Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Прогностические критерии клинического течения и лечебная тактика при медуллярном раке щитовидной железы

На правах рукописи

Газизова Дарья Олеговна

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ МЕДУЛЛЯРНОМ РАКЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.02 - эндокринология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ь янв 2014

Москва - 2013

005544396

005544396

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Эндокринологический научный центр» Министерства Здравоохранения Российской Федерации (директор — академик РАН и РАМН, профессор, доктор медицинских наук, Дедов Иван Иванович)

Научные руководители:

доктор медицинских наук Бельцевич Дмитрий Германович

доктор медицинских наук Тюльпаков Анатолий Николаевич

Официальные оппоненты:

Романцова Татьяна Ивановна - доктор медицинских наук, профессор кафедры эндокринологии ГБОУ ВПО «Первый Московский Государственный Университет им И.М. Сеченова» МЗ РФ

Бржезовский Виталий Жанович - доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отделения опухолей головы и шеи ФГБУ "Российский онкологический научный центр» им. H.H. Блохина РАМН

Ведущая организация:

Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение Высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится « »_2014 году в _ часов на заседании

Диссертационного Совета Д 208.126.01 в ФГБУ «Эндокринологический научный центр» МЗ РФ по адресу: 117036, Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д. 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Эндокринологический научный центр» Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан « »_2013 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук

Е.В. Суркова

ВВЕДЕНИЕ. Актуальность

Медуллярный рак щитовидной железы (МРЩЖ) - наиболее агрессивное злокачественное новообразование среди дифференцированных карцином щитовидной железы.

Несмотря на широкое внедрение в клиническую практику высокоинформативных лабораторных и инструментальных методов обследования, МРЩЖ, как и десять лет назад, диагностируется на 3 и 4 стадиях заболевания более чем в 50% случаев [Cohen M.S. et al., 2003]. В то время как именно распространенность опухолевого процесса на момент диагностики является главным прогностическим фактором (при наличии регионарных и отдаленных метастазов - 10-летний уровень выживаемости составляет 70% и 40%, соответственно) [Modigliani Е. et al., 1998]. С целью более ранней диагностики МРЩЖ активно обсуждается необходимость внедрения в алгоритм обследования пациентов с узловым зобом гормонального анализа крови на кальцитонин [Hahm J.R. et al., 2001]. По результатам ряда работ исследование каль-цитонина при выявлении узлового зоба позволяет диагностировать МРЩЖ на ранней стадии, что существенно улучшает результаты оперативного лечения и общую выживаемость [Elisei R. et al., 2004]. Однако большинством эндокринологических сообществ данная тактика пока обсуждается, и общепринятым стандартом является исследование кальцитонина у всех пациентов с узловым зобом, направляемых на оперативное лечение [Cooper D.S et al., 2009].

Выраженная гетерогенность клинического течения - от бессимптомных форм, не приводящих к ограничению продолжительности жизни, до крайне агрессивных, приводящих к инвалидизации, с низкой 5-летней выживаемостью, требует анализа различных факторов при выборе тактики ведения пациентов с МРЩЖ. Проведение обширных вмешательств далеко не всегда оправдано - зачастую снижая качество, редко удается увеличить продолжительность жизни [Kebebew Е., 2000].

В основе наследуемой формы МРЩЖ, наблюдаемой в 20-25%-случаев, лежит мутация гена RET, вид которой во многом определяет агрессивность течения заболевания. Разработанная в 2009 году Американской тиреоидологической ассоциацией (АТА) классификация мутаций гена RET, требует постоянного обновления по мере выявления новых мутаций и уточнения особенностей течения ассоциированных заболеваний при известных мутациях [Cooper D.S., 2009].

Поиск эффективной системной терапии МРЩЖ у неоперабельных больных дал существенный толчок в исследовании соматических мутаций при спорадическом МРЩЖ. Если пять лет назад общепринятым стандартом генетического обследова-

ния пациентов с МРЩЖ являлось исключение только наследственной природы заболевания, то в настоящее время при спорадическом МРЩЖ данное обследование дополняется поиском соматических мутаций гена ЯЕТ. Частота обнаружения последних варьирует от 25% до 71%-случаев [Адга\ма1 N.. 2013]. Активно изучается роль мутаций суперсемейства гена ЯАЭ [С1атр1 К. е! а1., 2013].

Дополнительным прогностическим параметром при отсутствии ремиссии заболевания служит скорость нарастания опухолевых маркеров ^ерапаэ АУ. е! а1., 1979]. МуаисЫ и соавт. предложили стандартизированный способ оценки динамики роста, а именно времени удвоения кальцитонина и РЭА [М1уаисЫ А. е1 а1., 1984]. Вычисление этого параметра делает более информативной оценку величины опухолевых маркеров, которая может изменяться как в сторону увеличения, так и незначительно уменьшаться при сравнении только двух точек.

Согласно рекомендациям Американской тиреодологической ассоциации, впервые исследование кальцитонина и РЭА проводится через три месяца после оперативного лечения, так как к этому времени их уровни достигают своего минимума ^ерапаэ АЛ/. е1 а1., 1979]. Однако по данным ряда работ, исследование вышеописанных онкомаркеров, в особенности кальцитонина, информативно уже через 72-часа после операции [Ридагго1а I.. е1 а1., 1994].

Существуют отдельные сообщения о случаях агрессивного течения МРЩЖ, с повышением другого неспецифического для МРЩЖ онкомаркера - Са19-9 [ЕПэе1 И. е1 а1., 2013]. Роль последнего в оценке агрессивности МРЩЖ требует уточнения.

Необходимость индивидуализированного подхода, все возрастающая роль генетических мутаций в разработке новых методов лечения рака щитовидной железы определяют актуальность представленного исследования.

Цель работы: оптимизировать тактику ведения пациентов с МРЩЖ. Задачи исследования:

1. Изучить диагностическую ценность онкомаркеров МРЩЖ.

2. Изучить диагностическую ценность ТАБ в диагностике МРЩЖ.

3. Изучить спектр терминальных и соматических мутаций при МРЩЖ, их влияние на агрессивность течения заболевания.

4. Оценить влияние различных факторов на результаты хирургического лечения МРЩЖ.

Научная новизна:

1. Впервые в России показаны преимущества рутинного определения кальцитонина у больных с узловым зобом, позволяющего выявлять МРЩЖ на более ранней стадии

2. Оптимизирован протокол проведения пробы с глюконатом кальция, доказана информативность оценки результатов оперативного лечения на основании исследования кальцитонина через 3 суток после оперативного лечения;

3. Изучен спектр терминальных и соматических мутаций при МРЩЖ на российской популяции, их влияние на агрессивность течения МРЩЖ. Впервые в мире выявлены три, ранее не описанные терминальные мутации гена RET;

4. Проведена оценка уровня Са19-9 в качестве опухолевого маркера МРЩЖ.

Практическая значимость:

1. Рекомендовано исследование базального кальцитонина у всех пациентов с узловым зобом вне зависимости от результатов цитологического исследования.

2. Рекомендован оптимизированный протокол проведения стимуляционной пробы с глюконатом кальция.

3. С целью оценки результатов хирургического лечения рекомендовано исследование кальцитонина через 3 суток после оперативного лечения.

4. Рекомендовано использование модифицированной классификации агрессивности терминальных мутаций при МРЩЖ.

5. С целью уточнения агрессивности течения МРЩЖ, рекомендовано исследование соматических мутаций всем пациентам со спорадической формой заболевания.

6. Рекомендовано определение Са19-9 в качестве дополнительного маркера высокой агрессивности МРЩЖ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Уровень кальцитонина имеет определяющую роль в диагностике МРЩЖ

2. Рутинное определение кальцитонина у пациентов с узловым зобом позволяет осуществить диагностику МРЩЖ на более ранней стадии и, таким образом, улучшить прогноз заболевания.

3. Стимулированный уровень кальцитонина имеет значение для дифференциального диагноза первичной и вторичной гиперкальцитонинемии.

4. Результаты молекулярно-генетического исследования позволяют:

• определить семейный характер заболевания;

• прогнозировать время манифестации МРЩЖ;

• прогнозировать вероятность развития феохромоцитомы и первичного гипер-паратиреоза;

• прогнозировать агрессивность заболевания;

• определять время профилактической тиреоидэктомии;

• определять ранжированность наблюдения.

Апробация работы и публикации. Апробация работы состоялась на межотделенческой конференции ФГБУ ЭНЦ 10 декабря 2013 г. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, описания результатов исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 97 страницах, содержит 8 таблиц, 30 рисунков. Список литературы содержит 163 источника.

Конкурсная поддержка исследования. Диссертация выполнена при поддержке ФЦП «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» на 20092013 годы (мероприятие 1.2.1 - I очередь), тема ПНИР: «Оптимизация методов диагностики и лечения нейроэндокринных опухолей».

Общая структура исследования, характеристика обследованных больных. В ФГБУ ЭНЦ проведено ретроспективно-проспективное аналитическое клиническое исследование 137 пациентов с МРЩЖ. Пациенты обследованы и оперированы в период с 1982 по 2013гг. Из них 73 пациентам первичное либо повторное оперативное вмешательство было проведено в хирургическом отделении ФГБУ ЭНЦ (руководитель - проф., д.м.н. Кузнецов Н.С.) с 1990 по 201 Згг, 61-пациенту - в других лечебных учреждениях РФ. 3 пациентам оперативное лечение не проведено (2 -инкурабельны, 1 - отказался) (рис.1). У всех пациентов диагноз подтвержден морфологически.

Среднее время наблюдения составило 7,6±7,4лет, от 4 месяцев до 32 лет (Ме 5 лет). Недоступными для наблюдения оказались 23 пациента. Умерло на момент окончания исследования всего 5 пациентов, двое из них - от распространенного МРЩЖ, один - от осложнений, возникших после оперативного лечения по поводу феохромоцитомы, один - от рака другой этиологии, один - по неизвестной причине.

Характеристика групп больных

Пациенты были разделены на две группы: спорадический (п=83) и генетиче-ски-детерминированный МРЩЖ (п=54).

В группу генетически-детерминированного МРЩЖ были отнесены пациенты:

- с генетически подтвержденным синдромом МЭН 2 типа;

- обследованные до 2000 года без генетической верификации диагноза при наличии других компонентов синдромов МЭН 2 типа (феохромоцито-ма/гиперпаратиреоз) или при наличии в семейном анамнезе родственников с МРЩЖ или с генетически подтвержденным МРЩЖ.

В группу спорадического МРЩЖ были отнесены пациенты:

- с отсутствием мутаций гена RET, ассоциированных с МРЩЖ в рамках синдромов МЭН 2 типа, по результатам молекулярно-генетического исследования;

- без отягощенного семейного анамнеза и заболеваний, ассоциированных с МРЩЖ в рамках генетических синдромов;

- при отсутствии С-кпеточной гиперплазии и мультифокального роста по результатам гистологического исследования.

В зависимости от поставленных в работе задач оценивались разные по составу выборки больных.

Методы исследования. Биохимические и гормональные исследования выполнялись в лаборатории гормонального анализа (рук. - профессор Н.П.Гончаров) и клинической биохимии (рук. - A.B. Ильин) ФГБУ ЭНЦ. Исследование уровня кальци-тонина и РЭА проводилось методом иммунохемилюминисценции. Верхний норматив для уровня кальцитонина, предложенный фирмой-производителем , составил 18,9 нг/л для мужчин и 5,5 нг/л для женщин. Верхний норматив РЭА, предложенный фирмой производителем для общей популяции, - 5 нг/мл. Исследование уровня Ca 19-9 в сыворотке крови выполнялось методом ИФА на диагностическом наборе CanAg CA 19-9. Референсные значения, предложенные фирмой-производителем, -0-29 Ед/мл, медиана 4,5 Ед/мл.

Молекулярно-генетическое исследование проводилось в лаборатории отделения наследственных эндокринопатий ФГБУ ЭНЦ (руководитель - д.м.н. Тюльпаков А.Н.). На первом этапе исключалось наличие терминальных мутаций гена RET. При наличии фенотипических признаков синдрома МЭН 2В типа, в первую очередь проводилось исключение мутаций в 16 экзоне, при отсутствии последних, последовательно в 15, 13-14, 10-11 экзонах гена RET. У пациентов без фенотипических при-

знаков синдрома МЭН 2В, исключалось наличие мутаций последовательно в 10-11, 13-15, 16 экзонах гена RET. После исключения наследственного генеза заболевания, вторым этапом проводилось исследование спорадических мутаций из образцов тканей МРЩЖ в виде парафиновых блоков. Идентификацию выявленных изменений нуклеотидной последовательности проводили с помощью базы данных dbSNP и геномного браузера Ensembl (www.ensembl.org), патогенетически значимых мутаций -с помощью базы данных HGMD (http://www.hgrnd.cf.ac.uk/ac/index.php).

УЗИ проводилось в отделении функциональной диагностики ФГБУ ЭНЦ (руководитель - к.м.н. Солдатова Т.В.). УЗИ щитовидной железы на аппаратах экспертного класса Aloka альфа 10, Toshiba Aplio XG 790 с использованием линейного датчика с частотой 6,5 -10,0 мГц.

Всем оперированным в ФГБУ ЭНЦ больным выполнено плановое гистологическое исследование в лаборатории патоморфологического анализа ЭНЦ (зав. лабораторией - проф., д.м.н. Абросимов А.Ю., позднее - Молчков Р.В.). Диагноз формулировался в соответствии с классификацией TNM UICC в 7ой редакции.

Статистический анализ данных выполнялся с использованием пакета программ Statistica 9.1 (StatSoft, Inc., США). Описательная статистика количественных признаков представлена средними и средне-квадратическими отклонениями (в формате M+s; в случае нормальных распределений) либо медианами и квартилями (в формате Me [Qi; Оз])- Описательная статистика качественных признаков представлена абсолютными и относительными частотами. Информативность диагностических тестов оценивалась по формулам: чувствительность = истинно положительный результат / истинно положительный + ложноотрицательный; специфичность = истинно отрицательный результат / истинно отрицательный результат + ложноположи-тельный. При анализе соответствия распределений количественных признаков нормальному закону применялся критерий Шапиро-Уилка. Для сравнения несвязанных групп по количественным и порядковым признакам применялся непараметрический дисперсионный анализ по Краскел-Уоллису, множественные post hoc сравнения групп по Сигэл и Кастеллан, тест Манна-Уитни. Сравнение несвязанных групп по качественным признакам проводилось с использованием теста Хи-квадрат и точного критерия Фишера. При проверке гипотез нулевая гипотеза отклонялась при достигнутом уровне значимости Р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ. Результаты работы основаны на данных анамнеза и обследования 137 пациентов с МРЩЖ, из них 38 мужчин (28%) и 101-женщина (72%). В группе генетически-детерминированного МРЩЖ(п=54): 19 мужчин

(35%) и 35 женщин (65%). В группе спорадического МРЩЖ (п=83): 19 мужчин (23%) и 64 женщин (77%).

Средний возраст диагностики МРЩЖ в групое спорадического МРЩЖ составила 49.1±12.7 лет [Ме 50]. (п=75); в группе генетически-детерминированного МРЩЖ -30,3±13,6 лет [Ме 27.5], (п=48) Определены статистически достоверные различия по возрасту между группами (р<0.001) (рис.1) Выявленные различия по возрасту между группами подтверждают более раннюю манифестацию генетически-детерминированных форм МРЩЖ

Рисунок 1. Медиана возраста диагностики в группе генетически-детерминированного и спорадического МРЩЖ

• 1 _!_

Рисунок 2. Распределение пациентов по стадиям заболевания на момент диагностики МРЩЖ

1 стадия

12 стадия

13 стадия

14 стадия

9%

Согласно классификации 1ЛСС в 7ой редакции. МРЩЖ был диагностирован у 41/105 (39%) на 1 стадии, у 10/105 (9%) на 2 стадии, у 25/105 (24%) и 29/105 (28%) на 3 и 4 стадиях, соответственно (рис.2) Таким образом, в 52%-случаев, МРЩЖ был

диагностирован при наличии регионарных или отдаленных метастазов, что практически исключает возможность достижения полной ремиссии заболевания.

Роль онкомаркеров в диагностике МРЩЖ. Из 137 пациентов исследование уровня кальцитонина до проведения оперативного лечения проведено в 44%-случаев (п=60), РЭА- в 18% (п=24). Уровень кальцитонина превышал нормативные значения с учетом пола у 58/60-пациентов, за исключением двух пациентов с микрокарциномой МРЩЖ размером менее 5 мм. РЭА был повышен только у 15/24(63%)-пациентов на момент диагностики МРЩЖ.

Проведен анализ уровня онкомаркеров в зависимости от стадии заболевания по классификации ТММ. Выявлены четкие тенденции зависимости уровня кальцитонина и РЭА от стадии опухоли. За период с августа 2010 по октябрь 2013 года проведено исследование базального кальцитонина 372-пациентам, поступившим с целью проведения оперативного лечения. В эту группу вошли пациенты со следующими предварительными диагнозами по результатам цитологического исследования: фолликулярная опухоль (п=191), папиллярный рак (п=139), узловой коллоидный зоб с компрессионным синдромом (п=42). Повышенный уровень базального кальцитонина был выявлен у 3/372 пациентов. Повышение кальцитонина более 100 нг/л в ходе пробы с глюконатом кальция было выявлено у двоих из них, при этом оба пациента имели цитологическое заключение фолликулярная аденома. Всем троим пациентам была выполнена ТЭ, МРЩЖ по результатам гистологического исследования подтвержден у 2/3 пациентов, оба из которых имели положительный стимуляцион-ный тест. Специфичность исследования уровня базального кальцитонина в данной выборке составила 99,7%.

Таким образом, кальцитонин является наиболее чувствительным и специфичным маркером МРЩЖ. Уровень онкомаркеров в большинстве случаев отражает распространенность опухолевого процесса и может быть использован для определения объема визуализирующих методов обследования.

МРЩЖ менее 1 см. Проведен анализ данных группы пациентов с размером МРЩЖ менее 1 см по результатам гистологического исследования (п=16). Молеку-лярно-генетическое обследование проведено всем пациентам, синдром МЭН 2А типа диагностирован в 5-случаях. Повышение кальцитонина выше нормативных значений было выявлено у 14/16-пациентов, за исключением двух случаев - пациентки со спорадическим МРЩЖ размером 4 мм, уровень кальцитонина у которой составил 5,4 нг/л, и пациента с синдромом МЭН 2А, у которого уровень кальцитонина до операции составил 6 нг/л, а при гистологическом исследовании помимо СКГ, был выявлен очаг МРЩЖ размером 3 мм (рис. 3).

Рисунок 3. Распределение уровня кальцитонина при МРЩЖ менее 1 см

ЙЦЦфЮ! О' Кв№л«я«0М1М* адат»! С«»>р (Мм) 1» • 140 110 100

40

» • ■ •

О I II . ■

|141<Г11М

Регионарные метастазы в лимфоузлы VI уровня были выявлены у двоих пациентов с генетически детерминированным МРЩЖ при наличии СКГ и двух очагов размером 5 мм в первом случае, и множественных очагов размером 2-3 мм во втором Регионарные метастазы в лимфоузлы ИЛ/ уровней были выявлены в одном случае спорадического МРЩЖ размером 6 мм. У двоих из трех пациентов с регионарными метастазами не удалось добиться ремиссии заболевания (табл.1)

Таблица 1. Данные по пациентам с первичным очагом МРЩЖ менее 1 см

П Вариант Размер Наличие ре- Кальци- Достиже

0 заболевания МРЩЖ (мм), гионар-ных мтс тонин ба- ние

л С-клеточнзя в центральной зальный - ре мисси

гиперплазия зоне (♦/-) мах и

(♦/-) (нг/л)*

1.М МЭН2А з+скг - 6,5-274 Да

2. м МЭН2А 2+СКГ - - да

3. ж МЭН 2А 5+5+СКГ + 22,7 да

4. ж МЭН2А 5 162

5. м МЭН2А 9+СКГ - 91,2-3920 да

6. ж МЭН2А м2-3*СКГ 143 нет

7. ж Спорадический 6 . _Д!_

8, ж Спорадический 6 22

9. ж Спорадический 7 - - да*

10. ж Спорадический 6 • - да

11.ж Спорадический 6 в боковой зоне - нет

12, ж Спорадический 5 - - да

13. ж Спорадический 5 - 10-148 да

14 ж Спорадический 8 27,2 да

15. ж Спорадический 4 - 5.4 да_

ж Спорадический 9 - - да

Примечания ' - «льмнтомин мах - липовый уровень хальцитонима а ходе стимуляционной пробы с глкмоматом кальция

•* - рост кальцитонина а ходе стимуляциониого теста

Таким образом, микрокарциномы МРЩЖ характеризуются высоким уровнем регионарного метастаэирования (19%). Проведение ЦЛАЭ показано всем пациентам с МРЩЖ, вне зависимости от размеров первичной опухоли

Стимуляционный тест с глюконатом кальция. Проведен анализ результатов стимуляционного теста с глюконатом кальция у 37-пациентов с первично выявленным либо рецидивом МРЩЖ и у 2-пациентов с нейроэндокринными опухолями другой локализации, секретирующими кальцитонин. У пациентов с МРЩЖ в ходе пробы наблюдался рост кальцитонина в 2,7-33 раза по сравнению с базальным Пик кальцитонина в 76%-случаев (п=28) приходился на 2-минуту теста, в 24% (п=9) - на 5-минуту (рис.4)

Рисунок 4. Динамика уровня кальцитонина в ходе стимуляциокого

теста у пациента с рецидивом МРЩЖ

О инн 2 мни 5 ими 10 мин

У пациентов с НЭО вне щитовидной железы при введении глюконата кальция не наблюдалось значимого роста кальцитонина Так. у пациентки с инсулиномой динамика уровня кальцитонина в ходе пробы выглядела следующим образом 0 мин -65.6 нг/л, 2 мин - 68.6 нг/л, 5 мин - 66 нг/л, 10 мин - 67,1 нг/л, при уровне РЭА 0,8 нг/мл (рис.5, После оперативного лечения в объеме энуклеации опухоли уровень кальцитонина нормализовался 0 мин - 3.1 иг/л. 2 мин - 3.9 нг/л, 5 мин - 3,5 нг/л. 10 мин - 3,5 мг/л. У пациента с НЭО неясной локалзации были получены следующие результаты пробы: 0 мин - 7870 нг/л. 2 мин - 8620 мг/л, 5 мин - 8164 нг/л. 10 мин - 7900 нг/л Пациент признан инкурабельным. поэтому оценить результаты теста после печения не представляется возможным

Учитывая то. что у 100%-пациентов с МРЩЖ пик кальцитонина в ходе стимуля-ционной пробы пришелся на 2- и 5-ю минуты теста, исследование уровня кальцитонина на 10-ой минуте проводить нецелесообразно Модификация пробы позволит снизить как временные, так и экономические затраты. Наличие 2 3-кратного повы-

тения кальцитонина в ходе стимуляционного теста позволяет провести дифференциальную диагностику МРЩЖ и других НЭО. сопровождающихся секрецией кальцитонина

Рисунок S. Динамика уровня кальцитонина в ходе стимуляционного теста у пациентки с инсулиномой

500 4S0 400

* 3S0

"и ЗСО

X

X 2 SO

S

О 200

§. ISO

| 100

й 50 * 1-*-*

О

О ник 2 мни 5 ник 10 мин

Информативность ТАБ в диагностике МРЩЖ. С целью установления чувствительности ТАБ в диагностике МРЩЖ проанализированы результаты цитологических заключений ТАБ (п=141). выполненных 107 пациентам в различных лечебных учреждениях РФ с 1983 по 2013 гг Всем исследуемым пациентам диагноз МРЩЖ был в дальнейшем подтвержден либо установлен по результатами гистологического исследования Полученные результаты были адаптированы в соответствии с цитологической классификацией Бетесда от 2009 г Диагноз МРЩЖ на основании цитологического исследования был заподозрен/установлен у 35% пациентов (п=49). В остальных случаях результаты ТАБ распределились следующим образом;

- злокачественный, либо подозрительный в отношении других видов рака материал -15% (п=21)

- фолликулярная опухоль -15% (п=21)

• неинформативный материал - 8% (п=12)

• доброкачественный материал - 27% (п=38).

При цитологическом заключении «злокачественный либо подозрительный в отношении других видов рака материал» (п=21) пациентам в большинстве случаев был проведен адекватный объем оперативного лечения Следует отметить, что в эту группу вошли 3 случая с первичным диагнозом «папиллярный рак», что противоречит мнению о том. что исключение МРЩЖ целесообразно только при результатах.

свидетельствующих о наличии фолликулярной опухоли В одном из этих случаев гистологически подтверждена редко встречающаяся папиллярная форма МРЩЖ

При предварительном диагнозе «фолликулярная опухоль» более чем в половине случаев был выполнен неадекватный объем оперативного вмешательства.

Наиболее всего настораживают результаты ТАБ. свидетельствующие о доброкачественном процессе, полученные в 25% случаев (п=37 «коллоидный зоб», п=1 «ХАИТ»). В нашей выборке это привело к несвоевременному оперативному лечени-ию у 12 пациентов, что значительно ухудшило их прогноз (табл.2)

Таблица 2. Результаты цитологического исследования и объем операции

Цитологическое заключение Число пациентов п.% Неадекватный объем оперативного лечения (число пациентов - вид оперативного лечения)

МРЩЖ 49(35) 11-ТЭ

Злокачественный либо подозрительный на наличие других видов рака материал 21(15) 4-ТЭ

Фолликулярная опухоль 21(15) 5-ГТЭ 6 - резекция ЩЖ 3-ТЭ

Доброкачественный материал 38(27) 3-гтэ 4 - резекция ЩЖ 4-ТЭ

Неинформативный материал 12(8) 2 - резекция ЩЖ 3-ТЭ

С целью установления специфичности ТАБ в диагностике МРЩЖ. были проанализированы результаты цитологических исследований 530-пациентов. обратившихся в ФГБУ ЭНЦ с января по декабрь 2012 года с предварительным диагнозом узловой нетоксический зоб Заключение МРЩЖ либо подозрение на С-клеточную опухоль было высказано у 17/530 (3.2%)-пациентов С целью подтверждения диагноза до оперативного лечения в этой группе всем пациентам было проведено исследование базального и стимулированного кальцитонинэ Уровень кальцитонина превышающий нормативные значения и положительный стимуляционный тест были выявлены у 14/17-пациентов. У всех пациентов с уровнем кальцитонина превышающим нормативные значения (п=14) по результатам гистологического исследования был подтвержден МРЩЖ В остальных случаях (п=3) диагностировано наличие фолликулярной аденомы. Таким образом специфичность ТАБ в диагностике МРЩЖ составила 99.4%

Выявленная крайне низкая чувствительность ТАБ. безусловно, является основной причиной несвоевременной диагностики МРЩЖ Низкая чувствительность

метода может быть связана с отсутствием внедрения иммуноцитохимического исследования на кальцитонин. ошибками в диагностике нетипичных форм МРЩЖ и сложностью выбора узлов для ТАБ при многоузловом зобе

МРЩЖ в рамках синдромов МЭН 2 типа. Генетический анализ гена RET был проведен 102 из 137-лациентов с МРЩЖ Синдром МЭН 2 типа был выявлен на основании генетического исследования у 48 пациентов, у 6 диагноз установлен на основании клинической картины. Таким образом, наследственный вариант МРЩЖ был выявлен в 39% случаев (п=54)

Анализ частоты тех или иных мутаций был проведен по количеству семей с одноименной мутацией Всего в исследование вошли 35 семей при этом было выявлено 14 видов различных мутаций Наиболее частой мутацией в исследуемой популяции являлась замена C634R (11/35. 31%). второй по частоте встречаемости -М918Т (8/35. 23%) (рис.6)

Рисунок 6. Распределение выявленных мутаций при синдромах МЭН 2 типа

При этом наиболее часто мутации были обнаружены в 634 кодоне 11 экзона гена ЯЕТ (18/35) (рис.7)

Рисунок 7. Распределение мутаций по кодонам при МЭН 2 типа

■C634R

■ М918Т C634Y C634S

■ L790F другие

■ 634

■ 918

■ 790

другие

Выявленные мутации были разделены по агрессивности согласно классификации Американской тиреоидологической ассоциации на четыре группы (A-D). В ходе исследования впервые в мире были диагностированы: одна не классифицированная по агрессивности мутация K603Q и три ранее неописанные - Y826S, del632-636 ins6, Y791F+I852M. Данные мутации были отнесены в ту или иную группу на основании анализа кодируемого данной мутацией домена молекулы RET белка и агрессивности МРЩЖ у носителей, Y826S - в группу агрессивности "А", K603Q - в группу "В", del632-636 ins6 и Y791F+I852M - в группу "С".

Мутации по группам распределились следующим образом (от наименее к наиболее агрессивным):

- группа низкой агрессивности «А» (5/35, 14%): E768D, L790F, Y791F, Y826S

- группа умеренной агрессивности «В» (4/35, 11%): K603Q, C609F, C611W, C620R

- группа высокой агрессивности «С» (18/35, 52%): C634R, C634W, C634Y, C634S, del632-636 ins6

- группа мутаций крайне высокой агрессивности «D» (8/35,23%): М918Т

Согласно существующей классификации, в исследуемой выборке 23% пациентов (п=8) имели МРЩЖ в рамках синдрома МЭН 2В (группа мутаций с крайне высокой агрессивностью), 77% (п=27) - в рамках синдрома МЭН 2А (группы мутаций от низкой агрессивности до высокой). Выделить группу с семейным МРЩЖ оказалось невозможно по причине недостаточного количества наблюдений в рамках одной семьи.

Средний возраст манифестации МРЩЖ в группе пациентов с наименьшей агрессивностью мутаций составил 45±13,1 лет (п=6), умеренной агрессивностью -41±9,1 лет (п=5), высокой агрессивностью - 25±11,2 лет (п=25), с крайне агрессивными мутациями -18±4,1 лет (п=7). При анализе по Краскел-Уоллису существенные различия по возрасту доказаны между группами "А" и "С" (р=0,049), "А" и "D" (р=0,002), "В" и "D" (р=0,007) (рис.8).

Проведен анализ стадии заболевания в зависимости от вида мутации. В группе агрессивности мутаций типа «А» 67% пациентов имели 1 стадию МРЩЖ на момент диагностики, 33% - 3-стадию. В группе агрессивности мутаций типа «В» 25% пациентов имели 2 стадию МРЩЖ на момент диагностики, 75% - 3-стадию. В группе «С»

- 27% пациентов имели 1 стадию МРЩЖ, 6% - 2-стадию, 40% - 3-стадию, 27% - 4-стадию. В группе «D» - 17% пациентов имели 1 стадию МРЩЖ, 50% - 3-стадию, 33%

- 4-стадию заболевания (табл.3). Все пациенты с временем удвоения онкомаркеров менее 6 месяцев (п=4) имели мутации высокой и крайне высокой агрессивности.

Рисунок 8. Медианы возраста диагностики МРЩЖ в зависимости от агрессивности мутации

Таблица 3. Распространенность МРЩЖ в зависимости от агрессивности мутации

Вид мутации Стадия 1 Стадия 2 Стадия 3 Стадия 4

низкая агрессивность 67% 0% 33% 0%

умеренная агрессивность 25% 0% 75% 0%

высокая агрессивность 27% 6% 40% 27%

крайне высокая агрессивность 17% 0% 50% 33%

Выявленная частота генетически-детерминмроеанной формы МРЩЖ превышает общепринятые значения 20-25% [Ре^гго М Я е! а1. 2007) Выявленные различия, наиболее вероятно, обусловлены тем, что часть пациентов с генетически-детерминироеанным МРЩЖ первоначально были направлены в ЭНЦ по поводу феохромоцитомы. что привело к увеличению частоты синдрома МЭН 2 типа в исследуемой выборке что наиболее вероятно связано со спецификой работы ЭНЦ

Полученные данные слектра терминальных мутаций на российской популяции совпадают с результатами общеевропейского исследования ЕиЯОМЕМ Наиболее частой мутацией в итальянской популяции по результатам работы Яоспе! и соавторов является замена \/804М

Доказана ассоциация агрессивности мутации и возраста диагностики МРЩЖ продемонстрирована зависимость распространенности заболевания от статуса мутации что подтверждает актуальность существующей классификации агрессивности мутаций

Спорадический МРЩЖ. Диагноз спорадического МРЩЖ был установлен в 60.6%-случаев (п=83). Молекулярно-генетическое обследование с целью исключения терминальных мутаций было проведено у 67% пациентов данной группы (п=56), остальным диагноз установлен клинически (пациенты прооперированные в ЭНЦ до 2000г)

Исследование соматических мутаций генов RET, H-, N-. K-RAS после исключения наследуемой формы МРЩЖ было проведено 35-пациентам Мутации гена RET выявлены у 46% (п=16) пациентов, из них в 75%-случаев (п=12) обнаружена миссенс-мутация М918Т, в остальных случаях изменения локализовались в 634 (п=3) и 620 (п=1) кодонах Мутации генов H-, N-, K-RAS выявлены в 9%-случаев (л=3), а именно в гене K-RAS - G12R. в гене H-RAS - Q61R, Q61K (табл.4)

Таблица 4. Выявленные соматические мутации генов RET, Н-, М-, K-RAS

Мутации гена RET

локализация мутации частота выявления (п/%)

918 12/75%

634 2/20%

620 1/5%

Мутации генов Н-. N-. K-RAS

K-RAS (G12R) 9%

H-RAS (Q62R. Q61K)

В зависимости от наличия и вида соматической мутации, пациенты (п=35) были разделены на 4 группы

- 1-группа: пациенты с соматической мутацией М918Т (12/35, 34%) -2-группа; пациенты с другими соматическими мутациями гена RET (4/35, 11%)

- 3-группа: пациенты с соматическими мутациями гена RAS (3/35, 9%)

- 4-группа пациенты с отсутствием соматических мутаций (ни RET, ни RAS) (16/35, 46%)

Проведен анализ зависимости наличия тех или иных соматических мутаций и распространенности опухоли Последняя оценивалась в зависимости от наличия регионарных и отдаленных метастазов В группе 1 у 67%-пациентов (п=8) на момент первичной диагностики имелись регионарные метастазы, у 33% (п=4) - отдаленные Из пациентов 2-труппы (п=4), у одного пациента МРЩЖ был в пределах ЩЖ. у троих по результатам гистологического исследования доказано наличие метастазов в регионарные лимфоузлы В 3-группе (л=3) у двоих пациентов МРЩЖ не выходил за пределы щитовидной железы Из пациентов 4-группы у 88% (п=14) заболевание ог-

18

раиичивалось щитовидной железой, и по одному пациенту имело регионарные и отделенные метастазы Из пациентов 1-группы ремиссия заболевания была достигнута у 8%, из 2-грулпы у 50% . и в 67% и 75%-случаев у пациентов 3 и 4-групп. соответственно (табл.5, рис 9)

Таблица 5. Распространенность МРЩЖ и частота достижения ремиссии в зависимости от наличия и вида соматических мутаций

Вид мутации Ограничено ЩЖ% Регионарные мтс% Отдаленные мтс % Достижение ремиссии п/%

группа «М918Т» <п=12) 0 67 33 1/8

группа «другие RET» (п=4) 25 75 0 2/50

группа «ни RET. ни RAS» ín=3) 67 33 0 2/67

группа «RAS» (n-16) 88 6 6 12/75

Рисунок 9. Распространенность МРЩЖ в зависимости от агрессивности мутации

100% 90%

во% 70% 60% so%

40% 30% 20% 10% 0%

в пределах 1ЦЖ

■ регионарные МТС

■ отдаленные мтс

М918Т другие RET им RIX ни RAS

RAS

Результаты хирургического лечения. Для проведения оценки результатов хирургического печения были доступны данные 111-лациентов Ремиссия заболевания в результате оперативного вмешательства была достигнута в 46%-случаев (п=51). Хирургическое вмешательство при 1-стадии МРЩЖ привело к достижению биохимической ремиссии у 14(70%)-лациентов, в 2(10%)-случаях к нормализации

уровня базального кальцитонина с ростом в ходе стимуляционного теста, и у 4/20% наблюдалась персистенция заболевания При 2-стадии ремиссия не была достигнута только в одном случае - 25% (п=1) При 3-стадии в 22%-случаев (п=2) уровень базального кальцитонина нормализовался, однако повышался в ходе стимуляции кальцием, полная ремиссия достигнута только у 33%-пациентов (п=3) и в 44%-случаее (п=4) ремиссии достичь не удалось Ни у одного пациента с 4-стадией МРЩЖ ме была достигнута биохимическая ремиссия (рис.10).

Полученные результаты подчеркивают необходимость оптимизации диагностики МРЩЖ, так как именно распространенность заболевания определяет вероятность достижения ремиссии

Рисунок 10. Частота достижения ремиссии в зависимости от стадии заболевания на момент оперативного лечения

100% чо% 80% 70% 60% $0% 40% 30% 20% 10% 0%

При наличии метастазов в VI-ом клетчаточном пространстве шеи достичь ремиссии заболевания удалось в 37%-случаев, при метастазах в боковую зону шеи -ни у одного пациента Также ни одно повторное ог>еративное вмешательство в области регионарных зон лимфооттока не позволило достичь ремиссии заболевания

Информативность оценки уровня онкомаркеров через 72 часа после оперативного лечения. С целью изучения информативности исследования уровня онкомаркеров в первые дни после оперативного лечения, было проведено изучение динамики уровня кальцитонина и РЭА на 3-сутки и через 3 месяца после оперативного лечения у 22-пациентов В зависимости от достижения ремиссии заболевания пациенты были разделены на 2 грулпы В группе пациентов, у которых в дальнейшем была подтверждена ремиссия заболевания, снижение кальцитонина до норма-

тивных значений наблюдалось уже через 72 часа после оперативного лечения (рис.11) В группе без достижения ремисии уровень кальцитонина оставался выше нормативных значений Значимого снижения РЭА на 3-сутки не наблюдалось ни в одной из групп (рис.12) При помощи точного критерия Фишера подтверждена ассоциация нормализации уровня кальцитонина на 3-сутки после оперативного лечения и достижения ремиссии МРЩЖ (р«0.001).

Рисунок 11. Сравнительная динамика уровня кальцитонина до операции, через 72 часа и 3 месяца после оперативного лечения в группах с/без достижения ремиссии

400

350 300

: 250 200 150 100 50 О

-Ремиссия -Нет ремиссии

До операции 3 сут. л/о 3 нес в/о

Рисунок 12. Сравнительная динамика уровня РЭА до операции, через 72 часа и 3 месяца после оперативного печения в группах с/без достижения ремиссии 40

3$

30

5"

$20 ^

2,5

10

$

о

-Нет ремиссии - Ремиссии

До операции 3 сут. п/о 3 мес ч/о

На практике нередко возникают ситуации, требующие оценки адекватности выбранного объема и эффективности хирургического вмешательства в ранние сроки после операции. Таким образом, нормализация уровня кальцитонина на 3-сутки может быть использована в качестве прогностического критерия достижения ремиссии МРЩЖ.

Роль СА19-9 в оценке агрессивности МРЩЖ. Исследование онкомаркера Са19-9 было проведено у 25-пациентов с первично выявленным МРЩЖ, либо при персистенции/рецидиве заболевания. В том числе в эту группу вошли 7 пациентов с агрессивным течением МРЩЖ (время удвоения кальцитонина <6 месяцев и/или наличие отдаленных метастазов). Превышение референсного диапазона Са19-9 выявлено в одном случае.

Таким образом, при дискордантных данных о распространенности МРЩЖ и уровне кальцитонина и РЭА для оценки динамики опухолевого роста возможно использование онкомаркера Са19-9.

ВЫВОДЫ

1. Диагностическая ценность онкомаркеров МРЩЖ:

a) кальцитонин является наиболее чувствительным маркером МРЩЖ. При размерах образования более 5 мм его чувствительность составила 100%, в то время как повышение РЭА отмечено только в 67%-случаев МРЩЖ

b) пик секреции кальцитонина в ходе стимуляционного теста с глюконатом кальция на 2 и 5-минуты пробы у 100% пациентов

c) прогностическая ценность исследований базального кальцитонина на 3-сутки и через 3 месяца после оперативного лечения не отличаются

d) у части пациентов с высокой агрессивностью МРЩЖ и парадоксально невысоким уровнем кальцитонина отмечаются высоконормальные и высокие значения Ca 19-9, при низкой агрессивности МРЩЖ экспрессии Са19-9 клетками опухоли не выявлено.

2. Чувствительность ТАБ в отношении злокачественности процесса составила 65%, в отношении МРЩЖ - 35%. Специфичность ТАБ в отношении МРЩЖ составила 99,7%.

3. По результатам молекулярно-генетического исследования можно заключить:

а) агрессивные варианты терминальных мутаций (М918Е, мутации 634 кодона гена RET) проявляются ранней манифестацией МРЩЖ, большей раслростра-

ненностью на момент диагностики и коротким временем удвоения уровня он-комаркеров

b) частота выявления соматических мутаций гена RET составила 46%, из них в 75%-случаев выявлена миссенс-мутация М918Т. Мутации RAS-гена при спорадическом МРЩЖ выявлены в 8,6%-случаев

c) при наличии соматической мутации гена RET М918Т чаще наблюдаются регионарные и отдаленные метастазы, короткое время удвоения уровня онко-маркеров. Наименьшая распространенность процесса наблюдается при мутациях гена RAS, и в группе больных без выявленных мутаций

4. Анализ результатов хирургического лечения показал:

a) при МРЩЖ размером менее 1 см регионарные метастазы выявляются с частотой 19%

b) при распространенных формах МРЩЖ 3-стадии частота достижения ремиссии составляет 30%. При 4 стадии - биохимическая ремиссия не достигнута ни у одного пациента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследование уровня базального кальцитонина показано всем пациентам с узловым зобом, вне зависимости от результатов ТАБ

2. При проведении стимуляционной пробы с глюконатом кальция исследование уровня кальцитонина целесообразно ограничить 0, 2 и 5-ой минутами

3. При дискордантности уровня кальцитонина и результатов цитологического исследования показано проведение стимулирующей пробы с глюконатом кальция

4. Уровень кальцитонина на 3-сутки после оперативного лечения может быть рекомендован в качестве прогностического критерия достижения ремиссии

5. Время удвоения кальцитонина и РЭА должно учитываться при определении периодичности проведения визуализирующих методов обследования

6. При несоответствии распространенности заболевания и амплитуды повышения кальцитонина целесообразно исследование уровня Са19-9

7. Исследование соматических мутации показано всем пациентам со спорадической формой МРЩЖ

8. Вне зависимости от размеров первичного очага, всем пациентам с МРЩЖ показано проведение тиреоидэктомиии с удалением клетчатки V] зоны, с обязательной предоперационной оценкой распространенности процесса в II-V клетчаточ-ных пространствах шеи

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностика медуллярного рака щитовидной железы и тактика ведения пациентов при отсутствии биохимической ремиссии. Обзоры II «Проблемы эндокринологии», 2011. -№6.-С.45-51 /соавт. Бельцевич Д.Г., Тюльпаков А.Н., Симакина О.В., Солдатова Т.В.;

2. Факторы клинического прогноза медуллярного рака щитовидной железы. Лекция // «Опухоли головы и шеи", 2011. -№4.-С.48-54 /соавт. Румянцев П.О., Ильин A.A., Румянцева У.В.;

3. Диагностика медуллярного рака щитовидной железы. Обзоры II "Врач", 2013. -№11 .-С.8-9 /соавт. Бельцевич Д.Г.;

4. Современный взгляд на проблему диагностики и лечения медуллярного рака щитовидной железы. Обзоры // «Эндокринная хирургия», 2013. - № 3.-С.4-21 /соавт. Бельцевич Д.Г.;

5. Схема предоперационной подготовки больных феохромоцитомой. «Проблемы эндокринологии» 2013, №3, стр. 3-7 /соавт. Бельцевич Д.Г, Лысенко М.А, Кузнецов Н.С, КацЛ.Е., Ванушко В.Э., Солдатова Т.В, Юкина М.Ю., Мельниченко Г.А.;

6. Влияние характера терминальной мутации на агрессивность течения медуллярного рака щитовидной железы. II Доклад. Научно-образовательная конференция Европейской Ассоциации Тиреоидологов "Рак щитовидной железы. Современный взгляд на проблему". Москва, 16-17 мая, 2013;

7. «Heterogeneity of medullary thyroid cancer aggressiveness among family mambers with the same RET gene mutation»// Gazizova D., Beltcevich D., Tiulpakov A., Kuznetsov N., Soldatova Т., Vladimirova V., Remizov O.ll The Endocrine Society's 95th Annual Meeting & Expo, - 2013 - S 221.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

1ЛСС Международное объединение против рака

Са 19-9 Углеводный антиген 19-9

Н Критерий Крускала-Уоллиса

и Критерий Манна-Уитни

ГТЭ Гемитиреоидэктомия

ИФА Иммуноферментный анализ

ЛАЭ Лимфаденэктомия

МРЩЖ Медуллярный рак щитовидной железы

НЭО Нейроэндокринная опухоль

ПНИР Поисковая научно-исследовательская работа

РЭА Раково-эмбриональный антиген

Синдром МЭН Синдром множественных эндокринных неоплазий

СКГ С-клеточная гиперплазия

ТАБ Тонкоигольная аспирационная биопсия

ТЭ Тиреоидэкгомия

ФЦП Федеральная целевая программа

ХАИТ Хронический аутоиммунный тиреоидит

ЦЛАЭ Центральная лимфаденэктомия

ЩЖ Щитовидная железа

ЭДТА Этилендиаминтетрауксусная кислота

Подписано в печать: 26.12.2013 Объем: 1,0 п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 862 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, д. (495)363-78-90; www reelet.ni