Прогностическое значение клинической симптоматики вероятного нарушения микроциркуляции легких сегментарного типа по данным сканографии у больных флеботромбозом и патологией системы кровообращения.

Лукеренко, Елена Владимировна

Диссертации по медицине → Пульмонология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Прогностическое значение клинической симптоматики вероятного нарушения микроциркуляции легких сегментарного типа по данным сканографии у больных флеботромбозом и патологией системы кровообращения.

ДИССЕРТАЦИЯ

Прогностическое значение клинической симптоматики вероятного нарушения микроциркуляции легких сегментарного типа по данным сканографии у больных флеботромбозом и патологией системы кровообращения. - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Лукеренко, Елена Владимировна Барнаул 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.43

Автореферат диссертации по медицине на тему Прогностическое значение клинической симптоматики вероятного нарушения микроциркуляции легких сегментарного типа по данным сканографии у больных флеботромбозом и патологией системы кровообращения.

На правах рукописи

Лукеренко Елена Владимировна

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ СИМПТОМАТИКИ ВЕРОЯТНОГО НАРУШЕНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ЛЕГКИХ СЕГМЕНТАРНОГО ТИПА ПО ДАННЫМ СКАНОГРАФИИ У БОЛЬНЫХ ФЛЕБОТРОМБОЗОМ И ПАТОЛОГИЕЙ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

14.00.43 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□34721

Барнаул - 2009

003472117

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ,

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Шойхет Яков Нахманович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Алгазин Анатолий Иванович доктор медицинских наук Беднаржевская Татьяна Витальевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Новосибирский государст-

венный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

//2009 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.002.02. при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 656038, г. Барнаул, пр. Ленина, 40.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Адрес библиотеки: 656017, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126.

Автореферат разослан «¿¿^Г 2009 г.

Защита состоится «

за

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Цеймах Евгений Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) занимает одно из ведущих мест среди причин смертности и сокращения средней продолжительности предстоящей жизни населения (Российский консенсус, 2000; Leizorovicz A. et al., 2004; Agnelli G., 2005; Kyrie P.A. et al., 2005; Шилов A.M., 2006). В Европе и Соединенных Штатах ТЭЛА регистрируется с частотой от 0,37 до 2,0 на 1000 населения в год, а у лиц старше 75 лет этот показатель составляет до 1 на 100 в год [Oger Е., 2000; Tilli Р. et al., 2006]. В обширных популяционных исследованиях установлено, что частота ТЭЛА составляет 60 - 70 наблюдений в год на 100 тыс. населения [Oger Е., 2000; Heit J.A. et al., 2001]. По данным Goldhaber S.Z. (2006) показатель смертности от острой легочной эмболии превышает смертность от острого инфаркта миокарда. Внутрибольничная смертность от ТЭЛА колеблется между 6 и 17% [Task Force Report, 2000; Jonata К. et al., 2002; Romero C.J.M. et al., 2005; Пономарева И.А. и др., 2007], а при массивной ТЭЛА достигает 70% [Котельников М.В., 2006], причем на хирургических больных приходится 18 - 30%, а 70 - 82% - составляют больные с терапевтической патологией.

Практическая значимость проблемы ТЭЛА в настоящее время определяется, во-первых, нарастанием частоты эмболий при самых разнообразных заболеваниях (пороки сердца различного генеза, сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма, системные сосудистые заболевания, злокачественные новообразования), во-вторых, тем обстоятельством, что ТЭЛА становится третьей по частоте причиной смерти в развитых странах, уступая только сердечно-сосудистым заболеваниям и злокачественным новообразованиям [Яковлев В.Б., 2000]. Наименее изученным в этой сложной проблеме является немассивная ТЭЛА, основная часть пациентов с которой находятся под наблюдением терапевтов, зачастую с нераскрытым диагнозом [Бабак О.Я., 2005; Тодуров Б.М., 2005]. Несмотря на современные высокоинформативные технологии, диагностика этой патологии остается трудной задачей для практических врачей в связи с тем, что клиническая картина ассоциируется с обострением фоновых заболеваний (ИБС, ХСН, ХОЗЛ), онкопатологии и др., а специфические методы диагностики, такие как ангиопульмоногра-фия, перфузионно-вентиляционное исследование с изотопами, осуществимы только в единичных научно-медицинских центрах [Шилов А.М. и соавт., 2003]. Высоковероятным критерием ТЭЛА является сегментарное нарушение

кровотока в легких, не сопровождающееся изменениями на обзорной рентгенограмме грудной клетки или не совпадающее с ними по размерам [РеМегеоп Н., 1995; Лишманов Ю.Б. и соавт., 2004]. Поэтому актуально изучение прогностического значения анамнестических данных, клинических и фискальных признаков, а также данных лабораторного, функционально-диагностического, ультразвукового и рентгенологического обследования для выявления вероятного нарушения микроциркуляции легких сегментарного типа с целью повышения эффективности диагностики данной патологии.

Цель исследования. Разработка критериев для прогнозирования выявления локальных нарушений микроциркуляции легких сегментарного типа при проведении перфузионной сцинтиграфии легких (ПСЛ) для повышения эффективности диагностики немассивной ТЭЛА на основе интегральной оценки взаимосвязи анамнестических, клинических и физикальных признаков, а также данных лабораторного, функционально-диагностического, ультразвукового и рентгенологического обследования с вероятностью выявления этих нарушений микроциркуляции с помощью дискриминантного анализа.

Задачи исследования:

1. Установить взаимосвязи различных анамнестических, клинических и физикальных признаков, а также данных лабораторного, функционально-диагностического, ультразвукового и рентгенологического обследования с вероятностью выявления локальных нарушений микроциркуляции легких сегментарного типа при проведении ПСЛ путем оценки относительного риска выявления этих нарушений.

2. Исследовать возможность отнесения конкретного индивидуума к группе риска по выявлению локальных нарушений микроциркуляции легких сегментарного типа при проведении ПСЛ на основе интегральной оценки взаимосвязи различных анамнестических, клинических и физикальных признаков, а также данных лабораторного, функционально-диагностического, ультразвукового и рентгенологического обследования с помощью дискриминантного анализа.

Научная новизна. Осуществлен многофакторный анализ, включающий определение взаимосвязи анамнестических, клинических и физикальных признаков, а также данных лабораторного, функционально-диагностического, ультразвукового и рентгенологического обследования с

вероятностью выявления локальных нарушений микроциркуляции легких сегментарного типа при проведении ПСЛ.

Определен перечень значимых признаков для прогнозирования вероятности выявления локальных нарушений микроциркуляции легких сегментарного типа при проведении ПСЛ на основании дискриминантного анализа.

Установлены различия интервалов интегральных показателей выше перечисленных систем признаков и данных у пациентов с выявленными локальными нарушениями микроциркуляции легких сегментарного типа и у лиц с отсутствием сегментарных нарушений микроциркуляции.

Практическая значимость. Выявленные при дискриминантном анализе различия интегральных показателей, определяемых на основе коэффициентов канонической функции дискриминации и имеющих для лиц с выявленными локальными нарушениями микроциркуляции легких сегментарного типа положительные значения и для лиц с отсутствием сегментарных нарушений микроциркуляции - отрицательные, позволяют на их основе прогнозировать вероятность выявления данных нарушений и повышать эффективность диагностики немассивной ТЭЛА.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Возможность прогнозирования выявления локальных нарушений микроциркуляции легких сегментарного типа на основе многофакторного анализа связи между выявлением данных изменений и рядом признаков (анамнестических, клинических и физикальных, а также данных лабораторного, функционально-диагностического, ультразвукового и рентгенологического обследования), и интегральной оценки их воздействия с помощью метода дискриминантного анализа.

2. Необходимость учета при прогнозировании возможности выявления локальных нарушений микроциркуляции легких сегментарного типа (при подозрении на немассивную ТЭЛА) значений признаков, значимость которых подтверждена дискриминантным анализом.

3. Целесообразность включения в группу риска по выявлению локальных нарушений микроциркуляции легких сегментарного типа (наличию немассивной ТЭЛА) пациентов, имеющих положительный (больше 0) интегральный показатель, рассчитанный согласно определенным коэффициентам канонической функции дискриминации для соответствующих значений указанных признаков.

Апробация. Материалы исследования были представлены и обсуждены на итоговых научно-практических конференциях (Барнаул, 2002, 2004, 2006), городских конференциях молодых ученых «Молодежь - Барнаулу» (Барнаул, 2002, 2005 гг.), на Сибирской научно-практической конференции «Проблемы кардиологии пожилого и старческого возраста» (Барнаул, 2002 г.), на Краевой конференции пульмонологов и терапевтов «Диагностика и лечение болезней органов дыхания» (Барнаул, 2008 г.), на межкафедральном заседании в ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Барнаул, 2009 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 262 наименования (104 - отечественных и 158 - зарубежных источников). Текст дополнен 60 таблицами, 15 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. В основу работы положены данные о 176 больных, находившихся на обследовании и лечении в городских и краевых стационарах г. Барнаула за период с 2004 по 2007 гг. с подозрением на немассивную ТЭЛА.

Критерием отбора в основную группу (105 больных) служило выявление сегментарного нарушения микроциркуляции легких, не сопровождающегося патологическими изменениями на обзорной рентгенограмме грудной клетки либо не совпадающего с ними по локализации. Критерием отбора в группу сравнения (71 больной) служило отсутствие изменений легочного кровотока сегментарного типа по данным ПСЛ.

Анализируемые группы были сопоставимы по полу, возрастным группам, срокам выполнения перфузионной сцинтиграфии легких с момента начала клинических проявлений заболевания. При изучении длительности проведения антикоагулянтной терапии до выполнения ПСЛ у обследованных больных выявлено, что у подавляющего большинства лиц группы сравнения до выполнения ПСЛ в отличие от основной группы больных, антикоагулянтная терапия не проводилась. В основной группе больных антикоагулянтная тера-

пия до выполнения ПСЛ проводилась более длительно, чем в группе сравнения.

У больных осуществлялось клиническое обследование по классической методике. Лабораторные исследования включали общий и биохимический анализы крови. При исследовании системы гемостаза определяли уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов с помощью диагностического набора «РФМК - тест» (ортофенантролиновый тест). Запись ЭКГ проводилась в двенадцати общепринятых отведениях. Исследования функции внешнего дыхания включало определение таких показателей как жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ|), индекс Тиффно (ОФВ^ФЖЕЛ). Рентгенологическое исследование включало рентгенографию органов грудной клетки. Ультразвуковое исследование включало эхокардио-допплерографию и дуплексное сканирование вен нижних конечностей.

Перфузионное сканирование легких проводилось в радиоизотопной лаборатории КГУЗ «Алтайский краевой кардиологический диспансер» без предшествующей подготовки больного с помощью однофотонного эмми-сионного компьютерного томографа «Diacam»- 1994 г. фирмы Siemens (Германия). Регистрация сканограмм осуществлялась в 6 проекциях: задней, левой задней косой, левой боковой, правой задней косой, правой боковой, передней. В качестве радиотрассера использовался микроагрегат альбумина человека, меченный Тс", который вводился внутривенно из расчета активности 80 кбк на 1 кг веса больного. На полученных сканограммах визуально оценивали снижение включения индикатора сегментарного характера (снижение капиллярного кровотока). Интерпретацию полученных результатов проводили в соответствии с данными, изложенными в руководствах по радиологии (Petterson H., 1995; Лишманов Ю.Б. и соавт., 2004).

Результаты, полученные при анкетировании и обследовании лиц основной группы и группы сравнения перечисленными выше методами, обрабатывались современными методами медико-биологической статистики с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office, программного пакета BIOSTAT, математических программ SPSS. Статистическая обработка результатов включала определение показателей относительного риска, нестандартизированных и стандартизированных коэффициентов канонических дискриминантных функций, коэффициентов классифицирующих функ-

ций. Уровень значимости полученных результатов оценивался по критерию соответствия (%2), показателю вероятности Стьюдента. Статистически значимыми принимались различия при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ анамнестических данных показал, что основные патологические процессы в основной группе и в группе сравнения были разными, за исключением посттромбофлебитического синдрома. У больных с выявленными сегментарными нарушениями микроциркуляции легких (основная группа) это были ТЭЛА и флеботромбоз (у 100,0% и 49,5% больных, соответственно), у больных с отсутствием нарушений легочного кровотока сегментарного типа (группа сравнения) - ИБС и гипертоническая болезнь (43,7% и 33,8%, соответственно).

Основными сопутствующими заболеваниями у больных группы сравнения являлись ожирение (у 59,2%), гипертоническая болезнь (у 52,1%), остеохондроз (у 38,0%) и варикозная болезнь нижних конечностей (28,2%). Основными сопутствующими заболеваниями у больных основной группы являлись гипертоническая болезнь (у 47,6%), ожирение (у 43,8%), ИБС (у 31,4%), остеохондроз (у 28,6%) и варикозная болезнь нижних конечностей (у 19,0%). Среди сопутствующих заболеваний в основной группе по сравнению с группой сравнения чаще на 21,6% (р < 0,001) отмечена ИБС.

В целом анализ частоты выявленных болезней и синдромов в анализируемых группах больных показал, что в основной группе доминировала тромбоэмболия легочной артерии, чаще, чем в группе сравнения наблюдался флеботромбоз, реже - гипертоническая болезнь, ИБС.

При анализе различий по наличию и количеству сопутствующих заболеваний и синдромов между группами больных, выявлено, что в группе сравнения было на 16% больше пациентов с наличием 3 -4 сопутствующих заболеваний и синдромов на одного больного (46,5% и 30,5%; р < 0,05).

Травмы нижних конечностей в течение 1 месяца до начала клинических проявлений заболевания были только у больных основной группы. Хирургические операции в течение 1 месяца до проявления болезни в основной группе выполнялись чаще на 15,7% (р < 0,005), чем в группе сравнения. В целом операции и травмы отмечены в основной группе чаще, чем в группе сравнения на 28,1% (р < 0,001).

При анализе различий между группами обследованных женщин по частоте пациенток, принимающих оральные контрацептивы, выяснено, что в основной группе их принимали в течение длительного периода (1 год и более) до начала клинических проявлений заболевания 16,3% пациенток. В группе сравнения женщин, принимающих оральные контрацептивы, не было.

Для определения взаимосвязи выявления сегментарных нарушений микроциркуляции легких с клиническими и фгоикальными признаками был определен показатель относительного риска выявления локальных нарушений микроциркуляции легких сегментарного типа.

Статистически значимый высокий относительный риск (ОР) выявления локальных нарушений микроциркуляции легких сегментарного типа был отмечен: при наличии общей слабости [ОР = 4,18 (2,65 - 6,59)]; при одностороннем отеке нижних конечностей [ОР = 2,21 (1,88 - 2,60)]; при болях в нижних конечностях [ОР = 2,03 (1,76 - 2,33)]; при общей слабости постоянного характера [ОР = 1,34 (1,03 - 1,74)]; при наличии сердцебиения [ОР = 2,36 (1,62 - 3,42)]; при сердцебиении, возникающем только при физической нагрузке [ОР = 1,57 (1,26 - 1,95)]; при наличии кашля [ОР = 1,63 (1,31 -2,02)]; при непродуктивном кашле в начале заболевания [ОР = 1,59 (1,28 -1,97)]; при непродуктивном кашле в течение заболевания [ОР = 1,44 (1,14 -1,84)]; при кашле со слизистой мокротой в течение заболевания [ОР = 1,63 (1,33 - 2,01)]; при кровохарканье [ОР = 1,76 (1,51 - 2,06)]; при потливости [ОР = 1,32 (1,03 - 1,68)]; при внезапном характере нарастания одышки [ОР = 7,9 (5,00 - 12,50)]; при постоянной одышке в покое [ОР = 1,82 (1,64 - 2,01)]; при пароксизмах «беспричинной» одышки [ОР = 1,69 (1,37 - 2,08)]; при одышке смешанного характера в сочетании с приступами инспираторного характера [ОР = 1,51 (1,19 - 1,91)]; при отсутствии одышки в анамнезе [ОР = 1,57 (1,23 - 2,01)]; при болевом синдроме в грудной клетке, связанном с дыханием [ОР = 1,72 (1,44 - 2,06)]; при постоянном болевом синдроме за грудиной [ОР = 1,78 (1,61 - 1,97)]; при пассивном положении в постели [ОР = 1,76 (1,59 - 1,95)]; бледности кожных покровов [ОР = 1,39 (1,10 - 1,76)]; при повышении температуры тела от 37,0 до 37,9 °С [ОР = 1,68 (1,39 - 2,03)] и при повышении температуры тела от 38,0 °С и выше [ОР = 1,71 (1,44 - 2,03)]; при наличии шума трения плевры [ОР = 1,52 (1,21 - 1,90)]; при ЧДЦ 19 - 24 в минуту [ОР = 1,50 (1,19 - 1,89)] и при ЧДД 25 в минуту и более [ОР = 1,42 (1,09 - 1,87)]; при систолическом АД менее 110 мм рт. ст. [ОР = 1,74 (1,47 -

2,04)]; при диастолическом АД менее 70 мм рт. ст. [ОР = 1,58 (1,22 - 2,04)]; при наличии акцента II тона на легочном стволе [ОР = 1,53 (1,19 - 1,94)]; при ЧСС 80 - 99 в минуту [ОР = 1,42 (1,13 - 1,79)]; при положительном симптоме Хоманса [ОР = 2,27 (1,99 - 2,57)]; при положительной пробе Мозеса [ОР = 2,16(1,88-2,48)].

Статистически значимый низкий относительный риск выявления локальных нарушений микроциркуляции легких сегментарного типа был выявлен при следующих жалобах и данных объективного обследования: при одышке, возникающей при физической нагрузке и в горизонтальном положении [ОР = 0,12 (0,06 - 0,22)]; при постепенном характере нарастания одышки [ОР = 0,13 (0,08 - 0,20)]; при одышке I степени, оцениваемой по Medical Research Council Grading System (MRS) [OP = 0,18 (0,08 - 0,37)]; при смешанном характере одышки [OP = 0,54 (0,40 - 0,75)]; при одышке, возникающей только при физической нагрузке [ОР = 0,52 (0,40 - 0,70)]; при наличии одышки в анамнезе [ОР = 0,64 (0,50 - 0,81)]; при болях за грудиной и (или) в области сердца, возникающих при физической нагрузке [ОР = 0,61 (0,43 -0,88)]; при отсутствии кашля в начале и (или) в течение заболевания [ОР = 0,61 (0,49 - 0,76) и 0,59 (0,48 - 0,73)]; при отсутствии общей слабости [ОР = 0,24 (0,15 - 0,38)]; при отсутствии потливости [ОР = 0,76 (0,59 - 0,97)]; при отсутствии сердцебиения [ОР = 0,42 (0,29 - 0,62)]; при температуре тела менее 37,0 °С [ОР = 0,52 (0,44 - 0,62)]; при положении ортопноэ [ОР = 0,50 (0,28 - 0,89)]; при ЧДД 14 - 18 в минуту [ОР = 0,54 (0,42 - 0,69)]; при ЧСС менее 80 в минуту [ОР = 0,54 (0,40 - 0,75)]; при систолическом АД 140 мм рт. ст. и более [ОР = 0,66 (0,52 - 0,85)]; при диастолическом АД 90 мм рт. ст. и более [ОР = 0,68 (0,52 - 0,88)].

При изучении индекса массы тела (ИМТ) у больных обеих групп выявлено, что в среднем он был больше (в 1,1 раза) в группе сравнения (р< 0,002).

При изучении показателей клинического анализа крови у больных обеих групп выявлено, что в основной группе больных с лейкоцитозом на 15,4% было больше (р < 0,02), чем в группе сравнения. Среди обследованных женщин обеих групп выявлено, что в основной группе женщин с ускоренным СОЭ было на 38% больше, чем в группе сравнения (69,4% и 31,4%, соответственно; р = 0,001). Средние цифры уровня лейкоцитов и тромбоцитов были выше у больных основной группы (6,6; ± 0,25 х 109/л и 5,8; ± 0,18 х 109/л,

р < 0,02; 240 ± 6,8; х 109/л и 220 ± 6,6; х 109/л, р < 0,05). Среди обследованных женщин обеих групп среднее значение СОЭ было выше в основной группе (22; ± 1,83 мм/ч и 12; ± 1,49 мм/ч, р < 0,001). По иным показателям клинического анализа крови статистически значимых различий между группами не было.

По данным биохимического исследования крови отмечено, что в основной группе на 24,4% чаще наблюдались больные с уровнем фибриногена более 4,0 г/л (р < 0,0001) и на 18,8% чаще - пациенты с уровнем аланинами-нотрансферазы (АлаТ) более 0,7 ммоль/л (р < 0,01). Средние значения фибриногена и АлаТ были выше у пациентов основной группы (3,5; ± 0,10 и 3,1; ± 0,07, р < 0,005 и 0,65; ± 0,04 и 0,5; ± 0,03, р < 0,01; соответственно), холестерина - у лиц группы сравнения (4,8; ± 0,12 и 5,2; ± 0,15, р < 0,05).

По данным исследования системы гемостаза у пациентов обеих групп (100 человек) выявлено, что у подавляющего большинства обследованных основной группы (95,7%) уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) был повышен. Среднее значение РФМК в этой группе было в 8,6 раз выше, чем у обследованных больных группы сравнения (9,0; ± 0,63 и 1,05; ±0,22 г/л; р< 0,001).

По данным электрокардиографического исследования у лиц обеих групп отмечено, что в группе сравнения на 18,4% чаще наблюдались больные с отклонением влево электрической оси сердца (39,4% и 21,0%; р < 0,02), а в основной группе на 22,5% чаще встречались пациенты с частотой сердечных сокращений 81 - 100 в минуту (35,2% и 12,7%; р < 0,005). Средние цифры ЧСС в минуту в 1,2 раза были выше у больных основной группы (92; ± 2,70 и 74; ± 3,10, соответственно; р < 0,001). Статистически значимых различий по другим изменениям на ЭКГ, в том числе характерным для легочного сердца, выявлено не было.

Исследование функции внешнего дыхания было проведено 26,7% пациентам основной группы и 39,4% пациентам группы сравнения. По данным исследования статистически значимых различий между группами по изучаемым показателям (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВь тест Тиффно) не выявлено.

По данным дуплексного сканирования вен нижних конечностей у обследованных больных обеих групп, признаки острого флеботромбоза выявлялись у 74,3% пациентов основной группы, в то время как, пациентов с данными признаками в группе сравнения не было. По наличию других призна-

ков, выявляемых методом дуплексного сканирования вен нижних конечностей, статистически значимых различий между анализируемыми группами больных не выявлено.

По данным эхокардиодопплерографического обследования у больных обеих групп выявлено, что в группе сравнения преобладали пациенты с увеличенными левыми отделами сердца, средние значения размера левого предсердия, конечного систолического размера левого желудочка (КСР ЛЖ), конечного диастолического размера левого желудочка (КДР ЛЖ) также были больше в группе сравнения. Также в группе сравнения более чем у половины больных (54,9%) фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) составила менее 60%, в основной группе таких пациентов было около 1/3 (33,7%; р < 0,01). Средние значения ФВ ЛЖ были выше в основной группе (65,1; ± 1,48% и 58,0; ± 1,61%, соответственно; р < 0,005). Статистически значимых различий по количеству больных с увеличенными правыми отделами сердца и наличием легочной гипертензии между группами не выявлено. Однако средние значения конечного систолического размера правого желудочка (КСР ПЖ) были больше в основной группе (28,0; ± 0,68 мм и 25,0; ± 0,90 мм, соответственно; р < 0,01). Также в этой группе было больше среднее значение систолического давления в правом желудочке (42,5; ± 1,62 мм рт. ст. и 37,0; ± 2,26 мм рт. ст., р < 0,05).

По данным рентгенологического исследования, проведенного всем больным обеих групп, у 19,0% пациентов основной группы выявлялась инфильтрация легочной ткани и у 10,5%) пациентов этой группы - плевро-диафрагмальные спайки, в то время как у лиц группы сравнения таковых изменений не было. По другим изменениям, выявленным при рентгенографии, статистически значимых различий между анализируемыми группами больных не выявлено.

Вычисленные коэффициенты канонической функции дискриминации позволяли отличить основную группу (больные с выявленными сегментарными нарушениями микроциркуляции легких) от группы сравнения (лица с отсутствием нарушений легочного кровотока сегментарного типа) на основании значений следующих 58 признаков: наличие флеботромбоза, ИБС, гипертонической болезни, форм ИБС - нарушения ритма и проводимости, ХСН, ХСН I ст., количество патологических процессов, предшествующие в течение 1 месяца хирургические вмешательства, предшествующие в течение

I месяца травмы нижних конечностей, наличие одышки в анамнезе, постепенный характер нарастания одышки, смешанный характер одышки, смешанный характер одышки в сочетании с приступами инспираторного характера, одышка при физической нагрузке и в горизонтальном положении, одышка только при физической нагрузке, пароксизмы одышки в покое, постоянная одышка в покое, степень одышки по MRS, боль в грудной клетке при дыхании, постоянная боль за грудиной, боль за грудиной только при физической нагрузке, наличие сердцебиения, сердцебиение только при физической нагрузке, наличие кашля, непродуктивный кашель в начале заболевания, непродуктивный кашель в течение заболевания, кашель со слизистой мокротой в течение заболевания, кровохарканье, наличие общей слабости, постоянная общая слабость, потливость, односторонний отек нижних конечностей, симптом Хоманса, проба Мозеса, боль в нижних конечностях, бледность кожных покровов, ИМТ, температура тела, шум трения плевры, ЧДД, акцент II тона на легочном стволе, ЧСС, уровень систолического АД, уровень диастолического АД, положение пациента в постели, количество лейкоцитов, уровень АлаТ, количество фибриногена, инфильтрация в легких, плевро-диафрагмальные спайки, электрическая ось сердца отклонена влево, размеры левого предсердия, КСР левого желудочка, КДР левого желудочка, ФВ левого желудочка, размеры правого желудочка, уровень систолического давления в правом желудочке.

На основании рассчитанных коэффициентов канонической функции дискриминации и значимых для разделения групп признаков у всех обследованных вычислялся интегральный показатель (сумма произведений заданных значений признаков на соответствующие коэффициенты этих признаков + константа).

Распределение интегральных показателей в основной группе было в интервале от -1,00 до 3,50 (рис. 1). Среднее значение составило 1,531, стандартное выборочное отклонение 0,97. таким образом, 95% значений интегральных показателей больных основной группы попадали в интервал от -0,41 до 3,47.

Распределение интегральных показателей в группе сравнения было в интервале от -4,25 до 0,50. Среднее значение составило -2,264, стандартное выборочное отклонение 1,04. Таким образом, 95% значений интегральных показателей лиц группы сравнения попадали в интервал от -4,34 до -0,18.

Для классификации использовали дискриминантные функции. В качестве указателя группы, к которой относится конкретный пациент, использовали знак определяемого у него интегрального показателя (« - » - группа сравнения, « + » - основная группа), вычисленного согласно коэффициентам функции дискриминации по значениям признаков у этого человека и константе.

% 16,00т

12,00-

8,00

4,00

0,00

-4,25 -3,75 -3,25 -2,75 -2,25 -1,75 -1,25 -0,75 -0,25 0,25 0,75 1,25 1,75 2,25 2,75 3,25

I основная

□ сравнения

Рис. I. Распределение значений канонической функции дискриминации (интегральных показателей) в основной группе и в группе сравнения при использовании 58 статистически значимых признаков различия

При исследовании системы гемостаза количество РФМК было определено только у 100 из 176 изучаемых больных (у 70 пациентов из основной группы и у 30 пациентов из группы сравнения), поэтому дополнительно был проведен дискриминантный анализ с учетом этого признака.

Распределение интегральных показателей в основной группе в этом случае было в интервале от -1,50 до 4,00 (рис. 2). Среднее значение составило 2,025, стандартное выборочное отклонение 1,01. таким образом, 95% значений интегральных показателей больных основной группы попадали в интервал от 0,01 до 4,04.

Распределение интегральных показателей в группе сравнения было в интервале от -7,00 до -2,50. Среднее значение составило -4,726, стандартное выборочное отклонение 0,98. Таким образом, 95% значений интегральных показателей лиц группы сравнения попадали в интервал от -6,69 до -2,77.

При применении пошагового образа действий, который рекомендуется при наличии большого количества независимых переменных, были отобраны 12 из 59 наиболее значимых для разделения групп признаков: количество патологических процессов, наличие гипертонической болезни, постепенный характер нарастания одышки, смешанный характер одышки и приступы ин-спираторного характера, одышка при физической нагрузке и в горизонтальном положении, пароксизмы одышки в покое, сердцебиение, односторонний отек нижних конечностей, уровень АлаТ, плевро-диафрагмальные спайки, размеры левого предсердия, концентрация РФМК.

Распределение интегральных показателей в основной группе при использовании 12 статистически значимых для разделения групп признаков, отобранных с помощью пошагового метода, было в интервале от -1,50 до 4,00 (рис. 3). Среднее значение составило 1,365, стандартное выборочное отклонение 1,00. 95% значений интегральных показателей больных основной группы попадали в интервал от -0,64 до 3,36.

Распределение интегральных показателей в группе сравнения при использовании 12 статистически значимых для разделения групп признаков, отобранных с помощью пошагового метода, было в интервале от -5,50 до -1,00. Среднее значение составило -3,184, стандартное выборочное отклонение 1,00. 95% значений интегральных показателей лиц группы сравнения попадали в интервал от -5,18 до -1,18.

% 36,0т-

-7,0 -6,5 -6,0 -5,5 -5,0 -4,5 -4,0 -3,5 -3,0 -2,5 -2,0 -1,5 -1,0 -0,5 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0

■ основная □ сравнения

Рис. 2. Распределение значений канонической функции дискриминации (интегральных показателей) в основной группе и в группе сравнения при исследовании 59 статистически значимых признаков различия

-5,5 -5,0 -4,5 -4,0 -3,5 -3,0 -2,5 -2.0 -1.5 -1,0 -0,5 0.0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4.0

■ основная С] сравнения

Рис. 3. Распределение значений канонической функции дискриминации (интегральных показателей) в основной группе и группе сравнения при использовании 12 статистически значимых для разделения групп признаков

Для более удобного практического применения было выделено 25 наиболее информативных анамнестических, клинических и физикальных данных, отобранных с учетом показателей относительного риска: предшествующие в течение 1 месяца хирургические вмешательства и (или) травмы нижних конечностей, наличие одышки в анамнезе, внезапный характер нарастания одышки, одышка при физической нагрузке и в горизонтальном положении, пароксизмы одышки в покое, постоянная одышка в покое, одышка только при физической нагрузке, боль в грудной клетке при дыхании, боль за грудиной постоянная, боль за грудиной при физической нагрузке, сердцебиение, кашель непродуктивный в начале заболевания, кашель со слизистой мокротой в течение заболевания, кровохарканье, односторонний отек нижних конечностей, симптом Хоманса, проба Мозеса, боль в нижних конечностях, температура тела, шум трения плевры, ЧДД, акцент II тона на легочном стволе, ЧСС, систолическое АД, диастолическое АД.

Распределение интегральных показателей в основной группе при использовании 25 наиболее значимых для разделения групп анамнестических, клинических и физикальных признаков было в интервале от -1,50 до 3,50 (рис. 4). Среднее значение составило 1,087, стандартное выборочное отклонение 1,04. 95% значений интегральных показателей больных основной группы попадали в интервал от -1,00 до 3,17.

I Основная □ Сравнения

Рис. 4. Распределение значений интегральных показателей в основной группе и в группе сравнения при исследовании 25 статистически значимых признаков различия

Распределение интегральных показателей в группе сравнения при использовании 25 наиболее значимых для разделения групп анамнестических, клинических и физикальных признаков было в интервале от -3,25 до 0,50. Среднее значение составило -1,607, стандартное выборочное отклонение 0,94. 95% значений интегральных показателей лиц группы сравнения попадали в интервал от -3,48 до 0,27.

При применении пошагового образа действий были отобраны 10 наиболее значимых дня разделения групп анамнестических, клинических и физикальных признаков: количество патологических процессов, наличие флеботром-боза, наличие гипертонической болезни, постепенный характер нарастания одышки, смешанный характер одышки и приступы инспираторного характера, одышка при физической нагрузке и в горизонтальном положении, кашель со слизистой мокротой в течение заболевания, потливость, односторонний отек нижних конечностей, ЧСС.

Распределение интегральных показателей в основной группе при использовании 10 статистически значимых для разделения групп признаков, отобранных с помощью пошагового метода, было в интервале от -3,00 до 3,50 (рис. 5). Среднее значение составило 1,181, стандартное выборочное отклонение 1,18. 95% значений интегральных показателей больных основной группы попадали в интервал от -1,18 до 3,54.

■ основная □сравнения

Рис. 5. Распределение значений интегральных показателей в основной группе и группе сравнения при использовании 10 статистически значимых для разделения групп признаков

Распределение интегральных показателей в группе сравнения при использовании 10 статистически значимых для разделения групп признаков, отобранных с помощью пошагового метода, было в интервале от -5,50 до -0,50. Среднее значение составило -2,756, стандартное выборочное отклонение 0,97. 95% значений интегральных показателей лиц группы сравнения попадали в интервал от -4,70 до -0,82.

По результатам кросс-проверки при использовании 58 статистически значимых признаков различия групп чувствительность метода составила 85,7%, специфичность - 83,1%, при использовании 59 признаков - 82,9% и 86,7%, соответственно, при использовании 12 признаков - 97,1% и 96,7%, при использовании 25 признаков - 82,9% и 83,1%, при использовании 10 признаков - 95,7% и 96,7%.

Таким образом, применение описанных результатов в алгоритме диагностики немассивной ТЭЛА дает возможность прогнозировать выявление сегментарных нарушений микроциркуляции легких и вероятность наличия данного заболевания у пациента.

выводы

1. Многофакторный анализ связи с выявлением локальных нарушений микроциркуляции легких сегментарного типа анамнестических, клинических и физикальных признаков, а также данных лабораторного, функционально-диагностического, ультразвукового и рентгенологического обследования и интегральная оценка их воздействия путем определения коэффициентов канонической функции дискриминации позволяют прогнозировать выявление локальных нарушений микроциркуляции легких сегментарного типа:

- при чувствительности метода 85,7%, специфичности 83,1% в случае использования 58 статистически значимых признаков;

- при чувствительности метода 82,9%, специфичности 86,7% в случае использования 59 признаков (тех же 58 и дополнительно РФМК);

- при чувствительности метода 97,1%, специфичности 96,7% в случае использования 12 статистически значимых для разделения групп признаков, отобранных с помощью пошагового метода анализа;

- при чувствительности метода 82,9%, специфичности 83,1 % в случае использования 25 статистически значимых признаков;

- при чувствительности метода 95,7%, специфичности 96,1% в случае использования 10 статистически значимых для разделения групп признаков, отобранных с помощью пошагового метода анализа.

2. Относительный риск выявления локальных нарушений микроциркуляции легких сегментарного типа повышен при следующих жалобах и данных объективного обследования: при одностороннем отеке нижних конечностей; при болях в нижних конечностях; при наличии общей слабости; при общей слабости постоянного характера; при наличии сердцебиения; при сердцебиении, возникающем только при физической нагрузке; при наличии кашля; при непродуктивном кашле в начале заболевания; при непродуктивном кашле в течение заболевания; при кашле со слизистой мокротой в течение заболевания; при кровохарканье; при потливости; при внезапном характере нарастания одышки; при постоянной одышке в покое; при пароксизмах «беспричинной» одышки; при одышке смешанного характера в сочетании с приступами инспираторного характера; при отсутствии одышки в анамнезе; при болевом синдроме в грудной клетке, связанном с дыханием; при постоянном болевом синдроме за грудиной; при пассивном положении в постели; бледности кожных покровов; при повышении температуры тела от 37,0 до

37,9 °С и при повышении температуры тела от 38,0 °С и выше; при наличии шума трения плевры; при ЧДД 19 - 24 в минуту и при ЧДД 25 в минуту и более; при систолическом АД менее 110 мм рт. ст.; при диастолическом АД менее 70 мм рт. ст.; при наличии акцента II тона на легочном стволе; при ЧСС 80 - 99 в минуту; при положительном симптоме Хоманса; при положительной пробе Мозеса.

3. Относительный риск выявления локальных нарушений микроциркуляции легких сегментарного типа снижен при следующих жалобах и данных объективного обследования: при одышке, возникающей при физической нагрузке и в горизонтальном положении; при постепенном характере нарастания одышки; при одышке I степени, оцениваемой по МЯБ; при смешанном характере одышки; при одышке, возникающей только при физической нагрузке; при наличии одышки в анамнезе; при болях за грудиной и (или) в области сердца, возникающих при физической нагрузке; при отсутствии кашля в начале и (или) в течение заболевания; при отсутствии общей слабости; при отсутствии потливости; при отсутствии сердцебиения; при температуре тела менее 37,0 °С; при положении ортопноэ; при ЧДД 14 - 18 в минуту; при ЧСС менее 80 в минуту; при систолическом АД 140 мм рт. ст. и более; при диастолическом АД 90 мм рт. ст. и более.

4. Определение интегрального показателя на основе коэффициентов канонической функции дискриминации для значимых признаков выявления локальных нарушений микроциркуляции легких сегментарного типа у пациентов с данными нарушениями микроциркуляции и у лиц, не имеющих данных нарушений, позволяет использовать его в качестве критерия при прогнозировании вероятности немассивной ТЭЛА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования вероятности выявления локальных нарушений микроциркуляции легких сегментарного типа с целью повышения эффективности диагностики немассивной ТЭЛА целесообразно использовать интегральный показатель, определяемый на основе многофакторного анализа по соответствующим коэффициентам канонической функции дискриминации для значений признаков, определенных у каждого конкретного индивидуума.

2. Перечень значимых анамнестических, клинических и физикальных признаков, а также данных лабораторного, функционально-диагностического, ультразвукового и рентгенологического обследования, определять путем оценки относительного риска и дискриминант-ного анализа.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Ефремушкина A.A. Особенности формирования хронического легочного сердца с ХСН у больных с рецидивирующей ТЭЛА / A.A. Ефремушкина, Е.В. Лукеренко // Сборник материалов II конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2007», Москва, 2007. - С. 25.

2. Лукеренко Е.В. Особенности тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) с поражением мелких ветвей у больных в пожилом и старческом возрасте / Е.В. Лукеренко, Г.В. Трубников // Пульмонология: сборник резюме 13 Национального конгресса по болезням органов дыхания, Санкт-Петербург, 10 - 14 ноября 2003 г. - М., 2003. - С. 38.

3. Лукеренко Е.В. Тромбоэмболия легочной артерии с поражением мелких ветвей - диагностика на поликлиническом этапе / Е.В. Лукеренко // Материалы научно-практической конференции «Молодежь - Барнаулу», Барнаул, 2005. - С. 275.

4. Лукеренко Е.В. Допплерэхокардиография в диагностике тромбоэмболии легочной артерии с поражением мелких ветвей / Е.В. Лукеренко, Г.В. Трубников, Т.В. Перевозчикова // Ультразвуковая и функциональная диагностика: сборник тезисов III съезда врачей ультразвуковой диагностики Сибири, Барнаул, 5-7 октября 2005 г. -Видар, 2005.-С. 12.

5. Лукеренко Е.В. Тромбоэмболия легочной артерии, кардиореспираторные нарушения, трудности диагностики / Е.В. Лукеренко, Г.В. Трубников // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. - Благовещенск, 2006. - № 23. - С. 91 - 96.

6. Лукеренко Е.В. Тромбоэмболия легочной артерии с поражением мелких ветвей. Диагностика на догоспитальном этапе / Е.В. Лукеренко, Г.В. Трубников // Сборник трудов XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания, II конгресса Евроазиатского Респираторного Общества, Санкт-Петербург, 14-17 ноября 2006 г. -2006.-С. 119.

7. Лукеренко Е.В. Особенности диагностики тромбоэмболии легочной артерии мелких ветвей с обструктивными нарушениями функции внешнего дыхания / Е.В. Лукеренко, A.A. Ефремушкина, А.Б. Лебедев // Сборник материалов II Национального конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации», Москва, 2007. -С. 135.

8. Лукеренко Е.В. Взаимосвязь клинических проявлений и выявления сегментарных нарушений микроциркуляции легких по данным перфузионной сцинтиграфии / Е.В. Лукеренко, A.A. Ефремушкина, Я.Н. Шойхет, А.Б. Лебедев // Кардиоваскулярная терапия и профилактика: материалы Российского Национального конгресса кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи», Москва, 7-9 октября 2008 г. - М., 2008. - Т. 6, № 7 (приложение 1). - С. 220.

9. Шалагинова (Лукеренко) Е.В. Тромбоэмболия легочной артерии. Трудности диагностики / Е.В. Шалагинова (Лукеренко), Г.В. Трубников // Пульмонология: сборник резюме 11 Национального конгресса по болезням органов дыхания, Москва, 9-13 ноября 2001 г. -М., 2001.-С. 162.

10. Шалагинова (Лукеренко) Е.В. Тромбоэмболия легочной артерии с поражением мелких ветвей. Функциональные методы в диагностике / Е.В. Шалагинова (Лукеренко) // Вестник Российского государственного медицинского университета: материалы Пироговской студенческой научной конференции - 2002. - М., 2002. - Т. 22, №1 (специальный выпуск). - С. 30.

11. Шалагинова (Лукеренко) Е.В. Тромбоэмболия легочной артерии с поражением мелких ветвей у больных пожилого и старческого возраста / Е.В. Шалагинова (Лукеренко), Г.В. Трубников, С.И. Олейник // Сборник тезисов Сибирской научно-практической конференции «Проблемы кардиологии пожилого и старческого возраста», Барнаул, 2002.-С. 142- 143.

12. Шалагинова (Лукеренко) Е.В. Тромбоэмболия легочной артерии с поражением мелких ветвей, трудности диагностики / Е.В. Шалагинова (Лукеренко), Г.В. Трубников // Сборник работ 68-й итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук ЦентральноЧерноземного научного центра РАМН, часть II, Курск, 2002. -С. 92-93.

13. Шалагинова (Лукеренко) Е.В. Тромбоэмболия легочной артерии с поражением мелких ветвей. Трудности диагностики / Е.В. Шалагинова

(Лукеренко) // Вестник Российского государственного медицинского университета: материалы Пироговской студенческой научной конференции - 2003. - М., 2003. - Т. 28, №2 (специальный выпуск). -С. 32.

14. Шойхет Я.Н. Многофакторный анализ при разработке критериев для прогнозирования вероятности выявления локальных нарушений микроциркуляции легких сегментарного типа при проведении перфузионной сцинтиграфии / Я.Н. Шойхет, Е.В. Лукеренко, A.A. Ефремушкина, А.Б. Лебедев, C.B. Дронов // Проблемы клинической медицины. - Барнаул, 2008. - № 5 - 6 (17 - 18). -С. 60-68.

15. Шойхет Я.Н. Прогностическое значение анамнестических, клинических и физикальных признаков для выявления сегментарных нарушений микроциркуляции легких при перфузионной сканографии / Я.Н. Шойхет, Е.В. Лукеренко, A.A. Ефремушкина // Казанский медицинский журнал. - Казань, 2009. - Т. 90, № 3. - С. 334 - 338.

Подписано в печать 26.05.2009. Формат 60x84 1/16. Печать - цифровая. Усл.п.л. 1,39. Тираж 100 экз. Заказ 2009 - 168

Отпечатано в типографии АлтГТУ, 656038, г. Барнаул, пр-т Ленина, 46 тел.: (8-3852) 36-84-61

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД №28-35 от 15.07.97 г.

Оглавление диссертации Лукеренко, Елена Владимировна :: 2009 :: Барнаул

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. НАРУШЕНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ

СЕГМЕНТАРНОГО ТИПА ВСЛЕДСТВИИ НЕМАССИВНОЙ ТЭЛА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика обследованных больных

2.2. Методы исследования

2.3. Статистическая обработка результатов исследования

ГЛАВА 3. ВЗАИМОСВЯЗЬ КЛИНИЧЕСКИХ И ФИЗИКАЛЬНЫХ

ПРОЯВЛЕНИЙ С РИСКОМ ВЫЯВЛЕНИЯ ЛОКАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ЛЕГКИХ СЕГМЕНТАРНОГО ТИПА ПО ДАННЫМ ПЕРФУЗИОННОЙ СЦИНТИГРАФИИ ЛЕГКИХ

3.1. Сравнительная оценка частоты основных и сопутствующих заболеваний в анализируемых группах больных

3.2. Взаимосвязь особенностей клинических проявлений с риском выявления локальных нарушений микроциркуляции легких сегментарного типа

3.3. Взаимосвязь особенностей физикальных проявлений с риском выявления локальных нарушений микроциркуляции легких сегментарного типа

3.4. Взаимосвязь результатов лабораторного, функционально-диагностического, лучевого обследования и выявления локальных нарушений микроциркуляции легких сегментарного типа

3.4.1. Анализ показателей морфологического и биохимического состава крови

3.4.2. Анализ показателей функциональнодиагностического исследования

3.4.3. Анализ показателей ультразвукового исследования

3.4.4. Анализ результатов рентгенологического исследования

ГЛАВА 4. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ВЕРОЯТНОГО ВЫЯВЛЕНИЯ ЛОКАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ЛЕГКИХ СЕГМЕНТАРНОГО ТИПА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПЕРФУЗИОННОЙ СЦИНТИГРАФИИ ЛЕГКИХ НА ОСНОВЕ МНОГОФАКТОРНОГО АНАЛИЗА ВЗАИМОСВЯЗИ КЛИНИЧЕСКИХ И ФИЗИКАЛЬНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ, РЕЗУЛЬТАТОВ ЛАБОРАТОРНОГО, ФУНКЦИОНАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО, УЛЬТРАЗВУКОВОГО И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

4.1. Дискриминация

4.1.2. Классификация

4.2. Дискриминация и классификация с учетом дополнительного признака — количества растворимых фибрин-мономерных комплексов

4.3. Дискриминация и классификация с использованием пошагового метода анализа статистически значимых для разделения групп признаков

4.4. Дискриминация и классификация с использованием 25 наиболее информативных анамнестических, клинических и физикальных признаков

4.5. Дискриминация и классификация с использованием пошагового метода анализа статистически значимых для разделения групп анамнестических, клинических и физикальных признаков

Введение диссертации по теме "Пульмонология", Лукеренко, Елена Владимировна, автореферат

Актуальность темы.

Тромбоэмболия легочной артерии занимает одно из ведущих мест среди причин инвалидизации, смертности и сокращения средней продолжительности жизни населения [74, 98, 106, 170, 182]. В Европе и Соединенных Штатах ТЭЛА регистрируется с частотой от 0,37 до 2,0 на 1000 населения в год, а у лиц старше 75 лет этот показатель доходит до 1 на 100 в год [205, 247]. В обширных популяционных исследованиях установлено, что частота ТЭЛА составляет 60 — 70 наблюдений в год на 100 тыс. населения [149, 205]. По данным Goldhaber S.Z. [136], показатель смертности от острой легочной эмболии превышает смертность от острого инфаркта миокарда. Внутриболь-ничная смертность от ТЭЛА колеблется между 6 и 17% [66, 142, 143, 157, 224], а при массивной ТЭЛА достигает 70% [44], причем на хирургических больных приходится 18 - 30%, а 70 - 82% - составляют больные с терапевтической патологией.

Практическая значимость проблемы ТЭЛА в настоящее время определяется, во-первых, явным нарастанием частоты эмболий при самых разнообразных заболеваниях (пороки сердца различного генеза, сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма, системные сосудистые заболевания, злокачественные новообразования), во-вторых, тем обстоятельством, что ТЭЛА становится третьей по частоте причиной смерти в развитых странах, уступая только сердечно-сосудистым заболеваниям и злокачественным новообразованиям [102, 103]. Наименее изученным в этой сложной проблеме является немассивная ТЭЛА, основная часть пациентов с которой находятся под наблюдением терапевтов, зачастую с нераскрытым диагнозом [3, 84]. Несмотря на современные высокоинформативные технологии, диагностика этой патологии остается трудной задачей для практических врачей в связи с тем, что клиническая картина ассоциируется с обострением фоновых заболеваний (ИБС, ХСН, ХОЗЛ), онкопатологии и др., а специфические методы диагностики, такие как ангиопульмонография, перфузионно-вентиляционное исследование с изотопами, осуществимы только в единичных научно-медицинских центрах [97]. Высоковероятным критерием ТЭЛА является сегментарное нарушение кровотока в легких, не сопровождающееся изменениями на обзорной рентгенограмме грудной клетки или не совпадающее с ними по размерам [50, 64]. Поэтому актуально изучение прогностического значения анамнестических данных, клинических и физикальных признаков, а также данных лабораторного, функционально-диагностического, ультразвукового и рентгенрлогического обследования для выявления вероятного нарушения микроциркуляции легких сегментарного типа с целью повышения эффективности диагностики данной патологии.

Целью исследования явилась разработка критериев для прогнозирования выявления локальных нарушений микроциркуляции легких сегментарного типа при проведении ПСЛ для повышения эффективности диагностики немассивной ТЭЛА на основе интегральной оценки взаимосвязи анамнестических, клинических и физикальных признаков, а также данных лабораторного, функционально-диагностического, ультразвукового и рентгенологического обследования с вероятностью выявления этих нарушений микроциркуляции с помощью дискриминантного анализа.

Для достижения указанной цели необходимо решить следующие задачи:

Научная новизна

Осуществлен многофакторный анализ, включающий определение взаимосвязи анамнестических, клинических и физикальных признаков, а также данных лабораторного, функционально-диагностического, ультразвукового и рентгенологического обследования с вероятностью выявления локальных нарушений микроциркуляции легких сегментарного типа при проведении ПСЛ.

Практическая значимость

Выявленные при дискриминантном анализе различия интегральных показателей, определяемых на основе коэффициентов канонической функции дискриминации и имеющих для лиц с выявленными локальными нарушениями микроциркуляции легких сегментарного типа положительные значения и для лиц с отсутствием сегментарных нарушений микроциркуляции — отрицательные, позволяют на их основе прогнозировать вероятность выявления данных нарушений и повышать эффективность диагностики немассивной ТЭЛА.

Основные положения, выносимые на защиту:

Заключение диссертационного исследования на тему "Прогностическое значение клинической симптоматики вероятного нарушения микроциркуляции легких сегментарного типа по данным сканографии у больных флеботромбозом и патологией системы кровообращения."

выводы

- при чувствительности метода 85,7%, специфичности 83,1% в случае использования 58 статистически значимых признаков разделения;

- при чувствительности метода 82,9%, специфичности 86,7% в случае использования 59 статистически значимых признаков разделения (тех же 58 и дополнительно РФМК);

- при чувствительности метода 82,9%, специфичности 83,1% в случае использования 25 наиболее информативных анамнестических, клинических и физикальных признаков, отобранных с учетом показателей относительного риска;

- при чувствительности метода 95,7%, специфичности 96,7% в случае использования 10 статистически значимых для разделения групп анамнестических, клинических и физикальных признаков, отобранных с помощью пошагового метода анализа.

3. Относительный риск выявления локальных нарушений микроциркуляции легких сегментарного типа снижен при следующих жалобах и данных объективного обследования: при одышке, возникающей при физической нагрузке и в горизонтальном положении; при постепенном характере нарастания одышки; при одышке I степени, оцениваемой по MRS; при смешанном характере одышки; при одышке, возникающей только при физической нагрузке; при наличии одышки в анамнезе; при болях за грудиной и (или) в области сердца, возникающих при физической нагрузке; при отсутствии кашля в начале и (или) в течение заболевания; при отсутствии общей слабости; при отсутствии потливости; при отсутствии сердцебиения; при температуре тела менее 37,0 °С; при положении ортопноэ; при ЧДД 14 - 18 в минуту; при ЧСС менее 80 в минуту; при систолическом АД 140 мм рт. ст. и более; при диастолическом АД 90 мм рт. ст. и более.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Лукеренко, Елена Владимировна

1. Альбом, А. Введение в современную эпидемиологию / А. Альбом, С. Норелл. Таллин, 1996. - С. 88-90.

2. Бабак, О.Я. Особенности клинической симптоматики у больных с хронической постэмболической легочной гипертензией / О.Я. Бабак, Е.О. Крахмалова, Л.С. Вайейкова // Украшський терапевтичний журнал. 2005. - № 4. - С. 9-13.

3. Баешко, А.А. Послеоперационный тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии / А.А. Баешко. М. : Триада-Х, 2000. - 136 с.

4. Баешко, А.А. Клинико-патологоанатомический анализ послеоперационной тромбоэмболии легочной артерии / А.А. Баешко, А.Г. Крючок, С.И. Корсак и др. // Архив патологии. — 2001. Т. 63, № 1. -С. 23-26.

5. Балуда, В.П. Рак и тромбоз / В.П. Балуда, М.В. Балуда, И.К. Тлепшу-ков и др. М., 2001. - 153 с.

6. Баркаган, З.С. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза / З.С. Баркаган, А.П. Момот. — М. : Ньюдиамед, 2001. — 286 с.

7. Бокарев, И.Н. Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром. Проблемы лечения / И.Н. Бокарев // Материалы V Всерос. конф. М., 2000. -С. 39-43.

8. Болл, К.М. Тромбоэмболия легочной артерии. Зарубежный опыт / К.М. Болл. Электронный ресурс. - 2002 . - http://www.intensive.ruphp / content.php. group=3@id=929

9. Брюсов, П.Г. Тромбоэмболия легочной артерии в многопрофильном клиническом стационаре: частота, диагностика, лечение / П.Г. Брюсов, В.Б. Яковлев, М.В. Яковлева и др. // Материалы III конф. ассоциации флебологов России. — Ростов н/Д., 2001. —200 с.

10. Бунин, Ю.А. Диагностика и лечение тромбоэмболии легочной артерии: современное состояние проблемы / Ю.А. Бунин // Трудный пациент. 2005. - № 4. - С. 28 - 31.

11. Варданян, А.В. Оценка эффективности лечебно-диагностического комплекса, используемого для профилактики венозных тромбоэмбо-лических осложнений / А.В. Варданян, Р.Б. Мумладзе, Е.В. Ройтман и др. // Рос. медицинские вести. 2005. — № 3. — С. 42-48.

12. Вермель, А.Е. Современная диагностика эмболии легочной артерии / А.Е. Вермель // Клинич. медицина. 2006. - № 4. - С. 50-52.

13. Верткин, A.JI. Тромбоэмболия легочных артерий / A.JI. Верткин, А.В. Тополянский // Лечащий врач. 2003. - № 8. — С. 60-62.

14. Верткин, А.Л. Тромбоэмболия легочных артерий: неотложная помощь на догоспитальном этапе (методические рекомендации) / А.Л. Верткин, А.В. Тополянский, В.А. Круглов и др. // Неотложная терапия. 2005. - № 1-2. - С. 12 - 15.

15. Верткин, А.Л. Легочное сердце: диагностика и лечение / А.Л. Верткин, А.В. Тополянский // Рус. мед. журн. 2005. - № 19. - С. 12721274.

16. Веселова, Т.Н. Диагностика двустороннего тромбоза легочной артерии с помощью электронно-лучевой и магнитно-резонансной томографии / Т.Н. Веселова, В.Е. Синицын, Т.С. Пустовитова // Вестн. рентгенологии и радиологии. — 2001. № 4. - С. 48-50.

17. Виноградов, А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней / А.В. Виноградов. М., 1987. - 247 с.

18. Вирганекий, А.О. Оценка функционального состояния сердечнососудистой системы / А.О. Вирганекий // Массивная эмболия легочных артерий / под ред. B.C. Савельева, Е.Г. Яблокова, А.И. Кириенко. М.: Медицина, 1990. - С. 62-88.

19. Гагарина, Н.В. Современные методы диагностики тромбоэмболии легочной артерии / Н.В. Гагарина, В.Е. Синицын, Т.Н. Веселова и др. // Кардиология. 2003. - № 5. - С. 77-81.

20. Гланц, С. Медико-биологическая статистика : пер. с англ. / С. Гланц. -М. : Практика, 1999.-459 с.

21. Денисов, И.Н. Тромбоэмболия легочной артерии. Клинические рекомендации / И.Н. Денисов // Неотложная терапия. 2005. — № 1-2. — С. 34-36.

22. Дворецкий, Д.П. Гемодинамика в легких /Д.П. Дворецкий, Б.И. Тка-ченко. -М. : Медицина, 1987. 87 с.

23. Евтюхин, А.И. Профилактика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии у онкологических больных / А.И. Евтюхин, Н.Е. Соколовская, В.В. Леоненков и др. // Современная онкология. 2001. -№ 2. - С. 81-84.

24. Затевахин, И.И. Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения. Насколько реальна угроза? / И.И. Затевахин, М.Ш. Ци-циашвили, А.Д. Мишнев и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. - Т. 8, № 1.-С. 17-21.

25. Злочевский, П.М. Тромбоэмболия легочной артерии / П.М. Злочев-ский.-М., 1979.- 128 с.

26. Иллюстрированный самоучитель по SPSS. Электронный ресурс. -Режим доступа: http://computers.plib.ru/math/SPSS/Glava%201/Index2.html.

27. Ипатов, П.В. Роль неинвазивной диагностики тромбоэмболии легочной артерии в оптимизации лечения / П.В. Ипатов, А.В. Никитин, А.Н. Фурсов и др. // Клинич. медицина. 2005. - № 7. - С. 41-45.

28. Ипатов, П.В. Влияние основного заболевания и антикоагулянтной терапии на течение тромбоэмболии легочной артерии / П.В. Ипатов,

29. A.Н. Фурсов, А.В. Никитин и др. // Воен.-мед. журн. 2006. — № 4. — С. 31-36.

30. Кизилова, Н.С. Клинико-лабораторная диагностика системы гемостаза, принципы и схемы исследования / Н.С. Кизилова. Электронный ресурс. - Новосибирск, 2007. - http://www.labdiagnostic.ru / docs / gemostazz.shtml.

31. Кириенко, А.И. Тромбоэмболия легочного ствола и его главных ветвей : дис. .докт. мед. наук/А.И. Кириенко. — М., 1985. -440 с.

32. Кириенко, А.И. Изменение гемодинамики при тромбоэмболии легочной артерии / А.И. Кириенко, А.В. Каралкин, М.С. Сулейманова и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 1990. — № 1 . -С. 32-35.

33. Кириенко, А.И. Тромбоэмболия легочных артерий: диагностика, лечение и профилактика / А.И. Кириенко, А.А. Матюшенко, В.В. Анд-рияшкин и др. // CONSILIUM MEDICUM. 2001. - № 6. - С. 289294.

34. Киричук, В.Ф. Вариабельность ритма сердца и функциональная активность тромбоцитов у больных с мерцательной аритмией /

35. B.Ф. Киричук, А.Ю. Хороводов, Н.А. Железнякова и др. // Вестн.аритмологии. 2002. - № 30. - С. 39-42.

36. Кирон, К. Информативность ультразвукового исследования при выявлении тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии / К. Кирон, Дж.С. Гинсберг, Дж. Хирш // Международный журнал медицинской практики. 2000. — №3.—С. 28-33.

37. Клюквина, Н.Г. Антифосфолипидный синдром: клинические аспекты / Н.Г. Клюквина // Медицина неотложных состояний. — 2007. -№ 1.-С. 11-15.

38. Коровина, О.В. Рецидивирующая ТЭЛА в геронтологической практике / О.В. Коровина, Г.В. Мыслицкая, С.А. Собченко и др. // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. — 2005. № 3. -С. 38-41.

39. Королева, И.М. Спиральная и мультиспиральная компьютерная томография в диагностике тромбоэмболии легочной артерии / И.М. Королева // Медицинская визуализация. 2003. — № 2. — С. 5054.

40. Королева, И.М. Тромбоз в системе нижней полой вены и ТЭЛА как осложнение применения пероральных гормональных контрацептивов / И.М. Королева, И.М. Долгушина // Вестн. рентгенологии и радиологии. 2004. - № 4. - С. 47-49.

41. Корнев, Б.М. Тромбоэмболия легочной артерии: факторы риска, диагностика, лечение / Б.М. Корнев, Л.В. Козловская, Е.Н. Попова, В.В. Фомин // CONSILIUM MEDICUM. 2003. - № 5. - С. 289-292.

42. Котельников, М.В. Тромбоэмболия легочной артерии (современные подходы к диагностике и лечению) / М.В. Котельников. М., 2002. -32 с.

43. Котельников, М.В. Ведение больных с венозными тромбоэмболиями / М.В. Котельников. М., 2006. - 102 с.

44. Крахмалова, Е.О. Ультразвуковые критерии тяжести тромбоэмболии легочной артерии / Е.О. Крахмалова // Врачебная практика. — 2002.4. С. 56-60.

45. Кудряшова, Н.Е. Перфузионная сцинтиграфия легких в комплексной диагностике тромбоэмболии легочной артерии / Н.Е. Кудряшова, А.С. Ермолов, Э.А. Береснева и др. // Вестн. рентгенологии и радиологии. 2006. - № 2. - С. 28-34.

46. Лакшина, Н.А. Трудности постановки диагноза и современные подходы к терапии тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии / Н.А. Лакшина, О.А. Цветкова, Е.Ф. Рогова // Клинич. медицина. -2000. -№ 12.-С. 51-54.

47. Лечение оральными антикоагулянтами : рекомендации Всероссийской ассоциации по изучению тромбозов, геморрагий и патологии сосудов им. А.А. Шмидта, Б.А. Кудряшова. М. : РКИ Соверопресс, 2002. - 36 с.

48. Лишманов, Ю.Б. Радионуклидная диагностика для практических врачей / Ю.Б. Лишманов, В.И. Чернов. Томск: STT, 2004. - 394 с.

49. Маджуга, А.В. Д-димер в диагностике тромбоэмболических осложнений и синдрома ДВС у онкологических больных / А.В. Маджуга, О.В. Сомонова, А.Л. Елизарова и др. // Сопроводительная терапия в онкологии. 2006. - № 1. - С. 35-37.

50. Мазаев, П.Н. Клинико-рентгенологическая диагностика тромбоэмболии легочных артерий / П.Н. Мазаев, Д.В. Куницын. М. : Медицина, 1979.-200 с.

51. Макарова, А.Д. Состояние гуморальных регулирующих систем при тромбоэмболии легочных артерий / А.Д. Макарова, Н.А. Сергеева, А.Ю. Чиркова и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.1989.-№5.-С. 30-34.

52. Малиновский, Н.Н. Возможна ли надежная профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений? / Н.Н. Малиновский // Хирургия. — 2001. № 1. - С 6-11.

53. Матюшенко, А.А. Хроническая постэмболическая легочная гипер-тензия / А.А. Матюшенко // 50 лекций по хирургии. — М. : Медиа Медика, 2003. С. 99-105.

54. Мозер, К.М. Тромбоэмболия легочной артерии : пер. с англ. / М. Мо-зер Кеннет. Внутренние болезни. - М., 1995. - Кн. 6, гл. 211. -С. 132-145.

55. Некласов, Ю.Ф. Тромбоэмболия легочной артерии / Ю.Ф. Некласов, C.JI. Антонов // Вестн. рентгенологии и радиологии. 1996. — № 5. — С. 5-9.

56. Никитин, А.В. Тромбоэмболия легочной артерии и тромбофилии: оптимизация диагностики и лечения / А.В. Никитин, П.В. Ипатов, А.Н. Фурсов и др. // Клинич. медицина. 2006. - № 6.- С. 21-23.

57. Овчаренко, С. Трудности диагностики тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии / С. Овчаренко, Н. Морозова, Е. Коган и др. // Врач. 2004. - № 5. - С. 29-31.

58. Орлов, В.Н. Руководство по электрокардиографии / В.Н. Орлов. -М: Медицина, 1984. 604 с.

59. Панченко, Е.П. Венозные тромбозы в терапевтической клинике. Факторы риска и возможности профилактики / Е.П. Панченко // Сердце. 2002. - Т. 1, № 4. - С. 177-179.

60. Папаян, Л.П. Д-димер в клинической практике / Л.П. Папаян, Е.С. Князева / под ред. Н.Н. Петрищева. М. : ООО «Инсайт полиграфик», 2002. - 20 с.

61. Патрушев, Л.И. Генетические механизмы наследственных нарушений гемостаза / Л.И. Патрушев // Биохимия. 2002. - Т. 67. - С. 4055.

62. Петтерсон, X. Общее руководство по радиологии / X. Петтерсон. -М: Спас, 1996.-Т. 1.-668 с.

63. Петухов, Е.Б. Гемореологические расстройства при тромбоэмболии легочной артерии / Е.Б. Петухов, В.П. Березов, В.П. Богданец // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 1994. — № 1. — С. 32-34.

64. Пономарева, И.А. Эпидемиология тромбоэмболии легочной артерии по данным аутопсий / И.А. Пономарева, Н.А. Воробьева // Анестезиология и реаниматология. 2007. — № 3. — С. 9-12.

65. Посохов, И.Н. Вероятность тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами по ретроспективной клинической оценке / И.Н. Посохов, Л.И. Тюкало-ва, Е.Е. Васильченко и др. // Бюл. СО РАМН. 2005. - № 3. -С. 14-17.

66. Прохорова, И.В. Роль эхокардиографического исследования в диагностике тромбоэмболии легочной артерии / И.В. Прохорова, И.Ю. Стуке, В.А. Марков // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2005. - № 3. - С. 100-104.

67. Прохорова, И.В. Эхокардиографические критерии тромбоэмболии легочной артерии на фоне острого инфаркта миокарда / И.В. Прохорова, И.Ю. Стуке, В.А. Марков // Бюл. СО РАМН. 2005. - №4. -С. 20-23.

68. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва. — М. : Медиа Сфера, 2006. 312 с.

69. Рекомендации по диагностике и лечению тромбоэмболии легочной артерии (Отчет рабочей группы Европейского общества кардиологов, 2000 г.) // Med Web. 2002. - № 4. - С. 41-54.

70. Репик, В.И. Ультразвуковое исследование в комплексной диагностике заболеваний плевры и легких / В.И. Репик // Пульмонология. — 2001.-№ 1.-С. 37-46.

71. Рзаев, Н.М. Эмболии и тромбозы легочной артерии / Н.М. Рзаев. -Баку, 1970.-224 с.

72. Российский конценсус «Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений». М., 2000. - 20 с.

73. Рубин, М.П. Радионуклидная перфузионная сцинтиграфия легких: методика исследования и интерпретация результатов / М.П. Рубин, О.Д. Кулешова, Р.Е. Чечурин // Радиология Практика. - 2002. -№4,-С. 16-21.

74. Рыбакова, М.К. Стандартные эхокардиографические позиции и измерения: клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / М.К. Рыбакова; под ред. В.В. Митькова, В.А. Сандрикова. М., 1998. -Т.5. - С. 46-68.

75. Савельев, B.C. Тромбоэмболия легочных артерий. Точка зрения хирурга / B.C. Савельев, А.А. Матюшенко // Грудная и сердечнососудистая хирургия. — 1999. № 6. - С. 6-11.

76. Савельев, B.C. Роль хирурга в профилактике и лечении венозного тромбоза и легочной эмболии / B.C. Савельев // 50 лекций по хирургии. М. : Медиа Медика, 2003. - С. 92-99.

77. Синицын, В.Е. Роль компьютерной ангиопульмонографии в современной диагностике тромбоэмболии легочной артерии / В.Е. Синицын, Н.В. Гагарина, Т.Н. Веселова и др. // Тер. архив. 2003. - № 4. - С. 25-29.

78. Стрюк, Р.И. Тромбоэмболия легочной артерии в терапевтической практике / Р.И. Стрюк, Ю.М. Майоров, М.Я. Красносельский и др. // Медицинская помощь. 2004. - № 6. - С. 9-11.

79. Тлюняева, A.M. Неврологические проявления при при постоянной электрокардиостимуляции, осложнившейся немассивной тромбоэмболией легочной артерии / A.M. Тлюняева, И.Н. Посохов, Л.И. Тю-калова и др. // Бюл. СО РАМН. 2006. - № 1. - С. 19-22.

80. Тодуров, Б.М. Комплексное лечение тромбоэмболии легочной артерии в хирургической практике / Б.М. Тодуров, Е.В. Шныркова, И.Н. Кузьмин и др. // Украшський терапевтичний журнал. 2005. -№3. - С. 58-62.

81. Трубников, Г.В. Пневмония и плеврит как клинические маски тромбоэмболии легочной артерии при болезни Мондора / Г.В. Трубников, Н.Д. Кравченко, В.В. Шарапов // Пульмонология. 2001. - № 1. — С. 122-124.

82. Трубников, Г.В. Руководство по клинической пульмонологии / Г.В. Трубников. М. : Мед. книга; Н.Новгород : Издательство НГМА, 2001.-402 с.

83. Филиппович, Н.С. Клинико-рентгенологическая диагностика тромбоэмболии легочной артерии / Н.С. Филиппович // Новости лучевой диагностики. 1998. -№ 1. - С. 12-14.

84. Филиппович, Н.С. Новые технологии лучевой диагностики тромбоэмболии легочной артерии / Н.С. Филиппович, Ю.Ф. Полойко // Новости лучевой диагностики : материалы конф. 2003. - С. 92 - 97.

85. Флебология : руководство для врачей / под. ред. B.C. Савельева. — М. : Медицина, 2001. С. 390-410.

86. Флетчер, Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины : пер. с англ. / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. — М. : Медиа Сфера, 2004. 352 с.

87. Цаллагова, З.С. Легочная артериальная гипертензия как один из симптомов тромбоэмболии легочной артерии / З.С. Цыллагова, В.К. Лазуткина // Вестн. РНЦРР МЗ РФ. - 2006. - № 6. - С. 234 -235.

88. Черемисина, И.А. Частота патологии легких и уровень клинической диагностики в Санкт-Петербурге по данным аутопсии / И.А. Черемисина : дис. .канд. мед. наук / И.А. Черемисина. М., 2000. - 186 с.

89. Черняев, А. Л. Диагностические ошибки в пульмонологии / А.Л. Черняев // Пульмонология. 2005. - № 3. - С. 5-11.

90. Черногорюк, Г.Э. Дифференциальная доказательная лабораторная диагностика острого инфаркта миокарда и тромбоэмболии легочной артерии / Г.Э. Черногорюк, Н.В. Каннская, В.А. Марков и др. // Клиническая лабораторная диагностика. 2004. - № 9. - С. 55-56.

91. Швальб, П.Г. Реальная эмбологенность тромбозов вен нижних конечностей / П.Г. Швальб, Р.Е. Калинин, А.А. Егоров и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. — № 3. - С. 81-83.

92. Шиллер, Н. Клиническая эхокардиография / Н. Шиллер, М.А. Осипов. М., 1993. - С. 180-195.

93. Шилов, A.M. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии: патофизиология, клиника, диагностика, лечение / A.M. Шилов, М.В. Мельник, И.Д. Санодзе и др. // Рус. мед. журн. 2003. - Т. 181, № 9. с. 530534.

94. Шилов, A.M. Антикоагулянты непрямого действия в терапевтической практике лечения и профилактики венозного тромбоэмболизма / A.M. Шилов, М.В. Мельник, И.С. Святов // Рус. мед. журнал. -2006. -Т. 14, № 10.-С. 747-752.

95. Шульгина, Л.Э. Ультразвуковые критерии эмбологенности венозного тромбоза / Л.Э. Шульгина, А.А. Карпенко, В.П. Куликов и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2005. — № 1. — С. 43-51.

96. Яворская, В.А. Венозный тромбоэмболизм в неврологии и нейрохирургии: оценка риска, возможности профилактики и лечения / В.А. Яворская, Ю.В. Фломин, Н.В. Дьолог и др. // Украинский мед. журн. 2005. -№ 3. - С. 42-53.

97. Яковец, В.В. Рентгенодиагностика заболеваний органов головы, шеи и груди / В.В. Яковец. СПб. : Гиппократ, 2002. - 576 с.

98. Яковлев, В.Б. Венозные тромбоэмболические осложнения: диагностика, лечение, профилактика / В.Б. Яковлев, М.В. Яковлева // Рос. мед. вести. 2002. - № 2. - С. 23-28.

99. Яковлев, В.Б. Тромбоэмболия легочной артерии: патофизиология, диагностика, лечебная тактика / В.Б. Яковлев, М.В. Яковлева // Consilium medicum. 2005. - Т. 7, № 6. - С. 34-38.

100. Янссен, М.К.Х. Диагностика тромбоза глубоких вен: общий обзор / М.К.Х. Янссен, X. Уоллешейм, И.Р. Новакова и др. // Рус. мед. журн.- 1996.-Т. 4, № 1.-С. 11-23.

101. Agarwal, R. Clinical profile, diagnosis and management of patients presenting with symptomatic pulmonary embolism / R. Agarwal, M. Gulati, B.R. Mittal et al. // Indian J. Chest Dis. Allied. Sci. 2006. - Vol. 48, №2.-P. 111-114.

102. Agnelli, G. Current issues in anticoagulation / G. Agnelli // Pathophysiol. Haemost. Thromb. 2005. - Vol. 34, № 1. - P. 2-9.

103. Alikhan, R. Fatal pulmonary embolism in hospitalized patients: a necropsy review / R. Alikhan, F. Peters, R. Wilmott et al. // J. Clin. Pathol. -2004. Vol. 57. - P. 1254-1257.

104. Amorim, S. Troponin I as a marker of right ventricular dysfunction and severity of pulmonary embolism / S. Amorim, P. Dias, R.A. Rodrigues et al. // Rev. Port. Cardiol. 2006. - Vol. 25, № 2. - P. 181-186.

105. Arnesen, H. Sustained prothrombotic profile after hip replacement surgery: the influence of prolonged profylaxis with dalteparin / H. Arnesen, O.E. Dahl, T. Aspelin et al. // J. Thromb. Haemost. 2003. - Vol. 1, №5.-P. 971-975.

106. Barrett, J. Bilateral total knee replacement: staging and pulmonary embolism / J. Barrett, J.A. Baron, E. Losina et al. // J. Bone Joint. Surg. Am. -2006.-Vol. 88, № 10.-P. 2146-2151.

107. Bergvist, D. Venous thromboembolism and cancer: prevention of VTE / D. Bergvist // Thromb. Res. 2001. - Vol. 102, № 6. - P. 209-213.

108. Bramlage, P. Current concepts for prevention of venous thromboembolism / P. Bramlage, D. Pittrow, W. Kirch // Eur. J. Clin. Invest. 2005. -Vol. 35, № l.-P. 4-11.

109. British Thoracic Society. Guidelines for the management of suspected acute pulmonary embolism. British Thoracic Society Standads of Care Committee Pulmonary Embolism Guideline Development Group // Thorax. 2003. - Vol. 58, № 6. - P. 470-483.

110. Browd, S.R. Prophylaxis for deep venous thrombosis in neurosurgery: a review of the literature // S.R. Browd, B.T. Ragel, G.E. Davis et al. // Neurosurg. Focus. 2004. - Vol. 17, № 4. - P. 1.

111. Casazza, F. Prevalence and prognostic significance of right-sided cardiac mobile thrombi in acute massive pulmonary embolism / F. Casazza, A. Bongarzoni, F. Centonze et al. // Amer. J. Cardiol. 1997. - Vol. 79,1. Ю.-P. 1433-1435.

112. Chu, C.S. Acute pulmonary embolism following laparoscopic ovariectomy: a case report / C.S. Chu, K.T. Lee, K.H. Cheng et al. // Kaohsiung J. Med. Sci. 2006. - Vol. 22, № 9. - P. 452-456.

113. Ciccotosto, C. Indirect CT-venography following CT pulmonary angiography: spectrum of CT findings / C. Ciccotosto, L.R. Goodman, L. Washington et al. // Thorac. Imang. 2002. - Vol. 17. - P. 18-27.

114. Dempfle, C.E. Relevanz von D-Dimer in der Diagnostik der venosen Thrombose / C.E. Dempfle // Die Venenthrombose / V. Hach-Wunderle, W. Theiss. Springer, 1999. - P. 15-26.

115. Erkekol, F.O. High plasma levels of factor VIII: an important risk factor for isolated pulmonary embolism / F.O. Erkekol, A. Ulu, N. Numanoglu, N. Akar // Respirology. 2006. - Vol. 11, № 1. - P. 70-74.

116. Feigenbaum, H. Echocardiography 5 th ed. / H. Feigenbaum. -Philadelphia: Lea & Febiger, 1994. 695 p.

117. Fulkerson, W.J. Diagnosis of pulmonary embolism / W.J. Fulkerson, RE. Coleman, C.E. Ravin et al. // Arch. Intern. Med. 1986. -Vol. 146, №5.-P. 961-967.

118. Gallus, A.S. Venous Thromboembolism: an evidence-based atlas / A.S. Gallus // Medical patient. Armonk: Future Publishing Co. 1996. -P. 67- 73.

119. Geerts, W.H. Prevention of venous thromboembolism / W.H. Geerts,

120. J.A. Heit, G.P. Clagett et al. // Chest. -2001. Vol. 119, № 1. - P. 132175.

121. Geerts, W.H. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy / W.H. Geerts, G.F. Pineo, J.A. Heit et al. // Chest. 2004. - Vol. 126, № 3. - P. 338400.

122. Gibson, T.N. Discrepancies between clinical and postmortem diagnoses in Jamaica: a study from the University Hospital of the West Indies / T.N. Gibson, S.E. Shirley, C.T. Escoffery et al. // J. cein pathol. 2004. -Vol. 57.-P. 980-985.

123. Ginsberg, J.S. Sensivity and specificity of a rapid whole blood assay for D-dimer in the diagnosis of pulmonary embolism / J.S. Ginsberg, P.S. Wells, C. Kearon et al. // Ann. Intern. Med. 1998. - Vol. 129. -P. 1006-1011.

124. Giuntini, C. Ventilation/perfusion scan and dead space in pulmonary embolism: are they useful for the diagnosis? / C. Giuntini // Q J Nucl Med. — 2001. Vol. 45, №4. - P. 281 - 186.

125. Goldhaber, S.Z. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER) / S.Z. Goldhaber, L. Visani, M. De Rosa // Lancet. 1999. - Vol. 353. -P. 1386-1389.

126. Goldhaber, S.Z. Echocardiography in the management of pulmonary embolism / S.Z. Goldhaber // Ann Intern. Med. 2002. - Vol. 136, № 9. -P. 691-700.

127. Goldhaber, S.Z. Acute pulmonary embolism: part I: epidemiology, pathophysiology, and diagnosis / S.Z. Goldhaber, C.G. Elliott // Circulation. -2003. Vol. 108, № 22. - P. 2726-2729.

128. Goldhaber, S.Z. Pulmonary embolism, deep venous thrombosis, and cor pulmonale / S.Z. Goldhaber, E. In Braunwald, L. Goldman et al. // Primary cardiology. Saunders company. 2003. - P. 673 - 690.

129. Goldhaber, S.Z. Acute pulmonary embolism: risk stratification / S.Z. Goldhaber // Pathophysiol. Haemost. Thromb. 2006. - Vol. 35, № 1 - 2.-P. 153-156.

130. Goodman, L.R. Small pulmonary emboli: What do we know? / L.R. Goodman // Radiology. 2005. - Vol. 234. - P. 654 - 658.

131. Gorge, G. Intravascular ultrasound in patients with acute pulmonary embolism after treatment with intravenous urokinase and high-dose heparine / G. Gorge, S. Schuster, J. Ge et al. // Heart. 1997. - Vol. 77. - P. 7377.

132. Guidelines of antithrombotic Therapy for Prevention and Treament of thrombosis. The sixth (2000) ACCP // Chest. 2001. - Vol. 119. -P. 370.

133. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Task Force Report. European Society of Cardiology / Europ. Heart J. — 2000.-Vol. 21, № 16.-P. 1301-1336.

134. Gupta, A. Acute pulmonary embolism: diagnosis with MR angiography / A. Gupta, C.K. Fraser, J.M. Ferguson et al. // Radiology. 1999. -Vol. 210.-P. 353-359.

135. Hagen, P.J. The application of a Dutch consensus diagnostic strategy for pulmonary embolism in clinical practice / P.J. Hagen, M.J. van Strijen, G.J. Kieft et al. //Neth. J. Med. -2001. Vol. 59. - P. 161-169.

136. Hasegawa, H. Current status of pulmonary thromboembolism — incidence, diagnosis, classification, pathogenesis and treatment / H. Hasegawa // Jap. Circulat. J. 1984. - Vol. 48, № 1. - P. 100-110.

137. Heit, J.A. Predictors of survival after deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population based cohort study / J.A. Heit, M.D. Silverstein, D.N. Mohr et al. // Arch. Intern. Med. 1999. -Vol. 159, №5.-P. 445-453.

138. Heit, J.A. The epidemiology of venous thromboembolism in the community / J.A. Heit, M.D. Silverstein, D.N. Mohr et al. // Thromb. Haemost. -2001.-Vol. 86.-P. 452-463.

139. Hillbom, M. Enoxaparin vs heparin for prevention of deepvein thrombosis in acute ischemic stroke: a randomized, doubleblind study // Acta Neurol. Scand. 2002. - Vol. 106, № 2: - P. 84-92.

140. Hirota, Т. Arrhythmogenis right ventricular cardiomyopathy with pulmonary embolism: a case report Article in Japanese. / T. Hirota, H. Kitaoka, T. Kubo [et al.] // J. Cardiol. 2006. - Vol. 47, № 5. - P. 255-260.

141. Hogg, K. Outpatient diagnosis of pulmonary embolism: the MIOPED (Manchester Investigation of Pulmonale Embolism Diagnosis) study / K. Hogg, D. Dawson, K. Mackway-Jones // Emerg. Med. J. 2006. -Vol. 23, №2.-P. 123-127.

142. Hsiao, S.H. Usefulness of tissue Doppler parameters for identifying pulmonary embolism in pacients with signs of pulmonary hypertension / S.H. Hsiao, S.M. Chang, C.Y. Lee et al. // Am. J. Cardiol. 2006. -Vol. 98, №5.-P. 685-690.

143. Joffe, H.V. Upper-extremity deep vein thrombosis / H.V. Joffe, S.Z. Goldhaber // Circulation. 2002. - Vol. 106. - P. 1874-1880.

144. Jonata, K. Mortality of patients with pulmonary embolism / K. Jonata, M. Holzer, H. Dananovits // Wien. Klin. WSCHR. 2002. - Vol. 14. - P. 766-772.

145. Jun, Z.J. Prevalence of factor V Leiden and prothrombin G20210A mutations in Chinese patients with deep venous thrombosis and pulmonary embolism / Z.J. Jun, T. Ping, Y. Lei et al. // Clin. Lab. Haematol. -2006.-Vol. 28, №2.-P. 111-116.

146. Kasper, W. Prognostic significance of right ventricular afterload stress detected by echocardiography in patients with acute pulmonary embolism / W. Kasper, S. Konstantinides, A. Geibel et al. // Heart. 1997. -Vol. 77. - P. 346-349.

147. Kearon, C. The role of venous ultrasonography in the diagnosis of suspected deep venous thrombosis and pulmonary embolism / C. Kearon, J.S. Ginsberg, J. Hirsh // Ann Intern Med. 1998. - Vol. 129. - P. 1044 -1049.

148. Kearon, C. Natural history of venous thromboembolism / C. Kearon // Semin. Vase. Med. 2001. - Vol. 1. - P. 27-37.

149. Kearon, С. An evaluation of D-dimer in the diagnosis of pulmonary embolism: a randomized trial / C. Kearon, J.S. Ginsberg, J. Douketis et al. //Ann. Intern. Med.-2006.-Vol. 144, № 11.-P. 812-821.

150. Kelly, J. Venous thromboembolism after acute stroke / J. Kelly, A. Rudd, R. Lewis et al. // Stroke. 2001. - Vol. 32, № 1. - P. 262-267.

151. Kemmeren, J.M. Thid generation oral contraceptives and risk of venous thrombosis: meta-analysis / J.M. Kemmeren, A. Algra, D.E. Grobbee // BMJ.-2001.-Vol. 323.-P. 131-134.

152. Kline, J. A. Diagnostic accuracy of a bedside D-dimer assay and alveolar dead-space measurement for rapid exlusion of pulmonary embolism: a multicenter study / J.A. Kline, E.G. Israel, E.A. Michelson et al. // JAMA. -2001. Vol. 285. - P. 761-768.

153. Kluge, A. Experience in 207 combined MRI examinations for acute pulmonary embolism and deep vein thrombosis / A. Kluge, C. Mueller, J. Strunk et al. // Am. J. Roentgenol. 2006. - Vol. 186, № 6. -P. 1686-1696.

154. Kluge, A. Acute pulmonary embolism to the subsegmental level: diagnostic accuracy of three MRI techniques compared with 16-MDCT / A. Kluge, W. Luboldt, G. Bachmann // Am. J. Roentgenol. 2006. -Vol. 187, № l.-P. 7-14.

155. Kyrle, P.A. Deep vein thrombosis / P.A. Kyrle, S. Eichinger // Lancet. -2005. Vol. 365. - P. 1163-1174.

156. Konstantinides, S. Aktuelle Diagnostik und Therapie der akuten Lun-genembolie / S. Konstantinides // Herz. 1999. - Vol. 24, № 6. - P. 411420.

157. Konstantinides, S. Diagnosis and therapy of pulmonary embolism / S. Konstantinides // Vasa. 2006. - Vol. 35, № 3. - P. 135-146.

158. Krivec, B. Diagnosis and treatment of shock due to massive pulmonary embolism: approach with transesophageal echocardiography and in-trapulmonary thrombolysis / B. Krivec, G. Voga, J. Zuran et al. // Chest. -1997.-Vol. 112, №5.-P. 1310-1316.

159. Kruse, L. Frequency of thrombophilia-related genetic variations in patients with idiopathic pulmonary embolism in an urban emergency department / L. Kruse, A.M. Mitchell, C.A. Camargo et al. // Clin. Chem. -2006.-Vol. 52, №6.-P. 1026-1032.

160. Kucher, N. Prognostic Role of Echocardiography Among Patients With Acute Pulmonary Embolism and a Systolic Arterial Pressure of 90 mm Hg or Higher / N. Kucher, E. Rossi, M. De Rosa et al. // Arch. Intern Med. 2005. - Vol. 165. - P. 1777-1781.

161. Lahtinen, J. Pulmonary embolism after off-pump coronary artery bypass surgery as detected by computed tomography / J. Lahtinen, L. Ahven-jarvi, F. Biancari et al. // Am. J. Surg. 2006. - Vol. 192, № 3. -P. 396-398.

162. Langan, C.J. New diagnostic and treatment modalities for pulmonary embolism: one path through the confusion / C.J. Langan, S. Weingart // Mt Sinai J. Med. 2006. - Vol. 73, № 2. - P. 528-541.

163. Langlois, S. The role of spiral computerized tomography in the diagnosis of pulmonary embolism Article in French. / S. Langlois, N. Mansencal,

164. P. Lacombe et al. // Arch. Mai. Coeur. Vaiss. 2006. - Vol. 99, № 6. -P. 593-598.

165. Lapostolle, F. Severe pulmonary embolism associated with air travel / F. Lapostolle, V. Surget, S.W. Borron et al. //N. Engl. J. Med. -2001. -Vol. 345.-P. 779-783.

166. Le Gal, G. Prediction of Pulmonary Embolism in the Emergency Department: The Revised Geneva Score / G. Le Gal, M. Righini, P. M. Roy et al. // Ann Intern Med. - 2006. - Vol. 144. - P. 165-171.

167. Leizorovicz, A. Preventing venous thromboembolism in medical patients / A. Leizorovicz, P. Mismetti // Circulation. 2004. - Vol. 24, № 1. -P. 13-19.

168. Lensing A.W.A. Deep vein thrombosis / A.W.A. Lensing, P. Prandoni // Lancet. 1999. - Vol. 353. - P. 479-485.

169. Lidegaard, O. Oral contraceptives and venous thromboembolism: a five-year national case-control study / O. Lidegaard, B. Edstrom, S. Kreiner // Contraception. 2002. - Vol. 65. - P. 187-196.

170. Lim, W. Management of antiphospholipid antibody syndrome: a systematic review / W. Lim, M.A. Crowther, J.W. Eikelboom // JAMA. 2006. -Vol. 295.-P. 1050-1057.

171. Lobo, J.L. Clinical syndromes and clinical outcome in patients with pulmonary embolism: findings from the RIETE registry / J.L. Lobo, V. Zor-rilla, F. Aizpuru et al. // Chest. 2006. - Vol. 130, № 6. - P. 18171822.

172. Maldjian, P.D. Intracardiac thrombus and pulmonary embolism with cavitation and pneumomediastinum in a patient with protein S deficiency / P.D. Maldjian, J.M. Petscavage // J. Thorac. Imaging. 2006. - Vol. 21, №3. - P. 222-224.

173. Martinez, A.J.L. Acute lung embolism: a prospective study from may 1992, to may 2002 / A.J.L. Martinez, E.M. Agara, U.M.A. Echezaretta et al. // Rev. Clin. Esp. 2004. - Vol. 204, № 10. - P. 521-527.

174. Mathis, G. Ultrasound in pulmonary embolism: killing three birds with one stone Article in German. / G. Mathis // Pneumologie. 2006. -Vol. 60, № 10.-P. 600-606.

175. Merli, G.J. Pulmonary embolism in medical patients: improved diagnosis and the role of low-molecular-weight heparin in prevention and treatment / G.J. Merli // J. Thromb. Thrombolysis. 2004. - Vol. 18, № 2. - P. 117125.

176. Miller, E.J. Etiology of pulmonary thromboembolism in the absence of commonly recognized risk factors / E.J. Miller, M.B. Marques, G.T. Simmons // Am. J. Forensic. Med. Pathol. 2003. - Vol. 24, № 4. -P. 329-333.

177. Miller, G.A.H. The diagnosis and management of massive pulmonary embolism / G.A.H. Miller // Brit. J. Surg. 1972. - Vol. 59, № 10. -P. 837-839.

178. Miniati, M. Accuracy of clinical assessment in the diagnosis of pulmonary embolism / M. Miniati, R. Prediletto, B. Formichi et al. // Am J. Respir. Crit. Care Med. 1999. - Vol. 159. - P. 864-871.

179. Mirvis, D.M. Electrocardiography / D.M. Mirvis, A.L. Goldberger // Heart disease. A textbook of cardiovascular medicine / E. Braunwald,

180. D. Zipes, P. Libby. Sauders company, 2001. - P. 82-126.

181. Monreal, M. Fatal pulmonary embolism and fatal bleeding in cancer patients with venous thromboembolism: findings from the RIETE registry / M. Monreal, C. Falga, M. Valdes et al. // J. Thromb. Haemost. 2006. -Vol. 4, №9.-P. 1950-1956.

182. Morrell, N.W. The limitations of posterior view ventilation scanning in the diagnosis of pulmonary embolism / N.W. Morrell, K.S. Nijran, B.E. Jones et al. // Nucl. Med. Commun. 1993. - Vol. 14, № 11. -P. 983-988.

183. Motte, S. Diagnosis and treatment of pulmonary embolism Article in French. / S. Motte // Rev. Med. Brux. 2006. - Vol. 27, №1. - P. 21-27.

184. Mullins, M.D. The role of spiral volumetric computed tomography in the diagnosis of pulmonary embolism / M.D. Mullins, D.M. Becker, K.D. Hagspiel et al. // Arch. Intern. Med. 2000. - Vol. 160. - P. 293298.

185. Nicolaides, A.N. Prevention of venous thromboembolism / A.N. Nico-laides, H.K. Breddin, J. Fareed et al. / International Consensus Statement Guidelines compiled in accordance with the scientific evidence // Int. Angiol.-2001.-Vol. 20, № l.-P. 1-37.

186. Noseda, A. Diagnostic de 1' embolie pulmonaire / A. Noseda, M. Krzemien // Rev. med. Bruxelles. 1999. - Vol. 20, № 3. - P. 147

187. Oger, E. Incidence of venous thromboembolism: a community -basedstudy in Western France. EPI GETBP Study Group. Groupe d'Etude de la Thrombose de Bretagne Occidentale / E. Oger // Thromb. Haemost. - 2000. - Vol. 83, № 5. - P. 657-660.

188. Ollenberger, G.P. Effect of patient locacion on the performance of clinical models to predict pulmonary embolism / G.P. Ollenberger, D.F. Worsley // Thromb. Res. 2006. - Vol. 118, № 6. - P. 685-690.

189. Parkin, L. Air travel and fatal pulmonary embolism / L. Parkin, M.L. Bell, G.P. Herbison et al. // Thromb. Haemost. 2006. - Vol. 95, №5.-P. 807-814.

190. Perrier, A. D-dimer for suspected pulmonary embolism whom should we test? / A. Perrier // Chest. 2004. - Vol. 125, № 3. - P. 807-816.

191. Perrier, A. Multidetector row computed tomography in suspected pulmonary embolism / A. Perrier, P.M. Roy, O. Sanchez et al. // N. Engl. Y. Med.-2005.-Vol. 352, № 17.-P. 1760-1768.

192. Piazza, G. The acutely decompensated right ventricle: pathways for diagnosis and management / G. Piazza, S.Z. Goldhaber // Chest. 2005. -Vol. 128.-P. 1836-1852.

193. Piccioli, A. Cancer and venous thromboembolism / A. Piccioli, P. Pran-doni, B.M. Ewenstein et al. // Am Heart J. 1996. - Vol. 132, № 4. - P. 850-855.

194. Pistolesi, M. Diagnostic strategies for suspected pulmonary embolism / M. Pistolesi, F. Lavorini, G. Allescia et al. // Eur. Respir. Monograph. Imaging. 2004. - Vol. 9. - P. 89 - 105.

195. Prandoni, P. Cancer and venous thromboembolism. Clinical implications of strong association / P. Prandoni // Pathophysiol. Haemost. Thromb. -2006.-Vol. 35, №1-2.-P. 111-115.

196. Prandoni, P. Acquired risk factors of venous thromboembolism in medical patients / P. Prandoni // Pathophysiol. Haemost. Thromb. 2006. -Vol. 35, № 1-2.-P. 128-132.

197. Quansheng, X. Shanghai yike dqxue Xuebao. Acta Acad / X. Quansheng, Z. Shantong, C. Zhanggen et al. // Mey Shanghai. 1999. - Vol. 26, № l.-P. 1-3.

198. Ray, P. Evaluation of B-type natriuretic peptide to predict complicated pulmonary embolism in patients aged 65 years and older: brief report / P. Ray, F. Maziere, S. Medimagh et al. // Am. J. Emerg. Med. 2006. -Vol. 24, №5.-P. 603-607.

199. Rathbun, S. Venous thromboembolism in women / S. Rathbun // Vascular Medicine. 2008. - Vol. 13, № 3. - P. 255-266.

200. Ribeiro, A. Pulmonary embolism. One-year followup with echocardiography Doppler and five-year survival analysis / A. Ribeiro, P. Lind-marker, H. Johnsson et al. // Circulation. 1999. - Vol. 99. - P. 13251330.

201. Rodger, M. Diagnostic value of the electrocardiogram in suspected pulmonary embolism / M. Rodger, D. Makropoulos, M. Turek et al. // Amer. J. Cardiol. 2000. - Vol. 86, № 7. - P. 807-809.

202. Rodger, M. Diagnosis of Pulmonary Embolism / M. Rodger, P.S. Wells //

203. Thromb. Res. -2001. Vol. 103. - P. 225-238.

204. Romero, C.J.M. Venous thromboembolic disease in a rural area of southern / C.J.M. Romero, A.Y.C. Orido, R.J. Requeha et al. // Extremadura (Span)-an Med Interna. 2005. - Vol. 22, №10. - P. 465 - 468.

205. Safriel, Y. CT pulmonary angiography in the detection of pulmonary emboli: a metaanalysis of sensitivities and specificities / Y. Safriel, H. Zinn // Clin. Imag. 2002. - Vol. 26. - P. 101-105.

206. Samama, M.M. An epidemiologic study of risk factors for deep vein thrombosis in medical outpatients: the Sirius study / M.M. Samama // Arch. Intern. Med. 2000. - Vol. 160. - P. 3415-3420.

207. Sanson, B.J. Comparison of a clinical probability estimate and two clinical models in patients with suspected pulmonary embolism / B.J. Sason, J.G. Lijmer, M.R. Mac Gillavry et al. // Thromb. Haemost. 2002. -Vol. 83.-P. 199-203.

208. Schoepf, U.J. Subsegmental pulmonary emboli: improved detection with thin-collimation multidetector row CT / U.J. Schoepf, A. Holzknecht, T. Helmberger et al. // Ibid. 2002. - Vol. 222. - P. 483-490.

209. Schreijer, A.J. Activation of coagulation system during air travel: a crossover study / A.J. Schreijer, S.C. Cannegieter, J.C. Meijers et al. // Lancet. 2006. - Vol. 367. - P. 832-838.

210. Scur, J.H. Frequency and prevention of symptomless deep-vein thrombosis in long-haul flights: a randomized trial / J.H. Scurr, S.J. Machin, S. Bailey-King et al. // Lancet. 2001. - Vol. 357. - P. 1485-1489.

211. Shitara, K. A case of duodenal carcinoma with massive peritoneal carcinomatosis complicating a pulmonary embolism Article in Japanese. / K. Shitara, M. Munakata, Y. Sakata [et al.] // Gan To Kagaku Ryoho. -2006.-Vol. 33, № 11.-P. 1661-1664.

212. Sijens, P.E. Exclusion of pulmonary embolism using quantitative plasma D-dimer assays / P.E. Sijens, M. Oudkerk // Clin. Lab. 2001. - Vol. 47. -P. 321-326.

213. Smeeth, L. Risk of deep vein thrombosis and pulmonary embolism after acute infection in a community setting / L. Smeeth, C. Cook, S. Thomas et al. // Lancet. 2006. - Vol. 367. - P. 1075-1079.

214. Sostman, H.D. Fcute pulmonary embolism: sensitivity and specificity of ventilation — perfusion scintigraphy in PIOPED II study 1 / H.D. Sostman, P.D. Stein, F. Gottschalk et al. // Radiology. 2008. - Vol. 246. -P. 941-946.

215. Sukhija, R. Electrocardiographic abnormalities in patients with right ventricular dilation due to acute pulmonary embolism / R. Sukhija, W.S. Aronow, C. Ahn et al. // Cardiology. 2006. - Vol. 105, № 1. -P. 57- 60.

216. Stein, P.D. Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism stratified according to their presenting syndromes / P.D. Stein, Henry J.W. // Chest. 1997. - Vol. 112. - P. 974-979.

217. Stein, P.D. Gadolinium enhanced magnetic resonance angiography for detection of acute pulmonary embolism: an in depth review / P.D. Stein, P.K. Woodard, R.D. Hull et al. // Chest. 2003. - Vol. 124, № 6. -P. 2324-2328.

218. Stein, P.D. D-dimer for the exclusion of acute venous thrombosis and pulmonary embolism: a systematic review / P.D. Stein, R.D. Hull, K.C. Patel et al. //Ann. Intern. Med. 2004. - Vol. 140. - P. 589-602.

219. Stein, P.D. Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism / P.D. Stein, S.E. Fowler, L.R. Goodman et al. // N. Engl. J. Med. 2006. - Vol. 354, № 22. - P. 2317-2327.

220. Stein, P.D. Deep venous thrombosis and pulmonary embolism in hospitalized patients with sickle cell disease // P.D. Stein, A. Beemath, F.A. Meyers et al. // Am. J. Med. 2006. - Vol. 119, № ю. - P. 897911.

221. Stein, P.D. Diagnostic Pathways in Acute Pulmonary Embolism: Recommendations of the PIOPED II Investigators 1 / P.D. Stein, P.K. Woodard, J.G. Weg et al. // Radiology. 2007. - Vol. 242. - P. 1521.

222. Stollberger, C. Multivasiale analisis — based prediction rule for pulmonary embolism / C. Stollberger, J. Finsterer, W. Lutz et al. // Thromb. Res. -2000. Vol. 97, № 5. - P. 267-273.

223. Szold, O. Inhaled nitric oxide improves pulmonary functions following massive pulmonary embolism: a report of four patients and review of the literature / O. Szold, W. Khoury, P. Biderman et al. // Lung. 2006. -Vol. 184, № l.-P. 1-5.

224. Teigen, S.L. Pulmonary embolism. Diagnosis with contrast-enhanced electron-beam CT and comparison with CT pulmonary angiography / S.L. Teigen, T.P. Maus // Radiology. 1995. - Vol. 194. - P. 313.

225. Thodiyil, P.A. Thromboprophylaxis in the cancer patient / P.A. Thodiyil, D.C. Walsh, A.K. Kakkar // Acta Haematol. 2001. - Vol. 106. - № 1-2. -P. 73-80.

226. Tilli, P. Diagnostic and therapeutic approach to acute pulmonary embolism in an emergency department / P. Tilli, A. Testa, M. Covino et al. // Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2006. - Vol. 10, № 2. - P. 91-98.

227. Topol, E.J. Textbook of cardiovascular medicine / E.J. Topol. 2nd ed. -NY: Lippincott Williams & Wilkins, 2002. - 2210 p.

228. Tsai, A.W. Cardiovascular risk factors and venous thromboembolism incidence / A.W. Tsai, M. Cushman, W.D. Rosamond et al. // Arch. Intern. Med.-2002.-Vol. 162.-P. 1182-1189.

229. Van Beek, E.J.R. Lung scintigraphy and helical computed tomography for the diagnosis of pulmonary embolism: a meta-analysis / E.J.R. van Beek, E.M.J. Brouwers, B. Song et al. // Clin. Appl. Thromb. Hems. 2001. -Vol. 7.-P. 87-92.

230. Van Beek, E.J.R. Imaging of pulmonary embolism: an overview / E.J.R. van Beek, A.R. Moody, M. Oudkerk // Eur. Respir. Monograph. Imaging. 2004. - Vol. 9. - P. 110 - 123.

231. Welinder, J.G. Primary cytomegalovirus infection and thrombophlebitis/pulmonary embolism Article in Danish. / J.G. Welinder, M.K. Or-holm, B. Bottiger // Ugeskr. Laeger. 2006. - Vol. 168, № 44. - P. 3824 -3825.

232. Wells, J.L. Diagnosis pulmonary embolism, a medical masquerader / J.L. Wells, S.W. Salyer // Clinician Reviews. 2001. - Vol. 11, № 2. -P. 66-79.

233. Wells, P.S. Assesment of deep vein thrombosis or pulmonary embolism by combined use of clinical model and noninvasive diagnostic tests / P.S. Wells, D.R. Anderson, J. Ginsberg // Thromb. Hemost. 2000. -Vol. 26.-P. 643-656.

234. Wells, P.S. Evalution of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-veinthrombosis / P.S. Wells, D.R. Anderson, M. Rodges et al. // N. Engl. J. Med. -2003. Vol. 349. - P. 1227-1235.

235. Wicki, J. Assessing clinical probability of pulmonary embolism in the emergency ward: a simple score / J. Wicki, T.V. Perneger, A.F. Junod et al. // Arch. Intern. Med. 2001. - Vol. 161, № 1. - P. 92-97.

236. Winter, K. Reliability of pulmonary artery segment detection by CE MRA. Abstr. 10 th European Congress of Radiology / K. Winter, M. Boos, A. Rudin et al. (ECR 1997, Vienna, Austria, March 2-7, 1997). - Amsterdam, 1997. - 164 p.

237. Wolfe, W.G. Pulmonary embolism / W.G. Wolfe, D.C. Sabiston. New York, 1980.-180 p.

238. Wood, K.E. Major pulmonary embolism. Review of a pathophysiologic approach to the golden hour of hemodynamically significant pulmonary embolism / K.E. Wood // Chest. 2002. - Vol. 121, № 3. - P. 877-905.

Оглавление диссертации Лукеренко, Елена Владимировна :: 2009 :: Барнаул

Введение диссертации по теме "Пульмонология", Лукеренко, Елена Владимировна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Лукеренко, Елена Владимировна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций