Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинические особенности и диагностика гнойно-воспалительных заболеваний кожи и пупочной ранки у новорожденных детей

На правах рукописи

ГЕРАСИМЕНКО Светлана Сергеевна

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ДИАГНОСТИКА ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОЖИ И ПУПОЧНОЙ РАНКИ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

14.00.09 — педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 2008

003446633

Работа выполнена на кафедре детских болезней педиатрического факультета Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель —

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Копилова Елена Борисовна

Чемоданов Вадим Владимирович

Чаша Татьяна Валентиновна

Ведущее учреждение— Государственное учреждение «Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук»

Защита диссертации состоится 24 сентября 2008 г в _ часов на

заседании диссертационного совета Д 208 027 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федеральною агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 153012, г Иваново, просп Ф Энгельса, 8

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «_» июля 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Жданова Л.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность научного исследования

Гнойно-воспалительные заболевания у новорожденных представляют серьезную медицинскую, экономическую и социальную проблему, их частота в течение последних десятилетий практически не имеет существенной тенденции к снижению, несмотря на расширение спектра антибактериальных препаратов, улучшение методов выхаживания новорожденных и ряд других организационных и лечебно-профилактических мероприятии (Бело-бородова Н В, 2002, Исаков ЮФ, 2001, Самсыгина ГА, 1999) С 1993 I инфекция прочно занимает второе место в структуре неонаталыюй смертности после врожденных аномалий, опередив за последние пять лет внутриутробную асфиксию и гипоксию в родах (Исаков 10 Ф, 2001) В структуре гноино-воспалительных заболеваний у доношенных новорожденных дегеи 18—25% составляют локальные формы гнойной инфекции кожи, подкожной клетчатки и пупочной ранки, являющейся источником генерализации гнойного процесса, летальность при котором, по данным разных авторов, составляет от 30 до 40% (Шабалов Н П , 2003, Самсыгина Г А, 1990)

Установлено, что этиологическим фактором гнойно-воспалительных заболеваний у детей является не только грамположительная и грамотрицательная аэробная, но и неклостридиальная анаэробная микрофлора, роль которой в возникновении и поддержании локальных гнойно-воспалительных заболеваний кожи и пупочной ранки у новорожденных не изучена (Абаев Ю К , 2007, Девис П А , 1987, Шабалов Н П , 2004)

Ведущим методом экспресс-диагностики анаэробной инфекции является метод газовой хроматографии — анализ, основанный на специфической способности анаэробных бактерий продуцировать летучие жирные кислоты

Проведены исследования по изучению содержания ЛЖК в венозной крови, жидкости из брюшной полости и моче у детей в возрасте от 2 до 14 лет при остеомиелите, аппендиците, пиелонефрите Установлены нормы ЛЖК в моче и крови у здоровых детей старше 2-х лет (Кучеров Ю И, 1994) Белобородова Н В и соавт (1995) определили уровень ЛЖК в крови у здоровых новорожденных Имеются данные по исследованию уровня ЛЖК в трахеобронхиальном экссудате у новорожденных с пневмонией, находящихся на искусственной вентиляции легких Однако работ, посвященных определению уровня ЛЖК в биологических средах у новорожденных с локальными формами гнойной инфекции, в доступной нам литературе не найдено

«Стартовую» антибактериальную терапию при гнойно-воспалительных заболеваниях у новорожденных принято назначать эмпирически, ориентируясь на предположительные сведения о характере вероятного возбудителя по

(ЛЖК)

клиническим данным, результатам бактериоскопии, а также с учетом существующих рекомендаций Традиционные схемы антибактериального лечения направлены на подавление аэробной флоры При затяжном течении шойного процесса, неэффективности проводимой антибиотикотерапии клиницисты «по подозрению» назначают средства антианаэробной направленности (Яцык Г В , 2003, Шабалов Н П , 2004)

Таким образом, анализ литературных источников свидетельствует о том, что в последнее время возросла роль неклостридиальной анаэробной микрофлоры в развитии гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных Однако до настоящего времени отсутствуют объективные анамнестические, клинические и параклинические маркеры локальной I нойной инфекции анаэробной природы у детей первого месяца жизни, позволяющие своевременно и дифференцированно назначать антибактериальную терапию этой группе пациентов, что и предопределило цель настоящего исследования

Цель научного исследования — разработать дополнительные критерии этиологической диагностики, прогноза течения гнойного омфалита и алгоритм выбора антибактериального препарата на основании выявления клинических особенностей гнойно-воспалительных заболеваний, уровня летучих жирных кислот в плазме крови в зависимости от характера возбудителя

Задачи научного исследования

1 Установить динамику частоты и нозологической структуры гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных, эволюцию возбудителей и их чувствительности к антибиотикам по данным ретроспективного анализа за последние тридцать лет

2 Дать характеристику этиологии гнойно-воспалительных заболеваний кожи и пупочной ранки у доношенных новорожденных

3 Установить сопряженность концентраций летучих жирных кислот (уксусной, пропионовой, масляной и изомасляной) в плазме крови и моче с характером бактериальной флоры гнойного очага и нозологической формой локальных гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных

4 Выявить особенности изменений индекса микровязкости эритроцитарных мембран и концентрации молекул средней массы при локальных гнойно-воспалительных заболеваниях кожи и пупочной ранки у новорожденных

5 Установить взаимосвязь клинических проявлений, концентраций летучих жирных кислот в плазме крови, показателей индекса микровязкосги эритроцитарных мембран и массы вилочковой железы при гнойном омфалите, а также особенности данного заболевания у новорожденных с увеличенным тимусом

6 Разработать дополнительные критерии этиологической диагностики и алгоритм выбора антибактериального препарата при гнойном омфалите у новорожденных

Научная новизна исследования

Показан характер изменений нозологической структуры, эволюции возбудителей и чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам за 30-летний период при гнойно-воспалительных заболеваниях у новорожденных

Доказано этиологическое значение неклостридиальной анаэробной микрофлоры при гнойном омфалите у доношенных новорожденных

Выявлено количественное значение ряда клинических показателей, анамнестических факторов в диагностике этиологии гнойного омфалита

