Прогностические критерии у новорожденных с хирургической патологией при критических состояниях

Бойко, Галина Владимировна

Диссертации по медицине → Анестезиология и реаниматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Прогностические критерии у новорожденных с хирургической патологией при критических состояниях

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Бойко, Галина Владимировна Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.37

Автореферат диссертации по медицине на тему Прогностические критерии у новорожденных с хирургической патологией при критических состояниях

На правах рукописи

Бойко Галина Владимировна

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ С ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ПРИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2004

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского и в Российском научно-исследовательском институте геронтологии Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Шатохина Светлана

Николаевна

Научный консультант:

кандидат медицинских наук Мельникова Евгения Викторовна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лекманов Андрей Устинович доктор медицинских наук, профессор Чугунова Ольга Леонидовна

Ведущая организация:

Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится _2004 г. в часов на заседании

Диссертационного Совета К 208.072.04 в Российском Государственном медицинском университете по адресу: 111997, Москва, ул. Островитянова, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «__»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Хрипун А.И.

' ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Критическое состояние организма человека, в том числе новорожденного, является крайней степенью развития любой патологии, при которой требуется либо искусственное замещение жизненно важных функций, либо их поддержка [Зильбер А.П., 1995.; Рябов Г.А., 1996 г.]. При критических состояниях развивается полиорганная недостаточность. Для оценки основных жизненно важных функций организма проводится контроль основных биологических параметров. В дальнейшем учитывается динамика этих показателей с целью оценки резистентности организма к проводимой терапии и выявления перспективных направлений в ведении больных.

Для оценки тяжести состояния новорожденных в практической работе применяются различные шкалы, которые выражают степень повреждения жизненно важных функций организма. [Plum F., Posner J.B. 1980 г, Chiappa К. Н., Ropper А.Н. 1982 г.]. Показатели этих шкал используются для прогнозирования дальнейшего течения и исхода заболевания. Однако для новорожденных такая оценка тяжести состояния в большинстве случаев сопряжена с рядом трудностей из-за необходимости выявления степени функциональных нарушений различных органов и систем, а также ограничением возможностей взятия биологического материала для исследования.

Таким образом, разработка критериев, позволяющих быстро и достоверно оценивать тяжесть состояния и прогнозировать течение и исход заболевания, имеет особое значение при реанимации новорожденных. В связи с этим, особую актуальность приобретает использование новейшей технологии, позволяющей объективно оценивать интегральное состояние гомеостаза, основанной на изучении структуры биологических жидкостей организма при их переходе из жидкого (высокодинамичного) состояния в твердое [Шабалин В.Н.,

Шатохина С.Н., 2001]. Исследование морфологической картины сыворотки крови и возможности использования ее в качестве диагностического и прогностического критериев при критических состояниях у новорожденных с хирургической патологией до сих пор не изучались.

Цель исследования: разработать прогностические критерии течения и исхода патологического процесса при критических состояниях у новорожденных с хирургической патологией на основании изучения морфологической картины сыворотки крови с учетом результатов клинических и лабораторных показателей.

В соответствии с указанной целью были поставлены следующие задачи исследования:

1. Изучить в динамике морфологическую картину сыворотки крови у новорожденных с хирургической патологией при критических состояниях;

2. Исследовать в динамике клинико-лабораторные показатели у новорожденных с хирургической патологией при критических состояниях;

3. Ретроспективно сопоставить динамику клинико-лабораторных показателей и особенностей морфологической картины сыворотки крови у новорожденных с компенсацией тяжелого состояния и у новорожденных с последующим летальным исходом;

4. Выявить по морфологической картине сыворотке крови основные маркеры, наиболее динамично отражающие состояние новорожденного в результате проводимой терапии в качестве прогностических критериев течения и исхода критического состояния.

5. Разработать шкалу оценки тяжести состояния организма новорожденного при критических состояниях по морфологической картине сыворотки крови.

Научная новизна

Впервые изучена морфологическая картина сыворотки крови у новорожденных с хирургической патологией при критических состояниях и установлены ее особенности в зависимости от течения и исхода патологического процесса.

Впервые показано, что по морфологической картине сыворотки крови прогностическими маркерами течения и исхода патологического процесса у новорожденных с хирургической патологией при критических состояниях являются структуры интоксикации, застойных явлений и воспаления. Установлено, что маркер воспаления является наиболее чувствительным к изменениям уровня резистентности организма новорожденного.

Впервые разработана шкала оценки тяжести состояния организма новорожденного и прогнозирования течения и исхода заболевания по морфологической картине сыворотке крови.

Практическая значимость

В клинической практике детского реанимационного отделения предложено использовать метод клиновидной дегидратации сыворотки крови для оценки тяжести состояния организма и прогнозирования течения и исхода заболеваний по разработанной нами морфологической шкале.

Внедрение в практику

Подготовлен проект методических рекомендаций «Прогностические критерии у новорожденных с хирургической патологией при критических состояниях» для утверждения в Минздраве РФ. Результаты работы внедрены в клиническую практику детского реанимационного отделения МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, а также используются в учебном процессе на лекционном курсе «Морфологам биологических жидкостей».

Основные положения, выносимые на защиту

1. Морфологическая картина сыворотки крови новорожденных с хирургической патологией при критических состояниях отражает состояние гомеостаза и характеризуется 3 основными маркерами: застойных явлений, воспаления, интоксикации.

2. Маркер воспаления является наиболее чувствительным к изменению уровня резистентности организма новорожденных при критических состояниях. Маркер воспаления проявляется в виде трех подтипов - цельного, расщепленного, фрагментированного, соответственно указывающие на адекватный, умеренный и слабый уровни резистентности.

3. Показатели морфологической шкалы оценки тяжести и прогнозирования течения и исхода заболевания у новорожденных достоверно коррелируют с показателями шкалы CRIB.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены:

на совместной конференции детских анестезиологов и реаниматологов г. Москвы и Московского областного научного общества анестезиологов и реаниматологов (март, 2003 г);

- на 2-м Всероссийском конгрессе «Педиатрическая анестезиология, реанимация и интенсивная терапия» (сентябрь, 2003).

- на заседании ученого Совета НИИ геронтологии Минздрава РФ (январь, 2004).

По материалам диссертации опубликовано 3 работы, одна из которых в центральной печати.

Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, обсуждения

результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 37 таблиц и иллюстрирована 35 рисунками. Список литературы содержи! 122 источника, из них 91 отечественных и 31 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика больных, материал и методы исследования

Работа основана на анализе клинических наблюдений и исследований, проведенных в детском реанимационном отделении МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского у 61 новорожденного с хирургической патологией с 2001 по 2003 гг. Исследование морфологической картины сыворотки крови проводилось в лаборатории морфологии биологических жидкостей РНИИ геронтологии Минздрава РФ.

Возраст больных составил от нескольких часов после рождения до 28 дней жизни. Мальчиков было 35 (57,3%), девочек - 26 (42,6%). Характер патологии включал: атрезию пищевода, гастрошизис, пороки развития кишечника, диафрагмальную грыжу, грыжу пупочного канатика, пилоростеноз, болезнь Гиршпрунга, желудочно-кишечное кровотечение. В структуре сопутствующей патологии наиболее часто встречалась перинатальная энцефалопатия, которая у детей с гастрошизисом отмечалась в 83,3% случаев. Нарушения мозгового кровообращения установлено у 4 из 28 детей (14,2%) с пороками развития кишечника. Аспирационная пневмония диагностирована у всех новорожденных с атрезией пищевода. Задержка внутриутробного развития отмечалась у 3 детей: с пилоростенозом - 2, с диафрагмальной грыжей -1. В группе детей с атрезией пищевода (п=7) сочетанные пороки развития были выявлены у одного ребенка - врожденный порок сердца, пороки мочеполовой системы, анальный порок. В группе новорожденных с пороками развития кишечника у 3 из 26 человек определяли синдром Дауна, у 2 из 6 детей с гастрошизисом отмечались стигмы дисэмбриогенеза.

4' «Ьс

Оперативное вмешательство выполнено у 56 новорожденных, 5 детей находились на консервативном лечении.

Сравнительная характеристика обследованных новорожденных представлена в таблице 1.

Таблица 1. Основные данные обследованных детей при рождении по массе тела и гестационному возрасту

Основные данные Число (п) % Показатель (М±ш)

Гестационный возраст 37-40 Гнел) 54 88,5 38,5±0,1

Гестационный возраст <37 (нед) 7 11,5 32,0*0,6

Масса тела (г) >2500 49 80,3 3189±33,03

Масса тела (г) <2500 10 16,3 2102± 122,60

Масса тела (г) <1500 2 3,3 1158±57,50

Обследуемые дети были подвержены влиянию различных неблагоприятных факторов в анте- и интранатальном периодах. Матери 49 (80,3%) детей имели нарушения течения беременности (острые респираторные заболевания, бронхит, кольпит, анемия, хронический пиелонефрит, гестоз, многоводие,). У 14 (22,9%) матерей отмечено осложненное течение в родах при нормально протекающей беременности (длительный безводный промежуток, раннее излитие околоплодных вод, обвитие пуповиной).

Для оценки тяжести состояния новорожденных использовалась шкала CRIB (индекс клинического риска для младенцев), с помощью которой оценивали тяжесть состояния в баллах по 6 параметрам (масса тела при рождении, гестационный возраст, наличие врожденный пороков, максимальный избыток оснований, минимальный и максимальный Fi02). В

таблице 2 представлена оценка тяжести состояния у новорожденных при

поступлении в реанимационное отделение по шкале CRIB.

Таблица 2. Оценка тяжести состояния новорожденных с различной нозологией по шкале CRIB при поступлении в реанимационное отделение (М±т)

Диагноз Кол-во Баллы по

детей (п) шкале CRIB*

Атрезия пищевода 7 5,1±0,4

Гастрошизис 6 4,5±0,3

Пороки развития кишечника 28 4,6±0,3

Диафрагмальная грыжа 4 4,5±0,5

Грыжа пупочного канатика 4 3,5±0,5

Пилоростеноз 6 3,3±0,4

Болезнь Гиршпрунга 1 3,0±0,0

Желудочно-кишечное кровотечение 5 2,4±0,4

* более высокий балл соответствует повышенному риску летального

исхода

Из данных, представленных в таблице 2, видно, что высокий риск летального исхода имели дети с атрезией пищевода, гасгрошшисом, пороками развития кишечника и диафрагмальной грыжей, т.к. показатели шкалы CRIB в баллах были самыми высокими.

В качестве материала для исследования использовали цельную кровь и сыворотку крови. Взятие цельной крови осуществляли из центральных вен или получали путем пункции периферических вен.

Комплексное исследование состояло из 5 этапов. Первый этап включал данные при поступлении, третий этап включал данные о состоянии новорожденных в середине исследования, которые определялись ретроспективно в зависимости от длительности пребывания новорожденного в стационаре. Пятый этап включал данные исследования к моменту перевода новорожденных в хирургическое отделение и данные за 2-3 суток до летального исхода для группы с декомпенсацией тяжелого состояния. Второй этап включал данные в середине исследования между первым и третьим этапами, четвертый - между третьим и пятым этапами.

В работе использовали клинические, лабораторные, инструментальные, рентгенологические методы обследования больных, а также специальные - метод клиновидной дегидратации сыворотки крови.

Исследование газового состава крови и кислотно-основного состояния проводили на аппарате «ABL-4» фирмы «Radiometer international».

Постоянный неинвазивный мониторинг показателей систолического, диастолического, среднего артериального давления, частоты сердечных сокращений и насыщения гемоглобина кислородом (Sp02) проводили при помощи монитора «Dinamap Plus 8720» («Criticón», США).

Исследование показателей центральной гемодинамики осуществляли на реографе 4 РГ - 2М. Показатели гемодинамики рассчитывали по стандартным формулам.

Расчет лейкоцитарного индекса интоксикации проводился по Я.Я. Кальф-Калифу (1935).

Морфологическая картина сыворотки крови изучалась методом клиновидной дегидратации биологической жидкости, разработанным Шатохиной С.Н. и Шабалиным В.Н. (1995, 2001). Суть метода клиновидной дегидратации состоит в том, что в процессе испарения воды в капле сыворотки крови происходит перераспределение растворенных в ней веществ в строгом соответствии с их осмотической активностью, гидрофильностью, молекулярным весом, агрегатным состоянием и другими физико-химическими параметрами. При этом белки, имеющие низкую осмотическую активность и больший молекулярный вес, вытесняются на периферию капли, а соли, обладающие высокой осмотической активностью, перемещаются к центру. Метод технически прост. На предметное стекло наносили сыворотку крови в объеме 0,02 мл в форме капли. Образец дегидратировался в течение 18-24 часов при температуре 20-25°С, относительной влажности 65-70% и минимальной подвижности окружающего воздуха. При клиновидной дегидратации

сыворотки крови образуется пленка - тонкий срез неклеточной ткани, которая носит название «фация».

Исследование морфологической картины сыворотки крови проводилось на базе лаборатории морфологии биологических жидкостей РНИИ геронтологии Минздрава РФ с помощью стереомикроскопа MZ-12 фирмы «Leica». Оценивали общее структуропостроение фации сыворотки крови и наличие в ней патологических маркеров. Исследованию подвергались натурные образцы фаций, их фотографии, полученные при разных увеличениях в интервале от х10 до х160.

Статистическая обработка полученных результатов выполнена с использованием программы «Biostatistic v 4.03» (автор Stanton A. Glantz). Достоверность изменений была значимой при вероятности ошибки р<0,05 с использованием критерия t Стьюдента. Оценка качественных признаков проводилась с использованием критериев Фишера (односторонний, двусторонний варианты).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Проведен ретроспективный анализ клинико-лабораторных показателей и особенностей морфологической картины сыворотки крови в двух сравниваемых группах детей: группа 1-е последующей компенсацией тяжелого состояния (47 новорожденных), группа 2-е последующим летальным исходом (14 новорожденных).

Основные сравнительные показатели клинико-лабораторно« о обследования двух групп новорожденных. При анализе клинико-лабораторных данных сравниваемых групп новорожденных за весь период наблюдения установлено, что достоверные различия по некоторым показателям определялись лишь к пятому этапу наблюдения. Поэтому приводим эти показатели на первом и пятом этапах наблюдения. Из данных, представленных в таблице 3, видно, что показатели парциального давления Оо на первом этапе были идентичны в обеих анализируемых

группах. К пятому этапу исследования у детей с компенсацией тяжелого состояния наблюдали повышение р02 капиллярной крови на фоне

проводимой ИВЛ, а у детей с летальным исходом его снижение.

Парциальное давления СО? на первом этапе было повышено у больных группы 1, постепенно уменьшаясь к пятому этапу. У детей группы 2 на первом этапе показатель рС02 был в пределах нормы, но к пятому этапу отмечалось его увеличение.

Анализ показателей кислотно-основного состояния (КОС) выявил изменения рН крови, который был существенно нарушен практически у всех обследованных больных на первом этапе. Если в последующие этапы наблюдения у новорожденных группы 1 достоверно отмечалась положительная динамика этого показателя (р<0,05), то у детей группы 2 к пятому этапу отмечалось его снижение с 7,28±0,1 до 7,22±0,1.

Таблица 3. Показатели кислородного статуса и кислотно-основного состояния у новорожденных в сравниваемых группах

Показатели кислородного статуса (норма) Этапы исследования

1 5

Группа 1 * Группа 2* Группа 1 Группа 2

р02мм рт.ст. (40-60) 54,21± 1,8 56,44 ±4,3 63,95±5,7 49,5±3,0

рСОг мм рт.ст. (40-45) 45,49±2,2 41,09±4,3 40,49±1,0 46,77±5,2

8р02, % (96-100) 90,09±1,5 92,94±1,4 95,41±2,1** 79,82±6,2

РН крови (7.30-7.35) 7,29±0,0 7,28±0,1 7,38±0,0** 7,22±0,1

ВЕ, моль/л (±5) -0,5±0,7 2,6±1,3 1,0±2,7** -7,3±1,1

* Группа 1 - дети с последующей компенсацией тяжелого состояния Группа 2 - дети с последующим летальным исходом **р<0,05 достоверные различия между группами

Выявлено также увеличение дефицита оснований у новорожденных группы 2 к пятому этапу до -7,3±1,1, т. е. имело место нарастание смешанного ацидоза.

Показатели насыщения гемоглобина кислородом (Sp02) достоверно повысились с 90,09±1,5 до 95,41±2,1 (р<0,05) у новорожденных группы 1 только к пятому этапу, в то время как у детей из группы 2 данный показатель прогрессивно снижался с 92,94±1,4 до 79,82*6,2. То есть, у детей группы 2 возникли не подающиеся коррекции изменения газового состава и КОС крови к концу наблюдения.

Наиболее значимые изменения некоторых показателей гемодинамики представлены в таблице 4.

