Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Прогностическое значение длительности и дисперсии интервала Q-Т у больных, перенесших инфаркт миокарда

На правах рукописи

БУРАК ТАРАС ЯРОСЛАВОВИЧ

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЛИТЕЛЬНОСТИ И ДИСПЕРСИИ ИНТЕРВАЛА 0-Т У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии ГОУВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Болдуева Светлана Афанасьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гришкин Юрий Николаевич

доктор медицинских наук Тихоненко Виктор Михайлович

Ведущее учреждение - Российская Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова.

Защита диссертации состоится "_"_2005 года в "_" часов

на заседании диссертационного совета Д 208.054.01 ФГУ НИИ кардиологии имени В.А. АлмазоваРосздрава (194156, г. Санкт-Петербург, ул. Пархоменко, дом 15).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан "_"_2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

А.О. Недошивин

уoe

3

Актуальность темы.

Прогнозирование в ранние сроки отдаленных исходов у больных острым инфарктом миокарда (ИМ) является одной из актуальных задач кардиологии. Возможность оценить последующий риск на начальном этапе болезни способствует дифференцированному подходу к терапии, повышению эффективности лечения и качества жизни больных. В последние годы рядом отечественных и зарубежных авторов были разработаны программы стратификации больных ИМ по группам риска, опубликованные в клинических рекомендациях и руководствах [Мазур H.A., 2003; Priori S.G., Aliot Е., 2002]. Тем не менее, роль некоторых факторов, потенциально способных влиять на прогноз, осталась еще до конца не изученной. Кроме этого, зарубежные руководства ориентируют преимущественно на ранний инвазивный подход к стратификации риска, что не всегда возможно в условиях отечественной клинической практики. В связи с этим возрастающее значение приобретают неинвазивные методы оценки риска.

Стандартная электрокардиография (ЭКГ) полностью отвечает требованиям, предъявляемым к такому неинвазивному инструменту прогнозирования, поскольку является рутинным и недорогим методом и может широко применяться для оценки риска у кардиологических больных. Интерес к изучению прогностического значения параметров определяемого на ЭКГ интервала Q-T, в частности, его продолжительности и дисперсии, возник в связи с появлением данных о возможности этих показателей являться предикторами неблагоприятного исхода, в частности, внезапной смерти (ВС), у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), в том числе перенесших ИМ.

Предположения о связи между продолжительностью интервала Q-T и риском развития ВС у больных ИМ начали выдвигаться еще в 70-х гг. [Schwartz P.J., 1978], однако сведения о прогностической значимости этого показателя, имею-щиеся в литературе к настоящему времени, противоречивы. Согласно некоторым исследованиям, у больных после ИМ увеличение длительности корригированного интервала Q-T (QTc), отражающее удлинение времени желудочковой реполяриза-ции, может рассматриваться как признак повышенного аритмического риска [Ahnve S., 1985; Elming Н., 1998]. Однако, с другой стороны, в ряде работ [Extramiana F., 1999] не отмечалось существенных различий в величинах QTc между постинфарктными пациентами с желудочковыми нарушениями ритма (ЖНР) и без

| "ОС r.HUHu,, ,.1ЬНАЯ, I БИБЛИОТЕКА I

'М*

них. Более того, по результатам некоторых ранее опубликованных сообщений [Ahnve S., 1980] у выживших больных после ИМ отмечались большие значения QTc по сравнению с умершими. Следует отметить также, что в части исследований, посвященных анализу предсказательного значения интервала Q-T, не было обнаружено связи между QTc и прогнозом [Boudoulas Н., 1982; Zabel М., 1998], в других работах выявленные связи были слабыми [Wheelan К,, 1986]. Приведенные данные не позволяют сделать однозначный вывод о прогностической роли этого показателя.

Другой часто обсуждаемый в последние годы показатель - "дисперсия интервала Q-T" - был предложен в начале 90-х годов [Day С.Р., 1990] и определен как разница между максимальным и минимальным значениями интервала Q-T в различных отведениях стандартной ЭКГ. Было высказано предположение, что дисперсия Q-T (QTd) может отражать негомогенность процессов реполяризации и, таким образом, склонность к развитию аритмий [Cowan J.C., 1988; Mirvis D.M., 1985]. В ряде работ обнаружена связь между увеличением QTd и возникновением ЖНР у больных ИБС [Bogun F., 1996; Oicarinen L., 1998]. В целом, согласно литературным данным, увеличенная QTd связана с более высоким риском как ВС, так и общей смертности [de Bruyne М.С., 1998; Elming Н., 1998]. Вместе с тем, некоторые исследователи подвергает сомнению прогностическую значимость QTd [Zabel М., 1998; Malik М., 2000]. Таким образом, место продолжительности интервала Q-T и его дисперсии в прогнозировании исходов у больных ИМ остается неопреде-ленным.

Цель исследования: оценить прогностическое значение длительности и дисперсии интервала Q-T для риска общей, кардиальной и внезапной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда.

Задачи исследования:

1. Изучить длительность и дисперсию интервала Q-T у больных инфарктом миокарда на 10-14 сутки.

2. Оценить данные показатели в динамике (через 1 и 2 года после инфаркта).

3. Исследовать взаимосвязь изучаемых параметров с клинико-инструментальными показателями (локализация и характер инфаркта, сократительная способность миокарда, желудочковые нарушения ритма и другие предикторы риска ВС).

4. Сравнить изменения длительности и дисперсии интервала С?-Т у выживших больных и умерших после инфаркта миокарда.

5. Оценить предсказательное значение длительности и дисперсии интервала С>-Т, определить наиболее информативные для прогноза показатели.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Длительность и дисперсия интервала <3-Т у больных в острый период инфаркта миокарда увеличены по сравнению с лицами без ИБС. Восстановление дисперсии <3-Т отмечается в течение года после инфаркта, тогда как длительность интервала <3-Т существенно не изменяется в последующие 2 года.

2. Величины длительности и дисперсии интервала С)-Т у больных инфарктом миокарда зависят от особенностей инфаркта и некоторых клинико-инструментальных показателей.

3. Увеличение длительности корригированного интервала С?-Т у больных инфарктом миокарда ассоциировано с риском общей, сердечно-сосудистой и внезапной смертности, особенно при передних не-С) инфарктах миокарда.

4. Дисперсия интервала (2-Т недостаточно информативна для прогнозирования исходов у больных инфарктом миокарда.

Научная новизна:

Исследованы особенности изменения параметров интервала О-Т в динамике в острый период инфаркта миокарда; впервые определены закономерности изменения длительности и дисперсии <3-Т в отдаленный период (через 2 года) после инфаркта.

Выявлена зависимость исследуемых показателей от ряда клинических и лабораторных параметров, а именно: от пола, данных эхокардиографии, выраженности сердечной недостаточности, степени желудочковых нарушений ритма, вариабельности сердечного ритма, наличия поздних потенциалов желудочков.

Определены особенности изменения параметров интервала (?-Т у выживших больных и умерших после инфаркта миокарда.

Впервые проведена сравнительная оценка прогностической ценности длительности и дисперсии интервала 0-Т для различных вариантов инфаркта миокарда.

Практическая значимость:

Предложен подход к оценке прогностического значения длительности интервала

Q-T для оценки риска общей, внезапной и кардиальной смертности у больных инфарктом миокарда (на основе наиболее значимых прогностических моделей). Выявлено, что наибольшей предсказательной ценностью обладает длительность корригированного интервала Q-T более 450 мс, а при не-Q инфарктах миокарда передней локализации - более 440 мс.