Обосновано диагностическое значение уровня летучих жирных кислот в плазме крови для определения этиологического фактора гнойного омфалита у новорожденных

Выделены типы изменений индекса микровязкости эритроцитарных мембран, позволяющие прогнозировать особенности течения гнойного омфалита

Установлена сопряженность концентраций летучих жирных кислот в плазме крови с массой вилочковой железы, отражающая влияние микробных метаболитов на изменение иммунных реакций организма новорожденных с гнойным омфалитом

Обоснован алгоритм выбора антимикробных препаратов в зависимости от этиологии гнойного омфалита

Практическая значимость исследования

Установлены количественные значения показателей летучих жирных кислот в плазме крови и моче у здоровых новорожденных

Предложено определение концентрации пропионовой и масляной кислот в плазме крови для диагностики омфалита анаэробной этиологии

Разработаны формализованные таблицы с определением информационно-диагностической ценности клинико-анамнестических факторов для уточнения этиологической группы возбудителей гнойного омфалита и доказана их высокая эффективность

Рекомендован алгоритм выбора средств антибактериальной направленности с учетом чувствительности микрофлоры при гнойном омфалите у новорожденных

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на областной научно-практической конференции «Акгуальные вопросы неонатологии» (Иваново, 2005), Всероссийском форуме «Мать и дигя» (Казань, 2005), Ивановском областном обществе неонатологов (Иваново, 2006), ежегодной научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки» (Иваново, 2006, 2007)

Реализация результатов исследования

Получены свидетельство о рационализаторском предложении (№ 019007 от 22 05 2006) и патент РФ на изобретение №2318212 от 27 02 2008 «Способ диагностики омфалитов анаэробной этиологии у новорожденных»

Результаты исследования и вытекающие из них рекомендации внедрены в практику работы отделения второго этапа выхаживания новорожденных МУЗ «Детская городская клиническая больница № 5» г Иваново и в программу обучения студентов на кафедре акушерства, гинекологии и неонатологии педиатрического факультета ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Положение, выносимое на защиту

Основными возбудителями везикулопустулеза являются представители аэробной микрофлоры, а в развитии гнойного омфалита принимают участие аэробные и облигатные анаэробные микроорганизмы, этиологическая экспресс-диагностика которых основывается на определении уровня летучих жирных кислот, является обоснованием для разработки дифференциально-диагностического комплекса и оптимизации лечения гнойного омфалита у новорожденных

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций Работа иллюстрирована 26 таблицами и 16 рисунками Библиографический указатель содержит 125 отечественных и 40 зарубежных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы, объем и методы исследования

Клиническое наблюдение и инструментальное исследование проводилось на клинической базе кафедры детских болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» в отделении второго этапа выхаживания новорожденных МУЗ «Детская городская клиническая больница № 5» г. Иваново в период с 2003 по 2007 гг

Проведено комплексное динамическое обследование 142 доношенных новорожденных детей в возрасте от 5 до 28 дней Из них первую (основную) группу составили 94 ребенка с гнойным омфалитом, вторую (группа сравнения)— 36 детей с везикулопустулезом, третью (контрольная) — 12 доношенных новорожденных без очагов гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) В исследование не включались дети с тяжелым перинатальным повреждением нервной системы и внутриутробными инфекциями

Клиническое и лабораторное исследование новорожденных основной группы и группы сравнения осуществлялось при поступлении и после проведенного лечения

Клиническое обследование предусматривало оценку генеалогического и перинатального анамнезов, анализ состояния младенцев при рождении и в раннем неонатальном периоде, а также клинических проявлений ГВЗ

Физическое развитие новорожденных оценивали центильным методом (Ильин Б Н, 1975) и по шкале стандартов сигмального типа (Дементьева Г М, Короткая ЕВ, 1981). Оценка неврологического статуса новорожденного проводилась по схеме ЬМБ ОиЬоуу^г с соавторами (1981), а психоневрологического — по шкале оценки поведения новорожденного ТВ В гаге Коп (1973) Диагноз перинатального повреждения нервной системы верифицировался согласно классификации перинатальных повреждений нервной системы у новорожденных (Москва, 2000)

У каждого ребенка анализировались результаты лабораторного обследования, включавшего общие клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, копрограмму, мазки на флору из носа и зева, анализ кала на микрофлору

Дополнительно всем детям проводились ультразвуковое исследование структур головного мозга и вилочковой железы, офтальмологическая оценка состояния глазного дна По показаниям выполняли ультразвуковое исследование внутренних органов и коагулограмму

Для оценки характера микрофлоры проводилась бактериоскопия отделяемого из гнойного очага, которую осуществляли по общепринятой методике Также выполняли микробиологическое исследование отделяемого и определение чувствительности к антибиотикам Выявление облигатных анаэробов проводили согласно рекомендациям Научно-методического центра по клинической лабораторной диагностике «Методы микробиологического анализа неспорообразующих анаэробных бактерий» (Москва, 1996) Исследуемые культуры идентифицировали на основании результатов изучения культуральных, морфологических, биохимических свойств бактерий и чувствительности их к антибиотикам

С целью косвенной диагностики анаэробной инфекции был использован метод газовой хроматографии (ГХ), с помощью которого определялось содержание в биологическом материале специфических метаболитов анаэробов— короткоцепочечных жирных кислот Для определения уровней уксусной (С2), пропионовой (С3), масляной (С4), изомасляной (1С4) кислот в плазме крови и моче использован газовый хроматограф с плазменно-ионизированным детектором в соответствии со стандартной газохромато-графической методикой по аналитическим стандартам (Шимкевич Л Л, Истратов В Г , 1985)

Разделение липидов мембран проводили методом тонкослойной хроматографии с последующей оценкой индекса микровязкости чипидов

эритроцитарных мембран, представляющего отношение холестерина к фосфолипидам

Определение уровня средних молекул в плазме крови новорожденных осуществлялось с помощью спектрофотометрии с использованием скрининг-тестов в единицах оптической плотности при различных длинах волн — 230, 254,280 нм

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием пакетов прикладных программ Microsoft Office Excel 2002, Statistica for Windows версия 4 3c учетом вычислительных методов, рекомендуемых для биологии и медицины.

Анализ полученных данных включал расчет средней арифметической вариационного ряда (М) и ее ошибки (ш) Достоверность различий показателей, полученных в сравниваемых группах, оценивалась вычислением t-критерия Стьюдента Для выявления взаимосвязей между изучаемыми показателями и установления силы этих связей были рассчитаны коэффициенты парной корреляции (г) Диагностическая ценность исследуемых параметров выявлялась с помощью метода последовательного анализа Вальда

Автор выражает благодарность и глубокую признательность за научное сотрудничество, помощь в организации и проведении исследований заслуженному деятелю науки, доктору медицинских наук, профессору, заведующему кафедрой детских болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава Р Р Шиляеву, сотрудникам НИЦ ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава и персонально доктору медицинских наук, профессору Э С Акайзину, главному врачу МУЗ «Детская городская клиническая больница № 5» г Иваново С А Волкову.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе ретроспективного анализа 17 189 историй болезни пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями МУЗ «Детская городская клиническая больница № 5» г. Иваново выявлено, что за последние 30 лет их частота характеризуется периодами подъема и спада с интервалами в десять лет и составляет 2/3 случаев в структуре общей заболеваемости новорожденных

Наблюдается перераспределение нозологической структуры инфекционной патологии за 1975—2004 гг в сторону увеличения частоты поражения кожи, подкожной клетчатки, инфекции мочевыводящих путей, также растет количество кожно-слизистого кандидоза Самой частой формой ГВЗ у новорожденных является гнойный омфалит и везикулопустулез

Кроме того выполненный анализ позволил установить значительные изменения этиологической структуры ГВЗ В начале преобладала стафилококковая этиология ГВЗ Антибиотикограмма констатировала высокую чувствительность выделенной флоры к полусинтетическим пенициллинам, цефалоспоринам 1 и 2 поколения Грамотрицательная флора за первый период

высевалась почти в четверти (22,5%) случаев, на долю стрептококков, 1рибов и анаэробов приходилось в среднем по 2%

Затем в этиологической структуре ГВЗ доля стафилококков достоверно уменьшилась при сохранении лидирующих позиций Изменилась и чувствительность микроорганизмов к антибиотикам. Практически все стафилококки были устойчивы к полусинтетическим пенициллинам Высокая чувствительность отмечалась к аминогликозидам, левомицетину, антибиотикам цефалоспоринового ряда 2-3 поколения и макролидам Возросла роль грамотрицательной микрофлоры (чаще других высевались кишечная палочка, протей и клебсиелла), в 5 раз увеличилась роль грибкового поражения кожи и слизистых оболочек новорожденных

Начиная с 1998 г прослежен рост удельного веса стафилококка и к 2000 г на его долю приходилось уже более половины (56%) всех случаев гнойной инфекции Чаще других (62% случаев) высевался золотистый стафилококк Практически все выделенные штаммы оказались резистентны к полусинтетическим пенициллинам, гентамицину, цефалоспоринам 1 и 2 поколения С 2003 г отмечалось значительное снижение чувствительности выделенных стафилококков к макролидам, фторхинолонам и цефалоспоринам 3 генерации Следует отметить, что начиная с 1998 г регистрируется двукратный рост удельного веса стрептококков, выявлено достоверное снижение частоты грамотрицательных бактерий и продолжился неуклонный рост грибковой инфекции Примерно в 2,2 раза (р < 0,01) возросла роль микоплазменной и хламидийной инфекции

С целью диагностики этиологии и клинических особенностей течения ГВЗ нами проведено комплексное клинико-инструментальное обследование 130 детей, а распределение пациентов по группам осуществлено на основании нозологической формы ГВЗ Для реализации поставленной цели и задач исследования были сформированы клинико-лабораторные комплексы, надежно отражающие этиологию и клиническую картину пациентов с ГВЗ

Нами установлено, что по данным бактериоскопии отделяемого из шойного очага лидирующее положение принадлежит грамположительным коккам. Второе по частоте место у пациентов обеих групп занимает вариант сочетания грамположительной и грамотрицательной флоры (29,7 и 22,8% соответственно), а третье — преобладание грамотрицательных палочек, выявляемое у каждого пятого пациента с гнойным омфалитом и лишь у 8,6% детей с везикулопустулезом. Грамположительные палочки выявлялись редко (в 2,1% случаев) и лишь у пациентов с гнойным омфалитом

Анализ полученных данных показал, что состав микроорганизмов зависит от локализации гнойного очага.

По данным бактериологического метода установлено, что причиной везикулопустулеза у младенцев являются факультативные анаэробы В то же время этиологическим фактором гнойного омфалита у новорожденных

являются как факультативные, так и облигатные анаэробы Последние были выделены при микробиологическом исследовании отделяемого из пупочной ранки у каждого третьего новорожденного (30,6%), причем в подавляющем большинстве случаев (98%) в ассоциации с аэробами.

Для оптимизации диагностики и лечения ГВЗ необходимо быстрое обнаружение возбудителей, идентификация их метаболической принадлежности к аэробам, факультативным или облиштным анаэробам для выбора адекватного лечения

Бактериологическая диагностика и определение чувствительности к антибиотикам занимает 5—7 дней, трудоемка и дорогостояща Поэтому важное значение имеет разработка метода экспресс-анализа популяций и ассоциаций возбудителей С этой целью мы использовали ГХ-анализ ЛЖК.

Вначале определили нормальные концентрации ЛЖК у новорожденных детей без ГВЗ Отмечено, что уровень ЛЖК в моче не превышал 0,33 ммоль/л — для уксусной, 0,0047 ммоль/л — для пропионовой, 0,012 ммоль/л — для масляной, 0,000051 ммоль/л — для изомасляной кислот Концентрация ЛЖК в венозной крови у детей контрольной группы не превышала 0,39, 0,025; 0,011 и 0,0023 ммоль/л соответственно. У новорожденных с везикулопустулезом при исследовании плазмы крови на ЛЖК отмечено статистически значимое более чем в 6,5 раза повышение уровня уксусной кислоты, остальные кислоты не превышали уровни показателей здоровых детей При бактериологическом исследовании у детей с этим заболеванием были обнаружены золотистый и эпидермальный стафилококк, что позволило нам судить о диагностической значимости определения концентрации уксусной кислоты для диагностики факультативных анаэробов.

