ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДИСФУНКЦИИ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ БЕЗ СТОЙКИХ ПОДЪЕМОВ СЕГМЕНТА ST

Вялкина, Юлия Александровна

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДИСФУНКЦИИ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ БЕЗ СТОЙКИХ ПОДЪЕМОВ СЕГМЕНТА ST

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Вялкина, Юлия Александровна Тюмень 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.05

Автореферат диссертации по медицине на тему ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДИСФУНКЦИИ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ БЕЗ СТОЙКИХ ПОДЪЕМОВ СЕГМЕНТА ST

ВЯЛКИНА Юлия Александровна

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДИСФУНКЦИИ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ СОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ БЕЗ СТОЙКИХ ПОДЪЕМОВ СЕГМЕНТА БТ

14.01.05 — кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тюмень -2011

7 ДПР

4842243

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: Сергей Васильевич Шалаев

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Давид Васильевич Небиеридзе

доктор медицинских наук, профессор. ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Москва)

Сергей Михайлович Кляшев доктор медицинских наук, профессор. Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Тюмень)

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Москва)

Защита диссертации состоится « »_2011 г. в « 9 » часов на

заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тюменской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « »марта 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Фролова О. И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. ИБС в настоящее время является основной причиной смертности в развитых странах и, согласно прогнозу, составит ведущую причину смертности населения в развивающихся странах к 2020 году. На данный момент сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной смертности, составляя 56% таковой в России.

ИБС может дебютировать остро - возникновением ИМ или внезапной смертью. Согласно статистическим данным, именно пациенты с острым коронарным синдромом составляют большую часть экстренных госпитализаций в Европе (Bassand J.P. et al., 2007).

Период обострения ИБС обозначают как острый коронарный синдром. Этим термином объединяют такие клинические состояния, как инфаркт миокарда (включая инфаркт миокарда без подъема сегмента ST и инфаркт миокарда с подъемами сегмента ST) и нестабильная стенокардия. Термин ОКС был введен в клиническую практику, когда выяснилось, что вопрос о применении некоторых активных методов лечения должен решаться до установления окончательного диагноза.

Ведущими ассоциациями кардиологов постоянно разрабатываются и дополняются рекомендации по диагностике и лечению ОКС, направленные на уменьшение риска смертности с учетом новых данных, полученных в ходе контролируемых исследований. Европейской ассоциацией кардиологов разработаны рекомендации для оценки риска смертности, как в краткосрочном периоде наблюдения, так и для долгосрочного прогноза у пациентов с ОКС. Одна из самых широко используемых шкал была разработана при составлении регистра GRACE. В ее основу положены независимые предикторы госпитальной летальности больных с ОКС (Fox К.А. et al., 2006, Granger C.B. et al., 2003) и летальности в течение последующих 6 месяцев наблюдения (Eagle К.А. et al., 2004). Аналогичные критерии риска были разработаны и в исследованиях GUSTO 28, Канадском регистре стратификации риска у больных с ОКС, а также TIMI 11В.

В соответствии с данными многочисленных исследований, почечная дисфункция часто встречается в популяции. Эпидемиологические исследования выявляют и высокую частоту почечной дисфункции у пациентов, госпитализированных с ОКС. Например, Masoudi F.A. и соавт. (2004) показали, что нормальная функция почек определяется лишь в 16% случаев пациентов с ОКС, легкое (60-89 мл/мин/1,73 м2), умеренное (30-59 мл/мин/1,73 м2) и выраженное (<30 мл/мин/1,73 м2) снижение скорости клубочковой фильтрации отмечается в 43%, 32% и 9% соответственно. Дисфункция почек ассоциируется с повышенным риском сердечнососудистой и общей смертности (Go A.S. et al., 2004). В исследовании MONICA Augsburg surveys у мужчин и женщин с ХБП риск развития ИМ был повышен в 1,5 и 1,7 раза (Meisinger С. et al., 2006). У пациентов с ИМ госпитальная летальность при нормальной функции почек, легкой, уме-

ренной, тяжелой и терминальной болезни почек составила 2%, 6%, 11%, 21% и 30% соответственно (Wright R.S. et al., 2002). Анализ данных крупных исследований TIMI и InTIME-II выявил повышение 30-дневной летальности у пациентов с ИМП ST при легкой, умеренной и тяжелой ХБП в 1,4, 2,1 и 3,8 раза в сравнении с пациентами без нарушения функции почек (Gibson С.М. et al., 2003). I.Goldenberd и соавт. (2010) показали возрастание в два раза госпитальной и 30-дневной летальности у пациентов с ОКС без подъема ST в случае имеющейся ХБП.

Наличие хронической почечной недостаточности значительно затрудняет диагностику ОКС, так как повышение одного из главных маркеров некроза кардиомиоцитов - тропонина - часто встречается при уровне креа-тинина более 221 ммоль/л в отсутствие других диагностических критериев ОКС (Aviles R.J. et al., 2002). Почечная дисфункция часто встречается у больных с ОКС без подъемов сегмента ST и ассоциируется с более неблагоприятным прогнозом, так как является независимым предиктором возникновения геморрагических осложнений, а также осложняет проводимое лечение и требует снижения доз препаратов вплоть до их полной отмены, затрудняет инвазивные вмешательства (Maeder М et al., 2004).

Таким образом, нарушение функции почек - важный независимый предиктор для оценки долгосрочного риска смерти и сердечно - сосудистых осложнений у больных ОКС (Masoudi F.A. et al., 2004.).

Для оценки функции почек в разработанной риск-стратификации GRACE рекомендовано определение уровня креатинина сыворотки, который является менее значимым критерием в диагностике почечной дисфункции, чем уровень клубочковой фильтрации или клиренса эндогенного креатинина, так как зависит от различных факторов, включая возраст, вес, мышечную массу, расовую принадлежность, применяемые медикаменты. Из существующего многообразия формул для расчета уровня клиренса креатинина/клубочковой фильтрации наибольшее распространение получила формула Кокрофта-Гаулта/MDRD. Долгосрочный прогноз выживаемости зависит от нарушения функции почек, уменьшаясь экспотенциально с уменьшением скорости клубочковой фильтрации/клиренса креатинина (Cockcroñ D.W. et al., 1976; Levey A.S. et al., 1999). Таким образом, оценка объективных показателей сердечной и почечной недостаточности, как важных предикторов сердечно-сосудистой и общей летальности, в сочетании с данными ЭКГ - картины и клинических проявлений, позволит внести точность в расчете риска смертности в долговременном прогнозе, и тем самым, адекватно корректировать рекомендации по ведению больных с ОКС.

Цель исследования: в процессе однолетнего проспективного наблюдения изучить прогностическое значение дисфункции почек у больных ОКС без стойких подъемов сегмента ST.

Задачи исследования.

1. У пациентов с острым коронарным синдромом без стойких подъемов сегмента ST оценить наличие и выраженность почечной дисфункции, определяя уровень сывороточного креатинина, микроальбуминурии, клиренс эндогенного креатинина.

2. Используя шкалу оценки риска GRACE, рассчитать уровень госпитальной летальности и риск развития инфаркта миокарда в течение последующих 6 месяцев наблюдения среди больных с ОКС без стойких подъемов сегмента ST.

3. Оценить уровень госпитальной летальности пациентов с ОКС в зависимости от наличия и выраженности почечной дисфункции, изучить прогностическое значение клиренса креатинина, как важнейшего маркера дисфункции почек в оценке долгосрочного прогноза больных с ОКС без стойких подъемов сегмента ST.

4. Провести сравнительный анализ прогностической ценности шкалы GRACE в зависимости от наличия и выраженности почечной дисфункции у больных острым коронарным синдромом без стойких подъемов сегмента ST.

Научная новизна работы. В процессе проспективного наблюдения на протяжении 6-12 месяцев впервые определено прогностическое значение клиренса креатинина, как важнейшего маркера почечной дисфункции у больных ОКС без стойких подъемов сегмента ST (по данным однолетнего проспективного наблюдения). Установлено, что снижение клиренса креатинина до уровней, отражающих наличие почечной дисфункции, является неблагоприятным прогностическим признаком, указывающим на многократное увеличение риска развития инфаркта миокарда в течение 6 месяцев наблюдения и девятнадцатикратное возрастание этого риска при наблюдении пациентов в течение года. Показано что, снижение уровня клиренса креатинина менее 60 мл/мин является неблагоприятным прогностическим признаком и в плане наступления летального исхода, увеличивая относительный риск развития такового в 4 раза в течение года наблюдения. Определение клиренса креатинина и учет его значения при оценке долгосрочного прогноза у больных с ОКС (особенно при показателях менее 60 мл/мин) является прогностически более значимым, чем определение риска неблагоприятных исходов с использованием шкалы GRACE, при расчете в которой используется показатель креатинина сыворотки крови.

Практическая значимость работы. Продемонстрировано клиническое значение исследования уровня клиренса креатинина, микроальбуминурии в оценке наличия и выраженности почечной дисфункции у больных с острым коронарным синдромом без стойких подъемов сегмента ST. Определено прогностическое значение дисфункции почек у больных с острым коронарным синдромом без стойких подъемов сегмента ST. Показана возможность использования определения уровня клиренса креатинина для прогнозирования развития случаев инфаркта миокарда и сердечно-

сосудистой смерти у пациентов, что позволяет выделить пациентов повышенного риска для более интенсивного наблюдения и дальнейшей оптимизации терапии с целью снижения риска развития неблагоприятных событий в этой группе больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Уровень клиренса креатинина наиболее точно отражает степень почечной дисфункции и коррелирует с риском развития острого инфаркта миокарда и смерти у пациентов ОКС без подъемов сегмента БТ.

2. Расчет клиренса креатинина позволяет более достоверно прогнозировать риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных ОКС без стойких подъемов сегмента БТ, чем уровень креатинина сыворотки крови.

3. Определение уровня клиренса эндогенного креатинина позволяет выделить пациентов повышенного риска для более интенсивного наблюдения с целью снижения неблагоприятных исходов.

Внедрение. Результаты работы внедрены в практику кардиологических отделений №1 и №2 Областного кардиологического диспансера Государственного лечебно-профилактического учреждения «Тюменская областная клиническая больница» (625023, г. Тюмень, ул. Котовского, 55), Тюменского отдела Южно-Уральского научного цента РАМН (625000, г. Тюмень, 4-й км. Червишевского тракта, 7), используются в преподавании на кафедре кардиологии ФГЖ и ППС Тюменской государственной медицинской академии (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54).

Публикации. Материалы исследования опубликованы в 12 научных работах, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах.

Апробация работы. Основные результаты диссертационной работы были доложены и обсуждены на Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва, 2009, 2010 гг.), ежегодных конгрессах общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность» (Москва, 2008, 2009 гг.), на 43 научной конференции с международным участием студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации» (Тюмень, 2009 г.), на V терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов», (Тюмень, 2008 г.), конгрессе терапевтов «Урал - 2009» (Тюмень, 2009 г.), IV национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2009 г.), конференции молодых кардиологов и кардиохирургов ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница» (Тюмень, 2009 г.), V съезде кардиологов Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2011 г).

Апробация работы состоялась 2 декабря 2010 г. на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Уральского территориально-промышленного комплекса» в ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 18 отечественных и 230 зарубежных источников. Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, содержит 38 таблиц и 19 рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Организация и протокол исследования. В открытое проспективное исследование включали больных с ОКС без подъемов сегмента ST, госпитализированных в кардиологические отделения Областного кардиологического диспансера ГЛПУ «ТОКБ» в период с 2007 - 2010 гг. При включении в исследование руководствовались следующими критериями: наличие острого коронарного синдрома без подъемов сегмента ST на ЭКГ и информированное согласие на включение в исследование. Критериями исключения являлись: возраст менее 18 лет, наличие злокачественных новообразований и другие заболевания с неблагоприятным прогнозом в течение ближайшего времени, а также предполагаемые затруднения последующего проспективного наблюдения пациентов. Для диагностики ОКС были использованы критерии в соответствии с национальными рекомендациями ВНОК по диагностике и лечению ОКС без подъема ST (второй пересмотр, 2007).

Из 320 пациентов, подвергнутых скринингу (протокол исследования представлен на рис. 1), критерии включения присутствовали, а критерии исключения отсутствовали у 149 пациентов, которые и были включены в проводимое исследование. Всем пациентам исходно проведено общеклиническое обследование, включающее сбор анамнеза, объективный осмотр, общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограм-ма, ферменты некроза кардиомиоцитов, ЭКГ в 12 отведениях, ЭХО-КГ.

Специальные методы исследования. Для оценки функции почек применяли определение креатинина сыворотки, клиренса креатинина, оценку экскреции альбумина с мочой. Расчет клиренса креатинина по формуле Кокрофта - Гаулта: Клиренс креатинина=88 х (140-возраст, годы) х масса тела, кг/72 х креатинин сыворотки, мкмоль/л.

Количественное определение уровня микроалъбуминурии в суточной порции мочи проводили с количественным иммунологическим тестом с помощью автоматического анализатора специфических белков Immage® 800 (IMMAGE Immunochemistry system, BECKMAN COULTER, США) в суточной порции мочи с использованием реактивов (Beckman Instruments Inc., США). Результаты измерения выражаются в мг/дл, порог чувствительности составляет - 0,90 мг/дл.

Первичный скрининг больных п=320

Специальные исследования: определение клиренса креатинина, микроальбуминурии, расчет риска развития ИМ и летального исхода в соответствие со шкалой GRACE

Больные с ОКС без подъемов сегмента ST п=149

Общеклиническое обследование: сбор анамнеза, объективный осмотр, общие анализы крови и мочи, биохимические анализы крови, ЭКГ в 12 отведениях, ЭХО-КГ, тропонин Т

Регистрация "конечных точек": случаев сердечной смерти и госпитализации в связи с острым инфарктом миокарда через 6 месяцев

Проспективное наблюдения пациентов в течение 12 месяцев с регистрацией "конечных точек": случаев сердечной смерти и госпитализации в связи с острым инфарктом миокарда

Рас. 1. Протокол исследования.

Методы статистического анализа. Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием статистических пакетов программ "SPSS Statistics 17.0" и STATISTICA (версия 6.0). Тестирование параметров распределения проводилось с помощью критериев Колмогорова - Смирнова, асимметрии и эксцесса. Непрерывные переменные представлены в виде М±т (среднее ± стандартная ошибка среднего) или Me (25-75%о) (медиана, интерквартильный размах (25 и 75 персентиль) в зависимости от вида распределения (параметрического или непараметрического). Для определения статистической значимости различий непрерывных величин в зависимости от параметров распределения использовались непарный t-критерий Стьюдента или U-критерий Манна-Уитни. При сравнении дискретных переменных использовался критерий %2 Пирсона с коррекцией на непрерывность по Йетсу, двухсторонний точный критерий

Фишера. Для оценки изменения дискретных переменных в динамике применялся критерий х2 Макнемара. Для исследования зависимостей между переменными использовались коэффициент ранговой корреляции Спирме-на и Пирсона в зависимости от вида распределения. Для проведения анализа выживаемости использованы оценки Каплана-Мейера и графики функции выживаемости. Для выявления предикторов развития неблагоприятных исходов выбран прямой пошаговый алгоритм бинарной логистической регрессии с оценкой относительного риска и 95% доверительного интервала. Для всех проведенных анализов различия считались достоверными при двустороннем уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клиническая характеристика и результаты проспективного наблюдения. Под наблюдением находились 149 пациентов с верифицированным диагнозом ОКС без подъемов сегмента БТ, из них 103 (69%) мужчины и 46 (31%) женщины (р=0,02), в возрасте от 33 до 85 лет (средний возраст 61±9,8 год). Анализируя тип ОКС, диагностируемый при поступлении пациенту, выявлено, что инфаркт миокарда без подъемов сегмента БТ верифицирован в 30 (20%) случаев, нестабильная стенокардия - у 119 (80%) больных. Клиническая характеристика исследуемых больных представлена в табл. 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных

Анализируемый показатель п=149 % соотношения

Инфаркт миокарда без подъемов сегмента БТ 30 20

Нестабильная стенокардия 119 80

Сахарный диабет 26 17,4

Гипертоническая болезнь 131 88

ХСН, в т.ч. 132 88

ФК2 86 57,7

ФКЗ 46 30,9

Заболевания почек в анамнезе (хрони- 8 5,4

ческий пиелонефрит и МКБ)

ОНМК в анамнезе 5 3,4

Курение 35 23,5

Медикаментозная терапия назначалась с учётом Российских рекомендации по диагностике и лечению ОКС без подъема сегмента БТ, а также сопутствующей патологии и индивидуальной переносимости лекарственных средств. Так, аспирин получали 99,3% пациентов, Р-блокаторы - 94%, ИАПФ/БРА получали 94%, НФГ/НМГ - 99,3%. 17 пациентам проведено ТБКА со стентированием коронарных артерий по поводу данного ОКС.

Характеризуя биохимические показатели, оценивающие функцию почек при включении пациентов в исследование, можно отметить, что значение уровня сывороточного креатинина находилось в диапазоне от 0,61 до 3,59 мг/дл (в среднем 1,2±0,39 мг/дл), уровень мочевины колебался от 3,2 до 19,4 ммоль/л (в среднем 6,9+2,33 ммоль/л). Расчетный уровень клиренса креатинина находился в пределах от 19,77 до 176,26 мл/мин (в среднем 69+25,6 мл/мин). Медиана и интерквартильный размах (25 и 75 персен-тиль) исходного уровня МАУ в общей группе составила 2,9 [0,7; 15,5] мг/мл. Уровень калия составлял от 3,25 до 6,46 ммоль/л (среднее значение 4,7+0,57 ммоль/л).

Для всех пациентов, включенных в исследование, был рассчитан уровень клиренса креатинина по формуле Кокрофта-Гаулта. Больные по значению клиренса креатинина исходно были разделены на группы: в зависимости от возможного наличия или отсутствия почечной дисфункции. Так, при клиренсе более 60 мл/мин - среднее значение составляло 83,6+22,3 мл/мин, а при менее 60 мл/мин - 47,2+9,35 мл/мин.

Для наиболее точной оценки уровня почечной дисфункции и ее корреляции с другими показателями пациенты были разделены на группы с клиренсом креатинина: более 90 мл/мин (среднее значение 112,3±22,00 мл/мин,), от 60 до 89 мл/мин (среднее значение 72,5+8,2 мл/мин), от 30 до 59 мл/мин (среднее значение 48,5+7,72 мл/мин), менее 30 мл/мин (среднее значение 23,6+3,6 мл/мин).

Проанализирована клиническая характеристика в зависимости от уровней клиренса креатинина. У всех пациентов отмечена статистически значимая динамика увеличения возраста с уменьшением уровня клубочко-вой фильтрации (р<0,001). Выявлена положительная корреляция количества баллов шкалы GRACE со снижением функции почек (г=0,518; р<0,001). Таким образом, можно сделать вывод, что возраст, количество балов по GRACE коррелируют со степенью снижения клиренса креатинина. В тоже время, частота ИМ и нестабильной стенокардии не зависела от уровня CICr (р=0,114).

При анализе клинической характеристики в зависимости от возможного наличия дисфункции почек установлено, что пациенты с уровнем CICr менее 60 мл/мин были значимо старше (р=0,001). Статистически значимо чаще в данной группе встречалась и гипертоническая болезнь (р=0,025). Также обращало на себя внимание более частое наличие в анамнезе перенесенного ИМ (р=0,034). Анализируя тип ОКС, развившийся в каждой группе, статистически значимых различий выявлено не было. Такой фактор риска как курение в исследуемой группе имел слабую отрицательную корреляцию с уровнем клиренса эндогенного креатинина (г=-0,190, р=0,021). Также было выявлено уменьшение инвазивных вмешательств в группе со сниженным CICr, однако этот показатель не являлся статистически значимым (р=0,084). С уменьшением клиренса креатинина

положительно коррелировало и количеством баллов шкалы GRACE (г=0,509, р<0,001).

При анализе особенностей фармакологической терапии не было выявлено статистически значимых различий в назначении различных групп препаратов в зависимости от выраженности дисфункции почек. Следует заметить, что пациентам с уровнем клиренса креатинина менее 60 мл/мин при назначении ИАПФ предпочтение отдавалось препаратам с двойным путем выведения.

За период госпитализации у 3 человек зафиксирован летальный исход, двое из которых умерли от ИМ, 1 - в результате ТЭЛА. Обращает на себя внимание взаимосвязь между уровнем микроальбуминурии, которая была достоверно выше у пациентов с летальным исходом (р=0,026). Снижение ФВ в группе умерших больных было также статистически достоверным (р=0,027).

139 пациентов из 149 (93,3%) достигли временного интервала наблюдения 6 месяцев. 10 пациентов умерло в течение полугода с момента включения в наблюдение, у 8 из которых сердечная смерть наступила в результате ИМ, у 2 - внезапно. У 31 пациента зафиксировано наступление комбинированной «конечной точки» - в данном случае нефатального инфаркта миокарда и сердечной смерти.

За период 6 месячного наблюдения отмечено, что пациенты с зарегистрированной комбинированной «конечной точкой» были более старшей возрастной группы (р<0,001). Также статистически достоверным было то, что большее количество больных страдали артериальной гипертонией (р=0,014). Наличие же сахарного диабета (р=0,398), постинфарктного кардиосклероза (р=0,495), АКШ (р=0,265) в анамнезе в данной группе больных не было статистически значимо для прогноза развития индексного события, что, вероятно, объяснимо малой долей данных пациентов в общей популяции исследуемых больных.

При анализе зависимости биохимических показателей выявлено, что уровень креатинина в группе пациентов с наступлением комбинированной «конечной точки» в течение 6 месяцев наблюдения статистически значимо был выше (р<0,001), как и значения CICr (р<0,001), что свидетельствует о важном прогностическом значении дисфункции почек как предиктора неблагоприятного прогноза у больных с ОКС.

Через год с момента включения у 14 (9,4%) из 149 больных наступил летальный исход, среди них - у 11 пациентов смерть в результате ИМ, у 3 -случаи внезапной смерти. В течение года наблюдения у 35 больных (23,5%) зарегистрирована комбинированная «конечная точка». Выявлено, что возраст в группе с наступившим летальным исходом был статистически значимо выше (р=0,006). Также достоверно возрастал уровень креатинина сыворотки крови и снижение CICr в группе больных с наступлением «конечных точек» (р<0,001). Эти данные свидетельствуют о высоком прогностическом значении почечной дисфункции при прогнозировании исхо-

дов. В группе пациентов с летальным исходом в течение годового периода наблюдения отмечена более низкая ФВ (р=0,009).

Анализ фармакологической тёрапии в отношении ее значения для прогноза развития комбинированной «конечной точки» у больных в обеих группах наблюдаемых выявил, что в группе, где индексное событие развивалось чаще, статистически значимо реже назначались Р-блокаторы (р=0,033).

Анализируя взаимосвязь наличия или отсутствия почечной дисфункции и возникновения «конечных точек», выявлено, что при С1Сг менее 60 мл/мин значительно возрастает частота наступления комбинированной «конечной точки» в течение первых 6 месяцев и года наблюдения (р<0,001), а также летального исхода в течение года (р=0,019), рис. 2,3.

Рисунок 2. Частота наступления комбинированной «конечной точки» в зависимости от наличия почечной дисфункции в течение 6 месяцев наблюдения.

г —

Годоявя летальность • умер

Рисунок 3. Частота наступления летального исхода в зависимости от наличия дисфункции почек течение года.

Выявлена положительная корреляция между наличием почечной дисфункции и частотой развития комбинированной «конечной точки», как в

течение 6 месяцев, так и года наблюдения (г=0,464, р<0,001 и г=0,537, р<0,001 соответственно). Таким образом, выявлена прямая зависимость между снижением С1Сг и частотой возникновения «конечных точек».

Показательно увеличение летальных исходов, ассоциированных с прогрессивным снижением уровня клубочковой фильтрации (р=0,049).

Графики функции выживания в зависимости от наличия либо отсутствия почечной дисфункции представлены на рисунках 4,5.

Распределение клиренса креатинина более 60 мл/мин менее 60 мл/мин

10,00 20,00 30.00

Время наблюдения (месяцы)

Рисунок 4. График функции выживания (Каплана-Майгра) через б месяцев в зависимости от клиренса креатинина.

1 г Ц % * 1 _ я II1 ,

Ьовгапкр<0,001

Ю.ОО 20.00 эо.оо

Время наблюдения (месяц*»»)

Рисунок 5. График функции выживания (Каплана-Майера) через год в зависимости от клиренса креатинина.

При оценке взаимосвязи между уровнем снижения С1Сг и наступлением «конечных точек», выявлено, что наступление комбинированной «конечной точки» в течение 6 месяцев наблюдения регистрировалось в группах с уровнем клиренса от 30 до 59 мл/мин в 41,1% случаев, а в группе с клиренсом менее 30 мл/мин в 100% случаев, а в течение года в 50% и 100% случаев соответственно (рис. 6). Таким образом, выявлена обратная зависимость между уровнем клиренса креатинина и частотой возникновения данного индексного события (р<0,001).

2 СЮ от ЭО до

; СЮ ОТ ВО ДО 00 МЛ/а

Комбинированная "конечная тонка" через 6 месяцев — Отсутствие О Наличие

Рисунок 6. Частота наступления комбинированной «конечной точки» в зависимости от выраженности почечной дисфункции в течение 6 месяцев наблюдения.

Возникновение комбинированной «конечной точки» в течение 6 месяцев наблюдения положительно коррелировало со степенью снижения клиренса креатинина (г=0,415, р<0,001). Так, частота возникновения данного индексного события в течение годового наблюдения возрастала (р<0,001) и положительно коррелировала со снижением клиренса креатинина (г=0,479, р<0,001).

Показательно увеличение летальных исходов, как в течение 6 месяцев, так и в течение года наблюдения, ассоциированных с прогрессивным снижением клиренса, что также было статистически достоверно (р<0,001), рис. 7.

При анализе выявлена и положительная корреляция между уровнем клиренса креатинина и количеством летальных исходов в течение года с момента включения в наблюдение (г=0,237, р=0,004). Таким образом, выявлена прямая зависимость выраженности дисфункции почек с частотой возникновения неблагоприятных исходов. Это напрямую свидетельствует о важнейшем прогностическом значении почечной недостаточности для оценки риска в долгосрочном прогнозе у больных с ОКС.

QO* 30 м/Умии-

| |

U СЮ or 30 Ж 55

; QCI от 60 ДО 99 MfVMMH-

О-О > 90 мл/мис

20 40 60

100 120 140

Годовая легальность — жив в умер

Рисунок 7. Частота наступления летального исхода в зависимости от выраженности дисфункции почек в течение года наблюдения.

Графики функции выживаемости в зависимости от уровня клиренса креатинина представлены на рис. 8 и 9.

Распределение клиренса креатнина г чклиренс креатинина I- более 90 мп/мин

чклиренс креатинина от

60 до 89 мгУмин .клиренс креатинина от

30 до 59 м/Умин . клиренс креатинина 'менее 30 мл/мин . комбинирЬааиная "конечная точка"

10.00 20,00 30,00

Время наблюдения (месяцы)

Рисунок 8. График функции выживания (Каплана-Майера) через 6 месяцев в зависимости от уровня клиренса креатинина.

Анализируя риск развития комбинированной «конечной точки» согласно шкале GRACE и сравнивая его с реально полученными данными, удалость выявить соответствие этих показателей для пациентов с нормальным и повышенным уровнем креатинина сыворотки крови.

.клиренс креатинина

30 до 5В мл/мин

в 30 РмлЛнин м биниров внная

Время наблюдения (месяцы)

Рисунок 9. График функции выживания (Каплана-Майера) через год в зависимости от уровня клиренса креатинина.

Однако при анализе показателей шкалы GRACE и полученных данных по частоте развития ИМ с учетом наличия дисфункции почек выявлено, что у пациентов с уровнем клиренса креатинина менее 60 мл/мин, она значительно выше, чем прогнозируемая по GRACE (44% и 22,5±7,37% соответственно). Так, площадь под ROC-кривой для прогноза по GRACE по такому показателю как креатинин составил 0,697, а при использовании CICr, как более объективного показателя в оценке дисфункции почек, она составила 0,780. Выявлена и более высокая прогностическая ценность клиренса креатинина в прогнозировании риска комбинированной «конечной точки» в течение года наблюдения. Так площадь под ROC-кривой для шкалы GRACE составила 0,687, а для клиренса креатинина (менее 60 мл/мин) 0,807.

Проанализирован относительный риск наступления комбинированной «конечной точки» в течение 6 месяцев наблюдения в зависимости от выраженности почечной дисфункции. Уровень CICr в диапазоне от 59 до 30 мл/мин увеличивает относительный риск в 7 раз (относительный риск с отклонением в рамках 95% доверительного интервала 7,405; 3,013-18,202; р<0,001). В то время как при уровне клиренса от 60 до 89 мл/мин относительный риск наступления комбинированной «конечной точки» снижается в 16 раз (0,060; 0,014-0,264; р<0,001). При распределении пациентов в зависимости от наличия или отсутствия дисфункции почек (клиренс креатинина менее 60 мл/мин и более 60 мл/мин соответственно), ее наличие увеличивает относительный риск наступления комбинированной «конечной точки» в 13 раз (13,394; 4,743-37,822; р<0,001). Таким образом, установлено увеличение относительного риска развития комбинированной «конечной точки» с уменьшением уровня CICr и у больных с наличием почечной дисфункции, рис. 10.

С1Сг<60 мл/мин

С1Сг>60 мл/мин

С1Сг от 30 до 59 мл/мин

СЮг от 60 до 89 мл/мин

10 15 20 25 30 35 40

18,821 (6,675-53,071), р<0,001

0,053 (0,019 - 0,150), р<0,001

10,625 (4,345-25,985), р<0,001 0,047 (0,011-0,204), р<0,001

' ; ОР (95% ДИ)

Рисунок 10. Относительный риск развития комбинированной «конечной точки» через б месяцев в зависимости от С1Сг.

Проанализировано влияние уровня клиренса креатинина на риск наступления комбинированной «конечной точки» в течение года наблюдения. Выявлено, что в группе, где С1Сг составлял от 30 до 59 мл/мин, относительный риск наступления комбинированной «конечной точки» увеличивается в 11 раз (10,625; 4,345-25,985; р<0,001). А при значениях клиренса от 89 до 60 мл/мин относительный риск снижается в 21 раз (0,047; 0,0110,204; р<0,001). В зависимости от наличия или отсутствия дисфункции почек (С1Сг менее 60 мл/мин и более 60 мл/мин соответственно), наличие ее увеличивает относительный риск наступления комбинированной «конечной точки» в 19 раз (18,821; 6,675-53,071; р<0,001), рис. 11.

С!Сг<60 мл/мин

С1Сг>60 мл/мин

СЮг от 30 до 59 мл/мин

С(Сг от 60 до 89 мл/мин

-10 0 10 20 30 40 50 60

18,821 (6,675-53,071), р<0,001 0,053 (0,019-0,150), р<0,001 10,625 (4,345 - 25,985), р<0,001

0.047 (0.011 - 0.204), р<0.001

' х ОР (95% ДИ)

Рисунок 11. Относительный риск ОИМ через год в зависимости от С1Сг.

Проанализирован относительный риск возникновения летального исхода в течение года с момента включения в наблюдение. Обнаружена достоверное увеличение относительного риска наступления данной «конечной точки» у пациентов с дисфункцией почек (клиренсом креатинина менее 60 мл/мин) в 4 раза (4,388; 1,307-14,735; р=0,017).

Таким образом, исходя из всех полученных данных, можно сделать вывод о высоком прогностическом значении дисфункции почек в качестве предиктора неблагоприятного прогноза у больных с ОКС. Определение креатинина сыворотки крови, которое в современных условиях является основным методом рутинной оценки уровня дисфункции почек, не может в адекватной степени отразить наличие или отсутствие дисфункции почек. Так как в популяции часто явление «бессимптомной» ХБП, то есть при сниженном расчетном уровне клиренса креатинина значения сывороточного креатинина часто бывают в пределах нормативных значений. Этот же показатель используется и в одной из самых популярный шкал для оценки долгосрочного прогноза у больных с ОКС — GRACE. Тем самым, при наличии у больного почечной дисфункции реальный риск данной шкалы, как правило, занижен, особенно это касается пациентом с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин.

выводы

1. Дисфункция почек часто встречается у больных острым коронарным синдромом без стойких подъемов сегмента ST; среди которых у 10,7% обследованных наблюдалась микроальбуминурия, в 22,8% случаев -повышение уровня креатинина сыворотки крови, в то время как сниженный клиренс креатинина выявлен у 40% больных.

2. Почечная дисфункция у больных острым коронарным синдромом без стойких подъемов сегмента ST более распространена среди лиц старшего возраста, с сопутствующей артериальной гипертензией и ранее перенесенным инфарктом миокарда.

3. Уровень клиренса креатинина у больных ОКС коррелирует с частотой развития как комбинированной «конечной точки» (нефатального инфаркта миокарда в сочетании с сердечной смертью), так и летального исхода как на протяжении 6 месяцев, так и года наблюдения.

4. Снижение клиренса креатинина до уровней, отражающих наличие почечной дисфункции (клиренс креатинина менее 60 мл/мин), является неблагоприятным прогностическим признаком, указывающим на многократное увеличение риска развития инфаркта миокарда как в течение б месяцев, так и года наблюдения.

5. При сравнении результатов, полученных при применении шкалы GRACE и собственных данных, выявлено, что прогностическая ценность данной шкалы оценки уровня риска снижается с увеличением выраженности почечной дисфункции.

6. Снижение уровня клиренса креатинина менее 60 мл/мин является неблагоприятным прогностическим признаком в плане наступления летального исхода, увеличивая относительный риск развития данного события в 4 раза в течение последующего года наблюдения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение уровня клиренса креатинина согласно формуле Кокроф-та-Гаулта является эффективным и точным способом оценки выраженности дисфункции почек в условиях рутинной клинической практики.

2. Снижение уровня клиренса креатинина менее 60 мл/мин свидетельствует о наличии дисфункции почек даже при нормальном содержании сывороточного креатинина и требует более тщательного подхода к назначению медикаментозной терапии и выбора стратегии лечения ИБС.

3. Снижение уровня клиренса креатинина менее 60 мл/мин ассоциируется с многократным увеличением риска развития инфаркта миокарда как в течение полугода, так и года наблюдения и неблагоприятным прогностическим признаком в плане наступления летального исхода в течение года наблюдения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Показатели дисфункции почек как предикторы долгосрочного прогноза у больных с острым коронарным синдромом без стойких подъемов сегмента ST / Ю.А. Вялкина // Материалы V терапевтического форума «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов», Тюмень. - 2008. - С. 25.

2. Дисфункция почек как предиктор долгосрочного прогноза у больных с острым коронарным синдромом без стойких подъемов сегмента ST / Ю.А. Вялкина // Материалы III конгресса (IX конференции) Общероссийской общественной организации Общества специалистов по сердечной недостаточности "Сердечная недостаточность 2008", Москва. - 2008. - С. 91.

3. Прогнозирование госпитальных исходов с применением системы риск-стратификации «GRACE» у больных острым коронарным синдромом без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ / О.В. Мальцева, Ю.А. Вялкина // Медицинская наука и образование Урала. - 2009. -№2, вып. 2, том 10. - С. 89-91.*

4. Прогностическое значение почечной дисфункции как предиктора долгосрочного прогноза у больных с острым коронарным синдромом без стойких подъемов сегмента ST / Ю.А. Вялкина // Материалы 43-й Всероссийской научной конференции с международным участием студентов и молодых ученых "Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации", Тюмень. -2009.-С. 86.

5. Значение показателей дисфункции почек как предиктора долгосрочного прогноза у больных с острым коронарным синдромом без стойких подъемов сегмента ST / Ю.А. Вялкина // Материалы Российского национального конгресса кардиологов "Кардиология: реалии и перспективы", Москва. - 2009. - С. 76.

6. Значение дисфункции почек как предиктора долгосрочного прогноза у больных с острым коронарным синдромом без стойких подъемов сегмента ST / Ю.А. Вялкина // Материалы конгресса терапевтов "Урал -2009" к 100-летнему юбилею Российского научного медицинского общества терапевтов "Актуальные вопросы диагностики и лечения

наиболее распространенных заболеваний внутренних органов", Тюмень. - 2009. - С. 38.

7. Дисфункция почек как предиктор долгосрочного прогноза у больных острым коронарным синдромом без стойких подъемов сегмента ST / Ю.А. Вялкина // Материалы IV национального конгресса терапевтов (XX Съезд российских терапевтов), Москва. - 2009. - С. 54-55.

8. Значение клиренса эндогенного креатинина для долгосрочного прогноза у больных с острым коронарным синдромом без стойких подъемов сегмента ST / Ю.А. Вялкина // Материалы IV конгресса (X конференции) Общества специалистов по сердечной недостаточности "Сердечная недостаточность 2009 От защиты органов-мишеней к продлению жизни. Что мы сделали за 10 лет и что нам предстоит", Москва. - 2009. - С. 79.

9. Значение клиренса креатинина как важнейшего маркера почечной дисфункции в оценке долгосрочного прогноза у больных с острым коронарным синдромом без стойких подъемов сегмента ST / Ю.А. Вялкина // Материалы Российского национального конгресса кардиологов, Москва. - 2010. - С. 70.

10. Значение почечной дисфункции в прогнозировании риска развития инфаркта миокарда в течение 6 месяцев наблюдения у больных с острым коронарным синдромом без подъемов сегмента ST / Ю.А. Вялкина, C.B. Шалаев // Медицинская наука и образование Урала. - 2010. - №4(64), том 11.- С. 35 - 37. *

11. Значение дисфункции почек в долгосрочном прогнозировании риска сердечно-сосудистой смерти и инфаркта миокарда у больных острым коронарным синдромом без стойких подъемов сегмента ST / Ю.А. Вялкина, C.B. Шалаев // Уральский медицинский журнал. - 2011. -№2.-С.63-65.*

12. Значение клиренса креатинина в прогнозировании неблагоприятных исходов у больных острым коронарным синдромом без стойких подъемов сегмента ST / Ю.А. Вялкина // Материалы V съезда кардиологов Уральского федерального округа, Екатеринбург. - 2011. - С.62-64.

* - опубликовано в издании, входящем в Перечень ведущих рецензируемых научных изданий и журналов, рекомендованных ВАК.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СгС1 - клиренс креатинина

АКШ - аорто-коронарное шунтирование

БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина

ВНОК - Всероссийское научное общество кардиологов

ДИ - доверительный интервал

ИАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИМП БТ - инфаркт миокарда с подъемом сегмента БТ

ЛЖ - левый желудочек

МКБ - мочекаменная болезнь

ОКС - острый коронарный синдром

ОКСБП БТ - острый коронарный синдром без подъемов сегмента БТ

ОКСП БТ - острый коронарный синдром с подъемом сегмента БТ

ОР — относительный риск

СД - сахарный диабет

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

ТБКА - транслюминальная баллонная ангиопластика

ТЭЛА —тромбоэмболия легочной артерии

ФВ - фракция выброса

ХБП - хроническая болезнь почек

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭХО-КГ - эхокардиография

ВЯЖИНА Юлия Александровна

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДИСФУНКЦИИ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ БЕЗ СТОЙКИХ ПОДЪЕМОВ СЕГМЕНТА БТ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.01.05 - кардиология

Подписано в печать «15» февраля 2011 г. Формат 60x84/16. Печ. л. 1,0. Печать ризограф. Тираж 100. Заказ №106. Типография ООО «Печатник», лицензия ПД № 17-0027 Тюмень, ул. Республики, 148 корп. 1/2. Тел. (3452) 20-51-13, тел./факс (3452) 32-13-86

Оглавление диссертации Вялкина, Юлия Александровна :: 2011 :: Тюмень

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Острый коронарный синдром.

1.2. Дисфункция почек.

1.3. Влияние почечной дисфункции на прогноз и тактику ведения пациентов с ОКС.

1.4. Оценка риска у пациентов с ОКС.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Критерии включения больных. Протокол исследования.

2.2. Клиническая характеристика обследованных больных.

2.3. Специальные методы исследования.

2.4. Методы статистического анализа.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Введение диссертации по теме "Кардиология", Вялкина, Юлия Александровна, автореферат

Актуальность проблемы. ИБС в настоящее время является основной причиной- смертности в развитых 'странах и, согласно прогнозу, составит ведущую причину смертности населениям развивающихся« странах к 2020 году [173]. На данный момент сердечно-сосудистые заболевания играют решающую роль в эволюции общей смертности в России и составляют 5 6% смертности от всех причин, из них около половины приходится на смертность вследствие ИБС.

Коронарная болезнь сердца (КБС), как и всякое хроническое заболевание, протекает с периодами стабильного течения и обострений. Период обострения КБС обозначают как острый коронарный синдром. Этим термином объединяют такие клинические состояния, как инфаркт миокарда (включая инфаркт миокарда без подъема сегмента ЭТ и ИМ с подъемами сегмента БТ) и нестабкльная стенокардия. Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда являются разными клиническими проявлениями единого патофизиологического процесса. Термин острый коронарный синдром был введен в клиническую практику, когда выяснилось, что вопрос о применении некоторых активных методов!лечения должен решиться до установления окончательного диагноза.

Европейской ассоциацией кардиологов разработаны рекомендации для оценки риска смертности, как в краткосрочном периоде наблюдения, так и для долгосрочного прогноза у пациентов с ОКС. Критерии риска-стратификации были разработаны при проведении исследования GRACE. В их основу положены независимые предикторы госпитальной летальности больных: с ©KG и летальности: в* течение последующих 6 месяцев наблюдения;. [75, 88].' Аналогичные? критерии риска- были разработаны и в исследованиях GUSTO 28, Канадском регистре стратификации риска у больных с ОКС, а также-TIME 11В.

Диагностика, и оценка, краткосрочного риска; у больных, с ОКС должна включать описание клинической картины, анамнез, запись ЭКГ в 12 отведениях,; исследование биомаркеров, оценку риска по критериям стратификации-разработанных GRACE.

В''; соответствии с данными многочисленных исследований; наличие почечной? дисфункции часто встречается в популяции и ассоциируется с повышенным' риском сердечно-сосудистой и, общей смертности [100]. Таким образом, нарушение: функции почек - важный независимый предиктор для оценки долгосрочного риска смерти^ и сердечно-сосудистых осложнений^ у больных с ОКС [157].

