэревлния Далее плотность этим сплетений остается стэбилымй до 35-40 лет, когда начинается их инволюция [69]. После 60-65 лег катеколамнны в адрегарпгческих нервных сплетениях не определяются, а ходииэргнчеека* иннервация сохраняется на 75-80%,

Ослабление нервной регуляции является важным фактором, усугубляющим ухудшение трофики миокарда Чувствительность миокарда к экзогенным катехоламинам находится в обратной зависимости от плотности его адрензргической иннервации |2|. Это обуславливает более выраженное карлиотоксичесхое лейтсвис адреналина на миокард левого желудочка, в котором плотиость ялреиэртчсских сплетений ниже [74]. Относительное преобладание парасимпатических влияний идл симпапсчсскимн было доказано прн проведении лекарственных проб с вегето тронными препаратами Атропинавы блокада приводит к выраженному учащению ЧСС (ил 55-70 в минуту), тогда как алренсргнчсскиП блок об з клан ом симпатических влияний сопровождается урежением ЧСС не более чем на 10-12 в минуту [Белоконь НА н соавт., 19#К|. Советкшш ЧСС - число импульсов, которое синусовый узел вырабатывает ч 1 минуту в условиях полного освобождения от влияний вегетативной системы. Собственная ЧСС сердца выше, чем ЧСС покоя Чрезмерное урежетк ритма под действием обзидана свидетельствует об избыточных симпатических влияниях на сердце. Эффект симпатической блокады зависит от состояния рспепторного аппарата, его чувствительности к катсхоламинлм, количества эндогенных катсхоламннов. Косвенно о чувствителыюети синусового уда к катехоламинам можно судить по реакции пульса на стимуляцию бетга-алрсиорепеторов ММфНнйы. В норме при ттоЯ пробе у .тетей ритч учащается не более чем на 12-14 в мннуту 1111 Избыточный прирост свидетельствует в пользу повышения чувствительности СА узла к катехоламинам По современным представлениям, оцкшИ уха является автономной системой. Возрастное изменение вегетативной нервной системы уравновешивает старение внутренней функции еииусо«ого >ша таким образом, "по ба зальные электрофизиопогнческне характеристики остаются стабильными и 1ечснне всей жизни 1126,127]. Существует и другое мнение относительно механизма формирования ритма сердца Покровский ЮМ (1994.2003) считает» что наряду с существованием риутрмеердечиого пейсмскера существует генератор ритма сердца в центральной нервной системе ■ в эфферентных структура* сердечного центра продолговатого мозга Возникая в продолговатом мозге, нервные сигналы в форме коротких залпов импульсов проводятся к сердцу по блуждающим нервам и, взаимодействуя со структурами пейсмскера в сердце, вшивают генерацию возбуждения в нем « точном соответствии с частотой залпов

1-1,2, История шучеиии физиологии си ну совою уыа.

Способность синусового узла чутко реагировать ложе на минимальные изменения со стороны гомсостаза к окружающей среды выла отмечена еще первыми его исследователями

II И]

Анатомические и гистологичесюк лонные проводящей системы сердца впервые были представлены Tauara [258], Keith н Flack (171. 173]. которые в 1906 и 1907 гг в своих первых публикациях о синусовом узле описали его латеральное расположение в пограничной борозде. Эта данные были подтверждены МопскспЬегн [209} it Koch 1174,175}, описавшим варианты протяженности "хвоста" сшсусоеого утла вдоль пограничной борозды в направлении устья нижней вол oft вены. Термин «ирсдпочтнтелыюго Проведения ннпулмюв» предложил в 1914 года У Eysler, я теорию распространении возбуждения пи проводящей системе сердш ш и* основании была развита R. Anderson и сот в 80-х ГОДАХ [81]. Одновременно появляется концепция о существовании быстрых путей ТJames н соант. [164].

Основной вклад В изучение путей, связывающих cMitycosiaft и АВ уьсл Принадлежит Bachmaiin 0„ 1916 , Wenckebach К. 1907 и Thorel С. 1909. чьими именами и названы эти соединения Представляет интерес работы и отечественных морфологов, Так. в лаборатории Михайлова С С , 1987, удалось выявить межуэловые пути, ojtuako они определены не и каждом исследованном сердце человека.

Однако, с 1910 Aschoir(86|, Monckenbcrg [2Q9|, Koch [I"75J высказали мнение о том» Что ж существует пгстологичсски различимых трактов нз специализированной проводящей ткани между синусовым и АВ узлом, а ткань. проводящая импульсы, относится к межузловому миокарду прсдсерлнй. В 70-х голах это мнение было подтверждено работами Chuaqui [112,115], Truex [263], Lev и Bharati [IS5] Кроме синусового и атровситрнкулнриого узлов, в сократительном миокарде предсердий были обнаружены дополнительные очаги латентного автоматизма - W.Randall и соавт. (1978) выявили у 80% животных после разрушения С А угла спонтанную алсктрическузо активность в области евстахиева клапана. Автоматическая н триперная активность была обнаружена как в коронарном синусе, так и в левом предсердии, в устьях четырех легочных вен, и в клетках створок митрального клапана, двухстворчатого и трехстворчатою [231].

I.I.J. Врядик-ярдин н Критические iкачении частоты сердечны* сокращений у детей.

Под браднкардией принято понимать замедден!ге ЧСС относительно возрастных норм вследствие снижения функции ритчовождения синусового узда,

Нижней границей нормальной частот синусового ритма в возрасте старше 18-ти лет принято считать 60 уд'мии Monde I W„ (1980) предлагает считать такой границей частоту 50 уд/мин. так как почти у 25% здоровых молодых мужчин число сердечных сокращений в покос колеблется от 50 до 60 и минуту [!98), Снижение ЧСС до значений менее 15% от возрастной нормы служит еще одним критерием брадикардни По данным llrodskj М. ei al (1977) полученных при проведении суточного моннторнрованн* ЭКГ у 50-ти здоровых взрослых, средняя частота синусового ритма составлает в дневное время 80+7 уд'мнн. в в ночное 56+ 6 уд1 мин [103J, Средние значения ЧСС. полученные при суточном мониторнрованнн 131 здоровых подростков, в течение иросыпаиия составляют 45-80 в минуту, а во время сна 30-70 в минуту (238). Кубсриер М Б, (1983) енпает брадикардией урежеиие ЧСС до 100 и менее в одну минуту у детей первых месяцев жнтни и менее 80 у более старших [35], Однако более правильна у детей орнентрировятъен на возрастные критерии бршшкордии. которые различны дтя ЭКГ покоя н ХМ (см . табл 1 и 2),

Тчбтанд 1 Минимальные значении частоты ритма по данным поверхностной ЭКГ у здоровых летей n иотрасте от 0 до 18 лет

Возраст (лет) KuglcrJ. 1990 Foumier А , Smith R-. Monk J., et all- 1986 Davignon A et al„ 1980

O-t 100 уд/мин 100 уд/мин 112 уд-мин

1-3 100 уд/мин 100 уд/мин ОД уд'мин

3-9 60 уд/мин 60 уд/мин 70 ул'мин

9-16 50 уд/ми И 50 уд/мин 62 уд/мин

Дети старше 16 лет 40 уд/мин

Таблица 2, Мшйшшк ЯНСЮШ частоты ритма ПО данным суточного моиirtopIipoвинlot ЭКГ у дарена летей пвофастеотОдо 16 лет

Возраст Мин частота ритма Мин. частота ртгтма {в ночное время)

Дети 0-1 мсс- 69 у л'мин1 во сие SO удлини при болретво камин 70 ул'мни'

1 МСС-. 1 ГОД 69 уд'мин во сне и SO уд/мин при бодрствовании 6S уд/мин1

1 - 6 лет 60 уд'мин5

7 - Ю лет 45 уд'мин 1 45 уд/мни"

10-11 лет 40 уд/мни' 45 уд/мни *

12-16 лет 40 уд'мин щ 40 уд'мин"

1 - Momaque Т. 1982 (я=29).! - SouihaJl DP, 1980{п-=|34),' - Soulhalt D.P, 1981 (n-92), 4 ■ Vitasoto M, t982 (n-35).1 ■ Кравцова JLA., 2000 (н-28). * - Макаров Л.М„ 2003 (n-80)

Для детей первых трех лет нижней границей нормы считается ЧСС 100 в минуту по данным поверхностной ЭКГ [123. 1-41, 178]- Пороюиис значения брадккардни для этой возрастной группы по данным суточного монатормромикя составляют 65-70 уд/мин |34. 206, 249]. Для детей 3-9 лет критической считается частота ритма менее 60 уд/мкн По данным поверхностной ЭКГ и менее 45 уд'мин по данным суточного мониторирования [43, 123, 178, 248 { В группах детей более старшего возраста нижняя допустимая граница нормы ЧСС совпадает со значениями 50 в минуту по данным поверхностной ЭКГ и 40 в минуту и ночное время по лшшыы ХМ [123. 178, 2651. Данные, полученные в различных исследованиях. практически совпадают друг с другом и значительно не отличалотся Небольшие отличил, как правило, зависят or возрастных колебаний

1.1.4. Классификация брадикарлни.

Снкусоцую брадикардию подразделяют на острую, преходшую и мтяжную пли постоянную. а также по клиннко-патогсистичесхому принципу [38, 64J. Уреженне ЧСС может служить одним ИЗ симптомов патологии не толы® со стороны сердца Наиболее используемая классификация предполагает выделение конституционально-семейной, нейрогенной (вагусиой). эндокринной и обменной, токсической (эндогенной или экзогенной), лекарственной и миогониоП {органической) форм браликлрдии у детей [Кушаковскнй М.С. 1998J

Конституционаш-но-семейная браднкардия может повторяться в семье в нескольких поколениях {семья Бонопарта) Она отличается устойчивостью вегетативного шкбнланса с преобладанием тонуса блуждшоикго нерва. что сб-тнжаст ее с нейрогеииымн формами синусовой брадзпеардин

Получено подтверждение о роли генетических аспектов в развитии браднкардии Толчком к MHWKfflW возможной генетической детерминированности заболеваний, проявляющихся брвдикардией. я именно СССУ. явились работы ютоморфологон C-Thery н соавт. в 1977 г опубликовали результаты питочорфологического исследования 111 пациентов, прн жизни страдавших брали аритмиями. Только у 7 пациентов были найлены органические причины заболевания (инфаркт миокарда, перикардит и харикноматоз), н остальных случаях обнаружен локальный фиброз синусового ума и предсердий со значительным уменьшением количества клеток

Показано, что синусовая брШЩМ может i теле до виться по аутосоммо-домнншгтному тину [206]. Установлено, что аиппенные компоненты с молекулярным несом ■ 60 Ша в составе Alrii-Ro/SSA ангнтел влияют на кальциевые каналы, в том числе н синусового узла и вызывают изменение иггомдптм в виде сниуссчюй браднкардии 1104. J05J. Существуют исследования, подтверждающие возможность другого наследовании Woodrov. D Benson и сонет. 2003 исследовали 10 детей в возрасте .то 10 лет с СССУ н членов их семей и выявили наследование синдрома по вуюеомио-рецессивному типу с полной пснетраццей признака. Гетерозиготные носители муташгй были КШПОНШРМЫ, но некоторые из ник имели субклинические проявления скрытого нарушения проводимости, например А В блокаду I степени У бальных е СССУ также было обнаружено нарушение деполяризации желудочков удлиненный QRS и задержка проведения от пучка Г нел к желудочкам У пробаидов были обнаружены 6 различных мутаций, приводящих к уменьшению фуикцпи натриевого каната. Предполагается, что в основе формирования синдрома лежат нарушения проводимости от синусового учла к подлежащим тканям. так как поташная действия и автоматическая активность синусового узла формируются нрнсмущественио кальциевыми н тетролотокенн-завцеимымн натриевыми каналами. Рецессивное наследование может быть объяснено различной репрессией регудяторных Q. субьедиинц натриевого канала в предсердиях и желудочках, что может компенсировать лефект о суФмяшшоы канала В настоящее время описай генный полиморфизм HCNI-4, SCN5A. KCNE и других мутаций, вызывающих разлиггие СССУ IDechcr N. ct а!. 2003. Almatorc С- с! а1„ 2003, Milanesi R f 2006, Hung-Fa1 Tse ct al, 2006]

Нсйрогениая (вагуаия) форма представлена разнообразными вариантами от «енгрогенных до рефлекторных К состояниям, протекающим с брадикардией. относятся невроча с вагогонией, некоторые типы депрессии и депрессивный психоневроз с гниопяпней и гипогеримией, вагоиисуллрные хрипы. поншкин внутричерепного давления при повреждениях мозга, с у барахи Of tдал м row кровотечении, дабнриитчт. острая гипоксия, сочетающаяся с гнперкапиней, язвенная болезнь, острый днффуэпый гломеру;юнефриг с резким подземом давления и отеком мозга, рекониалееисиния после рялл тяжелых инфекционных заболеваний, психологическая релаксации (нош), а также ватусные рефлексы у 10-15% больных в первые часы нижнезаднего инфаркта миокарда (рефлекс Бсцольда-Ярнша), некоторые хурургнчсскнс операции на глазных яблоках, шейные к мсдиостинальные опухоли. скользящая пищеводная лнвфрагмалъная грыжа, рвотные движения. кашель, проба Вальсальиы, массаж синокпрогидзюй зоны, надавливание на глазные яблоки. почечные, печеночные или кишечные колики

По лонным Paloma A. et al, [986 при катетеризации сердца во время проведения коронарогрофин синусовая бралнкардня е частотой ритма менее 30 уд'мнн длительностью до 10 сек наблюдается у 27% больных Вагусная синусовая браднкардия нередко eo'teiaetea с выраженной синусовой аритмией Различные мнения существуют относительно связи реф.'поюов у новорожденных и брадикардни J.E. I fodgman. Т. Hoppcnbrouwerj, L А Cabal не выявляю! в течение первых б месяцев жизни нп подов браднкордин, связанных с риском внезапной смерти, как в группе недоношенных, ток и доношенных иовороженных 1152J. Зарегистрированные в лрупгх исследованиях эпизоды рефлюксов не были связаны но времени с изменениями ЧСС у младенцев [255] В нсслсдоиаиин Л.А Кравцовой, 2000 [34] в группе новорожденных детей, перенесших жзшкугрожаюшие состояния, в период 2-4 месяцев достоверно чаще выявлялись приступы апнсг> и браликардин с ЧСС до 39 в минуту и резко выраженной синусовой аригмни, а также зинтоды асистолии с длительностью пауз до 2445 мс, что обусловлено в том числе it тряизиториым вегетативным дисбалансом в виде ослабления симпатических влияний

Зачастую в разнит брадцжярлии шплетлую роль играет и нарушение защитных егрссс-лнмитнруюиию систем орпшюм Оли им mi патофизиолосических механизмов развития аритмии является снижение адаптационных влияний симпатического отдела на серлие и относительное преобладание парасимпатических влияний |7t| Снижение алигтаиионио-трофичееких влияний симпатической системы является дополнительным фактором для возникновения аномальных злсктрофмчиодогических механизмов в миокарде и обеспечивает повышенную чувствительность его к развитию аритмий Наличие воспалительного процесса или дегенермшиого процесса в этих условиях усугубляет тяжесть заболевания, К нарушению НОрЫШНоГо рШИШ нервных це«пров может привести дефицит в системе фактора роста i rep вон • нейропентила. ШПЯПХЩСГО трофическую роль при развитии нервных центров (331 Происходит это в результате повышенного уронив аутоанпггел к факиру роста нерпа, г результате чего нарушается трофика вегетативных ияпроа. обеспечивающих центральную и псрефсричсскую регуляцию сердечного ритма [223,232].

