Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Прогностическое значение повышения тропонина Т и МВ-фракции креатинкиназы в связи с интракоронарными вмешательствами у больных ИБС

На правах рукописи

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОВЫШЕНИЯ ТРОПОНИНА Т И МВ-ФРАКЦИИ КРЕАТИНКИНАЗЫ В СВЯЗИ С ИНТРАКОРОНАРНЫМИ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМИ

У БОЛЬНЫХ ИБС

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Тюмень, 2005 г.

Работа выполнена в ГОУВПО "Тюменская государственная медицинская академия" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Сергей Васильевич Шалаев

Валентин Сергеевич Моисеев Сергей Михайлович Кляшев

Ведущая организация: Московский государственный

медико-стоматологический университет

Защита состоится «_ // » ¿/£ 2005 г.

в & часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при ГОУВПО "Тюменской государственной медицинской академии" (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тюменской государственной медицинской академии

Автореферат разослан « ^ » _tf _2005 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета, д.м.н., профессор

Фролова О. И.

215UM

7J??£

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В России сердечно-сосудистые заболевания занимают 56% в структуре общей смертности населения, при этом не менее 80% из них составляют болезни атеросклеротического генеза (Р.Г. Оганов с соавт., 2005). По данным экспертных оценок число больных, страдающих стенокардией, составляет около 30-40 тысяч на 1 миллион населения. В возрасте 45-54 лет распространённость стенокардии среди мужчин составляет 2-5%, среди женщин - 0.5-1%, увеличиваясь к 65-74 годам соответственно до 20% и 14% (Task Force of the European Society of Cardiology, 1997; C.A. Шальнова с соавт., 2005). Реваскуляризационные технологии, соотносимые с устранением либо облегчением симптомов стенокардии, возвращением к активной трудовой деятельности, увеличением продолжительности жизни у определённой части больных, являются важнейшей неотъемлемой составляющей современного лечения ИБС. При этом непрерывное совершенствование как хирургических, так и чрескожных вмешательств способствует повсеместному росту числа выполняемых реваскуляризаций.

Хорошо известно, что чрескожные коронарные вмешательства сопряжены с увеличением риска перипроцедурного повреждения миокарда, которое может быть следствием развития внутрикоронарного тромбоза в области манипуляции, а также эмболии фрагментов бляшки либо пристеночного тромба в дистальные отделы коронарного русла. Если в первом случае, как правило, развивается типичная клиническая картина острого ИМ, то во втором - формируются микронекрозы; наблюдаемое при этом в крови повышение маркёров миокардиального повреждения часто имеет бессимптомный характер.

По данным различных исследований повышение МВ-КК в связи с чре-скожными коронарными вмешательствами наблюдается от 10% до 40% случаев (E.J. Topol с соавт., 1997; J.F. Saucedo с соавт., 2000; G.W. Stone с соавт., 2001; M.J. Ricciardi с соавт., 2003; M.J. Claeys с соавт., 2005), тропонинов -практически у 50% больных (О.И. Швец с соавт., 1999; D.R. Holmes с соавт., 2001; S.G. Ellis с соавт., 2002; V. Pasceri с соавт., 2004; С. Cavallini с соавт., 2005).

С использованием высокочувствительных методов детекции становится всё более очевидным, что любое повышение маркёров (МВ-КК, тропонинов), развивающееся в связи с интракоронарными вмешательствами, является следствием той либо иной степени повреждения миокарда (M.J. Ricciardi с соавт., 2001; J.B. Selvanayagam с соавт., 2005; V. Hornbach с соавт., 2005). Тем не менее, до настоящего времени отсутствует единая точка зрения относительно критериев диагностики ИМ как осложнения интракоронарных вмешательств. По-видимому, грань различий между некрозом миокардиоцитов и ИМ, как клиническим диагнозом, должна находится не в технологической, а в медицинской и социальной плоскостях, указывая на развитие у больного

качественно нового состояния, акхмшндкжмнвд&дл? дополнительным риском, необходимостью изменен! й опрвЩйЯЖИЖКЛ'ересЖ-ипов жизни и прово-

¡гя&М

димого лечения (C.B. Шалаев, 2002). В этой связи практически важным представляется изучение прогностической значимости повышения маркёров миокардиального некроза в связи с чрескожными вмешательствами у больных ИБС.

В одних исследованиях показано, что любое повышение МВ-КК, наблюдаемое после интракоронарных вмешательств, сопряжено с ухудшением прогноза (K.M. Akkerhuis с соавт., 2002; J.P.A. Ioannidis с соавт., 2003; М.Т. Roe с соавт., 2004), в других - подчёркивается значение выраженного (в 5 и более раз по отношению к верхней границе нормы) повышения МВ-КК (D.S. Bairn с соавт., 1998; G.W. Stone с соавт., 2001; S.J. Brener с соавт., 2002). Еще менее изучено прогностическое значение повышения сердечных тропонинов в связи с коронарными интервенциями. Таким образом, уточнение клинического и прогностического значения повышения маркёров миокардиального некроза после чрескожных коронарных вмешательств имеет неоспоримое значение и обосновывает целесообразность проведения дальнейших исследований.

Цель исследованиия: в сравнительном аспекте изучить клинико-прогностическое значение повышения тропонина Т и MB фракции креатин-киназы в связи с интракоронарными вмешательствами у больных ИБС.

Задачи исследования.

1. При динамическом исследовании активности MB-фракции креатин-киназы изучить частоту и выраженность её повышения в связи с интракоронарными вмешательствами у больных ИБС. Выделить факторы, ассоциирующиеся с постпроцедурным повышением MB-фракции креатинкиназы.

2. Изучить частоту и выраженность повышения тропонина Т в связи с интракоронарными вмешательствами. Выделить факторы, ассоциирующиеся с постпроцедурным повышением уровня тропонина Т.

3. Оценить частоту инфаркта миокарда как осложнения интракоронарных вмешательств по уровню повышения маркёров миокардиального некроза (MB-фракции креатинкиназы и тропонина Т) в соответствии с имеющимися г рекомендациями.

4. В условиях проспективного наблюдения (6-12 месяцев) больных

ИБС, перенесших чрезкожные коронарные вмешательства, изучить частоту ;

смертей, нефатальных инфарктов, необходимости повторной реваскуляриза-

ции.

5. В сравнительном аспекте оценить прогностическую значимость постпроцедурного повышения тропонина Т и MB-фракции креатинкиназы в отношении риска основных коронарных событий у больных ИБС в течение последующих 6-12 месяцев.

Научная новизна. На значительном клиническом материале (122 больных ИБС после 4KB, средняя длительность наблюдения - 9±3 месяцев, в 79% случаев выполнены повторные КАГ) проведена сравнительная оценка прогностического значения постпроцедурного повышения МВ-КК и ТнТ. Показано, что повышение ТнТ в течение 24 часов после интервенции отмечается у 55.5% больных. Активность МВ-КК превышает верхнюю границу нормы в

10.7% случаев. Установлено, что повышение маркёров миокардиального повреждения в связи с проводимыми интракоронарными вмешательствами чаще отмечается среди больных с ФВЛЖ менее 50%, при проведении манипуляций на ПМЖВ, осложнённых бляшках (стенозы В2/С-типа), в периоде обострений ИБС (при исходно повышенном ТнТ), а также в случаях повторной реваскуляризации (ЧКВ). Впервые показано, что повышение ТнТ >0 1 нг/мл в постпроцедурном периоде ассоциируется с существенным повышением коронарного риска в последующие 6-12 месяцев: увеличением случаев нефатального ИМ, кумулятивного риска сердечных смертей либо нефатальных ИМ, а также кумулятивного риска сердечных смертей либо нефатальных ИМ, либо необходимости повторной реваскуляризации. Впервые установлено, что незначительное (в диапазоне >0.03 нг/мл, но <0.1 нг/мл) повышение ТнТ не оказывает существенного влияния на прогноз в последующие 6-12 месяцев.

Практическая значимость работы. Показана практическая необходимость определения маркёров миокардиального повреждения после ЧКВ для выделения больных ИБС с высоким риском последующих коронарных событий (сердечная смерть, нефатальный ИМ, необходимость повторной реваскуляризации). Определён конкретный уровень ТнТ, ассоциирующийся с неблагоприятным прогнозом в последующие 6-12 месяцев. Рассчитаны показатели чувствительности, специфичности, диагностической ценности повышения МВ-КК и ТнТ в постпроцедурном периоде в отношении риска основных коронарных событий в течение ближайших 6-12 месяцев.

Основные положения, выносимые на защиту.

1). У больных ИБС после ЧКВ повышение МВ-КК выявляется у 10.7%, ТнТ - у 55.5% больных. К повышению маркёров предрасполагают ФВЛЖ <50%, проведение вмешательства на ПМЖВ и осложнённых бляшках, интервенция в периоде обострения ИБС (при исходно повышенном уровне ТнТ), а также ранее выполнявшаяся реваскуляризация.

2). Повышение ТнТ >0.1 нг/мл, наблюдаемое в течение 24 часов после ЧКВ, сопряжено с существенным увеличением коронарного риска. Незначительное (<0.1 нг/мл) повышение ТнТ не оказывает влияния на прогноз в последующие 6-12 месяцев.

3). Повышение МВ-КК после ЧКВ имеет существенно меньшую (в сравнении с ТнТ) чувствительность и сопоставимую специфичность в определении риска основных коронарных событий у больных ИБС в течение последующих 6-12 месяцев.

Внедрение. Результаты работы внедрены в практику Окружной клинической больницы г. Ханты-Мансийска, используются при преподавании на кафедре кардиологии ФПК и ППС Тюменской государственной медицинской академии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Апробация работы. Основные положения работы были доложены и обсуждены на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2002 г.), на окружных на-

учно-практических конференциях (Ханты-Мансийск, 2002, 2003гг); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы инва-зивной и консервативной кардиологии» (Ханты-Мансийск, 2003 г); региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации кардиологической помощи в Ханты-Мансийском автономном округе» (Сургут, 2004 г); семинаре «Современные вопросы лечения острого инфаркта миокарда» (Париж, 2005 г.).

Апробация диссертации состоялась 4 апреля 2005 г. на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса» в Тюменской государственной медицинской академии.

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, главы результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 42 отечественных и 155 иностранных источников. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы, 14 рисунков.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Протокол и методы исследования. Набор материала проводили в Окружной клинической больнице г. Ханты-Мансийска в период 2002-2004 гг. При отборе больных ИБС в настоящее исследование руководствовались следующими критериями: 1) случаи ИБС, подтверждённой коронароангиогра-фией, у лиц обоего пола с показаниями для ЧКВ, 2) возраст менее 75 лет; 3) наличие информированного согласия. В исследование не включали больных, последующее наблюдение которых могло быть затруднительны, а также лиц с уровнем креатинина более 3.0 мг/дл, с непереносимостью аспирина, тиено-пиридинов, с известными злокачественными новообразованиями.

Во всех случаях была проведена КАГ и определены показания для проведения ЧКВ. Показания к КАГ и последующему ЧКВ, а также риск инва-зивного вмешательства определяли согласно рекомендациям по коронароан-гиографии и коронарной ангиопластике АСС/АНА. Кардиолог, проводивший инвазивное вмешательство, определял метод ЧКВ (ТБКА, стентирование коронарных артерий с предилатацией, прямое стентирование коронарных артерий, лазерная абляция коронарных артерий). Во всех случаях вмешательство осуществлялись на фоне предварительного назначения аспирина и тиенопи-ридина (клопидогрел либо тиклопидин) Во время вмешательства внутривенно вводили НФГ. Пациентам с высоким риском осложнений ЧКВ проводились на фоне внутривенного введения ингибиторов ПЬ/Ша рецепторов тромбоцитов (абциксимаб, эптифибатид) и (или) подкожного введения эноксапа-рина. Степень коагуляции при выполнении ЧКВ контролировали по уровню активированного времени свёртывания. Практически все больные получали

статины. Во всех случаях проводили динамическое определение ТнТ и МВ-КК до, через 8 и 24 часа после 4KB.

В соответствии с протоколом исследования {Рис.1) наблюдение больных осуществляли в течение последующих 6-12 месяцев. Повторную КАГ проводили через 6-12 месяцев после 4KB или ранее в случаях необходимости. При проспективном наблюдении больных учитывали случаи смерти, развития нефатального ИМ, возобновления приступов стенокардии, повторной госпитализации в связи с развитием ОКС. Оценку прогностической значимости повышения уровня биомаркёров в связи с интракоронарными вмешательствами проводили в отношении 2-х кумулятивных критериев. 1). Развитие сердечной смерти или нефатального ИМ. 2). Развитие сердечной смерти или нефатального ИМ, или необходимости повторной реваскуляризации. При этом учитывали первое развившееся среди указанных событий.

КАГ проводили на установке «INTEGRIS CARDIOVASCULAR» (Phillips). Определение ТнТ проводили на аппарате Cardiac reader с использованием наборов «Cardiac Т Quantitative» (Roche Diagnostics) в соответствии с рекомендациями производителя. Содержание ТнТ оценивали в нг/мл. Определение активности МВ-КК выполняли на аппарате Beckman Coulter с помощью стандартных наборов Synchron СХ. Активность МВ-КК измеряли в унифицированных единицах на литр (Ед/л). Нормой считали показатели от О до 25 Ед/л.