У детей с гнойным омфалитом выявлено статистически достоверное (р < 0,01) увеличение средних концентраций уксусной, пропионовой и масляной кислот в плазме крови по сравнению с контролем Так, у больных основной группы концентрация уксусной кислоты была увеличена в 10 раз и составила 0,8026 ± 0,747 ммоль/л, пропионовой — в 9 раз — 0,059 ± ± 0,0094 ммоль/л, изомасляной — в 4,5 раза — 0,0021 ± 0,00005 ммоль/л, масляной — в 9,5 раз — 0,019 ± 0,00097 ммоль/л

В моче достоверные различия при везикулопустулезе и гнойном омфагште выявлены по сравнению с показателями у новорожденных без очагов ГВЗ только по уксусной кислоте

С целью определения роли различных микроорганизмов в этиологии гнойного омфалита у новорожденных мы сопоставили данные об уровне ЛЖК в плазме крови у 53 младенцев основной группы с результатами бактериологического и микробиологического исследования отделяемого пупочной ранки этих детей Выявлены статистически достоверные различия (р < 0,05) повышенного содержания Сз, С4 и 1С4 в плазме крови у детей с гнойным омфалитом, при бактериологическом исследовании очага которых

выделены облигатные анаэробы в ассоциации с аэробами (Staphylococcus и Bacteroides, Peptococcus и Staphylococcus, Bacteroides и Proteus), по сравнению с группой новорожденных с гнойным омфалитом, где при бактериологическом исследовании высевались только аэробы и факультативные анаэробы

Нами получен патент РФ на изобретение № 2318212 «Способ диагностики омфалитов анаэробной этиологии у новорожденных», технический результат которого заключается в обнаружении у больного клинических признаков заболевания, а также определении уровней пропионовой и масляной кислот в крови методом ГХ. При концентрации любой из двух кислот: пропионовой — 0,069 ммоль/л и выше, масляной — 0,059, ммоль/л и выше следует диагностировать омфалит анаэробной этиологии.

Таким образом, проведенные исследования доказывают, что определение Сг, Сз, iC4 и С4 методом ГХ имеет диагностическое значение и позволяет сформулировать предположение об участии различных микроорганизмов в развитии гнойного омфалита Заявленный метод является объективным, информативным и отражает реальное участие анаэробов в развитии гнойного омфалита у новорожденных Применение данного метода при гнойном омфалите позволяет проводить этиологическую диагностику гнойного процесса, что в конечном итоге обеспечивает оптимизацию лечения, препятствующего генерализации гнойного процесса Сокращается время пребывания больного в стационаре (р<0,05), повышается эффективность лечения, улучшается качество жизни ребенка и снижаются экономические затраты

В результате проведенных исследований определены значения индекса текучести липидной фазы мембран эритроцитов В основной группе у новорожденных регистрировались три типа изменений индекса микровязкости мембран эритроцитов Первый тип наблюдался у 75% новорожденных, у которых индекс не превышал значений детей контрольной группы, а ГВЗ у них протекали со слабовыраженными симптомами интоксикации

Прогностически неблагоприятным для пациентов был второй тип изменений При величинах индекса от 5,2 до 7,1 в клинической картине у детей отмечены выраженные симптомы интоксикации, а если индекс составлял более 7,2, у таких больных регистрировали тяжелое течение заболевания Динамика значения индекса микровязкости при этом типе заключалась в тенденции к его увеличению на 4-5-й день болезни с последующей нормализацией В клинической картине у этих больных симптомы интоксикации сохранялись достоверно дольше (до 9-го дня заболевания), отмечалась более поздняя (на 11-15-й день) эпителизация пупочной ранки

В клинической картине у новорожденных при третьем типе изменений индекса микровязкости отмечалась регрессия имевших место в дебюте заболевания симптомов интоксикации к 4-5-му дню заболевания в сочетании со

снижением индекса, что расценено нами как проявление адаптационных реакций организма на действие микробов

У больных с везикулопустулезом достоверных различий средних величин индекса микровязкости мембран эритроцитов по сравнению с детьми контрольной группы не выявлено

Таким образом, показатели микровязкости липидов мембран эритроцитов отражают тяжесть и характер течения ГВЗ кожи и пупочной ранки у новорожденных

Анализ уровня средних молекул у младенцев контрольной группы не выявил достоверных различий показателей у детей обследуемых групп, что, по-видимому, обусловлено слабой выраженностью явлений эндогенной интоксикации при малых формах ГВЗ у новорожденных

Проведенные нами исследования по изучению размеров тимуса у новорожденных с гнойным омфалитом позволили дополнить клиническую картину данного заболевания. Установлено, что у каждого третьего ребенка с гнойным омфалитом диагностировано увеличение вилочковой железы 1-Н степени Достоверно чаще у этих больных длительнее сохранялись симптомы интоксикации, эпителизация пупочной ранки наступала в более поздние сроки, и все дети нуждались в проведении системной антибактериальной терапии, что, по-видимому, свидетельствует об иммуно-компрометированности этих пациентов

Для выявления и оценки взаимосвязей между клиническими симптомами, результатами лабораторных и инструментальных исследований у новорожденных с ГВЗ кожи и пупочной ранки проведен корреляционный анализ имеющихся данных

В группе детей с везикулопустулезом выявлена сильная положительная корреляционная связь между распространенностью и длительностью кожных высыпаний и количеством сегментоядерных нейтрофилов и моноцитов (г = 0,78, г = 0,74)

При корреляционном анализе выявлена положительная связь средней силы между концентрацией ЛЖК в плазме крови, индексом микровязкости и выраженностью симптомов интоксикации, что отражает взаимосвязь между уровнем бактериальной агрессии и тяжестью состояния пациента с гнойным омфалитом.

Отмечены положительные корреляционные связи средней и сильной степени между некоторыми клиническими симптомами и уровнем ЛЖК (г = 0,72), уровнем лейкоцитов (г = 0,45), количеством моноцитов (г = 0,64), сегментоядерных нейтрофилов (г = 0,69)

Причем стоит отметить, что в подгруппе детей с анаэробной этиологией гнойного омфалита выявленные взаимосвязи носят более выраженный характер

Сопряженность клинических симптомов омфалита с уровнем пропионовои и масляной кислот в плазме позволили выделить особенности клинических признаков гнойного омфалита анаэробной этиологии, проявляющихся выраженной гиперемией пупочного кольца, отеком подкожно-жировой клетчатки вокруг пупочной ранки, обильным гнойным отделяемым и флебитом пупочных сосудов

Выше мы отмечали, что нам не удалось выявить достоверных различий средних величин индекса микровязкости мембран эритроцитов у пациентов групп наблюдения, однако установленные корреляционные взаимосвязи позволяют использовать его в качестве дополнительного показателя для комплексной оценки тяжести состояния пациентов

Неоднозначность ряда выявленных взаимосвязей между отдельными показателями общего анализа и ЛЖК в крови можно объяснить сложным и разнонаправленным взаимовлиянием различных факторов С одной стороны, ЛЖК являются продуктами метаболизма бактерий, а следовательно, индикатором их количества Реакция белой крови на бактериальную агрессию тем выраженнее, чем больше количество возбудителя, с которым сталкивается организм Этим объясняются положительные связи Однако целым рядом работ (Белобородова НВ., 1995, Guaseo С , 1991) доказано прямое влияние ЛЖК на иммунокомпетентные клетки и факторы неспецифической защиты, что свидетельствует о наличии иммуносупрессивного эффекта ЛЖК, который сдерживает защитные силы макроорганизма в борьбе с патогенной микрофлорой и является, таким образом, дополнительным фактором вирулентности бактерий

Несмотря на доказанную высокую информативность ГХ-анализа, в настоящее время данный метод еще не нашел широкого применения в клинической практике, что послужило поводом к созданию формализованных таблиц для этиологической диагностики гнойных омфалитов аэробной или анаэробной природы Используя математический анализ, мы разработали диагностическую таблицу, включающую 24 клинико-анамнестических признака, для каждого из которых рассчитаны коэффициенты информативности.

К наиболее информативным анамнестическим признакам гнойного омфалита с ведущей этиологической ролью анаэробов относятся инфекционно-воспалительные заболевания мочевыводящих путей у матери, отягощенный акушерско-гинекологического анамнез, хронические воспалительные заболевания гениталий, повторные роды, пиелонефрит с обострением во время беременности, роды через естественные родовые пути, острые воспалительные заболевания половых органов во второй половине беременности

Из клинических симптомов наиболее значимыми диагностическими признаками гнойного омфалита с решающей ролью анаэробов являются влажная пупочная ранка с грануляциями, обильное гнойное отделяемое, выраженная гиперемия пупочного валика, флебит пупочной вены

Использование предложенной таблицы дает возможность определиться в характере доминирующей флоры с вероятностью 95%

Лечение гнойного омфалита новорожденных в настоящее время проводится с учетом разработанных рекомендаций и не менялось в течение последних 20 лет Возможность эмпирического выбора системного антибактериального препарата у больных с гнойным омфалитом ограничивается тем, что, по нашим данным, у 2/3 пациентов возбудителями заболевания являются факультативные анаэробы (аэробы), а у 1/3 больных отмечается полимикробность гнойных очагов в виде ассоциаций аэробов с анаэробами Это свидетельствует об этиологической гетерогенности гнойного омфалита у новорожденных, а вопрос о ведущей роли аэробов или анаэробов в генезе заболевания является принципиальным, поскольку последние требуют назначения специальных антимикробных средств с антианаэробным эффектом

Кроме того, рекомендуемая в качестве «стартовой» при возникновении гнойного омфалита на первой неделе жизни новорожденного антибактериальная терапия не влияет на облигатные анаэробы, что может быть одной из причин более тяжелого и затяжного течения заболевания с угрозой генерализации гнойного процесса

Проведенные нами исследования позволили нам разработать способ экспресс-диагностики (через 1 час после забора материала), отражающий реальное участие анаэробов в развитии омфалитов у новорожденных

При невозможности проведения газохроматографического исследования содержания ЛЖК в крови у новорожденных с гнойным омфалитом (или наряду с ним) для верификации этиологии ГВЗ пупочной ранки рекомендуется использование составленных нами формализованных таблиц, позволяющих с вероятностью 95% судить об анаэробной или аэробной природе гнойного омфалита

Таким образом, включение в диагностическую программу при гнойном омфалите высокоинформативных, доступных методов этиологической экспресс-диагностики (ГХ-анализ крови на ЛЖК) и использование формализованных диагностических таблиц позволяет в оптимальные сроки назначить этиотропное лечение, препятствующее генерализации гнойного процесса, сокращает время пребывания больного в стационаре (р < 0,05), повышает эффективность лечения и снижает экономические затраты

Предложенный нами алгоритм диагностики и выбора стартового антибактериального препарата графически представлен в виде схемы, которую мы рекомендуем к использованию в практике врача-неонатолога

Схема

Алгоритм диагностики и лечения гнойного омфалита у

новорожденных

Формализованные таблицы

Уровень Л ЖК плазме

Микробиология отделяемого

С3>0,069

и/или С4 2:0,056

Сумма ПК г + 13

Гнойный омфалит с решающей ролью анаэробов

антибиотики, действующие на анаэробы (метронидазол, амоксициллин/клавуланат, цефокситин)

ШгШР*

выводы

1 В структуре общей заболеваемости новорожденных за последние 30 лет стабильно лидируют гнойно-воспалительные заболевания, являющиеся причиной каждого четвертого случая смерти младенцев, с преобладанием болезней кожи и пупочной ранки, в этиологии которых сохраняется значение стафилококков, растет роль стрептококков, грибов, хламидий и микоплазмы, снижается — представителей грамотрицательной флоры Стафилококки за этот период приобрели устойчивость к полусинтетическим пенициллинам, гентамицину, цефалоспоринам 1-2 поколений, снижается их чувствительность к макролидам, фторхинолонам и цефалоспоринам 3 генерации

2 Возбудителями везикулопустулеза у новорожденных являются факультативные анаэробы (золотистый и эпидермальный стафилококк) Гнойный омфалит имеет полимикробную этиологию его вызывают факультативные анаэробы (стафилококк, энтерококк, протей, синегнойная палочка, клебсиелла) и в каждом третьем случае — их ассоциации со строгими анаэробами (пептококками, бактероидами, клостридиями)

3 Гнойно-воспалительные заболевания кожи и пупочной ранки у новорожденных характеризуются повышением концентрации летучих жирных кислот в плазме крови, а спектр и уровень их изменений зависит от характера бактериальной флоры очага и формы заболевания при везикулопустулезе выявлено значительное повышение в плазме концентрации уксусной кислоты, при гнойном омфалите — уксусной, пропионовой, масляной и изомасляной кислот, что отражает поли-этиологичность процесса При высоких концентрациях в плазме пропионовой и/или масляной кислот микробиологическое исследование обнаруживает в больших разведениях облигатные анаэробы, при низких уровнях этих кислот - факультативные анаэробы

4 Изменения индекса микровязкости эритроцитарных мембран у новорожденных с гнойным омфалитом характеризуются тремя типами, отражающими тяжесть и длительность болезни При первом, наиболее частом — величина его не меняется, а заболевание проявляется лишь локальными симптомами с быстрым разрешением гнойного очага, при втором — длительно сохраняются исходно высокие значения этою показателя, что сочетается с тяжестью и торпидным течением заболевания, при гретьем, самом редком, — показатель микровязкости мембран эритроцитов значительно повышен в сочетании с выраженными признаками интоксикации с последующей быстрой его нормализацией и обратной клинической динамикой процесса При везикулопустулезе величина индекса микровязкости эритроцитарных мембран соответствует таковому у здоровых детей

5 Концентрация молекул средней массы при шойном омфалите и везикулопустулезе не изменяется, что свидетельствует о слабой выраженности эндотоксемии при локальных гнойно-воспалительных заболеваниях у новорожденных

6 К особенностям локальных клинических проявлений гнойного омфалита анаэробной этиологии следует отнести выраженную гиперемию пупочного кольца, отек подкожно-жировой клетчатки вокруг пупочной ранки, обильное гнойное отделяемое, флебит пупочной вены, коррелирующие с высоким уровнем пропионовой и масляной кислот в плазме У большинства детей с гнойным омфалитом имеет место увеличение вилочковой железы

1-2 степени, которое у четверти пациентов носит транзиторный характер, у остальных — стойкий, при котором заболевание протекает с симптомами интоксикации, частыми срыгиваниями, выраженными локальными изменениями и поздними сроками эпителизации пупочной ранки

7 Для уточнения этиологии гнойного омфалита в программу обследования больных следует включать оценку клинико-анамнестических факторов по разработанным формализованным таблицам, а также определение уровня пропионовой и масляной кислот в плазме, что позволяет оптимизировать стартовую антибактериальную терапию

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для верификации омфалитов анаэробной этиологии у новорожденных диагностическое исследование рекомендовано дополнить определением содержания пропионовой и масляной кислот в венозной крови (патент РФ на изобретение №2318212 от 27 02 08)

2 Для уточнения этиологии гнойного омфалита у новорожденных эффективно использование формализованной таблицы, включающей сведения о перинатальных факторах риска и клинических проявлениях гнойного омфалита

3 При гнойно-воспалительных заболеваниях пупочной ранки в случае необходимости применения системной антибактериальной терапии при анаэробной этиологии заболевания рекомендуется назначать метронидазол, цефокситин и амоксициллин/клавуланат, при аэробной — цефалоспорины

2-3 поколения иамикацин

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Эволюция гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных / С.С. Герасименко, Р Р Шиляев, Е Б Копилова, O.A. Петрова // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя». — М, 2005 — С 563—565

2 Гнойно-воспалительные заболевания и методы их диагностики у новорожденных дегей / С.С. Герасименко, Р Р Шиляев, Е Б Копилова, О А Петрова И Вестн Ивановской медицинской академии — 2005 — Т10, № 3-4 — С 90—94

3 Эволюция гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных / С.С. Герасименко, Р Р Шиляев, Е Б Копилова, О А Петрова, Е И Смирнова, В В Булыгина // Российский медицинский журн — 2006 — № 3 — С 29—31

4 Способ ранней диагностики омфалитов анаэробной этиологии у новорожденных / С.С. Герасименко, Р Р Шиляев, О А Петрова // Бюллетень ФГУ «Федеральный институт промышленной собственности федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам» — 2008 — № 6 (III ч.) —С 581

5 Диашостика омфалитов у новорожденных, протекающих с участием анаэробной микрофлоры / С.С. Герасименко, Р Р Шиляев, Э С Акайзин // Вестн новых медицинских технологий —2008 —Т XV, №2 — С 112

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГВЗ — гнойно-воспалительные заболевания ГХ — газовая хроматография ЛЖК — летучие жирные кислоты

ГЕРАСИМЕНКО Светлана Сергеевна

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ДИАГНОСТИКА ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОЖИ И ПУПОЧНОЙ РАНКИ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 05 07 2008 Формат 60х84'/|6 Печ л 1,25 Уел печ л 1,1 Тираж 75 экз

ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава 153012, г Иваново, просп Ф Энгельса, 8

ВЕДЕНИЕ Актуальность научного исследования

Гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ) у новорожденных представляют серьезную медицинскую, экономическую и социальную проблему. Частота ГВЗ у новорожденных в течение последних десятилетий практически не имеет существенной тенденции к снижению, несмотря на расширение спектра антибактериальных препаратов, улучшение методов выхаживания новорожденных и ряд других организационных и лечебно-профилактических мероприятий [10, 49, 98, 123]. С 1993 года у доношенных новорожденных инфекция прочно занимает второе место в структуре неонатальной смертности после врожденных аномалий, опередив за последние пять лет внутриутробную асфиксию и гипоксию в родах [49]. В структуре ГВЗ у доношенных новорожденных детей 18 - 25% составляют локальные формы гнойной инфекции кожи, подкожной клетчатки и пупочной ранки, которая может явиться источником генерализации гнойного процесса, летальность при котором составляет по данным разных авторов от 30 до 40% [21, 96, 119].

Установлено, что этиологическим фактором гнойно-воспалительных заболеваний у детей является не только грамположительная и грамотрицательная аэробная флора, но и неклостридиальная анаэробная, роль которой в возникновении и поддержании локальных гнойно-воспалительных заболеваний кожи и пупочной ранки у новорожденных не изучена [19, 49, 63, 111, 133].

Существует несколько методов диагностики возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний. Бактериологическое исследование на анаэробы достаточно точный, но длительный, трудоемкий и дорогостоящий метод.

Кроме того, для клинициста гораздо важнее иметь хотя бы ориентировочный ответ о наличии или отсутствии анаэробов в исследуемой клинической пробе в день поступления больного в стационар, чем полный развернутый ответ на 7 - 10 сутки. Некоторые инфекции, вызванные строгими анаэробами, протекают молниеносно, часто с летальным исходом [19, 49, 147]. В таких случаях эффективность лечения основывается на скорейшем определении этиологического агента и его принадлежности к виду аэробов или анаэробов для выбора адекватной антибактериальной терапии [49].

Ведущим методом экспресс-диагностики анаэробной инфекции является метод газовой хроматографии (ГХ - анализ). Он основан на специфической способности анаэробных бактерий продуцировать летучие жирные кислоты (ЛЖК): (уксусную, пропионовую, изомасляную, масляную, изовалериановую, валериановую, изокапроновую и капроновую).

Проведены исследования по изучению содержания ЛЖК в венозной крови, жидкости из брюшной полости и моче у детей в возрасте от 2 до 14 лет при остеомиелите, аппендиците, пиелонефрите. Установлены нормы ЛЖК в моче и крови у здоровых детей старше 2-х лет. [63]. Н.В.Белобородова и соавт. (1995) определила уровень ЛЖК в крови у здоровых новорожденных детей. Имеются данные по исследованию уровня ЛЖК в трахеобронхиальном экссудате у новорожденных с пневмонией, находящихся на искусственной вентиляции легких [18, 19]. Однако, работ, посвященных определению уровня ЛЖК в биологических средах у новорожденных при локальных формах гнойной инфекции, в доступной нам литературе не найдено.

Стартовую» антибактериальную терапию при гнойновоспалительных заболеваниях у новорожденных принято назначать эмпирически, ориентируясь о характере предполагаемого возбудителя по клинике, результатам бактериоскопии, а также с учетом существующих клинических рекомендаций. Традиционные схемы антибактериального лечения направлены на подавление аэробной флоры. При затяжном течении гнойного процесса, неэффективности проводимой антибиотикотерапии клиницисты «по подозрению» назначают средства антианаэробной направленности [120, 139].

Анализ литературных данных свидетельствует о том, что в последнее время возросла роль неклостридиальной анаэробной микрофлоры в развитии гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных. Однако до настоящего времени отсутствуют объективные анамнестические, клинические и параклинические маркеры локальной гнойной инфекции анаэробной природы у детей первого месяца жизни, позволяющие своевременно и дифференцированно назначать антибактериальную терапию этой группе пациентов, что и предопределило цель настоящего исследования.

Цель научного исследования

Разработать дополнительные критерии этиологической диагностики, прогноза течения гнойного омфалита и алгоритм выбора антибактериального препарата на основании выявления клинических особенностей гнойно-воспалительных заболеваний, уровня летучих жирных кислот в плазме крови в зависимости от характера возбудителя.

Задачи научного исследования

1. Установить динамику частоты и нозологической структуры гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных, эволюцию возбудителей и их чувствительности к антибиотикам по данным ретроспективного анализа за последние тридцать лет.

2. Дать характеристику этиологии гнойно-воспалительных заболеваний кожи и пупочной ранки у доношенных новорожденных.

3. Установить сопряженность концентраций летучих жирных кислот (уксусной, пропионовой, масляной и изомасляной) в плазме крови и моче с характером бактериальной флоры гнойного очага и нозологической формой локальных гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных.

4. Выявить особенности изменений индекса микровязкости эритроцитарных мембран и концентрации молекул средней массы при локальных гнойно-воспалительных заболеваниях кожи и пупочной ранки у новорожденных.

5. Установить взаимосвязь клинических проявлений, концентраций летучих жирных кислот в плазме крови, показателей индекса микровязкости эритроцитарных мембран и массы вилочковой железы при гнойном омфалите, а также особенности данного заболевания у новорожденных с увеличенным тимусом.

6. Разработать дополнительные критерии этиологической диагностики и алгоритм выбора антибактериального препарата при гнойном омфалите у новорожденных.

Научная новизна исследования

Показан характер изменений нозологической структуры, эволюции возбудителей и чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам за 30 летний период при гнойно-воспалительных заболеваниях у новорожденных.

Доказано этиологическое значение неклостридиальной анаэробной микрофлоры при гнойном омфалите у доношенных новорожденных.

Выявлено количественное значение ряда клинических показателей, анамнестических факторов в диагностике этиологии гнойного омфалита.

Обоснованно диагностическое значение уровня летучих жирных кислот в плазме крови для определения этиологического фактора гнойного омфалита у новорожденных.

Выделены типы изменений индекса микровязкости эритроцитарных мембран, позволяющие прогнозировать особенности течения гнойного омфалита.

Установлена сопряженность концентраций летучих жирных кислот в плазме крови с массой вилочковой железы, отражающая влияние микробных метаболитов на изменение иммунных реакций организма новорожденных с гнойным омфалитом.

Обоснован алгоритм выбора антимикробных препаратов в зависимости от этиологии гнойного омфалита.

Практическая значимость исследования

Установлены количественные значения показателей летучих жирных кислот в плазме крови и моче у здоровых новорожденных.

Предложено определение концентрации пропионовой и масляной кислот в плазме крови для диагностики омфалита анаэробной этиологии.

Разработаны формализованные таблицы с определением информационно-диагностической ценности клинико-анамнестических факторов для уточнения этиологической группы возбудителей гнойного омфалита и доказана их высокая эффективность.

Рекомендован алгоритм выбора средств антибактериальной направленности с учетом чувствительности микрофлоры при гнойном омфалите у новорожденных.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неонатологии» (Иваново, 2005), Всероссийском Форуме «Мать и дитя» (Казань, 2005), Ивановском областном обществе неонатологов (Иваново,

2006), ежегодной научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки» (Иваново, 2006, 2007).

Реализация результатов работы

Получены свидетельство о рационализаторском предложении (№ 019007 от 22.05.2006) и патент РФ на изобретение №2318212 от 27.02.2008 «Способ диагностики омфалитов анаэробной этиологии у новорожденных».

Результаты исследования и вытекающие из них рекомендации внедрены в практику работы отделения второго этапа выхаживания новорожденных МУЗ «Детская городская клиническая больница №5» г.Иваново и в программу обучения студентов на кафедре акушерства, гинекологии и неонатологии педиатрического факультета ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Положение, выносимое на защиту

Основными возбудителями везикулопустулеза являются представители аэробной микрофлоры, а в развитии гнойного омфалита принимают участие аэробные и облигатные анаэробные микроорганизмы, этиологическая экспресс-диагностика которых основывается на определении уровня летучих жирных кислот и является обоснованием для разработки дифференциально-диагностического комплекса, и оптимизации лечения гнойного омфалита у новорожденных.

Выводы

1. В структуре общей заболеваемости новорожденных за последние 30 лет стабильно лидируют гнойно-воспалительные заболевания, являющиеся причиной каждого четвертого случая смерти младенцев, с преобладанием болезней кожи и пупочной ранки, в этиологии которых сохраняется значение стафилококков, растет роль стрептококков, грибов, хламидий и микоплазмы, снижается - представителей грамотрицательной флоры. Стафилококки за этот период приобрели устойчивость к полусинтетическим пенициллинам, гентамицину, цефалоспоринам 1-2 поколений, снижается их чувствительность к макролидам, фторхинолонам и цефалоспоринам 3 генерации.

2. Возбудителями везикулопустулеза у новорожденных являются факультативные анаэробы (золотистый и эпидермальный стафилококк). Гнойный омфалит имеет полимикробную этиологию: его вызывают факультативные анаэробы (стафилококк, энтерококк, протей, синегнойная палочка, клебсиелла) и в каждом третьем случае - их ассоциации со строгими анаэробами (пептококками, бактероидами, клостридиями).

3. Гнойно-воспалительные заболевания кожи и пупочной ранки у новорожденных характеризуются повышением концентрации летучих жирных кислот в плазме крови, а спектр и уровень их изменений зависит от характера бактериальной флоры очага и формы заболевания: при везикулопустулезе выявлено значительное повышение в плазме концентрации уксусной кислоты; при гнойном омфалите — уксусной, пропионовой, масляной и изомасляной кислот, что отражает полиэтиологичность процесса. При высоких концентрациях в плазме пропионовой и/или масляной кислот микробиологическое исследование обнаруживает в больших разведениях облигатные анаэробы, при низких уровнях этих кислот — факультативные анаэробы.

4. Изменения индекса микровязкости эритроцитарных мембран у новорожденных с гнойным омфалитом характеризуются тремя типами, отражающими тяжесть и длительность болезни. При первом, наиболее частом - величина его не меняется, а заболевание проявляется лишь локальными симптомами с быстрым разрешением гнойного очага; при втором - длительно сохраняются исходно высокие значения этого показателя, что сочетается с тяжестью и торпидным течением заболевания; при третьем, самом редком, — показатель микровязкости мембран эритроцитов значительно повышен в сочетании с выраженными признаками интоксикации с последующей быстрой его нормализацией и обратной клинической динамикой процесса. При везикулопустулезе величина индекса микровязкости эритроцитарных мембран соответствует таковому у здоровых детей.

5. Концентрация молекул средней массы при гнойном омфалите и везикулопустулезе не изменяется, что свидетельствует о слабой выраженности эндотоксемии при локальных гнойно-воспалительных заболеваниях у новорожденных.

6. К особенностям локальных клинических проявлений гнойного омфалита анаэробной этиологии следует отнести: выраженную гиперемию пупочного кольца, отек подкожно-жировой клетчатки вокруг пупочной ранки, обильное гнойное отделяемое, флебит пупочной вены, коррелирующие с высоким уровнем пропионовой и масляной кислот в плазме. У большинства детей с гнойным омфалитом имеет место увеличение вилочковой железы 1-2 степени, которое у четверти пациентов носит транзиторный характер, у остальных - стойкий, при котором заболевание протекает с симптомами интоксикации, частыми срыгиваниями, выраженными локальными изменениями и поздними сроками эпителизации пупочной ранки.

7. Для уточнения этиологии гнойного омфалита в программу обследования больных следует включать оценку клинико-анамнестических факторов по разработанным формализованным таблицам, а также определение уровня пропионовой и масляной кислот в плазме, что позволяет оптимизировать стартовую антибактериальную терапию.

Практические рекомендации

1. Для верификации омфалитов анаэробной этиологии у новорожденных диагностическое исследование рекомендовано дополнить определением содержания пропионовой и масляной кислот в венозной крови (патент РФ на изобретение № 2318212 от 27. 02. 08.).

2. Для уточнения этиологии гнойного омфалита у новорожденных эффективно использование формализованной таблицы, включающей сведения о перинатальных факторах риска и клинических проявлениях гнойного омфалита.

3. При гнойно-воспалительных заболеваниях пупочной ранки в случае необходимости применения системной антибактериальной терапии при анаэробной этиологии заболевания рекомендуется назначать метронидазол, цефокситин и амоксициллин/клавуланат; при аэробной - цефалоспорины 2-3 поколения и амикацин.