• Для оценки функции почек в разработанной риск-стратификации GRACE рекомендовано определение уровня креатинина сыворотки, который является менее значимым-критерием в диагностике почечной^дисфункции,-чем уровень клубочковой фильтрации или клиренса эндогенного креатинина, таю как зависит от различных факторов, включая возраст, вес, мышечную массу, расовую принадлежность, применяемые медикаменты. Из существующего многообразия, 'формул для расчета уровня; клубочковой фильтрации: наибольшей популярностью пользуется формула* Кокрофта-Гаулта/(MDPD). Уровень долгосрочного прогноза летальности зависит от нарушения функции почек, увеличиваясь экспотенциально с уменьшением скорости^ клубочковош фильтрации/клиренса креатинина [63]. Наличие хронической' почечной недостаточности (ХПН) значительно затрудняет диагностику ОКС, так как, повышение одного из главных ферментов некроза кардиомиоцитов Г -тропонинов - часто встречается при уровне креатинина более 221 ммоль\л, в отсутствие других диагностических критериев ОКС [32]. Почечная дисфункция часто встречается у больных с ОКС без подъема сегмента' БТ и в других случаях ИБС. Она ассоциируется с более неблагоприятным прогнозом, так как является независимым предиктором возникновения геморрагических осложнений, а также осложняет ведение пациентов и требует снижения доз препаратов вплоть до их полной отмены, затрудняет проведение инвазивных диагностических и лечебных мероприятий [149]. Для оценки почечной функции возможно использование определение уровня Нистатина С, который считается дополнительным маркером.

Таким образом, использование мультимаркеров в создании риска-стратификации для определения долгосрочного прогноза у больных с ОКС, ввиду сложных патофизиологических механизмов развития КБС, таких как маркеры некроза кардиомиоцитов, провоспалительные маркеры, показатели сердечной и почечной недостаточности позволят внести точность в расчете риска смертности в долговременном прогнозе, и тем самым адекватно корректировать рекомендации по ведению больных с ОКС [124].

В настоящее время недостаточно данных о проспективных клинических исследованиях, которые установили бы прогностическое значение маркеров почечной недостаточности (уровень клиренса креатинина, протеинурии, микроальбуминурии) как предикторов долгосрочного прогноза у больных с ОКС.

Цель исследования: в процессе однолетнего проспективного наблюдения; изучить прогностическое значение дисфункции почек для оценки» долгосрочного прогноза у больных ОКС без: стойких подъемов сегмента ST.

Задачи исследования

1. У пациентов с острым коронарным; синдромом1 без стойких подъемов: сегмента ST. оценить наличие и выраженность почечной; дисфункции, определяя*? уровень сывороточного: креатинина, микроальбуминурии, клиренс эндогенного креатинина.

2. Используя: шкалу оценки риска GRACE,- рассчитать уровень. < ■ госпитальной летальности и риск развития инфаркта миокарда в течение последующих 6 месяцев наблюдения- среди больных с ОКС без стойких подъемов сегмента ST.

3: Оценить уровень госпитальной летальности пациентов с ОКС в зависимости от наличия и выраженности, почечной дисфункции, изучить прогностическоеv значение- клиренса креатинина, как важнейшего маркера: дисфункции^ почек в оценке долгосрочного прогноза* больных с ОКС без стойких подъемов сегмента ST.

Научная новизна работы. В процессе проспективного наблюдения на. протяжении 6-12 месяцев впервые определено прогностическое значение клиренса креатинина, как важнейшего ■ маркера почечной' дисфункции у больных ОКС без стойких подъемов сегмента ST (по данным однолетнего проспективного наблюдения). Установлено, что снижение клиренса креатинина, до уровней, отражающих наличие; почечной дисфункции^ является неблагоприятным прогностическим признаком, указывающим на многократное-увеличение риска развития инфаркта миокарда в течение 6 месяцев наблюдения и девятнадцатикратное возрастание этого риска при наблюдении пациентов в течение -года. Показано что, снижение уровня? клиренса? креатинина* менее* 60' мл/мин является неблагоприятным прогностическим признаком? и в плане наступления- летального исхода, увеличивая* относительный .'риск, развития такового в 4 раза в течение года наблюдения: Определение- клиренса креатинина и учет его значения при оценке долгосрочного прогноза у больных с ОКС (особённошри: показателях менее • 60г мл/мин) является: прогностически более , значимым, чем» определение риска? неблагоприятных исходов с использованием шкалы ОИАСЕ, при? расчете: в которой используется? показатель креатинина сыворотки крови.

Практическая значимость работы. Продемонстрировано клиническое значение: исследования уровня клиренса креатинина, микроальбуминурии в оценке наличия и выраженности почечной дисфункции у больных с острым коронарным синдромом- без стойких* подъемов сегмента БТ. Определено? прогностическое значение дисфункции почек у больных с острым коронарным? синдромом, без стойких подъемов сегмента БТ. Показана возможность использования определения уровня клиренса креатинина для прогнозирования развития: случаев инфаркта миокарда и сердечно-сосудистой смерти у пациентов, что позволяет выделить пациентов повышенного риска? для, более интенсивного наблюдения и дальнейшей; оптимизации терапии с целью снижения риска развития неблагоприятных событий в этой группе больных.

Основные положения, выносимые на защиту: Г. Уровень клиренса креатинина наиболее точно отражает степень почечной дисфункции и коррелирует с риском развития острого инфаркта миокарда- и смерти у пациентов ОКО без подъемов сегмента БТ.

2. . Расчет клиренса креатинина позволяет более достоверно прогнозировать риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных ОКО без стойких подъемов сегмента ЭТ, чем уровень креатинина сыворотки крови;

Внедрение. Результаты работы внедрены в практику кардиологических отделений №1 и №2 Областного кардиологического диспансера 5

Государственного лечебно-профилактического учреждения «Тюменская областная клиническая больница» (625023, г. Тюмень, ул. Котовского, 55), Тюменского отдела Южно-Уральского научного цента РАМН (625000, г. Тюмень, ул. 4-й км. Червишевского тракта, 7), используются в преподавании на кафедре кардиологии ФПК и ППС Тюменской государственной медицинской академии (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54).

Публикации. Материалы исследования опубликованы в 12 научных работах, в том числе 3 стати в рецензируемых журналах.

Апробация'работы. Основные результаты диссертационной работы были-доложены и обсуждены на XI итоговой открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием "Молодежь и медицинская наука в XXI веке", (Киров, 2009 г.), Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва, 2009, 2010 гг.), ежегодных конгрессах общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность» (Москва, 2008, 2009 гг.), на 43 научной конференции с международным участием студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации» (Тюмень, 2009 г.), на V терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов», (Тюмень, 2008 г.), IV национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2009 г.), ежегодной конференции молодых ученых Государственного лечебно-профилактического учреждения «Тюменская областная клиническая больница» (Тюмень, 2009г.).

Заключение диссертационного исследования на тему "ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДИСФУНКЦИИ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ БЕЗ СТОЙКИХ ПОДЪЕМОВ СЕГМЕНТА ST"

выводы

4. Снижение клиренса креатинина до уровней, отражающих наличие почечной дисфункции (клиренс креатинина менее 60 мл/мин), является неблагоприятным прогностическим признаком, указывающим на многократное увеличение риска развития инфаркта миокарда как в течение 6 месяцев, так и года наблюдения.

I '

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение уровня клиренса креатинина согласно формуле Кокрофта-Гаулта является эффективным и точным способом оценки выраженности дисфункции почек в условиях рутинной клинической практики.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Вялкина, Юлия Александровна

1. Белялов Ф.И. Инфаркт миокарда у пациентов с нарушением функции почек;i'-'-, . II Гемодиализ для специалистов. 2007.

2. Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике // Рациональная фармакотерапия в кардиологии, 4: 2008. -Vol. 3. -Р. 111-128.

3. Драпкина О.М., Каименков A.B.,. Ивашкин В.Т. Роль современных антитромботических препаратов в профилактике сердечно-сосудистых; заболеваний Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 5 (2006), 7, 124130.

4. М.Н. Замятин, Р .М. Линч ак, Е .Д. Карташева Антикоагулянтная терапия при остром коронарном синдроме без подъёма сегмента ST на ЭКГ II Трудный пациент. 2009. - Vol. №3 .

5. Косарев В.В., Бабанов С.А. Антиагреганты: клинико-фармакологические подходы к применению при ишемической болезни сердца // РМЖ. 2006.

6. Мрисеев B.C., Кобалава Ж.Д. Кардиоренальный синдром (почечный фактор и повышение риска сердечно-сосудистых заболеваний) // Клиническая фармакология и терапия. 2002.-Vol. 11(3).-Р. 16-18.

7. Мухин H.A., Моисеев B.C., Кобалава Ж.Д. и др. Кардиоренальные взаимодействия: клиническое значение и роль в патогенезе заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек // Терапевтический архив. 2004. — Vol. 6.-Р. 39-46.

8. Сайгитов Р.Т., Глезер М.Г., Семенцов Д.П., Соколова И.Н., Малыгина H.A. Прогнозирование постгоспитальной летальности у мужчин и женщин, наблюдавшихся по поводу острого коронарного синдрома // Российский кардиологический журнал. 2006. — Vol.3

9. Сайгитов Р.Т., Глезер М.Г., Семенцов Д.П. и др. Прогнозирование госпитальных исходов при остром коронарном синдроме // Российский кардиологический журнал. -2006. -№2, стр. 42-50.

10. Н.Сайгитов Р.Т., Глезер М.Г., Семенцов Д.П. и др. Особенности прогнозирования при остром коронарном синдроме у мужчин и женщин // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2006. №1. с. 63-70.

11. Смирнов A.B., Добронравов В.А., Каюков И.Г. Проблема хронической болезни почек в современной медицине // Артериальная гипертензия.-2006.-Vol. 12.-Р. 185-193.

12. Томилина H.A., Бигбов Б.Т. Эпидемиология хронической почечной недостаточности и новые подходы к классификации и оценке тяжести хррнических прогрессирующих заболевания почек // Терапевтический архив. 2005. - Vol. 6. - Р. 87 - 92.

13. Шальнова С.А., Деев А.Д., Оганов Р.Г. Факторы, влияющие на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в российской популяции // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 4 (2005). - Vol. 1. - Р. 4-9.

14. Шилов E.H., Фомин В.В., Швецов М.Ю.Хроническая болезнь почек // Терапевтический архив . 2007. - Vol. 6. - Р. 75 - 78.

15. Abaci A., Sen N., Yazici H., Tulmac ML, Turkoglu S., et al. Renal dysfunction is the most important predictor of the extent and severity of coronary artery disease in patients with diabetes mellitus // Coron Artery Dis. 2007. Vol. 18.- P. 463469.t

16. Afshinnia F., Ayazi P., Chadow H.L. Glomerular filtration rate on admission ' independently predicts short-term in-hospital mortality after acute myocardial infarction // Am J Nephrol. 2006. Vol. 26. - P. 408-414.