Эндокринная и обменная форма брадикардни встречаются у больных с гнпотнреоюм [259]. Нрадикардня наблюдается прн гнпопнтуитвризмс, голодании, «голодных отеках», метаболическом алкалозе [35. 37, 70]. Гиперкалнемня, также яазяюшояся причиной брадикардни. часто сопровождает диабетический кетоацндог, почечную недостаточность, травмы с разможженнем скелепшх мышц, поражение коры надпочечников (35, 108]. Часто снижение ЧСС сопровождает 1Снетичоекие заболевания и болезни обмена веществ |58] Гипотермия со снижением температуры тела ниже № градусов также может вызвать специфические изменения на ЭКГ в виде брадикардни [259]

Эндогенными причинами токсической брадикардни могут быть хроническая уремия, печеночная недостаточность иди обтурациошмя желтуха [35} Экзогенная гокешкевая броднклрдия развивается прн вирусном гепатите, респираторные вирусных заболеваниях, брюшном тифе и холере ^35], i-рамотрптшпельном сепсисе н паротите 13R1, ©травлениях фосфороорганическнми соединениями [38, 124] У детей синусовую броди кар дню описывают прн знтсрогсморрагическоч колите, выгнанным кншечнымн палочками и садьмонеллездюй инфекцией [235] При этом она является траггзнторной и связана, вероятно, с активацией парасимпатической вегетативной системы или изменением функции бета-алреиорецепторов или изменением гуморального иммунитета в связи с инфекционным вторжением [261| Однако, существуют данные о том. что эти инфекции не всегда сопровождаются рашткы брадикардни (124], Проведение нммуиизаций также может быть причиной разлития брадикардни наравне с зшгюдамн апноэ (102].

Лекарственная форма часто отражает естественные фармакологически с эффекна препаратов Бега-адрсиоб.токаторы замедляют синусовый ритм, как и блокаторы медленных каналов < верлпамил, дндтиазем. нифедниии) [ЗЯ, 19Й]. Синусовую браднкарднзо наблюдают у больных. пригашдюших резерпин, клофелнн, к орда рои, опиаты, пилокарпин. ссрлсшыс глнкознлы. некоторые транквилизаторы [35. 38, 70» 198] При проведении анестезин зпинефрилюм у лет ей первого года жнзни брадикдрдня развивается достоверно чаше п сравнении с другими препаратами |171].

Миш сипдя (органическая) форма браднкврдии связана с заболеваниями сердца

1.1,5, Прогнот синусовой бралнкардии у детей.

Синусовая брадихарлня может быть предвестником серьезных заболеваний со стороны сердечно-сосудистой системы Гипертрофические кардиомиоплтнн нередко сопровождаются брадикорлией [10. 38] Ьраликардня также может быть вызнана первичной легочной гипертеизией |38| Особенного внимания требуют легн с зарегистрированной бралнкардней. сопровождающейся синкопе, лреденнкопе иди приступами сердцебиения

Сочетание брадикарднн с феноменом укороченного интервала PQ, синкопе и наличием в семейном анамнезе случасв внезапной смерти и молодом возрасте требует исключения жи знеугрожаюшнх тахнлрнтмий.

Брллнклрдия может послужить первым проявлением такого жнчнеугрожаичпего заболевания, как СССУ. Значение синусовой броликврдни. как начального этана развития синдрома слабости синусового учли у детей не доеткннвастся Покачано, что у 56% детей с СССУ в анамнезе (за 5-7 лет до момента постановки диагноза) определялась брадикардня 1721. По современным представлениям, в основе СССУ ума лежат дегенеративные изменения, развитие которых зависит от теистической предрасположенности, иейровететатианых изменений. чуистмттсльиостн к различным лоарежшиошмм факторам |7б, 138] R Наянишм случае» у детей синусовая брадихардия и СССУ отражают разную степень выраженности нарушений тйсмекериой активности н андякггея различными стадиями единого патологического процесса Крадихирдия у детей с СССУ может выявиться случайно или при обследовании по поводу обморокоа, ев «мин us с иазо-вагалмгымн пароксизмами При отсутствии профилактических курсов лечения заболевание прогрессирует, нарушения функции синусового уэла нарастают, либо сохраняется стойкая брадикардня

Остается нема:» вопросов., связанных с течением уже сформированного синдрома До последнего времени считалось, что естественное течение этого заболевания иеювестно, также не определены клинические факторы риска развития симптоматики Кроме того, адехтрофизнологическне показатели функции синусового узла не имеют достаточной прогностической йодист (70. Й4) Й 89% при СССУ у детей патологический процесс является генерализованным [Лебедева В.К. 2000] Прогрсссировашге отмечается у 14% больны*- а в 6% случасв с течением времени развивается бннолалыгос поражение (42].

Особенного внимания заслуживает вопрос пролил заболевания у больных с сицрШШ тахикардни-брадихарлни Й течение 2-8 лет у 19-27% больных чередование Шфокопчо» фибрилляции turn трепетания предсердий с брядикврдней сменяется постоянной фибрилляцией предсердий [Григоров С,С и соавт, 1987]. Шевченко НМ и соавт. 1992 описывает самопроизвольное установление постоянной формы мерцательной аритмии в 20-25% случаев, чти расцениваетея как самоизлечение от СССУ. Вариантом лечения больных с синдромом тахикардни-брадикардни является сочетались применение ли тнаритмичее кнх препаратов а ННПШваи» ЭКС Однако, при МфЕКМШЯ тактики .течения (ЯМПШНШШН искусственного водителя ритма) необходимо ориентироваться на клиническую симптоматику, а не на значения элеггрофизволОтческих показателей

Особые сложности возникают при оценхе функции синусового узла у спортсменов. У хорошо-тренированных спортсменов (бегунов, пловцов, лыжников) пульс в покос даже в дневное время может замедляться до 40. а иногда до 30-35 уд'мин (17, 97] Синусовая брадикарлня спортсменов отражает оптимальный уровень нейровегетативной регуляции сердив пне периода ногрулки, относительное снижение симпатическою тонуса при повышении тонуса блуждающего нерва [17]. Э.В. Зсмцовскнй предложил называть это состояние «синдромом подавленности стуоонго узла у спортсменов!» [30] Брадикардня в этом случае не квдаетс* признаком СССУ, так как при нагрузке ЧСС спортсмена увеличивается более 200 а минуту без каких-либо патояогюкеких измякний, что составляет от 70 до 102%, а то время как у обычного челоисха прирост ЧСС на нагрузке составляет от 76 до 94% [207).

Спортивное сердце* - изменения сердечно-сосудистой системы (юл влиянием регулярных спортивных тренировок, включающие артериальную гипотонию, брадикэрдню и увеличение массы миокарда левого желудочка [30] Часто браднкарднл у спортсменов сопровождается |и>вышеннем ударного обьема, приводящего к увеличению днасюличсского давления (207|, Также при спирт иной сердце может наблюдаться АВ блокада ! степени и синдром ранней рсполхризации желудочков. Необходимо учитывать, что характерные для ".спортивного сердца» изменения ЭКГ у елоргелгемов рамнваюгея не менее чем через 2 года регулярных и интенсивных занятий {тренировки не менее 4 часов в день 4-5 в недеяю). Нижней границей нормальных значений частоты ритма у «юртсмеиов в возрасте 23*5,8 ;tcr по данным суточного ХМ счагтвстся 30 уд'мин |Viilasaio МТ el al. 1982), Существует необходимость, четко разграничивать браднкардню. связанную именно с регулярными тренировками, а не С прогрессирующим заболеванием сердечно-сосудистой системы. Выявление симптомиой браликардин у людей, занимающихся спортом, требует исключения органической патологии сердца

В маслишке в речи о литературе практически отсутствуют данные о катам нести ЧСС кнх наблюдениях та детьми с синусовой вродикардией В то же время ло конца не определены критерош неблагоприятного течении обо.тсваиня и протресснровання ССС, а также прогнозирования RStm синдрома Таким образом, определение прогностического игачения синусовой брадикардии и факторов риска формирования СОСУ является крайне актуальной проблемой и требует уточнения

1,2, Взаимосвязь могтрвфрнаммячкии н структурных изменений л сердце нрн нарушениях ритма сердив.

11 роб.тему нарушений сердечного ритма необходимо рассматривать с точки зрения патофизиологических мехаитмои, жпоох в основе вритмогеиеза В более ранних исследованиях была отмечена взаимосвязь структурной 1герестройки миокарда (чаше ишемической природы) и развития жзгикугрожаюших аритмий []08, 177, 220,22 L 271[

В 1991 году была предложена концепция сердечно-сосудистого континуума [132.133], согласно которой, факторы риска. клинические симптомы и исходы заболевания объединяется в одну патологическую цепь событий, которая приводит к развитию шболсваиня Представление об единстве изменений на всех уровнях взаимосвязано с концепцией о «уязвимом пациенте», предложенной в 2003 году [Naghavi М et а]. 2003]. Одттнм тп факторов риска развития заболевания тю этой теории я ал истек уязвимость миокарда [S0, 107, 182, 210, 2761 Миокард, у которого изменены анатомические н тдсктрофизиологнчсскне свойства, обладает повышенной склонностью к повреждению Одними hi пркмшссъ уязвимости считаются гипертрофия миокарда левого желудочка, шпемия, гиттерсимпатнкотония и снижение тонуса ггарасимпатики [140, 188, 201. 211] Гипсрсимпапткотония выбывает увеличение сердечного индекса н результате повышения ЧСС н усилена* еокрогите.тыюй активности миокарда

Другим Механизмом ремоделировання сердив а зтом случае являются нейрогу моральные нарушения в виде актившшн реини-ангнотогзнновой системы [Шляхто Е В., Конрадн А О , 2002] Гипертрофия левого желудочка и концентрическое ремодеднроваиие ассоциируется с увеличением риска внезапной сердечной смерти

При органической патологии дополшггельиым механгимом ремолелировання является ишемия миокарда [177, 221, 2341 Острая ишемия провоцирует появление обширной тоны асинергии миокарда, что приводит к ремоделзтрованню мнокардд - его тонкостснности и сферичности Хроническая ишемия вызывает pat питие диффузного кардиосклероза Кроме того, при развитии жизиеугрожпюнш* аритмий более важна не тяжесть ишемии, а се стойкость к длительность Ишемия усугубляет дисфункцию левого желудочка прямо или опосредованно черет повышение электрической нестабильное™ миокарда При этом отмечается гетерогенность сократительного миокарда, гипертрофии и апонгоз кардиомноиитов, интсрстицн&льный отек, а на субклеточном уровне нарушение гликокаликса к связыванию кальция, изменение плотности бета-адрснорецепторов, снижение плотное™ Т системы, модификация вставочных дисков. Выраженность этих при такой коррелирует с нарушениями проведения электрического импульса [Иванов Г,Г и соаит. 2003],

При моделировании желудочков происходит комплексное нарушение структуры и функции и виде увеличения массы миокарда, дшппяции полостей и изменений геометрии [16. 45. ббг 163|. Анатомической основой ремоделнронания является изменение структур миокарга, При инфаркте миокарда это ассяметричпый процесс [Мартынов А И и соаит. 2001]. при артериальной гипертоний гипертрофия симметрична и сначала коипапрнчная. а при прогресснровашги сопровождается расширением полости [Fink С. е( ol. 2ООО] Ремолслирование как проявление сердечно-сосудистого котинуума является Iipot рееенрукицнм процессом даже при отсутствии ухудшения основного заболевания [Poole-Wt|»n Р, A.cteU 19971В литературе немного робот, посвященных рсмоделироионию сердца у детей с нарушениями ритма В рошшх работах описывалось расширение полостей сердил при синдроме слабости синусового узла [10. 66]. Однако, не была показана зависимость дилятацин от продолжительности и от электрофнзиодопгчсского варианта заболевания Лебедева 8К. 2000 сообщает об изменении размеров полос гей серди а у детей с нарушениями функции синусового узла в 61,5%. Верчен ко Е.Г., 2003 анализировала снстоло-лиастатнческую дисфункцию миокарда левого желудочка как проявление рем одилировшшя у детей с тахиаритмиимн

Электрическая нестабильность и уязвимость миокарда являкэтея факторами, опредедяюшими риска развитая нарушений р«гсча и внезапной смерти [145, 220, 2341-Многочнслсииые литературные данные четко указывают на Неразрывность аиатомо-иорфологических изменений миокарда и злектрофизио логических характеристик как проявление континуума

Элсктрофнзиологичсскис изменения возникают в связи с появлением зон циклического повреждения н формированием морфологического субстрата с гетерогенной проводимостью в соседних зонах миокарда. В результате укорочения эффективного рефрактерного периода после преходящего повышения ЧСС увеличивается вероятность развтня аритмий (80, 121, 236] При гипертрофии миокарда и сердечной недостаточности кардиомношгш изменяют свои злскгрофизнологнческнс свойства нз-зд нарушения функциональной активности ионных канатов н рецепторов, что также ведет к риску развития аритмий с несколькими механизмами (re-entry, аномальные проводящие пути, диссоциация в углах, аномальный автоматизм, лостдсполяризацни, триггерная активность) |140, 144, 220]. Структурное и электрофннюлогическое ремолелнролаиие значительно повышает риск возникновения злокачественных желудочковых тахнарнтмнй [Wolperi С. 3„ 2003]. Вероятность развития желудочковых аритмий повышается При наличии преярясполкгаюшкх факторе» а виде ишемии миокарда, дисфункции левого желудочка, гипертрофии и расширении камер сердца

В последакс десятилетне бы:к» предложено определение электрофизиологического ремодслирования миокарда, как комплекса молекулярных, метаболических и ультроструктуриы* изменений кардиомноцнтов и матрикса. приводящих к нарушению тдектрофдамологическнх свойств и ассоциированных с патологическими ">КГ феноменами, сопровождающими структурное ремоделнроватге миокарда |32]. К факторам. которые его составляют, относятся: изменения длительности потенциала действия, изменения кашиеных потоков [262], нарушение кальциевого гомеостаза [181, 190], нейрогуморхтьные воздействия и гипертонус симпатической нервной системы.

