Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Диагностическое и прогностическое значение лейкоцитурии, бактериурии, протеинурии, апоптоза при нефропатиях у детей раннего возраста

На правах рукописи

ии3478Ю6

АНДРЕЕВА Светлана Тихоновна

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЛЕЙКОЦИТУРИИ, БАКТЕРИУРИИ, ПРОТЕИНУРИИ, АПОПТОЗА ПРИ НЕФРОПАТИЯХ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

14.00.09 - педиатрия

-1 опт ш

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж-2009

003478106

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Рос-здрава).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Настаушева Татьяна Леонидовна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Захарова Ирина Николаевна доктор медицинских наук, профессор Логвинова Ия Ивановна Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Волгоградский государственный ме-

дицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

/J ^

Защита диссертации состоится " 28 " октября 2009 года в на

заседании диссертационного совета Д 208.009.02 при ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава

Автореферат разослан « и » сентября 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

A.B. Будневский

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Патология органов мочевой системы у новорожденных и детей раннего возраста продолжает оставаться серьезной проблемой в педиатрии (Папаян A.B., Стяжкина И.С., 2002; Маковецкая Г.А., 2003; Игнатова М.С., 2004). В результате развития неонатальной уронефрологии отмечается возрастание интереса к ренальным дисфункциям у детей раннего возраста, так как зачастую процесс, начавшись именно в раннем возрасте и не будучи ярко выражен клинически, постепенно прогрессирует и ведет к снижению почечных функций. В настоящее время многие женщины переносят беременность с различными осложнениями или на фоне хронических заболеваний, которые ведут к гипоксии плода и вследствие этого — к поражению почек, частота которого в этих случаях возрастает в 6 - 10 раз (Алиев А.Ф, Аушева Ф.Х., Летифов Г.М., 2007). Именно поэтому диагностика имеющейся у ребенка патологии почек важна на ранних этапах его жизни, чтобы в дальнейшем осуществлять динамическое наблюдение и своевременную коррекцию патологии. Выявление патологии возможно при внутриутробном ультразвуковом скрининге почек; патология в последующем подтверждается в 95% случаев. Большое внимание уделено поиску различных маркеров поражения почек у новорожденных и грудных детей. Известные признаки инфекции мочевой системы (ИМС) — бактериурия, лейкоцитурия, протеинурия имеют свои особенности, зависящие от возраста больного и требуют, соответственно, дифференцированного подхода к их оценке (Вял-кова A.A., 2001, Швырев А.П., 2005). Кроме того, даже эти «базовые» признаки могут изменять свои характеристики со временем: например, бактериурия зависит и от возраста, и от региона, и изменяется эволюционно (Мальцев C.B., 2007, Сафина А.И., 2004); с возрастом меняется качественный состав лейкоцитурии, протеинурии. Течение ИМС имеет свои особенности даже у новорожденных детей по сравнению с грудными (Kanellopoulos Т.А. et al., 2006). Все вышеизложенное подтверждает актуальность динамического исследования ведущих признаков инфекционного поражения мочевой системы - бактериурии, лейкоцитурии, протеинурии у детей раннего возраста с целью уточнения их диагностического и прогностического значения. Учитывая возрастающий интерес к проблеме апоптоза при различной патологии, в том числе у детей (Барышников А.Ю., Шишкин Ю.В., 2002), интересным было бы определение одного из маркеров апоптотической смерти клеток -

СБ 95 антигена (АГ) у здоровых детей различного возраста и у больных с нефропатиями, особенно на фоне органических поражений почек.

Целью нашего исследования явилось определение диагностического и прогностического значения лейкоцитурии, бактериурии, протеинурии («мочевого синдрома») и показателей апоптоза у детей раннего возраста с нефропатиями.

Были поставлены следующие задачи:

1) Выяснить частоту встречаемости и характеристики лейкоцитурии, бактериурии у детей первого года жизни с ИМС;

2) Установить частоту встречаемости протеинурии, количественную и качественную характеристику белка мочи при нефропатиях у детей с выявлением особенностей у пациентов раннего возраста;

3) Изучить показатели апоптоза при ИМС у детей первого года жизни посредством определения СБ 95 АГ на лимфоцитах крови;

4) Определить прогностическое значение лейкоцитурии, бактериурии, протеинурии у детей первого года с ИМС.

Научная новизна. В работе проведено сравнение детей раннего возраста с ИМС по наличию или отсутствию протеинурии, лейкоцитурии и ее виду (нейтрофильная или лимфоцитарная), виду бактериурии; выявлены определенные клинико-лабораторные различия. Проведено обсервационное аналитическое исследование по типу «случай-контроль» для уточнения прогностического значения протеинурии, лейкоцитурии, вида бактериурии с установлением неблагоприятного прогностического значения лимфоцитарной лейкоцитурии (ЛЛ) при ИМС у детей раннего возраста: определено, что дети с ЛЛ имели рецидивирование ИМС в течение первых 3-х лет жизни. При исследовании показателей уропротеинограммы (УПГ) у детей разного возраста с гломерулонефритом (ГН), ИМС и сахарным диабетом (СД) 1 типа установлены особенности для пациентов раннего возраста и младших детей (до 10 лет). Особенность УПГ детей раннего возраста с ГН заключалась в отсутствии тубулярного типа, с ИМС - в более частом присутствии смешанного типа УПГ и отсутствии изолированных "патологических" типов. Особенности состава белка мочи при СД 1 типа у младших детей состояли в более частом присутствии тубулярного типа и более редком гломерулярном типе УПГ.

Получены данные об изменении показателей апоптоза при ИМС у детей в виде увеличения количества лимфоцитов, экспрессирующих СБ 95 АГ, данное увеличение коррелировало со степенью бактериурии. Установле-

но, что экспрессия СБ 95 АГ у здоровых детей раннего возраста была достоверно меньшей, чем у здоровых детей подросткового возраста.

Практическая значимость. Установлено, что инфекция мочевой системы у детей первого года жизни часто (в 88,7% у новорожденных, в 44,4% - у детей старше месяца) выявлялась случайно при госпитализации по другим причинам, что свидетельствует о необходимости исследования анализов мочи уже в периоде новорожденное™. При выявлении протеинурии диагностика ИМС происходила чаще и раньше, что свидетельствует о ее высокой диагностической значимости. Исследование УПГ у детей разного возраста с ГН, ИМС, СД 1 типа может помочь в определении степени вовлечения в патологический процесс структур нефрона. Выявлена прогностическая значимость исследования морфологического состава лейкоцитов мочи на момент диагностики ИМС: в случае выявления лимфоцитарной лейкоциту-рии можно предполагать рецидивирование заболевания в последующие 2-3 года. Установленные особенности состава бактериурии у детей раннего возраста, включая первый месяц жизни, полезны для программирования антибактериальной терапии. Исследование СБ 95 АГ на лимфоцитах крови у детей раннего возраста может являться дифференциально-диагностическим критерием для ИМС с/без врожденных пороков мочевой системы (ВПМС) и ВПМС без признаков инфекции.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При ИМС дети первого года жизни имеют клинико-лабораторные особенности в зависимости от наличия лейкоцитурии, протеинурии и вида бактериурии.

2. У детей раннего возраста с ГН, ИМС и младшей группы при СД 1 типа установлены особенности качественного состава белка мочи по сравнению со старшими детьми.

3. Показатель апоптоза (СД 95 АГ) на лимфоцитах крови детей первого года жизни имеет низкие значения по сравнению со старшими детьми, увеличиваясь при ИМС, и связан с бактериурией.

4. Выявление лейкоцитурии с лимфоцитами более 10% при первом эпизоде ИМС у детей первого года предрасполагает к рецидивам заболевания на 2 - 3 году жизни.

Внедрение в практику. Полученные результаты работы по определению диагностической и прогностической значимости бактериурии, лейкоцитурии, протеинурии и показателей апоптоза при ИМС у детей раннего воз-

раста внедрены и используются в работе педиатрических отделений для детей раннего возраста Воронежской областной детской клинической больницы №1(«ВОДКБ№1»), в работе Республиканской детской больницы г. Минска (Беларусь), а также включены в учебную программу кафедры госпитальной педиатрии с подростковой медициной ИПМО ВГМА им. Н.Н.Бурденко.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на конференциях практических врачей ГУЗ «ВОДКБ № 1», на обществе педиатров г. Воронежа, на конференциях практических врачей в детских поликлиниках г. Воронежа, на VI и VII Конгрессах детских нефрологов России (г.Москва, 2007,2008г.)

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 4 работы, одна из которых - в журнале, рекомендованном ВАК.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, литературного обзора, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 51 таблицей. Список литературы включает 208 источников, из них 112 отечественных и 96 зарубежных.

Основное содержание работы МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре госпитальной педиатрии с подростковой медициной ИПМО (заведующая кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Т.Л.Настаушева) Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им H.H. Бурденко Росздрава» (ректор — доктор медицинских наук, профессор И. Э. Есауленко), на базе отделения патологии новорожденных № 2 ГУЗ «Воронежская областная детская клиническая больница № 1» (главный врач — доктор медицинских наук А.П. Швырев).

Пациенты и методы.

1. Для определения диагностического значения лейкоцитурии, про-теинурии и бактернурин у детей раннего возраста с инфекцией мочевой системы были использованы следующие пациенты и методы: под наблюдением находилось 107 детей в возрасте от 1-й недели до 3-х месяцев, лечившихся в стационаре ГУЗ «ВОДКБ № 1» в отделении патологии новорожденных №2 в период 2005-2007г.г. Мальчиков из них было 61 (57%), девочек -46 (43%). Детей в возрасте до 1-го месяца (новорожденных) было 71 (66,4%),

старше 1-го месяца - 36 (33,6%). Все дети имели диагноз «Инфекция мочевой системы» в качестве основного (18,7%) или сопутствующего (81,3%). Причиной госпитализации только в 20-ти случаях (18,7%) были клинико-лабораторные признаки инфекции мочевой системы, у 8 детей (7,5%) госпитализация была связана с наличием данных внутриутробного УЗ-исследования плода и выявлением при нем какой-либо патологии (уточнение диагноза); в остальных 79 (73,8%) случаях госпитализация была связана не с инфекцией мочевой системы, а с другой патологией, инфекция мочевой системы была выявлена в стационаре при плановом обследовании.

У 66 детей (61,7%) при госпитализации зафиксирована лейкоцитурия от 5,0 до 456,0*10б/л, в среднем - 16,9*10б/л (5,0; 50,3) [Me (25;75)]. Был осуществлен сравнительный анализ различных показателей у детей при наличии и при отсутствии лейкощпурии и по виду лейкоцитурии (нейтрофильной или лимфоцитарной и смешанной).

Бактериурия отмечалась у всех 107 детей, что и послужило поводом для диагностики инфекции мочевой системы. Бактериурией считалось количество микробных тел, равное или более 100 000 в 1 мл мочи как минимум в двух или трех проведенных посевах. Чаще всего высевалась Е. coli (29,0%), в том числе в сочетании с другими микроорганизмами (17,8%), далее в порядке убывания высевались: Enterococcus faecalis (10,3%), Enterobacter aerogenes, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecium (по 7,5%), Enterobacter cloacae (6,5%), микроорганизмы рода протея: Proteus mirabilis и Proteus vulgaris (3,7%), достаточно редко высевались Citrobacter freund, Pseudomonas aeruginosa, Staphilococcus aureus (по 1,9%). Был осуществлен сравнительный анализ различных показателей у детей с высевом Е. coli или другой микрофлоры.

Кроме того, нами была изучена частота встречаемости и степень выраженности протеинурии у тех же 107 детей с ИМС до 3-х месяцев. Протеину-рия обнаружена у 21 больного из 107 (19,6%). Степень выраженности протеинурии была минимальной у 11 детей (0,033 — 0,099 г/л) и умеренной - у 10 детей (0,1- 0,99 г/л). Мы сравнили частоту встречаемости протеинурии у детей до 1-го месяца и старше 1-го месяца; у детей с протеинурией и без нее проанализированы возраст и пол, способы выявления ИМС, причины поступления детей в стационар, наличие врожденных аномалий мочевой системы, некоторые показатели анализов крови и мочи.

2. Для определения диагностического значения качественного состава протеинурии у детей были использованы следующие пациенты и методы: было обследовано три группы больных, включающих 107 детей с первичным

гломерулонефритом (ГН), 25 детей с ИМС и 186 детей с сахарным диабетом (СД) I типа. В качестве контроля анализ уропротеинограммы (УПГ) проведен у 10 здоровых детей. Возраст детей с ГН колебался от 1 года 3-х месяцев до 15 лет (в среднем 9,6+0,3 года). Среди них было 30 детей с нефротическим синдромом (НС), у остальных 77 ГН протекал без НС. У пациентов этой группы УПГ анализировалась в первые 3 года жизни (ранний возраст), от 3 до 10 лет и более старшего возраста (от 10 до 15 лет). Протеинурия определена у всех детей и колебалась от 0,066 до 9,9 г/л в той же порции мочи, которая направлялась для исследования УПГ. В младшей возрастной группе детей с ГН до 3-х лет обследовано 11с НС и 4 без нефротического, среди 40 детей в возрасте от 3 до 10 лет было 9 пациентов с НС и 31 без нефротического синдрома и в старшей возрастной группе (старше 15 лет) наблюдалось в периоде обострения 10 детей с НС, у остальных 42-х ГН был без НС. Уровень белка в различных возрастных группах значимо не различался: 1,7±0,4 г/л у детей первых 3-х лет жизни; 1,2±0,3 г/л у детей старше 3-х до 10 лет и 0,9±0,2 г/л у больных старше 10 лет. Группа 25 детей с ИМС имела возраст от нескольких дней до 15 лет, в среднем 6,5±0,3 года. В группе детей с ИМС сравнительный анализ УПГ проведен в первый год жизни (ранний возраст) и у более старших пациентов. У всех детей с ИМС в момент обследования имела место лейкоцитурия >2,0 х 106/л и бактериурия > 100 000 микробных тел в 1 мл мочи. У 13 детей (52%) ИМС протекала на фоне нарушения уро-динамики (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, гидронефриточеская трансформация), у 2-х (8%) выявлено двусторонняя гипоплазия почек. Протеинурия в период обострения выявлена у 12 больных (48%) от 0,066 г/л до 1,32 г/л. Группу СД I типа составили 186 детей в возрасте от 4-х до 18 лет и стажем от впервые выявленного до 14,5 лет. Исследовано 293 УПГ в динамике у детей с СД I типа. Для сравнительного анализа состава бежа мочи в различном возрастном аспекте группы детей с СД I типа были распределены следующим образом: до 10 лет, старше 10 лет до 15 лет и старше 15 до 18 лет. Протеинурия при СД выявлена у 63 детей в динамике заболевания и колебалась от 0,033 до 1,65 г/л. Младшая возрастная группа детей с СД имела стаж заболевания в среднем 2,98±2,03 года, средняя на 1 год больше - 3,96±2,86 года и старшая отличалась по стажу болезни в среднем на 3 года (6,11±3,54 лет).

Спектр протеинов мочи определялся на Phast-system, Farmacia, Sweden метом автоматизированного гель-электрофореза. Расшифровка УПГ проведена по определенной программе с использованием сканера Sharp JX-330, а

также ЭВМ типа IBM PC/AT 486. Для исследования использовалась первая или вторая утренняя порция мочи. Белковые фракции определяли согласно их молекулярной массе (м.м.), исходя из литературных данных и собственных исследований. Были выведены и обозначены 5 функционально значимых классов уропротеинов, определяющих клубочковую или канальцевую про-теинурию. Среди всех УПГ экскреция одного класса протеинов наблюдалось редко, в основном определялось сочетание двух, трех, четырех и пяти классов протеинов. Выделено 4 типа УПГ: физиологический (нормальный), когда в составе белка мочи выявлен только альбумин до 30 мг/л или его сочетание с пре- и постальбуминами (м.м. 41-70 кДа); гломерулярный, когда в моче с альбумином определены среднемолекулярные протеины (м.м. 76-156 кДа) и высокомолекулярые протеины (м.м. >161 кДа); тубулярный — присутствие альбумина и микроглобулинов (м.м. 10,5-40 кДа); смешанный — где выявлялись белки, присущие гломерулярному и тубулярному типу УПГ.

3. Для определения диагностического значения апоптоза у детей раннего возраста с наиболее частыми нефропатиями: инфекцией мочевой системы и врожденными аномалиями было обследовано 32 ребенка в возрасте первого года жизни, среди которых преобладали мальчики - 23; девочек было более чем в 2 раза меньше - 9. Все дети раннего возраста были разделены на 3 группы, согласно диагнозу. Была выделена контрольная группа из 9 детей без каких-либо клинических и лабораторных признаков нефропатии. У всех детей контрольной группы при проведении УЗ-исследования почек и мочевого пузыря не обнаружено патологии. Дети этой группы находились в отделении патологии новорожденных №2 ГУЗ «ВОДКБ №1» в связи с перинатальным повреждением центральной нервной системы легкой степени. Группы больных с нефропатиями составили дети с инфекцией мочевой системы (18) и с аномалиями развития в виде пузырно - мочеточникового реф-люкса и гидронефроза или в виде гидронефроза со стриктурой мочеточников без признаков инфекции мочевой системы (ИМС) (5). Дополнительно, для выявления возрастных особенностей, нами определены показатели апоптоза у 6 детей подросткового возраста от 12 до 15 лет, среди которых было 4 мальчика и 2 девочки. Подростки находились в кардиоревматологическом отделении ГУЗ «ВОДКБ №1» с диагнозом «Дисфункция вегетативной нервной системы, безкризовое течение». Также как и в контрольной группе детей раннего возраста, у них после обследования с включением УЗ-исследования почек, мочевого пузыря, анализов мочи и крови не выявлено признаков нефропатии. Исследование апоптоза проводилось посредством определения экс-

прессии СД 95 (Fas/APO - 1) антигена на лимфоцитах периферической крови. Для этого применялся метод окрашивания клеток в иммунофлуоресцент-ном тесте. Исследование выполнено в лаборатории «Новые медицинские технологии», которая сертифицирована (лицензия № 36-01-000417 от 17 августа 2007 года).

4. Для определения прогностического значения лейкоцитурии и ее вида, бактериурии, протеинурии и ее вида, апоптоза при ИМС у детей раннего возраста использован проспективный метод динамического наблюдения за детьми, перенесшими ИМС в возрасте до 3-х месяцев. Наблюдение удалось осуществить за 85 детьми в течение 2-3-х лет после эпизода ИМС. Результаты катамнестического наблюдения расценивались либо как благоприятные -если за время наблюдения не фиксировалось рецидивов ИМС, либо как неблагоприятные - если за время наблюдения фиксировался хотя бы один рецидив ИМС. Неблагоприятный катамнез выявлен у 17 детей. Далее были отобраны 34 ребенка с благоприятным катамнезом по принципу «пар» и сравнены исходные данные этих детей (с благоприятным и неблагоприятным катамнезом) по наличию и виду лейкоцитурии, протеинурии, бактериурии и данным апоптоза, то есть проведено аналитическое обсервационное исследование «случай-контроль». Пациенты двух групп с различным катамнезом соответствовали друг другу по полу и возрасту.

Статистические методы исследования. Полученные результаты были подвергнуты вариационному анализу с вычислением среднего арифметического (М), среднего квадратичного отклонения (о) и ошибки средней арифметической (т) для каждой группы детей. Различия средних величин оценивались с помощью критерия Стьюдента (t). Кроме того, проводилась статистическая обработка материала в программе SPSS 13, 0 for Windows. Проверка нормальности распределения количественных признаков осуществлялось с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. При распределении признаков, отличном от нормального, использовались непараметрические критерии (Манна-Уитни для количественных признаков, хи-квадрат для качественных признаков), и количественные данные представлялись в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха (25%; 75%). Для изучения корреляционных взаимоотношений использован непараметрический коэффициент корреляции Спирмена. С целью установления статистической и клинической значимости выводов, сделанных в результате обсервационного аналитического исследования типа «случай-контроль», определялся относительный показатель — отношение шансов (ОШ), расчет которого с учетом 95% довери-

тельного интервала (ДИ) осуществлялся в программе SPSS 13,0 for Windows. При получении результата ОШ с учетом 95% ДИ ниже единицы делался вывод о снижении риска изучаемого исхода. При получении результата ОШ с учетом 95% ДИ выше единицы делался вывод о повышении риска изучаемого исхода. При проверке статистических гипотез наличие статистической значимости определялось при р-значении менее 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В группу наблюдаемых детей (107 человек) с ИМС вошли дети в возрасте от 7 дней до 3-х месяцев. Данные биологического анамнеза (течение беременности у матерей) практически у всех наблюдаемых детей были отягощены: гестоз беременных наблюдался у 65 матерей (60,7%), анемия - у 20 (18,7%), хроническая фетоплацентарная недостаточность у 15 (14,0%), угроза прерывания беременности — у 16 (14,9%). У 10 женщин (9,3%) беременность протекала на фоне хронического пиелонефрита, еще у 10 (9,3%) - на фоне инфекций: токсоплазмоз - 4, гонорея — 1, сифилис -1, вирусный гепатит «С» - 4. У 3-х «матерей» (2,8%) беременность протекала на фоне хронического алкоголизма. Только в 9 (8,4%) случаях не было указаний на патологию во время беременности у матери. Учитывая, что возраст от 7 дней до 1-го месяца относится к периоду новорожденное™ (адаптации) и многие показатели в организме имеют ряд особенностей данного периода, мы решили сравнить детей, госпитализированных в возрасте до 1-го месяца (71 ребенок) с детьми, госпитализированными в сроке старше 1 -го месяца (36 детей).

Таблица 1

Выявление инфекции мочевой системы у госпитализированных детей

Показатель Дети младше 1 мес. (п=71) Дети старше 1 мес. (п=36) Р

Клинические признаки ИМС 8(11,3%) 12 (33,3%) <0,05

Антенатальная патология (по УЗИ) 8 (22,2%) <0,01

Случайное выявление 63 (88,7%) 16 (44,4%) <0,001

Примечание: здесь и далее - п-число исследований;

Указаны только достоверные различия между показателями в группах

Как видно из таблицы 1, выявление ИМС у госпитализированных детей до и после 1 месяца значимо отличалось: в возрасте до 1 месяца оно было в основном (88,7%) случайным при госпитализации ребенка в стационар по другим причинам, в то время как в возрасте старше 1 месяца случайным такое выявление было менее чем у половины детей,а в 55,5% случаев имелись либо клинико-лабораторные проявления инфекции мочевой системы, либо анамнез - выявленные внутриутробно изменения при УЗ-исследовании почек, послужившие поводом для госпитализации.

Стоит обратить внимание на тот факт, что, несмотря на выявленную внутриутробно патологию у плода, практически все дети данной подгруппы поступали для обследования после 1 месяца. Видимо, период адаптации (первый месяц жизни ребенка) родители хотели провести дома.

Сравнительная характеристика детей по наличию лейкоцитурии на момент диагностики ИМС

Таблица 2

Особенности ИМС у детей первого года жизни с учетом лейкоцитурии

Показатель Лейкоцитурия «+» Лейкоцитурия «-» Р

Возраст, дней ГМе (25%;75%)1 11,5 (7,0; 30,0) 26,0(9,0; 60,0) <0,01

Пол (м/ж) 45,5%/54,5% 75,6%/24,4% <0,05

Антенатальная патология 1,5% 17,1% <0,05

Лейкоциты крови, 107л ГМе (25%;75%)1 10,0 (8,15; 14,0) 9,0 (7,2; 11,0) <0,05

П/я нейтрофилы, 109/л ГМе (25%;75%)1 0,19 (0,12; 0,47) 0,13 (0,09; 0,28) <0,05

С/я нейтрофилы, 109/л ГМе (25%;75%)1 3,82 (2,55; 6,39) 2,9(2,19; 3,97) <0,05

Отсутствие патологии по данным УЗИ почек и в/в урографии 72,7% 41,4% <0,01

Бактериурия - Е.соН 37,8% 14,6% <0,05

Как видно из таблицы 2, возрастной состав детей с инфекцией мочевой системы с лейкоцшурией и без нее значимо отличался, среди детей с лейко-цитурией преобладали дети младше 1 месяца, среди детей без лейкоцитурии они преобладали незначительно.

У детей с лейкоцитурией определялось достоверно большее количество лейкоцитов в периферической крови, абсолютное содержание палочкоядер-ных и сегментоядерных нейтрофилов.

У детей с лейкоцитурией достоверно реже отмечались аномалии почек по УЗИ (10,6%, без лейкоцитурии - 29,2% р<0,05), чаще фиксировалось отсутствие патологии мочевой системы при обследовании в стационаре по данным УЗИ или в/в урографии (72,7%, без лейкоцитурии - 41,4%, р<0,01).

Дети с лейкоцитурией имели следующий спектр бактериурии: чаще других микроорганизмов высевалась Е. coli (37,8%) и значительно реже -другие микроорганизмы — не чаще, чем в 10,6% случаев. Другая картина в отношении флоры мочи выявлена у детей без лейкоцитурии: чаще высевалась смесь флоры, Proteus, Pseudomonas aerugenosa. и др., равные позиции -по 14,6% занимали Klebsiella pneumoniae и Е. coli.

Таким образом, нами выявлены различия у детей первого года жизни с инфекцией мочевой системы в зависимости от наличия или отсутствия лейкоцитурии: они касались возраста детей (он был достоверно меньшим у детей с лейкоцитурией, пола (лейкоцтурия чаще отмечалась у девочек), у детей с лейкоцитурией определялось достоверно большее количество лейкоцитов, а именно - палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов в периферической крови. У детей с лейкоцитурией достоверно реже отмечались аномалии почек по УЗИ, чаще фиксировалось отсутствие патологии. При наличии лейкоцитурии достоверно чаще других микроорганизмов высевалась Е. coli; имелась тенденция к более частой встречаемости Enterococcus faecium и Enterobacter aerogenes при наличии лейкоцитурии, а микст-флоры, Proteus, Pseudomonas aerugenosa и Klebsiella pneumoniae - при ее отсутствии.

У 35 детей из 66 с лейкоцитурией (53,0%) исследован морфологический состав лейкоцитов мочи. По данным работ, выполненных ранее на базе ГУЗ «ВОДКБ №1», наибольший интерес в плане суждения о патогенетических механизмах протекания воспалительного процесса в почке или мочевых путях представляют дети, у которых фиксируется так называемая лимфоци-тарная или смешанная лейкоцитурия (количество лимфоцитов в осадке мочи более 10% среди всех лейкоцитов). В работе А.П.Швырева (2005) показано, что чаще всего лимфоцитарная лейкоцитурия встречается у детей раннего возраста (до 2-х лет). Поскольку объектом нашего исследования явились дети первого года жизни, вопрос диагностической и прогностической значимости лимфоцитарной и смешанной лейкоцитурии интересовал нас особенно. Да-

лее для удобства восприятия мы будем пользоваться термином «лимфоци-тарная лейкоцитурия».

Лимфоцитарная лейкоцитурия встретилась у 24 из 35 (68,6%) детей, то есть у большинства. Относительное количество лимфоцитов в осадке мочи колебалось от 10% до 93%, составляя в среднем 20 % (10,0; 37,2) [Ме (25%;75%)]. У 11 из 35 (31,4%) детей лейкоцитурия была нейтрофильной (количество нейтрофилов в моче составляло более 90% среди всех лейкоцитов). В соответствии с типом лейкоцитурии дети были разделены на две группы: 24 человека — с лимфоцитарной лейкоцитурией (ЛЛ) и 11 человек — с нейтрофильной лейкоцитурией (НЛ). Данные две группы детей были сравнены по ряду тех же параметров: возраст, пол, наличие врожденных аномалий почек, показатели общего анализа крови, и у детей с НЛ и ЛЛ не выявлено достоверных отличий ни по одному из указанных параметров.

Сравнительная характеристика детей по виду бактернурии на момент диагностики ИМС

Таблица 3

Особенности ИМС у детей первого года с учетом бакгериурии

Показатель E.coli Другая флора Р

Возраст диагностики, дней [Ме (25%;75%)1 30 (9,0; 60,0) 11,0(7,0; 41,25) <0,05

Клинические признаки ИМС 32,3% 11,5% <0,05

Случайное выявление 61,3% 78,8% <0,05

СОЭ, мм/час [Ме (25%;75%)1 3,5 (2,0; 19,75) 2,0 (1,0; 5,0) <0,05

Как видно из таблицы 3 , если выявление ИМС у детей базировалось на клинических признаках, то у них значимо чаще высевалась Е. coli (примерно втрое чаще, чем другие микроорганизмы); при случайном выявлении ИМС чаще присутствовала другая микрофлора. Определено, что среди детей с высевом Е. coli было примерно поровну детей младше и старше 1 месяца; другая флора чаще высевалась у детей в возрасте младше 1-го месяца; среди детей с высевом Е. coli было примерно поровну мальчиков и девочек, а в группе с высевом другой микрофлоры преобладали мальчики. Значимых раз-

линий в показателях общего анализа крови у детей с различным типом бак-териурии не отмечено.

Протеинурия у детей раннего возраста с ИМС

Выявлено, что частота встречаемости протеинурии у детей до 1-го месяца была значимо меньше (10 детей из 71, 14,1%), чем у детей от старше первого месяца (11 из 36, 30,5%).

В таблице 4 представлено сравнение детей с протеинурией и без нее по возрасту (до или после 1-го месяца).

Таблица 4

Особенности ИМС у детей первого года с учетом протеинурии

Показатель Протеинурия «+» Протеинурия «-» Р

ИМС на 1 мес. 47,6% 70,9% <0,05

ИМС старше 1 мес. 52,4% 29,1% <0,05

Возраст, дни [Ме (25%;75%)1 30,0 (20,5; 60,0) 12,0 (7,75; 45,0) <0,01

Клинические признаки ИМС 52,4% 10,5% <0,01

Случайное выявление 47,6% 80,2% <0,05

СОЭ, мм/час [Ме (25%;75%)] 6,0 (3,25; 27,25) 2,0(1,0; 4,0) <0,05

П/я нейтрофилы, 10у/л ГМе (25%;75%)1 0,35 (0,13; 1,03) 0,16 (0,09; 0,28) <0,05

П/я нейтрофилы, % ГМе(25%;75%)1 4,0 (1,0; 6,5) 2,0(1,0; 3,0) <0,01

С/я нейтрофилы, 107л [Ме (25%;75%)1 4,25 (2,79; 7,63) 2,97(2,26; 4,94) <0,05

С/я нейтрофилы, % [Ме (25%;75%)1 43,0 (36,5; 47,0) 35,0 (25,0; 46,0) <0,05

Лимфоциты, % ГМе (25%;75%)1 40,0 (29,5; 48,0) 47,0 (37,0; 58,0) <0,05

Е.соН 47,6% 24,4% <0,05

Как видно из таблицы 4, возрастной состав детей с ИМС при наличии

протеинурии и без нее существенно отличался: в группе детей без протеинурии преобладал младший возраст - до 1-го месяца, а в группе детей с протеинурией было примерно одинаковым число детей 1-го месяца жизни и в возрасте от 1-го до 3-х месяцев. Средний возраст поступления в стационар в группе детей с протеинурией был, соответственно, достоверно выше.

При выявлении ИМС в группе детей с протеинурией преобладало выявление по клинико-лабораторным признакам (52,4%), то есть протеинурия

имела явное диагностическое значение, в группе же детей без протеинурии данная инфекция у большинства (80,2%) детей была выявлена при плановом обследовании в связи с другими причинами (то есть случайно).

Как видно из таблицы 4, у детей с протеинурией определялось достоверно большее количество гранулоцитов (абсолютное и относительное), и, соответственно, достоверно меньшее количество лимфоцитов в периферической крови; СОЭ также была достоверно более высокой в группе детей с протеинурией. Дети с протеинурией имели следующий спектр бактериурии: лидирующие позиции занимала Е. coli (47,6%), достаточно часто высевался Enterococcus faecium (19,0%), все остальные микроорганизмы высевались в единичных случаях. У детей без протеинурии Е. coli высевалась значимо реже (в 24,4% случаев), равно как и Enterococcus faecium (4,7%), зато значимо чаще регистрировалась микст-инфекция (26,7% против 4,8% у детей с протеинурией).

Таким образом, нами выявлены различия у детей первого года жизни с ИМС в зависимости от наличия или отсутствия протеинурии: они касались среднего возраста поступления детей в стационар, который в группе детей с протеинурией был достоверно выше; методов выявления ИМС - в группе детей с протеинурией преобладало выявление по клинико-лабораторным признакам, в группе же детей без протеинурии данная инфекция у большинства (80,2%) детей была выявлена при плановом обследовании в связи с другими причинами (то есть случайно). У детей с протеинурией определялось достоверно большее количество гранулоцитов (абсолютное и относительное), и, соответственно, достоверно меньшее количество лимфоцитов в периферической крови; СОЭ также была достоверно более высокой в группе детей с протеинурией. Дети с протеинурией чаще имели бактериурию в виде Е. coli (47,6%).

Качественный состав белка мочи у детей различного возраста с ИМС, ГН и СДI типа

В группе детей с ГН в периоде обострения выявлены только патологические типы У111': гломерулярный, тубулярный и смешанный. При сравнительном анализе УПГ в возрастных группах детей с ГН выявлены достоверные различия: тубулярный характер уропротеинов не встречался у детей раннего возраста (рис.1).

|40,0%:

Г

глоуерулярна? смешанная ТипыУПГ при ГН у детей раннего возраста

- ■

- 1 *

яш

тоиер'/-

пя;ч-ая

т

смешанная губугярнав

Типы УПГпри ГН у детей старше 3-х лет

Рис, 1. Типы УПГ при ГН у детей * - здесь и на рис. 2,3 статистически значимые различия между изучаемыми возрастными группами Другая картина распределения уропротеинов представлена при ИМС. У пациентов первого года жизни в периоде обострения ИМС выявлено всего 2 типа УПГ - нормальный у небольшого числа детей (23,1%) и смешанный - у преобладающего большинства (рис.2).

ао.о%-

20.0%-

10.№-

фиэкологическая сменянная Типы УПГ при ИМС у детей 1-го года жизни

гроиеру- ту&улярщА смешэдеэп

Типы УПГ при ИМС у детей парше 1 года

50.0%-

40,0%-

Рис. 2. Тины УПГ при ИМС у детей раннего возраста

В старшей возрастной группе реже других присутствовали каналь-цевые белки (13,6%), приблизительно у четверги детей - только гломеруляр-ные протеины и практически столько же больных имели смешанный тип УПГ. У 36,4% УПГ соответствовала здоровым детям.

Возрастиые различия по составу УПГ касались гломерулярного и смешанного типов. Достоверно чаще у старших детей (после 1-го года жизни) в период обострения ИМС выявлен гломерулярный тип белка мочи и реже смешанный. Следует отметить, что у детей раннего возраста при ИМС, также как и при ГН не вьмвлено тубулярного типа УПГ.

Анализ УПГ в группе детей с СД охватывал возраст с 4-х лет. Как представлено на рис.3 , в младшей возрастной группе максимально часто выявлен нормальный состав белка мочи, редко определен гломерулярный, в два раза чаще тубулярный и у трети детей выявлены и тубулярные и гломеру-лярные белки, то есть смешанный тип УПГ.

50,0%-

40,0%— шжш

зо,о%- ¡¡В Шшш.

20,0%- ¿40,48%|

Ю,0%-0,0%^ £ Л- ШШШ 1Я

<14%

50.М-

4№-

30,«-

аш-

10,0%-

¡мЩ

Шш

ю ___

Т

физи№ глшеру- тубу/^ная смешанная гачешя парная

Типы УПГ у детей с СД & возрасте до 10 пет

физиатр1 глсыеоу- ^уб^рная с^Е^аннэя мчфжв л*рнаи

Типы УПГ у детей с СД а возрасте старше 10 пет

Рис. 3. Типы УПГ при СДу детей У детей старше 10 лет реже других по составу белка мочи выявлен канальцевый тип, почти одинаково часто гломерулярный и смешанный; максимальное число детей с СД 1 типа имели нормальную УПГ. Возрастные различия установлены в частоте присутствия гломерулярного и тубулярного типов УПГ. Представленные на рис. 3 данные показывают достоверно реже

выявляемый гломерулярный тип УПГ у детей до 10 лет и более частое обнаружение тубулярного типа УПГ по сравнению со старшими детьми.

Исследование апоптоза при нефропатнях у детей раннего возраста

Данные о показателях апоптоза у детей раннего возраста представлены на рис. 4.

ВВЦ ■ 1 |

1 II ■ 1

щ ■ щ

1 ря 111 в II ¡1 -Т.-7- |

ИМС ВПМС кот-роль подро(ггки

Рис. 4. Экспрессия С095 АГ на лимфоцитах крови у детей разного возраста * - статистически значимые различия с группой контроля ** - статистически значимые различия с группой ИМС Экспрессия СД 95 АГ на лимфоцитах периферической крови у детей раннего возраста в контрольной группе составила всего 5%, размах был минимальным — всего 2% от 25 перцентиля до 75 перцентиля. В группе пациентов с врожденными аномалиями без признаков ИМС уровень СД 95 АГ на клетках не отличался от контроля - 4% с инте р к в антил ьным размахом 3,4% и 4,1%, в то время как у детей с инфекционным процессом со стороны мочевой системы уровень СД 95 АГ на лимфоцитах был достоверно выше и составил 11,5% с большим интерквантильным размахом, составляющим 17%, У подростков без нефропатий установлен самый высокий показатель экспрессии СД 95 АГ на лимфоцитах периферической крови - 15%, что значимо превышало показатели контрольной группы детей раннего возраста и мало отличалось от цифр по данному СД 95 АГ у детей с ИМС в раннем возрасте.

Так как установлены различия в показателях апоптоза лимфоцитов крови у детей раннего возраста с ИМС, мы проанализировали экспрессию

СД 95 АГ на лимфоцитах с учетом бактериурии как основного диагностического критерия инфекционного процесса мочевой системы.

Методом рангов убедительно показаны различия в уровне экспрессии данного АГ с учетом бактериурии. При наличии бактериурии этот уровень был почти в два раза выше (21,57), без бактериурии - 12,56, р =0,007. Кроме того, установлена значимая корреляционная связь между уровнем экспрессии СД 95 АГ и степенью бактериурии (r=0,49, р = 0,005, п = 32).

Таким образом, нами установлена низкая экспрессия СД 95АГ на лимфоцитах крови у детей первого года жизни, составляющая 5%, такая же низкая экспрессия определена в группе детей первого года жизни с врожденной патологией мочевой системы в виде гидронефроза, обусловленного или ПМР, или обструкцией в виде стриктуры мочеточника. При ИМС у детей первого года жизни уровень экспрессии СД 95 АГ на лимфоцитах крови повышался до 11%. Выявлена положительная связь уровня СД 95АГ на лимфоцитах крови со степенью бактериурии. Определены также возрастные различия экспрессии СД 95 АГ на лимфоцитах крови у детей раннего возраста и подростков.

Определение прогностического значения лейкоцитурии, бактериурии, протеинурии при ИМС у детей раннего возраста

Данные по определению прогностического значения характера, или вида лейкоцитурии при ИМС у детей раннего возраста приведены в таблице 5, из которой следует, что пациенты с неблагоприятным исходом чаще имели лимфоцитарный характер лейкоцитурии в дебюте ИМС, что подтверждено расчетом ОШ для исследования «случай-контроль» (ОШ = 0,066; 95% ДИ 0,009 - 0,493; р = 0,004).

Таблица 5

Определение прогностического значения виза лейкоцитурии

при ИМС у детей раннего возраста

Вид лейкоцитурии Катамнез «благоприятный» Катамнез «неблагоприятный» Всего Р

Лейкоцитурия лимфоцитарная 3 13 16 0,004

Лейкоцитурия нейтрофильная 7 2 9

Всего 10 15 25

Таким образом, нами установлено, что вид лейкоцитурии имеет определенное прогностическое значение для последующего рецидивирования

ИМС у детей раннего возраста: уровень полученного показателя ОШ с учетом 95% ДИ подтвердил, что лимфоцитарная (или смешанная) лейкоцтурия (лимфоциты в моче более 10%) снижает вероятность благоприятного исхода ИМС у детей первых месяцев жизни, то есть у них более вероятно рецидиви-рование ИМС в дальнейшем. Наличие или отсутствие лейкоцитурии, протеи-нурии и вид бактериурии не имели достоверного прогностического значения при ИМС у детей раннего возраста.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что у детей раннего возраста (первого года) инфекция мочевой системы часто (в 88,7% у новорожденных, в 44,4% - у детей старше месяца) выявляется случайно при госпитализации по другим причинам.

2. Установлена частота встречаемости лейкоцитурии у детей раннего возраста с ИМС, которая составила 61,7% (69,0% - у новорожденных, 47,2% -у детей старше месяца). По морфологическому составу преобладала лимфоцитарная лейкоцитурия (68,6%), при которой больные по клинико - лабораторным показателям не отличались от пациентов с нейтрофильным характером лейкоцитов мочи.

3. Установлена частота встречаемости протеинурии у детей раннего возраста с ИМС, которая составила 19,6% (14,1% - у новорожденных, 30,6% - у детей старше месяца); протеинурия была минимальной и умеренной. Наличие или отсутствие протеинурии значимо влияло на клинические и лабораторные показатели.

4. У детей первого года жизни с ИМС в период обострения в составе бежа мочи выявлен чаще смешанный тип УПГ, что отражает и канальцевые, и клубочковые изменения почки. В сравнении со старшими детьми чаще присутствовал смешанный тип УПГ и отсутствовал гломерулярный. При ГН у детей раннего возраста чаще выявлялся смешанный и гломерулярный тип белка мочи, а при СД 1 типа у детей младшей возрастной группы - тубулярный, по сравнению со старшей возрастной группой.

5. Преобладающей флорой при ИМС у детей первого года жизни была Е. coli, у новорожденных она встречалась реже (22,5%), чем у детей старше месяца (41,7%). Выявлены различия клинико — лабораторных параметров ИМС при различной бактериурии (кишечная палочка и другая флора).

6. Экспрессия CD95 АГ на лимфоцитах крови у здоровых детей первого года жизни была низкой - 5%, при врожденной патологии мочевой системы (гидронефрозе, ПМР) она не отличалась от контрольной группы - 4%; при

ИМС у детей первого года жизни она была достоверно выше - 11,5%. Установлена положительная корреляционная связь экспрессии CD 95 АГ с бактериурией (г=0,49). Выявлены достоверные различия в экспрессии CD 95 АГ на лимфоцитах крови у детей раннего возраста и подростков — 5% и 15%, соответственно (р=0,002).

7. Морфологический характер лейкоцитов мочи при ИМС у детей первого года влиял на прогноз: лимфоцитарная лейкоцшурия являлась прогностически неблагоприятной, так как при ее наличии возрастал риск рецидиви-рования ИМС в последующие 2-3 года жизни, что доказано расчетом отношения шансов в исследовании «случай-контроль».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо рекомендовать практическим врачам исследование анализа мочи у ребенка в амбулаторных условиях, начиная с периода новорожденное™, чтобы повысить выявление детей с ИМС.

2. Исследование морфологического состава лейкоцитов мочи необходимо при выявлении ИМС и в амбулаторных условиях, и в стационаре, т.к. выявление лимфоцитарной лейкоцитурни в дебюте ИМС имеет прогностически неблагоприятное значение.

3. Исследование CD 95 АГ на лимфоцитах крови у детей раннего возраста может являться дифференциально-диагностическим критерием для ИМС с/без ВПМС и ВПМС без признаков инфекции.

4. Исследование качественного состава белка мочи при ИМС, ГН у детей раннего возраста рекомендовано для определения степени вовлечения в патологический процесс структур нефрона.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анализ изолированной бактериурии у детей неонатального периода в динамике / В.П. Ситникова, T.JI. Настаушева, С.Т. Андреева, O.A. Колесни-ченко // Учёные - медики Здравоохранению 21 века: сборник научных трудов, посвященный памяти профессора Мацуева А.И. - Воронеж, 2000. -С. 40-41.

2. Спектр возбудителей инфекции мочевой системы у детей раннего возраста / Е.Н Кулакова, T.JI. Настаушева, Л.Н. Луканкина, С.Т. Андреева //

Сборник трудов 5 Российского конгресса по детской нефрологии. - Воронеж, 2006.-С. 125-126.

3. Экспрессия АГ апоптоза на лимфоцитах периферической крови при инфекции мочевой системы у детей первого года жизни / Т.Л. Настаушева, В.П. Ситникова, E.H. Кулакова, Г.Г. Волосовец, С.Т. Андреева // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы 6 Российского Конгресса. -М., 2007. - С. 140.

4. Ранние маркеры поражения почек при СД 1 типа у детей / Т.Л. Настаушева, В.П. Ситникова, М.А. Бобров, С.Т. Андреева // Вестник Волгоградского Государственного Медицинского Университета. - Волгоград, 2008. — Вып.4(28). - С. 30-33.

Подписано в печать 23.09.09. Формат 60x84 '/¡6. Усл. печ. л. 1.4. Тираж 100 экз. Заказ 1515

Отпечатано с готового оригинала-макета в типографии Издательско-полиграфического центра Воронежского государственного университета. 394000, Воронеж, ул. Пушкинская, 3.