БОЛЬНЫЕ ИБС, п = 122

БОЛЬНЫЕ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ п = 88

БОЛЬНЫЕ С ОБОСТРЕНИЕМ ИБС: ИМ (П = 28), НС (п = 6) в среднем на 16-й день заболевания

КАГ, 4KB

МВ-КК, ТнТ до, ч/з 8, 24 часов после 4KB

НАБЛЮДЕНИЕ В ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДУЮЩИХ 6-12 МЕСЯЦЕВ:

1) Случаи сердечной смерти или нефатального ИМ*

2) Случаи сердечной смерти или нефатального ИМ,

или необходимости повторной реваскуляризации*

г - учитывали наступление первого из указанных событий

Рис. 1. Протокол исследования.

Диагностику спонтанных ИМ проводили в соответствии с международными рекомендациями (Myocardial Infarction redefined - a consensus document of the Joint European Society of Cardiology I'/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction, 2000).

Исходная характеристика больных ИБС, включенных в исследование. Всего в исследование было включено 122 больных ИБС {Табл. 1). Преобладали мужчины (101 больной). Возраст составлял от 31 до 73 (в среднем 53±8) лет. 45% больных перенесли ранее ИМ. 24 больным ранее выполнялась реваскуляризация, в том числе у 16 - 4KB. 72% больных имели стабильную ИБС. 28% больных 4KB выполнялись в периоде обострений ИБС в среднем на 16 сутки госпитализации. Около 45% пациентов курили, у 84% имелась сопутствующая АГ, у 9% - СД. ФВЛЖ менее 50% наблюдалась у 13% больных. Большинство больных (92%) получали бета-блокаторы, 99% - статины. Ингибиторы АПФ были назначены в 72% случаев.

По данным КАГ преобладали пациенты с поражением 2-х и 3-х коронарных артерий (75% больных). При этом у 58% имелись стенозы В2/С типа. Все больные получали комбинированную антитромбоцитарнуго терапию. 33% - эноксапарин, 13% - ингибиторы НЬ/Ша рецепторов тромбоцитов.

Таблица 1.

Характеристика больных ИБС

Всего (мужчин) 122 (101)

Средний возраст, лет* 53±8(31-73)

ИМ в анамнезе 55 (45%)

Предшествующая реваскуляризация (ЧКВ) 24 (16)

Стабильная стенокардия 88 (72%)

ИМ 28

НС 6

ФВЛЖ < 50% 16 (13%)

Поражение 2-х и 3-х коронарных сосудов 91 (75%)

Поражение ПМЖВ 52 (43%)

Поражение типа В2/С 71 (58%)

Стентирование 115 (94%)

Среднее число стентов на 1 больного 1.5 (1-4)

Аспирин 100%

Тиенопиридины (клопидогрел, тиклопидин) 100%

НМГ (эноксапарин) 40 (33%)

Ингибиторы ПЬ/Ша тромбоцитов (абциксмаб, эптифибатид) 16 (13%)

Статины 121 (99%)

* - М ±SD с указанием минимальных и максимальных значений

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета Statistica for Windows. Протяжённые переменные представлены как M±SD. Для оценки достоверности динамических показателей использовали Wil-

coxon matched pairs test. Для оценки различий между группами использовали тест Манна-Уитни. Различия считали достоверными при двустороннем уровне значимости р<0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Характеристика непосредственной эффективности и осложнений чрескожных коронарных вмешательств. 4KB с имплантацией стентов были выполнены в 94% случаев. 4KB на множественных участках (2 и более сосуда) проведены в 21% случаев. Имплантировано 175 стентов (от 1 до 4-х стентов на пациента). 4KB по поводу рестенозов выполнялись у 6% больных. В Табл. 2 отражены непосредственные результаты 4KB. Успешным ангио-графический результат был у 98.4% больных. Окклюзия боковой ветви имела место в 2-х случаях. У 3-х больных развился острый тромбоз в месте проводимого вмешательства. Диссекции имели место у 13 больных (10.7%). В 2-х случаях 4KB осложнилось перфорацией артерии. ИМ как осложнение 4KB был диагностирован с учётом как минимум трёхкратного повышения МВ-КК у 2-х больных (1.6%). У 1 из них после 4KB сформировался патологический Q на ЭКГ.

Таблица 2.

Непосредственные результаты чрескожных коронарных вмешательств

Показатель В целом, п=122 ТБКА, п=6 Cmeumu-рование с предила-тацией, п=109 Прямое стентиро-вание, п=3 Лазерная ангиопластика, п=4

Успешный ангиографи- 120 (98.4) 5 (83.3) 108 (99.1) 3 (100) 4 (100)

ческий результат (%)

Диссекция интимы (%) 13(10.7) 1 (16.7) 10 (9.2) 0 2(50)

Перфорация коронар- 2(1.6) 0 2(1.8) 0 0

ной артерии (%)

Острый тромбоз (%) 3 (2.5) 1 (16.7) 2(1.8) 0 0

Окклюзия боковой вет-

ви (%) 2(1.6) 0 1 (0.9) 0 1(25)

ОИМ (%) 2(1.6) 1 (16.7) 1 (0.9) 0 0

- с зубцом (3 (%) 1 (0.8) 1 (16.6) 0 0 0

- без зубца 0 (%) 1 (0.8) 0 1 (0.9) 0 0

Экстренное АКШ (%) 0 0 0 0 0

Смертность (%) 0 0 0 0 0

Динамика MB-фракции креатинкиназы и факторы, ассоциирующиеся с её повышением после чрескожных коронарных вмешательств. Динамику МВ-КК после интракоронарных вмешательств оценивали у 121 больного с исходным уровнем МВ-КК менее 25 Ед/л. 1 пациент с ИМ и повышенной МВ-КК до проведения ЧКВ не был включен в анализ. В 108 случаях МВ-КК оставалась в пределах нормальных величин как через 8, так и 24 часа после вмешательства. У 13 больных (10.7%) отмечалось повышение МВ-КК выше верхней границы нормы (Рис.2)\ при этом её активность увеличивалась в среднем в 1.7 раза по отношению к верхней границе нормы через 8 часов и в 1.9 раза через 24 часа. У 2-х больных (1.7%) активность МВ-КК превышала верхнюю границу нормы в 3 раза (более 75 Ед/л). Последующий анализ демографических, клинических, ангиографических характеристик по- ■

казал, что повышение МВ-КК после ЧКВ чаще развивалось у больных с ФВЛЖ менее 50% (в 53.8% случаев с повышением против 7.4% без повышения МВ-КК, р<0.001), а также при проведении вмешательства на ПМЖВ (соответственно в 69.2% против 38.9% случаев, р=0.037).

Динамика тропонина Т и факторы, ассоциирующиеся с его повышением после чрескожных коронарных вмешательств. Динамика ТнТ была прослежена у 119 из 122 больных. Среди 115 обследованных 4 больных имели предпроцедурное повышение ТнТ от 0.15 до 0.83 нг/мл (в среднем 0.43±0.29 нг/мл). В сравнении с исходными данными повышение ТнТ при повторном исследовании через 8 и 24 часа после ЧКВ было выявлено у 66 (55.5%) больных, в 53-х случаях обнаруживаемые (> 0.03 нг/мл) концентрации ТнТ в крови не определялись. Распределение больных по степени повышения ТнТ было следующим (Рис. 2). В 40 случаях (33.6%) ТнТ был больше или равен 0.03 нг/мл, но меньше 0.1 нг/мл. Постпроцедурное повышение ТнТ >0.1 нг/мл отмечалось у 26 больных (21.9%) случаях.

Больные с незначительным (<0.1 нг/мл) повышением ТнТ не имели существенных отличий ни по одному из оценивавшихся показателей в сравнении с лицами без повышения ТнТ в постпроцедурном периоде. В то же • время больные с уровнем ТнТ >0.1 нг/мл после интракоронарных вмешательств (в сравнении с лицами без повышения ТнТ) достоверно чаще имели стенозы В2/С типа (84.6% против 47.2%, р=0.001), предшествующее ЧКВ ^ (30.8% против 9.4%, р=0.021), ранее выполнявшуюся реваскуляризацию (34.6% против 15.1%, р=0.048), предпроцедурное повышение ТнТ (15.4% против 0%, р=0.001).

Как отмечалось выше, клинические и электрокардиографические признаки ИМ, сочешвшиеся с трехкратным повышением акжвносги МВ-КК, в связи с ЧКВ развились у 2-х больных. В то же время при использовании других диагностических критериев, частота выявления миокардиальною повреждения в связи с ЧКВ была существенно большей. Рис. 3 отражает различия в частоте выявляемого миокардиального повреждения в зависимости от используемых маркёров (МВ-КК или ТнТ) и уровня их повышения. Следует отметить, что полученные нами данные о частоте выявления повышенных маркёров миокардиального некроза в связи с интракоронарными вмешатель-

ствами согласуются с результатами ранее проведенных исследований (В.М. Harris с соавт., 2000; S.J. Вгепег с соавт., 2002; V. Paseen с соавт., 2004; J.B. Selvanayagam с соавт, 2005).

* 100

МВ-КК, п= 121

Тропонин Т, п = 119

10.7%

1.7%

Любое } МВ-КК 13-х норм f МВ-КК, П = 2

п = 13

Рис. 2. Частота и степень повышения МВ-фракции креатинкиназы и тропонина Т после чрескожных коронарных вмешательств.

1.7*

t МВ-КК 2 3-х норм

21.9%

t ТнТ г 0.1 нг/мл

10.7*

Любое t МВ-КК выше нормы

55.5%

Любое (г 0.03 нг/мл) f ТнТ

Рис. 3. Диагностика миокардиального повреждения как осложнения интракоронарных вмешательств в зависимости от уровня повышения МВ-фракции креатинкиназы и тропонина Т.

Результаты клинического наблюдения больных ИБС после чре-скожных коронарных вмешательств в течение последующих 6-12 месяцев. Последующие исходы ИБС в течение 9±3 месяцев прослежены у всех 122 (100%) пациентов. Результаты проспективного наблюдения больных отражены в Табл. 3. Всего умерло 5 больных, в том числе 4 - вследствие сердечных причин и 1 - вследствие злокачественного новообразования. Нефатальный ИМ перенесли 6 больных. 18 пациентов были госпитализированы повторно в связи с обострением ИБС. 96 больным (78.7% от общего числа включенных в исследование) были проведены повторные КАГ. При этом значимые рестенозы выявлены в 33-х случаях. У 14 пациентов отмечено появление новых значимых стенозов другой локализации.

Повторная реваскуляризация проводилась как по поводу рестенозов, так и новых стенозов коронарных артерий. Повторные вмешательства были выполнены 31 больному, в 3-х случаях было проведено АКШ. Плановые повторные этапы ЧКВ в анализ включены не были. Всего показания к проведению повторной реваскуляризации были определены у 47 больных.

Результаты наблюдения больных ИБС после чрескожных коронарных вмешательств в течение последующих 6-12 месяцев

Таблица 3.

Показатель

Число событий (%)

Закончили наблюдение

Средняя продолжительность наблюдения, месяцев Несердечная смерть Сердечная смерть Нефатальный ИМ

Повторные госпитализации в связи с ОКС Проведено повторных КАГ Выявлено рестенозов > 50% при повторной КАГ Выявлено рестенозов < 50% при повторной КАГ Выявлено новых стенозов > 50% Проведено повторных реваскуляризаций

- в том числе ЧКВ

- в том числе АКШ

Необходимость повторной реваскуляризации Сердечная смерть или нефатальный ИМ Сердечная смерть или нефатальный ИМ, или необходимость повторной реваскуляризации

53 (43.4%)

122 (100%) 9±3 1 (0.8%) 4 (3.3%) 6 (4.9%) 18 (14.8%) 96 (78.7%)

33 (34.4%) 11 (11.5%) 14 (14.6%)

34 (27.9%)

31 3

47 (38.5%) 9 (7.4%)

Таким образом, в течение последующих 6-12 месяцев сердечная смерть либо нефатальный ИМ имели место у 9 из 122 больных (7.4%). Кумулятив-

ное коронарное событие, включавшее случаи сердечной смерти либо нефатального ИМ, либо необходимость повторной реваскуляризации (учитывали первое наступавшее из указанных событий), имело место у 53 (43.4%) наблюдавшихся.

Оценка прогностической значимости повышения МВ-фракции креатинкнназы в связи с интракоронарными вмешательствами по данным наблюдения больных ИБС в течение последующих 6-12 месяцев. Как

отмечалось выше, у 108 больных МВ-КК оставалась в пределах нормальных величин как через 8, так и 24 часа после вмешательства (группа I). У 13 больных (10.7%) уровень МВ-КК превысил верхнюю границу нормы (группа II). В Табл. 4 отражены коронарные события, произошедшие в последующие 6-12 месяцев, в 2-х группах больных ИБС. Среди больных с постпроцедурным повышением МВ-КК чаще отмечалась сердечная смерть, нефатальный ИМ, при этом различия не были статистически значимыми. Напротив, необходимость в повторной реваскуляризации была определена среди 40.7% больных 1-ой группы в сравнении с 23.1%) больных П-ой группы (р=0.18).

Таблица 4.

Характеристика коронарных событий у больных ИБС в зависимости от уровня МВ-креатинкиназы после чрескожных коронарных вмешательств

Показатель Группа I (без повышения МВ-КК), п=108 Группа II (с повышением МВ-КК), п=13 Pi.ii

Сердечная смерть (%) 3 (2.8) 1 (7.7) 0.37

Нефатальный ИМ (%) 4(3.7) 2(15.4) 0.13

Необходимость повторной 44 (40.7) 3 (23.1) 0.18

реваскуляризации (%)

Сердечная смерть 6(5.6) 3 (23.1) 0.056

или нефатальный ИМ (%)

Сердечная смерть 47 (43.5) 6 (46.2) 0.54

или нефатальный ИМ,

или необходимость повторной

реваскуляризации (%)

Кумулятивная частота случаев сердечной смерти или нефатального ИМ среди больных Н-ой группы составила 23.1% против 5.6% среди больных 1-ой группы. Различия приближались к статистической значимости (р=0.056). В то же время существенных различий в частоте второго кумулятивного критерия между двумя группами не было. Рис. 4 даёт представления о динамике накопления основных коронарных событий в двух группах больных в течение наблюдаемого периода времени. Как видно, все случаи сердечной смерти или нефатального ИМ развивались непосредственно в связи с ЧКВ либо в те-

чение первого месяца после вмешательства и в дальнейшем не регистрировались. Относительно второй кумулятивной "точки" кривые практически сходились к концу наблюдения.

Большинство работ свидетельствуют о худшем прогнозе и увеличении преимущественно риска смерти больных с повышением МВ-КК после интра-коронарных вмешательств (А.Е. Abdelmeguid с соавт., 1996; S.G. Ellis с со-авт., 2002; J.P.A. Ioannidis с соавт., 2003; С. Cavallini с соавт., 2005). В то же время имеются исследования, не установившие подобной связи (A. Kini с соавт., 1999; J.R. Kizer с соавт., 2003). По-видимому, указанные противоречия связаны с различиями в длительности наблюдения, критериях оценки прогноза и повышения МВ-КК.

Сердечная смерть или нефатальный ИМ

р=0 056

I I I I I I I I I I I I 12 4 6 8 10 12

Месяцы

Сердечная смерть или нефатальный ИМ, или необходимость реваскуляризации

Ь«з повыше**«« МВ-КК. п=108 5.6%

к МВ-КК. п=13

-46.2%

р=0.54

в«| повышении МВ-КК. п=10в

I I I I I I I I I I I I 1 2 4 6 в 10 12

Месяцы

Рис. 4 Коронарные события в последующие 6-12 месяцев в зависимости от постпроцедурного повышения МВ-фракции креатинкиназы.

Полученные нами данные свидетельствуют о тенденции к увеличению риска смертей либо нефатальных ИМ среди больных с любым (выше верхней границы нормы) повышением МВ-КК после интракоронарных вмешательств. Необходимость выполнения повторных реваскуляризаций, напротив, имела тенденцию к снижению. Ограниченное количество случаев не позволило оценить прогноз в зависимости от степени повышения МВ-КК.

Оценка прогностической значимости повышения тропонина Т в связи с интракоронарными вмешательствами по данным наблюдения больных ИБС в течение последующих 6-12 месяцев. Случаи сердечной смерти (Табл. 5) наблюдались как среди больных с отрицательным, так и повышенным постпроцедурным ТнТ (соответственно у 3.8% и 3.0%, р=0.6). Случаи нефатального ИМ чаще развивались у "ТнТ-позитивных больных"

(15.2% против 1.9%, р=0.012). Необходимость повторной реваскуляризации имелась соответственно у 40.9% и 35.9% больных (р=0.44). Случаев сердечной смерти или нефатального ИМ было достоверно больше среди больных с повышением ТнТ после ЧКВ (р=0.036). Различия в частоте 2-го кумулятивного критерия не были статистически значимыми.

Анализ данных, представленных в Табл 5, свидетельствует, что указанные коронарные события развивались главным образом среди больных с повышением ТнТ > 0.1 нг/мл в течение 24 часов после ЧКВ. Эти больные (в отличие от лиц с незначительным повышением ТнТ - группа 3 в Табч 5) имели существенные различия в частоте нефатальных ИМ, случаев сердечной смерти или нефатальных ИМ, случаев сердечной смерти либо нефатальных ИМ, либо необходимости повторной реваскуляризации по отношению к больным с отрицательным ТнТ. Более того, случаев нефатального ИМ, сердечной смерти или нефатального ИМ было достоверно больше среди больных со значительным (>0.1 нг/мл) повышением ТнТ в сравнении с лицами с повышением ТнТ менее 0.1 нг/мл, но более 0.03 нг/мл.

Таким образом, результаты наблюдения больных ИБС в течение последующих 6-12 месяцев показали зависимость риска основных коронарных событий от уровня повышения ТнТ в постпроцсдурном периоде {Рис. 5). Повышение ТнТ>0.1 нг/мл, развивающееся после интракоронарных вмешательств, было сопряжено с существенным ухудшением прогноза больных ИБС. Незначительное (<0.1 нг/мл, но >0.03 нг/мл) повышение ТнТ не оказывало существенного влияния на прогноз больных ИБС в течение последующих 9±3 месяцев.

Полученные нами данные свидетельствуют о целесообразности оценки уровней как МВ-КК, так и тропонинов в прогнозировании последующего течения ИБС у больных, подвергаемых чрескожным коронарным вмешательствам. В нашем исследовании повышение ТнТ >0.1 нг/мл ассоциировалось с худшим прогнозом в течение ближайших 6-12 месяцев, преимущественно за счёт увеличения риска случаев нефатальных ИМ В то же время, опираясь на собственные данные, свидетельствовавшие о двукратном повышении риска сердечной смерти среди больных с постпроцедурным повышением МВ-КК, а также результаты двухлетнего наблюдения С. СауаШт с соавт. (2005), МВ-КК, по-видимому, является наиболее сильным предиктором последующей выживаемости больных, перенесших интракоронарные вмешательства.

Рис. 6 даёт представление о сравнительной чувствительности, специфичности, диагностической ценности повышения МВ-КК (выше верхней границы нормы), незначительного (>0.03 нг/мл, но <0.1 нг/мл) и значительного (>0.1 нг/мл) повышения ТнТ, развивающихся после ЧКВ, в предсказании риска основных коронарных событий в последующие 6-12 (9±3) месяцев. Наименьшей чувствительностью (11%), но наибольшей специфичностью (90%) обладала МВ-КК. Наиболее оптимальным соотношение чувствительности (44%) и специфичности (84%), а также диагностической ценности (62%) было в случае ТнТ >0.1 нг/мл.

Таблица 5.

Характеристика коронарных событий в зависимости от уровня повышения тропонина Т после чрескожных коронарных вмешательств у больных ИБС

Показатель Группа 1 (ТнТотр ) п=53 Группа 2 (любое повышение ТнТ) п=66 Группа 3 (ТнТ <01, но >0.03 нг/мл) п=40 Группа 4 (ТнТ>0 1 нг/мл) п=26 Р12 Р1-3 Р1^

Сердечная смерть (%) 2 (3.8) 2 (3.0) 1 (2.5) 1 (3.9) 0.6 0.61 0.7 0.64

Нефатальный ИМ (%) 1 (1.9) 10 (15.2) 0 10 (38.5) 0.012 0.57 0.000 0.000

Необходимость повторной реваскуляризации (%) 19 (35.9) 27 (40.9) 16 (40) И (42.3) 0.44 0.42 0.38 0.53

Сердечная смерть или нефатальный ИМ (%) 3 (5.7) 12 (18.2) 1 (2.5) 11 (42.3) 0.036 0.42 0.000 0.000

Сердечная смерть или нефатальный ИМ, 20 (37.7) 33 (50) 17 (42.5) 16(61.5) 0.13 0.4 0.04 0.1

или необходимость повторной реваскуляризации (%)

Рис. 5. Коронарные события в последующие 6-12 месяцев в зависимости от постпроцедурного повышения тропонина Т.

Чувствительность Специфичность Диагностическая

ценность

Любое |МВ-КК

|ТнТг0,03, но <0,1 нг/мл

|ТнТ^0,1 нг/мл

Рис. 6. Чувствительность, специфичность, диагностическая ценность

повышения МВ-фракции креатинкиназы, тропонина Те связи с чрескожными коронарными вмешательствами в отношении развития основных коронарных событий в последующие 6-12 месяцев.

18

ВЫВОДЫ

1. У 55 5% больных ИБС в течение первых 24 часов после чрескожных коронарных вмешательств выявляется определяемое (> 0.03 нг/мл) в крови повышение тропонина Т. При этом у 21.9% больных его уровень составляет 0.1 нг/мл и выше. Повышение тропонина Т > 0.1 нг/мл чаще отмечается при проведении интервенции на осложнённых бляшках, в периоде обострений ИБС (при исходно повышенном тропонине Т), повторной реваскуляризации.

2. Повышение активности МВ-фракции креатинкиназы выше верхней границы нормы в свяш с интракоронарными вмешательствами развивается у 10.7% больных. В 1.7% случаев её активность превышает норму в 3 и более раза. Повышение МВ-фракции креатинкиназы выше верхней границы нормы чаще отмечается в случаях интервенций на передней межжелудочковой артерии, а также среди больных со сниженной сократительной функцией левого желудочка (ФВЛЖ < 50%).

3. Значительное (> 0.1 нг/мл) повышение тропонина Т в постпроцедурном периоде сопряжено с существенным ухудшением прогноза больных ИБС в течение последующих 6-12 месяцев. При этом отмечается значимое увеличение риска нефатальных инфарктов, а также кумулятивной частоты сердечных смертей либо нефатальных инфарктов, кумулятивной частоты сердечных смертей либо нефатальных инфарктов, либо необходимости повторной реваскуляризации.

4. Незначительное (< 0.1 нг/мл, но > 0.03 нг/мл) повышение тропонина Т, развивающееся после чрескожных коронарных вмешательств, не оказывает существенного влияния на прогноз больных ИБС в течение последующих 6-12 месяцев.

5. Прогностическая значимость любого (выше верхней границы нормы) постпроцедурного повышения МВ-фракции креатинкиназы в отношении риска основных коронарных событий в ближайшие 6-12 месяцев сопоставима с тропонином Т по специфичности, но существенно уступает по уровню чувствительности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении чрескожных коронарных вмешательств у больных ИБС необходимо исследовать как МВ-КК, так и ТнТ перед, через 8 и 24 часа после интервенции.

2. Вероятность повышения маркёров миокардиального повреждения увеличивается при проведении повторных интракоронарных вмешательств, вмешательствах, осуществляемых в периоде обострения ИБС (при исходно повышенном уровне ТнТ), на осложнённых бляшках и передней межжелудочковой артерии, а также у больных со сниженной сократительной функцией левого желу-

дочка (ФВЛЖ < 50%). Эти больные нуждаются в проведении дополнительных мероприятий, снижающих риск миокардиального повреждения

3. Повышение ТнТ > 0.1 нг/мл в постпроцедурном периоде достоверно ухудшает прогноз больных, перенесших чрескожные коронарные вмешательства. Подобное повышение ТнТ с чувствительностью 44% и специфичностью 84% (диагностическая ценность 62%) указывает на увеличение коронарного риска (развитие сердечной смерти или нефатального инфаркта, или необходимости повторной реваскуляризации) в последующие 6-12 месяцев.

4. Любое (выше верхней границы нормы) постпроцедурное повышение активности МВ-КК с высокой специфичностью (90%), но низкой чувствительностью (11 %) указывает на повышение коронарного риска у больных ИБС в течение ближайших 6-12 месяцев.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Акинина С.А., Акимов С.И. Опыт использования экспресс-метода определения тропонина Т в диагностике острых коронарных синдромов // Тезисы докладов научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии» - Тюмень, 2002 - С 17-18

2. Акимов С.И., Акинина С.А., Патрикеева И.М., Майорова Т.А. Диагностика острых коронарных синдромов у пациентов с болью в грудной клетке при помощи тропонина Т // «Развитие современных медицинских технологий в Окружной клинической больнице». - Ханты-Мансийск, 2003. - 243 с.-С.177-182.

3. Акинина С.А., Мизин А.Г., Майорова Т.А., Демина Т.Л., Патрикеева И.М., Павлов П.И , Акимов С.И., Шалаев C.B. Оценка прогностического значения повышения уровня сердечного тропонина Т после интракоронарных вмешательств у больных ИБС // Тезисы докладов научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии». -Тюмень, 2003. - С. 13-14.

4. Акинина С А., Мизин А.Г., Майорова Т.А., Патрикеева И.М., Шалаев C.B. Любое ли повышение сердечного тропонина Т, развивающееся после интракоронарных вмешательств, сопряжено с ухудшением прогноза больных ИБС? // Тезисы докладов научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии» - Тюмень, 2004 - С. 1-2.

5. Шалаев C.B., Воробьева Н.М., Серещева А.Х , Петрик Е.С., Акинина С.А. Первый опыт применения клопидогрела при лечении острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST // Терапевтический архив, 2004,-№6 .- С.58-62.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АКШ - аортокоронарное шунтирование

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КАГ - коронароангиография

КК - креатинкиназа

МВ-КК - изофермент МВ креатинкиназы НС - нестабильная стенокардия НФГ - нефракционированный гепарин ОКС - острый коронарный синдром ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь СД - сахарный диабет

ТБКА - транелгоминальная баллонная коронарная ангиопластика

ТнТ - тропонин Т

ФК - функциональный класс

ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство

АСС/АНА - Американская коллегия кардиологов и Американская ассоциация сердца

АКИНИНА СВЕТЛАНА АНДРЕЕВНА

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОВЫШЕНИЯ ТРОПОНИНА Т И МВ-ФРАКЦИИ КРЕАТИНКИНАЗЫ В СВЯЗИ С ИНТРАКОРОНАРНЫМИ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМИ

У БОЛЬНЫХ ИБС

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 6 апреля 2005 г. Уел псч. л. 1.0. Бумага писчая № 1

Тираж 100 экз. Заказ №412 Отпечатано в типографии НИПИКБС Лицензия ПЛД № 77-25. г. Тюмень, ул Мельникайтс, 106

РНБ Русский фонд

2006-4 7878

Доля больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями среди причин смерти в России растет. В 2001 г. в РФ было зарегистрировано 461 500 смертей от ИБС (25,8% всех смертей); 140 627 новых случаев стенокардии; 160 414 ОИМ и 22 787 повторных ИМ за год. Распространенность больных с анамнезом ИБС составила 5 436 731 пациентов [6]. Самой частой причиной смертности остается ОИМ. Среди выдающихся достижений медицинской науки и практики в XX веке следует считать разработку методов диагностики и лечения ИМ [38]. Инвазивное лечение ИБС вполне обоснованно считается спасающим жизнь пациентов [3,28]. Реваскуляризационные технологии, соотносимые с устранением либо облегчением симптомов стенокардии, возвращением к трудовой деятельности, увеличением продолжительности жизни у определённой части больных, являются важнейшей неотъемлемой составляющей современного лечения ИБС. При этом непрерывное совершенствование как хирургических, так и чрескожных вмешательств способствует повсеместному росту числа выполняемых реваскуляризаций.

Хорошо известно, что 4KB сопряжены с увеличением риска перипроцедурного повреждения миокарда, которое может быть следствием развития внутрикоронарного тромбоза в области манипуляции, а также эмболии фрагментов бляшки либо пристеночного тромба в дистальные отделы коронарного русла [33]. Если в первом случае, как правило, развивается типичная клиническая картина острого ИМ, то во втором -формируются микронекрозы; наблюдаемое при этом в крови повышение маркёров миокардиального повреждения часто имеет бессимптомный характер.

По данным различных исследований повышение МВ-КК в связи с 4KB наблюдается от 10% до 40% случаев [68,84,105,109,123,159,182], тропонинов - практически у 50% больных [36,75,106,114].

С использованием высокочувствительных методов детекции становится всё более очевидным, что любое повышение маркёров (МВ-КК, тропонинов), развивающееся в связи с интракоронарными вмешательствами, является следствием той либо иной степени повреждения миокарда [160]. Тем не менее, до настоящего времени отсутствует единая точка зрения относительно критериев диагностики ИМ как осложнения интракоронарных вмешательств. По-видимому, грань различий между некрозом миокардиоцитов и ИМ, как клиническим диагнозом, должна находится не в технологической, а в медицинской и социальной плоскостях, указывая на развитие у больного качественно нового состояния, ассоциирующегося с дополнительным риском, необходимостью изменений определённых стереотипов жизни и проводимого лечения [33]. В этой связи практически важным представляется изучение прогностической значимости повышения маркёров миокардиального некроза в связи с чрескожными вмешательствами у больных ИБС.

В одних исследованиях показано, что любое повышение МВ-КК, наблюдаемое после интракоронарных вмешательств, сопряжено с ухудшением прогноза [107], в других - подчёркивается значение выраженного (в 5 и более раз по отношению к ВГН) повышения МВ-КК [56,174]. Еще менее изучено прогностическое значение повышения сердечных тропонинов в связи с коронарными интервенциями.

Пациенты, которым требуется 4KB для лечения ИБС, подвержены высокому риску будущих атероэмболических событий. Выявление пациентов с высоким риском является критически важным для профилактики последующих неблагоприятных исходов. Поэтому уточнение клинического и прогностического значения повышения маркеров миокардиального некроза после интервенционных процедур имеет неоспоримое значение и обосновывает целесообразность проведения дальнейших исследований.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: в сравнительном аспекте изучить клинико-прогностическое значение повышения тропонина Т и МВ-фракции креатинкиназы в связи с интракоронарными вмешательствами у больных ИБС.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. При динамическом исследовании активности МВ-фракции креатинкиназы изучить частоту и выраженность её повышения в связи с интракоронарными вмешательствами у больных ИБС. Выделить факторы, ассоциирующиеся с постпроцедурным повышением МВ-фракции креатинкиназы.

2. Изучить частоту и выраженность повышения тропонина Т в связи с интракоронарными вмешательствами. Выделить факторы, ассоциирующиеся с постпроцедурным повышением уровня тропонина Т.

3. Оценить частоту инфаркта миокарда как осложнения интракоронарных вмешательств по уровню повышения маркёров миокардиального некроза (МВ-фракции креатинкиназы и тропонина Т) в соответствии с имеющимися рекомендациями.

4. В условиях проспективного наблюдения (6-12 месяцев) больных ИБС, перенесших чрескожные коронарные вмешательства, изучить частоту смертей, нефатальных инфарктов, необходимости повторных реваскуляризаций.

5. В сравнительном аспекте оценить прогностическую значимость постпроцедурного повышения тропонина Т и МВ-фракции креатинкиназы в отношении риска основных коронарных событий у больных ИБС в течение последующих 6-12 месяцев;

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. На значительном клиническом материале (122 больных ИБС после 4KB, средняя длительность наблюдения -9±3 месяцев, в 79% случаев выполнены повторные КАГ) проведена сравнительная оценка прогностического значения постпроцедурного повышения МВ-КК и ТнТ. Показано, что повышение ТнТ в течение 24 часов после интервенции отмечается у 55,5% больных. Активность МВ-КК превышает ВГН в 10,7% случаев. Установлено, что повышение маркёров миокардиального повреждения в связи с проводимыми интракоронарными вмешательствами чаще отмечается среди больных с ФВ ЛЖ менее 50%, при проведении манипуляций на передней нисходящей артерии, осложнённых бляшках (стенозы В2, С-типа), в периоде обострений ИБС (при исходно повышенном ТнТ), а также в случаях повторной реваскуляризации (4KB). Впервые показано, что повышение ТнТ >0,1 нг/мл в постпроцедурном периоде ассоциируется с существенным повышением коронарного риска в последующие 6-12 месяцев: увеличением случаев нефатального ИМ, кумулятивного риска сердечных смертей либо нефатальных ИМ, а также кумулятивного риска сердечных смертей либо нефатальных ИМ, либо необходимости повторных реваскуляризаций. Впервые установлено, что незначительное (в диапазоне >0,03 нг/мл, но < 0,1 нг/мл) повышение ТнТ не оказывает значимого влияния на прогноз в течение последующих 6-12 месяцев.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1). У больных ИБС после 4KB повышение МВ-КК выявляется у 10,7%, ТнТ - у 55,5% больных. К повышению маркёров предрасполагают ФВ ЛЖ < 50%, проведение вмешательства на ПНА и осложнённых бляшках, интервенция в периоде обострения ИБС (при исходно повышенном уровне ТнТ), а также ранее выполнявшаяся реваскуляризация.

2). Повышение ТнТ >0,1 нг/мл, наблюдаемое в течение 24 часов после 4KB, сопряжено с существенным увеличением коронарного риска. Незначительное (< 0,1 нг/мл) повышение ТнТ не оказывает значимого влияния на прогноз в последующие 6-12 месяцев.

3). Повышение МВ-КК после 4KB имеет существенно меньшую (в сравнении с ТнТ) чувствительность, но сопоставимую специфичность в определении риска основных коронарных событий у больных ИБС в течение последующих 6-12 месяцев.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ. Показана практическая необходимость определения маркёров миокардиального повреждения после 4KB для выделения больных ИБС с высоким риском последующих коронарных событий (сердечная смерть, нефатальный ИМ, необходимость повторной реваскуляризации). Определён конкретный уровень ТнТ, ассоциирующийся с неблагоприятным прогнозом в течение последующих 612 месяцев. У больных, перенесших 4KB, рассчитаны показатели чувствительности, специфичности, диагностической ценности повышения МВ-КК и ТнТ в постпроцедурном периоде в отношении риска основных коронарных событий в течение ближайших 6-12 месяцев. РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ. Внедрение результатов исследования осуществлено в Окружной клинической больнице г. Ханты-Мансийска. Материалы диссертации используются при преподавании на кафедре кардиологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Тюменской государственной медицинской академии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы были доложены и обсуждены на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2002 г.), окружных научно-практических конференциях (Ханты-Мансийск, 2002, 2003 гг.), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы инвазивной и консервативной кардиологии» (Ханты-Мансийск, 2003 г.), региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации кардиологической помощи в Ханты-Мансийском автономном округе» (Сургут, 2004 г.), семинаре «Современные вопросы лечения острого инфаркта миокарда» (Париж, 2005 г.). Апробация диссертации состоялась 4 апреля 2005 г. на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса» в Тюменской медицинской академии.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ. СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, главы результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 42 отечественных и 155 иностранных источников. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы, 14 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. У 55,5% больных ИБС в течение первых 24 часов после чрескожных коронарных вмешательств выявляется определяемое (>0,03 нг/мл) в крови повышение тропонина Т. При этом у 21,9% больных его уровень составляет 0,1 нг/мл и выше. Повышение тропонина Т >0,1 нг/мл чаще отмечается при проведении интервенции на осложнённых бляшках, в периоде обострений ИБС (при исходно повышенном тропонине Т), повторной реваскуляризации.

2. Повышение активности МВ-фракции креатинкиназы выше верхней границы нормы в связи с интракоронарными вмешательствами развивается у 10,7% больных. В 1,7% случаев её активность превышает норму в 3 и более раза. Повышение МВ-фракции креатинкиназы выше верхней границы нормы чаще отмечается в случаях интервенции на передней нисходящей артерии, а также среди больных со сниженной сократительной функцией левого желудочка (ФВ ЛЖ < 50%).

3. Значительное (> 0,1 нг/мл) повышение тропонина Т в постпроцедурном периоде сопряжено с существенным ухудшением прогноза больных ИБС в течение последующих 6-12 месяцев. При этом отмечается значимое увеличение риска нефатальных инфарктов, а также кумулятивной частоты сердечных смертей либо нефатальных инфарктов, кумулятивной частоты сердечных смертей либо нефатальных инфарктов, либо необходимости повторной реваскуляризации.

4. Незначительное (< 0,1 нг/мл, но >0,03 нг/мл) повышение тропонина Т, развивающееся после чрескожных коронарных вмешательств, не оказывает существенного влияния на прогноз больных ИБС в течение последующих 6-12 месяцев.

5. Прогностическая значимость любого (выше верхней границы нормы) постпроцедурного повышения МВ-фракции креатинкиназы в отношении риска основных коронарных событий в ближайшие 6-12 месяцев сопоставима с тропонином Т по специфичности, но существенно уступает уровню чувствительности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении чрескожных коронарных вмешательств у больных ИБС необходимо исследовать как МВ-фракцию креатинкиназы, так и тропонин Т перед, через 8 и 24 часа после интервенции.

2. Вероятность повышения маркёров миокардиального повреждения увеличивается при проведении повторных интракоронарных вмешательств, вмешательствах, осуществляемых в периоде обострения ИБС (при исходно повышенном уровне тропонине Т), на осложнённых бляшках и передней нисходящей артерии, а также у больных со сниженной сократительной функцией левого желудочка (ФВ ЛЖ < 50%). Эти больные нуждаются в проведении дополнительных мероприятий, снижающих риск миокардиального повреждения.

3. Повышение тропонина Т >0,1 нг/мл в постпроцедурном периоде достоверно ухудшает прогноз больных, перенесших чрескожные коронарные вмешательства. Подобное повышение ТнТ с чувствительностью 44% и специфичностью 84% (диагностическая ценность 62%) указывает на увеличение коронарного риска (развитие сердечной смерти или нефатального инфаркта, или необходимости повторной реваскуляризации) в последующие 6-12 месяцев.

4. Любое (выше верхней границы нормы) постпроцедурное повышение активности МВ-фракции креатинкиназы с высокой специфичностью (90%), но низкой чувствительностью (11%) указывает на повышение коронарного риска у больных ИБС в течение ближайших 6-12 месяцев.