Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Роль гибридных методов исследований в оптимизации диагностики и тактики лечения больных дифференцированным раком щитовидной железы

на правах рукописи

ГАЛУШКО ДМИТРИЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

Роль гибридных методов исследований в оптимизации диагностики и тактики лечения больных дифференцированным раком щитовидной железы

14.01.12- онкология 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертациии на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ь Я

ЯНВ 2014

005544215

Москва-2013

005544215

Работа выполнена в ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России

Научные руководители:

член-корреспондент РАМН, профессор Солодкий Владимир Алексеевич доктор медицинских наук Фомин Дмитрий Кириллович

Официальные оппоненты:

д.м.н. Румяпцев Павел Олегович, ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Министерства России, заместитель директора по модернизации и инновационному развитию

д.м.н. Кудряшова Наталья Евгепьевна, ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения г. Москвы, руководитель отделения радиоизотопной диагностики

Ведущая организация: ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия посгдипломного образования» Минздрава России

Защита диссертации состоится «27» января 2014 г., в 13.00 часов

На заседании диссертационного совета Д.208.081.81 при ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, 86.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России

Автореферат разослан «27» декабря 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор З.С. Цаллагова

2

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы:

Рак щитовидкой железы составляет около 2% от всех впервые выявленных злокачественных заболеваний. В течение последних десятилетий регистрируется неуклонный рост заболеваемости, что связано как с нарастающим воздействием неблагоприятных экологических факторов, в том числе радиации, так и с качественным улучшением диагностики, позволяющей выявлять злокачественные опухоли

щитовидной железы (ЩЖ) до развития клинической проявлений. Прирост заболеваемости в России с 2009 г. по 2012 г. составил 11%, причем он происходит преимущественно за счет ранних стадий папиллярного и фолликулярного рака, имеющих хороший прогноз при своевременном и адекватном лечении. [Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2013, Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2011].

Среди специалистов до сих пор нет единого мнения об объеме резекции щитовидной железы при ранних стадиях рака. Согласно большинству современных рекомендаций стандартной операцией при дифференцированном раке щитовидной железы (ДРЩЖ) является полное или практически полное ее удаление. Выполнение гемитиреоидэктомии возможно только при опухолях размерами до 1-2 см, отсутствии регионарных и отдаленных метастазов, а также других неблагоприятных факторов прогноза [Мельниченко Г.А., Ванушко В.Э., и др. 2008, Mazzaferri E.L., Pacini F, 2009,. Pacini F, Schlumberger M., 2006]. В тоже время, высокая частота внутрижелезистого распространения опухоли, «скрытого» регионарного и отдаленного метаспгазирования, которое даже при микрокарциномах составляет около 20%, ставит под сомнение возможность выполнения ограниченных резекций ЩЖ [Мужичук A.B., Афанасьева Н.И., 2008]. Спорным является выполнение профилактической центральной шейной лимфадегоктомии, так как в настоящее время нет доказательств ее влияния на выживаемость больных ДРЩЖ. Однако, частота скрытого метаегтазирования в лимфоузлы VI группы по данным различных авторов колеблется от 25 до 55,6% [Шевченко С.П., Сидоров C.B. 2011]. Выполнения дашюго вида лимфодиссекции позволяет уточнить стадию заболевания (N), снизить количество регионарных рецидивов, избежать повторных операций в данной зоне и, соответственно, сопряженных с ними осложнений.

В то время как у больных в группах высокого риска с опухолями ТЗ-Т4, либо N1 и/или Ml необходимость проведения радиойодтерапии (РЙТ) общепризнана, нет единого мнения о целесообразности адьювантного радионуклидного лечения у пациентов с

3

ранними стадиями ДРЩЖ T1-T2NOMO. Даже опухоли небольшого размера способны вызывать вторичное поражение регионарных лимфоузлов и отдаленных органов, однако если речь идет о микрометастазировании или минимальных размерах вторичных очагов, последние могут быть не выявлены при традиционных методах обследования, таких как УЗИ, КТ. Только послеоперационное применение 13'i с последующей сцинтиграфией всего тела (СВТ) позволяет выявить «скрытые» метастазы и своевременно запланировать их специфическое лечение. Даже при отсутствии признаков метастазирования, проведение РЙТ позволяет добиться полной элиминации тиреоидной ткани и делает тиреоглобулин (ТГ) и антитела к нему (АТ-ТГ) важными маркерами рецидива заболевания, что значительно облегчает динамическое наблюдение за пациентами.

В последнее десятилетие в клиническую практику ядерной медицины внедрены новые диагностические технологии, объединяющие возможности радионуклидного и рентгеновского методов, позволяющие одновременно получать как функциональные, так и анатомические изображения. Так и при ДРЩЖ однофотонная эмиссионная компьютерная томография, совмещенная с рентгеновской компьютерной томографией (ОФЭКТ-КТ), проведенная после хирургического лечения и введения радиойода, позволяет получить более точную информацию о распределении радионуклида в сравнении с традиционной СВТ. Однако; результаты применения гибридной сцшггиграфии у больных ДРЩЖ в отечественной литературе в настоящее время отсутствуют, а в зарубежных публикациях группы пациентов, которым проводилась ОФЭКТ-КТ немногочисленны. Кроме того в представленных литературных данных не содержится глубокого анализа влияния указанной методики на тактику лечения больных, особенно с различными объемами хирургического лечения [Anca М. Avram, 2012].

Перечисленные обстоятельства стали причиной проведения настоящего исследования.

Цель исследования:

Оптимизация диагностики и выбора тактики лечения больных дифференцированным раком щитовидной железы с использованием радионуклидных и гибридных лучевых диагностических технологий.

Задачи исследования:

1. Изучить возможности совмещенной однофотошюй эмиссионной компьютерной томографии и рентгеновской компьютерной томографии для оценки распространенности дифференцированного рака щитовидной железы у больных после хирургического лечения.

2. Провести анализ результатов применения расчетных методик при выполнении сцинтиграфии мягких тканей шеи с "тТс-пертехнетатом для оценки объема остаточной тиреоидной ткани, прогнозирования развития лучевых осложнений и выбора способа их профилактики.

3. Сравнить результаты радиойодтерапии больных после различных объемов хирургического лечения дифференцированным раком щитовидной железы.

4. Уточнить тактику лечения больных дифференцированным раком щитовидной железы с учетом данных, полученных при использовании совмещенной однофотонной и рентгеновской компьютерной томографии.

Научная новизна.

Впервые показана необходимость радиойодтерапии как этапа комбинированного лечения дифференцированного рака щитовидной железы вне зависимости от размера первичной опухоли.

Продемонстрированы преимущества тиреоидэктомии с центральной шейной лимфаденэктомией, как с точки зрения непосредственных результатов, так и в плане создания оптимальных условий для последующей радиойодабляции.

Впервые предложена дифференцированная тактика лечения пациентов с поражением лимфатических узлов, обнаруженным после проведения радиойодтерапии в зависимости от результатов гибридной сцинтиграфии.

Практическая значимость работы.

Определен оптимальный объем хирургического этапа в комбинированном лечении дифференцированного рака щитовидной железы.

Выявлены критерии дифференцированного назначения сопроводительной терапии по данным сцинтиграфии мягких тканей шеи с "Тс-пертехнетатом и, тем самым минимизированы побочные эффекты при введении терапевтических активностей 1311.

На основе результатов гибридной сцинтнграфии разработаны критерии определения лечебной тактики при выявлении метастазов в регионарные лимфатические узлы.

Положения выносимые на защиту.

1. Основой суждения о безопасности радикальной радийодтерапии являются результаты сцинтиграфии мягких тканей шеи с количественным определением захвата 99тТс-пертехнетата, а не результаты ультразвукового исследования.

2. Тиреоидэктомия с центральной шейной лимфаденэктомией является оптимальным объемом хирургического вмешательства при дифференцированном раке щитовидной железы, поскольку позволяет удалить до 40% «скрытых» регионарных метастазов не диагностированных до операции, провести с максимальной эффективностью последующее системное лучевое лечение.

3. Значительная (до 46,7%) частота выявления метастазов в регионарные лимфатические узлы, в том числе у больных с минимальной местной распространенностью опухолевого процесса, позволяет считать радиойодтерапию обязательным компонентом комбинированного лечения дифференцированного рака щитовидной железы в любой стадии.

4. Повторное хирургическое лечение после органосохраняющих операций не приводит у большинства больных к полноценной элиминации тиреоидного остатка и может быть заменено низкодозной радиойодгеранией с последующим радикальным лечением высокими активностями нуклида.

Апробация работы.

Апробация диссертации состоялась 11 декабря 2013 г. на заседании научно-практической конференции ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России.

Внедрение результатов исследований.

Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России и Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирагова ДЗ г. Москвы.

Публикации.

По материалам диссертации вышло 3 печатных работы в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения и выводов. Библиографический указатель включает 152 ссылки (в том числе отечественных и зарубежных). Диссертация иллюстрирована 28 таблицами и 18 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы н методы исследований.

Для реализации поставленных задач проведен анализ лечения 90 пациентов папиллярным и фолликулярным раком ЩЖ, которым на этапе обследования перед первичным хирургическим вмешательством установлена стадия заболевания T1N0M0, T2N0M0 и T3N0M0.

В исследование вошли 75 (83,3%) женщин и 15 (16,7%) мужчин, возраст которых варьировал от 17 до 82 лет и составил в среднем 51,5±13,7 лет. 64 (71,1%) пациента были старше 45 лет. Стадия T1N0M0 имелась у 36 (40%), T2N0M0 - у 26 (28,9%) и T3N0M0 - у 28 (31,1%) пацие1ггов.

Всем больным проведено комбинированное лечение: на первом этапе -хирургическое, на втором - радиойодтерапия. В зависимости от объема проведенной операции больные были разделены натри группы по 30 человек.

Первую группу составили пациенты, которым на хирургическом этапе выполнена тиреоидэктомия (ТЭ).

Вторая группа была представлена больными после различных вариантов органосохраняющего лечения (ОСЛ), у которых впоследствии развились рецидивы или прогрессирование заболевания, что потребовало повторных хирургических вмешательств.

Третью группу составили пациенты, которым выполнена тиреоидэктомия и центральная шейная лимфаденэктомия (ТЭ и ЦЛАЭ).

У 80 (88,9%) больных имел место папиллярный рак, у 10 (11,1%) фолликулярный. I группа прогноза по системе MACIS была у 74 (82,2%) больных, II группа-у 16(17,8%).

Для статистических расчетов проведен сравнительный анализ, при котором выявлено, что все три группы пациентов достоверно не отличались между собой по полу (р=0,19), возрасту (р=0,3), клинической стадии заболевания (р=0,99), морфологической структуре опухоли (р=0,46), размеру первичной опухоли (р=0,75), частоте прорастания опухолью капсулы щитовидной железы (р=0,57), группе прогноза по системе MACICS (р=0,59).

Подготовка к радионуклидному этапу лечения включала в себя отмену тиреоидных препаратов и безйодную диету в течение 4 недель до введения ш1.

Перед проведением РЙТ больным помимо общеклинических лабораторных исследований проводили:

1. Контроль уровня тиреотропного гормона (ТТГ). тиреоглобулина и антител к нему в сыворотке крови. Необходимым для проведения радионуклидного лечения считали уровень ТТГ 30 МЕ/мл и выше.

2. Ультразвуковое исследование (УЗИ) мягких тканей шеи. Исследование проводилось линейным датчиком частотой 7,5-10 МГц в режиме серой шкалы. При наличии тиреоидного остатка (ТО) рассчитывали его объем с помощью настроек аппарата, либо по формуле:

Объем ТО — длина х ширина х толщина * 0,479.

Дополнительно оценивали состояние шейных лимфоузлов.

3. Компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки, при которой оценивали состояние легких и лимфоузлов средостения.

4. Остеосцинтиграфию, которая выполнялась при наличии локального болевого синдрома, повышении уровня ТГ, наличии признаков прогрессироваиия основного заболевания по данным других диагностических методов.

5. Сцинтиграфию мягких тканей шеи (СМТШ) с 99гаТс-пертехнетатом. Исследование проводили через 4 недели после отмены тироксина на однофотонных эмиссионных томографах Nucline DH-I Spirit (Венгрия), Siemens Simbia-E (Германия). При наличии участков накопления рассчитывали уровень захвата радиометки остаточной тканью ЩЖ в процентах от счета над всем телом.

После оценки результатов обследования проводилась радиойодгерапия. Пациент принимал per os водный раствор Na'3lI активностью 1,4-4,5 ГБк и переводился на «закрытый» режим. Через 48 часов возобновляли супрессивную гормонотерапию тироксином по бесступенчатой схеме. Дозиметрическое исследование проводили на третьи сутки, а при необходимости и в последующие. При снижении мощности

излучения от тела до 20 мкЗв/час и менее на расстоянии 1 метр, больных выводили из «закрытого» режима.

На первом этапе пациентам выполнялась планарная СВТ. Для анатомической ориентации на правую ключицу устанавливался маркер (Gd 153), активностью 0,1 МБк. На полученных сцинтиграммах оценивали накопление радиометки в проекции ложа ЩЖ, шейных и верхнемедиастинальных лимфатических узлов и отдаленных органов. Далее рассчитывали уровень захвата 13|1 остаточной тканью IIDK и патологическими очагами в процентах от счета над всем телом.

На втором этапе проводили ОФЭКТ-КТ на комбинированной системе Philips Precedence (Нидерланды) с 16-срезовой конфигурацией КТ. Затем проводили анализ совмещенных изображений, на которых оценивали очаги захвата радиометки, уточняли их локализацию по анатомическим ориентирам данных КТ и сравнивали с пленарными сцинтиграммами. По результатам обследования принималось решение о дальнейшей тактике лечения либо наблюдении.

Статистическая обработка данных.

Для статистической обработки результатов проведенного исследования все данные анамнеза, лабораторных, инструментальных методов обследования, результаты проведенного лечения были внесены в базу данных Microsoft Access. Обработка дополнительно осуществлялась в электронных таблицах Microsoft Excel и с помощью программы Biostat. Для анализа количественных признаков использовался однофакторный дисперсионный анализ, а качественных - критерий Х"кваДРЭТ. Достоверными считали различия с вероятностью не менее 95% (р<0,05).

Ретультаты собственных наблюдений. Осложнения хирургическою чтапя лечения.

Всего, послеоперационные осложнения разнились у 33 (36.7%) больных (рисунок

№1).

45%

ТЭ ОСЛ и поет ТЭ и ЦЛАЭ

операций

Гвгью яг»«, г*о» аг>«яп#»»»«м р-см |

Рисунок I. Распределение послеоперационных осложнении в группах

Из прицеленных данных следует, что парез горини после хирургического лечения чаще имел место « третьей группе - у 9 (30%) больных, причем у 7 (77,8%) ю них травма возвратных нервов произошла после проведения повторных операций В группах пациентов после ТЭ и ТЭ дополненной ЦЛАЭ, парез гортани развился у достоверно меньшего числа больных - у 3 (10%) и 1 (6,7%) соответственно (р=0,03). Двусторонний нарез, также чаще имел место в группе после ОСЛ и »опорных операций • у 3 (10е/*) больных, причем у двух из них, он был причиной наложения трахеосшмы В первой и второй группах двустороннее повреждение возвратных нервов имели по одному (3,3%) пациенту, причем у больной после ТЭ полный паралич гортани потребовал наложения трахеостомы, а у пациентки после ТЭ и ЦЛАЭ - разрешился через 3 месяца с полным восстановлением подвижности голосовых складок

У 12 (40%) больных в группе после ТЭ с ЦЛАЭ развился гнпопарашреоз, что достоверно чаще по сравнению с пациентами групп после ТЭ и ОСЛ и повторных операций, в которых частота данного осложнения составляла по 16,7% соответственно (р0.05) Следует отметить, что в большинстве случаев гипокатьциемия носила граннггорнмй характер и уровень кальция крови восстановился в течение 6 месяцев Только по одному пациенту из групп ТЭ и ЦЛАЭ и ОСЛ и повторных хирургических

10

вмешательств имели стойкий характер птопарлтнреоза, который требовал заместительной игр алии более полугода. У трех больных имело место сочетание пареза I о-р! ани н гипопаргпирсозл

Таким образом, риск развшмя пареза и паралича гортани значительно повышается после проведения повторных операций, что ниеяо места у пациентов третьей группы Наименьшее количество нарушений фонации у больных после ТЭ и ЦЛАЭ обусловлено более широкой мобилизацией паратрахеальных областей, что значительно улучшает визуализацию хода возвратных нервов н способствует сохранении их целостности В то же время, у пациентов данной группы повышен риск развития гжкжальциемии. что может быть связано как с удалением паращитовндных желез во время лнмфлдеюктоиин. так и с нарушением их кровоснабжения в результате перевязки питающих их сосулов

Оценка величины шреон.шых остатков в группах.

Для успешною проведет» РЙТ необходимым условием является выполнение тотальной или окожгшталыюй зиреотехчпомии. Известно, что при захвате радиойода в ложе ЩЖ более 10% от счета над всем телом, речь идет о большом ТО. что сопряжено с риском развития лучевых реакций и неполной абляции в результате первого введения радионуклида Наличие остаточной гканн ЩЖ определяли по данным УЗИ. ецшпиграфни с "Тс-пертехнстатом и ш1.

Гнрсоидный остаток по данным УЗИ был выявлен у 21 (23.3%) больного (таблица

№1).

Таблица /. Распределение больных с наличием остаточной тиреоидной ткачи по данным УЗИ « группах.

Группа больных Количество больных с ТО по данным УЗИ ОбьемТО

1 группа 5 (16,7%) 0,1-1 мл в среднем 0.48+0.33 мл

2 группа 3(10%) 0,3-1 мл. в среднем 0,63*0,35 мл

3 группа 13 (43.3%) 0,1-7мл. в среднем 2,16*2,6 мл

Из представленных данных следует, что остаток ЩЖ достоверно чаще выявлялся в группе после ОСЛ и повторных операций - у 13 (43.3%) пациентов, в сравнении с $ (16,7%) и 3 (10%) больными 1 и 2 групп (р—0.03) Причем, у 4 пациентов 3 труппы объем ТО превысил 5 мл

При СМТШ накопление ралиофармпрснирата (РФП) в проекции ложа 1ЦЖ

выявлено у $3 ($8,9%) больных. Для оценки величины тиреоидного остатка перед

11

проведением РЙТ проверено сопоставление ровней захвата Тс-пертехиетэта и ' 'I (рисунок 2).

О 0,1-0.»Ч 0,в-1"ч |.1«адопм

Уроауна. ШМТ1 мрмшт, %

| ютп N «Уро^» жм» Ш1. » |

Рисунок 2. Зависимость между уровнем захвата '"I и Тс-пертехнетата Из представленных данных следует, что у пациентов с отсутствием накопления Тс-пертехнетата, уровень захвата "'Т бил минимальный • 1.59*1,78% При накоплении ""Гс-псртехнетата в Н1 пер вале 0,1-0,5% захват радио Подл составил 3,7*1,87% и ни в одном случае не достиг 10% от счета над всем телом. У пациентов с накоплением ®*"Тс- пертсхнстата более 1,1% интенсивное! ь захвата радиойода составила |4±2.2% и во всех наблюдениях превысила 10%, что свидетельствовало о большом тирсоидном остатке В группе пациентов с накоплением **"Тс-нертсхистата в интервале 0,6-1% захват ,,11 составит 9,6*2,04% и у 52.1»% больных был более 10% от счета над всем телом. Таким образом, данные СМТШ свидетельствуют и наличии большого тирсондмого остатка у всех больных с накоплением Тс-псртсхнстата 1,1% и выше и более чем у половины пациентов с захватом РФП в интервале 0.6-1%

При дальнейшем анализе проведено сопоставление интенсивности накоплены* "Тс •пертонстэта к ложе Н(Ж с частотой разыпня острого лучемго отека шеи после введения радиойода у пациентов после ТЭ (таблица №2)

Таблица 2. Характер лучевых реакций у пациентов I группы в зависимости от интенсивности захвата "тТс -пертехнетата ТО.

Захват "Тс-пертехнетата, % Общее количество больных Лучевая реакция отсутствует, кол-во больных Легкая лучевая реакция, кол-во больных Умеренная лучевая реакция, кол-во больных

До 0,5% 19 (63,3%) 17 2 нет

0,6-1% 5 (16,7%) 2 2 1

1,1-2% 6 (20%) 1 2 3

Как следует из представленных данных, у 17 из 19 больных с уровнем накопления 99тТс-пертехнетата до 0,5% от счета над всем телом, лучевые реакции отсутствовали. Легкий отек имел место только у двух больных с данным захватом радиометки. В группах с захватом "Тс -пертехнетата в интервалах 0,6-1% и 1,1-2% отмечалось прогрессивное увеличение числа больных с лучевыми реакциями и усугубление клинических проявлений отека. Различие достоверно, р=0,002.

При легкой форме острого лучевого отека, пероральное применение нестероидных противовоспалительных (НПВС) и десенсибилизирующих средств, а при умеренном отеке дополнительное назначение глюкокортикоидов со вторых суток после введения 13|1, позволило добиться постепенного купирования лучевых реакций.

Выявленная взаимосвязь острого лучевого отека и уровня накопления "тТс-пертехнетата, рассчитанного до проведения РИТ, позволило рекомендовать проведение сопроводительной профилактической терапии пациентам в группах после ОСЛ и повторных операций и ТЭ с ЦЛАЭ при захвате РФП 0,6% и более. Превентивное назначение медикаментозной терапии и введение сниженных активностей радиойода, у 5 (16,7%) больных 2 группы позволило уменьшить число острых лучевых реакций на 26,7%. Отек мягких тканей шеи развился у 4 (13,3%) пациентов после ОСЛ и повторных операций и лишь у двух - 3 группы.

При планарной СВТ захват радиойода в проекции ложа ЩЖ выявлен у 81 (90%) больных (таблица №3).

Таблица 3. Распределение больных по показателям накопления 1111 в ложе ЩЖ в группах _

Данные СВТ 1 группа 2 группа 3 группа Р

Средний захват 13'I 5,83±5,8% 7,27±5,3% 3,14±3,18% р=0,006

Отсутствие захвата Ш1 в ложе ЩЖ 2 (6,7%) 1 (3,3%) 6 (20%) р=0,075

Захват !31Г до 10% 21 (70%) 18(60%) 29 (96,7%) р=0,003

Захват 1311 более 10% 9(30%) 12 (40%) 1 (3,3%) р=0,003

Из таблицы следует, что достоверно большее количество больных с крупными тиреоидными остатками было в группе после ОСЛ и повторных операций. В 40% случаев пациентам с данным объемом хирургического вмешательства требовалось проведение дополнительной радионуклидной терапии для полной абляции остаточной тиреоидиой ткани, из чего следует заключить, что повторные операции не способствуют полному удалению ЩЖ. Наиболее полная тиреоидэктомия была в группе больных после ТЭ и ЦЛАЭ. Повторная РИТ для окончательной элиминации тиреовдной ткани потребовалась лишь одной пациентке данной группы, что в 9 раз меньше чем в группе после ТЭ.

При сопоставлении данных пленарной СВТ и УЗИ области щитовидной железы следует сделать вывод, что ультрасонография не является надежным методом оценки наличия и объема тиреоидного остатка, так как позволила выявить последний лишь в 25,1% случаев. Более того, у 45,5% больных с наличием большого объема остаточной ткани ЩЖ, о чем свидетельствовал уровень захвата 1311 более 10%, тиреоидныс остатки не были распознаны при ультрасонографии.

Таким образом, СМТШ с "тТс-пертехнетатом на этапе подготовки к РЙТ позволяет выявить и оценить величину остаточной ткани ЩЖ, прогнозировать развитие острых лучевых реакций и успешность абляции. Так уровень накопления РФП до 0,5% указывает на наличие незначительного тиреоидного остатка, что позволяет добиться полной его абляции после первого введения Ш1 при минимальной вероятности (10,5%) развития легкой лучевой реакции. Захват радиометкя 1,1% и более во всех случаях свидетельствует о большом остатке тиреоидной ткани, необходимости проведения превентивной сопроводительной терапии НПВС, десенсибилизирующими средствами и глюкокортиковдами с целью профилактики развития лучевого отека мягких тканей шеи, а также повторного введения радионуклида для полной элиминации тиреоидной ткани. Накопление "тТс-пертехнетата в интервале 0,6-1% является пограничным и в 52,9% случаев указывает на наличие крупного остатка ЩЖ. При данном уровне захвата радиометки необходимо профилактическое назначение НПВС и десенсибилизирующих средств с целью минимизации возможности развития лучевых реакций.

Оценка состояния шейных лимфатических узлов.

При плапарпой СВТ накопление 13|1 в проекции шейных лимфатических узлов выявлено у 19 (21,1%) больных. ПриОФЭКТ-КТ наличие метастазов подтверждено у 11 (57,9%) из них. Еще в 8 (42,1%) случаях захват радиометки был обусловлен остаточной тиреоидной тканью и повышенным накоплением в околоушной слюнной железе.

Применение гибридного исследования позволило выявить единичный метастаз в паратрахеачыгам лимфатическом узле у пациентки, где традиционная сцинтиграфия свидетельствовала лишь о накоплении радиометки в ложе ЩЖ. У 7 больных по данным пленарной СВТ накопление РФП локализовалось ниже ложа щитовидной железы и в проекции верхнего средостения. Проведение ОФЭКТ-КТ позволило уточнить топограф™ выявленных очагов и подтвердить наличие метастазов в шейных лимфатических узлах VI уровня. Таким образом, всего при гибридной сцинтиграфии регионарные шейные метастазы выявлены у 20 (22,2%) больных. Распределение пациентов в группах по частоте поражения лимфатических узлов представлено в таблице №4.

Таблица 4. Распределение больных в группах по частоте поражения шейных лимфатических узлов

1 группа 2 группа 3 группа Всего

Метастазы в шейные лимфатические узлы 7 (23,3%) 10 (33,3%) 3 (10%) 20 (22,2%)

Направлены на хирургическое лечение 1 (3,3%) 4(13,3%) - 5 (5,6%)

Повторная РЙТ 6 (20%) 6 (20%) 3 (10%) 15 (16,7%)

Из представленных данных следует, что наибольшее количество больных с вторичным поражением лимфатических узлов шеи имелось в группе после ОСЛ и повторных операций и составило 33,3%, что более чем в три раза превышает таковую частоту у пацие1гтов группы после ТЭ и ЦЛАЭ. Различие приближается к достоверному, р=0,09.

При традиционном подходе к лечению больным была показана лимфаденэкгомия соответствующего уровня, однако у 13 (14,4%) пациентов лимфатические узлы были единичными, их размеры не были увеличены, а структура не имела существенных нарушений, что свидетельствовало о начальных проявлениях метастатического процесса. Последнее послужило причиной шменения лечебной тактики - вместо хирургического лечения этим больным запланирована и проведена повторная РИТ. При последующей сцинтиграфии констатировано отсутствие накопления радиоиндикатора в проекции шейных лимфатических узлов у 12 больных, что соответствовало полному лечебному эффекту. Еще у одной больной потребовалось дополнительное, третье введение радионуклида, после которого также зафиксировано отсутствие патологического захвата ш1.

5 (5,6%) больных в связи с обширной лимфогенной распространенностью были направлены на повторное хирургическое лечение, после которого им рекомендовано дополнительное радионуклидное лечение.

Еще у двух (2,2%) больных регионарные метастазы сочетались с отдаленными, в связи с чем им запланирована этапная высокодозная РЙТ.

Оценка состояния верхнемедиастинальных лимфатических узлов.

При планарной СВТ накопление Ш1 в проекции верхнего отдела средостения выявлено у 26 (28,9%) больных. При ОФЭКТ-КТ наличие лимфогенных метастазов в данной зоне подтверждено у 8 (8,9%) из них. Еще у 7 (7,8%) подтверждена метастатическая природа выявленных очагов, но уточнена их локализация в паратрахеальной зоне над яремной вырезкой, что соответствовало лимфатическим узлам VI группы. У 11 (12,2%) больных вторичное поражение лимфатических узлов отсутствовало, а захват радиометки в 9 случаях был обусловлен низко расположенными участками остаточной ткани ЩЖ и еще в двух наблюдениях остаточной активностью РФП в пищеводе. Распределение по частоте поражения внутригрудных лимфатических узлов в группах представлено в таблице №5.

Таблица 5. Распределение больных в группах по частоте поражения верхнемедиастинальных лимфатических узлов

1 группа 2 группа 3 группа Всего

Метастазы во внутригрудные лимфатические узлы 2 (6,7%) 4 (13,3%) 2 (6,7%) 8 (8,9%)

Направлены на хирургическое лечение 1 (3,3%) - - 1 (3,3%)

Повторная РЙТ 1 (3,3%) 4 (13,3%) 2 (6,7%) 7 (23,3%)

Из таблицы следует, что пациентов с метастатическим поражением верхнемедиастинальных лимфатических узлов после ОСЛ и повторных операций было в два раза больше, чем в группах после ТЭ и ТЭ с ЦЛАЭ, однако различие недостоверно из-за малого количества наблюдений, р=0,6.

У одного (3,3%) пациента после ТЭ помимо единичного верхнемедиастинального метастаза имелись множественные вторично измененные паратрахеальные и глубокие шейные лимфатические узлы, что стало причиной для рекомендации проведения ему повторного хирургического лечения с последующей РЙТ.

У двух пациенток после ТЭ и ЦЛАЭ солитарные метастазы во внутригрудные

лимфатические узлы были единственным проявлением заболевания, еще у одной больной

16

из группы после ОСЛ и повторных операций помимо единичного медиастинального имелся метастаз в паратрахеальный лимфатический узел. Последние не были увеличены и не имели нарушения внутренней структуры. Учитывая начальные проявления опухолевого процесса, данным больным запланирована и проведена повторная РИТ. На контрольных пленарных сканах патологическое накопление Ы1 в проекции верхнего отдела средостения отсутствовало, что свидетельствовало о полном лечебном эффекте.

Еще у трех больных группы после ОСЛ и повторных операций изменения в лимфатических узлах средостения сочетались с отдаленными метастазами, что стало причиной рекомендации проведения им этапных курсов высокодозного радионуклидного лечения.

Таким образом, поражение верхнемедиастинальных лимфатических узлов в 62,5% случаев ассоциировалось с распространенным опухолевым процессом.

Оценка состояния отдаленных органов.

При планарной СВТ очаги накопления радиойода в легких, скелете и других органах выявлены у 10 (11,1%) больных. По данным ОФЭКТ-КТ метастатическое их поражение было подтверждено у 5 (5,6%) пациентов. Еще в 5 (5,6%) случаях вторичных изменений в отдаленных органах выявлено не было, а зафиксированные на традиционных сцинтиграммах очаги были обусловлены вариантами физиологического накопления. Кроме того, при оценке КТ - компонента гибридного исследования у 4 (4,4%) больных выявлены йоднегагивные метастазы, которые в одном случае сочетались с йодпозитивными.

Всего метастатическое поражение отдаленных органов имело место у 8 (8,9%) пациентов (таблица №6).

Таблица б. Распределение больных с отдаленными метастазами в группах

1 группа 2 группа 3 группа Всего

Отдаленные метастазы 1 (3,3%) 7 (23,3%) - 8 (8,9%)

Йодпозитивные 1 (3,3%) 4 (4,4%) - 5 (5,6%)

Йоднегагивные - 4 (4,4%) - 4 (4,4%)

Как видно из представленных данных, подавляющее большинство больных с отдаленными метастазами были из группы после ОСЛ и повторных операций, различие достоверно, р=0,003.

Шмененпе стадии и тактики лечения на основании результатов ОФЭКТ-КТ в группах.

Применение гибридных технологий позволило изменить стадию заболевания у 9 (30%) пациентов после ТЭ и у 4 (13,3%) больных в группе после ТЭ и ЦЛАЭ: у 8 из них с N0 на N1, у одной с МО на Ml, у двух с N0 на N16 и у двух больных с Nia на N16. Все метастазы у пациентов данных групп были «скрытыми», так как не были выявлены при УЗИ и КТ органов грудной клетки на этапе хирургического лечения и подготовки к РЙТ.

У пациентов в группе после OCJI и повторных операций стадии заболевания не менялись, так как речь шла о прогрессировании. Регионарные и отдаленные метастазы в данной группе выявлены у 15 (50%) больных.

Распределение больных по зонам метастазирования в группах представлены в таблице №7.

Таблица 7. Распределение больных с регионарными и отдаленными метастазами в группах

1 группа 2 группа 3 группа Всего

Регионарные метастазы 8 (26,7%) 11 (36,7%) 5 (16,7%) 23 (25,6%)

Отдаленные метастазы 1 (3,3%) 7 (23,3%) нет 8 (8,9%)

Всего больных с метастазами 9 (30%) 15 (50%) 5 (16,7%) 29 (32,2%)

Из таблицы следует, что больше всего больных с метастазами в регионарных лимфатических узлах и отдаленных органах было в группе после ОСЛ и повторных операций, р=0,02. Необходимо отметить, что у трех (10%) пациентов данной группы имелось сочетание лимфогенных и органных метастазов. У пациентов после ТЭ и ЦЛАЭ имелись лишь вторичные изменения в лимфатических узлах, процент которых был наименьшим в группах, однако различие недостоверно, р=0,2.

Применение ОФЭКТ-КТ позволило изменить тактику лечения 38 (42,2%) больным (таблица №8).

1 группа 2 группа 3 группа Всего

Исключены регионарные метастазы 9 (30%) 5 (16,7%) 5 (16,7%) 19(21,1%)

Исключены отдаленные метастазы 1 (3,3%) - 2 (6,7%) 3 (3,3%)

Выявлены дополнительные метастазы ! (3,3%) - - 1 (1,1%)

Хирургическое лечение заменено на РЙТ 7 (23,3%) 4 (13,3%) 5 (16,7%) 16 (17,8%)

Всего 17(56,7%) 9 (30%) 12(40%) 38 (42,2%)

Из представленных данных видно, что большая часть изменений тактики лечения (57,9%) связана с исключением регионарных и отдаленных метастазов по данным гибридного исследования, так как данный метод позволяет дифференцировать патологические очаги от'захвата радиометки в области ложа щитовидной железы и физиологических вариантов накопления. КТ-компоненг исследования позволил оценить количество, размеры и структуру выявленных метастазов, на основании чего у 17,8% больных с начальными проявлениями метастатического процесса в регионарных лимфатических узлах хирургическая лимфодиссекция заменена на РЙТ.

В результате проведенного анализа в исследуемых группах наилучшим вариантом комбинированного лечения было сочетание тиреоидэктомии с ЦЛАЭ и РЙТ, которое обеспечивает: наиболее полное удаление ткани щитовидной железы; минимальное количество постоянных парезов гортани - 3,3%; выявление максимального количества «скрытых» метастазов - у 46,7% больных; благоприятное течение радионуклидного этапа лечения с минимальным количеством осложнений - 6,7%; необходимость в повторной РЙТ в наименьшем количестве случаев - 20%; возможность перевести под наблюдение наибольшее количество больных - 80%.

Худшие результаты лечения получены в группе пацие1ггов после органосохраняющего лечения и повторных операций.

Выводы:

1. Совмещенная однофотонная эмиссионная и рентгеновская компьютерная томография позволяет выявить и локализовать 32,2% регионарных и отдаленных метастазов у больных дифференцированным раком щитовидной железы, не обнаруженных по данным традиционных методов инструментальной диагностики перед проведением радиойодгерапии.

2. Сцинтиграфия мягких тканей шеи с расчетом уровня захвата радиометки тиреоидным остатком позволяет определить риск развития лучевых осложнений, в том числе у пациентов с отсутствием остаточной ткани щитовидной железы по данным ультрасонографии.

3. Использование тиреоидэктомии с центральной шейной лимфаденэктомией в качестве основного объема хирургического этапа лечения дифференцированного рака щитовидной железы позволяет выявить до 40% регионарных метастазов не диагностированных до операции и на 26,7% сократить частоту оставления значимого остатка тиреоидной ткани. Вследствие этого необходимость в повторной радиойодгерапии снижается на 36,7%, а количество местных лучевых реакций уменьшается на 26,7%.

4. Применение технологии совмещения функциональных и структурных изображений для оценки распространенности опухолевого процесса дает основание для изменения последующей тактики лечения у 42,2% больных.

Практические рекомендации

1. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография совмещенная с рентгеновской компьютерной томографией показана всем пациентам дифференцированным раком щитовидной железы по окончанию лучевого этана лечения для определения распространенности заболевания и уточнения дальнейшей лечебной тактики.

2. При выявлении во время сцинтиграфии мягких тканей шеи захвата Тс-пертехиетата остаточной тиреоидной тканью до 0,5% огг счета над всем телом можно рассчитывать на благоприятное течение радиойодгерапии без дополнительного лечения, при накоплении радиометки более 0,6% необходимо профилактическое назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, а при захвате свыше 1% - их комбинации с глкжокортикоидами.

3. Больным дифференцированным раком щитовидной железы, независимо от местной распространенности, показано выполнение тиреоидэктомия с центральной шейной лимфаденэктомией, с целью создания оптимальных условий для последующей радиойодгерапии.

4. Отсутствие данных за структурные изменения в лимфатических узлах по результатам бесконтрастной компьютерной томографии с одновременным наличием паталогического накопления радионуклидной метки соответствует минимальным проявлениям метастатического поражения. В этой ситуации предпочтительно проведение повторной радиойодгерапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Солодкий В.А., Фомин Д.К., Галушко Д.А., Василенко Е.И. Опыт применения двухэтапной радиойодгерапии при высокодифференцированном раке щитовидной железы после нерадикального хирургического вмешательства на первом этапе лечения. // Вестник Российского научного центра рентгенорадиолопш 2013. http://vestnik.rncrr.ni/vestnik/vl3/paners/galushko2 vl3.htm

2. Солодкий В.А., Фомин Д.К., Галушко Д.А., Люгай О.О., Каралкина М.А. Гибридное исследование (всего тела) после радиойодгерапии, влияние на дальнейшую тактику лечения. // Вестник Российского научного центра рештенорадиологии 2013. Ы1п://уе^1п1к.гпсгг.ш/уе5(т1с/у13/рарег5/еа1||;Ько1 vl3.htm

3. Солодкий В.А., Фомин Д.К., Галушко Д.А., Пестрицкая Е.А. Высокодозная радиойодтерапия болезни Грейвса. // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии 2013. 1Шр://уе51Ык. rncrr.ru/vestnik/vI3/papers/galushko vl3.htm

Список используемых сокращений: АТ-ТГ - антитела к тиреоглобулину; ГБк - гигабеккерель;

ДРЩЖ - дифференцированный рак щитовидной железы; НПВС - нестероидные противовоспалительные средства; ОСЛ - органосохраняющее лечение;

ОФЭКТ-КТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография совмещенная с рентгеновской компьютерной томографией; РФП - радиофармпрепарат;

СМТШ - сцинтиграфия мягких тканей шеи;

СВТ - сцинтиграфия всего тела;

ТГ - тиреоглобулин;

ТО - тиреоидный остаток;

ТЭ - тиреоидэкгомия;

ТЭ и ЦЛАЭ -тиреоидэктомия и центральная шейная лимфаденэктомия; УЗИ - ультразвуковое исследование; ЩЖ - щитовидная железа.

Подписано в печать:

27.12.2013

Заказ № 9279 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 \vvvw. autoreferat.ru