Оценена прогностическая значимость дисперсии Q-T. Обнаружено, что дисперсия Q-T обладает недостаточной информативностью для прогнозирования исходов у больных инфарктом миокарда, однако выявление ее существенного увеличения (QTd >100 мс) можно использовать как дополнительный признак высокого риска.

Предложена модифицировать формула для оптимальной коррекции интервала Q-T по ЧСС (на основе внесения линейной поправки в формулу Н. Bazett).

Реализация и апробация работы:

Результаты исследований и основные положения работы представлены в виде докладов на международных конгрессах "Cardiostim 2004" (Ницца, 16-19.06.2004), "EuroPace 2001" (Копенгаген, 24-27.06.2001), 7-м международном симпозиуме "Arrhythmia Lithuania 2004" (24-25.09.2004), IV и V международных славянских конгрессах по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца "Кардиостим" (Санкт-Петербург 2000, 2002 гг.), Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва 2000, 2001 гг., Санкт-Петербург, 2002 г.), конгрессе кардиологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2003 г.), 3-й и 4-й Северо-Западных научно-практических конференциях по проблемам внезапной смерти (Санкт-Петербург 2000, 2003 гг.), всероссийских научно-практических конференциях "Современные возможности Холтеровского мониторирования" (Санкт-Петербург, 2000, 2002,2004 гг.), на отчетной конференции о научной работе ГМПБ № 2 в 1999 г., на ежегодных научно-практических конференциях СПбГМА им. И.И. Мечникова в 1999 и 2000 гг., а также на Юбилейной научной конференции молодых ученых Северо-Западного региона (Санкт-Петербург, 2004 г.).

Основные положения и практические рекомендации диссертации используются в работе отделений кардиологии клинической больницы Петра Великого, отделений кардиологии городской многопрофильной больницы № 2, кардиологического санатория "Черная Речка", а также в учебном процессе кафедр факультетской и госпитальной терапии СПбГМА им. И.И. Мечникова.

По теме диссертации опубликовано 22 научных работы, в том числе 6 научных статей в журналах.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, описание материала и методов, изложение собственных результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 26 таблиц и 8 рисунков. В работе использовано 219 источников литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В исследование включено 220 больных острым инфарктом миокарда. Средний возраст больных составил 57,8±8,7 лет. Инфаркт передней локализации был диагностирован у 55,9% больных, нижние ИМ встречались в 32,3% случаев, другие локализации - у 11,8% больных. Р-ИМ выявлялся в 48,6% случаев. У 53,6% пациентов имела место артериальная гипер-тензия (АГ). Хроническая аневризма левого желудочка наблюдалась у 18,6% больных, сердечная недостаточность (СН) выше II ф.к. по ЫУНА - у 23,2%, ФВ<55% была у 54,5%. ИМ в анамнезе имели 29,5% больных. Желудочковая экст-расистолия (ЖЭ) 1-11 класса по классификации В. Ьо\уп наблюдалась у 54,5% больных, Ш-1У класса - 24,5% случаев. С момента поступления и до регистрации ЭКГ пациенты не получали антиаритмических препаратов I и III классов, а также препаратов иных фармакологических групп, способных удлинять <3-Т.

Контрольную группу составили 30 человек в возрасте от 31 до 56 лет (средний возраст 52,2±6,5 лет) без клинико-инструментальных признаков ИБС и без сопутствующей патологии, способной повлиять на прогноз и на длительность интервала <3-Т, а также не принимающих лекарственных препаратов с доказанным влиянием на интервал С)-Т.

Наблюдение за больными проводилось в сроки от 12 до 36 месяцев. Ежегодно все пациенты обследуемой группы проходили повторное диспансерное обследование, включавшее оценку жалоб и характера течения заболевания в течение года, объективное обследование, ЭКГ. В случае летального исхода информация об об-

стоятельствах смерти получалась от родственников пациента и из медицинской документации (амбулаторные карты, посмертные справки, патологоанатомические заключения).

Всем пациентам выполнялось объективное обследование, лабораторные исследования, включавшие стандартный клинический минимум, ЭКГ в покое в 12 общепринятых отведениях, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ), исследование вариабельности сердечного ритма (ВСР) и ЭКГ высокого разрешения с определением поздних потенциалов желудочков (ППЖ).

Для анализа изучаемых параметров применяли записи ЭКГ, произведенные на 10 - 14 день ИМ (в среднем 12 сутки). Для оценки длительности интервала Q-T электрокардиограмму регистрировали на кардиоанализаторе "Кардис-310" ("Геолинк Электронике", Москва-Швеция) с программным обеспечением "Ритмон-1" ("Биосигнал", Санкт-Петербург). Интервал Q-T измерялся от начала зубца Q до окончания зубца Т, т.е. места его пересечения с изоэлектрической линией. При наличии выраженного зубца U окончание зубца Т определялось как наиболее углубленное место (надир) между зубцами Т и U. Определение интервала Q-T выполнялось не менее чем в трех последовательных желудочковых комплексах, с дальнейшим расчетом среднего арифметического. Для коррекции по ЧСС измерялся RR-интервал, предшествующий интервалу Q-T, корригированный интервал Q-T (QTc) рассчитывался по формуле Н. Bazett (1920):

QTc=Q-T/VR-R .

Для анализа интервала Q-T использовалось отведение ЭКГ с наиболее четко дифференцирующимся зубцом Т. Для оценки дисперсии интервала Q-T использовались электрокардиограммы в 12 общепринятых отведениях, записанных синхронно на электрокардиографе "Hellige ЕК-56". Дисперсия интервала Q-T рассчитывалась как разница между максимальным и минимальным значениями интервала в 12 отведениях. Отведения, в которых однозначное определение окончания зубца Т было невозможно (изоэлектрические, низкоамплитудные зубцы Т), из анализа исключались. В случае четырех или более непригодных для анализа отведений дисперсия Q-T не определялась.

Статистическая обработка материала выполнялась с использованием стандартных пакетов программ (Statistica 6.0, SPSS 12.0). Для оценки

прогностического значения изучаемых показателей применяли регрессионный анализ Кокса и метод Каплана-Мейера.

Результаты и обсуждение.

За время наблюдения в группе обследуемых больных было зарегистрировано 25 смертельных исходов: 5 пациентов умерли в результате несердечной патологии, от кардиальных причин умерли 20 человек, из них 17- внезапно. В течение первого года наблюдения умерли 13 пациентов (10 - от кардиальных причин, из них 9 - внезапно), из исследования выбыл 21 человек (в связи с переездом и другими причинами), известно о судьбе 2 из них. В течение второго года наблюдения умерли 9 пациентов (7 - от кардиальных причин, из них 5 - внезапно), выбыли 44 человека, из которых было известно о судьбе 1. Через 3 года после ИМ были прослежены 55 пациентов, из которых умерли 3 человека (все - внезапно).

Особенности длительности корригированного интервала QTв зависимости от вариантов ИМ. На 10-14 сутки длительность С?Тс в группе обследованных больных составила в среднем 419,0±31,0 мс, что было достоверно выше, чем в контрольной группе (400,5±17,4 мс, р<0,05). При анализе динамики данного показателя на протяжении последующих 2-х лет была отмечена тенденция к уменьшению величины С^Тс, однако различия не достигали статистически значимых величин. Полученные в нашем исследовании данные о длительности интервала (^Тс у больных на 10-14 сутки ИМ укладываются в границы нормальных значений. Тем не менее, при сравнении с сопоставимой по возрасту контрольной группой лиц без ИБС, продолжительность корригированного интервала (}-Т у больных ИМ была достоверно выше. Согласно литературным данным, у больных ИМ после короткого раннего периода укорочения интервала (¡>-Т [Стса Д., 1981], в дальнейшем происходит его удлинение. Затем, примерно к 7-му дню после ИМ, у большинства больных описывается возвращение интервала С^-Т в нормальные границы [АЬпуе Б., 1985; ОотойЪах1 Я.М., 1978]. Таким образом, полученные нами нормальные значения С^Тс у больных ИМ на 10-14 сутки соответствуют литературным данным. Однако, увеличение продолжительности реполяризации по сравнению с контрольной группой может свидетельствовать о том, что продолжительность интервала С>-Т все же не возвращается к исходному уровню у больных ИМ.

В нашем исследовании у женщин были обнаружены достоверно более высокие значения длительности интервала QTc по сравнению с мужчинами. Данное наблюдение подтверждается сведениями из литературы [Stamba-Badiale М., 1997; Rau-taharju P.M., 1992], и, по-видимому, обусловлено гормональными эффектами.

При оценке особенностей интервала Q-T в зависимости от вариантов инфаркта миокарда отмечалась тенденция к большей длительности QTc при циркулярных инфарктах по сравнению по сравнению с передними и нижними, что может объясняться более обширным поражением при циркулярных инфарктах, и, соответственно, более выраженными нарушениями процессов реполяризации. Достоверной связи с локализацией не было выявлено. В литературе имеются немногочисленные данные о зависимости интервала Q-T от локализации инфаркта [Juul-Moller S., 1981]. Нами не было обнаружено достоверных различий в продолжительности интервала QTc у пациентов с Q- и не-Q инфарктами.

В нашем исследовании у пациентов с клинически значимой СН (выше II ф.к. по NYHA) величина QTc была достоверно больше, чем у больных с менее выраженной СН. Данный факт подтверждается тем обстоятельством, что в нашем исследовании наблюдалась также зависимость QTc и от большинства эхокардиографических показателей, характеризующих функцию левого желудочка. Так, пациенты со снижением фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) <55% имели достоверно более высокие значения QTc, чем больные с нормальной сократительной функцией, а наличие аневризмы ЛЖ приводило к существенному и статистически значимому нарастанию длительности QTc. Данные о связи удлинения интервала Q-T с нарушенной функцией левого желудочка приводят в своих работах и другие авторы, причем важное значение имеет также то, что сниженная ФВ ЛЖ после ИМ сама по себе является серьезным предиктором неблагоприятного исхода [Kramer В., 1986; Choy A.M., 1994]. Эти данные свидетельствуют о возможной связи QTc со структурными изменениями в миокарде после ИМ, в частности процессами постинфарктного ремоделирования.

При изучении QTc у больных с различными видами ЖНР были обнаружено, что пациенты с ЖЭ высоких градаций (выше 2-го класса по классификации В. Lown) имели достоверно более высокие значения QTc по сравнению с больными с менее тяжелыми аритмиями. Взаимосвязь между степенью удлинения QTc и тяжестью ЖНР

описывает в своей работе также Б. РиЦеетс (1997).

Были изучены взаимосвязи С^Тс с такими предикторами ВС, как ВСР и ППЖ. Статистически достоверных связей не было обнаружено, что может свидетельствовать о независимом прогностическом значении данных параметров. В литературе также не удалось найти сведений о связи продолжительности ОТс и данных предикторов. Достоверная обратная корреляция средней степени была обнаружена нами лишь между ОТс и показателем X (длительность интервала И-Я), что отражает несколько избыточную величину поправки, вносимой в расчетный показатель ОТс при использовании формулы Базетта при крайних значениях ЧСС, на что указывают и другие авторы [Т)ауеу Р., 1999].

В связи с этим нами была предложена модифицированная формула для коррекции интервала 0-Т по ЧСС, основанная на внесении поправочного коэффициента, рассчитанного при помощи регрессионного анализа, в широко применяемую формулу Базетта:

дтсм = (} - тД/юГ + 0,0675 X (Ю1 - 1,0)

где <ЗТСМ - интервал 0-Т, корригированный с применением модифицированной формулы, 11-11 и 0-Т - длительности соответственно интервалов 11-11 и 0-Т в секундах.

Данная формула полностью нивелирует влияние ЧСС на величину О-Т, устраняя корреляцию между ними, и может быть использована в научных и практических целях, в тех случаях, когда необходимо оценить непосредственно интервал О-Т с максимальным исключением влияния ЧСС.

Особенности дисперсии (ЗТ в зависимости от вариантов ИМ. На 10-14 сутки ОТс! составила 59,6±23,2 мс. В контрольной группе ОТс! была достоверно ниже (36,6±8,3 мс, р<0,05). Таким образом, у больных в острый период ИМ отмечалось существенное увеличение 0Тс1, причем наиболее выраженные изменения наблюдались в первые сутки заболевания, что свидетельствует о значительной негомогенности процессов реполяризации в миокарде при ИМ в острый период болезни. Через год после ИМ по сравнению с данными на 10-14 сутки отмечено достоверное снижение значений ОТс!:40,0±16,9 мс (р<0,05); через 2 года, соответственно: 40,7±12,9 мс. Выявленная динамика ОТс! после ИМ, свидетельствует, по-видимому, о постепенной стабилизации электрофизиологических свойств миокарда, нарушенных вследствие ишемии.

У больных с различной локализацией ИМ были выявлены достоверно большие значения <ЗТс1 при передней, чем при задне-нижней локализации ИМ, что объясняется, по-видимому, более распространенным поражением миокарда при передних инфарктах. Эти результаты согласуются с данными одних исследователей [вашига А., 1999], но противоречат сведениям других, не нашедших увеличения значений С>Тс1 при передних ИМ [Макарычева О.В., 1998]. В литературе не освещен вопрос о зависимости ОТс! от наличия зубца <3 на ЭКГ. Нами при сравнении ОТс! в группах больных с и не-С^-инфарктами были выявлены достоверные различия. Увеличение (¿Тё при не-С? ИМ, возможно, объясняется тем, данная форма ИМ чаще развивалась у больных с передней локализацией ИМ. Сравнение (^Тс! у больных с различной степенью СН показало, что у больных с СН 3-4 классов выявлялась тенденция к нарастанию значений этого показателя по сравнению с больными СН 1-2 класса, хотя она и не достигала статистической значимости. Однако, в ряде работ описывается значимое увеличение значений С^Тс! при нарастании СН [ОаЬпеШ К, 1997; РиЦелас Б., 1998]. Вместе с тем, в других статьях отмечается отсутствие связи между <5Тс1 и ФВ ЛЖ у больных ИМ [АН А., 2001]. В нашем исследовании прослеживались умеренные корреляции ОТ(1, измеренной на 10-14 дни ИМ, с ФВ (г=-0,3 при р<0,05), конечно-диастолическим размером ЛЖ (г=0,4 при р<0,05) и зонами акинезии (г=0,4 при р<0,05), что не позволяет исключать факт зависимости состояния процессов реполяризации от степени структурных изменений в миокарде. Между ФВ, измеренной на 10-14 дни ИМ, и значением ()Тс1 через год после инфаркта сохранялись взаимодействия (г=0,4, р<0,05), что может свидетельствовать о том, что лучшее восстановление показателей С?Т(1 отмечалось у больных с более высокими показателями сократимости миокарда, что отмечается и в работе ваЬпеШ Е и соавт. (1997).

У больных с сопутствующей АГ и без нее не наблюдалось различий (£Т<1. Полученные данные совпадают с результатами одних авторов [С1агкэоп Р.В., 1995] и противоречат сведениям других, объясняющих увеличение <ЗТ<! при АГ изменениями условий проведения в гипертрофированном миокарде [СоокИп М., 1993].

При изучении ОТс! у больных с различными видами ЖНР достоверных отличий между группами также не было выявлено, хотя и наблюдалась тенденция к большим значениям 0»Тс1 у больных с ЖЭ высоких градаций. Вместе с тем,

взаимосвязь высоких значений QTd и ЖНР прослежена рядом авторов [Bogun F., 1996; Stoletniy L.N., 1997]. Нами также были изучены взаимосвязи QTd с такими предикторами ВС, как ВСР и ППЖ. С показателями ВСР значимых связей не было обнаружено, что свидетельствует о том, что данные параметры отражают разные физиологические процессы. Из показателей, характеризующих наличие ППЖ, с QTd коррелировали RMS-40 (г= -0,4 при р<0,05) и LAS-40 (г=0,3 при р<0,05). Таким образом, можно предположить, что QTd взаимосвязана с аритмогенным субстратом и может способствовать возникновению ЖНР.

Влияние нагрузочной пробы на длительность и дисперсию интервала Q-T. Для уточнения вопроса о возможных механизмах изменений длительности и дисперсии интервала Q-T у больных ИБС в условиях ишемии, как одного из известных триггеров ЖНР, нами было изучена динамика длительности и дисперсии интервала Q-T при дозированной физической нагрузке. Обследовано 23 пациента (19 мужчин, 4 женщины, средний возраст 51,6±7,1 лет), страдающих ИБС, перенесших ИМ (давностью более 3 месяцев). Всем больным выполнялась велоэргометрия фоне отмены антиангинальной терапии, до достижения мощности ЧСС 130 в минуту.

В зависимости от причин прекращения теста больные были разделены на 2 группы: I группа (с положительным ишемическим тестом) состояла из 14 человек, II группа (с отрицательным ишемическим тестом) включала 9 человек. В каждой группе исходно и на фоне максимальной нагрузки оценивались средний интервал R-R, QTc, корригированный интервал Q-Tpeak - расстояние от начала зубца Q до вершины зубца Т (QTpc), дисперсия интервала Q-T в 6 грудных отведениях (QTd6). Как показали результаты исследования исходно и на фоне максимальной нагрузки средние R-R-интервалы в обеих группах существенно не отличались. При зтом в 1-й группе отмечались достоверно более высокие исходные значения QTc (427,8±34,4 мс против 399,4±15,1 мс, р<0,05) и QTpc (337,7±33,0 мс против 307,2±18,8 мс, р<0,05), а также QTd6 (27,8±12,0 мс против 19,1±4,5 мс, р<0,05). На фоне максимальной нагрузки из всех изучаемых параметров интервала Q-T достоверно отличались лишь значения QTpc (344,1±23,6 мс в 1-й группе против 315,8±21,9 мс во 2-й группе, р<0,01). В то же время внутри групп не наблюдалось существенных различий между исходными и пиковыми значениями параметров интервала Q-T. Таким образом, несмотря на то, что уровень нагрузки и средняя ЧСС (как до, так и на фоне стресс-теста) не отличались существенно между

группами, обращал на себя внимание факт, что уже исходно наблюдались более высокие значения длительности и дисперсии интервала 0-Т у больных, у которых в дальнейшем развились ишемические изменения, по сравнению с пациентами с отрицательным тестом. В то же время собственно ишемия не оказывала существенного влияния на величины изучаемых показателей: при сравнении исходных значений С?Тс, ОТрс и дисперсии 0-Т и соответствующих значений на фоне максимальной нагрузки у пациентов с ишемическим ответом они достоверно не отличались. Полученные данные можно объяснить тем, что длительность интервала ОТс, ОТрс, а также величина 0Т<16 могут в целом отражать адекватность кровоснабжения миокарда, и увеличиваться в услових хронической ишемии, которая, безусловно, имеет место у пациентов с положительным ишемическим тестом. В то же время короткие эпизоды ишемии в ходе стресс-теста, вероятно, не оказывают существенного влияния на величины этих показателей.

Прогностическое значение длительности и дисперсии интервала Q-T. При анализе длительности интервала ОТс, измеренного на 10-14 дни ИМ, оказалось, что он был достоверно выше у пациентов, умерших в последующем от всех причин, чем у выживших больных (434,9±30,1 мс против 416,5±30,5 мс, р<0,01). Аналогичная картина сохранялась при сравнении ОТс у выживших больных и умерших от кар-диальных причин и в результате внезапной смерти (табл. 1).

Таблица 1

Значения ОТс у выживших и умерших больных

Группы больных ОТс, мс

Выжившие 416,5±30,5

Общая смертность 434,9±30,1*

Кардиальная смертность 438,6±29,1*

Внезапная смертность 434,4±29,9*

Примечание: * Р<0,05 по сравнению с выжившими.

Кроме этого, была изучена прогностическая ценность для общей, кардиальной и внезапной смертности различных величин ОТс при помощи анализа выживаемости по Каплану-Мейеру. Было выявлено, что при пороговом значении ОТс=450 мс, отмечались статистически высоко значимые различия кривых выживаемости для всех

вариантов конечных точек (р<0,001 для общей смертности, р<0,005 для кардиаль-ной смертности и р<0,05 для внезапной смертности).

При оценке прогностической роли (}Тс в регрессионной модели Кокса при однофакторном анализе (^Тс являлся значимым фактором для прогноза, однако многофакторный анализ не выявил <ЗТс в качестве независимого предиктора неблагоприятных исходов. В дальнейшем при помощи Сох-анализа была проведена оценка прогностического значения рТс в зависимости от вариантов ИМ в подгруппах пациентов, выделенных на основе наиболее важных клинических показателей, а именно, в зависимости от локализации и глубины ИМ, степени выраженности СН и тяжести ЖНР, показателей ЭхоКГ. В результате было определено, что в группе пациентов с не-<3 ИМ передней локализации по данным как однофакторного, так и многофакторного анализа (после поправки по полу, возрасту, ЧСС и другим клиническим характеристикам путем включения их в модель) величина С>Тс>440 мс была независимым предиктором риска общей, кардиальной и внезапной смертности. При этом отмечались высокая чувствительность и специфичность данного показателя (табл. 2).

Таблица 2

Чувствительность и специфичность <2Тс>440 мс при передних не-0 ИМ

Варианты конечных точек Чувствительность, % Специфичность, % пц

ПР,% ОР, %

ОС 85,7 80.6 31,6 98.2

КС 80,0 78,3 21,1 98,2

ВС 75,0 77,1 15,8 9>,2

Примечание' ОС - общая смертность, КС - кардиальная смертность, ВС - внезапная смертность, ГГЦ - предсказательная ценность, ПР - положительного результата, ОР - отрицательного результата.

При анализе выживаемости по Каплану-Мейеру различия кривых выживаемости для всех вариантов конечных точек были статистически высоко достоверны (рис 1).

1,0

0,9

О,в

0,7

0,6

О 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Вретя, чес

Рис.1 Анализ выживаемости по Каплану-Мейеру в группе передних не-Q ИМ для общей смертности (р<0,001).

Полученные нами результаты согласуются с рядом проспективных наблюдений, которые продемонстрировали независимую прогностическую значимость удлинения интервала QTc в отношении кардиальных событий в общей популяции у больных после ИМ. В 15-летнем популяционном исследовании 40-60-летних лиц Е. Schouten (1991) продемонстрировали независимую прогностическую значимость длительности интервала QTc в отношении смерти от всех причин, кардиоваскулярной смерти и смерти, связанной с ИБС. В 1999 г. М. de Bruyne и соавт. в 4-летнем популяционном исследовании мужчин и женщин старше 55 лет подтвердили независимую прогностическую значимость продолжительности интервала QTc в отношении смерти от всех причин и кардиальной смерти. Однако во Фремингемском популяционном исследовании в когортах преимущественно здоровых лиц не выявлено ассоциации между длительностью интервала QTc и риском смерти в целом, смерти, связанной с ИБС, а также внезапной сердечно-сосудистой смерти [Goldberg R., 1991]. Таким образом, приведенные данные позволяют сделать вывод о прогностическом значении интервала Q-T преимущественно у лиц, уже имеющих кардиальную патологию, либо находящихся в группе повышенного риска. В исследовании P.J. Schwartz (1978) было показано, что у больных ИМ кор-

I

ь —

-QTc < 440 UC

--QTc > 440 мс

ротированный интервал 0-Т бьш длиннее, чем в контрольной группе, а умершие внезапно имели большую продолжительность С>Тс, чем выжившие (Р<0,01). В работе Б. 1ии1-Мо11ег (1986) величина С?Тс более 480 мс ассоциировалось с 50% частотой смертности в течение года после ИМ, тогда как при ОТс менее 480 мс риск смерти составлял 9% (Р<0,001). Тем не менее, в ряде работ не обнаружено существенных связей между ОТс и прогнозом. Существующая неоднозначность данных в исследованиях относительно прогностической роли интервала О-Тс может быть связана с различным выбором отведения ЭКГ для анализа ОТ, со значительными разночтениями относительно того, что считать удлинением интервала 0-Т, а также с различиями в длительности периода наблюдения. Кроме того, в разных исследованиях включались достаточно гетерогенные группы обследуемых.

В литературе нами не обнаружено попыток проанализировать предсказательную значимость ОТс отдельно в группах с различными клиническими вариантами инфаркта. Полученные нами данные, свидетельствующие о различном прогностическом значении ОТс в таких группах, могут отчасти объяснить противоречивость литературных данных, в которых предсказательное значение оценивалось в целом в разнородных группах больных.

Результаты нашей работы свидетельствуют о независимом прогностическом значении длительности корригированного интервала 0-Т в группе пациентов с не-0 инфарктами миокарда передней локализации, что было подтверждено в многофакторном регрессионном анализе Сох. Согласно нашим данным, длительность ОТс>440 мс у таких больных ведет к существенному и независимому от других клинических и инструментальных показателей возрастанию риска смерти на протяжении последующих 2-х лет. При этом, с учетом того, что наибольшее прогностическое значение показателя <ЗТс>440 мс отмечалось именно для кардиальной и общей смертности, и меньшее - для ВС, вероятно, влияние на прогноз реализуется скорее не через собственно аритмогенный потенциал удлиненного ОТс, а через некие другие механизмы. В этом смысле увеличенный корригированный интервал С>-Т больных непроникающими передними ИМ, вероятно, следует рассматривать в качестве интегрального прогностического показателя, объединяющего в себе помимо собственного аритмогенного влияния, эффекты вегетативного дисбаланса, тяжести дисфункции миокарда, выраженности хронической ишемии и, возможно, степени коронарного атеросклероза.

В нашем исследовании при сравнении (5Тс1, измеренной на 10-14 дни ИМ в группе выживших и умерших больных, оказалось, что наблюдалась тенденция к более высоким значениям у умерших, чем у выживших пациентов, однако разница была статистически недостоверна. Нами было изучено прогностическое значение (уГё для конечных точек с помощью пошагового регрессионного анализа пропорционального риска Кокса, который не выделил ОТс! в качестве независимого фактора прогноза. В ряде исследований была продемонстрированы достоверно большие значения (?Тс1 у пациентов с ВС либо индуцируемой мономорфной ЖТ по сравнению с больными без аритмий и здоровыми лицами [РегкютаЫ 1, 1995]. В то же время, в других исследованиях [01апсу 1.М., 1995] не было выявлено связи между дисперсией <ЗТс и прогнозом. При изучении нами прогностической ценности для общей смертности различных величин С^Тс! обращали на себя внимание низкая чувствительность и положительная предсказательная ценности у всех значений данного показателя. Наилучшие прогностические характеристики были получены для С^Тс!, равной или большей 100 мс: прогностическая ценность положительного результата - 18,8%, точность - 82,5%, специфичность - 93,2%, прогностическая ценность отрицательного резульгата - 93,2%, хотя чувствительность оставалась невысокой - 18,8%. Таким образом, наши результаты свидетельствуют об ограниченной прогностической ценности (2Тс1. С учетом вышеизложенного, можно сделать вывод о целесообразности использования этого показателя лишь при его существенном увеличении и в комбинации с другими параметрами интервала С?-Т, для повышения их чувствительности и прогностической ценности.

Выводы

1. У больных инфарктом миокарда на 10-14 сутки имеется увеличение длительности корригированного интервала С?-Т в сравнении с контрольной группой. В эти же сроки у больных инфарктом миокарда отмечается увеличение дисперсии С^-Т по сравнению с контрольной группой.

2. Параметры интервала С>-Т у больных инфарктом миокарда характеризуются определенной динамикой. В течение 1-го года после инфаркта происходит постепенное уменьшение дисперсии С2-Т, в то время как длительность корригированного интервала С2-Т достоверно не изменяется в последующие 2 года.

3. Длительность интервала (}-Т зависит от особенностей инфаркта миокарда и

некоторых клннико-инструментальных параметров. Величина корригированного интервала (З-Т нарастает параллельно с усилением тяжести СН, нарушений систолической и диастолической функции и выраженности желудочковых нарушений ритма.

4. Дисперсия р-Т зависит от локализации инфаркта, фракции выброса и конечно-диастолического размера ЛЖ. Наиболее выраженная увеличение рТ<3 отмечается при передней локализации инфаркта и не-0 инфарктах миокарда.

5. Имеется зависимость между длительностью корригированного интервала <3-Т и смертностью больных после инфаркта миокарда, как общей, так и сердечнососудистой, в том числе внезапной.

6. Длительность (}Тс>440 мс у больных не-С> передними инфарктами имеет независимое прогностическое значение, в связи с чем расчет величины корригированного интервала целесообразно использовать при оценке риска общей, кардиальной и внезапной смертности у данной категории больных.

7. Дисперсия интервала р-Т обладает недостаточной информативностью для прогнозирования исходов у больных инфарктом миокарда, определенное значение для прогноза имеет лишь существенно увеличенная (?Тс1 более 100 мс.

Практические рекомендации:

1. У больных, перенесших инфаркт миокарда, для оценки риска неблагоприятного исхода целесообразно использовать показатель длительности корригированного интервала <3-Т.

2. Величина данного показателя более 450 мс может считаться пороговой при определении пациентов с повышенным риском смерти в течение ближайших ? лет.

3. Наибольшее прогностическое значение корригированный интервал О-Т имеет у пациентов с не-(2 передними инфарктами миокарда, что следует принимать во внимание при планировании лечебных и профилактических мероприятий в данной группе больных. У данных пациентов пороговым значением при определении риска является величина рТс более 440 мс.

4. Прогностическое значение дисперсии интервала ОТ не следует переоценивать, целесообразно уделять внимание лишь существенно увеличенным значениям более 100 мс, при этом использовать данный показатель как дополнительный в комплексе с другими методами оценки прогноза.

5. Предложенную в нашей работе модифицированную формулу для коррекции интервала С?-Т по ЧСС можно использовать в научных и практических целях, в тех случаях, когда необходимо оценить непосредственно интервал О-Т с максимальным исключением влияния ЧСС. Для оценки прогноза более целесообразно использовать традиционную формулу Базетта, поскольку она дает возможность совместить прогностический эффект собственно интервала <3-Т и ЧСС.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. О некоторых предикторах внезапной смерти у больных перенесших ОИМ // Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях городской многопрофильной больницы: Материалы науч.-практ. конф. -СПб., 1999. - С.15-16. (соавт. Болдуева С.А., Жук B.C., Леонова И.А, Щербак А.И.)

2. Дисперсия интервала QT и поздние потенциалы желудочков у больных инфарктом миокарда // Проблемы теории и практики укрепления общественного и индивидуального здоровья в современных условиях: Материалы науч.-практ. Конф. - СПб., 1999. - С. 144-145. (соавт. Болдуева С.А., Жук B.C., Леонова И.А.)

3. Динамика дисперсии интервала QT у больных в острый период инфаркта миокарда// "Кардиостим-2000": IV Тез. Междунар. слав. Конгресса по электростим. и клин, электрофиз. сердца // Вестн. аритмологии. - 2000. - Т. 15. - С. 27. (соавт. Болдуева С.А., Леонова И.А., Щербак А.И.)

4. Поздние потенциалы желудочков, дисперсия QT и вариабельность сердечного ритма у больных инфарктом миокарда и желудочковыми нарушениями ритма // "Современные возможности холтеровского мониторирования": Тез. Всерос. научно-практ. семинара // Вестн. аритмологии. - 2000. - Т. 17. - С.19-20. (соавт. Болдуева С.А., Жук В.С, Леонова И.А., Щербак А.И.)

5. Изменения дисперсии интервала QT в ранние сроки после коронарной ангиопластики у больных ишемической болезнью сердца // Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний: Сб. тез. Всеросс. конф. - СПб. - 2000. - С. 56-57. (соавт. С.А. Болдуева, И.Н. Кочанов, В.К. Сухов, Е.А. Шлойдо)

6. Дисперсия интервала QT у больных в острый период инфаркта миокарда // Медико-социальные проблемы профилактики, диагностики и лечения заболеваний:

Сб. научн. тр. - СПб. - 2000. С. 38-39. (соавт. Болдуева С.А., Долгих Н.В., Иванова И.А.)

7. Прогностическое значение поздних потенциалов желудочков, вариабельности сердечного ритма и дисперсии интервала QT у больных // Кардиология, основанная на доказательствах: Тез. IV Всерос. съезда кардиологов. -М. - 2000. - С. 103. (соавт. Болдуева С.А., ЖукВ.С, Леонова И. А., СамохваловаМ.В., Щер-бак А.И., Шабров A.B.)

8. К вопросу о дисперсии интервала QT у больных острым инфарктом миокарда // Рос. кардиол. журн. - 2001. - №2. - С. 36-43. (соавт. Болдуева С.А., Жук В.С, Леонова И.А., Самохвалова М.В., Шабров A.B.)

9. Дисперсия интервала QT у больных в различные сроки инфаркта миокарда // Вест, аритмологии. - 2001. - Том. 22. - С. 34-37. (соавт. Болдуева С.А., Жук B.C., Леонова И.А., Самохвалова М.В., Щербак А.И., Шабров A.B.)

10. Влияние коронарной ангиопластики на величину дисперсии интервала Q-T у больных ишемической болезнью сердца // Вест, аритмологии. - 2001. - Том. 23. - С. 40-42. (соавт. С.А. Болдуева, И.Н. Кочанов, В.К. Сухов, Е.А. Шлойдо)

11. Predictors of sudden death in patients following myocardial infarction // Europace / Ed. P.E.BlockThompson./Monduzzi Editore Intern. Proc. Division S.p.A. - 2001. - P.573-577. (Boldueva S., Shabrov A., Zhuk V., Samokhvalova M., Leonova I.)

12. Prediction and prevention of sudden death by myocardial infarction // Europace. - 2001. - Vol.2., Suppl. B. - P. 594-595. (Boldueva S., Shabrov A., Zhuk V., Samokhvalova M., Leonova I.)

13.Прогностические признаки внезапной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда // Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и течения: Сб. тез. Рос. нац. конгр. кардиологов. - М. - 2001. - С. 54. (соавт. Болдуева С.А., Жук B.C., Леонова И.А, Нестерко А.О., Самохвалова М.В. Щербак А.И.)

14.Диагностическое значение поздних потенциалов желудочков, вариабельности сердечного ритма и дисперсии интервала QT у больных инфарктом миокарда // Кардиология. - 2002. - Т. 42. - № 1.- С.70-75 (соавт. Болдуева С. А., Шабров A.B., Жук B.C., Леонова И.А, Самохвалова М.В.)

15.Роль дисперсии интервала Q-T в прогнозировании внезапной смерти у больных острым инфарктом миокарда // От исследований к клинической практике: Сб. тез. Рос. нац. конгр. кардиологов,- СПб., 2002. - С.65-66. (соавт. Болдуева С.А.,

Жук B.C., Леонова И.А., Щербак AM., Нестерко А.О.)

16. Предикторы внезапной смерти и возможности ее предупреждения у больных, перенесших инфаркт миокарда // От исследований к клинической практике: Сб. тез. Рос. нац. конгр. кардиологов.- СПб., 2002. - С.53. (соавт. БолдуеваС.А., Шабров A.B., Жук B.C., Леонова И.А., Самохвалова М.В., Карпов И.А., Лебе-дев Д.С., Щербак А.И., Нестерко А.О.)

17. Дисперсия интервала QT в разные сроки и при различных формах острого инфаркта миокарда // Вестн. аритмологии. - 2002. - Т. 25. - С. 64-68. (соавт. Бол-дуева С.А., Жук B.C., Леонова И.А., Самохвалова М.В., Щербак А.И.)

18. Дисперсия интервала QT у больных, умерших внезапно и выживших после острого инфаркта миокарда // Тез. V Междунар. славян, конгр. по электростимуляции, и клинической электрофизиологии сердца // Вестн. аритмологии. - 2002. - Т. 27. -С. 18. (соавт. Болдуева С.А., Жук B.C., Леонова И.А)

19. Влияние ранних физических тренировок на вариабельность сердечного ритма, дисперсию QT интервала и выявляемость поздних желудочковых потенциалов у больных, перенесших инфаркт миокарда // Тез. докладов 4-й северо-западной международной научно-практической конференции по проблеме внезапной смерти

- СПб.,2003, с.33-34. (соавт. Болдуева С.А., Самохвалова М.В.)

20. Роль корригированного интервала Q-T как предиктора общей, кардиальной и внезапной смертности после острого инфаркта миокарда // Юбилейная научная конференция молдых ученых Северо-Западного региона: материалы конф. // Медицинский академический журнал. - 2004. - Т.4. - №3 (приложение 5). - С. 207208 (соавт. С.А. Болдуева)

21. The QT interval as predictor of mortality after myocardial infarction // Seminars in Cardiology. - 2004. - Vol. 10. - №.3. - P. 163. (S. Boldueva)

22. The main predictors for sudden death following myocardial infarction. // Europace.

- 2004. - Vol.6., Suppl. 1. - P. 67 (Boldueva S., Shabrov A., Leonova I., Samokhvalova)

Подписано в печать 12.05.2005 Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 250 Отпечатано в типографии ООО "Политон", СПб, пр. Стачек,

PI 02 6 6

РНБ Русский фонд

2006-4 10699

Актуальность темы

Как известно, прогноз пациентов, переносящих острый инфаркт миокарда (ИМ), неодинаков и зависит от множества факторов. Выявление важнейших из них, достоверно влияющих на исход заболевания, а также разработка методов их оценки на протяжении последних десятилетий остаются в ряду наиболее существенных задач кардиологии.

Актуальность проблемы обусловлена, в первую очередь, широким распространением ишемической болезни сердца (ИБС) и увеличением частоты развития ИМ, особенно среди лиц относительно молодого возраста. По разным данным, смертность больных ИМ в течение первого года составляет от 6 до 10%, при этом большинство пациентов погибает внезапно [27, 47]. Вместе с тем, известно, что внезапной смерти (ВС) принадлежит около 50% в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [56, 154], которые, в свою очередь, занимают ведущее место среди всех причин- смерти в развитых странах. Общепризнано, что наиболее часто причиной ВС служат злокачественные желудочковые аритмии, в связи с чем одним из важнейших путей снижения частоты ВС является определение группы высокого риска развития фатальных желудочковых нарушений ритма (ЖНР) с дальнейшим проведением лечебных и профилактических мероприятий у данных пациентов [170]. При этом не вызывает сомнений, что особенно значимой является возможность оценить последующий риск у больных ИМ на начальном этапе болезни, поскольку это способствует дифференцированному подходу к терапии, повышению эффективности лечения и качества жизни пациентов, что в целом имеет немаловажное со-'■) циально-экономическое значение.

Следует отметить, что в последние годы наблюдался существенный прогресс в данной области кардиологии: рядом отечественных и зарубежных авторов разработаны программы стратификации больных ИМ по группам риска, опубликованные в клинических рекомендациях и руководствах [3, 4, 13, 15, 27, 193]. Тем не менее, роль некоторых факторов, потенциально способных влиять на прогноз, осталась еще до конца не изученной. Кроме этого, зарубежные руководства ориентируют преимущественно на ранний инвазивный подход к диагностике и стратификации риска, что предполагает применение дорогостоящих высокотехнологичных методик и не всегда возможно в условиях отечественной клинической практики. К тому же, очевидно, что проведение инвазив-ных электрофизиологических исследований (ЭФИ) в качестве скринингового метода не может считаться оправданным [85, 128]. В связи с этим возрастающее значение приобретает разработка неинвазивных способов оценки риска неблагоприятных, в том числе аритмических, событий. Для этих целей традиционно используются такие методы как эхокардиография (ЭхоКГ) [94], суточное мониторирование ЭКГ [204] и оценка вариабельности сердечного ритма (ВСР) [57], а также электрокардиография высокого разрешения (ЭКГ ВР) с определением поздних потенциалов желудочков (ППЖ) [85, 107, 131]. Однако, перечисленные методики требуют специального и нередко дорогостоящего оборудования, а некоторые из них (ВСР, ЭКГ ВР) не столь широко распространены.

Этих недостатков лишена стандартная электрокардиография (ЭКГ), которая полностью отвечает требованиям, предъявляемым к такому неинвазивному инструменту прогнозирования, поскольку является рутинным и недорогим методом и может широко применяться для оценки риска у кардиологических больных. Значительное внимание исследователей, особенно в последние годы, привлекло к себе изучение определяемых на ЭКГ временных параметров желудочковой реполяризации, к которым относятся длительность и дисперсия интервала С>-Т. Интерес к исследованию диагностического значения данных показателей возник в связи с появлением сведений о том, что они могут нести информацию о неблагоприятном исходе, в том числе ВС [78, 100, 151]. Кроме этого, немаловажным является также то обстоятельство, что оценка параметров интервала Q-T является общедоступным и относительно несложным методом исследования.

Предположения- о том, что изменение продолжительности интервала Q-T является предиктором внезапной смерти у больных инфарктом миокарда, начали выдвигаться еще с 70-х гг. прошлого века [178, 201] и продолжают активно обсуждаться, однако данные о прогностической значимости этого показателя, имеющиеся к настоящему времени, противоречивы. Согласно многим работам, посвященным этой проблеме, у больных после ИМ увеличение интервала Q-T, отражающее удлинение продолжительности желудочковой реполяризации, может рассматриваться как признак повышенного аритмического риска [41, 43, 93, 116, 120, 138, 159, 178, 206]. В частности, в исследовании Е. Horns [116] было показано, что по данным 24-часовых Холтеровских записей ЭКГ среднесуточное значение корригированного интервала Q-T (QTc) было существенно больше у больных ИМ с устойчивой желудочковой тахикардией (ЖТ) по сравнению с пациентами без злокачественных желудочковых аритмий. Однако, есть и противоположные сообщения. Например, по данным группы французских авторов [96], не отмечалось существенных различий в значениях QTc между группами больных с желудочковыми аритмиями и без них после ИМ. А по результатам некоторых ранее выполненных работ [42] у выживших после ИМ вообще отмечались более высокие значения QTc по сравнению с умершими. Следует отметить также, что рядом авторов при анализе предсказательного значения интервала Q-T не было обнаружено никакой связи между длительностью интервала Q-T и прогнозом [59, 194, 214], в других работах выявленные связи были слабыми [147, 202]. К сожалению, в большинстве исследований использовались различные методики анализа интервала Q-T и разные нормативные критерии, в связи с чем приведенные данные не позволяют сделать однозначный вывод о прогностической роли этого показателя.

Другой, часто обсуждаемый в последние годы параметр реполяризации — «дисперсия интервала Q-T» - наиболее широко стал использоваться, начиная с работы С. Day и соавт. [78], которые определили его как разницу между максимальным и минимальным значениями интервала Q-T в различных отведениях стандартной ЭКГ. По данным некоторых исследований, дисперсия интервала Q-T (QTd) обусловлена преимущественно изменениями конечного компонента интервала. Q-T и, таким образом, может отражать негомогенность процессов реполяризации [72, 146]. В ряде работ обнаружена связь увеличенных значений QTd с возникновением ЖНР у больных ИБС, в том числе у постинфарктных больных. [58, 155, 166, 188]. В частности, по данным исследования D. Puljevic [166] QTd>80 мс ассоциировалась с ЖТ с чувствительностью 68% и специфичностью 88% у постинфарктных больных. Согласно результатам нескольких исследований, увеличенная дисперсия Q-T может быть связана с более высоким риском как ВС, так и общей смертности [81, 93, 162, 184, 197]. Так, в.работе К. Spargias [184] было показано, что QTd является независимым предиктором риска общей смертности и значительно увеличена в первые дни ИМ у больных, умерших в последующие 6 лет. Вместе с тем, ряд авторов ставит под сомнение прогностическую значимость QTd. В частности, в проспективном исследовании М. Zabel и соавт. [214] ни один из показателей, характеризующих дисперсию реполяризации, не мог предсказать риск наступления конечных точек (смерть, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков). Кроме того, имеются» и другие нерешенные вопросы. Так, считавшаяся уже признанной связь QTd с поверхностной дисперсией желудочковой реполяризации в последнее время нередко подвергается сомнению [200].

Таким образом, место продолжительности интервала Q-T и его дисперсии в прогнозировании исходов у больных ИМ остается неопределенным.

Цель исследования:

Оценить прогностическое значение длительности и дисперсии интервала Q-T для риска общей, кардиальной и внезапной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда.

Задачи исследования:

1. Изучить длительность и дисперсию интервала С)-Т у больных инфарктом миокарда на 10-14 сутки.

2. Оценить данные показатели в динамике (через 1 и 2 года после инфаркта).

3. Исследовать взаимосвязь изучаемых параметров с клинико-инструментальными показателями (локализация и характер инфаркта, сократительная способность миокарда, желудочковые нарушения ритма и другие предикторы риска ВС).

4. Сравнить изменения длительности и дисперсии интервала С>-Т у выживших больных и умерших после инфаркта миокарда.

5. Оценить предсказательное значение длительности и дисперсии интервала Т, определить наиболее информативные для прогноза показатели.

Научная новизна:

Исследованы особенности изменения параметров интервала С)-Т в динамике в острый период инфаркта миокарда; впервые определены закономерности изменения длительности и дисперсии С>-Т в отдаленный период (через 2 года) после инфаркта.

Выявлена зависимость исследуемых показателей от ряда клинических и лабораторных параметров, а именно: от пола, данных эхокардиографии, выраженности сердечной недостаточности, степени желудочковых нарушений ритма, вариабельности сердечного ритма, наличия поздних потенциалов желудочков.

Определены особенности изменения параметров интервала С^-Т у выживших больных и умерших после инфаркта миокарда.

Впервые проведена сравнительная оценка прогностической ценности длительности и дисперсии интервала С)-Т для различных вариантов инфаркта миокарда.

Практическая значимость:

Предложен подход к оценке прогностического значения длительности интервала С>-Т для оценки риска общей, внезапной и кардиальной смертности у больных инфарктом миокарда (на основе наиболее значимых прогностических моделей). Выявлено, что наибольшей предсказательной ценностью обладает длительность корригированного интервала С>-Т более 450 мс, а при не-С> инфарктах миокарда передней локализации - более 440 мс.

Оценена прогностическая значимость дисперсии С)-Т. Обнаружено, что дисперсия С)-Т обладает недостаточной информативностью для прогнозирования исходов у больных инфарктом миокарда, однако выявление существенного увеличения С)Тс1 >100 мс можно использовать как дополнительный признак высокого риска.

Предложена модифицированная формула для оптимальной коррекции интервала С)-Т по частоте сердечных сокращений (на основе внесения линейной поправки в формулу Н. Вагей).

Положения, выносимые на защиту:

1. Длительность и- дисперсия интервала С^-Т у больных в острый- период инфаркта миокарда увеличены по сравнению с лицами без ИБС. Восстановление дисперсии (2-Т отмечается в течение года после инфаркта, тогда как длительность корригированного интервала С^-Т существенно не изменяется в последующие 2 года.

2. Величины длительности и дисперсии интервала С)-Т у больных инфарктом миокарда зависят от особенностей инфаркта и некоторых клинико-инструментальных показателей.

3. Увеличение длительности корригированного интервала С>-Т у больных инфарктом миокарда ассоциировано, с риском общей, сердечно-сосудистой и внезапной смертности, особенно при передних не-С> инфарктах миокарда.

4. Дисперсия интервала Q-T обладает недостаточной информативностью для прогнозирования исходов у больных инфарктом миокарда.

Реализация и апробация работы:

Результаты исследований и основные положения работы представлены в виде докладов на международных конгрессах «Cardiostim 2004» (Ницца, 1619.06.2004), «ЕигоРасе 2001» (Копенгаген, 24-27.06.2001), 7-м международном симпозиуме «Arrhythmia Lithuania 2004» (24-25.09.2004), IV и V международных славянских конгрессах по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (Санкт-Петербург 2000, 2002 гг.), Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва 2000, 2001 гг., Санкт-Петербург, 2002 г.), конгрессе кардиологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2003 г.), 3-й и 4-й Северо-Западных научно-практических конференциях по проблемам внезапной смерти (Санкт-Петербург 2000, 2003 гг.), всероссийских научно-практических конференциях «Современные возможности Холтеровского мони-торирования» (Санкт-Петербург, 2000, 2002, 2004 гг.), на отчетной конференции о научной работе ГМПБ № 2 в 1999г., на ежегодных научно-практических конференциях СПбГМА им. И.И. Мечникова в 1999 и 2000 гг., а также на Юбилейной научной конференции молодых ученых Северо-Западного региона (Санкт-Петербург, 2004 г.).

Основные положения и практические рекомендации диссертации используются в работе отделений кардиологии клинической больницы Петра Великого, отделений кардиологии городской многопрофильной больницы № 2, кардиологического санатория «Черная Речка», а также в учебном процессе кафедр факультетской и госпитальной терапии СПбГМА им. И.И. Мечникова.

По теме диссертации опубликовано 22 научных работы, в том числе 6 научных статей в журналах (из них одна - в иностранном журнале, пять - в центральной печати).

Выводы

1. У больных инфарктом миокарда на 10-14 сутки имеется увеличение длительности корригированного интервала <3-Т в сравнении с контрольной группой. В эти же сроки у больных инфарктом миокарда отмечается увеличение дисперсии С)-Т по сравнению с контрольной группой.

2. Параметры интервала ()-Т у больных инфарктом миокарда характеризуются определенной динамикой. В течение 1-го года после инфаркта происходит постепенное уменьшение дисперсии С^-Т, в то время как длительность корригированного интервала С)-Т достоверно не изменяется в последующие 2 года.

3. Длительность интервала С^-Т зависит от особенностей инфаркта миокарда и некоторых клинико-инструментальных параметров. Величина корригированного интервала С)-Т нарастает параллельно с усилением тяжести СН, нарушений систолической и диастолической функции, выраженности желудочковых нарушений ритма.

4. Дисперсия С>-Т зависит от локализации инфаркта, фракции выброса и ко-нечно-диастолического размера ЛЖ. Наиболее высокие значения С)Тс1 отмечаются при не-(3 инфарктах миокарда передней локализации.

5. Имеется зависимость между длительностью корригированного интервала С>-Т и смертностью больных после инфаркта миокарда, как общей, так и сердечно-сосудистой, в том числе внезапной.

6. Длительность С)Тс>440 мс у больных не-С) передними инфарктами имеет независимое прогностическое значение, в связи с чем расчет величины корригированного интервала С>-Т целесообразно использовать при оценке риска общей, кардиальной и внезапной смертности у данной категории больных.

7. Дисперсия интервала С^-Т обладает недостаточной информативностью для прогнозирования исходов у больных инфарктом миокарда, определенное значение для прогноза имеет лишь существенно увеличенная. С>Тс1 более 100 мс.

Практические рекомендации

1. У больных, перенесших инфаркт миокарда, для оценки риска неблагоприятного исхода целесообразно использовать показатель длительности корригированного интервала (~)-Т.

2. Величина данного показателя более 450 мс может считаться пороговой при определении пациентов с повышенным риском смерти в течение ближайших 2 лет.

3. Наибольшее прогностическое значение корригированный интервал С^-Т имеет у пациентов с не-С> передними инфарктами миокарда, что следует принимать во внимание при планировании лечебных и профилактических мероприятий в данной группе больных. У данных пациентов пороговым значением при определении риска является величина (~)Тс более 440 мс.

4. Прогностическое значение дисперсии интервала (^Т не следует переоценивать, целесообразно уделять внимание лишь существенно увеличенным значениям более 100 мс, при этом использовать данный показатель как дополнительный в комплексе с другими методами оценки прогноза.

5. Предложенную в нашей работе модифицированную формулу для коррекции интервала (^-Т по ЧСС можно использовать в научных и практических целях, в тех случаях, когда необходимо оценить непосредственно интервал (3Т с максимальным исключением влияния ЧСС. Для оценки прогноза более целесообразно использовать традиционную формулу Базетта, поскольку она дает возможность совместить прогностический эффект собственно интервала С>-Т и ЧСС.