Рапичиыс вилы рсмолелнровшгня на всех тгшьах сердечно-сосудистого континуума являются составным и частями патологического процесса и развиваются параллельно ЭКГ изменения являются лишь отражением электрических процессов, происходящих и сердца при аритмиях. Рсчоделировлннс проводящей системы сердца и рабочего миокарда проявляете* в нарушении сократительной функции, которая в свою очередь вызнана изменением электрических свойств кардномиоцзпови it свяней между ними. Было установлено, что аритмии вознихшот в результате взаимодействия между структурными изменениями в сердце, нреходяшнчи функциональными нарушениями и специфическим электрофитиологцчсским механизмом аритмогенеза fHutkuri HV el al. 2001]

Концепция континуума и «уязвимого миокарда», а также злектрофизиолотического, структурного и функционального рсмоделироваиня создают основу для пересмотра и дополнения оценки факторов риска развития аритмий Нами пеоднокрапю в более ранних работах была высказана мысль о том. что при СССУ существует общность патологического процесса во всех отделах миокарда, включая предсердия и желудочки [57, 58). Единый характер ишенений, происходящих в миокарде и проводящей системе всего сердца, развиваюшикся при таком заболевании как СССУ требует комплексного и всестороннего

Исследования. I1(hi СССУ, изменения, вызванные течением заболевании, затрагиваю! как сгрукгураше, та* и функциональные особенности проводящей системы и миокарда сердца Проявлением млектрофиигологичсского. структурного и функционального рсмолелнровання являются, ЭКГ феномены, а также н клинические симптомы заболевания. Для целостности оценки состояния сердечно-сосудистой системы необходимо сопоставление клиннко-э.зектрофнзнологнческнх и морфо-фунхциональных характеристик у детей с различными парнантомн брадиарнтмий

1,3. Методы оценки I ле кт р «ф иммоппесного сиегоаини серлна у .имей с брыл аритмиями.

I J.I. Холтеровское члиишрировише в диагностике браднарнтчий у детей.

Холтсровское моинторирование (иначе - амбулаторное мои итерировали с ЭКГ. динамическая электрокардиография. суточное мотпорирование ЭКГ) было 1гредзожено как метод Д1иг hociнки ишемичес khn изменений в миокарде в середине 50-х годов XX века 1155. 156, 252) Первоначально запись электрокардиограммы осуществлялась в течение 8-и часов, однако после усовершенствования время непрерывной записи удлинилось до 24-48 часов С 60-ич годов XX века метод активно внедряется в клинической аритмологни. В нашей стране ипервые этот метод регистрации ЭКГ был применен Мазуром НА и 1984 Широкое внедрение тгсич» высокоииформативного метола в педиатрию относится к 80-м годам (Белоконь Н А н совет. 1988, Макаров Л М. Куприянова О О. и сопят., 1988| В M0MUC 80-х годов были также созданы регистраторы, позволявший осуществлять запись ЭКГ только в момент возникновения аритмии, в том числе по требованию больного.

По данным Clarke и совят |115| у 12'« здоровых взрослых при проведении ХМ выявляются те или иные нарушения сердечного рггтма Существующие показания к проведению ХМ ЭКГ. подразделяются на 3 класса: I класс - проведение ХМ обязательно, II класс рекомендуется проведена ХМ - подразделяется на [1а класс - с большей предпочтительность», НЬ класс - с меньшей предпочтительностью, Iff класс - проведение ХМ не влияет на постановку диагноза и тактику лечения (120Ц. В целом, ХМ в клинической практике применяется с целью лиапюстнкн аритмий, шпемическнх изменений в миокарде, оценки вариабельности ритма и вегетативных влияний шг сердечный ритм, выявления маркеров риска жизнеугрожаюших состояний, оценки эффективности лечении и др

Суточное моииторироваине электрокардиограммы наряду со сбором анамнеза и данными стандартной ЭКГ является одним ю ведущих методов диагностики и оценки эффективности лечения больных с брадиирнтмнямн [162J

Диагност-ш-кмс полможноетн Холтеровского маннгорнрлпинии у больных с брвдмаритмнямц.

Устойчивой считается синусовая брадикардня, при которой постоянно отмечается редкий ритм с частотой ниже $%о от возрастной нормы, поддерживающийся активацией синусового угла. О)» встречаете* у 3,5% ЗДОрОПЫХ детей (71]- Одновременно синусовая брадпзфдпя является самой частой (до 85% детей) разновидностью бродларнший у детей [Егоров ДФ. нсошп. 1987)

Большое зиачеизк дня правильной шггернретацни частоты рнтма имеют "пороговые', значения, выход за которые следует рассматривать как патологии. Суточное ХМ оомкымет наиболее объективно определить значения средней ЧСС за достаточно длительный период времени. ЧТО яв-тяетс* ШПВКШв более информативным. чем оценка частоты ритма но донным фрагмоттов ЭКГ, Учитывая, что у взрослых частота сердечного ритма в норме является достаточно устойчивой величиной, имеющей тенденцию к урежению с возрастом и небольшие различия, связанные с полом, нормативные значения ЧСС но данным ХМ у взрослых разработаны и достаточно давно нашли широкое применение в клинической практике

В детском возрасте имеются существенные возрастные различия, требующие определения нормативных значений ЧСС практически для каждого года, а для детей первых месяцев жизнн ежемесячно |43] Средние суточные значения ритма полученные при ХМ 131 здоровых подростков в исследовании Scott et al . в течение бодрствования составили 4586 ул/мии. а во прем* сиа 30-70 уд'мин (238J. Исследования нормативных возрастных значений ЧСС в детском возрасте имеют большое практическое значение, однако, в силу трудоемкости и зтнческнх ограничений они немногочисленны Начиная с 2003 года, начато первое в России попу.зяционное электрокардиографическое исследование у детей [73].

Степень снижения средне* ЧСС в дневное и ночное время позволяет дифференцировать физиологическую и патологическую бралнкардию, а также броднкарлпо при СССУ от вагусной брядихардни Дла последней характерна Срадикарли* в основном в ночное время, в то время как средняя дневная и суточная ЧСС имеют нормальные значения при Проведении ХМ могут определяться И Другие признаки повышенного тонуса вагуса седловидная приподнятость сегмента ST-T, высокие остроконечные положительные зубиы Т, упломеизтыЙ зубец Р.

Пороговые 1НВЧСКНН ЧСС, UplKltpttlVWUIIIt бриш^р.ШМ, ли мниыч Ход I Срйккога чинк торнрованп и.

Большое значение ляп правильной иитерпретамин частоты ритма имеют возрастные нормы и тих называемые 'пороговые SUMOOU", выход за Которые обязательно должен привлечь внимание специалиста [251}, Нормативы частоты сердечного ритм* в детском возрасте обновляются с учетом данных обследования различных возрастных групп Это относится как к показателям ЭКГ. так и ХМ [43. 248] Но мнешно Romano с сопит. обследовавших детей в возрасте 6-11 пет, уровень допустимой брадикардни в жкм возрасте достигает 32 уд,1 чип (230] SouthaJI с соавт критической ЧСС но данным ХМ у летей в возрасте 7-14 лет считают 42 в ниц [248}. По данным Макарова Л.М, минимально допустимые значения частоты ритма при ХМ у детей 11-14 лет достигают 40 ул''мин (43].

Пороговые йичеши брадикарднн для детей первых трех лет по данным супииго МОннторИрОМНаш составляют 65-70 уд/мнн [34. 205, 248}. Для детей З-Ч лет кршпгческой считается ЧСС менее 45 в минуту. (43. 178, 2481. В труппах детей более старшего возрасга нижняя допустимая гранит» нормы ЧСС еов!Юдает со значениями 40 в минуту » ночное время [141, 178], Данные, полученные в различных исследованиях, практически соинидают друг с лругом и значительно не отличаются Небольшие отличия, как правило, зависят от возрастных колебаний.

Выскидыынвюшне и имгщающнс ритмы.

Миграция водителя ритма, которая проявляется чередованием синусового ритма и сунравеитрикуляриых ритмов, не является патологией и регистрируется у 13.5% здоровых школьников (71] Ускоренные и выскальзывающие супрпяентркку.лярные ритмы при проведении ХМ выявляются у 2,7% здоровых детей школьного возраста, что может быть связано с возрастанием уровня парасимпатических влияний на ритм сердца [71). В работе ScoH (238] у детей 10-13 лет узловые сокращения были зарегистрированы в 13% случаев, Southall и соавт. [24В] выявили периоды узловых ритмов у 45% детей 7-11 лет и у 19% новорожденных |249] в ночное время длительностью до 25 минут Однако при браднаритмиях эти аритмии являются вторичными и возникают при ослаблении иейсмексркой фузпщнн синусового ума Tax мшрацня МЛЯКП ритма регистрируется у 65% больных, а замешампис ритмы из АВ соединения в 50% случаев у детей е бралнаритчиями (Егоров ДФ. и соавт., 1987]. АВ диссоциация нарушает предсердно-жслудочковую синхрошгншпо виутрисердечэюй гемодинамики |38J, Среди других нарушений ритма и проводимости при СССУ встречается ускоренный суправеитнркуляриый ритм Эпнзолы сунравснтрнкулярного ритма у детей всегда требуют иекднзчения синдрома слабости сшгусоиого узла ти> типу тахи-браднкарлнн flay 1м ритма.

Пауты ритма та счет синусовой аритмии также отражают уровень функционирования синусового узла- У детей с выраженными брали аритмиями пауш рктма, как правили, превышают допустимые значения Также кок и ЧСС, максимальная продолжительность паут ритма по данным ХМ должна быть оценена в зависимости от возраста iriiihchia f габл 3) Таблица 3. Макигмольная продолжительность nayi ритма по данным с>точ!юга мониторяpoeaiuw ЭКГ у здоровых детей в возрасте от 0 до 1 б лег (Кршиюка Л.А 2000.

Макаров ЛМ. 2000. Somhall D.P.I981),

Возраст Максимальная продолжительность пауз ритма

Дети до 1 толя 1100 НС1

1-3 лет 1200 мс1

3-10 лот 1300 mcJ

10-16 лег 1500мс>

Старше 16 лет 1750 мс1

Старше 1# лет 2020 мс J - Кравцова Л А., 2000 (п=2в),1 - Макаров Л М., 2003 <п=вО).SoutlaJi D P. 1981 (n=92)

Сияоятриалыии блокада может быть обусловлен как усилением парасимпатических влияний, так и органическими причинами - нарушением кровообращения неринодалыюй области При этом наблюдается прогрессивное нарастание блокады СА проведения, тогла как футгккия образования импульса в синусовом узде не изменяете» (38. Частота выявления СА блокады у детей с брадиаритмиями достигает 50% [Егором Д Ф и соавт, 1987].

Остановка енлусового узла (синус-арест) - потеря синусовым узлом способности генерации импульсов [38] Аритмия возникает вслсдстани нарушения фазы деполяризации в пей смс кс pi пах клетках синусового yiaa. Максимальная продолжительность пауз ритма между синусовыми сокращениями (+2 стандартных отклонения) не должна превышал- у детей 1.82 секунды и 2,02 секунды у подростков и молодых людей |105, 248j. Пары ритма с продолжительностыо более нормы и редкий замещакмцнй ритм, ионмкокинкП после синус-ареста, являются признаками наличия СССУ [180, 216], Особеннее внимание требуется при выявлении клинически значимых броднаритмий. н юч числе эпизодов асистолии я течение суток. ХМ - единственный метод, который позволяет зарегистрировать эпизоды асистолии (гак за счет остановки синусового утла, так и при ЛВ блокадах), которые часто являются причинами головокружений. предснмкопмышх и синхональиых состояний ИЗ. 142].

Нарушении вгрновентрикул арного провелении.

Нарушения атрновентрикуляриого проведения нередко обнаруживается в детской популяции Ток. атриовситрикуляриая блокада I степени регистрируется у 0,5% здоровых школьников |711 Частота выявления у детей АВ блокады I степени при проведении ХМ гораздо выше - до 10-22% (238. 248] Возможно что связано е вегептюиым дисбалансом в виде повышения тонуса парасимпатической нервной системы, так как выявляется она и основном в ночное время. Показала, что при значительном ымедленли интервала PQ более 260 ме отмечается прогрессирующее нарушения внутрнсердсчной темодниамнкн (27] У взрослых больных нарушения АВ проведения по данным ХМ регистрируются в 8-10% случаев, преимущественно в ночное время (611.

У здоровых детей АВ блокады И и Ш степени не регистрируются, а их выявление требует исключения органических причин поражения проводящей системы сердца и заболеваний, с няни яссоииированиых [Lev М, 1964. Icnegrc J1%4.1966]

Суточное монигорнрование ЭКГ позволяет не только установить, но и уточнить степень нарушения АВ проведения. Часто в дневное время на стандартной ЭКГ регистрируется только замедление АВ Проведения или АВ блокада Е степени, в то время как В ночное время выявляются более выраженные нарушения функции АВ утла -атриовситрикуляриая блокада II или (II степени, нередко обуславливающие поя&дснис клинических жалоб - головокружений, предобморочных или обморочных состояний ХМ позволяет зарегистрировать ЭКГ в момент появления симптоматики и является и этом случае tax называемым - золотым стандартом» диагностики В случаях, если паузы ритма за счет АВ блокады Превышает допустимые значения, особенно при налшши в анамнезе больного синкопальных состояний или выявления дилятацин отделов сердца при эхогарднографическом исследовании. имеются показания к имп.зшпацнн ЭКС

Зшчеиис Хо.ттсровекого монитарирования и шфсцмсннн пдканниб к 1арургнчсскоч) -it'iL'iiiiKi брали a pin ми ii.

