Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Морфологические варианты вен нижних конечностей в норме и закономерности их изменений в условиях внутрисосудистого тромбообразования

п

На правах рукописи

ЛЕПИЛОВ Александр Васильевич

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В НОРМЕ И ЗАКОНОМЕРНОСТИ ИХ ИЗМЕНЕНИИЙ В УСЛОВИЯХ ВНУТРИСОСУДИСТОГО ТРОМБООБРАЗОВАНИЯ

14.00.02 - анатомия человека 14.00.15 - патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

О'А

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ ОТ:!! Б * IР С КИ И МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

¿50

Новосибирск-1999

Работа выполнена в Алтайском государственном медицинском университете

Научные доктор медицинских наук, профессор

консультанты: Высоцкий Ю.А.;

заслуженный деятель науки России доктор медицинских наук, профессор Гервазиев В.Б.

Официальные доктор медицинских наук, профессор оппоненты: чл.-корр. РАМН Шкурупий В.А.;

доктор медицинских наук, профессор Изранов В.А.;

доктор медицинских наук Шевела А.И.

Ведущая Омская государственная медицинская

организация: академия

Защита диссертации состоится «_»_1999

года в _ час. на заседании диссертационного совета

Д 084.52.02 при Новосибирском медицинском институте (630091, Новосибирск, Красный проспект, 52; тел. (3832) 22-22-86).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского медицинского института

Автореферат разослан «____»_ 1999 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Машак А.Н.

л. £>¿>8-3, О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. В настоящее время наряду с широко распространенными и социально значимыми сосудистыми заболеваниями нижних конечностей, такими как атеросклероз, возрастной старческий артериосклероз, облитерирующий тромбангиит (болезнь Винивартера-Бюргера), болезни вен продолжают привлекать к себе внимание морфологов и клиницистов (особенно хирургов). Заинтересованность специалистов различного медицинского профиля объясняется, прежде всего, многофункциональным значением венозных сосудов. К настоящему времени накоплен большой материал по функциональной и хирургической анатомии вен (Долго-Сабуров Б.А., 1958, 1961; Куприянов В.В. и соавт., 1975; Ткаченко Б.И., 1979; Бородин Ю.И., Григорьев В.Н., 1986; Гаджиева Т.А., Хлебникова Т.Г., 1986; Емшанова Ю.П., 1989; Богданов А.Е. и соавт., 1991; Адыширин-Заде Э.А. и соавт., Овченков B.C., Уварова Э.Е., 1994; Юнусов P.M., 1994; Колобова О.И., 1999).

Однако при имеющихся работах, посвященных морфологическим особенностям определенных участков сосудистой стенки (Богданова А.Е., Константинова Г.Д. и соавт., 1991; Золина Е.И., Вепринцева О.Т. и др., 1994; Гинсбургский А.Н., 1994; Stone Elizabeth A., Stewart Gwendolyn Y., 1988), недостаточно сведений по структурному анализу зон разветвления сосудистого русла, участков впадения дополнительных коллекторов, аномалий развития вен.

Неослабевающее внимание к патологии вен нижних конечностей обусловлено ростом тромбофлебитов и флеботромбозов (Райхлин И.Т., 1953; Трегубенко А.И., 1972; Колесникова P.C., 1977; Буянов В.М., Нозд-рачев Ю.И., Филимонов М.И., 1978; Туляганов П.Г., Степанов В.А., 1983; Галстян С.М. и соавт., 1990; Клочков Н.Д., Тимофеев И.В., Коваленко

B.И., 1994; Hackel F., Voigt Н„ 1976; Kun.Z.Y, 1976; Rober J., et.al, 1978; Magalhaes P., et.al. 1986; Conard Y., et.al., 1988).

Повышенный интерес к данной патологии обусловлен распространенностью и значительным учащением тромбоэмболических осложнений (Буянов В.М. и соавт., 1978; Савельев B.C. и соавт., 1983 и 1990; Галстян

C.М. и соавт., 1990; Садчикова В.В. и соавт.,1990; Клочков Н.Д. и соавт,,

1994; Ноздрачев Ю.И., Глазкова Т.Г., 1994; Kvapilova Н., Kokova J., 1986; Berqavist D., Lindblad В., 1994; Ramaswami G., Nicolaides A.N., 1994).

Несмотря на наличие современных представлений об этиологии, патогенезе и морфологии венозного тромбоза, результаты проводимых лечебных мероприятий оставляют желать лучшего (Даудярис И.П., 1984; Шалимов A.A., Сухарев И.И., 1984; Ламбрехт и соавт., 1986; Рзаев М.М., Косарев Д.В., 1989; Садчикова В.В. и соавт., 1990; Васютков В.Я., Про-ценко Н.В., 1993). Остаются неясными причины неэффективного тромбо-лизиса и реканализации, что приводит к формированию окклюзионных форм поражения и развитию постгромбофлебитического синдрома с тяжелыми гемодинамическими расстройствами пораженной конечности (Зербино Д.Д., Червяк П.П., 1977; Константинова Г.Д., 1987).

В настоящее время имплантация кава-фильтра является эффективным способом профилактики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) (Савельев B.C., Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., 1990; Гервазиев В.Б., Карпенко A.A., 1994, 1995, 1999; Alexander J. J., et.al., 1986; Golueke P. J., et.al., 1988; Roher M. J.et.al., 1989). Но только за последнее время в научной литературе стали появляться первые данные секционных и экспериментальных исследований, посвященных воздействию противоэмболического кава-фильтра на стенку задней полой вены (Прокубовский В.И., Яблоков Е.Г., Ступин И.В. и др., 1995; Гервазиев В.Б. и соавт., 1997; Карпенко A.A., 1998).

В целом значение анатомических факторов в механизме сосудистых нарушений, а также источники возможного первичного тромбообразования остаются не уточненными. Морфогенез указанных изменений остается мало изученным, что затрудняет разработку эффективных способов лечения больных с венозной патологией нижних конечностей (Гервазиев В.Б., Черненко В.Ф. и соавт., 1994). Высокая частота флеботромбозов и тромбофлебитов, наметившаяся тенденция к увеличению тромбоэмболических осложнений, разнообразие клинико-морфологических форм, обязательность вовлечения в патологический процесс клапанов, подвергающихся необратимым деструктивным изменениям, ведущим к гемодинамическим нарушениям, свидетельствуют об актуальности проблемы и социальной значимости изучения данной патологии.

Цель исследования: изучить варианты анатомического строения венозной системы нижних конечностей у здоровых и больных людей с региональными расстройствами гемодинамики, морфофункциональных факторов обусловливания внутрисосудистого тромбообразования, дина-

мику реканализации при флеботромбозе и оценить морфологические изменения в венозной стенке и месте имплантации кава-фильтра.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести морфологическое изучение венозной сети нижних конечностей и вариантов ее анатомического строения у человека в норме.

2. Определить гистотопографические зоны в венах нижних конечностей с выделением участков наиболее выраженного риска возникновения процессов внутрисосудистого свертывания крови.

3. Исследовать структурные преобразования сосудистой стенки и тромбов при остром, подостром и хроническом течении флеботромбоза нижних конечностей в различные сроки тромболизиса и реканализации.

4. Изучить морфологические изменения поверхностных и глубоких вен нижних конечностей при варикозном расширении и наличии первичного воспалительного процесса в сосудистой стенке.

5. Изучить динамику морфологических нарушений глубоких и ком-муникантных вен нижних конечностей при остром и подостром флеботромбозе в процессе тромболизиса и реканализации.

6. Изучить структурные изменения стенки нижней и задней полых вен по месту имплантации кава-фильтра «волан» в клинике и экспериментальных условиях.

Научная новизна. Впервые на основании проведенных морфологических исследований венозной сети нижних (и задних) конечностей на операционном, аутопсийном и экспериментальном материале в норме и при нарушенном региональном венозном кровообращении установлены варианты строения вен нижних конечностей и выявлены особенности структурной организации различных гистотопографических участков магистральных сосудов.

Показано, что устья мелких венозных коллекторов, интравазальные образования, а также клапанные сегменты в условиях нарушенной региональной гемодинамики являются наиболее уязвимыми местами для возникновения первичного тромбообразования.

Анатомические, гемодинамические «факторы риска», а также воспалительные и дистрофические изменения сосудистой стенки включены в качестве составляющих компонентов синдрома трофической недостаточности и являются индуктором внутрисосудистого тромбообразования.

В развитии структурных преобразований тромбов выявлены определенные морфологические нарушения сосудистой стенки, отражающие

динамику развития патологического процесса. На основании клинико-функциональных и морфологических исследований прослежены взаимопереходящие стадии: острая, подострая и хроническая (постгромбо-флебитический синдром). Предложены морфологические тесты, позволяющие оценить степень компенсации нарушенного магистрального регионального венозного кровообращения.

Впервые в эксперименте и на основании морфофункциональных методов исследования изучены структурные изменения сосудистой стенки нижней и задней полых вен, а также паракавальных участков. Выявлен характер нарушений местного кровотока в зоне имплантации противоэм-болического фильтра «волан». На основании проведенных исследований показано, что методом выбора профилаютки тромбоэмболии легочной артерии может быть кава-фильтр «волан». Экспериментальным путем показана безопасность имплантирования кава-фильтра, который интрава-зально в период от 1 до 8 месяцев не вызывает грубых деструктивных изменений сосудистой стенки. Установлена его значительная эффективность в захватывании тромбоэмболов в условиях временной имплантации кава-фильтра на фоне активного проведения консервативной тромболитической терапии у больных, страдающих острым флеботромбозом нижних конечностей.

Практическая ценность. Прогрессирующая деструкция сосудистой стенки и интравазальных структур при остром флеботромбозе нижних конечностей заставляет искать более эффективные методы лечения больных, направленные на профилактику и ускоренный лизис тромба, что невозможно без детального изучения вариантности анатомического строения сосудов и анализа совокупных эффектов на гемоциркуляцию суммы «факторов риска» (анатомических и гемических). Проведенная работа дополняет существующие сведения о строении вен нижних конечностей в норме и при венотромбозе различной этиологии, что может послужить основой для патогенетической терапии и прогноза данного заболевания.

Материалы работы используются в преподавании студентам на кафедрах патологической анатомии, анатомии человека и госпитальной хирургии № 2 Алтайского государственного медицинского университета. Полученные данные применяются для диагностики сосудистых заболеваний в отделении сосудистой хирургии и патологоанатомических отделениях больниц г. Барнаула.

Положения, выносимые на защиту:

1. Гистотопографические особенности структурной организации створок клапанов и эпивальвулярных зон поверхностных и глубоких магистральных вен в норме при сочетании с гемическими факторами повышают опасность первичной гемокоагуляции в условиях патологии вен нижних конечностей. В области впадения притоков тромбогенная опасность возрастает при отсутствии клапанов или их значительной деструкции, ретроградном сбросе крови по перфорантным венам, а также относительно слабой васкуляризации венозной стенки.

2. Склеротические изменения вен нижних конечностей, венозный застой, предрасполагающие к патологическим осложнениям, закономерности распределения vasa vasorum стенки вен, морфологические факторы нарушения работы «мышечно-венозной помпы», недостаточность перфо-рантных вен - компоненты синдрома регионарной трофической недостаточности магистральных вен, существенные факторы риска локального тромбообразования.

3. При флеботромбозе в процессе реканализации и организации тромбов возможно развитие взаимопереходящих стадий: острой, продолжительность которой от первых клинических проявлений до 1-1,5 месяцев, подострой и хронической. Подострая стадия может быть «растянута» во времени до 1 года, хроническая, с клиническим проявлением венозной недостаточности, завершенной реканализацией (или организацией), может продолжаться многие годы.

4. Прогноз патологических структурно-функциональных изменений тромбированных вен зависит от основного заболевания, состояния стенки в претромботический период, степени выраженности местных дистрофических и воспалительных процессов, состояния микроциркуляторного русла, скорости элиминации фибрина, а также регенераторных реакций эндотелия. При сохранении «факторов риска» быстро развивается хроническая венозная недостаточность пораженной конечности.

5. Методом выбора профилактики тромбоэмболии легочной артерии является кава-фильтр «волан», имплантация которого не сопряжена с существенными морфологическими изменениями стенки вен.

Апробация материалов исследования. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции «Ангиология и гемостаз» (Барнаул, 1985); Алтайском краевом научном обществе патологоанатомов и итоговых научно-практических конференциях Алтайского

государственного медицинского института (1986-1988 гг.); региональной научно-практической конференции хирургов (Барнаул, 1990 г.); научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицины» (Барнаул, 1997). Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на проблемной комиссии «Морфология» (Новосибирск, 1997); межкафедральной конференции Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 1998) и Новосибирского медицинского института (Новосибирск, 1999).

Публикации. Всего опубликовано 26 работ, из них 20 по теме диссертации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 347 страницах машинописного текста (собственного текста 229 страниц), содержит 105 рисунков, 1 график, 1 схему, 14 таблиц и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, обсуждения результатов, выводов и списка литературы, содержащего 283 отечественных и 196 иностранных источников. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом для исследования послужили интактные и тромбиро-ванные вены, ангиограммы больных, периферическая кровь от 175 больных (62 мужчин и 106 женщин) в возрасте от 15 до 83 лет. Характер выполненных исследований представлен в таблице 1. Эксперименты по имплантированию в заднюю полую вену кава-фильтра «волан» были проведены на 14 беспородных собаках.

Применяемый в клинике и эксперименте кава-фильтр (В.Б. Гервазиев, В.О. Булыгин, A.A. Карпенко, патент СССР № 1833552, приоритет изобретения 3 мая 1989 г.) изготовлен из хромоникелевой стали марки 10Х18Н9Т и состоит из 16 упругих ножек-распорок, фиксированных одними концами в обойме диаметром 2 мм. Свободные концы ножек образуют окружность диаметром 34 мм, которые при имплантации фиксируются за счет упора в стенку вены. Обойма кава-фильтра располагается в дистальном положении по направлению кровотока Вживление кава-фильтра осуществляли через фторпласто-вый катетер-внедритель диаметром 3 мм, без специальных аппликаторов, при помощи стандартного набора, состоящего из ангиографического проводника, ангиографического катетера и катетера-внедрителя (рис. 1).

Таблица 1

Характер выполненных исследований

Объект исследования Клинические методы Цито-морфологические методы

Клинические признаки Флебогра-фические Гистологические Цито-гистохимиче ские Ультраструктурного анализа Количественного анализа

Интактные вены ~ 3 30 30 2 17

Варикозно расширенные вены и фле-босклероз 13 4 13 13 1 9

Варикозно расширенные вены, осложненные тромбофлебитом 28 5 28 28 6 9

Флеботромбозы и тромбофлебиты 56 18 82 82 13 28

ЗПВ с имплантированным кава-фильтром 14 14 9

Венозная кровь 8 — — 8 — 8

Итого: 119 40 181 189 22 89

—V» и

Рис.1,Интравенозный фильтр «волан» и схема его имплантации в нижнюю полую вену. 1 - ножки распорки фильтра «волан»; 2 -обойма фильтра «волан»; 3 - петля в обойме; 4 - фиксирующая

нить

После выведения животных из эксперимента для морфологического исследования заднюю полую вену иссекали вместе с имплантированным кава-фильтром, при этом патоморфологическому исследованию подлежали стенка задней полой вены в области контактов ножек фильтра с веной, тром-ботические наложения на самих ножках, обойме и фиксирующей нити, через различные сроки после имплантирования (от 1 до 8 месяцев).

У 14 больных с флеботромбозами нижних конечностей в асептических условиях производили удаление кава-фильтров типа "волан" из нижней полой вены, после чего плоскостные наложения, снятые с металлических конструкций фильтра, исследовали на светооптическом уровне с использованием гистологических и гистохимических методов структурного анализа.

Клиническое обследование больных, ангиографические исследования и оперативное лечение проводили на базе клиники госпитальной хирургии, в Алтайской краевой клинической больнице (Барнаул). Анализ ангиографических данных проводили совместно с зав. кафедрой госпитальной №2 Алтайского государственного медицинского университета засл. деятелем науки РФ дмн. проф. В.Б. Гервазиевым, д.м.н. проф. В.Ф. Черненко ик.м.н. A.A. Карпенко.

Биохимические исследования крови выполняли в лаборатории Алтайской краевой клинической больницы (Барнаул) и оценивали совместно с д.м.н. проф. В.Ф. Черненко.

Эксперименты по прижизненному импалантированию интрава-зальных кава-фильтров проводили в экспериментальной операционной, расположенной на базе хирургической клиники АГМУ (зав. кафедрой заслуженный деятель науки РФ проф. Я.Н. Шойхет) совместно с кандидатом медицинских наук A.A. Карпенко.

Цитоморфологический анализ исследуемого материала в течение 15 лет осуществляли на базе морфологической лаборатории кафедры анатомии человека АГМУ (зав. д.м.н. проф. Ю.А. Высоцкий) и в патоло-гоанатомических отделениях Барнаула.

Дуплекс-сканирование с цветным допплеровским картированием проводили на сканере Accuson ХР-10М с использованием конвексного датчика с частотой 3,5 мг, tutu линейного датчика частотой 5 мг. Положение кава-фильтра оценивали в B-режиме, состояние кровотока в режимах цветного допплеровского картирования и импульсной допплерографии. Спектр кровотока регистрировали в месте расположения фильтра и на 1-2 см дистальнее и проксималънее устройства. Работы по дуплексному сканированию выполня-

ли на кафедре клинической физиологии АГМУ, на базе Алтайского диагностического центра совместно с зав. д. м. н. проф. В.П. Куликовым.