17. A1-Ahmad A., Rand W.M., Manjunath G., et al. Reduced kidney function and anemia as risk factors for mortality in patients with left ventricular dysfunction // J Am Coll Cardiol. 2001. - Vol.38. - P. 955 -962.

18. AI Suwaidi J., Reddan D.N., Williams K., Pieper K.S., Harrington.R.A., Califf R.M., Granger C.B., Ohman E.M., Holmes D.R. Jr. Prognostic implications of abnormalities in renal function in patients with acute coronary syndromes //

19. Circulation. 2002. Vol. 106 - P. 974-980.

20. Engl J Med. 2004.-Vol. 351.- P. 1285-1295.i

21. Andrew S., Levey MD., Juan P., Bosch MD., Julia Breyer Lewis, MD., Tom Greene, PhD., Nancy Rogers, MS; David Roth, MD; and for the Modification of

22. Diet in Renal Disease Study Group. Glomerular Filtration Rate from Serum Creatinine: A New Prediction Equation. For members of the Modification of Diet in Renal Disease Study Group // N Engl J Med. 1994. Vol. 330. - P.877-84.

23. Apple F.S., Murakami M.M., Pearce L.A., Herzog C.A. Predictive value of cardiac troponin I and T for subsequent death in end-stage renal disease // Circulation . 2002. - Vol. 106.- P. 2941-2945.

24. Astor B.C., Muntner P., Levin A., Eustace J.A., Coresh J. Association of kidney function with anemia: the Third National Health and Nutrition Examination Survey (1988-1994) // Arch Intern Med. 2002. -Vol. 162. - P. 1401-1408.

25. Bahit M.C., Granger C.B., Wallentin L., Persistence of the prothrombotic state after acute coronary syndromes: implications for treatment // Am Heart J. -2002.-Vol.143. P.205-216.

26. Baigent C, Landray MJ. Study of Heart and Renal' Protection (SHARP) // Kidney Int. 2003. -Vol.63 (Suppl 84). - P. 207-210.

27. Bassand J.P. et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation>acute coronary syndromes. 2007

28. Bata I.R., Gregor R.D., Eastwood-B.J., Wolf H.K. Trends in the incidence of acute myocardial infarction between 1984 and- 1993—The Halifax County MONICA Project // Can J Cardiol. 2000. - Vol.16. - P.589-595.

29. Bavry A.A., Kumbhani D.J., Rassi A.N., Bhatt D.L., Askari A.T. Benefit of early invasive therapy in acute coronary syndromes: a meta-analysis of contemporary randomized clinical trials // J Am Coll Cardiol. 2006. - Vol. 48. -P. 1319-1325.

30. Beattie J.N., Soman S.S., Sandberg K.R., Yee J., Borzak S., Garg M., McCullough P.A., Determinants of mortality after myocardial infarction in patients with advanced renal dysfunction // Am J Kidney Dis. 2001. - Vol.37. — P.1191-1200.

31. Berger A.K., Duval S., Krumholz H.M. Aspirin, beta-blocker, and angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy in patients with end-stage renal disease and an acute myocardial infarction // J Am Coll Cardiol. 2003. - Vol. 42. - P. 201208:

32. Best P.J., Lennon R., Ting H.H., et al. The impact of renal insufficiency on clinical outcomes in patients undergoing percutaneous coronary interventions // J Am Coll Cardiol. 2002.-Vol.39.-P.l 113-1119.

33. Boersma C., Atthobari J., Gansevoort R.T., et al. Pharmacoeconomics of angiotensin II antagonists in type 2 diabetic patients with nephropathy: implications for decision making // Pharmacoeconomics. 2006. - Vol. 24(6); -P. 523-535.

34. BQgaty P., Poirier P., Simard S, Boyer L., Solymoss S., Dagenais G.R. Biological profiles in subjects with recurrent acute coronary events compared with subjects with long-standing stable angina // Circulation. 2001. - Vol.103. -P. 3062-3068.

35. Boccardo P., Remuzzi G., Galbusera M. Platelet dysfunction in renal failure // Semin Thromb Hemost. 2004. - Vol. 30. - P. 579-589.

36. Boulware L.E., Jaar B.G., Tarver-Carr M.E., Brancati F.L., Powe N.R. Screening for proteinuria in US adults: a cost-effectiveness analysis // JAMA. -2003. Vol.290. - P.3101-14.

37. Brewster U.G, Perazella M.A. The reninangiotensin- aldosterone system and the kidney effects on kidney disease // Am J Med. 2004. - Vol.l 16. - P. 263-72. ;.50:Brosius F.C. Ill' Hostetter T.H., Kelepouris E., Mitsnefes M.M:, Moe S.M:,

38. Bruch C;, Rothenburger M., Gotzmann M., Wichter T., Scheld H.H., et al. Chronic kidney disease in patients with chronic heart failure-impact on intracardiac conduction, diastolic function and prognosis // Int J Cardiol.2007.- Vol. 118.- P. 375-380.i

39. Caimi G., Carollo C., Lo Presti R. Clironic renal failure oxidative stress, endothelial dysfunction and wine // Clin Nephrol. 2004. - Vol. 62. — P.331335. •

40. Chang W.G., Boersma E., Granger C.B. et al. Dynamic prognostication in non-ST-elèvation; acute coronary syndromes: Insights from GUSTO-IIb and; PURSUIT // Am. Heart S. 2004. - Vol. 148. - P. 62-71.

41. GheungA.K-., Samak M.J., Yan G., et al. Atherosclerotic disease risks in chronic hemodialysis patients // Kidney Int. 2000. - Vol. 58, - P. 353 - 362.

42. Chobanian A.V. Bakris G.L., Black H.R., et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report//JAMA. 2003. - Vol.2891 - P.256025,72. .

43. Coca S.G., Krumholz H.M., Garg A.X., Parikh C.R. Underrepresentation ofrenal disease in randomized controlled trials of cardiovascular disease // JAMA.i v- 2006.-Vol. 296.-P. 1377-1384

44. Cockcroft D.W., Gault M.H. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine // Nephron. 1976. - Vol.16. - P. 31- 41'.

45. Coresh J., Astor B.C., Greene T., Eknoyan G., Levey A.S. Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population: Third National Health and Nutrition Examination Survey // Am J Kidney Dis. 2003. -Vol.41. - P.l-12.

46. D'Agostino R.B. Propensity scores in cardiovascular research // Circulation. -2007.-Vol. 115.-P. 2340-2343.

47. Damman K., Navis G., Voors A.A., Asselbergs F.W., Smilde T.D., et al. Worsening renal function and prognosis in heart failure: systematic review and meta-analysis// J Card Fail. 2007. -Vol. 13.-P. 599-608.

48. Dhamidharka V.RC, Kwon C., Stevens G. Semm cystatin C is superior to-serum , creatinine as a marker of kidney function: a^meta-analysis/7 Am J Kidney Dis. •• 2002; Vok 40: - P:221-226.

49. Di Angelantonio E., Danesh J., Eiriksdottir G., Gudnason V. Renal function and risk of coronary heart disease imgeneral populations: New prospective study and systematic review // PBoSMed, 2007. Vol: 4. - P. 270; .

50. Dudek D.? Chyrchel B., Siudak Z. et al. Renal insufficiency increases mortality in acute coronary syndromes regardless of TIMI risk score // Kardiol Poll — 2008. Vol; 1-P. 28 -34.

51. Dumaine R. , Collet J.P., Tanguy M.L., et al. Prognostic significance of renal insufficiency in patients presenting with acute coronary syndrome (the Prospective Multicenter SYCOMORE study) // Am J Cardiol. 2004; - Vol.94. -P. 1543-1547.

52. Ezekowitz J., McAlister F.A., Humphries K.H., et al. The association among renal insufficiency, pharmacotherapy, and outcomes in 6,427 patients with heart failure and coronary artery disease // J Am Coll Cardiol. 2004. - Vol. 44. -P.1587-1592.

53. Fellstrom B, Zannad F, Schmieder R, et al. Effect of rosuvastatin on outcomes inchronic haemodialysis patients design and rationale of the AURORA study // Curr Control Trials Cardiovasc Med. - 2005. - Vol. 6. - P. 9.

54. Foley R.N., Parfrey P.S., Sarnak M.J. Epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease // J Am Soc Nephrol. 1998. - Vol. 9. - P. 16-23

55. Ford I., Blauw G.J., Murphy M.B., Shepherd J., Cobbe S.M., et al. A prospective study of Pravastatin in the elderly at risk (PROSPER): screening experience and baseline characteristics. Curr Control Trials // Cardiovasc. 2002.- Vol.3. - P.8.

56. Fox'K.A., Antman E.M., Montalescot G. et al. The impact of renal dysfunction on outcomes in the ExTRACT-TIMI 25 trial // J Am Coll Cardiol. 2007. -Vol.12.-P. 2249 -2255.

57. Fox K.A., Cokkinos D.V., Deckers J., Keils U., Maggioni A., Steg G. The ENACT study: a pan-European survey of acute coronary syndromes. European Network for Acute Coronary Treatment II Eur Heart J. 2000. - Vol.21. -p. 1440-1449.

58. Francis M.E., Eggers P.W., Hostetter T.H., Briggs J.P. Association between serum homocysteine and markers of impaired kidney function in adults in the United States // Kidney Int. 2004. - Vol. 66. - P.303-312.

59. Freedman B.I., Langefeld C.D., Lohman K.K., et al. Relationship between albuminuria and cardiovascular disease in Type 2 diabetes II JAmSoc Nephrol. — 2005. Vol. 16. - P. 2156-2161.

60. French W.J., Wright R.S. Renal insufficiency and worsened prognosis with STEMI: a call for action // J Am Coll Cardiol. 2003. - Vol. 42. - P. 1544s1546.i <

61. Frilling B., Zahn R., Fraiture B., et al. Comparison of efficacy and complication rates after, percutaneous coronary interventions in patients with'and without renal insufficiency treated with abciximab // Am J Cardiol. 2002. - Vol. 89. - P. 450 - 452.

62. Gerlach A.T., Pickworth IC.K., Seth S.K., Tanna S.B., Barnes J.F. Enoxaparin and bleeding complications: a review in patients with and without renal insufficiency. //Pharmacotherapy. 2000. Vol. 20. - P. 771-775.

63. Ghiadoni L., Cupisti A., Huang Y., et al. Endothelial dysfunction and oxidative stress in chronic renal failure // J Nephrol. 2004. - Vol. 17. - P. 512-519.

