Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Прогнозирование развития послеоперационных осложнений и оптимизация лечебно-диагностической тактики у новорожденных с пороками развития желудочно-кишечного тракта

На правах рукописи

ОБЕДИН АЛЕКСАНДР НИКОЛАЕВИЧ

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ И ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ У НОВОРОЖДЕННЫХ С ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

14.01.19 - детская хирургия

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

11 'ЛОЛ 2013

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2013

005531340

005531340

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении высшего профессионального обучения «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Минаев Сергей Викторович

доктор медицинских наук Александров Андрей Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лекманов Андреи Устинович

ФГБУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России, руководитель отделения анестезиологии и критических состояний

доктор медицинских наук, профессор Острейков Иван Федорович

ГБОУ ДПО «Российская медицинская

академия последипломного образования»

Минздрава России, заведующий кафедрой

анестезиологии, реаниматологии и

токсикологии детского возраста

доктор медицинских наук, доцент Сафронов Борис Григорьевич

ГБОУ ВПО «Ивановская государственная

медицинская академия» Минздрава России,

заведующий кафедрой детских хирургических

болезней с реанимацией и анестезиологией

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «10» сентября 2013 г. в 13-00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.023.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук по адресу: 119296, г. Москва, Ломоносовский проспект, д.2, стр.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН п ^ Автореферат разослан « /у » ^Л^^С'З 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

Кандидат медицинских наук Тимофеева Анна Георгиевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА?АБОТЫ Актуальность проблемы.

В России за последние десятилетия сложилась достаточно сложная демографическая ситуация. При анализе ее причин современными методами было установлено, что значительный вклад в увеличение летальности вносят врожденные пороки развития. Решение указанной проблемы невозможно только в рамках перспективной современной платформы -педиатрии. Необходим комплексный подход, который позволит снизить младенческую смертность в Российской Федерации до 5-6 человек на 1000, что будет соответствовать Европейскому уровню (Баранов A.A., 2012). Вместе с тем развитие хирургии пороков развития желудочно-кишечного тракта у новорожденных неизбежно сопровождается ростом частоты послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений (Немилова Т.К., 2009, Разумовский А.Ю., 2011, Holcomb G.,

2009).Именно послеоперационные осложнения зачастую приводят к развитию синдрома полиорганной недостаточности и являются основной причиной смерти таких детей (Михельсон В.А., 1998, Исаков Ю.Ф., 2009, Stanfill A.B., 2011). Учитывая невозможность управления развившимися патологическими процессами в организме на позднем этапе развития критического состояния (Лекманов А.У., 2011, El-Gohary Y., Gillick J.,

2010), крайне важным подходом в лечении хирургической патологии и профилактике развития критического состояния в периоперационном периоде у новорожденных является раннее прогнозирование и профилактика развития указанных осложнений. На сегодняшний день отсутствуют надежные маркеры, позволяющие прогнозировать развитие осложнений послеоперационного периода на ранних стадиях. Ряд исследователей полагают, что процесс развития таких осложнений зависит от множества трудно различаемых факторов, в том числе от концентрации в крови полипептидов (вазоактивный интестинальный полипептид, холецистоки-нин-октапептид и др.) и белков (зонулин и пр.) (Н.С. Лев, 2008, Best КЕ, 2012). Эти протеины способны играть интегральную роль в регуляции моторики и изменения проницаемости стенки кишки. Важным является выбор лечебно-диагностической тактики ведения новорожденных с пороками развития желудочно-кишечного тракта, повышающей результативность хирургического лечения, сокращающей предоперационную подготовку и устраняющей критические нарушения гемодинамики в периоперационном периоде. Выполнение оперативного вмешательства, а так же возникающие в связи с этим осложнения и последствия обусловливают появление проблем не только медицинских, но и психологических и социальных (Александрович Ю.С., 2011, Furlong W, 2001), которые в совокупности формируют комплексное понятие "качества жизни". Ряд исследователей считают данный показатель одним из ключевых па-

раметров при изучении конечных результатов лечения. Существенным разделом, определяющим качество жизни ребенка в хирургическом стационаре, является наличие боли. Однако, единых подходов, позволяющих объективизировать данный показатель в периоде новорожденное™, не существует. Таким образом, проблема лечения новорожденных с врожденными пороками развития желудочно-кишечного тракта является актуальной и нерешенной проблемой детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии, а патогенетическое обоснование лечебно-диагностических подходов в данной группе пациентов должно способствовать улучшению результатов лечения и профилактике послеоперационных осложнений (ЗЫпнги Т., 2011; Рип Р., 2009).

Цель исследования. Улучшение результатов лечения новорожденных с пороками развития желудочно-кишечного тракта путем прогнозирования риска развития осложнений и оптимизации лечебно-диагностической тактики ведения пациентов.

Задачи исследования:

¡.Создать математическую модель по прогнозированию развития местных и общих осложнений у новорожденных с пороками развития желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде с выделением доминирующих факторов риска.

2.Оценить прогностическую значимость белка зонулина у новорожденных с врожденными пороками развития желудочно-кишечного тракта как маркера развития гнойно-воспалительных осложнений после хирургических вмешательств.

3.Изучить у новорожденных детей с пороками развития желудочно-кишечного тракта динамику изменений гастроинтестинальных гормонов (вазоактивного интестинального полипептида и холецистокинина-октапептида) и определить их диагностическую и прогностическую значимость в процессе лечения.

4.Определить выраженность болевого ощущения у новорожденных в послеоперационном периоде с помощью исследования динамики концентрации нейропептида - субстанции Р.

5.Оценить значимость различных шкал для определения степени выраженности боли в послеоперационном периоде у новорожденных с кишечной непроходимостью.

6.Определить эффективность разработанных и внедренных пошаговых алгоритмов транспортировки новорожденных с пороками развития желудочно-кишечного тракта.

7.Оценить эффективность оптимизации лечебно-диагностической тактики ведения детей с врожденными пороками развития желудочно-кишечного тракта.

Научная новизна исследования. Впервые изучены факторы рис-

ка возникновения гнойно-септических осложнений и особенности течения послеоперационного периода при врожденных аномалиях развития желудочно-кишечного тракта у новорожденных. Впервые произведена оценка прогностической эффективности белка зонулина при прогнозировании возникновения гнойно-воспалительных осложнений у новорожденных с аномалиями развития желудочно-кишечного тракта. Впервые выделены прогностические факторы и определена их значимость в развитии послеоперационных осложнений методом многофакторного анализа. Впервые создана математическая модель для прогнозирования риска развития гнойно-воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде у новорожденных с аномалиями развития желудочно-кишечного тракта. Впервые исследованы различные методы комплексного воздействия на организм новорожденного с аномалиями развития желудочно-кишечного тракта и изучена их значимость для скорейшего устранения критических нарушений гемодинамики в периоперационном периоде (положительное решение по заявке на изобретение № 2010147437/15 от 19.11.2010 г.). Впервые изучена экспрессия нейропеп-тидов, ответственных за повышение проницаемости стенки кишечника и степень выраженности болевого синдрома (вазоактивного интестиналь-ного полипептида и холецистокинина-октапептида, а также субстанции Р). Впервые определена значимость различных шкал для определения выраженности боли у новорожденных с врожденной кишечной непроходимостью, перенесших хирургические вмешательства при пороках развития желудочно-кишечного тракта. Оптимизирована лечебно-диагностическая тактика ведения новорожденных с пороками развития желудочно-кишечного тракта, позволяющая улучшить результаты лечения пациентов.