Данные ХМ нередко являются основополагающими в определении пшшвй к нитервяниюююму лечению брадиарнтмий Основными показаниями к имшшпацик ЭКС в детском возрасте являются врожденные и послеоперационные полные блокады Больные с врожденными пороками сердца составляют 60% от всех случаев имплантации ЭКС Большинство нз оставшихся 40% составляют врожденные АВ блокады До 50% пациентов, которым имплантируется искусственный водтпель ритма, имеют нарушения функции синусового узла [37,257|.

При реакции вопроса о необходимости и сроках имплантант ЭКС у паииентои с браднаритмнями кн№шм индивидуальный подход и учет данных всех методик обследования. Согласно рекомендациям AHA, жадобы на обморочные и предобморочные состояния и головокружения служат покашпкм для имплантации ЭКС только при выявлении браднкарднн или пауз р1ггма более 3 секунд на стандартной или суточной цннен ЭКГ } 147) В настоящее время абсолютными показаниями для имплантации ЭКС вклн>чают такие важнейшие характеристики состоянии сердечно-сосудистой системы по данным Хо.тгеровского моннторировання как средняя ЧСС в дневное время (метке 55 в минуту у детей младшего (инроета it менее 45в минуту у детей старшего возраста), средняя ЧСС в ночное время (менее 30 в минуту), макенчвзьноя продолжительность пауз ритма более 2000 мс у детей младшею возраста н 3000 мс у детей старшего возраста, а также астеннзашпо функции концезпраинн по показателям вариабельности сердечного ритма и ниркадности (приказ № РФ К: 293 от 07.10,9®).

Пациенты с имплантируемыми устройствами также обязательно нуждаются и периодическом ХМ дтя оценки работы ЭКС. ХМ позволяет оиеннп. степень фкHJo.TOi ичностн режима кардиостимуляции и выявить истффекгивность или нарушения его работы Настройка режима стимуляции также должна проводиться с учетом данных ХМ

Цмркаднпс1ь и вариабельное м- сердечного рнтмп к диагностике Срациригчий. В понятие пиркалпоетн входит распределение дневных и и очных значений ЧСС, оценка выраженности экетраснсиолии. АВ проведения, паут р«гтма, выскальзывающих ритмов в тот или иной период Сфток. Важное значение в диагностике бралнаритмнй с помощью ХМ имеет изучение ииркодности ритма, то есть суточного распределения ЧСС н различных ЭКГ-феноменов. №}чешк шдшнопа поиюляст уже на решшх этапах заподозрил- развитие истощения вегетативных влияний на рктм сер,зил

Одним in удобных методов oiKiixii цнркалностн ритма является так называемый nUtpKMifbift индекс» (соотношение средней дневкой н средней иочмой ЧСС). в норме равный 1,32+0,06 [43}. Прн неправильном соотткуцеяин значений днеяной и №ЧМОЛ ЧСС у детей с браднаритмнями циркалный индекс может повышаться до 1.60-1,90. что может отражать развитие брадикардни в ночное время. Снижение зна'есний цнркалното индекса вплоть до ригидных значений 1.10-1,20 может означать истощение компенсаторных возможностей pjrrMa при некоторых вариантах СССУ Так, Рябыхниа отмечает сохранение нормальной цнркалностн суточного ритма у больных с фуихннонатьной ватотонией и ршилность сердечного ритма у больных с органн'кскнмн браднаритмиями [61]. При полных АВ блокадах также важна оценка цнркадной структуры ритма, При неблагоприятном течении АВ блокады в течение суток с постоянной регистрируемой выраженной ртутной брадопрдией, ииркадиый индекс уменьшается |37.43].

Современные возможности ХМ ЭКГ позволяют также оценить показатели временной и частотой вариабельности сердечного ритма у больных с брttiuipJIтмияхпt Для оценки используются параметры временной и спектральной вариабельности сердечного ритма, рекомендованные международным сообществом кардиологов (257] Временные параметры, измеряемые в секундах, включают

Mean среднее иглчонк всех RR интервалов, величина, обратная средней ЧСС SDNN - ствндартиое отклонение всех онали'тируемых RR интервалов rMSSD квадратный корень суммы разностей последова тсльныз RR интервалов pNN50 процентная представленность жнзодов различия яосиеяовпеяьиых RR интервалов более чем на 50 мс. измеряется в %.

Спектральные (частотные) параметры, измеряемые в мс2 включают следующие диапазоны ULF удьтранизких чаетог (менее 0,003 Гц) VLF - очень низких частот (0,003-0.04 Га) LF ■ ншких частот (0,04-0,15 Ги) KF ■ высоких частот (0,15-0,4 Гц)

Существенна* роль в опенке вариабельности сердечного ритма играют возросшие н половые особенности, влиякчцие на значения нормативных параметров (тлбл 4.5).

Таблица 4 Нормативные параметры временных покамтслсй вариабельности сердечного ритма у детей (м мальчики, д девочки)

Но траст (лет) Mean (сек) Медиана SUNN (сек) Медиана RMSSD (сек> Мелил i.i pNN 50(%)

3-5 м 0,546 ДОЛИ' м 0,0116 д 0.0123' м 0.050 д 0.0471 м 13,4 л 15.11

6 0.658 г 0,051 ' 0,05 1 м 21,3 д t9.7J

7 0,667 1 0.0471 0.043'

S 0.681 1 0.0Я 1 0.052 J

9 м 0,743 д 0,7191 0,055 1 0,056 1 м 33.4 д 24,4 *

10 м 0,753 я 0,719 1 0,055 ' 0.057 '

11 м 0.762 д 0.733 1 м 0,058 д 0,053' м 0,062 Д 0.053 '

12 м 0.754 Д 0,712' м 0,056 Д 0.050' 0,064-0,0701 м 0.053 д. 0,043 1 0.064-0.0701 28-31 J м 13,4 д 15.11

13 м 0,767 Д 0.762 ( м 0,05» л 0,056' 0.0581 м 13,4 д 15.11

14 м 0.772 д 0,757 1 м 0.068 Д 0,055' М 0,066 д 0,0501

15 0,795 1 0,061 г 0.05'

16 0,819" 0,061 1 0,057'

2003 <п<80»

Таблиц? 5. Нормативные параметры частотных показателей вариабельности сердечного рнгма у дегей <ч - мальчики, д - девочки) li-' f., :. ^гт! vt,F 1меЛ Mt'juni 11 LF [HCj1 МмВ»Щ1 HP (MC'J MqWH

2-5 в-w' 0-П4

6 N49' Mot1 5(6'

7 1203 1 1113' 538 1

S 1119' ira1 67"ir

9 12S91 1287' 820'

10 1242 1 1170' 728 1

II н LJJ5 ,111»' M 1311 д ELit, 1 ' Г»!!1

12 Ц UH д15»' и 1139 л964 ' n».s2<f M 807 д 616 1 020.1364'

1} и 1702 * ШР Л 1399 1 H «30 ДЙ35 1

N и i6i: дМ»1 » 1444 .1994' м 975 .1 863'

1$ и 2305 д 13381 ч [472 лioj; 1 704' и IMS' J277 1 755 1 - Голеев А Р и соавт., 2001." Winsley К « at., 2003.J ■ Martin О,« al., 1W7

Вариабельность сердечного ритма у детей с СССУ значительно выше по сравнению со здоровыми [247]. Такую же особенность повышенной вариабельности сердечного ритма у взрослых больных с СССУ выявили Жданов Д М и соавт . 2006 [29]. Однако, повышение активности парасимпатической системы является в этом случае одним ит патофизиологических механизмом развития вагусных форм тахнорнтмнй и связывается с высокой вероятностью мх возникновения [Яблучаиекий Н И и соавт., 2001].

По данным других авторов при СССУ отмечается повышение активности сшлшпндрешяовай системы в ответ на его хронотропную ^состоятельность. в отличие от вегетатзшиых дисфункций | Воронин И М и совет-, 1999] Повышение параметра rMSSD более 350 мс у больных с брадиартгтмнямн «СОШЛЦНШИ с астсшгмшгей функции концентрации п высоким риском развили жизиеугрожающи* состоянияй [43]. При диагностике брадиаритмнй заподозрить наличие эпизодов СА блокады н остановки синусового узла можно при визуальной опенке дифференциальной гистограммы RR интервалов при этом формируется типичная трехмодальпая гистограмма по тину «бабочки» [43] У пациентов с ваго тонической брадикарлией с постоянной синусовой аритмией. изменения вариабельности сердечною рнтма проявляются в повышении функции разброса ■ SDNN. SDANN, SDNNi, а также уровня парасимпатических влияний pNN 50%

I61J

Новые направления развития суточного мониторирования в детской аритмологин включают расширение опенки вар№тбелз>ности сердечного ритма с помощью совокупности параметров временного н спектрального анализа. разработки критериев и значимости показателей турбулентности сердечного ритма. Важное значение приобретает использование 12-каналъиых регистраторов .via улучшении морфологической диагностики аритий, а также выделение и возможность независимого анализа зубцов Р электрокардиограммы в течение записи

Отдельное место в перспективных направлениях ХМ принадлежит дополнительным функциям, таким как автоматический анализ интервала QT и поздних потенциалов желудочков, а также функциональной оценке исйсмекера.

ХМ позволяет выявил, нарузпенне рнтма у 10»] 2% детей и 6-25% взрослых как ттричшту кэрлмогенных жалоб и у 6-10% бальных как причину еинкональиых состояний [206] Сложности диагностики заключаются в том. что приступы обмороков крщковрсменны и зарегистрировал, ЭКГ в итог момент почти невозможно. Вероятность регистрации нарушения рнтма как причины синкопе повышается у летей с 'истыми обморочными состояниями при проведении повторного длительного ЭКГ" моянтррироваиия Однако, отсутствие аритмии при 24-часовой регистрации ЭКГ ire позволяет исключить аритмию как причин) приступов Основная причина достаточно низкой диагностической цеяностзг метода - очень короткий период наблюдения. Для решения этой проблемы использует с* продленное ХМ (48-72 часа),

Очень информативно использование регистраторов с обратной связью, позволяющих ретроспективно просматривать запись ЭКГ у детей с повторными еиикотшп.ными состояниями, носящий гитизолюкский характер Применяются «событийные» регистраторы, позволяющие записывал, участки ЭКГ в период возникновения симптомов.

П роли л ж итсл ы юсть яслрсршюй записи возможна до 7 дней, прерывистой до J 0-40 дней. Особое место в регистрации ЭКГ принадлежит имплантации устройств типа «REVfL», осуществляющих длительную запись ЭКГ В настоящее время имплантированные регистраторы позволяют производить запись в течение до |4 месяцев

Таким образом. Холтеровекое мониторированнс ЭКГ является современным методом диагностики н оценки эффективности лечения брдлиаригмнй. Эго непрерывно развивающаяся методика позволяет зарегистрировал, рвПКЧШС аилы арнтмнй (критическую брали кардюо, паузы ритма и другие), дифференцировать физнологнчое кую и патологическую брадикарлии. оингнть влняине препаратов, уточнить необходимость и сроки проведения хирургического лечения детей с бралиаршмнями.

J-3.2. Электрофшнолшнчеекое исследование в ДШШИЧШ браянарптмнй у летей,

Чреснинюиодиая элегтростимуляиия (ЧПЭС) - мшюниваипчюе исследование, позволяющее оценить функцию синусового утла Возможность электрической стимуляции сердца через пищевод определяется его анатомической близостью в средней трети к левому1 предсердию Методика проведения подробно описана в главе методы исследования. Опеииваегся время восстановления функции еинуеоного узда (ВВФСУ) У взрослых максимальное его значение в норме - 1600 мс, Более информативным считается показатель корр] I ги ро ван но го времени восстановления функции синусового узла (КВВФСУ) разница между продолжительностью ВВФСУ и спонтанного сердечного цикла, которое у взрослых в норме не превышает 600 цс. В сдуве если показатели ВВФСУ н КВВФС'У превышают нормальные значения, то это свидетельствует о снижении лвтималркской активности синусового узла

У лет ей значения ВВФСУ и КВВФС'У не определены Башкене Н В [8] на основании 30 обследованных детей разного возраста не имевших заболеваний ссрдсчио-сосудиеюй системы. представила средние показатели ЧНЭС у детей без нарушений ритма и проводимости, в возрасте 9.9+1.4 лет значение ВВФСУ составило 829.0 ±58,55 мс, а значение КВВФСУ 144.5+41,11 мс Эти значения были приняты за норму, однако группа была довольно малочтклеина и не охватывала все возрастные группы. Некоторые исследователи предлагали использовать усредненный показатель ВВФСУ у детей, равный 1240 мс. по это значение также не учитывало возрастной фактор Чаще всего на практике применялись значения показателей ио нормативам, принятым у взрослых - ВВФСУ (400. 1680 мс. [157. 199, 200], КВВФСУ 325-560 мс (15, 157]. Однако, при этом не учитывается, что финюлогичсская частота ритма взрослых ж совпадает с элсктрофняюлогичсехнмн особенностями ешуанго узла у детей, особенно младшего возраста. Горле» О Л. Егоров Д Ф-г Лебедеве В,К [22J предложили нормы мехгрофнзиодогнчеситк показателей функции синусового узла в различны* •шрасгпнх категориях лстсй. основываясь ил более чес 1.5 тысяч проведении?. ЧПЭС у детей (табл 6)

Таблица 6. Нормативные значения здсктрофнзнолопгчесхнх показателей функции синусового ума (Гордеев OJI. Егоров Д.Ф., Лебедева В.К., 2004)

Возрастаю* азатель ВВФСУ (мс) К0ВФСУ (мс)

Дети до 7 лет 1220 460

Дети 7-1 Олег 1240 480

Дети 11-14 лет 1300 490

Дети 15-17 лет 1400 520

Возрастные нормативы позволяют существенно повысить диагностическую ценность ЧПЭС в педиатрической практике, обеспечить дифференцированный подход к диагностике СССУ и бинодадыюП болечни, Также использование данных неннвазивиого злеьтроктрофизиологического исследования играет роль в раиней диагностике органической патологии проводящей системы сердца н уточнении показаний для хирургическою лечения браднаритмий.

Несмотря на широкое применение ЧПЭС в дзюгиостнке нарушений ритма, значение его неодиозначзю. BlomsHom-Lundqvist С. Edvardsson N не пашля статистически значимой раипщы между временем восстановления синусового узла и коррегированным временем восстановления синусового ума при ЧПЭС и внутриссрдечном электрофизиологическом исследовании Кроме того, у 50% больных с дисфункцией синусового узла ВВФСУ было и пределах нормы [70],

Таким образом, нормальные результаты пробы с частой стимуляцией предсердий не позволяют исключил. наличие дисфункции синусового узла. При этом, возможно, имеет значение наличие или отсутствие вегетативных влияний у конкретного пациента Важным представляется проведение вегетативной фармакологической блокады При использован Hit методики ЧПЭС Однако, несмотря на проведение денервлшгн пропршюлолом и атропином, среди больных с СССУ при проведении ЧПЭС выявляется фуппа пациентов с нсизмеиеииымн злсктрофизиолотическими свойствами синусового узла J IN] В общем, чувствительность метода ЧПЭС у больных с дисфункциями синусового узла составляет 4561.5-84,7%, а специфичность до 95-97% тю данным разных авторов [76,91] Хотя повторные проклеим ЧПЭС КПК Премию. выявляют патологию функции синусового узда Пригород С.С. и соавт. 1987)

Существуют и ишнзиииые методики рппншкн нарушений функции синусового узла - внутрисердечное заектроф i гн юлога чес кое исследование При зтом активность синусового jaw изучается при записи электрогртвшы непоербветкяяо синусового ума либо спектрограммы верхней части правого предсердия Однако, ннвазнанос злектрофизиологическое исследование требует массу ограничений и специальною оборудования и не дает высоко специфичных и чувствительных длины* о функции синусового узла, Представленные в проводимых ранее исследованиях, специфичность и чувствительность инмзиниых тестов не имеют высокой достоверности [140, 17В] ИНМОИШЮС элсггрофизнологическос исследование может бьт. рекомендовано при документировании синусовых дисфункций у больных с клиническими проявлениями, но без выявленных изменений на электрокардиограмме, а также при определении тяжести дисфункции и з,тектроф)гзио,югичееки* свойств других отделов проводящей систем сердца (например, при подготовке к имплантации ЭКС). Существует мнение о том, что проведение нпвазивного исследования категорически противопоказано у больных с синусовыми дисфункциями без клинической симптоматики [Oberhoflcr R el al, 1994]

I.JJ. Отре«-тееты в диагностике брили иршмкй у .inей.

При диффереицнровке синусовой бртдшеарднн от схожих аршмнй только по стандартной 'ЭКГ часто возникают трудности. Применяются различные методы ДЛЯ угочении характера браднкардин, регистрирующейся иа стандартной ЭКГ Нсинвазивпме методики дчя .диагностики функции синусового узла имеют преимущество, поскольку позволяют документально perисгрировап. события, связанные с нарушением функции синусового утла. Кроме того, представленные в проводимых ранее исследованиях специфичность и чувствительность иквазивиых тестов ие имеют высокой достоверности [ 146,178|,

Повышение активности параснмпатзгческих влияний, являющееся причиной брадикардии выявляют с помощью массажа кзротшрюго синуса, пробы с давлением на глазные яблоки [49] Другими методами уточнения состояния сердечно-сосудистой системы являются нагрузочные пробы Начальным уровнем нагрузки является активный ОрТОСТаз и'или 10 приседаний при снятии стандартной ЭКГ покоя, Проба должна проводиться на фоне Предварительной отмены лекарственных препаратов В норме при проведении минимальной физической нагрузки ЧСС увеличивается на Ю-15% от исходных значений (351 При пробе оценивается динамика ЧСС, основных параметров ЭКГ. нарушений ритма сердца Ухудшение згих параметров является прогностически исблогоприя гкыы фактором у детей с брадикардпей.

Существуют различные методики выполнит динамических (дозированных) физических нагрузок - велозргометрия с использованием велозргометра (стационарного велосипеда, имеющего приспособление для тарирования нагрузки в единицах мощности), трелмнл н специальные ступеньки Тредмил - дорожка, приводимая в движение электромотором с различной скоростью, пробы с применением ступенек - по различным методикам [4. I6S] Е1 педиатрии предпочтение отдается трсдмнл-тесту, так как проба является более физиологической и возможна у детей даже 3-4 лет. Пробы с дотированной физической нагрузкой применяются несмотря на то, что у пациентов с риском аритмии в 2,5% случаев требуется купирование нарушений ритма с использованием карлиовсрснн. внутривенного в веления ангиаритмиков it реанимационных мероприятий |153|.

Аритмогенное действие 1НГДОЩ обусловлено рядом физиологических факторов -увеличением ЧСС, повышением артериального давления (АД), увеличением выброса катехоламшюв и повышением активности симпатической системы, нарастанием тканевой гипоксии, ацидоза и др.

У взрослых с СССУ при проведении дозированной физической нагрузки ЧСС возрастает 1Ю сравнению с исходом веега ив 20% {мвксиыалмю до 80-100 в минуту У Если синусовая броднкардия связана с повышением акгинмхти парасимпатической системы, то прирост ЧСС более выражен [38, 269] Максимальная ЧСС сердечного ритма а ответ нагрузку у здоровых детей и подростков достигает 180-190 в минуту [151} Критерием наличия СССУ при проведении пробы с дотированной физической нагрузкой может быть значение ЧСС в ответ на физическую нагрузку менее 180 в минуту, а также неадекватное снижение ЧСС при прекращении пробы

Для оценки влияния вегетативной нервной системы у больных с браднарнтмиямн применяется активная клИ»юортоетапеческая проба (КОП). Выявляются 1 нормальный н б патологических вариантов пробы {Осмнп Г Г. 1986] Нормальная реакция определяется отсутствием жалоб, повышением ЧСС на 20-40% от исходной, кратковременным подъемом АД на 5-Ю ыч.рт.ст при вставании н возвращением к исходным значениям через 1 -3 минуты при горнзо4гтальиом положении, в также снижением пульсового давления в процессе выполнения пробы не более чен на 50%. Патологические варианты гиперснмпатнкотоннчсскнй и таяиклрлитнчеекнй, характеризующие избыточное, лсимпэгикотоиический н шперлиастодический недостаточное, астсноенмпатическнй и симпатоастеничесхий - смешанное вегетативное обеспечение

Пассивная клинсюртостатическля проба (тшп-тест} является следующим уровнем нагрузочных проб и также проводится е одновременной регистрацией ЭКГ и АД При тнят-тссте перевод больного в вертикальное положение осуществляется с помощью новоротного стола, на котором пациент фиксируете* Через 20-30 минут шмттмшн пашкнта в горизонтальном положении головной копен поднимают. Далее в течение 30-45 минут пол контролем давления и ЧСС оценивают реакцию Сердечно-сосудистой системы, используя дополнительно метолом нлегизмо! рафии вазодшрессориый компонент

Особенностью методики проведения тилт-тсста у детей является более короткая продолжительность исследования около 30 минут. У -здоровых наблюдается снижение давления систолического в среднем ил 5-10 мм.рт.ст . существенно снижается ЧСС (» среднем па 17% от исхода), значительно уменьшаете* ударный индекс ('в среднем пй 20% от исходного). 8 норме основные параметры возвращаются к исходным значениям через 1-2 минуты после переворота в горизонтальное положение Патологическая реакция может проявляться в виде значительного изменения АД, учащении пульса, либо извращение ответной реакции. Так как стимуляция синоптической нервной системы в о р тост изо осуществляется и основном и счет симпатического эвена, то изменения ритма сердца и давления при пробе свидетельствуют именно об функциональных резервах этого звена

Значение тлт-теста в диагностике бролнарлгтмнй неоднозначно Чувствительность тилт-тсста по данным разных авторов очень варьирует (92, 241| и достигает максимально 75% среди больных с классическим вазовагалъным обмороком [240]. Среди детей положигелышИ тилт-тест демонстрируют до 25-35% детей с сннкопальньыи состояниями [99. 233] Кроме классического вазодепрессорлюго обморока прн npo-яеленнн тилт-тесга возможны также кардиоингнбиторый и смешанный виды положительного ответа [254], Кардиоингибиторный или смешанный гни ответа с различными бралиарнтмнямн обнаруживается у 12% детей с положительным тштт-тестом [270|,

Сушсствузо1 альтернативные методики лнфференщгровки природы бродиаритмиП. например, проба на сердечно-дыхательный синхронизм, основанная на новой концепции ритчопгнезя Покровского В,М- [53-56. 21в| При развитии в ответ на каждое дыхательное движение одного сокращения аритмии функциональной природы исчезают, а органического происхождения сохраняются [53, 55],

Таким образом, несмотря на существующие методы, до настоящего времени в диагностике бралилрнтмкЛ остаются сложности. связанные с определением функционального состояния миокарда и проводящей системы сердца и оценкой адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы у детей.

1.4. Лутокмуплые мшяиши щрплмюй циалошн.

0 существовании ВНТНТСЯ против собственных тканей известно евшие 30 лет. Невысокие поры аутоантитея имеются приблгпителыи» у 10% нормальной популяции Считается, что они являются маркерами повреждения тканей в результате химического или иного вотлейетвня, например, ишемического повреждения миокарда [95]. Г1рн прекращении воздействия и удаления разрушенных тканей аутоагггитела как правило исчезают |60] Частота выявления неснсцнфнчееких аутоянтитсл увеличивается с возрастом [109]

ЗначтЕтедьио чаше и в более «ысоком титре аутоанппеда встречаются при аутоиммунных заболеваниях Причиной sk возникновения является нарушение механизмов распознавания собственных неизмененных тканей Эта поломка приводит к возникновению иммунопатологической реакции, которая вызывает разрушение тканей и длительную чрезмерную продукцию аутоантител. Аутоиммунные болезни исторически принято подразделять на системные аутоиммунные заболевания и органоспеинфичсскне, связанные с образованием органоспецнфшксюгх аутоаитзгтсл

Многие инфекционные агенты имеют общие антигенные детерминанты с различными тканями организма человека Была показали перекрестная реактивность анпгтел к Sir Pyogenes с проводящей системой сердца [158, 170], а также антител против вирусов Кохсаки к сарколеммы у больных с миокардитами [193] В настоящее время дискутируется, яашются перекрестна рсагирузощие антитела инициаторами заболевании или отражением существующего процесса

1 lepBWMH аутоантителами. с которыми была установлена внимосвяэь с повреждением проводящей системы сердил, были аитн Ro и аити La антзгтела. вступающие в реакцию с внутриклеточными цитонлаэматическнмн рибонуклеотидамн, обнаруженные у матерей с системной красной волчанкой и у кк детей с полной блокадой сердца 1105, 106, 203]. SS-A'Ro шттитеда встречаются в 1% нормальных сывороток, а также в 60% сывороток бодьизл* синдромом Шсгренл н 27-30% системной красной волчанкой [129. 148|. а также у жентннн. имеющих детей с врожденной АВ блокадой сердца [2431 SS-B.'La антитела обнаруживаются у больных nepBH4injM синдромом Щетрепа, всегда в комплексе с SS-A' Ro антигенами [93, 148] Существует связь между наличием агттител к малым ядерным рибонукдеотщим (U1* RNP) и высокой степенью АВ блокады у больных с системной красной волчанкой |9б. 111, 143, 237, 246. 267]. У младенцев с полной врожденной поперечно* блокадой сердца обнаруживаются аутоантнтела 1|Ю к адренергическнм и мусклринопыч рецептором J87],

В России практзгчсскн отсутствуют дашгые о роли аутошгштел при кардиологической патологии Небольшие объемы исследований, в которых в кроен человека выявлялись антитела к эндотелию сосудов, КЦИЯОМ ноцнтам■ гладкой мускулатуре и волокнам проводите!) системы еердш. про во лились на взрослых пациентах. в основном с трансплантацией сердца [22]. В педиатрию данный метод не внедрен

Атителл к указанным антигенам удается выявить при днляташюиной кардном ионлтии. инфарктах миокарда, при активном ревматизме примерно в 50% случае» [25, 214, 275) Частота встречаемости ауто антител среди здоровых доноров составляет 15% [25] Титры аитнтсд превышают нормалытые значения в 30% случаев при кардноммиитин, а при миокардите более чем в 50% случаев. однако ди^ферезитирояке между злим и заболеваниями не помогают Наиболее высокий ТфООСНТ антител выявлялся у пациентов с оперативными вмешагслктвачи ■ у больных ревматизмом при проведении имплоттшин клапанов в 66% [24] У 71% больных с ИКС после аортокороиарного шутгтироваиня или аш иоплаетнки выявляются лититс-и, а их высокие пиры у 41% {25].

В Российских исследованиях не проводилась лиффсрсннировка антител к проводящей системе сердца Однако, и рубежом нстюльзуется подразделение антител иа антитела к синусовому узлу, к атрновеитрикулярному уму, к пучку Гиса и волокнам Пуркннье (табл. 7) Значимость антител к проводящей системе серди* до конпа не определена.

