Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Прогностическое значение клинико-иммунологической характеристики острого лимфобластного лейкоза у детей

Р Г Б ь

На правах рукописи

КУРДЮКОВ

Борис Вадимович

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ ХАРАКТЕРИСТИКИ ОСТРОГО ЛИМФОБЛАСТНОГО ЛЕЙКОЗА У ДЕТЕЙ

14.00.14 - Онкология

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 1997

Работа выполнена в онкологическом научном центре им. Н.Н.Блохина РАМН (научно-исследовательском институте детской онкологии и гематологии)

Научные руководители:

доктор медицинских наук С.А.Маякова

доктор медицинских наук Н.Н.Тупицьш

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И.В.Кошель доктор биологических наук КЛ.Чимишкян

Ведущее научное учреждение - Гематологический научный центр РАМН, Москва

Зашита диссертации состоится " ^ " 1997 года

в /-3> час. на заседании специализированного совета К.001.17.01 при Онкологическом научном центре РАМН (Москва, Каширское шоссе, 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ОНЦ РАМН. Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор

В.С.Турусов

Обшая характеристика работы

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) среди лейкозов детского возраста снимает первое место и составляет 78 -80% (Н.С.Кисляк, Л.А.Махонова с :оавт., 1972; И.В.Кошель, В.И.Курмашов с соавт., 1983; G.Poplack, 1988). Последние годы ознаменовались значительными успехами в исследовании ОЛЛ в связи с расширением диагностических возможностей и внедрением новых программ химиотерапии, позволяющих увеличить продолжительность жизни детей с ОЛЛ. Важным достижением последних лет явился факт полного излечения больных ОЛЛ (С.А.Маякова, 1986; G. Bowman et al., 1981; W. Bleyer, 1989; A.Sonis et al., 1990). Вместе с тем, несмотря на определенные достижения в изучении и лечении ОЛЛ у детей, эта проблема остается актуальной в связи с высокой летальностью среди части больных, имеющих некоторые особенности в характеристике заболевания.

Совершенствование методов современной терапии ОЛЛ приводит к необходимости все более тонкой и точной идентификации лейкозных клеток. Это связано с тем, что уже первые успешные попытки использования химиотерапевтических программ для лечения ОЛЛ показали существование биологически и прогностически различных групп заболевания.

Цитологическая характеристика лейкозных клеток с помощью морфологических и цитохимических данных на основании FAB классификации доказала неоднородность заболевания, но не смогла определить все многообразие подвариантов ОЛЛ у детей.

Новым подходом к диагностике лейкозов явилось использование иммунологических методов исследования, способных выявить гетерогенность в пределах морфологически однородных популяций лейкозных клеток. Это основано на том, что на поверхностной мембране клеток имеется большое количество макромолекул, которые можно определить в различных иммунологических реакциях. Более того, большинство поверхностных макромолекул являются уникальными для каждого типа клеток и даже определенных стадий их дифференцировки.

В настоящее время большинство исследователей считает целесообразным, с точки зрения биологических основ возникновения ОЛЛ, выделение Т-клеточного и не Т-клеточного (В-линейного) иммунологических подвариантов ОЛЛ с дальнейшей углубленной иммуноклассификацией в пределах каждого из этих типов.

Внедрение гибридомной технологии и получение панели диагностических моноклональных антител (МКА) к дифференцировочным антигенам гемопоэтических клеток позволило тестировать бластные клетки больных с ОЛЛ по многим маркерным характеристикам в совокупности с цитохимическими и морфологическими характеристиками (А.Ю.Барышников с соавт., 1989; Н.Н.Тупицын, 1992).

Большинство случаев ОЛЛ у детей представлено пре-пре-В клеточным подвариантом (около 60-70%). Больные с Т-клеточными лейкозами

встречаются более реже и имеют худший прогноз.

Применяемые программы лечения ОЛЛ, как правило, идентичны для каждого иммунологического подварианта. В связи с неоднозначностью терапевтического ответа и различными исходами заболевания сведения, полученные при иммунофенотипировании ОЛЛ, вместе с другими факторами способствуют определению агрессивности опухолевого процесса и являются важными в изучении прогностической значимости иммунологической характеристики бластных клеток ОЛЛ.

В настоящее время рядом авторов изучается прогностическое значение дифференцировочных антигенов (АГ) в иммунодиагностике ОЛЛ, корреляция их с клинико-гематологическими данными и исходом заболевания, однако эти данные противоречивы.

Цель работы. Изучить иммунофенотипические, клинико -гематологические особенности и исход различных иммунологических подвариантов ОЛЛ у детей с целью определения факторов прогноза для индивидуализации программ лечения.

Для достижения выбранной цели был поставлен ряд задач:

1. Выявить частоту иммунологических подвариантов ОЛЛ у детей.

2. Изучить результаты терапии детей с различными иммунологическими подвариантами ОЛЛ в зависимости от программ лечения.

3. Оценить результаты терапии детей с ОЛЛ в зависимости от иммунофенотипических характеристик бластных клеток и программ лечения.

4. Дать сравнительную оценку иммунологическим факторам прогноза при ОЛЛ у детей в условиях применения различных по интенсивности программ лечения.

5. Провести многофакторный корреляционный анализ первичных иммунологических, клинических и гематологических данных для выявления совокупности факторов, влияющих на прогноз ОЛЛ при различных программах лечения.

Научная новизна работы

Подтверждена неоднородность ОЛЛ у детей по экспрессии дифференцировочных антигенов на поверхности бластных клеток и иммунологическим подвариантам заболевания.

Для выживаемости детей с ОЛЛ неравнозначное прогностическое значение имели не только иммунологические подварианты ОЛЛ, но и экспрессия отдельных антигенов на бластных клетках в условиях применения различных программ лечения.

На основании изучения исхода ОЛЛ у детей, иммунологические подварианты можно характеризовать как прогностически благоприятные (пре-

пре-В, про-В-клеточные), с промежуточным прогнозом (О, Т, пре-В-клеточные) и неблагоприятные (В-клеточный).

При различных по интенсивности программах лечения выявлена неблагоприятная прогностическая роль экспрессии на бластных клетках антигенов С038, СБ34 (стволовоклеточного), цитоплазматических а также отсутствие СОЮ маркера, что должно учитываться для дифференциального подхода в лечении ОЛЛ у детей.

На основании многофакторного анализа определена совокупность клинкко-гематологических и иммунологических данных для прогнозирования рецидива и безрецидивного течения заболевания у детей с ОЛЛ при различных по интенсивности программах лечения. Информативность

иммунофенотипирования и ее влияние на прогноз возрастают при применении интенсивных программ лечения ОЛЛ.

Практическая ценность работы

Определена важность иммунологических методов исследования в диагностике ОЛЛ у детей.

На прогноз ОЛЛ у детей оказывает влияние не только иммунологический подвариант, но и экспрессия отдельных иммунологических маркеров на поверхности бластных клеток.

Для индивидуального прогноза ОЛЛ у детей и дифференциального лечения может быть использована совокупность первичных клинико-гематологическлх и иммунологических факторов, которая позволяет прогнозировать риск развития рецидива и безрецидивное течение заболевания.

Совершенствование терапии ОЛЛ у детей наиболее оправдано в группах больных с экспрессией стволовоклеточных антигенов С034 и цитоплазматических

Даны рекомендации о необходимости лечения по программе ВРМ-90 для С038- группы детей с ОЛЛ, выделяемой только на основании изучения иммунофенотипа бластов.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Апробация диссертации проведена 21 июня 1996 г. на совместной научной конференции отделов химиотерапии гемобластозов у детей, детской онкологии, лаборатории гемоцитологии детского возраста НИИ ДОГ ОВД РАМН, отделения химиотерапии гемобластозов, лаборатории клинической иммунологии ОНЦ РАМН. Основные положения диссертации доложены на Ученом Совете НИИ ДОГ ОНЦ РАМН (ноябрь 1995 г., Москва); IV

Всероссийском съезде онкологов (октябрь 1995 г., Ростов-на Дону); I съезде онкологов стран СНГ (декабрь 1996 г., Москва).

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на страницах, состоит из введения, литературного обзора, 3 глав, в которых представлены результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего источников отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 45 таблицами и 7 рисунками.

Лечение детей осуществлялось в отделе химиотерапии гемобластозов (зав. отделом проф. В.И.Курмашов) и отделении амбулаторных методов диагностики и химиотерапии (зав. отделением к.м.н. Е.И.Моисеенко) НИИ ДОГ ОНЦ РАМН.

Морфологические и цитохимические исследования были выполнены в лаборатории гемоцитологии детского возраста НИИ ДОГ ОНЦ РАМН (зав, лабораторией проф. И.С.Петерсон).

Иммунологические исследования проводились в лаборатории клинической иммунологии НИИ КО ОНЦ РАМН (зав. лабораторией проф. З.Г.Кадагидзе).

Материал был обработан в лаборатории кибернетики ОНЦ РАМН н.с. Л.Е. Ротобельской (зав. лабораторией проф. Т.Г.Глазкова).

Содержание работы Общая характеристика больных

В настоящее исследование включено 240 детей с ОЛЛ, наблюдавшихся в НИИ ДОГ ОНЦ РАМН в течение 15 лет (1981 - 1996 гг). Последний больной был включен в исследование в декабре 1992 г. В данную работу вошли только те дети с ОЛЛ, которые при первичной диагностике были обследованы иммунологически. Больные были в возрасте от 2 недель до 16 лет. Наиболее частыми были возрастные группы от 3 до 5 лет (33%) и от 5 до 10 лет (31%) Дети в возрасте до 1 года составили всего 1 %. Среди детей преобладать мальчики (57%), девочек было 43%.

Методы исследования и лечения

Всем больным ОЛЛ проводилось комплексное обследование, которо< включало сбор анамнеза, клинический осмотр, гематологическое ] иммуноцитологическое исследование препаратов периферической крови ] костного мозга.

Определение морфологической принадлежности лейкозных клеток периферической крови и пунктате костного мозга производилось по мазкал

окрашенным по Романовскому-Гимза. Типирование лимфобластов осуществлялось в соответствии с FAB классификацией, согласно которой выделяли 4 варианта ОЛЛ: LI, L1/L2, L2/L1, L2.

Цитохимические реакции для лимфобластов, используемые как маркерные, были ШИК (Шифф-Йодная кислота) - реакция по Мак Манусу (1949), кислая фосфатаза, определяемая методом азосочетания по Goldberg и Вагка (1962), а также отрицательная миелопероксидаза методом в модификации Р.П.Нарциссова (1965).

Иммунологическое фенотипирование лейкозных клеток проводилось методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител (МКА) на основе определения дифференцировочных антигенов на поверхности опухолевых клеток.

Набор моноклональных антител для определения дифференцировочных антигенов на поверхности бластных клеток претерпел некоторые изменения в течении 15 лет, которые охватывали срок данного исследования, по мере накопления данных об их информативности и в целом был следующим: CD 1а; CD2; CD3; CD5; CD7; CD4; CD8; CD19; CD22; CD10; CD23; анти - Ig ; CD13; CD33; CD1 lb, CD15; CD34; CD38; CD61; HLA-DR; НАЕ-3; НАЕ-9.

Оценку результатов проводили с помощью люминесцентного микроскопа (более ранние наблюдения) или на проточном цитометре Facscan (Becton Dickinson, США) в гейте бластных клеток, идентифицируемых на основании характеристики светорассеяния. Антигенположительными считали случаи с экспрессией маркера на более, чем 20% бластных клеток.

Комбинации различных маркеров давали основание для выделения 6 иммунологических подвариантов ОЛЛ: В-линейные (про-В, пре-пре-В (обший), пре-В и В), Т-линейные и стволовые (или 0).

Располагая большим клиническим материалом, мы поставили задачу изучить результаты применения 4 различных по интенсивности программ химиотерапии ОЛЛ у детей.

Все программы характеризовались этапностью и включали терапию индукции и консолидацию ремиссии, химиолучевую профилактику нейролейкоза, в периоде ремиссии проводилось противорецидивное лечение.

I - программа.

С 1982 по 1986 гг нами применялась программа лечения, которая являлась стандартной и состояла из индукции и консолидации ремиссии, химиолучевой профилактики нейролейкоза, противорецидивного (поддерживающего) лечения в периоде ремиссии в течении 5 лет.

В индукцию ремиссии назначался преднизолон 40 мг/кв.м/день, винкристин 1,5 мг/кв.м/неделю с рубомицином 30 мг/кв.м/неделю N6, эндолюмбально метотрексат 10 мг/кв.м один раз в неделю в течение 4-6 недель. По достижении ремиссии после индукционного курса проводилась консолидация ремиссии : цитозар 100 мг/кв.м в течении 3-5 дней, затем L-аспарагиназа 10000 МЕ/кв.м в течении 4 дней или циклофосфан 400 мг/кв.м

один раз. По окончании курсов полихимиотерапии с целью профилактики нейролейкоза всем больным осуществлялось облучение головного мозга в суммарной дозе 24 Гр. В период поддерживающей терапии на протяжении 5 лет применялись 6-меркаптопурин 50 мг/кв.м ежедневно и метотрексат 20 мг/кв.м один раз в неделю, а также больным проводились курсы реиндукций 1 раз в 2-3 месяца (в течение 2 лет): винкристин 1,5 мг/кв.м с рубомицином 30 мг/кв.м 1 раз в неделю N 2 и 1 раз в 6 мес. цитозар 100 мг/кв.м N5 с Ь-аспарагиназой 10000 МЕ/кв.м N4.

П - программа.

В данной программе лечения были соблюдены все те же принципы , как и в программе I. Особенность заключалась в применении в индукцию ремиссии Ь-аспарапшазы и цгаслофосфана, определении дозы метотрексата, вводимого эндолюмбально, в зависимости от возраста. При этой программе лечения впервые в нашей стране с целью консолидации ремиссии начали вводиться повышенные дозы метотрексата (500 мг/кв.м). Облучение головного мозга проводилось дозировано (16-24 Гр) в зависимости от возраста и степени риска.

III - программа.

Начиная с 1988 по 1991гг в отделении лейкозов НИИ ДОГ отмечалась тенденция к интенсифицированию программного лечения ОЛЛ. Некоторые принципы терапии ОЛЛ у детей этого периода были заимствованы из программ ВРМ-90 (протоколы I и М). Индукция ремиссии (I протокол) состояла из двух фаз: в первую фазу применялись преднизолон, винкристин, рубомицин, Ь-аспарагиназа и циклофосфан, эндолюмбально метотрексат, а во вторую фазу -

4 четырехдневных цикла цитозара в сочетании с 6-меркаптопурином. Затем осуществлялся протокол М: четырехкратное введение метотрексата в повышенных дозах (1000 мг/кв.м). В отличие от протокола ВРМ-90 не проводился протокол П, а сразу назначалась лучевая терапия на область головного мозга в дозе 12-24 Гр (в зависимости от возраста и степени риска заболевания). Поддерживающая терапия в периоде ремиссии включала 6-меркаптопурин с метотрексатом, не содержала реиндукционных курсов и проводилась в течение 3 лет.

IV - программа.

С 1991г в клинике применялась модифицированная программа ВРМ-90, которая состояла из протокола I, протокола М, протокола П и химиолучевой профилактики нейролейкоза. Особенность программы заключалась в использовании в протоколе М метотрексата в дозе 1000 мг/кв.м (а не 5000 мг/кв.м).

Протокол I, который проводился в течение 64 дней, состоял из 2 фаз. В первую фазу назначался преднизолон 60 - 40 мг/кв.м/день, (1-28 день), винкристин 1,5 мг/кв.м, рубомицин 30 мг/кв.м (8,15, 22, 29 дни), Ь-аспарагиназа 10000 МЕ/кв.м 8 раз (12,15,18, 21,24 и 27 дни) и эндолюмбально метотрексат

5 раз в дозах в зависимости от возраста (от 6 до 12 мг). Также вводился циклофосфан 1000 мг/кв.м на 36 и 64 дни.

Во второй части I протокола применялся 6-меркаптопурин 60 мг/кв.м/день ( 36 - 63 дни) и цитозар 75 мг/кв.м/день (4 цикла по 4 дня) (38 - 41; 45 - 48; 52 -55 и 59 - 62 дни).

Протокол М состоял из введения повышенных доз метотрексата (1000 мг/м - 4 раза) (8, 22, 36, 50 дни). С введением метотреката применялся лейковорин 15 мг/кв.м внутривенно N 3. Одновременно при инфузии препарата метотрексат вводился и эндолюмбально в возрастной дозировке. В течение всего протокола М применялся 6-меркаптопурин 25 мг/кв.м/день (1- 56 дни).

Протокол II (49 дней) состоял из назначения дексаметазона 10 мг/кв.м/день (1 - 21 дни) , винкристина 1,5 мг/кв.м и рубомицина 30 мг/кв.м внутривенно 4 раза (8, 15, 22 и 29 дни), Ь-аспарагиназы 10000 МЕ 4 раза (8, 11, 15 и 18 день). Также вводился ииклофосфан 1000 мг/кв.м 1 раз на 36 день.

В дальнейшем применялся 6-меркаптопурин 60 мг/кв.м/день (36 - 49 дни) и цитозар 75 мг/кв.м/день (2 цикла по 4 дня) (38 - 41, 45 - 48 дни).

Заключающей фазой лечения была лучевая терапия на область головного мозга в СОД 12 -16 Гр (в зависимости от возраста).

В периоде ремиссии в течение 104 недель проводилась поддерживающая терапия 6-меркаптопурином 50 мг/кв.м ежедневно и метотрексатом 20 мг/кв.м 1 раз неделю (дозы корригировались в зависимости от количества лейкоцитов).

Статистическая обработка данных была проведена с помощью пакета прикладных программ АСТА, разработанного в лаборатории медицинской кибернетики ОНЦ РАМН. В частности, оценка информативности параметров вычислена с использованием меры Шеннона с адаптацией ее на малые выборки. Для построения решающих правил применен метод многофакторного анализа -метод структурной минимизации риска, метод Байеса. Для оценки достоверности различий в выживаемости использовали критерии Стьюдента, Хи-квадрат, Пирсона, Пето-Вилкоксона, Лог-Ранк, Гехан -Вилкоксона и Кокс -Мантелл в соответствии со стандартной программой ЫСБЗ.

Результаты исследования

Одной из важных задач исследования явилось изучение результатов лечения детей с различными иммунологическими подвариантами ОЛЛ. Располагая большим клиническим материалом, накопленным нами за 15 лет наблюдения, в течение которых применяли 4 программы, отличающиеся по интенсивности терапевтических мероприятий, мы провели сравнительное изучение безрецидивной выживаемости (БРВ) детей, имеющих различные иммунологические подварианты ОЛЛ, для определения фактора интенсификации на отдаленный прогноз заболевания.

Все 240 детей, больных ОЛЛ, были иммунологически фенотипированы путем определения на поверхности опухолевых клеток дифференцировочных антигенов с помощью моноклональных антител. Комбинация экспрессии различных маркеров на поверхности бластных клеток у детей с ОЛЛ позволила выделить 6 иммунологических подвариантов заболевания. Так, "0" подвариант

встречался в 22 случаях (9,2%), npo-В клеточный - у 40 больных (16,7%), наиболее частый пре-пре-В клеточный подвариант был у 112 детей (46,7%), пре-В у 18 детей (7,5%), В- клеточный у 1 ребенка (0,4 %) и Т клеточный подвариант встречался у 47 детей (19,5%).

Среди больных 198 (82,5%) получили менее интенсивные программы лечения (I программу - 55%, II программу - 27,5%), и 42 детям (17,5%) было применено интенсивное лечение (III программа - 7,5%, IV программа (mBFM-90) -10%). Эти данные представлены в таблице 1. Неоднородное распределение больных связано с тем, что Ш и IV программы лечения стали применяться в последние годы, и оценка отдаленных результатов лечения со сроком наблюдения 3-5 лет могла быть произведена только у 42 детей, получивших интенсивные программы лечения, которыми являлись mBFM-90 и Ш программа.

Таблица 1

Распределение детей с различными иммунологическими подвариантами ОЛЛ в зависимости от программ лечения

Прогр. лечения Число больных с различными иммунологическими подвариантами Всего

0 про-В пре-пре В пре-В В т

I прогр. 17 24 46 11 1 33 132 (55%)

II прогр. 4 9 36 5 0 12 66 (27,5%)

III прогр. 0 3 12 2 0 1 18 (7,5%)

IV проф. 1 4 18 0 0 1 24 (10%)

Всего 22 (9,2%) 40 (16,7%) 112 (46,7%) 18 (7,5%) 1 (0,4%) 47 19,5%) 240 (100%)

При оценке общих результатов лечения детей с различными иммунологическими подвариантами ОЛЛ были получены данные, которые представлены в таблице 2.

Таблица 2

Результаты лечения детей с различными иммунологическими подвариантами ОЛЛ

Показатели БРВ Иммунологические подварианты

0 про-В пре-пре В В т

3-летняя (%) 38,8± 10,6 51,6± 7,9 65,9± 4,5 0 44,1± 7,3

5-летняя (%) 27,7± 12,0 48,5± 8,0 55,5± 5,3 0 35,3± 8,0

Медиана (мес) 19 54 * 0 27

* - медиана БРВ не определялась, т.к. более 50% пациентов остаются в

ремиссии

Как видно из таблицы, в целом по группе лучшие показатели безрецидивного течения заболевания были отмечены при пре-пре-В иммунологическом подварианте (3-летняя БРВ составила 65,9 ± 4,5 %, 5-летняя БРВ 55,5 ± 5,3%) и при про-В-клеточном ОЛЛ (3-летняя БРВ составила 51,6± 7,9%, 5-летняя БРВ 48,5± 8,0%).

Прогностически менее благоприятными были "0" и Т-клеточные иммунологические подварианты ( 3- летняя БРВ составила 38,8 ± 10,6% и 44,1 ± 7,3% соответственно, а 5-летняя 27,7 ± 12,0% и 35,3 ± 8,0%).

Нам не удалось достоверно оценить данные по выживаемости в группе детей с пре-В клеточным подвариантом, поскольку она была малочисленной и особенно в случаях применения П, 1П и IV программ лечения.

Больной с В-клеточным иммунологическим подвариантом погиб через 2 мес., что характеризует плохой прогноз при этом подварианте.

В результате исследования удалось установить прогностическую значимость иммунологических подвариантов у больных ОЛЛ, т.к. показатели выживаемости имели отличия как в целом по группе, так и при применении различных по интенсивности программ терапии.

При I программе лечения более хорошие результаты были получены при пре-пре-В клеточном подварианте: 3-летняя БРВ составила 54,0± 7,5% . Почти в 1,5 - 2 раза хуже отмечены показатели выживаемости у детей с про-В и "0"-клеточными вариантами (3-летняя БРВ 39,7±10,2%; 32,1±11,7% соответственно). При этом на 5-летний срок наблюдения они изменялись незначительно при пре-пре-В и Т клеточном лейкозе, оставаясь на том же уровне при про-В и "0"клеточном лейкозе. Медиана БРВ в группе детей с пре-пре-В ОЛЛ составила 42 мес., более, чем в 2 раза превышая этот показатель у больных в других иммунологических группах (от 15 до 18 мес.).

В результате применения II программы лечения показатели безрецидивного течения заболевания также были выше при пре-пре-В клеточном подварианте (3-летняя БРВ 63,0±8,1%), при про-В ,Т и "0"

клеточном OJUI 3-летняя БРВ составила 44,4±16,5%; 48,8±14,6%; 49,9±25,0% соответственно. Плато в кривых выживаемости наступило после 3 лет ремиссии при пре-пре-В, про-В и Т клеточных подвариантах лейкоза.

При сохранении различий в ответе на лечение, интенсификация химиотерапии (III и IV программы), способствовала улучшению результатов лечения больных при большинстве иммунологических (пре-пре-В, про-В,"0"и Т-клеточные) подвариантах ОЛЛ, за исключением больных, имеющих характеристику пре-В клеточного ОЛЛ.

В таблице 3 дана характеристика рецидивов при различных иммунологических подвариантах ОЛЛ. Во всех случаях преобладали костномозговые рецидивы (66,7 - 77,5%). Нейролейкоз превалировал при Т- и пре-пре-В клеточных ОЛЛ (23% и 17,4%). Поражение яичек наиболее часто встречалось при пре-В клеточном иммунологическом подварианте (33,3%). Не отмечалось смешанных рецидивов при Т и пре-В клеточных лейкозах.

Таблица 3

Характер и частота рецидивов у детей с различными иммунологическими подвариантами ОЛЛ вне зависимости от программ лечения

Характер рецидива Частота рецидивов при различных иммунологических подвариантах

Пре-пре-В п=46 0 п=13 Про-В п=22 Т п=26 Пре-В п=6

Костномозговой 69,5% 76,9% 77,5% 73% 66,7%

Нейролейкоз 17,4% 7,7% 9% 23% -

Поражение яичек 6,6% 7,7% 9% 4% 33,3%

Смешанный 6,5% 7,7% 4,5% - -

Иммунологический подвариант ОЛЛ отражает стадию зрелости и линейную направленность бластных клеток. Установление иммунологического подварианта предполагает оценку комплекса маркеров. Каждый из этих маркеров имеет взаимосвязь с рецепторными, пролиферативными и прочими характеристиками лимфобластов, которые могут иметь решающее значение при определении чувствительности клеток к противолейкозной терапии. В связи с этим мы оценили результаты лечения детей с ОЛЛ в зависимости от экспрессии отдельных антигенов на лимфобластах.

При изучении группы детей, получивших лечение по программе 1, чащ< определялись НЬА-ОЯ-антиген (63%), СЭЮ (54%) и СВ38 (36%), из нго

только экспрессия С038 влияла на безрецидивную и общую выживаемость. Больные с С038- представляли благоприятную группу и более 50 % пациентов имели безрецидивную выживаемость и живут более 8 лет, в то время как в СЮ38+ группе больных результаты лечения были неудовлетворительными. (Рис.1).

ЕЕЗРЕЦИДИВНАЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ ДГГЕИС ОЛЛ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЭКСПРЕССИИ АНТИГЕНА СО 38

(I программа лечения)

Учитывая столь важное прогностическое значение антигена С038 в данной группе детей, мы проанализировали взаимосвязь экспрессии его с другими иммунологическими признаками бластных клеток. Как выяснилось, ни с одним из иммунологических маркеров экспрессия С038 не была взаимосвязана. Более того, при С038+ фенотипе чаще отмечены благоприятные факторы (СОЮ, НЬА-ОЯ) и реже неблагоприятные (Т-клеточный антиген).

При оценке связи С038 с некоторыми наиболее важными прогностическими клинико - гематологическими характеристиками единственный показатель, который достоверно коррелировал с С038+ - это количество леикоцитов более 15,0*Ю9/л.

Можно предположить, что наличие С038 на поверхности мембран бластных клеток, являясь признаком их особой биологической характеристики, обуславливает общие кинетические параметры, ведущие к гиперлейкоцитозу. Однако, для окончательного суждения о роли каждого из этих факторов в прогнозе заболевания необходимо проведение дополнительных исследований.

При лечении по программе П различия выживаемости в группах больных ОЛЛ с С038 положительными и С038 негативными лимфобластами также существовали, но они недостоверны (что можно объяснить недостаточным числом наблюдений в С038+ группе).

Выяснилось также благоприятное влияние на общую выживаемость экспрессии CD 10 на лейкозных клетках, то есть подтверждена общеизвестная положительная роль "common" антигена для прогноза OJIJI у детей.

При проведении Ш программы лечения сравнение результатов терапии проведено по 3 маркерам: CD38, CD34 и цитоплазматическим Ig. Если экспрессия CD38 и CD34 на властных клетках не влияла на безрецидивную и общую выживаемость , то прогноз в ulg+ группе (пре-В OJIJ1) был существенно хуже, что указывало на то, что эта программа лечения не адекватна для данных больных.

Что касается результатов, полученных при применении интенсивной IV программы (mBFM-90), то выяснилась прогностическая роль экспрессии стволовоклеточного антигена CD34. Различия по данным безрецидивной выживаемости больных были близки к достоверности (р=0,06), а по общей выживаемости оказались полностью достоверными (р=0,02). (Рис. 2).

1®?

cd 31+

(р=0,02)

" so ' я«

общая выживаемость детей с олл в зависимости от экспрессии антигена cdj4

(IV программа лечения)

Нами также проведено сравнение результатов терапии (по безрецидивной и общей выживаемости) при 4 программах у детей с экспрессией различных антигенов.

Было выявлено, что определенный прогресс в результате лечения наблюдался у больных, имеющих С038+ и ИЬЛ-БШ-. В этих случаях интенсификация химиотерапии, имевшая место последовательно во П, Ш и IV программах лечения по сравнению с I программой, в большинстве случаев способствовала улучшению показателей общей и безрецидивной выживаемости.

Применение интенсивных программ полихимиотерапии Ш и ГУ (mBFM-90) давало примерно одинаковые результаты лечения. Достоверных различий получено не было в безрецидивной и общей выживаемости между этими группами больных. Преимущество программы mBFM-90 над III программой отмечено только в CD38- группе. Что касается сравнения результатов лечения детей с ОЛЛ по IV и П программам, то интенсивная программа mBFM-90 улучшала безрецидивную и общую выживаемость у детей с экспрессией HLA-DR антигена и при отсутствии миелоидных и эритроидных антигенов.

Следовательно, исходя из полученных данных, можно сделать вывод, что последовательная интенсификация лечения с введением в программы повышенных доз метотрексата (что имеет место в П, Ш и IV программах) позволила существенно улучшить прогноз заболевания в группе детей с CD38+ антигеном. Программа mBFM-90 повысила результаты лечения и в CD38-группе больных, выделяемой только иммунологическими методами.

В условиях интенсификации химиотерапии выявилась неблагоприятная роль цитоплазматических Ig и стволовоклеточного антигена CD34, что дает основание для дальнейшего совершенствования .программ лечения в этих группах больных.

Проведен многофакторный математический анализ клинических, гематологических и иммунологических показателей для выявления совокупности факторов влияющих на риск развития рецидива и безрецидивную выживаемость детей с ОЛЛ. Из 30 клинико-лабораторных данных, входящих в кодификатор данной работы, в результате математической обработки полученных результатов было оставлены факторы с высоким и средним коэффициентами информативности (КИ).

В различных группах больных среди них выделялись клинические, гематологические и иммунологические признаки, которые были следующие:

A. Клинические: сроки до установления диагноза; возраст больного; геморрагический, анемический синдромы; размеры печени, селезенки.

Б. Гематологические : морфологический вариант лимфобластов по FAB классификации; уровень гемоглобина; количество лейкоцитов, тромбоцитов и бластных клеток в периферической крови.

B. Иммунологические: миелоидные, эритроидные антигены, CD10, CD34, CD38, la-подобные и ИК011 антигены.

В нашем исследовании обладающие высокой информативностью считались признаки, имеющие КИ больше 0,1; средней - от 0,1 до 0,02; низкой (находящейся за пределом точности) - менее 0,02.

В таблице 4 представлена информативность различных клинических, гематологических и иммунологических показателей при 5 иммунологических подвариантах ОЛЛ в случаях применения I программы лечения.

Таблица 4

Сравнительная информативность клинико - лабораторных признаков при различных иммунологических подвариантах ОЛЛ у детей (I программа лечения)

Признаки Иммунологические подварианты

0 про-В пре-пре В пре-В т

А. Клинические:

Сроки до установл. д-за с С

Возраст больного С С с С С

Анемический с-м С С

Геморрагический с-м С С с С С

Размеры печени

Размеры селезенки В С С

Б. Гематологические:

Гемоглобин С С

Кол-во лейкоцитов С С В С С

Кол-во бластных клеток С

Кол-во тромбоцитов С С В С

Морфол. вариант С с • С С

В. Иммунологические:

СОЮ с

СБ38 С С с

СБ34 С

ИКО-11 С с

Эритроидные АГ С с

Миелоидные АГ с

1а подобный АГ С с

В - высокая информативность

С - средняя информативность

Как видно из данной таблицы, высокой информативностью обладал! размеры селезенки (0 подвариант), количество лейкоцитов и тромбоцитов 1 периферической крови (пре-пре-В подвариант). Большинство других признако] имели среднюю информативность.

В связи с тем, что пре-пре-В клеточный подвариант ОЛЛ был представле! наибольшим числом наблюдений, в этой группе больных нам удалое проследить в сравнении изменение информативности для прогноз благоприятного исхода и возможности развития рецидива разных клинико лабораторных данных при применении различных по интенсивности програмг лечения.

Для благоприятного прогноза у детей с ОЛЛ был характерен разброс в информативности среди клинико-лабораторных признаков при различных программах лечения, что видно из данных, представленных в таблице 5. При мВРМ-90 программе имели значение размеры печени и селезенки (менее 3 см из под края реберной дуги), уровень гемоглобина более 10 г/л, количество лейкоцитов менее 7,0*109/л, а также отсутствие экспрессии СР38 антигена на бластах.

Таблица 5

Клинико - лабораторные признаки при пре-пре-В иммунологическом подварианте ОЛЛ у детей, достоверно влияющие на благоприятный прогноз при разных программах лечения

Признаки Программа лечения

I II III IV

А. Клинические:

Сроки до установления диагноза

менее 3 мес - + - -

более 3 мес + - - -

Геморрагический синдром отсутств. + - - -

Размеры печени

менее 3 см (из под реберного края) - - + +

Размеры селезенки

менее 3 см (из под реберного края) - - - +

Б. Гематологические:

Гемоглобин больше 10 г/л + - - +

Кол-во лейкоцитов менее 15,0*10% - . - + -

менее7,0*107л + 4- - +

Кол-во тромбоцитов более 100,0*109/л + - - -

Морфологический вариант: Ы - + - -

Ь2ЛЛ + - + -

В. Иммунологические:

икои- - + - -

1а подобный - - + - -

СБ34 - - + + +

СБ38- - - - +

Миелоидные АГ + + - - -

Миелоидные АГ - - + -

В таблице 6 показано, что если при I программе для риска развития рецидива у детей с ОЛЛ в большей степени имели значение клинико-гематологические факторы, то при IV программе - два иммунологических признака (экспрессия СБ38 и С034).

Таблица 6

Клинико - лабораторные признаки при пре-пре-В иммунологическом подварианте ОЛЛ у детей, достоверно влияющие на развитие рецидива при разных программах лечения

Признаки Трограмма лечения

I . II III IV

А. Клинические:

Возраст ребенка от 5 до 10 лет - - + -

Геморрагический синдром + - -

Б. Гематологические:

Кол-во лейкоцитов более 15,0*109/л + - - -

Кол-во тромбоцитов менее 50,0*109/л + - -

Морфологический вариант: Ы + - - -

ЫЛ.2 - + - -

В. Иммунологические:

ИК011+ - + - -

С038+ - ■4- - +

СБ34+ - • + - +

Эритроидные АГ + - - - +

Основываясь на преобладании в количественном отношении группы больных, получивших лечение по 1 программе, мы рассмотрели в этой группе больных информативность клинико-лабораторных данных при различных иммунологических подвариантах ОЛЛ для риска развития рецидива и безрецидивной выживаемости.

Что касается клинико-лабораторных признаков, коррелирующих с благоприятным прогнозом, то, в основном, они немногочислены при всех иммунологических подвариантах, за исключением пре-пре-В клеточного подварианта, где их - 7. (Табл. 7) Из таблицы также видно, что иммунологические характеристики влияли на прогноз ОЛЛ у детей при пре-пре-В клеточном (положительные миелоидные антигены) и Т-клеточном подвариантах (ИК011+ и СЭЮ-).

Таблица 7

Клинико -лабораторные признаки при различных иммунологических подвариантах ОЛЛ у детей, достоверно влияющие на благоприятный прогноз

(I программа лечения)

Признаки Иммунологические подварианты

0 про-В пре-пре-В пре-В Т

А. Клинические:

Сроки до установл. д-за более 1 мес менее 6 мес - - + + -

Возраст больного от Здо 10 лет + +

Геморр. с-м отсутствует - - + - -

Размеры печени менее 3 + + - - -

Б. Гематологические:

Гемоглобин более 10 г/л - - + - -

Кол-во лейкоцитов менее 7,0* Ю9/л - - + - +

Кол-во тромбоцитов более 100,0*109/л + - + - -

Морфол. Вариант: Ы /Ъ2 \Ж\ - - + + ;

В. Иммунологические:

Миелоидные АГ + - - + - -

ИКО-11+ - - - - +

СО 10- - +

В таблице 8 представлены клинико-гематологические и

иммунологические признаки, имевшие значение для возникновения рецидива при различных иммунологических подвариантах ОЛЛ у детей, получивших лечение по I программе.

Таблица 8

Клинико -лабораторные признаки при различных иммунологических подвариантах ОЛЛ у детей, влияющие на развитие рецидива (I программа

лечения)

Признаки Иммунологические подварианты

0 про-В пре-пре В пре-В Т

А. Клинические:

Возраст больного менее 3 лет от 5 до 10 лет + + - - -

! Геморрагический с-м - - + - -

Размеры печени более 5 см + +

Размеры селезенки более 5 см +

Б. Гематологические:

Кол-во лейкоцитов более 15,0*109/Л +

Кол-во тромбоцитов менее 100,0* Ю'/л + +

Морфол. вариант ЫЛ-2 - - + - -

В. Иммунологические:

СОЮ + - +

Эритроидные АГ + - - - - +

ИКОН - + - - - +

С038- - - - - +

Обращает на себя внимание факт влияния только иммунологических маркеров, характеризующих бластные клетки , на развитие рецидива при Т-клеточном варианте, при других - имели значение, в основном, клинико-гематологические показатели.

Следовательно, многофакторный математический анализ позволил характеризовать влияние различных клинико-лабораторных признаков, включая экспрессию дифференцировочных антигенов на поверхности бластов, на исход различных иммунологических подвариантов ОЛЛ у детей.

Удалось установить изменение совокупности прогностических факторов при лечении больных с помощью различных по интенсивности программ терапии (на примере пре-пре-В клеточного иммунологического подварианта).

Следовательно, иммунологические факторы, наряду с клинико-гематологическими показателями, играют важную роль в прогнозе ОЛЛ у детей. Это наиболее наглядно выявляется при оценке результатов лечения детей

с различными иммунологическими подвариантами, в частности, таких как пре-пре-В и Т-клеточный. Коэффициент информативности иммунологических маркеров был, как правило, средним. Вместе с тем, в совокупности с другими (клиническими, гематологическими) параметрами, учет данных

иммунологической характеристики ОЛЛ позволяет более точно определить прогноз у конкретного больного. И еще один аспект, который необходимо отразить. Ряд маркеров был изучен не у всех больных, следовательно, их информативность в общей группе несколько ниже, чем реальная. Это наглядно было продемонстрировано нами на примере отдельных дифференцированных антигенов при применении I - (СБ38), Ш-(цитоплазматический и IV -(С034) программ лечения. Эти антигены играют важную роль в прогнозе и для окончательного определения их информативности потребуются дальнейшие исследования и расширение групп больных, получающих лечение по интенсивным программам.

Таким образом, на сегодняшний день применение иммунологических методов фенотипирования бластных клеток при ОЛЛ является информативным исследованием, т.к. позволяет уточнить прогноз и индивидуализировать подходы к лечению больных. Более того, в условиях применения программы мВРМ-90 информативность иммунологических факторов возрастает, и для прогнозирования рецидива никакие другие факторы не были настолько информативными, как данные по иммунофенотипированию бластных клеток .

Выводы.

1. Неоднородность ОЛЛ у детей подтверждена иммунофенотипической характеристикой бластных клеток, при этом преобладал пре-пре-В клеточный подвариант (46,7%), остальные: Т-клеточный (19,6%), про-В клеточный (16,7%), О-клеточный (9,1%), пре-В клеточный (7,5%) и В-клеточный (0,4%) были представлены меньшим числом случаев.

2. Вне зависимости от программ терапии лучшие результаты были достигнуты у детей с пре-пре-В и про-В клеточным подвариантами ОЛЛ (3-летняя безрецидивная выживаемость составила 65,9-4,5% и 51,6-7,9% соответственно), неудовлетворительные результаты лечения - при В-клеточном, а средние при Т и 0 клеточных подвариантах.

3. Неблагоприятными факторами прогноза были экспрессия на бластных клетках С038 (I программа), цитоплазматических иммуноглобулинов (III программа) и стволовоклеточного антигена С034 (IV программа мВРМ-90).

4. Интенсификация химиотерапии улучшила в 1,5-2 раза отдаленные результаты лечения при всех (за исключением пре-В клеточного) иммунологических подвариантах ОЛЛ у детей по сравнению со стандартными программами терапии.

5. Введение в программы лечения повышенных доз метотрексата (1000 мг/кв.м) позволило существенно улучшить прогноз заболевания в группе детей с С038+ 0ЛЛ.

6. Программа mBFM-90 повысила результаты лечения в CD38- группе детей с ОЛЛ, выделяемой только иммунологическими методами.

7. На основании многофакгорного анализа первичных ииммунофенотипических, клинических и гематологических показателей определено различие в совокупности факторов, влияющих на прогноз ОЛЛ у детей при различных иммунологических подвариантах. При выявлении факторов риска развития рецидива больные нуждаются в дальнейшей интенсификации химиотерапии.

Практические рекомендации

1. Современные программы лечения ОЛЛ у детей должны разрабатываться с учетом иммунологических подвариантов заболевания.

2. Информативность клинико-лабораторных факторов при разных иммунологических подвариантах различная, что может быть использовано для определения благоприятного и неблагоприятного прогноза.

3. В прогнозе ОЛЛ у детей помимо общепринятых факторов риска должна учитываться экспрессия отдельных антигенов на бластных клетках (CD34, CD38 и Ig).

Список научных работ по теме диссертации.

1. С.А.Маякова, Е.И.Моисеенко, О.М.Мелузова, О.Г.Желудкова, Б.В .Курдюков. Рентгеновская компьютерная томография в диагностике поражения центральной нервной системы с острым лимфобластным лейкозом. Материалы Всесоюзного симпозиума «Лучевая диагностика и лучевая терапия злокачественных новообразований у детей» Обнинск, 1990, с. 40-41.

2. СА.Маякова, Е.И.Моисеенко, Е.В.Вильчевская, С.Л.Косарев, А.В.Шпажникова, Б.В.Курдюков. Лучевая терапия в «профилактике» нейролейкоза у детей с острым лимфобластным лейкозом. Материалы Всесоюзного симпозиума «Лучевая диагностика и лучевая терапия злокачественных новообразований у детей» Обнинск, 1990, с. 97-98.

3. В.И. Цыганкин, Л.В. Бондаренко , С.А. Маякова , С.А. Балакирев, И.Е. Гаврилова, A.B. Попа, Б.В. Курдюков, Е.И. Вильчевская, Е.И.Кузнецова. Лучевая терапия в программном лечении острого лимфобластного лейкоза у детей. Материалы симпозиума «Злокачественные опухоли головы и шеи у детей». М., 1993, с.62.

4. N.N. Tupitsyn, S.A.Mayakova, L.A.Makhonova, Z.G Kadagidze, B.V Kurdjukov. Expression of non-polymorphic H1A class Б antigens as a predictive factor of complete remission duration in children ALL. Cancer Detection and Prevention. 1993, v. 17, N l,p.390.

5. С.А.Маякова, Б.В.Курдкжов, Л.А.Махонова. Применение пролонгированной формы L-аспарагиназы (PEG- L- аспарагиназа) при остром лимфобластном лейкозе у детей. Детская Онкология, 1993, N 2, с. 29-32..

6. S.A. Mayakova, N.N. Tupitsyn, B.V.Kurdjukov, S.A.Balakirev, I.E. Gavrilova, V.I.Kurmashov, Z.G. Kadagidze. Prognostic Role of the T-Cell Antigenes Under the Modern Schemes of Therapy of ALL in Children. Medical and pediatric oncolodgy, 1994, v. 23, N 3, p.350.

7. Б.В.Курдюков. Значение иммунодиагностики для лечения и прогноза ОЛЛ у детей. Сборник «Новое в онкологии». Воронеж, 1995, с.30-32.

8. С. А. Маякова, Б.В.Курдюков, Н.Н. Тупицин, И.Е.Гаврилова, Н.В. Гаврикова. Прогностическая значимость иммунологической характеристики ОЛЛ у детей. Материалы I Съезда онкологов стран СНГ. 1996, ч. 2, с. 655.