Практическая значимость работы. Разработанная и внедренная лечебно-диагностическая тактика у новорожденных с врожденными аномалиями развития желудочно-кишечного тракта позволяет осуществлять раннюю клиническую диагностику развития гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде со снижением их частоты и количества летальных исходов. Динамика концентрации зонулина у новорожденных с врожденными аномалиями развития желудочно-кишечного тракта позволяет прогнозировать развитие гнойно-воспалительных осложнений и служит основанием для внесения изменений в осуществление лечебной тактики. Предложенная методика мероприятий инфузионной терапии у новорожденных с сопутствующей патологией позволяет стабилизировать состояние ребенка в ранние сроки, что предотвращает развитие последующих осложнений. Впервые показана возможность неинвазивного определения уровня пептидов и белков в слюне у новорожденных (патент на полезную модель № 111763).

Личный вклад автора в исследование. Диссертантом определены основные идеи и дизайн исследования, проведен подробный анализ современной литературы, разработаны методологические и методические основы исследования, лично выполнен анализ первичной документации. Автором проведен весь объем лабораторных и инструментальных исследований, осуществлено клиническое наблюдение и лечение новорожденных, госпитализированных в ГБУЗ СК КДКБ г. Ставрополя. Диссертантом самостоятельно осуществлены анализ и интерпретация клинических, биохимических и инструментальных данных, их статистическая обработка, сформулированы выводы и практические рекомендации. Автором создана математическая модель для прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений у новорожденных с аномалиями развития ЖКТ в раннем послеоперационном периоде.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XVII Съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2013), XVI Съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2012), XX итоговой научной конференции молодых ученых СтГМА с международным участием (Ставрополь, 2012); Российском симпозиуме детских хирургов «Эндоскопическая хирургия в педиатрии» (Орел, 2012); 13 Европейском конгрессе детских хирургов ЕиРБА (Рим/Италия, 2012); Научно-практической конференции с международным участием «Фармакотерапия и диетология в педиатрии и детской хирургии» (Красноярск, 2012); XV Съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2011), научно-практической конференции педиатров и неонатологов, посвященной 80-летию член-корр. РАМН, профессора К.В. Орехова (Ставрополь, 2011); XIV Съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2011) V Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик, 2008) - постерный доклад; II Съезде анестезиологов-реаниматологов Юга России (Анапа, 2003); I Съезде анестезиологов-реаниматологов Юга России (Ростов-на-Дону, 2001); на заседаниях Ставропольского краевого научного общества хирургов, анестезиологов-реаниматологов (Ставрополь, 2013-2008 гг); расширенном заседании кафедр детской хирургии с курсом ПДО, детских инфекционных болезней, анестезиологии и реаниматологии и скорой медицинской помощи, пропедевтики детских болезней, поликлинической и факультетской педиатрии ГБОУ ВПО СтГМА Минздрава России (Ставрополь, 2013)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 32 научных работы, из них 15 - в журналах, входящих в перечень рецензируемых научных журналов, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата

наук; оформлено 2 изобретения (патент на полезную модель № 111763 от 27.12.2011 № 2011106847/14 22.02.2011); положительное решение на выдачу патента на изобретение - заявка № 2010147437/15 от 19.11.2010. Дата публикации заявки: 27.05.2012 Бюл. № 15).

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в работу отделения детской хирургии № 1, инфекционного отделения новорожденных и недоношенных детей, реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ СК «Краевая детская клиническая больница» г. Ставрополя; отделения анестезиологии и реанимации с операционным блоком и кабинетом переливания крови, хирургического отделения ФБГУ «Научный центр здоровья детей» РАМН г. Москва; отделения реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница» г. Владикавказа; детского отделения ВМБУЗ «Родильный дом № 2» г. Владикавказа; отделения реанимации новорожденных и недоношенных детей МБУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Ставрополя; выездных бригад МБУЗ «Станция скорой медицинской помощи» г. Кисловодска.

Результаты работы используются в учебном и научном процессе на кафедре детской хирургии с курсом ПДО; анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи; детских инфекционных болезней ГБОУ В ПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедре детской хирургии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 226 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 46 таблиц и иллюстрирована 18 рисунками. Список литературы включает 284 источника: 91 отечественных и 193 зарубежных.

Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планом научных исследований на кафедре детской хирургии с курсом ПДО ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 15 «Педиатрия и детская хирургия». Номер государственной регистрации 01200853120.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. Настоящее исследование основано на анализе лечения 684 новорожденных с пороками развития ЖКТ, которое состояло из 2-х этапов: 1) ретроспективный анализ 500 историй болезни новорожденных, находившихся на лечении в отделении детской хирургии №1, реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ СК «Краевая детская клиническая больница» г. Ставрополя за период 19932007гг.; 2) проспективный анализ лечения 184 новорожденных, находившихся на лечении в инфекционном отделении новорожденных и недоношенных детей, отделении реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ СК «Краевая детская клиническая больница» г. Ставрополя с 2008 по 2011гг. Проведена подробная характеристика эпидемиологических данных о распространенности врожденных пороков развития ЖКТ у новорожденных. Результатом проведенной работы явилось создание алгоритмов подготовки новорожденных к транспортировке и регламенту ее проведения, а также оптимизация лечебно-диагностической тактики ведения, включающая периоперационный период и хирургические подходы ведения больных. Все больные были разделены на 3 группы: группа А, группа В и группа С. Группу А составили новорожденные, лечившиеся в период 1993-1999гг. - освоение и внедрение современных подходов в хирургической коррекции пороков развития ЖКТ у новорожденных. В группу В вошли пациенты, получавшие специализированную медицинскую помощь с 2000 по 2007 годы. В этот период, наряду с улучшением хирургических показателей лечения, начата разработка и внедрение алгоритмов и подходов сопроводительной терапии новорожденных. Группу С составили новорожденные, находившиеся на лечении в период 2008-2011гг., которым применялись современные подходы и стандарты в выхаживании детей после проведения оперативной коррекции врожденных пороков развития ЖКТ. В каждой группе в зависимости от наличия или отсутствия послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений выделяли по 2 подгруппы: без осложнений - подгруппы А1, В1, С1; с осложнениями - подгруппы А2, В2, С2 (табл. 1). Во всех группах наблюдения преобладали мальчики; общее количество было 388 чел (56,7%), девочек - 296 чел (43,3%). Гестационный возраст при поступлении в стационар 36,2+3,5 недели. Статистически значимых различий по группам наблюдения отмечено не было (табл.1).

Характер врожденных аномалий развития ЖКТ был представлен: врожденной высокой кишечной непроходимостью (атрезия 12-перстной кишки 1,2 и 3 типов; кольцевидной поджелудочной железой); врожденной низкой кишечной непроходимостью (с-м Ледда, атрезия тонкой и подвздошной кишки, заворот средней кишки, удвоение кишечной трубки, меконеальный илеус). Кроме того отдельную группу составили мно-

жественные пороки развития, при которых, наряду с врожденными аномалиями ЖКТ, у новорожденных отмечались пороки развития сердечнососудистой, дыхательной или центральной нервной систем (табл. 2).

Таблица 1

Распределение больных по группам наблюдения

Группа Группа А (п=173) Группа В (п=327) Группа С (п=184)

Подгруппа 1 (п= 37) 2 (п=136) 1 (п= 195) 2 (п= 132) 1 (п=116) 2 (п=68)

Мальчики 25 (67,6%) 72 (52,9%) 110 (56,4%) 70 (53%) 75 (64,7%) 36 (53%)

Девочки 12 (32,4%) 64 (47,1%) 85 (43,6%) 62 (47%) 41 (35,3%) 32 (47%)

Клиническое обследование новорожденных осуществлялось согласно общепринятым подходам и включало в себя: оценку общего состояния и физического развития ребенка, определение морфофункцио-нальной зрелости по шкале Bollard, выраженность клинических симптомов заболевания, а также патологических изменений со стороны ЖКТ и ЦНС.

Наряду с общеклиническим обследованием проводилось трансабдоминальное УЗИ брюшной полости с допплерометрией. Выполняли рентгенографию органов грудной клетки и брюшной полости и по показаниям - рентгеноконтрастное исследование.

Всем детям проводился комплекс лабораторно-инструментальных методов исследования в соответствии с общепринятыми стандартами: общие анализы крови и мочи, сахар крови, биохимические показатели крови (общий белок и его фракции, общий билирубин и его фракции, трансаминазы, С-реактивный белок, мочевина, креатинин и др.); определение кислотно-основного состояния газов крови; исследование кала на дисбактериоз и кишечную группу.

Определение диагностической значимости гастроинтестинальных гормонов (вазоактивного интестинального полипептида (VIP) и холеци-стокинина-октапептида (ОСТ)) и белка зонулина (ZON) в прогнозировании развития послеоперационных осложнений у новорожденных проводили у 21 ребенка с высокой и низкой кишечной непроходимостью из группы С в двух подгруппах: подгруппа С1 (п=11) - дети без послеоперационных осложнений и подгруппы С2 (п=10) - новорожденные, имевшие гнойно-воспалительные осложнения (перитонит с илеусом - 3, сепсис и пневмония - 5, несостоятельность анастомоза - 2). Группой сравнения были 20 здоровых новорожденных, обследованных сразу после рождения.

После рождения всем детям определяли уровень полипептидов в сыворотке крови. Пациентам в подгруппах С1 и С2 концентрацию полипептидов определяли на 1, 3, 7 и 14 сутки после оперативного вмешательства. Определение VIP, ОСТ и ZON в плазме проводили методом ИФА на автоматическом анализаторе с использованием стандартных наборов реактивов фирмы ВСМ Diagnostics» (Нидерланды).

Таблица 2

Нозологическая характеристика новорожденных с врожденными _аномалиями развития ЖКТ_

Исследуемые группы Группа А (п=173) Группа В (п=327) Группа С (п=184)

Подгруппы пациентов 1 (п= 37) 2 (п=136) 1 (п= 195) 2 (п= 132) 1 (п=116) 2 (п=68)

Множественные пороки развития 5 13,5% 55 40,4% 21 10,8% 44 33,3% 25 21,6% 11 16,2%

Атрезия 12-перстной кишки 1 тип 9 24,3% 12 8,8% 61 31,3% 3 2,3% 30 22,7% 7 10,3%

Атрезия 12-перстной кишки 2 тип 3 8,1% 10 7,4% 31 15,9% 15 11,4% 8 6,1% 5 7,35%

Атрезия 12-перстной кишки 3 тип 4 10,8% 8 8,8% 23 11,8% 16 12,1% 9 7,8% 6 8,8%

С-м Ледда 3 8,1% 15 11% 8 4,1% 4 3% 3 2,6% 1 1,5%

Заворот средней кишки 5 13,5% 17 12,5% 11 5,6% 12 9,1% 29 25% 13 19,1%

Меконеальный илеус 3 8,1% 14 10,3% 13 6,67% 32 24,2% 7 6% 19 27,9%

Атрезия подвздошной кишки 2 5,4% 2 1,5% 11 5,6% 3 2,3% 2 1,72% 2 2,94%

Атрезия тощей кишки 1 2,7% 2 1,5% 10 5,1% 1 0,76% 2 1,72% 3 4,4%

Кольцевидная поджелудочная железа 2 5,4% 1 0,73% 6 3,07% 2 1,5% 1 0,86% 1 1,47%

Гнойно-воспалительные осложнения разделялись на общие и местные. При анализе развившихся осложнений следует отметить, что в подгруппах А2, В2 и С2 преобладали общие осложнения (пневмония, сепсис, перитонит), в то время как местные осложнения составляли лишь небольшой процент (табл.3).

Таблица 3

Характер гнойно-воспалительных осложнений в группах

Нагноение п/о раны

Расхождение краев раны

Эвентерация

Инфильтрат/абсцесс брюшной полости _

Спаечная кишечная непроходимость _

Несостоятельность анастомоза

Кишечные свищи

Пневмония

ССВО и сепсис

Группа А2 (п=136)

2(1,47%)

5 (3,7%)

8 (6,6%)

2(1,47%)

1 (0,74%)

5 (3,7%)

12 (8,8%)

40 (29,4%)

60 (23,5%)

Группа В2 (п= 132)

1 (0,76%)

3 (2,3%)

10 (7,6%)

1 (0,76%)

3 (2,3%)

3 (2,3%)

7 (5,3%)

44 (33,3%)

32 (24,2%)

Группа С2 (п=68)

8(11,8%)

6 (8,8%)

6 (8,8%)

7 (10,3%)

2 (2,9%)

4 (5,9%)

4 (5,9%)

15(22,1%)

16 (23,5%)

Среди системных осложнений больше половины всех случаев составляла пневмония и синдром системного воспалительного ответа (с развитием септического состояния или без него). ССВО и септическое состояние диагностировали на основании общепринятых критериев, предложенных Международной консенсусной конференции по педиатрическому сепсису (IPSSC), 2005г.

Всем пациентам применялась стандартная схема премедикации и интраоперационная сбалансированная анестезия: седуксен 0,5 мг/кг + атропин 0,05 мг/кг в/м за 20-30 мин до начала операции; эндотрахеальная анестезия с применением промедола 1-2 мг/кг или фентанила в дозе 0,005 мг/кг/час в/в, 20% раствор ГОМКа в дозе 70-100 мг/кг в/в. В ходе проведенного исследования все новорожденные с врожденными аномалиями развития желудочно-кишечного тракта группы С (п=184) в зависимости от вида послеоперационного обезболивания были разделены на три группы. Группу I составили 63 новорожденных, перенесших операции по устранению пороков развития ЖКТ, не требующие проведения в послеоперационном периоде продленной ИВЛ и получавшие в качестве анал-гезии промедол в дозе 0,3 мг/кг. Группу II составили 80 новорожденных, перенесших операции на органах брюшной полости, которые в раннем послеоперационном периоде получали аналгезию с использованием промедола в дозе 0,3 мг/кг в первые сутки каждые 4 часа, во 2-3 сутки через 6 часов и дополнительную адьювантную терапию. Группу III составили 41 новорожденный, получавший в качестве послеоперационного обезболивания продленную инфузию фентанила в дозе 0,003-0,005 мг/кг/час и дополнительную адьювантную терапию. Для оценки адекватности обез-

боливания применялись стандартные клинические показатели (ЧСС, АДс, АДд, САД); шкалы измерения интенсивности боли, а также определение в сыворотке крови до операции, через 1, 3 и 7 сутки после нее субстанции Р с использованием стандартного набора реактивов фирмы «ВСМ Diagnostics» (Нидерланды). Кроме того, для стандартизации адекватности послеоперационной анальгезии проводилась сравнительная оценка шкал (визуально-аналоговая шкала (ВАШ), NIPS, COMFORT, CHEOPS) с определением чувствительности, специфичности и простоты работы для персонала.

К выбору объема и вида оперативного вмешательства подходили индивидуально, с учетом характера причинного патологического процесса, его уровня и морфологических изменений кишечной трубки (наложение анастомоза, разделение эмбриональных спаек, устранение заворота или стомирование больных). Далее производили санацию брюшной полости физиологическим раствором, в том числе с АБП. Завершающим этапом вмешательства являлись назогастральная интубация и дренирование брюшной полости (по показаниям).

Всем больным в периоперационном периоде проводился комплекс мероприятий неотложной терапии для стабилизации или коррекции развившихся водно-электролитных нарушений, патологии ЮЦС, нормализации показателей гемодинамики и кислородного обмена. Системы обеспечения гомеостаза новорожденного (кувезы, реанимационные столы) были стандартными и использовались в обычных режимах. При проведении лечения применялись стандартные наборы для обеспечения венозного доступа у новорожденных, а также типовые зонды для санации дыхательных путей, проведения энтерального питания, постановки мочевого катетера. Проводилось ИВЛ респираторами «NewPort», «Bear». В ходе интенсивной терапии применяли комбинации антибактериальных и противогрибковых препаратов на основании микробиологического анализа раневого отделяемого, мазков из зева, пупочной ранки и посева мокроты. Стартовая схема включала цефалоспорин 2-3 поколения + аминоглико-зид, однако затем терапия изменялась по результатам полученных анализов. В качестве противогрибковой терапии использовался флюконазол, при наличии резистентности - «Кансидас» или амфотерицин-В. В некоторых случаях использовали схему деэскалационной терапии и назначали при поступлении карбапенемы.

Для сравнения средних значений выборок использовались: критерий Вилкоксона (для связанных групп) и критерий Манна-Уитни для несвязанных групп. Вероятность ошибки р<0,05 расценивалась как значимая, р<0,01 - очень значимая. Использовались методы многофакторного дисперсионного анализа (MANOVA). Для создания модели прогнозирования применяли методы вариационной статистики, построение лог-

линейных моделей, нормализацию имеющихся данных по методу КвазиНьютона. Анализ достоверности различий в группах проводился методами вариационной статистики в лицензионной компьютерной программе MS Excel 2010 и "Statistica 6.0" (StatSoft, USA) русифицированная.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При анализе отягчающих акушерско-гинекологических факторов за указанный период времени явно прослеживается тенденция к увеличению числа беременных с патологическим течением беременности. Значительно возросло количество случаев внутриутробного инфицирования (TORCH-c-м), а также число беременностей, протекавших с угрозой прерывания. Учитывая, что данная патология определяет, в основном, количество летальных случаев при проведении хирургической коррекции врожденных аномалий развития желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде, нами была проведена работа по выявлению клинических факторов высокого риска развития таких осложнений в раннем послеоперационном периоде и определены наиболее значимые из них. Проведенное исследование выявило ряд факторов с высокой прогностической ценностью. Статистически достоверной принималась величина прогностической ценности > 0,7 (табл.4).

Таблица 4

Прогностическая ценность некоторых клинических факторов для развития гнойно-септических осложнений _после хирургической коррекции__

Клинические факторы PPV NPV

Позднее поступление новорожденных на этап оказания специализированной помощи (позднее 12 часов от установления диагноза) 0, 71 0,43

Попытка кормления при атрезии пищевода 0,97 0,81

Транспортировка с несоблюдением стандартов (без ИВЛ и защиты ВДП) 0,72 0,71

Длительная гипотермия (более 45 мин при 35,9<1оС>36,2) 0,7 0,58

Генерализованная ТСЖСН-инфекция (ВЦМВ+ВТ) 0,91 0,37

Предшествующий опыт оказания хирургической помощи 0,97 0,87

Предшествующий опыт оказания анестезиологической помощи 0,74 0,32

Неадекватное обезболивание 0,73 0,69

Применение миорелаксантов длительного действия 0,75 0,74

Поздняя постановка на учет в медицинской консультации 0,68 0,39

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез 0,65 0,29

Артериальная гипотензия более 60 мин 0,78 0,41

Неадекватная нутритивная поддержка 0,77 0,69

Декомпенсированные нарушения КОС и гипоксия в послеоперационном периоде 0,89 0,62

Неддркватная антибактериальная терапия 0,89 0,87

Неадекватная сопроводительная терапия (инфузионная, им-мунокорригирующая) 0,82 0,81

Учитывая высокую значимость фактора транспортировки новорожденных с пороками развития желудочно-кишечного тракта для развития послеоперационных осложнений, была разработана дорожная карта транспортировки новорожденного и внедрены стандартные процедуры такого транспортирования. При сравнении статистических показателей в группе больных с соблюдением и без соблюдения стандартов транспортировки имеется статистически значимая разница показателей летальности и количества развития гнойно-септических осложнений (р<0,05).

На основании проведенного исследования современных маркеров гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных с врожденными пороками желудочно-кишечного тракта были обнаружены существенные и значимые различия в подгруппах больных с гнойно-воспалительными осложнениями в послеоперационном периоде (С2) и без таковых осложнений (С1). Так, при оценке значений VIP на 3 сутки после операции у новорожденных без гнойно-септических осложнений (подгруппа С1) было обнаружено, что этот показатель существенно и достоверно превышает величину VIP в подгруппе С2 с медианой 2,9 нг/мл и межквартильным интервалом от 0,131 до 4,1 нг/мл при р=0,046 (рис. 1, рис.2). Достоверных различий по группам при поступлении в стационар в уровне ОСТ отмечено не было, однако у новорожденных подгруппы С2 с неблагоприятным течением заболевания отмечено нарастание концентрации нейро-пептида на третьи сутки после операции в сыворотке крови с последующим его снижением (рис.3, рис .4).

1 I

Рисунок 1. Динамика изменения VIP у новорожденных подгруппы С1

Рисунок 2. Динамика изменения VIР у новорожденных подгруппы С2

Рисунок 3. Динамика изменения ОСТ Рисунок 4. Динамика изменения ОСТ у новорожденных подгруппы С1 у новорожденных подгруппы С2

Уровень зонулина подгруппы С2 имел статистически значимые различия в сравнении с его уровнем в подгруппе С1 и группе сравнения. Различия между подгруппами С1 и С2 обнаружились уже с момента поступления в стационар. Зонулин у пациентов подгруппы С2 значительно превышал уровень аналогичного пептида у новорожденных подгруппы С1 (р=0,036). После хирургической коррекции порока желудочно-кишечного тракта у новорожденных подгруппы С2 по мере развития гнойно-септических осложнений величина зонулина в крови постоянно повышалась, достоверно превышая показатели здоровых новорожденных на 1, 3 и 7 сутки от момента операции (р=0,028; р=0,012 и р= 0,012 соответственно). Между подгруппой С1 и подгруппой С2 статистически достоверные различия в концентрации зонулина в сыворотке крови обнаружились на третий день после операции. При этом уровень зонулина пациентов основной группы С2 был достоверно выше аналогичных показателей группы С1 (р= 0,000982). Такая же тенденция сохранялась и на 7 сутки после хирургического лечения (р=0,012). Интересен тот факт, что у всех новорожденных из подгруппы С2, у которых заболевание закончилось летальным исходом на 9-14 сутки после проведения хирургического лечения (п=6), уровень зонулина при поступлении превышал 50 нг/мл. На третьи сутки после проведения оперативной коррекции врожденного порока развития ЖКТ данный показатель в сыворотке крови у всех умерших новорожденных превышал 90 нг/мл, а к 7 суткам после проведения хирургического вмешательства данный показатель был выше 170 нг/мл (рис. 5).

Рисунок 5. Динамика изменения гСМ у новорожденных подгруппы С2, умерших после развития гнойно-воспалительных осложнений

Рисунок 6. Влияние различных факторов на развитие послеоперационных осложнений.

Оценку эффективности оценки боли с помощью шкал боли проводили методом ROC-анализа. Для определения ложно-положительных и истинно-отрицательных результатов принимали оценку по описываемым шкалам в контрольной группе. При анализе ориентировались на площадь кривых, построенных в результате проведенного анализа (AUC). Чем больше была площадь кривой AUC- тем лучше была используемая модель (в нашем случае - шкала боли). Шкалы с хорошей предсказательной способностью выдают при анализе площадь AUC более 0,7. Наиболее близки к описываемым критериям следующие шкалы: CHEOPS (AUC=0,767); COMFORT (AUC=0,865); и NIPS (AUC=0,754). Наиболее сложно для медицинского персонала оказалось работать со шкалой NIPS, а шкала CHEOPS показала несколько худшие результаты по своей эффективности в сравнении со шкалой COMFORT. Следует признать, что шкала COMFORT обладает достаточной степенью информативности (AUO 0,8) и умеренной сложностью в работе. Это позволяет использовать ее в качестве инструмента для оценки степени выраженности болевого синдрома и рекомендовать ее для оценки выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде в раннем детском возрасте.

У 184 новорожденных с врожденными аномалиями развития ЖКТ до операции, на 1, 3 и 7 послеоперационные сутки, а также у новорожденных из группы сравнения в сыворотке крови определяли концентрацию субстанции Р - маркера болевого ощущения у ребенка. Уменьшение концентрации субстанции Р свидетельствовало об адекватном обезболивании. Вместе с этим, повышение уровня нейропептида было связано не только с болевым синдромом у наших пациентов, но и как проявление метаболических расстройств, сопровождающихся нарушением проницаемости сосудистой стенки (метаболический ацидоз, гипоксе-мия и др.). В связи с этим у пациентов всех 3-х исследуемых групп при

поступлении значения субстанции Р превышали нормальное значение нейропептида в группе здоровых детей 0,45+0,05 (табл. 5).

Таблица 5

Концентрация субстанции Р в сыворотке крови новорожденных в _различные сроки наблюдения, нг/мл_

Группа I Группа II Группа III

(п=63) (п=80) (п=14)

До операции 2,22+1,74* 5,49+1,39* 9,5+0,01*

1 сут 21,35+18,8* 39,14+15,1*/** 8,0+3,9*

3 сут 8,6+4,9* 1,5+0,05* 2,6+2,3*

7 сут - 34,7+18,6*/** 1,4+0,05*

* р<0,05 по сравнению со здоровыми детьми (группа сравнения)

** р<0,05 по сравнению с группой 3

Полученные данные свидетельствуют о наибольшей аналгетиче-ской активности схемы обезболивания, применявшейся в подгруппе III. Показатели шкалы COMFORT и уровень субстанции Р в сыворотке крови у данной группы больных в первые сутки после операции существенно отличались от аналогичных показателей у пациентов подгрупп I и II (р<0,05). Одномоментно было отмечено значимое уменьшение числа гнойно-воспалительных осложнений у пациентов подгруппы III по сравнению с другими подгруппами, что является следствием эффективного обезболивания и сокращения сроков пребывания на ИВЛ у новорожденных в среднем на 1,3 дня (р<0,05).

Для построения математической модели по прогнозированию развития послеоперационных осложнений в качестве зависимой переменной был выбран факт наличия гнойно-септического осложнения после проведения оперативного вмешателства (бинарная переменная, кодируемая 1, если признак присутствовал и 0 при его отсутствии). В качестве независимых переменных были выбраны как бинарные переменные (пол, вид послеоперационного обезболивания), так и численные переменные (концентрации в крови уровня полипептидов VIP, ОСТ, SubstP, Zon). На начальном этапе анализа методом векторов были выделены кластеры (группы) факторов, оказывающих наибольшее влияние на развитие гнойно-септических состояний в раннем послеоперационном периоде при хирургической коррекции врожденного порока развития ЖКТ (рис.6). Произведена ротация факторов (использовался метод варимакс) и выделено три группы факторов - тендерный, связанный с послеоперационным обезболиванием и уровнями ZON и VIP в крови новорожденных при поступлении (рис. 7).

** «¿r^-y* » -4«. * jt

if» > t

«J HT Patssr ~

veoes*....... 2 i

ЗГ ♦Z4 {■

30SS1SS г * 0

VB» ел «33»

Si®« Р. ЩШ й.ШШ

апаш

i^ffa . . * г*и* * ** **

S*pt.y*i I 4 ""^VSK&îi

p^îee 3 г- r-îurs

Рис. 7. Собственные нагрузки переменных, включенных в факторы,

определяющие развитие послеоперационных осложнений (ротация вари-макс, коррекция)

Рис. 8. Нормализованный по методу Квази-Ньютона вид модели для предсказания наличия послеоперационного гнойно-септического осложнения у новорожденного. Линия - предсказанные значения. Точки — фактические

Средний уровень правильных прогнозов (рис.8) - 83%, interception level - 110,7, точный критерий Фишера - 27,57, df-4, р=0,0000153. ОШ на успешный прогноз при использовании модели и без нее соотносится как 17:1 (OR=17,01). Для оценки вероятности развития осложнения следует использовать уравнение вида:

-1п(Р)=1п [Р/(1-Р)],

где Р - признак, определяющийся как сумма коэффициентов bO+bl*Varl+...+bi*Vari, где Varl-Vari-общее число переменных в модели.

Все члены составленного уравнения вносят различный вклад в вероятность развития осложнений. Так, для показателя «пол» уравнение примет вид:

ОСЛ= ехр (-0,08+0,85х)/[1+ехр(-0,08+0,85х)],

где:

Х=1, если пациент мужского пола и

Х=0, если пациент женского пола

Для показателя «вид послеоперационного обезболивания» уравнение примет вид:

ОСЛ= ехр (-0,08-0,65х)/[1+ехр(-0,08-0,65х)],

где:

Х=1, если обезболивание в постнаркозном периоде проводилось с использованием промедола

Х=0, если обезболивание в постнаркозном периоде проводилось с использованием фентанила+адьювантов

При оценке вероятности развития гнойно-септических осложнений по уровню вазоинтестинального полипептида уравнение примет вид: ОСЛ= ехр (-0,08-0,015х)/[1+ехр(-0,08-0,015х)],

где:

Х=уровень VIP, нг/мл в сыворотке крови.

И, наконец, для предсказания вероятности развития гнойно-

септических осложнений по уровню ZON уравнение примет вид: ОСЛ= ехр (1,47-0,02х)/[1+ехр(1,47-0,02х)],

где:

Х=уровень ZON, нг/мл в сыворотке крови.

При получении результата ОСЛ, меньше или равном 0,5 следует считать, что с вероятностью 84% у ребенка не разовьются гнойно-септические осложнения. Если результат ОСЛ более 0,5, то следует считать, что с вероятностью 76% у ребенка разовьются гнойно-септические осложнения.

Отношения шансов на развитие осложнений у новорожденных с врожденными пороками развития ЖКТ также различается в зависимости от имеющихся исходных показателей.

Так, ОШ = 3,5:1 (OR=3,5), если ребенок - мальчик (т.е., у мальчиков риск развития гнойно-септических осложнений в 3,5 раза выше, чем у девочек)

В случае проведения послеоперационного обезболивания по стандартной схеме (промедол+миорелаксанты) риск развития осложнений увеличивается в 2,6 раза (ОШ= 2,6:1 или OR=2,6).

При повышении уровня полипептида зонулин в крови 0111=1,5:1, а при повышении уровня VIP ОШ=1,2:1.

В основе проведения предоперационной подготовки лежит прежде всего адекватная инфузионная терапия, лечения расстройств кислотно-основного состояния и терапия дыхательных расстройств. При врожденных пороках развития ЖКТ гемодинамический профиль изменялся в зависимости от сердечного выброса (СИ). Исходя из нормальных значений и изменений СИ все варианты гемодинамического профиля у больных разделяли на три типа: с нормальным СИ - нормодинамический, со сниженным СИ — гиподинамический и с повышенным СИ — гипердинамический. За нормальные значения СИ были приняты величины в пределах 3,25-4,4 л/мин/м2 (определялись по данным Эхо-КГ). Все профили могут сопровождаться нарушениями микроциркуляции (клинически и по разнице периферической и центральной температуры тела). В случае развития нормодинамического профиля проведения специальной коррекции не требовалось и инфузия осуществлялась в объеме физиологической потребности с добавлением жидкости возмещения патологических потерь. При гипердинамическом профиле проведения специфической кардиото-нической терапии не требовалось, однако полученные данные свидетельствовали о наличии у ребенка гиповолемии, что требовало дополнительного введения жидкости. При гиподинамическом варианте у детей имела место декомпенсированная сердечная недостаточность, что требовало ограничения вводимой жидкости, проведения поддерживающей кардио-трофической и кардиотонической терапии (допамин в дозе 4-6

мкг/кг/мин). Коррекция нарушений микроциркуляции происходила после обеспечения общих принципов оказания неотложной помощи новорожденным (согревание, вентиляция, покой и обезболивание) и лишь при отсутствии эффекта от простых мероприятий подключался дофамин в дозе 1-3 мкг/кг/мин и прочие улучшающие микроциркуляцию медикаменты. Примечателен тот факт, что при анализе патологии по группам наблюдения при поступлении в стационар имелось различное распределение больных по гемодинамическому профилю. Среди больных подгруппы С2 преобладали гиподинамический и гипердинамический профили с нарушениями микроциркуляции, в то время как среди больных подгруппы С1 - нормодинамический и гипердинамический профили без нарушений микроциркуляции. Особый интерес представляют новорожденные из подгруппы С2, у которых заболевание закончилось летальным исходом. У пациентов с неблагоприятным исходом добиться полной стабилизации состояния гемодинамики до операции не удалось. В раннем послеоперационном периоде у новорожденных гиподинамический тип кровообращения сохранялся в течение 24 часов. В случае неблагоприятного исхода такой тип гемодинамики обнаруживался в срок от 72 часов вплоть до смерти пациентов, несмотря на весь комплекс проводимого лечения. Несмотря на то, что оперативное вмешательство позволяет произвести радикальную коррекцию врожденного порока развития, но оно не способно корригировать многочисленные биохимические нарушения в организме новорожденного. Основными проблемами в раннем послеоперационном периоде у новорожденного являлись шок, гипопротеинемия и парез кишечника, а также нарушения вентиляции и КОС, приводящие к развитию синдрома полиорганной недостаточности (СПОН). Человеческий альбумин является основным транспортным белком, который регулирует онкотическое давление, способствуя быстрому восстановлению нормодинамического типа кровообращения, а также удерживает и привлекает воду в сосудистое пространство из смежных областей. В ходе проведенной работы для улучшения результатов лечения и профилактики возникающей полиорганной недостаточности на фоне присоединения гнойно-септических состояний была изучена возможность применения 20% альбумина в раннем послеоперационном периоде у новорожденных с врожденной хирургической патологией ЖКТ. У 68 новорожденных в послеоперационном периоде в подгруппе 2С определяли эффективность данного подхода. При этом все новорожденные подгруппы 2С с гнойно-септическими осложнениями были разделены на две подгруппы. В подгруппу 2С-1 (основную) входило 11 новорожденных в возрасте от 0 до 3 суток получавших в раннем послеоперационном периоде высококонцентрированный 20% р-р альбумина со скоростью инфузии 20 мл/кг/час (до стабилизации АД), затем проведение коррекции водно-электролитных

нарушений в объеме физиологической потребности, согласно общепринятым неонатологическим принципам. Подгруппу 2С-2 (сравнения) составили 57 новорожденных, перенесших аналогичные оперативные вмешательства и получавшие в послеоперационном периоде полный стандартный комплекс инфузионно-трансфузионной терапии: глюкоза 10% + физиологический раствор в соотношении 1:1 со скоростью 20мл/кг/час, затем препараты гидроксиэтилкрахмала 6% в дозе 3 мл/кг/час. Все препараты вводились в центральный венозный катетер. В подгруппе 2С-1 было отмечено достоверное ускорение нормализации артериального давления (1,5+0,12час.) по сравнению с подгруппой 2С-2 (26+3,бчас.) р < 0,001. Также быстрее в подгруппе 2С-1 купировался общий отечный синдром (на 3 сутки) и стабилизировалась концентрация общего белка крови до 54 г/л к 4 суткам терапии. В подгруппе 2С-2 аналогичные показатели были достигнуты к 7 - 9 суткам терапии. Кроме того, продолжительность ИВЛ в подгруппе 2С-1 сравнения составляла в среднем 3 суток, а в контрольной 2С-2- доходила до 7 суток. Необходимо отметить, что в группе сравнения объем противошоковой инфузии для стабилизации АД составил в среднем 70 + 7,3 мл/кг/час или 1/3 от СЖП. В контрольной группе он был достоверно выше: 180 + 19,5 мл/кг/час или 1'Л СЖП (р<0,05). Несмотря на это, почасовой диурез в группе сравнения достигал 1,5 мл/кг/час к концу первого часа противошоковой терапии, а в контрольной группе диурез достигал уровня 1 мл/кг/час к концу первых суток интенсивной терапии (рис. 9).

5 4,5 ■ 4

0

Н1С

€ з .

1

12,5

8 2 8:1,5 •

S

Ч 1 • 'g 0,5 8 о-

О мин ЗОмин 1 час 2ч. 4ч. 8ч. 16 ч. 24ч. 48ч. __ Время в часах от начала терапии Подгруппа сравнения Контрольная подгруппа_

Рисунок 9. Динамика почасового диуреза у новорожденных при коррекции врожденных пороков развития ЖКТ подгруппы 2С-1 и подгруппы 2С-2 в послеоперационном периоде

Результатом проведенной работы явилось создание лечебно-диагностической тактики ведения новорожденных с аномалиями развития желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде (рис.10).

Рис. 10. Лечебно-диагностическая тактика ведения новорожденного с врожденным пороком развития ЖКТ

Предложенная лечебно-диагностическая тактика ведения новорожденных с врожденной кишечной непроходимостью включала клини-ко-инструментальную оценку состояния больного с мониторированием уровня белка зонулина и гастроинтестинальных гормонов (вазоактивного интестинального полипептида и холецистокинина-октапептида), в сочетании с объективной оценкой болевого синдрома (нейропептида субстанции Р и шкалы COMFORT), что позволило своевременно корректировать лечебные мероприятия и определять сроки проведения оперативного лечения. Разработанная тактика ведения новорожденных с пороками развития ЖКТ позволяет исключить необоснованную полипрагмазию, уменьшить агрессивное действие антимикробных и адьювантных препаратов на системы организма ребенка, а также уменьшить сроки пребывания на койке; снизить количество местных и общих послеоперационных осложнений, приводящих к инвалидизации пациентов.

Группа А

58,2 %

43,48 % '

:

36,96 % :

Группа В

13 '

Группа С

*- р <0.05 по сравнению с группой А

■ Системные осложнения ■ Местные осложнения Я Общая летальность

Рис. 11. Результаты лечения новорожденных с пороками желудочно-кишечного тракта в исследуемых группах.

Эффективность примененной лечебно-диагностической тактики подтверждена значимым уменьшением количества серьезных системных гнойно-воспалительных осложнений в группе С. Кроме того, существенно снизилась летальность (рис.11). Эти изменения носили статистически значимые различия (р<0,05).

выводы

1 .Использование математического моделирования позволило значительно повысить эффективность прогнозирования развития гнойно-воспалительных осложнений после проведения оперативных вмешательств у новорожденных с пороками развития ЖКТ. Наиболее существенными факторами, влияющими на возникновение осложнений, являются: тендерный фактор (мальчики), повышение уровня зонулина и характер анестезиологического пособия.

2.Высокочувствительным маркером развития гнойно-воспалительных осложнений после хирургических вмешательств у новорожденных с врожденными пороками развития ЖКТ является белок зо-нулин, обеспечивающий расширение межэнтэроцитарных контактов и повышение проницаемости слизистой кишечника. Повышение концентрации зонулина более 50 нг/мл и дальнейшее его нарастание в сыворотке крови у новорожденных в послеоперационном периоде является неблагоприятным прогностическим признаком

3.Снижение уровня вазоактивного интестинального полипептида (ниже 0,555 нг/мл, р=0,046) с одновременным нарастанием концентрации холецистокинина-октапептида (выше 1,7 нг/мл, р=0,043) является прогностическим признаком развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у новорожденных.

4. Объективным маркером установления порога болевого воздействия у новорожденных является определение концентрации в крови нейропептида - субстанции Р. Повышение концентрации субстанции Р выше 1,5 нг/мл достоверно (р<0,05) связано с усилением болевого ощущения.

5.Инструментом для оценки степени выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде в раннем детском возрасте является шкала COMFORT, которая обладает высокой степенью информативности (AUC> 0,8) и умеренной сложностью в работе для врачебного персонала.

6.Использование в работе пошаговых алгоритмов транспортировки новорожденных с пороками развития ЖКТ позволяет значительно уменьшить риск развития гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.

7.Использование предлагаемой лечебно-диагностической тактики ведения детей с врожденными пороками развития ЖКТ обеспечило сни-

жение количества местных и общих осложнений на 25,3%, количество повторных лапаротомий на 33% и летальных исходов на 45,3% (р<0,05). Кроме того, сокращалась на 2,5 койко-дня длительность пребывания больных в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для профилактики развития спаечного процесса у новорожденных необходимо назначение физиотерапевтического лечения, стимулирующего перистальтику кишечника, начиная с 3-х послеоперационных суток. Кроме того, важным моментом для раннего восстановления моторики является обеспечение адекватного обезболивания в раннем послеоперационном периоде фентанилом в дозе 0,03-0,05 мкг/кг/час с отказом от введения промедола и миорелаксантов длительного действия.

2.При развитии у новорожденных с высокой врожденной кишечной непроходимостью в раннем послеоперационном периоде атонии кишечника удаление назо-гастро-дуоденального зонда необходимо проводить не ранее 7 суток, что способствует восстановлению моторики кишечника.

3.Для снижения количества местных и общих гнойно-воспалительных осложнений у детей из группы риска необходимо проведение периоперационной профилактики антибиотиками широкого спектра действия (тиенам с амикацином), начиная с родильного дома/ перинатального центра.

4.При транспортировке новорожденных с пороками развития ЖКТ следует использовать разработанные алгоритмы. В ходе транспортировки необходимо использовать угрозометрическую шкалу TRIPS для оценки степени риска ухудшения состояния в ближайшем периоде после транспортировки.

5.В послеоперационном периоде необходим динамический мониторинг уровня зонулина, вазоактивного интестинального полипептида и холецистокинина-октапептида для раннего выявления гнойно-септических осложнений.

6.В качестве инструментов для оценки степени выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде у новорожденных следует применять шкалу COMFORT с определением в крови концентрации субстанции Р.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Обедин А.Н., Минаев C.B., Киргизов И.В., Исаева A.B., Болотов Ю.Н., Товкань Е.А., Лукьяненко Е.В., Хоранова Т.А., Тимофеев С.И., Гудиев Ч.Г., Гетман Н.В. Мониторинг развития воспалительных осложнений у новорожденных с врожденной патологией желудочно-кишечного тракта //Медицинский вестник Северного Кавказа. - Т. 8. - № 2. - 2013. - С. 10-12

2. Обедин А.Н., Александров А.Е., Киргизов И.В., Минаев C.B., Борцов ДА. Интенсивная терапия новорожденных с пороками развития ЖКТ и высоким риском гнойно-септических осложнений. //Детская хирургия .- 2013.- № - 1. С.19-21.

3. Обедин А.Н., C.B. Минаев, Болотов Ю.Н., Исаева A.B., Тах-чуков P.M., Хоранова Т.А., Степанова Е.В., Товкань Е.А.. Прогностическая значимость кателецидина у новорожденных.// Педиатрическая фармакология. - 2012.- № 3. - Т.9. - С.65-67

4. Обедин А.Н., Минаев C.B., Киргизов И.В., Александров А.Е., Товкань Е.А., Романеева Н.М., Хоранова Т.А., Чинтаева Л.А. Определение значимости факторов риска развития гнойно-септических осложнений после хирургического вмешательства у новорожденных методами многофакторного анализа. //Вопросы современной педиатрии.- 2012.- JY® 4.- Т.Н.- С. 90-94

5. Минаев C.B., Исаева A.B., Обедин А.Н., Болотов Ю.Н., Боч-нюк Е.А., Цинтаева Л.А.,Ч.Г. Гудиева. С-реактивный белок - главный маркер динамики течения острых воспалительных процессов в клинических условиях. //Медицинский вестник Северного Кавказа.-2011.-№2.- С.95-99.

6. Обедин А.Н., Минаев C.B. Зонулин - прогностический маркер развития воспалительных осложнений после хирургических вмешательств у новорожденных с врожденными пороками развития желудочно-кишечного тракта. //Вестник новых медицинских технологий. - 2011. - т. XVIII.- № 4. - С. 83-84.

7. Обедин А.Н., Минаев C.B.; Муравьева A.A. Превентивная диагностика воспалительных осложнений после хирургического вмешательства у новорожденных с врожденными пороками разви-

тия. //Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2011.- №3.- С.11-14

8. Муравьева A.A., Зинченко О.В., Обедин А.Н., Марочкин C.B., Семерчев Г.Г. Оптимизация методов интраоперационного и иериоперационного обезболивания у больных//Колопроктологня. - № 3.-2011.- С.30

9. Обедин А.Н., Минаев C.B. Объективная оценка выраженности болевого синдрома у новорожденных и грудных детей после хирургических вмешательств// XV Конгресс педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии»,- Москва, 14-17 февраля 2011. - с. 627

Ю.Минаев C.B., Обедин А.Н., Болотов Ю.Н., Исаева A.B., Быков Н.И., Байчоров М.М., Лукьяненко Е.В., Жуков Е.А., Керселян Ж.Г. Прогнозирование развития послеоперационных осложнений у новорожденных с врожденными пороками желудочно-кишечного трак-та//Всероссийский симпозиум детских хирургов «Хирургия пищевода у детей». - Омск, 19-21 апреля.- 2011. -С. 29

Н.Минаев C.B., Обедин А.Н., Болотов Ю.Н., Киргизов И.В., Быков Н.И., Исаева A.B., Герасименко И.Н. Интестинальный пептид зону-лин - индикатор развития послеоперационных осложнений после хирургии на брюшной полости у детей // Материалы выездного Пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 65-летию Научного хирургического общества г. Пятигорска 6-7 октября 2011.- С.219-220

12.Минаев C.B., Обедин А.Н. Прогностический маркер развития осложнений после оперативных вмешательств в детском возрасте// Сборник материалов научно-практической конференции с международным участием, посвященной 45-летию кафедры педиатрии СтГМА «Актуальные вопросы педиатрии». - Ставрополь. - 14 октября 2011. - С. 256-261

13.Обедин А.Н., Барычева Л.Ю., Голубева М.В., Минаев C.B. Пороки развития у детей с врожденной цитомегаловирусной и токсоплаз-менной инфекциями// Сборник материалов X Российского Конгресса « Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». -Москва. - 18-20 октября 2011. - С. 109

14. Минаев C.B., Обедин А.Н., Болотов Ю.Н., Быков Н.И., Исаева A.B., Байчоров М.М., Лукьяненко Е.В., Жуков Е.А., Пазов A.M. Влияние нейропептидов на развитие послеоперационных осложнений у новорож-

денных // Материалы научно-практической конференции педиатров и неонатологов, посвященной 80-летию со дня рождения член-корр. РАМН, проф. Орехова К.В..- Ставрополь. - 10 октября 2011.- С.247-249.

15. Minaev S.V., Obedin A.N., Isaeva A.V., Bolotov Y.N., Gerasi-menko I.N., Bikov N.I. The Intestinal tract peptide zonulin as a predictor of complication's development after abdominal surgery in infants//The 12* European Congress of Pediatric Surgery. - Barcelona. - Spain. - 15-18 June, 2011. - P.258-259

16.Golubeva M.V., Minaev S.V., Baricheva L.Y., Obedin A.N., Kir-gizov I.V. Congenital Anomalies in Children With Congenital Cytomegalovirus and Toxoplasma Infection//Abstracts WOFAPS annual meeting "Updates in Pediatric Surgery: Controversies and advances",- Tuzla, Bosnia- Herzegovina, 22-25 September. - 2011. - P. 129

17.Minaev S.V., Obedin A.N., Zinchenko O.V., Muravieva A.A., Se-merchev G.G. Efficiency of Extended Epidural Anesthesia in Patients Depending on the Cathether Direction // Abstracts WOFAPS annual meeting "Updates in Pediatric Surgery: Controversies and advances".- Tuzla, Bosnia- Herzegovina. - 22-25 September. -2011. - P. 183

18. Минаев C.B.; Ходжаян А.Б.; Обедин A.H., Цуциева В.В., Минаева Н.В., Болотов Ю.Н. Современные подходы в изучении качества жизни у детей. //Медицинский вестник Северного Кавказа.-2010. -№1.- С.77-83.

19. Минаев С.В., Сумкина О.Б., Обедин А.Н., Обозин B.C., Бар-наш Г.М. Влияние факторов ангиогенеза на течение интраабдоми-нального фиброзно-воспалительного процесса. //Детская хирургия.-2010.- №4.- С.35-38

20. Болотов Ю.Н, Минаев С.В., Обедин А.Н., Исаева А.В., Тимофеев С.В., Доронин Ф.В., Папшуова М.Д. Место эндогенных антимикробных пептидов в воспалительном процессе у детей. //Медицинский вестник Северного Кавказа.- 2010. - №3.- С.81-82.

21.3инченко О.В., Муравьёва А.А., Обедин А.Н., Марочкин С.В. Оптимизация методов периоперационного обезболивания в подростковом и молодом возрасте//Медицинский вестник Северного Кавказа.- 2010. - №3.- С.82-83.

22. Обедин А.Н., Минаев С.В., Болотов Ю.Н., Быков Н.И., Герасименко И.Н., Зинченко О.В., Муравьева А.А. /Прогнозирование

течения послеоперационного периода у новорожденных с пороками развития желудочно-кишечного тракта. //Медицинский вестник Северного Кавказа.- №3.- 2010.- С.96-97.

23.Minaev S.V., Isaeva A.V., Bolotov Y.N., Obedin A.N., Gerasi-menko I.N. Influence of Intestinal Tract Peptides on Complication's Development After Abdominal Surgery in Infants// The 3rd World Congress of Pediatric Surgery Abstract Book,- New - Delhi October 2010. - P.235

24. Obozin V.S., Barnash G.M., Minaev S.V., Obedin A.N. The Influence of Enzymes on Adhesive Process in Abdominal Cavity. //European J. Ped. Surg. - 2009. -1.19. - P.380-383

25. Obedin A.N., Barnash G.M., Obosin V.S. The Gut Peptides in Abdominal Surgery // The 1st Scientific Medical Conference for Students and Young Researchers in English, Stavropol. - 2009., - p.31

26. Obedin A.N., Barnash G.M., Obosin V.S. The Influence of Gut Peptides on Development of Complication After Abdominal Surgery in Infants //The 4th European Congress of Pediatricians, -Moscow,- 3-6 July. - 2009. -P.436

27. Obosin V.S., Obedin A.N., Barnash G.M., Isaeva A.V. The Gut Peptides in Pediatric Abdominal Surgery//The 14th Congress of Hungarian Association of Pediatric Surgeons with International Participation, -Belantofurel, Hungary, 10-12 October. - 2009. - P. 90

28. Жуков E.A., Обедни A.H., Борцов Д.А., Анненков М.В. Ин-фузиоиная терапия у новорожденных. //Общая реаниматология. -2008.- Т.4.- № 4,- С.75-78

29.0бедин А.Н.,Борцов Д.А., Керселян Ж.Г. Роль инфузионной терапии новорожденных с нарушениями гемодинамики в раннем послеоперационном периоде//Медицинский вестник Северного Кавказа. - Т. 9. -№1,- 2008.- С.34-37

30. Обедин А.Н., Минаев С.В. Анестезиологическое пособие как фактор улучшения жизни больного ребенка // VII Всероссийский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». -Москва, 16-19 октября 2008 - с. 331

Патенты на изобретение и полезную модель

31. Минаев С.В., Обедин А.Н., Исаева А.В., Болотов Ю.Н., Герасименко И.Н./Способ лечения шокового состояния у новорожденных с хирургической патологией.// Положительное решение на выдачу Патента

на изобретение Заявка № 2010147437/15 от 19.11.2010. Дата публикации заявки: 27.05.2012 Бюл. №15

32. Минаев C.B., Обедин А.Н., Исаева A.B., Болотов Ю.Н., Герасименко И.Н./Устройство для забора слюны.//Патент на полезную модель №111763 от 27.12.2011. Заявка №2011106847/14 22.02.2011

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

КОС - кислотно-основное состояние ZON - зонулин

VIP — вазоинтестинальный полипептид ОСТ — холецистокинина-октапептид Subst Р — субстанция Р

ОБЕДИН АЛЕКСАНДР НИКОЛАЕВИЧ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Сдано в набор 07.06.13. Подписано в печать 07.06.13. Формат 60x84 1/1б.

Печать офсетная. Усл. печ. 2,0.

Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 2046. Тираж 100 экз.

ГБУЗ СКСКЦЛФКиСМ

«Ставропольский краевой центр лечебной и спортивной медицины» г. Ставрополь, ул. Комсомольская 89.