Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Прогностические факторы перинатального неблагополучия у беременных с клинически эутиреоидным зобом
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.01
Автореферат диссертации по медицине на тему Прогностические факторы перинатального неблагополучия у беременных с клинически эутиреоидным зобом
На правах рукописи
УДК: 618.36:616.441
ПЕТРОВА Светлана Владимировна
ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ПЕРИНАТАЛЬНОГО НЕБЛАГОПОЛУЧИЯ У БЕРЕМЕННЫХ С КЛИНИЧЕСКИ ЭУТИРЕОИДНЫМ ЗОБОМ
14.00.01 - «Акушерство и гинекология»
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва - 2004
Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии
МЗРФ
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Никифоровский Николай Константинович Научный консультант: доктор медицинских наук Трошина Екатерина Анатольевна
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Геворкян Марняна Арамовна доктор медицинских наук, профессор Мурашко Людмила Евгеньевна
Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет МЗ РФ
на заседании диссертационного совета К 208.041.01 при Московском государственном медико-стоматологическом университете МЗ РФ по адресу: 127006, г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета
(127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан «_»_2004 год.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Умаханова М.М.
2006 - <t /9/ЗГ
2[Ь£\УЬ
з
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Появляется все больше сведений о достаточно большой распространенности зоба среди беременных, который наряду с нарушениями функции щитовидной железы может способствовать увеличению частоты осложнений гестации и родов, что определяет высокий риск перинатальной патологии (И.И. Дедов, и соавт., 2001; Л.Е. Мурашко и соавт., 2002; Е.А. Трошина и соавт., 2003; Н.Д. Фанченко и соавт., 2003; D.Glinoer et al., 2003; G.Weber et al., 2003).
По данным исследований, проведенных Эндокринологическим научным центром РАМН совместно с ВОЗ, ЮНИСЕФ и Международным советом по контролю за йоддефицитными заболеваниями (1997), распространенность эндемического зоба в центральной части России составляет 15 - 25%, а по отдельным регионам достигает 40%.
В йоддефицитных районах в 60 - 85% эндемический зоб неблагоприятно отражается на здоровье будущей матери и небезразличен для развития плода и новорожденного. Адекватный уровень тиреоидных гормонов является важным фактором нормального эмбриогенеза (Г.А. Мельниченко, С.В.Лесникова, 1999; A.A. Баранов, JI.A. Щеплягина, 2001; Э.П. Касаткина, 2003; В.В. Фадеев, 2003; F. Delange, 2002; S. Blazer et al., 2003).
Для г. Смоленска эта проблема представляет особую значимость, в связи с тем, что медиана йодурии в данном регионе составляет 6,2 мкг % и свидетельствует о йодном дефиците легкой степени тяжести (JIB. Козлова, 2001; Е. А. Коспоченкова, 2003).
Поэтому выявление факторов риска перинатальных осложнений при тиреоидной патологии у беременной является актуальной и важной проблемой.
Цель исследования: изучить состояние фетоплацентарной и тиреоидной систем у беременных с клинически эутиреоидным зобом для выявления прогностических факторов перинатального неблагополучия.
ЮС. На'! И'ИАЛЬНАЯ
БИЬ,; -.4J-KA C.iäeTeFoypr П0&РК
Задачи исследования;
1. Определить уровни тиреоидных гормонов в процессе гестации у беременных без заболеваний щитовидной железы.
2. Определить уровни тиреоидных гормонов и выявить особенности изменения функции щитовидной железы в процессе гестации у беременных с клинически эутиреоидным зобом.
3. Оценить состояние фетоплацентарной системы и изучить особенности течения беременности и родов у пациенток с клинически эутиреоидным зобом.
4. Оценить состояние детей при рождении и их раннюю постнатальную адаптацию у матерей с клинически эутиреоидным зобом.
5. Разработать таблицу прогностических факторов перинатального исхода у беременных с клинически эутиреоидным зобом.
Научная новизна:
1. Впервые изучены функциональные и структурные особенности щитовидной железы у беременных с клинически эутиреоидным зобом, проживающих в городе Смоленске.
2. Впервые выявлена взаимосвязь между структурными и функциональными изменениями в щитовидной железе со степенью нарушений фетоплацентарной системы у беременных с клинически эутиреоидным зобом.
3. Впервые на основании клинико-статистических исследований показателей функционального состояния фетоплацентарной и тиреоидной систем выявлены прогностические факторы перинатального неблагополучия у женщин с клинически эутиреоидным зобом.
Практическая значимость. Учитывая связь нарушений фетоплацентарной системы со структурными и функциональными изменениями в щитовидной железе, выявленные прогностические факторы перинатального неблагополучия у беременных с клинически эутиреоидным зобом повышают эффективность антенатальной диагностики и позволяют
выделить среди беременных группу риска по развитию перинатальных осложнений, что в свою очередь обеспечит своевременную коррекцию тиреоидной функции, течения гестации, родов и раннего неонатального периода.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. При клинически эутиреоидном зобе у беременной наблюдаются нарушения фетоплацентарной системы, выраженность которых пропорциональна степени структурных и функциональных изменений в щитовидной железе.
2. Комплексный подход к оценке анамнеза, клинических данных и результатов оценки состояния тиреоидной и фетоплацентарной систем позволил выделить прогностические факторы перинатального неблагополучия у беременных с клинически эутиреоцдным зобом.
Внедрение. Результаты настоящего исследования внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики Смоленской государственной медицинской академии, в практику работы МЛПУ «Клинический родильный дом» и родильного отделения МЛПУ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» г.Смоленска.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференциях молодых ученых Смоленской государственной медицинской академии (2002, 2003), на заседании проблемной комиссии по материнству и детству Смоленской государственной медицинской академии (2002, 2003), Смоленской городской научно-практической конференции акушеров-гинекологов, педиатров и эндокринологов (2002), Смоленской областной конференции врачей акушеров-гинекологов (2002), Х(Х11) Российском симпозиуме «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Смоленск-Москва, 2002), XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002).
Публикации: по теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 144 странице машинописного текста, иллюстрирована 36 таблицами и 8 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав результатов собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка использованной литературы. Список литературы содержит 242 источников, из которых 156 отечественных и 86 зарубежных авторов.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования.
Проведено обследование 116 беременных с клинически эутиреоидным зобом, состоявших на диспансерном учете в женских консультациях г. Смоленска, и их 103 доношенных новорожденных (основная группа).
Контрольную группу составили 60 жительниц г. Смоленска с физиологически протекающей беременностью, не имевших анамнестических и клинических данных о заболеваниях щитовидной железы и их 60 доношенных новорожденных. В исследование включены пациентки не получавшие профилактики йоддефицитных состояний.
С целью выявления тиреоидной патологии у беременных использовалась анкета, включавшая анамнестические данные о заболевании щитовидной железы и употреблении йодсодержащих продуктов. Изучение функционального состояния тиреоидной системы проводилось на основании определения концентрации тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (св. Т4) и общего трийодтиронина (общ. ТЗ) в сыворотке крови радиоиммуннологичеким методом с использованием наборов "МА-^ов!" (Франция) и у - анализатора «Наркотест - 800» (ВНИИ МП, г. Москва). Методом твердофазного иммуноферментного анализа определялось содержание антител к тиреоидной пероксидазе, с использованием наборов ООО «Алкалор - БИО» (г. Санкт-Петербург). Постановка набора и интерпретация результатов осуществлялась в соответствии с инструкцией
изготовителя. В основной группе исследование уровней гормонов выполнено в первом триместре - у 21 (18,1%), во втором - у 24 (20,7%), в третьем триместре - у 71 (61,2%) пациентки; в контрольной группе по 20 наблюдений в каждом триместре.
Оценка объёма и структуры щитовидной железы проводилась методом пальпации и ультразвукового сканирования. Степень зоба определялась по классификации ВОЗ (1994).
Всем беременным, кроме клинико-лабораторного и акушерского обследования, проводилась оценка состояния фетоплацентарной системы по данным ультразвуковой фето- и плацентометрии, плацентографии, определения объёма околоплодных вод, допплерометрии маточно-плацентарного кровотока, кардиотокографии и биофизического профиля плода.
Ультразвуковое исследование выполнялось на аппарате SONOACE 8800 «GA1A МТ» фирмы «Medisson» (Южная Корея), кардиотокография на аппаратах «Феталгард-2000» и «Oxford Sonicaid Team S8000».
Состояние детей при рождении оценивалось по результатам первичного осмотра неонатологом. Учитывались клинические и лабораторные данные, особенности течения раннего неонатального периода, включавшие снижение массы тела и степень ее восстановления на 5-е сутки, наличие патологических симптомов.
Полученные данные подвергались статистической обработке с использованием пакета программ STATGRAPHICS PLUS v 6.0, Microsoft Excel 2000. Результаты оценивались с уровнем значимости р< 0,05.
Для выявления факторов перинатального неблагополучия у беременных с клинически эутиреоидным зобом использовался последовательный диагностический алгоритм, разработанный A.A. Генкиным и Е.В. Гублером (1969) на основе последовательного статистического анализа А. Вальда (1960).
Результаты исследования и их обсуждение.
Возрастной состав, социальное положение, соматический анамнез в основной и контрольной группах не имели существенных различий.
Результаты анкетирования показали, что максимальное выявление тиреоидной патологии отмечалось в возрасте 11 - 14 и 18-24 лет. Это, по-видимому, связано не только с активным диспансерным обследованием учащихся или началом репродуктивной функции, но и с увеличением обращаемости за медицинской помощью в связи с нарушением гормональных перестроек в организме девушки в пубертатный период. Патология щитовидной железы имела место в анамнезе у большинства пациенток основной группы (80 - 68,9%), однако, в 1/3 наблюдений (36 -31,1%), зоб был впервые диагностирован при пальпации и ультразвуковом исследовании щитовидной железы во время данной беременности. Существенных различий в употреблении йодированной соли, морепродуктов, молока в обследованных группах беременных не выявлено. Так, в основной группе не употребляли морепродукты - 61 (52,6%), не использовали йодированную соль - 60 (51,7%) пациенток, в контрольной группе: 53,3%, 61,7%, соответственно.
У пациенток с зобом установлена большая распространенность гинекологических заболеваний (р<0,05). Нарушения менструальной функции отмечались не только в 3 раза чаще (38 из 116 - 32,8%), чем в контрольной группе (7 из 60 - 11,7%), но отличались разнообразием нозологических форм, что свидетельствовало о нарушениях в репродуктивной системе до наступления данной беременности. Самопроизвольное прерывание беременности отмечалось достоверно чаще в анамнезе у пациенток основной группы (10 - 8,6%), чем в контрольной (1 - 1,6%). Это позволяет рассматривать зоб как фактор риска невынашивания беременности.
Одним из наиболее объективных методов оценки размеров и структуры щитовидной железы является ультразвуковое исследование, которое было
выполнено всем обследуемым беременным и подтвердило дополнительно данные, полученные при осмотре и пальпации. Объём железы у пациенток с диффузным зобом был в пределах от 19,05 до 37,84 см3 (в контрольной группе от 9,06 до 18,0 см3). Средний объём составил 26,8±0,3 см3 (в контрольной группе 12,1±0,46 см3).
При узловом зобе объём щитовидной железы колебался от 14,1 до 21,4 см3 и составил в среднем 19,6±1,3 см3. Размеры узлов не превышали 1 см в диаметре. Узловой зоб в половине наблюдений (13 из 26 - 50,0%) диагностирован впервые в ходе нашего исследования при ультразвуковом сканировании щитовидной железы.
В соответствии с классификацией ВОЗ (1994) и учетом эхоструктуры щитовидной железы пациентки с зобом были разделены на группы: первую составили беременные с диффузным зобом 1 степени (53 - 45,7%); во вторую группу вошли пациентки с зобом 2 степени (37 - 31,8%); в третью объединены беременные с узловыми образованиями (26 - 22,5%).
При изучении гормональной функции тиреоидной системы у беременных с зобом, оказалось, что в 91 наблюдении уровни Т'ГГ и тиреоидных гормонов были в пределах нормативных значений. Однако средний уровень свободного тироксина в основной группе был достоверно ниже, чем в контрольной (8,26±0,30 и 10,71±0,52 нг/мл, соответственно), так как у 25 (21,6%) пациенток в третьем триместре беременности, его уровень был ниже нормы и имел значения от 4,5 до 6,9 нг/мл. Средние значения уровней тиреотропного гормона и общего трийодтиронина у беременных основной и контрольной групп достоверно не отличались (1,55±0,07 и 1,65±0,12 мМЕ/мл; 1,82±0,05 и 1,96±0,07 нмоль/л, соответственно).
Уровень свободного тироксина ниже нормы был отмечен в 2 раза чаще при узловом зобе (10 из 26 - 38,5%), чем при диффузном увеличении щитовидной железы (25 из 90 - 16,6%): при 1 степени - 11 из 53 (20,7%), 2 степени - 4 из 37 (10,8%) пациенток. Более того, при узловом зобе выявлялась положительная корреляция между объёмом железы и уровнем
тиреотропного гормона и отрицательная со свободным тироксином. Следовательно, при эутиреоидном состоянии у беременной по мере увеличения объема узлового зоба имела место отчетливая тенденция к ослаблению тиреоидной функции.
В нашем исследовании выявлена различная динамика изменения уровней ТТГ и тиреоидных гормонов в процессе гестации у пациенток с клинически эутиреоидным зобом и без заболеваний щитовидной железы (табл.1).
Таблица 1. Средние значения уровней ТТГ и тиреоидных гормонов
в основной и контрольной группах во время беременности
Гормоны 1 триместр п=21 2 триместр п=24 3 триместр п=71
М±т М±т М±т
ТТГ контрольная ТТГ основная 1,19±0,35* 1,74±0,10 1,66±0,20
1,48±0,25 1,83±0,10 1,58*4,10
общ.ТЗ контрольная общ. ТЗ основная 1,87±0,19 2,07±0,13 1,92±0,08
2,07±0,10 1,85±0,07 1,75±0,07
св. Т4 контрольная св. Т4 основная 10,42±1,13 10,46±1,02 10,96±0,69
10,46±1Д0 8,79±0,49 7,38±0,33*
* - р<0,05
В контрольной группе в первом триместре беременности уровень тиреотропного гормона достоверно снижался, повышался со второго триметра и оставался в пределах нормального диапазона до конца беременности. Уровни свободного тироксина и общего трийодтиронина в процессе гестации достоверно не изменялись, обеспечивая эутиреоидное состояние. Снижение уровня ТТГ в первом триместре беременности можно объяснить стимулирующим влиянием хорионического гонадотропина на функцию щитовидной железы.
У пациенток с зобом уровень тиреотропного гормона в первом триместре беременности, как и в контрольной группе, был ниже, чем во втором и
третьем триместрах, но достоверно не отличался. Уровень свободного тироксина, начиная со второй половины беременности, снижался к родам до нижней границы нормы, приводя к развитию относительной гипотироксинемии у каждой пятой беременной с зобом (р<0,05). Уровень общего трийодтиронина в процессе гестации, как и в контрольной группе, достоверно не изменялся.
Анализ течения данной беременности в основной группе показал, что только у 5 из 116 (4,3%) пациенток с зобом не было осложнений гестации, у остальных - 111 (95,7%) имело место сочетание различных акушерских осложнений (рис. 1). Самые распространенные из них: угроза невынашивания, анемия, гестоз, ранний токсикоз, частота указанных осложнений выше, чем в контрольной группе, р<0,05.
основная группа контрольная группа
В угроза невынашивания Ш анемия Я гестоз □ ранний токсикоз
Рис 1. Частота осложнений беременности в основной и контрольной группах
Обращает внимание более высокая частота анемии, сохранявшейся в течение всей беременности у пациенток с узловым зобом (8 из 26 - 30,8%), что совпадает с литературными данными о развитии тиреопривной анемии у женщин с патологией щитовидной железы.
При оценке состояния фетоплацентарной системы ультразвуковое сканирование выявило признаки плацентарной недостаточности у 69 из 116
(59,5%) пациенток с зобом. По результатам фетометрии задержка развития внутриутробного плода (ЗРВП) диагностировалась - в 19 (16,4%) наблюдений, в контрольной группе - в 2 (3,3%). Нарушение плацентации отмечалось у 14 (12,1%) пациенток, что в 3 раза чаше, чем в контрольной группе (2 - 3,3%); «тонкая» плацента обнаружена только у беременных с зобом (13 -11,2%). Несоответствие степени зрелости плаценты гестационной норме имело место в каждом третьем наблюдении - 35 (30,2%), в том числе преждевременное созревание плаценты выявлялось у 11 (9,5%) беременных. Маловодие диагностировалось у 27 (23,3%) пациенток основной группы, в контрольной группе - у 2 (3,3%). Многоводие выявлено только у пациенток с зобом - 12 (10,3%). Следовательно, у беременных с зобом прослеживается тенденция к увеличению частоты патологических показателей состояния фетоплацентарной системы. Маркеры «хронического страдания плода» -задержка его развития, изменения толщины и структуры плаценты, объёма околоплодных вод у беременных основной группы имеют достоверно значимые отличия от контрольной группы (р<0,05).
Проведенный у беременных с зобом сравнительный анализ связи фетометрических показателей и тиреоидных гормонов показал более низкие значения св. Т4 при задержке развития внутриутробного плода - 7,9±0,6 нг/мл. У 8 из 19 (42,1%) пациенток с ЗРВП уровень свободного тироксина был ниже 7 нг/мл. Таким образом, гипотироксинемию у беременных с клинически эутиреоидным зобом можно рассматривать как прогностический фактор задержки развития внутриутробного плода.
Учитывая, что допплерометрия является высокоинформативным методом для определения нарушений кровотока в системе мать-плацента-плод, нами проведен анализ результатов этого исследования. Оказалось, что нарушение маточно-плацентарного кровотока (МПК) имело место у каждой третьей (36 из 116 - 31,0%) беременной основной группы. Причем, по мере увеличения степени зоба растет частота и выраженность изменения кровотока. Так, у пациенток с зобом 1 степени они выявлены в 13 (24,5%) наблюдениях, 2
степени - в 12 (32,4%), узловым зобом - в 11 (42,3%). У 15 из 36 (41,7%) пациенток с нарушенными показателями допплерометрии МПК уровень св.Т4 был ниже 7 иг/мл. Приведенные результаты исследования указывают на то, что, по-видимому, при нарушении функции щитовидной железы изменяются показатели материнской гемодинамики, лежащие в основе развития фетоплацентарной недостаточности.
У пациенток основной группы средняя оценка кардиотокографии (КТГ) ниже, чем в контрольной группе и составила 7,2±0,1 и 7,9±0,07 балла, соответственно (р<0,05). Нарушение состояния плода диагностировалось более чем у половины беременных с зобом - 68 (58,6%), из них снижение адаптации - 66 (56,9%), хроническая гипоксия - 2 (1,7%), что расценивалось нами как проявление фетоплацентарной недостаточности. У пациенток с узловым зобом снижение адаптационных возможностей плода диагностировалось чаще (19 из 26 - 73,1%), чем при диффузном увеличении щитовидной железы (49 из 90 - 54,4%). Необходимо отметить, что у каждой четвертой беременной с зобом (18 - 26,4%) со снижением адаптации плода по данным кардиотокографии уровень свободного тироксина был менее 7 нг/мл. В связи с чем, при оценке КТГ 7 баллов и менее средний уровень св.Т4 (7,9±0,4 нг/мл) был достоверно ниже, чем при оценке 8-10 баллов (9,4±0,8 нг/мл). Причем у 18 из 25 (72,0%) беременных с гипотироксинемией регистрировалось снижение адаптации плода по данным КТГ.
Оценка каждого параметра биофизического профиля плода (БФП) в основной группе показала их нарушение у большинства беременных - 80 (68,9%), в контрольной группе - 11 (18,3%). Нарушение биофизической активности плода у беременных с зобом проявлялось слабореактивным нестрессовым тестом - в 94 (81,0%) наблюдениях, укорочением или отсутствием дыхательных движений плода - в 102 (87,9%), снижением количества генерализованных движений - в 75 (64,7%) и несоответствием плаценты гестационной норме - в 60 (51,7%). У каждой третьей беременной отмечалось изменение объёма околоплодных вод (39 - 33,6%). Выраженное
нарушение биофизической активности плода в основной группе подтверждалось более низкой средней оценкой БФП (8,3±0,12 балла), чем в контрольной группе (9,8±0,13 балла). У 22 из 25 (88,0%) пациенток с уровнем свободного тироксина ниже нормативных значений оценка БФП плода была 9 баллов и менее.
Следовательно, по мере снижения уровня свободного тироксина отмечается нарастание частоты страдания внутриутробного плода. Так, у 24 из 25 (96,0%) беременных с гипотироксинемией имело место сочетание нарушений в фетоплацентарной системе: по данным БФП - 88,0%, ультразвуковой фетометрии - 32,0%, КТГ - 72,0%, допплерометрии - 60,0%.
Таким образом, у беременных с клинически эутиреоидным зобом выявляются нарушения фетоплацентарной системы, степень которых коррелирует со структурой и функцией щитовидной железы.
У 103 из 116 (88,8%) пациенток с зобом беременность закончилась своевременными родами, преждевременными - у 7 (6,0%), запоздалыми - у 6 (5,2%). В контрольной группе все роды своевременные. Через естественные родовые пути родоразрешены 76 из 116 (65,5%), кесарево сечение произведено - у 40 из 116 (34,4%) пациенток, в контрольной группе 71,7%; 28,3%, соответственно. У пациенток основной группы в большинстве наблюдений регистрировались осложнения в родах, такие как аномалии родовой деятельности - 34 (29,3%), несвоевременное излитие околоплодных вод - 27 (23,3%), быстрые и стремительные роды - 22 (18,9%). У каждой третьей пациентки с аномалией родовой деятельности - 10 из 34 (29,4%) имела место гипотироксинемия в третьем триместре беременности.
По результатам гистологического исследования плаценты - у 95 (81,9%) пациенток основной группы выявлена хроническая плацентарная недостаточность из них: компенсированная - 87 (75,0%), субкомпенсированная - 8 (6,9%). В контрольной группе - у 21 (35,0%) пациентки имела место компенсированная плацентарная недостаточность.
Состояние при рождении и течение ранней постнатальной адаптации у 103 доношенных новорожденных основной группы отличалось более высокой частотой асфиксии (11,7%), морфофункциональной незрелости (13,3%), гипотрофии (15,5%), чем в контрольной группе (3,3%, 6,7%, 0,0%, соответственно). Каждый четвертый ребенок родился в состоянии средней степени тяжести (24 из 103 - 23,4%). Средняя оценка по шкале Аппгар (7,6±0,2 балла) и показатели массы тела (3517,8±40,2 г) у доношенных новорожденных основной группы были ниже, чем в контрольной группе: 8,4±0,1 балла и 3626,3±55,1 г, соответственно (р<0,05).
У 21 (20,4%) пациенток с зобом родились дети с аномалиями развития: малые аномалии развития сердца - у 11 (10,7%); остеодисплазии - у 8 (7,8%); поликистоз почек - у 2 (1,9%). У 8 из 25 (32,0%) пациенток основной группы с гестационной гипотироксинемией родились дети с аномалиями развития: костная система (5), сердечно-сосудистая (2), мочевыделительная (1). Полученные результаты совпадают с мнением исследователей, которые относят беременных с тиреоидной патологией к группе риска развития у плода аномалий костной, сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем (В.И. Краснопольский, 2002; Л.Е. Мурашко и соавт.,2002; Р. Ое1аоде, 1994; О. ОИпоег, 1995).
При анализе клинического течения раннего неонатального периода выявлено нарушение адаптации более чем у половины доношенных новорожденных основной группы (66 - 64,1%), которое проявлялось сочетанием патологических симптомов, наиболее частыми из которых были: гипербилирубинемия - 21 (20,4%), ишемическое поражение ЦНС - 22 (21,4%), снижение мышечного тонуса - 22 (21,4%), кожно-геморрагический синдром - 16 (15,5%), анемия - 13 (12,6%), отечный синдром -- 12 (11,6%). Таким образом, тиреоидная патология беременной может быть одной из предпосылок для формирования аномалий и задержки развития плода, патологического течения ранней постнатальной адаптации. Возможно, это
обусловлено высокой частотой осложнений гестационного процесса с формированием фетоплацентарной недостаточности у таких пациенток.
Несмотря на актуальность проблемы, до сих пор изменения фетоплацентарной и тиреоидной систем у пациенток с клинически эутиреоидным зобом не рассматривались с позиций перспективного прогнозирования исходов беременности и родов. Поэтому для достижения цели нашего исследования разработана таблица прогностических факторов перинатального исхода у беременных с клинически эутиреоидным зобом. При её составлении учитывались данные акушерско-гинекологического и соматического анамнеза, результаты анкетирования, показатели состояния фетоплацентарной и тиреоидной систем, течение беременности и родов, заключения гистологического исследования плацент. Используя последовательный диагностический алгоритм, из 56 возможных факторов были выделены 16 прогностически значимых для перинатального исхода критерия (табл. 2).
Под ситуацией неблагоприятного перинатального исхода мы подразумевали рождение ребенка в состоянии асфиксии, с гипотрофией, морфофункциональной незрелостью, отклонениями в неврологическом статусе, аномалиями развития, с нарушением адаптации в раннем неонатальном периода.
В таблицу вошли признаки, имеющие информативность не менее 0,5. Вычисленные логарифмические диагностические пороги соответственно составили -9,5 (риск развития неблагоприятного перинатального исхода), +9,5 (благоприятный перинатальный исход). Использование таблицы заключается в суммировании диагностических коэффициентов (ДК), соответствующих каждому из критериев до тех пор, пока не будет достигнут один из порогов. При достижении одного из них принимается соответствующее решение. Если после использования всех имеющихся признаков ни один из порогов не достигнут - это может означать, что
I
' имеющейся диагностической информации недостаточно для принятия
' решения с намеченным уровнем надежности (а=10%, р=10%).
Таблица 1. Прогностические факторы перинатального исхода у беременных с
клинически эутиреоидным зобом
№ Признак Диапазон дк Информативность
Акушерско-гинекологический анамнез
1 Нарушение менструального цикла есть -2 0,3
нет 1 0,2
2 Невынашивание беременности есть -3 0,4
нет 1 0,2
Осложнения данной беременности
3 Ранний токсикоз тошнота -2 0,2
рвота лег.ст. -2 0,1
рвота ср.ст. -2 0,1
нет 1 0,1
4 Гестоз отеки -2 0,5
нефропатия -2 0,1
нет 1 0,3
5 Угроза невынашивания беременности в течение беременности -3 0,3
в 1 триместре -1 0,1
во 2 триместре -3 0,5
в 3 триместре -2 0,2
нет 1 0,1
Показатели тиреоидной патологии
6 Зоб 1 степени 1 0,2
2 степени -3 0,3
зоб узловой -2 0,2
7 Узловой зоб св.Т4 норма 3 1,0
св.Т4 снижение -4 1,5
8 Диффузный зоб св.Т4 норма 1 0,1
св.Т4 снижение -4 0,6
Продолжение табл. 2
№ Признак Диапазон ДК Информативность
Показатели ультразвукового исследования фетоплацентарной системы
9 ЗРВП есть -6 1,4
нет 1 0,3
10 Объём околоплодных вод маловодие -4 0,7
норма 1 0,2
11 Обвитие пуповины Нет 1 0,2
1 раз -1 0,2
2 раза и более -3 0,1
12 Допплерометрия МПК норма 1 0,2
нарушение -3 0,5
13 КТГ(балл) 10-8 3 0,6
7-6 -2 0,3
5 и менее -4 0,1
14 БФП (балл) 10-12 3 0,4
9-8 1 0,1
7 и менее -3 0,6
Характер течения родов
15 Аномалии родовой деятельности нет 1 0,1
слабость родовых сил 2 0,3
дискоординация -8 0,6
несвоевременное излитиевод -3 0,4
16 Фетоплацентарная недостаточность (гистологическое заключение) нет 1 0,1
компенсированная -1 0,1
субкомпенсированная -8 0,6
Наиболее информативными критериями, в отношении неблагоприятного прогноза являются: наличие зоба и сниженного уровня свободного тироксина ДК (-4). Из показателей оценки состояния фетоплацентарной системы высокий диагностический коэффициент имеют несоответствие параметров
фетометрии гестационной норме ДК (-6), изменение объёма околоплодных вод ДК (-4), нарушение маточно-плацентарного кровотока ДК (-3), функционального состояния плода по данным его биофизической активности ДК (-3) и кардиотокографии ДК (-3). В родах отрицательно влияет дискоординация родовой деятельности ДК (-8). Неблагоприятным следует считать наличие морфологических признаков фетоплацентарной недостаточности ДК (-8), а также присутствие в анамнезе нарушения менструальной функции ДК (-2) и невынашивания беременности ДК (-3).
Проведенная проверка прогностической значимости таблицы установила чувствительность равную 76% и специфичность - 68%, что свидетельствует о целесообразности её использования в практическом здравоохранении.
ВЫВОДЫ
1. Имеется различная динамика изменения уровней ТТГ и тиреоидных гормонов в процессе гестации у беременных с эутиреоидным зобом и без заболеваний щитовидной железы. У пациенток с зобом отмечается снижение функции щитовидной железы во второй половине беременности, приводящее к развитию гипотироксинемии в 21,6% наблюдений.
2. У беременных с клинически эутиреоидным зобом наблюдается высокая частота нарушений фетоплацентарной системы (по данным допплерометрии - 31,0%, кардиотокографии - 58,6%, ультразвукового сканирования - 59,5%, биофизического профиля плода - 68,9%, гистологического исследования плаценты - 81,9%).
3. Нарушения фетоплацентарной системы у беременных с клинически эутиреоидным зобом коррелируют со структурой и функцией щитовидной железы. Так, гипотироксинемия, развивающаяся при узловом зобе в 2 раза чаще - 38,5%, чем при диффузном зобе - 16,6% (х2 - 4,45, р<0,03), сопровождается в 96,0% формированием фетоплацентарной недостаточности.
4. Беременность у пациенток с эутиреоидным зобом часто имеет осложненный характер: ранний токсикоз - 38,6%, гестоз - 40,5%, анемия -62,0%, угроза невынашивания - 64,6%, а в родах нередко аномалии родовой деятельности - 29,3%.
5. У пациенток с клинически эутиреоидным зобом состояние новорожденных характеризуется в основном высокой частотой патологического течения ранней постнатальной адаптации (64,1%) и аномалий развития (20,4%), преимущественно сердечно-сосудистой системы и опорно-двигательного аппарата.
6. Наиболее значимым прогностическим критерием для неблагоприятного перинатального исхода у беременных с клинически эутиреоидным зобом является уровень свободного тироксина ниже нормативных значений.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Ультразвуковое сканирование щитовидной железы и определение уровней тиреотропного гормона и свободного тироксина должно входить в комплекс диагностических мероприятий у беременных, особенно при наличии некомпенсированного дефицита йода в регионе их проживания.
2. Сниженный уровень свободного тироксина у беременных с клинически эутиреоидным зобом может служить дополнительным прогностическим критерием фетоплацентарной недостаточности при беременности.
3. Предложенная «Таблица прогностических факторов перинатального исхода» может быть использована для прогнозирования перинатальных осложнений у беременных с клинически эутиреоидным зобом.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1- Петрова В.Н., Степанькова Е.А., Петрова C.B. «Гестационные нормы» гормональных показателей щитовидной железы беременных женщин г.Смоленска: Матер, международной научно - практической конференции «Состояние и перспективы развития экологической обстановки в бассейне реки Днепр и великих рек центральной части России». - Смоленск, 2001. -С. 234 - 235.
2. Степанькова Е.А., Петрова C.B. Состояние репродуктивной системы женщин, проживающих в условиях йоддефицитного региона: Матер, международной научно - практической конференции «Состояние и перспективы развития экологической обстановки в бассейне реки Днепр и великих рек центральной части России». - Смоленск, 2001. - С. 266 - 267.
3. Никифоровский Н.К., Петрова В.Н., Петрова C.B. Эндокринологические особенности гестации у женщин с патологией щитовидной железы: Матер. 4-го Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка 2002». - М., 2002. - С 270 - 271.
4. Никифоровский Н.К., Петрова В.Н., Петрова C.B. Особенности течения раннего неонатального периода у детей, матери которых имеют тиреоидную патологию // Вестник Смоленской Медицинской Академии. Педиатрический выпуск. - Смоленск, 2002. - № 4. - С. 139 - 140.
5. Никифоровский Н.К., Петрова C.B. Изменение объёма и гормональной функции щитовидной железы в процессе гестации у женщин с тиреоидной патологией: Матер. X (XI1) Российского симпозиума - Современные аспекты хирургической эндокринологии.- Смоленск-Москва, 2002,- С.277.
6. Петрова В.Н., Авраменко A.A., Петрова C.B. Особенности течения беременности и родов у женщин с патологией щитовидной железы: Матер. 4-го Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка 2002». - М„ 2002. - С. 292 - 293.
7. Петрова В.Н., Никифоровский Н.К., Петрова C.B. Особенности течения беременности и родов, перинатальные исходы у женщин с зобом: Матер. IV Российского форума «Мать и дитя». - М., 2002,- С. 476 - 477.
8. Петрова C.B. Состояние репродуктивной системы у женщин с гиперплазией щитовидной железы: Матер, конференции «Новые горизонты гинекологической эндокринологии». - М., 2002. - С. 52.
9. Никифоровский Н.К., Трошина Е.А., Петрова C.B. Состояние фетоплацентарной системы у беременных с эутиреоидным зобом // Клиническая Тиреоидология. - 2003. - Т. 1. - № 3. - С. 110 -115.
Ю.Петрова В.Н., Петрова C.B. Особенности состояния щитовидной железы и репродуктивной системы после родов у женщин с тиреоидной патологией: Матер. Международного конгресса «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний». - М., 2003. ~ С. 11.
П.Петрова C.B. Угроза невынашивания у беременных с тиреоидной патологией: Матер. 5-го Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка 2003». - М., 2003. - С. 223.
РНБ Русский фонд
2006-4 19135
Отпечатано в ПМ ВЭУТПРИНТ ПБОКХП Шульги А В., г Смоленск, пр Гагарина 15, ДК УВД (1 этаж), тел /факс (08122) 3-36-14, (0812) 69-43-41
тираж 100 экз.
/ V % * -г \ ' ^ * \ Ъ. 4
1Л\\/
О 2 ФРШГ~ '
Оглавление диссертации Петрова, Светлана Владимировна :: 2004 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ.4 - L
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1 .Физиология тиреоидной системы.11
1.2. Влияние тиреоидной системы на гестационный процесс.14
1.3. Влияние тиреоидной системы на состояние плода и новорожденного.17
1.4. Особенности гормональной функции тиреоидной системы при беременности.23
1.5. Диагностика заболеваний щитовидной железы.30
1.6. Диагностика состояния фетоплацентарной системы.34
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
2.1. Характеристика клинических наблюдений.42
2.2. Методы оценки состояния тиреоидной системы.50
2.3. Методы оценки состояния фетоплацептарной системы.52
2.4.Статистическая обработка результатов исследований.
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
3.1. Состояние тиреоидной системы у беременных с клинически эутиреоидным зобом.58
3.2. Состояние фетоплацентарной системы у беременных с клинически эутиреоидным зобом.63
3.3. Особенности течения гестации у беременных с клинически эутиреоидным зобом.75
3.4.Течение родов у пациенток с клинически эутиреоидным зобом 79
3.5. Перинатальные исходы у пациенток с клинически эутиреоидным зобом.82
ГЛАВА 4. ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
ПЕРИНАТАЛЬНОГО НЕБЛАГОПОЛУЧИЯ У ЖЕНЩИН С
КЛИНИЧЕСКИ ЭУТИРЕОИДНЫМ ЗОБОМ.86
Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Петрова, Светлана Владимировна, автореферат
За прошедшие годы исследованию различных аспектов тиреоидной патологии было посвящено немалое количество научных публикаций. Однако целый ряд принципиальных вопросов продолжает дискутироваться. Проблема влияния нарушенной функции щитовидной железы будущей матери на состояние фетоплацентарной системы, развитие плода и адаптацию новорожденных остается открытой, и, несомненно, заслуживает большого внимания, как с теоретических, так и с практических позиций.
Актуальность проблемы тиреоидной патологии у беременных обостряется тем, что по данным ВОЗ и ЮНИСЕФ (1999) свыше 1,5 миллиардов человек, т.е. 1/3 населения планеты подвержено риску заболеваний, связанных с дефицитом йода. Недостаток йода в-окружающей среде зарегистрирован в обширных регионах земного щара, эндемичный характер распространения зоба отмечен в 110 странах мира.
Для России дефицит йода имеет медико-социальное значение. По данным исследований, проведенных Эндокринологическим научным центром РАМН совместно с ВОЗ, ЮНИСЕФ и Международным советом по контролю за йоддефицитными заболеваниями (1997), распространенность эндемического зоба в центральной части России составляет 15 - 25%, а по отдельным регионам достигает 40%. Частота этой эндокринной патологии у пациенток фертильного возраста за 1991 - 1999 г.г. увеличилась в 6 раз (Г.А. Герасимов, 1997; Г.А. Мельниченко и соавт., 1999; Э.П. Касаткина и соавт, 2000; JI.E. Мурашко и соавт., 2000).
Йоддефицитные заболевания объединяют не только патологию щитовидной железы, но и патологические состояния, обусловленные влиянием йодной недостаточности на рост и развитие человека в разные периоды его жизни (И.И. Дедов, Н.Ю. Свириденко, Г.А. Герасимов, 2001).
Привлекает внимание существование связи между процессом гестации и функцией щитовидной железы, адаптация которой является необходимым условием вынашивания беременности. В результате многочисленных исследований получены данные о неблагоприятном влиянии нарушений в гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системе на репродуктивную функцию. Беременность при заболеваниях щитовидной железы чаще осложняется невынашиванием, гестозом, хронической внутриутробной гипоксией и задерлской развития плода, патологическим течением родов (Г.А. Мельниченко, С.В. Лесникова, 1999; JT.E. Мурашко и соавт., 2002; Э.П. Касаткина, 2001, 2003; В.В. Фадеев, 2003; D. Glinoer et al., 2001, 2003; К. Lacka, Н. Lakoma, 2002; S. Blazer et al., 2003).
Развитие плода во многом зависит от уровня тиреоидных гормонов в организме беременной, которые участвуют в реализации его компенсаторно-приспособительных реакций, влияют на метаболические процессы, рост, развитие, дифференцировку тканей, синтез белка. Проведенные в последние годы серьезные научные разработки позволяют четко определить ведущую роль гормонов щитовидной железы в процессе формирования мозга плода и поддержания на высоком уровне его функциональной активности. Если в первом триместре полноценная закладка ЦНС плода обеспечивается гормонами матери, то последующее фетальное развитие ткани его мозга зависит от гормональной активности собственной щитовидной железы (Н. Лавин, 1999; А.А. Баранов, Л.А. Щеплягина, 2001; Е.В. Королева и соавт., 2002; М. Bolz, И. Negel, 1994; Е.А. Kabyemela et al., 1996; F. Delange, 2001, 2002; J.H. Lazarus, 2002).
В йоддефицитных районах у 60 - 85% беременных эндемичный зоб оказывает негативное воздействие на состояние здоровья их детей (НЛО. Свириденко, Г.А. Мельниченко, 2002).
Даже субклинические формы тиреоидной патологии, способны крайне неблагоприятно отразиться на течении гестации, состоянии плода и новорожденного. В ряде случаев обуславливают серьёзные нарушения в формировании мозга ребенка, что может проявляться снижением интеллекта от легкой степени до тяжёлых форм эндемического кретинизма (А.А. Баранов и соавт., 1991, 2001; Р.Б. Базарбекова, 1995, 1996; В.В. Фадеев, Г.А. Мельниченко, 1999; И.Н. Коротких и соавт., 2002; У. Хосталек, 1997; D. Glinoer, 1999; М. Knipper et al., 2000; R.T. Zoeller, K.M. Crofton, 2000).
В тоже время беременность сама по себе приводит к напряжению работы щитовидной железы у женщины и может служить предрасполагающим фактором тиреоидных расстройств, особенно в условиях йодного дефицита (J1.E. Мурашко и соавт., 2000; Н.Д. Фанченко и соавт., 2002, 2003; Е.А. Трошина и соавт., 2003; C.R. Fantz et al., 1999; Н. Lieutaud, 1999; S. Kane, R. Fox, C.Close, 2003; G.Weber et al., 2003).
Экологический подход к освещению вопроса роста заболеваний щитовидной железы обуславливает важность этой проблемы для г. Смоленска, в связи с тем, что медиана йодурии составляет 6,2 мкг % и подтверждает наличие легкой йодной недостаточности (JI.B. Козлова и соавт., 2001; Е.А. Костюченкова, 2003). Поэтому актуальными являются исследования особенностей течения гестации, родов и перинатальных исходов при тиреоидной патологии у беременной.
Известны многочисленные факторы риска перинатальных осложнений, однако, представляет интерес выявление тех из них, при наличии которых вероятность неблагоприятного исхода особенно велика (Н.К. Никифоровский, 1993; С.Г. Жегулина и соавт., 2002, В.А., Бахарев, 2003). Несмотря на актуальность проблемы, до сих пор изменения функции фетоплацентарной и тиреоидной систем у беременных с клинически эутиреоидным зобом не рассматривались с позиций перспективного прогнозирования перинатальных исходов.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучить состояние фетоплацентарной и тиреоидной систем у беременных с клинически эутиреоидным зобом для выявления прогностических факторов перинатального неблагополучия.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Определить уровни тиреоидных гормонов в процессе гестации у беременных без заболеваний щитовидной железы.
2. Определить уровни тиреоидных гормонов и выявить особенности изменения функции щитовидной железы в процессе гестации у беременных с клинически эутиреоидным зобом.
3. Оценить состояние фетоплацентарной системы и изучить особенности течения беременности и родов у пациенток с клинически эутиреоидным зобом.
4. Оценить состояние детей при рождении и их раннюю постнатальную адаптацию у матерей с клинически эутиреоидным зобом.
5. Разработать таблицу прогностических факторов перинатального исхода у беременных с клинически эутиреоидным зобом.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
1. Впервые изучены функциональные и структурные особенности щитовидной железы у беременных с клинически эутиреоидным зобом, проживающих в городе Смоленске.
2. Впервые выявлена взаимосвязь между структурными и функциональными изменениями в щитовидной железе со степенью нарушений фетоплацентарной системы у беременных с клинически эутиреоидным зобом.
3. Впервые на основании клинико-статистических исследований показателей функционального состояния фетоплацентарной и тиреоидной систем выявлены прогностические факторы перинатального неблагополучия у женщин с клинически эутиреоидным зобом.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Учитывая связь нарушений фетоплацентарной системы со структурными и функциональными изменениями в щитовидной железе, выявленные прогностические факторы перинатального неблагополучия позволят выделить среди беременных с клинически эутиреоидным зобом группу повышенного риска по развитию перинатальных осложнений, что в свою очередь обеспечит своевременную коррекцию тиреоидной функции, течения гестации, родов и раннего неонатального периода при совместной работе1 акушеров-гинекологов, неонатологов, эндокринологов.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. При клинически эутиреоидном зобе у беременной наблюдаются нарушения фетоплацентарной системы, выраженность которых пропорциональна степени структурных и функциональных изменений в щитовидной железе.
2. Комплексный подход к оценке анамнеза, клинических данных и результатов оценки состояния тиреоидной и фетоплацентарной систем позволил выделить прогностические факторы перинатального неблагополучия у беременных с клинически эутиреоидным зобом.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференциях молодых ученых Смоленской государственной медицинской академии (2002, 2003 гг.), заседании проблемной комиссии по материнству и детству СГМА (2002), Смоленской городской научно-практической конференции акушеров-гинекологов, педиатров и эндокринологов (2002), Смоленской областной конференции врачей акушеров-гинекологов (2002), X (XII) Российском симпозиуме «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Смоленск-Москва, 2002), XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002).
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ из них научных статей - 2, тезисов - 9.
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, иллюстрирована 36 таблицами и 8 рисунками. Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, приложения,
Заключение диссертационного исследования на тему "Прогностические факторы перинатального неблагополучия у беременных с клинически эутиреоидным зобом"
108 ВЫВОДЫ
1 .Имеется различная динамика изменения уровней ТТГ и тиреоидных гормонов в процессе гестации у беременных с эутиреоидным зобом и без заболеваний щитовидной железы. У пациенток с зобом отмечается снижение функции щитовидной железы во второй половине беременности, приводящее к развитию гипотироксинемии в 21,6% наблюдений.
2.У беременных с клинически эутиреоидным зобом наблюдается высокая частота нарушений фетоплацентарной системы (по данным допплерометрии - 31,0%, кардиотокографии - 58,6%, ультразвукового сканирования - 59,5%, биофизического профиля плода - 68,9%, гистологического исследования плаценты - 81,9%).
3.Нарушения фетоплацентарной системы у беременных с клинически эутиреоидным зобом коррелируют со структурой и функцией щитовидной железы. Так, гипотироксинемия, развивающаяся при узловом зобе в 2 раза чаще - 38,5%о, чем при диффузном зобе - 16,6% (%" - 4,45, р<0,03), сопровождается в 96,0% формированием фетоплацентарной недостаточности.
4.Беременность у пациенток с эутиреоидным зобом часто имеет осложненный характер: ранний токсикоз - 38,6%, гестоз - 40,5%, анемия - 62,0%, угроза невынашивания - 64,6%, а в родах нередко аномалии родовой деятельности -29,3%.
5.У пациенток с клинически эутиреоидным зобом состояние новорожденных характеризуется в основном высокой частотой патологического течения ранней постнатальной адаптации (64,1%) и аномалий развития (20,4%), преимущественно сердечно-сосудистой системы и опорно-двигательного аппарата.
6. Наиболее значимым прогностическим критерием для неблагоприятного перинатального исхода у беременных с клинически эутиреоидным зобом является уровень свободного тироксина ниже нормативных значений.
Заключение
Лечебные мероприятияКровопотерямл.
Продолжительность родовIn2пЗпБп
Течение послеродового периодаВыписана насут.
Новорожденный
Полмассаг, длинасм, Апгарокр.голсм, грудисм
Аномалии развития
Течение раннего неонатального периода
Патологические симптомы
Снижение массыг, максимум надень, восстановлен надень выписан, переведеннадень с массойг
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Петрова, Светлана Владимировна
1. Акушерство / Под ред. Г.М. Савельевой. М.: Медицина, 2000. - 800 с.
2. Акушерство и гинекология: Руководство для врачей и студентов / Под ред. Г.М. Савельевой, Л.В. Сичинава. М., 1997. - С. 206.
3. Андреева Н.Б., Ловердо Т.В., Винницкая И.А. Эндокринный статус детей различного возраста, рожденных у матерей с эндокринной патологией // Физиология и патология эндокринной системы матери и ребенка. М., 1978.-С. 50-53.
4. Баева Е.В. Влияние трийодтиронина на синтез нуклеиновых кислот иммуноцитами в культуре клеток // Проблемы эндокринологии.- 1989.-№ 1.-С. 79 83.
5. Базарбекова Р.Б. Влияние тиреоидного статуса беременных на функциональное состояние щитовидной железы рожденных ими детей в очаге умеренной зобной эндемии // Здравоохранение Казахстана.-1995.-№ П.-С. 14-18.
6. Базарбекова Р.Б. Особенности здоровья беременных и детей раннего возраста в очаге зобной эндемии: Дис. . д-ра. мед. наук,- Алматы, 1996.-С. 3 96.
7. Базарбекова Р.Б. Влияние хронического йодного дефицита на состояние здоровья беременных женщин и рожденных ими детей // Здравоохранение Казахстана.-1995.- № 7.- С. 35 38.
8. Базарбекова Р.Б. К вопросу о врожденном гипотиреозе и его медико-социальном значении в условиях зобной эндемии // Здравоохранение Казахстана.-1995.- № 3.- С. 15-18.
9. Бакшеев Н.К. Эндемический зоб и беременность. Киев, 1963.
10. Ю.Балаболкин М.И., Селищева Р.Ф., Петрук С.Н. Тиреоидная функция у новорожденных с низкой массой тела // Педиатрия. — 1988. № 2 . - С. 12 -14.
11. Балаболкин М.И. Эндокринология. -М.: Медицина, 1989. С. 10-28.
12. Баранов А.А., Щеплягина J1.A., Корюкина И.П. Йодный дефицит и здоровье: Метод, рекомендации. М.,1991. - С. 3 - 30.
13. Баранов А.А., Щеплягина JI.A., Курмачева Н.А., Нестеренко О.С. Пренатальная и постнатальная профилактика йодного дефицита у детей первого года жизни // МРЖ .- № 2. 2001. - С. 12 - 17.
14. И.Бахарев В.А. Пренатальная диагностика: Матер. 5-го Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка». М., 2003. - С. 353 -356.
15. Белкина М.В. Тиреоидные нарушения у беременных женщин в условиях йодного дефицита и экологической загрязненности: Тез. докл. III Всероссийского съезда эндокринологов. М., 1996. - С. 123.
16. Бунин А.Т., Стрижаков А.Н., Медведев А.Н., Агеева М.И. Диагностическое значение допплерометрии при задержке развития плода // Акуш. и гинек. 1989.- № 12. - С.41 - 44.
17. Бутова Е.А., Головина А.А., Кочергина Е.А. Программа профилактики йоддефицитным заболеваний: Матер. 5-го Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка». М., 2003. - С. 40 - 41.
18. Вальд А. Последовательный анализ. М. - 1960.
19. Велданова М.В. Медико-экологическое обоснование и алгоритм проведения диагностики и профилактики микроэлементозов в йододефицитных биогеохимических провинциях // Медицинский научный и учебно-методический журнал. 2002. - № 9. - С. 105 - 114.
20. Возовик А.В., Коновалов В.И., Васьков В.М. Морфологическая характеристика узловой патологии щитовидной железы у беременных. Особенности течения беременности и родов: Матер. IV Российского форума «Мать и дитя». М.: «МИК», 2002.- С. 223 - 225.
21. Гайтман Э. Болезни щитовидной железы / Под ред. Л.И. Браверманна. Пер с англ. М., 2000. - С. 359 - 379.
22. Герасимов Г.А. Влияние ионизирующей радиации на щитовидную железу // Пробл. эндокринол. 1991. - № 4.- С. 64 - 67.
23. Герасимов Г.А. Эпидемиология, профилактика и лечение йоддефицитным заболеваний в Российской Федерации // Тироид Россия. Сборник лекций. - М., 1997. - С.39 - 40.
24. Герасимов Г.А., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Мифы отечественной тиреоидологии и аутоиммунный тиреоидит: клиническое эссе // Consilium medicum, 2001. Т.З. - № 11. - С. 525 - 530.
25. Гершман Д. Гипотиреоз и тиреотоксикоз // Эндокринология / Под ред. Н. Лавина. Пер. с англ. М.: Практика, 1999. - С.509 - 510.
26. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер с англ. М.: Практика, 1999.-С. 123 - 160.
27. Глиноэр Д. Функция щитовидной железы матери и новорожденного при легкой йодной недостаточности // Тироид Россия. Сборник лекций. - М.-1997,-С. 19-26.
28. Горин B.C. и соавт. Лечение угрозы прерывания беременности у женщин с патологией щитовидной железы: Тез. докл. IX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., 2002. - С. 111.
29. Гребенкин Б.Е. и соавт. Беременность в условиях йодного дефицита: Матер. IV Российского форума «Мать и дитя». М.: «МИК», 2002.- С. 243.
30. Гребенкин Б.Е. Иоддефицитные заболевания беременных в районе зобной эндемии: состояние здоровья новорожденных // Российский педиатрический журнал. -2001. № 1.- С. 21 - 23.
31. Гребенкин Б.Е., Митенькина Е.В., Ширинкина Е.В. Диагностические критерии тяжелого гестоза у беременных с дефицитом йода: Матер. IV Российского форума «Мать и дитя». М.: «Авиаиздат», 2002.- С. 244 - 245.
32. Гублер Е.В. Вычислительные методы распознавания патологических процессов. — Ленинград: Медицина. 1970. - 318 с.
33. Гублер Е.В. Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии. Ленинград: Медицина. - 1990. - 175 с.
34. Гусаимова М.Ю., Маклакова Т.П., Брызгалина С.М. О коррекции нарушения менструальной функции в пубертатном периоде в условиях зобно-эндемической местности: Тез. докл. III Всероссийского съезда эндокринологов. М., 1996. - С. 135 - 136.
35. Дедов ИИ, Герасимов Г.А., Свириденко Н.Ю. // Пробл. эндокринол. -1998.-№ 1.- С. 24-27.
36. Дедов И.И., Герасимов Г.А., Свириденко Н.Ю. Йоддефицитные заболевания в Российской Федерации (эпидемиология, диагностика, профилактика): Метод, пособие. М., 1999. - С. 3 - 15.
37. Дедов И.И., Петеркова В.А., Безлепкина О.Б. Врожденный гипотиреоз у детей (ранняя диагностика и лечение): Метод, рекомендации МЗ РФ РАМН Эндокринологический научный центр. М., 1999. - 23 с.
38. Дедов ИИ, Свириденко Н.Ю. Герасимов Г.А. // Пробл. эндокринол. -2000,- № 6. С. 24 - 27.
39. Дедов И.И., Свириденко Н.Ю. Стратегия ликвидации йоддефицитным заболеваний в Российской Федерации // Пробл. эндокринол. 2001. -Т.47. - № 6. — С. 1 - 10.
40. Дедов ИИ, Трошина Е.А., Юшков П.В., Александрова Г.Ф. Диагностика и лечение узлового зоба: Метод, рекомендации. М., 2001. - 69 с.
41. Демидов В.Н., Логвиненко А.В., Сигизбаева И.Н. Определение двигательной активности плода для оценки выраженности нарушения его состояния во время беременности // Акуш. и гин. 1984. - № 1. - С. 15 -18.
42. Демидов В.Н., Сигизбаева И.Н., Логвиненко А.В. Клиническое значение некоторых трудно интерпретируемых и редко выявляемых кардиотокограмм во время беременности // Акуш. и гин. 1987. - № 1. -С.14 - 18.
43. Демидов В.Н., Сигизбаева И.Н., Огай О.Ю. Оценка функционального состояния плода во время беременности: Матер. IV Российского форума «Мать и дитя». М.: «МИК», 2002.- С. 267 - 269.
44. Денисов И.Н., Мовшович Б.Л. Общая врачебная практика. Внутренние болезни интернология: Практическое руководство. - М., 2001. - С. 420 -421.
45. Допплерография в акушерстве / Под ред. Медведева М.В., Курьяка А., Юдиной Е.В. 1-е изд. М.: РАВУЗДПГ, реальное время, 1999. - 160 с.
46. Дуда И.В., Дуда В.И. Клиническое акушерство. Минск, 1997. - С. 345 -356.
47. Епишин А.В., Дейнало И.Н., Епишина Н.А. Иммунные изменения при эндемическом зобе // Врачебное дело.- 1986.- № 4. С. 68 - 72.
48. Жегулина С.Г., Петрухин В.А., Будыкина Т.С., Шелест В.Н. Прогнозирование перинатальных осложнений у беременных с заболеваниями щитовидной железы: Матер. IV Российского форума «Мать и дитя»,- М.: «Авиаиздат», 2002.- С. 278 279.
49. Жукова Т.П. и соавт. Результаты ультразвукового исследования щитовидной железы у новорожденных от матерей с эндемичным зобом: Матер. 4-го Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка 2002». М.: «Авиаиздат», 2002. - С. 135.
50. Жукова Т.П., Телегина О.В., Жмойдик Е.В. Результаты оценки состояния здоровья и тиреоидного статуса беременных с эндемическим зобом: Матер. IV Российского форума «Мать и дитя». М.: «Авиаиздат», 2002.-С. 280-281.
51. Информационное письмо №8 Комитета здравоохранения г. Москвы // Касаткина Э.П., Петеркова В.А., Мартынова М.Ю. М., 2002 .
52. Йоддефицитпые заболевания (эпидемиология, диагностика, профилактика, лечение) // Под ред. И.И. Дедова. М.,1998. - С. 6 - 15.
53. Касаткина Э.П. // Тироид Россия: Пер. с англ. М.,1997. - С. 19-26.
54. Касаткина Э.П. Диффузный нетоксический зоб // Проблемы эндокринологии. 2001. - Т. 47. - № 4. - С. 3 - 6.
55. Касаткина Э.П. и соавт. Консенсус «Эпидемиологический зоб у детей (терминология, диагностика, лечение и профилактика)». М., 2002.
56. Касаткина Э.П. Роль щитовидной железы в формировании интеллекта // «Лечащий врач». 2003. - № 2. - С. 24 - 28.
57. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. Митькова В.В., Медведева М.В. М.: ВИДАР, 1996. - Т 2. - С. 8 - 27.
58. Князев Ю.А. и соавт. Влияние гипоксии на функциональное состояние щитовидной железы у недоношенных детей разного гестационного возраста // Педиатрия. 1989. - № 10. - С. 24 - 28.
59. Князев Ю.А., Агейкин В.А., Марченко Л.Ф. Транзиторные эндокринные и метаболические синдромы у новорожденных и грудных детей // Педиатрия. 1991. - № 10. - С. 73 - 79.
60. Кобзарь Н.Н. Течение беременности и родов у женщин с эндемическим зобом // Здравоохранение Казахстана. 1994. - № 10. - С. 28 - 31.
61. Козлова JI.B. и соавт. Оценка эффективности неонатального скрининга на врожденный гипотиреоз в Смоленской области // Вестник Смоленской медицинской академии. 2002. - № 4. - С. 20 - 24.
62. Колесникова А.Д., Хышиктуев Б.С., Хышиктуева Н.А. Тиреоидный статус беременных женщин в зоне экологического неблагополучия: Тез. докл. Международного конгресса «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний». М., 2003. - С. 9.
63. Контроль программы профилактики заболеваний, обусловленных дефицитом йода, путем всеобщего йодирования / Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России М., 2001. - 64 с.
64. Корнева Е.А., Шаинек Э.К., Гущин Г.В. Проблемы нейрогуморальной регуляции иммунного гомеостаза // Физиология человека. 1984. - №2. -С. 179- 192.
65. Королёва Е.В., Пузикова О.З., Орлов В.И., Донченко J1.A. Обеспечение плода тиреоидными гормонами на ранних сроках гестации: Матер. IV Российского форума «Мать и дитя» М.: «МИК», 2002. - С. 332 - 333.
66. Коротких И.Н., Садова Л.И., Ходасевич Э.В. К вопросу о ведении беременности и родов при заболеваниях щитовидной железы у беременных: Матер. 4-го Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка 2002». М.: «Авиаиздат», 2002. - С. 197 - 198.
67. Костюченкова Е.А. Гигиеническая оценка и профилактика йодного дефицита у детей Смоленской области: Дис. . канд.мед.наук.- М., 2003.150 с.
68. Краснопольский В.И. Беременность и заболевания щитовидной железы, проблемы и перспективы: Матер. IV Российского форума «Мать и дитя». -М., «Авиаиздат», 2002. С. 343 - 345.
69. Кривоногова М.Е., Кубашева И.П. Оценка состояния плода у беременных в условиях йодного дефицита: Тез. докл. Российской научно-практической конференции «Невынашивание беременности и недоношенный ребенок».- Петрозаводск, 2002. С. 62.
70. Кульмухаметова Н.Г. Особенности течения беременности и родов при гипотиреозе: Тез. докл. Российской научно-практической конференции «Невынашивание беременности и недоношенный ребенок». -Петрозаводск, 2002. С. 67 - 68.
71. Кульмухаметова Н.Г., Ящук А.Г. Нарушения становления репродуктивной функции у девушек с заболеваниями щитовидной железы: Тез. докл. Международного конгресса «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний». М., 2003. - С. 36.
72. Лавин Н. Болезни щитовидной железы у детей. // Эндокринология / Под ред. Н. Лавина. Пер. с англ. М.: Практика, 1999. - С. 611 - 657.
73. Ларичева И.П. и соавт. Состояние современной диагностики врожденного гипотиреоза у детей // Педиатрия. 1990. - № 5. - С. 64 - 68.
74. Ластед Л. Введение в проблему принятия решения в медицине. М.: Мир.- 1971.-282 с.
75. Лафранчи С. Болезни щитовидной железы у новорожденных. Профилактика гипотиреоза // Эндокринология / Под ред. Н. Лавина Пер. с англ.-М.: Практика, 1999.-С. 510-583.
76. Лихачева В.В. и соавт. Профилактика осложнений беременности у женщин с диффузным эндемическим зобом: Матер. IV Российского форума «Мать и дитя». М.: «Авиаиздат», 2002. - С. 374 - 376.
77. Маклакова Т.П., Брызгалина С.М., Катернюк О.В. К вопросу о гипотиреозе у беременных: Тез. докл. III Всероссийского съезда эндокринологов. -М., 1996.-С. 147.
78. Маршалл В. Дж. Клиническая биохимия. М., 1999.- С. 160 - 174.
79. Мельниченко Г.А., Лесникова С.В. Особенности функционирования щитовидной железы во время беременности // Гинекология. -1999. -Т. 2. -№ 1.- С. 1 -7.
80. Мельниченко Г.А., Мурашко Л.Е., Малясова С.В. // Клин, эндокринол. -1999.-ЖЗ.-С.З-6.
81. Миддлзворт Ван Л. Связь между йоддефицитными состояниями и раком щитовидной железы: Матер, международного симпозиума «Ликвидация заболеваний, связанных с дефицитом йода». Ташкент, 1991. - Ч. 1 - С. 24 - 40.
82. Милованов А.П. Патология системы мать плацента - плод. - М.: Медицина, 1999. - 447 с.
83. Михайленко Е.Т., Мацидонская Г.Ф., Петербургская В.Ф. Содержание тиреоидных гормонов и плацентарного лактогена в крови беременных с гипертрофией щитовидной железы // Здравоохранение Белоруссии. -1990. -№ 6.-С. 45 -47.
84. МУК4.1.699 98 «Определение йода в соли поваренной пищевой, йодированной йодатом калия».
85. Мурашко Л.Е. и соавт. Щитовидная железа и беременность // НПЖ «Проблемы беременности». М., 2000. - № 2,- С. 3 - 10.
86. Мурашко Л.Е., Клименченко Н.И. Современные взгляды на актуальные проблемы акушерства и гинекологии: Матер. Всероссийской междисциплинарной конференции. Стамбул, 2002. - С. 19 - 34.
87. Мурашко JI.E. и соавт. Заболевания щитовидной железы у беременных: Матер. IV Российского форума «Мать и дитя». М.: «Авиаиздат», 2002,-С.418 -419.
88. Мустафина Т.К., Буркашов А.Б., Журманова А.С. Физическое развитие и уровень здоровья школьников // Здравоохранение Казахстана. 1994. - № 11.-С. 11 - 14.
89. Народецкая Л.Н. Изучение иммунологической резистентности лиц, проживающих в зоне относительной йодной недостаточности: Тез. докл. Вопросы эндокринологии. Тарту, 1984.-С. 105 - 106.
90. Наследственные болезни при беременности / Под ред. Шульмана Дж.Д. -М.: Медицина, 1999. С. 437 - 443.
91. Нелаева А.А., Геннадиник А.Г. Методы диагностики тиреоидной патологии / Тюменский мед. журнал. 2001. - № 1.
92. Нестерова А.А., Захарова Л.В., Самсонова Л.Н., Евдокимова Ю.А. Беременность и диффузный эндемический зоб: Матер. IV Российского форума «Мать и дитя». М.: «Авиаиздат», 2002. - С. 428 - 429.
93. Никифоровский Н.К. Прогнозирование исходов беременности и родов при угрозе невынашивания: Дис. . Докт.мед.наук.- М., 1993.
94. Никифоровский Н.К. и соавт. Эндокринологические особенности гестации у женщин с патологией щитовидной железы: Матер. 4-го Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка 2002». М.: «Авиаиздат», 2002. - С. 270 - 271.
95. Никифоровский Н.К., Петрова В.Н., Петрова С.В., Короид О. А. Особенности течения раннего неонатального периода у детей, матери которых имеют тиреоидную патологию / Вестник Смоленской
96. Медицинской Академии. Педиатрический выпуск. Смоленск, 2002.-№ 4. -С. 139- 140.
97. Никифоровский Н.К., Петрова С.В., Петрова В.Н., Трошина Е.А. Состояние фетоплацентарной системы у беременных с эутиреоидиым зобом / Клиническая Тиреоидология. 2003. - Т. 1. - № 3.
98. Омарова М. Ш., Омаров Н. С-М. Состояние фетоплацентарной системы у беременных с дефицитом йода и железа // Матер. 5-го Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка». М., 2003,- С. 200 -201.
99. Паршин B.C. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы: Дис. . .д-ра мед. наук. Обнинск. - 1994. - С. 3 - 60.
100. Пестрикова Т.Ю. и соавт. Современные аспекты патогенеза преждевременных родов: Тез. докл. Российской научно-практической конференции «Невынашивание беременности и недоношенный ребенок». Петрозаводск, 2002. - С. 89 - 90.
101. Петрова В.Н. Биофизический профиль плода при угрозе недонашивания беременности: Дис. . канд.мед.наук. -М., 1993.
102. ПО. Петрова В.Н. и соавт. Особенности течения беременности и родов у женщин с патологией щитовидной железы: Матер. 4-го Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка 2002». М.: «Авиаиздат», 2002. - С. 292 - 293.
103. Петрова В.Н., Никифоровский Н.К., Милягина И.В., Петрова С.В. Особенности течения беременности и родов, перинатальные исходы уженщин с зобом: Матер. IV Российского форума «Мать и дитя». М.: «Авиаиздат», 2002. - С. 476 - 477.
104. Петрова В.Н., Петрова С.В., Пятибратова Е.В, Томашева С.С. Состояние репродуктивной системы у женщин с гиперплазией щитовидной железы: Тез. докл. «Новые горизонты гинекологической эндокринологии». М., 2002. - С. 52.
105. Петрова С.В. Угроза невынашивания у беременных с тиреоидной патологией: Матер. 5-го Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка 2003». М., 2003. - С. 223.
106. Плотникова Г.Е. Антенатальные условия развития плода и состояния новорожденного в связи с функциональным состоянием щитовидной железы матери в зоне умеренной зобной эндемии: Автореф. Дис. . Докт. мед. наук. М., 1975.
107. Потин В.В. и соавт. Патология щитовидной железы и репродуктивная система женщин (лекция) // Пробл. эндокринол. 1989. - №1. - С. 44 - 48.
108. Проект обсуждения вопроса йоддефицитным состояний г. Смоленска и Смоленской области // Никифоровский Н.К., Козлова JI.B., Авдеева Т.Г., Новиков В.И.
109. Пятибратова Е.В. Особенности женской репродуктивной системы при диффузных формах эндемического зоба: Дис. . канд. мед. наук.- М., 2003. 177 с.
110. Раджабова Ш.Ш. Особенности гестации у беременных с заболеваниями щитовидной железы: Матер. III Российского форума «Мать и дитя». М. -2001.-С. 160- 161.
111. Раджабова Ш.Ш., Омаров С-М.А. Фетоплацентарная недостаточность у беременных с заболеваниями щитовидной железы: Матер. IV Российского форума «Мать и дитя». М.: «Авиаиздат», 2002.- С. 35.
112. Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко П.А., Сичинава Л.Г. -Плацентарная недостаточность. М.: Медицина, 1991.-271 с.
113. Самсыгина Г.А., Катаева Н.А. Пренатальный и неонатальный скрининг врожденной и наследственной патологии // Педиатрия. 1991. -№6.-С. 105 - 107.
114. Свиреденко Н.Ю., Мельниченко Г.А. Эпидемиология, мониторинг и профилактика заболеваний, обусловленных дефицитом йода // Рус. мед. журн. -2002. № 12. - С. 42 - 45.
115. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. М.: Триада - X, 2000. - 304 с.
116. Сидорова И.С., Макаров И.О. Фетоплацентарная недостаточность. Клинико-диагностические аспекты. М.: Знание, 2000. - 127 с.
117. Сингер П. Оценка функции щитовидной железы // Эндокринология / Под ред. Н. Лавина. Пер. с англ. М.: Практика, 1999. - С. 519 - 535.
118. Сергиенко В.И., Бондарева И.Б. Математическая статистика в клинических исследованиях. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 323 с.
119. Серебренников В.А. и соавт. Перинатальные исходы при патологии щитовидной железы в группе высокого риска // Проблемы беременности. -2003.-№7.-С. 90-91.
120. Соснова Е.А. Роль щитовидной железы в системе репродукции женщин // Акушерство и гинекология. 1989. - № 4. - С. 6 - 11.
121. Софронова Л.В. и соавт. Иодурия показатель тяжести йодного дефицита в экологически неблагополучном регионе // Рос. педитр. журнал.-2001.-№ 1.-С. 23 -25.
122. Сперанская Н.В. и соавт. Состояние функции щитовидной железы у беременных женщин, проживающих на территориях, загрязненных в результате аварии на Чернобыльской АЭС // Рос. вестник перинат. и педиатрии, 1993. - № 3. - С. 28-31.
123. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В. Антенатальная кардиология. М.: Медицина, 1991. - 238 с.
124. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В. Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике. М.: Медицина., 1990. - 239 с.
125. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В. Возможности и перспективы развития пренатальной диагностики: Матер 5- го Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка 2003». М., 2003. - С. 406 - 410.
126. Трошина Е.А., Александрова Г.Ф., Абдулхабирова Ф.М., Мазурина Н.В. Синдром гипотиреоза в практике интерниста: Метод, пособие для врачей.-М., 2003.-50 с.
127. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Йоддефицитные заболевания и беременность //Рус. мед. журнал. М., 1999. - № 18. - С. 866 - 869.
128. Фадеев В.В. Эутиреоидный зоб: этиология, диагностика, лечение / Клиническая Тиреоидология. 2003. - Т.1. - № 1.
129. Фадеев В.В., Лесникова С.В., Мельниченко Г.А. Функциональное состояние щитовидной железы у беременных женщин в условиях легкого йодного дефицита: объединенные данные Московского исследования / Клиническая Тиреоидология. 2003. - Т. 1. - № 2.
130. Фанченко Н.Д. и соавт. Профилактика йоддефицитным заболеваний во время беременности: Матер. IV Российского форума «Мать и дитя». М.: «МИК», 2002.-С. 617 -620.
131. Фанченко Н.Д. Современные возможности внутриутробного обследования плода // Матер 5- го Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка 2003». М., 2003. - С. 436 - 437.
132. Федорова М.В., Калашникова Е.П. Плацента и её роль при беременности М.: Медицина, 1986. - 253 с.
133. Харкевич О.Н., Караник Н.Е. Эффективность пренатальной пофилактики йоддефицитным заболеваний у беременных Беларуси: Матер. IV Российского форума «Мать и дитя». М.: «МИК», 2002. - С. 632 - 633.
134. Харченко В.П., Котляров П.М., Сметанина Л.И. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. М.: СТРОМ, 1999,- 120 с.
135. Хмельницкий O.K., Зайчик А.Ш., Зубжицкий Ю.Н. Эндокринная система и иммунитет // Архив патологии. 1983. - Вып. II. - С. 82-89.
136. Хосталек У. Заболевания щитовидной железы и возможности их эффективного лечения // Тироид Россия. М., 1997. - С. 6-12.
137. Чалаева З.А., Омаров С-М.А. Особенности течения беременности родов при сочетанном дефиците железа и йода: Матер. IV Российского форума «Мать и дитя». М.: «Авиаиздат», 2002. - С. 647 - 648.
138. Чалаева З.А., Омаров С-М.А. Перинатальные исходы у женщин с эндемической гиперплазией щитовидной железы: Матер. IV Российского форума «Мать и дитя». М.: «Авиаиздат», 2002.- С. 645 - 646.
139. Шарманов Т.Ш., Зельцер М.Е., Ников П.С. Устойчивость к инфекции в условиях хронического дефицита йода в питании. М.: Медицина, 1983.
140. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных.-М., 1999. С. 694 - 718.
141. Шидловская Н.В. и соавт. Течение беременности и родов при врожденном гипотиреозе матери: Матер. 4-го Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка 2002». М.: «Авиаиздат», 2002.-С. 489.
142. Шилин Д.Е. и соавт. Йодная профилактика у детей первого года жизни // Лечащий врач. 2001. - № 10. - С. 4 - 11.
143. Шилин Д.Е., Логачева Т.С., Пыков М.И. Актуальные вопросы эндокринологии: Тез. докл. 3-й Всероссийский науч.-практ. конф. -Пермь, 2000. С. 174 - 175.
144. Шлыкова В.Г., Пищулин А.А., Александрова Г.Ф. Взаимосвязь этиологии и патогенеза аутоиммунных заболеваний щитовидной железы и некоторых нарушений функции яичников // Проблемы репродукции.- М., 1996. -№ 4.-С. 13 19.
145. Щитовидная железа // Фундаментальные аспекты / Под ред. А.И.Кубарко. Минск- Нагасаки, 1998. - С. 265 - 309.
146. Эндокринология / Под ред. Н. Лавина. Пер. с англ. М.: Практика, 1999.-С. 519 - 657.
147. Achiron R., Rotstein Z., Lipitz S., Karasilc A., Seidman D.S. The development of the foetal thyroid: in utero ultrasonographic measurements // Clin Endocrinol. 1998. - Vol. 48. - № 3. - P. 259 - 264.
148. Ansari M.A., de Mello D.E., Devaskar U.P. Effect of prenatal glucocorticoid on fetal lung ultrastructural maturation in hyt/hyt mice with primary hypothyroidism// Biol Neonate. 2000. - Vol. 77. - № 1. - P. 29 - 36.
149. Azizi F., et al. Urinary iodine excretion in pregnant women residing in areas with adequate iodine intake // Public Health Nutr.- 2003. Vol. 6. - № 1. - P. 95 - 98.
150. Baczyk M., Musial Т., Krysinska I., Junik R., Gembicki M., Slomko Z., Sowinski J. The efficiency of goiter prevention due to iodine deficiency in pregnant women // Ginekol Pol. 1997. - Vol. 68. - № 7. - P.289 - 296.
151. Balen A.H.,Kurtz A.B. Successful outcome of pregnancy with severe hypothyroidism. Case Report and Literature Review // Brit. J. Object. Ginecol. 1990. - Vol. 97. - P. 536 - 539.
152. Berghout A. et al. Thyroid function and thyroid size in normal pregnant women living in an iodine replete area // Clin Endocrinol. 1994. - Vol. 41. - № 3.-P. 375 - 379.
153. Berghout A., Wiersinga W. Thyroid size and thyroid function during pregnancy: an analysis // Eur J Endocrinol. 1998. - Vol. 138. -№ 5. - P. 536 -542.
154. Blazer S. et al. Maternal hypothyroidism may affect fetal growth and neonatal thyroid function // Obstet. Gynecol.- 2003. Vol. 102. - № 2. - P. 232 -241.
155. Bolz M., Nagel H. The course of pregnancy in congenital thyroid gland aplasia. Case report with special reference to maternal hypothyroidism // Zentralbl Gynakol. 1994. - Vol. 116. - № 9. - P. 515 - 521.
156. Brent G. A. Maternal thyroid function: interpretation of thyroid function tests in pregnancy// Clin Obstet Gynecol.- 1997. P. 3 - 15.
157. Brown R.S., Keating P., Mitchel E. Maternal Thyroid Blocking Immunoglobulins in Congenital Hypothyroidism // J.Clin. Endocrinol. Metab. -1990.-Vol. 70.-P. 1341 1346.
158. Buhling K.J. et al. Supply of iodine during pregnancy-an inventory in Berlin, Germany // Z Geburtshilfe Neonatol. 2003. - Vol. 207. - № 1. - P. 12 - 6.
159. Castaneda R., et al. Endemic goiter in pregnant women: utility of the simplified classification of thyroid size by palpation and urinary iodine as screening tests // BJOG. 2002. - Vol. 109. -№ 12. - P. 1366 - 1372.
160. Delange F. Iodine deficiency as a cause of brain damage // Postgrad Med J. -2001. Vol. 77. -№906. - P. 217 - 220.
161. Delange F. The disorders induced by iodine deficiency // Thyroid. 1994.-Vol. 4. - № l.-P. 107- 128.
162. Delange F. The role of iodine in brain development // Proc Nutr Soc. 2000 Vol. 59.-№ l.-P. 75 -79.
163. Elnagar В., Eltom A., Wide L., Gebre-Medhin M., Karlsson F.A. Iodine status, thyroid function and pregnancy: study of Swedish and Sudanese women // Eur J Clin Nutr. 1998. - Vol.52. -№ 5. - P. 351 - 355.
164. Eltom A., Eltom M., Idris M., Gebre-Medhin M. Thyroid function in thernewborn in relation to maternal thyroid status during labour in a mild iodine deficiency endemic area in Sudan // Clin Endocrinol. 2001. - Vol. 55. -№ 4. -P. 485 - 490.
165. Fantz C.R., Dagogo-Jack S., Ladenson J.H., Gronowski A.M. Thyroid function during pregnancy // Clin Chem. 1999. - Vol. 45. -№ 12. - P. 2250 -2258.
166. Fisher D. A. Fetal thyroid function: diagnosis and management of fetal thyroid disorders // Clin Obstet Gynecol.- 1997. P. 16-31.
167. Fisher D.A.Physiological variations in thyroid hormones: physiological and pathophysiological considerations // Clin Chem.- 1996. Vol. 42. -№ 1. - P. 135 - 139.
168. Girling J.C.Thyroid disease and pregnancy // Br J Hosp Med.- 1996. Vol. 2-15. -№ 7.-P. 316 - 320.
169. Glinoer D. Feto-maternal repercussions of iodine deficiency during pregnancy // Ann Endocrinol (Paris). 2003.- Vol. 64. - № 1. - P.37 - 44.
170. Glinoer D. Pregnancy and iodine // Thyroid. 2001. - Vol. 11. -№ 5. - P.471 -481.
171. Glinoer D. The thyroid in pregnancy: a European perspective // Thyroid Today. Oppenheimer. 1995. - Vol. 18. - P. 1 - 11.
172. Glinoer D. Thyroid changes in the pregnant woman // Rev Med Brux. -1996.-Vol. 17.-№ 4.-P. 210-213.
173. Glinoer D. Thyroid hyperfunction during pregnancy // Thyroid. 1998. -Vol. 8. -№ 9.-P. 859 - 864.
174. Glinoer D. What happens to the normal thyroid during pregnancy? // Thyroid. 1999. - Vol. 9. - № 7. - P. 631.
175. Glinoer D., De Naer P. Regulation of maternal thyroid gland during pregnancy// J. Endocrinol., Metabol.- 1990. Vol. 71. - P. 276 - 287.
176. Glinoer D., Delange F. The potential repercussions of maternal, fetal, and neonatal hypothyroxinemia on the progeny // Thyroid. 2000. - Vol. 10. -№ 10. -P. 871 - 887.
177. Glinoer D. et al. Maternal and Neonatal Thyroid Function at Birth in an Area of Marginalli Low Iodine Intake // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1992. - Vol. 75.-P. 800 - 805.
178. Grannum P.A. Berlcowits R.L., Hobbins J.C. The ultrasonic changes in the maturin placenta and their relation to fetal pulmonic maturity // Obstetr. Gynecol. 1979. - Vol. 133. -№ 8. - P. 915 - 922.
179. Grun J.P., Meuris S., De Nayer P., Glinoer D. The thyrotrophs role of human chorionic gonadotrophin (hCG) in the early stages of twin (versus single) pregnancies // Clin Endocrinol. 1997. - Vol. 46. - № 6. - P. 719 - 725.
180. Haeusler M.C., Pertl B. Diagnosis and therapy of fetal thyroid gland dysfunction in primary maternal disease // Acta Med Austriaca. 1997. - Vol. 24.-№4.-P. 159- 161.
181. Hauser P., Mc. Millin J.M., Bhatara V.S. Resistance to thyroid hormone: implications for neurodevelopmental research on the effects of thyroid hormone disruptors // Toxicol Ind Health.-1998. Vol. 14. -№ 1-2. - P. 85 - 101.
182. Hehrmann R. Medilcamentose Therapie der Iodmangelstruma bei Kindern Jugentlicher, jugen Erwachsenen und Schwangeren // Sozialpadiatrie.- 1990. -№ 12.-P. 92-101.
183. Hetzel B.S. An overview of the prevention and control of iodine deficiency disorders // Amsterdam. 1987. - P. 7 - 31.
184. Hetzel B.S., Pandav C. SOS for a Billion // Dehli: Oxford University Press. -1994.
185. Hume R., Richard K., Kaptein E., Stanley E.L., Visser T.J., Coughtrie M.W. Thyroid hormone metabolism and the developing human lung // Biol Neonate. -2001.- Vol. 80. -№ l.-P. 18-21.
186. Jannini E.A et al. Iodine deficiency diseases and pregnancy // Minerva Endocrinol. 1994. - Vol. 19. - № 3. - P. 149 - 154.
187. Kabyemela E.A. et al. Thyroid function studies in normal pregnant Tanzanian women // Am J Trop Med Hyg. 1996. - Vol. 54. - № 1. - P. 58 -61.
188. Kane S., Fox R., Close C. Thyroid hormone resistance and pregnancy // Departments of Obstetrics and Endocrinology. -2003. Vol. 110. - № 6. -P.633 - 634.
189. Khatamee M.A., Weseley A.K. The thyroid and reproductive system. The forth international congress on endocrine disorders // The thyroid. Tehran. -1996.-ILU.
190. Kohrle J. Transfer and metabolism of thyroid gland hormones in the placenta //Acta Med Austriaca. 1997. - Vol. 24. - № 4. - P. 138 - 143.
191. Koutras D.A. Thyroidopathies // Ann N Y Acad Sci . -2000. Vol. 900. - P. 77-88.
192. Kung A.W., Lao T.T., Chau M.T., Tam S.C., Low L.C. Goitrogenesis during pregnancy and neonatal hypothyroxinaemia in a borderline iodine sufficient area// Clin Endocrinol. 2000. - Vol. 53. - № 6. - P. 725 - 731.
193. Kuscu NK, Koyuncu F. Hyperemesis gravidarum: current concepts and management // Postgrad Med J. 2002. - Vol. 78. -№ 916. - P. 76 - 79.
194. Lacka K., Lakoma H. Thyroid gland and pregnancy-physiology and pathology // Wiad Lek. 2002. - Vol. 55. - № 7-8. - P. 450 - 462.
195. Laurberg P. et al. Pregnancy is associated with an increase ins-thyroglobulin independent of iodine deficiency. A comparative study in countries with different levels of iodine intake // J. Endocrinol. Invest. 1994. - Vol. 17.- № 6. - P. 72.
196. Lavado-Autric R. et al. Early maternal hypothyroxinemia alters histogenesis and cerebral cortex cytoarchitecture of the progeny // J Clin Invest.- 2003. -Vol. 111. -№ 7.-P. 1073 1082.
197. Lazarus J.H. Thyroid dysfunction: reproduction and postpartum thyroiditis // Semin Reprod Med.- 2002. Vol. 20. № 4. - P. 381 - 388.
198. Lazarus J.H. Thyroxine excess and pregnancy // Acta Med Austriaca. -1994. Vol. 21. - № 2. - P. 53 - 56.
199. Lazarus J.H., Othman S. Thyroid diseases in relation to pregnancy // Clin. Endocrinol. Oxf.- 1991.-Vol. 34. № 1. - P. 91 - 98.
200. Li M., Ma G., Boyages S.C., Eastman C.J. Re-emergence of iodine deficiency in Australia. Asia Рас // J Clin Nutr. 2001. - Vol. 10. - № 3. - P. 200 - 203.
201. Lieutaud H. Pregnancy and the thyroid gland // Ann Med Interne (Paris). -1999.-Vol. 150.-№5.-P. 397-407.
202. Mandel S.L. et al. Increased Need for Thyroxine During Pregnancy in Women with Primary Hypothyroidism // N. Engl. J. Med. - 1990. - Vol. 323. -P. 91 -96.
203. Mann K., Hoermann R. Thyroid stimulation by placental factors // J Endocrinol Invest. 1993. - Vol. 16.- № 5.- P. 378 - 384.
204. Manning F.A., Piatt L.D., Sipos L. Antepartum fetal evaluation development of a fetal biophysical profile // Obstetr. and Gynecol. 1980. - Vol. 136. - № 6. -P. 787-795.
205. Markou K., Georgopoulos N., Kyriazopoulou V., Vagenakis A.G. Iodine-Induced hypothyroidism// Thyroid.- 2001. Vol. 11. - № 5. - P. 501 - 510.
206. Marley E.F. Oertel Y.C. Fine-needle aspiration of thyroid lesions in 57 pregnant and postpartum women // Diagn Cytopathol. 1997. - P. 122 - 125.
207. Maruo Т., Katajama К., Matuso H. et al. The role of maternal thyroid hormones in maintaining early pregnancy in threatened abortin //Acta Endocrinol.- 1992.-Vol. 127.-P. 118 122.
208. Meinel K., Doring K. Growth of the fetal thyroid gland in the 2nd half of pregnancy—biometric ultrasound studies // Ultraschall Med.- 1997.- Vol. 18. -№6.-P. 258 -261.
209. Milczelc Т., Michalska J., Olszewski J., Starnawski M., Klasa-Mazurkiewicz D. Hypothyroidism coexisting with pregnancy // Ginelcol Pol. 1998. - Vol. 69. - № 12.-P. 1093.
210. Mitchell M. L., Klein R. Z., Sargent J. D. et al. Iodine sufficiency and measurements of thyroid function in maternal hypothyroidism // Clin. Endocrinol. 2003. - Vol. 58. - № 5. - P. 612 - 616.
211. Morreale de Escobar G., Escobar del Rey F.// Topical Endocrinol. 1996. -№ 2. - P. 3 - 6.
212. Obregon M.G., Calvo R.M., Escobar del Rey F., Morreale de Escobar G. The thyroid and Age.- Stuttgart, 1998. P. 49 - 73.
213. Poppe K., Vellceniers B. Thyroid and infertility // Verh К Acad Geneeskd Belg.- 2002. Vol. 64. - № 6. - P. 389 - 399.
214. Rasmussen N.G. et al. Thyroid size and function in healthy pregnant women with thyroid antibodies. Relation to development of postpartum thyroiditis // Acta Endocrinol. 1990. - № 123. - P. 395 - 401.
215. Reinhardt W., Kohl S., Hollmann D., Klapp G., Benker G., Reinwein D., Mann K. Efficacy and safety of iodine in the postpartum period in an area of mild iodine deficiency // Eur J Med Res. 1998. - Vol. 8. - № 4. - P. 203 - 210.
216. Sakaihara M., Yamada H., Kato E.H., Ebina Y., Shimada S., Kobashi G., Fukushi M., Fujimoto S. Postpartum thyroid dysfunction in women with normal thyroid function during pregnancy // Clin Endocrinol. 2000. - Vol. 53. -№ 4. -P. 487 - 492.
217. Sava L., Delange F., Belfiore et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1984.-Vol. 59.-№ l.-P. 90- 95.
218. Smith P.A. et al. Iodine status during pregnancy and the postpartum period: a prospectve study // J. Endocrinol. Investig. 1994. - Vol.17.- № 6. - P. 37.
219. Smyth P.P. Variation in iodine handling during normal pregnancy // Thyroid. 1999. - Vol. 9. - № 7. - P. 637 - 642.
220. Stanbury J.B. The iodine deficiency disorders: Research needs // The Prevention and Control of Iodine Deficiency Disorders .- 1987. P. 319 - 324.
221. Sunartini L., Malcamura H. Thyroid function in newborn infants from goitrous mothers// Kobe J. Med. Sci. 1991. - Vol. 37. - P. 265 - 271.
222. Tajtakova M., Hancinova D. Pregnancy and the thyroid gland // Ceska Gynekol.- 1994.- Vol. 59. № 2. - P. 54 - 56.
223. The Thyroid and Environment: European Thyroid Symposium // Budapet. -2000.-P. 383.
224. Thyroid disease in pregnancy. ACOG practice bulletin American College of Obstetrics and Gynecology // Int J Gynaecol Obstet. 2002. - Vol. 79. - № 2. -P. 171 - 180.
225. Verster A. Iodine deficiency. What it is and how to prevent it // WHO. -Alexandria, Egypt. 1994.
226. Vintzelios A.M. Antepartum fetal surveillans // Clin. Obstet.Gyne. 1987.-Vol. 38.-№ l.-P.l -2.
227. Wang C., Crapo L.M. The epidemiology of thyroid diseases and implication for screening // Endocrinology and metabolism clinics of north America. -1997.-Vol. 26.-P. 189.
228. Weber G., Vigone M.C., Stroppa L., Chiumello G. Thyroid function and puberty // J Pediatr Endocrinol Metab.- 2003. Vol. 16. - № 2. - P.253 - 257.
229. Ye X., Shi L., Huang H. Longitudinal study about the function of pituitary-thyroid axis in pregnancy // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2001. - Vol. 36. -№9.-P. 527 - 530.
230. Yoshimura M., Hershman J.M. Thyrotropic action of human chorionic gonadotropin 11 Thyroid. 1995. - Vol. 5. - № 5. - P. 425 - 434.
231. Zoeller R.T., Crofton K.M. Thyroid hormone action in fetal brain development and potential for disruption by environmental chemicals // Neurotoxicology. 2000. - Vol. 21. - № 6. - P. 935 - 945.