Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Прогностическое значение и особенности течения нефропатий с минимальной и умеренной протеинурией у детей

-л ('1 ' I 3 I ; ' -.; ^ , 1--

На правах рукописи

СТЛХУРЛОВА ЛИЛИЯ ИВАНОВНА

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ II ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ НЕФРОИАТНН С МИНИМАЛЬНОЙ II УМЕРЕННОЙ ПРОТЕИНУРНЕЙ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - Педиатрия

АВТО РЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата мелншшскнл паук-

Воронеж -1996

Работа выполнена на кафедре госпитальной педиатрии с курсом по лпклинмки и кафедре .медицинской биологии и генетики с курсом экологи Воронежской государственной медицинской академии им.Н.Н.Бурденко.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук, профессор В.П.Ситникова доктор биологических наук, профессор, академик Международной академии наук А.Н.Пашков

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Заслуженный деятель науки РФ. доктор медицинских наук, профессор К.М.Сергеева

Доктор медицинских наук, профессор П.П.Логвшюва ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

Защита диссертации состоится

•• года

в_час. на заседании диссертационного совета Д.084.62.01

Воронежской государственной медицинской академии им.Н.Н.Бурденко i адресу: 394622, г.Воронеж, ул.Студенческая, дом 10, телефон 52-49-60

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВГМА им.H.H.Бурденко.

Афтореферат разослан "

i^^Ut- 19% г

Ученый секретарь

диссертационного совета.

доктор медицинских наук,

профессор А.ФЛ 1ерс типа

Актуальность проблемы. Протенурия является одним из ведущих проявлений заболевании мочевой системы (Е.М.Тареев, 1972: М.С.Игнатова, Ю.Е.Вельтпшев. 1973: К.М.Сергеева, 1975. В.П.Снтникова, 1975; В.И.Наумова, 1976 п др.).

Известно, что продолжительность и степень выраженности протеи-нЗ'рпп при нефропатнях может отражать функциональное и структурное состояние почек (В.В.Серов и соавт. 1966; М.Я.Ратнер и соавт., 1971; В.И.Наумова, И.Н.Потапов'а. 1976; А.И.Клембовскии, М.С.Игнатова, 1989 и др.).

Большинство работ посвящено расшифровке выраженной (больше грамма в сутки) протепнурпп, включая нефротпческий синдром (Л.П.Галкина, 1972; М.П.Матвеев, 1979; А.С.Чиж, 1983; В.Д.Савенкова, А.В.Папаян, 1995 и др.). Недостаточно имеется сведении в литературе о нефропатиях с минимальной и умеренной протеинурпей (до грамма в сутки). Однако, среди детской популяции в настоящее время нередко выявляется минимальная, умеренная протеинурия, и среди больных нефрологического отделения Областной детской больнице г.Воронежа-она регистрируется в пределах 20-30% (В.Н.Пенкпн, А.С.Булавина, Т.Л.Настаушева, Л.И.Стахурлова, 1994).

Совершенствование методов исследования и сопоставление полученных результатов ведет к пересмотру существующих понятий и созданию новых положений при расшифровке признаков основных нефропатий (гломерулонефрнта, пиелонефрита), определение их этиологии, особенностей течения. В последние годы пересматриваются методы определения п трактовки протеинурни, обусловленной поражением клубочков, канальцев (М.О.Регшёо е1 а1, 1992; МаэаЫго УобЫпю^ е1 а1, 1993 и другие). Однако, этот вопрос недостаточно изучен. Не выяснены особенности суточного ритма экскреции минимальной и умеренной протепнурпп и какой период исследования ее наиболее информативный. Имеются лишь отдельные

сообщения об особенностях течения гломерулонефрита с минимально умеренной протеинурней. ее морфологических вариантах (Мн11ег, 1982).

До настоящего времени не известна распространенность протеин рпи. отсутствуют данные о прогнозе нефропатий у детей с минимальной умеренной протеинурней. В связи с этим актуальным является выявлеш распространенности протеинурпп различной степени выраженностн детской популяции Воронежской области, сравнительный анализ методе ее исследования, а также определение исхода гломерулонефрита, устан< вление критериев прогнозпрвоания морфологических изменений в завис] мости от клинических проявлений заболевания в различные периоды.

Научная и практическая значимость проблемы минимальной и ум ренной протеинурпп у детей, отсутствие фундаментальных псследоваш явились предпосылкой для выполнения настоящей работы.

Цель работы. Определение распространенности, особенностей нею торых нефропатий с минимальной, умеренной протеинурней и разработг их диагностических и прогностических критериев у детей.

Задач» исследования.

1. Установить распространенность минимальной, умеренной пр< теннурпп у детей г.Воронежа и некоторых регионов области. По данны нефрологнческого стационара определить причины протеинурпп у иссл дуемых детей.

2. Изучить особенности течения гломерулонефрита с минимальной умеренной протеинурней.