Таблица 7 Частота выявления антител к антигенам проводящей системы серди» (В. Maisch а соавт., 1986, М. Obiassi и соавт., 1987)

Показатели Пациенты с СССУ (п=45) Пациенты с ЛИ блокадой 1-Ш ст (п-352) Пациенты с бродиарнгм иямн (0=17)

Антитела к синусовому узлу (ASNab) 29% 24% 24%

Антитела х атриовситркку-ляриому узлу l.-VAVNab) 1»% 22% 29%

Антитела к волокнам пучка Гиса (АН 1 Sab) 22% 13% 6%

Антитела к волокнам Пуркииьс (АСРСаЬ) 11% 27% 35%

Антитела к синусовому узлу были обнаружены только у 29% больных с синдромом слабости синусового узла и 24% больных с брадиартмнямн [189, 195] У лип с антителами к клеткам синусового утла риск развития СССУ в Ю раз выше по сравнению с липами из контроля Эти мпнтела высокоепемифичны irpii патологии синусового узла, но малочувствительны itpu выявлении больных с этой патологией. У больных с СССУ н миокардитом нлн ревматической л такой t анамнезе (то есть со вторичным вариантом заболевания) распространенность этих шгште.т в 3 раза больше Распространенность антител к синусовому узлу не увеличивается нн с прогрсеснрованнсм сердечной недостаточности, ни с терпением времени после имшьантацнн ЭКС

Антитело к АВ ушу обнаруживаются у J S% больных с СССУ И 29% больных с браднарнтмиямн [194, 195] Среди пациентов с АВ блокадами эти антитела можно выявить в 22% случаен Выявление антител к АВ углу лает возможность предположить увеличение риска возникновения АВ блокады в 2-3 рол |194]. Учитывая, что в группе контроля эти аулшпнкяа не выявляются, можно считать их специфичными для патологии АВ ушл Распространенность антител к АВ узлу увеличивается у больных с АВ блокадой после рсвчатичсскоП атаки или миокардита в 3 раза [192J

Антитела к пучку Гиса были выявлены у 22% пациентов с СССУ и 6% пациентов с бралиарнгмкями. что было сравнимо с контрольной группой [189. 195]. У пациентов с атриовентрихулярной блокадой встречаемость этих аутоангатсл била ниже -13% Таким образом, было покапано, что распространенность антител к волокнам пучка Тиса низкая и иеиичимая по сравнению с лицами из контроля без сердечной патологии,

В исследовании больных с АВ блокадами шгтзпела к волокнам Муркнньс выявлялись в 27% случаев [215) Однако, эти же шггатела обнаруживаются у сходного числа больных in соответствующей ш возрасту контрольной группы. У больных с СССУ они были обнаружены а 11% случаев, а среди больных с брадиарнтмиячн в 35% 11Я9, 195] Эти антитела были выявлены не только у больных с аритмиями, но и При системной склеродермии, синдромом Шегрена. системной красной волчанке, ревматоидной аргритс (136, 264]. Исходя К) гегерогеюгой природы этих антител, низкой встречаемости л появления в кнгтролыюй группе, они являются сопутствующим 1гризнаком. a ire патогенетическим маркером

Для развития заболевания имеет значение и тзпр антител к собственным тканям организма, В Российских исследованиях нормой считают титр Г 40 Клиническое значен ис имеет титр 1:160 и выше, а титр 1:320 является признаком активною процесса, идущего в соответствующих тканях [77]. Очень высокие титры могут быть проявлением оутоимунного заболемння Что касается титров, превышающих норму. 1ю не доходящих до значений

I 320, то это считается тенденцией или направленностью, то есть, этапом, предшествующим активному процессу |77). Небольшое повыикнис титров антител может бить та счет полнхлонпльной активации клеточным элементов цмуиной системы пол воздействием самых различны* фактор» Кроме ТОГО, иногда при определенной стадийности процесса накопление определенного уровня антител сменяется практически полной их сорбцией в тканях

В целом, диагностика аутоиммунных заболеваний достаточно Неоднозначна. учитывая различную чувствительность и специфичность оутоанпггел к различным отделам проводящей системы сердца. Однако, несмотря на это иммунологические механизмы играют важную роль в патогенезе разнияи нарушений сердечного ритма. Таким образом, крайне актуальной представляется оценка роли аутоимуннык МШНШМ I развитии синдрома слабости синусового угла у детей

1Л Принципы лечении детей с брлднарктмийии.

Проблема лечения брадикврдий остается на настоящий момент одной из самых актуальных В том случае, если браднклрдия не вызывает изменений гемодинамики и не сопровождается симптоматикой, нет необходимости в специфических срсдстплх, ускоряющих синусовый ритм Если браднкардня сочетается с артсриалыюй гипотенэней и клинически значима, то есть появляются такие симптомы, как вялость, сонливость, быстрая утомляемость, возможно назначение препаратов беллоила или чиофедрииа Во взрослой практике при отсутствии про мню показаний больным рекомендуется расширение физической активности, лечебную физкультуру, употребление крепкого чая, кофе

Применение препаратов ходииолитического действия (атропин) и бета-одрсномнметиков позволяет эффективно купировать критические ситуации Примерная доза 0,1% раствора атропина дня купирования остророзвшгшейся критической брадякордин составляет 0,01-0.02 m«j.kt. не > 1 мт и вводится внутривенно При лечении лаю-записи мой браднклрлии атропин блокирует влияние вагуса на синусовый узел и другие водители ртгтмл и стимулирует генерацию импульсов. Среди бста-адреиомнметических Препаратов используется икзолренаЛИИ (нмдрмн, изупрел. изопротсренол) в дозе 2 мкгмнн 0,5% раствора нрмиш капелыю или таблетки по 5 мг, в также 0,01 мт^кг 0,1% раствора эпииефрнна (адреналина) внутривенно, подкожно или внутримышечно Эффект таких препаратов как гидролазин. теофшшин достигается за счет укорочения продолжггтельиосгн синусового цикла. СА проводимости [91] Однако. ЙШПВОЛНПНЖ и бета-адреиомимстнки не могут постоянно применяться, так как угнетают собственную активность синусового утла

Кроме того, бста-адрсномимстики повышают потребность миокарда в кислороде и вызывают гакис побочные эффекты кок гппотензня и желулонколые аритмии

При купировании острых бродиаритмкП может применяться временна* элекгрокардиостимуляция траисвснозная пли чроскожмая. если не устно плен электрод

Бралнгарлия может быть вторичной, например, развития в результате передозировки лекарственных средств ■ вераиачила, бетта -б л о клто ро в, сердечных гликозидов В >том случае необходимо устранит!, причину, которая вызвала браднкарлию, например, глихозиднуга интоксикацию, вводятся специфические антидоты дигокенна. Также препаратом выбора в лечении вторичной брадикардни является эпинсфрин

Если браднкардкя является проявлением заболеваний сердца, требуется проведение активной терапии

Разработана хгиопатогеиетическая комплексная схемл медикаментонтого лечения СССУ |71J. Прн всех варио1гтах СССУ в лечен»ш используется стимулирующая и аитиокендангная терапия Применяются ноотроиние, антзюксидантные и кард1Ц)1рофичесгак препараты, антамннопрепарагм. улучшающие михроциркуляцию, ветеготропные препараты Прн применении ноогропных и иоотрсчюполобиых препаратов стнмулирузотся окистгтелыто'вкххтавовитедьиые процессы, синтез ЛТФ. утнливщия

Метаболические препараты, включающие кофакторы метаболических процессов, регулируют обмен веществ Было показано, «гто при ап о птозе н некрозе, а также других адаптивных реакциях на окружающую среду важную роль играют активные формы кислорода, образование которых резко усиливается при невозможности использования митохондриями всего кислорода при ишемнн и гипоксии {41].

Естественная зашита миокарда от избытка активных форм кислорода это антиокендаиты (аскорбат, гяутатиои. альфа-токофероди убихинон). Антиоксидантзсыс препарат и мембранопротекторы стабшнпируют клеточные мембраны, угнетают окисление свободными радикалами, улучшают тканевое дыхание С учетом того, что основнычн причинами развили СССУ >' подростков являются исйро-всгстатнвныЛ дисбаланс и прогрессирующие обменные нарушения в кардиомноцнтах, некоторыми исследователями в лечении браднаршмий применяются различные аитиоксилянты (щцтример, мюксипин), обладающие высокой антирадикальной, протнвоишемичсской. ноотропной и нет его тронной акптвиостыо [Вечерский Ю Ю, и соавт, (998, Кузьмин В,И. и соавт., 1993, Лабезник Л.Б. н соавт. 1994]

В Федеральном детском научно-практическом Центре диагностики и лечения аритмий показан выраженный положительный эффект применения препарата кудесил, содержащего убихииои. как при ионотерапии, так и при дополнении к комплексной терапии бралнлритмнй

V Пациентов с броднаритмнямн с положительным эффектом применяется препарат иеогон, который является естественным ваядогоы метаболита фосфокреатинииа и основное его действие состоит в торможении деструкции сарколеммы при гипоксии и ; грело гаранте mi п жргакфщмп в .чнохдрде (3) У взрослых пщшш» в комплексной тератши сердечно-сосудистых заболеваний, а особенно ишсмнческнх поражений также с положительным эффектом применяются различные антнокенданты [Оковисий С,В- 2003).

Особенно высока эффективность антзюкендантов у детей а сочетании со стандартной I ic й ро- ыепбод и ч ее ко й схемой лечения Балыковой ЛА-{2002) было показано развитие терапевтического эффекта у 90-100% детей с 1-Н вариантами СССУ 1ю классификации Школьииковой М А . причем у большинства hi них наблюдалось не только клиническое, но и электрокардиографическое улучшение Улучшение результатов на 20% при повторных курсах терапии антиоксидашами объясняется тем, чти для коррекции алшгпшдонно-метаболических процессов в поврежденных пейемскерных тканях требуется длительное время

Несмотря на проводимое медикамеитоиюе лечение, у 60% пациентов с браднаритмиямн с течением времени отмечается иротрессироваиие заболевания -ухудшаются покантели гемодииамихн. изменения на ЭКГ, сохраняются или появляются жалобы (3.26].

Сталкиваясь с прогрессирующим течением брадиартмии, мы можем заподозрить течение острого воспалительного процесса У больных с браднаритмиямн а бнопенйиоч материале правого предсердия в эндомиокарле обашруживаются ультраструктурные изменения в инле лейкопитарной и эозинофилыюй инфилырации, изменения митохондрий, .информации лритрощпов, южнепн мембран клеток проводящей системы сердца, вспенивание вакуолей, что свидетельствует о признаках воспаления (3, 26],

8 этом случае применяется протнвовосналительная терапия как нссгероидные протияомспашпелыню ттрепараты (ацетилсалициловая наслои, ибупрофеи, индометаиии, найз), так и гормональные средства (преднтполон. лексамстазон) Однако у детей с полной поперечной блокадой применение гормональных препаратов лает кротковрсментп-сй положительный эффект, который исчезает сразу при окончании лечения Кроме того, у таких детей невозможно окончательно исключил, вирусную этиологи» процесса Таким образом, примените стероидных препаратов при отсутствии значимых лабораторных маркеров активности воспалительного процесса в сердил является нежелательным [26].

Одновременно, требуется активная терапии бралнарнтмнй с целью избежания ирогресснрования процесса Несмотря на проводимую медикаментозную терапию, необходимо постоянно оценивать динамическое состояние гемодинамики it здектрофизиологическне показатели Даже у больных с АВ блокалоП I степени н немпчитепыюЙ дисфункцией синусового ума существует вероятность дальнейшего ирогрссснрованин аритмии

По данным АСС 'AHA АВ блокада I степени не является показанием к проведению имплантации ЭКС у детей. Но было показано, что приобретенные браднаритмнн имеют тенденцию к иротрсссироваиню от I степени АВ блокада до полной поперечной блокады в среднем за 1-3 юла наблюдения, а при длительности интервала PQ более 240 мс у 41% детей зафиксировано ухудшение показателей гемодинамики 126,27] "Эффективность противо-воспалнтсльной тсрашгн в виде стабилизации размеров полостей у пациентов с активными проявлениями миокардита и браднарнтмиямн гораздо ниже и даже имплантация ЭКС не даст выраженною попмагкяыюго эффект* [26],

В иле тошнее время ведутся активные поиски лльтеривтивных имплантации ЭКС методов лечения бродиарнтмкП. В экспериментальных работах на животных доказана положительная динамика при применении в лечении стволовых клеток [111].

При Ш и IV варианте заболевания и наличии соответствующих показаний эффективным методом лечения является имплантация искусственного Водителя ритма

Медикаментозная терапия для лечения полной АВ блокады ограничена Она способствует устранению ряда симптомов на некоторое врем* и може1 задержать прогресс нрованзк заболевание, но не устранить се причину Применяется терапия иоотропными, ангиоксидатпымн н карлнотрофнческнчн препаратами, улучшающими микрониркудянию н метаболическим препаратами

Одним из наиболее важных аспектов проблемы полной АВ блокады яв-зясгся вопрос необходимости и сроков установки искусственного водителя ритма Решение об ЯМППШПШШИ кардиостимулятора, а также о выборе режима стимуляции должно приниматься индивидуально в каждом конкретном случае.

Показания к постоянной электрической стимуляции у детей American Иеап Association (AHA) и American College of Cardiology (АСС) разработаны в 1991 году [129] В настоящее время абсолютные показания для имплантации ЭКС включают такие важнейшие характеристики состояния сердечно-сосудистой системы по данным Ходтеровсхого моииторирования как средняя ЧСС в дневное время (менее 55 в минуту у детей младшего возраста и менее 45 в минуту у детей старшего возраста), средняя ЧСС в ночное время (менее 30 в минуту 1, максимальная продолжительность паут ригма более 2000 ме у детей младшего возраста и 3000 мс у детей егаршего возраст а также астемошю функции концентрации по показателям вариабельности сердечного ритма и циркадиос-ти (приказ N13 РФ № 293 от 07.10.98).

Важным моментом является тип имплантируемого устройства- Установка однокамерного нрелеердного стимулятора рекоменоваиа для больных с СССУ бет блокады ножек пучка Гиса [79]. При наличии минимальных признаков нижележащего поражения проволяшей системы необходима имплантация двухкамерного пейемсксро. так как с течением времени существует вероятность развита АВ блокады |94,150,253].

Пациенты с синдромом тахн-брадикардин наряду с использованием фармакотерапии требуют имндаитаыии двухкамерного пейсмекера с функцией swildi'irexJe [266], а у бальных с хронической фибрилляцией предсердий долзкен использоваться пейсинг с часгото-адаптатнвной однокамерной желудочковой стимуляцией [144| В настоящее время также общепринятым остается мнение о предпочтительной установке у пащиягтов с СССУ двухкамерных ЭКС в связи с более низким риском развития и зтом случае синдрома пейсмекера [DrcCifce J„ Toff W D . et oJ , 2004J.

Накоплены мзымочнелешгые данные об эффективности и безопасности хирургического метода лечения у детей с СССУ и синкопальиымн состояниями (134, 140, 169, 216], Однако, рядом исследователей это необходимоегь ставится под сомнештс (116. 217|. Следует помнить о том. что. имплантация стимулятора не вдвется решением всех проблем у детей с синкопальикмн состояниями

В случае налшшд у паписта вазодеирессориых обмороков ими латания стимулятора не дает положительного эффекта в лечении заболевания Автономные механизмы браднкарлии н гипотонии в этом случае могут быть оценены в виде избыточного прироста ЧСС в ответ на переход в ортоноложеиие и при проведении пробы с нюнротереиодом. а успешный эффект может быть достигнут у взрослых больных терапией бста-блокаторачн [] 19. 191, 242]- В пелиj грим применяется препарат гутрон. который избирательно действует на альфл-адренореисяторы, препятствуя избыточному падению артериального давления без увеличения ЧСС.

Различные исследователи сообщают о положительных результатах в лечении вазовагллышх обмороков с использованием мидодрииа и других препаратов J2I3. -68] Однако, плгшситы с повторными нейрогенными обмороками зачастую устойчивы к лекарственной крапин. При мюпкнйшй временной стимуляции в течение тнлт-тестл было показано, что стимулятор предотвращает развитие ваэовагадьных синкопальных состояний более чем » 50% случаев Данные других исследований с оценкой постоянной ЭКС свидетельствовали о снижение риска обморока на 85% у пациентов с ЭКС по сравнению с лекарственной терапией. Б целом, предполагается эффективное п. хирургического метола лечения у пациентов со смешанным и кардноиьн ибнзорнымн вариантами положительного тилт-теста [254}

Важное место принадлежит профилактике и раннему выявлению брадшциггчнй Необходима профилактика инфекционных заболеваний у беременных и у детей, своевременное назначение адекватной терапии у пациентов при развитии инфекционного заболевания с целью предупреждения развитая миокардита, обследование и лечение беременных из гру ппы риска по рожденню детей с врожденными бралиаритмиямн

Во многих Европейских странах существует социальная программа планирования беременности у женщин. страдающих системными коллагенозачн или являющихся носителями анти-Ro и антн-1 а антитез л угрожаемыми по рождению детей с врожденной поперечной блокадой. Беременная женщина, имеющая указанные антитела на сроках до f7 недели гестании. получаст дексаметазон. который проникает траненлацентарно и предупреждает развитие миокардита у плода |1б7|, Воможно использование наазмофереза [203), при присоединении водянки у плода к терапий добавляются ниотропные н диуретические средства (202, 277]. За последние десятилетия при вьпюлнсиии этой программы не зафиксировано ни одного случая рождения ребенка с врожденной полной поперечной блокадой [Il7j. Есть данные о возможности нормального протекания беременности у матерей с врожденной полной поперечной блокадой, которая не регистрируется во время беременности |154). Динамический контроль за состоянием плода, а также, при необходимости, профилактическое применение имуиокоррегнруюшей терапии (иммуноглобулина) позволяет значительно снизить частоту врожденных полных поперечных блокад (272J.

Таким образом, учитывая высокую распространенность к отеутспик высокоэффективных методов лечения первоочередное ■цщчение имеет разработка дифференцированной тактики лечения и критериев опенки эффективности терапии Важная роль принадлежит принадлежит раннему выявлению клинически значимых брадиарщчий и профилактике вх развития, а также современным методам лечения к которым относятся подлерживающая терапия, которая защищает от развития симптомов к позволяет в плановом порядке провести хирургическое лечение.

ГЛАВА И, МННИЧКГ K4fi нлцж>дкния И методы И(,СЛГЛ»РЛ»НН

В период с 2003 но 2006 год обследовано 104 ребенка в возрасте 8-17 лет {средний возраст 14.8+0,8), in ник IS девочек, 89 мальчиков Основную группу составили 92 ребенка 01 девочек и 81 мальчик) с ндрушенне.4 фумкшм Опгусокто утла (средний возраст (4,7+0,7). Группу сравнения составили 12 практически моровых детей без нарушения функции синусового утла с браднкрдней в анамнезе (средний возраст 15.24.2), нз них 4 девочки и S мальчиков

Синдром слабости синусового узла диагностирован у 92 детей основной группы на основании общепринятых KpinepiPCB [Чернышом ТВ, 1992, Школьником MA,, 1999J. Й зависимости от электрокардиографических проявлений заболевания дети с нарушением функтшни синусового утла были разделены на 4 подгруппы: Е подгруппу составили 30 детей (34%). у которых регистрировалась синусовая бродикардия с ЧСС менее 25 перцентнля (%о) относительно возрастных норм, а также миграция водителя ритма (( вариантВо (I подгруппу выли включены 27 детей <29%), у которых наряду с синусовой брадикарлнеП отмечались зшгюды енноатриальных блокад, выскальзывающие ритмы (П вариант) 19 детей (20%) с синдромом такнкардин-брадикардин составили 111 подгруппу (ТЕ1 вариант) Выраженная брадикарлия с ЧСС менее 60 в минуту на ЭКГ покоя, пауты ритма более 2,0 сек. минимальная ЧСС во время сна менее 45 » минуту и высокая представленность заметающих несинусовых ритмов имела место у 16 детей (17 %), которые составили IV подгруппу (TV вариант).

Учитывая сопоставимость подгрупп детей с СССУ н группы сравнения по йозрлегу. а также незначительное влияние подо на различия значений ЧСС в возрастных группах, сравнение средне-групповых показателей между собой было признано допустимым, несмотря на различную предо гааленностъ мальчиков и девочек в группах.

Первичное обследование проведено в Детском научно-практическом центре диагностики и лечения нарушений сердечного ритма па базе ФГУ МИ ИИ педиатрии н детской хирургии Росздрава до назначения терапии Дополнительным критерием включения в исследование было наличие не менее двух ретроспективных ЭКГ, с рсгистрашзей не менее 5 последовательных кардншшклов, зарегистрированных не менее чем за 3 года (от 3 до 14 лет, в среднем 5,8+0,6) до первичной установки диагноза. В течение лого времени ,'игги не Получали .пекл рез псины v препаратов, влияющих на функцию синусового узла. Ретроспективная ЭКГ была зарегистрирована во время профилактического обследования или и связи с перенесенным ннтеркурреитным заболеванием Критерием исключения in исследования было наличие хронических пболсШИЗ. сопровождающихся браднкарднсЛ (бронхиальная астмя. сахарный диабет, поражение щитовидной и парашитовидной желез, шилслсия) кпн органических поражений сердца.

План обследования включал клннвко-генеалогический анамнез. ЭКГ-обследование и 12 стандартаых отведениях в клино-, ортоположеюш и после 10 приседаний, зхокардиографическос (ЭХО-КГ) обследование с дошшерографней на системах с применением стандартного протокола, Хо.1гтероаское ЭКГ ыоииторироваинс с определением вариабельности сердечного ритма на системах. Исходная оценка ЧСС на ЭКГ покоя основывалась на псрцеитильном распределении ЧСС по воз|»стным группам, предложенном Davignon A et а] в 1980 г. У 86 детей основной группы и 12 группы сравнения был проведен тредмил-тест, у 72 легей основной группы и 8 группы сравнения - кдинооргастчтическа* проба. У 55 детей основной группы н 6 детей группы сравнения для опенки функции синусового узла проводилась исннвазнвос злектрофнзиологнчсское исследование чреспншсводная электростимуляиия 59 детям было проведено иммунологическое исследование крови на содержание антител к антигенам эндотелия сосудов, кардиом иоцигов, гладкой мускулатуры и волокон проводящей системы сердца

Оценка эффективности исйрометвболической терапии у 70 детей основной группы проводилась через б и 12 мое, по данным клиники, ЭКГ и ХМ на основании разницы значений (дельта) показателей минимальных, максимальных и средних ЧСС. продолжительности паут ритма, временных показателей вариабельности сердечного ритма, полученных при первом и катамиесгическом обследовании, с учетом критериев, предложенных Осокиной Г. Г, 2003

Клиника- генеалогический анамнет

При сборе шймне>а жизни выясняли характер течения анте- и иитранатальиого периодов {патологическое течение беремеиаюстн у матери, недоношенность, [иреншценность, асфиксия в родах, родовая травма и т.д.), особенности развития ребенка в период новорожденное™ и до гола (динамика физического я исихомоторио! о развития, инфекционные заболевания, иевролотчссхне отклонении), Анализ развития ребенка а последующие годы включат: выявление частоты инфекционных заболевания (высокая частота при наличии острых инфекций не менее 4 раз в год), наличие хронических очагов инфекции. При сборе анамнез» заболевания уточнялись обстоятельства, при которых впервые были выявлены изменения па ЭКГ Особенное внимание уделялось наличию клинически* проявлений - обморочных и предобморочных состояний, головокружений, повышенной утомляемости, уточнялся характер обмороков, их длительность, условия, их провощгрующ!ре. Вазовагалысый иди артостатический характер обмороков, которые развиваются в рстудьтате резкого полети общего перефернческио сосудистого сопротивления млн АД. предполагался яри дамки взянмоевяйг развития синкопе с пребыванием в душных или жарких помещениях, длительным ортостазом. смене положения тела. Клинический осмотр проводился с применением общепринятых методик (визуальный осмотр, перкуссия, патьппння, аускультащш)и

Выяснялись сведения о заболеваниях родственников I и II степени родства Оценивалась отятлщениостъ родословной детей по заболеваниям сердечнососудистой системы, нарушениям сердечного ритма.

1, рпроснекзнпиый анализ зле ьтро к и рл и « гр я м мы 1рн ретроспективном анализе ЭКГ рассматривавши, зле ктро кир;и Ю грач м ы, зарегистрированные не менее чем та 3 года до настоящего обследования На электрокардиограмме было зарегистрировано не менее 5 последовательных кардиоциюов, в которых проводилось измерение средней, минимальной и максимальной ЧСС

Электрокардиография регистрировалось на ЭКГ аппарате Fukuda DefiShi (Япония) в ]2-тн стандартных отведениях с измерением ЧСС в 5 последовательных кардиопиклах. Ив базовом ритме в клииоположеннк. ортостазс и после 10 приседаний проводился расчсг it определение следующих показателей: правильность рнтма. частота сердечных сокращений, вектор и продолжительность зуб па р, интервал PQ. вектор, амплитуда, продолжительность и форма комплекса QRS, продолжительность электрической систолы, коррстировлниой по частоте сердечных сокращений. определяемой но формуле Ьатспз - QTc - QT'^R-R, наличие it характер ИНСНешЛ конечной части желудочкового комплекса, наличие и характер нпрупкннй ритма.

3. Эхвкврлиогряфни

Им и ульет! о - вол и> mut доиплер-эхокардиографня была проведена ив системах Aiofca 5000 (Япцшн) и Toshiba-240 (Япония) в М к В режимах. Двухмерное обследование включало визуализацию структур сердил в пяти стандартных позициях с синхронной записью ЭКГ для идентификации фаз сердечного никла. При исследовании в В режиме кроме визуальной оценки определялись морфометрические показатели в соответствии с рекомендациями ВОЗ по стандартизации эхокарднографичсских измерений Проводилось измерение следующих показателей - Конечио-диастоанческнй диаметр левого желудочка (КДД ДЖ), (мм), конечно-систолический диаметр левого желудочка (мм), толщина межжелудочковой перегородки в систолу и диастолу (мм), толщина задней стенки левого желудочка в систолу и диастолу (мм), диаметр правого предсердия и провою желудочка, диаметр левого предсердия, диаметр корня и ствола аорты, диаметр корня и ствола легочной артерии, Полученные данные сравнивались с нормативами по таблицам периеитильного распределения, сопоставленным в зависимости от массы тела и роста ребенка (Бслозсров Ю М , 1989). На основании и змеряемых величин рассчитывались следующие показатели

I Коиечио-диастолическиЯ н кожчио-систолнчеекнй объем левого желудочка (КДО и КСО ЛЖ. мл) по формуле L Teichholz КДО= 7хКДД*/ 2,4+КДЦ КСО- 7хКСД'/ 2.4+КСД 2. Ударный объем (УО): КДО-КСО (мл) 3 Фракция выброса: У О : КДО х 100%{%)

4. Холтеровскос су точное манн i арнравяние

Суточное моннторироваине ЭКГ по Хоттеру проводилось с использованием систем SCHILLER МТ-200 (Швейцария). Кардиотехинка 4000 (Россия, СПб) Были вычислены параметры средней, минимальной и максимальной дневной " ночной ЧСС. инркммото индекса сердечною ритма (вычисляется как соотношение средней дневной к средней ночной ЧСС, в норме равняется 1,32±0.0б). максимальной продолжительности пауз сердечного рнтма, максимальной продолжительное™ интервала ОТ (шектрнческоВ систолы), нарушений сердечного ритма и процессов рсполяризацин в течение суток Проведен анализ вариабельности сердечного ритма с подсчетом показателей временного анализа (Типе Domain) Вычислялись следующие параметры: Mean (мс) среднее значение всех RR интервалов, величина, обратная средней ЧСС. SDNN (мс) стандартное отклонение всех анализируемы* RR интервалов, SDNNi (ме) - стандартное отклонение усредненных за 5 мииут значений интервалов RR, iMSSD (мс) квадратный корень суммы разностей последовательных RR интервалов. pN'N50 (%> - процентная представленность эпизодов различия последовательных RR интервалов более чем на 50 мс Пациенты придерживались обычного режима, аелн дневник активности с указанием уровня физической нагрузки, времени сна, время появлений и исчезновения жалоб (головокружений, головных болей. Обмороков н прелобмороков. сердцебиений. болей в области сердца и других болезненных ощущений > Регистрация ХМ обычно начиналось с 12.00 до 15:00 и заканчивалась в зто же время на следующий день соответственно. Тренд ЧСС в сечение суток оценивался но донным пулыжграммы с определением продолжительности периодов минцмалышй и максимальной ЧСС Сом i* тренде ЧСС представлен характерными фюакн с 4-6 сменами периодов повышенной дисперсии и периодов стабильного ритма, продшжнтелыюстмо от 30 минут до 120 минут Регистрировались также эпизоды внезапного подзема или снижения ЧСС, также являющиеся показателями автономной регуляции сердечного ритма. При вирификацни вида аритмии определялась се представленность и течение суток, а чае, в минуту, цнркадиый профиль аритмии При оценке ЧСС синусового ритма у пациентов с аритмиями (в частности с синдромом тахикардии-браднкарлни > автоматически анализировались КК интервалы с исключением сердечных циклов, соотвсгствуэошнх нарушениям сердечного ритма, а также одного предыдущею и следующего за ним RR интервалов.

Протокол анализа записи суточного моннторнровання ЭКГ включал опенку

1 значений средней, минимальной и максимальной ЧСС за сутки, а также раздельно в периоды сна и бодрствования (условно в дневное и ночное время).

2. основною источника ритма и ею суточных изменений.

3 наличия и представленности в течение суток (цнркалиостн) различных видов аритмий,

4. значений продолжительности паут сердечною ритма, продолжительности максимальной паузы ритма.

S характера и динамики нарушений процессов ренолярнзацни. в том числе анализ сегмента ST-T и интервала QT (автоматический анализ при наличии данной опции),

6. параметров частотной и временной вариабельности сердечною ритма,

7 продолжительное™ и структуры ночного сна (количество и представленность периодов повышенной дисперсии и периодов стабильного ритма).

Я переходных состояний сон-бодрствование.

9 функции ЭКС

5. к'.ШН'кфшсш I MMCfKuu проба

Клииоортоетатическая проба проводилась с использованием аппаратуры DINAMAP Pro 100 (Бельгия) Проба прсащнск не ранее чем через I час после приема нищи Первые 16-J 5 минут пациент находился в положении лежа, затем однократно измерялась ЧССII АД. Затем ребенок принимал вертикальное по ложение и производилось ежеминутное измерение ЧСС и АД в течении 10 минут. Затем ребенок вновь маарвшается в горизонтальное положение и измерение ЧСС н АД проииодится 4 раза ежеминутно. После пробы выстраивался графи* дмномикн полученных параметра* JW основании которого оррвйфша оценка вегстятиюоА регуляции гемодинамики

Оценка результатов пробы проводилась по общепринятым критериям [Осокина Г.Г 1986) Выделялся иормалмшй и б патологических вариантов пробы. Нормальная реакпня на КОП определялась отсутствием жалоб, повышением ЧСС на 20-40% от исходной, кратковременным подъемом АД на 5-10 ммрт.ст при вставании и возвращением дд к исходным значениям через ]-3 минуты при гарюошадьном положении, а также снижением пульсового давления в процессе выполнения пробы не более чем на 50%. Патологические варианты КОП - пшсреимпатнкотоническиЛ и тахнкарднтипеский. характеризующие избыточное. асимпатикотоиичсскнй и гнисрднастоличеекий - недостаточное. лстеносимпатзркскнЛ и симпатоаетсническнй - смешанное вегетативное обеспечение

6. Проба с дотированной физической нагрузкой

Проба с дозированной физической нагрузкой (тредм ил-тест, вслоэргомстрия) выполнялась с использованием аппаратуры вслозргометра Ergomtfr 4000 (Германия! н трелмила Esaote Biomediea (Италия) по методике определения физической работоспособности при ЧСС ПО в минуту (PWC 170) и 150 в Miuiyry (PWC 150>. с использованием непрерывно возрастающую ступенчатую нагрузку с продолжи тслыюстью каждой ступени 2 минуты (|гротокол Bruce) При яом под физической работоспособностью подразумевали наибольшую уло вл ет вор нте ль н о переносимую физическую ил грузку в аэробных условиях

Перед проведением пробы регистрировали ЧСС. АД. ЭКГ в 12-ти стандартны* отведениях в oproctaie- Начальная нагрузка составляла 25 Вт с последующим увеличением се на каждой ступени ив 25 Вт для достижения максимальной ЧСС 170 уларов в минуту, либо до появления клинических, электрокардиографических и гемодинамнческих признаков, сыгдстельегиунотнх о необходимости окончания исследования

КдттвСпн примаки появление болей и сердце, сильной одышки, удушья, головокружения, цианом, бледности, резко 11 слабости, жадоб на усталость, отказ больного от дальнейшего исследован™ а связи с дискомфортом, страхом, слабостью в мышцах

Э. 1 ftcm/юк арйцофаф тескис прктахи возникновение жизнеугрожакмоих аритмий, появление выраженного нарушения атриовеитрнкуляриой и внутрижелулочковой проводимости. Депрессия ST-T более чем на 2 см, польем сегмента ST-T вверх более чем ил I см п олиом или более отведениях

Гс мЫШначинепш прхфшки подъем сне готическою артериального {САД) давления выше 180 мм.рт.ст. диастолического артериального давления <ДАД» выше 100 мм.рт ст. падение САД с более чем на 20 мм.рт.ст. ДАД более чем на 30 мм.рт.ст. от исколзюго.

В процессе работы регистрировали данные параметры на каждой ступени нагрузки и в восстановительном периоде на 1, 3, 5. 7, 9, 10 минутах отдыха. При пробе с дотированной физической нагрузкой определяли ряд параметров. позволяющих объективно оценить реакцию середчно-оосу диетой системы на физиологические стимулы: Эрголнтричкхис показатели I. PWC 170 либо PWC 150:

А Мощность нагрузки {Вт), при которой достигнута ЧСС синусового ритма 170 (150) уларов в минуту,

Б. Та же величина, ркчишш на кг массы пациента.

2 Общая выполненная работа А

А = Wlx 2 + . Wn х I в KrW, где W I, 2 . т мощность каждой ступени, а I - время наполнения нагрузки на последней ступени.

Толерантность к физической нагрузке (ТФН) определялась мощностью и объемом выполненной работы

Показатели гемодинамики.

3 Индекс работы сердца иди двойное произведение (ДП)

ДП - ЧСС махе х САД макс '100, расчигывали в исходе и на инке нагрузки Оценка типа реакции гемодинамики на нагрузку (Евдокимова, /983) А Нормотсктеныч подъем САД не выше 170 мм.рт.ст, изменение ДАД na SO мм.рт.ст. но не выше 90 и не ниже 30 ммрт ст,

Б Гиперпкипюиый подъем САД выше 170 мы.ртхт. и'<или ДАД выше 90 мм.рт ет. В Гмчтанлшныи падение ДАД на нагрузку ниже 30 мы.рт.ст. Оценивалась динамика ЭКГ- исчезновение или сохранение браднкарднн на нагрузке в стадии врабатываиня, на высоте нагрузке или в фазу отдыха, возможность провокации других нарушений pitrMa в стадии врвбатмвания на нагрузку, ид Высоте нагрузки или в фазу отдыха, динамика процессов регюяярнзаиии при проведении пробы

7, Иснншпнвиос электрофнтиологнческос исследование

Неииваигвиое злсктрофнэнолопгческое исследование проводилось на аппарате Дстрокард. гфоитвелеииоД фирмой Медигек (Россия). ЧПЭС - малолнважшсое неследованне, позволяющее оценил, функцию синусового узла. Оценивалось ВВФСУ. КВВфС'У Возможность электрической стимуляции сердца через пищевод определяется его анатомической близостью в средней трети к ясному предсердию Исследование проводилось пятокшк или через 2 часа после приема ниши ■ стерильный электрод вводился 1tepei иос в пищевод на 40-50 см Электрод присоединялся к электрокардиографу как грудное отведен ire II сигнал выводился на заиись ЭКГ. Электрод устанавливали в позиции, обеспечивающей регистрацию максимальной положительной амплитуды зубца Р, что соответствовало уровню нижней части левого предсердия. Электрокирлиостнмудятор обеспечивал генерацию прямоугольных импульсов с регулируемой длительностью до 10 мс и имел диапазон изменяемых частот следования импульсов от 50 до 400 и минуту Эмпирически подбиралась длительность импульсов и устанавливалась частоту, на 10*20 ударов превышающую частоту сердечного ритма пациента, путем постепенного повышения амплитуды электрических импульсов добивались стабильного навязывания искусственного ритма сердца. Затем проводилось собственно исследование была определена средняя продолжительность исходного спонтанного сердечного цикла, которая представляет собой среднее арифметическое длшгы I0-I5 последовательных циклов синусового ритма. Исследование проводилось с частотой, превышающей собственный ритм на 5-Ю нми/ыии Через I мин стимуляцию прекращали it определяли длительность постстимуляшюитюй паузы - интервала между последним возбуждением предсердий, индуцированным тлектросгимудом, и первым возбуждением предсердий из синусового узда, Длительность этого иггтервала в миллисекундах - ВВФСУ Через некоторое время стимуляцию повторяли с частотой, превышающей предыдущую па Ю нмп'мнн Таким образом, ритм стимуляции повышался до 150-170 нмп'мнн В расчет принималось, максимальное значение ВВФСУ, полученное при любой из частот стимуляции, махеималыюе его значение в норме «н: превышает 1500 не (Бреликис Ю.Ю, it соавт. ]981. Бшыкеие И. В. 1987]. Более информативным счнтасгся показатель КВВФСУ - разница между продолжительностью ВВФСУ и спонтанного сердечного цикла, которое в норме не превышает 550 мс (Бредикис Ю-Ю. н соавт., 1981, Башкеие Н. В. >987] Превышение показателями ВВФСУ более 1500 мс н'ш КВВФСУ более 550 ме расценивалось как снижение автомаприеской активности синусового узла. [Гордеев О.Л, Егоре® Д Ф. и соавг. 2004].

8. Иммунологическое исследование

Иммунологическое исследование ПрОКДСНО на базе лаборатории иммунологии НИИ Трансплантологии и искусственных органов Ml РФ (руководитель проф. Белецкая JI В | Исследование крови на наличие антител к антигенам различных структур мнокарди проводилось методом непрямой имчуэюф.луорссиенции иа срезах мнокарда быка С помощью микротом крноетата MJCROM ИМ 505 Е (Carl Zeiss) готовили срезы толщиной 4 мкм, помешали их на предметна стекло и фнксировшш п анетоле в течение десяти минут Затем препараты смачивали в забуфереииом физиологическом растворе (pll 7,0-7,4. PBS) в течение 2 минут и покрывали сывороткой больных, распгтровашюй двукратным разведением от МО до 1320. Инкубировали при тсм1гературе от 0 до +4*С в течение 1в часов. Далее препараты отмывали троекратзю по 2 минуты в PBS и наносили вторые витктела, в качестве которых использовали сыворотки против IgO человека, меченные тотиоцнанатом флюорссцеина (ФИТЦ) производства НИИЭМ им. Н.Ф Гамалеи Инкубировали при комнатной температуре в течение 40 минут, отмывали в PUS и заключали в 60% глицерин под 1Юкровиое стекло Препараты исследовали в люминесцентном микроскопе Labor! их S (Lei ев). Учитывали ре акт гик» аутоаптатсл с антигенами эндотелия сосуда», сокротнтельных белков миокарда (актином, МИШМММ), гладкой мускулатуры в артериях мышечного типа и с антигенами волокон проводящей системы сердца За норму принимали наличие аутоантитсл в сыворотках крови в разведении I 40, отклонением от нормальных значений считали титры от 1 :S0 до (160 включительно, высокопатожительнымн значениями считали наличие антител в крови больных в титрах 1:320 и выше. При статистической обработке титры антител были переведены л нрямолропорцдональиме значения разведений сыворотки, которые нужно произнести, чтобы получить необходимый титр

Скрпиинг частоты сердечных сокращений па данным стандартной электрокардиограф!! и

Нормативные возрастные параметры ЧСС для детей от 7 до 17 лег были определены в холе анализа данных клинико-эиидемнологического электрокардиографического исследования (ЭКГ-скрининг > у детей я подростков Российской Федерации, в рамках которого в период с 0101.04 по 01.01 06 было обследовано 2240 здоровых детей данного возраста (1220 мальчиков н 1020 девочек), ЭКГ покоя проводилась в 12-егандартных отведениях со скоростью 25 мм'сек

МсТЯЯНЯДН! llOtlJ .THUHOHIIMK lltt.lcjeilHUItt М(к'ТрйКар,|Н1)1р1фиН

Проведен метоаналнз ллнт-ix популяпиониых исследований стандартной электрокардиографии по определению частоты сердечных сокращений у детей различного возраста В результате мстаоналнза были обмяинемы и сравнены значении нижних пределов нормальной ЧСС у детей 7-17 дет, полученные в различных независимых исследованиях,

Миичшпческяи обрибшкл материала проведена на персональном компьютере с помощью программы "STATISTICА» (версия 6.0} Сопоставление параметров проводилось статистическими методами, которые позволяют сравнивать выборки, различные по объему Сопоставление групп по количественным переменным проводилось с использованием Т-критерия Сгьюдента Сравнение качественных переменных проводилось с помощью критерия Фишера и хи-квалрят- Для изучения азммоемж параметров выполнялся корреляционный МММП с применением коэффициентов корреляции Пирсона и Спирмена для количественных и порядковых переменных Применялся пошаговый регрессионный н дисперсионный аназнэ При сопоставлении групп тю совокупностям показателей КПМШШИ днекримитшпный анализ

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ HCCIEЛОВАНИП

Выводы:

1. Нижней границей нормальных значений частоты сердечных сокращений для детей 7-Я. 9-L2 н 13-16 лет следует считать 64,57 и 54 в минуту соответственно

2. Устойчивое (более 3 лет) снижение частоты сердечного ритма менее 2 перцеитмля возрастного pacrrpe.3c.icHH* частоты сердечных сокращений и* стандартной здектрокардиограмме прогнозирует развитие нарушения футгкнии синусового узла у детей ШКОЛЬНОГО возраста с чувствительность» 71% и специфичностью 38%.

3 Синдром слабости синусового утла у детей бет органического поражения сердца при длительном -течении (более 3 лет) характеризуется изменением пейровегетативной регуляции сердечного ритма, шпиинеи адаптации к фи«г'?еской нагрузке и развитием в 4|% расширения полости левого желудочка без снижения его сократительной способности.

4. Показана роль иммунологического фактора в развитии синдрома слабости синусового узла у детей без органического поражения сердца Высокий {йН60) уровень антител к проводящей системе сердца зарегистрирован у 71% детей с синдромом слабости синусового узла. Уровень антикардивльных антител отражает степень поражения синусового узла и максимален у больных с симтомной брадикардией и выраженной асистолией, нуждающихся о им ПЛшпЯЦНН элеетрокардиостимулятора.

5. Комплексный анализ выраженности злектрофизиологичсски* изменений (оценка устойчивости брадикардни. минимальной частот сердечных сокращений в дневное время, максимальной продолжительности пауз ритма, вариабельности сердечного ритма), морфо-фу нкпноиальных (конечно-днвстолическнй диаметр левого желудочка) и иммунологических (содержание антнкардиальных антител) характеристик миокарда с вероятность» Я2% прогнозирует характер течения синдрома слабости синусового узла у детей

6. Риск неблагоприятного течения синдрома слабости синусового утлл у детей к развития еннкоиальиых состояний наиболее высок в случая* поздней диагностики синдрома увеличения полости .левого желудочка, наличии пауз ритма более 2,5 сек и брадикардни в дневное время с ЧСС менее 50 в минуту, высокоположителыюго (fc 1 320) титра антител к проводящей системе сердца