Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Малые узловые образования щитовидной железы: морфология, клиническое значение, диагностика, лечение и прогноз

На правах рукописи

Попов Степан Валерьевич

МАЛЫЕ УЗЛОВЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: МОРФОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

И ПРОГНОЗ

14 00 27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной Степени кандидата медицинских наук

Москва-2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия имени И.М. Сеченова

Научный руководитель:

доктор медицинских цаук,

профессор Василий Иванович Семиков

ОФициальныеоппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Петр Сергеевич Ветшев

доктор медицинских наук,

профессор Сергей Саулович Харнас

"Ведущее учреждение - Российский Государственный Медицинский Университет

Здщита диссертации состоится о*/ 2008 г в часов

на заседании диссертационного совета Д 208 040 03 при Московской Медицинской Академри имени И М Сеченова (119991, г Москва, ул Трубецкая, д 8, стр 2)

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУ ВПО Московская Медицинская Акззшия шад И,М. Сеченова (117998, г Москва, Нахимовский проспект, д 49)

Автореферат разослан 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

профессор Александр Михайлович Шулутко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Технический прогресс и, как следствие, широкое внедрение в клиническую практику УЗИ, обусловили появление большого числа пациентов с малыми узловыми образованиями щитовидной железы, размерами не более 1 см в диаметре, которые, как правило, не обнаруживаются при пальпации Частота выявления непальпируемых узловых образований щитовидной железы при УЗИ достигает 11% - 50% (Ольшанский ВО и соавт, 1994, Александров ЮК, 1997, Ветшев ПС и соавт, 1998, Гарбузов П И , 2002, Кузнецов Н С и соавт, 2003, Ezzat S et al, 1994, Brander A et al, 2000, Burguera В , Gharib H , 2000)

Клиническое значение таких узловых образований продолжает обсуждаться Многие исследователи считают, что узловые тиреоидные образования диаметром до 1 см не имеют самостоятельного патологического значения и не нуждаются в диагностическом поиске Главные аргументы сводятся к низкой степени онкологической опасности непальпируемых узловых образований и отношению к микрокарциноме - новообразованию размерами до 1 см в диаметре, как к особой и малозначимой для клинической практики опухоли, которая не проявится в течение жизни и не нанесет существенного вреда здоровью (Герасимов Г А , 1997, Седов В М и соавт, 1999, Трошина Е А , 2000, Мельниченко Г А , 2002, Фадеев В В , 2002, 2007, Tan GH et al, 1995, Noguchi S et al, 1996, Shaha AR, 1998, Barraclough BM, Barraclough В H , 2000, Neuhold N et al, 2001, Ito Y et al, 2003) Другие считают, что частота диагностики рака в непальпируемых узловых образованиях не ниже, чем в пальпируемых (Ольшанский В О и соавт, 1994, Баженова Е А , 2004, Матянин М В , 2007) и по данным сводных исследований в среднем составляет 5% - 10% (Валдина ЕА, 2001), рассматривают микрокарциному как начальную стадию рака (Хмельницкий О К , 2002, Лушников Е Ф и соавт , 2003, Семиков В И , Шулутко AM, 2005, Salvadori В et al, 1993), а УЗИ, по их мнению, является наиболее перспективным методом выявления таких опухолей (Ольшанский В О и соавт , 1996, Александров ЮК, 1997, Цыб АФ и соавт, 1997, Харченко ВП и соавт, 1998, Паршин В С и соавт, 2002, Семиков В И , 2004, Czarniecka A Et al, 2001)

Это приводит к диаметрально противоположным лечебно-диагностическим концепциям по отношению к непальпируемым узловым образованиям щитовидной железы В результате активного диагностического поиска рак щитовидной железы выявляется на ранних стадиях, а бездействие или длительное и необоснованное наблюдение за пациентами с узловыми тиреоидными образованиями приводит к развитию запущенного злокачественного процесса Проблема ранней диагностики опухоли еще далека от полного разрешения До 25,7% - 52,5% больных раком щитовидной железы госпитализируются для оперативного лечения на поздних III и IV стадиях заболевания (Ольшанский В О и соавт, 1994, Чиссов В И , Старинский В В , 2000, Афанасьева 3 А , 2002, Горбачева H С , Амирова H M , 2002, Володченко H П и соавт , 2003, Демидов В П и соавт, 2004, Петрова Г В и соавт, 2007)

Клиническая диагностика микрокарциномы щитовидной железы трудна и она все еще часто выявляется как случайная гистологическая находка после операций, выполненных по поводу доброкачественных заболеваний щитовидной железы С развитием УЗИ появилась возможность выявлять такие опухоли до операции, на доклиническом этапе развития болезни Однако до настоящего времени не систематизирована ультразвуковая семиотика микрокарцином щитовидной железы Продолжают обсуждаться ультразвуковые критерии опухолей диаметром до 1 см и показания к пункционной биопсии при непальпируемх образованиях щитовидной железы (Паршин В С и соавт, 1999, Сенча А H , 2001, Кузнецов H А и соавт, 2002, Васьков В M и соавт , 2003, Баженова Е А , 2004, Демидов В П и соавт , 2004)

Остается дискутабельным вопрос об объеме операции при микрокарциноме щитовидной железы Ряд хирургов настаивает на необходимости выполнения тиреоидэктомии (Иванов Ю В , Соловьев H А , 2003, Комиссаренко ИВ и соавт , 2003, Ванушко В Э , 2006, Utiger R, 1997, Noguchi S et al, 1998, Tzavara I et al, 1999, Doi S et al, 2000) Другие считают, что можно ограничиться гемитиреоидэктомией (Амирова НМ, Дубошина ТБ, 2003, Романчишен АФ, 1992, Ольшанский ВО и соавт , 1994, Пачес А И , 2000, Демидчик Ю Е , 2003, Cady В , 1998, Shah J Р , 2003) Не решен также вопрос о необходимости удаления тиреоидного остатка, если микрокарцинома обнаружена при плановом гистологическом исследовании после резекции доли Всем этим и определены цель и задачи настоящего исследования

Цель исследования

Определить клиническое значение малых узловых образований щитовидной железы и улучшить раннюю диагностику рака щитовидной железы

Задачи исследования1

1 Изучить морфологическую структуру узловых образований щитовидной железы размерами до 1 см в диаметре

2 Изучить морфологическое строение микрокарциномы щитовидной железы

3 Исследовать варианты клинического течения дифференцированной микрокарциномы щитовидной железы

4 Изучить сопутствующие микрокарциноме фоновые заболевания щитовидной железы

5 Исследовать отдаленные результаты хирургического лечения больных дифференцированной микрокарциномой щитовидной железы

6 Сравнить морфологическое строение, варианты роста и клиническое течение микрокарциномы и дифференцированных опухолей щитовидной железы размерами более 1 см

7 Сравнить отдаленные результаты хирургического лечения больных микрокарциномой и дифференцированных опухолей щитовидной железы размерами более 1 см

8 Исследовать возможности УЗИ и ТАБ (тонкоигольной аспирационной биопсии) в диагностике микрокарциномы щитовидной железы

Научная новизна

В работе на большом патогистологическом материале исследована морфологическая структура узловых образований щитовидной железы размерами до 1 см в диаметре Определено клиническое значение дифференцированной микрокарциномы щитовидной железы и доказано, что она представляет собой раннюю стадию рака щитовидной железы Исследована и систематизирована ультразвуковая семиотика микрокарциномы щитовидной железы, выявлены характерные и патогномоничные признаки опухоли Впервые научно обоснована необходимость активного ультразвукового диагностического поиска микрокарциномы щитовидной железы Уточнены варианты клинического течения и особенности роста дифференцированной микрокарциномы Изучены отдаленные результаты хирургического лечения больных

микрокарциномой щитовидной железы в сроки до 25 лет после операции Все это позволило сформулировать концепцию ранней диагностики рака щитовидной железы Практическое значение

В работе определен принцип ранней диагностики рака щитовидной железы Он заключается в активном ультразвуковом диагностическом поиске непальпируемых опухолей щитовидной железы, которые представляют собой раннюю стадию рака Обнаруженные типичные ультразвуковые признаки микрокарциномы позволяют заподозрить опухоль Изучение отдаленных результатов хирургического лечения больных позволило определить минимально допустимый объем оперативного вмешательства у больных микрокарциномой щитовидной железы и судить об его адекватности Таким образом, настоящая работа направлена на поиск путей ранней диагностики рака щитовидной железы, а также своевременных и оптимальных методов лечения этой категории больных, что имеет большое прикладное значение В итоге большинство больных раком щитовидной железы будет госпитализироваться на ранних стадиях заболевания, что существенно улучшит результаты хирургического лечения

Положения, выносимые на защиту:

1 Малые узловые образования щитовидной железы имеют самостоятельное клиническое значение, так как под их маской могут скрываться злокачественные опухоли Частота рака в узловых образованиях щитовидной железы размерами < 1 см в диаметре и размерами > 1 см в диаметре существенно не различается

2 Микрокарцинома щитовидной железы - это ранняя стадия рака, поэтому необходим ее активный диагностический поиск

3 Микрокарцинома щитовидной железы, как правило, протекает скрыто и не имеет очевидных клинических проявлений УЗИ щитовидной железы позволяет выявить и заподозрить злокачественную опухоль на ранних стадиях развития

4 Неинкапсулированный вариант папиллярной микрокарциномы щитовидной железы имеет патогномоничную ультразвуковую картину - гипоэхогенное узловое образование с волнистыми контурами Наличие участков повышенной эхогенности в не имеющем четких контуров гипоэхогенном узловом образовании щитовидной железы значительно повышает риск папиллярной опухоли

5 ТАБ по контролем УЗИ - надежный способ дооперационной диагностики папиллярной микрокарциномы щитовидной железы

6 При дифференцированной микрокарциноме щитовидной железы показана радикальная операция, заключающаяся в полном удалении несущей опухоль доли Однако если микрокарцинома явилась случайной гистологической находкой после резекции доли, повторная операция, направленная на удаление остатков доли не требуется, необходимо лишь наблюдение Внедрение результатов работы в практику

Результаты диссертационной работы используются в работе хирургических отделений ГКБ №61 г Москвы, а также в процессе преподавания курса эндокринной хирургии на кафедре факультетской хирургии №2 ММА имени И M Сеченова Апробация работы

Результаты исследования доложены на межрегиональной конференции с международным участием "Рак щитовидной железы и эндемический зоб" в г Екатеринбург в 2007 году и на Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии в г Саранск в 2007 году Апробация диссертационной работы прошла на заседании кафедры факультетской хирургии №2 ММА имени И M Сеченова 14 января 2008 года Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научных работы Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 152 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, состоящего из 330 работ, включая 172 отечественных и 158 зарубежных авторов Для иллюстрации использовано 22 таблицы, 9 диаграмм и 16 фотографий

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Работа состоит из ретроспективного и проспективного исследований, в основу которых положен анализ результатов обследования и хирургического лечения больных с малыми узловыми образованиями щитовидной железы размерами не более 1 см в диаметре и больных дифференцированным раком щитовидной железы Больные были обследованы и оперированы с 1981 по 2005 год включительно в клинике факультетской хирургии №2 ММА имени И M Сеченова

I Ретроспективное исследование

Ретроспективное исследование включает группу больных (п = 3365), оперированных по поводу доброкачественных узловых образований щитовидной железы размерами < 1 см в диаметре и две группы больных дифференцированным раком щитовидной железы (п =536) Вся первичная информация получена из архивных источников истории болезни, протоколы гистологических исследований Диаметр узловых образований измерялся с помощью линейки по линии разреза на макропрепарате В случае множественного характера роста карциномы принимались во внимание размеры наибольшей опухоли Большое число операций, выполненных по поводу доброкачественных узловых образований, объясняется тем, что в клинике длительное время применялась активная хирургическая тактика, и любое узловое образование расценивалось как облигатный предрак В связи с изменившимися концепциями патогенеза узлового зоба и с развитием УЗИ и ТАБ, число профилактических операций при узловом зобе было сокращено Операции при малых доброкачественных узловых образованиях выполнялись при их слиянии в конгломератный зоб или при невозможности исключить злокачественную опухоль

Больные раком щитовидной железы были разделены на две группы Первая группа представлена 240 больными дифференцированной микрокарциномой Принимая за основу определение микрокарциномы, как скрыто протекающей и непальпируемой опухоли, в эту группу были включены больные, у которых размеры новообразования не превышали 1 см в диаметре (< 1 см) Эти опухоли были выявлены или заподозрены до операции при УЗИ и ТАБ (п = 123) или явились случайной гистологической находкой после операций, выполненных по поводу доброкачественных заболеваний щитовидной железы (п =117) Вторую группу, используемую для сравнения, составили 296 больных, у которых размеры первичной опухоли превышали 1 см в диаметре (> 1 см) Гистологические препараты готовились по стандартной методике парафиновых блоков и окрашивались гематоксилином и эозином Диагноз во всех случаях был верифицирован гистологически Морфологическая структура доброкачественных узловых образований и злокачественных опухолей определялась по международной гистологической классификации заболеваний щитовидной железы ВОЗ 1988 года Смешанные папиллярно-фолликулярные карциномы в соответствии с более поздними рекомендациями переведены в разряд папиллярных опухолей Использована классификация рака щитовидной железы "ШМ 2002 года (шестая редакция)

Больные с верифицированным до операции диагнозом рака были оперированы по экстрафасциальной методике Лимфаденэктомия выполнялась только при клинически определяемых метастазах В тех случаях, когда микрокарцинома была диагностирована при плановом гистологическом исследовании после выполненной по поводу доброкачественных заболеваний операции, как случайная гистологическая находка, операции выполнялись по субфасциальной методике В этих случаях послеоперационное УЗИ демонстрировало отсутствие остаточной опухоли, и больные оставлены под наблюдение без удаления тиреоидного остатка Всем больным с гистологически верифицированным диагнозом рака в первые годы после операции назначалась супрессорная терапия L-тироксином, затем препарат назначался в заместительной дозировке Дополнительные методы лечения не проводились

Оперированные больные наблюдались до конца 2006 года и таким образом отдаленные результаты лечения были исследованы в сроки от 1 года до 25 лет после операции В течение первых 5 лет после операции больные обследовались 2 раза в год, затем 1 раз в год Кроме осмотра и пальпации области шеи, выполнялось УЗИ тиреоидного остатка и зон регионарного метастазирования По показаниям проводилось скенирование с 1-131 или Тс-99 Результаты лечения оценивались по числу рецидивов и связанных с основным заболеванием летальных исходов, по выживаемости и свободному от рецидива периоду жизни больных Под рецидивом заболевания подразумевалось развитие локального рецидива опухоли и (или) метастазов

II Проспективное исследование Результаты УЗИ были сопоставлены с данными гистологических заключений у 52 больных микрокарциномой щитовидной железы, 140 больных узловым коллоидным зобом и 42 больных с фолликулярными аденомами Размеры доброкачественных узловых образований были < 1 см УЗИ щитовидной железы выполнялось по традиционной методике на аппарате LOGIC - 400 линейным датчиком с частотой 7,5 Мгц Ультразвуковые критерии соответствовали общепринятым стандартам В протоколе фиксировались размеры узловых образований и их точная локализация В результате гистологическое заключение соответствовало конкретному узловому образованию, ультразвуковые характеристики которого были отражены в протоколе

Результаты цитологического исследования сопоставлены с гистологическими заключениями у 106 больных с узловыми образованиями щитовидной железы

размерами < 1 см В 50 случаях гистологически была верифицирована папиллярная (п = 44) или фолликулярная (п = 6) микрокарцинома, в 49 случаях - узловой коллоидный зоб и в 7 случаях аденома ТАБ выполнялась под контролем УЗИ иглой d = 0,6 мм (G23), по методу "свободной руки" При множественных узловых образованиях выполнялась пункция подозрительных на злокачественную опухоль по данным УЗИ образований Препараты окрашивались гематоксилином и эозином Согласно международной цитологической классификации, основанной на гистологической классификации заболеваний щитовидной железы, цитологически ставился диагноз пролиферирующего коллоидного зоба, папиллярной карциномы и фолликулярной опухоли (вероятно аденомы или рака) Для определения диагностической значимости ТАБ использованы показатели чувствительности, специфичности и точности

Результаты исследований обработаны в программе Excel для Microsoft Windows, а также с использованием программы Biostat для IBM PC (Stanton A Glantz,1999) Для статистической обработки данных использовались следующие методы

1 Критерий Стьюдента (t) для количественной оценки признаков в двух группах

2 Критерий у2 Пирсона или при малом числе наблюдений критерий Фишера для качественной оценки признаков в двух группах

3 Для расчета выживаемости и свободного от рецидива периода жизни больных применен моментный метод Каплана-Мейера Для сравнения кривых выживаемости и периода жизни больных свободного от рецидива использован логранговый критерий Уровень значимости а принимался равным не менее 0,05, при котором с 95% вероятностью различия считались статистически значимыми (р < 0,05)

Результаты исследований и их обсуждение 1.1. Морфологическая структура малых узловых тиреоидных образований и общая характеристика больных микрокарциномой щитовидной железы

Среди 3605 оперированных больных с узловыми образованиями щитовидной железы размерами < 1 см в диаметре гистологически в 3169 (87,9%) случаях был верифицирован пролиферирующий коллоидный зоб, в 196 (5,4%) случаях -фолликулярная аденома и в 240 (6,7%) случаях - злокачественная опухоль -микрокарцинома Это свидетельствует о том, что частота выявления рака в непальпируемых узловых образованиях, размеры которых не превышают 1 см в диаметре (6,7%), вполне сопоставима с частотой диагностики злокачественной опухоли при узловом зобе в целом (по данным литературы в среднем 5% - 10%)

Таким образом, степень онкологической опасности непальпируемых и пальпируемых узловых образований щитовидной железы примерно одинаковая.

Среди 240 больных микрокарциномой щитовидной железы было 228 (95%) женщин и 12 (5%) мужчин в возрасте от 23 до 79 лет (53,4 ± 12,5 лет). Паииллярная и фолликулярная микрокарциномы диагностированы у 212 (88,3%) и 28 (11,7%) больных, соответственно.

В 73 (34,4%) случаях наблюдался инкапсулированный вариант папиллярной микрокарциномы. Представленная плотной тканью бежевого или бурого цвета опухоль была отграничена четко выраженной капсулой (фотография №1). Микроскопически опухоль строила сосочковые структуры с центральным соединительнотканным стволом, в строме опухоли наблюдались склеротические изменения, псаммомные тельца и кальцификаты (фотография №2).

Неинкапсулированный вариант папиллярной микрокарциномы наблюдался в 139 (65,6%) случаях. Эти опухоли, представленные фиброзно-измененным очагом тиреоидной паренхимы белесого или темно-желтого цвета, не имели капсулы и обладали ярко выраженным инвазивно-инфильтрирующим ростом. Опухоли имели нечеткие, волнистые края, иногда отмечалась лучистая перинодулярная инфильтрация окружающей ткани щитовидной железы (фотография №3). При микроскопическом исследовании опухоль была представлена сосочковыми структурами, в строме часто имелись склеротические изменения и кальцификаты (фотография №4).

Фолликулярный рак во всех наблюдениях был представлен инкапсулированным новообразованием плотной консистенции различной окраски. Микроскопически карцинома состояла из фолликулов различной величины и формы, наблюдалась инвазия опухолевых очагов в капсулу опухоли и в стенку кровеносных сосудов.

Фотография №1. Инкапсулированный папиллярный рак. Макропрепарат.

Фотография №2. Инкасулированный папиллярный рак. Микропрепарат. Окраска гематоксилин + эозин, х 100.

Фотография №3. Неинкапсулированный Фотография №4. Неинкапсулированный папиллярный папиллярный рак. Макропрепарат. рак. Микропрепарат. Окраска гематоксилин+эозин, хЮО.

Размеры микрокарцином варьировали от 0,1 до 1 см (0,7 ± 0,3 см) (Таблица №1). Опухоль локализовалась в одной доле щитовидной железы в 219 (91,3%) случаях, в обеих долях - в 17 (7,1%) случаях и в перешейке - в 4 (1,6%) случаях. Множественный характер роста опухоли наблюдался в 43 (17,9%) случаях, в том числе при поражении одной доли щитовидной железы - в 26 (10,8%) случаях. В перешейке щитовидной железы опухоль всегда была солитарная. Таблица №1. Размеры микрокарциномы щитовидной железы.

Размеры опухоли Гистологическое строение Всего

Папиллярный Фолликулярный

0,1 см 3(1,4%) - 3 (1,2%)

0,2 см 4(1,9%) - 4(1,7%)

0,3 см 13 (6,1%) 1 (3,6%) 14 (5,8%)

0,4 см 9 (4,3%) - 9 (3,7%)

0,5 см 67 (31,6%) 6(21,4%) 73 (30,4%)

0,6 см 13(6,1%) 2(7,1%) 15(6,3%)

0,7 см 11 (5,2%) - 11 (4,6%)

0,8 см 28(13,2%) 3 (10,7%) 31 (12,9%)

0,9 см 4(1,9%) 1 (3,6%) 5 (2,1%)

1 см 60 (28,3%) 15 (53,6%) 75 (31,3%)

Итого 212 28 240

Средний размер 0,7 ± 0,3 см 0,8 ± 0,2 см 0,7 ± 0,3 см

Распределение больных дифференцированной микрокарциномой щитовидной железы по стадиям заболевания согласно классификации ТЫМ Международного Противоракового Союза 2002 года (шестая редакция) представлено в таблице №2. Поскольку речь идет о микрокарциноме, отсутствуют опухоли Т2 (> 2 см и < 4 см), соответственно отсутствует и II стадия заболевания. С другой стороны,

микрокарцинома может проявлять признаки минимальной инвазии, прорастая капсулу щитовидной железы (ТЗ) Опухоли Т1 и ТЗ были диагностированы у 214 (89,2%) и 26 (10,8%) больных, соответственно Клинически, метастазы в лимфоузлы (претрахеальные и паратрахеальные) определялись до операции при пальпации у 5 (2,1%) больных, в 4 (1,7%) случаях они локализовались на стороне первичной опухоли (Nla) и в 1 (0,4%) случае с обеих сторон от трахеи (N1b) Регионарные метастазы (N1) наблюдались в 1 (3,6%) случае при фолликулярной микрокарциноме и в 4 (1,9%) случаях при папиллярной микрокарциноме, при этом сама опухоль не пальпировалась Таким образом, I, III и IVA стадии заболевания были у 219 (91,3%), 20 (8,3%) и 1 (0,4%) больных, соответственно

Таблица №2 Распределение больных папиллярной и фолликулярной микрокарциномой по стадиям заболевания согласно классификации TNM

Стадия Возраст больных Итого

< 45 лет > 45 лет

I T1N0M0 - 54 | T3N0M0- 8 [ 62 T1N0M0 - 157 219(91,3%)

III T3N0M0- 16 TINlaMO - 2 ТЗШаМО - 2 20 20 (8,3%)

IVA - TINIbMO- 1 1 (0,4%)

Всего 62 (25,8%) 178 (74,2%) 240(100%)

Т1 - опухоль диаметром < 2 см, не выходящая за пределы капсулы щитовидной железы ТЗ - опухоль диаметром > 4 см, ограниченная пределами щитовидной железы или любая опухоль с признаками минимальной инвазии в капсулу щитовидной железы (предтиреоидные мышцы, мягкие ткани вокруг железы)

N0 и МО - отсутствуют регионарные и отдаленные метастазы

Nia - метастазы на уровне VI (претрахеальные или паратрахеальные, включая предгортанные и Дельфиану)

NIb - метастазы в остальные шейные лимфатические узлы на стороне поражения щитовидной железы, лимфатические узлы противоположные стороне поражения щитовидной железы, лимфатические узлы с обеих сторон или верхние медиастинальные

Неинкапсулированные папиллярные опухоли в 3,5 раза чаще прорастали капсулу щитовидной железы (ТЗ) по сравнению с инкапсулированными опухолями (р = 0,05) -в 20 (14,4%) и 3 (4,1%) случаях, соответственно Регионарные метастазы (N1) выявлены только при неинкапсулированном варианте роста опухоли (4 - 2,9%) Таким образом, неинкапсулированные папиллярные микрокарциномы отличались более агрессивным течением по сравнению с инкапсулированными микрокарциномами

Объем операции у больных микрокарциномой показан в таблице №3 Неадекватные с онкологических позиций операции, когда на стороне локализации опухоли осталась

тиреоидная ткань, выполнены 117 (48,8%) больным. В этих случаях микрокарциномы не были диагностированы до операции. В группе больных, у которых рост микрокарциномы наблюдался в неизмененной ткани щитовидной железы (п = 50), неадекватные операции были выполнены в 8 (16%) случаях. Эти больные были оперированы, когда ТАБ под контролем УЗИ еще не применялась рутинно в клинике.

Таблица №3. Объем оперативного вмешательства у больных микрокарциномой

Объем операции Фоновые заболевания Отсутствуют фоновые заболевания Всего

КЗ ФА КЗ+ФА ДТЗ ХАТ

Гемитиреоидэктомия 27 12 4 - 1 35 (70%) 79

44 (23,2%)

Гемитиреоидэктомия + субтотальная резекция другой доли 20 6 9 1 - 6(12%) (А-6) 42

36(18,9%) (А-32. И)

Субтотальная резекция щитовидной железы 76 | 9 | 15 | 3 | - ГА-5.ЙМ) 109

3 (54,2%| 1 2.......

Тиреоидэктомия 3 1 - - 1 - 1 (2%) (А - 1) 6

5 (2,6%) (А -3, В - 2)

Удаление перешейка 2 1-1-1-1- 2,(4%) 4

2(1,1%)

Итого 128 (53,3%) 27 (11,3%) 30 (12,5%) 4 (1,7%) 1 (0,4%) 50 (20,8%) 240 (100%)

190 (79,2%)

КЗ - коллоидный зоб

ФА - фолликулярная аденома

ДТЗ - диффузный токсический зоб

ХАТ - узловая форма аутоиммунного тиреоидита Хашимото А - локализация микрокарциномы в одной доле щитовидной железы

В - локализация микрокарциномы в обеих долях щитовидной железы_

Неадекватные с онкологических позиций по объёму оперативные вмешательства

В группе больных, у которых рост микрокарциномы наблюдался на фоне доброкачественных заболеваний (п = 1 90), неадекватные операции были выполнены в 109 (57,4%) случаях. Это обусловлено тем, что опухоль не была выявлена до операции, выполненной по поводу доброкачественных заболеваний щитовидной железы, и явилась случайной гистологической находкой, обнаруженной при плановом гистологическом исследовании. В 128 (53,3%) случаях микрокарцинома была диагностирована на фоне коллоидного зоба, в 27 (11,3%) случаях - на фоне фолликулярных аденом и в 30 (12,5%) случаях - на фоне сочетания коллоидного зоба с аденомами. Размеры узловых образований коллоидного строения варьировали от 0,3

до 7 см (1,8 ± 1,2 см), а размеры аденом - от 0,3 до 6 см (2,1 ± 1,2 см), что существенно выше средних размеров микрокарцином (0,7 ± 0,3 см) (р < 0,001) Из 158 больных с фоновым коллоидным зобом в 142 (89,9%) случаях он носил многоузловой характер, а из 57 больных с сопутствующими аденомами они были множественными в 28 (49,1%) наблюдениях Микрокарцинома скрывалась среди доминирующих, чаще множественных доброкачественных узловых образований и неадекватные по объему операции были выполнены в силу скрытого характера течения опухоли В 123 (51,2%) случаях микрокарцинома была диагностирована до операции с помощью УЗИ и ТАБ и несущая опухоль доля была удалена полностью В связи с отсутствием остаточной опухоли, что подтверждено при УЗИ тиреоидного остатка, больные после неадекватных операций не были реоперированы, они оставлены под наблюдение

Отдаленные результаты хирургического лечения больных микрокарциномой изучены в сроки от 1 года до 25 лет после операции у 236 (98,3%) больных Средний срок наблюдения составил 8,9 ± 5,7 лет Не менее 5, 10 и 15 лет наблюдались 185 (78,4%), 81 (34,3%) и 43 (18,2%) больных, соответственно Средний срок наблюдения после адекватных (9,2 ± 5,8 лет) и неадекватных (8,7 ± 5,6 лет) операций статистически значимо не различались (р = 0,5) Локальный рецидив развился у 2 (0,8%) больных через 4 года и 5 лет после максимальной по объему операции - тиреоидэктомии Одна из них с первичной папиллярной опухолью TINIbMO (IVA ст ) жива без признаков прогрессирования заболевания в течение 6 лет после повторной операции Другая больная с первичной фолликулярной опухолью T3N0M0 (III ст ) умерла от местного распространения процесса и связанная с основным заболевание летальность составила 0,4% Показатели 5-летней выживаемости и 5-летнего свободного от рецидива периода жизни больных составили 99,5% ± 0,5% и 99,0% ± 1,0%, соответственно

Таким образом, можно выделить два варианта клинического течения микрокарциномы щитовидной железы Первый вариант - бессимптомный или скрытый, наблюдается в 97,9% случаев Опухоль протекает под маской непальпируемого узлового образования, обнаруживается как случайная гистологическая находка или при УЗИ щитовидной железы Второй вариант, наблюдаемый в 2,1% случаев - метастатический При непальпируемой первичной опухоли на шее определяются пораженные метастазами лимфатические узлы Чаще всего микрокарцинома развивается на фоне доминирующего многоузлового пролиферирующего коллоидного зоба (65,8%) Микрокарцинома отличается

благоприятным прогнозом - несмотря на то, что в 48,8% случаев были выполнены неадекватные с онкологических позиций операции, длительное время больные живы без признаков прогрессирования заболевания Тем не менее, микрокарцинома - это злокачественная опухоль, которая иногда отличается агрессивным течением, метастазируя и прорастая за пределы капсулы щитовидной железы В редких случаях, даже после радикальной операции, она рецидивирует и может явиться причиной летального исхода

1.2. Сравнительная характеристика микрокарциномы и больших по размерам опухолей щитовидной железы

Группу сравнения составили 296 больных папиллярным (п = 215) и фолликулярным (п = 81) раком, у которых размеры опухоли были > 1 см (макрокарциномы) Среди них было 269 (90,9%) женщин и 27 (9,1%) мужчин в возрасте от 18 до 80 лет (47,6 ±14,0 лет) Инкапсулированный и неинкапсулированный варианты папиллярной макрокарциномы наблюдись в 139 (64,7%) и 76 (35,3%) случаях, соответственно Таким образом, папиллярная макрокарцинома в 1,9 раза была чаще инкапсулирована (64,7%) по сравнению с папиллярной микрокарциномой (34,4%) (р = 0,005) Фолликулярная макрокарцинома, также как и микрокарцинома, как правило, была инкапсулирована (78 - 96,3%) Размеры макрокарцином варьировали от 1,2 до 8 см в диаметре (2,7 ± 1,3 см) Чаще наблюдались опухоли до 2 см (47,6%), реже - от 2 до 3 см (27,7%), от 3 до 4 см (14,5%) и более 4 см (10,2%)

Также как и микрокарцинома, макрокарцинома чаще всего локализовалась в одной доле щитовидной железы - 91,3% и 84,5%, соответственно (р = 0,6) Однако макрокарцинома в 2 раза чаще по сравнению с микрокарциномой поражала обе доли щитовидной железы - 14,5% и 7,1%, соответственно (р < 0,05) Более частое поражение обеих долей наблюдалось преимущественно за счет папиллярных форм (17,2%) - в 2,3 чаще по сравнению с поражением обеих долей папиллярными микрокарциномами (7,6%) (р = 0,01) Увеличение частоты мультицентрического роста макрокарцином по сравнению с микрокарциномами наблюдается именно за счет папиллярных форм опухолей - 27,9% и 18,9%, соответственно Таким образом, с увеличением размеров папиллярной опухоли возрастает частота мультицентрического роста и частота поражения обеих долей щитовидной железы (Диаграмма №1)

Макрокарциномы Tl, Т2, ТЗ и Т4 были у 120 (40,6%), 97 (32,8%), 77 (26%) и 2 (0,6%) больных, соответственно Регионарные и отдаленные метастазы наблюдались в 18

(6,1%) и 4 (1,4%) случаях, соответственно. Таким образом, макрокарцинома по сравнению с микрокарциномой в 2,4 раза чаще (р =0) распространялась за пределы капсулы щитовидной железы (ТЗ — 26% и 10,8%) и в 3 раза чаще (р < 0,05) метастазировала в лимфоузлы (N1 - 6,1% и 2,1%). Прорастание в соседние органы (Т4) и отдаленные метастазы (М1) наблюдались только у больных макрокарциномой. В результате у больных макрокарциномой чаще наблюдались поздние стадии заболевания (Диаграмма №2).

■ Микрокарцинома (<1см) □ Макрокарцинома (>1 см)

Обе доли Обе доли - папиллярный Мультицентрический

рак рост - папиллярный рак

Диаграмма №1. Частота поражения обеих долей и мультицентрического роста микрокарциномы и макрокарциномы щитовидной железы

■ Микрокарцинома (£ 1см) □ Макрокарцинома (> 1 см)

у 91,3%

/ П ,9% т

17% 17% (50)

/ А ^ я П 8| 0.4% 0(2)° 0,3% Ш - 1,2% № ,

II III 1УА 1УВ 1УС

Стадия

Диаграмма №2. Стадия злокачественного процесса у больных микрокарциномой и макрокарциномой щитовидной железы

При исследовании препаратов макрокарцином и микрокарцином оказалось, что они имеют одинаковое гистологическое строение (фотографии №5 и №6).

Макрокарцинома, как правило, была диагностирована до операции и доля щитовидной железы удалялась экстрафасциально. Гемитиреоидэктомия, гемитиреоидэктомия с субтотальной резекцией другой доли, тиреоидэктомия выполнены 141 (47,6%), 125 (42,2%) и 22 (7,4%) больным. Субтотальная резекция щитовидной железы и удаление перешейка выполнены только 2 (0,7%) и 4 (1,4%) больным при I - II стадиях заболевания. Частичная резекция произведена в 2 (0,7%) случаях при нерезектабельной опухоли.

Отдаленные результаты в сроки от 1 года до 25 лет после операции изучены у 285 (96,3%) больных макрокарциномой. Не менее 5, 10 и 15 лет наблюдались 233 (81,8%), 162 (56,8%) и 104 (36,5%) больных, соответственно. Средний срок наблюдения составил 11,5 ± 6,7 лет. Сроки наблюдения вполне сопоставимы со сроками наблюдения за больными, оперированными по поводу микрокарциномы. Рецидив заболевания, несмотря на экстрафасциальное удаление несущей опухоль доли, в сроки от 1 года до 9 лет после операции развился в 21 (7,4%) случае - в 9 раз чаще по сравнению с частотой развития рецидивов после операций, выполненных больным микрокарциномой (0,8%) (р < 0,001). На поздних, III и IV стадиях заболевания было оперировано 10 из 21 больных с развившимся рецидивом. От причин, связанных с основным заболеванием, в сроки от 1 года до 8 лет после операции, выполненной по поводу макрокарциномы, умерли 12 (4,2%) больных и частота летальных исходов в 10,5 раз превысила послеоперационную летальность больных микрокарциномой (р <

Фотография №5. Папиллярная микрокарцинома с1 = 4 мм на фоне нормальной тиреоидной ткани.

Окраска гематоксилин + эозин, хЮО.

Фотография №6. Папиллярная карцинома (1 = 6 см, замещающая всю тиреоидную ткань и прорастающая в жировую клетчатку и мышцы. Окраска гематоксилин + эозин, х 100.

0,001) Эти больные погибли от рецидива после радикальных операций (10) или в связи с продолжением заболевания после паллиативной операции (2) Показатели свободного от рецидива периода жизни и выживаемости больных макрокарциномой были значительно хуже, чем у больных микрокарциномой (р < 0,05) Вероятность прожить в течение 5 и 10 лет без рецидива после операции, выполненной по поводу макрокарциномы, составила 93,2% ± 3,0% и 91,7% ± 3,4% Для больных микрокарциномой эти показатели составили 99,0% ± 1,0% Вероятность выжить в течение 5 лет и 10 лет после операции, выполненной по поводу макрокарциномы, составила 96,3% ± 2,3% и 95,4% ± 2,6% Для больных микрокарциномой эти показатели составили 99,5% ± 0,5% (Диаграммы №3и №4)

Таким образом, микрокарцинома и макрокарцинома представляют разные стадии одного заболевания Микрокарцинома, локализованная в пределах доли без метастазов, является ранней стадией рака щитовидной железы Не известно, как долго опухоль остается на стадии микрокарциномы, и какие факторы обусловливают ее ускоренный рост и метастазирование Возможно, что некоторые микрокарциномы в связи с медленным развитием не реализуются в течение жизни конкретного пациента в клинически определяемые опухоли и так и останутся микрокарциномами Можно допустить, что некоторые из микрокарцином вообще не обладают способностью к росту и поэтому не проявляются клинически в течение жизни Однако до тех пор, пока не известно, под влиянием каких факторов начинается рост опухоли, и какие из них будут прогрессировать, а какие так и останутся на стадии микрокарциномы, для ранней диагностики рака щитовидной железы необходимо проводить активный диагностический поиск В связи с этим диагностика опухоли на стадии микрокарциномы приобретает решающее значение для успешного лечения, когда еще имеется возможность выполнения органосберегательных операций II. Клиническая диагностика микрокарциномы щитовидной железы. 11.1. Ультразвуковая семиотика малых узловых тиреоидных образований

Результаты УЗИ были сопоставлены с данными гистологического исследования у 52 больных папиллярной (п = 44) и фолликулярной (п = 8) микрокарциномой, 140 больных узловым коллоидным зобом и 42 больных с фолликулярными аденомами при размерах образований не более 1 см в диаметре Минимальный размер выявленной при УЗИ карциномы составил 0,4 см, коллоидных узлов - 0,3 см и аденом - 0,5 см В

результате сопоставления выявлены характерные симптомокомплексы для узловых образований различной морфологической структуры (Таблица №4).

-Микрокарцинома -Макрокарцинома

1 1

I г

1 1 -t N

J 3

4 ;

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 236 225 213 199 185 162 140 117 97 81 70 65 62 52 43 37 34 31 24 17 11 5 2 2 1 285 270 256 244 233 222 203 189 173 162 151 135 124 112 104 89 76 70 60 47 29 23 15 8 3

t- число лет наблюдения и число больных наблюдаемых к моменту времени t

Диаграмма №3. Свободный от рецидива период жизни оперированных больных микрокарциномой и макрокарциномой щитовидной железы

Микрокарцинома

Макрокарцинома

93%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

236 225 213 199 185 162 140 117 97 81 70 65 62 52 43 37 34 31 24 17 11 5 2 2 1

285 270 256 244 233 222 203 189 173 162 151 135 124 112 104 89 76 70 60 47 29 23 15 8 3

t - чиспо пет наблюдения и число больных наблюдаемых к моменту времени t Диаграмма №4. Выживаемость оперированных больных микрокарциномой и макрокарциномой щитовидной железы

1

V ч

4 >

- 2

1

г 1

Таблица №4 Ультразвуковые симптомокомплексы микрокарциномы, узлового коллоидного зоба и фолликулярных аденом

Ультразвуковой симптомокомплекс или тип Коллоидный зоб (п= 140) Фолликулярная аденома (п = 42) Папиллярная микрокарцинома (п = 44) Фолликулярная микрокарцинома (п = 8)

1 Гипоэхогенный, нечеткие волнистые контуры ~ 16(36,4%) 12*

2 Гипоэхогенный, нечеткие округлые контуры 5 (3,6%) 2 (4,8%) 10 (22,7%) 10*

3 Гипоэхогенный, четкие округлые контуры 35 (25%) 15* 19 (45,2%) 4* 10 (22,7%) 4* 2

4 Изоэхогенный с ободком "хало" 100 (71,4%) 23* 21 (50%) 4* 8 (18,2%) 6

* Частота наличия участков повышенной эхогенности

1 Первый ультразвуковой симптомокомплекс соответствовал гипоэхогенному узловому образованию с нечеткими, волнистыми контурами Он наблюдался только при неинкапсулированной папиллярной микрокарциноме, среди папиллярных опухолей его частота составляет 36,4% (фотография №7)

2 Второй ультразвуковой симптомокомплекс соответствовал гипоэхогенному узловому образованию с нечеткими, округлыми контурами При папиллярных опухолях он наблюдался в 22,7% случаев, чаще при инкапсулированной (7 случаев) и реже при неинкапсулированной (3 случая) опухоли Редко - в 3,6% и 4,8% случаев такую же картину имели узловые образования коллоидного строения и фолликулярные аденомы (фотография №8)

3 Третий ультразвуковой симптомокомплекс соответствовал гипоэхогенному узловому образованию с четкими, округлыми контурами При папиллярных опухолях он наблюдался в 22,7% случаев, чаще при инкапсулированной (6 случаев) и реже при неикапсулированной (4 случая) опухоли Фолликулярная микрокарцинома имела такую же картину только в 2 случаях Фолликулярные аденомы и узловой коллоидный зоб имели такую же картину в 45,2% и 25% случаев (фотографии №9)

4 Четвертый ультразвуковой симптомокомплекс соответствовал изоэхогенному узловому образованию с ободком "хало" Он наблюдался в 18,2% случаев при папиллярной опухоли (всегда инкапсулированной), в 6 случаях при фолликулярной микрокарциноме, в 50% случаев при аденоме и в 71,4% случаев при узловом коллоидном зобе (фотографии №10)

Фотография №7. Гипоэхогенное узловое Фотография №8. Гипоэхогенное узловое образование

образование с волнистыми контурами с нечеткими, округлыми контурами и участками

(1 ультразвуковой тип). повышенной эхогенности (2 ультразвуковой тип).

Неинкапсулированная папиллярная Инкапсулированная папиллярная микрокарцинома.

Фотография №9. Гипоэхогенное узловое Фотография №10. Изоэхогенное узловое

образование с четкими и округлыми образование с ободком "хало" по периферии

контурами, с массивным участком (4 ультразвуковой тип),

повышенной эхогенности в центре Фолликулярная микрокарцинома. (3 ультразвуковой тип). Фолликулярная микрокарцинома.

Таким образом, несмотря на совпадение в ряде случаев ультразвуковых признаков узловых образований различной морфологической структуры, при УЗИ можно заподозрить злокачественную опухоль. Более того, неинкапсулированная папиллярная микрокарцинома имеет патогномоничную ультразвуковую картину - узловое образование с нечеткими, волнистыми контурами, часто в сочетании с участками повышенной эхогенности. Характерные контуры опухоли, по-видимому, объясняются отсутствием капсулы и инвазивным характером роста. Совпадение ультразвуковой картины узловых образований различной морфологической структуры, вероятно, объясняется наличием капсулы. Первые два ультразвуковых симптомокомплекса можно считать типичными для папиллярной микрокарциномы. Отличия от коллоидных узлов и фолликулярных аденом статистически существенны (р < 0,05). Третий симптомокомплекс наиболее трудный для интерпретации. Статистических различий в частоте проявления в виде этого симптомокомплекса папиллярных

микрокарцином, коллоидных узлов и аденом не обнаружено (р > 0,1) Четвертый симптомокомплекс характерен для фолликулярной микрокарциномы и доброкачественных узловых образований Они выявляются в виде этого симптомокомплекса существенно чаще, чем папиллярные микрокарциномы (р < 0,05) П.2. Возможности ТАБ в диагностике микрокарциномы щитовидной железы

Результаты цитологического исследования были сопоставлены с результатами гистологического исследования у 50 больных папиллярной (п = 44) и фолликулярной (п = 6) микрокарциномой, 49 больных узловым коллоидным зобом и 7 больных аденомой Размеры доброкачественных узловых образований не превышали 1 см в диаметре (Таблица №5)

Таблица №5 Результаты цитологического и гистологического сопоставлений

Гистологический диагноз Цитологический диагноз

Коллоидный зоб Фолликулярная опухоль Аденома | Рак Подозрение на папиллярный рак Папиллярный рак

Папиллярный рак (п = 44) 5(11,4%) 3 (6,8%) 3 1 - 11 (25%) 25 (56,8%)

Фолликулярный рак (п = 6) 1 5 1 1 4 - -

Аденома (п = 7) 1 6 5 1 1 - -

Коллоидный зоб (п = 49) 39 (79,6%) 9(18,4%) 9 1 - 1 (2%) -

Всего (п = 106) 46 23 18 | 5 12 25

В 36 (81,8%) случаях цитологический и гистологический диагнозы папиллярного рака совпадали В 8 (18,2%) случаях получен ложноотрицательный результат Фолликулярный рак не был заподозрен до операции только в 1 из 6 случаев Ошибки цитологической диагностики злокачественной опухоли, вероятнее всего, были связаны с неправильным выбором объекта для пункции Фолликулярная или папиллярная микрокарцинома 3 или 4 ультразвукового типа локализовалась на фоне доминирующего многоузлового зоба и не отличалась по ультразвуковой картине от доброкачественных узловых заболеваний Частая цитологическая диагностика аденомы (18,4%) при коллоиднм зоба также связана с множественным характером поражения, когда аденомы локализовались среди узловых образований коллоидного строения В 1 случае при коллоидном зобе цитологически была заподозрена папиллярная опухоль, и ложноположительный результат составил 2% Показатели

чувствительности, специфичности и точности ТАБ под контролем УЗИ в диагностике папиллярной микрокарциномы щитовидной железы составили 81,8%, 98,4% и 91,5%, соответственно По-видимому, тщательный анализ ультразвуковой картины и правильный выбор объекта для пункции позволят снизить ошибки дооперационной диагностики до минимума

Итак, малые узловые образования щитовидной железы размерами до 1 см в диаметре имеют самостоятельное клиническое значение, так как под их маской могут скрываться злокачественные опухоли на ранних стадиях развития Представленный алгоритм позволит диагностировать рак щитовидной железы на ранних стадиях

Алгоритм ранней диагностики рака щитовидной железы

Выводы:

1 Среди малых узловых образований щитовидной железы размерами до 1 см в диаметре на долю пролиферирующего коллоидного зоба приходится 87,9%, фолликулярных аденом - 5,4% и рака - 6,7%

2 В большинстве случаев (88,3%) микрокарцинома имеет папиллярное строение, реже (11,7%) фолликулярное строение Фолликулярная микрокарцинома обычно инкапсулирована Папиллярная опухоль инкапсулирована только в 34,4% случаев, значительно чаще она неинкапсулирована (65,6%), то есть обладает первично инвазивным ростом

3 В большинстве случаев (97,9%) дифференцированная микрокарцинома протекает скрыто, без каких-либо клинических проявлений В 2,1% случаев

дифференцированная микрокарцинома характеризуется метастатическим вариантом клинического течения В 10,8% случаев дифференцированная микрокарцинома обладает первично агрессивным течением, прорастая капсулу щитовидной железы Неинкапсулированный вариант папиллярной микрокарциномы отличается более агрессивным течением, опухоль чаще распространяется за пределы капсулы щитовидной железы и метастазирует

4 В 20,8% случаев микрокарцинома представляет самостоятельное заболевание щитовидной железы, в 79,2 % случаев она развивается на фоне доброкачественных заболеваний, чаще (65,8%) многоузлового пролиферирующего коллоидного зоба, который превалирует по размерам и скрывает опухоль

5 Дифференцированная микрокарцинома щитовидной железы отличается благоприятным прогнозом, 5-летняя выживаемость оперированных больных составила 99,5% Однако в редких случаях опухоль может рецидивировать (0,8%) и явиться причиной летального исхода (0,4%)

6 Несмотря на одинаковое гистологическое строение, микрокарцинома по сравнению с макрокарциномой в 2 раза реже поражает обе доли щитовидной железы, в 2,4 раза реже выходит за пределы капсулы щитовидной железы и в 3 раза реже дает регионарные метастазы Дифференцированная микрокарцинома является ранней стадией рака щитовидной железы в связи с чем ее клиническая диагностика приобретает решающее значение для успешного хирургического лечения

7 Отдаленные результаты хирургического лечения больных микрокарциномой значительно лучше результатов лечения больных макрокарциномой Показатели 5-летнего и 10-летнего свободного от рецидива периода жизни больных микрокарциномой и макрокарциномой составили 99%, 99% и 93,2%, 91,7%, соответственно Показатели 5-летней и 10-летней выживаемости больных микрокарциномой и макрокарциномой составили 99,5%, 99,5% и 96,3%, 95,4%, соответственно

8 В 59,1% случаев папиллярная микрокарцинома имеет при УЗИ типичный вид -гипоэхогенное узловое образование с нечеткими волнистыми контурами (36,4%) или с нечеткими округлыми контурами (22,7%) В 22,7% случаев папиллярная микрокарцинома, также как и узловой пролиферирующий коллоидный зоб (25%) или фолликулярные аденомы (45,2%), выявляется в виде гипоэхогенного узлового образования с четкими контурами В 18,2% случаев папиллярная микрокарцинома не

отличается от типичной ультразвуковой картины узлового пролиферирующего коллоидного зоба (71,4%) и фолликулярных аденом (50%) и выявляется в виде изоэхогенного образования с ободком "хало" Такую же картину имеет большинство фолликулярных микрокардином

9 Чувствительность, специфичность и точность ТАБ под контролем УЗИ в диагностике папиллярной микрокарциномы щитовидной железы составляют 81,8%, 98,4% и 91,5%, соответственно Практические рекомендации:

1 УЗИ щитовидной железы следует включать в план диспансеризации населения, так как этот метод исследования способен эффективно выявить злокачественную опухоль на ранних стадиях развития

2 Для верификации характера процесса узловые образования щитовидной железы любого размера подозрительные по данным УЗИ на злокачественную опухоль следует подвергать ТАБ под контролем УЗИ

3 При микрокарциноме показана радикальная операция Гемитиреоидэктмоия при поражении одной доли щитовидной железы и тиреоидэктомия при поражении обеих долей щитовидной железы

4 После неадекватных по объему операций, когда микрокарцинома явилась случайно гистологической находкой, в случае отсутствия остаточной опухоли в повторных операциях, направленных на удаление оставшейся тиреоидной паренхимы, больные не нуждаются Необходимо длительное наблюдение за этими больными

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Шулутко А М , Семиков В И , Горбачева А В , Грязнов С Е , Чакветадзе Н Г , Попов С В О связи рака с узловым зобом Рак щитовидной железы и эндемический зоб Материалы межрегиональной конференции с международным участием, Екатеринбург, 5-7 апреля, 2007, с 183

2 Шулутко А М , Семиков В И , Паталова А Р , Грязнов С Е , Чакветадзе Н Г , Попов С В Клиническое значение микрокарциномы щитовидной железы Рак щитовидной железы и эндемический зоб Материалы межрегиональной конференции с международным участием, Екатеринбург, 5-7 апреля, 2007, с 98-99

3 Шулутко А М , Семиков В И , Грязнов С Е , Чакветадзе Н Г , Попов С В , Горбачева А В , Паталова А Р Микрокарцинома щитовидной железы варианты роста, клиническое течение и прогноз Современные аспекты хирургической эндокринологии Материалы XVI Российского симпозиума по хирургической эндокринологии, Саранск, 18-20 сентября, 2007, с 279 - 281

4 Шулутко А М , Семиков В И , Грязнов С Е , Чакветадзе Н Г , Попов С В Клиническое значение, диагностика и лечение дифференцированной микрокарциномы щитовидной железы Хирургия, Журнал им Н И Пирогова, 2007, №12, с 4-10

Заказ № 64/03/08 Подписано в печать ¡3.03.2008 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,5

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 778-22-20 ^ www.cfr.ru ; е-таИ:info@cfr.ru

Актуальность темы

Технический прогресс и, как следствие, широкое внедрение в клиническую практику ультразвукового метода исследования, обусловили появление большого числа пациентов с малыми узловыми образованиями щитовидной железы, размерами не более 1 см в диаметре, которые, как правило, не обнаруживаются при пальпации. Частота выявления непальпируемых узловых образований щитовидной железы при УЗИ чрезвычайно высока и достигает 11% - 50% (Ольшанский В.О. и соавт., 1994, Александров Ю.К., 1997, Гарбузов П.И., 2002, Кузнецов Н.С. и соавт., 2003, Ezzat S.et al., 1994, Brander A. et al., 2000, Burguera В., Gharib H., 2000).

Клиническое значение таких узловых образований продолжает активно обсуждаться. Многие исследователи считают, что узловые образования щитовидной железы диаметром до 1 см- не имеют самостоятельного патологического значения^ и не нуждаются в диагностическом поиске. Главные аргументы сводятся к низкой степени онкологической опасности непальпируемых узловых образований щитовидной железы и отношению к микрокарциноме - новообразованию размерами до 1 см в диаметре, как к особой и малозначимой для клинической практики формы опухоли, которая вероятнее всего не проявится в течение жизни и не нанесет существенного вреда здоровью (Герасимов Г.А., 1997, Седов В.М. и соавт., 1999, Трошина Е.А., 2000, Мельниченко Г.А., 2002, Фадеев В.В., 2002, 2007, Tan G.H. et al., 1995, Noguchi S. et al., 1996, Shaha A.R., 1998, Barraclough B.M., Barraclough B.H., 2000, Neuhold N. et al., 2001, Ito Y. et al., 2003, 2007). Другие считают, что частота обнаружения рака в непальпируемых узловых образованиях не ниже, чем в пальпируемых (Ольшанский В.О. и соавт., 1994, Баженова Е.А., 2004, Матянин М.В., 2007) и по данным сводных исследований в среднем составляет 5% - 10% (Валдина Е.А., 2001), рассматривают микрокарциному как начальную стадию рака (Хмельницкий O.K., 2002, Лушников Е.Ф. и соавт., 2003, Семиков В.И., Шулутко A.M., 2005, Salvadori В. et al., 1993), а

УЗИ, по их мнению, является наиболее перспективным методом выявления таких опухолей (Ольшанский В.СХ и соавт., 1996, Александров Ю.К., 1997, Цыб А.Ф. и соавт., 1997, Харченко В.П. и соавт., 1998, Паршин B.C. и соавт., 2002, Семиков В.И., 2004, Czamiecka А. Et al., 2001).

Это приводит к диаметрально противоположным лечебно-диагностическим концепциям' по отношению к непальпируемым узловым образованиям щитовидной железы. В результате активного диагностического поиска рак щитовидной железы выявляется на ранних стадиях, а бездействие или длительное и необоснованное наблюдение за пациентами с узловыми тиреоидными образованиями приводит к развитию запущенного злокачественного процесса. Проблема ранней диагностики опухоли еще далека от полного разрешения. До 25,7% - 52,5% больных раком щитовидной железы госпитализируются для оперативного лечения на. поздних III и IV стадиях заболевания (Ольшанский В.О. и соавт., 1994, Чиссов В.И., Старинский В.В., 2000, Афанасьева З.А., 2002, Горбачева Н.С., Амирова Н.М., 2002, Володченко Н.П. и соавт., 2003, Демидов В.П. и соавт., 2004, Петрова Г.В. и соавт., 2007).

Клиническая диагностика микрокарциномы щитовидной железы трудна и все еще довольно часто она выявляется как случайная гистологическая находка после операций, выполненных по поводу доброкачественных заболеваний щитовидной железы. С развитием УЗИ появилась возможность выявлять такие опухоли до операции, на доклиническом этапе развития болезни. Однако до настоящего времени не систематизирована ультразвуковая семиотика микрокарцином щитовидной железы. Продолжают обсуждаться ультразвуковые критерии опухолей диаметром до 1 см и показания к пункционной биопсии при непальпируемх образованиях щитовидной железы (Сенча А.Н., 2001, Баженова Е.А., 2004). Предлагается пунктировать все узловые образования (Александров Ю.К., 1996, Паршин B.C. и соавт., 1999, Баженов A.A. и соавт., 2002) или только образования подозрительные по данным УЗИ на опухоль (Кузнецов H.A. и соавт., 2002,

Бубнов А.Н. и соавт., 2003, Васьков В.М. и соавт., 2003, Демидов В.П. и соавт., 2004).

Остается дискутабельным вопрос об объеме операции при микрокарциноме щитовидной железы. Ряд хирургов настаивает на необходимости выполнения тиреоидэктомии (Иванов Ю.В., Соловьев Н.А., 2003, Комиссаренко И.В. и соавт., 2003, Ванушко В.Э., 2006, Utiger R., 1997, Noguchi S. et al., 1998, Tzavara I. et al., 1999, Doi S. et al., 2000). Другие считают, что можно ограничиться гемитиреоидэктомией (Амирова Н.М., Дубошина Т.Б., 2003, Романчишен А.Ф., 1992, Ольшанский В.О. и соавт., 1994, Пачес А.И., 2000, Демидчик Ю.Е., 2003, Cady В., 1998, Shah J.P., 2003). Не решен также вопрос о целесообразности удаления оставшейся тиреоидной ткани, если микрокарцинома обнаружена при плановом гистологическом исследовании после резекции доли щитовидной железы.

Необходимостью решения представленных проблем определены цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Определить клиническое значение малых узловых образований щитовидной железы и улучшить раннюю диагностику рака щитовидной железы.

Задачи исследования:

1. Изучить морфологическую структуру узловых образований щитовидной железы размерами до 1 см в диаметре.

2. Изучить морфологическое строение микрокарциномы щитовидной железы.

3. Исследовать варианты клинического течения дифференцированной микрокарциномы щитовидной железы.

4. Изучить сопутствующие микрокарциноме фоновые заболевания щитовидной железы.

5. Исследовать отдаленные результаты хирургического лечения больных дифференцированной микрокарциномой щитовидной железы.

6. Сравнить морфологическое строение, варианты роста и клиническое течение микрокарциномы и дифференцированных опухолей щитовидной железы размерами более 1 см.

7. Сравнить отдаленные результаты хирургического лечения больных микрокарциномой и дифференцированных опухолей щитовидной железы размерами более 1 см.

8. Исследовать возможности УЗИ и ТАБ в диагностике микрокарциномы щитовидной железы.

Научная новизна

В работе на большом патогистологическом материале исследована морфологическая структура узловых образований щитовидной железы размерами до 1 см в диаметре. Определено клиническое значение малых узловых тиреоидных образований, а также дифференцированной' микрокарциномы щитовидной железы и доказано, что она представляет собой раннюю стадию рака щитовидной железы. Исследована и систематизирована ультразвуковая семиотика микрокарциномы щитовидной железы, выявлены характерные и патогномоничные признаки опухоли. Впервые научно обоснована необходимость активного ультразвукового диагностического поиска микрокарциномы щитовидной железы. Уточнены варианты клинического течения и особенности роста дифференцированной микрокарциномы. Изучены отдаленные результаты хирургического лечения больных микрокарциномой щитовидной железы в сроки до 25 лет после операции. Все это позволило сформулировать концепцию ранней диагностики рака щитовидной железы.

Практическое значение

В работе определен принцип ранней диагностики рака щитовидной железы. Он заключается в активном ультразвуковом диагностическом поиске непальпируемых опухолей щитовидной железы, которые представляют собой раннюю стадию рака. Обнаруженные типичные ультразвуковые признаки микрокарциномы позволяют заподозрить опухоль. Изучение отдаленных результатов хирургического лечения больных позволило определить минимально допустимый объем оперативного вмешательства у больных микрокарциномой щитовидной железы и судить об его адекватности. Таким образом, настоящая работа направлена на поиск путей ранней диагностики рака щитовидной железы, а также своевременных и оптимальных методов лечения этой категории больных, что имеет большое прикладное значение. В итоге большинство больных раком щитовидной, железы будет госпитализироваться на ранних стадиях заболевания, что существенно улучшит результаты хирургического лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Малые узловые образования щитовидной железы имеют самостоятельное клиническое значение, так как под их маской могут скрываться злокачественные опухоли. Частота рака в узловых образованиях щитовидной железы размерами < 1 см в диаметре и размерами > 1 см в диаметре существенно не различается.

2. Микрокарцинома щитовидной железы - это ранняя стадия рака, поэтому необходим ее активный диагностический поиск.

3. Микрокарцинома щитовидной железы, как правило, протекает скрыто и не имеет очевидных клинических проявлений. УЗИ щитовидной железы позволяет выявить и заподозрить злокачественную опухоль на ранних стадиях развития.

4. Неинкапсулированный вариант папиллярной микрокарциномы щитовидной железы имеет патогномоничную ультразвуковую картину — гипоэхогенное узловое образование с волнистыми контурами. Наличие участков повышенной эхогенности в не имеющем четких контуров гипоэхогенном узловом образовании щитовидной железы значительно повышает риск папиллярной опухоли.

5. ТАБ по контролем УЗИ — надежный способ дооперационной диагностики папиллярной микрокарциномы щитовидной железы.

6. При дифференцированной микрокарциноме щитовидной железы показана радикальная операция, заключающаяся в полном удалении несущей опухоль доли. Однако если микрокарцинома явилась случайной гистологической находкой после резекции доли, повторная операция, направленная на удаление остатков доли не требуется, необходимо лишь наблюдение.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты диссертационной работы используются в работе хирургических отделений ГКБ №61 г. Москвы, а также в процессе преподавания курса эндокринной хирургии на кафедре факультетской хирургии №2 ММА имени И.М. Сеченова.

Апробация работы

Результаты исследования доложены на межрегиональной конференции с международным участием "Рак щитовидной железы и эндемический зоб" в г. Екатеринбург в 2007 году и на Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии в г. Саранск в 2007 году. Апробация диссертационной работы прошла на заседании кафедры факультетской хирургии №2 ММА имени И.М. Сеченова 14 января 2008 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научных работы.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, состоящего из 330 работ, включая 172 отечественных и 158 зарубежных авторов. Для иллюстрации использовано 22 таблицы, 9 диаграмм и 16 фотографий.

Выводы:

1. Среди малых узловых образований щитовидной железы размерами до 1 см в диаметре на долю пролиферирующего коллоидного зоба приходится 87,9%, фолликулярных аденом — 5,4% и рака - 6,7%.

2. В большинстве случаев (88,3%) микрокарцинома имеет папиллярное строение, реже (11,7%) фолликулярное строение. Фолликулярная микрокарцинома обычно инкапсулирована. Папиллярная опухоль инкапсулирована только в 34,4% случаев, значительно чаще она неинкапсулирована (65,6%), то есть обладает первично инвазивным ростом.

3. В большинстве случаев (97,9%) дифференцированная микрокарцинома протекает скрыто, без каких-либо клинических проявлений. В 2,1% случаев дифференцированная микрокарцинома характеризуется метастатическим вариантом клинического течения. В 10,8% случаев дифференцированная микрокарцинома обладает первично агрессивным течением, прорастая капсулу щитовидной железы. Неинкапсулированный вариант папиллярной микрокарциномы отличается более агрессивным течением, опухоль чаще распространяется за пределы капсулы щитовидной железы и метастазирует.

4. В 20,8% случаев микрокарцинома представляет самостоятельное заболевание щитовидной железы, в 79,2 % случаев она развивается на фоне доброкачественных заболеваний, чаще (65,8%) многоузлового пролиферирующего коллоидного зоба, который превалирует по размерам и скрывает опухоль.

5. Дифференцированная микрокарцинома щитовидной железы отличается благоприятным прогнозом, 5-летняя выживаемость оперированных больных составила 99,5%. Однако в редких случаях опухоль может рецидивировать (0,8%) и явиться причиной летального исхода (0,4%).

6. Несмотря на одинаковое гистологическое строение, микрокарцинома по сравнению с макрокарциномой в 2 раза реже поражает обе доли щитовидной железы, в 2,4 раза реже выходит за пределы капсулы щитовидной железы и в 3 раза реже дает регионарные метастазы. Дифференцированная микрокарцинома является ранней стадией рака щитовидной железы в связи с чем ее клиническая диагностика приобретает решающее значение для успешного хирургического лечения.

7. Отдаленные результаты хирургического лечения больных микрокарциномой значительно лучше результатов лечения больных макрокарциномой. Показатели 5-летнего и 10-летнего свободного от рецидива периода жизни больных микрокарциномой и макрокарциномой составили 99%, 99% и 93,2%, 91,7%, соответственно. Показатели 5-летней и 10-летней выживаемости больных микрокарциномой и макрокарциномой составили 99,5%, 99,5% и 96,3%, 95,4%, соответственно.

8. В 59,1% случаев папиллярная микрокарцинома имеет при УЗИ типичный вид — гипоэхогенное узловое образование с нечеткими волнистыми контурами (36,4%) или с нечеткими округлыми контурами (22,7%). В 22,7% случаев папиллярная микрокарцинома, также как и узловой пролиферирующий коллоидный зоб (25%) или фолликулярные аденомы (45,2%), выявляется в виде гипоэхогенного узлового образования с четкими контурами. В 18,2% случаев папиллярная микрокарцинома не отличается от типичной ультразвуковой картины узлового пролиферирующего коллоидного зоба (71,4%) и фолликулярных аденом (50%) и выявляется в виде изоэхогенного образования с ободком "хало". Такую же картину имеет большинство фолликулярных микрокарцином. 9. Чувствительность, специфичность и точность ТАБ под контролем УЗИ в диагностике папиллярной микрокарциномы щитовидной железы составляют 81,8%, 98,4% и 91,5%, соответственно.

Практические рекомендации:

1. УЗИ щитовидной железы следует включать в план диспансеризации населения, так как этот метод исследования способен эффективно выявить злокачественную опухоль на ранних стадиях развития.

2. Для верификации характера процесса узловые образования щитовидной железы любого размера подозрительные по данным УЗИ на злокачественную опухоль следует подвергать ТАБ под контролем УЗИ.

3. При микрокарциноме показана радикальная операция. Гемитиреоидэктмоия при поражении одной доли щитовидной железы и тиреоидэктомия при поражении обеих долей щитовидной железы.

4. После неадекватных по объему операций, когда микрокарцинома явилась случайно гистологической находкой, в случае отсутствия остаточной опухоли в повторных операциях, направленных на удаление оставшейся тиреоидной паренхимы, больные не нуждаются. Необходимо длительное наблюдение за этими больными.