3. Определить клпнпко-морфологнческие признаки и прогностпч екпе критерии гломерулонефрита с минимальной, умеренной протепнур1 ей.

4. Оценить особенности и прогностическое значение минимально! умеренной протеинурпп при пиелонефрите.

5. Исследовать суточный ритм экскреции белка п оценить информативность методов определения минимальной, умеренной протеппурип при гломерулонефрите. пиелонефрите.

Научная новизна. В работе впервые осуществлено комплексное кли-нико-функшюнальное, морфологическое, эпидемиологическое изучение минимальной, умеренной протеинурин в детской популяции Воронежской области, выявлены максимальные значения в эконологнчески разрязнен-ном районе, обозначенном как пострадавший от аварии на ЧАЭС.

Установлено, что более частой причиной минимальной протеинурин является пиелонефрит, а умеренной - гломерулопефрнт.

Впервые представлена динамика показателей гломерулонефрита при различной степени протеинурин в дебюте, выявлена возможность прогресспрования гломерулонефрита при минимальной, умеренной протеинурин. Установлено, что умеренная протепнурня в отличии от минимальной свидетельствует о более выраженных изменениях в клубочках и интерстиции почек.

Установлено, что протепнурня при пиелонефрите является прогностически неблагоприятным фактором, так как у больных с постоянной протеинуриеп чаще, чем при ее отсутствии, отмечены снижение функций почек и гематурия.

Впервые определена информативность суточного ритма экскреции белка и коэффициента отношения белка к креатинину при минимальной, умеренной протеинурин. Установлены различные хронобиологические типы экскреции некоторых веществ с мочой. Впервые представлена расшифровка минимальной, умеренной протеинурин в зависимости от ее молекулярного веса.

Практическая значимость. Результаты проведенных исследований являются программой, позволяющей расшифровать минимальную, умеренную протепнуршо при гломерулонефрите, пиелонефрите у детей.

Предложены наиболее информативные методы определения протепнурш суточный ритм экскреции белка и ее состав в зависимости от молекулярнс го веса, коэффициент отношения протепн.урин к креатинину в угренне порции мочи. Среди детской популяции выделена группа с протепнурие! согласно скриннпнга мочи, подлежащая дальнейшему наблюдению обследованию.

Представленные алгоритмы позволяют прогнозировать один и трех морфологических вариантов гл'омерулонефрнта (мпнпмальны1 мезангно-пролнфератпвный и мезангпо-каппллярный) по клинике лабораторным параметрам, включая протеинуршо в различные срок] заболевания.

Внедрение в практику. Предложенные методы определения протеи нурпп, диагностические алгоритмы-, а также суточный ритм экскрецш веществ с мочой используются в работе неврологического отделени ОДКБ, отделения дневного стационара ОДКБ, 1 н 4 детских поликлннп: г.Воронежа. Данные методы включены в учебную программу для суборди наторов на кафедре госпитальной педиатрии с курсом поликлиники ] курсе экологии ВГМА им.Н.Н.Бурденко.

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены Н1 научно-практических конференциях "Молодые ученые - народном; здравоохранению" (Воронеж,1993); на XII Областной научно практической конференции (Воронеж, 1992); Юбилейной конференции ] 50-летию Областной детской клинической больнице (Воронеж, 1993); н; межвузовской конференции "Современные методы диагностики и лечения" (Воронеж, 1995); на X Международном Конгрессе детских нефролого] (Чили, Сантьяго. 1995).

Структура диссертации. Диссертационная работа изложена н; страницах машинописного текста, состоит из введения, обзор; литературы, включает материал и методы исследования, четыре главы ре зультатов собственных исследований, заключения, выводы, практически!

рекомендации, список литературы. Библиографический указатель литературы включает 60 отечественных и 120 иностранных источников. Работа иллюстрирована 40 таблицами и 13 рисунками.

Основные положения диссертации, выносимые па защиту

1. Распространенность минимальной и умеренной протеинурни среди детей Воронежской области наибольшая в эконологическп неблагоприятном регионе.

2. При гломерулонефрите и пиелонефрите минимальная и умеренная протеннурня может быть неблагоприятным диагностическим критерием. По клннико-лабораторным показателям гломерулонефрнта с учетом протеинурпи возможно прогнозировать морфологические изменения в клубочках почки.

3. При гломерулонефрите, пиелонефрите с нимальной, умеренной протеинурией установлены различные типы суточного ритма экскреции белка и других веществ, имеющие диагностическое значение.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем и методы исследования. Работа выполнена на кафедре госпитальной педиатрии с курсом поликлиники (зав.кафедрой - доктор медицинских наук, профессор В.П.Ситнпкова); на кафедре медицинской биологин и генетики с курсом экологии (зав.кафедрой-доктор биологических наук,профессор,академик МАИ А.Н.Пашков) Воронежской государственной медицинской академии им.Н.Н.Бурденко, на базе Областной детской клинической больницы (гл.врач В.Н.Пенкин). Использованы материалы исследовании распространенности заболеваний мочевой системы в 1 и 4 детских поликлиниках г.Воронежа и трех районов области (Трнбановского, Подгоренского, Острогожского), проводимые совместно с

О.В.Гуровпч п Т.Л.Настаушевой. При разработке клинпмо морфологических сопоставлении использован материал Институт; педиатрии АМН России с любезного согласия директора института академика М.Я.Студеннкнна.

В основу работы положены материалы изучения распространен ности протеинурип у 5278 детей. Изучение особенностей течения нефропа тип с минимальной, умеренной протеинурией у 499 больных, из них у 270 гломерулонефритом (ГН), у 189 - с пиелонефритом (ПН) и 40 больных ПН без протепнурнеи (контрольная группа). Клпнпко-морфологнческн сопоставления проведены у 50 больных с гломерулонефритом. Сравни тельная характеристика различных методов исследования протепнурш выполнена у 117 детей. Методы исследования включали:

1. Анамнестический, катамнестическпй, клиннко-функциональньв методы исследования мочевой и других систем организма.

2. Морфологическая оценка бнопсппного материала почек с нсполь зовання световой микроскопии.

3. Скрпннирующип метод исследования ■ мочи с помощью тест полосок фирмы Берингер-Мангеим (Австрия).

4. Определение экскреции белка с мочей проводилось с помощь тест полосок, пробы Геллера-Брандберга-Стольникова. Качественное псследо вание протеинурип с учетом молекулярного веса белка проводили методог автоматизированного электрофореза в полиакрилламидном геле (Phas system, Pharmacia, Uppsala, Sweden; Brocklebank et al,, 1991).

5. Креатпнин мочи определяли методом Яффе с пикриновой кисло

топ.

6. Мпоглобин мочи исследовали методом непрямой гемагглютпна цпп с эрпгроцитарным диагностикумом (производство НИН вакцин и сы вороток, г.Нижний Новгород).

7. Антирадикальную активность (АРА) мочи изучали методом хе-милюмннесценшш по степени активности фермента - супероксиддисму-тазы. Метод предложен И.М.Поповым с соавт. (1995).

Статистическую обработку данных проводили с использованием методов вариационной статистики, рекомендуемых для медико-биологических исследований. Достоверность различий результатов исследования оценивали по критерию t Сгыодента. Различия считались статистически значимыми при р < 0,05. Применяли двухфакторный корреляционный анализ. Использовался персональный компьютер IBM PC АТ/386 с применением статистического пакета "Статграф" п специальных программ "Косннор-анализ" и "Stadia"'.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ результатов исследования мочи у 5278 детей скриннинг-методом позволил выявить протеинурию у 285, что составило 54,0 на 1000" детской популяции Воронежской области. Наименьшая распространенность протепнурии (43,0° оо) выявлена в г.Воронеже и наибольшая (156,5%о) в Острогожском районе, который обозначен как пострадавший от аварии ЧАЭС (рис.1). Нами определено, что максимальное число детей (58.9%) имело умеренную протеинурию (0,1-0.99 г/л), реже (31,9%) выявлялась минимальная (0,033-0,099 г/л) и выраженная - 9,2% (больше 0,99 г/л) протеинурпя (рис.2). Распространенность изолированной протепнурии (41,7 %о) установлена значимо чаще, чем в сочетании с гематурией и/или лепкоцптурией (12,3%о).

Мы рассмотрели причины протепнурии у исследуемых больных. Оказалось, что при минимальной протепнурии болеее часто наблюдался ПН (51,3%), а при умеренной - ГН (59,7%). Поэтому в нашей дальнейшей работе уделено внимание анализу особенностей течения гломерулонефрнта и пиелонефрита у детей.

Рисунок 1

Распространенность протеинурнн в различных районах Воронежской области

О г.Воронеж В Подгорснский район

Грибанове кий район В Острогожский район

• - достоверные различия с показателями 1 и 2 *• - достоверные различия с показателями I, 2 и 3

Рисунок 2

Частота различной протеинурнн в детской популяции Воронежской области (5278 детей)

Проанализированы результаты наблюдения и архивные матерпаль 320 больных ГН, из них у 50 с анализом морфологических исследованш почечной ткани. Большинство больных ГН были мальчики (60,4%) Частота умеренной протеинурпп преобладала (77.4%) над минимально! (22,6%) в дебюте заболевания. Почти все больные имели гематурию 8

наблюдалась гипертония у 50.9°/о больных с минимальной и 75.2% - с умеренной протеинурией. Лейкопитурпя. снижение скорости клубочковой фильтрации, снижение осмотического концентрирования чаше выявлялись среди больных с умеренной по сравнению с минимальной протеинурией (рис.3).

Рисунок 3

Особенности гломерулонефрита (ГН) с минимальной и умеренной протеинурией в дебюте

100 80 • 60 • 40 20 0

9.4,3

100

50,9 50,9

Ш'

14,3

4,9

¡2

ГН с минимальной протеинурией

87,8

К?

ы

А

Ш

Ш'4

75,2

40,2

21.5

ГН с умеренной протеинурией

□ гематурия

□ пейкоцитурия

□ гипертония Ш снижение КФ

□ снижение концентрирования

Был прослежен катамнез детей с гломерулонефрнтом и различной степенью степенью протепнурпи (табл.1).

Прогностическое значение минимальной и умеренной протеинурии при гломерулонефрите V детей

Давность болезни Выздоровление (ремиссия),'% Прогрессирование, %

мин.пр. у мер.пр. . всего мнн.пр. умер .пр. всего

6 мес. 45,5 44.2 44,4 4,5 1,9 3,2

12 мес. 50,0 59.2 57.3 11,1 5,6 8,4

> 1 года 64,3 61.0 66,7 17,9 1,2 9,6

При минимальной протеинурии в дебюте спустя 6 месяцев от начал; ГН ремиссия достигнута почти у половины. Спустя 12 месяцев и более из менения в мочевом синдроме сохранялись, в основном, в виде изолирован' ной протеинурии, или гематурии, или сочетания протеинурии с гематури ей.

При умеренной протеинурии в дебюте гломерулонефрита через 6 месяцев ремиссия получена у 44,2% детей. Изменения в мочевом осадке в эте время и в дальнейшем были -представлены, в основном, сочетанием протеинурии с гематурией. При минимальной и умеренной протеинурии у небольшого числа детей выявлено прогрессирование мочевого синдрома через 6-12 и более месяцев болезни (у 9,6%). Детям, не имевшим положительной динамики лабораторных показателей в течение года от начала гломерулонефрита, было проведено морфологическое исследование почечной ткани. Продолжительность болезни к моменту биопсии почеь была несколько больше при минимальной протеинурии (3,3+0,9 лет), чем при .умеренной (1,9±0.38 лет); гематурия - более выраженной при умеренной протеинурии (76,4±30.2х106/л) по сравнению с минимальной

(33,2±8.46х10(,/л). Кроме того, среди больных с умеренной протеинурией к моменту биопсии почек чаше ( в 20,6% ) выявлялось снижение осмотического концентрирования по сравнению с больными, которые имели минимальную протеинурию (12,5%). При минимальной протепнурии морфологически определены два варианта ГН - минимальные изменения и мезангио-пролпфератпвные, редко присутствовали тубулоинтерстнциаль-ные поражения (рпс.4).

Рисунок 4

Клшшко-морфологические сопоставления при гломерулонефрите (ГН) с минимальной и умеренной протеинурией

53.8

Ж

(Шй

т&Р

______ь'ь'»....^

мзпгн

П ГН с минимальной протеинурией В ГН с умеренной протеинурией

-о-

¿.Ц » !<

мзкгн

тии

МГН - ГН с минимальными изменениями МЗПГН - мезангиопролифераТивный ГН МЗКГН - мезангиокапиллярный ГН ТИИ - тубулоинтерстициальные изменения

При умеренной протепнурии у одной пятой больных выявлен более неблагоприятный мезангио-капиллярный вариант гломерулонефрпта и чаше отмечались тубулоинтерстициальные изменения (24,3%). На основа-

шш клпнико-лабораторного анализа в различные сроки гломерулонефрп та и морфологических данных составлено три диагностических алгоритма позволяющих предполагать один из трех вариантов гломерулонефрпт; (минимальный, мезангио-пролифератнвный, мезангио-капиллярный) Результаты представлены в приложении ( таблицы 1,2,3).

Среди 189 больных с пиелонефритом, имевших протеинурию, пре обладали девочки (81.4% ) в возрасте 8-12 лет. Выделили две группь больных: со склерозом (47) и без склероза почечной ткани (142 ребенка), г также контрольную группу - пиелонефрит без протеинурни (40 детей). Е первой группе больных (пиелонефрит со склерозом) давность заболеванш была 5,4±0,6 лет, во второй группе (пиелонефрит без склероза) - 2,8+1,0 лет Среди больных со склерозом в 3 раза чаще наблюдался пузырно мочеточниковый рефлюкс (72.5% по сравнению со второй группой 28,2%). Среди больных с умеренной протеинурией чаще наблюдался ПМР Однако, степень выраженности протеинурни среди больных со склерозои почечной паренхимы и без него не имели различий (0,29±0,04 и 0,27±0.0-г/л), но частота склероза почечной паренхимы наблюдалась значимо чащ; среди больных с постоянной протеинурией (минимальной, умеренной) пс сравнению с больными, имевшими транзнторную протеинз'рпк (прогностический коэффициент 7,4, при информативности признака 3,2) Отмечена тенденция к большей частоте снижения функций клубочково1 фильтрации и осмотического концентрирования, и достоверно чащ< наблюдалась гематурия у детей с протеинурией при пиелонефрите пс сравнению с группой больных без протеинурни (рис.5).

Рисунок* 5

Частота гематурии и снижения почечных функций при пиелонефрите (ПН)

28

25.9

2

2

1

1

. гематурия

А снижение КФ

А снижение

концентрирования

В настоящее время обсуждается информативность различных способов, методик, характризующих протеинуршо. В наших исследованиях у 117 больных гломерулонефритом проведен корреляционный анализ результатов определения протеннурии скрпннинговым методом (с использованием тест-полосок) и с азотной кислотой, а также анализ между протеинурней в утренней, суточной порциях мочи и в расчете на 1,73 кв.м. поверхности тела и коэффициента отношения протеннурии к креатинину. Высокая корреляционная зависимость (г=0,68) между показателями протеннурии, определенной тест-полосками и с азотной кислотой позволили провести массовые исследования детской популяции по выявлению распространенности протеннурии, используя менее трудоемкий, более простой метод (тест-полоски). Учитывая, что установлена высокая корреляционная связь между различными способами определения протеннурии, можно рекомендовать у детей проводить исследование не только суточной протеннурии, что нередко затруднительно, но с такой же инфор-

мативностыо пользоваться утренней порцией мочи и коэффициент отношения протеинурии к креатпннну (рнс.6).

Рисунок 6

Достоверные коэффициенты корреляции (г) между показателями протеинурии (Пр) у детей с гломёрулонефритом п = 91

. 0.78 V •. •

Пр б утренней порции Ч^—^ Суточная Пр

Пр/креатинин в утренней порции

0.78

Пр в утренней { порции

Г

0.85

Суточная Пр^=ф- Суточная Пр/1.

0.66-

Пр/креатинин в утренней порции Суточная Пр

Установлены суточные ритмы протеинурии у исследуемых больны: с гломерулонефритом (ГН) и пиелонефритом (ПН), (приложение, графш Г). При гломерулонефрите с минимальной протеинурней выявлен препму щественно дневной тип экскреции белка, также как при пиелонефрите умеренно!! протепнурией. При ГН с умеренной протеинурней установлю утренний тип экскреции белка. Коэффициент отношения протеинурии ]

креатшшну (приложение, график 2) мало изменялся в течение суток при ПН с умеренным увеличением в дневные часы. При ГН с умеренной протепнурией отмечен четко выраженный утренний тип суточного ритма этого параметра. Низкомолекулярная протеинурия - миоглобинурия при ГН с минимальной и умеренной протепнурией имела преобладание ночного типа суточной экскреции, а при ПН с умеренной протепнурией наблюдался дневной тип (приложение, график 3).

Антирадикальная активность мочи (АРА) максимально была выражена днем при ГН с минимальной протепнурией и ПН с умеренной протепнурией. Для пациентов с ГН и умеренной протепнурией более характерен ночной тип активности (приложение, график 4). Необходимо отметить, что колебания изученных показателей в течение суток были значительнее у больных, по сравнению со здоровыми детьми (приложение, . графики 3,4).

Нами изучена качественная характеристика белка мочи у 40 пациентов с минимальной и умеренной протепнурией. Из них у 24 с гломеруло-нефрптом (ГН) и у 16 с пиелонефритом (ПН). Среди больных ГН с минимальной протепнурией (0,033-0,099 г/л) обследовано 4 детей, с умеренной -протепнурией (0,1-0,99 г/л) - 20 детей.

При ПН минимальная протеинурия также, как и умеренная установлена у 8 детей. Выделяли следующие фракции белка, согласно молекулярной массе (М): микроглобулины (лизоцим, В: - микроглобулин, альфа: -микроглобулин), где М = 40 и ниже кДа; альбумины с М = 67 кДа; пре, постальбуминовые фракции, где М = 41-66 и 70-76 кДа и глобулины (иммуноглобулины, гаптоглобин) с М = 77-150 кДа.

Как видно из таблицы 2, при ГН и ПН с минимальной и умеренной протепнурией у всех детей в моче присутствуют альбумины; другие фракции белка в моче чаще определяются при ГН, по сравнению с ПН.

Таблйця 1

Качественная характеристика белка мочи при ГН и ПН с минимальной и умеренной протеинурией

М. кДа Белковые фракции Глуппы больных Р

ГН , п=24 ПН,п=16

п ' % п %

10-22 лпзошш,В:-мпкрг. 16 66,7 2 12,5 <0,001

23-40 альфа 1 микроглоб. 15 62,5 5 31.3 <0,05

41-66 преальбумпн 16 66,7 2 12,5 < 0,001

67 альбумин 24 100 16 100

70-76 постальбумин 21 87,5 8 50,0 <0,05

трансферрин

77-150 гаптоглобин, Л« 19 79,2 4 25,0 <0,01

Данные отличия отмечены и для мпкроглобулинов, глобулинов также как и в отношении пре, и постальбуминовых фракций. При проведении сравнительной характеристики качественого состава белка мочи в зависимости от степени протеинурии, оказалось, что как при ГН, так и при ПН такая зависимость существует |табл. 3.4). У пациентов с данными заболеваниями и минимально!! протеинурией большим постоянством отличался альбумин (выявлен у 100° о больных).

Качественная характеристика белка.мочи при ГН с .минимальной и умеренной протеипурисй

М.кДа Белковые фракции Группы больных Р

ГН с мин. пр. п=4 ГН с умер. пр. "п=20

п % п %

лнзоцнм В: -м-23-40 альфа!-м - 16 80,0 15 75.0 <0,001 <0,001

^ ^ преальбумин 67 альбумин 70-76 постальбумин трансферрин 4 100 2 50.0 16 80,0 20 100 19 95,0 <0.001 ! . <0,01

77-150 ™пто™6™ 1 25,0 18 90,0 <0,001 1

При ПН с минимальной протеннурией кроме альбуминов только у одного больного выявлены глобулины; при ГН с минимальной протеннурией у одного пациента в моче определялся глобулин и у двух постальбумпновые франкции. Ни у одного больного ГН и ПН с минимальной протеннурией не всречалпсь микроглобулины в моче (табл.3.4).

Качественная характеристика бежа мочи при ПН с минимальной и умеренной протеинурией

М. кДа Белковые фракции Группы больных Р

ПН с мин. пр. п=8 НП с умер. пр. п=8

п °/0 п %

10-22 ЛИ30Ц1Ш.В--М - 2 25,0 <0,05

23-40 альфа! - м - - 5 67,5 <0,001

41-66 преальбумнн - - 2 25,0 <0,05

67 альбумин 8 100 8 100

70-76 постальбумин трансферрнн " 8 100 <0,001

77-150 гаптоглоб.ин 1§ 1 14,3 3 37,5

При ГН с умеренной протеинурией состав белка мочи был бол разнообразным. Достоверно чаще по сравнению с минимальной протеин рией выявлены мпкроглобулины, преальбумнн, постальбумпн и глобулш (табл.3). Аналогичные результаты получены у больных ПН, за исключен ем глобулинов, где различие прп минимальной а умеренной протепнур! были недостоверны.

Таким образом, при ГН и ПН у детей с минимальной и умерешт протеинурией одинаково часто выявлены альбумины, частота мнкрогл булинов, пре, и постальбумннов, а также глобулинов различны; о большая при ГН. Существует зависимость качественного состава бел

мочи от степени протепнурии. При минимальной протеннурпп (как у пациентов с ГН, так и с ПН) с мочой выделяются, в основном, альбумины, при умеренной протепнурии в моче появляются микроглобулины и глобулины.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность протепнурии при скриннирующем исследовании детской популяции Воронежской области составляет 54,0 %0 с максимальными изменениями в экологически загрязненном в результате Чернобыльской аварии Острогожском районе (156,5%о). Чаще выявлена изолированная протеинурия (41,7%о), чем в сочетании протеннурпп с гематурией и/или лейкоцнтурией (12,3%о), а также минимальная (у 31.9% детей) и умеренная (у 58,9 %) по сравнению с выраженной (у 9.2% детей). Среди больных с минимальной и умеренной протеинурией нефрологиче-ского отделения преобладают дети с гломерулонефрптом (65,3%); нередко -с пиелонефритом (21,2%).

2. При гломерулонефрите преобладает умеренная протеинурия (77,4%), по сравнению с минимальной (22,6%). В дебюте гломерулонефрита протеинурия сопровождалась гематурией; частота снижения функций клубочковой фильтрафип и осмотического концентрирования зависела от степени протепнурии; при умеренной протепнурии снижение отмечено в 40,2% и 21,5%; при минимальной - в 14,3% и 4,9% соответственно. В различные сроки наблюдения отмечена трансформация мочевого синдрома в изолированную протеинурию пли изолированную гематурию.

3. Спустя 6-12 и более месяцев от начала гломерулонефрита с минимальной и умеренной протеинурией в дебюте клпннко-лабораторная ремиссия зарегистрирована у 44,4%-57,3%-66,7% больных, мало зависимо от степени протепнурии. Установлено прогрессировать мочевого синдрома у 9,6% больных.

4. У больных гломерулонефритом с минимальной протепнурие] морфологические изменения в клубочках характеризовались как мезангио пролиферативные (53,8%) и минимальные (46,2°/о); при ГН с умеренно] протеинурией отмечались более выраженные изменения, мезангио капиллярный. ГН наблюдался, у 21,6%, тубулопнтерстициальные пораже ння в 24,3%. Составлены алгоритмы прогнозирования морфологически изменений в клубочках на основании сопоставления клинике лабораторных изменений в различные периоды ГН и морфологических ва рнантов.

5. При пиелонефрите у детей умеренная протеинурия выявлена ча ще, чем минимальная у исследованных больных. Снижение функщи клубочковой фильтрации, осмотического концентрирования, а такж гематурия были более характерны для больных пиелонефритом с протеи нурией, по сравнению с ПН без протепнурии. Постоянная протеинурш как минимальная, так и умеренная, является прогностически неблагопри ятным признаком по развитию склероза почек.

6. У больных ГН установлена достоверная связь протепнурии, ис следуемой методом с азотной кислотой и методом тест-полосок фирмы Бе рингер-Мангеим (Австрия); а также коэффициента отношения бе лок/креатинин в утренней порции мочи и ез точной протепнурии. Выявлен зависимость качественного состава белка мочи от степени протепнурп] при.гломерулонефрите и пиелонефрите.

7. Выявлены изменения суточного ритма экскреции миоглобинг креатинина, рН, коэффициента белок/креатинин, антираднкально] активности в моче у больных ГН и ПН с различной степенью протеинурш Установлен, в основном, утренний тип экскреции многих показатели мочи у здоровых детей; при ГН тип экскреции зависит от степени протеи нурип: прп минимальной и умеренной отмечен дневной тип экскреции не которых веществ, при ГН со значительной протепнурии - вечерний 1 ночной типы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для установления распространенности протеинурин в детской популяции целесообразно использование тест-полосок, обладающих боль-шоп чувствительностью, специфичностью по отношению к альбуминурии.

2. В первую очередь скриннирующему исследованию мочи для выявления протеинурин подлежат девочки школьного возраста и дети из экологически неблагополучных районов, загрязненных в результате Чернобыльской аварии.

3. При изменении диуреза у пациентов с гломерулонефритсш, а также невозможности сбора суточной мочи рекомендовано вычисление коэффициента белок/креатинин в утренней порции.

4. Предложенные алгоритмы позволяют прогнозировать морфологические изменения в клубочках при гломерулонефрнте по клппико-лабораторным показателям, включая минимальную и умеренную протеп-нурпю в различные сроки заболевания.

5. Установлено оптимальное время для выявления максимальных цифр протеинурин и других показателей мочи согласно суточному ритму экскреции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностические критерии поражения канальцев, стромы почек при гломерулонефрнте //Совершенствование помощи детям на этапах медицинского обслуживания: Тезисы докл.ХН Обл.научно-практнческой конф. - Воронеж, 1992. - С.105-106, в соавт. с В.П.Ситннковоп, Т.Л.Настаушевой, В.З.Сидоровой, С.С.Топировым.

2. Скриннинг мочи по выявлению тубулопнтерстпциальных порг женпй почек у детей //Совершенствование помощи детям на этапах медг шшского обслуживания: Тезизы докл. XII Обл.научно-практическо конференции - Воронеж. 1992, - С.89-90, в соавт. с Т.Л.Настаушево! О.ВГуровнч, A.C.Борисовым.

3. Влияние возраста на иммунный статус у детей с нефротическн: синдромом //Акушер, педиатр, терапевт - единая тактика в охране здоровь женщин и ребенка: Материалы III Обл. съезда акушеров-гинеколого1 педиатров и терапевтов. Самара, 1993. - С. 120-121 в соавт.

A.Н.Горяйновой. Л.Н.Климовой.

4. Особенности нефропатий у детей с минимальной и умеренно, протеинурней //Достижения в педиатрии: Юбпл. сб. статей к 50-летш Обл.детской клин.больницы - Воронеж, 1993. - С.158-162, в соавт.

B.П.Ситннковой.

5. Маркеры нефропатий при инсулин-зависимом сахарном диабете детей //Актуальные проблемы медицины: Юбпл. сб.науч.трудов ВГМ1 им.Н.Н.Бз'рденко. - Воронеж, 1993. --Т.1. - С.164-166, в соавт. Е.В.Гуровпч, Ю.ИЛавреновоп, М.А.Дмитрненко.

6. Минимальная протеинурия у детей //Современные методы диаг ностики и лечения: Межвуз. сб. науч. трудов, ч.1, Воронеж, 1995. - С.40-43 в соавт. с Р.И.Гридневой. В.П.Снтниковои.

7. Гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом у детег клинические и иммунологические исследования //Современные методы ди агностики и лечения: Межвуз. сб. научных трудов. 4.1, Воронеж, 1995.

C.44-49, в соавт. И.В.Гончаровой, С.А.Гордиенко, Е.В.Михалевой.

8. Стрептококковая инфекция и нмм\'нный статус у детей с нефрптп ческнм синдромом //Неотложные состояния в педиатрии: Тезисы научно практичлсонф. посвященной 50-летию Великой Прбеды. - Липецк, 1995. С.146-147, в соавт. с А.Н.Горяйновой, Л.Н.Климовой, О.Ф.Поповой.

9. Viruria in children with Urinary Tract Infection (UTI): Abstracts of IPX A Congress. - Santiago. 1995. - P. 122, et al.

10. Glomerular and Tubular Morphometry in Glomerulonephrtitis (GN) with and without Hypertension (HTj: Abstracts of IPNA Congress. - Santiago, 1995. - P. 71, et al.

11. Реабилитация детей с нефропатиями //Актуальные вопросы медицины и проблемы реабилитации: Тезисы докл.науч.практической конф. - Липецк", 1996. - С. 145-146, в соавт. с В.П.Ситниковой, Т.Л.Настаушевой, И.В.Кондратьевой, Е.В.Стенылинской, В.Н.Пенкпным.

12. Иммуносупрессивная терапия и субпопуляции лимфоцитов при нефротическом синдроме у детей //Человек и лекарство: Тезисы докл.Ш Российского наупонального конгресса. - Москва, 1996. - С.238-239, в соавт. с А.П.Швыревым, А.Н.Горяпновой, В.В.Коноплиноп, А.С.Б\'лавпнон.

Внедрено рационализаторское предложение о диагностическом значении ннзкомолекулярной протеинурпп (удостоверение N 2126 от 15.01.96) "Способ диагностики нарушения функции реабсорбции проксимальных каеальцев прп нефропатиях у детей" (Стахурлова Л.И., Настаушева Т.Л., Лавренова'Ю.И.).

Алгоритм прогнозирования ГН с минимальными изменениями (+) по сравнению с мезангио-пролиферативными (-)

NN пп Показатели Прогностический коэффициент Информативность признака

К периоду биопсии -

I. Гематурия изолированная - 10,43 4,35

2. Лейкоцитурия + 1,27 0,03 .

3. Изолированная протеинурия + 7,78 2,43

4. Сочетание протеинурии с ге- + 1,82 0,08

матурией

На первом году ГН

5. Изолированная протеинурия + 8,31 1,42

6. Изолированная гематурия -9,85 2,86

7. Сочетание протеинурии с ге- + 2,58 0,3

матурией .

8. Лейкоцитурия + 1,79 0,16

После года

9. Изолированная гематурия -5,23 1,83

10. В дебюте: минимальная -3,35 0,56

и умеренная

протеинурия

Алгоритм прогнозирования ГН с минимальными изменениями (+) по сравнению с мезангио-капиллярными (-)

NN Показатели Прогностический Информатив-

пп коэффициент ность признака

К период}' биопсии

1. Леикоцитурня -0,95 0,02

2. Изолированная протеинурия + 7,78 2,43

3. Сочетание протеинурнн с гематурией На первом году ГН -0,98 0,03

4. Изолированная протеинурия + 6,43 0,99

5. Сочетание протеинурии с ге- -2,32 0,44

матурией

6. Леикоцитурня После года - 2,32 0,44

7. Изолированная протеинурия + 3,15 0,34-

8. Изолированная гематурия . + 2,54 0,17

9. Сочетание протеинурии с ге- -7,66 0,92

матурией

10. В дебюте: минимальная и умеренная протеинурия + 4,79 0,45

Приложение (таблица 3)

Алгоритм прогнозирования мезангио-пролиферативного ГН(+) по сравнению с мезангио-капиллярным (-)

NN Показатели Прогностичес- Информативн

пп кий коэффициент ость признака

К период} биопсии

1. Ленкоцитурия - 2,23 0,13

2. Сочетание протеинурии с гематурией На первом году ГН -2,8 0,2

ч Изолированная протеинурия - 1,88 0,03

4. Сочетание протеинурии с гематурией -4,9 1,5

5. Лейкоцитурия После года -4,11 1,14

6. Изолированная протеинурия + 7,77 3,24

7. В дебюте: минимальная и умеренная протеинурия + 8,13 2,13

Суточный ритм белка мочи у детей с различной степенью протеинурии

Приложение (график 1)

Пр г/л

0.28 0.24 0.2 0.16 0.12 0.08 0.04

0

Гн с минимальной Пр ГН с умеренной ПР ПН с умеренной Пр

часы

Суточный ритм К белок/креатшшн у детей с различной степенью протеинурии

0.05 0.04 0.03 0.02 0.01 0

к

А-

6

9

12

15

18

21

-А часы

24

ГН с умеренной Пр ПН с умеренной ПР

-И— ГН со значительной ПР

Суточный ритм экскреции миоглобина у детей с различной степенью протеинурии

40 35 30 25 20 15 10 5 0

Мг нг/мл

часы

ГН с минимальной Пр ГН с умеренной Пр

-И— ПН с умеренной ПР -X— Здоровые дети

Суточный ритм антирадикальной активности мочи (АРА) у детей с различной степенью протеинурии

АРЛ «

70

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

часы

12

15

18

21

24

ГН с минимальной Пр —$$— ПН с умеренной ПР - - Здоровые дети

--4— г и

ги „„ .........—„. пп