Методы морфологических исследований

Материалом послужили интактные вены нижних конечностей от трупов лиц, умерших насильственной смертью, варикозно расширенные вены, иссеченные в ходе оперативного лечения, а также 110 наблюдений венозного тромбоза нижних конечностей. Сведения об исследованном материале представлены в таблице 2.

Таблица 2

Общие сведения об исследованном материале

Характер исследуемого материала Количество наблюдений Пол Возраст

муж. жен.

Интактные вены 30 12 11 37-72

Варикозно расширенные вены и фле-босклероз 13 5 8 15-60

Варикозно расширенные вены, осложненные тромбофлебитом 28 8 20 24-73

Флеботромбозы и тромбофлебиты 82 33 49 22-83

Тромботические наслоения на кава-фильтрах 14 3 11 16-69

Венозная кровь 8 1 7 32-75

Задняя полая вена собак с имплантированными кава-фильтрами 14

Итого: 189 62 106 15-83

Примечание: в группе интактных вен дополнительно, в качестве контроля экспериментов, в 7 наблюдениях морфологическому исследованию подлежали венозные сосуды задних конечностей собак.

Для светооптического исследования вырезали кусочки интактных и тромбированных вен на различных уровнях нижних конечностей. Материал фиксировали в 10-процентном забуференном нейтральном формалине и заключали в парафин. В отдельных исследованиях использовали свежезамороженные срезы. При патогистологическом изучении препаратов срезы толщиной 5-8 мкм окрашивали гематоксилином и эозином в комбинации с реакцией Перлса. Процессы флебосклероза исследовали с применением окраски по методу ван-Гизон. Эластический каркас выявляли орсеином по Унна-Тенцеру и резорцин-фуксином. Белково-полиса-харидные комплексы изучали с помощью ШИК-реакции и окраски аль-циановым синим. При окраске на фибрин учитывали степень его созревания. Для этих целей была использована методика пикро-Маллори-2 в модификации Д.Д. Зербино (1989), а также оригинальный МБВ-метод. Окраску гистологических срезов в целях выявления микрососудов проводили по методике Ю.Н. Майборода (1987) с применением диметилсульфоксида. В отдельных случаях изготовляли пленчатые препараты, которые импрег-нировали серебром по методу В.В. Куприянова (1969). Гистохимическими методами выявляли щелочную фосфотазу по Гомори и определяли содержание сукцинатдегидрогеназы и альфаглицерофосфатдегидрогеназы. Основные гистологические и гистохимические методы использовали в прописях Э. Пирса (1962), В.В. Куприянова (1969), Р. Лилли (1969), Г.А. Меркулова (1969), X. Луппа (1980), Д.Д. Зербино и Л.Л. Лукасевич (1989).

Методы ультраструктурного исследования операционного и аутопсийного материалов

Электронно-микроскопические исследования проводили на базе электронно-микроскопической лаборатории Алтайского государственного медицинского университета совместно с к.м.н., доцентом Б.Л. Пономаревым.

Кусочки тромбированных вен фиксировали глютаральдегидом на буфере Милонига при рН=7,За затем 1-процентной осмиевой кислотой. Фиксированную ткань обезвоживали в спиртах возрастающей концентра-

ции от 30 до 100% и заключали в аралдит. Готовили полутонкие срезы, которые окрашивали азуром. Из аралдитовых блоков на ультратоме УМНП-5 изготовляли ультратонкие срезы толщиной 40-60 см, с последующим контрастированием свинцом по Рейнольдсу и изучением с помощью электронного микроскопа УЭМВ-ЮОК. Необходимые участки фотографировали при увеличениях на экране от 3000 до 30000.

Методы количественного морфологического анализа

В нашей работе были использованы морфометрические сетки, предложенные Г.Г. Автандиловым, А.А. • Гуцол и Б.Ю. Кондратьевым (1984, 1988). На сетку, расположенную на столике фотоувеличителя "Беларусь", проектировали гистологические препараты. Методом точечного просчета определяли общую относительную площадь проекции сосуда, относительную площадь сосудистой стенки. Высчитывали соотношение между площадью поперечного сечения вены и общей проекцией сосуда. На интактных венах высчитывали площадь поперечного сечения сосуда по В.М. Атлеру (Автандилов Г.Г., 1973). С помощью окулярной и морфомет-рических сеток определяли коэффициент васкуляризации сосудистой стенки, соотношение между коллагеновыми и гладкомышечными структурами различных гистотопографических участков сосудистой стенки. Статистическую обработку данных проводили с использованием t-критерия Стью-дента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Морфология вен нижних конечностей в норме

В ходе препаровки вен нижних конечностей в 13,04% определены анатомические варианты расположения в виде образования крупнопетлистой подколенной сети, где трудно выделить основной ствол большой подкожной вены. В бедренно-подколенном сегменте разрозненные магистральные сосуды или непосредственно впадали в бедренную вену, или первоначально сливались в один ствол. В единичных наблюдениях диаметр большой подкожной вены был сужен до 0,5-1,0 мм и лишь однажды у женщины 64 лет наблюдалось удвоение большой подкожной вены нижних конечностей, что сочеталось с выраженной разветвленностью и

увеличением диаметра поперечного сечения бедренных вен до 1,2—1,5 см. В двух наблюдениях v. femoralis были расположены значительно глубже и медиальнее от a. femoralis, при этом в одном наблюдении такое расположение v. femoralis сочеталось с полным отсутствием правой большой подкожной вены.

Количество клапанов варьировало. Максимальное их количество определялось на уровне голени (так, в переднеберцовой вене выявлялось от 7 до 25 клапанов). Чаще встречались полные двустворчатые клапаны, реже с одной или тремя створками.

При гистологическом исследовании отмечено, что наибольшее количество гладкомышечных клеток располагалось в местах прикрепления клапанов и в устьях впадения коллекторов, а на участках соприкосновения вен с фасциями или мышцами, а также в области створок клапанов миоци-тов в медии было наименьшим. Волокна соединительнотканного каркаса магистральных вен нижних конечностей соединялись с окружающими сосуды тканями. Одной из закономерностей было то, что степень васкуля-ризации синусов прямо пропорциональна зависела от степени развития миоцитов. В условиях турбулентного кровотока при проведении флебо-графических исследований в области клапанов наблюдали задержку элиминации контрастного вещества.

Зона относительной васкуляризации v. saphena parva составляла от 25 до 48% , а v. saphena magna - от 29 до 70%, при этом степень кровоснабжения стенки вен прямо пропорционально зависит от толщины сосудистой стенки. На участках сосудистой стенки, испытывающих компрессионное давление со стороны пульсирующих артерий, количество миоцитов было уменьшено, а капиллярная сеть разрешена на 20-40%.

У людей старше 40 лет отмечали утолщение внутренней оболочки, преимущественно за счет разрастания соединительной ткани, носящей как очаговый, так и диффузный характер. Имевшие место флебосклеротиче-ские изменения интимы сопровождались накоплением альцианпозитивных веществ. По направлению к просвету кровеносных сосудов определяли рост подушкообразных выпячиваний, содержащих в своем составе колла-геновые и эластические волокна, а также гладкомышечные клетки. При этом последние располагались под углом к друг к другу, образуя сетчатую структуру.

Указанные особенности, а также обнаруженные (особенно при тромбозе) дистрофические и воспалительные нарушения сосудистой стен-

ки позволили определить общие и местные причины, способствующие внутрисосудистому свертыванию крови в магистральных венах в зависимости от их топографии, возможных динамических нарушений, а также локально протекающих патологических процессов.

Среди общих факторов можно выделить влияние ортостатического давления, гиподинамию, а также варианты расположения и аномалии развития сосудов.

К «регионарным» факторам можно отнести атрофию скелетных мышц, обеспечивающих адекватное функционирование «мышечного насоса». Нами в 25% наблюдений отмечено внутрисосудистое свертывание крови на фоне атрофии скелетных мышц в сочетании со склеротическими изменениями в артериях нижних конечностей (при атеросклерозе). В этих условиях при гистологическом исследовании магистральных вен превалировали диффузные флебосклеротические изменения.

Тромбогенная опасность возрастала вследствие замедления тока крови, турбулентности, развития тканевой гипоксии. Закономерным было развитие тромбоза на слабо васкуляризированных участках сосудистой стенки. Образование тромбов может происходить на уровнях, расположенных дистальнее впадения следующих коллекторов: бифуркации подколенной вены, места слияния собственно бедренной и глубокой вен, бифуркации подвздошных вен, бифуркации нижней полой вены и выше бифуркации нижней полой вены. Наличие тромбов в илиокавальном и подколен-но-бедренном сегментах магистральных вен создает угрозу для тромбоэмболии.

Ретроспективный анализ 5165 протоколов паталого-анатомических вскрытий показал, что у 194 умерших больных непосредственно от тромбоэмболии легочной артерии источник эмболов в 57% случаев был отмечен в указанных сегментах.

Согласно нашим представлениям, в морфогенезе претромботических состояний имеют значение топографо-анатомические особенности сосудов, гемодинамические, микроциркуляторные, дистрофические, воспалительные и структурные нарушения их стенки, составляющие синдром трофической недостаточности. Морфогенез претромботических состояний представлен на схеме 1.

Морфогенез претромботических состояний

Схема!

Патоморфология венозного тромбоза нижних конечностей (общие закономерности)

Нами отмечено, что местом первичного тромбообразования являются устья впадения мелких венозных разветвлений, створки клапанов, включая синус и клапанный валик. В отдельных наблюдениях, преимущественно у лиц пожилого возраста и больных с относительной клапанной недостаточностью, тромботические массы фиксировались на эпивальву-лярных участках сосудистой стенки. Нами были изучены определенные особенности структурных преобразований тромбов. Так, фибробласты в тромбе появлялись уже на вторые сутки после внутрисосудистого свертывания крови. Это противоречит данным Rotter W. (1981), показавшего наличие молодых клеток соединительной ткани на 5-6 день после тромбоза.

Для развития обтурирующих форм тромбоза характерной была относительно слабая васкуляризация сосудистой стенки, недостаточность перфо-рантных вен и клапанная деструкция, вследствие развития фиброза. Ускорение процессов реканализации происходило на фоне хорошо развитых vasa vasorum, быстрой регенерации эндотелия и ускоренной элиминации фибрина. При этом рост тромба нередко продолжался до уровня впадения крупных коллатералей.

Процессы структурной перестройки тромбов зависели как от пре-тромботического состояния сосудов, так и от гемических факторов. Так, при остром тромбофлебите процессы организации замедлялись по сравнению с другими формами венозного тромбоза на 2-4 недели. При явлениях синей флегмазии развивался некроз мягких тканей в сочетании с тромбоэмболией легочной артерии.

По мере развития посттромбофлебитического синдрома завершались процессы организации, заканчивалось формирование коллатерального оттока. В этих условиях отмечено формирование трех возможных форм исходов поражения магистральных вен: реканализированной, окклюзион-ной и смешанной. При реканализированной форме посттромбофлебитического синдрома на флебограммах выявляли проходимые венозные магистрали с наличием ретроградного сброса и деструкцией клапанного аппарата. При окклюзионной форме отмечали сброс крови по имевшимся колла-тералям. При смешанной форме отток частично осуществлялся по рекана-лизированным магистральным венам и коллатералям.

В связи с разнообразием форм реканализации и организации тромбов представляется целесообразным выделение основных вариантов пато-морфологических изменений в магистральных венах: полное восстановление путем тромболизиса с частичной атрофией миоцитов сосудистой стенки, частичное восстановление просвета вен путем реканализации и полная окклюзия просвета со склерозом и гиалинозом сосудистой стенки. При частичном восстановлении просвета возможно сегментарное утолщение сосудистой стенки, возникающее чаще при организации пристеночных тромбов. Субтотальная облитерация нередко сочеталась с грубой деформацией гистотопографических участков в зоне клапанных сегментов. При большей давности тромбоза (8-12 месяцев) вместе с нарастанием относительной площади интимы и появлением в ней бляшковидных утолщений наблюдали гомогенезацию коллагеновых волокон. Вместе с тем обнаруживали утолщение эластического каркаса и появление большого количества миоцитов. При давности заболевания вен свыше 1-2 лет внутренняя эластическая мембрана была представлена обрывками утолщенных фраг-ментированных волокон.

При окклюзионных формах преобладали склеротические изменения магистральных вен, отмечали субтотальную атрофию миоцитов, которые располагались в виде "частокола". В условиях слабой васкуляризации венозной стенки наиболее частым осложнением была облитерация вены.

В средней оболочке вен при формировании постгромбофлебитиче-ского синдрома преобладали локальные или диффузные склеротические процессы. Гипертрофия миоцитов сменялась атрофией, выраженным склерозом и гиалинозом. Отмечено, чем длительнее срок развития заболевания, тем более выражены структурные изменения сосудистой стенки. При массивном распространенном фиброзе и гиалинозе вен количество питающих сосудов медии уменьшалось. В отдаленные сроки флеботромбоза (через 1-3 года), при окклюзионных и смешанных формах поражения, мышечный слой атрофировался, миоциты замещались на зрелую соединительную ткань, развивался гиалиноз.

В адвентиции на завершающих этапах тромболизиса и реканализации нарастали склеротические изменения. Количество коллагеновых и эластических волокон значительно увеличивалось, развивался эластофиб-роз. Часть сосудов облитерировалась вследствие склероза, формировались артериовенозные анастомозы. Стенка артериол гипертрофировалась, что позволяло констатировать стабилизацию ортостатического давления в

сосудах микроциркулярного русла. Вследствие указанных изменений развивался синдром капиллярно-метаболической недостаточности, способствующий дальнейшему развитию дистрофических, атрофических и склеротических нарушений. Фиброзные поля распространялись на паравазальные зоны. При поражении поверхностной венозной сети отмечали индурацию подкожно-жировой клетчатки за счет ее коллагенизации. При окраске гистологических препаратов фукселином наблюдали выраженные деструктивные изменения эластического каркаса с увеличением количества волокон, их утолщением, извилистостью и фрагментацией.

Выявленные структурные изменения клапанов зависели как от сроков тромбообразования, так и от состояния венозной стенки. При остром венозном тромбозе (до 10 суток) на флебограммах хорошо определялись контуры клапанных сегментов без выраженных деструктивных изменений. При посттромбофлебитическом синдроме ангиографические исследования выявили выраженные изменения вен, проявляющиеся значительной деформацией их стенок и отсутствием характерных заполнений клапанных карманов.

Для морфологического анализа выделяли 3 гистотопографические зоны: надклапанную (эпивальвулярную), распространяющуюся на протяжении 1,0-1,5 см проксимальнее клапанного валика; клапанную (вальвулярную), включающую все основные составляющие венозной стенки клапана и подклапанную (субвальвулярную), распространяющуюся на 1,0-1,5 см дистальнее клапанного валика.

На светооптическом уровне наблюдали плазматическое пропитывание клапанов. В отдельных препаратах створки, вследствие склерозирования, были утолщены по периферии с образованием своеобразного валика. В первые 2-3 суток после внутрисосудистого свертывания крови эндотелий створок нередко был десквамирован на всем их протяжении. В последующем, через 4-10 суток, в тромбах, расположенных в этой зоне, начинались процессы реканализации и организации, проявляющиеся образованием множественных каналов различной формы и размеров, и "созреванием'4 фибрина и разрастанием соединительной ткани. Эти процессы продолжались до 2-3 месяцев. Питающие сосуды венозной стенки в большинстве случаев были нередко полнокровны и проходимы до клапанной створки. В более отдаленный период (через З-б недель и более после внутрисосудистого свертывания крови) развивались выраженные

склеротические нарушения клапанов, что способствовало их значительной деформации.

Клеточные реакции зависели от характера основного или фонового заболеваний. При венозных тромбозах, развившихся на фоне воспалительных изменений стенок сосудов, в клеточных инфильтратах преобладали нейтрофильные гранулоциты, проникавшие в тромботические массы. В отдельных наблюдениях в зоне клапанных сегментов медии происходило разволокнение гладкомышечного слоя за счет отека.

В адвентиции, прилегающей к клапанам, отмечали умеренную деструкцию эластического каркаса, проявляющуюся утолщением и частичной фрагментацией волокон. Питающие сосуды были расширены и полнокровны.

Образование тромбов в эпивальвулярной зоне наблюдали у больных пожилого возраста с функциональной недостаточностью клапанов и у людей, длительно страдающих различными заболеваниями вен (в первую очередь варикозным расширением вен). В подколенных областях, в стенках вен преобразовательные процессы, протекающие в подклапанной и в надклапанной зонах, были идентичны.

В процессе формирования посттромбофлебитического синдрома отмечали стертость строения гистотопографических зон клапанов. В этот период, спустя 4-8 месяцев после внутрисосудистого свертывания крови, доминирующими были деструктивные процессы в виде деформации сосудистых стенок и клапанов. В таких случаях в просвете вен наблюдали старые, полностью организовавшиеся тромботические массы с разрастанием зрелой соединительной ткани и признаками гиалиноза с образованием эндотелизированных полосгей-каверн, в просвете которых наблюдали форменные элементы крови. При сохранении контура клапанов створки были склерозированы и нередко васкуляризированы.

Общей закономерностью первичного тромбообразования было образование тромбов на участках «перекреста» вены с магистральной артерией и в области впадения дополнительных притоков, где наблюдалось разрежение капиллярной сети сосудистой стенки.

В процессе «эволюции» флеботромбоза наблюдали реорганизацию микроциркуляторного русла сосудистой стенки. В остром периоде венозного тромбоза (до 10 суток) vasa vasorum расширялись, переполнялись кровью. В этот период часто наблюдали открытие микрососудов в просвет тромбированной вены, что способствовало активному тромболизису. В

отдельных препаратах в просвете микрососудов определяли сгустки фибрина, хорошо окрашивающиеся по методу пикро-Маллори-2 в интенсивно красный цвет.

В период до 1-1,5 месяцев, в условиях возрастающего ортостатиче-ского давления, гладкомышечные элементы питающих артерий гипертрофировались. Гипертрофия гладкомышечных элементов часто продолжалась до 2-3 месяцев и сочеталась с активной васкуляризацией венозной стенки на всем ее протяжении, включая интиму. Мелкие сосуды врастали в тело тромба, участвуя в процессах его организации.

На заключительных этапах преобразований тромбов (4-8 месяцев после внутрисосудистого свертывания крови), наблюдали перекалибровку микрососудов, сужение просвета за счет склеротических изменений их стенок, развитие окольных путей кровообращения и артериовенозное шунтирование, способствующее стабилизации венозной гипертензии.

Патоморфология тромбированных вен при тромбофлебите поверхностных вен конечностей

На разрезе вен в просвете последних определяли тромботические массы красного цвета с интратромбальным фокусом гнойного расплавления. В отдельных наблюдениях тромбы были представлены плотными образованиями красно-серого цвета. После активного удаления тромботи-ческих масс в местах соприкосновения тромба со стенкой сосуда обнаруживали тусклую, сероватого цвета интиму. Выраженных морфологических изменений со стороны внутренней оболочки не обнаружено. При пери-флебите наблюдали резко выраженный воспалительный отек паравазаль-ной ткани. Стенка вен была утолщена, серовато-желтого цвета. В перива-скулярных пространствах встречались мелкоочаговые кровоизлияния.

Морфометрические данные показали, что относительная площадь поперечного сечения венозной стенки (по В.И. Атлеру, 1965) при периф-лебитах имела тенденцию к увеличению, составляя в среднем 10,04 (при норме = 8,14). Данные морфометрии позволяют судить об увеличении относительной площади поперечного сечения венозной стенки до 17,33±0,47 (при норме 13,00±0,58; р<0,001). Отмечено также растяжение вен до 19,33±1,36 (при норме 16,33±0,47); р<0,01).

Утолщение интимы, вследствие отека, не являлось постоянным признаком. Так, при десквамации эндотелия, некрозе субэндотелия, мик-

роэрозиях и лизисе, в отдельных наблюдениях было отмечено уменьшение относительной площади до 2,75±1,09 (при норме = 6,38±0,34; р<0,001).

Особенностью структурной реорганизации в тромбах и сосудистых стенках при тромбофлебите было замедление процессов организации (до 2-4 недель). В течение 4-6 месяцев после первичного тромбообразования, на фоне интенсивного разрастания сосудов, непосредственно в медии индекс васкуляризации возрастал с 3,92 до 16,21 (р<0,001). Флебосклероти-ческие процессы были характерны для больных пожилого возраста и в случаях ранее перенесенного тромбофлебита, ретромбоза. Через 6-8 недель активные признаки воспаления отсутствовали, превалировали фле-босклеротические изменения. В отдельных наблюдениях при перифлеби-тах на 2-й неделе после внутрисосудистого свертывания крови воспалительный процесс имел тенденцию к распространению на паравазальные зоны. При исследовании тромбированных вен, иссеченных с кожей, отмечено разволокнение и отек дермы, наличие воспалительных инфильтратов. В более поздние сроки (от 4 недель до 2 месяцев и более) после внутрисосудистого свертывания крови отмечали разрастание грубоволокнистой соединительной ткани, магистральные вены были заключены в своеобразный футляр из фиброзной ткани. Наличие мощного паравазального фиброза и гиалиноза сопровождалось снижением количества питающих стенку сосудов, их склерозом и развитием капиллярно-метаболической недостаточности, что усугубляло атрофические, склеротические и дистрофические изменения в пораженной конечности.

Патоморфологические особенности изменений вен при варикозном расширении и варикозной болезни, осложненной тромбофлебитом

При патогистологическом исследовании наблюдали определенную стадийность, проявлявшуюся в смене морфологических признаков. Сегментарная гипертрофия гладкомышечных клеток на начальных этапах заболевания в дальнейшем сменялась атрофическими и склеротическими изменениями. Этот период обычно был растянут во времени, составляя в среднем 10-15 лет.

В условиях образования венозного тромбоза на фоне варикозной болезни в течение 1-го года после внутрисосудистого свертывания крови склеротические процессы сопровождались развитием эластофиброза, мио-

эластоза. Между эластическими волокнами в значительном количестве обнаруживали коллагеновые волокна, расположенные по длиннику сосуда. В условиях гиперколлагенизации отмечали усиление ШИК-позитивного окрашивания. Прослеживали послойность субэндотелиальной зоны, связанную с ретромбозом. При этом обнаруживали "старые", полностью организовавшиеся пристеночные тромбы, представлявшие собой васкуляри-зированные участки фиброзной ткани.

На заключительных этапах структурных преобразований тромбов, в условиях развития хронической венозной недостаточности, преобладали склеротические изменения. Развивалась очаговая и диффузная атрофия гладкомышечных клеток, которые при этом были окружены фиброзной тканью. В некоторых наблюдениях наступало полное замещение мышечной ткани соединительной. Поля фиброза имели клиновидную, сегментарную или, чаще всего, неправильную форму. Происходила гомогенизация коллагеновых волокон с развитием гиалиноза. Среди клеточных элементов превалировали фибробласгы и фиброциты, количество которых уменьшалось при развитии гиалиноза.

При исследовании питающих сосудов было отмечено сужение их просвета вследствие гиперплазии субэндотелия и гипертрофии гладкомышечных клеток. Морфологические изменения микрососудов развивались последовательно, отражая стадийность поражения сосудистой стенки в целом. Считаем целесообразным сопоставление структурных нарушений vasa vasorum со стадиями компенсации магистрального венозного кровотока пораженной венозной конечности.

Для стадии относительной компенсации было характерно расширение и полнокровие vasa vasorum. Стенка микрососудов утолщалась за счет гипертрофических и гиперпластических процессов, связанных с ростом гидростатического давления. При флебитах вокруг микрососудов наблюдали клеточные инфильтраты, состоящие из яейтрофильных гранулоци-тов, лимфоидных и гистиоидных элементов. В стадию субкомпенсации обнаруживали увеличение количества микрососудов. Венозная стенка была хорошо васкуляризирована на протяжении всех слоях, включая интиму. Микрососуды отпочковывались и внедрялись в тромботические массы, участвуя в процессах реканализации и организации тромба. В стенке питающих сосудов превалировали склеротические изменения, за счет чего просвет vasa vasorum суживался. Клеточные реакции за этот период, как правило, были не выражены.

В стадию декомпенсации магистрального кровообращения склеротические изменения микрососудов прогрессировали. При выраженном фиброзе количество микрососудов уменьшалось. Параллельно микроан-гиосклерозу развивался фиброэластоз, с образованием дополнительных базальных мембран.

Структурные преобразования тромбированных вен при флеботромбозах глубоких вен нижних конечностей

В острый период флеботромбоза (до 10 суток) наступало созревание фибрина, в некоторых наблюдениях выявлен активный тромболизис с образованием эндотелизированных каналов щелевидной формы, расположенных по периферии тромбов. Иногда формировались "кавернозные" полости. Тромбы были фиксированы к сосудистой стенке посредством фибрина различной степени "зрелости". Уже к 3-4 суткам после внутрисо-судистого свертывания крови в ее сгустках в большом количестве наблюдали фибробласты. К концу первой недели количество нейтрофильных гранулоцитов в тромбе возрастало.

Морфологические изменения выявлены во всех слоях сосудистой стенки. Показатели, полученные фотометрическим способом, свидетельствовали об увеличении относительной площади поперечного сечения венозной стенки на 20-25%. Относительная площадь внутренней оболочки при остром флеботромбозе уменьшалась на 52% (р<0,001). Это связано с массивной десквамацией эндотелия, "эрозией" субэндотелия.

В последующем (через 2-3 недели после внутрисосудистого свертывания крови) относительная площадь интимы увеличивалась за счет разрастания грануляционной ткани. В этот период наблюдали воспалительную реакцию в виде отека и клеточной инфильтрации, представленной преимущественно нейтрофильных гранулоцитов. При электронно-микроскопическом исследовании наблюдали клетки, содержащие большое количество эритрофагосом. Реакции с альциановым синим были слабо положительными, накопление альцианпозитивных веществ отмечалось в интиме и в участках организации тромботических масс.

При ретромбозе происходило быстрое "созревание" фибрина и его последующее замещение на молодую соединительную ткань. Коллагено-вые структуры ограничивали каналы различной формы и размеров, расположенные по периферии тромба. В этот период в центре внутрисосудисто-

го сгустка было большое количество фибробластов. При ретромбозе процессы тромболизиса и реканализации не выражены. В этих случаях в условиях задержки элиминации фибрина быстро наступали процессы организации, приводящие к резкому сужению просвета сосудов, ухудшению ге-модинамических показателей пораженной конечности и развитию хронической венозной недостаточности.

На протяжении 2-8 месяцев после внутрисосудистого свертывания крови изменения тромбов сводились к полному замещению фибрина соединительной тканью с небольшим количеством сосудов и клеточных элементов. Отмечено, что при прочной фиксации тромба к интиме процессы организации наступают быстрее.

В субэндотелии к концу первой недели после внутрисосудистого свертывания крови появлялись локальные признаки асептического воспаления в виде отека и лейкоцитарной инфильтрации. Через 2-3 недели после внутрисосудистого свертывания крови наблюдалось разрастание молодой соединительной ткани, межклеточное вещество которой положительно реагировало с альциановым синим.

Через 3-4 недели после тромбообразования отмечали гиперплазию и умеренно выраженный склероз субэндотелия, через 2-4 месяца разрасталась зрелая соединительная ткань, активно окрашивавшаяся пикрофукси-ном в ярко-красный цвет. Через 8-12 месяцев (и позднее) после внутрисосудистого свертывания крови количество новообразованных сосудов уменьшалось, но увеличивался их диаметр их поперечного сечения.

При реканализированной и смешанной формах структурные преобразования сводились к облитерации просвета вен соединительной тканью, состоящей из фибробластов, фиброцитов, коллагеновых и эластических волокон, располагавшихся вокруг каналов и сосудов тромба.

При длительно текущих процессах (от 12 месяцев до 3-х лет), склероз сочетался с развитием гиалиноза. Эндотелизированные каналы не имели определенной формы и были различных размеров. Признаком, отражающим гемодинамическую нагрузку, являлось появление в стенках указанных каналов эластических волокон, формирующих мембраны. В составе крупных новообразованных сосудов обнаруживали гладкомышечные клетки.

При оюслюзионных формах каналы имели щелевидную форму и располагались, преимущественно, по периферии тромбов. При ретромбозе

в тромботических массах наблюдали значительное количество эластических волокон.

Через 1-3 месяца после внутрисосудистого свертывания крови обнаруживали, что внутренняя оболочка существенно (до 37%) утолщалась за счет разрастания соединительной ткани. Среди коллагеновых волокон находили скопления миоцитов. Количество гладкомышечных клеток в отдельных наблюдениях возрастало на 30%. В процессе организации тромбов стиралась граница между тромботическими наложениями и венозной стенкой. Характерным было наличие слоистых утолщений интимы, вследствие сохранения «старых», организовавшихся пристеночных тромбов. Внутренний слой в процессе организации тромботических масс васкуляризировался. «Пик» васкуляции наблюдали через 1—4 месяца после внутрисосудистого свертывания крови. В дальнейшем, через 4-8 месяцев (этот период может длиться до нескольких лет), после перенесенного тромбоза коэффициент васкуляризации снижался до 3,66. Сосудистые стенки утолщались за счет хорошо сформированных, частично гипертрофированных гладкомышечных клеток. По мере формирования посттромбофлебитического синдрома наблюдали гомогенезацию коллагеновых волокон, количество гладкомышечных клеток снижалось, развивался гиалиноз. В субэндотелиальном слое выявляли подушкообразные выпячивания интимы в просвет сосуда с большим количеством гладкомышечных клеток и коллагеновых волокон, расположенных перпендикулярно к оси магистральной вены.

При остром и особенно подостром флеботромбозе морфометри-ческие исследования показали, что относительная площадь средней оболочки в этот период увеличивалась с 12,75±1,87 до 15,56±2,78 (с 39 до 56%) за счет гипертрофии мышечного слоя и умеренно выраженного отека. У лиц пожилого возраста, вследствие флебосклеротических изменений, сочетающихся с истончением стенки, этот показатель изменялся незначительно.

В течение 1-2 месяцев после первичного внутрисосудистого свертывания крови выраженного диффузного склероза венозной стенки выявлено не было. На первый план выступали гипертрофические процессы со стороны гладкомышечных клеток и повышенная васкуляризация сосудистой стенки.

Через 4-8 месяцев после тромбоза сохранялся сегментарный характер поражения. Морфологические изменения касались вторичного колла-

генового каркаса, что особенно хорошо прослеживали при варикозном расширении вен. Происходило утолщение соединительнотканных прослоек между гладкомышечными клетками. При окклюзивных формах поражения процесс принимал диффузный характер, гладкомышечные клетки оставались увеличенными в размерах, гипертрофируясь на участках сосудистой стенки, близко расположенных к новообразованным каналам.

Через 8-12 месяцев после тромбоза наблюдали прогрессирование склероза и фиброза. Коллагеновые волокна врастали в межмышечные пучки. Гипертрофия гладкомышечных клеток сменялась их атрофией, отмечали ШИК-позитивную активность. Эластический каркас разрушался, при этом волокна фрагментировались, представляя собой обрывки эластина.

Через 1-3 года наступала диффузная атрофия гладкомышечных клеток. Миоциты замещались фиброзной тканью, развивался гиалиноз. В этот период относительная площадь медии увеличивалась на 7-12%. В условиях гиперколлагенизации происходило усиление ШИК-позитивного окрашивания.

По мере прогрессирования патологического процесса наступало склерозирование медии с вытеснением гладкомышечных клеток, разрастанием новообразованных сосудов с их последующей редукцией и разрушением эластического каркаса.

Структурные изменения в наружной оболочке не отличались многообразием форм.

Через 1-3 года после внутрисосудистого свертывания крови гладкомышечные клетки подвергались атрофии на всем протяжении пораженной венозной стенки. Характерно преобладание фиброза и склероза. Четко прослеживались явления гиперэластоза, количество эластических волокон увеличивалось в несколько раз. Количество новообразованных сосудов снижалось, но при этом наблюдали утолщение их стенок за счет склеротических изменений. Сохранялась высокая ШИК-позитивная активность.

При длительном развитии постгромбофлебитического синдрома превалирующим являлся склероз паравазальных зон. Венозные сосуды при этом находились в мощном соединительнотканном вместилище, состоящем из хаотично расположенных, утолщенных коллагеновых волокон.

Определенные нарушения были выявлены при изучении сосудов в стенке вен. При остром периоде флеботромбоза (до 10 суток) vasa va-sorum были проходимы, полнокровны. Лишь в единичных препаратах в просвете vasa vasorum, наблюдали фибриновые сгустки, интенсивно ок-

рашивающиеся по методу пикро-Маллори-2 в ярко-красный цвет. В ряде случаев отмечали, что мелкие кровеносные сосуды открывались в просвет тромбированной вены. Через 2-3 недели стенки питающих сосудов утолщались за счет гипертрофии миоцитов. Через 3-4 недели после внутрисосудистого свертывания крови сосудистая стенка дополнительно васкуляризировалась. При этом сосудистые веточки врастали в тромбо-тические массы.

Через несколько месяцев после тромбообразования на первый план выступали гипертрофические процессы в мышечном слое, количество vasa vasorum возрастало. При трофических нарушениях увеличивалось локальное количество васкуляризированных участков соединительной ткани дермы, наблюдали гнездные скопления микрососудов. В базальной мембране капилляров было накопление ШИК-позитивных веществ и появление дополнительных слоев.

При исследовании кислотно-щелочного равновесия и газов крови были выявлены сдвиги рН крови в кислую среду, связанные с уменьшением количества буферных оснований, достоверное снижение парциального давления кислорода (до 63,5±5,0 мм рт. ст.; р<0,01) и оксигемогло-бина (до 89,0±2,0%; р<0,001) в крови, свидетельствующее о метаболическом ацидозе и гуморальной гипоксемии в пораженной конечности. В последней выявлено также повышенное содержание лактатдегидрогена-зы, указывающее на явления гликолиза. Кроме того, было обнаружено значительное повышение гематокрита (до 40,9-45,3% при р<0,02), что свидетельствует о сгущении крови и нарушении микроциркуляции.

Состояние сосудистого просвета и паракавального

пространства на месте имплантированных кава-фильтров «волан» по данным кавоилеографии и компьютерной томографии

Методом компьютерной томографии нижних полых вен было выявлено, что кава-фильтр «волан» не занимал в их пространстве центрального положения, а его обойма и основание всех 16 ножек-распорок смещались к сосудистой стенке. Это инициировало локальное тромбообразова-ние, в результате чего металлические конструкции были изолированы от контакта с протекающей кровью.

На кавоилеограммах, выполняемых в переднезадней проекции, пристеночный тромбоз проявлялся менее интенсивным контрастированием сосудистого просвета в области имплантированного устройства, при условии прилежания обоймы к передней или задней стенке нижних полых вен. При смещении обоймы на каваграмме определяли пристеночные дефекты наполнения, в которые были погружены и 1-2 ножки-распорки, прилежащие к стенке нижних полых вен.

По мере организации тромботических масс происходило притягивание стенки сосуда к обойме фильтра, которая на компьютерных томограммах определялась вне контуров полой вены. При значительном стягивании ножек кава-фильтра к краю нижних полых вен, вследствие организации массивных пристеночных тромбов, заключающих в себя большую часть противоэмболического устройства, наблюдали выведение конструкции из просвета сосуда. При этом клинические проявления флеботромбоза системы нижних полых вен отсутствовали, и только в 9% у пациентов развился острый илеокавальный флеботромбоз.

Через 2-3 месяца после имплантации кава-фильтра наблюдали перфорацию погруженных концов в паракавальное пространство. Вокруг ножек металлоконструкций отмечали разрастание своеобразных соединительнотканных муфт, представленных на внешнем контуре нижней полой вены в проекции расположенных концов ножек-распорок. После удаления фильтра образование гематомы не происходило.

Морфологическая характеристика тромботических наложений на кава-фильтрах, извлеченных у больных, страдающих флеботромбозом нижних конечностей

Патогистологический анализ препаратов был проведен при различных сроках пребывания кава-фильтров «волан» в нижних полых венах. Противоэмболические устройства находились в просвете вен у 2 больных от 2 до 3 месяцев, у 8 пациентов - от 3 до 4 и у 2 больных - в течение 5 месяцев.

Отмечено,' что на протяжении третьего месяца ткани в области обоймы кава-фильтра были представлены, фибрином различной степени «зрелости». Со стороны сосудистого просвета на поверхности «зрелого» фибрина отмечали эндотелизацию, а в отдельных случаях диагностировали тромбы с признаками организации и васкуляризации.

В течение четвертого месяца происходило разрастание соединительной ткани различной степени "зрелости". На отдельных микропрепаратах выявлялся "молодой" и "созревающий" фибрин. Пристеночные тромбы с поверхности, обращенной к просвету сосудистого русла, были покрыты эндотелием, причем у ряда больных наблюдали его гиперплазию. Основное аморфное вещество молодой соединительной ткани было базо-фильным, наблюдался положительный феномен метахромазии. При окраске препаратов пикрофуксином коллагеновые волокна окрашивались в красный цвет. В тромботических массах выявлено большое количество капилляров.

Через 5-8 месяцев после имплантации фиксированные на обойме кава-фильтра ткани представляли собой организованную соединительную ткань с эндотелизированной поверхностью, макрофагами и фрагментами фибрина различной степени зрелости.

Анатомические и гистологические особенности венозной стенки в условиях экспериментального эндоваскулярного имплантирования кава-фильтра

Патогистологические исследования проводили в стандартных для всех случаев точках. Изучали места контактов металлических конструкций ножек-распорок, обоймы корригирующей нити с сосудистой стенкой, а также тромботические и другие наложения на кава-фильтре, либо расположенные дистальнее его в просвете полой вены.

В условиях сохранения проходимости задней полой вены, в течение первого месяца после имплантации кава-фильтра, ножки-распорки не перфорировали венозную стенку, а только погружались в ее толщу. Непосредственно вокруг обоймы устройства, 1-2 ножек-распорок, свободных концов остальных ножек и корригирующей нити определяли тонкие пленчатые наложения, которые состояли из пристеночных фибриновых наложений с различной степенью их организации. Под пристеночно расположенными элементами кава-фильтра в стенке сосуда определяли умеренно выраженные склеротические изменения. В вершине конуса кава-фильтра, образованном фиксированными в обойме концами ножек-распорок, определяли свежие тромбы, состоящие из «молодого» и «созревающего» фибрина. В адвенти-ции задней половой вены, на уровне контакта металлических конструкций со стенкой сосуда, обнаружено много капилляров с умеренно выраженной пе-

риваскулярной воспалительной клеточной инфильтрацией. На уровне обоймы в корригирующей нити определяли паравазальный фиброз.

Со второго месяца после имплантации кава-фильтра свободные концы ножек устройства вызывали местное выпячивание стенки вены или перфорировали ее без образования паракавальной гематомы. На месте перфорации наблюдали умеренно выраженные флебосклеротические изменения в сочетании с воспалительной инфильтрацией клеточными элементами.

Тромботические наслоения в вершине кава-фильтра в этот период имели вид пленчатых наложений белесоватого цвета. При патогистологи-ческом исследовании они состояли из смешанных тромбов с признаками организации в виде "созревания" фибрина, эндотелизации тромботических масс. В сочетании с разрастаниями соединительной ткани, наблюдали большое количество макрофагов. Обойма кава-фильтра и корригирующая нить были полностью изолированы организовавшимися пристеночными тромбами от свободного просвета вены и были сращены с подлежащей сосудистой стенкой, где определяли флебосклеротические изменения и умеренно выраженный паравазальный фиброз.

Через 3 месяца после имплантации кава-фильтра металлические конструкции всех ножек перфорировали стенку задней полой вены. Вокруг ножек отмечали разрастания соединительной ткани, которая в виде своеобразных муфт изолировала концы ножек от окружающей клетчатки. В адвентиции и в паракавальных тканях не обнаружено гематомы и признаков острого воспаления. В области перфораций выявляли признаки умеренно выраженных флебосклеротических изменений без заметной экссу-дативной тканевой реакции. Пристеночно расположенные в просвете вены части кава-фильтра были покрыты фибрином с признаками завершенной организации и эндотелизации. На месте контакта сосудистой стенки с обоймой кава-фильтра и корригирующей нитью наблюдали умеренно выраженные флебосклеротические изменения в виде подушкообразных разрастаний соединительной ткани. Вследствие завершенной организации тромботических масс, обойма и корригирующая нить плотно срастались со стенкой вены.

По истечении 4-8 месяцев после имплантации металлические конструкции ножек-распорок, расположенные парвазально, обрастали плотной фиброзной тканью, которая на макропрепаратах выглядела в виде муфт белесоватого цвета. Пристеночно расположенные корригирующая

нить, обойма устройства и основания всех ножек-распорок были погружены в организованную соединительную ткань, которая обеспечивала их прочную фиксацию к сосудистой стенке. При этом пласты фиброзной ткани вместе с заключенными в них частями кава-фильтра стенозировали просвет задней полой вены на 20-30%.

Выводы

1. В магистральных венах нижних конечностей обнаружена особенность морфологического строения различных гистотопографических участков: наибольшее количество гладкомышечных клеток расположено у основания прикрепления клапанов и в устьях впадении коллекторов, наименьшее - в створках клапанов и в эпивальвулярных участках сосудистой стенки.

2. Возрастная структурная перестройка сосудистой стенки проявляется последовательно сменяющимися гипертрофическими и атрофически-ми процессами в ее мышечном слое, как одна из возможных причин нарушения магистрального кровообращения в условиях старения организма.

3. Процессы декомпенсации венозного кровообращения в глубоких венах нижних конечностей развиваются медленнее, чем в поверхностных венах, вследствие развитых гладкомышечных и эластических элементов в средней оболочке магистральных сосудов, а также функционирования "мышечно-венозного насоса" голени.

4. Своеобразные особенности распределения vasa vasorum магистральных вен нижних конечностей, микротромбоз и разреженность их капилляров, замедление венозного кровотока в условиях гиподинамии или ретроградного сброса крови при фиброзировании клапанов, нарушение работы "мышечно-венозной помпы", недостаточность перфорантных вен с предрасполагающими к тромбозу анатомическими факторами инициируют процессы локального внутрисосудистого свертывания крови .

5. Местом первичного тромбообразования в венах нижних конечностей обоих типов чаще всего являются створки клапанов, синус, клапанный валик, а также устья боковых ветвей. У лиц пожилого возраста и у больных с относительной клапанной недостаточностью тромбы фиксируются на эпивальвулярном участке сосудистой стенки.

6. В процессе «эволюции» тромба, на стадиях его формирования, организации и развития реканализации, прослеживается динамика морфо-

логических изменений всех слоев венозной стенки, выражающаяся в про-грессировании атрофических, склеротических и микроциркуляторных нарушений.

6.1. При остром тромбозе во внутренней оболочке вен развиваются воспалительные и дистрофические изменения, деструкция ультраструктур эндотелиальных клеток, что в условиях применения тромболитиков сопряжено с угрозой развития тромбоэмболии легочной артерии.

7. В подострой стадии флеботромбоза процессы организации тромба способствуют существенной структурной реорганизации всей сосудистой стенки в виде последовательно сменяющихся гипертрофических и атрофических процессов преимущественно мышечного слоя, развития склеротических и дистрофических изменений субэндотелиальной зоны.

7.1. В этой стадии флеботромбоза клапаны подвержены существенной деструкции вследствие флебосклероза и структурно сохраняются до трех недель после внутрисосудистого свертывания крови, после чего нарастают явления грубого фиброза, гиалиноза или тотального разрушения.

7.2. Исходом структурных преобразований тромбированных вен нижних конечностей становится постгромбофлебитический синдром, включающий нарушение региональной гемодинамики и микроциркуляции, развитие артерио-венозного шунтирования с последующим развитием трофических нарушений мягких тканей пораженной конечности.

8. Полнота реканализации и риск повторного тромбоза зависят от выраженности местных дистрофических и воспалительных процессов в магистральных венах, особенностей развития и характера поражения сосудов микроциркуляторного русла, скорости элиминации фибрина, регенераторных реакций эндотелия и возобновления пристеночной перфузии из открывающихся в просвет тромбированных вен питающих сосудов, что является показанием для разработки схем своевременной и эффективной терапии.

9. Синдром регионарной трофической недостаточности развивается как следствие анатомических особенностей структурной реорганизации сосудистой стенки и морфологических вариантов расположения магистральных вен нижних конечностей, наличия дистрофических, склеротических и микроциркуляторных изменений, имеющих место в претромбо ги-ческий период.

10. Наличие тромбов, преимущественно в илеокавальном и в подко-ленно-бедренном сегментах магистральных вен нижних конечностей и таза, является наиболее вероятными анатомическими зонами образования эмбо-

лов, в результате которых существенно возрастает угроза развития тромбоэмболии легочной артерии.

11. Кава-фильтр «волан», устройство для «захвата» тромбо- и тканевых эмболов, является малотравматичным, низкотромбогенным и при расположении в нижней полой вене до 8 месяцев не вызывает значительных структурных изменений сосудистой стенки и паракавальной зоны.

Практические рекомендации

1. На основании полученных морфологических данных установлено, что в период острого флеботромбоза, при начинающихся процессах деструкции клапанов, оправданы лечебные мероприятия по ускорению и активации тромболизиса в первые 10 дней после внутрисосудистого свертывания крови, проводимые в целях сохранения интравазальных структур.

2. Деструкция клапанного аппарата магистральных и перфорант-ных вен и развившаяся вследствие этого регионарная хроническая венозная надостаточность являются основанием для оперативного улучшения местного кровообращения путем восстановления работы «мышечно-венозной помпы».

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Черненко В.Ф, Лепилов A.B. Структурно-функциональная перестройка пораженных вен при флеботромбозе нижних конечностей, связь с гуморальными нарушениями и новые подходы патогенетического лечения // Клиника и прикладная морфология кровеносных сосудов. -Томск, 1986.-С. 6-10.

2. Погодин Б.И., Лепилов A.B. О диагностике ишемической (донекротической) стадии инфаркта миокарда // Научная конференция молодых ученых и специалистов-ангиологов Алтайского края: Тез. докладов. - Барнаул, 1987. - С. 59-60.

3. Алиев А.Р., Лепилов A.B. Клинико-морфологические аспекты флеботромбоза нижних конечностей // Проблемы ангиологиии патологии гемостаза. - Барнаул, 1986.-С. 13-15.

4. Лепилов A.B., Савельев С.Г. Патоморфологические изменения в венах при флеботромбозах нижних конечностей // Проблемы ангиологии и патологии гемостаза. - Барнаул, 1986. - С. 15-16.

5. Черненко В.Ф., Пономарев Б.Л., Меньшиков A.A., Лепилов A.B., Гейши. на С.А. Морфологические исследования тромбированных вен в аспекте

динамики их структурной перестройки при флеботромбозе // Актуальные вопросы клинической ангиологии. - Барнаул, 1990. - С. 11-14.

6. Алиев А.Р. Лепилов A.B., Лебедева Н.И. Оценка морфофункциональ-ных изменений интравазального клапана при различных вариантах его пластики в эксперименте // Актуальные вопросы клинической ангиологии. -Барнаул, 1990. - С. 32-34.

7. Пономарев Б.Л., Лепилов A.B., Быков В.М., Хорев Н.Г. Динамика структурных изменений в сосудистой стенке при облитерирующем тромбангиите (болезни Винивартера-Бюргера) // Актуальные вопросы клинической ангиологии. - Барнаул, 1990. — С. 57-58.

8. Лепилов A.B. Морфологические изменения венозной стенки и трансформация питающих сосудов при венозных тромбозах нижних конечностей как отражение региональной гипоксии // Диагностика и лечение заболеваний периферических сосудов. - Томск-Барнаул, 1988. - С. 38-40.

9. Лепилов A.B. Патоморфология клапанного аппарата вен и внутрисосу-дистых перегородок при венозных тромбозах нижних конечностей // Диагностика и лечение заболеваний периферических сосудов. - Томск-Барнаул, 1988. - С. 45-47.

10. Лепилов A.B., Майкопов Э.Ф. Ретроспективный анализ летальности в результате ТЭЛА по данным городской прозектуры № 1 при МЧС РТП с 1982 по 1986 г. с гистологической и гистохимической характеристикой тромбированных вен // Диагностика и лечение заболеваний периферических сосудов. - Томск-Барнаул, 1988. - С. 49-51.

11. Гервазиев В.Б., Быков В.М., Хорев Н.Г., Фуст В.И., Лепилов A.B. Оперативно-медикаментозные аспекты лечения больных облитерирующим тромбангиитом нижних конечностей // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1992. - № 1-2. - С. 25-30.

12. Лепилов A.B., Высоцкий Ю.А., Мазуров A.M. Определение активности дегидрогеназ сукцината и альфа-глицерофосфата в лимфоцитах периферической крови у больных с флеботромбозами нижних конечностей в условиях инкубации с иммуномодуляторами // Актуальные вопросы клинической медицины. - Барнаул, 1997. - С. 33-34.

13. Гервазиев В.Б., Черненко В.Ф., Высоцкий Ю.А., Лепилов A.B. Особенности структурных изменений сосудистой стенки и тромбов при флеботромбозе нижних конечностей в различные сроки тромболизиса и

реканализации // Вопросы теоретической и прикладной морфологии. -Барнаул, 1997. - С. 21-25.

14. Лепилов A.B., Высоцкий Ю.А., Мазуров A.M., Зиновьева И.Е. Особенности динамической структурной перестройки венозной стенки при варикозной болезни, осложненной тромбозом, и при флеботромбозе глубоких вен нижних конечностей // Вопросы теоретической и прикладной морфологии. - Барнаул, 1997. - С. 41-44.

15. Лепилов A.B., Савельев С.Г., Майкопов Э.Ф. Морфологические критерии развития хронической венозной недостаточности у больных с по-стгромбофлебитическим синдромом // Вопросы теоретической и прикладной морфологии. - Барнаул, 1997. - С. 44-46.

16. Гервазиев В.Б., Карпенко A.A., Ломшакова Т.И., Лукьяненко Н.Я., Та-расенко H.H., Лепилов A.B., Гридасов В.Ф., Устьянцева-Бородихина Н.В., Коломиец A.A. Изменения морфологии и кровотока нижней полой вены в области имплантированных кава-фильтров «волан» и РЭПТЭЛА // Актуальные вопросы медицины. - Барнаул, 1997. - С. 217-220.

17. Лепилов A.B., Высоцкий Ю.А., Мазуров A.M. Морфофункциональная оценка эффективности имплантирования противоэмболического устройства «волан» при эмбологенных флеботромбозах // «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» / Второй конгресс с международным участием 16-20 июня 1998. - Совинцентр, Москва, Россия.

18. Лепилов A.B., Гервазиев В.Б., Куликов В.П., Карпенко A.A., Савельев С.Г., Блинова О.Б. Морфофункциональная оценка эффективности имплантирования кава-фильтров «волан» при эмбологенных флеботромбозах // Актуальные вопросы патологической анатомии. -Омск, 1998.-С. 137-140.

19. Лепилов A.B., Высоцкий Ю.А., Смазнев Ю.К., Мазуров A.M. Структурно-метаболические факторы, сопутствующие развитию венозных тромбозов нижних конечностей // Теория и практика оздоровления населения России: Тез. докладов. - Барнаул, 1998. - С. 77-78.

20. Лепилов A.B., Черненко В.Ф., Высоцкий Ю.А. Синдром трофической недостаточности сосудистой стенки магистральных вен как инициирующий фактор в развитии флеботромботической болезни нижних конечностей и таза // Клиническая хирургия. - Барнаул, 1998. - С. 86-89.

Подписано в печать 13.05.99 Тираж 100 экз. Бесплатно.

Объем 1,7 п.л. Печать офсетная. Заказ 254.

Типография АГУ: 656099, Барнаул, Димитрова, 66