Диастолическая дисфункция левого желудочка у больных инфарктом миокарда

Хохлова, Валентина Анатольевна

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Диастолическая дисфункция левого желудочка у больных инфарктом миокарда

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Хохлова, Валентина Анатольевна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.06

Автореферат диссертации по медицине на тему Диастолическая дисфункция левого желудочка у больных инфарктом миокарда

(3034-"79в® 1 На правах рукописи

УДК 616.127 - 005.8 - 07 - 08

ХОХЛОВА ВАЛЕНТИНА АНАТОЛЬЕВНА

ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

14.00.06 - «Кардиология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 ОПТ 2С03

Москва - 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

профессор Шпектор Александр Вадимович

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Голухова Елена Зеликовна

Доктор медицинских наук, Радзевич Александр Эдуардович

профессор

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова».

Защита состоится «

ь // _200_года в /У часов на

заседании диссертационного совета Д 208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10 а).

Автореферат разослан « ? » 'С? 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Е.Н. Ющук

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

DT (deceleration time) - время замедления кровотока раннего диастолического

наполнения левого желудочка Е/А - соотношение максимальной скорости раннего диастолического наполнения левого желудочка (пик Е) к максимальной скорости наполнения левого желудочка в систолу предсердий (пик А) NT-proBNP - N-терминальный участок proBNP NYHA - Нью-Йоркская Ассоциация Сердца вч-СРБ - высокочувствительный С-реактивный белок иАПФ - ингибитор ангиотензин-превращающего фермента ИМ - инфаркт миокарда ЛЖ - левый желудочек ОИМ - острый инфаркт миокарда ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка 4KB - чрескожное коронарное вмешательство ЭхоКГ - эхокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Сердечная недостаточность является одной из важнейших социально-экономических проблем в мире по причине высокой смертности и инвалидизации населения (Braunwald Е., 2008). К развитию сердечной недостаточности может приводить как снижение сократительной функции миокарда левого желудочка, так и прогрессирование диастолической дисфункции левого желудочка. Несмотря на важность последней в патогенезе сердечной недостаточности, у больных инфарктом миокарда различной локализации оценка частоты диастолической дисфункции левого желудочка ранее не проводилась. Неясными остаются и особенности ее патогенеза при остром инфаркте миокарда. В частности, не изучена взаимосвязь диастолической дисфункции левого желудочка с воспалительным процессом, развивающимся в сердце при инфаркте миокарда.

Остается малоизученной проблемой влияние тромболитической терапии и реваскуляризации миокарда на диастолическую функцию левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда. Динамика диастолической функции левого желудочка после 4KB у больных инфарктом миокарда исследована недостаточно. Этому были посвящены две работы, однако полученные в них данные были противоречивыми, хотя исследования были выполнены одними авторами (Klisiewicz А., 2001; Klisiewicz А., 2002).

В большинстве исследований, посвященных медикаментозной терапии сердечной недостаточности у больных, перенесших инфаркт миокарда, интерес был сосредоточен на больных со сниженной сократимостью левого желудочка (Hjalmarson А., 2000; Packer М., 2002; Pfeffer М.А., 1992). Учитывая одинаковый прогноз систолической и диастолической сердечной недостаточности, в последние годы ведется активный поиск методов терапевтической коррекции диастолической дисфункции левого желудочка. Однако в исследования, посвященных медикаментозной терапии

диастолической дисфункции преимущественно включали больных с хронической диастолической сердечной недостаточностью. (Yusuf S., 2004; Cleland J.G., 2006; Massie В.М., 2008; Bcrgstrom А., 2004). Оптимальная медикаментозная коррекция диастолической дисфункции у больных ОИМ не разработана.

Цель исследования. Оценка клинического значения диастолической дисфункции и ее динамики после реваскуляризации миокарда у больных инфарктом миокарда, а также разработка подходов к ее медикаментозной коррекции.

Задачи исследования:

1. Определить частоту диастолической дисфункции левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда, в том числе при различной его локализации.

2. Оценить взаимосвязь между систолической дисфункцией и тяжестью диастолической дисфункции левого желудочка у больных инфарктом миокарда.

3. Изучить связь между концентрацией NT-proBNP и типом диастолической дисфункции левого желудочка у больных инфарктом миокарда.

4. Изучить связь между уровнем высокочувствительного С-реактивного белка и типом диастолической дисфункции левого желудочка в первые сутки острого инфаркта миокарда.

5. Установить возможную взаимосвязь между типом диастолической дисфункции левого желудочка в первые сутки острого инфаркта миокарда с частотой сердечно-сосудистых событий у больных в течение 6 месяцев наблюдения.

6. Сравнить эхокардиографические параметры диастолической функции левого желудочка в динамике у больных инфарктом миокарда после чрескожного коронарного вмешательства и без реваскуляризации миокарда.

7. Оценить влияние медикаментозной терапии на диастолическую функцию левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда.

Научная новизна работы.

Впервые у больных ОИМ изучена распространенность диастолической дисфункции ЛЖ в зависимости от локализации инфаркта миокарда и состояния сократительной функции левого желудочка.

Выявлена связь между тяжестью диастолической дисфункции ЛЖ в первые сутки ОИМ и частотой сердечно-сосудистых событий, в т.ч. хронической сердечной недостаточности и/или смерти в течение 6 месяцев после инфаркта миокарда.

Впервые выявлена достоверная взаимосвязь между исходным уровнем вч-СРБ и тяжестью диастолической дисфункции ЛЖ в первые сутки ОИМ.

Впервые выявлено положительное влияние реваскуляризации миокарда на эхокардиографические показатели диастолической дисфункции ЛЖ у больных ИМ.

Впервые показан положительный эффект терапии высокими дозами статинов на диастолическую функцию ЛЖ у больных ОИМ.

Практическая значимость работы.

Показано, что для оценки прогноза больных ИМ целесообразно использовать определение диастолической функции ЛЖ при ЭхоКГ в первые сутки заболевания.

Выявлено, что проведение реваскуляризации миокарда больным ИМ способствует улучшению диастолической функции ЛЖ.

В ранние сроки ОИМ целесообразно проводить терапию статинами в высокой дозе, в том числе и для улучшения диастолической функции ЛЖ.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в лечебный процесс отделения неотложной кардиологии с блоком кардиореанимации ГКБ № 23 им. «Медсантруд» г. Москвы, а также используются в научном и педагогическом процессе кафедры кардиологии факультета последипломного образования ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».

Положения, выносимые на защиту:

1. Имеется взаимосвязь между типом диастолической дисфункции ЛЖ в первые сутки ОИМ миокарда и прогнозом больных в течение 6 месяцев наблюдения.

2. У больных инфарктом миокарда существует связь между тяжестью диастолической дисфункции левого желудочка и концентрацией N-терминального участка proBNP и высокочувствительного С-реактивного белка.

3. 4KB благоприятно влияет на динамику диастолической функции ЛЖ у больных инфарктом миокарда.

4. Терапия высокими дозами статинов улучшает диастолическую функцию ЛЖ у больных инфарктом миокарда.

Личное участие автора. Автором проспективно изучалась медицинская документация больных, отобранных для исследования. Были заполнены специально разработанные учётные формы, лично проведены повторные осмотры больных после выписки из стационара. Автором были выполнены эхокардиографические исследования больных. Самостоятельно была проведена статистическая обработка данных, анализ и обобщение полученных результатов.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены на международных конгрессах «Acute Cardiac Саге» (25 октября 2008, Версаль, Франция) и «Euroecho» (12 декабря 2008, Лион, Франция). Апробация работы состоялась на совместной конференции кафедр терапии №2 и кардиологии ФПДО МГМСУ и врачей отделения неотложной кардиологии с блоком кардиореанимации ГКБ № 23 им. «Медсантруд» г. Москвы 1 апреля 2009 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научных работы, из них две в рецензируемых изданиях, рекомендованных и утверждённых Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 114 страницах и состоит из введения, литературного обзора, главы с описанием

материалов и методов исследования, глав с изложением результатов исследования и их обсуждения, клинических примеров, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 29 отечественных и 101 иностранный источник. Диссертация содержит 25 таблиц и 12 рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работу включено 85 больных, доставленных в отделение кардиореанимации ГКБ № 23 им. «Медсантруд» г. Москвы в первые сутки ОИМ.

Критериями включения п исследование были:

1. первые сутки острого инфаркта миокарда;

2. наличие у больного синусового ритма.

Критериями постановки диагноза явилось определение острого инфаркта Европейского Общества Кардиологов и Американского Колледжа Кардиологии (ЕОК/АКК) 2000 г.

Критериями исключения из исследования были:

1. неудовлетворительная визуализация сердца при трансторакальной ЭхоКГ; 2. постоянная форма мерцательной аритмии; 3. синусовая тахикардия; 4. атриовентрикулярная блокада II-III степени; 5. кардиогенный шок; 6. гемодинамически значимые пороки сердца; 7. выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка; 8. сопутствующие острые воспалительные заболевания; 9. сопутствующие острые и хронические заболеваниями, которые могли повлиять на прогноз больных.

Исходные характеристики больных представлены в таблице 1.

Таблица 1. Исходные характеристики больных (п = 85)

Показатель

Пол (мужской) 62 (72,9%)

Возраст 59±11,5

Артериальная гипертснзия 64 (75,3%)

Сахарный диабет 19 (22,4%)

Курение 37 (43,5%)

Дислипидемия 27(31,8%)

Инфаркт миокарда в анамнезе 18(21,2%)

ЧКВ в анамнезе 4 (4,7%)

ФВ ЛЖ, % 51,4±11%

Передний инфаркт миокарда 44(51,8%)

Инфаркт миокарда с подъемом сегмента 8Т 67 (78,8%)

Трансторакальное эхокардиографическое исследование проводилось на аппарате SONOS 5500 Agilent секторальным датчиком с рабочей частотой 2,5 МГц. Запись всех исследований на видеокассеты дополнительно оценивалась независимым экспертом. Фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) оценивалась по модифицированному алгоритму Симпсона в двух взаимно перпендикулярных проекциях - апикальной четырехкамерной и апикальной двухкамерной. Диастолическая функция ЛЖ оценивалась при импульсном доплеровском исследовании трансмитрального кровотока и при тканевом импульсном доплеровском исследовании движения кольца митрального клапана. Запись трансмитрального кровотока проводилась в четырехкамерной апикальной проекции с контрольным объемом, установленным в приносящем тракте ЛЖ непосредственно над местом смыкания створок митрального клапана. При оценке трансмитрального кровотока фиксировались максимальная скорость раннего диастолического наполнения (пик Е), максимальная скорость наполнения в систолу предсердий (пик А) и время

замедления кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ (deceleration time - DT). При импульсном тканевом доплеровском исследовании определялась максимальная скорость движения кольца митрального клапана в раннюю диастолу в области боковой стенки ЛЖ, определяемый параметр обозначался Е' lat.

Диастолическая функция ЛЖ оценивалась на основании:

а) параметров трансмитрального кровотока, полученных при импульсном доплеровском исследовании (соотношение пиков E/A и время замедления кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ - DT);

б) максимальной скорости движения кольца митрального клапана в раннюю диастолу Е' lat (в области боковой стенки ЛЖ в апикальной четырехкамерной проекции) при импульсном тканевом доплеровском исследовании.

На основании эхокардиографических параметров выделяли следующие типы диастолической функции ЛЖ:

1) нормальная диастолическая функция ЛЖ:

0.75 < E/A < 1.5;

180 мс < DT < 240 мс;

Е' lat > 8 см/с;

2) замедленное расслабление ЛЖ (I тип диастолической дисфункции):

E/A < 0.75 и/или DT > 240 мс;

Е' lat > 8 см/с;

3) псевдонормальный или рестриктивный кровоток (II или III типы диастолической дисфункции):

E/A >0.75;

Е' lat < 8 см/с.

Трансторакальное эхокардиографическое исследование выполнялось всем больным с ОИМ в первые сутки заболевания. Повторно ЭхоКГ выполнялась на 3-7-ые, 14-ые, 30-ые, 90-ые и 180-ые сутки ИМ.

Уровень NT-proBNP определялся методом электрохемилюминесценции на иммунохимическом анализаторе Elecsys 1010 в 1-ые, 30-ые, 90-ые и 180-ые сутки ИМ. В 1-ые сутки ОИМ больным высокочувствительным методом на нефелометре Behring Nephelometer определялась концентрация вч-СРБ.

В зависимости от проведения ЧКВ больные, включенные в работу, были разделены на 2 группы. В 1-ую группу вошло 64 больных (50 мужчин и 14 женщин), которым проводилось ЧКВ, из них 40 больным была проведена первичная ангиопластика инфаркт-связанной коронарной артерии, 7 больным -ангиопластика инфаркт-связанной артерии на 2-7-ые сутки заболевания, а 17 больным - фармакоинвазивная реперфузия. Во 2-ую группу вошел 21 больной (12 мужчин и 9 женщин), которым по различным причинам реваскуляризация не проводилась, из них 6 пациентам был выполнен тромболизис. Все больные получали стандартную терапию, включающую, при отсутствии противопоказаний, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, аспирин, клопидогрель, статины. Наблюдение за больными в стационаре проводилось на 1-ый, 3-7 и 14-ый дни острого инфаркта миокарда. Наблюдение за больными после выписки из стационара (опрос больного о наличии симптомов стенокардии, повторных госпитализациях и операциях реваскуляризации миокарда, оценка клинических признаков недостаточности кровообращения по классификации NYHA, эхокардиографическое исследование) проводилось на 30-ый, 90-ый и 180 дни заболевания. Клинические характеристики больных обеих групп проиллюстрированы Таблице 2.

Таблица 2. Клинические характеристики больных ИМ, которым проводилось ЧКВ и больных ИМ без реваскуляризации миокарда.

Показатель Группа I. (п = 64) Группа 2. (п = 21) Р

Возраст, годы 58±10.7 63,6±12.7 0.06

Артериальная гипертензия 49 (76,5%) 15(71,4%) 0.97

Сахарный диабет 13 (20,3%) 6 (28,6%) 0.34

Курение 29 (45,3%) 8(38,1%) 0.72

Гиперлигшдемия 23 (35,9%) 4 (19%) 0.20

Инфаркт миокарда в анамнезе 13 (20,3%) 5 (23,8%) 0.63

ЧКВ в анамнезе 4 (6,3%) 0 0.26

ФВ ЛЖ, % 51.7±11.6 48.6±11.9 0.17

Передний инфаркт миокарда 32 (50%) 12(57,1%) 0.40

Инфаркт миокарда с подъемом сегмента БТ 60 (93,8%) 17(81%) 0.12

Для оценки взаимосвязи диастолической дисфункции ЛЖ и частоты сердечно-сосудистых событий в течение 6 месяцев после ИМ больные ретроспективно были разделены на 2 группы в зависимости от исходов заболевания. В группу А вошли 40 больных, у которых в течение 6 месяцев наблюдения отмечались такие события как сердечно-сосудистая смертность, развитие сердечно-сосудистых осложнений (рецидив инфаркта миокарда, госпитализация по поводу сердечно-сосудистых причин, повторная реваскуляризация миокарда, развитие хронической сердечной недостаточности (Ш-ГУ класса по Классификации ОТНА)). В группу В вошли 45 пациентов, у которых данных событий отмечено не было.

При обработке данных использованы методы описательной статистики. Данные представлены как выборочное среднее значение ± стандартное отклонение. Оценка попарных различий между группами проводилась с помощью парного Места. Сравнение частот признака в двух несвязанных

группах проводилось с помощью метода таблиц 2x2 с помощью критерия х\ а в случае числа наблюдений < 5 - с помощью точного критерия Фишера. Статистически значимыми считалось значение р < 0,05. Обработка данных проводилась с помощью программ Microsoft Excel и Statcalc.

Частота диастолической дисфункции в первые сутки ОИМ составила 62,3% и распределилась следующим образом: замедленное расслабление левого желудочка в 43,5% и псевдонормальный или рестриктивный типы - в 18,8% случаев. Аналогичная частота диастолической дисфункции получена и другими исследователями (Poulsen S.H., 1999; García-Rubra J.C., 1997). При анализе частоты различных типов диастолической дисфункции левого желудочка у больных с различной локализацией инфаркта миокарда оказалось, что частота тяжелых нарушений диастолической дисфункции (псевдонормальный и рестриктивный тип) достоверно выше у больных с передней локализацией инфаркта миокарда (Рис. 1). Данный факт можно объяснять большим объемом поражения при инфарктах миокарда передней локализации.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

апсЕвцонориальныйи рестриктивный ероеато»:

□ замедленное расслабленаЛЖ

□ нормальная диастолиуеская функция -ПЯ

Передний инфаркт Задний инфаркт

миокарда

Рисунок 1. Распространенность различных типов диастолической дисфункции у больных с различной локализацией острого инфаркта миокарда.

Для оценки взаимосвязи нарушений сократимости ЛЖ и тяжести диастолической дисфункции ЛЖ больные были разделены на 2 группы: группу с нормальной ФВ ЛЖ (> 50%) и группу со сниженной ФВ ЛЖ (< 50%). В каждый из сроков наблюдения был проведен анализ распространенности различных типов диастолической дисфункции у больных с нормальной и сниженной сократимостью ЛЖ. Во все сроки наблюдения у больных с нормальной ФВ ЛЖ нормальная диастолическая функция ЛЖ отмечалась достоверно чаще, а псевдонормальный и рсстриктивный типы диастолической дисфункции - достоверно реже, чем у больных со снижением ФВ ЛЖ. Таким образом, тяжесть диастолической дисфункции ЛЖ прямо коррелирует с нарушением систолической функции ЛЖ.

В нашей работе при разделении больных на 2 группы по уровню вч-СРБ (выше и ниже 10 нг/мл) в группе больных с уровнем вч-СРБ выше 10 нг/мл частота тяжелых нарушений диастолической функции ЛЖ была достоверно выше, чем у больных с вч-СРБ ниже 10 нг/мл. При этом в данных группах больных частота больных со сниженной ФВ ЛЖ (< 40%) была одинаковой (см. Табл. 3).

Таблица 3. Характеристики больных с уровнем СРБ более и менее 10 мг/л.

вч-СРБ < 10 мг/л вч-СРБ > 10 мг/л Р

Систолическая дисфункция (ФВ ЛЖ < 40%) 10/39(25,6%) 3/20(15%) 0,51

Тяжелая диастолическая дисфункция (псевдонормальный и рестриктивный кровоток) 5/39(12,8%) 8/20(40%) 0,02

Кроме того, средний уровень вч-СРБ у больных с псевдонормальным и рестриктивным типами диастолической дисфункции составил 44 нг/мл и был

достоверно выше, чем у больных с замедленным расслаблением ЛЖ и у больных с нормальной диасголической функцией ЛЖ. У больных с нормальной диастолической функцией ЛЖ и легкой степень нарушения диастолической функции левого желудочка, такой как замедление расслабления ЛЖ, достоверных различий между средними уровнями вч-СРБ не было (Рис. 2).

Данный факт может быть объяснен тем, что при инфаркте миокарда развивается асептическое воспаление, о чем свидетельствует повышение уровня белков острой фазы воспаления в крови. Уровень С-реактивного белка при инфаркте миокарда повышается уже к концу первых суток заболевания, а степень его повышения коррелирует с осложнениями инфаркта миокарда (Апга1 Т., 1997; МопзЫта I., 2002; Вепоп О., 2003). Воспалительная реакция при инфаркте миокарда вызывает отек интерстиция в сердце, а это может являться одним из патофизиологических механизмов диастолической дисфункции, поскольку приводит к повышению жесткости ЛЖ.

Рисунок 2. Уровень вч-СРБ в первые сутки острого инфаркта миокарда у больных с различной степенью диастолической дисфункции

зйыедлеийое рлсепабленке

Уровень Ж-ргоВЫР определяли в 1-ые, 30-ые, 90-ые и 180-ые сутки инфаркта миокарда. Было показано, что средняя концентрация Ж-ргоВЫР в каждый из сроков наблюдения была достоверно выше у больных с псевдонормальным и рестриктивным типами диастолической дисфункции, чем у больных с замедленным расслаблением левого желудочка или нормальной диастолической функцией левого желудочка. Через 1, 3 и 6 месяцев после инфаркта миокарда средняя концентрация Ж-ргоВМР и у больных с замедленным расслаблением левого желудочка оказалась достоверно выше, чем у больных с нормальной функцией левого желудочка (Рис. 3). Наши результаты перекликаются с данными, полученными у больных хронической диастолической сердечной недостаточностью (ТвсЬоре, 2002; ЬиЫеп, 2000).

МТ-ртоБМР, пг/мл

3500

0нормальная днастолическая функция ЛЖ 0)

□ замедленное расслабление JTW (II)

gj □ пс е бдоно р нал ьный и

рестриктивный кровоток(III)

день 1 день 30 день 30 день ISO

Рисунок 3. Сравнение уровня NT-proBNPy больных инфарктом миокарда с различной степенью диастолической дисфункции

Была проанализирована частота различных типов диастолической дисфункции в 1-ые сутки ОИМ среди больных, у которых отмечались сердечно-сосудистые события в течение 6 месяцев после ИМ (группа А) и среди больных с благоприятным течением заболевания (группа В). В группе А

частота нормальной диастолической функции ЛЖ оказалась достоверно ниже, чем в группе В (р = 0,002). Наоборот, распространенность наиболее тяжелых типов диастолической дисфункции ЛЖ - псевдонормального и рестриктивного - в группе А была достоверно выше, нежели в группе В (р<0,001). Частота замедленного расслабления миокарда ЛЖ в данных группах больных достоверно не отличалась. Следовательно, имеется взаимосвязь между исходным типом диастолической дисфункции ЛЖ у больных инфарктом миокарда и частотой сердечно-сосудистых событий в течение 6 месяцев, что согласуется с литературными данными (Moller J.E., 2008; Cerisano G., 2001).

1O0Ü 9»Ä 80%

70%

□ псевдонормальный и реприктив ный

60% : ■ : ¿7? I KfICBOTOK

□ замедленнее расспабпенис ЛЖ

__Э нормальная диастолическая

ШШШ функция ЛЖ

зон 20% 10« 0%

бохъные больные

с событиями без событий

Рисунок 4. Взаимосвязь исходного типа диастолической дисфункции с сердечнососудистыми собыпшями в последующем

Влияние реваскуляризации миокарда на диастолическую функцию ЛЖ

оценивалось по динамике эхокардиографических показателей.

Так, у больных, которым проводилось ЧКВ, среднее значение

максимальной скорости движения кольца митрального клапана (Е' 1а1:) начиная

с 14-го дня инфаркта миокарда, было достоверно выше по сравнению с

исходным значением (Рис. 5). Это свидетельствует о более быстром

расслаблении ЛЖ у тех больных, которым была выполнена реваскуляризация миокарда. У больных, которым реваскуляризации миокарда не проводилось, за время наблюдения отмечалась тенденция к снижению данного показателя. Кроме того, его значение к 180-му дню наблюдения было в среднем менее 8 см/сек, что свидетельствует о значимом нарушении диастолической функции ЛЖ. Причиной этого, вероятнее всего, является сохраняющаяся ишемия миокарда, которая приводит к нарушению энергозависимого процесса активного расслабления ЛЖ (СЬаг1а1 МХ., 1989).

Достоверные различия в максимальной скорости движения кольца митрального клапана в раннюю диастолу (Е' 1а1) между группами отмечались уже на 3-7 сутки ОИМ и сохранялись при последующем наблюдении (Рис. 5).

Е'1а1, см/сек

14 !

Рисунок 5. Максимальная скорость движения кольца митрального клапана в раннюю диастолу (Е' lat) у больных, которым проводилось 4KB и у больных, которым реваскуляризация миокарда не выполнялась

* - достоверность различий между группой с 4KB и группой без 4KB (р < 0,01)

** - достоверность различий между группой с 4KB и группой без 4KB (р < 0,05)

*** - достоверность различий между группой с 4KB и группой без 4KB (р < 0,001)

А - достоверность различий показателя по сравнению с исходным значением в группе с 4KB (р <

0,05)

Достоверной динамики соотношения E/A за время наблюдения внутри

каждой из групп выявлено не было. В работе Poulsen S.H., в которую включали

больных ОИМ, из которых около 50% получило тромболитическую терапию, также отсутствовала динамика соотношения E/A в течение 1 года после ИМ. При сравнении соотношения пиков E/A у больных, которым проводилось ЧКВ и у больных, которым реваскуляризация миокарда не выполнялась, оно значимо различалось, начиная с 1-го месяца инфаркта миокарда (Рис. 6).

E/A

1,4 т-

день 1 дни 3-7 день 14 день 30 день 90 день 180

Рисунок 6. Соотношение пиков E/A у больных, которым проводилось ЧКВ и у больных, которым реваскуляризация миокарда не выполнялась

* - достоверность различий между группой с ЧКВ и группой без ЧКВ (р < 0,001) ** - достоверность различий между группой с ЧКВ и группой без ЧКВ (р <0,01)

Среднее значение времени замедления кровотока раннего диастолического наполнения у больных после ЧКВ достоверно снижалось на 37 и 14-й дни, в дальнейшем возвращаясь к исходным значениям (Рис. 7). Во все сроки наблюдения значения показателя в данной группе были в пределах нормы. Значимой динамики этого параметра в группе 2 не наблюдалось. Однако во все сроки наблюдения его значение было выше 240 мс, что свидетельствует о замедлении активного расслабления левого желудочка у больных, которым реваскуляризации миокарда не проводилось. Время кровотока раннего диастолического наполнения левого желудочка (DT) в 2

группах достоверно различалось с 3-7 суток инфаркта миокарда, разница сохранялась достоверной и в более поздние сроки наблюдения (Рис. 7). Эти результаты демонстрируют, что реваскуляризация миокарда у больных острым инфарктом улучшает диастолическую функцию левого желудочка в ранние сроки заболевания.

ОТ, мо

день 1 дни3-7 день 14 деньЗО день 90 денЫВО

Рисунок 7. Время замедления кровотока раннего диастолического наполнения левого желудочка (ОТ) у больных, которым проводилось ЧКВ и у больных, которым реваскуляризация миокарда не выполнялась

* - достоверность различий между группой с ЧКВ и группой без ЧКВ (р < 0,05)

** - достоверность различий между группой с ЧКВ и группой без ЧКВ (р < 0,001)

*** - достоверность различий между группой с ЧКВ и группой без ЧКВ (р <0,01)

Д - достоверность различий показателя по сравнению с исходным значением в группе с ЧКВ (р <

0,05)

При оценке медикаментозного лечения был проведен анализ изменений диастолической функции ЛЖ через 1 месяц терапии у больных, получающих разные дозы статинов, бета-блокаторов и иАПФ. Оказалось, что интенсивная терапия статинами (аторвастатин в суточной дозе 40-80 мг) достоверно улучшала диастолическую функцию ЛЖ у больных инфарктом миокарда. У больных, получавших низкую дозу статинов (аторвастатин в суточной дозе 1020 мг), улучшения диастолической функции левого желудочка не наблюдалось

(Рис. 8). Как известно, статины обладают противовоспалительным действием. Это подтверждено в нескольких работах снижением уровня С-реактивного белка на фоне терапии статинами (Ridker P.M., 1999; Ridker P.M., 2001; Albert M.A., 2001). Противовоспалительный эффект статинов способствует уменьшению воспалительного отека интерстиция в сердце, что может приводить к более быстрому расслаблению миокарда ЛЖ.

Е' 1а(, см/сек

Рисунок 8. Динамика диастолической функции левого желудочка у больных инфарктом миокарда при терапии различными дозами статинов

Достоверного влияния терапии бета-блокаторами на диастолическую функцию ЛЖ в нашей работе выявлено не было. В небольших плацебо-контролируемых исследованиях было продемонстрировано положительное влияние лечения бета-блокаторами на диастолическую функцию ЛЖ (РоиЬеп в.Н., 1999; Роикеп 8.Н., 2000), однако в этих работах больным не выполнялось ЧКВ, а оценка влияния медикаментозной терапии проводилась в более поздние сроки заболевания - через 3 и 12 месяцев после инфаркта миокарда. Группы больных, получавших различные дозы иАПФ, достоверно различались по

клиническим характеристикам, вследствие чего не были сравнимы между собой.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее тяжелые нарушения диастолической функции левого желудочка (псевдонормальный и рестриктивный тип) достоверно чаще наблюдаются у больных острым инфарктом миокарда передней локализации, чем у больных острым инфарктом миокарда задней стенки левого желудочка.

2. Имеется взаимосвязь между тяжестью диастолической дисфункции левого желудочка и снижением систолической функции левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда.

3. У больных инфарктом миокарда существует связь между тяжестью диастолической дисфункции левого желудочка и концентрацией >1-терминального участка ргоВИР и высокочувствительного С-реактивного белка.

4. Имеется взаимосвязь между исходным типом диастолической дисфункции левого желудочка и частотой сердечно-сосудистых событий (сердечно-сосудистая смерть, рецидив инфаркта миокарда, госпитализация по поводу сердечно-сосудистых причин, повторная реваскуляризация миокарда, развитие хронической сердечной недостаточности Ш-ГУ класса по N¥11 А) у больных в течение 6 месяцев после инфаркта миокарда.

5. После проведения чрескожного коронарного вмешательства у больных инфарктом миокарда в динамике отмечается улучшение динамики диастолической функции левого желудочка. У больных инфарктом миокарда без реваскуляризации миокарда восстановления диастолической функции левого желудочка в течение 6 месяцев после инфаркта миокарда не наблюдалось.

6. Имеется положительный эффект терапии высокими дозами статинов на диастолическую функцию левого желудочка у больных инфарктом миокарда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Учитывая выявленную связь между типом диастолической дисфункции JDK в первые сутки ОИМ и частотой сердечно-сосудистых событий в течение б месяцев рекомендовано определение исходного типа диастолической дисфункции ЛЖ у больных ОИМ для дополнительной стратификации риска.

Проведение реваскуляризации миокарда больным острым инфарктом миокарда предотвращает формированием диастолической дисфункции левого желудочка.

С учетом положительного влияния на диастолическую функцию ЛЖ терапии статинами в высокой дозе, больным ОИМ можно рекомендовать раннюю интенсивную терапию статинами, например аторвастатином в суточной дозе 40-80 мг.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шпектор А.В., Васильева Е.Ю., Скрыпник Д.В., Хохлова В.А. Влияние реваскуляризации миокарда на диастолическую функцию левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда.// Фарматека. - 2008. - №7. - С. 52-55.

2. Хохлова В.А., Скрыпник Д.В., Васильева Е.Ю., Шпектор А.В.. Взаимосвязь между уровнем С-реактивного белка и диастолической дисфункцией у больных с острым инфарктом миокарда.// Креативная кардиология. - 2008. - № 2. - С. 30-34.

3. V. Khokhlova, D.V. Skrypnik, E.Y. Vasilieva, A.V. Shpektor. Dynamics of the diastolic function in STEMI patients with and without primary PCI. Динамика диастолической функции у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST после проведения первичного 4KB и без реваскуляризации миокарда. // Acute Cardiac Care-2008. - 10 (Suppl 3): 2 - Pp. 24-25.

4. V. Khokhlova, D.V. Skrypnik, E.Y. Vasilieva, A.V. Shpektor. Serial changes of the diastolic parameters in STEMI patients with and without primary PCI. Динамика

параметров диастолической функции у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST после проведения первичного 4KB и без реваскуляризации миокарда. // Euroecho 2008 abstracts (CD). - Lyon - S124.

Подписано в печать:

30.09.2009

Заказ № 2632 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499)788-78-56 www.autoreferat.ru

Оглавление диссертации Хохлова, Валентина Анатольевна :: 2009 :: Москва

1. Введение.

1.1 Актуальность проблемы.

1.2. Цель и задачи исследования.

1.3. Научная новизна работы.

1.4. Личное участие автора.

1.5. Положения, выносимые на защиту.

1.6. Внедрение результатов исследования.

1.7. Апробация работы.

1.8. Публикации.

1.9. Объем и структура диссертации.

1.10. Практическая значимость работы.

2. Обзор литературы.

2.1. Определение диастолической дисфункции.

2.1.1. Распространенность диастолической дисфункции и диастолической сердечной недостаточности.

2.1.2. Прогностическое значение диастолической дисфункции и диастолической сердечной недостаточности.

2.2. ИБС и диастолическая дисфункция.

2.2.1. Распространенность ИБС среди больных с диастолической сердечной недостаточностью.

2.2.2. Частота диастолической дисфункции у больных острым инфарктом миокарда.

2.2.3. Патофизиология диастолической дисфункции у больных ИБС.

2.2.4. Диастолическая дисфункция и реперфузия.

2.2.5. Диагностика диастолической дисфункции при ИБС.

2.2.6. NT-proBNP в диагностике диастолической дисфункции.

2.2.7. Эхокардиографические параметры диастолической дисфункции при ИБС.

2.2.8. Прогностическая значимость диастолической дисфункции при остром инфаркте миокарда.

2.3. Диастолическая дисфункция и медикаментозная терапия.

2.3.1. Медикаментозная терапия диастолической сердечной недостаточности.

2.3.2. Медикаментозная терапия и эхокардиографические показатели диастолической дисфункции.

3. Материалы и методы.

3.1. Методика набора больных.

3.2. Критерии диагноза острого инфаркта миокарда.

3.3. Методика проведения эхокардиографического исследования.

3.4. Взятие крови и выполнение анализов.

3.4.1. Принцип нефелометрии для определения вч-СРБ.

3.4.2. Принцип электрохемилюминесценции для определения И-терминального участка ргоВТЧР (ЫТ-ргоВЫР).

3.5. Статистический анализ.

3.6. Клиническая характеристика больных.

4. Результаты.

4.1. Распространенность диастолической дисфункции у больных с острым инфарктом миокарда.

4.2 Реваскуляризация миокарда и диастолическая функция левого желудочка.

4.3. Влияние медикаментозной терапии на диастолическую функцию левого желудочка после инфаркта миокарда.

4.3.1. Динамика максимальной скорости движения кольца митрального клапана в раннюю диастолу (Е' 1а1:) у больных, получающих разные дозы ингибиторов АПФ, через 1 месяц после острого инфаркта миокарда.

4.3.2. Динамика максимальной скорости движения кольца митрального клапана в раннюю диастолу (Е' 1а1:) у больных, получающих разные дозы бета-блокаторов, через 1 месяц после острого инфаркта миокарда.

4.3.3. Динамика максимальной скорости движения кольца митрального клапана в раннюю диастолу (Е' 1а1;) у больных, получающих разные дозы статина, через 1 месяц после острого инфаркта миокарда.

4.4. Взаимосвязь между диастолической дисфункцией и систолической дисфункцией левого желудочка у больных инфарктом миокарда.

4.5. Диастолическая дисфункция у больных инфарктом миокарда и концентрация ^терминального участка ргоВЫР (ИТ-ргоВМР).

4.6. Диастолическая дисфункция у больных с острым инфарктом миокарда и уровень вч-СРБ.

4.7. Прогностическое значение диастолической дисфункции левого желудочка при инфаркте миокарда.

5. Обсуждение результатов.

5.1. Распространенность диастолической дисфункции у больных острым инфарктом миокарда.

5.2. Сравнение диастолической функции левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда, которым проводилось ЧКВ и у больных без реваскуляризации миокарда.

5.3. Динамика показателей диастолической функции левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда, которым проводилось ЧКВ и у больных без реваскуляризации миокарда.

5.4. Влияние медикаментозной терапии на диастолическую функцию левого желудочка после острого инфаркта миокарда.

5.5. Уровень 1^Т-ргоВЫР и диастолическая дисфункция у больных инфарктом миокарда.

5.6. Уровень вч-СРБ и диастолическая дисфункция левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда.

5.7. Прогностическое значение диастолической дисфункции левого желудочка у больных инфарктом миокарда.

6. Выводы.

Введение диссертации по теме "Кардиология", Хохлова, Валентина Анатольевна, автореферат

Диастолическая дисфункция отмечается в ранние сроки инфаркта миокарда и присутствует у большинства больных. Так, ее распространенность у больных острым инфарктом миокарда, по данным Рои^еп, может достигать 60% [101]. Возникновение диастолической дисфункции связано с нарушением процесса активного расслабления миокарда в раннюю диастолу и с нарушением эластических свойств миокарда, что играет роль в середине и конце диастолы [3, 129].

В настоящее время убедительно показано, что тяжелая степень диастолической дисфункции является фактором, влияющим на прогноз у больных острым инфарктом миокарда [125, 80]. Прогрессирование диастолической дисфункции со временем приводит к симптоматической сердечной недостаточности. Годичная смертность при диастолической сердечной недостаточности составляет 5-8%, что существенно ниже, чем при систолической сердечной недостаточности [3, 50, 121]. Однако при длительном наблюдении выявлено, что через 5-6 лет различий в смертности между двумя этими группами нет [34, 41]. Именно поэтому идет активный поиск способов терапевтической коррекции диастолической дисфункции у больных инфарктом миокарда. В крупных рандомизированных исследованиях у больных диастолической сердечной недостаточностью доказана эффективность бета-блокаторов и антагонистов рецепторов к ангиотензину II [60, 128]. Малоизученным вопросом до настоящего времени остается динамика диастолической дисфункции у больных острым инфарктом миокарда после проведения реваскуляризации.

Известно, что отек интерстиция вследствие воспаления, возникающего при остром инфаркте миокарда, приводит к нарушению эластических свойств миокарда и тем самым способствует формированию диастолической дисфункции левого желудочка [2, 83]. Однако вопрос о связи воспаления и тяжести диастолической дисфункции у таких больных не исследован.

Нуждается в изучении взаимосвязь между таким маркером воспаления, как С-реактивный белок, и тяжестью нарушений диастолической функции левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда.

Заключение диссертационного исследования на тему "Диастолическая дисфункция левого желудочка у больных инфарктом миокарда"

6. Выводы

3. У больных инфарктом миокарда существует связь между тяжестью диастолической дисфункции левого желудочка и концентрацией ТчГ-терминального участка ргоВТЧР и высокочувствительного С-реактивного белка.

4. Имеется взаимосвязь между исходным типом диастолической дисфункции левого желудочка и частотой сердечно-сосудистых событий (сердечно-сосудистая смерть, рецидив инфаркта миокарда, госпитализация по поводу сердечно-сосудистых причин, повторная реваскуляризация миокарда, развитие хронической сердечной недостаточности П1-1У класса по ЫУНА) у больных в течение 6 месяцев после инфаркта миокарда.

7. Практические рекомендации

Учитывая выявленную связь между типом диастолической дисфункции ЛЖ в первые сутки ОИМ и частотой сердечно-сосудистых событий в течение 6 месяцев рекомендовано определение исходного типа диастолической дисфункции ЛЖ у больных ОИМ для дополнительной стратификации риска.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Хохлова, Валентина Анатольевна

1. Агеев Ф.Т., Овчинников А.Г. Диастолическая дисфункция как проявление ремоделирования сердца. // Сердечная недостаточность. 2002; 4 (14), с. 190-5.

2. Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю., Лопатин Ю.М. Роль различных клинических, гемодинамических и нейрогуморальных факторов в определении тяжести хронической сердечной недостаточности. // Кардиология. 1995; 11: с. 4-12.

3. Агеев Ф.Т. Эволюция представлений о диастолической функции сердца. // Сердечная недостаточность, 2000, том 1, номер 2.

4. Барац С.С, Закроева А.Г. Диастолическая дисфункция сердца по показателям трансмитрального кровотока и потока в легочных венах: дискуссионные вопросы патогенеза, терминологии и классификации. // Кардиология 1998; 5: с. 69-73.

5. Барт Б.Я., Барт Ю.В., Ларина В.Н. Хроническая сердечная недостаточность с сохраненной систолической функцией левого желудочка (диастолическая сердечная недостаточность). // Российский кардиологический журнал, 2006, № 1.

6. Беленков Ю.Н. Роль нарушений систолы и диастолы в развитии сердечной недостаточности. // Тер. арх. 1994; № 9: с. 3-7.

7. Бейшенкулов М.Т., Баитова Г.М., Савченко Ж.В. Диастолическая дисфункция левого желудочка у больных передним инфарктом миокардаи медикаментозная профилактика застойной сердечной недостаточности. // Российский кардиологический журнал, 2003, №4.

8. Бельков В.В. С-реактивный белок в лабораторной диагностике острых воспалений и в оценке рисков сосудистых патологий. Клинико — лабораторный консилиум. // Научно-практический журнал. 2008, № 2, (21), с.37-48.

9. ГолуховаЕ. 3., Алиева A.M. Клиническое значение определения натрийуретических пептидов у больных с хронической сердечной недостаточностью. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2007, №1, с. 18-24.

10. Дударь М.М., Фендрикова A.B., Арутюнов А.К. Особенности ремоделирования и состояния диастолической функции левого желудочка у больных с кардиоренальной патологией и хронической почечной недостаточностью. // Российский кардиологический журнал, 2006, №3.

11. Евсевьева М.Е, Алейник О.Н. Диастолическая дисфункция левого желудочка при инфаркте миокарда и дисплазии соединительной ткани. // Российский кардиологический журнал, 2007, №5.

12. Жаринов О.И., Антоненко JI.H. Нарушения расслабления миокарда: патогенез и клиническое значение. // Кардиология 1995; № 4, с. 57-60.

13. Жаров Е. И., Зиц С. В. Значение спектральной допплер-эхокардиографии в диагностике и оценке тяжести синдрома застойной сердечной недостаточности //Кардиология 1996; № 1, с. 47-50.

14. Левицкий Д.О., Беневоленский Д.С., Левченко Т.С. Количественная оценка кальцийтранспортирующей способности саркоплазматического ретикулума сердца. // В кн.: Метаболизм миокарда. М.: Медицина, 1981, с.35-66.

15. Мазур Н.А., Лазарева О.Н. Влияние гипотензивных препаратов на безболевую ишемию миокарда и диастолическую функцию левого желудочка. //Кардиология, 2008, №10 с. 4-9.

16. Никитин Н.П., Аляви А.Л. Особенности диастолической дисфункции в процессе ремоделирования левого желудочка сердца при хронической сердечной недостаточности // Кардиология 1998; № 3, с. 56 61.

17. Овчинников А.Г., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. Методические аспекты применения Допплер-эхокардиографии в диагностике диастолической дисфункции левого желудочка. // Сердечная недостаточность 2000, том 1, №2.

18. Сумин А.Н., Кобякова О.В., Галимзянов Д.М. Прогностическое значение показателей диастолической функции левого желудочка и мышечного статуса у пожилых пациентов, перенесших инфаркт миокарда. // Кардиология 2007, №6, с. 21-26.

19. Шиллер Н., Осипов М. А. Клиническая эхокардиография. М., Практика 2005. - 62-69.

20. Albert М.А., Dan ielson Е., Rifai N. et al. Effec t of Statin Therapy on C-Reactive Protein Levels: The Pravastatin Inflammation/CRP Evaluation (PRINCE): A Randomized Trial and Cohort Study JAMA. 2001;286(l):64-70

21. Anzai Т., Yoshikawa Т., Shiraki H. et al. C-reactive protein as a predictor of infarct expansion and cardiac rupture after a first Q-wave acute myocardial infarction. Circulation 1997; 96: 778-84.

22. Apstein CS, Grossman W. Opposite initial effects of supply and demand ischemia on left ventricular diastolic compliance: the ischemia-diastolic paradox. J Mol Cell Cardiol. 1987;19(1):119-28

23. Aurigemma P. Diastolic heart failure—a common and lethal condition by any name. N Engl J Med 2006; 355:308-310.

24. Aurigemma GP, Gottdiener JS, Shemanski L, et al. Predictive value of systolic and diastolic function for incident congestive heart failure in the elderly: the cardiovascular health study. J Am Coll Cardiol 2001;37(4): 1042-8.

25. Barbosa MM, Nunes Mdo C, Castro LR et al. Correlation between NT-pro BNP levels and early mitral annulus velocity (E1) in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. Echocardiography. 2008; 25(4):353-9.

26. Bella JN, Palmieri V, Roman MJ et al. Mitral ratio of peak early to late diastolic filling velocity as a predictor of mortality in middle-aged and elderly adults: the Strong Heart Study. Circulation. 2002; 105(16): 1928-33.

27. Berton G, Cordiano R, Palmieri R et al. C-reactive protein in acute myocardial infarction: association with heart failure. Am Heart J 145: 1094-1101, 2003.

28. Bhatia RS, Tu JV, Lee DS. et al. Outcome of heart failure with preserved ejection fraction in a population-based study. N Engl J Med 2006; 355:260269.

29. Capomolla S., Febo O., Gnemmi M et al. b-Blockade Therapy in Chronic Heart Failure: Diastolic Function and Mitral Regurgitation Improvement by Carvedilol Am Heart J 2000; 139(4): 596-608.

30. Carroll JD, Hess OM, Hirzel HO et al. Exercise-induced Ischemia: The Influence of Altered Relaxation on Early Diastolic Pressures. Circulation; 1983: 67;521-528

31. Celik S., Baykan M., Orem C. et al. The relashionship between C-Reactive protein and diastolic function of the left ventricle in patients with acute myocardial infarction. T Klin J Cardiol 14: 327-32, 2001.

32. Cerisano G, Bolognese L, Buonamici P et al. Prognostic implications of restrictive left ventricular filling in reperfused anterior acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2001 l;37(3):793-9

33. Cerisano G., Bolognese L., Carrabba N. Doppler-Derived Mitral Deceleration Time: An Early Strong Predictor of Left Ventricular Remodeling After Reperfused Anterior Acute Myocardial Infarction Circulation 1999;99; 230236.

34. Charlat ML, O'Neill PG, Hartley CJ et al. Prolonged abnormalities of left ventricular diastolic wall thinning in the "stunned" myocardium in conscious dogs: time course and relation to systolic function J Am Coll Cardiol, 1989; 13:185-194.

35. Cleland JG, Tendera M, Adamus J et al. The Perindopril in Elderly People with Chronic Heart Failure (PEP-CHF) study. Eur Heart J 2006;27:2338-2345.

36. Cohn JN, Ferrari R, Sharpe N. Cardiac remodeling concepts and clinical implications: a consensus paper from an international forum on cardiac remodeling. Behalf of an International Forum on Cardiac Remodeling. J Am Coll Cardiol. 2000;35(3):569-82.

37. Cohn JN, Johnson G. Heart failure with normal ejection fraction. The V-HeFT Study. Circulation; 1990:81:111: 48-53.

38. Cortina A, Reguero J, Segovia E. Prevalence of heart failure in Asturias (a region in the north of Spain). Am J Cardiol. 2001;87(12):1417-9.

39. Dimitrijevic O., Stojcevski B.D., Ignjatovic S. et al. Serial Measurements of C-Reactive Protein After Acute Myocardial Infarction in Predicting One-Year Outcome. International Heart Journal 47: 833-842, 2006.

40. Donal E, Raud-Raynier P, Coisne D. et al. Tissue Doppler echocardiographic quantification. Comparison to coronary angiography results in Acute Coronary Syndrome patients. Cardiovasc Ultrasound. 2005; 3: 10.

41. Dong S J, de las Fuentes L, Brown AL. N-terminal pro B-type natriuretic peptide levels: correlation with echocardiographically determined left ventricular diastolic function in an ambulatory cohort. Am J Echocardiogr 2006: 19(8): 1017-25.

42. Eberli FR, Strômer H, Ferrell MA et al. Lack of direct role for calcium in ischemic diastolic dysfunction in isolated hearts.Circulation. 2000 21;102(21):2643-9.

43. Eichhorn EJ., Willard JE., Alvarez L. et al. Are contraction and relaxation coupled in patients with and without congestive heart failure? Circulation 1992; 85; 2132-2139.

44. European Study Group on Diastolic Heart Failure. How to diagnose diastolic heart failure. Eur Heart J 1998; 19:990-1003.

45. Farias C., Rodriges L., Garcia M. et al. Assessment of diastolic function by tissue doppler echocardiography: comparison with standard transmitral and pulmonary venous flow. J Am Soc Echocardiogr , 12, 609-17, 1999.

46. Fischer M, Baessler A, Hense HW et al. Prevalence of left ventricular diastolic dysfunction in the community: results from a Doppler echocardiographic-based survey of a population sample. Eur Heart J 2003; 24:320-328.

47. Flatter M.D., Shibata M.C., Coats J.S. et al. Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in olderly patients with heart failure (SENIORS). Eur. Heart J. 2005; 26: 215-225.

48. García-Rubira JC, García-Martínez JT, Hidalgo R. et al. Doppler transmitral flow pattern is an independent prognostic factor in acute myocardial infarction. Cardiology. 1997 ;88(2):203-6.

49. Gottdiener J.S., McClelland R. L., Marshall R. et al. Outcome of Congestive Heart Failure in Elderly Persons: Influence of Left Ventricular Systolic Function. The Cardiovascular Health Study. Ann Intern Med. 2002; 137:631639.

50. Grossman W. Cardiac catheterization and angiography, 3rd ed. Philadelphia: Lea&Febiger; 1986,301-319.

51. Hillis G.S, Keiji Ujino, Mulvagh Sh.L. et al. Echocardiographic indexes of increased left ventricular filling pressure and dilation after acute myocardial infarction. J Am Soc Echocard, 2006; 19: 450-456.

52. Hillis GS, Moller JE, Pellikka PA. et al. Noninvasive estimation of left ventricular filling pressure by E/e is a powerful predictor of survival after acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2004; 43: 360 -367.

53. Hirota Y. A clinical study of left ventricular relaxation. Circulation 1980; 62:756-763.

54. Ho C.Y., Solomon S.D. A clinician's guide to Tissue Doppler Imaging Circulation. 2006; 113:e396-e398.

55. Iliceto S, Amico A, Marangelli V. et al. Doppler echocardiographic evaluation of the effect of atrial pacing-induced ischemia on left ventricular filling in patients with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1988; 11: 953-961.

56. Kitabatake A., Inoure M., Asao M. et al. Transmitral blood flow reflecting diastolic behavior of the left ventricular in health and disease. A study by pulsed Doppler technique. Jpn Circ J 1982; 46: 92-102.

57. Klein A.L., Garcia M.J. Diastology: clinical approach to diastolic heart failure. 1st Edition, Philadelphia; Saunders 2008: 11-24.

58. Klisiewicz A., Michaiek P., Witkowski A. et al. Assessment of myocardial function at infarct zone after PTCA infarct-related artery—a study with tissue Doppler echocardiography. Pol Arch Med Wewn. 2001; 105(5): 369-76.

59. Klisiewicz A, Michaiek P, Witkowski A. et al. Evaluation of left ventricular diastolic function with tissue Doppler echocardiography (TDI) in patients after angioplasty of the artery responsible for infarction. Przegl Lek. 2002; 59 (8): 655-7.

60. Kuznetsova T., Herbots L., López B. et al. Prevalence of Left Ventricular Diastolic Dysfunction in a General Population. Circulation: Heart Failure. 2009.

61. Labovitz AJ, Lewen MK, Kern M et al. Evaluation of left ventricular systolic and diastolic dysfunction during transient myocardial ischemia produced by angioplasty J Am Coll Cardiol, 1987; 10:748-755.

62. Lilly L.S. Braunwald's Heart Disease. 7th Edition. Elsevier Saunders. 2005.

63. Massie B.M., Carson P.E., McMurray J.J et al. for the I-PRESERVE Investigators Irbesartan in Patients with Heart Failure and Preserved Ejection Fraction N Engl J Med 2008; 359.

64. McKenney PA, Apstein CS, Mendes LA et al. Increased left ventricular diastolic chamber stiffness immediately after coronary artery bypass surgery J Am Coll Cardiol, 1994; 24:1189-1194.

65. Moller JE, Egstrup K, Kober L. et al. Prognostic importance of systolic and diastolic function after acute myocardial infarction. Am Heart J. 2003;145:147— 153.

66. Moller J.E., Pellikka P.A., Hillis G.S. et al. Prognostic importance of diastolic function and filling pressure in patients with acute myocardial infarction. Circulation 2006; 114; 438-444.

67. Moller J.E, Sondergaard E., Seward J.B. et al. Ratio of left ventricular peak E-wave velocity to flow propagation velocity assessed by color M-mode Doppler echocardiography in first myocardial infarction J Am Coll Cardiol, 2000; 35:363-370

68. Nagueh SF, Middleton KJ, Kopelen HA et al. Doppler tissue imaging: a noninvasive technique for evaluation of left ventricular relaxation and estimation of filling pressures. J Am Coll Cardiol 1997;30:1527-33.

69. Oh J.K. The Echo Manual/ Oh J.IC., Seward J.B., Tajik A.J. 3rd Edition. Philadelphia; Lippincott Williams&Wilkins: 120-125.

70. Pipilis A, Meyer TE, Ormerod O. et al. Early and late changes in left ventricular filling after acute myocardial infarction and the effect of infarct size. Am J Cardiol. 1992 1 ;70(18): 1397-401.

71. Popovic AD, Neskovic AN, Marinkovic J. et al. Serial assessment of left ventricular chamber stiffness after acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 1996; 77: 361-364.

72. Poulsen SH, Jensen SE, Egstrup K. Effects of long-term adrenergic betablockade on left ventricular diastolic filling in patients with acute myocardial infarction. Am Heart J. 1999 138:710-20.

73. Poulsen SH, Jensen SE, Egstrup K. Improvement of exercise capacity and left ventricular diastolic function with metoprolol XL after acute myocardial infarction. Am Heart J. 2000;140(1):E6-11.

74. Poulsen S.H., Jensen S.E., Egstrup K. Longitudinal Changes and Prognostic Implications of Left Ventricular Diastolic Function in First Acute Myocardial Infarction. Am Heart J 1999; 137(5): 910-918.

75. Prontera C., Zucchelli G.C., Vittorini S. et al. Comparison between analytical performances of polyclonal and monoclonal electrochemiluminescence immunoassays for NT-proBNP Clinica Chimica Acta. 2009, Volume 400, Issues 1-2, pp. 70-73.

76. Quintana M, Edner M, Kalian T. et al. Is left ventricular diastolic function an independent marker of prognosis after acute myocardial infarction? Int J Cardiol. 2004;96:183-189.

77. Raya TE, Gay RG, Lancaster L et al. Serial changes in left ventricular relaxation and chamber stiffness after large myocardial infarction in rats. Circulation. 1988;77:1424-1431.

78. Redfield MM, Jacobsen SJ, Burnett JC Jr et al. Burden of systolic and diastolic ventricular dysfunction in the community: appreciating the scope of the heart failure epidemic. JAMA. 2003;289(2): 194-202.

79. Ridker PM, Rifai N, Lowenthal SP. Rapid reduction in C-reactive protein with cerivastatin among 785 patients with primary hypercholesterolemia. Circulation. 2001; 103:1191 -1193.

80. Ridker PM, Rifai N, Pfeffer MA, et al. Long-term effects of pravastatin on plasma concentration of C-reactive protein. Circulation 1999;100:230-235.

81. Rockman HA, Lew WYW. Left ventricular remodeling and diastolic dysfunction in chronic ischemic heart disease. In: Left Ventricular Diastolic Dysfunction and Heart Failure. Gaasch WH, LeWinter MM, eds. Philadelphia, Pa: Lea and Febiger; 1994.

82. Sakata M., Kashiro M., Hirata M. Prognostic Value of Doppler Transmitral Flow Velocity Patterns in Acute Myocardial Infarction The American Journal of Cardiology, 1997, 79 ( 9), pp. 1165-1169.

83. Senni M, Tribouilloy CM, Rodeheffer RJ. Congestive heart failure in the community: a study of all incident cases in Olmsted County, Minnesota, in 1991. Circulation. 1998;98(21):2282-9.

84. Simmerman HKBJ, Larry R. Phospholamban: protein structure, mechanism of action, and role in cardiac function. Physiol Rev. 2001;78:921-947.

85. Sohn DW, Chai IH, Lee DJ et al. Assessment of mitral annulus velocity by Doppler tiisue imaging in the evaluation of left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 474-80.

86. Solomon SD, Wang D, Finn P, Skali H, Zornoff L, McMurray, J, Swedberg K, Yusuf S, Granger CB, Michelson EL, Pocock S, Pfeffer, M. Effect of candesartan on cause-specific mortality in heart failure patients: the

87. Candesartan in Heart failure Assessment of Reduction in Mortality and morbidity (CHARM) program. Circulation. 2004; 110: 2180-2183.

88. Takashi S., Shin-Ichi M., Osami K. et al. Mechanisms of Abnormal Myocardial Relaxation induced by Ischemia : Comparison of Low Flow Ischemia and Hypoxia in Isolated Rabbit Heart. Japanese Circulation Journal (1987) Vol.51, No.l pp. 90-97.

89. Tschope C., Kasner M., Westermann D. et al. The role of NT-proBNP in the diagnostics of isolated diastolic dysfunction: correlation with echocardiographic and invasive measurements. European Heart Journal 2005 26(21):2277-2284.

90. Varma N, Eberli FR, Apstein CS. Increased diastolic chamber stiffness during demand ischemia: response to quick length change differentiates rigor-activated from calcium-activated tension. Circulation. 2000 9;101(18):2185-92.

91. Varma N, Eberli FR, Apstein CS. Left ventricular diastolic dysfunction during demand ischemia: rigor underlies increased stiffness without calcium-mediated tension. Amelioration by glycolytic substrate. J Am Coll Cardiol. 2001 15;37(8):2144-53

92. Vasan RS, Benjamin EJ, Levy D. Prevalence, clinical features and prognosis of diastolic heart failure: an epidemiologic perspective. J Am Coll Cardiol 1995;26:1565-1574.

93. Vasan RS, Larson MC, Benjamin EJ, et al. Congestive heart failure in subjects with normal versus reduced left ventricular ejection fraction: prevalence and mortality in a population-based cohort. J Am Coll Cardiol 1999;39:1948-1955.

94. Vasan RS, Levy D. Defining diastolic heart failure: a call for standardized diagnostic criteria. Circulation 2000; 101:2118-2121.

95. Whalley G.A., Gamble G.D., Doughty R.N. Restrictive diastolic filling predicts death after acute myocardial infarction: systematic review and metaanalysis of prospective studies. Heart 2006; 92: 1588-1594.

96. Yu C.-M., Sanderson J.E., Marwiclc T.H. et al. Tissue Doppler Imaging: A New Prognosticator for Cardiovascular Diseases J. Am. Coll. Cardiol. 2007;49; 1903-1914.

97. Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K. et al. for the CHARM investigators and committees. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved left-ventricular ejection fraction: the CHARM-Preserved Trial. Lancet 2003; 362: 777-81

98. Zile MR, Baicu CF, Gaasch WH. Diastolic heart failure—abnormalities in active relaxation and passive stiffness of the left ventricle. N Engl J Med 2004; 350:1953-1959.

99. Zile MR, Brutsaert DL. New concepts in diastolic dysfunction and diastolic heart failure: Part I: diagnosis, prognosis, and measurements of diastolic function. Circulation. 2002; 105: 1387-1393.