Таблица 4. Средние значения показателей гемодинамики у новорожденных в сравниваемых группах (Mim)

Средние значения показателей емодинамики Этапы исследования

1 5

Группа 1 * Группа 2* Группа 1 Группа 2

СИ, л\мин- м" (3,0-4,4) 3,12±0,1 3,02±0,3 3,3±0,1** 2,57±0,2

ЧСС, уд\мин (120-160) 139,23±3,2 138,14±6,6 137,77±1,9** 113,00 ±8,5

АД сист., мм рт.ст. (70-80) 73,06*1,4 69,43±4,8 73,72±1,4** 61,93±4,4

АД диаст., мм рт.ст. (4560) 46,00±1,3 46,36±3,5 46,04±1,3** 37,93±3,3

* Группа 1 - дети с последующей компенсацией тяжелого состояния Группа 2 - дети с последующим летальным исходом

** р<0,05 достоверные различия между группами

Из данных таблицы 4, видно, что изменения среднего показателя сердечного индекса (СИ) в сравниваемых группах детей касались только пятого этапа исследования. Средние значения частоты сердечных сокращений (ЧСС) у детей были исходно одинаковыми (в пределах нормы) в обеих группах. Только к пятому этапу исследования наблюдали достоверное снижение этого показателя у детей группы 2, что свидетельствовало об ухудшении у них гемодинамики. Такая же тенденция

отмечалась и по показателям систолического и диастолического артериального давления.

Из данных, представленных в таблице 5, видно, что у детей в группе 1 средние показатели креатинина сыворотки крови были в пределах нормальных значений, в то время как у новорожденных в группе 2 данный показатель был выше изначально и имел тенденцию к дальнейшему нарастанию в процессе лечения.

Таблица 5. Сравнение некоторых клинико-лабораторных показателей у

новорожденных обеих групп (М±т)

Показатели Норма Этапы исследования

1 5

Группа 1* Группа 2* Группа 1 Группа 2

Креатинин мк моль\л 44-123 92,53±9,6 104,43±15,1 76,68±6,5** 122,14±27,3

Мочевина, моль\л 1,7-8,3 6,81±0,6 9,6±5,2 5,50±0,4 ** 26,21±13,5

АлАТ, МЕ 40 39,57±7,3** 22,64±4,4 33,81±4,5 32,14±3,2

АсАТ, МЕ 40 66,89±6,3** 41,86*21,9 37,77±3,7 ** 38,26±20,5

ЩФ, Е/Е До 150 414,02±40,5** 256,00±223,0 327,66±23,0 308,00±331,0

* Группа 1 - дети с последующей компенсацией тяжелого состояния Группа 2 - дети с последующим летальным исходом ** р<0,05 достоверные различия между группами

Средние значения уровня мочевины сыворотки крови у новорожденных группы 1 были в пределах нормальных значений, тогда как у детей группы 2 средний уровень мочевины оставался высоким на всех этапах исследования.

Уровень аланинаминотрансферазы (АлАТ) сыворотки крови в двух сравниваемых группах детей был в пределах нормальных значений на всех этапах исследования. У всех детей на первом этапе исследования средние значения аспартатаминотрансферазы (АсАТ) были повышены. К пятому этапу лечения отмечалось снижение показателя АсАТ у всех новорожденных до нормальных значений.

Средние значения показателя щелочной (Ьосфатазы (ЩФ) на первом этапе были высокими у всех новорожденных. К пятому этапу наблюдения

показатели ЩФ уменьшались у детей группы 1 и повышались у детей группы 2. Повышение уровня ЩФ у новорожденных группы 2 было связано с поражением печени в результате внутрипеченочного холестаза. Эти дети находились на полном парентеральном питании из-за длительного нарушения функции желудочно-кишечного тракта.

При исследовании гематологических показателей было установлено, что нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов отмечался у всех детей при поступлении в стационар. На пятом этапе у детей группы 1 отмечалось снижение количества нейтрофильных гранулоцитов, в то время как у всех детей группы 2 к концу наблюдения сдвиг лейкоцитарной формулы влево оставался значительным. Динамика некоторых показателей лейкоцитарной формулы представлена в таблице 6.

Таблица 6. Сравнение некоторых показателей лейкоцитарной формулы

и лейкоцитарного индекса интоксикации у новорожденных в ___сравниваемых группах (М±т)__

Показатели Этапы исследования

1 5

Группа 1* Группа 2* Группа 1 Группа 2

Миелоциты 0,41±1,4 0,93±1,0 0,30±0,6 0,57±0,8

Юные 0,20±0,5 0,21±0,4 0,15±0,4** 0,39±0,68

Палочкоядер-ные 5,6±4,1 7,5±6,9 3,9±2,9** 10,2±5,0

Сегментоядер-ные 59,7±14,0 61,0±9,5 54,7±13,3** 62,8±9,6

ЛИИ 1,48±0,2** 2,18±0,3 0,88±0,1** 3,27+0,6

Труппа 1 - дети с последующей компенсацией тяжелого состояния Группа 2 - дети с последующим летальным исходом ** р<0,05 достоверные различия между группами

Уровень эндогенной интоксикации характеризовался достоверным повышением лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) в обеих группах детей на первом этапе. В дальнейшем у детей группы 1 ЛИИ снизился до нормальных значений, в то время как у детей группы 2 отмечалось нарастание данного показателя.

Таким образом, данные клинико-лабораторного исследования двух сравниваемых групп новорожденных свидетельствовали о функциональных изменениях со стороны основных жизненно важных органов и систем организма: дыхания и кровообращения, почек, печени. Однако эти изменения имели достоверные различия только к концу наблюдения, то есть имели меньшее прогностическое значение на более ранних этапах. С помощью метода клиновидной дегидратации выявлены особенности морфологической картины сыворотки крови у всех новорожденных с полиорганной недостаточностью на всех этапах наблюдения.

Особенности морфологической картины сыворотки крови новорожденных при критических состояниях с хирургической патологией. Морфологическая картина сыворотки крови здоровых новорожденных изучена ранее (Чугунова О.Л., 2001). Она характеризуется гармоничным структуропостроением и отсутствием патологических маркеров.

Морфологическая картина сыворотки крови у новорожденных при критических состояниях характеризуется 3 маркерами:

- маркер застойных процессов (трехлучевые трещины);

- маркер интоксикации (пигментация);

- маркер воспаления (языковые поля Шатохиной-Шабалина).

В таблице 7 представлены данные (в процентном выражении) выявляемое™ основных маркеров сыворотки крови двух сравниваемых групп детей на первом, третьем, пятом этапах наблюдения. Так как изменения основных маркеров сыворотки крови на втором и четвертом этапах были незначительные, то эти данные для сравнения не использовались. Из этих данных видно, что частота выявления маркера застойных явлений в фациях сыворотки крови новорожденных с последующей компенсацией тяжелого состояния (группы 1) снижалась

с 93,6% при поступлении до 61,7% к пятому этапу наблюдения. У детей с последующим летальным исходом (группы 2) этот маркер определялся практически постоянно за весь период наблюдения, чго свидетельствовало о более высокой тяжести состояния.

Таблица 7. Динамика проявления некоторых маркеров сыворотки крови при ретроспективном анализе двух сравниваемых групп новорожденных на

трех этапах наблюдения

Маркеры Этапы исследования

1 3 5

Группа 1* Группа 2* Группа 1 Группа 2 Группа 1 Группа 2

Застойных явлений (трехлучевые трещины) 93,6% 100% 80,8% 92,8% 61,7% 100%

Интоксикации (пигментация) 19,1% 64,3% 21,3% 57,1% 19,1% 64,3%

Воспаления (языковые поля) 68,2% 92,8% 95,7% 78,5% 100% 35,7%

* группа 1 - дети с компенсацией тяжелого состояния группа 2 - дети с последующим летальным исходом

Частота выявления маркера интоксикации у новорожденных не изменялась за весь период наблюдения, однако у новорожденных группы 2 этот маркер выявлялся в 2,5-3 раза чаще, чем у детей группы 1, что также свидетельствовало о более высокой тяжести состоянии детей, у которых в последующем наступил летальный исход.

Частота выявления маркера воспаления у детей группы 1 за весь период наблюдения достоверно возрастала с 68,2% до 100%, а у детей группы 2, наоборот, достоверно уменьшалась с 92,8 до 35,7%.

На рис. 1 представлены фрагменты типичных фаций сыворотки крови новорожденных с последующей компенсацией тяжелого состояния (группа 1) и с последующим летальным исходом (группа 2) к концу наблюдения.

Рис. 1. Фрагменты фаций сыворотки крови новорожденных: а - с последующей компенсацией тяжелого состояния, б - с последующим летальным исходом. Стрелками показаны: в - маркер воспаления, г -маркер застойных явлений, д- маркер интоксикации. Ув. 35.

При детальном ретроспективном изучении морфологической картины сыворотки крови всех детей, мы обратили внимание на особенности проявления маркера воспаления. Он мог быть представлен в виде 3 подтипов: цельного, расщепленного и фрагментированного (рис. 2).

а б в

Рис. 2. Схематическое изображение подтипов маркера воспаления в фациях сыворотки крови обследованных новорожденных: а -цельный, б - расщепленный, в - фрагментированный.

При оценке выявляемости частоты этих подтипов в фациях сыворотки крови были выявлены определенные закономерности. В таблице 8 представлено распределение подтипов маркера воспаления в

фациях сыворотки крови двух групп новорожденных на нервом, трехьем и пятом этапах наблюдения.

Таблица 8. Распределение подтипов маркера воспаления в фациях сыворотки крови двух групп новорожденных на трех этапах наблюдения

Подтипы маркера воспаления Этапы наблюдения

1 3 5

Группа 1* Группа 2* Группа 1 Группа 2 Группа 1 Группа 2

Цельный 17 (36,2%) 6 (42,8%) 19 (40,4%) 2 (14,2%) 21 (44,6%) 0

Расщепленный 6 (12,8%) 3 (21,4%) 14 (29,8%) 2 (14,2%) 15 (31,9%) 2 (14,2%)

Фрагментированный 9 (19,2%) 4 (28,5%) 12 (25,5%; 7 (50%) 11 (23,4%) 3 (21,3%)

Отсутствует 15 (31,9%) 1 (7,1%) 2 (4,3%) 3 (21,4%) 0 9 (64,3%)

* Группа 1 - дети с компенсацией тяжелого состояния Группа 2 - дети с последующим летальным исходом

Из представленных в таблице 8 данных, видно, что у новорожденных группы 1 частота выявления цельного подтипа маркера воспаления повысилась к третьему этапу наблюдения на 4%, а к пятому этапу наблюдения на 8%. У детей группы 2 наблюдалась обратная динамика: к третьему этапу наблюдения цельный подтип снизился в 3 раза, к пятому этапу наблюдения он не определялся ни у одного новорожденного.

Частота выявления расщепленного подтипа маркера воспаления у детей группы 1 возросла к третьему этапу наблюдения и несколько к пятому этапу наблюдения по сравнению с исходными данными, что возможно связано с переходом в цельный подтип. У детей группы 2 частота выявления расщепленного подтипа была практически одинаковой Частота выявления фрагментированного подтипа у детей группы 1 и 2 была относительно одинаковой на этапах наблюдения.

Маркер воспаления у детей группы 1 отсутствовал главным образом, при поступлении (31,9% случаев). Однако к третьему этапу наблюдения маркер воспаления отсутствовал только в 4,3% случаев, а к пятому этапу наблюдения определялся у всех новорожденных. В группе 2 количество детей с отсутствием маркера воспаления возрастало: к третьему этапу наблюдения в 3 раза, к пятому этапу в 9 раз. Таким образом, структуры маркера воспаления в виде цельного, расщепленного и фрагментированного подтипов соответственно указывали на адекватный, умеренный и слабый уровни резистентности организма новорожденных в ответ на проводимую терапию.

На рис. 3, 4 представлено распределение частоты выявления подтипов маркера воспаления в фациях сыворотки крови двух сравниваемых группах детей на первом, третьем и пятом этапах наблюдения.

I III V

этапы исследования

Ицельный Ирасщепленный Офрагментированный □ отсутствует

Рис. 3. Распределение подтипов маркера воспаления в фациях сыворотки крови новорожденных группы 1 на этапах исследования.

70-1

60' 50. 40.

30' 20. 10. 0.

III

этапы исследования

■ цельные В расщепленные Офрагментированные □отсутствует

Рис. 4. Распределение подтипов маркера воспаления в фациях сыворотки крови новорожденных группы 2 на этапах исследования.

При сопоставлении частоты выявляемости различных подтипов маркера воспаления в фациях сыворотки крови двух групп новорожденных видно, что уже к третьему этапу наблюдения отмечались явные различия как по частоте выявления маркера воспаления, так и по его подтипам (рис 3, 4). Следовательно, показатели морфологической картины сыворотки крови могли иметь прогностическое значение в процессе лечения.

Так, у детей с последующей компенсацией тяжелого состояния при лечении отмечалось движение маркера воспаления по подтипам в направлении «фрагментированный - расщепленный - цельный», у новорожденных с последующим летальным исходом в процессе лечения движение маркера воспаления по подтипам имело обратное направление.

Установлены достоверные различия (р<0,05) между группами по частоте изучаемого признака (подтипы маркера воспалениО при сравнении показателей на этапах исследования с исходными значениями (критерий Фишера, односторонний и двусторонний варианты).

Для исследования взаимосвязи некоторых клинико-лабораторных показателей и особенностей морфологической картины сыворотки крови в двух группах новорожденных использовался непараметрический метод корреляционного анализа Спирмена.

Корреляционный анализ между лейкоцитарным индексом интоксикации и степенью выраженности маркера воспаления в группе 1 (новорожденные с последующей компенсацией тяжелого состояния) выявил слабую (г 0,25) корреляционную связь на всех этапах исследования.

Корреляционный анализ в группе 2 (новорожденные с последующим летальным исходом) между данными показателями выявил слабую корреляционную связь на первом этапе наблюдения (г 0,25). Однако на 3-5 этапах наблюдения у новорожденных данной группы выявлена статистически достоверная умеренная положительная корреляционная связь между исследуемыми показателями.

На основании полученных результатов нами разработана морфологическая шкала оценки тяжести состояния новорожденных и прогнозирования течения и исхода заболевания по морфологической картине сыворотке крови. В этой шкале оценивали в баллах 3 маркера: застойных явлений, интоксикации, воспаления (табл. 9).

Методика оценки складывалась в присвоении каждому значению признака от 0 до 3 баллов по морфологической картине сыворотки крови двух групп новорожденных на финальном этапе наблюдения. Условные баллы для морфологической шкалы были приняты по следующим критериям:

1. При отсутствии маркера в группе 1 (дети с последующей компенсацией тяжелого состояния) и выявления его в группе 2 (дети с последующим летальным исходом) присваивали самый высокий балл 3.

2. При возрастающем выявлении маркера в группе 1, соответственно убывающем выявлении в группе 2, присваивались срединные баллы - 2, 1.

3. При наилучшем значении признака (отсутствие маркеров интоксикации и застойный явлений, наличие цельного подтипа маркера воспаления), присваивался нулевой балл.

Таблица 9. Шкала оценки тяжести по морфологической картине сыворотки крови новорожденных при критических состояниях

Маркер Морфологическая характеристика (фация сыворотки крови) Баллы Процентное распределение маркера воспаления к концу наблюдения

Группа 1 Группа 2

1. Застойных а) трехлучевые трещины в центральной зоне 3 0 100

явлений б) трехлучевые трещины 2 62 0

в краевой зоне в) их отсутствие 0 38 0

а) пигментация в 3 0 64

¿.Интоксикации центральной зоне б) пигментация в краевой зоне 2 19 0

в) отсутствие 0 81 36

3. Воспаления а) отсутствие б) фрагментированные 3 2 0 23 32 45 65 21 14 0

в) расщепленные г) цельные 1 0

Мы провели оценку тяжести состояния и прогнозирования течения и исхода по морфологической шкале за весь период наблюдения. На рисунке 5 видно, что достоверные различия по тяжести состояния между двумя группами детей отмечались на всех этапах наблюдения.

III

этапы исследования

■ группа 1 (дети с компенсацией тяжелого состояния) а группа 2 (дети с летальным исходом)

Рис. 5. Оценка тяжести состояния двух сравниваемых групп новорожденных в динамике наблюдения по морфологической шкале.

Мы сопоставили результаты оценки тяжести и прогнозирования течения и исхода по морфологической шкале со шкалой CRIB, оценивающей 6 параметров (рис. 6). Следует отметить, что тяжесть состояния новорожденных группы 2 также прогрессировала на всех этапах наблюдения, а у новорожденных группы 1 имела тенденцию к снижению.

ш 8

6,6

Г-

ф 6

Г-

5,2

5,4

5,6

III

этапы исследования

■ группа 1 (дети с компенсацией тяжелого состояния) □ группа 2 (дети с летальным исходом)

Рис. 6. Оценка тяжести состояния двух сравниваемых групп новорожденных в динамике наблюдения по шкале CRIB.

Из данных, представленных на рис. 5, 6, видно, что динамика оценки тяжести состояния по морфологической картине сыворотки крови

соответствовала динамике оценки тяжести по шкале CRIB. Мы сопоставили оценку тяжести состояния новорожденных по морфологической шкале и летальность. Было выявлено, что летальность 25% составляла у новорожденных при оценке тяжести от 0-2 баллов, 60% при оценке тяжести от 3-4 баллов, 80% - при оценке тяжести более 5 баллов. Таким образом, наибольший балл соответствовал высокому риску летального исхода заболевания (рис. 7).

80, ^^Н

1 2 3

0-2балла 3-4балла >5 баллов

■рассчитанная летальность

Рис. 7. Летальность в зависимости от тяжести состояния по морфологической шкале.

ВЫВОДЫ

1. Метод клиновидной дегидратации сыворотки крови может быть использован для мониторинга новорожденных при критических состояниях как технически простой, отражающий интегральную картину гомеостаза, позволяющий оценить тяжесть состояния и прогноз течения и исхода патологического процесса.

2. Установлено, что при критических состояниях у новорожденных с хирургической патологией в морфологической картине сыворотки крови выявляются 3 основных типа маркеров: застойных явлений (в 60-100% случаях), воспаления (в 35-100% случаях), интоксикации (в 19-64% случаях).

3. Структуры воспаления в морфологической картине сыворотки крови являются наиболее чувствительным маркером к изменению уровня резистентности организма новорожденных при критических состояниях. Маркер воспаления может проявляться в виде 3 подтипов - цельного, расщепленного и фрагментированного, соответственно указывающие на адекватный, умеренный и слабый уровни резистентности. Отсутствие маркера воспаления в процессе лечения указывает на предельно низкую сопротивляемость организма новорожденных при критических состояниях.

4. Переход подтипов маркера воспаления в морфологической картине сыворотки крови при критических состояниях новорожденных может происходить в двух вариантах:

- движение маркера воспаления в направлении «фрагментированный - расщепленный - цельный» указывает на благоприятное течение и исход заболевания;

- движение маркера воспаления в направлении «цельный -расщепленный - фрагментированный» указывает на неблагоприятное течение и исход заболевания.

Отсутствие маркера воспаления в процессе лечения является наиболее неблагоприятным признаком исхода тяжелого состояния новорожденных.

5. Достоверные различия по показателям газового состава, кислотно-основного состояния, гемодинамики, биохимическим показателям между группой новорожденных с благоприятным исходом и группой новорожденных с летальным исходом значительно отличались только к концу наблюдения, то есть имели меньшее прогностическое значение, чем динамика подтипов маркера воспаления.

умеренную положительную корреляционную связь у новорожденных с последующим летальным исходом.

7. Разработанная морфологическая шкала может использоваться для оценки тяжести состояния и прогнозирования течения и исхода заболеваний у новорожденных. Показатели морфологической шкалы достоверно коррелируют с показателями шкалы CRIB. По объему необходимого для исследования крови и экономичности морфологическая шкала имеет значительные преимущества для новорожденных, особенно недоношенных детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод клиновидной дегидратации сыворотки крови предлагается использовать как скрининговый для оценки прогностических критериев течения и исхода патологического процесса, так как он является технически простым и позволяет использовать малое количество биологического материала.

2. Морфологическая картина сыворотки крови позволяет в процессе лечения определить группу риска по возможному летальному исходу у детей при критических состояниях.

3. Выявление по морфологической картине сыворотки крови маркера воспаления и наблюдение за его развитием в процессе лечения позволяет в каждом конкретном случае своевременно оценить возможное ухудшение состояния с целью проведения адекватной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бойко Г.В., Шатохина С.Н., Мельникова Б.В. Новый подход к оценке гомеостаза при критических состояниях у детей раннего возраста. // Материалы 1-го Всероссийского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». 2002. - с. 322.

2. Бойко Г .В., Шатохина С.Н., Мельникова Е.В. Метод клиновидной дегидратации сыворотки крови в оценке прогноза течения и исхода критических состояний у новорожденных. // Материалы Всероссийского конгресса «Педиатрическая анестезиология, реанимация и интенсивная терапия». 2003. - с. 85.

3. Шатохина С.Н., Бойко Г.В., Мельникова Е.В., Шабалин В.Н. Системная организация сыворотки крови при критических состояниях у детей раннего возраста. Вестник интенсивной терапии. № 3. - 2003. -с. 23.

I t к

I i

! >

% \

Подписано в печать 29.03.2004 г. Формат 60x90,1/16. Объем 1,75 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 73

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул. Русаковская, д.1. т. 264-30-73 \vww.blok01 centre.narod.ru Изготовление брошюр, авторефератов, переплет диссертаций.

РНБ Русский фонд

2006-4 19453

1 5 MP Ш

Оглавление диссертации Бойко, Галина Владимировна :: 2004 :: Москва

Список сокращений.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. Критические состояния у новорожденных детей и методы их оценки (обзор литературы).

1.1. Патогенетические аспекты полиорганной недостаточности у реанимационных больных.

1.2. Синдром острого легочного повреждения.

1.3. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия.

1.4. Острая почечная недостаточность.

1.5. Синдром печеночной дисфункции.

1.6. Поражение желудочно-кишечного тракта.

1.7. Методы оценки полиорганной недостаточности.

1.8. Значение морфологической картины биологических жидкостей в диагностике критических состояний у новорожденных детей.

Глава 2. Характеристика новорожденных детей, материал и методы исследования.

2.1. Краткая характеристика новорожденных детей реанимационного отделения.

2.2. Материал для исследования.

2.3. Методы исследования.

Глава 3. Динамика клинико-лабораторных показателей у новорожденных при критических состояниях.

3.1. Клинико-лабораторные показатели у новорожденных с благоприятным исходом течения патологического процесса.

3.2. Клинико-лабораторные показатели у новорожденных с летальным исходом течения патологического процесса.

Глава 4. Морфологическая картина сыворотки крови у детей с полиорганной недостаточностью и последующей компенсацией тяжелого состояния.

4.1. Системная организация сыворотки крови в динамике наблюдения за новорожденными с полиорганной недостаточностью и последующей компенсацией тяжелого состояния.

4.2. Маркеры сыворотки крови в динамике наблюдения за новорожденными с полиорганной недостаточностью и последующей компенсацией тяжелого состояния.

4.3. Динамика проявлений маркера воспаления у новорожденных с полиорганной недостаточностью и последующей компенсацией тяжелого состояния.

Глава 5. Морфологическая картина сыворотки крови у детей с полиорганной недостаточностью и последующим летальным исходом.

5.1. Системная организация сыворотки крови в динамике наблюдения за новорожденными с полиорганной недостаточностью и последующей летальным исходом.

5.2. Маркеры сыворотки крови в динамике наблюдения за новорожденными с полиорганной недостаточностью и последующей летальным исходом.

5.3. Динамика проявлений маркера воспаления у новорожденных с полиорганной недостаточностью и последующим летальным исходом.

Обсузвдение полученных результатов.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Бойко, Галина Владимировна, автореферат

Реаниматология занимает одно из ведущих мест в современной медицине. Особое значение в настоящее время приобретает детская реаниматология. Это объясняется тем, что у детей, вследствие их анатомо-физиологических особенностей, гораздо чаще, чем у взрослых, могут возникать критические состояния (Исаков Ю.Ф., 2001).

Принципы реаниматологии (восстановление, управление и поддержка жизненно важных функций организма в критических состояниях) остаются едиными как для взрослого, так и для детского организма. В то же время методические подходы обследования и лечения в детской реаниматологии значительно отличаются от методов общей реаниматологии (Михельсон В.А., 2001). Особенно это выражено у новорожденных и детей раннего возраста. Комплекс реанимационных мероприятий зависит от степени тяжести патологического процесса и осуществляется у детей с нарушениями функции жизненно важных органов и систем. Лечение таких больных стало своего рода профилактикой терминальных состояний, благодаря чему в настоящее время задачи детской реаниматологии значительно расширились (Михельсон В.А., Гребенников В.А., 2001).

Лечебная работа в отделении реанимации и интенсивной терапии складывается из оказания помощи детям как с хирургической, так и терапевтической патологией. Однако наиболее ранимой и сложной для выхаживания является категория новорожденных с хирургической патологией в первые 5 суток жизни - ранний адаптационный период. Травматичные, большие по объему оперативные вмешательства выполняются именно в этот период жизни и составляют до 50% всех операций (Красовская Т.В., Баиров В.Г., 2001).

Как правило, на течение основного заболевания существенное влияние оказывает присоединение таких осложнений, как несостоятельность анастомоза, перитонит, сепсис, а также сопутствующая патология: внутрижелудочковые кровоизлияния, гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы, недоношенность и другие. Проведение частых лабораторных исследований в оценке исходного состояния и в динамике развития патологических процессов у них сопряжено с рядом трудностей. Прежде всего — ограниченностью взятия биологического материала в количественном отношении. Поэтому использование малых объемов биологических жидкостей с целью получения интегральной информации о состоянии гомеостаза новорожденного приобретает особую значимость для детского реанимационного отделения. В связи с этим, актуальность разработки диагностически значимых показателей тяжести исходного состояния у новорожденных реанимационного отделения, а также прогностических критериев течения и исхода патологического процесса, не вызывает сомнений.

В последнее время разработано новое направление в области клинической лабораторной диагностики, основанное на исследовании морфологической картины биологических жидкостей (Шабалин В.Н., Шатохина С.Н., 2001). Фазовый переход капли биологической жидкости в твердое состояние с помощью метода клиновидной дегидратации позволяет получить интегральную картину молекулярных взаимосвязей всех составляющих этой сложнейшей системы. Результаты многочисленных исследований в различных областях медицины показали, что с помощью новой технологии можно получить информацию о видах патологических процессов, происходящем в организме и наблюдать за их дальнейшим развитием. Данная технология перспективна для разработки прогностических критериев, так как строится с позиций теории самоорганизации-синергетики, теории поведения сложных систем, теории катастроф.

В соответствии с указанной целью были поставлены следующие задачи исследования:

4. Выявить по морфологической картине сыворотки крови основные маркеры, наиболее динамично отражающие состояние новорожденного в результате проводимой терапии в качестве прогностических критериев течения и исхода критического состояния;

Научная новизна

Впервые показано, что по морфологической картине сыворотки крови прогностическими маркерами течения и исхода патологического процесса у новорожденных с хирургической патологией при критических состояниях являются структуры интоксикации, застойных явлений и воспаления. Установлено, что маркер воспаления является наиболее чувствительным к изменениям уровня резистенстности организма новорожденного. Впервые разработана шкала оценки тяжести состояния организма новорожденного и прогнозирования течения и исхода заболевания по морфологической картине сыворотке крови.

Практическая значимость

В клинической практике детского реанимационного отделения предложено использовать метод клиновидной дегидратации сыворотки крови для оценки тяжести состояния организма новорожденного и прогнозирования течения и исхода заболеваний по разработанной нами морфологической шкале.

Внедрение в практику

Подготовлен проект методических рекомендаций «Прогностические критерии у новорожденных с хирургической патологией при критических состояниях» для утверждения в Минздраве РФ. Результаты работы внедрены в клиническую практику детского реанимационного отделения МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, а также в учебном процессе на лекционном курсе «Морфология биологических жидкостей».

Основные положения, выносимые на защиту

2. Маркер воспаления является наиболее чувствительным к изменениям уровня резистентности организма новорожденных при критических состояниях и проявляется в виде трех подтипов - цельного, расщепленного и фрагментированного, соответственно указывающие на адекватный, умеренный и слабый уровни резистентности.

3. Показатели морфологической шкалы оценки тяжести и прогностических критериев течения и исхода заболеваний у новорожденных достоверно коррелируют с показателями шкалы CRIB.

Публикации

1. Бойко Г.В., Шатохина С.Н., Мельникова Е.В. Новый подход к оценке гомеостаза при критических состояниях у детей раннего возраста. // Материалы 1 -го Всероссийского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». 2002. - с. 322.

2. Бойко Г.В., Шатохина С.Н., Мельникова Е.В. Метод клиновидной дегидратации сыворотки крови в оценке прогноза течения и исхода критических состояний у новорожденных. // Материалы Всероссийского конгресса «Педиатрическая анестезиология, реанимация и интенсивная терапия». 2003. - с. 85.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены:

- на совместной конференции детских анестезиологов и реаниматологов г. Москвы и Московского областного научного общества анестезиологов и реаниматологов (март, 2003 г); на 2-м Всероссийском конгрессе «Педиатрическая анестезиология, реанимация и интенсивная терапия» (сентябрь, 2003).

- на заседании ученого Совета НИИ геронтологии Минздрава РФ (январь, 2004).

Объем и структура работы. Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, обсуждения собственных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 122 наименования - 91 отечественных и 31 зарубежных. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и содержит 37 таблиц и 35 рисунков.

Заключение диссертационного исследования на тему "Прогностические критерии у новорожденных с хирургической патологией при критических состояниях"

ВЫВОДЫ

2. Установлено, что при критических состояниях у новорожденных с хирургической патологией в морфологической картине сыворотки крови выявляются 3 основных типа маркеров: застойных явлений (60100%), воспаления (35-100%), интоксикации (19-64%).

4. Переход подтипов маркера воспаления в морфологической картине сыворотки крови при критических состояниях новорожденных может происходить в двух вариантах: движение маркера воспаления в направлении «фрагментированиый - расщепленный - цельный» указывает на благоприятное течение и исход заболевания;

- движение маркера воспаления в направлении «цельный -расщепленный — фрагментированиый» указывает на неблагоприятное течение и исход заболевания.

5. Достоверные различия по показателям газового состава, кислотно-основного состояния, гемодинамики, биохимическим показателям между группой новорожденных с благоприятным исходом и группой новорожденных с летальным исходом отмечались только к концу наблюдения, то есть имели меньшее прогностическое значение, чем динамика подтипов маркера воспаления.

6. Изменения лейкоцитарного индекса интоксикации имеют слабую корреляционную связь со степенью выраженности маркера воспаления у новорожденных с последующей компенсацией тяжелого состояния, умеренную положительную корреляционную связь у новорожденных с последующим летальным исходом.

7. Разработанная морфологическая шкала может использоваться для оценки тяжести состояния и прогнозирования течения и исхода заболеваний у новорожденных. Показатели морфологической шкалы достоверно коррелируют с показателями шкалы CRIB. По объему необходимого для исследования крови и экономичности морфологическая шкала имеет преимущества для новорожденных, особенно недоношенных детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. Выявление по морфологической картине сыворотки крови маркера воспаления и наблюдение за его развитием в процессе лечения позволяет в каждом конкретном случае своевременно оценить возможное ухудшение состояния с целью своевременного проведения адекватной терапии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Бойко, Галина Владимировна

1. Антонов А.Г., Яцык Г.В. Пути снижения неонатальных потерь. -Шестой конгресс педиатров России. М, 2000

2. Антонов А.Г. Реанимация и интенсивная терапия новорожденных. -Вестник АМНСССР. 1990. - №8. - С. 14-16

3. Антонов А.Г., Бадюк Е.Е., Тылькиджи Ю.А. Гомеостаз новорожденных. Л.: Медицина, 1984. - 184 с.

4. Бадалян Л.О. Детская неврология, М., Медэкспресс-информ, 2001, 315 с.

5. Байбарина Е.Н. Нарушение функции почек при критических состояниях у новорожденных детей. Автореф. дис. . докт. мед. наук. -М., 1999., 33 с.

6. Берман Р.Е., Воган В.К. Педиатрия /руководство/. М., Медицина, 1991.-Т. 2.-с. 298.

7. Берман Р.Е., Воган В.К., Педиатрия /руководство/. М., Медицина, 1991.-Т. 5.-301 с.

8. Бобринская И.Г. Диагностика и коррекция нарушений осмотического гомеостаза в интенсивной терапии критических состояний: Автореф. дис. . док. мед. наук. Москва, 1994.

9. Бони Е.Г., Биоценоз новорожденных детей с пери- и неонатальной патологией: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1989.

10. Буданова М.В. Функциональное состояние почек у новорожденных сперинатальным поражением ЦНС: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Воронеж, 1997.

11. Габинский Я.JI. и др. Инфаркт миокарда и информационно-аналитические возможности поляризационной микроскопии: Текстурный атлас/. Габинский, Яковлев Ю.Р., Яковлева С.В. -Екатеринбург, 1994.

12. Габинский Я. Л. Инфаркт миокарда: (биоритмологические и биофизические аспекты): Автореф. дис. .д-ра мед наук: 14.00.06ЛМЗ РСФСР, Урал. Гос. Мед. Ин-т. Екатеринбург, 1993.

13. Гаврюшов В.В., Сотникова К.А. Неонатология. Л.: Медицина, 1985.-334 с.

14. Гельдт В.Г., Байбарина Е.Н., Мельникова Н.И., Кузнецова Е.В. Нарушение функции почек у новорожденных с хирургической патологией. Детская хирургия. - 1999. - №5. - С. 24-27.

15. Гельд В.Г., Мельникова Н. И., Строгонов И.А., Балагин В.М. Нарушения функции почек у новорожденных с хирургической патологией. В сб.: Материалы 6 конгресса педиатров России: «Неотложные состояния у детей» - М., 2000. - 87 с.

16. Гомелла Т.Л., Каннигам М.Д. Неонатология. М.: Медицина, 1995.

17. Глас Л., Мэки М. От часов к хаосу. Ритмы жизни. М.: Мир, 1991, 240 с.

18. Гребенников В.А., Миленин О.Б., Рюмина И.И. Респираторный дистресс-синдром у новорожденных, М., 1995.

19. Гребенников В.А. Интенсивная терапия дыхательных расстройств у новорожденных в критических состояниях: Автореф. дис. . док. мед. Наук. Москва, 1996.21. «Груз» генетического нездоровья. Официальные хроники. Мед. курьер. - 1997. - № 6 (7). - 48 с.

20. Дементьева Г.М. Актуальные проблемы клинической неонатологии.

21. Рос. Вестн. перинатологии и педиатрии. 1993. - 1993. - № 3. - С. 56.

22. Жадкевич М.М., Карасекин А.В., Баширов А.Д., Сулейманова Д.С. Фагоцитарная система печени у больных перитонитом. / Хирургия.1988.- №2.

23. Жидков К.П. Критическое состояние. СП б: Морсар АВ, 2000.

24. Житишев Р.А. Особенности мозговой гемоликвородинамики у доношенных детей, перенесших перинатальную гипоксию. Дис. . канд. мед. наук. — Л., 1990, 25 с.

25. Зильбер А.П. Амбулаторная анестезиология. Полиорганная недостаточность. . Лекции 36-го ежегодного Петрозаводского семинара для повышения квалификации специалистов МКС, 2000, 224 с.

26. Зильбер А.П. Медицина критических состояний. Петрозаводск, 1995.

27. Зильбер А.П. Респираторная медицина. Петрозаводск, 1996, 35 с.

28. Зильбер А.П. Актуальные проблемы медицины критических состояний. Петрозаводск, 1996, 70 с.

29. Иванов Д.О. Особенности сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза у новорожденного с тяжелой перинатальной патологией. Автореф. дис. . канд. мед. наук. - СП б, 1996, 22 с.

30. Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е. Детская нефрология. Л.: Медицина,1989, 456 с.

31. Игнатова М.С., Дегтярева Э.М. Роль почечного дизэмбриогенеза в развитии нефропатий. Педиатрия. - 1992. - №2, С. 63-67.

32. Ипполитова Л.И., Крутских Е.Л., Сулина М.В. и др. Оценка функционального состояния почек у новорожденных, перенесших внутриутробную гипоксию. В сб.: Актуальные вопросы современной медицины. - Воронеж, 1993. - 49 с.

33. Кассиль В.Л., Золотокрышина Е.С. Острый респираторный дистресссиндром в свете современных представлений./ Вестник интенсивной терапии, 2000, № 4.

34. Красовская Т.В., Кобзева Т.Н. Диагностика и интенсивная терапия в хирургии новорожденных. Методические рекомендации. 2001, 66 с.

35. Кристаллические структуры крови в норме и при патологии: Метод. Рекомендации \МЗ РСФСР; Моск. обл. н. и. клинич. ин-т; Сост.: В.Н. Шабалин и др. - М. 1992. 15 с.

36. Кристаллографические методы исследования в медицине. Сборник науч. Трудов 1-й Всерос. Науч.-практ. Конференция. М., 1997

37. Кулабухов В.В., Рябов Г.А. Современные методы оценки клинического статуса организма и возможности метаболического мониторинга критических состояний. Клинический вестник. 1996, №4.

38. Кунгуров Н.В., Кохан М.М., Кононенко Е. В. Филимонова Н.Н. Кристаллографические исследования биологических жидкостей у больных хроническими дерматозами. Екатеринбург, 1997.

39. Лейдерман И.Н., Руднов В.А., Клейн А.В. Синдром гиперметаболизма- универсальное звено патогенеза критических состояний. Вестник интенсивной терапии, 1997, № 3.

40. Лейдерман И.Н., Руднов В.А. Оценка эффективности метода коррекции синдрома гиперметаболизма у пациентов с ПОН. Вестник интенсивной терапии, № 2, 1998, 17 с.

41. Лейдерман И.Н. Синдром ПОН. Метаболические основы. Вестник интенсивной терапии, 1999, №3.

42. Лирман А.В. Кононенко Е.В., Груздев М.П. и др. Изменения составажелчи у больных хроническим холециститом и хроническим панкреатитом. // Журнал клин, медицины. Т. 63. - № 4 09.-1985., С. 95-98.

43. Лисиенко В.М., Запецкий Е.В., Кононенко Е.В. Экстракорпоральная жидкокристаллическая диагностика холецистита. Свердловск, 1989.

44. Марини Д.Д., Артур П. Медицина критических состояний. М.: Медицина, 2002.

45. Масютин В. А., Широков Д.М., Пивоварова Л.П., Оценка лабораторных данных в критических состояниях. Пособие для врачей.-1999., 79 с.

46. Михельсон В.А., Алмазова И.Г., Неудахин Е.В. Коматозные состоянияу детей. П.: медицина, 1988.

47. Морей Д.П. Интенсивная терапия в педиатрии. М.: Медицина.1995, том 2, 320 с.

48. Наумова В.И. Актуальные проблемы детской нефрологии: Актовая речь. М., 1988.

49. Наумова В.И., Папаян А.В. Почечная недостаточность у детей. Л.: Медицина, 1991.-288 с.

50. Неотложные состояния у детей. Шестой конгресс педиатров России.-2000.-55 с.

51. Нестерова Ю.В. Поражение почек при гипоксических повреждениях центральной системы у новорожденных детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Самара, 1999. - 19 с.

52. Нехаев И.В., Свиридова С.П., Мазурина О.Г. Сепсис у онкологических больных в раннем послеоперационном периоде: взгляд клинициста. // Инфекции и антимикробная терапия. 2003. -том 5. - №1. - 18 с.

53. Пальчик А.Б., Шабалов Н.П. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных. Санкт-Петербург. 2001.

54. Про- и антивоспалительные аспекты сепсиса: сравнение. Michael R. Pinsky. Первый объединенный конгресс «Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза», Ь., 29-31 мая 2002 г. Сборник материалов, С. 135-45.

55. Ройтман Е.В., Дементьева И.И., Котов Ю.Б. Прогнозирование исходовкритического состояния на основе мониторинга лабораторных показателей. // Клиническая лабораторная диагностика. 2000. -№10.-10 с.

56. Рябов Г.А. Анестезиология и реаниматология, 1999, № 1, с. 10. Логикаразвития интенсивной терапии критических состояний.

57. Рябов Г.А., Дорохов С.И., Пасечник И.Н., Азизов Ю.Н. Современныепроблемы интенсивной терапии критических состояний. Статья из интернета.

58. Рябов Г.А. Современные проблемы анестезиологии, реаниматологии иинтенсивной терапии критических состояний. Клинический вестник. 1996., №2, С. 4-5.64 . Рябов Г.А. Синдромы критических состояний. М., Медицина, 1979, 274 с.

59. Рябов Г.А. Критические состояния в хирургии. -М.: Медицина, 1979.

60. Рябов Г.А. Гипоксия критических состояний. М.: Медицина, 1979.

61. Рябов Г.А. Логика развития интенсивной терапии критических состояний. \ Анестезиология и реаниматология. 1999. - № 1.

62. Саркисов Д.С. Структурные основы гомеостаза /Гомеостаз/ Под. Ред.

63. П.Д. Горизонтова.-М. 1981.-С. 256-312.

64. Савельева Г.М., Сичинава А.Г., Панина О.В., Современные аспекты перинатологии. В сб.: Труды Всерос. Науч. - практ. Конф. «Актуальные проблемы перинатологии». - Чебоксары, 1994. - С. 319.

65. Сизов Д.Н., Костюченко А.Л., Вельских А.Н. Синдром последовательных органных повреждений у пациентов в критических состояниях. // Анестезиология и реаниматология.1998.-№2.

66. Соколовский B.C., Слепушкин В.Д., Карпова М.В. Новый взгляд на синдром полиорганной недостаточности у критических больных. Материалы Всероссийской юбилейной научно-практической конференции. Новокузнецк, 1999. 322 с.

67. Самсыгина Г.А., Дементьева А.А., Талалаев А.Г. Здоровье плода и новорожденного: современное состояние и прогноз. Педиатрия.1999. -№ 5. С. 4-6.

68. Флеминг П., Спидел Б. Краткое руководство по неонатологии., пер. с англ. Эверстовой Т.В. 1994.

69. Хакен Г. Информация и самоорганизация. Макроскопический подходк сложным системам.: пер. с англ. Ю.А. Данилова. М.: Мир, 1991. -240 с.

70. Чугунова О.Л. Поражение органов мочевыделительной системы в перинатальном и неонатальном периоде: Дис. . докт. мед. наук. -М., 2001.-386 с.

71. Шабалин В.Н., Шатохина С.Н. Морфология биологических жидкостейчеловека. М. 2001. - С. 117-126.

72. Шабалин В.Н., Шатохина С.Н. Аутогенные ритмы и самоорганизациябиологических жидкостей / Бюл. Эксп. Биол. И мед. 1996, № 10.

73. Шабалин В.Н., Шатохина С.Н., Королев В.М., Кузьмин В.А. Кристаллографический анализ сыворотки крови. Методические рекомендации. № 2000/76. - М., 2000. -7 с.

74. Шабалин В.Н., Шатохина С.Н. Клиническая кристаллография: становление, проблемы, перспективы. В сб. науч. Трудов 1-й Всерос. Научно-практической конференции: «Кристаллографические методы исследования в медицине». - М., 1997. - С. 3-9.

75. Шабалин В.Н., Шатохина С.Н. Принципы аутоволновой самоорганизации биологических жидкостей. — Вестник Российской Академии медицинских наук. 2000. - № 3. - С. 46-49.

76. Шабалов Н.П. Неонатология. Санкт-Петербург, 1997.

77. Шабалов Н.П., Дюков Э.В., Вебер И.Н. / Гематол. и трансфузиол.1991.-№5, С. 10-14.

78. Шабалов Н.П., Любименко В. А., Пальчик А Б. Асфиксия новорожденного. М.: Медэкспресс, 1999. -222 с.

79. Шабалов Н.П., Ходов Д.А., и др. Неонатология. Учебное пособие. -М.: Медицина. 1988. С. 32-59.

80. Шатохина С.Н., Шабалин В.Н. Диагностическое значение профильнойдегидратации сыворотки крови: структурная форма информации. -Лаборатория. 1999. - №4. - С. 3-5.

81. Шатохина С.Н. Диагностическое значение кристаллических структурбиологических жидкостей в клинике внутренних болезней: Дис. . докт. мед. наук. М., 1995. - 226 с.

82. Шатохина С.Н. Шабалин В.Н. Литое — система ранней диагностики, мониторинга и профилактики уролитиаза. -В сб. науч. Трудов 1-й Всерос. Научно-практической конференции: «Кристаллографические методы исследования в медицине». М., 1997. - С. 56-61.

83. Шатохина С.Н., Шабалин В.Н. Ранняя диагностика уролитиаза, определение степени его активности и состава камнеобразующихсолей мочи (система Литое). Урология и нефрология. - 1998. № 1. -С.19-23.

84. Шиманко И.И., Мусселиус С.Г. Острая почечная-печеночная надостаточность. М.: Медицина. 1993. - 287 с.

85. Якунин Ю.А. Болезни нервной системы у новорожденных и детей раннего возраста. М.: Медицина, 1979. - 280 с.

86. Яцык Г.В. Руководство по неонатологии. М.: Медицинское информ.1. Агенство, 1998.-400 с.

87. Adelman R.D., Wirth F., Pubio Т. A. controlled study of the nephrotoxicityof mezlocillin and gentamicin plus ampicillin in the neonate. S. Pediatr. -1987.-Vol.3.- P. 888-893.

88. Anand S.K. Acute renal tailure in newborn intants. Pediatr. Clin. N. Amer. - 1982. - Vol. 29, № 4. p. 791-800.

89. Anand S.K. Acute renal gailure. Philadelphia, W.B. Saunders. - 1991.1. P. 894-895.

90. Aperia A., Larsson L. Correlation between fluid reabsorbition and proximal ubule ultrastructure during development of the rat hidney. Acta Phisiolog. Scad. 1979. V. 105.-P. 11-22.

91. Bergman K.A., Meis Y.F., Horrevorts A.M. et al. Acute renal tailure in a neonate due to pelviureteric candidae bezoars successtullj treated witd longterm systemie fluconazole. Acta Paediatr. - 1992. - Vol. 81 (9). - P. 709-711.

92. Bernard G.A., Artigas A., Brigham K.L. e. a. The Amerikan European consensus conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcomes and clinical trial coordination// Amer. Y. Resp. Crit. Care. Med., 1994, v. 149, № 3, pt. 1, P. 818-824.

93. Bone R.C., Balk R.A., et. al. //Crit. Care Med. 1992. - Vol. 20, № 6. - P.864.874.

94. Brown Y.K., Minns R.A. Seizure disorders, Yn: Fetal and Neonatal Neurology and Neurosurgery (eds. Levene M.T., Bennett M.Y., Punt Y.).- Edinburgh, Churchill Livingstone. 1988. - P. 487-514.

95. Chiappa К. H., Ropper A.H. Evoked potentials in clinical medicine. N. Engl. J. Med., 1982, 19, 1140.

96. Cocrburn F., Cooke R. W. I., H.R. e. a. The CRIB (clinical risk index for babies) score: a tool for assessing initial neonatal risk and comparing pirformanse of neonatal intenaive care units // Lancel, 1993, v. 342, P. 193-198.

97. Definition of sepsis. Idit Matot, Cbarles L. Sprung. Intensive Care Medicine 2001; 27 (suppl. 1): 3-9.

98. Engle W.P. Evaluation of renal function and acute renal failure in the neonate. Pediatr. Clin. N. Am. - 1986. - Vol. 33. - 129 p.

99. Edweiss M.I., Kliemann L.M., Serfunnecker J.M., et al Candidiasis/ Study of six cases in fetus and newborns. In.: Abstracts XI Congress of the International Society for Human and Animal Mycology. - Monreal, 1991/- P. 89.

100. Fenichel G.M. // Arch. Neurol. 1983. - Vol. 40, № 5. - P. 261-266.

101. Greenberg R.P., Ducker T.B. Evoked potential in the clinical neurosciences. J. Neurosurg., 1982,56, 1.

102. Jayashree G., Saili A., Sarna M.S., Dutta A.K. Acute renal failure in asphjxiated newborns.// Indian Pediatr. 1991. - V. 28. № 1. - P. 19-23.

103. Karlowicz M.G., Adelman R.D. Nonoligurie and oligurie acute renal tailure in asphjxiated term neonates.// Pediat. Nephrol. 1995. V. 9. № 6. -P. 718-722

104. Karlowicz M.G., Adelman R.D. Nonoligurie and oligurie acute renal failure in asphjxiated term neonates.// Pediat. Nephrol. 1995. V.9. № 6. -P. 718-722.

105. Lou H.C.//Drain Dev.- 1988.-Vol. 10.-P. 143-146.

106. Marshall J.C., Cook D.J., Chrisbon N.V. e.a. Multiple organ disfunction score: a reliable descriptor of a complex clinical outcome// Crit. Care Med., 1995, v. 23, № 10, P. 1638-1651.

107. Mathew O.P., Jones A.S., James E. et al. Neonatal renal failure. -Pediatrics. 1980. - Vol. 65. - P. 57-60.

108. Paneth п., Keily S. L., Wallenstein S., et al., 1982; Georgiett m. Et al., 1989; Richardson D.k., en al., 1993.

109. Paneth п., Keily I. L., Wallenstein S., et al., 1982; Georgiett M et al., 1989; Tarnow Mordi W., Ogston S., Wilkinson A. R., et al., 1990; Richardson D.K., et al., 1993; Richardson D.K., Phibbs C.S., Groy I.E, at al., 1993/

110. Plum F., Posner J.B. The diagnosis of Stupor and Coma. Philadelphia, FA Davis, 1980.

111. Rehan V.K., Davidson D.C. Neonatal renal candidial besoars. Arch. Dis. Child. - 1992. - vol. 67. - P. 63-64.

112. Richardson D.R., Grau I.E., Me Cormich M.C. e.a. Score for neonatal acute physiology: a physiology severity index for neonatal intensive care// Pediatrics, 1993, v. 91, P. 617-627.

113. Shin J.H., Norman M.E. renal function and renal failure in the newborn. -Clin. Perinatol. 1989. - Vol. 16. - P. 199-218.

114. Stapleton F.B., Jones P.P., Green R.S., Acute renal failure in neonates: Jncidence, etiologu, and outcome. Pediatr. Nephrol. - 1987. - Vol. 1. -p. 314-332.

115. Talosi G., Streitman K., suranui A. et al. The possible role of uris acid in renal huper echoginicitu in neonatal hupoxic acute shock. - J. Pediat. Med. - 1996. - Vol. 24. - P. 693-697.

116. Volpe J.J. Neurologu of the Newborn Philadelphia, Sauders, 1995

117. Visser D., Momens L., Feitz W. Et al. Fungul bezoars as a cause of renal insufficiencu in neonatal and in fants recommended treatment strategu. -Clin. Nephrol. - 1998. - Vol. 49 (3). - P. 198-201.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Прогностические критерии у новорожденных с хирургической патологией при критических состояниях

Автореферат диссертации по медицине на тему Прогностические критерии у новорожденных с хирургической патологией при критических состояниях

Оглавление диссертации Бойко, Галина Владимировна :: 2004 :: Москва

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Бойко, Галина Владимировна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Прогностические критерии у новорожденных с хирургической патологией при критических состояниях"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Бойко, Галина Владимировна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций