Хирургическая тактика при дифференцированном раке щитовидной железы и узловых формах зоба

Вараксин, Виктор Васильевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая тактика при дифференцированном раке щитовидной железы и узловых формах зоба

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Вараксин, Виктор Васильевич Ижевск 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическая тактика при дифференцированном раке щитовидной железы и узловых формах зоба

На правах рукописи

ВАРАКСИН ВИКТОР ВАСИЛЬЕВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОМ РАКЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И УЗЛОВЫХ ФОРМАХ ЗОБА

14.00.27 - хирургия 14.00.14 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ижевск - 2004

Работа выполнена в Ижевской государственной медицинской академии

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

кандидат медицинских наук, доцент Напольских Владимир Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Сигал Золтан Мойшевич

доктор медицинских наук, профессор Стяжкина Светлана Николаевна

доктор медицинских наук, профессор Кисличко Анатолий Григорьевич

Пермская государственная медицинская академия

Защита состоится 2004 г. в т^часов на заседании

диссертационного совета К.208.029.01. Ижевской государственной медицинской академии по адресу: 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Ижевской государственной медицинской академии

Автореферат разослан » О^г^у^уг?^ 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Тетелютина Ф К.

Актуалыюсть проблемы.

Статистические данные свидетельствуют, что заболеваемость раком щитовидной железы (РЩЖ) за последние два десятилетия во многих регионах мира возросла в 1,3-2 раза (В.№ Чиссов, 2000). Среднегодовой темп прироста с 1991 по 2000 год составил 8,6 %"(В.П. Демидов, 2004).

Полученные ложноотрицательные результаты ведут к отказу от хирургического лечения, что приводит к запущенности опухолевого процесса, либо к операциям в стационарах общей лечебной сети. При этом диагноз рака устанавливается уже после операции, такие больные направляются в онкологический диспансер, где решается вопрос о повторном хирургическом вмешательстве. Рецидивы после неадекватных операций возникают у 38% больных (СВ. Яйцев, 2000). Показания к повторным операциям, их объёмы у этой категории больных не определены, а сами повторные вмешательства отличаются большей травматично-стью, что сказывается на результатах лечения (Е.А. Валдина, 2001).

В качестве заключительного этапа диагностики для уточнения объёма операции применяется срочное интраоперационное гистологическое исследование, точность которого также не абсолютна и оценивается в 6496% (L Boyd. 1998; Т. Nielsen 1998). Особенностью дифференцированного рака является тенденция к мультицентричному росту, которую сложно диагностировать при помощи срочного гистологического исследования. В этой связи часть хирургов при дифференцированном раке считает операцией выбора тиреоидэктомию (N. Pathwardan, 1995; N.

Younes, 1996), другие - почти тотальную тиреоидэктомию (R. Utiger, 1997; I. Tzavara, 1999), сторонники органосохраняющего подхода - от резекции доли до субтотальной резекции щитовидной железы (Т. Д. Ев-менова, 1998; &" Noguchi, 1998). При многоузловом поражении щитовидной железы и определении рака в одном из узловых образований, оценка распространённости рака в пределах органа наиболее сложна и больным, как правило, выполняется тиреоидэктомия (П.С. Ветшев, 2001).

Отсутствие единого подхода связано с одной стороны со стремлением к онкологической радикальности операции, с другой, к эндокринологически щадящему лечению. Показатели 10- летней выживаемости больных раком щитовидной железы одинаковы при органосохраняющем и «агрессивном» лечении (А.И. Пачес, 1995). Заместительная терапия не компенсирует отсутствие щитовидной железы, т.к. после тиреоидэкто-мии наблюдается дефицит не только трийодтиронина, тироксина, каль-цитонина, но и нарушение функции околощитовидных желёз, гипофиза, что говорит в пользу органосохраняющей тактики (В.М. Телиш, 1984).

Таким образом, причиной рецидивов рака, расхождений в объёме оперативного вмешательства является несовершенство диагностики, в том числе в определении степени поражения щитовидной железы опухолевым процессом. Резервы улучшения результатов лечения могут заключаться в разработке методов уточняющих характер поражения щитовидной железы и позволяющих выбрать адекватный, по возможности органосохраняющий объём хирургического вмешательства (И.В. Реше-тов, 2002). Именно поэтому внедрение в практику любых новых способов диагностики, ставящих целью адекватное лечение и безрецидивную выживаемость пациентов, имеет приоритетное значение.

Цель исследования: улучшить результаты лечения у больных дифференцированным раком щитовидной железы (ДРЩЖ), в том числе при сочетании его с доброкачественным узловым поражением.

Задачи исследования:

1. Провести анализ наблюдения за больными, повторно оперированными по поводу дифференцированного рака щитовидной железы.

2. Выявить причины, вызывающие необходимость повторных операций. Определить способы возможного устранения этих причин.

3. Разработать неинвазивный способ интраоперационного исследования, позволяющий улучшить дифференциальную диагностику узловых обра-

зований щитовидной железы. Определить его значение в уточнении объёма хирургического вмешательства.

4. На основе данных исследований разработать показания к выбору адекватного объёма резекции щитовидной железы, позволяющие обеспечить её функционально-щадящий характер и качественную жизнь пациентам.

Научная новизна.

В результате анализа наблюдения больных, повторно оперированных по поводу ДРЩЖ, выявлено приоритетное значение интраоперационно-го этапа в дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы, выборе объёма хирургического вмешательства. Предложен оригинальный способ интраоперационного исследования узловых образований щитовидной железы. На основании нового предложенного способа интраоперационной диагностики, впервые установлены критерии кровотока различных форм узловых образований щитовидной железы. Определено их значение в выборе адекватного объёма оперативного вмешательства при ДРЩЖ, в том числе в сочетании его с полинодозным зобом.

Практическая значимость.

Найдены основные причины, приведшие к необходимости повторного хирургического вмешательства у больных дифференцированными формами РЩЖ. Определены пути их устранения. Разработаны критерии кровотока узловых образований щитовидной железы при дифференцированном раке и доброкачественной узловой патологии. На основании комплексного исследования разработан алгоритм интраоперационной хирургической тактики при выборе адекватного объема оперативного вмешательства на щитовидной железе. Внедрение её в практику позволит уменьшить число интраоперационных ошибок, в том числе в случае многоузлового поражения этого органа, снизить риск повторных хирургических вмешательств, обоснованно выполнить органосохраняющее лечение, следовательно, улучшить послеоперационное качество жизни пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Обоснование показаний к повторным операциям у больных с дифференцированным раком щитовидной железы после неадекватных хирургических вмешательств, при выявлении узловых образований в оставленной ткани на сроках до 3 лет после первого вмешательства.

2. Установление приоритета интраоперационного этапа диагностики в выборе объёма хирургического вмешательства при узловой патологии щитовидной железы.

3. Установление интраоперационных критериев кровотока при раз-' личных узловых образованиях щитовидной железы.

4. Совершенствование хирургической тактики выбора объёма оперативного вмешательства у больных при сочетании дифференцированного рака с доброкачественной узловой патологией щитовидной железы.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Республиканской конференции «Лечение узловых форм зоба и рака щитовидной железы» (Ижевск, 1998), на 5 Всероссийском съезде онкологов «Высокие технологии в онкологии» (Казань, 2000), на конференциях онкологов Удмуртской Республики (Ижевск, 2002; 2003), на объединенном заседании кафедр онкологии, общей хирургии, факультетской хирургии Ижевской государственной медицинской академии в 2004 году.

Реализация результатов исследования. Публикации.

Патент на изобретение № 2229262 от 27.05. 2004. «Способ диагностики злокачественных опухолей щитовидной железы».

Разработанная интраоперационная хирургическая тактика используется в практической работе второго хирургического отделения Республиканского клинического онкологического диспансера г. Ижевска.

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 195 научных работ (113 отечественных и 82 зарубежных авторов). В работе содержится 22 таблицы, 32рисунка.

Материал и методы исследования.

Для решения поставленных задач на первом этапе был проведён ретроспективный анализ наблюдения за 126 больными, повторно оперированными по поводу ДРЩЖ в клинике Республиканского клинического онкологического диспансера (РКОД) г. Ижевска (главный врач С.Г. Примушко) за период 1990- 1999гг. Были целенаправленно выбраны все

истории болезней, амбулаторные карты, а также запрошены выписки из историй болезней, протоколы оперативных вмешательств и стекла гистологических препаратов больных, оперированных в других лечебных учреждениях.

При сборе анамнеза у пациентов перед повторным хирургическим вмешательством уточнялись время появления «рецидива» узловых образований после операции, характер заместительной терапии. Затем изучался протокол предыдущей операции, и при помощи ультразвукового исследования проверялось соответствие оставленной ткани щитовидной железы с объёмом выполненного вмешательства. Для суждения о радикальности операции на щитовидной железе, для выявления оставшейся после операции тиреоидной ткани, её функции, в случае несоответствия данных протокола операции и УЗИ выполнялось радиоизотопное исследование. Если оперативное лечение не соответствовало требованиям к хирургическим операциям при ДРЩЖ (доля, в которой располагалась карцинома, должна быть удалена полностью по экстрафасциальной методике), протоколы операции не соответствовали данным углубленного обследования, больным предлагалась повторная операция на ближайших сроках от первого вмешательства.

При выявлении отрицательных изменений в щитовидной железе и регионарных зонах в процессе диспансерного наблюдения на любых сроках после операции, больных подвергали углублённому обследованию, включающему вышеописанные методы и выполнение ТАПБ под контролем УЗИ. При подозрении на рецидив заболевания им предлагалась повторная операция уже на отдаленных сроках от первого хирургического вмешательства.

При анализе повторно оперированных больных сопоставлялись показания к повторному вмешательству и выявленные патоморфологические изменения, в соответствии со сроками от первой операции.

Следующий этап исследования включает 84 больных, поступивших в РКОД в период 2002 -2003гг, которым проводилось интраоперационное исследование кровотока узловых образований. Мужчин было 6 (7,2%), женщин подавляющее большинство 78 (92,8%). Средний возраст больных составил 49±2,3 лет. При послеоперационном гистологическом исследовании ДРЩЖ выявлен у 48 (57,2%) пациентов, в том числе с внут-риорганным или регионарным метастазированием у 14 (16,7%), доброкачественные узловые образования выявлены у 36 (42,8%) больных (таблица 5).

Исследование кровотока проводилось методом инфракрасной (ИК) фотоплетизмографии (ФПГ) в отраженном свете по методике З.М. Сигала (1985). Под эндотрахеальным наркозом, после осуществления хирургического доступа к щитовидной железе, проведения её визуально и пальпаторной ревизии все выявленные узловые образования облучались ИК - излучением, путём прикладывания сканирующего устройства к капсуле щитовидной железы непосредственно над узловым образованием, а на ленте самописца (электрокардиограф ЭК^ - О3М) регистрировались фотоплетизмограммы (ФПГ). В соответствии с ФПГ проводилось гистологическое исследование каждого узла. В качестве показателей кровотока использовались амплитуды пульсовых осцилляции (АПО) и амплитуда дыхательной волны (АДВ) в миллиметрах (рис. 1).

Рис. 1. Фотоплетизмограмма (ФПГ) неизменённого участка щитовидной железы: АПО - амплитуда пульсовых осцилляции; АДВ - амплитуда дыхательной волны; ПДВ - период дыхательной волны.

Скорость движения ленты 5 мм/сек. Усиление сигнала 10мм/мВ.

Для определения значения исследования кровотока в выборе оптимального объёма операции на третьем этапе был проведен анализ основной и группы сравнения больных с множественными узлами в щитовидной железе. Основную группу составили 41 пациент, поступившие в РКОД с множественными узлами в щитовидной железе в 2002-2003 году, которым во время операции было применено в качестве дополнительной диагностики исследование кровотока узловых образований. Группу сравнения составили 51 пациент с аналогичными изменениями, которым в 1998 году были сделаны операции без применения данного способа, когда для уточнения объёма оперативного вмешательства применялось только срочное гистологическое исследование. Основными критериями при сравнении этих групп пациентов были: соответствие объёма хирургического вмешательства и методики оперирования степени поражения щитовидной железы опухолевым процессом.

Производилась математическая обработка полученных значений параметров кровотока узловых образований: абсолютные цифровые показатели представлены средними величинами, показателями разброса, показателями формы распределения. Определена достоверность и вероятность полученных результатов исследований по коэффициенту Стью-дента, критерию Фишера. Дисперсионный и корреляционный анализ полученных параметров кровотока узловых образований (АПО, АДВ), групп наблюдения производился с помощью электронных таблиц Microsoft Excel, Windows 98 на IBM PC/AT «AMD Athlon -1500 XP» с соответствующим пакетом прикладных программ «Анализ данных».

Результаты исследования и их обсуждение.

Из 126 повторно оперированных больных папиллярный рак выявлен у 82 (65%), фолликулярный у 44 (35%) больных. Женщин было 107 (84%) пациентов, мужчин 19 (15,1%). Средний возраст пациентов на момент первой операции составил 44±2,1 года.

Анализ показал, что на дооперационном этапе перед первым хирургическим вмешательством диагноз рака не был верифицирован у 90 (71,4%) пациентов и они оперированы в общей лечебной сети по поводу «узлового зоба», «боковых кист шеи», «аденом». У остальных 36 (28,6%) больных предварительным диагнозом было «подозрение на рак щитовидной железы». После операции у всех этих больных был установлен дифференцированный рак щитовидной железы.

При анализе определены две подгруппы больных (таблица 1). Первая подгруппа - 98 (78%) пациентов, у которых выявлен рак при повторной операции (нерадикальные первые операции). Вторая подгруппа - 28 (22%) больных, у которых при повторной операции рака в оставшейся щитовидной железе не выявлено (неадекватные первые операции).

В первой подгруппе пациентов, только 8 (7,8%) первично оперированы в специализированном онкологическом стационаре, остальные в общей лечебной сети. Рак, в ранее оперированной доле, найден у 54 (42,8%) больных, в том числе 8 (6,34%) - с метастазами в регионарные лимфатические узлы. Рак в противоположной доле у 17 (13,5%), в том числе 4 (3,17%) - с метастазами в регионарные лимфатические узлы. Рак в обеих долях у 15 (11,9%), в том числе 7 (5,55%) - с метастазами в регионарные лимфатические узлы. У 12 (9,52%) пациентов имелись метастазы в лимфатических узлах при отсутствии рецидива в ткани щитовидной железы.

Во второй подгруппе пациентов были найдены: аденомы - 9 (7,14%),

диффузно - узловой зоб - 5 (3,96%), лимфоидная инфильтрация и гранулемы инородных тел - 10 (7,93%), диффузный зоб - 4 (3,17%).

Таблица 1

Результаты повторных оперативных вмешательств в зависимости от операционных находок и от гистологического заключения.

Виды и локализация . поражений в щитовидной железе Всего больных Метастазы в регионарных лимфоузлах

нет метастазы

Абс. % Абс. % Абс. %

Рак в оперированной доле 54 42,8 46 36,5 8 6,34

Рак в противоположной доле 17 13,5 13 10,3 4 3,17

Рак в обеих долях 15 11,9 8 6,34 7 5,55

Аденома 9 7,14 9 7,14 _ _

Диффузно - узловой зоб 5 3,96 5 3,96 _ _

Лимфоидная инфильтрация, гранулёмы инородных тел 10 7,93 10 7,93 - -

Диффузный зоб 16 12,7 4 3,17 12 9,52

Итого: 126 100 95 75,4 31 24,6

В первой подгруппе на сроках до 3-х лет оперировано 63 (64,3%) пациента, остальные 35 (35,7%) больных от 5 до 30 лет. Основными показаниями к повторной операции у больных в сроки до 3 лет были узловые образования в оставленной ткани щитовидной железы - 33 (33,67%). Узловые образования в оставленной ткани щитовидной железы с метастазами в регионарные лимфатические узлы - 7 (7,14%). Метастазы в регионарных лимфатических узлах у 11 (11,22%) пациентов. У 6 (6,12%) больных повторная операция связана с ошибками срочного гистологического исследования. Ещё 6 (6,12%) пациентов оперированы по поводу «опухолевидных образований», «кист шеи» и у них оказались метастазы рака в регионарных лимфатических узлах (таблица 2). Органосохра-няющие операции выполнены 30 (30,6%) из первой подгруппы больных.

Таблица 2

Показания к повторным операциям в первой подгруппе больных (п =98).

Показания к повторной операции Сроки от первого вмешательства Всего:

1 - 7 дн. 7 дн. -4 мес. 7 мес. -3 года 5-.20 лет 29 лет

Ошибка срочного гистологического исследования 5 1 - 6

Отдаленные метастазы 1 1 2

Узловые образования в оставленной ткани 2 20 11 33

Узловые образования в оставленной ткани и регионарные метастазы 4 3 2 — 9

Метастазы в рубце 2 2

Регионарные метастазы 1 7 3 11

Появление узловых образований в остатке щитовидной железы 27 2 29

Биопсия лимфоузлов шеи 4 2 6

Итого: 8 8,2% 36 36,7% 19 19,4% 32 32,6% 3 3,1% 98 100%

Показанием к повторной операции во второй подгруппе были (таблица 3): наличие рака по краю резекции при получении планового гистологического исследования - 4 (14,29%); оставленная ткань в доле, где ранее локализовалась карцинома - 14 (50%); наличие узлов в другой доле -6 (21,42%); появление регионарных лимфатических узлов - 4 (14,29%). Органосохраняющие операции выполнены 19 (67,8%) больным в данной группе.

Из второй подгруппы больных 2 (7,14%) пациента, которые оперированы после 5 лет не получали заместительную терапию после первого хирургического вмешательства.

Таблица 3

Показания к повторным операциям во второй подгруппе больных (п=28).

Показания к повторной" .операции. . Сроки от первого вмешательства "Всего:

1 -7 дней 1мес. -4 мес. 7 мес. -Згода 513 лет

Наличие рака по краю резекции...... 4 -14,29% 4 -14,29%

Наличие оставленной ткани в доле, где располагалась карцинома 14 50% 14 50%

Наличие узлов в проти воположной доле 4 14,29% 1 3,57% 1 3,57% 6 21,42%

Появление регионарных лимфатических узлов 3 10,71% 1 3,57% 4 14,29%

Итого: 4 14,29% 18 64,29% 4 14,29% 2 7,14% 28 100%

На сроках от 5 до 30 лет повторно оперированы 35 (35,7%) больных из первой подгруппы. По данным амбулаторных карт 31 (31,6%) пациента из этой подгруппы, с появившимися в процессе наблюдения узлами в щитовидной железе, у 22 (22,4%) причиной рецидива являлось отсутствие заместительной терапии. Остальные 9 (9,18%) больных отмечали «рецидив» заболевания в сроки от 1 месяца до 1 года, но по различным причинам оперированы повторно только через 5 и более лет. У 2 (2,04%) больных с отдаленными метастазами, оперированными повторно в сроки от 5 до 30 лет, были нерадикальными первые операции, им предлагалось оперативное лечение, но они от него отказывались. Еще у 2 (2,04%) больных были выявлены имплантационные метастазы в послеоперационном рубце.

Таким образом, основными причинами повторных операций у 82 (83,7%) больных первой подгруппы были узловые образования в оставленной ткани щитовидной железы и регионарные метастазы. При этом у 59 (50,2%) они были выявлены в сроки до 3 лет после первой операции, что свидетельствует о резидуальном раке, нерадикальности объема пер-

вого оперативного вмешательства. В обеих подгруппах в сроки до 3 лет оперировано 89 (70,6%) пациентов.

Большинство нерадикальных и неадекватных первых хирургических вмешательств было сделано при проведении органосохраняющего лечения. При этом у 93% больных размер опухоли не превышал 3 см, из них у 62% пациентов имелись опухоли до 2 см, что соответствует I - II стадии опухолевого процесса, т.е. той категории пациентов, адекватное хирургическое лечение которых, приводит к наиболее благоприятным результатам (таблица 4).

Таблица 4

Размеры опухоли у больных при первой операции.

Размер первичной опухоли Первая подгруппа (найден рак) Вторая (не найден подгруппа рак)

абс % абс %

До 1 см 10 10,2 6 21,43

1-1,5 см 13 13,3 11 39,3

1,5 - 2 см 38 38,8 8 28,5

2 - 3 см 29 29,56 2 7,14

Более-3 см 6 6,1 -

Не установлен 2 2,04 1 3,57

Всего: 98 100 28 100

Наиболее часто не было выявлено рецидива при папиллярном раке до 1,5 см без прорастания капсулы ЩЖ (60,7%).

При операциях в общей сети прослеживается тенденция к определению объёма операции на основании данных дооперационных исследований и личных убеждений хирургов. Это подтверждается тем, что в ходе операции не использовались срочные морфологические исследования у большинства пациентов - 90 (71,4%) и определено наличие оставленных узловых образований щитовидной железе в сроки до 3 лет, оказавшихся дифференцированным раком у 86 (68%) больных. Считаем, что в условиях недостаточного качества дооперационной диагностики основная роль в определении объёма хирургического вмешательства должна отводиться интраоперационному этапу.

Срочное гистологическое исследование требуется обязательно выполнять, при органосохраняющих операциях. Однако и оно не всегда позволяет выбрать правильный объём вмешательства. У 10 (7,9%) больных причиной повторной операции была ошибка в диагностике при

срочном гистологическом исследовании. Наличие рака по краю резекции у 4 (14,29%) пациентов из второй подгруппы, выявило необходимость исследования линии резекции при выполнении органосохраняю-щих операций.

В результате исследования причин повторных операций выявлены взаимосвязанные факторы, на которые можно повлиять для улучшения результатов лечения, больных ДРЩЖ и снижения риска повторных вмешательств: улучшение интраоперационной дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы; выбор объёма хирургического вмешательства адекватного распространённости опухолевого процесса в щитовидной железе. Ещё одним фактором является адекватность заместительной терапии в послеоперационном периоде.

Общая характеристика узловых образований в зависимости от послеоперационного гистологического исследования, над которым проводилось исследование кровотока представлена в таблице 5. Преимущественной морфологической формой, выявленных ДРЩЖ, был папиллярный и фолликулярно-папиллярный рак. Фолликулярный рак был выявлен только у 2 (1,2%) пациентов и показатели его соответствовали локальному варианту папиллярного рака.

Таблица 5

Характеристика исследуемых узловых образований.

Морфологическое строение узлового образования Абс %

папиллярный рак 20 12,4

фолликулярно - папиллярный рак 12 7,4

фолликулярный рак 2 1,2

папиллярный рак с метастазированием 9 5,5

фолликулярно - папиллярный рак с метастазированием 5 3,09

узловой коллоидный зоб 20 12,4

диффузно - узловой зоб 36 22,2

аденомы 15 9,26

аутоиммунный тиреоидит 3 1,85

без опухолевых изменений 40 24,7

Всего: 162 100

При исследовании кровотока над узловыми образованиями выявлены достоверные различия в зависимости от их морфологического строения (таблица 6).

Таблица 6

Показатели АПО, АДВ, в зависимости от морфологического строения узлового образования щитовидной железы.

Результаты в зависимости

Показатели от морфологического строения в (мм)

описательной Узловой, ДРЩЖ ДРЩЖ с

статистики диффузный регионар-

зоб, адено- ным мета-

мы стазирова-

нием

АПО АДВ АПО АДВ АПО АДВ

Среднее 5,28 12,0 1,70 4,53 13,07 30,1

Стандартная ошибка 0,26 0,76 0,10 0,64 2,01 2,31

Медиана 4 10 2 4 13 26,5

Мода 4 8 2 0 13 40

Стандартное отклонение 2,19 6,33 0,59 3,42 7,52 8,64

Дисперсия выборки 4,80 40,1 0,35 11,7 56,6 74,7

Эксцесс 1,85 1,89 -1,19 0,38 2,34 -1,77

Асимметричность 1,29 1,45 -0,31 0,69 1,24 0,09

Интервал 10 29 2 13 29 22

Минимум 3 5 0,5 0 3 18

Максимум 13 34 2,5 13 32 40

Сумма 364,5 829 52,8 127 183 421

Счет 70 70 31 31 14 14

Уровень надежности (95%) 0,52 1,52 0,21 1,32 4,34 4,99

С вероятностью 0,95 (р< 0,05) для генеральной совокупности получены следующие значения кровотока:

- При ДРЩЖ среднее арифметическое АПО находится в интервале 1,70 ± 0,21 мм; амплитуда разброса вариант равна 2; АДВ - в интервале 4,53 ±1,32 мм, амплитуда разброса вариант равна 13.

- При доброкачественных узловых образованиях среднее арифметическое АПО находится в интервале 5,28 ± 0,52 мм; амплитуда разброса вариант равна 10; АДВ - в интервале 12,01 ±1,52, амплитуда разброса вариант равна 29.

- При ДРЩЖ с внутриорганным и регионарным метастазированием среднее арифметическое АПО находится в интервале 13,07 ± 4,34 мм

амплитуда разброса вариант равна 29; АДВ - в интервале 30,10 ± 4,99 мм, амплитуда разброса вариант равна 22.

Дисперсионный анализ АПО И АДВ над узлами доброкачественных изменений и ДРЩЖ показал достоверное различие показателей в зависимости от морфологических структуры F = 73,9; F кр.= 4,0 (F > F кр), р< 0,001. Регрессионный анализ по значениям АПО и АДВ при доброкачественных изменениях в ЩЖ показал, что связь между показателями прямая средняя (коэффициент корреляции Пирсона r = 0,525), уравнение регрессии имеет вид Y= 1,3-22 + 1,995Х, значимость р< 0,002; 27% ва-. риации АДВ объясняется полученным уравнением. При ДРЩЖ доказано наличие прямой средней зависимости между показателями АПО и АДВ (r = 0,659); уравнение регрессии имеет вид У= -2,309 + 3,826Х; значимость р< 0,001; 43 % вариации АДВ объясняется полученным уравнением. При ДРЩЖ с регионарным метастазированием также доказано наличие прямой средней зависимости между показателями АПО и АДВ (r = 0,55); уравнение регрессии имеет вид Y'= 21,73 + 0,637Х; значимость р = 0,039 (меньше 0,05), 30 % вариации АДВ объясняется полученным уравнением регрессии.

Различия в показателях кровотока над узловыми образованиями связаны с особенностями васкуляризации. Ровная ФПГ характеризует состояние уравновешенности процессов кровоснабжения. При всех доброкачественных изменениях, за исключением тех, что имели кальцинаты, отмечались ровные ФПГ. Характер волны первого порядка зависит от многих факторов: эластичности сосудистой стенки, частоты пульса, объема органа и ширины просвета сосудов. Частота и продолжительность пульсовых осцилляции зависят от работы сердца, а величина и форма -от состояния сосудистой стенки. Большие осцилляции указывают на понижение артериального тонуса, а малые на повышение (B.C. Мошкевич, 1970).

При папиллярных раках без метастазирования снижение АПО и АДВ связаны с развитием фиброзной стромы, снижением нормальной эластичности ткани и, вследствие этого, возрастанием тонуса сосудов. При раке с внутриорганным и регионарным метастазированием происходят изменения, связанные уже со снижением тонуса сосудов и отражающиеся в вовлечении в пульсацию капилляров (явления декомпенсации). Это проявляется в возрастании в ряде случаев АПО, а также АДВ. Возможно, что при снижении сосудистого тонуса в процесс вовлекается и лимфатическая система, что приводит распространению опухолевых клеток по лимфатическим путям, как внутриорганным, так и в направле-

нии регионарных лимфатических узлов. Похожие характеристики были получены при аутоиммунном тиреоидите (АИТ): АПО колебались от 4

до 12 мм, АДВ возрастала до 20 мм (р< 0,05). По-видимому, при АИТ и карциномах с регионарным метастазированием в функциональном состоянии кровеносных и лимфатических сосудов происходят некоторые сходные изменения.

В некоторых случаях при атипичных аденомах, фолликулярных аденомах показатели АПО находились в пределах 3 мм, что вызывает затруднения в дифференциальной диагностике их с ДРЩЖ.

Значительное многообразие показателей АПО, находящихся в пределах от 3 до 13 мм и АДВ от 5 до 34 мм при доброкачественных узловых образованиях по нашему мнению, связано с многообразием их гистологической структуры в зависимости от состояния тиреоидного эпителия, т.е. в зависимости от регрессивно-деструктивных изменений, происходящих в ткани щитовидной железы и вызывающих геморрагии, фиброз, образование кистозных полостей (А.С. Петрова; М.П. Птохов, 1976).

Предложенный способ не заменяет существующие на интраопераци-онном этапе методы диагностики, а лишь дополняет их, что существенно в ходе хирургического вмешательства. Способ позволяет среди множества узлов выбрать участки ЩЖ, в которых есть признаки доброкачественно процесса и объективно выбрать методику оперирования (суб-фасциальную, экстрафасциальную) в зависимости от наблюдаемой на ФПГ картины кровотока узловых образований. Существенным преимуществом способа является его простота, доступность и неинвазивность.

Используя вышеописанный способ, мы прооперировали 41 пациента с множественными узлами в щитовидной железе основной группы, что позволило нам сравнить их в последующем с группой из 51 пациента (группой сравнения), которым исследование кровотока не использовалось. По основным клинико - морфологическим признакам, таким как возраст, пол, гистогенетическая принадлежность, степень распространённости процесса, сравниваемые группы мало отличались между собой (статистическая значимость различий выборок р > 0,05, а коэффициенты корреляции (Пирсона) 0,79 и 0,84 показывают прямую сильную плотность связи между признаками).

По данным кровотока создавалась «карта» расположения доброкачественных и злокачественных узлов и на основании объективных данных определялся объём хирургического вмешательства (рис. 2).

Рис. 2. «Карта» расположения узловых образований по данным ФПГ. Объем операции субтотальная резекция с оставлением верхнего полюса левой доли ЩЖ и ФФД справа.

В основной группе органосохраняющие операции выполнены 36 (87,8%), а в группе сравнения - 24 (47,06%) пациентам. Следует отметить, что 15 (29,4%) пациентам в группе сравнения тиреоидэктомия выполнена при сочетании доброкачественного и злокачественного процесса, а 12 (23,5%) больным при доброкачественном узловом поражении щитовидной железы. В основной группе удалось снизить число гиперрадикальных операций типа тиреоидэктомии при полинодозном зобе на 24,5%, а при сочетании ДРЩЖ в одной из долей и доброкачественной узловой патологии в противоположной доле на 13,7 %.

На основании комплексного исследования разработан алгоритм хирургической тактики при выборе оптимального объёма хирургического вмешательства при многоузловом поражении щитовидной железы, в основе которого положены интраоперационная инфракрасная фотоплетизмография в отраженном свете по методике З.М. Сигала (1985), срочное гистологическое исследование линии резекции и удаленной части резецированной доли, предполагаемой к сохранению (рис 3). Данную хирургическую тактику мы рекомендуем к применению в случае выполнения органосохраняющих хирургических вмешательств не только при многоузловом поражении обеих долей ЩЖ, но и сочетании поражения одной из долей и перешейка или только одной из долей.

Многоузловое поражение ЩЖ

■| интраоперационная ревизия ЩЖ \-

предположение на рак в одной из долей и доброкачественную патологию в другой

предположение на рак в обеих долях

интраоперационная ПК - фотоплетизмография узловых образований ЩЖ

подтверждено сочетание дифференцированного рака (ДРЩЖ) в одной из долей и доброкачественной патологии в другой доле

Г!

ДРЩЖ в обеих долях

данные за ДРЩЖ с

регионарным

метастазированием

при срочном гистологическом исследовании метастазы

Ревизия и экспресс - биопсия регионарных лимфатических узлов

Резекция доли, предполагаемой к сохранению и взятие на срочное гистологическое исследование линии резекции

Фасциально-футлярная шейная диссекция

рак

Пока делается срочное гистологическое исследование - удаление изменённой части ЩЖ (субтотальная резекция или гемитиреоидэктомия) срочное гистологическое исследование резецированной доли

отсутствие признаков рака

ушивание послеоперационной раны

Рис.З. Алгоритм интраоперационной тактики при многоузловом поражении щитовидной железы.

Выводы.

1. На сроках до 3 лет от первого хирургического вмешательства повторно оперированы 89 (70,6%) пациентов, что связано с нерадикальным и неадекватным объёмом первого вмешательства при множественном поражении щитовидной железы злокачественной опухолью и её сочетанием с доброкачественными узловыми образованиями. Наличие, а также появление узловых образований в остатке щитовидной железы, резецированной по поводу дифференцированного рака в сроки до 3 лет является показанием к повторной операции.

2. Большинство нерадикальных и неадекватных операций было выполнено при органосохраняющем лечении в общей лечебной сети, при этом у 93% больных размер опухоли был не более 3 см, из них 62 % пациентов имели опухали не более 2 см. Повторные органосохранятощие операции выполнены 49 (38,8%) пациентам, это свидетельствует о том, что выполнение адекватного объёма первого хирургического вмешательства, могло исключить необходимость повторного.

3. У 90 (71,4%) повторно оперированных пациентов, при первой операции не использовалось срочное гистологическое исследование и было определено наличие рака в тиреоидном остатке у 86 (68%) больных. В связи с несовершенством дооперационной диагностики основное значение в выборе объёма операции должно придаваться интраоперацион-ному этапу, на котором следует обязательно проводить срочное гистологическое исследование линии резекции, а также удалённой ткани резецированной доли.

4. При исследовании кровотока методом инфракрасной - фотоплетизмографии установлены следующие критерии узловых образований щитовидной железы: при дифференцированном раке амплитуды пульсовых осцилляции (АПО) находятся в интервале 1,70 ± 0,21 мм, амплитуды дыхательной волны (АДВ) в интервале 4,53 ±1,32 мм; при доброкачественных узловых образованиях АПО находятся в интервале 5,28 ± 0,52 мм, АДВ в интервале 12,01 ±1,52; при дифференцированном раке с внутриорганным и регионарным метастазированием АПО находятся в интервале 13,07 ± 4,34 мм; АДВ в интервале 30,10 ± 4,99 мм (р < 0,05).

5. Применение в ходе операции у больных с многоузловым поражением щитовидной железы исследования кровотока узловых образований вместе со срочным гистологическим исследованием линии резекции щитовидной железы позволило в основной группе уменьшить число тиреои-дэктомий на 24,5%, при полинодозном зобе и на 13,7% при сочетании дифференцированного рака в одной из долей и доброкачественных узловых образований в противоположной доле.

6. Причиной повторных операций у 24 (19%) пациентов, оперированных повторно через 5 и более лет, было появление узловых образований в тиреоидном остатке при отсутствии заместительной терапии. После ор-ганосохраняющих операций больные нуждаются в адекватной заместительной терапии тиреоидными гормонами.

Практические рекомендации.

1. Оперативное лечение больных морфологически неясной картиной патологического процесса при узловых образованиях щитовидной желе-

зы следует проводить с соблюдением онкологических принципов в специализированных учреждениях с обязательным применением срочного гистологического исследования.

2. При проведении оперативных вмешательств у больных с множественными узлами в щитовидной железе, для органосохраняющего лечения требуется проведение дополнительных исследований для уточнения возможного сочетания рака в одной из долей и доброкачественными узлами в другой доле, чтобы избежать необоснованной тиреоидэктомии. Интраоперационное применение инфракрасной фотоплетизмографии позволяет объективно и атравматично установить характер патологических изменений, выбрать методику операции на щитовидной железе при поражении обеих долей (экстра или субфасциальную) индивидуально для каждого отдела.

3. При установлении высоких параметров амплитуды пульсовых осцилляции и амплитуды дыхательной волны в исследовании кровотока узловых образований, следует исключить аутоиммунный тиреоидит. При установлении дифференцированного рака щитовидной железы следует предполагать высокую вероятность внутриорганного и регионарного метастазирования и проводить биопсию лимфатических узлов на стороне поражения, что позволит своевременно дополнить операцию фасци-ально- футлярной шейной диссекцией.

4. В ходе хирургических вмешательств, при органосохраняющем лечении следует проводить срочное гистологическое исследование линии резекции, а также удалённой ткани резецированной доли для выбора правильного объёма операции.

5. Больных после органосохраняющего лечения поводу дифференцированного рака щитовидной железы, для профилактики рецидива опухоли следует вести на адекватной заместительной терапии тиреоидными гормонами. При появлении узловых образований в остатке, резецированной по поводу рака щитовидной железы, в сроки до 3 лет после первой операции показано повторное хирургическое вмешательство.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Вараксин, В.В. О диагностике и лечении рака щитовидной железы / В.В. Вараксин, В.М. Напольских, С.В. Батов, Е.Н Баранов, Н.Л.Фадеева // Актуальные аспекты госпитальной хирургии: Сборник научно- практических работ к 60- летию кафедры госпитальной хирургии ИГМА. -Ижевск, 1997.-С. 244-245.

2. Вараксин, В.В. Результаты оценки дооперационного тиреоидного статуса больных раком щитовидной железы посредством расчета универсальных системных индексов / В.В. Вараксин, В.М. Напольских, СВ. Батов, Л.Д. Репина, Е.Н. Баранов, Н.Л. Фадеева // Памяти хирурга, профессора Л.И. Кутявина: Сборник научно практических работ.- Ижевск, 1998." - С. 118-122.

3. Фадеева, Н.Л. Рецидивы рака щитовидной железы /Н.Л.Фадеева, В.В. Вараксин С.В.Батов, Е.Н. Баранов, В.И. Сорокин, С.Г.Примушко // Памяти хирурга, профессора Л.И. Кутявина: Сборник-научно практических работ. - Ижевск, 1998. - С. 127- 130.

4. Вараксин, В.В. Особенности структуры заболеваемости раком щитовидной железы в Удмуртии / В.В. Вараксин, СВ. Батов, Е.Н. Баранов, Н.Л. Фадеева, В.И. Сорокин // Памяти хирурга, профессора Л.И. Кутявина: Сборник научно практических работ. - Ижевск, 1998. - С 114- 117.

5. Напольских, В.М. Диагностика и лечение узловых образований щитовидной железы / В.М. Напольских, В.В. Вараксин, С.Г.Примушко // Информационное письмо.- Ижевск, 1998.- 9с.

6. Вараксин, В.В. Высокодифференцированный рак в аспекте органосо-храняющих операций / В.В. Вараксин, В.М. Напольских, СВ. Батов, Е.Н. Баранов, Н.Л Фадеева, С.В. Пьянков, С.Г.Примушко // Высокие технологии в онкологии: Материалы V Всероссийского съезда онкологов. - Казань, 2000.- С 278- 280.

7. Вараксин, В.В. Оценка отдаленных результатом лечения больных дифференцированным раком щитовидной железы после гемитиреоидэк-томии и резекции доли / В.В. Вараксин, В.М. Напольских, З.М. Сигал, СВ. Пьянков, Н.Л. Фадеева, К.Г.Репин //К 100 летию со дня рождения профессора СИ. Ворончихина: Материалы научно-практической конференции.- Ижевск, 2002.- С 114-117.

8. Вараксин, В.В. Повторные органосохраняющие операции при дифференцированном раке щитовидной железы / В.В. Вараксин, В.М. Напольских, З.М. Сигал // Труды Ижевской государственной медицинской академии: Сборник научных статей.- Ижевск, 2002. - Том. XL-С 115-117.

9. Вараксин, В.В. Анализ причин повторных операций при раке щитовидной железы/ В.М. Напольских, З.М. Сигал // Труды Ижевской государственной медицинской академии: Сборник научных статей. - Ижевск, 2003. -Том. XLI. - С 92- 93.

10. Агамов, А.Г. Диагностика, лечение и послеоперационное наблюдение больных с диагнозом рак щитовидной железы / А.Г. Агамов, Ю.К.

Александров, А.Н. Сенча, В.В. Вараксин, И.Е.Беляков // Информационный бюллетень «Новости здравоохранения»: Информационное письмо. -Ярославль, 2003.- выпуск 2.- С. 18 -23.

Список используемых сокращений:

АДВ - амплитуда дыхательной волны;

АИТ- аутоиммунный тиреоидит;

АПО — амплитуда пульсовых осцилляции;

ДРЩЖ - дифференцированный рак щитовидной железы;

ИК - инфракрасный;

РЩЖ - рак щитовидной железы;

ТАПБ - тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия;

УЗИ - ультразвуковое исследование;

ФПГ - фотоплетизмография, фотоплетизмограмма;

ФФД - фасциально - футлярная шейная диссекция;

ЩЖ - щитовидная железа.

°*'15б

Вараксин Виктор Васильевич

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Издательство «Экспертиза», ЛУ № 066 от 05.04.1999г., 426009, г. Ижевск, ул. Ленина, 87-а, т. 75-24-93 24 стр., тираж 100 экз. Подписано в печать: «30 » июня 2004 г. Отпечатано в РИС Ижевской государственной медицинской академии 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281.

Оглавление диссертации Вараксин, Виктор Васильевич :: 2004 :: Ижевск

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Эпидемиология дифференцированного рака и узловых образований щитовидной железы

1.2. Методы и тактика диагностики

1.3. Хирургическое лечение

Глава 2. Материал и методы

2.1. Общая характеристика больных

2.2. Этапы и методы исследования

2.3. Критерии оценки и методы обработки результатов исследования

Глава 3. Анализ повторно оперированных больных дифференцированным раком щитовидной железы

Глава 4. Исследование кровотока узловых образований щитовидной железы методом инфракрасной фотоплетизмографии в отраженном свете.

Глава 5. Хирургическая тактика при множественных узловых образованиях в щитовидной железе.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Вараксин, Виктор Васильевич, автореферат

Актуальность темы. Статистические данные свидетельствуют об удвоении заболеваемости раком щитовидной железы в течение двух последних десятилетий. Заболеваемость злокачественными опухолями щитовидной железы в России в 1999 году составила 4,8 на 100000 населения [104]. По Удмуртской Республике этот показатель в 2003 году составил 4,5 на 100000 населения.

Прирост заболеваемости происходит за счёт дифференцированных форм рака, клинически проявляющихся в виде узловых образований. Дооперационные методы исследования: ультразвуковое исследование, радиоизотопное исследование, компьютерная томография, не позволяют дифференцировать доброкачественную или злокачественную природу узлов в щитовидной железе [83]. Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ) с цитологическим исследованием - единственный метод дооперационной морфологической верификации узловых образований, во многом зависит от опыта специалиста, проводящего биопсию, правильности забора материала, качества приготовленных мазков, квалификации цитолога и поэтому не всегда позволяет установить точный диагноз [5]. Особенно затруднительна диагностика при многоузловом поражении щитовидной железы, когда злокачественная опухоль располагается среди коллоидных узлов или аденом [109]. Полученные ложно-отрицательные результаты ведут к отказу от хирургического лечения, что приводит к запущенности опухолевого процесса, либо к операциям в стационарах неонкологического профиля. При этом диагноз рака устанавливается уже после операции, такие больные направляются в онкологический диспансер, где решается вопрос о повторном хирургическом вмешательстве. Рецидивы после неадекватных операций возникают у 38% больных [112, 43]. Показания к повторным операциям и объёмы повторных вмешательств у этой категории больных не определены, а сами вмешательства отличаются большей травматичностью, объёмом, что сказывается на результатах лечения.

В качестве заключительного этапа диагностики для уточнения объёма операции в онкологических стационарах применяется срочное гистологическое исследование, точность которого также не абсолютна и оценивается в 64- 96% [164]. Особенностью дифференцированного рака является, тенденция к мультицентричному росту которую сложно диагностировать при помощи срочного гистологического исследования. В этой связи часть хирургов при дифференцированном раке считает операцией выбора тиреоидэктомию [170, 195], другие - почти тотальную тиреоидэктомию [189, 188], сторонники органосохраняющего подхода - от резекции доли до субтотальной резекции щитовидной железы [48, 165]. При многоузловом поражении щитовидной железы и определении рака в одном из узловых образований, оценка распространённости рака в пределах органа наиболее сложна и больным, как правило, выполняется тирео-идэктомия [28].

Отсутствие единого подхода связано с одной стороны со стремлением к онкологической радикальности операции, с другой, к эндокринологически щадящему лечению. Показатели 10- летней выживаемости больных РЩЖ одинаковы при органосохраняющем и «агрессивном» лечении [74]. Заместительная терапия не компенсирует отсутствие щитовидной железы, т.к. после тиреоидэктомии наблюдается дефицит не только трийодтиронина, тироксина, кальци-тонина, но и нарушение функции околощитовидных желёз, гипофиза, что говорит в пользу органосохраняющей тактики [92].

Таким образом, причиной рецидивов рака, расхождений в объёме оперативного вмешательства является несовершенство диагностики, в том числе в определении степени поражения щитовидной железы опухолевым процессом. Резервы улучшения результатов лечения могут заключаться в разработке методов уточняющих характер поражения щитовидной железы и позволяющих выбрать адекватный, по возможности органосохраняющий объём хирургического вмешательства. Именно поэтому внедрение в практику любых новых методов диагностики, ставящих целью адекватное лечение и безрецидивную выживаемость пациентов, имеет приоритетное значение.

Задачи исследования:

3. Разработать неинвазивный способ интраоперационного исследования, позволяющий улучшить дифференциальную диагностику узловых образований щитовидной железы. Определить его значение в уточнении объёма хирургического вмешательства.

Научная новизна.

В результате анализа наблюдения больных, повторно оперированных по поводу ДРЩЖ, выявлено приоритетное значение интрао-перационного этапа в дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы, выборе объёма хирургического вмешательства. Предложен оригинальный способ интраоперацион-ного исследования узловых образований щитовидной железы. На основании нового предложенного способа интраоперационной диагностики, впервые установлены критерии кровотока различных форм узловых образований щитовидной железы. Определено их значение в выборе адекватного объёма оперативного вмешательства при ДРЩЖ, в том числе в сочетании его с полинодозным зобом.

Практическая значимость.

Найдены основные причины, приведшие к необходимости повторного хирургического вмешательства у больных дифференцированными формами РЩЖ. Определены пути их устранения. Разработаны критерии кровотока узловых образований щитовидной железы при дифференцированном раке и доброкачественной узловой патологии. На основании комплексного исследования разработан алгоритм интраоперационной хирургической тактики при выборе адекватного объема оперативного вмешательства на щитовидной железе. Внедрение её в практику позволит уменьшить число интраопе-рационных ошибок, в том числе в случае многоузлового поражения этого органа, снизить риск повторных хирургических вмешательств, обоснованно выполнить органосохраняющее лечение, следовательно, улучшить послеоперационное качество жизни пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту.

3. Установление интраоперационных критериев кровотока при различных узловых образованиях щитовидной железы.

Апробация работы.

Реализация результатов исследования. Публикации.

Решение на выдачу патента за № 2003107531/14 (007958) от 19.03. 2003г. «Способ диагностики злокачественных опухолей щитовидной железы».

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Объём и структура диссертации.

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическая тактика при дифференцированном раке щитовидной железы и узловых формах зоба"

- 124-Выводы

1. На сроках до 3 лет от первого хирургического вмешательства повторно оперированы 89 (70,6%) пациентов, что связано с нерадикальным и неадекватным объёмом первого вмешательства при множественном поражении щитовидной железы злокачественной опухолью и её сочетанием с доброкачественными узловыми образованиями. Наличие, а также появление узловых образований в остатке щитовидной железы, резецированной по поводу дифференцированного рака в сроки до 3 лет, является показанием к повторной операции.

2. Большинство нерадикальных и неадекватных операций было выполнено при органосохраняющем лечении в общей лечебной сети. При этом у 93% больных размер опухоли был не более 3 см, из них 62 % пациентов имели опухоли не более 2 см. Повторные органосохраняющие операции выполнены 49 (38,8%) пациентам, это свидетельствует о том, что выполнение адекватного объёма первого хирургического вмешательства, могло исключить необходимость повторного.

3. У 90 (71,4%) повторно оперированных пациентов, при первой операции не использовалось срочное гистологическое исследование, и было определено наличие рака в тиреоидном остатке у 86 (68%) больных. В связи с несовершенством дооперационной диагностики основное значение в выборе объёма операции должно придаваться интраоперационному этапу, на котором следует обязательно проводить срочное гистологическое исследование линии резекции, а также удалённой ткани резецированной доли.

4. При исследовании кровотока методом инфракрасной фотоплетизмографии установлены следующие критерии узловых образований щитовидной железы: при дифференцированном раке амплитуды пульсовых осцилляций (АПО) находятся в интервале 1,70 ± 0,21 мм, амплитуды дыхательной волны (АДВ) в интервале 4,53 ±1,32 мм; при доброкачественных узловых образованиях АПО находятся в интервале 5,28 ± 0,52 мм, АДВ в интервале 12,01 ±1,52; при дифференцированном раке с внутриорганным и регионарным метастазированием АПО находятся в интервале 13,07 ± 4,34 мм; АДВ в интервале 30,10 ± 4,99 мм (р < 0,05).

5. Применение в ходе операции у больных с многоузловым поражением щитовидной железы исследования кровотока узловых образований вместе со срочным гистологическим исследованием линии резекции щитовидной железы позволило в основной группе уменьшить число тиреоидэктомий на 24,5%, при полинодозном зобе и на 13,7% при сочетании дифференцированного рака в одной из долей и доброкачественных узловых образований в противоположной доле.

6. Причиной повторных операций у 24 (19%) пациентов, оперированных повторно через 5 и более лет, было появление узловых образований в тиреоидном остатке при отсутствии заместительной терапии. После органосохраняющих операций больные нуждаются в адекватной заместительной терапии тиреоидными гормонами.

- 126

Практические рекомендации

1. Оперативное лечение больных морфологически неясной картиной патологического процесса при узловых образованиях щитовидной железы следует проводить с соблюдением онкологических принципов в специализированных учреждениях с обязательным применением срочного гистологического исследования.

2. При проведении оперативных вмешательств у больных с множественными узлами в щитовидной железе, для оргапосохраняющего лечения требуется проведение дополнительных исследований для уточнения возможного сочетания рака в одной из долей и доброкачественными узлами в другой доле, чтобы избежать необоснованной тирсоидэктомии. Интраоперационное применение инфракрасной фотоплетизмографии позволяет объективно и атравматично установить характер патологических изменений, выбрать методику операции на щитовидной железе при поражении обеих долей (экстра или субфасциальную) индивидуально для каждого отдела.

3. При установлении высоких параметров амплитуды пульсовых осцилляций и амплитуды дыхательной волны в исследовании кровотока узловых образований, следует исключить аутоиммунный тиреоидит. При установлении дифференцированного рака щитовидной железы следует предполагать высокую вероятность внутри-органного и регионарного метастазирования и проводить биопсию лимфатических узлов па стороне поражения, что позволит своевременно дополнить операцию фасциально- футлярной шейной диссекцией.

4. В ходе хирургических вмешательств, при органосохрапяющем лечении следует проводить срочное гистологическое исследование линии резекции, а также удалённой ткани резецированной доли для выбора правильного объёма операции.

5. Больных после органосохраняющего лечения поводу дифференцированного рака щитовидной железы, для профилактики рецидива опухоли следует вести на адекватной заместительной терапии ти-реоидными гормонами. При появлении узловых образований в остатке, резецированной по поводу рака щитовидной железы, в сроки до 3 лет после первой операции показано повторное хирургическое вмешательство.

- 128

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Вараксин, Виктор Васильевич

1. Аболмасов, Е. И. Диагностика и лечение злокачественных заболеваний щитовидной железы / Е.И. Аболмасов, О.Н. Пономарев, Ю.А. Ененко // Рак щитовидной железы (профилактика, заболеваемость): Тез. межгос. симпоз. Псков, 1994. - С. 3 - 4.

2. Александров, М.Т. Исследование оптических свойств тканей фотоплетизмографическим методом / М.Т. Александров, В.К. Осипов, И.В. Черноусова, В.В. Чёрный // Стоматология. 1986. - № 1. - С. 27 -29.

3. Александров, Ю.К. Неоперативное лечение узлового зоба / Ю.К. Александров. Ярославль: Стиль - edit, 1998. - 80 с.

4. Александров, Ю.К. Пункционные методы в диагностике и лечении заболеваний щитовидной железы / Ю.К. Александров. Ярославль: МП Диабет, 1996. - 108 с.

5. Алешин, В.Б. Тканевое давление и его значение в диагностике заболеваний щитовидной железы: Автореферат дис.канд. мед. наук / В.Б. Алешин Иркутск, 1994. - 11с.

6. Амирова, Н.М. Тактика и объём операций у больных с узловыми образованиями щитовидной железы: Автореферат дис. докт. мед. наук / Н.М. Амирова. Саратов, 1996. - 35 с.

7. Амирова, Н.М. Хирургическое лечение рака щитовидной железы / Н.М. Амирова, Т.Б. Дубошина // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Лекции XI (XIII) Российск. симпоз. с международным участием, 15 18 июля 2003г. - СПб., 2003. - Т. 1. -С. 7 - 8.

8. Атабекова, JI.A. Комплексная ультразвуковая и цитологическая оценка пролиферативных процессов в щитовидной железе / JI.A. Атабекова, С.А. Васильченко, С.Г. Бурков // Sonoace Intern. 1999. - №4. - С. 60-65.

9. Баженов, А.А. Диагностика и лечение маскированных ранних раков щитовидной железы / А.А. Баженов // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы VII (IX) Российск. симпоз. по хирургич. эндокринологии Липецк, 1998. - С. 17-18.

10. Барчук, А.С. Современные подходы к диагностике и лечению рака щитовидной железы / А.С. Барчук // Вопросы онкологии. -2002. Т. 48, № 4-5. - С. 545-550.

11. Белобородов, В.А. Рецидивный рак щитовидной железы / В.А. Белобородов, С.Б. Пинский, Д. Зориг // Современные аспекты, хирургической эндокринологии: Материалы IX (XI) Российск. симпоз. Челябинск, 2000. - С. 55 - 58.

12. Брейдо, И.С. Метод операции при узловом зобе и раке щитовидной железы/ И.С. Брейдо // Вестник хирургии. 1985. -№ 5 - С. 131-134.

13. Бронштейн, М. Э. Рак щитовидной железы / М. Э. Бронштейн // Проблемы эндокринологии. 1997. - Т.6. - С. 33 - 37.

14. Валдина, Е.А. Папиллярный рак щитовидной железы (особенности клиники, морфологии и лечебной тактики): Атореферат дисс. докт. мед. наук / Е.А. Валдина. Ленинград, 1981. - 42 с.

15. Валдина, Е.А. Узловой зоб и рак щитовидной железы / Е.А. Валдина // Вестник хирургии. 1997. - Т.15, №2 - С. 23-25.

16. Валдина, Е.А. Хирургические вмешательства и их технические особенности у больных дифференцированным раком щитовидной1. Г/железы / Е.А. Валдина // Вестник хирургии. 2000. - Т. 159, №5 -С. 101- 103.

17. Валдина, Е.А. Заболевания щитовидной железы (2-е изд.) / Е.А. Валдина. СПб.: Питер, 2001. - 416 с.

18. Ванушко, В.Э. Оптимальный диагностический комплекс в выборе объёма хирургического вмешательства при узловых эутиреоид-ных образованиях щитовидной железы: Автореферат дис.канд. мед. наук / В.Э. Ванушко. М., 1997. - 23 с.

19. Барановский, Я.М. Об использовании инфракрасной техники в медицине / Я.М. Барановский // Военно-медицинский журнал. — 1967. № 12. - С. 36 - 39.

20. Васютков, В.Я. Изменение заболеваемости раком щитовидной железы населения тверской области / В.Я. Васютков // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы VIII, (X) Российск. симпоз. Казань, Москва, 1999. - С. 76-77.

21. Ведзижев, Т.А. Повторные операции у больных раком щитовидной железы: Автореферат дис.канд. мед. наук / Т.А. Ведзижев. -Ижевск, 2002. 23 с.

22. Веснин, А.Г. Эхографическая диагностика злокачественных опухолей основных локализаций / А.Г. Веснин, И.И. Семенов. — СПб.: МЗППРФ, НИИ Онкологии им. Н.Н. Петрова, 1996. 11с.

23. Ветшев, П.С. Возможности предоперационной верификации при узловых эутиреоидных образования щитовидной железы / П.С. Ветшев // Хирургия. 1998. - №2. - С. 4-8.

24. Ветшев, П.С. Сравнительная оценка методов исследования при аденомах щитовидной железы / П.С. Ветшев, К.Е. Чилингариди, В.Б. Лощенов // Хирургия. 2001. - №10. - С. 4-10.

25. Ветшев, П.С. Миниинвазивные методики в лечении доброкачественных образований щитовидной железы / П.С. Ветшев, К.Е. Чилингариди, М.Ю. Черепенин // Хирургия. 2002. - №7. - С. 61-64.

26. Володченко, Н.П. ИК- фотозондирование в комплексной оценке выбора объёма оперативного вмешательства на щитовидной железе.

27. Н.П. Володченко // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы XI (XIII) Российск. симпоз. с международным участием, 15 18 июля 2003г. -СПб., 2003. - Т.1. - С.78-79.

28. Воронецкий, И.Б. УЗИ щитовидной железы с прицельной пунк-ционной биопсией / И.Б. Воронецкий, JI.C Курцева, Г.А. Зубовский // Мед. радиол. 1992. - Т. 37, № 2. - С. 22 - 26.

29. Гагаркин, Г.Н. Узловые формы зоба как причина рак щитовидной железы / Г.Н. Гагаркин, В.П. Ужва // Клиническая хирургия. -1990. № 12. - С. 16 - 18.

30. Голубцов А.К. Диагностика и лечение непальпиремых узловых образований щитовидной железы: Автореферат дисс. канд. мед. наук / А.К. Голубцов М., 1995. - 26 с.

31. Гольбурт, Н.Н. Малый рак щитовидной железы / Н.Н. Гольбурт, Б.Д. Перчук, С.С. Маркин, И.В. Македонская // Арх. патол. 1996. - Т.58, № 1. - С. 56 - 58.

32. Гоч, Е.М. Скрытый рак щитовидной железы / Е.М. Гоч // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Тез. Российск. симпоз. Саранск, 1997.- С. 89-90.

33. Грановская, A.M. Аутоиммунный тиреоидит, узловой зоб и рак: тактика лечения / A.M. Грановская // Актуальные проблемы современной эндокринологии: Тез. IV Всеросс. конгресса эндокринологов. СПб, 2001. - С. 294.

34. Дадвани, С.А. Пути улучшения интраоперационной диагностики заболеваний щитовидной железы / С.А. Дадвани, П.С. Ветшев, К.Е.

35. Чилингариди, В.Б. Лощенов // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы IX (XI) Российск. симпоз. Челябинск, 2000. - С. 124 - 129.

36. Дедов, И.И. Диагностика лечение и профилактика узловых форм заболеваний щитовидной железы: Руководство для врачей / И.И. Дедов, Е.А. Трошина, Г.Ф. Александрова. М.: Менарини, 1999. -48 с.

37. Демидов, В.П. Рак щитовидной железы / В.П. Демидов, И.Б. Во-ронецкий // Хирургия. 1981. - №11.- С. 57 - 61.

38. Денисов, Л.Е. Современные возможности выявления рака щитовидной железы / Л.Е. Денисов, В.Л. Липкин // Вестник хирургии им. Грекова. 1995. - №4. - С. 15 - 18.

39. Диагностика и лечение узлового зоба: Методические рекомендации. / И.И. Дедов, Е.А. Трошина, П.В. Юшков, Г.Ф. Александрова; Под ред. И.И. Дедова. М.: Менарини. 2001. - 49 с.

40. Долидзе, Д.Д. Особенности лечения больных раком щитовидной железы / Д.Д. Долидзе, Р.Б. Мумладзе, С.В. Марков, С.В. Зайцев // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы IX (XI) Российск. симпоз. Челябинск, 2000. - С. 132 - 138.

41. Дрозд, В.М. Ранняя ультразвуковая диагностика радиоиндуци-рованнного рака щитовидной железы у детей в Беларуси / В.М. Дрозд, Е.П. Демидчик, Л.Н. Гарабец // Международный журнал радиационной медицины. 1999. - №3-4. - С. 29-34.

42. Казанцева, И.А. Инкапсулированные и микроинвазивные опухоли щитовидной железы фолликулярного строения / И.А. Казанцева // Материалы (лекции) XI (XIII) Российск. симпоз. по хирургической эндокринологии 15 18 июля 2003г. - СПб., 2003.- Т. 1.- С. 55-63.

43. Камардин, Л.Н. Хирургическая тактика и результаты повторных вмешательств при раке щитовидной железы/ Л.Н. Камардин, А.Ф. Романчишен // Вопросы онкологии. 1984. - № 11. - С. 25 - 30.

44. Кириллов, Ю.Б. Опухоли щитовидной железы в Рязанской области / Ю.Б. Кириллов // Актуальные проблемы современной эндокринологии: Тез. IV Всерос. конгресса эндокринологов. СПб., 2001. - С. 310.

45. Комисаренко, И.В. Рак щитовидной железы у детей и подростков Украины после аварии на чернобыльской АЭС / И.В. Комисаренко // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Тез.

46. VIII (X) Российск. симпоз. по хир. эндокрин. Казань, Москва, 1999. - С. 180-184.

47. Ли, С.Л. Узловой зоб: клиническое обследование и лечение в США / С.Л. Ли // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы XI (XIII) Российск. симпоз. с международным участием, 15-18 июля 2003г. СПб., 2003. - Т.1. - С. 90 - 99.

48. Липская, Б.В. Интраоперационное исследование цитологического материала щитовидной железы / Б.В. Липская, А Ф.Романчишен // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы IX (XI) Российск. симпоз. Челябинск, 2000. - С. 261 - 263

49. Лихорадова, Л.Ф. Лечение больных раком щитовидной железы после нерадикальных операций: Автореферат дисс. . канд. мед. наук / Л.Ф. Лихорадова.- М., 1984. 16 с.

50. Лукомский, Г.И. Клинико-морфологическая характеристика и особенности течения дифференцированных форм рака щитовидной железы / Г.И. Лукомский, A.M. Шулутко, В.И. Семиков // Хирургия. 1999. - № 7. - С. 4 - 8.

51. Малиновский, Н.И. Диспансеризация больных хирургического профиля / Н.И. Малиновский, Е.А. Решетников. М.: Медицина, 1990.- С. 167 - 180.

52. Мамчич, В.И. Хирургическое лечение зоба у жителей Киевской области / В.И. Мамчич, Т.П. Сиваченко, А.В. Погорелов // Хирургия. 1992. - №7-8 - С. 68-70.

53. Манукян, J1.M. Вопросы диагностики узлового эутиреоидного зоба / Л.М. Манукян, Т.П. Колесникова, Ю.Ю. Юркин // Ультразвуковая диагностика в медицине: Тез. докл. 3 съезда Российск. ассоц. специалистов ультразвуковой диагностики- Москва, 1999.- С. 136.

54. Маркова, Н.В. Ультразвуковые методики исследования объёмных образований щитовидной железы / Н.В. Маркова, А.В. Зубарев, В.П. Башилов, С.В.Гаранин // Хирургия. 2001.- №1.- С. 67-70.

55. Мошкевич, B.C., Фотоплетизмография: Аппаратура и методы исследований / B.C. Мошкевич. М.: Медицина, 1970. - 461 с.

56. Новожилова, Е. Н. Показания к повторным операциям при раке щитовидной железы: Автореферат дисс. . канд. мед. наук / Е. Н.Новожилова. М., 1998. - 27 с.

57. Ольшанский, В.О. Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями: Руководство для врачей / В.О. Ольшанский, В.П. Демидов, И.Б. Воронецкий. М.: Медицина. 1989. - С. 180-193.

58. Ольшанский, В.О. Функционально щадящее лечение больных со злокачественными опухолями / В.О. Ольшанский, С.А. Сергеев, А.К. Голубцов. - М. Медицина, 1991.- С. 49-54.

59. Ольшанский, В.О. Непальпируемые опухоли щитовидной железы / В.О. Ольшанский, Е. Ю. Трофимова, А.К. Голубцов // Вопросы онкологии. 1996. -№3. - С. 2-5.

60. Ольшанский, В.О. Непальпируемые опухоли щитовидной железы / В.О. Ольшанский // Онкология на рубеже XXI века. Возможности и перспективы: Тез. Международного научного форума. Москва, 1999.- С. 277-278.

61. Ошибки в клинической онкологии: Руководство для врачей / В.И. Чиссов, А.Х. Трахтенберг, A.M. Авербах и др.; Под ред. В.И. Чиссова, А.Х. Трахтенберга. М.: Медицина, 1993. - 544 с.

62. Паршин, B.C. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы: Автореферат дисс. . д-ра мед. наук / B.C. Паршин. Обнинск, 1994. - 37 с.

63. Пачес, А.И. Рак щитовидной железы / А.И. Пачес, Р. М. Пропп.- М.: Москва, 1995. 370 с.

64. Пачес, А.И. Опухоли головы и шеи / А.И. Пачес. М.: Де -Юре, 1997.- 479с.

65. Петров, В.Г. Тактика диагностики и лечения узловых образований щитовидной железы / В.Г. Петров, А.Ф. Махнев, А.А. Нелаева. // Проблемы эндокринологии. 2002. - Т. 48, №5.- С. 3-6.

66. Петрова, А.С. Руководство по цитологической диагностике опухолей человека / А.С. Петрова, М.П. Птохов. М.: Медицина, 1976.- 304 с.

67. Пинский, С.Б. Опухоли щитовидной железы / С.Б. Пинский, В.В. Дворниченко, В.А. Белобородов. Иркутск: РиЭЛ, 1999. -320 с.

68. Решетов, И.В. Рак щитовидной железы на фоне узловых образований/ И.В. Решетов, В.О. Ольшанский, Е.И. Трофимов // Российск. онкол. журнал. 2002. - №3. - С. 7-11.

69. Романчишен, А. Ф. Рак щитовидной железы (проблемы эпидемиологии, этиопатогенеза и лечения) / А. Ф. Романчишен, В.А. Колосюк, Г.О. Богатурия. СПб.: Welcome, 2003. - 256 с.

70. Романчишен, А.Ф. Клинико- патогенетические варианты новообразований щитовидной железы / А.Ф. Романчишен. СПб: Наука, 1992.- 258 с.

71. Семиков, В.И. Прогностический индекс и выбор объёма оперативного вмешательства у больных дифференцированным раком щитовидной железы: Автореферат дисс. . канд. мед. наук / В.И. Семиков. М., 1995. - 25 с.

72. Сенча, А.Н. Диагностика рака щитовидной железы по данным ультразвукового исследования: Автореферат дисс. . канд. мед. наук / А.Н Сенча. М., 2001. - 18 с.

73. Сигал, З.М. Мониторинг жизнеспособности эзофаготрансплан-татов / З.М. Сигал, В.М. Напольских, В.М. Камашев. Ижевск: АНК, 2002. - 151с.

74. Симаков, В.И. Динамика заболеваемости зобом в ярославском эндемическом очаге / В.И. Симаков, Ю.К. Александров // Вестник хирургии. 1989. - №12. - С. 73 - 76.

75. Тахтамыш, А.Н. Динамика заболеваемости раком щитовидной железы в Саратове / А.Н. Тахтамыш, О.Э. Лосев // Рак щитовидной железы (профилактика, заболеваемость): Тез. межгос. симпоз. -Псков, 1994. С. 97 - 98.

76. Телиш, В.М. Функция гипофизарно- тиреоидного- паратиреоид-ного комплекса у больных, оперированных по поводу рака щитовидной железы: Автореферат дисс. .канд. мед. наук / В.М. Те-лиш.- М., 1984. 19 с.

77. Тихановская, Е.О. Хирургическая тактика при лечении злокачественных опухолей щитовидной железы: Автореферат дисс. .канд. мед. наук / Е.О. Тихановская. СПб., 1999. - 24 с.

78. Трофимов, Е.И. Узловые образования и рак щитовидной железы: диагностика, лечение, реабилитация / Е.И. Трофимов, П.Г. Битюц-кий. // Медицинская консультация. 1997. - № 1. - С. 37-47.

79. Трофимова, Е.Ю. Ультразвуковая диагностика рака щитовидной железы / Е.Ю. Трофимова, Н.Н. Волченко, З.Д. Гладунова // Визуализации в клинике. 2000.- №17.- С. 37-44.

80. Трофимова, Е. Ю. Ультразвуковая диагностика и тонкоигольная аспирационная биопсия опухолей щитовидной железы / Е. Ю. Трофимова, Н.Н. Волченко, З.Д. Гладунова // Российский онкологический журнал. 2002. - №3. - С. 48-51.

81. Узловой зоб. Диагностика, тактика лечения: Пособие для врачей / А.С. Кузмичев, Е.Н. Гринева, Е.М. Трунин; Под ред. А.Н Бубнова. СПб.: Питер, 1997. - 95 с.

82. Хмельницкий, O.K. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний щитовидной железы: Руководство/ O.K. Хмельницкий. СПб.: Сотис, 2002. - 288 с.

83. Чазова, H.J1. Некоторые спорные вопросы верификации и классификации опухолей щитовидной железы / Н.Л. Чазова, Б.Д. Перчук, Н.Н. Гольдбурт // Архив патологии. 1997.- Т.59, №1. - С. 33- 36.

84. Чиссов, В.И., Показания к повторным операциям при раке щитовидной железы / В.И. Чиссов, В.О. Ольшанский, Е.Ю. Трофимова // Российск. онкол. журн. 1998. - №1. - С. 27-30.

85. Чиссов, В.И. Злокачественные новообразования в России в 1999 году (заболеваемость и смертность)/ В.И. Чиссов, В.В. Ста-ринский М.: Медицина, 2001. - 262с.

86. Шапиро, Н.А. Цитологическая диагностика заболеваний щитовидной железы. Цветной атлас: Пособие для врачей / Н.А. Шапиро, Т.Н. Камнева. М.: Репроцентр, 2003. - 172 с.

87. Шулутко, A.M. Отдалённые результаты хирургического лечения больных раком щитовидной железы / А.М Шулутко, В.И Семиков, А.Р. Паталова // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Тез. VII (IX) Российск. симп. Липецк, 1998. - С. 255 -258.

88. Шулутко, A.M. Ультразвуковые методы исследования и пунк-ционная биопсия в диагностике узловых образований щитовидной железы / А.М Шулутко, В.И Семиков, Н.А. Иванова, В.П. Середин // Хирургия. 2002,- №5. - С. 7-12.

89. Шустов, С.Б. Функциональная диагностика в эндокринологии: Научно методическое издание / С.Б. Шустов, Ю.Ш. Халимов. -СПб.: Элби СПБ, 2001. - 239 с.

90. Яйцев, С.В. Клинико эпидемиологическая характеристика, пути профилактики и прогнозирования рака щитовидной железы: Автореферат дис.д-ра мед. наук / С.В. Яйцев - Челябинск, 2000,43 с.

91. Яйцев, С.В. Рак щитовидной железы. Факторы риска / С.В. Яйцев, В.А. Привалов // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы IX (XI) Российск. симпоз. Челябинск, 2000. - 496 - 502.

92. Agarwal, A. Completion total thyroidectomy in the management of thyroid carcinoma / A. Agarwal, G. Dursun, O. Aydin, J.Y. Akbas // Abst. N. Z. J. surg. 1996. - Vol. 66, № 6. - P. 358 - 360.

93. Ain, К. B. Papyllary thyroid carcinoma: Etiology, assessment, and therapy / К. B. Ain // Endocr. Metab. Clin. North Am. 1995. - Vol. 24, № 4. - P. 711- 760.

94. Akslen, L.A. Prognostic impoimportance of histologic grading in papillary thyroid carcinoma / L.A. Akslen // Cancer. 1993. - Vol. 72, № 9.- P. 2680- 2685.

95. Ballantyne, A.J. Neck dissection for thyroid cancer / A.J. Ballan-tyne // Semin. Surg. Oncol. 1991. - Vol. 7, № 2,- P. 100-106.

96. Balotta, M.R. Tumore a cellule hurtle della tiroide: Presentazione di un caso diagnostico con FNA come neoplasia papillare / M.R. Balotta, L. Borghi, A. Ravasi // Otolaringol. 2000. - Vol. 50, № 1. - P. 27 - 29.

97. Belleannee, G. Place de La cytology et de la cjngelation au curs de Texamen extemporane.de la thyroide: Confrontation de deux experiences / G. Belleannee, J. Verdebout, F. Feoli // Clin. And Exp.Pathol. -1999. Vol. 47, № 6. - P. 273 - 277.

98. Bennek, J. Surgical treatment of nodular giotre and thyroid malignancies in childhood / J. Bennek, H. Willgerodt, P. Emmrich // Zen-tralbl. Kinderchir. 1996. - Bd. 5. - P. 79 - 84.

99. Bloc, M.A. Prymary treatment of well- differentiated thyroid cancer / M.A. Bloc // J. Surg. Oncol. 1981. - Vol.16, №3. - P. 279- 288.

100. Brom Ferral, R. Image guided fine -needle aspiration biopsy. One year experience / R. Brom Ferral, S. Reyes Devesa, H. Ferral // Rev. Invest. Clin. - 1993. - Vol. 45, № 1. - P. 49 - 55.

101. Clin. Endocr. 1999. - Vol. 51, № 4. - P. 509 - 515.

102. Caracio, N. Is percutaneous ethanol injection a useful alternative for the treatment of the cold benign thyroid nodule? Five years experience / N. Caracio, O. Goletti, P.V. Lippolis // Thyroid. 1997. - Vol. 7. - P. 699- 704.

103. Carmeci, C. Ultrasound Guided Fine — Needle aspiration biopsy of thyroid Masses / C. Carmeci, R.B. Jefferey, I.R. McDougall // Thyroid. - 1998. - Vol. 8, № 4. - P. 283- 289.

104. Cases, J. A. The changing role of scintigraphy in the evaluation of thyroid nodules / J. A Cases, M.I. Surcs // Semin. Nucl. Med. 2000. -Vol. 30, № 2. - P. 81-87.

105. Chao, Т. -C. Reoperative thyroid surgery / Т. -C. Chao, L. -B. Jeng, J. -D. Lin, M. -F. Chen // Word J. Surg. 1997. - Vol. 21, № 6. -P. 644-647.

106. Coburn, M.C., Age correlates with increased frequency of high risk factors in elderly patients with thyroid cancer / M.C.Coburn, H.J. Wanebo // Am. J. Surg.- 1995. Vol. 170, № 5. - P. 471- 475.

107. Cochand Priollet, B. The diagnostic value of fine needle aspiration biopsy under ultrasonograhy in nonfunctional thyroid nodules: a prospective study comparing cytologic and hystologic findings // Am. J. Med. -1997. - Vol. 97, № 2. - P. 152 - 157.

108. Collacchio, T.A. Fine needle cytologic diagnosis of thyroid nodules. Review and report of 300 cases / T.A. Collacchio, P. Lo Gerfo, C.R. Feind // Amer. J. Surg.- 1980.- Vol. 140, № 4,- P 568- 571

109. De Jong, S.A. Nessesity and safety of completion thyroidectomy for differentiated thyriodectomy for differentiated thyroid carcinoma / S.A. De Jong, J.G. Demeter, A.M. Lawrence, E. Paloyan // Surgery. -1992. Vol.112, № 4. - P. 734-739.

110. De Los Santos, E.T. Cystic thyroid nodules: The dilemma of malignant lesions / E.T. De Los Santos, S. Keyhani- Rofagha, J.J. Cun-nigham, E.L. Mazzaferri // Arh. Intern. Med. 1990. - Vol. 150, № 7. -P. 1422- 1427.

111. DeGroot L. J. Second operations for "completion" of thyroidectomy in treatment of differentiated thyroid cancer/ L. J. DeGroot, E.L. Kaplan // Surgery. 1991. - Vol. 110, № 6. - P. 936-940.

112. DeGroot, L.J. Does the method of management of papillary thyroid carcinoma make a difference in outcome / L.J. DeGroot, E. L. Kaplan, F. H. Straus, M.S. Shukla // World J. Surg.- 1994. Vol. 18, № 1. - P. 123- 130.

113. Doi, S.A. Ablation of the thyroid remnant and 1311 dose in differentiated thyroid cancer / S.A. Doi, N.J. Woodhause // Clin. Endocr. -2000. Vol. 52, № 6.- P. 765- 773.

114. Emerick, G.T. Diagnosis, treatment, and outcome of follicular thyroid carcinoma G.T. Emerick, Q.-Y. Duh, A. E. Siperstein // Cancer. 1993.- Vol. 72, № 11.- P. 3287- 3295.

115. Eroglu, A. Completion thyroidectomy for differentiated thyroid carcinoma / A. Eroglu, U. Berberoglu, F.Buruk, E. Yildirim // J. Surg. Oncol.- 1995.- Vol.59, № 4,- P. 261- 267.

116. Ezzat, S. Thyroid incidentalomas: prevalence by palpation and ultrasonography / S. Ezzat, D.A. Sarti, D.R. Cain, G.D. Braunstein // Arh. Intern. Med. 1994. - P. 1838.

117. Fievez, M. Donnees anatomopathologiques sur le cancer de la thy-roide en Wallonie (Belgique) / M. Fievez, C. Fievez Charon, J. Da-moiseau // Bull. Cancer. - 1982. - Bd. 69, H. 2. - P. 164-166.

118. Flynn, M.B. Local complications after surgical resection for thyroid carcinoma / M.B. Flynn, K.J. Lyons, J.W. Tarter, T.L. Ragsdale // Am. J. Surg. 1994. - Vol. 168, № 5. - P. 404- 407.

119. Gauger, P.G. Intraoperative decision making in follicular lesions of the thyroid: Is tumor size important / P.G. Gauger, T.S. Reeve, L.W. Delbridge // J. Am. Col. Surg.- 1999.- Vol. 189, № 3.- P. 253-258.

120. Giammanco, M. Ruolo della diagnostica per imagine nello studio delle neoplasie tiroidee / M. Giammanco, S. Costantino, S. Comparetto // Minerva Chir. 1997. - Vol.52, № 4. - P. 427 -432.

121. Girard, J.J. Place de la cytopunction dans la prise en charge du nodule thyroiden / J.J. Girard, F. Tranquart, J.L. Baulieu // Rev. med. Tours et centre- quest. 1998. - Vol. 32, № 4.-C.155.

122. Giuffida, D. Controversies in The management of cold, hot and occult thyroid nodules / D. Giuffida, H. Gharib // Am. J. Med. 1995. Vol. 99, № 6.- P. 642-650.

123. Harach, H.R. Thyroid cancer and thyroiditis in the goitrous region of Salta, Argentina, before and after iodine prophylaxis / H.R. Harach, E.D. Wiilliams // Clin. Endocrinol. 1995. - Vol. 43. - P.701-706.

124. Harwic, R.D. Thyroid cancer surgical decision making / R.D. Harwic // Semin. Oncol. - 1980. - Vol.7, №4. - P. 392 - 399.

125. Holm, L.-E. The reliability of malignant thyroid tumor diagnosis in the Swedish cancer registry. Review of 200 cases / L.-E. Holm, T. Lowhagen, C. Silfversward // Acta Pathol. Microbiol. Scand. 1980. -Vol.88, № 4. - P. 251-254.

126. Horvarth, E. In tema di diagnosi di natura preoperatoria del nodulo tiroideo. LENA ecoguidata// F. Horvart, L.G. Capuano, G. Lip-polis // Minerva Chir. 1993. - Vol. 48, № 21-22. - P. 1279 -1281.

127. Khurana, K.K. The rolle of Ultrasonography Guided Fine -Needle Aspiration biopsy in the management of Nonpalpable and palpable Thyroid Nodules // Thyroid. - 1998. - Vol. 8, № 6. - P. 511 -515.

128. Koike, A. Incidence of thyroid cancer in Japan / A. Koike, T. Na-ruse // Semin. Surg. Oncol. 1991. - Vol. 7, № 2 - P. 107 - 111.

129. Kuma, K. Fate of untreated benign thyroid nodules: Results of long-term follow-up / K. Kuma, F. Matsuzuka, T. Yokozawa // World J. Surg. 1994. - Vol. 18, № 4. - P. 495 - 499.

130. Kumar, A. Fine needle aspiration cytology, sonography and radionuclide scanning in solitary thyroin nodule/ A. Kumar, M.M. Ahuja, Т.К. Chattopadhyay // J. Assoc. Physicians India. - 1992. - Vol. 40, № 5. - P. 320 - 306.

131. Lippi, F. Treatment of solitary autonomous thyroid nodules by percutaneous ethanol injection: results of an Italian multicenter study / F. Lippi, C. Ferrari, C. Manetti // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1996. -Vol.81. - P. 3261-3264.

132. Lu, C. Ultrasonographic findings of papillary thyroid carcinoma and their relation to pathologic changes / C. Lu, T. Chang, Y.L. Hsiao, M.S. Kuo // J. Formos. Med. Assoc. 1994. - Vol. 93, № 12. - P. 933 -938.

133. Mathai, V. Do Long- standind nodular goiters result in malignancies / V. Mathai, J. Idikula, A.S. Fenn, A. Nair // Aust. N. Z.J. Surg.-1994.- Vol. 64, № 3. P. 180-182.- 148159. Mayer, M. Indication and limits of the surgery thyroid carcinoma

134. M. Mayer, J. Colon, J.Y. Bobin, R. Blondet // Ann. Radiol. 1977.1. Vol. 20, №8. P. 771 -773.

135. Mazzaferri, E. L. Management of solitary thyroid nodule / E. L. Mazzaferri // N. Engl. J. Med.- 1993.- Vol. 328, №8.- P. 553-559.

136. Mazzaferri, E.L. Long- term impact of initial surgical and medical therapy on papillary and follicular thyroid cancer / E. L. Mazzaferri, S.M. Jhiang // Am. J. Med.- 1994,- Vol. 97, № 5.- P. 418- 428.

137. Mazzaferri, E.L. Treating differentiated thyroid carcinoma: Where do draw the line / E. L. Mazzaferri // Mayo Clin. Proc. 1991. - Vol. 66, № 1. - P. 105- 111.

138. Nelsen, T. Microsurgical technique in thyroid surgery / T. Nelsen, U. Andreassen, C. Brown // J. Laryngol. Otol. 1998. - Vol. 112. - P. 556-560.

139. Noguchi, S. Papillary thyroid carcinoma: Modified radical neck dissection improves prognosis / S. Noguchi, N. Murakami, H.Yamashita // Arh. Surg 1998. Vol. 133, № 3. - P. 276-280.

140. Oertel, Y.C. Fine- needle aspiration and the diagnosis of thyroid cancer / Y.C. Oertel // Endocr. Metab. Clin. North Am. 1996. - Vol. 25, № 1. - P. 69- 91.

141. Osterlind, A. Second cancer following cutaneous melanoma and of the brain, thyroid, connective tissues, bone and eye in Denmark, 1943 80 / A. Osterlind, J. Olsen, E. Lynge, M. Ewerts // Nat. cancer Inst. Monogr. - 1985. - Vol. 68. - P. 361 - 388.

142. Pacini, F. Outcome of 309 patients with metastatic differentiated thyroid carcinoma treated with radioiodine / F. Pacini, F. Cetani, P. Miccoli // World. J. Surg. 1994. - Vol. 18.- P. 600- 604.

143. Pathwardan, N.A. Surgical management of the patient with papillary cancer / N.A. Pathwardan, T. Cataldo, L. E. Braverman // Surg. Clin. North Am.- 1995.- Vol.75, № 3,- P. 449- 464.

144. Raab, S.S. Probabilities in the cytologic diagnosis of thyroid gland lesions / S.S. Raab // Am. J. Clin. Pathol. 2000. - Vol. 113, № 6.- P. 765-768.

145. Ranft, K. Clinical screening for thyroid diseases: contribution of rapid ultrasound investigation / K. Ranft, K.P. Becker, H. Reuter // Ul-traschall. in Med. 1995. - Vol. 16. - P. 264 - 268.

146. Reeve, T.C. Thyroid cancers of follicular cellorigin: The place of radical or limited surgery / T.C. Reeve L. Delbridge // Prog. Surg. -1988.-Vol. 19.- P. 78- 88.

147. Rolla, A.R. Thyroid nodules in the elderi / A.R. Rolla // Clin. Geriatr. Med. 1995. - Vol. 11, № 2. - P.259-269.

148. Sabel, M. Use of ultrasound- guided fine needle aspiration biopsy in the management of thyroid disease / M. Sabel, D. Haque, J.M. Velasco, E.D. Staren // Amer. Surg. 1998.- Vol. 64, № 8. - P. 738742.

149. Sako K. Head and neck irradiation in childhood: Increased risk of developing thyroid disease / K. Sako // Semin. Surg. Oncol.- 1991.-Vol. 7, № 2.- P. 112- 114.

150. Sanches, R. B. Ultrasound guided biopsy nonpalpable and difficult to palpate thyroid masses / R. B. Sanches, E. vanSonnenberg, H.B. D'Agostino // J. Am. Coll. Surg. - 1994. - Vol. 178, № 1. - P. 33- 37.

151. Sanders, L.E. Differentiated thyroid cancer: Reexamination of risk groops and outcome of treatment / L.E. Sanders, S.M. Sharma // Arh. Surg. 1998. - Vol. 133, № 4. - P. 419-425.

152. Schlumberger, M. Serum thyroglobulin determination in the follow-up of patients with differentiated thyroid carcinoma / M. Schlumberger, E. Baudin // Eur. J. Endocrinol.- 1998.- Vol. 138, № 3.- P. 249- 252.

153. Schlumberger, M. Thyroid tumors / M.Schlumberger, F.Pacini. -Paris: Nucleon, 1999. 317 p.

154. Singer, P. A. Treatment guidelines for patients with thyroid nodules and well- differentiated thyroid cancer / P. A. Singer, D.S. Cooper, G. H. Daniels // Arch. Intern. Med. 1996. - Vol. 156, № 19. - P. 2165 - 2172.

155. Sweeney, D.C. Radioidine therapy for thyroid cancer / D.C. Sweeney, G.S. Johnston // Endocr. Metab. Clin. North Am.- 1995.-Vol. 24, № 4.- P. 803- 839.

156. Tsang, R.W. The effect of surgery, radioiodine, and external radiation therapy on the clinical outcome of patients with differentiated thyroid carcinoma / R.W. Tsang, J.D. Brierly, W.J. Simpson // Cancer.- 1998. Vol. 82, № 2. -P.375-388.

157. Tuttle, R.M. The Chernobyl accident and its consequences: Update at the millennium / R. M. Tuttle, D.V. Becker // Semin. Nucl. Med. 2000. - Vol. 30, № 2. - P. 133 - 140.

158. Tzavara, I. Differentiated thyroid cancer: A retrospective analysis of 832 cases from Greece / I. Tzavara, B.Vlassopoulou, C. Alevizaki // Clin. Endocr. 1999. - Vol 50, № 5. - P. 643-654.

159. Utiger R.D. Follow up of patients with thyroid carcinoma / R.D. Utiger // N. Engl. J. Med.- 1997.- Vol. 337, № 13.- P. 928- 930.

160. Wanebo, H. Total thyroidectomy does not enhance desease control or survival even in high- risk patients with differentiated thyroid cancer / H. Wanebo, M. Coburn, D. Teates, B. Cole // Ann. Surg. 1998.-Vol. 227, № 6.- P. 912- 921.

161. Wang, C. The epidemiology of thyroid disease and implications for screening / C. Wang, L.M. Crapo // Endocrin. Metab. Clin. N. Amer. 1997, Vol.26, № 1. - P. 189-218.

162. Wheeler, M.H. Thyroid surgery and the recurrent laryngeal nerve /М.Н. Wheeler // Brit. J. Surg. 1999. - Vol. 86, №3 - P. 291 - 292.

163. Wilson, D. B. Thyroid reoperations: Indications and risk / D. B.Wilson, E.D. Staren, R.A. Prinz // Am. Surg. 1998. - Vol. 64, № 7.- P. 674-679.

164. Woeber, К.A. Cost effective evaluation of the patient with thyroid nodule / K.A. Woeber // Surg. Clin. N. Amer. - 1995. - Vol.75, № 3. - P. 357 - 363.

165. Younes, N. The aetiology, investigation and management of the thyroid gland / N.Younes, B. RobinsonL, L. Delbridge // Aust. N. Z. J. Surg.- 1996.- Vol. 66, № 7.- P. 481-490.