Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Прогностическое значение диастолической функции левого желудочка у больных инфарктом миокарда

На правах рукописи

Фиапшева Эльвира Абдулов на

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

Специальность 14.00.06 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нальчик - 2004

Работа выполнена в Кабардино-Балкарском государственном университете им. Х.М. Бербекова Министерства образования и науки Российской Федерации и Международном центре астроном ическх и медико-экологических исследований при Президиуме Российской академии наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Курданов Хусейн Абукаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Лупанов Владимир Павлович

доктор медицинских наук, профессор Мкртчян Рафаэль Иосифович

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится

«у» А ¿>

2004 г. в

40

часов на заседании диссертационного совета Д 212.076.01. в Кабардино-Балкарском государственном университете (360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кабардино-Балкарского государственного университета (360004, Г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173)

Автореферат разослан

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Д 212.076.01 С^^ Аттаева М.Ж.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время современные методы терапии инфаркта миокарда (ИМ) позволили существенно улучшить его прогноз. Тем не менее, больные, перенесшие инфаркт миокарда, составляют группу высокого риска развития хронической сердечной недостаточности (ХСН), являющейся одной из ведущих причин потери трудоспособности и кардиальной смерти. Роль систолической функции левого желудочка (ЛЖ) в прогнозе развития ХСН и выживаемости больных ИМ убедительно и абсолютно доказана [А.Л. Сыркин, 1998; Н.А. Новикова, 2002]. Однако данные ряда исследований указывают, на наличие других факторов в работе декомпенсированного сердца, необъяснимых с позиции приоритетности одной только систолической дисфункции ЛЖ [С.Н.. Терещенко и др., 2000]. Одним из таких факторов в настоящее время, признается диастолическая дисфункция сердца. Более того, ухудшение систолической функции и падение фракции выброса (ФВ) перестало быть обязательным условием сердечной недостаточности [Ф.А. Агеев, 2004].

Влиянию ИМ на диастолические свойства ЛЖ-посвящены многочисленные исследования последних лет. В острой стадии ИМ отмечается сдвиг кривой давление-объем вправо, увеличение жесткости камеры и падение упругости миокарда ЛЖ. Через несколько недель кривая давление-объем смещается влево, увеличивается конечно-диастолическое давление [В.Я. Изаков, 2000]. При этом жесткость интактного участка миокарда не отличается от нормальной,. а жесткость инфарцированной области резко увеличивается. Показано, что. улучшение систолической. функции сердца после ИМ совпадает с началом увеличения диастоличе-ской жесткости миокарда.

С учетом этих данных трудно представить, что после ИМ прогноз может быть обусловлен изолированным нарушением систолической или диастолической функции ЛЖ, хотя изменения последней часто, предшествуют нарушениям систолической функции миокарда [М.Н. Алехин и др., 1996; С.Н. Терещенко и др., 2000]. В связи с этим оценка диастоличе-ской функции ЛЖ важна клинически для. своевременного выявления больных с высоким риском развития ХСН. Однако до сих пор она не стала обязательной процедурой, что во многом. обусловлено отсутствием проверенных й точных методов ее определения [Ю.Н. Беленков, 2000]. По этой же причине данные о влиянии ИМ на состояние диастолической функции ЛЖ противоречивы. По мнению одних авторов [B.D. Williamson et al., 1990] при ИМ наблюдается перераспределение наполнения ЛЖ в пользу предсердной систолы со снижением общего потока через митральный клапан. В других исследованиях [КА. Johannessen et al., 1990; А.

Pipilis et al., 1992], напротив, у больных ИМ наблюдается увеличение максимальной скорости раннего наполнения и снижение скорости позднего наполнения. A. Chenzbraun с соавт. [1992] наблюдал разнонаправленные изменения трансмитрального потока у больных после ИМ.

Прогностическое значение систолической функции всесторонне изучено, а о влиянии диастолической дисфункции на прогноз больных ИМ известно сравнительно немного. До настоящего времени только в единичных публикациях встречается информация относительно оптимальных сроков, в которые показатели диастолической функции ЛЖ приобретают наибольшее прогностическое значение [S.H. Poulsen, 1997; J.E. Moller,- 2003]. Малоизученным остается вклад диастолической дисфункции в развитие ХСН после ИМ у больных с сохраненной систолической функцией. Нет достаточно аргументированного подхода к ведению больных в зависимости от степени выраженности диастолической дисфункции ЛЖ.

Цель исследования. Изучить взаимосвязь диастолической и систолической функций ЛЖ и роль диастолической дисфункции в развитии ХСН у больных инфарктом миокарда.

Задачи исследования:

1. Оценить динамику клинико-функционального состояния больных инфарктом миокарда в - зависимости от выраженности диастолической дисфункции ЛЖ.

2. Уточнить характер взаимосвязи межу диастолической и систолической функцией ЛЖ у больных инфарктом миокарда.

3. Выяснить прогностическую значимость диастолической функции ЛЖ в развитии ХСН у больных инфарктом миокарда.

Основные положения, выносимые на защиту:

Г. После ИМ основным типом диастолической дисфункции ЛЖ является нарушение процессов релаксации.

2. Характер диастолической дисфункции ЛЖ определяется возрастом, величиной и локализацией инфаркта, формированием в остром периоде заболевания аневризмы ЛЖ с внутрисердечным тромбом.

3. При рестриктивном типе диастолической дисфункции отмечается более выраженная структурно-геометрическая перестройка ЛЖ.

4. У больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ диасто-лическая'дисфункция чаще проявляется нарушением процессов релаксации, у больных с систолической дисфункцией - более выраженным рест-риктивным типом ДЦ.

5. Со стадией и ФК ХСН наиболее тесно связаны показатели диа-столической функции ЛЖ, характеризующие позднее наполнение и продолжительность наполнения ЛЖ.

6. У больных ИМ с сохраненной систолической функцией в постинфарктном периоде признаки.ХСН обусловлены диастолической дисфункцией и степенью ремоделирования ЛЖ.

Научная новизна исследования. Проведено комплексное изучение большинства допплерографических показателей диастолической ЛЖ и их взаимосвязи с показателями систолической функции у больных ИМ в динамике. Впервые установлено, что после ИМ кроме возраста, величины и локализации инфаркта, основными факторами, определяющими рестриктивный тип наполнения ЛЖ, являются формирование аневризмы ЛЖ с внутрисердечным тромбом и экссудативный перикардит.

Показано, что наиболее частыми осложнениями у больных с рест-риктивным типом диастолической дисфункции ЛЖ являются: в остром периоде заболевания - ХСН, в постгоспитальном - желудочковая экстра-систолия 1-11 градаций.

Уточнены особенности структурно-геометрической перестройки ЛЖ в зависимости от типа диастолической дисфункции ЛЖ. При рест-риктивном типе отмечено уменьшение толщины стенок с увеличением полости и массы миокарда, свидетельствующие о ремоделировании ЛЖ по эксцентрическому типу.

Показано, что после ИМ в течение 24 недель у 69,9% больных имеет место восстановление систолической функции, которое сопровождается минимальными проявлениями диастолической дисфункции ЛЖ в виде нарушения релаксации. При наличии систолической дисфункции ЛЖ отмечаются признаки диастолической дисфункции псевдонормального или рестриктивного типа.

Изучены особенности взаимосвязи между выраженностью ХСН и параметрами диастолической функции ЛЖ. Впервые показано, что после ИМ с признаками ХСН наиболее тесно связаны показатели диастолической функции, характеризующие позднее наполнение (максимальная и интегральная скорости, время замедления) и продолжительность наполнения ЛЖ.

Выявлено, что через 6 месяцев после ИМ у 40,0% больных с восстановившейся систолической функцией ЛЖ отмечаются клинически выраженные признаки ХСН (П-ГУ ФК), которые нельзя расценивать только как проявление диастолической дисфункцией, поскольку в этой группе больных выявляются хоть и нормальные, но достоверно более низкие значения систолической функции.

Практическая значимость работы. Определено место допплерэ-хокардиографического метода исследования диастолической функции ЛЖ в комплексном обследовании больных ИМ. Показана целесообразность оценки в динамике показателей диастолической функции ЛЖ у

больных ИМ, что позволит прогнозировать клиническое течение заболевания и состояние внутрисердечной гемодинамики. Выделен ряд параметров диастолической функции, наиболее информативных для прогнозирования течения развития ХСН у больных ИМ.

Очерчен круг больных, которым, с учетом выраженности диастолической дисфункции ЛЖ, показано более активное лечение и наблюдение.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ГУЗ «Кардиологический центр».

Апробация диссертационной работы состоялась на совместной научной конференции кафедры факультетской терапии, кафедры госпитальной терапии КБГУ, сотрудников Международного центра астрономических и медико-экологических исследований при Президиуме РАН с участием врачей ГУЗ «Кардиологический центр» 8 апреля 2004 года).

Публикации диссертационной, работы: по теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 1 в рецензируемом медицинском журнале.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 126 страницах и содержит следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, изложение результатов в двух главах, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы.. Библиография включает 32 отечественных и 136 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами и 15 рисунками.

Материал и методы исследования

Обследовано 137 больных острым крупноочаговым ИМ (104 мужчины и 33 женщины в возрасте от 33 до 83 лет), средний возраст составил 57,3+10,9 года. Диагноз ИМ ставили на основании критериев ВОЗ (1970).

ИМ у 54,7% больных был трансмуральный, передней локализации -у 47,4%, нижней/задней - у 47,4%, боковой- у 1,4% и циркулярный - у 3,6%. Клинически преобладала ангинозная (86,9%), реже встречались абдоминальная (4,4%) и другие формы (8,7%). У 78,8% больных ИМ был первичный, у 21,2%- повторный. Настоящий ИМ был первым проявлением ИБС у 31,4% больных. В анамнезе стенокардия напряжения имелась у 51,1% больных, различные нарушения ритма - у 27,7%, ХСН - у 34,3%, артериальная гипертензия (АГ) - у 60,6%,- сахарный диабет - у 9,5%, ожирение И-Ш степени - у 32,9%, курение - у 56,9%, злоупотребление алкоголем -у 12,4%.

Средняя продолжительность стационарного лечения составила 22,1 ±6,0 койко-дня; общая летальность - 8,0%. На стационарном этапе умерли 3 больных, через 12 недель - 6 и через 24 недели -2.

Контрольную группу составили 20 сопоставимых по возрасту практически здоровых лиц (12 мужчин и 8 женщин, средний возраст 55,9±6,4 лет) у которых комплексное обследование, включая эхокардиографию (ЭхоКГ), не выявило каких-либо патологических отклонений со стороны сердца.

Клиническое обследование больных включало анализ жалоб, анамнеза и данных объективного осмотра. Острую сердечную недостаточность (ОСН) оценивали по классификации Т. Killip и соавт. (1967), ХСН - согласно рекомендациям Общества специалистов по сердечной недостаточности (2001), желудочковую аритмию - по классификации B.Lown, M.Wolf(1971).

Лабораторные исследования и рентгенографию органов грудной клетки проводили только на стационарном этапе; ЭКГ, ЭхоКГ и доппле-рэхокардиографию (ДэхоКГ) - на 3-5-е сутки ИМ, через 12 и 24 недели от начала заболевания.

ЭхоКГ и ДЭхоКГ проводили на аппарате «Sim 5000» фирмы ВЮ-MEDICA (Италия) в соответствии с рекомендациями Комитета по номенклатуре и стандартизации Американской ассоциации ЭхоКГ с использованием ультразвукового датчика с частотой 2,5 МГц. Исследование ЛЖ включало измерение линейных размеров, объемов по методу Тейкхольц и массы миокарда по формуле «Площадь-длина». Полученные объемные показатели и масса миокарда ЛЖ индексировались по отношению к поверхности тела.

Оценку диастолической функции ЛЖ проводили при синусовом ритме и отсутствии тахикардии, митральной и аортальной регургитации выше II степени, митрального стеноза. Анализ трансмитрального кровотока производили в 3 - 5 сердечных циклах синхронно с ЭКГ. Рассчитывали следующие показатели трансмитралыюго кровотока ЛЖ: пиковую и интегральную скорости раннего и позднего наполнения и их отношения; время ускорения и замедления раннего наполнения; время замедления позднего наполнения; время достижения максимальной скорости позднего наполнения; время половинного снижения давления в период раннего наполнения; продолжительность наполнения ЛЖ; фракцию предсердного наполнения; время изоволюметрического расслабления.

Согласно ДЭхоКГ-профилю трансмитрального потока, оцененного по времени изоволюметрического расслабления и отношения пиковых скоростей раннего и позднего наполнения, были выделены два типа диа-столической дисфункции ЛЖ:

- если ВИР>100мс, а Е/А </, то нарушение диастолической функции ЛЖ классифицировали как диастолическую дисфункцию по типу нарушения релаксации миокарда;

- если ВИР<70мс, а Е/А>1,5, то нарушение диастолической функции ЛЖ классифицировали как диастолическую дисфункцию по рест-риктивному типу.

В тех случаях, когда 70<ВИР< 100 мс, а Е/А>1,0 состояние диастолической функции оценивали как неопределенное, так как эту группу составили больные с нормальной и псевдонормалыюй диастолической функцией ЛЖ.

В остром периоде ИМ диастолическую функцию ЛЖ оценивали у 118 больных, через 12 недель - у 115, через 24 недели - у 112.

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ "STATISTICA" 5,0. При анализе материала рассчитывали средние величины (М), их стандартные ошибки (т), стандартные отклонения (SD) и доверительный 95% интервал. Достоверность различий оценивали по t-критерию Стьюдента для зависимых и независимых выборок, при неравномерности распределения использовали непараметрические критерии Mann-Whitney и Wilcoxon. Для изучения распределения дискретных признаков в различных группах применялся по Пирсону с поправкой Yate. Парная взаимосвязь между двумя • признаками определялась методом ранговых корреляций по Спирмену. Вероятность того, что статистические выборки отличались друг от друга, существовала при р< 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Клиннко-функциональная оценка течения ИМ на этапах наблюдения

При клинической оценке течения стационарного этапа заболевания отмечено, что одними из наиболее частых осложнений ИМ были нарушения ритма, которые выявлены у 59,1% больного. Из них 70,3% нарушений ритма приходилось на долю желудочковой экстрасистолии (у 36 -I градации, у 14 - II, у 4 - III, у 1 - IV и у 1 - V). Фибрилляция предсердий отмечалась у 9,5% больных. Нарушения проводимости были выявлены у 18,9%, из них у 5 отмечалось развитие АВ-блокады I степени, у 3 - полной блокады левой ножки пучка Гиса, у остальных - неполные блокады ножек пучка Гиса. ОСН имелась у 21,0% больных (II класса - у 12, Ш - у 15 и IV - у 2), ХСН П-Ш стадии - у 18,9%, ранняя постинфарктная стенокардия - у 32,8%, стенокардия напряжения III-IV функционального клас-

са - у 18,2%, аневризма ЛЖ - у 28,5%, перикардит - у 7,3%. Рецидивирующее течение ИМ отмечалось у 10,2% больных.

В постинфарктном периоде по сравнению с госпитальным этапом частота возникновения нарушений ритма и проводимости достоверно не менялась. Распространенность стабильной стенокардии продолжала расти и составила через 12 недель после ИМ 52,5% (р=0,03), через 24 недели - 58,4% (р=0,02). Выраженность ХСН уменьшилась через 12 недель после ИМ на 7,5% (р=0,02), через 24 недели- на 23,2% (р<0,0001).

На госпитальном этапе практически всем больным назначалась комбинированная терапия нитратами (89,3%), дезагрегантами (93,3%), Р-адреноблокаторами (71,2%), ингибиторами АПФ (67,1%) или антагонистом кальция дилтиаземом (39,4%). Через 24 недели объем проводимой терапии значительно (р<0,р5) уменьшился за счет сокращения приема нитратов (70,7%) и аспирина (79,3%), но отмечалось сохранение компла-енса с ингибиторами АПФ (59,4%) и Р-адреноблокаторами (50,9%). Назначение диуретиков, сердечных гликозидов и антиаритмических средств потребовалось небольшому количеству больных, что было связано с относительно благоприятным течением заболевания.

У больных ИМ отмечались более высокие (р<0,05), по сравнению с контрольной группой, показатели толщины межжелудочковой перегородки (1,26+0,25 против 0,94+0,11 см), задней стенки (0,96+0,13 против 0,84+0,25 см) и массы миокарда (94,8+18,8 против 60,0+14,4 г/м2) ЛЖ в диастолу. Умеренное снижение фракции выброса (41,9+8,1 против 63,4+3,6%, р=0,001) сопровождалось увеличением (р<0,01) конечных диастолического (65,6+18,2 против 47,0+8,3 мл/м2) и систолического (37,9+15,6 против 17,3+ 3,9 мл/м2) объемов.

Через 12 недель после ИМ у больных отмечалось достоверное (р<0,01), по сравнению с исходными данными, уменьшение толщины задней стенки (Д=3,8%) и увеличение конечных диастолического размера (Д=3,2%) и объема (Д=3,7%), массы миокарда (Д=3,7%), свидетельствующие о ремоделировании ЛЖ. Однако данный процесс носит адаптивный характер, так как сопровождался увеличением фракции выброса на 10,5% (р=0,004), ударного объема на 12,0% (р<0,002) и снижением конечно-систолического объема на 6,5% (р<0,01).

К 24 неделям ИМ ремоделирование ЛЖ оставалось адаптивным, так как дальнейший рост (р=0,003) конечно-диастолического объема и массы миокарда ЛЖ способствовал увеличению

фракции выброса на 14,2% (р=0,004), ударного объема на 13,0% (р=0,002) и снижению конечно-систолического объема на 9,6% (р=0,001).

Диастолическая функция ЛЖ на 3-5 сутки ИМ характеризовалась уменьшением, по сравнению с контрольной группой, максимальной ско-

рости раннего наполнения (64,9±19,7 против 74,8± 17,0 см/сек; р=0,0З) и увеличением интегральной скорости позднего наполнения (7,8±3,2 против 6,4±2,9 см; р=0,04), предсердного вклада в наполнение ЛЖ (40,3±10,8 против 34,8±7,3%; р=0,0001), свидетельствующих о нарушении процессов активной релаксации и возрастании роли левого предсердия в компенсации диастолического наполнения ЛЖ.

Через 12 недель после ИМ у больных отмечалось уменьшение выраженности диастолической дисфункции ЛЖ, проявляющееся увеличением (р<0,001), по сравнению с исходными данными, времени изоволю-метрического расслабления времени замедления раннего

и позднего наполнения ЛЖ. При уменьшении пред-

сердного вклада (Д=-5,3%, р=0,002) данная динамика отражает уменьшение жесткости миокарда ЛЖ. Вместе-с тем увеличение интегральной скорости раннего-наполнения на 11,8% (р=0,00З) и отношения интегральных скоростей раннего и позднего наполнения на 15,2% (р=0,004) при уменьшении предсердного вклада в наполнение. ЛЖ в свою очередь отражает улучшение процессов активной релаксации миокарда.

Через 24 недели отмечалась стабилизация показателей диастоличе-ской функции Л Ж. По сравнению с исходными данными достоверная (р<0,002) динамика: имелась только в отношении, времени замедления раннего (Д=13,8%) и п о з д н е^ФИ^Ло л н е н и я ЛЖ, которая при снижении предсердного вклада отражает улучшение

податливости миокарда.

2. Динамика клинико-функционалыюго состояния больных в зависимости от выраженности диастолической дисфункции левого желудочка

У больных в остром периоде ИМ значительно преобладали нарушения релаксации (50,0%) или неопределенное состояние диастолы (34,7%) и только у 15,2% больных отмечался рестриктивный тип наполнения ЛЖ. Через 12 недель отмечался некоторый рост больных с неопределенным состоянием диастолы (47,1%), а через 24 недели - с нарушением релаксации (56,2%), тогда как доля больных с рестриктивным наполнением ЛЖ постепенно уменьшалась (8,0%).

В остром периоде ИМ рестриктивный тип наполнения ЛЖ чаще (р<0,05) формировался у больных более молодого возраста (49,2± 12,1 против 60,2±9,5 лет в группе нарушения релаксации) с трансмуральным (72,2% против 41,5% в группе с неопределенным состоянием диастолы) ИМ передней локализации (72,2% против 45,8% в группе нарушения релаксации и 46,3% в группе с неопределенным состоянием диастолы), осложненный развитием аневризмы ЛЖ (72,2% против 18,6% и 29,3% соот-

ветственно) и внутрисердечного тромба (44,4% против 6,8% и 17,1% соответственно), с нарушениями ритма в анамнезе (44,4% против 18,6% в группе нарушения релаксации). Рестриктивный тип диастолической дисфункции ЛЖ чаще сопровождался развитием ХСН (0,7+0,07 против 0,25+0,01 и 0,27+0,03 ст. соответственно). Не выявлено влияние на характер диастолической дисфункции ЛЖ пола больных, АГ, повторного ИМ и возникновения в остром периоде заболевания сердечной недостаточности и нарушений ритма.

В постинфарктном периоде основными факторами, влияющими на формирование рестриктивного типа диастолической дисфункции ЛЖ, по-прежнему были возраст, наличие в анамнезе нарушений ритма, величина и локализация ИМ, развитие аневризмы ЛЖ с внутрисердечным тромбом. При рестриктивном типе наполнения ЛЖ клиническое течение ИМ чаще (р<0,05) осложнялось в остром периоде экссудативным перикардитом (44,4% против 3,2% в группе нарушения релаксации и 10,0% в группе с неопределенным состоянием диастолы); через 12 недель - желудочковой экстрасистолией 1-11 гр. (57,1% против 16,1% в группе с неопределенным состоянием диастолы), через 24 недели выявлялись более высокие цифры систолического АД (118,9 +11,4 против 128,0+13,1 мм рт.ст. в группе с нарушением релаксации). Вместе с тем обращало на себя внимание отсутствие зависимости между выраженностью диастолической дисфункции ЛЖ и частотой возникновения стабильной стенокардии, повторных госпитализаций по поводу ИБС и летальности.

При рестриктивном типе диастолической дисфункции ЛЖ на 3-5-е сутки ИМ у больных отмечалась более выраженная (р<0,05) дилатация полости левого предсердия (4,1 +0,58 против 3,7+0,45 в группе нарушения релаксации и 3,7+0,44 см в группе с неопределенным состоянием диастолы) и левого желудочка (5,7+0,80 против 5,0+0,60 и 5,2+0,46 см соответственно), свидетельствующая о более глубокой структурно-геометрической перестройке сердца. При этом у больных с нарушением релаксации ЛЖ определялись более высокие, по сравнению с рестрик-тивным типом, показатели толщины межжелудочковой перегородки (1,3+0,24 против 1,1 +0,25 см, р=0,003), что при отсутствии достоверных различий в показателе массы миокарда (93,6+13,4 против 94,7+15,4 г/м2) свидетельствует о том, что при рестриктивном типе диастолической дисфункции имеет место преобладание полости ЛЖ над толщиной стенок, тогда как при нарушении релаксации, напротив, преобладание толщины стенок ЛЖ над его полостью. В группе с нарушением релаксации ЛЖ это подтверждалось более (р<0,05) низкими, по сравнению с рестриктивным типом, показателями конечных диастолического (62,1+12,8 против

73,8+19,1 мл/м2) и систолического (34,8+10,2 против 45,8± 15,9 мл/м2) объемов и высокими - фракции выброса ЛЖ (43,8+6,6 против 37,6+8,6%).

В постинфарктном периоде заболевания выявленные тенденции сохранялись, хотя через 12 недель после ИМ во всех трех группах достоверно не различались показатели конечно-систолического объема (38,8+14,3 при рестриктивном типе, 31,0+11,8 при нарушении релаксации и 32,9+12,9 мл/м2 при неопределенном состоянии диастолы) и фракции выброса ЛЖ (45,3+11,0 при рестриктивном типе, 48,7+8,6 при нарушении релаксации и 48,3+8,3% при неопределенном состоянии диастолы), что свидетельствует о некоторой стабилизации процесса ремодели-рования у больных с рестриктивным типом диастолической дисфункции ЛЖ.

Через 24 недели у больных с рестриктивным наполнением ЛЖ ди-латация полости (6,1+0,72 см) при нормальной толщине межжелудочковой перегородки (1,1+0,26 см) и задней стенки (0,83+0,16 см) свидетельствует об эксцентрической гипертрофии ЛЖ, которая сопровождалась увеличением конечно-систолического объема (46,6+15,9 мл/м2) и снижением фракции выброса (41,6+5,1%). При нарушении активной релаксации структурно-функциональные параметры ЛЖ находились в пределах нормальных значений и практически не отличались от аналогичных показателей в группе с неопределенным состоянием диастолы.

За 12 недель наблюдения при рестриктивном типе диастолической дисфункции отмечалось увеличение, по сравнению с исходными данными, конечно-диастолического размера на 8,1% (р=0,03), массы миокарда на 8,8% (р=0,02). Аналогичная динамика этих параметров наблюдалась и в 2-х других группах. Однако она была менее выраженной и сопровождалась увеличением (р<0,05) фракции выброса (в группе с нарушением релаксации на 8,6%, в группе с неопределенным состоянием диастолы на 11,1%) и снижением конечно-систолического объема ЛЖ (в группе с нарушением релаксации на 8,2%, в группе с неопределенным состоянием диастолы на 6,2%), свидетельствующих об адаптивном характере ремо-делирования. У больных с неопределенным состоянием диастолы процессы ремоделирования ЛЖ были несколько более выражены, чем в группе с нарушением релаксации. Возможно это связано с прогрессиро-ванием диастолической дисфункции у больных с псевдонормальным типом наполнения ЛЖ, что подтверждалось увеличением на 5,6% (р=0,0001) линейного размера левого предсердия.

К 24 неделям наблюдения у больных с неопределенным состоянием диастолы динамика структурно-функциональных параметров ЛЖ была более благоприятной. В этой группе менее выражено увеличение массы миокарда (Д=4,4%, р=0,002) и полости ЛЖ (Д=2,4%, р=0,01), тогда как

более значимы уменьшение конечно-систолического объема (Д=-13,0%, р=0,0001) и увеличение фракции выброса ЛЖ (Д=16,4%, р=0,003). У больных с нарушением релаксации ЛЖ отмечалась аналогичная, но менее выраженная динамика показателей ремоделирования ЛЖ. При рест-риктивном типе диастолической дисфункции у больных отмечалось уменьшение толщины межжелудочковой перегородки (Д=-18,8%, р=0,002), увеличение полости и массы миокарда ЛЖ

что при отсутствии достоверной динамики ударного объема (Д=23,9%, р>0,05) и фракции в ы б .р%0^Э5>г д е -

тсльствовует о прогрессировании структурно - геометрической перестройки ЛЖ с переходом в дезадаптивное ремоделирование.

3. Особенности взаимосвязи систолической и диастолической функций левого желудочка у больных инфарктом миокарда

С целью оценки взаимосвязи систолической и диастолической функций ЛЖ на этапах наблюдения по величине фракции выброса ЛЖ были выделены две подгруппы больных. Первую подгруппу составили больные с сохраненной систолической функцией ЛЖ (ФВ>45%); вторую - со сниженной (ФВ<45%).

В остром периоде ИМ систолическая дисфункция ЛЖ выявлялась у 57,8% больных,, в постгоспитальном периоде преобладали (р<0,05) больные с сохраненной систолической функцией. Так, через 12 недель сохраненная систолическая функция выявлялась у 65,5% больных, через 24 недели - у 69,9%.

В остром периоде ИМ не выявлено достоверной связи между состоянием систолической функции и выраженностью диастолической дисфункции ЛЖ, хотя рестриктивный тип в два раза чаще (19,4% против 8,2%, р>0,05) выявлялся у больных с систолической дисфункцией ЛЖ. Аналогичные результаты выявлены через 12 недель после ИМ и только через 24 недели от начала заболевания у больных с систолической дисфункцией достоверно чаще (20,0% против 5,3%; р=0,03) выявлялся рест-риктивный тип наполнения ЛЖ.

У больных с систолической дисфункцией ЛЖ через 12 недель после ИМ отмечался достоверный, по сравнению с исходными данными, рост продолжительности изоволюметрического расслабления на 15,3% (р=0,003), времени замедления раннего наполнения на 26,7% (р=0,009), позднего - на 43,2% (р=0,003), что при увеличении предсердного вклада на 6,5%, (р=0,02) свидетельствует о прогрессировании нарушения процессов релаксации ЛЖ.

У больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ отмечалось увеличение интегральной скорости раннего наполнения на 4,1% (р=0,03),

времени замедления раннего наполнения на 11,5% (р=0,0З), позднего - на 13,8% (р=0,01), что при стабильных значениях времени изоволюметриче-ского расслабления и предсердного вклада не имеет прогностического значения.

Через 24 недели после ИМ у больных с систолической дисфункцией ЛЖ отмечалось уменьшение интегральной скорости раннего наполнения на 11,4% (р=0,04), позднего - на 18,7% (р=0,0З); у больных с сохраненной систолической функцией, напротив, рост времени замедления раннего наполнения на 17,8% (р=0,002). При стабильных значениях отношения пиковых скоростей и'времени изоволюметрического расслабления данная динамика в обеих подгруппах не имеет прогностического значения.

Одним из аспектов исследования была оценка корреляционной взаимосвязи между исходной (на 3 - 5-е сутки ИМ) величиной фракции выброса и параметрами диастолической функции ЛЖ на этапах наблюдения.

На 3-5-е сутки ИМ выявлена прямая взаимосвязь фракции выброса ЛЖ с временем замедления позднего наполнения (гз=0,29, р=0,0005), временем достижения максимальной скорости позднего наполнения (г=0,22, р=0,01) и обратная'- с ЧСС (г„= -0,38, р=0,0001), предсердным вкладом в наполнение ЛЖ (г8= -0,26, р=0,003). Через 12 недель после ИМ фракция выброса ЛЖ достоверно коррелировала только с ЧСС (г8= -0,38, р=0,0001), через 24 недели - с продолжительностью замедления раннего наполнения ЛЖ в диастолу (г8=0,19, р=0,03). Выявленные корреляционные взаимосвязи свидетельствуют о том, что при систолической дисфункции в первую очередь нарушаются процессы активной релаксации, которые проявляются в остром периоде ИМ увеличением предсердного вклада в наполнение ЛЖ, на позднем постгоспиталыюм периоде - увеличением времени замедления раннего наполнения.

4. Прогностическое значение состояния диастолической функции левого желудочка в развитии ХСН у больных инфарктом миокарда

При анализе влияния диастолической функции ЛЖ в остром периоде ИМ на развитие ХСН в постинфарктном периоде выявлено (табл. 1), что у больных независимо от выраженности ХСН основным типом диа-столической дисфункции ЛЖ является нарушение активной релаксации, хотя при ХСН НА-ИБ ст. несколько чаще отмечается наполнение ЛЖ по рестриктивному типу.

Таблица 1

Распределение больных по типу диастолической дисфункции ЛЖ в зависимости от стадии ХСН (%)

Стадия ХСН Че] ?ез 12 недель Че эез 24 недели

1тип 11 тип III тип I тип II тип III тип

I (п1=91) (п2=86) 7,7 55,8* 36,5 8,7 56,5* 34,8

НА - НБ (п!=27) (п2=30) 18,5 51,9* 29,6 20,1 48,9 31,0

* -р<0,05 в сравнении с рестриктивным типом наполнения ЛЖ Примечание: п1ип2 - количество больных с ХСН через 12 и 24 недели после ИМ; I тип -рестриктивный тип наполнения ЛЖ; IIтип - нарушение релаксации ЛЖ; IIIтип - неопределенное состояние диастолической функции ЛЖ.

К 24 неделям наблюдения при рестриктивном типе наполнения ЛЖ у 1 (5,9%) больного имело место появление признаков ХСН I стадии и у 1 (5,9%) больного - прогрессирование выраженности ХСН до ПА стадии. При неопределенном состоянии диастолы у 1 (2,7%) больного отмечалось появление признаков ХСН I стадии, тогда как у больных с нарушением релаксации ЛЖ распространенность и выраженность ХСН оставались без динамики.

Сопоставление состояния диастолической функции ЛЖ в острой фазе ИМ с выраженностью функциональных расстройств в постинфарктном периоде у больных ИМ выявило следующие особенности (табл. 2). Через 12 недель после ИМ рестриктивный тип наполнения ЛЖ несколько чаще выявлялся у больных с I ФК ХСН по сравнению с больными, имеющими П-^ ФК ХСН. У последних наблюдались менее выраженные нарушения диастолы ЛЖ в остром периоде ИМ. Через 24 недели после ИМ ФК ХСН больше соответствовал выраженности диастолической дисфункции ЛЖ в остром периоде заболевания. Так, у больных с ХСН I ФК значительно чаще выявлялись нарушения релаксации и неопределенное состояние диастолы, тогда как рестриктивный тип наполнения ЛЖ несколько чаще отмечался у больных с Ш-^ ФК ХСН.

Таблица 2

Распределение больных по типу диастолической дисфункции ЛЖ в зависимости от функционального класса ХСН (%)

ФКХСН Че рез 12 недель Че рез 24 недели

I тип II тип III тип I тип II тип III тип

I (nl=49) (п2=63) 24,4 44,4 31,1 1.7 50,0* 32,8*

II (nl=27) (п2~3б) 12,0 56,0 32,0 8,6 45,7 45,7

in-iv (nl=42) (п2=17) 7,1 51,7 41,5 25,0 56,0 19,0

* -р<0,05в сравнении с рестриктивным типом наполнения ЛЖ.

Примечание: nlu п2 — количество больных с ХСН через 12 и 24 недели после ИМ; I тип - рестриктивный тип наполнения ЛЖ; Л тип -нарушение релаксации ЛЖ; III тип - неопределенное состояние диастолической функции ЛЖ.

Через 24 недели после ИМ у больных с неопределенным состоянием диастолы и с нарушением релаксации ЛЖ отмечалось уменьшение, по сравнению с 12 неделями, среднего показателя ФК ХСН на 24,0% (р=0,002) и 20,4% (р=0,004) соответственно, тогда как у больных с рестриктивным типом наполнения ЛЖ выявлялся некоторый рост выраженности ХСН (Д= 7,5%; р>0,05).

Из параметров диастолической функции ЛЖ, определяемых в остром периоде заболевания, со стадией и ФК ХСН в постинфарктном периоде более тесно связаны показатели, характеризующие позднее наполнения Л Ж. При этом параметры диастолической функции Л Ж более тесно и разнообразно коррелировали с ФК ХСН. Так, через 12 недель после ИМ ФК ХСН находился в прямой зависимости от максимальной скорости позднего наполнения ЛЖ (rs=0,28, р=0,002), продолжительности достижения максимальной скорости позднего наполнения (rs= -0,30, р=0,001) и общей продолжительности наполнения ЛЖ (г,= -0,26, р=0,006). Через 24 недели сохранялись корреляционные взаимосвязи с продолжительностью достижения максимальной скорости позднего наполнения (г5= -0,30, р=0,001), общей продолжительностью наполнения ЛЖ (rs= -0,26, р=0,007) и появилась взаимосвязь с временем замедления позднего наполнения

(г8= 0,25, р=0,006). Выявленные взаимосвязи с учетом их характера свидетельствуют о том, что в остром периоде ИМ, чем больше продолжительность наполнения ЛЖ и меньше максимальная скорость позднего наполнения, тем менее вероятно появление в постинфарктном периоде выраженных признаков ХСН.

При проспективном анализе корреляционных взаимосвязей между ХСН и диастолической функцией ЛЖ в зависимости от типа диаст одической дисфункции в остром периоде ИМ были отмечены следующие особенности. У больных с рестриктивным типом диастолической дисфункции ЛЖ с ФК ХСН достоверно коррелируют время ускорения раннего наполнения ЛЖ (г8= 0,54, р=0,02) через 12 недель после ИМ и через 24 недели - время замедления позднего наполнения ЛЖ (г,= 0,51, р=0,03). При диастолической дисфункции по типу нарушения релаксации ЛЖ через 12 недель после ИМ достоверные корреляционные взаимосвязи между ФК ХСН и параметрами диастолической функции ЛЖ отсутствовали, через 24 недели выявлена прямая взаимосвязь ФК ХСН с временем замедления позднего наполнения ЛЖ (г5= 0,32, р=0,02).

При ретроспективном анализе взаимосвязи параметров диастоличе-ской функции и ФК ХСН у больных в зависимости от типа диастоличе-ской дисфункции ЛЖ через 24 недели после ИМ более тесные и разнообразные корреляционные взаимосвязи выявлены у больных с рестриктив-ным типом наполнения ЛЖ. Так, у больных с рестриктивным типом диа-столической дисфункции из параметров диастолической функции ЛЖ с ФК ХСН наиболее тесно коррелируют в остром периоде ИМ - время замедления (г5= 0,92, р=0,0008) и ускорения (г5= 0,88, р=0,004) раннего наполнения ЛЖ; через 12 недель после ИМ - время замедления раннего (г5= 0,90, р=0,00001) и позднего (г5= 0,75, р=0,04) наполнения, а также продолжительность достижения максимальной скорости позднего наполнения (г$= -0,77, р=0,04); через 24 недели - пиковая скорость раннего наполнения (г5= 0,83, р=0,005), время замедления позднего наполнения (г,= 0,83, р=0,006) и время половинного снижения давления в период раннего

Для изучения роли диастолы в развитии ХСН через 24 недели после ИМ больные с сохраненнной систолической функцией ЛЖ (ФВ>45%) и конечным диастолическим размером меньше 3,3 см/м2 были разделены на две подгруппы.

Первую подгруппу составили 30 больных, у которых выявлялись признаки ХСН 11-1У ФК; вторую - 45 больных, у которых признаки ХСН отсутствовали (ХСН I ФК). В первой подгруппе средний ФК ХСН составил 2,2+0,41 балла.

У больных с ХСН П-1У ФК отмечались более высокие показатели конечно-систолического объема (28,2±6,0 против 23,9±6,1 мл/м2, р=0,001)

и низкие - фракции выброса (51,9±4,5 против 55,3+7,8%, р=0,002). Основные параметры диастолической функции ЛЖ за исключением времени замедления позднего наполнения ЛЖ (96,2±29,1 в 1-й подгруппе против 80,4±23,0 мс во 2-й, р=0,005) в анализируемых подгруппах достоверно не различались. При анализе корреляционных взаимосвязей между структурно-функциональными параметрами ЛЖ и признаками ХСН выявлено, что через 24 недели после ИМ в 1-й подгруппе ФК ХСН в равной степени зависит . от продолжительности наполнения ЛЖ -0,42,

р=0,02), конечно-диастолического объема (г5= -0,42, р=0,02) и массы миокарда (г5= 0,36, р=0,04) в остром периоде ИМ, через полгода - только от отношения пиковых (г,= -0,38, р=0,03) и интегральных (г5= -0,37, р=0,04) скоростей раннего и позднего наполнения ЛЖ.

ВЫВОДЫ

1. В остром периоде ИМ более чём у половины больных выявляются признаки диастолической дисфункции ЛЖ, проявляющиеся у 50,0% больных нарушением активной релаксации и у 15,2% - повышением жесткости миокарда. В постгоспитальном периоде заболевания распространенность рестриктивного типа диастолической дисфункции ЛЖ уменьшается (до 8,0%) при некотором росте больных с нарушением процессов активной релаксации (до 56,2%).

2. У больных ИМ улучшение' процессов релаксации ЛЖ проявляется увеличением интегральной скорости раннего наполнения на 11,8% и уменьшением предсердного вклада в наполнение ЛЖ на 5,3%. Уменьшение жесткости миокарда выражается в положительной динамике времени изоволюметрического расслабления (А-9,9%) и времени замедления раннего наполнения ЛЖ

3. После ИМ на формирование рестриктивного типа диастоличе-ской дисфункции ЛЖ влияют возраст, величина и локализация инфаркта, а также развитие в остром периоде заболевания аневризмы ЛЖ с внутрисердечным тромбом. При рестриктивном типе диастолической дисфункции ремоделирование ЛЖ происходит по эксцентрическому типу, клиническое течение ИМ чаще осложняется развитием ХСН, желудочковой экстрасистолии 1-11 градации.

4. У больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ (ФВ>45%) диастолическая дисфункция чаще проявляется нарушением процессов релаксации; при наличии систолической дисфункции, напро-

TUB, отмечаются более выраженные нарушения, проявляющиеся диасто-лической дисфункцией по рестриктивному типу. Степень систолической дисфункции ЛЖ в остром периоде ИМ определяется продолжительностью изоволюметрического расслабления (г,= 0,34), максимальной скоростью позднего наполнения (г,=0,32) и временем замедления раннего наполнения (rs =0,29); в постгоспитальном периоде - максимальной скоростью позднего наполнения (г$=0,28) и временем замедления раннего наполнения ЛЖ (rs=0,33).

5. После ИМ со стадией и ФК ХСН наиболее тесно связаны показатели диастолической функции, характеризующие позднее наполнение (максимальная, интегральная скорости, время замедления) и общая продолжительность наполнения ЛЖ. При этом параметры диастолической функции ЛЖ наиболее тесно и разнообразно коррелируют с ФК ХСН.

6. После ИМ ФК ХСН наиболее тесно связан с показателями диа-столической функции у больных с рестриктивным типом наполнения ЛЖ. Чем больше время ускорения раннего наполнения, время замедления позднего наполнения и меньше время достижения максимальной скорости позднего наполнения, общая продолжительность наполнения ЛЖ, тем более вероятно появление выраженных признаков ХСН.

7. Появление клинически выраженных признаков ХСН (II-IV ФК) у больных с восстановившейся через 6 месяцев после ИМ систолической функцией ЛЖ нельзя расценивать только как проявление диастоличе-ской дисфункции (увеличение времени замедления позднего наполнения), поскольку у них выявляются хоть и нормальные, но достоверно более низкие показатели систолической функции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки функционального состояния сердца у больных инфарктом миокарда рекомендуется в комплексное обследование больных включить определение диастолической функции левого желудочка в динамике методом ДЭхоКГ.

2. Для прогнозирования клинического течения инфаркта миокарда и развития ХСН следует определять следующие параметры диастолической функции: продолжительность наполнения левого желудочка, максимальную или интегральную скорость, а также время замедления позднего наполнения.

3. При выявлении у больных инфарктом миокарда прогностически неблагоприятного рестриктивного типа наполнения левого желудочка рекомендуется выработка более активной программы лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Фиапшева Э.А., Айнтаби М.О. Взаимосвязь систолической и диа-столической функции левого желудочка в остром периоде инфаркта миокарда. // Достижения медицинской науки практическому здравоохранению: Материалы.научной конференции, посвященной 70-летию КБГУ.-Нальчик, 2002.-С54.

2.Фиаишева Э.А. Динамика диастолической функции левого желудочка у больных инфарктом миокарда. // Вестник КБГУ.-2003.-№7.-С.38-41.

3. Фиапшева Э.А. Оценка параметров внутрисердечной гемодинамики и диастолической функции левого желудочка на этапах течения острого инфаркта миокарда. // Перспектива-2002: Материалы Всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых -Нальчик, 2002.-С. 128-130.

4.Фиапшева Э.А, Курданов Х.А., Шарданов Н.А. Роль диастоличе-ской функции левого желудочка в развитии хронической сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда. // От исследований к стандартам лечения: Тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов.- М., 2003./ Кардиоваскулярная терапия и профилактика: Прил.к журн.-2003.-Т.2, №3.-С325.

5. Фиапшева Э.А., Курданов Х.А., Шарданов Н.А. Особенности диастолической функции левого желудочка у больных инфарктом миокарда. //От исследований к стандартам лечения: Тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов.-М.,2003./ Кардиоваскуляр-ная терапия и профилактика: Прил.к журн.-2003.-Т 2, №3.-С325.

6.Фиапшева Э.А, Курданов Х.А., Шарданов Н.А. Значение диастолической дисфункции левого желудочка в развитии хронической сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда,// Кардиоваскуляр-ная терапия и профилактика.-2004.- №2.-С.82-88.

7. Fiapsheva E.A., Shardanov N.A., Kurdanov H. A, Sarbasheva A.H., Sarakaeva A.Z., Berhamova Z.A Impact of the clinical variables on the development of restrictive left ventricular filling in patients with myocardial infarction. //Echocardiography and vascular ultrasound: Abstracts of VIII World congress.-Antalia, 2004.-P.125

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВИР - время изоволюметрического расслабления

ДД - диастолическая дисфункция

ДФ - диастолическая функция

ДЭхоКГ- допплерэхокардиография

Е/А- соотношение максимальных скоростей раннего позднего

алолнения

ИМ - инфаркт миокарда

ЛЖ - левый желудочек

ОСН - острая сердечная недостаточность

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭхоКГ - Эхокадиография

Сдано в набор 27.05.2004. Подписано в печать 28.05.2004. Гарнитура Таймс. Печать трафаретная. Формат 60x84 Бумага офсетная. Усл.п.л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 960.

Типография Кабардино-Балкарской государственной сельскохозяйственной академии

Лицензия ПД№ 00816 от 18.10.2000 г.

г. Нальчик, ул. Тарчокова, 1а

P12ÔA&

Актуальность проблемы. К настоящему времени доказано, что ише-мическая болезнь сердца (ИБС) и инфаркт миокарда (ИМ), как ее основное проявление, остаются одной из ведущих причин потери трудоспособности больных и развития хронической сердечной недостаточности (ХСН), несмотря на то, что современные методы терапии ИМ позволили существенно улучшить его прогноз. Не вызывает сомнений значение систолической функции для оценки прогноза больных ИМ [26]. Убедительно доказана роль фракции выброса (ФВ) и других показателей сократимости миокарда левого желудочка (ЛЖ) в прогнозе развития ХСН и выживаемости больных ИМ [23]. Однако данные ряда исследований указывают на наличие других факторов в работе декомпенсированного сердца, необъяснимых с позиции приоритетности одной только систолической дисфункции ЛЖ [27].Одним из таких факторов в настоящее время признается диастолическая дисфункция сердца. Более того, ухудшение систолической функции и падение фракции выброса перестало быть обязательным условием сердечной недостаточности [Ф.А.Агеев, 2004].

Влиянию ИМ на диастолические свойства ЛЖ посвящены многочисленные исследования последних лет. Уже через час после ИМ имеет место сдвиг кривой давление-объем вправо, увеличение жесткости камеры и падение упругости миокарда ЛЖ [16]. Через несколько недель после ИМ кривая давление-объем смещается влево, увеличивается конечно-диастолическое давление (КДД) до 20 мм рт.ст., растет тканевая жесткость миокарда [16]. При этом жесткость неповрежденного участка миокарда не отличается от нормальной, а жесткость инфарцированной области резко увеличивается. Показано, что улучшение состояния и увеличение насосной функции сердца после ИМ совпадают с началом уменьшения диастолической жесткости. С учетом этих данных, трудно представить, что прогноз у больного ИМ может быть обусловлен изолированным нарушением только систолической или только диастолической функции (ДФ) миокарда,-хотя изменения последней нередко предшествуют нарушениям систолической функции ЛЖ [27,5]. Поэтому оценка ДФ важна клинически для своевременного выявления больных с высоким риском развития ХСН. Однако до сих пор исследование диастолической функции еще не стала обязательной процедурой, что во многом обусловлено отсутствием проверенных и точных методов ее оценки [10]. По этой же причине данные о влиянии ИМ на состояние ДФ ЛЖ немногочисле-ны и противоречивы. По мнению одних авторов [161] при РЕМ наблюдается перераспределение наполнения ЛЖ в пользу предсердной систолы со снижением общего интеграла потока через митральный клапан. В других исследованиях [78,120], напротив, у больных ИМ наблюдается увеличение максимальной скорости раннего наполнения и снижение скорости позднего наполнения. A.Chenzbraun и соавт. [53] наблюдали разнонаправленные изменения трансмитрального потока у больных после ИМ.

Прогностическое значение систолической функции ЛЖ всесторонне изучено, а о влиянии диастолической дисфункции на прогноз больных ИМ известно сравнительно немного. До настоящего времени только в единичных публикациях встречается информация относительно оптимальных сроков, в которые показатели ДФ ЛЖ приобретают наибольшее прогностическое значение [82,68,126]. Многие аспекты взаимосвязи между характером ремоде-лирования и особенностями ДД ЛЖ требуют уточнения. Малоизученным остается вклад диастолической дисфункции в развитие ХСН после ИМ у больных с сохраненной систолической функцией. Нет достаточно аргументированного подхода к ведению больных в зависимости от степени выраженности диастолической дисфункции ЛЖ.

Цель исследования: изучить взаимосвязь диастолической и систолической функций левого желудочка и роль диастолической дисфункции в развитии ХСН у больных инфарктом миокарда.

Задачи исследования:

1. Оценить динамику клинико-функционального состояния больных инфарктом миокарда в зависимости от выраженности диастолической дисфункции левого желудочка.

2. Уточнить характер взаимосвязи межу диастолической и систолической функцией левого желудочка у больных инфарктом миокарда.

3. Выяснить прогностическую значимость основных параметров диастолической функции левого желудочка в развитии ХСН у больных инфарктом миокарда.

Научная новизна исследования. Проведено комплексное динамическое исследование широкого спектра показателей диастолической функции левого желудочка и их взаимосвязи с параметрами систолической функции у больных инфарктом миокарда. Впервые установлено, что после ИМ кроме возраста, величины и локализации инфаркта, основным фактором, определяющим рестриктивный тип диастолической дисфункции ЛЖ, является формирование в остром периоде заболевания аневризмы ЛЖ с внутрисердечным тромбом. Показано, что наиболее частыми осложнениями у больных с рест-риктивным типом ДД ЛЖ являются: в остром периоде заболевания ХСН, в постгоспитальном - желудочковая экстрасистолия I-II гр.

Уточнены особенности структурно-геометрической перестройки ЛЖ в зависимости от выраженности ДД ЛЖ. При рестриктивном типе ДД ЛЖ отмечено прогрессирующее уменьшение толщины стенок с увеличением полости и массы миокарда, свидетельствующие о дезадаптивном ремоделиро-вании ЛЖ.

Показано, что после ИМ в течение 24 недель наблюдения восстановление систолической функции ЛЖ отмечается у 70% больных. При этом восстановление систолической функции сопровождается минимальными проявлениями диастолической дисфункции ЛЖ в виде нарушения процессов релаксации. У больных с систолической дисфункцией ЛЖ отмечаются более выраженные нарушения диастолы, проявляющиеся признаками диастолической дисфункции по псевдонормальному или рестриктивному типу.

Изучены особенности взаимосвязи между выраженностью ХСН и параметрами ДФ ЛЖ. Показано, что после ИМ с признаками ХСН наиболее тесно связаны показатели диастолической функции ЛЖ, характеризующие позднее наполнение (максимальная и интегральная скорости, а также время замедления) и продолжительность наполнения ЛЖ.

Выявлено, что через 6 месяцев после ИМ у 40,0% больных с восстановившейся систолической функцией ЛЖ отмечается появление клинически выраженных признаков ХСН (II-IV ФК), которое нельзя расценивать только как проявление диастолической дисфункции, поскольку у них выявляются хоть и нормальные, но достоверно более низкие значения систолической функции.

Практическая значимость работы. Определено место ДопплерЭ-хоКГ- исследования диастолической функции ЛЖ в комплексном обследовании больных ИМ. Показана целесообразность оценки в динамике показателей диастолической функции ЛЖ у больных ИМ, что позволит прогнозировать клиническое течение заболевания и состояние внутрисердечной гемодинамики. Выделен ряд параметров диастолической функции, наиболее информативных для прогнозирования течения развития ХСН у больных ИМ.

Очерчен круг больных, которым, с учетом выраженности диастолической дисфункции ЛЖ, показано более активное лечение и наблюдение.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. После ИМ основным типом диастолической дисфункции ЛЖ является нарушение процессов релаксации.

2. Характер диастолической дисфункции ЛЖ определяется возрастом, величиной и локализацией инфаркта, формированием в остром периоде заболевания аневризмы ЛЖ с внутрисердечным тромбом.

3. При рестриктивном типе диастолической дисфункции отмечается более выраженная структурно-геометрическая перестройка ЛЖ.

4. У больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ диастолическая дисфункция чаще проявляется нарушением процессов релаксации, у больных с систолической дисфункцией — более выраженным рестриктивным типом ДД.

5. Со стадией и ФК ХСН наиболее тесно связаны показатели диастолической функции ЛЖ, характеризующие позднее наполнение и продолжительность наполнения ЛЖ.

6. У больных ИМ с сохраненной систолической функцией в постинфарктном периоде признаки ХСН обусловлены диастолической дисфункцией и степенью ремоделирования ЛЖ в остром периоде ИМ.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ГУЗ «Кардиологический центр».

Апробация диссертации состоялась на совместной научной конференции кафедры факультетской терапии, кафедры госпитальной терапии КБГУ, сотрудников Международного центра астрономических и медико-экологических исследований при Президиуме РАН с участием врачей ГУЗ «Кардиологический центр» 8 апреля 2004 года).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 1 в рецензируемом медицинском журнале.

ВЫВОДЫ

1. В остром периоде ИМ более чем у половины больных выявляются признаки диастолической дисфункции ЛЖ, проявляющиеся у 50,0% больных нарушением активной релаксации и у 15,2% - повышением жесткости миокарда. В постгоспитальном периоде заболевания распространенность рест-риктивного типа диастолической дисфункции ЛЖ уменьшается (8,0%) при некотором росте больных с нарушением процессов активной релаксации (56,2%).

2. У больных ИМ улучшение процессов активной релаксации ЛЖ проявляется увеличением интегральной скорости раннего наполнения на 11,8% и уменьшением предсердного вклада в наполнение ЛЖ на 5,3%. Уменьшение жесткости миокарда выражается в положительной динамике времени изово-люметрического расслабления (Д=9,9%) и времени замедления раннего наполнения ЛЖ (Д=22,3%).

3. После ИМ основными клинико-анамнестическими факторами, влияющими на формирование рестриктивного типа диастолической дисфункции ЛЖ являются возраст, величина и локализация инфаркта, а также формирование в остром периоде заболевания аневризмы ЛЖ с внутрисер-дечным тромбом. При рестриктивном типе диастолической дисфункции ре-моделирование ЛЖ происходит по эксцентрическому типу, клиническое течение ИМ чаще осложняется развитием ХСН, желудочковой экстрасистолией I-II градации.

4. У больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ (ФВ>45%) диастолическая дисфункция чаще проявляется нарушением процессов релаксации; при наличии систолической дисфункции, напротив, отмечаются более выраженные нарушения диастолы, проявляющиеся признаками ДД по реетриктивному типу. Степень систолической дисфункции ЛЖ в остром периоде ИМ определяется продолжитеьностью изоволюметрического расслабления (rs=0,34), максимальной скоростью позднего наполнения (rs=0,32) и временем замедления раннего наполнения (rs =0,29); в постгоспитальном периоде — максимальной скоростью позднего наполнения (rs=0,28) и временем замедления раннего наполнения (rs=0,33).

5. После ИМ со стадией и ФК ХСН наиболее тесно связаны показатели диастолической функции, характеризующие позднее наполнение (максимальная, интегральная скорости, время замедления) и общая продолжительность наполнения ЛЖ. При этом параметры диастолической функции ЛЖ наиболее тесно и разнообразно коррелируют с ФК ХСН.

6. После ИМ ФК ХСН наиболее тесно коррелируют с показателями диастолической функции у больных с рестриктивным типом наполнения ЛЖ. Чем больше время ускорения раннего наполнения, время замедления позднего наполнения и меньше время достижения максимальной скорости пика А, общая продолжительность наполнения ЛЖ, тем более вероятно появление выраженных признаков ХСН.

7. Появление клинически выраженных признаков ХСН (II-IV ФК) у больных с восстановившейся через 6 месяцев после ИМ систолической функцией ЛЖ нельзя расценивать только как проявление диастолической дисфункции (увеличение времени замедления позднего наполнения), поскольку у них выявляются хоть и нормальные, но достоверно более низкие показатели систолической функции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных инфарктом миокарда рекомендуется в комплексное обследование больных включить определение в динамике показателей диастолической функции левого желудочка методом ДЭхоКГ .

2. Для прогнозирования клинического течения инфаркта миокарда и развития ХСН рекомендуется определять следующие параметры диастолической функции: продолжительность наполнения левого желудочка, максимальную или интегральную скорость, а также время замедления позднего наполнения.

3. При выявлении прогностически неблагоприятного рестриктивного типа диастолической дисфункции левого желудочка рекомендуется выработка более активной программы лечения.