64. Goldberg R.J., Gore J.M., Alpert J.S., Dalen J.E. Recent changes in attack and survival rates of acute myocardial infarction (1975 through 1981). The

65. Worcester Heart Attack Study // JAMA 1986. Vol. 255. - P. 2774-2779.t

66. Gottlieb S.S., McCarter R.J., Vogel R.A. Effect of beta-blockade on mortality among high-risk and low-risk patients after myocardial- infarction // N Engl J Med.- 1998. -Vol. 339. P. 489-497.

67. Goodman W.G., London G., Amann K., et al. Vascular calcification in chronic kidney disease. // Am J Kidney Dis. 2004. - Vol. 43. - P. 572- 579.

68. GRACE Investigators. Rationale and design of the GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) project: a multinational registry of patients hospitalized with acute coronary syndromes // Am Heart J. 2001. - Vol. 141. -P. 190-199.'

69. Gupta R., Birnbaum Y., Uretsky B.F. The renal patient with coronary artery disease: current concepts and dilemmas // J Am Coll Cardiol. 2004. - Vol. 44. -P. 1343-1353.

70. Hasdai D., Behar S., Boyko V., Danchin N., Bassand J.P., Battler A. Cardiac biomarkers and acute coronary syndromes—the Euro-Heart Survey of Acute Coronary Syndromes Experience // Eur Heart J. 2003. - Vol. 24. - P. 11891194.

71. Hemmelgarn B.R., Southern D., Culleton B.F., Mitchell L.B., Knudtson M.L., Ghali W.A. Survival after coronary revascularization among patients with kidney disease// Circulation. -2004. Vol.110. - P. 1890-1895.

72. Henry R.M.A., Kostense P.J., Bos. G, et al. Mild renal insufficiency is associated with increased cardiovascular mortality: the Hoorn Study // Kidney Int.-2002.-Vol. 62.-P. 1402-1407.

73. Herzog C.A., Ma J.Z., Collins A.J. Poor longterm survival after acute myocardial infarction among patients on long-term dialysis // N Engl J Med. -1998. Vol. 339. - P. 799 - 805.

74. Hillege H.L., Girbes A.R., de Kam P.J., et al. Renal function, neurohormonal activation, and survival in patients with chronic heart failure Circulation. -2000.-Vol. 102.-P. 203 -210.

75. Holdaas H., Fellstrom B., Jardine A.G., et al. Effect of fluvastatin on cardiac outcomes in renal transplant recipients: a multicentre, randomized, placebo-controlled trial// Lancet. 2003.-Vol. 361.-P.2024 - 2031.

76. Hollenberg N.K., Parving H-H., Viberti G., et al. Albuminuria response to very high-dose valsartan in type 2 diabetes mellitus // J Hypertens 2007. -Vol.25. -P.1921 1926.

77. Hostetter T.H. Chronic kidney disease predicts cardiovascular disease // N Engl J Med:2004. Vol. 351. - P. 1344 - 1346.

78. Jernberg T., Lindahl B., James S., Larsson A. Hansson L.O., Wallentin L. Cystatin C: a novel predictor of outcome in suspected or confirmed non-ST-elevation acute coronary syndrome // Circulation. 2004. - Vol. 110. - P. 2342 -2348.

79. Jong P., Yusuf S., Rousseau M.F., et al. Effect of enalapril on 12-year survival and life expectancy in patients with left ventricular systolic dysfunction: a follow-up study // Lancet. 2003. Vol. 361. - P.1843 - 184.

80. Johnston N., Jernberg T., Lagerqvist B., Wallentin L. Early invasive treatment benefits patients with renal dysfunction in unstable coronary artery disease // Am Heart J. 2006.-Vol. 152.-P. 1052- 1058.

81. Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Managof Patients with Unstable Angina) // Circulation. 2002. - Vol, 106. - P- 18931900.

82. Jorge A. Wong, Shaun G. Goodman, Raymond T. Yan, et. al. TemPoral management patterns and outcomes of non-ST elevation acute c°r° ^ syndromes in patients with kidney dysfunction // European Heart Journal-2009. Vol. 30. - P. 549 - 557.

83. K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertellSlV agents in chronic kidney disease // Am J Kidney Dis. 2004. -Vol. 43(5 i*)J-P. Sl-290:oi-essive

84. Kearney M.T., Fox K.A., Lee A.J., et al. Predicting death due to prog* ^ ^ heart failure in patients with mildto- moderate chronic heart failure // J A*11 Cardiol.-2002.-Vol. 40.-P. 1801 1808.

85. Keeley E.G., Kadakia R., Soman S., Borzak S., McCullough P.A. Ana-lyslS1. Jjgeaselong-term survival after revascularization in patients with chronic kidney CJ-presenting with acute coronary syndromes // Am J Cardiol. 2003. - Voi-509-514.

86. Kielstein J.T., Boger R.H., Bode-Boger S.M., et al. Marked incr^^e-r- renalasymmetric dimethylarginine in patients with incipient primary chronic disease // J Am Soc Nephrol. 2002. - Vol. 13. - P. 170 -176.

87. Kramer H. J., Nguyen Q. D., Curhan G., Hsu C.Y. Renal insufficiency in the absence of albuminuria and* retinopathy among adults with type 2. diabetes mellitus // JAMA. 2003. - Vol. 289. - P. 3273 - 3277.i I

88. Levey A.S., Bosch J.P., Lewis J.B. et al. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group // Ann Intern Med. 1999. -Vol. 130.-P. 461-470.

89. Lewis E.J., Hunsicker L.G., Clarke W.R., et al. Renoprotective effect of the angiotensin- receptor antagonist irbersartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes // N Engl J Med. 2001. - Vol. 345. - P. 851 - 860.

90. LijDby P. Current concepts of the pathogenesis of the acute coronary syndromesi

91. Circulation. 2001.-Vol. 104.-P. 365-372.

92. Lopes R.D., Alexander K.P., Marcucci G. et al. Outcomes in elderly patients with acute coronary syndromes randomized to enoxaparin vs. unfractionated heparin: results from the SYNERGY trial // Eur Heart J. 2008.-Vol. 15.-P. 1827- 1833.i

93. Luft FC. Renal disease as a risk factor for cardiovascular disease // Basic Res Cardiol. 2000. - Vol.95. - P.172 - 176.

94. Maeder M., Klein M., Fehr T., Rickli H. Contrast nephropathy: review focusing on prevention // J Am Coll Cardiol. 2004. - Vol. 44. - P. 1763 -1771.

95. Manjunath G., Tighiouart H., Ibrahim H., et al. Level of kidney function as a risk factor for atherosclerotic cardiovascular outcomes in the community // J Am Coll Cardiol. 2003. - Vol.41. - P. 47 - 55.

96. Marre M, Puig JG, Kokot F, et al. Equivalence of indapamide SR and enalapril on microalbuminuria reduction in hypertensive patients with type 2 diabetes: the NESTOR Study // J Hypertens. 2004. -Vol. 22. - P. 1613-1622.

97. Masoudi F.A., Plomondon M.E., Magid D.J., Sales A., Rumsfeld J.S. Renal insufficiency and mortality from acute coronary syndromes // Am Heart J. -2004. Vol. 147. - P. 623 - 629.

98. McAlister F.A., Ezekowitz J., Tonelli M., Armstrong P.W. Renal insufficiency and heart failure: prognostic and therapeutic implications from a prospective cohort study // Circulation. 2004. - Vol. 109. - P. 1004 -1009.

99. McClellan W.M., Langston R.D., Presley R. Medicare patients with cardiovascular disease have a high prevalence of chronic kidney disease and a high rate of progression to end-stage renal disease // J Am Soc Nephrol. 2004. -Vol. 15.-P. 1912-1919.

100. McCullough P.A. Why is chronic kidney disease the 'Spoiler' for cardiovascular outcomes? // J Am Coll Cardiol. 2003. - Vol. 41. - .P. 725 -728.

101. McCullough P.A. Cardiorenal risk: an important, clinical intersection // Rev Cardiovasc Med. 2002. - Vol. 3. - .P.71 - 76.

102. McCullough P.A. Beyond serum creatinine: defining the patient with renal insufficiency and why? // Rev Cardiovasc Med. 2003. -Vol. - P. 2-6.

103. McCullough P.A., Sandberg K.R., Borzak S., Hudson M.P., Garg M., Manley H.J. Benefits of aspirin and beta-blockade after myocardial infarction in patients with chronic kidney disease // Am Heart J. 2002. - Vol. 144. - .P. 226 - 232.

104. McCullough P.A., Wolyn R„ Rocher L.L., Levin R.N., O'Neill W.W. Acute renal failure after coronary intervention: incidence, risk factors, and relationship to mortality // Am J Med. 1997. - Vol. 103. - . P. 368 - 375.

105. Menon V, Shlipak MG, Wang X, et al. Cystatin C as a risk factor for outcomes in chronic kidney disease // Ann Intern Med. 2007. - Vol. 147(1). - P. 19-27.

106. Mielniczuk LM, Pfeffer MA, Lewis EF, et al. Estimated Glomerular Filtration Rate, Inflammation, and Cardiovascular Events After an Acute Coronary Syndrome // Am Heart J. 2008. - Vol. 155(4). - P. 725-731.

107. Moe S,, Drueke T, Cunningham J, et al; Kidney Disease:, Improving Global

108. Muntncr P. I-Iamm L.L., Kusek J.W., Chen J.; Whelton .PK., He J. The prevalence of nontraditional risk, factors for coronary heart disease in patients, with chronic kidney disease // Ann Intern Med. 2004. - Vol; 140. - P. 9 -17

109. Murray J., Lopez A.D. Alternative projections of mortality and? disability by cause 1990-2020: Global Burden of Disease. Study // Lancet. 1997. - Vol. 349.-P. 1498-1504.

110. Nabais S., Rocha S., Joao G. et al. Prognostic impact of moderate renal dysfunction in acute coronary syndromes // Rev Port Cardiol. 2008; - Vol.3. -P. 303 -312.

111. Nagesh S. Anavekar, M.D., John J.V. McMurray, et. al. Relation between Renal Dysfunction and Cardiovascular Outcomes after Myocardial Infarction-// The'new England journal Of medicine. 2006. - Vol; 351 no. 13. - P. 12851292:

112. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease // Am J Kidpey Dis. 2007. - Vol. 49 (Suppl 2). -P. SI-180.

113. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Anemia- in Chronic Kidney Disease // Am J Kidney Dis. 2006. -Vol. 47(Suppl3). P. Sl-146.

114. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification; and stratification// AmJ'Kidney Dis. 2002. - Vol.39. -P: S1-S266.

115. O.Newby L.K., Bhapkar M.V., White H.D; et al. Predictors of 90-day outcome im patients,stabilized'after acute coronary syndromes// Eur. Heart J. 2003. - Vol. 24.-P. 172-181.

116. Pannu N., Wiebe N., Tonelli' M. Prophylaxis strategies for contrast-induced nephropathy // JAMA. 2006. - Vol. 295. - P. 2765 - 2779.

117. Parving H-H., Persson F., Lewis J., et al. for the AVOID Study Investigators. Aliskiren Combined with Losartan in Type 2 Diabetes and Nephropathy // N Engl J Med. 2008. -Vol. 358. - P. 2433 - 2446.

118. Pfeffer M.A., McMurray J.J., Velazquez E.J, et al. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both // N Engl J Med. 2003. - Vol.349. - P. 1893-906.

119. Pope J.H., Ruthazer R., Beshansky J.R. et al. Clinical features of emergency department patients presenting with symptoms suggestive of acute cardiac ischemia: a multicenter study // J Thromb Thrombolysis. 1998. - Vol. 6. - P. 63-74.

120. Rasty S., Borzak S., Tisdale J.E. Bleeding associated with eptifibatide targeting higher, risk patients with acute coronary syndromes: incidence and multivariate risk factors. // J Clin Pharmacol. 2002. - Vol. 42. - P. 1366- 1373.

121. Reddan D.N., Szczech L., Bhapkar M.V. et al. Renal function, concomitant medication use and outcomes following acute coronary syndromes // Nephrol Dial Transplant. 2005. - Vol. 20. - P. 2105 - 2112.

122. Rosengren A-., Wallentin L., K Gitt A. et al. Sex, age, and clinical presentation of acute coronaiy syndromes // Eur. Heart J. 2004. -Vol. 25(8). - P. 663-670.

123. Ruggenenti P., Perna A., Remuzzi G., et al. ACE inhibitors to prevent endstage renal disease: when to start and why possibly never to stop: a post hocanalysis of the REIN trial results//J Am Soc Nephrol. 2001.- Vol.12:- P. 2832- 2837.

124. Sadeghi H.M., Stone G.W., Grines C.L., et al. Impact of renal insufficiency in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction '// Circulation. 2003. - Vol. 108. - P. 2769 -2775.

125. Sandhu S, Wiebe N, Fried LF, Tonelli M. Statins for imnproving renal' outcomes: a meta-analysis // J Am Soc Nephrol. 2006. -Vol. 17. - P. 2006 -2016.

126. Savonitto S., Ardissino D., Granger C.B., Morando G., Prando M.D., Mafrici A., Cavallini C., Melandri G., Thompson T.D., Vahanian A., Ohman E.M:,

127. Califf R.M., Van de Werf F., Topol E.J. Prognostic value of the admission electrocardiogram in acute coronary syndromes // JAMA. 1999. - Vol. 281. —1. P. 707-713.i ;

128. Schwarz U., Buzello M., Ritz E., et al. Morphology of coronary atherosclerotic lesions in patients with endstage renal failure // Nephrol Dial Transplant. 2000: -Vol.15.-P. 218-223.

129. Seliger S.L., DeFilippi C. Role of Cystatin C as a Marker of Renal Function and Cardiovascular Risk Medscape 26 Oct 2006.

130. Shadman R., Allison M.A., Criqui M.H. Glomerular filtration rate and N-terminal pro-brain natriuretic peptide as predictors of cardiovascular mortality in' vascular patients // J Am Coll Cardio. 2007. - Vol. 1 49. - P. 2172 - 2181.

131. Shepherd J., Blauw G.J., Murphy M.B., Bollen ELEM, Buckley B.M., et al. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial // Lancet. 2002. - Vol. 360. - P. 1623 - 1630.

132. Shlipak M.G. Pharmacotherapy of heart failure in patients with renal insufficiency // Ann Intern Med. 2003. - Vol. 138. - P. 917 - 924.

133. Shlipak M.G., Heidenreich P.A., Noguchi H., Chertow G.M., Browner W.S., McClellan MB. Association of renal insufficiency with treatment and outcomes after myocardial infarction in elderly patients // Ann Intern Med. 2002. - Vol. 137.' - P. 555 - 562.

134. Shlipak M.G., Fried L.F., Crump C, et al. Elevations of inflammatory and procoagulant biomarkers in elderly persons with renal insufficiency // Circulation. 2003. - Vol. 107. - P. 87 - 92

135. Shlipak M.G., Sarnak M.J., Katz R. Fried L.F., Seliger S.L., Newman A.B., Siscovick D.S., Stehman-Breen C. Cystatin С and the risk of death and cardiovascular events among elderly persons // N Engl J Med. 2005. — Vol. 352. -P. 2049 - 2060.

136. Singh M., Reeder G.S., Jacobsen S.J. et al. Scores for post-myocardial infarction risk stratification in the community // Circulation. — 2002. — Vol. 106. -P. .2309-2314.

137. Solomon R., Werner C., Mann D., D'Elia J., Silva P. Effects of saline, mannitol, and furosemide to prevent acute decreases in renal function induced by radiocontrast agents // NEngl J Med. 1994. - Vol. 331. - P. 1416 - 1420.

138. Sooklim K., Srimahachota S., Boonyaratavej S. et al. Renal dysfunction as an independent predictor of total mortality after acute coronary syndrome: the Thai ACS Registry // J Med Assoc Thai. 2007. Vol.90. - P. 32 - 40.

139. Sorensen C.R, Brendorp B., Rask-Madsen C., Rober L., Kjoller E„ Torp-Pederseri C The prognostic importance of: creatinine clearance after acute myocardial infarction// Eur Heart JV- 2002,-Vol.23;-P. 948-952.

140. Stevens; A.L., Coresh J., Greene T., Levey A.S. Assessing Kidney Function -Measured and Estimated Glomerular Filtration Rate // N Engl J Med. 2006. -Vol. 354.-P. 2473 - 2483.

141. Szczech L.A., Best P.J., Crowley E., et al. Outcomes of patients with chronic renali insufficiency in; the bypass angioplasty revascularization investigation // Circulation.- 2002.-105.- P. 2253 2258.

142. EACCME), which is an institution of the European Union of Medical

143. The Fifth Organization to Assess Strategies in Acute Ischemic Syndromes Investigators. Comparison of Fondaparinux and Enoxaparin in Acute Coronary Syndromes // N Engl J Med. 2006. - Vol.354. - P. 1464 - 1476.

144. Theroux P., Fuster V. Acute coronary syndromes: unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction // Circulation. 1998. - Vol. 97. - P. 1195-1206.

145. Thomas H. Hostetter. Chronic Kidney Disease Predicts Cardiovascular Disease

146. The new england journal of medicine. 2003. - Vol.23. - P. 1344-1346i

147. Tonelli M., Moye L., Sacks F.M., et al. Effect of pravastatin on loss of renal function in people with moderate chronic renal insufficiency and cardiovascular disease //J Am Soc Nephrol. 2003.-Vol.14.-P. 1605- 1613

148. Tonelli M., Wiebe N., Culleton B., et al. Chronic kidney disease and mortality risk; a systematic review // J Am Soc Nephrol. 2006. - Vol. 17. - P. 2034 -2047.

149. Vallance P., Leone A., Calver A., Collier J., Moncada S. Accumulation of an endogenous inhibitor of nitric oxide synthesis in chronic renal failure // Lancet. -1992. Vol. 339. - P. 572 -575.

150. Van der Pal-de Bruin K.M., Verkleij H., Jansen J., Bartelds A., Kromhout D. The-incidence of suspected myocardial infarction in Dutch general practice in the period 1978-1994//Eur Heart J. 1998.-Vol. 19.-P. 429-434.

151. Vassalotti JA, Stevens LA, Levey AS. Testing for chronic kidney disease: a position statement from the National Kidney Foundation // Am J Kidney Dis. -2007. Vol. 50(2). -. P. 169 - 80.

152. Vaziri N.D., Ni Z., Oveisi F., Liang K, Pandian R. Enhanced nitric oxide inactivation and protein nitration by reactive oxygen species in renal insufficiency // Hypertension. 2002. - 39. - P.135-141.

153. Walsh C.R., O'Donnell C.J., Camargo C.A. Jr., Giugliano R.P., Lloyd-Jones D.M. Elevated serum creatinine is associated with 1-year mortality after acute myocardial infarction // Am Heart J. 2002. - Vol. 144. - P. 1003 -1011.

154. Wang M.C., Tsai W.C., Chen J.Y., Huang J.J. Stepwise increase in arterial* stiffness corresponding with the stages of chronic kidney disease // Am-J Kidney Dis. -2005. Vol. 45. - P. 494 - 501.

155. Wannamethee S.G., Shaper A.G., Lowe G.D.O., Lennon L., Rumley A., et al. Renal function and cardiovascular mortality in elderly men: the role of inflammatory, procoagulant, and endothelial biomarkers // Eur Heart/ 2006. -Vol.27.-P.2975-2981.

156. Wanner C, Krane V, Marz W, et al. Atorvastatin in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus Undergoing Hemodialysis // N Engl J Med. 2005. - Vol. 353. P. 238-248.

157. Weber J.A., van Zanten A.P. Interferences in current methods for measurements of creatinine // Clin Chem. 1991. - Vol. 37. - P. 695 - 700.

158. Weiner D.E., Tighiouart H, Elsayed E.F., Griffith J.L., Salem D.N., et al. The Framingham predictive instrument in chronic kidney disease // J Am Coll Cardiol. 2007. Vol. 50. - P. 217 - 224.

159. Wright R.S., Reeder G.S., Herzog C.A., et al. Acute myocardial infarction and renal dysfunction: a high-risk combination // Ann Intern Med. 2002. — Vol. 137.-P. 563 -570.

160. Wolfe R. A., Ashby V.B., Milford E.L., et al. Comparison of mortality in all patients on dialysis, patients on dialysis awaiting transplantation, and recipients of<a'first cadaveric transplant. // N Engl J Med. 1999. - Vol. 341. - P. 1725

161. Yan A.T., Yan R.T., Tan M. et al. Treatment and one-year outcome of patients with renal dysfunction across the broad spectrum of acute coronary syndromes // Can J Cardiol. 2006. - Vol.2. - P. 115 - 120.

162. Yan A.T., Yan R.T., Tan M., Constance C., Lauzon C., Zaltzman J., Wald R.,

163. Fitchett D., Langer A., Goodman S.G. Treatment and one-year outcome ofipatients with renal dysfunction across the broad spectrum of acute coronary syndromes // Can J Cardiol. 2006. - Vol. 22. - P.l 15 - 120.

164. Zhang Q., Ma C.S., Nie S.P. The impact of renal function on clinical outcomes of patients without chronic kidney disease undergoing coronary revascularization // Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2008. - Vol.47. - P. 735 - 738.

Автореферат диссертации по медицине на тему ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДИСФУНКЦИИ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ БЕЗ СТОЙКИХ ПОДЪЕМОВ СЕГМЕНТА ST

Оглавление диссертации Вялкина, Юлия Александровна :: 2011 :: Тюмень

Введение диссертации по теме "Кардиология", Вялкина, Юлия Александровна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Вялкина, Юлия Александровна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций