Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Прогностический индекс и выбор объема оперативного вмешательства у больных дифференцированным раком щитовидной железы

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Й МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ' " и/1 им.И.М.СЕЧЕНОВА

-ь т.? 1335

На правах рукописи УДК 616.441-006.6

СЕМИКОВ Василий Иванович

ПРОГНОСТИЧЕСКИЙ ИНДЕКС И ВЫБОР ОБЪЕМА ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА У БОЛЬНЫХ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ РАКОМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.27 —хирургия 14.00.14 —онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА—1995

Работа выполнена в Московской Медицинской Академии им. К. М. Сеченова

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, профессор Г. И. Лукомский Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор В. а Харченко

- доктор медицинских наук, профессор Е, Г. Ябдоков

Ведущая организация - Российская медицинская академия последипломного образования

на заседании специализированного совета Д. 074.05.02 при Московской Медицинской Академии им. И. М. Сеченова то адресу. Москва, ул. Доватора, 15.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Московской Медицинской Академии им. И. М. Сеченова: Зубовская пл. ,37/1

Автореферат разослан " ^ 1995 года

Ученый секретарь специализированного совета Д. 074.05.02 доктор медицинских наук, профессор А. М. Шулутко

Защита диссертации состоится

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Рак щитовидной железы /РВД/ занимает в структуре онкологических заболеваний 1-1,5*. Ш статистике, приведенной Цэядународным Союзом Борьбы против Рака, заболеваемость РЕЩ составляет 6-9:100 ООО населения в год, повсеместно отмечается тенденция к ее росту /Sherman С. D., 1990/. К. iL Ушкт и соавт. /1991/ сообщает, что за по с ладнее десятилетие частота РЩЖ возросла в 3 раза, С. Б. Пинский и соавт. /1991/ пишут о шестикратном увеличении числа больных с злокачественными опухолями щитовидной железы за такой же период времени. По сведениям А. Ф. Роман-чипена и Е. С. Ромаячидаяой /1692/ на протяжении 30 лет доля (Зольных РЩЖ среди другой тиреоидной'патологии увеличилась более чем в 2 раза Около 2/3 пациентов с этой патологией относятся к возрастному периоду максимальной трудовой активности /Каыардин Л. Е , Романчишен А. Ф., 1988/. В. О. Ольшанский и соавт. /1994/ также сообщают о стабильном увеличении числа больных РЩЖ за последние года Такая тенденция по-видтаЬму связана с неблагоприятной радиационной обстановкой. Облучение щитовидной железы приводит к увеличении частоты клинически выявляемого в ней рака в 2-3 раза /ОДдд-лсворт JLE , 1992, Schneider A.B. et al, 1986/ и радиация является ведущим экзогенным фактором в развитии РЩЕ /Сапрыкин А. А., 1983, Петерсон Б. Е., Чнссов Е И., 1985/. Известно, что в течение первых двух месяцев после катастрофы 1986 года на Чернобыльской АЭС щитовидная железа оказалась подверженной радиационному воздействие у 1,5 шш. человек, 160 ООО из которых были дети /Липко A.R и соавт. ,1990/. Уже в 1991 году ЕЛ. Адамович и а С. Кузьмин констатировали трехкратное увеличение заболеваемости РИД в течение 5 лет у жителей Брянской области. В связи с вышеизложенным вопросы лечения больных РЩЕ приобретает сейчас особо важное значение.

До настоящего времени остается дискутабельным вопрос о выборе оптимального, онкологически адекватного и эндокринологически щадящего объема оперативного вмешательства у больных дифференцированным РЩЖ. Несмотря на то, что на II Всесоюзном Съезде Онкологов большинство участникоз высказалось за возможность выполнения ге-митиреоидэктошш с удалением перепейка при локализации дифференцированной опухоли в одной доле щитовидной железы, все еще довольно часто выполняется профилактическая субтотадьная резекция контрлатеральной доли, что оправдывается обнаружением в ее гистологических препаратах клинически неопределяемых микрофокусов опухоли. Однако такие расширенные операции подвергают больного риску двухсторонней травмы возвратных гортанных нервов и паращи-товидньк желез, приводят к тяжелому послеоперационному гипотиреозу. Представляется вполне оправданным стремление сохранить долю органа, в которой клиническими методами исследования . признаки опухолевого роста не выявляются. Возможность выполнения гемитире-оидэктомии с удалением перешейка базируется на клиника-биологической концепции, согласно которой существующие в контрлатераль-нэй доле микрофскусы рака в болысинсгве случаев не обладают потенцией роста и не реализуются в клинически определяемую опухоль, з онкологическая адекватность таких органссберегательных, эндокринологически щадящих операций доказывается тем, что рецидивы после них развиваются не чаще, чем после расширенных по объему оперативных вмешательств. Результаты лечения, полученные после различных по объему операций сравниваются по стадиям ТММ, которая отражает анатомическое распространение болезни и определяет ■ прогноз. При этом не учитываются другие не менее важные, неанатомические критерии прогноза, такие как пол, возраст Сольных, гистологическое строение дифференцированной карциномы, которые в совокупности со степень» распространения процесса, по мнению многих

исследователей, влияет на исход заболевания не в меньшей степени, чем объем оперативного вмешательства /Cady В. et al., 1979, Kukkonen S. Т. et al., 1990Л Вследствие этого результаты хирургического лечения сопоставляются без учета всех известных критериев прогноза, среди неоднородных категорий больных, что снижает достоверность исследований и затрудняет определение оптимального объема оперативного вмешательства. Работы, посвященные изучению критериев прогноза и их объединению в единую прогностическую систему у больных РЩЖ проводились преимущественно за рубежом. Существование множества прогностических систем, разработанных на основе нескольких факторов прогноза, а также отсутствие общепризнанной прогностической системы, необходимой не только для прогнозирования исходов заболевания, но и для оценки результатов лечения Сольных РЖЩ свидетельствует о нерешенности этой проблемы. Все вышеизложенное н побудило к проведению настоящей работы, в которой отдаленные результаты хирургического лечения больных дифференцированным РЩЖ исследовались с учетом известных критериев прогноза.

Дель работы. Целью настоящего исследования явилось доказательство работоспособности построенного на основе прогностических факторов индекса риска /прогностического индекса/ и выбор оптимального объема оперативного вмешательства у больных дифференцированным РЩЖ для улучшения результатов их хирургического лечения.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить влияние аа исход заболевания следующих прогностических факторов: пол и возраст больных, гистологическое строение опухоли /папиллярный рак, фолликулярный рак/, распространенность первичной опухоли /Т/, инвазия опухоли в ее собственную капсулу и окружающую паренхиму щитовидной железы, наличие регионарных /Н/ и отдаленных JW метастазов во время первичной опе-

2. Установить роль а исходе заболевания возрастающего значения прогностического индекса /ПИ/, являющегося суммой баллов, соответствующих факторам повышенного риска. Доказать, что сравнительно однородные группы больных /группы риска/, определяемые соответствующими границам!! значений ffii, могут использоваться как для прогнозирования исходов заболевания, так и для оценки результатов оперативного лечения больных дифференцированным РЩН. Для этого изучить отдаленные результаты лечения больных в зависимости от конкретной группы риска.

3. Уточнить оптимальные объемы оперативных вмешательств у больных дифференцированным РЩ в зависимости от локализации опухоли и степени распространения процесса. Для этого, учитывая группы риска, изучить отдаленные результаты хирургического лечения Сольных, полученные после различных по объему операций.

Научная новизна работы.. В работе определены оптимальные объемы оперативных вмешательств в зависимости от локализации опухоли и распространенности злокачественного процесса у больных дифференцированным РЕЙ Доказано, что при локализации дифференцированной опухоли 1 - 111 стадии по системе ТЫМ/го есть любая опухоль Без отдаленных метастазов/ в одной доле щитовидной железы онкологически здекватной операцией является экстрафасциальная гемитире-оидэктомия с удалением переиейка, а профилактическая субтотальная резекция кснтрлатеральной дол: не улучшает результаты лечения. Для этого впервые использован составленный D. Вуаг и соавторами в 19?Э году прогностический индекс /ПИ/, суть которого заключается в с'лаации баллов, определявших удельный вес ряда факторов в прсгнозг, что служит основой построения групп риска. Новизна настоящей работы состоит в том, что отдаленные результаты хирургического лечения больных дифференцированным Plffl, перенесших оперативные вмешательства различного объема, исследовались с учетом существенно ванных в прсгност::ческсм плане критериев и построея-ньо: кз. зснсве групп риска.

фактическая ценность работы. Несмотря на присущие любой схеме условности, ПИ может применяться как для ретроспективного, так и для проспективного исследования результатов хирургического лечения больных РЩД. Распределение больных по группам риска, которые определяются соответствующими значениями ПИ, позволяет не только прогнозировать исходы заболевания, но и дает возможность сравнить результаты, полученные после различных по объему оперативных вмешательств, среди относительно однородных категорий больных с похожими возможностями к выживанию, что облегчает объективный выбор оптимального объема операции у больных РЩК. Выполнение операции в оптимальном объеме снижает процент послеоперационных осложнений, улучшает как ближайшие, так и отдаленные результаты лечения.

Практическая реализация. Результаты исследования внедрены в широкую практическую деятельность хирургических отделений ГНБ N61 г. Шсквы.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Прогноз у больных дифференцированным РЕЩ определяется рядом следующих факторов: пол больных, возраст больных, гистологическое строение карциномы, распространенность первичной опухоли. Наличие удалимых метастазов в регионарные лимфоузлы шеи не ухудшает результаты лечения.

2. ПИ, являющийся суммой баллов, соответствующих факторам риска, в значительной степени предопределяет исход заболевания. Группы риска, построенные в соответствии с определенными значениями границ ПИ, представляют относительно однородные категории бальных и могут Сыть использованы для изучения результатов хирургического лечения больных дифференцированным РЩЖ.

3. П}>и локализации дифференцированной опухоли в одной доле щитовидной железы оптимальным объемом оперативного вмешательства

является экстрафасциальная гемитиреоидэктомия с удалением перешейка Профилактическая субготальная резекция контрлатеральной доли не улучшает результаты лечения и исходы заболевания определяются принадлежностью больного к той или иной группе риска, а не расширением объема операции.

4. При дифференцированной иикрокарциноме или "малом" раке /опухоль менее 1 см в диаметре/, не выявленном до операции и явившемся случайной гистологической находкой в препаратах доли, резецированной по поводу других заболеваний щитовидной железы, повторная операция, направленная на удаление остатков тиреоидной паренхимы и капсулы не требуется. Нэобходимо лишь длительное наблюдение за такими больными.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на конференции кафедры хирургических болезней N 1 2-го лечебного факультета МИД им. И. М. Сеченова 29 декабря 1994 года.

Публикации. Ш материалам выполненных исследований опубликованы 2 научные работы.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка

литературы. Работа изложена на_страницах машинописного

текста /без списка литературы/ и иллюстрирована 4 рисунками и 29 таблицами. Список литературы включает 191 источник, из них 65 работ на русском и 126 работ на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В основу работы положен анализ результатов хирургического лечения больных дифференцированным и медуллярным РЩ, оперированных в клинике хирургических болезней N1 2-го лечебного факультета МИД

им. И. М. Сеченова на базе ГКВ N61 г. Москвы с 1981 по 1992 год включительно. В течение указанного периода на лечении находился 221 больной РЩЖ. В 207 случаях злокачественная опухоль диагностирована в узловом образовании щитовидкой двлезы, что составило 7% от всех больных узловым зобом. У 12 пациентов рак верифицирован в рецидивном узловом зобе, это составляет б,5£ от всех больных рецидивным зобом. В диффузном токсическом зобе карцинома,• размеры которой не превышали 1 см в диаметре, явилась случайной гистологической находкой в 2 других случаях, что равняется 0,6% от всех больных диффузным токсическим зобом. Сочетание РЩЖ и аутоиммунного тиреоидита Хашимото обнаружено у 5 больных /2,ЗХ/. Наблюдалась тенденция к увеличению удельного веса больных РЩЖ на общем фоне

тиреоидной патологии по годам, что изображено графически на рис.1.

«

о

8<

А

о о?

О) св

р< ю

к ¡я

ь р,

к

о

ч

§ § х

р.

и 0)

о и

•о ч

X «3

а> а>

о N

га (н

О

о ч

Ц о

о й

& м е

Год

Рис.:. Динамика роста удельного веса больных РЩЖ по годам на общем Фоне тиреоидной патологии по материалам клиники.

Еельшинет2с бальных были женского пола - £04/92,3*/, мужчины представляли меньшинство - 17 /7,7.1/, что соответствует литературным данным. Возраст больны:-: заключался в пределах от 18 до 60 лет, однако преобладали лица в возрасте от 31 года до 60 лет, средний возраст 47,7 лет.

Больные классифицировались согласно Международной Гистологической Классификации Опухолей Щитовидной Железы ВОЗ 1988 года и по учитывающей возраст больного новой классификации ТШ, принятой в 1988 году Американским 'Объединенным Комитетом по Раку /А1СС/ совместно с Комитетом ТКМ Международного Противоракового Союза /ШСС/.

Диагноз верифицирован гистологически во всех случаях. Срезы препаратов производились на микротоме через 3-5 мкрн., окрашивались гематоксилин-эозином. У больпинства Сольных опухоль имела папиллярное строение - 134 /50,6?./, реже встречался фолликулярный рак - 54 /24,4%/, папиллярно-фолликулярный или смешанный рак наблюдался у 24 больных /10,9*/, а медуллярная опухоль верифицирована у 9 пациентов /4,1%/.

Главным отличием новой классификации ТИМ Американского Объединенного Комитета по Раку и Комитета ТММ Международного Противоракового Союза ст всех предшествующих является введение в нее возрастного фактора как существенно важного прогностического .критерия. Согласно классификации все больные дифференцированными формами Р!ЦК /папиллярные, фолликулярные и смешанные/ моложе 45 лет независимо от значений символов Т и N при отсутствии отдаленны:: метастазов /МО/ относятся к 1 стадии. При появлении же отдаленных метастазов /}.!!/ больные переходят во 11 стадию, которая является самой высокой е этой возрастной группе. В случае медуллярных опухолей Еозрастнсй критерий не учитывается. Распределение 212 больных дифференцированным Р2Щ по значениям символов Т,К и М :: по стадиям согласно используемой классификации показано в таблице !; 1.

Таблица N1. Распределение 212 больных двффс-рищировашшм раж по стадиям согласно классификации там Американского Объединенного Комитета по Раку и Комитета ТКМ Международного Противоракового Союза 1Я88 года

Стадия Возраст<45 лет Кол-во Возраст ^45 Кол-со Всего

б-ых 6-ых

.¡Мое Т и N.M0 84

Т! N0 МО

п

Любое Т и fi.Ml

N0 МО ТЗ МО МО

51

59/27, ЪУ

[1 Отсутствует

ЛиОЛ! 'Г N1 О Т4 «О МО о:

2IA',9V

IV

отсутствует

Левое Г и К Ml

1 . : .;..

Итого

84

к;:-, 'гц:;:. iocs.

С'Пухоль Т1 была у 63 больных /32, IX/, та - у 1U3 седыпя /50.02/, ТЗ - у 13 больных /6,1%/ и Т4 - у С» больных /10.-.с/. Ыет.ютаоы ь регионарные лимфоузлы шеи во время nept.ii'-шой операции ойнаружжы у 15 больных /7,1%/, 10 из них имели папиллярную опухоль, 4 - фолликулярную, а 1-смешанного строения, отдалении? метастазы диагностированы рентгенологически до операции у о больных U-iZ/, у больного фолликулярным раком в кости и у двух больных папиллярным раком б легкие.

Из 9 больных медуллярным раком у 4 была опухоль И, а у 5 -опухоль Т2, регионарные и отдаленные метастазы отсутствовали. Они отнесены к I и II стадиям соответственно.

Таким образом, из всех 221 больных дифференцированным и медуллярным РИД к 1 стадии было отнесено 133 /60,2Х/, к II стадии -64 /297./, к III стадии - 21 /9,5Х/ и к 1Устадш - 3 /1,31/.

Операции производились по зкстрафасциальной методике, под которой подразумевалось удаление несущей опухоль доли вместе с ее анатомическим футляром, образованным собственной и наружной капсулой щитовидной железы, соответствунцими висцеральному и париетальному листку 4 фасции шеи по В. Н. Шэвкуненко. Перевязка щитовидных артерий на протяжении не производилась. Доля органа мобилизовалась посредством наложения нескольких зажимов в непосредственной близости от капсулы на сосудистые ветви, входящие и выходящие из железы. Однако в "опасной" зоне - у эаднебоковой поверхности доли, для предупреждения травмы возвратных гортанных нервов и парадатовидных жэлег, все манипуляции по мобилизации и дотирование сосудов осуществлялось в узкой щели между двумя листками фасции, париетальный листок которой отслаивался и смещался кнаружи. Вследствие этого возвратный гортанный нерв и паращито-видные железы оставались вне зоны операции.

Гемитиреоидзкгомия с удалением перешейка выполнялась при локализации опухоли в одной доле щитовидной железы в 76 случаях. Операция дсполнена субтотальной резекцией контрлатеральной доли с профилактической целью или при наличии в ней узловых образований в 103 случаях. При этом от эаднебоковой поверхности контрдате-ральной доли сохранялась тонкая пластинка железистой паренхимы, прикрывающая зону локализации возвратного гортанного нерва и па-ращитовидных желез. Этот объем оперативного вмешательства соответствует "почти" тотальной тиреоидэктомии, пропагандируемой многими зарубежными хирургами как операции выбора при дифференцированном РЩй. Препараты контрлатеральной доли исследовались на

послойных, серийных гистологических срезах, выполненных через каждые 0,2-0.3 см для выявления микрофокусов рака.' Субтотальная резекция щитовидной лвлезы по О. В. Николаеву произведена 22 больным по поводу многоузлового или диффузного токсического зоба, у которых правильный диагноз не был поставлен до операции и опухоль явилась случайной гистологической находкой. Б этих случаях размеры опухоли не превышали 1 см и она располагалась в толще доли железы /"скрытый" рак, микрорлрцинома/. Тотальная тиреоидэктомия произведена в 13 случаях при поражении опухолевым процессом обеих долей и при наличии отдаленных метастазов. Удаление перешейка щитовидной железы с частичной резекцией обеих долей выполнено 6 больным, у которых опухоль локализовалась в перешейке органа. При распространении опухоли за пределы капсулы щитовидной железы /Т4/ доля удалялась вместе с прилежащими структурами, вовлеченными в процесс /короткие мшящ щей/. Частичная резекция щитовидной железы с целью декомпрессии трахеи Ешолнена одной больной с нерезек-табельной опухолью. Иссечение клетчатки шеи вместе с лимфоузлами произведено 14 больным с метастазами опухоли в регионарные лимфоузлы. В " случаях лимфадензктомля сопровождала гемитиреокдэктомию с удалением переиейка, в 8 случаях - гемитиреоидэктомию с удалением перешейка, дополненную субтотальной резекцией контрлатеральной доли, в 1 случае - субтотальную резекцию щитовидной хелевы и в С; случаях - тотальную тиреоидэетомии. У одного больного лимфа-денэктомия не производилось, так как пораженные лимфоузлы были интимно спаяны с сонной артерией.

Всем оперированным назначалась пожизненная терапия тироксином/тиреоидином/ в дозе 100-300 мг/сутки. Другие дополнительные методы лечения не проводились.

Двухсторонняя травма возвратных гортанных нервов, потребовавши ш-сстрснпой трахеостомии, случилась у С больных, 5 из них перенесли тотальную тиреоидзгстомию и 1 - гемитиреоидчстомию с суб-

тотальной резекцией контрлатеральной доли. У всех этих больных наблюдалось обширное распространение местного процесса. Односторонняя травма возвратного гортанного нерва произошла в 3 случаях. Постоянный гшопаратиреоз осложнил послеоперационный период в 1 случае после субтотальной резекции щитовидной железы.

Больные наблюдались до конца 1993 года в сроки от 1 года до 12 лет после первично проведенного хирургического лечения. Они были осмотрены не реже чем 2 раза н год. В течение первых 5 дет после операции производилось радиоизотопное скенирование щитовидной «еяезы 1-131 или Тс-99 Z раза в год, затем 1 раз в год, а также ультразвуковое исследование. Все исследования выполнялись в отделении радиоизотопной диагностики ГКВ N61. Результаты лечения оценивались го количеству рецидивов, развившихся в различные сроки после операции, по выживаемости и смертности больных от основного заболевания. Ш результатам лечения произведено исследование влияния ка течение и исход заболевания таких прогностических факторов как пол и возраст больных, гистологическое строение карциномы, распространенность первичной опухоли, инвазия опухоли в ее собственную капсулу и окружающую паренхиму ситовидной железы, наличие регионарных и отдаленных метастазов во время первичной операции. Изучены также результаты лечения в зависимости от объема оперативного вмешательства. В основу исследования результатов хирургического лечения, полученных после различных по объему операций, положен ПК, составленный О. Вуаг и соавторами. В ПИ заложен многофакторный анализ, отражающий разные аспекты проявления ?Щ В зависимости от значений ПИ больные разделяются на группы риска, которые представляют относительно однородные категории с похожими возможностями к выживанию.

Прогностический индекс и группы риска /по Р. Вуаг и соавт. , 197Э/

Возраст в годах на момент постановки диагноза X

Мужчины +12

Папиллярный, фолликулярный, медуллярный рак <10

Низкодифференцированный рак + 45

Т4 /прорастание опухолью капсулы щитовидной железы/ .-10

Один отдаленный метастаз +15

Множественные отдаленные метастазы -115

Сумма баллов = ГШ

Значение ПИ Группа риска Предполагаемая статистическая D-летняя

переживаемость /по D. Вуаг и соавт. ЮТ*.

<50 1 Q5Z

50-65 2 80X

66-33 3 51X.

34-108 4 ЗЗХ

>109 ' 5 8Z

Из 221 оперированных больных в настоящую разработку включены только 10? пациентов с известными отдаленными результатами лечения. Другие 24 больных исключены из исследования по следующим причинам: судьба 20 больных не известна /перемена места яительст-ва/, С! больных умерли в течение 1-2 лет после операции от причин, не связанных с основным заболеванием, у 1 больной операция носила явно паллиативный характер и поэтому она также исклм'юни ¡*о исследования.

Результаты «.(¿слодогшшй

Из 197 наблюдаемых сольных заболевание рецидивировало /локальный рецидив опухоли, развитие метастазов в регионарные лимфо-/:.лы ¡¡¡ей. развитие имплантационных метастазов опухоли к рубец, их

сочетание/ у 14 пациентоЕ /".IX/ в сроки от 1 месяца до 9 лет ппол? первично проведенного хирургического лечения. Повторную операцию по погоду рецидива перенесли 9 Сольных, причем двое из них дважды, и жен после нее без признаков прогрессирования заболевания в сроки <л Г дл 7 лет. Рецидив явился причиной смерти 5 других бо..№ннх. г-ки погибли от местного распространения и генерализации опухолевого процесса б грсиси от Г до 8 дет после первичном операции. Рщ,«- I вольная умерла через Г года после оперативного лечения г.т г.тдялснных метае.тазор., которые не были выявлены во время первичной операции. Таким образом, от причин связанных с основным заболеванием умерло 6 больных и суммарная летальность состарила 3%. Бсйго выжило в сроки от 1 года до 12 лет 191 больной /97%/, а 18С больных /9£,4XI живы без признаков рецидива и метастазов в течение всего периода наблюдения. Показатели 1,3 и Г, летней выживаемости составили 100%. 97,4 ±1,4% и 95,8 ооотг.етствонно, аналогичные показатели для рецидивирования составили 1,5 ± 0.9%, 5,3 ± 1,07. и 5,4 ± 2,7% /р=70%/.

Влияние факсов на течение и исход заболевания.

1. Пол больных

Под наблюдением находилось 16 мужчин и 181 женщина ¡Заболевание рецидивировало у £ мужчин /12,5Х/ и 12 женщин умерло Г мужчин /\::,[т-1/ и 4 женщины /2,2%/. Показатели 5-летней выживаемости мужчин и женщин составили 90X и 96,3% соответственно, аналогичные показатели рецидивирования составили 10% и 8,3%. Таким 'образом, результаты лечения мужчин оказались хуже. Полученное значение критерия при применении непараметрических методов ста тиотическсй обработки /учитывая статистически небольшое число ичмпикнкй/. яоопулило сделать вывод о том. что между выживаемостью и -пс .дол больных имеется статистическая зависимость / ^ - О.ОЬ/.

2. Возраст больных

Для исследования влияния возраста на прогнсз все 197 находившиеся под наблюдением больные разделены на две возрастные группы: моложе 45 лет /80 больных/ и в возрасте 45 лег и старше /117 больных/. Из группы Больных моложе 45 лет рецидив развился у 3 /3,75%/, все больные этой группы живы. Из группы больных в возрасте 45 лег и старше рецидив развился у 11 /9,4%/, все 6 /5.1'/ умершие больные принадлежали к этой возрастной группе. Показатели 5-летней выживаемости и рецидивироваиия в группе больных моложе 45 лет составили 100% и 4,3% соответственно, а аналогичные показатели в группе больных 45 лет и старше составили 93,22 и 11%. Различие выживаемости больных двух возрастных групп статистически достоверно / = 0,05/.

3. Гистологическое строение опухоли

Под наблюдением находилось 118 больных папиллярным раком и 51 больной фолликулярным раком. Заболевание рецидивировало у 5 больных, имеющих папиллярную опухоль и у 7 /13,7%/ Сольнь5, имеющих фолликулярную опухоль. Умерла 1 /0,8%/ больная с папиллярной опухолью и 5 /9,8%/ больных с фолликулярной опухолью. Показатели 5-летней выживаемости для больных папиллярными и фолликулярными формами опухолей составили 98,5% и 88,37. соответственно, аналогичные показатели рецидивироваиия составили 7,41 и 11,1%. Выживаемость больных папиллярным раком оказалась выше выживаемости больных фолликулярным раком / = 0,01/, заболевание чаще рецидивировало у больныых фолликулярной опухолью / ^ = 0,05'.

4. Распространенность пергичной опухоли /Т/.

Наблюдалось 63 больных с опухоль»? рТ1,102 больных с опухолью рТ2, 13 больных с опухолью рТЗ и 19 больных с опухолью рТ4. С возрастанием значения рГ, то есть при увеличении степени распространенности первичной опухоли, возрастал процент рецидивов от 0 при рТ1 до 26,3% при рТ4, снижалась выживаемость больных от 100% при

- is -

pli до 54,2?. при pT-i. Прорастание опухоли sa пределы капсулы isji-г^зкдной железы /рТ4/ заметно ухудзало результаты лечения. Различия были статистически достоверны / = 0,01/.

5. Инвазия опухоли в ее капсулу и окружающую паренхиму щито-виднон железы.

Инвазия опухоли в ее собственную капсулу и окружающие паренхиму нитевидной иелеаы не влияла на течение и исход заболевания. Кг 28 больных с кнтратиреондной локализацией опухоли /îl-ТЗ/, у кото;Ыа при гистологическом исследовании удаленных препаратов обнаружена опухолевая инвазия в ее собственную капсулу, рецидив выявлен всего лишь у 1 Сольной спустя 5 лет после операции. Все больные живы в течение всего периода наблюдения.

6. Наличие регионарных и отдаленных метастазов во время первичной операции.

Наличие ;.:етаогазов s регионарные лимфоузлы шея также не ухудшало результаты лечения. Есе находившиеся под наблюдением 12 Сольны::, которым выполнено иссечение клетчатки шеи вместе с пораженными лимфоузлами живы бег признаков рецидива в сроки от 1 года до ю лет после операции, причем Б из них в течение 5 лет и Солее. Несмотря на небольшое число наблюдений, длительные сроки выживания большинства из этих больных без признаков прогрессирсва-ния заболевания позволяет сделать такой зызод,

КаСлюдазпиеся 2 больных с отдаленными метастазами, существующими во время первичной операции, умерли от генерализации и ¡жесткого распространения процесса, не пережив 5-летнего срока.

Прогностический индекс --'Р. Буаг и соавторы, 1375/.

В соответствии : определенным! значениями 151 больные разделены на 4 группы риска: 1 группу риска составили 57 больных, 2 группу риска - вольной, ? группу риска - 5S больных и 4 группу риска - il больны:-:. Отдаленные результаты лечения в сроки от 1 года дс 12 лет после операции в зависимости от группы риска иг;лстэрлекы в талоны; N2.

Таблица N2. Отдаленные рез: - ,гаты лечения 197 бальных РШД в сроки от 1 го/,а до 12 лет после операции в зависимости от группы риска.

ПИ Группа риска Рецидив Умерло Выжило Всего

<£50 1 1/1,82/ 0 57/1007./ 57

50-65 2 4/5,67./ 1/1,41/ 70/98,67./ 71

66-33 3 6/30,31/ 2/3,41/ 56/96,67./ 53

84-108 4 3/27,37./ 3/27,37./ 8/72,71/ 11

Итого 1-4 14/7,17./ 6/31/ 191/977./ 197

С увеличением значения ПИ и соответственно с возрастанием группы риска от 1 до 4 ухудшались результаты лечения, повышалась частота развития рецидивов заболевания, снижалась выживаемость больных. Различия выживаемости и рецидивированиж по группам риска оказались статистически достоверными / ^ = 0,01/.

Объем оперативного вмешательства.

Сравнительному анализу подвергнуты результаты, полученные в сроки от 1 года до 12 лег после гемитиреоидэктомии с удалением перешейка /72 больных/ и гемитиреоидэктомии с удалением перешейка, дополненной субтотальной профилактической резекцией контрлатеральной доли /80 больных/ при локализации опухоли 1-Ш стадии в одной из долей щитовидной железы. Данные о составе Сольных и результатах лечения лосле двух различных по объему операций представлены в таблице N3.

Таблица КЗ. Отдаленные результаты лечения больных в сроки от 1 года до 12 лет после операции при локализации опухоли в одной доле щгговидной железы в зависимости от объема оперативного вмешательства

Гемитиреоидэктомия с удалением Гемиткреоидэктомия с удалением перешейка перешейка + профилактическая

субтотальная резекция контрлатеральной доли

72 больных

1 группа риска-26 больных/36,1%/

2 группа риска-29 больных/40,3%/

3 группа риска-16 больных/22,2%/

4 группа риска - 1 больная/1,4%/ I ст.-47/65,3%/, II ст.-23/32%/.

III ст.-2/2,7%/

Рецидив - 2 больных /2,8%/

1. Через 4 года /3 группа риска/

2. Через 5 лет .'3 группа риска/

80 больных

1 группа риска-25 больных/31,2%/

2 группа риска-23 больных/28,8%/

3 группа риска-28 больных/35%/

4 группа риска-4 больных /5%/ 1 ст.-48/60%/, II СТ.-21/26,3%/

Ш ст.-11/13,7%/

РецидиЕ - 2 больных /2,5%/

1. Через 7 месяцев /1 группа риска/

2. Через 8 лет /3 группа риска/

Умерло-1/1,4%/ Вкжило-71/98,6%/ Умерло-1/1,3%/ £ыжило-79/98,7%/ Через 2 года Через 8 лет

'2 группа риска/ /3 группа риска/

Из анализа полученных результатов следует, что после гэмити-реслдзктомии с удалением перешейка и гемитиреоидзктомии с удалением перешейка, дополненной профилактической субтотальной резек-цяег: контрлатеральной доли рецидив развился примерно в одинаковом

проценте случаев - 2,81 и 2,51 соответственно, также и выживаемость больных была одинаковой - 98,61 и 93,71 соответственно. Следует сказать, что большинство больных /3 из 4/, у которых диагностирован рецидив, относились к высокой группе риска /3 группа риска/. Важно подчеркнуть, что у обеих больных с рецидивом, диагностированным после гемитиреоидэктомии с удалением пересейка, признаков опухолевого роста в гистологических препаратах втер-. Л доли, удаленной во время повторной операции не обнаружено. Также отсутствовали признаки местного опухолевого роста у больной, которая умерла через 2 года после гемитиреоидэктомии с удалением перешейка от отдаленных метастазоЕ. Еполне возможно, что они существовали уже во время первичной операции и не были выявлены клиническими методами исследования. Из 16 больных с опухолью рТ4. у которых вместе с долей резецировались вовлеченные в процесс короткие мышцы шеи, 12 живы без признаков рецидива в сроки от 2 до

II лет, причем 8 больных более 5 лет, в том числе и 2 больны::, перенесших гемитиреоидэктомии с удалением перешейка. Обе больные

III стадией живы без признаков прогрессировали заболевания 1 год и 10 лет соответственно после гемитиреоидэктомии с удалением перешейка. Микрофокусы опухоли в гистологических препарата:: профилактически резецированной контрлатеральной доли обнаружены всег: лишь в 2 случаях /2,51/. Полученные результаты позволяют заключить, что профилактическая резекция контрлатеральной дели не улучшала результаты лечения /что статистически достоверно, </£-=0,01/ и достаточный объемом оперативного вмешательства при локализации опухоли I-1Г Г стадии в одной доле щитовидной железы является гемятиреоидэктомия с удалением перешейка. Развитие рецидиве в после гемитиреоидэктомии с удалением перешейка вероятно связано с более агрессивным течением заболевания у больных высокой группы риска, а не с минимальным объемом операции.

Наблюдалось 13 больных, у которых показанием к субтотальной резекции контрлатеральной доли явились локализующиеся в ней узловые образования размерами от 1 до 3 см в диаметре, фи гистологическом исследовании в них выявлены злокачественные клетки. Опухоли были хорош инкапсулированы и в окружающей их паренхиме патологических изменений не обнаружено. Заболевание рецидивировало у б больных в сроки от 2 до 9 лет после операции, 3 больных принадлежали к 2 группе риска и 3 больных к 3 группе риска Локальный рецидив диагностирован на стороне основной первичной опухоли, в области субтотально резецированной контрлатеральной доли признаков опухолевого роста не обнаружено. Одна из этих больных с первичной опухолью pT4N0M0, принадлежащая к 3 группе риска, умерла от местного распространения процесса через 3 года после операции. Другие 5 больных живы без признаков прогрессирования заболевания в сроки от 2 до 6 лет после повторных операций. Развитие рецидива по-видимому можно связать с принадлежностью больных к высокой группе риска, возможно оказало также и влияние прорастание опухолью капсулы щитовидной железы /Т4/ у больных 2 группы риска. Остальные 7 больных живы без признаков рецидива в сроки от 3 до 9 лет после операции, 2 больных 1 группы риска - 6 и 9 лет, 2 больных 2 группы риска - также 6 и 9 лет, 2 больных 3 группы риска -3 года и 6 лет, 1 больная 4 группы риска - 4 года.

После тотальной тиреоидэктоьсш наблюдалось 10 больных. Операция выполнялась при обширном местном и общем распространении процесса /локализация опухоли в обеих долях щитовидной железы, наличие отдаленных метастазов/. Трое больных 4 группы риска умерли от местного распространения и генерализации опухолевого процесса, не пережив 5-летнего срока. Остальные 7 больных 2-4 группы риска живы без признаков рецидива в сроки от 1 года до 11 лет после операции, однако сроки наблюдения 2 больных 4 группы риска составили всего лишь 1 и 2 года.

Под наблюдением находилось 18 больных, подвергнутых субтотальной резекции щитовидной железы по о. В. Николаеву по поводу многоузлового зоба /16/ или диффузного токсического зоба /2/. Опухоль рТ1 /менее 1 см в диаметре/ явилась случайной гистологической находкой. Дополнительным методам лечения и повторным операциям больные не подвергались. Все они живы без признаков рецидива в сроки от 1 года до 8 лет после операции, причем 12 .из них 5 лет и более.

После операции удаления перешейка с частичной резекцией обеих долей, предпринятой по поводу опухоли перешейка щитовидной железы наблюдалось 4 больных. Они живы в течение 8 лет /3 больных/ и 12 лет /1 больная/ после операции.

Выводы:

1. У больных дифференцированным РЩК факторами повышенного риска являются возраст старше 45 лет, мужской пол, фолликулярное строение опухоли, прорастание опухолью капсулы щитовидной железы. Наличие удалимых метастазов в регионарные лимфоузлы шеи и инвазия опухоли в ее собственную капсулу не усугубляют прогноз.

2. Прогноз у Сольных дифференцированным РЩК определяется значением ПИ. Построенные на его основе группы риска могут применяться для прогнозирования исходов заболевания и исследования результатов хирургического лечения больных РЩЕ.

3. При локализации дифференцированной опухоли 1-1II стадии з одной доле щитовидной железы адекватным объемом оперативного вмешательства является экстрафасциальная гемитиреоидэктомил с удалением перешейка. Профилактическая субтотальная резекция контрлатеральной доли не улучшает результаты лечения.

Практические рекомендации

1. Для прогнозирования исходов заболевания, а также для исследования результатов лечения больных дифференцированным РЩЖ целесообразно использовать оцененный в настоящей работе ПИ. Проводить сравнительный анализ результатов радикального хирурги-

ческого лечения больных дифференцированным РЩМ, полученных после различных по объему оперативных вмешательств, следует среди относительно однородных категорий больных, которыми являются группь риска, построенные на основе ПИ.

2. При локализации дифференцированной опухоли 1-1II стадии по классификации ТШ /то есть любая опухоль без отдаленных метастазов / в одной доле щитовидной железы показана гемитиреоидэктомия с удалением перешейка. Выполнять профилактическую субтотальнук резекцию контрлатеральной доли не рекомендуется.

3. Операцию необходимо выполнять по экстрафасциальной методике. При этом долю органа следует мобилизовать посредством наложения зажимов в непосредственной близости от капсулы на входящие и выходящие из железы сосудистые ветви, а не перевязывая верхние и нижние щитовидные артерии на протяжении. Для предупреждения травмы возвратных гортанных нервов и паращитобидных желез все манипуляции по мобилизации у заднебоковой поверхности доли должны осуществляться в щели мевду висцеральным и париетальным листком 4 Фасции шеи по Б. ¡1 Шевкуненко, покрывающей щитовидную железу. При отом париетальный листок 4 фасции отслаивается и смещается кнару-

г. результате чего вогвратный гортанный нерв и паращитовидные лелеоы остаются вне зоны операции.

4. Если при гистологическом исследовании препаратов доли, резецированной субтотально по поводу какого-либо неонкологического заболевания щитовидной железы обнаруживается микрокарцинома, пов-

• торное оперативное вмешательство с целью удаления остатков тире-оидной паренхимы и капсулы органа выполнять не рекомендуется. В этих случаях поглзано тщательное наблюдение за больными и операция должна производиться лишь только в случае развития рецидива опухоли.

5. При локализации дифференцированно?, опухоли в перешейке щитовидной железы адекватным объемом оперативного вмешательства является удаление перзсейка с частичной резекцией обеих долей.

6. Тотальная тиреоидэктомия показана при локализации опухоли в обеих долях щитовидно* яелезы или при имевшихся отдаленных метастазах. При обширном местном и общем распространении опухолевого процесса у больных высокой группы риска расширение объема операции до тотальной ткреоидэктомии не ул^-чпает выживаемость, но возможно продлевает жизнь больных на несколько лет.

7. При распространении опухоли за пределы капсулы щитовидной келезы целесообразно ее удаление вместе с прилеямщими структурами эовлеченными в процесс.

8. Необходимо длительное наблюгенке зр. больными, оперированными по поводу дифференцированного Р11Щ, так как рецидив заболева--гия может развиться спустя значительные сроки после первичной операции.

1. Отдаленные результаты хирургического лечения дифференцированного рака щитовидной железы. - Хирургия - 1993, №10.-с.58-62 ''совместно с Г.И.Луксмским, Н.А.Ирановой, Г.М.Кабановой/.

2. Выбор объема оперативного вмешательства и Факторы риска у 5ольных дифференцированным раком щитовидной железы. - Депонир. в ЛРБ, № Д 24358 от 31.10.1994 г.