Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-иммунно-морфологические проявления поражения почек и состояние гемостаза у детей с периодической болезнью

РОССИЛСК/Л алАдЦііЛ; і........пАУл

^ 1.-.1 .її/': К С-'І’ДЬЛА ,- .. і ’- ^.'V._

НМЧЕО-иСОЛІ'ДОВАЇЬЛЬСйі'а'. ип«Лі.І/1 іімйАТ?іііі

9 1.

ґ.а правах руїюп

КііРАііОСЯІІ Бадал Ервандович

Л.ійККО|-йі1ЩГЬКО-ЕОЗ?СОЛОГйЧЕСКІіЬ ііРОЯйЛ&ііій ІХРАгіН ОЧіЙ І* ДОСТОЯНИЕ ГЕШСЇАЗЛ У ДЬІ'іш С ііЬ?і'.СД»'ЛіОКО і БОЛЬЗНЬй

(14-.00.09 - Педиатры?.)

І Авторе® е"^-а ї

діїссеріации на соискание^ученой сгепекп доктора медицинских наук ,

Москва - 1992

Работа выполнена в ордена Ленина и ордена Трудового Крас н2нени научно-исследовательском институте педиатрии РАМН.

Научные консультанты:

акадешк РАМН, доктор медицинских наук, профессор Студеникин М.Я.

доктор ашдицябских наук, профессор Наумова З.й.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Ситникова В.П.

-догтор медицинских наук, профессор Теблоеза Л.Т. - _ .

доктор медицинских наук, профессор Шахбазян И.Е.

Ведущая организация: Российский Государственны?! цеднццш ніізерсятет. j

Защита ди с сэр тащи состоится " 2‘А 1S32 г.

час. на заседании специализированного совзта Д СОТ.24 ііаучно-^юследозаг&льскоіі аясткруге псдяатрлг ?.U!H (11 ¡'ЗоЗ,

осиза, j:oi!0H0C03CKi-til проспект, 2/52).

/

|

С диссертацией можно ознакомиться з с'иблпотзісо НІ'И яеды ии РА.МН. 1

Автозесеоат раз

о слан 332 г.

чень;;: секретарь :;!ац;; '■.тлз'л'їозанкого совета

•яні-й-ат глздзци неких Hf.yr Рылеева ?.

' Актуальность тепы. Распространение периодической болезни (ПБ) среди определенных этнических гр5ЕШ населения, прогрессарузд!« рос: заболевания за последние десятилетия, частое развитие амилоидоза, приводящего к гибели больных в детском к юнопескои возрасте от уре-иии, отсутствие эффективных методов лечения определяют социальную значимость и актуальность изучаемой проблемы. До настоящего времени недостаточно изучены вопросы патогенеза и лечения ПБ у детей, отсутствуют клинико-лабораторные методы, при поц(зщи которых можно выявить амилоидоз в его доклинической стадии. ,

Остается во многом неясным патогенетическое значение наруше-

ний в иммунной системе, в системе гемостаза у больных ПБу осложненной нефропатией. Выраненные изменения в системе микроцкркуляции, особенно во время приступа к при амилоидозе, с уменьшением агрегации тромбоцитов отмечают многие авторы (Давтян Д.Г., 1985; Арутю-нян В.М. к соавт., 1387,1988). По мнению Л.Н.Козловской (1987), трокбоцитопатия при амилоидозе является защитно-приспособительным механизмом, направхоанш на поддернанке гемостаьа в условиях его постоянной активацйк^при контакте с измененной амилоидом сосудистой стенкой, а троыбоцитоз - компенсаторной реакцией, нивелирующей недостаточность коагуляции, связанной с тромбоцктопатией.

3 настоящее время в генезе ПБ придают репающее значение аутоаллер-гизации организма и иммунологическим изменениям (Айвазян A.A.,

1982; Абрамян К .¡ü., 1986; Завгсродняя А.П., 1987; £avi et а1*> 1978). Имеются противоречивые данные в отношении функции Т-клеток у больных ПБ. Ряд авторов (Айвазян A.A., 1982; Абрамян К.И., 1986; Завгородняя А.М., 1987) отнечаш угнетение функций Т-клеток, наря-

ду с повышенной активностью В-клеточыой системы. Другие автор (Шахсуваров A.B. к соавт.) 1SS5) указывают на активацию Т-лка тов у этих больных.

Особый интерес представляет разработка прогностических я риев при такох; ослоаненки как нефропатия, которая у иногих бс заканчивается летальный исходои.

Разноречивые сведения о механизмах развития ПБ являются из причин отсутствия единой тактики ее патогенетического леч^

В литературе имеются единичные сообщения об обратной развитм

I ■ I

лоидоза при ИБ, о влиянии колхицина на течение амилоидной нас

тии. l/яд авторов указывают на возможность достижения ремиссии

роткч^ского синдрома, улучшение исходно нарушенной функции к

(Кочубей Л.H., 19S9; Виноградова О.М. и соазт., 1990,- Raviaji

1977,- Skrinskas et al., 1977). Другие авторы считавт этот Э(

временным, его ионно окидать лииь у больных с протеинурическ!

\ ■ , , стадией ПБ (Akoglu et al., 1984; Zemer et'al., 1986). Налочн сведения об эффективности антикоагулянтов и аатиагрегантов в плексе терапии ПБ. Все вышесказанное подтверждает актуальное проведенного исследования.

!|ель настоящей работы - тачать особенности периодичесх лезни, осложненной нефропатие^-и определять эффективность 'е чения у детей.

!- Задачи: ,

1. Определить частоту и характер клинических проявлений ропатии периодической болезни.

2. Определить состояние свертывающей системы и фибркног по показателям крови и почечной ткани у детей с периодически лезньюи у их родителей.

3. Изучить иниунологический статус у детей с периодкчес болезнью.

4. Установить характер ишунноморфологическкх изменений почек у детей с периодпческой Солезньо, осао&не&и.. иа^опатае?., по результатам несробпопсш: и аутопсии.

5- Разработать ¡¿етоды эффективной патогенетической терапии детей с периодической болезнью, осложненной невропатией.

б. Обосновать прогностические критерия течения и исходов периодической болезни.

Научная новизна. |

Впервые проведено углубленное изучение у детей особенностей ПБ, осложненной невропатией, а также при наслоении глоиерулонефри-та и пиелонефрита. /

Доказано у больныз| ПЕ наличие четырех стадий в развитии изменений со стороны почек1) транзиторно-протеинурическая; 2) проте-инурическая; 3) нефротическая; 4) уремическая. Определение стадийности нефропатии способствует ее ранней диагностике при ПЕ и позволяет проводить дифференцированную терапию заболевания.

Впервые при ПБ нарушения в системе гекостаза (гипер- и гипокоагуляция, депрессия фибринолиза) выязлены не только у детей, но и у их родителей, что позволяет предположить наличие генетической предрасполокенносги к ргой патологии. -

У детей с ПБ вне зависимости от наличия^эфропатии установлено угнетение фибринолитаческой активности почечной ткани.

Выявлены нарушения гуморального и клеточного иммунитета в зависимости от фаз ПБ. При пароксизмах заболевания отмечено повышение уровней ^ и 1§А., при нефротической стадии нефропатии выражено снижение уровня сывороточного и СЗ-кокпонента коштле-иенга.

Разработаны принципы лечения детей с ПБ, ослонненной нефропатией, в основе которых лежит применение комплекса антикоагулянт-ных и антиагрегантных препаратов и колхицина.

Установлено, что выаизаеиос:г.ь дваеЛ с ПБ, осложненной н патпей, заспект от стадии пораьенкн г.очек и применяемого сет ле~ч

Практическая ценность. . ,

У дете?. с ПБ выделение периода хранзкиорноЬ протеинур&и собствует ее рцнней диагностике, дп:херекцкрованной терапии патик к определению прогноза заболевания.

Неблагоприятный! прогностическ::м;: критериями для развит нефропатии является раннее, до грехлеткего возраста, начало наслоение суставного .синдрома, наличке у родственников ЕБ и лоидоза. I ' -

Для дете!| с ПБ, осложненной нехропатией, разработана ди ренцированная программа лечения колхицином в комплексе с анз гуляшами и антиагрегантаыи, что замедляет прогрессирование ропатии, улучшает функциональное состояние почек и способен увеличению выживаемости: больных с различными стадиями аикло! Наиболее аффективным методом лечения гиилоидоза почек у дек ЯБ является длительная непрерывная терапия колхицином з соч* с гепарином и курантилои.

Профилактика нефропатии почек у дете:: с П£ долина прог-ся колхицином в течение длительного 'времени.

Апробация работы.

■ Разработанные критерии ранней диагностики к прогноза н патии при ПБ у детей, ее кошлексное лечение колхицинок, ан гулянгаии и антиагреганташ внедрены в нейрологическои отде НИИ педиатрии РАШ; в неврологическом и гастроэнтерологмчес отделениях 2-й детской клинической больницы г.Еревана, во 2 детской клинической больнице г.Кировакана, в Еелезнодорокнс ской клинической больнице г.Тбилиси.

Рекомендации по профилактике и лечению нефропатии при ПБ у детей включены б учебный курс для студентов педиатрических кафедр Ерезанского государственного медицинского института, а также в программу подготовки аспирантов и клинических ординаторов в КИИ педиатрии РАШ.

Материалы диссертации обсуждены на: советско-шведском симпозиуме (Москва, 1985), заседаниях йосковского общества детских нефрологов! (Иоснва, 1985,1988), клинической конференции 20-й больницы (Москва, 1985), симпозиуме нефрологов социалистических стран (Москва, 1986), армяно-югославском сиипозиуие акушеров и педиатров (Ереван, 1986), симпозиуме Европейского общества педиатрической нефрологии (Венгрия, 1987), клинической конференции 2-й|детг-ской клинической больницы (Ереван, 1988), Всесоюзной нефролог^че-ской школе (Ереван, 1991)*

Рекомендации по лечению детей с периодической болезнью и аш1лоидоз!рм комплексом препаратов (колхицин, гепарин, курантил) целесообразно внедрить в детских неврологических отделениях, центрах и поликлиниках ряда республик СНГ (Армения, Грузия), где наблюдается данная патология.

