Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Прогностическое значение показателей центральной гемодинамики и сократительной способности миокарда при хирургическом лечении инфекционного эндокардита

п V?

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ ОРДЕНА ЛЕНИНА КРАСНОЗНАМЕННАЯ АКАДЕМИЯ имени С. М. КИРОВА

На правах рукописи

ХУБУЛАВА Геннадий Григорьевич

УДК 610.126-002-1)22-089 : : [В 12.1:3 + 616.127-008.015] -037

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И СОКРАТИТЕЛЬНОЙ СПОСОБНОСТИ МИОКАРДА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА

14.00.27 — Хирургия 14.00.44 — Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ленинград 1990

Работа выполнена в Военно-медицинской ордена Ленина, Краснознаменной академии имени С. М. Киройа.

Научный руководитель'—доктор медицинских наук, профессор Ю. Л. Шевченко.

Официальные оппоненты:

— доктор медицинских паук, профессор Зорин А. Б.;

— доктор медицинских наук, профессор Гриценко В. В.

Ведущее учреждение — Всесоюзный научно-исследовательски» институт пульмонологии (Ленинград).

Защита диссертации состоится » ( ^ £ 1996' г.

в "'"часов на заседании специализированного совета по присуждению уче-

ных степеней по хирургическим специальностям при Военно-медицинской ордена Ленина, Краснознаменной академии имени С. М. Кирова (шифр № Д 106.03.04) (194175, Ленинград, К-175, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВМедА имени С. М. Кирова.

Автореферат разослан « -■/С* ¡.-.-с;: СJ^ 1990 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

П. Н. Зубарев

¿ 1 { ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

tac.-1 Актуальность проблемы. Проблеял лечения инфекционного зпдо-5йарда?а (ИЭ) до. насгояшего времени вызывает повышенный интерос как jr терапевтов, так и хирургов. Применение современных антибактериальных средств лишь изменило танатологический профиль этого заболевания, в котором прогрессируисдя инфекция и тромбоэмболии уступили первенство сердечной недостаточности (Демин A.A.-, 1978; Цукерман Г.И.. 1984; Буткевич О.М., 1986; V»* ¿i Ыг., I9&7; )ío<U. И.,1567 и др.). Клиническая картина ИЭ о яркой симптоматикой сепсиса стала редкостью, все чаще встречается затяетсо его течение с медленно, но неуклонно иарастаюгой СН. В этих условиях происходит сншЕвнге функциональных резервов гягскарда, нередко достигающее критического уровня (Ковырялкина O.B., I9B4; Металкин E.H., Бушанова Г.LI., ISbb).

Поэтому в последние годы, в связи с развитием хирургического лечения ИЭ, возросла роль острой СН в послеоперационном периоде, как причины смерти. У 23? от всех оперированных а у 80? всех погибших пациентов острая СН является непосредственной причиной' неудовлетворительного результата лечения (Лытклн М.И.,Шов-ченко Ю.Л., 1986).

Попытки изолированного изучения различных показателей цсит--ральной гемодинамики в сократительной способности ».гиокпрда с польз прогнозирования исхода оперативного лечения не дали делаеиих результатов (Петровский И.Ф., I9B6; Но ¿рея. К. vb ai.r 1967). Рад авторов считает, что миокардиальные резервы ыогмо оценить лиоь при комплексной морфофункциональнои изучении миокарда (Захаров Е.М., 1962; Агадаакова Н.Ф., 19Б4; Францев В.И., 1986).

Однако работ, посЕЯсеншх такому изучению миокардаальных резервов у больных ИЭ, в доступной литературе не обнаружено. Все ото и побудило к выполнению настоящего исследования.

Цель исследования. Основной цельо работы было на основании изучения показателей центральной гемодинамики, сократительной способности миокарда и морфологических изменений выработать критерии, позволяющие прогнозировать у больных ИЭ возможность развития ОСИ в послеоперационной периоде.

Задачи исследования. I. Изучить

состояние центральной гекодишшшш и сократительной спо-

Зак.1767

. - 2 -

собности миокарда у больных ИЭ в активной фазе.

2. Определить возможность оценки миокардиальных резервов на основании результатов функциональных и морфологических методов исследования. ,.

3. Определить вдгяние плазмафереза на состояние центральной гемодинамики и сократительной способности миокарда.

4. Оценить влияние на ииокардвальные резервы применения отечественного кардиопротектора иидцроната и эффективность его в комплексной предоперационной подготовке больню:

Научная новизна исследования. Проведено комплексное изучение состояния центральной гемодинамики и сократительной способности миокарда у больных активной формой ¡13. ¿первые у больных клапанным ИЭ на основе изучения функциональных к корфолсгических показателей, характеризующих, сократительную способность миокарда, выявлены критерии, позволяющие оценг.ть состояние резервов сердечной .'/.ышцы с целью прогнозирования возможное ти вознккноЕеш я киокардк-альной недостаточности в после оаерационном периоде. При породи математической обработки кате риала с использованием Э3.1 получены уравнения регрессии, позьоляэше прогнозировать возможность развития и тяжесть проявления ОСБ.

Доказано, что проведение аппаратного гатенсивкого глаз.'гафере-за за 3 дня до операции на сердце у больных ИЭ является безопасной процедурой, которая приводит к быстрообратимым ::змененияч показателей центральной гемодинамики и сократительной способности миокарда.

Произведено изучение влияния нового отечественного кардиопро-"тектора-килдрбната на (Тункдиональное состояние сёрдечной .мышцы и выявлено его положительное воздействие на показатели, характеризующие сократительную способность миокарда.

Практическая значимость работы и ее реализация. Проведенное исследование позволяет определить критерии сохранности мкокарда-альных резервов у больных активным ЛЭ и более совершенно определить показания к оперативному лечению. Полученные уравнения регрессии позволяют не только прогнозировать возможность развития и тяяееть проявлении (Ш, но и определить приоритетные факторы его ухудшения, что отнрызает еозыонности более целенаправленной коррекции обнаруживаемых изменений. Показана эффективность к целеео-

образность применения миддроната в предоперационном периоде о целью подготовки к вмешательству и профилактики ОСН.

Доказана возможность проведения интенсивного аппаратного плазмафереза накануне операции с целью заготовки аутокомпонеитов крови.

Основные материалы диссертации доложены на: Всесоюзной конференции по сепсису (Тбилиси, 1950), на X конференции молодых ученых БМедА имени С.М.Кирова (1988); конференции "Актуальные вопросы совершенствования диагностики и лечения" (Ленинград, 15Ь9).

Результату исследований по теме диссертации опубликованы в 5 печатных работах. По материалам диссертации получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

Результаты исследований внедрены в практику в глшшке госпитальной хирургии ШедА им.С.Ы.Кирова,на кафедре нормальной анатомии БгЛедД им.С.М.Кирова, городской больницы ¡5 21 г.Ленинграда.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 194 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который Еклччает 173 отечественных и 106 зарубежных источников, -Диссертация илл»-стрируется 45 таблицами и 39 рисунка««.

Основные положения, выносимые на запит/.

1. Комплексное коргТо-функцкокальное изучения миокардиалыилс ;<•" ;>•■ вев позволяет более совершенно определить критерии »Река-льнсс-та терапии и возможность оперативного лечения активного ¡'¡с.

2. Интегральная оценка клинико-инсгрукепталышх показателей, характеризующих сохранность функциональных резервов сердечной мыицы с обработкой их математическими методами позволяет прогнозировать возможность развития и тядасть проявления ОСН.

3. применение отечественного кардиопротектора милдроната в предоперационном периоде у больнцх-ИЭ улучшает функциональные свойства миокарда и сникает вероятность развитая. 01,Ш в послеоперационном периоде.

4. Илазмаферез является эффективным средством предоперационной подготовки. Изменения центральной гемодинамики и сократительной способности миокарда, возможные в процесса плазмаузреза, обратимы и,не отражаются на состоянии функциональных резервов миокарда.

- 4 - '

СОДЕРЖАНИЕ МНЯН

Материал и методы. Клинико-гешданашческие исследования выполнены у 9£ больных инфекционным эндокардитом в активной фазе, 86 из которых по казненным показаниям выполнено оперативное иде-шательотво, заключавшееся в саналии камер сердца и устранении нарушений вяутрисердечяой гемодинамики. Все операции выполнены в условиях искусственного кровообращения и фармако-холодовой кар-диоплегии.

Исследования центральной гемодкнашки и сократительной спосой ности миокарда производили при помощи неинвазивных методов -зхокардиографии и интегральной реограйш тела (ИРТГ) по •М.И.Тп-1ценко. При изучении кривой ИРТГ оценивали ударный индекс (УИ), сердечный индекс (СИ), коэффициент резерва (КР), показатель напряженности дыхания ОВД), а такие коэффициент интегральной то-ничности (КИТ) периферических сосудов.

Эхокардаографаческие исследования производили с помощью аппарата " " (Япония) с регистрацией, измерений на фотопленке " Рв2лмил( Показатели сократительной способное га миокарда определяли по программе с использованием ЭШ аппарата "ЛЫф-ЗЗЙ-ЗДЬ^ в основе которой легат формулы Тейхольц Л. (1974).

Определяли следующие параметры: индекс конечносхстологичес-кого объема (КСО/м2); индекс конечнодаагтолического объема (КДО/м2); фракцию выброса (ФВ); объемную скорость Еыброса, скорость сокращения и расслабления задней стенки левого телудочка -(ССВ; , ^ • ); коэффициент дастолического расслабле-

ния ЛН(К); индекс внутришюкардаального напряжения ); цас-

су шокарда Ж (ШЖ).

Исследования центральной гемодинамики производили в предоперационном периоде и в 1,3,7 и 15 сутки после оперший.Эхокардао-графические исследования производили до операции и на 7 и 15 сутки после нее.

Во время операции до холодовой кардаоплегии производила еядо ыиокардиальнув биопсия левого желудочка у больных,которым производилось протезирование аортального клапана. У больных с локализацией инфекционного прогесса на митральном клапане в качестве биотата использовали иссеченные папиллярные мышцы. Всего биопсии произведены у 40 больных. В полученном материале подсчитывали количество кардаомиоцитов в I мг ткани после щелочной диссоциации

- 5 -

ннокарда (Сеиенова A.A. и др., 1965).

Кусочки биоптатов заливали такие парафином. Затем производили срезы ткани «кокарда толщиной 4-5 ик при помося ?,якротом.а и окрашивали гематоксилин-эозином, по Ван-Гизону, реактивом о йодистой кислотой (ШИК-реакция) обшепринятыми метод&'.ш (Пирс 3., 1962; Мюш Р., 1969).

В препаратах, окрашенных по Зан-Гизону, подсчитывал:! процентное содержание соединительной ткани планиметрическим способом.

'Б препаратах, окрашенных на ШК-реакцию определяли среднюю оптическую плотность на единицу площади в относительных единицах на анализаторе иикроизобракения "¡/ю[/:юквант" Ш"!Р) в монохроматическом свете с длиной волны 550 нм и шагом сканирования 1,6 г.;;.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В основу работы положен анализ результатов обследования и оперативного лечения 86 больных ИЭ, 36 из которых страдали первичным ИЗ (ШЭ), 42 - вторичным (ВИЗ), 5 - КЗ клапанного протеза и 3 оперированы по поводу ИЗ, развившегося как осложнение огнестрельных ранений.

Острая сердечная недостаточность в раннем послеоперационном периоде развилась у 41 больного (41,причем у 21 из них (24,4%) она оказалась необратимой и привела к смерти, что составило -ЬО,8% от числа" всех погибших больных. ОСИ чаше еознпкяля и тяжелее протекала у больных К1Э, особенно у пациентов с деструкцией аортального клапана (табл.1).

Ддя выяснения причин возникновения ОСИ и характера течения послеоперационного периода проанализированы из.однения центральной гемодинамики к'сократительной способности киокарда по группа;.! различных пороков.

Показатели центральной гемодинамика и сократительной способности шокарда у больных КЗ с поражением аортального клапана приведены в табл,2. Они оказались несколько выше у больных ПКЭ, чем у больных ШЭ. При сравнении этих показателей в группах больных с ОСН н без нее в послеоперационной периода выявлено, что в группе пациентов, у которых в последующем развилась ОСН, исходно были более яизюши как показатели центральной гоиодина-'Л'-кя, так и сократительной способности шзокарда. У них zo средняя продолжительность от начала заболевания ИЭ до операции составила 23 но-

■ _ б - Таблица I

Распределение частоты ОСИ и летальности рт нее по видам операций и форме заболевания

Вид операции Форма . заболевания Количество больных с ОСН в послеоперационном периоде Количество погпбшх от ОСН в послеоперационном периоде

Протезирование аортального клапана п=30 ПИЭ п=20 ШЭ п=10 7(35?) 5(50?) 4(20?) 4(40?)

Протезирование митрального клапана п=27 ПИЭ п=9 ШЭ п=18 3(33,3?) 10(55,6?) КПД?) 3(16,6?)

Протезирование аортального и митрального клапанов п=6* ШЭ п=3 ШЭ 11=3 3 3 1 2

Протезирование митрального и трикуспидально-го клапана п=1 ПИЭ п=1 I I

Протезирование трикус гадального клапана п=3 ПИЭ п=3 3 I

Коррекция врожденных пороков п=П ДЫ1 п=7 Д ГЛГШ п=4 I 0 I 0

Репротезиро-вание клапанов при КЗКП п=5 п=5 5 3 .

Удаление пули (осколка) п=3 п=3 0 0

всего п=86 41(41,6?) 21(24,4?)

я - одна операция - протезирование аортального клапана и шовная митральная валь вулоплас тика.

Показатели центральной гемодинамики и сократительной способности миокарда больных активным ИЗ с поражением.аортального клапана

Показатели группы ■ УК С31 KP КИТ КОО/м^ КДО/м* ФВ СОВ VJ tat {>. (лид.

пиэ п=20 57,5t 2,3 5,35+ 0,12 1,69+ 0,06 63,1+ 0,9 57,5+ 3,8 :ei,4+ 1,0 0,64+ 0,05 409,2+ 9,2 5,10+ 0,27 10,20+ [,37 503,1+. 22,6

В ИЗ п=10 50,1+ 2.2 р<0,0£ 1,54+ С,04' р<0,05 ьо,з+ 0,9 р^О ,05 6Ъ,7+ 3,9 р<0,05 149,1 +4,3 р^О ,05 0,54+ 0,04 рЛ,05 ЗЫ.4 + 9,8 р>0,05 4,40+ 9.6 IvC ,0£ 4,40+ о,зГ р>0,05 ь,ер+ - С ,49* 569,7+ 23 ,Ь ~ р<0,05

С ОСН п=12 4Ь,9+ 2,6 4,7fc+ 0,13 1.50+ 0,07 Ь3,4+ 1.0 70,2+ 4,1 150,3 +3.6 0,053+ 0,05 355Д + 10,5 4,10+ 0,31 [,30 Sil,5+ 1 ¡¿2,8 |

Без ОСН п=1Ь €0.0+ 2,3 Р^О,05 5,52+ 0,17~ р<0,05 I,7öf 0,00 р<С,Со 79,9+ 0,9 р<0,С5 56,0+ 3.7 р<0,05 160.2 +3 ь р>0,05 0,65+ 0,05 р?0,05 435,1 ¡к0,01 5,30+ 0.26 р>0,05 9,10+ 1,56 р>0,05 451,2+ 23,6 р<0.01

С яркими клиническими проявлениями п=Ь 53,Ь+ 2,2 5,39+ 0,15 I.t&j. С f С о b4,I+ г.о ~ Ы,1+ Л,7 156,4 +3.6 0,01+ 0,05 440,3 +9,8 3,94+ 0,30 Ь,40+ 1,27~ 4,68+ 23,5

Со стертыми ;из!ничеекими (¡появления-кк п=22 55,1+ 2,4 Р>С,05 '1,69+ С,14 р<0,С1 1,54+ С ,С 4 _ P^O.l 5 79,0+ 1,0 р<0,05 75ДХ 0,6 р*0,05 174,4 Р<0,05 0,57+ о,ое р->0',05 31.6,2 -.7 скС',05 5,10+ 0,27 Р?0,05 6,30+ I»5Ь р>0,05 604.2+ 24,4 р<О,01 •

дели, в то время как у больных без ООН - 32 недель.

Яркие клинические проявления ИЗ, резистентного к консервативной терапии, вынувдали раньше ставить показания к оперативному лечению, чем у больных со стертыми его проявлениями и затяжным течением. В группе больных с яркими проявлениями ИЭ показатели, характеризующие сохранность резервов шокарда;оказались выше.

В послеоперационном периоде отмечено более быстрое восстало! ление показателей центральной гемодинамики и сократительной способности шокарда у больных с менее скомпрометированными его ре-. зервама.

У больных ИЭ с деструкцией митрального клапана не выявлено статистически достоверных различий в группах пациентов ШЭ и ЭДЭ (табл.З). Однако, при разделении их на группы с ОСН в послеоперационном периоде и без нее, обнаружено, что более низкие показатели центральной гемодинамики и сократительной способности миокарда свидетельствуют об истощении миокардиальных резервов и высокой вероятности развития ОСН после операции. Средняя продолжительность от начала заболевания ИЭ до операции у больных с ОСН составила 27 недель, а у без ОСН - 14 недель. То есть, и в.этой группе замечена зависимость между длительностью неэффективной консервативной терапии и истощением миокардиальных резервов. Сохранность последних обеспечивает гладкое течение послеоперационного периода и более быстрое восстановление показателей, центральной гемодинамики.

Решение проблемы даагбстики нарушений сократительной способности шокарда не может ограничиться лищь клинико-физиологичео-кими исследованиями. Б настоящее время все большее значение приобретает комплексное изучение миокарда. С этой целью гастоклиническими методами изучена ткань миокарда Ж, полученная при интра-операционной биопсии его у 40 больных: у 24 -сдеструкциёй аортального и у 16 - с деструкцией митрального клапана.

Все больные разделены на 3 группы: 1-е ОСН в послеоперационном периоде, закончившейся летальным исходом; П - с ОСН в послеоперационном периоде, но с благоприятным исходом; Ш - без ОСН в послеоперационном периоде.

Данные проведенных морфологических исследований по выделен-

Показатели центральной гемодпнамикп и сократительной способности миокарда больных активным ИЗ с поражением митрального клапана

Показатели группы УИ СИ № КИТ КС0/;.'2 КД0/М2 ФВ ССВ УЛ ■ рмсл. тш

ШЭ п-З 26,3*1,8 ' 2,16+ 0,10 0,73+ 0,04" £-4,1+ 0,9 33,2+ 2,1 ~ 78,4+ 3,5 ~ 0,58+ 0,05** 327,0 + 9,8 5,40+ 0,25*" 6,80+ 0,92" 248,0+ II, г"

ВИЗ Па»1В 23,9+ 2,0 " р>0,05 2,12+ 0,12 р>0,С5 0,72+ 0,05" р>0,05 С,8 " р:0,05 36,ь+ 2,4 " рЫ) ,05 77 ,'7+ 3,4 " ртО,С5 0,53+ 0,04 4 р^О.05' 235,8 ■9 7 1*0,05 4,02+ 0,31~ р>0,05 6,62+ С,94~* р>0,05 276,4+ 9,9 р<0,05

С ОСИ п=14 21, С+ 1.9-!+ 0,10 0,С4+ С, 05 65,(3+ 0,9 30,8+ 2,4 ■ 96,0+ 2,6 С,59+ 0,04*" 229,3 +9,5 3,98+ 0,2 б" 6,20+ 0,76 325,1+ , 10,1 ^

Без ОСИ п=13 •¿ь,в+ 2,0 " р<0,05 2,33+ о.п" 0,Ь2+ 0,06 р^О ,05 Ь2,0+ 0,9 р<с0,05 32,0+ 2,2 " рс0,05 70,1+ 3,2 рс0,05 0,54+ 0,05*" р?0.05 321,3 9,4 р<0,05 5,95+ 0,27 рс0,05 7,77+ 0,64** р>0,05 202,1+ ' 9,7 р<0,01

С лрюи.а; клл-кл'.ческ^уд проявлен« яг.п п=6 24,0+ 2,1 ' 2,27+ 0,10' 0,10+ 0,04 Ь4,1+ С,Ь 33,4+ 2,1 ь1,2+ 2,5 0,59+ 0,05 330,3 +9,1 5-, 73+ 0,23 0,56 227,1+ 9,6 ~

Со стертой! ялилачески- МП ПРОЯЗЛОЮ!- 25,2+ I 9 ' р>0,С5 2,00+ 0,09 р<0,05 0 ,с&+ С,04 р<0,05 Ь4,0+ 0,9 36,6+ 2.4' р>0,05 76,0+ 2,6 руС,0: 0,52+ 0,06 ' з р^О,С5 221,9 +6,9 р<0,С5 4,201 0,20 Р^О»05 6,66+ 0,62 р>0,05 298,6+ 10.1 ' р<0,05

ним группам в зависимости от вида порока представлены в табл.4.

Кз таблицы видно, что в I и II группах больных количество кардаомиоцитов в I мг ткани JE достоверно ниже, чем у больных Ш группы, причем это различие более выражено мекду I и Ш группами (р<0,01). Отмечается также увеличение количества'соединительнотканной основы миокарда от 111 к I группе.

Проведенные цитофотометрические исследования выявили сни-кение оптической плотности клеток миокарда у больных с ОСН в послеоперационном периоде по сравнению с больным без ОСН.

Причем характер этих изменений был свойственен как для больных с деструкцией аортального, так и для больных с деструкцией митрального клапанов, хотя они все-тагл более Еыраааны у первых.

При анализе показателей центральной, геодинамики и сократительной способности миокарда по этим трем группам больных (табл. 5), оказалось, что у больных I и П групп они были снижены более, чем у больных Ш группы.

Таким образом, неблагоприятными факторами развития ОСН в послеоперационном периоде при морфологическом изучении миокарда левого желудочка являются сниженное содержание числа кардаомиоцитов в I мг ткани Лх, повышенное содержание соединительной ткани и уменьшенное количество гликогена.

Банное значение имеет такае выраженность воспалительного процесса в миокарде. В препаратах, окрашенных гематокеилкнэо-зитом определяли воспалительные изменения миокарда, которые проявлялись лейкоцитарной инфильтрацией его, отеком, гибелью кардаомиоцитов, инвазией микроорганизмов. Выделили 2 группы больных: с выраженными воспалительными изменения?,и и незначительными воспалительными изменениями миокарда. Б группе с выраженными воспалительными изменениями в миокарде ОСН развивается чаще и протекает тяжелее, чем в груше с незначительными проявлениями воспалительного процесса в миокарде.

То есть, воспалительные изменения в сердечном мышце усугубляют нарушения сократительной способности миокарда и способствуют развитию ОСН в послеоперационном процессе.

Таким образом, можно заключить, что в основе низких показа-летей центральной гемодинамике и сократительной способности миокарда леаат выявленные морфологические изменения, проявляющее-

- II - Таблица 4

ЦитсморсГологические изменения миокарда у больных активным ИЗ

Вид порока Группа Количество кардиомноих-тов в I «г ткани Лл Содержание соединительной ткани (!*) Оптическая плотность

Аортальная I 5126,4+360,3 28,4+2,1 0,13+0,05

недоста- п=е рС0,01 р<£,01 рс0,05

точность п 6569,3+340,5 16,2+2,2 0,19+0,04

п=24 п=6 р^0,05 р<г0,05 рсО ,05

П1 12276,3+306,5 7,3+2,0 0,31+0,06

п=12

Митральная недостаточность п=16^ I п=4 П п=6 Ш п=6 6053,2+380,5 р<0,С5 6874,3+Х1,2 р<0,05 11674,3+281,; 21,3+1,8 Р<-0,01 16.1+2,0 р<0,05 5,2+1,8 0,11+0,04 р<0,05 0,15+0,05 ]гк0,05 0,3'1+0,07

ся в сниженном количестве кардаомкопитоя в I мг ?.!1:окярда пс-шоениом содержании в ней соединительной ткянк, в птзеичом ко-личестЕе гликогена в гардаомиопнтэх, а тпк ■ ооппл!".тол:,ш'г г.з--меяения сердечной мыши. Степень выраженноетк этгх г.з?.*о;?енг'; определяет возможность развития и тяжесть проявления ОСИ в по; -леопершионном периоде.

Отечественный кардиопротектор кплцронат г.нгкбирует активное'ть бутаробетаингидроксилазы.что приводит к уменьшении содепж"Н!'я >'пг~ нитина в сердце. В результате этого снижается скорость опт-лс-ния жирных кислот в миокарде и содержание п нем их нетаболнтор. Этим самым мклдронат стимулирует процессы гликолиза в к:г.емкзк-рованном миокарде. Препарат использовали для улучшения ^унпч'о-нальных свойств миокарда у 25 больных. ИЭ. Вводили 5 мл-Ю;* ряст-вора милцроната внутривенно сгруйно один раз в гутки в точение 7 дней непосредственно перед операцией. Элективноеть применения

Таблица 5

Показатели центральной гемоданачжки и сократительной способности миокарда у больных ИЭ с деструкцией аортального и митрального клапанов в зависимости от развития ОСИ в послеоперационном периоде

Показатели Шд порока Группы У11 СИ КС0/М2 ВД0/М2 ФВ ССВ

Аортальная недостаточность И = 24 I И =6 П и =6 Ш •. и =12 4Ь,1+2,7 р ¿0,05 331у 3 р -<0,05 €1,2+2,Ь 4,45+0,16 р ¿0,05 5,02+0,13 р ¿0,05 5,9Ь+0,12 72,1+4,0 р <0,05 (2,6+4,2 р <0,05 54,2+4,1 139,1+4,0 р< 0,05 142 ,Ь+3,9 р ¿0,05 159,5+4,2 0,48+0,03 р ¿0,05 0,56+0,04 р<0,05 0,66+0,03 341,3+9,2 р <0,05 370,1+9,3 р<0,05 442,1+8,9

Митральная недостаточность и = 16 1 I ь =4 П и =6 ,Ш 20,0+2,1 р ¿0,05 24,1+2,3* р >0,05 29,1+2,2 1,88+0,11 р ¿0,05 2,02+0,10 р <0,05 2,41+0,10 о. ,9+2,3 р ¿0,05 36,1+2,2* р >0,05 31,3+2,1 ЬО',1+2,8 р ¿0,05 75,2+2,5й р >0,05 70,5+2,7 0,49+0,04* р >0,05 0,52+0,03 р <0,05 0,55+0,04 202,5+9,0 р<0,01 256,7+9,1 р<0,01 338,4+9,0

к - различия с Ш группой недостоверны.

- 13 -

нщщроната сцеживалась но сосгояшзэ центральной гемодинамики п сократительной, способности миокарда.

Вкявлепо что шодронат при применении его в предоперационном периоде улучшает показатели центральной гемодинамики ж сократительной способности миокарда у болышх ЙЭ п способствует более благоприятному течении послеоперационного периода.

Применение плазмафереза (11Ф ) у болышх ИЗ обусловлено прегуде всего возможноеTBD заготовки аутоплазмн и тромбоцитов перед операцией. с искусственном кровообращением, а такте элиминацией ЦИЛ-ов, биологически активных веществ, антигенов и др. Проведение этого транофузиологического пособия, особенно больным с явлениями недостаточности кровообращения. требует контроля за изменениями центральной гемодинамики и сократительной способности миокарда. Эта показатели изучены у 28 болышх ИЗ, которым перед операцией был произведен аппаратный плазмаферезсэксфузи-ей около 1000 мл'аутоплазмы. Исследуемые параметры оценшллпсь до проведения Ш, на 1-е и 3-й сутки после него.

шявлено, что проведение ПФ вызывает обратимые изменения показателей центральной гекодинашки и сократительной способности миокарда. Отмечено такке некоторое улучшение этих показателей у больных с яркими проявлениям! ИЭ после ПФ и тенденций к ухудшение их у пациентов со стертыми его проявлениями.

Прогнозирование исхода оперативного вмешательства в кагдис-хирургии до настоящего времени остается очень в-"шоп пробл;".:ол. Попытки ее решения путем изолированного анализа того пли i:¡¡oro показателя центральной гемодинамики и сократительной снссобнсс-ти миокарда не дает положительного результата.

Мы попытались оценить функциональную операбельноеть у Ь6 больных ИЗ в зависимости от изученных данных о сократительно.: способности миокарда в комплексе с рядом параметров, определяемых до операции (форма заболевания, нщ порока, степень НК, количество líMK-ов и др.)..

Прогнозирование исхода оперативного вмешательства по выбранным показателя?.« осуществлялось метода.'.® пновествопного корреляционного и регрессионного анализа с использованием пакета прикладацх программ "САДЦ" на ЭЪУ Ой-4. Применялся метод множественной канонической корреляции, который позволил оценить взаимосвязи признаков «езду собой, а такяе связь каддого из

. - 14 -

признаков о прогнозируемым параметром.

Б результате анализа получены уравнения регрессии вида: 1}= а + + triaX,, + ... 'uT4Xh

где ^ - прогнозируемый параметр (исход) Ü, - свободный член уравнения тЛ - коэффициент регрессии

а* - факторы, влиявшие на исход оперативного лечения.

Использование полученных уравнений позволяет с прогностачное тью 70~Ь0% с-удить о вероятном исходе оперативного лечения, а также, зная значимость различных параметров, определяющих исход, в определенной степени влиять на него.

вывода

1. Низкие показатели центральной гемодинамики и сократительной способности миокарда у больных инфекционным эндокардитом являются прогностически неблагоприятными для хирургического лечения вследствие высокого риска развития ОШ в послеоперационном периоде.

2. В основе низких показателей центральной гемодинамики и сократительной способности миокарда лежат: понижение количества кардаомиоцитов, снияение их энергетического ресурса, а также увеличение объема соединительной ткани в миокарде левого желудочка и наличие воспалительных изменений в нем.

3. Длительная неэффективная консервативная терапия у больных ИЗ сопровождается истощением ниокардкальных резервов и по--вышает риск развития ОСН после операции.

4. Применение мидцроната в комплексной подготовке больных ЙЭ к оперативному вмешательству способствует улучшению функциональных свойств миокарда и снижению частоты ОСН после него.

5. Изменения центральной гемодинамики и сократительной способности миокарда после проведения плазмафереза носят обратимый характер и безопасны для больных ИЗ. А у пациентов с яркими клиническими проявлениями ИЗ проведение плазмафереза способствует улучшении этих показателей.

6. Прогнозирование исхода оперативного лечения ИЗ возможно лишь при интегральной оценка целого комплекса клинико-инстру-ментальных показателей со статистической их обработкой на SBM,

- Г5 -

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕЮМЕаЦДЩИ

1. При консервативном лечении больных ИЭ необходим постоянный контроль за показагеля'.<и центральной гемодинамика и сократительной способности миокарда, и при их прогрессивном ухуд-иении должен ставиться вопрос об оперативном лечонпя этих пациентов.

2. Для изучения показателей центральной гемодинамики и сократительной способности миокарда могут бить использованы кекнвазивкке методу исследоьанзя: эхокардаографкя и ИНТ по ¡¿.И.Тиаенхо.

3. длительность неэффективной консервативной терзши: у больных ИЭ с деструкцией аортального клапана не долина просыпать Ь недель, а у больных с деструкцией митрального клапана -10 недель.

4. При спетаческсм поралении двух клапанов, а такдэ при ]'ЬКП и у пациентов с поражением трикуспидального клапана вопрос об оперативном лечении долхен стаиться при установлении диагноза.

5. С целью улучшения функциональных свойств миокарда у " больных ИЭ целесообразно применение милдрснага.

6. Прогнозирование исхода оперативного лочешш ИЭ воз.то."- • но ; ^пользованием предложенных уравнений регресс;:;;.

Список работ, опубликованных по гevo диссертации:

1. Диагностика нарушений внутрксердечной гемодхнаклкл ирг. митральной кедостаточкостз//Тез.докл.науч.кон:Т)."Л1:туаль$шз вопр. совершенствования диагностики и лечениягДеонтологичосглв аспекты деятельности военного врача". - J1., - С.101. (Соавт. íj.ji.ü-евченко, ь.И.иласвердиев, С.А.Матвеев).

2. Ълиязше плаз.'.'.афереза на оостоянле центральной гемодинамики у больных приобретенными гюрока.«1 сердца//Тез.докл. X Лилейной науч.конф. молод«."X уч.академии. -Л., I9LS. - С.148-149.

3. Хирургическое лечение септического эндокардита у нарком anoB//iáe с та.хирургии. - 1Ь90. - T.I44, ti 3. - С.16-20. (Соавт. Ю.Л.Шевченко, Н.Н.Ыяхвердкев, В.И.Журавлев, И.Ф.Гридасов, С.А. Матвеев, Т.й.ЦЕеткова).

4. Изменения центральной гемодинамики при оперативном лече-

ней больных инфекционный эндокардитом в септической стадал//Тез.• Актуальные воцр. сенсисолопш. - Тбилиси. - 1990. - Т.2. - С. 136-137. (Соавт.Ю.Л.Шевченко).

5. Прогностическое значение показателей центральной гемодинамики и сократительной способности миокарда при глрургаческом лечении инфекционного эндокардита//- в печати.

Рационализаторские предложения по теме диссертации:

1. Способ оценки влияния интенсивного плазмафереза на состояние центральной гемодинамики у кардиохкрургических больных: Удостоверение на рац.предложение И 2963/3: дата подачи б.02.ЬЬ/Воен.-мед. акад. - 1., 19ЬЪ. - I с.

2. Способ неинвазивяого определения объема регурпгтации'крови при митральной недостаточности: Удостоверение на рац.предложение » 3270/3: Дата подачи 10.01.Ь9/Ьоен.мед.акад. - Л., 19Ь9. -I с.

Подписано в печать II.П. 1990 г. Формат 60х90г/16. Объем I уч.-изд. л.

Зак.1767. Тип.ВАА. 1990