Структура диссертации. ~ * ~ |

Диссертация излонена на ^^"страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования й1 клинической характеристики больных, 4 глав собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литература, включающего 111 отечественных и 169 иностранных источников. Работа иллюстрирована рисунками и содержи! 2-[ таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Под наблюдением находилось 336 детей с ПБ в возрасте от 1

до 15 лет, которые, в соответствии с классификацией (Виноградов

О.И., 191з), распределялись следующим образом: абдоминальная] фо

на - 200, торакальная - 13, суставная - 10, смешанная - 113. Пр l j этой у 96 детей отвечены тракзиторно-протеинурическая стадия, у

26 - проГеинурическая, у 52 - нефротическаа и у 16 - урениче^ска

стадия а^милоидоза почек. Катаынестические наблюдения проведены

336 дет^й от 5-Ю до 23 лет от начала атак'ПБ. j

Для| выполнения поставленных задач наш были использованы о

щепрннятые методы: у всех больных определялись суточная протеик

урия, экскреция форменных элементов в моче по Каковскому-Аддису

в утренних порциях мочи - с ортостатической пробой, клеточной с

став лейкоцитов ночи, степень бактериурии; суточная экскреция с

салатов и уратов. В сыворотке определяли содержание остаточногс

азота, мочевины, креатинина, общего белка и белковых фракций, >

лестерина, электролитов; ACT, MI, уровень билирубина, активное

диастаз^, концентрацию основньв^-классов иммуноглобулинов в |зывс

ке крови, содержание комплемента к его компонентов, количество

лимфоцитов, субпопуляцш 1-клеток, функциональную активность II ,

супрессоров. Для характеристики системы свертывания и шибринол: крови исследованы 17 факторов гемокоагуляции и фибринолиэа, бо. ыинство из которых детально описаны в литературе. Кроме того, изводился клинический анализ крови.

Функциональное состояние почек оценивалось по величине со кания мочевины, креатинина крови, по клиренсу эндогенного крез нина, максимальной осмолярности мочи или максимальному удельнс

весу ночи в условиях сухоедения, по показателям компенсации метаболического ацидоза в условиях zcvi 'ькп х.;.оридои ашонкя. Всей деты; с не^ропаи:еГ: и части больпих Ссъ ке$ропааяп проводилась экскреторная урогргфия в ректгенологзчзсйо.: отделен!® (рук. - докт.кед.наук

i .д.^кримова), по показания.; - -.г.члегра^ия и цистоскопия. ^лопел;. почек проводилась полуоткрыты:.; методом сотрудниками урологического отделения (рук. - проф.П.К.Яцык), биопсия слизистой прякой кивки -сотрудником эндоскопического кабинета (в.ЬЛукин), биопсия десен в стоматологической кабинете (зав. - Г.В.Кузнецова). Зхографические исследования/почек, печена, селезенки и поджелудочной келезы проводились докт/иед.наук И.Ъ.Дворяковскш, шшунноморфологические ИС-/ следования Точечной ткани, rectua и десен - в лаб.патоиорфологи^, руководимой ^роф.И.Н.Потаповой (НИИ педиатрии PAiiH). |

Изучалась эффективность нестероидных противовоспалительных 1 препаратов (НПВП), колхамяна, колхицина, сочетание колхицина с антикоагулянтом и антлагрегантом (АК и ААГ). Непосредственный эффект оценивался как полная ремиссия, частичная и отсутствие эффекта. У сольных ПБ без нейропатии под полной ремиссией понималось отсутствие всех симптомов, характеризующих активную стадию болезни (исчезновение долевого синдрома, лксор'з^йй,--нормализации гематологических и биохимических показателейУг^од частичной ремиссией - исчезновение лихорадки, болевого синдрома, улучшение самочувствия Сольного без особой динамики гематологических и биохимических показателей. Об отсутствии эсфекта приходится говорить, когда отсутствует положительная динамика, а также происходит нарастание или учацение пароксизмов ПБ. При оценке эффективности терапик больных с амилоидной нейропатией учитывались степень протекнурии, функциональное состояние почек. Есчезнозение протеинурии, лейкодитурии, гематурии, снижение СОЭ, количества фибриногена, отсутствие С-ре-

активного белка (СРБ), улучшение функции почек с исчезновешде рокскзкої і.ш рассматриваем как полнув клииЕко-лаСооаторную ре екю.

Частичной решіссией считаем уменьшение названных количес ных показателей более, чек в 2-3 раза, уреьение г.р,:етупов не чей на 50Й. I

Нарастание или стабилизация признаков болезни к клиничес проявлений нефропатии расценивались как отсутствие эффекта ил зистентность к лечению. Для суждения о сравнительной эффектив разных методов лечения сопоставлялась их эффективность при од той же стадии нефропатии, как у разных больц¿х, так и у одних

тех ае леченных этим иетодои. | ■

і

Отдаленные результаты терапии оценивали| по течению забої шія и его исходу. Анализировался исход через 5, 10 и 15 лет к лее от начала болезни. Выкиваецость определяли аетодоы Сиїїез Еаегег (1958). Уровень впаивания определял^ в зависимости оі явления первых атак ПБ, протеинурии, сядягоиов нефротичеекогс дроыа (ЕС) и наруыения функции почек. Начальной точкой отсчет лялся год, когда появились первые признаки ПБ.

ПолученныёГ данные подвергнуты статисти1|еско1: обработке і тоду вариационно! статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕД0ВАШ1Я И ИХ 0БСУНД2НИЕ Клиаико-морбологаческая характеристика поражения поче

В период с 1970 до 1591 гг. у 336 детей изучались особе течения и исходов ПБ с использованием показателя вьЕИваеыост них.

При исследовании и клиническом наблюдении за 336 детьми с ПБ подтверждена целесообразность выделения 4 клинических ее форм:

1) абдоминальной, 2) торакальной, 3) суставной, 4) смешанной.

Среди 336 больных ПБ большинство детей (34,3й) было армянской национальности, лишь 5,7% составляли лица других национальностей (азербайджанцы, турки, адыгейцы, грузины). Эти данные отличаются от данных других авторов, указывающих на этническую избирательность с преобладанием среди больных ПБ евреев, на второй месте - армян И др. (Smith, et al., 1980; Pras et al., 1982; Sctoabe, 1987). Возраст больных составлял от 1,5 до 15 лег. Начало заболевания у большинства больных (60,¡1%) отмечалось в возрасте до 3 лет, реже -в возрасте от 4 до 7 лея (29,4%) и от 8 до 15 лет (10,4$). Отличительными чертами болъных[ ПБ с амилоидозом были более ранний дебют атак (в возрасте до 3 лет) и нередкая отягощенность наследственности но аыилоидозу. Среди больных ПБ с нефропатией раннее появление пароксизмов отмечено у Й.3,1% больных, при ПБ без амилоидоза - в 56,1Й случаев. Соотношение мальчиков и девочек было 1,25:1. На наиболее высокое соотношение (2:1, 3:2) мужчин и женщин среди больных ПБ указывают Ал.А.Айвазян (1988) и В.А.Аствацатрян и соавт. (1989)-~ У большинства больных (59,®) отмечались аоДокинальная форма ПБ, реке - смешанная (33,6%), еще реже - торакайьная и суставная в изолированном виде (3,8 и 2,9% соответственно). При этом в клинической картине доминировали абдоминальные атаки (у 93,15» больных), реке встречались торакальные (в 21,45S) и суставные (в 12,2%) приступы как в изолированном, так и в сочетанном виде. Наши данные отличаются от данных В.А.Аствацатряна (1989), который у детей наблюдал смешанную форму ПБ в 50,3%, абдоминальную - в 43,1$.

Типичные проявления ПБ в виде абдоминальных и торакальных признаков, суставного синдрома с одинаковой частотой выявлены у

больных ПБ .без нефропатии и и невропатией при однотипном характе] их течения (выраженность клинических симптомов, частота атак, длї тельность). Однако, рецидивирующие ¡¿оно- или полиартриты преобладали у больных ПБ с амилоидозом (з 68,2$) и значительно реке нет] чались при ДБ без нефропатии (в 31,7/ь).

Насле отягощенность установили у 34,8$ больных

этом у 63 детей родственники страдали только ПБ, у 54 - в сочета кии с аиилбидозом почек. I

Нами не выявлено каких-либо особенностей-в характере течени

носгь развития ашяоидоза оказалась вше, чем у больных ИЬ' без с ставного синдрома. Частота атак ПБ у большинства больных состава

но), диспепсические расстройства в виде тошноты и рвоты.

У 96 (28,5%) детей диагностирован аиилоидоз почек, который у мальчиков наблюдался чаще (в 55‘,3£)> чем у девочек (в 40,6£). Наши данные отличаются от дакЕьк''В',А.Аствацатряна и соавт. (19В наблюдавших ашшждоз почек у 13,5% детей с ПБ. Результаты наше исследования опровергают мнение некоторых исследователей (Мёгу, 1984) о редкости; ашшоидоза у армян.

Установлена определенная зависимость течения ПБ от ее клш ческих проявлений и. наличия нейропатии. Катаинестические к клш ко-иорфслоглческие исследования позволили выделить 4 стадии в : четк нефропатии: 1) транзиторно-протеинурическая, 2) протеину] ческая, 3) нефротическая, 4) уремическая.

ла 24-48 і год. Наиболее часто из экстраренальных проявлений |2Б встречались гепато- и спленоиегалия (в 56,3 и 28,4% соогветствеї

Для абдоминальной формы с нефропатией и без нефропатии характерно начало Иг! ь возрасте до 3 лет (з 72, Т» к ь 60>'. соот^стстбзц-но), чаще - у ¡.’.альчЕкоЕ, чей у девочек (.в 5Ь,2 и 58,8>г соответственно), наличие отягощенной наследственности по ПБ у 1/2 больных.

Al.il';. 1СЬДОс у 41,0,.- 1; V (О,¿/а р С^СТЪеШЛ^ОДии.о». О ЬсирОиа-

тиеи к без нефропатии. Л шюгех болышх с торакальной ¿оргой (с нефропатией и без нее) качало ПБ отвечено в возрасте от 8 до 15 лет к с 4 до 7 лет (в 80> к 62,5^ соответственно).

ПродолЕЬтелъЕОСть заболевания ПЕ ке иг.еет существенного значения для прогнозирования ашшшдоза почек. Его развитие кожно предполагать у детей с возникновением ПБ в ранн'ек возрасте (до 3 лег в 63,Щ), с отягощенной наследственностью ло ПБ.

I

Анализ клинических наблюдений за 336 детьми с ПБ с нефропатией и без нее позволил обнаружить некоторые особенности, которые кокно использовать как "критерии риска" в развитии акилоидоза:

1) раннее начало атак ПБ (до 3-легяего возраста),

2) наличие отягощенной наследственности по ПБ и акилоидозу;

3) наличие суставного синдрома;

4) наличие стойкого ускорения СОЭ, СРБ, гипергоибриногенешга,

гипер-^2"<^'-1’-вобУ^“теики* |

Учитывая различную скорость прогрессирования нефропатии при естественном течении ПБ без лечения и в условиях длительной терапии колхицином, иы проанализировали клинико-иорфологические проявления с учетои стадии заболевания.

Среди детей с протеинурической стадией нефропатии мальчиков было значительно больше, чей при НС. Первые пароксизмы ПБ у детей в возрасте до 3 лет редко развивались среди больных с НС (42,3%) нефропатии, по сравнению с периодом транзиторной протеинурии (в 69,7%)> с протеинурической (в 80,7%) и уремической (в 62,5%) ста-

дияши Отягощенная наследственность по ПБ несколько чаще наблюдалась среди дете11 С IjJgHbHVOpHCS: npOVCIÍHypEtí:, чей прк нео'рогйческ< стадия (НС) Сь 4437í к 38,4>). Акилоедоз отечен у родственников многих детей (в 65Й) е невротической стадией несропатик.

i li ci J. cí.Í4.riü Clii'ívLlkCi O £ÍC*.C iiii fc o t 3 ,£-> k '■*- L ¿Ü.L С ÍÍL' f

сопроБОндаюцейся кеиропаткей, позволяю? выделить 2 ее варианта:

1) невропатия, являющаяся осложнение!: ила исходов заболевания, аг-блюдаетсЕ в 56,5-,.' случаев и характеризуется неуклонные прогрессир ваккец до развития ХПН; 2) наслоение на ПБ глонерулонесритз (в

1,57/¿), пкелоьейркга (в 10>,), что, как правило, заканчивается оС-

i

ратные ах разБНТКек.

I

Среди дегей с НЕ, осложненной нейропатией, было болвсе боль-

í

кых с абдоиикальвой (в 62,15=) и смешанной (в 31,4>) йоркакк заболевания, иешзе - с торакальной (в 2,7%) и суставной (в 3,8й). Ос

тается неясной причина развития нефропатии преимущественно у дез?е t

с абдоминальной¡формой ПБ.

3 течении нефропатии, связанной с ПБ, поено выделить 2 стади 1) доамилоидкуа (предаыилоидную, доклиническую), которая клинически характеризуется транзиторной протеинурией, сохранными функциями почек и иор|ологически выражается кия-незначительными изменениями, так и склерозом клубочков при о^Пз^тствии в них амилоида. Выявлены слабо выраженные очагово-сегментарные мезангиопролифера-тивные изменения с расщеплением базальных меибран, тубулярная дистрофия (зернистая-вакуольная) с некробиозом и некрозоы части эпителиальных клеток, нерезко выраженный склероз интерстиция кор; и мозгового слоя, периваскулярный склероз.

2) Период аиилоидоза почек, который клинически проявляется симптомаык, харантершшй для прсгегнурической, нефротической и уремической стадии нефропатии. Морфологически при этом выявлялис

отлонения ашлоида в различных почечных структурах (клубочки, канальцы, интерстицип), а такде проакферативиые изменений клубочков.

Выделенный нами период транзкторнок протеинурик, помимо известных ранее протеинурической, невротической и уремической стадий нефропатии, характеиизуется осооенностнки ей ироядльник в виде эп в небольшой протеинуош к лейкоцитурии в перио” "риступов

к в иекприступный период, сохранностью функций почек к отсутствием их* аиилоидоза при продолжительности этой стадии от 1 года до 23 лет. Б литературе имеется мнение о том, что проходящая протеинури?.

1 * ^ является начальны:.: клинико-лабораторным проявлением амилоидоза по-ч4с. По мнении Т.Г.Тевосян (1986), мембранозные и прс/лиферативные изменения клубочков в доклинической стадии ииеют несг!ецифический характер, так как встречается и при воспалительных поЬахениях почек различного происхождения. Против этой точки зрения свидетельствует отсутствие клинических поизнаков воспаления почек.

' *

I На наш взгляд, в комплексе сложных предамилоидных изменений особую роль играет пролиферация мезангиальных клеток. Возможно, именно отлокение фибрина на базальных мембранах клубочков приводит к реактивной пролиферации мезангиальных клеток.

| Для протеинурической "стадии нефропатии характерно наличие кочевого синдрома в виде *неЗолыаой или умеренной протеинурии (у всех больных), небольшой лейкоцитурии (в 85,1%) и выраженной гематурии (в 60%), а также небольшое ограничение функции почек,по концентрированию мочи (в 65,3)о) и ацидоашониогенезу (в 75%); наличие тенденции к гипергаммаглобу лине кии, ускорению СОЭ (у всех), появлению СРВ (92,3%). Морфологически, помимо гломерулярного отложения амилоида (у всех больных), он был обнаружен б стенках канальцев (в 40%) и. артерий (у всех больных). У отдельных больных отмечались гломерулярные отложения 1бб, 1бА, 1$£, комплемента и

фибриногена (у 4 из 5), у всех детей была сшкена ¿"бриношлич* скан активность вочечиси гкани. и.1а^1п к соавг. (1581) сткеач что наличке протеинурик прк ПБ не всегда является &квкъ&::енто1/. лоидоза почек, гак как у больных со стойкой протеинурией наход: фокальные и сеигеатарные глоиерулярныс кз«екешя ъ ИсфроСкопта' прк отсутствии в акх ашилоэда. Признаков амилоидозг авторы счи. юг пассивную протеинурио. Факты, полученные наци, не согласуют с данными Бри наличии постоянной протеинурии ашлоид

выявлялся у всех больных. Ка основании гкетсиорфологических ис дований и катаикестичесних наблюдений ии считаем, что постоянн прогеинурия 1рп ВБ - это клиническое проявление акилоидоза поч Протеинурмче1кая стадия длится от 2 до 12 лет.

Кефротк^есная стадия акилоидоза почек проявлялась типичны клиническими признаками НС (отеки, гипо- и диспротеинепия, гип холестеринешя), значительной гмерфкбрккогененкей. ¡У шогих С

нас отвечалось ограничение функции почек по концентрированию ( 71,15), ацидоаикониогенезу (в 54,%) и клубочковой фильтрации 43,4й); азотвыделктельная функция не была нарушена, ьіочезой сі рок проявлялся выраженной протеинурией (в 71,15»)» абактериалы

незангиопролиферативный гломерулит - в 8С$, различные изыекен: канальцев - зернистая и вакуольная дистрофия (в Söjiö)> некроби некроз части эпителиальных клеток (в 30»), очаговый склероз и стация (в 55%), периваскуляраый склероз (в ЗОЙ). Нередко отце лись гломерулярные отло&ения фибриногена (в 55й) и Cg коиплеы (в 5555), реке - IsG (в 20%), Igi (в 20$) и Ш (в 2%). I аинства больных (в 76,9%) была снижена ^ябрииолитическая акта ность почечной ткаш.

В зависимости от скорости развития нефротической стадии нефропатии наш: выделены два ее варианта: 1) с быстрые развитием HG (от б месяцев до года), эта стадия продолжалась 1-1,5 года и заканчивалась ХПК; 2.) с иедленкш.: развитием (в течение нескольких лет), с медленный прогрессированием И ИСХОДОВ В JÜiri, bOJitíe быстрому прогрь; сированил) акилоидоза (..laijry, Терр, 1932) способствует нарушение катаболизма ашлоида в условиях выракеннон гипопротеинеики. Продолжительность этой стадии акилоидоза почек колеблется от 6 месяцев до 5 лет.

Уремическая стадия нефропатии характеризовалась нараставшей гиперазотеикей, выраженном ограничением функций почек по концентрированию, ацкдоашониогеа^зу 'и клубочковой фильтрации. Анемия в это! стадии наблюдалась у 87,!>5» больных, артериальная гипертония - в 81,2$ случаев. Выраженная протеинурия наблюдалась pese (в 56,250), чем в нейоотической стадии. Небольшая лейкоцитурия, генатурия выявлены в 87,% и 31,2^ сЬогветственно.

Наш: подтверждена возиоеность наслоения острого глокерулонеф-рита (ОГК) и пиелонефрита (ПН). Наслоение ГН отвечено у 5 детей с абдоминальной формой ПБ, протекавшей без нефропатии (у 3) и на соне транзитсрной протеинурии (у 2). 'i больных с наслоением ГН отвечена небольшая протеинурия (в 60%) и лейкоцитурия'~(з 60Й), выраженная гематурия (в 60%) с небольшими ограничениями функции почек по новдектркроважз ночи (в1 60%) и ацидоашкшогенезу (в 66,67л), pese - с ограничение!! клубочковой фильтрации (в 40%). У больных с нь слоившийся ПН наблюдалась небольшая протеинурия (в 84,2%), выраженная лейкоцитурия (в 35»7%) и небольшая гематурия (в 26,3%) с ограниченней функции почек по концентрированию иочи (в 42,1%) и ацидо-аммониогенезу (в 75%), рене - клубочковой фильтрации (в 4С$).

Наслоение ГН на НБ ложно диагностировать на основании следу-

ющих показателей: 1) проявления гН после перенесенной кнфе;;ции, с ратное развитие сиштошв ГН ка фонз сшлптоиаткческок терапии к г лечении преднизолонок, применение которого вызывает прогрессировЕ ние амклоидоза, сохранение парокскзиов П£ на фоне лечения гломер^ лонефрита; 2) наличие в не^робаоптате гломерулярной пролиферации 1?езангиальных клеток, лимфоидной клеточной инфильтрации кнтерсти-ция, дистрофии эпителия канальцев, отсутствие отлокения ашлондш масс. I

Таким образом, выраженная цротеинурия чаще выявлялась у бол] ных с амилоидной нефропатией, чей без нее (в 23,21 и 8,3% соотве: ственно); выраженная лейкоцитурия чаи^ отмечалась у больных с неамилоидной нефропатией (в 73,6% и в 4^,5%'; в 36,8^ и 9,6% соотве1 ственно); значительная гематурия у больных с неамилоидной нефроп; тией наблюдалась чаще, чей у детей с ашлоидной нефропатией (в

41,6% и 15,2% соответственно). У больных с ашлоидозом по мере е'

\

прогрессирования нарастает содержание¡фибриногена (в 92,Ъ%), уск рение СОЭ (в 81,В%).

Состояние ит.унологическюс показателей у детей ___ с периодической болезнью

Результаты наших исследований ук1зывают на определенную^^! смюсть гуморального и клеточного иммунитета от воздействия рядг факторов, в том числе от клинической формы ПБ, от ее осложнения нефропатией и от фазы приступа, что отчасти объясняет разноречивость литературных данных. Б частности, в нежприступный период ! зависимо от наличия нефропатии у большинства больных отмечался нормальный уровень сывороточных ишдуноглобулинов, общей комплеш тарной активности и-С-р компонента кошлеиента. Выесте с тем, у ; тей с торакальной и сиешанной формой ПБ нормальный уровень этих

показателей выявлялся чаще (в 100£ и 37,35»), чем при ао'до:»ш»альной Форш заболевания (в 76,4%). Во время пароксизма ПБ отиечеис повышение уровня 1ца и 1еА. при неизмененном уровне 1^.1. Более высокое содержание Геб и Г^а отмечено при абдоминальной форме заболевания по сравнению со смешанной. Очевидно, повышение уровня сывороточных 1с& и 1бА- связано с влиянием лизосомальных ферментов на функциональное состояние иммунокомпетенткых клеток, что усиливает тем самым их продукцию (Лявенко Б.А. и соавт., 1988) (табл.1).

В иекприс'гупиый период ПБ, не осложненной нефропатией, независимо от клинической формы заболевания* часто обнаруживаются нормальные уровни всех классов иммуноглобулинов.

У ряда больных ПБ с нефропатией и (без нее был повышен уровень

I

ХеА. (в 21,9$ и в 17,5%), 1&1 (в 18,9/3 и в 14,855), общая комплементарная активность и Сд, компонента комплемента. В мекприступ-ный период ПБ, осложненной нефропатией, отпечена зависимость иммунологических показателей от стадии поракения почек. Так, у большинства больных с транзиторной протеинурией, с протеинурической и уремической стадией нефропатии наблюдался нормальный уровень иммуноглобулинов, тогда как в нефротической стадии поракения почек чаще наблюдалось-снижение уровня сывороточного Гев (в 78,5%) (таб£ 24, что, очевидно, связано с экскрецией его с иочой. 'ч-;^

Установлена некоторая зависимость иммунологических показателей от клинической формы ПБ и стадий нефропатии. Так, при абдоминальной форме ПБ в период транзиторной протеинурии и в протеинурической стадии, в отличие от нефротической, реже наблюдалось снижение уровня сывороточного 15й. Снижение содержания сывороточного 1^ выявлено у большинства детей с абдоминальной (в 66,6%) и смешанной (в 80%) формами ПБ при нефротической стадии, что не наблюдалось у больных с транзиторной протеинурией и редко выявлялось в протеинурической стадии нефропатии.

Таблица 1

Показатели гумо-

Содеркакие сывороточных иммуноглобулинов

•^тета в крови \_у больных Групгн "'Ч'-С ПБ %- л ' л/

Ц + и частота в % !\і + м частота в % 1.1 + м частот ’а в %

детей игу 1 /V 'Ь т% /V 'Ь МР% | // V

1. Дети с ПБ без нефропатии, п = 37, в юм числе: 1362',21 ' +75,81 86,4 13,5 193,7!!1 +20,6 78,3 21,6 і 194,4* | ±18,8 : 81 і 18,9

1) абдоминальная форма, п = 17 1509,4 +119,1 76,4 23,5 197,5 +33,3 76,4 23,5 168,6* •' ±29,8 - ; 82,3 17,6

2) торакальная форма, п = 4 1237,5 +190,0 100 - 200,0 +81,0 75 25 243,7 і +24,4 .. - : : 75 25

3) смешанная форма, П = 16 1237,1 ±105,7 93,7 6,25 : 183,0 +27,4 81 ¡2 18,7 209,0 ¥• +28,7 81,2 18,7

II. Здоровые дети, п = 20 1099 +16 (600- 1950) і і і і | : 142” ±3 (42- 292) і \ ' " 107 ±3 (44- 280) I ! і ;

' Показатели гу. морального ' X. иммунитета в крови 'ху б-х Группы ПБ детей Комплементарная активность крови

. С G1 сз С4

j. + u частота 3 % 1.1 + м частота в % М+м частота в $ U + :: частота в %

-ы№ * ед/шл N— -4—1 е^лл ~А/ L 4 - ед7кл А/

I. Дети с ИБ без нефропатии, 60,0 63,б +6,2 9,0 27,2!268,7 : 1+18.9 90,9 9,0 67,51 ±5,3: 60 | 40 ! ■X- 157,2 + 1 8 j о ЬЗ, 6 36,3

в тон числе: , ' ■ I !

1) абдоминальная - форма 60,Oi 50 ±11,5| . I : 50 i 287,0 ±12,5 100 - 62,5| ±7,2 I 50 • 50 182,5 +Зо, 75 ‘J

Z) торакальная фор:,;а | j / ■ - - - I “ » - -

3) смешанная форма Ь0,0|7Л1,4, +8,0; 14,2 !14,2 250,0 85,7 ■±19,2 1 14,2 76.8|66,6 33,3 +7*8{ : 142, а +22 ,2 57,1 42,6

ii. Здоровые дети 56,0 +1,63: I 266,0 j ±13,5 j ¡72,5: ¡2,49 215,0 ±12,3

(40-: 60) (200- 300) ¡(60- ;юо)' (150250)

Таблица 2

' Содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови

Группа ' 39 ~ ^ ь._. Л/

детой с ПБ Ц+ц частота в % и+м частота в % Ы+м частота в %

(мг%) N 4 4* (МГ$) У * (мг%) и 'Л

1. Де:ги с ПБ и нефропатией, а » 74, в том числе: 1145,5* +10,4 51,3 13,5 35,1 179,З*1 ±11,8 82,4 17,5 206,5*^" +13,1 85,1 14,8

1) транзиторная прэтеинурия, п = 32 2) протеинуриче-ская стадия, п - 7 1812,8 ^ +28,1 * 68,7 / 1 31,2 - * сосо 0+1 СМ 71,8 28,1* 247,4*' ±Ю,5 34,3* 15,6! I

782,8* ±47,0 V ) - ¡28,5 ! 247,8# +17,3 71,4 28,5* 165,0 ±6,75 100

! 3) нефротическая стадия, п =28 510,8* ±10,3 21,4 - 7* 78,5 146,5* ±2,77 92,8* 7,1 233,2 ±4,53 78,5 21,4 I

4) уремическая стадия, п = 7 1055,0 +63,8 71,4 - 128,5 ! 119,3 +4,6 100* 130,5 +12,8 100 - | !

11. Здоровые ДеТИ: п — 20'

1099 !

+16 !

(600-1950)!

142

+3

(42-292)

107

+3

(44-280)

Группа детей с ПБ

"1

Ц + м ед7мл

ф

. !М + и

Т |ед7мл

А/

£

Ы + и ед/мл

//

4,

'Г

¡к ± И ед7ыл

//

1. Дети с ПБ и нефропатией

в т.ч.:

1) транзишор-ная лроте-инурия

2) протеинури-ческая стадия

3) нефротическая стадия

4) уремическая стадия

; Д. Здоровые I дети

51,9

±2,6

59,0^

±0,72

77,5

12,2

10,2^246,2

:±15|4

84,2

86,3 I - '¡13,6! 250,0 ! ;±7,45

50,0 *'¡100^: ¿2)041

-I :

44,5 | 60 +0,83

6 б,б’ ±3,8

1001

30

- ¿233.3 ' {±25,4

1

10 ¡232,5 '±8,97

100

100

15,7; 64,3 ±6,6 1 -*

- ;67,10 ¡+1,31

- /56,2 ¡+3,12

25

31,5

25

70 I 30 ¡66,1 ; ;±з|б2

I

; I

- ) - 75,0* I >+8,8

*17?6

25

65,9

57,8

75

76,4

50

9,0 137,О*1 ’ ±9,7

¡10,5

45,2

52,3

2,3 I

139,7*36,3 ±3,3 |

- ¡110,0 I 40 ±7,58 I

5,2 !

I 5,£

136,5*168,5 ±4,61

56,0 : +1,ЬЗ.

60)

/

■266,0 | ±13,5 I

■ (200- : 300) ■

; 72,5 ,±2,49

: (60-100)

25 ¡155,0^ ^+18,8

:215,0 +12,3

оО)

40

57,8

! бо 1

I

33,4! -60

1

С учетом известных факторов (потеря с белкой иммуноглобулинов, нарушение их синтеза, участие б образовании иммунных комплексов), которые ыогуг обусловливать сшшенке уровня сывороточного У детей с ПБ, осложненной нефропатией, наки проанализирована степень протеинурии, а такке гломерулярных отлонений :да, комплемента и амилоида. У больных со сшо^еикш уровнем сывороточного да чаще выявлялась выракениая протекнурия (2,5 г/с), интенсивное гломерулярное отлокение (на 3+) да и Сд. Выраженный амилоидоз по чек наблюдался у всех детей с нормальный и сниженным уровней 1&}. Наши данные отличаются от данных 0.П.Кузнецова ('1976), обнарукивше го в результате экспериментальных исследований ¡займете уровня сывороточного 1ей при появлении первых отлоаений) амилоида в тканях при казеиновой амилоидозе. |

Таким образом, с большой долей вероятности можно предполагать что в генезе низкого уровня сывороточного 1Бй важное значение име ет его участие в образовании гломерулярных иммунных депозитов и его потеря с мочой в условиях нефротической протеинурии. Менее вероятна связь снижения уровня сыворогочного 1еС с амилоидозом, который нередко был выражен у детей с нормальным и сниненным уровнеи сывороточного 1£0.~ ИРуремической стадии аиило!|Доза у большинства больных отмечен нормальный уровень сывороточных иммуноглобулинов и комплемента, что, очевидно, связано с иалой потерей белка с мочой, что характерно для Х1Ш. ,

У больных ПБ независимо от ее клинической формы и от стадии нефропатии отмечается повышение абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов (в 78,1+2,7>).

Не выявлено достоверного различия в количестве Е-РОК во время приступа и после приступа.

В отличие от здоровых детей, у больных ПБ увеличено количес!

во Т—хблперов, более выраженное зо время приступа, что, очевидно, связано с влкяниеи лизосомальных С еру,емов на ишлунокоипетентные клетки во время пароксизма (Ляшеако В.А., и соавт., 1986), а тайке с нарушением регулирования этих клеток эндотелием сосудов (iioksa et al., 1984; Hanghex, 1986). У больных с амилоидозом отвечено резкое повышение количества Т-супрессороз.

У детей без нефропатии и с а*:илоидозом почек выявлено угнетение пролиферативного! ответа лимфоцитов при стимуляции ФГА. Однако при стимуляции Т-клеток Кон-А. пролиферативный ответ был несколько вше, чем у здоровых детей. В супрессорных системах выявлены так называемые "активаторы", которые стимулируют пролиферативный ответ. Монно предполонить,1(что такое извращение реакции при ПБ связано не с поражение« собственно I-супрессоров, а опосредованно повышенной активностью контрасупрессоров. По-вядишлу, при активации тест-культуры супрессорной, дозой Кон-А наряду с супрессораци в культуре

I

индуцируются контраЬупрессоры, достигающие при ПБ высокого уровня.

Состояние гекокоагуляции, скибринолкза крови и почечной ткани у детей с периодической болезнью

Тяжесть поракепия почек в определенное степени связана с нарушением в системе темостаза, о чей свидетельствуют данные о стимулирующее влиянии гломерулярных отлокекий фибрина на клеточную пролиферацию, склероз и отложения амилоида (Еникеева З.Ьи, 1575; Мухин H.A., 1988; Jackson et al., 1982; Colasante et al., 193?), а такке связь нарушений системного гемостаза с локальный (в почках) нарушением фибринолитической активности почечной ткани (ФАПТ).

Учитывая аутосомно-рецессивный тип наследования ПБ, изменения в системе гемостаза у детей с ПБ мы связываем с воздействием следующих ©акторов: 1) вронденных нарушений гемокоагуляции и фибрино-

лшза, что подтверждается результатами обследования родственников детей с ИБ; 2) с аыилеидозоы почек; 3) с присоединением ГН к другой неамилоиднок патологии почек (Ба1а еь а1., '198'1) -

У родителеЕ. детей с ПБ выявлзни изиенекия некоторых поназате лей гемостаза при отсутствии у них признаков ПБ. этих родителей отмечено сшыет1е| протроабинового комплекса, ФАК., фкбриназы, повышение уровня антитромбина-Ш. Установлена некоторая зависимость из менений отдельных!, показателей гекостаза у родителей от наличия не ропатии у их дет^й. Так, у родителей детей с ПБ, ослоиненной недр патией, ПО СраБЕёНЕЮ с контролем и с родителями детей С ПЬ без не ропатии, отвечался более низкий протроыбиновый коиплекс, уровень фибриногена, ФАН. р'еае обнаруживался фибриноген "В" и полонитель-ный этаноловый т|ест. Независимо от наличия или отсутствия кефропс тии у детей с ПБ, у их родителей почти с одинаковой частотой отж чались явления гиперкоагуляции (в 51 & и 50%) и гипокоагуляции (в 17,7% и 21,3/в).'.Норыокоагулограьша выявлялась в 31,9» и 28,5%, с<

ответственно (табд.З).

При обследовании 143 детей с различными клинические формат ПБ и нефропатией выявлена определенная зависимость показателе^ п мостаза от характера заболевания. У раздольных каш установлен клинические (носовые кровотечения у 2 и'йровоизлияния Б коду у 5 и субклиыические признаки (в 82,3%) нарушенного гемостаза. Тенде ция к гипер- и Ьипокоагуляции у больных ПБ без невропатки к при ее наличии нааи установлена соответственно в 58,2*> и в 77,ор. Нг определенную связь изменений гедастаза с основный заболеванием указывает их наличие у 73,1% детей с ПБ без нефропатии.х

Установлена зависимость показателей геиостаза от клиничесш и морфологических проявлений нефропатии. Уже в доклинической ст дай нефропатии, т.е. в период транзитной протеинурии у детей

Состояние гемокоагуляции и фибрииолиза у родителей детей с 115

Группа

родителей

Тип коагулограны, тенденция к

норкокоа-- гуляци'

и---

гипсркоа-

г’уляции

гкпокоа-

гулпции

Рекаль-'Толеран-цийика-^ тность цйя ¡плазмы к плазмы '■ гепарину (оек^)-—(-06К-. )._

1---------

¡Протрон-

1биновый •; индекс ; {%)

фибриноген '(цг£)

I. Родители, • I в том числе: ' 31,1 50,8 18,1 : 137,5 : ±6,03; 406,4 | ±37,8 |

1) родители детей с( ДБ и нефропатией! 31,9 51 17 ! 126,4 | | ±5,4-1! 375,5 ; +38,8 |

2) рОДИТелИ Детей С{ ПБ б/нефропатии ; 28,5 50 21,3 I 154,2 ^ | ±1216 ; 442,7 . ±66,3 '

п. Здоровые (взрослые) ; 141,1 | ±0,05! 435,6 ; ±2,16

68,7

¥ !

59,8*! ±12,5 !

98,8^! ±0,81 |

100,0

±0,03

через' через |9°^т*

—ч* !^:11 и Г00, 7 ; 33,3 ±13,8!±1б,3,

248,3'¿90,41 56,г ±17,4+19,01

330,л .330,0. 57, I ¡±28,0;±32,2;

:380,0'300,0! -

±9,6 +11,1

Продолжение тгблицы П

I / ■ Фибри- Гтгпгго : НОГеН родителей ;"В" родию.юи ;частота ! 3 % Зтано- ; Лизис ловый ,Фактор!эуглобу тост (+) ; ХШ (;5); линов частота ; | (сек.) Б % : ) , | щ (иг%) Анти-; ф-и п11 Лл* ' лтгп ТВОМОИН: и 1 ^ '■> Ц+М Зрипоглтичоскпя ■'Ииное'гь ¡СрО'Л! частота в

N * 75,9 75

I. Родители, 73,4*! 23 44 ’ ' 99,7 1253,1 з том числе: : ; ±0,23; ±¿'¿,7 1) родители детей с 72,9 * ! 23-*- ! 99,8 \ ¿49,4 1Ш и нефропатией ; ±0,11-±20,17 2,^2 ±0,67 3,04 ±0,47 Г 94,3*^10,7* + 1 1 ) 6 | +1 )Оо - ;10,6* ;+3,42 . . гг,9 ¡11,1 I Гг,5 {12,5

2) родители детей е 75 * ЙБ б/не^ропатии

II. Здоровые отриц.

(взрослые "

отриц.

99,3

+0,67,

1С0.0 ±10, Г

216,0 ! 2,7 ±12,0 — ±07?'

94,3*20,2*14,2 ±11,8 +0,33;

67,3 '22,0 I -+4,1 ■ ±1,1 —

7,1

70,5

Примечание; к - различия достоверны.

с ПЕ отиечены явления гкперкоагулящш (в 77,1&). У отдельных бс ных наблюдались признаки гипокоагуляции, что ¡лонет быть оо'ъясш кошенсатораыш возмоеностяши ыакроорганкзка (табл.4 и 5).

О значении поражения почек в нару!.ешк гемостаза свидетел] вуют более частые (в 83,2%) к выраЕенвые изменения гемостаза у те£ с нефропатией, особенно при аиклокдозе почек, пр1р которой ] 95,6% выявлялась тенденция к гиперкоагуляцки.

При развитии нефропатии, особенно ашловдоза почек, выявл: ся гиперфибриногенеиия (в 57,8^. к 78^ соответственно^, которая сит постоянный характер и не зависит от наличия пароксизма. На; станке содераания в крови фибриногена, очевидно, обусловлено у: личениеи его синтеза, связанного с нарушением ФАК, изменением ции РЭС, влиянием на синтез фибриногена продуктов деградации ф рин/фибриногена. Отвечается такке наличке фибриногена в асепти ских серозно-фкбркнозных экссудатах во зреця приступа.

Сниаение ФАК у детей без нефропатии к при нефропатии, осо но в стадии ашзлоидоза, не зависит от наличия пароксизма и выр ется однотипная длбринолитическии потенциалов. Наруоение фи бри лиза у детей без нефропатия характеризовалось его снижением в при развитии аиилокдоза_- в 51,6$ случаев. депресси|! фибринолк у этих детей, яо-видмогу, связана с лгрукениеи синтеза активг ров плазшногена и шкет быть врожденной. По данные Г.Б.Андре« ("1585), активатор плазюшогена обладае? способностью освобокдг ся из сосудов в кровоток в норые к при патологии (стресс, окк; зии сосудов), теи более, что окклюзия сосудов, ло литературны) даннш, часто встречается при ашшшдозе. У части больных от ется активация фибринолиза, что, видимо, связано с отложением лоида в эндотелии сосудов, его поврегденсеы и освобождением а ваторов фибринолитической системы. Это является защитной реак

Состояние свертывающей и фибринолитической системы крови у больных с различными клиническими формами ИБ без нефропатии

Клинические формы ИБ Рекаль-!Толерант-цифика-: ность плаэ-ция . мы к гепа-(оек) Iрцйу Дсек) Иротром- биновый комплекс (¡6) ФиОри-ноген через 2 часа Остаточный фибриноген (%) Фибриноген "В" (+) (%) Этано- ловып тест (+)(*) Сгистор' ли , (¿) . — .. ... Лизис зугло-б.улхюв (сек)

1. Абдоминальная 129,4* /¿9(1,3-Я- 93,0 * 317,7 36,3 51 ,6 30 96,6 ■ 192,2

(и = 40) +8,46 +2В,7 +2,92 +19,4 ±3,19 +22 ,1

2. Торакальная 120,7 274,0 ^ 94,7 396,1 60 75 71 ,4* 7,:^ 235,0#

(п = В) +9,32 +41,2 +2,16 ±33,1 .'Р >95 +1 6,5

В. Суставная 126,6 ^ 283,3 9Ь,ь 443,3*" 66,6*- 100-* оЬ , ь-^ 93,0 ; 200,0

(п = 3) +4,40 ±52,3 +3,33 +20,4 ; ±4,04; ±40,0

4. Смешанная 123,2 221,7 * 78,3 * 307,1 ' 60 60 50 ') 3, В ¿1 о,0

(п = 16) +11 34 +34,9 +4,49 +35,6 ±5/¿5. +14,1

о Здоровые дети 99,0 390,0 99,4 342,5 - отриц. отриц. К'0,0 |95,0

(п = 20) +12,0 +16,5 ±0,6 ±12,5 ±0,3 ±13,0

Продолжение та шщы 4 Гч

1 Клинические форыы ИБ Анти-ИДФ тром-(игй)' бин ТГ“ С'/«’) ФАК '1’ип коагулограмш частота в ^ уибринолнти-юская ность, частота в йК’Г'/Б— | 1

ц+м С°) нориокоа- гуляция ■гкперкоа- гйпокоа-, гуляция гуляния ~ ~ А ^ ' '

1. Абдоминальная 4,61': 97,5 ±1,42! ±6,73 13,2 ±0,44 30 60 10 18,4 л 60,5

2. Торакальная 4,06* 97,0 ±0,53! ±4,35 7,12 +1 ¡16 50 ‘ 37,5 12,4 25 - ' 75

3. Суставная 4,16^ 93,0 ±0,33| ±5,13 7»,3 +4,г 66,6 : 33,3 ■ - 33,3 - ; 66,6

4. Смешанная 4,05*104,0 ±0,17 ±11,0 5,08 ±0,59 - ; 63,7 ' : 31 ,2 6,6 ¡;,6 ■ иО, 6

ц . Здоровые дети 1,46. 99,0 ±0,38 +1,В 13,4 ±1.1 ,

. Таблица 5

Состояние свертывающей и фибриколитической системы крови у больных ДБ в резличной

стадии нефропатии

Стадии нефропатии РекальЛ цифика^- ция (сек) Толерантность плаз мьк к гепарину (сек) Дротром- биновый комплекс I (#) Фибриноген через 2 часа Остаточный фибриноген <%) Фибри- ноген "В'Ч+) W Этано- ловый тест (+)(*) фактор хш \%) Лизис зугло- булиноз (.сек)

1. Транзиторно-про-теинуричеокая (п=35) 152,0* ±7,1 430,4 +28,62 : 88,9*; 401,4* ■ +3,36 +24,4 58,8 84,3 45,4 95,0 ±2,16 249,7* +18,9

2. Псотеинурическая (ЫО) * 138,2* +10,7 473,1 * +21,5 89,5* , +3,72 553,7* ±79,7 22,2 35,7 50,0 30,6 ±7,76 ¿50,0 ±24,7

3. Нефротическая 181,3* +9,13 437,2 ±45,8 86,5^ ±2,95 838,7 * ±79,3 52,3 100 о г г-Ф 00,0 94,6 ±2,48 260,г-* ±11 »9

4. Уремическая (п=8) 126,5 ±15,4 303,7 +72,7 ! 95,7 ! ±3>70 514,8 ±105,3 100* 100 100* 108,6 :163,3 ±12,87¡±38,7b

К- Здоровые дети - (п=20) 99,0 +12,0 390,0 ±16,5 99,4 ±0,6 342,0 ±12,5 — отриц. отриц. 100,0 ±0,3 195,0 +13,0

Продолжение таблицы 5

Стадии

нефропатии

Анти-троы-бин Ш (%)

ФАК

(%)

;Раотво-< ришй г фибри-, ноген ! (мг%)

ЛДФ

(мг%)

Тип коах’улограмм частота в %

Фиоринолитиче-

. ~т_ . — нормокоа-;гиперкоагуляция гуляция гипокоа- гуляция часг сота в %

N Л

17,1 , 77,1 5,7 5,8 14,7 79,4

1. Транзиторно-про-юинурическая

2. Протеинурическая

3. Нефротическая

4. Уремическая

(I. Здоровые дети

104.3 +5,92

105.3 +8,37

130,2*

+8,02

1 88,3 ! ±10,8

■ 99,0 ¿1,0

12,8 ! 11,2-*. +4,771 +1,17

9,73^ 8,22 !

+3,5 ! +1,86 I

¿ti ^ 4

А

+2,13

3,fe3^10,1 +1,94; +0,31

18,4 ; 5,3

+1,1

+1,27

4,47

+0,48

3,75

+0,97

6,63

+1,16

~2,0 +1,04

1,46

+0,38

10

70

95,6*

75

20 . 20 МО ! 70

4,3 9 , 9 ¡81,1

25 12,5.. - ' 07,5

напуаг-.“іЄКі:ол на предотвращение образования ілікротроілооз. іе-це-нцігк

- а: ы.':с., ...Ску;,.,.. . ■

yJhTr.t. ;:л лоа^с-Олснло*.: в дрсцессс са і::ср::к/£ лс-л.,хі ^:,а, гас;. ;.и\еї:с;агсрнс і7-;ті;і;круеїс'і ¡¡¿.'с_-.:сі:.ат;.БШп: г.::с .

УСд ПСйіХслі: е С1..с;.л L;.. a;.j -

liLix c l:.ь.-х^сьс:.' ь L-o,3^ случае. і,рю ¡сїсугсадш; ке::исг;гїі:і: ь Вб, б). случае.; сїі.:єчеєтск его . ,\мОгс кь- іак.л. с с. аг- с;.., у

( с:-1 г: ;;етеГІ с ЕЕ и несрспько,. ¡іме^тся признак;; латентно ¡-і

іі г. у ї і . і : с с и у; . с т о 5 і ко ату .':йц:п: .

і доступней лкгервгуре ї.и і: с ргоот с характере с&ч

у болінь. с аш;.’іо;ідсгоц ь se2::c::ixck: 'сї і:ктєеск5носїк ої;<о?.;єні:я

о-іїСриі;с з клуСсчк&х почек. По H5.tr.;. . у солінь: с ^;:,:а';.енни;:

;

отлоленкеи фибриногена в печочних кг^-іочкгх САК. бкла угнетена, прк повышен:::: 4-АК оглоеєшя £!бркасгекс б клубочках отсутствовал;:. .заявлена. npRLaa зависимость nKtcHcuthocii: глоиерудяркіа. оїлоі.хнлі:

І

фибриногена от наллчкк пшеркоггуаізцка і: ешкення САК. Снкеєниє ИЛИ угнетение йібрішолкгкческой £КЇИ5К0СГК почечной ткани (САПТ) чаце отвечалось у больна; с варг:-:.енньь отложенпен аілілохда, фибриногена к корсологическк^Е измекзнаяпп клубочков. При незначительных изменениях гломєрул отмечалось tfcj.ee зыракеаное отлокенке- ir.o-риногена в клубочках, чei.i при ¡/.езангиопролийеративном глоперуїкте, что указывает на существование взаимосвязи ыенду степенью пролиферативных изменений з клубочках и интенсивность» отлонения в них фибриногена.

У детей со сниженной и повышенной ФАК почти одинаково часто обнарукено угнетение САПТ. Отлокенке фибрина в клубочках почек свидетельствует о наруценин локальной гепокоагуляции, что является одним из вторичных патогенетических факторов в раззитик ашлои-доза почек. Отлоаение фибрина б гло^ерулах и снижение ФАШГ при

ы.::-:ловдозе свидетельствует о целесообразности применения у больны ъ комплексе с ьоехицкнои и антикоагуляктиьх препаратов.

Зссекг^вность лечения детей с периодической болезнью с ЕС- лспгоао:’

При оСсле^огаияй 336 Цельных НЕ установлена некоторое факторы, влняюц.-.с на эффективность терапии. К нец относятся езоевреш ное профилактическое (0,6 'ь:г б день) лечение к купирование атак ]' протекаю!!»;:: сеь нефропатии; при наличии невропатии - лечение кол хецййом в терапевтических'дозах (1,2-1,8 цг) в периоде транзктор ной и протекнуркч еской стыдна акклокдоза (в невротической к уреи ческой стадкях это лечений цалозфдективно); непрерывность к длительность терапий; возког^ость побочного действия колхкцьна, чте иногда заставляет отменять лечение шн пенять препарат.

Проанализирована эффективность применения нестероидных про: вовоспалнтельних препаратов (Н11ВИ), колхашна, колхицина, сочет; нкя колхицина с антккоагулянтом к антиагрегантои.

При ПБ без невропаток полная реаксскя прк прикевенки колхи на (профилактическая доза 0,6 ыг/сут) наблюдалась чаце (85,7>о), чем при лечении ШШП (в 3|3,3&); частичная реииссЫ'“Ътмечалась с ответственно в 14-,2% и ъ 27,7-». Б отдаленные сройгг у 7 больных, леченных НДЗП, отвечена транзиторная протеинурия.

У больных с гранзиторной протеинурией полная клинико-яабо} торная ремиссия отмечалась чаще при лечении колхицинон (з 92,55 чем НЙВН (в 21,4%) и колхашшоы (в 60%). В отдаленные срони (1 1991 гг.) наблюдения у б из числа больных, леченных НПВП, и у колхашноь; отпечен переход б прстеннурячаокую стадию амидоидоз При лечении колхицинои, только у одного из 13 больных отпечен реход в протеинурическую стадию, что, очевидно, было связано (

регулярным и нраткозфекеякым приешж препарата. ¿¡¿сокья эф^ектив-

-.ОСТЬ КОЛХІЦлНЙ* 04ДіїО, СЗЯЗЬМЕ, С рсШВИи 6ГС иПІ'.би. 3 ЛЛ-

тературе нег расо? о злитт колхицина на состояние ссдгккх с траь-зпторной протеикурпеі:. При сочетанной терапии у больипнства детей (б ¿¡3,550 наступила клинико-лабораторная решассия, у них не отвечалось перехода ь п р о т е и н у р и ч е с к У|й стадию. Очевидно, это связано с влиянием колхицина в комплексе с гепариноц на систему геиостаза, что препятствует прогрессирований аиилоидоза почек (рис.1).

3 протеинурической стадии 'аиилоидоза колхицин в изолированной виде и в сочетания с гепариноц и Iкурантилои оказался более эффективен, чей колхаыин. I

залась менее эффективной (полная| реыиссия в 205»), чем в периоде транзиторной протеинурии и протеинурической стадии, что, очевидно, связано с поздний началом терапии; с большей длительностью аиилои-

доза; с нерегулярный и кратковременный приемом препарата. При применении колхаиина эффект отсутствовал у 60% больных, при сочетанной терапии полная клинико-лабораторная реыиссия отвечена в 53,5%, частичная - в 235« случаев. При сочетанной терапии колхицином клинический" эффект наступал раньше |- через 1-1,6 года от я^гаиа лечения, при изолированной применении препарата - через ¿"'гйда и позкє.

В уремической стадии аиилоидоза больные принимали колхицин нерегулярно и кратковременно, при ізтон отмечено улучшение азотвыде-лительной функции почек и саиочувсгвия, а такне продление жизни. Таким образоы, применение колхицина в суточной дозе 1,2-1,8 ш? не только ликвидирует у многих детей тяжелые рецидивирующие атаки ПБ, но и влияет на течение аиилоидоза, независимо от его стадии, лучшие результаты отцача?этся у больных ПБ без нефропатии, с тракзи-торной протеинурпзіі, с протеинурической стадией аиилоидоза, реке -с нефротической z уреїлической.

У больных

аиилоидоза почек терапия ока-

Зсрсрвкти&ності, терапии Lj сїоЛних. П6 с.- mpunjи торной—- npoirttttmjjm&u—

Прогноз ПБ определялся по зыниваеыост;; детей с использование!:: метода Сио1ег, ¿¿егег (195ь). о дост^.'ьоГ. на« литературе яа^сна единственная раСога 1-ис1п3.гаи. и соаь.. (1981), которые приводят низкие показатели 5- и 10-легне;, зы^пзаеыостк детей, страдающих ПЕ с акилоидозои (20,» :: 105 соответственно).

У больных П^, протекайте:; без невропатии (Кб), через 20 лет от начала набл:одения, к концу 1591 г- ¿¡¿¡¿изаемость через 5—10—15— 20 лет составила ¡100^. 3 то не зреия из 96 больных с акилоидозои уиерли 43 (515), (3 гжзых остались 35, выбыли из-под наблюдения 8, находятся на программной диализе - 4.

У 23 больных ПБ с амилоид о зо!;' печек в различной стадии нефропатии изучены течеяйе и исход заболевания при его естественной течении, т.е. без качения. При это:; установлено, что из 23 сольных

12 детей уперли з различные сроки от качала ПБ и невропатии, 6 -аквы (з основной, находятся в протеинурической стадии), 5 выбыли из-под наблюдения. У этих больна: показатели 5- к 10-летней зьз\к-ваекостк от качала протекнуро составляли соответственно 515 к 205. -

У 101 больного ПБ, протеказцей без невропатии, при ее естественной течении, 15-10-летняя вы::кзае::ость составляла 1С0^ и 56,.-, 15-20-летняя - 835.

У больны?: с транзигорноп протелнурией, не леченных ¡-.олхици-ко;:, 5-Ю-летняя воказаеиость составила 91%, при лечении кслхици-ном - 100> (через 5-10-15 и 20 лет от начала 11Б).

У большое ПБ с аошоЕдозои в протеинурической стадии, лолу-чавпкх регулярно и длительно колхицин, 5-летняя вы^пзгеыостъ составила 1С0^. У не леченных колхицине;.: детей вьЕ-Изаеисстъ через 5 и 10 лет от начала ¡15 составляла соответственно 5о>& и 13*5- Сред:, больных з невротической стадии, не леченных колхицкнок:, через

5 лет от момента выявления протеинурик выживаемость составила 21 сніїл.аясъ с 73,» до 21/« в течение трех лет. При лєченкк колхпцпио; 5-летняя вы&иваеиосгь составляла 82%, сажаясь к 10-12 года^ до 65%. Ї больных с урешческой стадие! Еш-локдоза почек, не лечен, колхицином, от начала появления провекнураи э-летняя вы*йв&еь.ос составляла 27%, снкааясь до 18% через го,ц. При появлении гкпера теыии выживаемость в течение последующих 2 лет снизилась с 37% 15%. У леченных колхицином больных 5-летііяя выживаемость увелич Еалась до 40%, через 8 лег она составила 20g.

При применении колхицина в комплекс^ с гепарином и куранта лоы у больных ПБ с аиклоидозом общая вніиваемооть (в протеищрі ской и. нефротической стадш) через 5 леї; or начала протеинурии ставила 75%, через 9 лет - 58%.

¡Аенее эффектизнш оказался метикдол, при применении котоо'

5-летняя зыЕизаемость составляла 36%, сажаясь к 10 годам до 1:

Такии образов, у больных с транзкт&рной протеинурией охме наиболее высокий процент вшашаемости, который составил через 10-15 к 20 лет 100%. Очевидно, это сзязано и с ранній; установ.1: eu диагноза [ІБ к своевременна лечением. У больных в протеину ской ста^ик^не£ропатті незаьиснио от лечения процент Ва5ц:ьае«( нике, чем у больнкх с транзитооноь протеинурией, и несколько j чей у больных с несротлческоГ; уремической стадией аинлокдоз; что, очевидно, связано с Солее ранним применением колхицина.

ВЫВОДЫ

1. При периодической болезни у детей в 56,5% развиваете? ропатия, в 12,6% случаев присоединяется гломерулонефрит иле і нефрит. Невропатия (ашлоидоз почек) чаще наблюдается у лиц і ского пола (59,3%) при абдоминальной к смешанной формах забо.

ния и, как правило, характеризуется прогрессирующий течением. Глоыерудонефрит и пиелонефрит, наслоившиеся на периодическую болезнь, подвергаются обратному развитии при продол! а^цихся приступах основного заболевания.

2. Для первой (доакидоидной) стадии нефропатии характерны по-лшлорфность г ис т о ц ор ф о л оги ч е с кир изменений, сегментарная незанги-альаая пролиферация к тубулярная дистрофия, нерезко выраженный склероз почечного интерстиция. I

Бо второй стадии невропатии появляются отложения амилоида в различных структур»: почек - клубочках, канальцах, интерстиции, а такне пролиферативные измененаЬ клубочков, дистрофия эпителия канальцев и склероз кнтерстиция.! '

3. При периодической боле|ни у детей отвечаются нарушения гуморального и клеточного иинуннтета, которые зависят от клинической формы и фазы заболевания, наличия нефропатии. Пароксизм периодиче-

I *

ской болезни сопровождается повышением уровня сывороточных иммуноглобулинов о и А, при неизмененной уровне иммуноглобулина М.

3 меытркступккй лериод у больных без невропатии сохраняется нормальный уровень тхуноглобулинов всех классов, при нефропатии з нефротической стадии наблюдается снижение уровня сывороточного иммуноглобулина й (в 78,5%) и Сд компонента комплемента (в 65,9>)■

4. При периодической болезни у детей, независимо от ее клинической форыы и ставки невропатии, отвечается повышение абсолютного и относительного количества числа Т-лнифоцитов. з супрессорных системах выявляются "активаторы", стиыулирующие пролиферативный ответ, опосредованный поз£сенной активностью контрасупрессороз.

5. Для периодической болезни у детей характерны субклиниче-ские (в 82,3%) и клинические признаки нарушений гемостаза, проявляющиеся в виде активации системы геыокоагуляции и депрессии системного и локального (в почечной ткани) фибринолиза.

Значение генетического фактора в генезе нарушений гемостаза подтверждается наличием признаков гиперкоагуляции у родителе;: детей с периодической болезнью в 50-51% случаев.

6. Наибольшим терапевтический действием при периодической болезни у детей обладает колхицин, применение которого наиболее эффективно в протеинурической (69,2%), в) меньшей степени - при нефротической С20%) и уремической стадиях амилоидоза почек. Эффект от длительного приыененид колхицин^ в терапевтических дозах (1,2-1,8 иг/день) выражается в уменьшение или исчезновении проте-

инурии, нефротического синдрома, улучшении функции почек.

7. При периодической болезни у дет|зй изолированное применение колхицина или в комбинации с гепарином и курантилом способствует повышению 5-Ю-летней выяиваеыооти' больных с ашлоидозоы. Так, при протеинурической стадии нефропатии у больных, получавших колхицин, 5-10-легняя выживаемость ¡составляет 100% и 72;а,

I

у нелеченных больных - 55% и 135» соответственно.

8. Факторами риска для развития аиилоидоза почек при периодической болезни у детей является начало пароксизмов заболевания до 3-летнеТи~возраста; отягощенная наследственность по перйодат^

увеличение СОЭ; гиперфибриногенемкя, гипер-^-^глобулинеиия в доклинической стадии нефропатии. (

9. При появлении транзиторной протеиаурии целесообразно пр ведение нефробиопсии с цедьи установления характера морфологиче ских изменений почечной ткани и наличия аиилоидоза.

амилоидозу; наличие суставного синдрома, стойкдвс

ПРЛКТИ iLCK.M ?:.• С

. 1. ■ ?е?еі. с периодической iQ^bZiiv' к ркскои ослоеієі;:.;;

долгого:' чстягсьи.иая касдедсїьс-ькості по гіжлолдозу, кзлпч::'- су-стезнсго кгндрска к начало периодической селезни до 3-лет.чс-го возраста, с'.- ойкое ковйхезле COä, нгдкчке GPjJ, гкпорСдСринсгене^і я, гііпер- ф -?;;оСулпнЄі.::',я) целессосргззо раннее назначение ксяоі-ЦПН2 і гсзз 0,6-1,2 иг/день с цель» предотвращения атак периодической болезни и а:.аілоздоза почек. ^

2. При развитии нефропгтин целесообразно применение колхицина

в сочетании с гепарикои к кур антилоп. В^транзигорной протепнурпзе-ской стадии доза колхицина составляет 0^6-1,2 иг/день, при наличии стойкой проіеннурии-я неьроигчбской стадии - 1,2-1,8 кг/день, длительно, регулярно. В урешіческок стадии колхицин назначается с 0,6 ur/денъ до 1,8 иг/день. ■

3. Прп появлении побочного эффекта! от приненения колхицина (анеггия, лзКхопензя, троабсцатопеная и диарея) рекомендуется продолжить лечение колхпциноі.:, снизив его дозу наполовину.

4. С целью диагностики амилоидеза целесообразно провести з ранней cs^äjp нефропатии не^осбкопсию, |учитызая недостаточную кв-~ сорцатизность результатов исследования биоптата слизистой прямой киски и десен.

Список работ, опубликованиях по теж диссертации:

1. Изучение иммунологического статуса у детей с периодической болезнью // Шіцунологкя к кшунопатологическив состояния у детей: їез.докл.Всес.науч.коні, - ü., 1283. - С.298 (еоавт. Еах-суваров A.b., Гаибаров G.С., іібоянС.Р., їіаркосян K.M.).

2. Поражение почек при периодической болезни у детей // Про

соц.стран. - ü., 1385. - С.43 (соавт. йбоян С.Р., Гаибаров С.С., Петросян P.E.).

3. Показатели геиостаза у больних периодической болезнью с п<рракением почек // Проблемы детской нефрологии: Тез.|ДОкл. 1У си педиатроз-нефрологов сод.стран. -1л., 1986. - С.48-49 (соавт. Ис яЬ С.Р., Хуршуднн A.A., Петросян P.E.). i

I 4. Поравение почек при периодической болезни у ¿ртей // Все съезд нефрологов, 3-й: Тез.докл. - Киев, 1986. - С.132-133 (coai Туманова Потапова И.H.. Максимова И.Г.). I

дицина АН Ари.ССР. - 1586. - Т.26, 12 3. - С.274-277 (соавт. Гаш ров С.С., Еахсуваров A.B., Аракелов Г.Ы. и др.).

'■ 6, ВыЯВЛеше ИШуКОЛОГИЧеСКИХ критерией, ПОЗВОЛЯЮЩИХ отдиф

рейдировать периодическую болезнь 02 других патологий с абдоии-нальныи болевьш сикдроиои // Кровоснабжение, метаболизм и функц органов при реконструктивных операциях: Тез.докл. - Ереван, 198 С.71-73 (соавт. Гакб^рогТс'.С., ¡¡¡ахсуваров A.B. и |р.).

7. Пора&ение почек при периодической болезни у детей //Во просы. диагностики и лечения периодической болезни: Сб.науч.тру? ЁрШ. - Ереван, 1S87- - С.86-90 (соавт. йбоян С.Р., .Петросян Р.

8. Значение шшу но логических показателей для дифференциал! ной диагностики периодической болезни // йшунодефицит и аллер!

- М., 1987. - С.131-133 (соавт. Гаыбаров С.С., Еахсуваров A.B.'

9. ЗЪе haemostatic system in periodic disease СИ) with, rt nal involvement in. children. // XXI—st Annual xaeeting of the Eu: peart Society for pediatric Hephrology. — Budapest, Hungary,

ле::ы детской нефролог«;;: 'х'ез.дскл. 1У сшш. аедиатров-ае&рологов

1987- - Р.32 (соавт. Наумова З.И., Потапова И.H., Туманова Л.А.., Цаксп!/.оза И.ГОТО. Показатели геиостаза у детей с периодической болезнью // Актуальные проблемы гемостаза в клинической практике: Тез.докл. Всес.конф. - П., 1987. - C.2S0 (соавт. Туманова Ji.A., Ибоян С.Р., Рынейская В.А., Максимова Н.Г. р др.).

11. Гломерулярные изменения почек у больных с периодической болезнью // Тез.докл.Респ.науч.|-практ.кона. "Гломерулонефрит". -Донецк, 1290. - С.21 (соавт. Туманова л.А., Максимова И.Г.).

12. Морфологические изменения в почках у детей с периодиче-

ской болезнью // Проблемы нефритического синдроиа и интерстициального нефрита: Тез .докл. - Винница, 1990. - С.38-39 (соавт. Туманова Л.А.). |

13. Состояние геностаза у больных с периодической болезнью

s зависимости от стадии’ нефропатии // Проблемы нефротического

\ '

синдрока и интерстициального нефрита у детей: Тез.докл.Всес.конф. педиатров-нефрологов. - Винница, 1990. - С.39.

14. Разработка и знедрение новых методов исследований при заболеваниях кочеполозоН систеиы у больных с периодической бо-лез'нью (на армян.яз.) // Сб.нарч.трудов ЕрШ. - Ереван7 TSS1. -^3 (соазт. Ибоян С.Р., Петросян P.E., Яралян Ы.Р., 'лсзганян И.Г.).

15. Киракосян 5.E., Науиова Б.И., Туманова I.A., Бобкоза В.П., Мурадян Ji.Ä., ¡¿аксинова И.Г. Нейропатия неашлоидного характера у. детей с периодической болезнью. - Рукопись депонирована и зарегистрирована в ГЦНМБ за ОД-22619 от 14.07.1932 г.

16.' Наумова 3.1’., Киракосян Б.E., Тунаноза л.А., Максииова И.Г., Рынейская В.Н. Состояние ге^окоагуляция и слбринолиза кро-

ви и: почечной ткани у детей с нефропатией, связанной с перио ской болезнью.-.Рукопись депонирована и зарегистрирована в Г за К? Д-22620 от 14.07.1992 г.

17. Киракосян Б.Е., Науиоза В.И., йбокн С.Р., Потапова

Туманова Л.А., Максимова И.Г., Асланян М.Г. Морфологические

нения и состояние фиб^инолитической активности почечной тка} больных, страдаювдх периодической болезнь» с нефропатией. -пись депонирована к зарегистрирована в ГЦШБ за iS Д-22621 оз

14.C7.19S2 г. j ' '

18. Киракосян. Б.Е., Потапова И.Н., Наумова В.И., Туцаш ЛД., Максимова И.Г. /имиуно-иорфологические изменения почек тей с периодической 1рлезнъы (ПБ). - Рукопись депонирована ; регистрирована в ГЦйф за 1 Д-22622 от 14.07.1992 г.

19. Киракосян Б.Е., Наунова В.И., Яндаиевская С.И., Ту

ва Л.А., Максимова И.Г., Бобкова В.П. Лечение амилоидной не

' ï . тии у детей. - Рукопись депонирована и зарегистрирована в Г.

за К? Д-22623 от 14.07.1992 г. .