Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Прогностическая значимость неспецифических маркеров воспаления у больных острым коронарным синдромом и хронической ишемической болезнью сердца

005008684

Пономарь Екатерина Геннадьевна

• Прогностическая значимость неспецифических маркеров воспаления у больных острым коронарным синдромом и хронической ишемической болезнью сердца

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ЯНВ 2072

Москва-2012

005008684

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственны медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерств здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Сыркин Абрам Львович

Сизова Жанна Михайловна

Барт Борис Яковлевич

Ведущая организация: ФГБУ «Государственный научно-исследовательски центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «/3 » ФД- 2012 года в « /3 » часов I заседании диссертационного совета Д.208.040.05 при ГБОУ ВПО Первь Московский Государственный Медицинский Университет имеь И.М. Сеченова (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого Московски Государственного Медицинского Университета имени И.М. Сечено! (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49). Автореферат разослан « № » IX_20// г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Волчкова Елена Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в настоящее время остается самым частым заболеванием человека, а смертность, обусловленная ИБС, самой высокой по сравнению с другими причинами смерти [Шевченко О.П., Мишнев О.Д. и соавт., 2005]. На сегодняшний день атеросклероз (в том числе атеросклероз коронарных артерий, который является основным звеном патогенеза ИБС) рассматривают не только как заболевание, обусловленное нарушениями метаболизма и транспорта липидов, но и как длительное, вялотекущее хроническое воспаление сосудистой стенки с периодами стабильного течения и обострения процесса [Libby Р., 2002]. Одним из способов выявить предвестники повреждения, определить риск развития острых коронарных событий и в будущем предотвратить сердечно-сосудистые осложнения является обнаружение признаков ранимости

атеросклеротической бляшки, в связи с чем последние годы активно исследуют маркеры воспаления. По результатам некоторых работ повышенный уровень маркеров воспаления отмечают не только у больных с острым коронарным синдромом, но и у больных со стабильной стенокардией напряжения [М.И. Лутай, 2004].

К настоящему времени проведен ряд работ по изучению прогностической значимости маркеров воспаления (как правило, СРБ) у больных ИБС: стабильной стенокардией или ОКС. Но больших проспективных исследований по сравнению прогностической значимости нескольких маркеров воспаления между больными ОКС и стабильной ИБС на сегодняшний день не проводилось. Вместе с тем известно, что прогностическая значимость маркера, в частности СРБ, может зависеть от времени определения его уровня в крови [Ridker P.M.,2005]. По мнению некоторых авторов уровень СРБ, определенный на ранних сроках после обращения к врачу в связи с острым коронарным синдромом, отражает

иные патофизиологические факторы и связи с риском, чем те, что проявляются после затихания острофазовой реакции [Morrow D.A., 2007]. При том, что СРБ исследован в качестве маркера воспаления при ИБС лучше других маркеров, таких как интерлейкин-6 (ИЛ-б), фактор некроза опухолей-а (ФНО-а), фибриноген и др., некоторые из них могут обладать большей прогностической значимостью [Biasucci L.M., 1999; Lindmark Е.,2001]. В связи с чем в настоящее время представляется актуальным вопрос изучения и сравнения прогностической значимости не только СРБ, но и других маркеров воспаления у больных ИБС с учетом клинической формы заболевания (клинически стабильное состояние или обострение процесса).

Цель исследования. Оценить прогностическое значение некоторых маркеров воспаления у больных с острым коронарным синдромом и хронической (клинически стабильной) ишемической болезнью сердца. Задачи исследования:

1. Оценить содержание маркеров воспаления (С-реактивного белка, интерлейкина-6, фактора некроза опухолей-а, фибриногена, количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов) в крови у больных с острым коронарным синдромом и стабильной ишемической болезнью сердца.

2. Сопоставить уровни маркеров воспаления с клинико-демографическими и анамнестическими данными, с показателями липидного спектра крови.

3. Изучить прогностическое значение маркеров воспаления у больных с острым коронарным синдромом.

4. Изучить прогностическое значение маркеров воспаления у больных со стабильной ишемической болезнью сердца.

Научная новизна. Впервые в рамках одного исследования проведено одновременное определение уровней СРБ, ФНО-а, ИЛ-6, фибриногена,

СОЭ и количества лейкоцитов у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) и стабильной ИБС с дальнейшим анализом прогностического значения маркеров воспаления в зависимости от клинической формы заболевания. Установлено, что у больных со стабильной ИБС независимым прогностическим признаком повторных сердечно-сосудистых событий при долгосрочном прогнозе является уровень СРБ, в группе больных ОКС - уровень ФНО-а, определенный в первые сутки госпитализации. У больных с повышенными уровнями маркеров воспаления (ФНО-а - в группе ОКС и СРБ - в группе больных стабильной ИБС) неблагоприятные сердечно-сосудистые события наступают статистически достоверно чаще и раньше, чем у больных с более низкими показателями этих маркеров.

Практическая значимость. В работе показано, что маркеры воспаления (СРБ, ФНО-а) превосходят по прогностической значимости некоторые «классические» факторы риска сердечно-сосудистых осложнений при оценке долгосрочного прогноза и могут использоваться как независимые прогностические факторы у больных ИБС с учетом клинической формы заболевания: СРБ - у больных со стабильной ИБС, ФНО-а, определенный в первые сутки госпитализации, - у больных с ОКС. Положения, выносимые на защиту:

1. У части больных со стабильной ИБС имеются признаки воспалительного процесса.

2. У больных со стабильной ИБС уровень СРБ, а у больных с ОКС уровень ФНО-а, определенный в первые сутки при поступлении в стационар, могут использоваться как независимые прогностические факторы неблагоприятных сердечно-сосудистых событий при оценке долгосрочного прогноза.

3. Достоверно чаще и раньше неблагоприятные сердечно-сосудистые события наступают у больных с ОКС, которые имеют повышенные

уровни ФНО-а (> 9 пг/мл), а у больных стабильной ИБС - СРБ (> 3 мг/л) по сравнению с больными, имеющими более низкие уровни этих маркеров (<9 пг/мл и <3 мг/л соответственно).

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в повседневную работу клиники кардиологии УКБ № 1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова и могут быть применены в практике других лечебно-профилактических учреждений.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы в центральных рецензируемых журналах.

Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, клиники кардиологии клинического центра Первого МГМУ им.И.М. Сеченова 2.03.2011 г., протокол № 3. Диссертация рекомендована к защите.

Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их теоретической и практической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и их внедрении в практику.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют формуле специальностей 14.01.05 -«кардиология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности.

Структура и объем диссертации: диссертация написана на 11$ страницах, содержит 14 таблиц, 15 рисунков. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 203 источника (35 отечественных и 168 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Описание исследования. Данная работа представляет собой проспективное исследование. Критерии включения в исследование: мужчины и женщины с подтвержденным диагнозом ишемической болезни сердца. Диагноз хронической ИБС ставили на основании данных проведенных ранее КАГ, тредмил-теста или сцинтиграфии миокарда с нагрузкой, стресс-ЭХОКГ и/или при наличии документально подтвержденного ИМ в анамнезе. Диагноз ОКС был подтвержден клиническими и лабораторными данными (МВ-КФК, уровень тропонина), характерными изменениями на ЭКГ.

Изначально в работу было включено 115 больных ИБС (40 больных ОКС и 75 больных стабильной ИБС, в возрасте от 32 до 95 лет (средний возраст 63,5±9,8), 82 мужчины и 33 женщины), проходивших обследование и лечение в сентябре 2003-октябре 2005 г. в клинике кардиологии УКБ № 1 Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова (некоторые больные проходили стационарное обследование и лечение на базе I кардиохирургического отделения РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН и отделения неотложной кардиологии ГКБ № 64).

В первые сутки госпитализации всем больным брали анализ крови для определения уровня маркеров воспаления, образцы замораживали при температуре -70°С и в дальнейшем хранились непосредственно до анализа.

Критерии исключения: злокачественные новообразования; острые воспалительные заболевания или обострение хронических заболеваний на момент обследования; травма или оперативное вмешательство, перенесенное ранее, чем за два месяца до настоящей госпитализации;

хроническая сердечная недостаточность Ш-1У функционального класса по КУНА; отказ пациента от участия в исследовании, невозможность связаться с ним по телефону и отсутствие информации (выписки из историй болезни при повторных госпитализациях) о течении заболевания после первичной госпитализации.

В ходе работы из исследования были исключены 37 больных (1 больная с выявленным раком желудка, 1 больной с обострением хронического бронхита, 4 больных с ХСН ПМУ ф.к. по ОТНА и 31 больной в связи с отсутствием информации относительно течения заболевания после выписки из стационара).

Прогноз оценивали в 2010 г по результатам телефонного опроса пациентов или их родственников, проведенного в декабре 2009 - январе 2010 г (и/или по результатам повторных госпитализаций в клинику кардиологии УКБ № 1 Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова за 2004-2009 г). Таким образом, был оценен прогноз у 78 больных ИБС (30 больных ОКС и 48 больных стабильной ИБС): 50 мужчин и 28 женщин в возрасте от 32 до 95 лет (средний возраст 63,6±10,4 лет). Конечными точками в исследовании являлись: смертельный исход; нестабильная стенокардия (НС); инфаркт миокарда (ИМ); реваскуляризация миокарда; острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК); комбинированная конечная точка: смертельный исход + нестабильная стенокардия + инфаркт миокарда + реваскуляризация миокарда + острое нарушение мозгового кровообращения (оценивалась при статистической обработке данных в анализе прогностической значимости маркеров воспаления).

Больные в сравниваемых группах статистически значимо различались по частоте встречаемости такого показателя, как постинфарктный кардиосклероз, по остальным показателям статистически значимых различий не получено. Сравнительная клинико-

анамнестическая характеристика больных с острым коронарным синдромом и стабильной ишемической болезнью сердца представлена в таблице 1.

Таблица 1. Сравнительная клинико-аначнестичекая характеристика больных с острый коронарным

синдромом и стабильнои ишемической болезнью сердгр

Показатель ОКС (п=30) Стабильная ИБС (п=48) Р

Возраст, годы 62,3 ± 11,9 64,6 ± 8,9 нд

Мужчины 21 (70%) 29 (60%) нд

ИМТ, кг/м^ 27,7 ± 3,0 28,3 ± 4,6 нд

Постинфарктный кардиосклероз 10(33%) 30 (63%) 0,01

ОНМК в анамнезе 5(17%) 7(15%) нд

АГ 27 (90%) 44 (92%) нд

СД2 типа 2 (7%) 7(15%) нд

Гиперлипидемия 20 (67%) 36 (75%) нд

Курение 17(57%) 34(71%) нд

Реваскуляризация миокарда в анамнезе 1 (3%) 9(19%) нд

Статины * 5(16%) 11 (23%) нд

Примечание: данные представлены в виде среднего и стандартного отклонения, а также в абсолютных цифрах (в скобках - % от общего числа пациентов в группе); п-количество больных в группах; нд-различие статистически не достоверно (р> 0,05); * - постоянный прием статинов до госпитализации, как минимум в течение месяца; сокращения - см. список сокращений.

В группе больных с острыми формами ИБС 50% были больные с ОКС с подъемом сегмента БТ и 50% - больные с ОКС без подъема сегмента БТ; 70% составили больные с инфарктом миокарда, а 30% -больные с нестабильной стенокардией (из них: 50% - больные с впервые возникшей стенокардией напряжения, 20% - больные с постинфарктной стенокардией малых напряжений, 10% - со стенокардией покоя в предшествующий месяц (подострая стенокардия) и 20% - со стенокардией покоя в предшествующие 48 ч (острая стенокардия покоя)). В подгруппе больных с инфарктом миокарда первичный инфаркт миокарда случился у

75%, повторный - у 25% больных; инфаркт миокарда с Q-зубцом - у 75% больных, у 25% больных был ИМ без Q-зубца.

В подгруппе больных с инфарктом миокарда у 21% течение заболевания осложнилось острой сердечной недостаточностью (Killip >11), у 21% в остром периоде отмечались нарушения ритма сердца (пароксизм фибрилляции предсердий, частая желудочковая экстрасистолия), у 5% -нарушения проводимости (преходящая полная блокада правой ножки пучка Гиса), у 10% возникла ранняя постинфарктная стенокардия малых напряжений и покоя (таблица 2).

Таблица 2. Клиническая характеристика больных с ОКС

Число больных

ОКС с подъемом сегмента ST 15 (50%)

ОКС без подъема сегмента ST 15 (50%)

Нестабильная стенокардия 10(30%)*

• 1в 5 (50%)"

• 1с 2 (20%)"

• Ils 1 (10%)"

• Шв 2 (20%)"

Инфаркт миокарда 20 (70%)*

ИМ с Q зубцом 15(75%)"

ИМ без Q зубца 5 (25%)"

Первичный ИМ 15(75%)"

Повторный ИМ 5 (25%)"

Осложнения ИМ:

• ОСН (Killip >11) 4 (2 !%)"

• Нарушения ритма 4 (21%)"

• Нарушение проводимости 1 (5%)"

• Ранняя постинфарктная стенокардия 2 (10%)"

Примечание: в таблице данные представлены в абсолютных цифрах, * - в скобках указан % от общего числа больных ОКС, " - в скобках указан % от числа пациентов в подгруппах больных с ИМ или НС, сокращения — см. список сокращений.

В группе пациентов со стабильной ИБС 50% больных имели стенокардию напряжения, у 29% стенокардия напряжения сочеталась с нарушениями сердечного ритма и у 21% отмечались изолированные нарушения сердечного ритма; 63% больных перенесли в анамнезе инфаркт

миокарда, у 17% течение ИБС осложнилось хронической сердечной недостаточностью IIФК (таблица 3).

Таблица 3. Клиническая характеристика больных со стабильной ИБС

Число больных

Стенокардия напряжения 24 (50%)*

Нарушения сердечного ритма: Фибрилляция предсердий Наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия Желудочковая экстрасистолия 10(21%)* 6 (60%)" 2 (20%)** 2 (20%)**

Стенокардия напряжения + нарушения сердечного ритма: Стенокардия напряжения + наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия Стенокардия напряжения +фибрилляция предсердий 14(29%)* 7 (50%)** 7 (50%)**

ИМ в анамнезе 30 (63%)*

ХСН II ф.к. по ЫУНА 8(17%)*

Примечание: данные представлены в абсолютных цифрах, * - в скобках указал % от общего числа больных хронической ИБС, ** - в скобках указан % от числа пациентов в подгруппах больных, сокращения - см. список сокращений.

В группе больных со стабильной ИБС большинство больных имели стенокардию напряжения II и III ф.к (I ФК - 1 человек (2,5%), II ФК - 22 человека (58%), III ФК- 14 человек (37%), IV ФК - 1 человек (2,5%). Проведенное обследование и лечение. Всем больным в первые сутки госпитализации кроме стандартного лабораторного исследования, включавшего общий и биохимический анализ с определением липидного спектра крови, была взята кровь для последующего определения маркеров воспаления (образцы замораживали при температуре -70°С и в дальнейшем хранились непосредственно до анализа). Больным с ОКС дополнительно определяли активность креатинфосфокиназы (КФК), фракции MB КФК, уровень сердечного тропонина Т. Определение ИЛ-6 и ФНО-а в плазме крови проводилось методом иммуноферментного анализа (ELISA - Enzyme linked immunosorbent assay) на микропланшетном ридере «MRX microplate Reader» фирмы «ThermoLabsystems» с использованием тест-систем фирмы "Bender Medsystems" (Австрия). Концентрацию СРБ в

сыворотке крови определяли высокочувствительным

иммунонефелометрическим методом на анализаторе ARRAY 360 (США). Уровень фибриногена определяли по методике Клауса на автоматическом коагулометре STA-compact фирмы «Roche» (Швейцария).

Во время госпитализации по показаниям больным были выполнены стандартные инструментальные исследования: ЭКГ покоя, ЭХО-КГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, холтеровское мониторирование ЭКГ, УЗДГ сонных артерий и артерий нижних конечностей, УЗИ органов брюшной полости, нагрузочный тредмил-тест. 7 (23%) больным с ОКС и 4 (8%) больным со стабильной ИБС также была выполнена коронароангиография.

Всем больным по показаниям проводилась стандартная терапия в соответствии с рекомендациями ВНОК: аспирин, ß-блокаторы, нитраты, статины, иАПФ, антагонисты Са++, мочегонные препараты; больным из группы ОКС также проводилась антитромбиновая терапия (НМГ, НФГ), сочетанная антитромбоцитарная терапия (аспирин+клопидогрель), 9 (30%) был проведен системный тромболизис. Во время первичной госпитализации 7 (23%) больным из группы ОКС и 4 (8%) больным из группы стабильной ИБС были проведены операции по реваскуляризации миокарда.

Клинические исходы за время наблюдения. Медиана времени наблюдения за больными в группе больных со стабильной формой ИБС составила 4 года (минимум - 1 год, максимум - 6 лет). В группе больных ОКС медиана наблюдения была 3 года (минимум -1 год, максимум - 5 лет). За все время наблюдения в группе ОКС 6 (20%) человек перенесли инфаркт миокарда, 5 (17%) человек находились на стационарном лечении с диагнозом «нестабильная стенокардия», 3 (10%) больным были проведены операции по реваскуляризации миокарда (2 больным - АКШ,

одному из них - повторно, 1 больному - баллонная ангиопластика со стентированием коронарных артерий), 4 (13,3%) человека умерли.

В группе больных со стабильной формой ИБС за время наблюдения ИМ перенесли 4 (8%) человека, с диагнозом «нестабильная стенокардия» находились на стационарном лечении 3 (6%) человека, операции по реваскуляризации миокарда (АКШ, МКШ и 1 баллонная ангиопластика со стентированием коронарных артерий) перенесли 3 человека (6%), 1 больной перенес ОНМК (2%) и 4 человека умерли (8%). Из всех случившихся сердечно-сосудистых исходов три события случились последовательно у одного больного: в первый год после выписки перенес плановое АКШ, через несколько месяцев был госпитализирован в связи с нестабильной стенокардией, а еще через 2 года перенес инфаркт миокарда. Большинство смертей у больных с ОКС и стабильной ИБС были сердечно-сосудистыми, однако, в некоторых случаях причина осталась не ясной.

Статистическая обработка результатов исследования. Результаты исследования обрабатывали с использованием программы STATISTICA 6.0 (StatSoft, USA). Для изучения взаимосвязи переменных применяли методы корреляционного анализа (коэффициент корреляции Спирмена). Достоверность различий для средних значений признаков определялась с использованием критерия Манна-Уитни. Для сравнения качественных переменных использовался точный критерий Фишера. Для определения прогностической значимости изучаемых маркеров воспаления проводился однофакторный и многофакторный регрессионный анализ с использованием модели пропорционального риска Кокса (за точку разделения выбирали медианное значение признака или верхнюю границу нормального значения показателя; оценивалась комбинированная конечная точка; в многофакторный регрессионный анализ были включены факторы, которые статистически достоверно (или на грани статистической

значимости) влияли на время наступления неблагоприятных сердечнососудистых событий в однофакторном регрессионном анализе). Для оценки выживаемости без нежелательных событий применялся метод анализа выживаемости Каплана-Мейера (для сравнительного анализа выживаемости в подгруппах больных использовали (log-rank) лог-ранковый критерий). Достоверным считали различие при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Содержание маркеров воспаления в плазме крови у больных ОКС и стабильной ИБС. Нормальными уровнями фибриногена, СОЭ и лейкоцитов считали значения показателей, принятые за норму в лабораториях ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России. Учитывая в настоящее время отсутствие общепринятых референтных значений для ФНО-а и ИЛ-6 как маркеров воспаления при атеросклерозе, нормальные уровни этих маркеров были рассчитаны по показателям контрольной группы здоровых добровольцев -участников исследования (частью которого являлась данная работа), проводимого на базе клиники кардиологии УКБ № 1 ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России (к.м.н., ст.научным сотрудником отдела кардиологии НИЦ, Д.Е. Гусевым), по данным контрольной группы (п=132) верхняя граница для ФНО-а составила 6,3 пг/мл, для ИЛ-6 - 3,3 пг/мл. В отношении вчСРБ повышенными уровнями считались значения показателя более 3 мг/л. В нашей работе повышенные уровни маркеров воспаления отмечались как у больных с ОКС, так и у больных со стабильной ИБС. У больных с ОКС частота повышенных уровней СРБ, ФНО-а и лейкоцитов была статистически значимо выше, чем в группе стабильной ИБС (таблица 4), а средние уровни этих маркеров были статистически значимо выше у больных с ОКС по сравнению с больными со стабильной формой ИБС:

СРБ (4,3±2,4 УЭ 2,9±2,3мг/л, р=0,02 соответственно), ФНО-а (10,5±2,5 УБ 7,7 ±3,4 пг/мл, р=0,003 соответственно) и лейкоцитов (9,2±2,5 уэ 6,9±2,3 х109/л, р =0,0001 соответственно). Уровень интерлейкина-6 у больных с ОКС был выше по сравнению с больными со стабильной ИБС (3,4±1,7 УБ 2,9±0,5 пг/мл соответственно), но различие оказалось статистически не достоверным (р=0,42). Не обнаружено достоверных различий в уровне фибриногена и СОЭ между больными с ОКС и стабильной ИБС.

Таблица 4. Доля повышенных значении маркеров воспаления у больных с ОКС и стабильной ИБС

Показатели ОКС (п=30) Стабильная И ВС (п=48) Р

СРБ > 3,0 мг/л 18(60%) 18(37%) 0,04

ФНО-а > 6,3 пг/мл 30 (100%) 27 (56%) 0,0001

ИЛ-6 > 3,3 пг/мл 6 (20%) 4 (8%) нд

Фибриноген >4 г/л 9 (30%) 10(21%) нд

СОЭ >10 мм/ч (м) >20 мм/ч (ж) 11(37%) 14 (29%) нд

Лейкоциты > 10\ 1 () '/.! 9 (30%) 4 (8%) 0,01

Примечание. Данные представлены в абсолютных цифрах (в скобках - % от общего числа пациентов в группе), п- количество больных в группе, нд - различие статистически не достоверно (р > 0,05), сокращения - см. в списке сокращений, здесь м- мужчины, м- женщины.

Полученные данные могут свидетельствовать в пользу того, что в сосудистой стенке может отмечаться воспалительный процесс, несмотря на клинически стабильное состояние больных, а при обострении течения ИБС происходит активизация воспаления.

При сравнении уровней маркеров воспаления в группе больных с ОКС было обнаружено, что больные с инфарктом миокарда (п=20) имеют достоверно более высокие уровни лейкоцитов (9,3±5,3 vs 7,7±2,1 х109/л, р =0,0001 соответственно) и (на грани статистической достоверности) ФНО-а (11,0±2,8 vs 9,0±1,1 пг/мл, р=0,054 соответственно) по сравнению

с больными с нестабильной стенокардией (п=10). Это может говорить о том, что выраженность воспалительных реакций связана с тяжестью течения ОКС. Достоверных различий между больными с инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией по уровню СРБ, ИЛ-6, фибриногена и СОЭ не получено.

Соотношение уровней маркеров воспаления с клинико-демографическими и анамнестическими данными, с показателями липидного спектра крови.

Обнаруженная положительная корреляция С-реактивного белка с индексом массы тела (г=0,23, р=0,04) и достоверно более высокий уровень этого маркера у больных с избыточной массой тела (п=59) по сравнению с больными (п=19), имеющими нормальный вес (3,7±2,6 мг/л уб 2,6±1,0 мг/л, р=0,02 соответственно), может отражать не только имеющееся на данный момент воспаление, но и значение жировой ткани как источника циркулирующего интерлейкина-6, который стимулирует синтез С-реактивного белка печенью.

Более высокий уровень лейкоцитов у курящих (п=51) по сравнению с не курящими (п=27) больными (8,8±2,6 уб 7,0±2,1 х109/л, р=0,03 соответственно), выявленный в нашем исследовании, вероятно, свидетельствует о том, что курение может вносить дополнительный вклад в степень выраженности имеющегося воспалительного процесса.

При сравнении уровней маркеров воспаления между мужчинами и женщинами оказалось, что уровень ИЛ-6 статистически достоверно выше у мужчин (п=50)(3,3±1,3 уб 2,8±0,4 пг/мл, р= 0,04 соответственно), чем у женщин (п=28). В отношении других маркеров воспаления статистически значимых различий между мужчинами и женщинами не отмечалось.

На грани статистической значимости обнаружена связь возраста больных с уровнем фибриногена (г=0,22, р=0,050), статистически значимой связи уровня других маркеров воспаления с возрастом не отмечалось.

По нашим данным больные, постоянно принимавшие статины (п=16) до госпитализации (как минимум в течение месяца), имели более низкие уровни С-реактивного белка (1,8±0,9 уб 3,9±1,8 мг/л, р=0,0002 соответственно) и лейкоцитов (6,5±1,5 уб 8,0±2,7х109/л, р=0,02 соответственно) по сравнению с больными, не принимавшими статины (п=62), что свидетельствуют в пользу антивоспалительного действия статинов.

При проведении корреляционного анализа в группе больных с ОКС, в отличие от больных со стабильной ИБС, отмечалась умеренная положительная корреляция между цитокинами и показателями липидного спектра крови (таблица 5).

Таблица 5. Статистически значимые корреляционные зависимости в группе больных ОКС

Показатели Коэффициент Спирмена (Я) Р

ХС и ФНО-а 0,46 0,009

ХС и ИЛ-6 0,47 0,008

ЛПНП и ФНО-а 0,42 0,02

ЛПНП и ИЛ-6 0,39 0,03

Примечание. Сокращения - см. список сокращений.

По результатам нашего исследования у больных со стабильной ИБС уровни маркеров воспаления статистически значимо не отличались между больными со стабильной стенокардией напряжения II и Ш ФК, что может косвенно свидетельствовать об отсутствии зависимости между активностью воспаления и степенью тяжести коронарного атеросклероза.

Сравнение маркеров воспаления в зависимости от наличия артериальной гипертонии и сахарного диабета 2 типа не проводилось в силу преобладания в исследуемой выборке больных с артериальной гипертонией (93%) и больных, не страдающих сахарным диабетом 2 типа (90%).

Прогностическое значение маркеров воспаления у больных с острым коронарным синдромом.

У больных с ОКС в однофакторный регрессионный анализ были включены показатели: уровни СРБ, ФНО-а, ИЛ-6, фибриногена, СОЭ, лейкоцитов, ХС,ТГ, ЛПНП, ЛПВП; возраст, мужской пол, индекс массы тела, курение; инфаркт миокарда, сахарный диабет, артериальная гипертония в анамнезе. В группе больных с ОКС с помощью однофакторного регрессионного анализа выявлена достоверная связь с прогнозом появления неблагоприятных сердечно-сосудистых событий для четырех переменных: ФНО-а, возраст, сахарный диабет 2 типа (на грани статистической значимости) и инфаркт миокарда в анамнезе (таблица 6). Больные в возрасте старше 65 лет имели риск развития наблюдаемых сердечно-сосудистых событий в 3,4 раза выше по сравнению с больными моложе 65 лет, ИМ в анамнезе увеличивал сердечно-сосудистый риск в 4,4 раза, СД - в 4,66 раз, а больные с уровнем ФНО-а > 9 пг/мл имели риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в 4,98 раз по сравнению с больными, имеющими уровень ФНО-а < 9 пг/мл.

Таблица 6. Однофакторный и многофакторный (модель пропорционального риска Кокса) регрессионный анализу больных ОКС

Однофакторный анализ Многофакторный анализ

Переменная ОР (95% ДИ) Р ОР (95% ДИ) Р

ИМ в анамнезе 4,4 (3,38 -5,42) 0,004 3,8 (2,7-4,9) 0,02

Возраст>65 лет 3,4 (2,34 - 4,45) 0,02 2,7 (1,5 - 3,9) 0,11

СД в анамнезе 4,66 (3,07- 6,25) 0,05 1,9 (0,3-2,5) 0,40

ФНО-а>9 пг/мл 4,98 (3,73 - 6,23) 0,01 5,0 (3,6-6,4) 0,02

Примечание: сокращения - см. список сокращений, ОР- относительный риск, ДИ - доверительный

интервал.

В результате многофакторного регрессионного анализа (с учетом влияния таких факторов, как возраст, ИМ и СД 2 типа в анамнезе) ФНО-а остался самым сильным и независимым прогностическим фактором неблагоприятных сердечно-сосудистых событий: больные с уровнем ФНО-а > 9,0 пг/мл в долгосрочной перспективе (медиана наблюдения 3 года) имели риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в 5 раз выше по сравнению с больными, имеющими уровень ФНО-а < 9 пг/мл (таблица 6).

При анализе данных было отмечено, что неблагоприятные сердечнососудистые события наступают достоверно чаще (р=0,019) и раньше (р=0,004) у больных с уровнем ФНО-а> 9 пг/мл. У больных с неблагоприятными сердечно-сосудистыми событиями, которые произошли за время наблюдения, уровень ФНО-а> 9 пг/мл имели 78% пациентов (14 больных из 18), в то время как в группе больных, у которых на протяжении срока наблюдения не были зарегистрированы сердечнососудистые события, уровень ФНО-а> 9 пг/мл отмечался у 34% пациентов (4 больных из 12). При анализе выживаемости у больных с ОКС отмечено, что уровень ФНО-а достоверно влияет на время наступления событий. У больных в группе ОКС с уровнем ФНО-а>9 пг/мл медиана продолжительности жизни без нежелательных сердечно-сосудистых исходов составила 1,5 года, в то время как в группе больных с уровнем ФНО-а<9 пг/мл у 60 % больных к пяти годам наблюдения неблагоприятные сердечно-сосудистые события еще не произошли (рис. 1).

ив-галк= 2.8 . р=0.004

- ФНО >9,0 пг/мл

- ФНО <9,0 пг/мл

Рисунок 1. Кривые вероятности наступления неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов у больных с О КС и различным уровнем фактора некроза опухолей-а (ФНО-а) Прогностическое значение маркеров воспаления у больных со стабильной ишемической болезнью сердца.

У больных со стабильной ИБС в однофакторный регрессионный анализ были включены следующие показатели: уровни СРБ, ФНО-а, ИЛ-6, фибриногена, СОЭ, лейкоцитов, ХС,ТГ, ЛПНП, ЛПВП; возраст, мужской пол, индекс массы тела, курение; инфаркт миокарда, сахарный диабет, артериальная гипертония в анамнезе. В группе больных стабильной ИБС однофакторный регрессионный анализ выявил достоверную связь с неблагоприятным сердечно-сосудистым прогнозом для трех переменных: уровень С-реактивного белка и общего холестерина (на грани статистической значимости), а также наличие сахарного диабета 2 типа в анамнезе, причем самым сильным прогностическим фактором являлся С-реактивный белок (таблица 7). Риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий за время наблюдения у больных с уровнем С-реактивного белка > 3 мг/л был в 4,36 раз выше по сравнению с больными, имеющими уровень С-реактивного белка < 3 мг/л, больные с уровнем общего холестерина >5,2 ммоль/л имели риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в 3,5 раз выше по

сравнению с больными, имеющими уровень общего холестерина < 5,2 ммоль/л, а наличие сахарного диабета 2 типа у больных со стабильной ИБС увеличивало сердечно-сосудистый риск в 3,3 раза по сравнению с больными, не страдающими сахарным диабетом 2 типа. В результате многофакторного регрессионного анализа (с учетом влияния таких факторов, как уровень ХС и наличие СД 2 типа) самым сильным и независимым прогностическим фактором неблагоприятных сердечнососудистых событий остался С-реактивный белок. Больные с уровнем С-реактивного белка > 3,0 мг/л в отдаленном периоде (медиана наблюдения 4 года) имели риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов в 3,5 раз выше, чем больные с уровнем С-реактивного белка < 3 мг/л (таблица 7).

Таблица 7. Однофакторный и многофакторный (модель пропорционального риска Кокса) регрессионный анализ у больных со стабильной ИБС

Однофакторный анализ Многофакторный анализ

Переменная ОР (95% ДИ) Р ОР (95% ДИ) Р

СРБ >3 мг/л 4,36 (3,26-5,44) 0,009 3,5 (2,3 - 4,7) 0,03

СД в анамнезе 3,3 (2,3 - 4,0) 0,029 2,72 (1,64-3,8) 0,07

ХС>5,2 ммоль/л 3,5 (2,2 - 4,8) 0,053 2,75 (1,45 -4,05) 0,12

Примечание: сокращения - см. список сокращений, ОР- относительный риск, ДИ - доверительный интервал.

При анализе данных было отмечено, что неблагоприятные сердечнососудистые события наступают достоверно чаще (р=0,03) и раньше (р=0,005) у больных с уровнем СРБ >3 мг/л. В группе больных с неблагоприятными сердечно-сосудистыми событиями, которые произошли за время наблюдения, уровень СРБ >3 мг/л имели 77% пациентов (10 больных из 13), в то время как в группе больных, у которых на протяжении срока наблюдения не были зарегистрированы сердечно-

сосудистые события, уровень СРБ >3 мг/л отмечался у 23% пациентов (8 больных из 35). При сравнении кривых выживаемости без неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных с уровнем С-реактивного белка >3 мг/л и < 3 мг/л у больных стабильной ИБС отмечено, что уровень С-реактивного белка достоверно влияет на время наступления событий. У больных с уровнем СРБ >3 мг/л медиана продолжительности жизни без нежелательных сердечно-сосудистых исходов составила в среднем 4 года, в то время как в группе с уровнем СРБ < 3 мг/л к 6 годам наблюдения сердечно-сосудистые события произошли только у 20% (рис. 2).

[.о* танк 2.7. р=0.005

ж

I

* 0.5

В 0.4 •

I 03

0.3 -1------------ - - СРБ < 3 мг/л

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4,0 4.5 5.0 5.5 6.0 6.5 ___СРБ > 3 мг/л

Годы

Рисунок 2. Кривые вероятности наступления неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов у больных со стабильной ИБС с различным уровнем С-реактивного белка (СРБ).

Заключение. Таким образом, по результатам нашего исследования маркеры воспаления имеют независимое прогностическое значение у больных ИБС и даже превосходят по прогностической значимости некоторые «классические» факторы сердечно-сосудистого риска. Более того, следует отметить, что у больных с ОКС и стабильной ИБС, прогностической значимостью обладают разные маркеры воспаления. У

больных с более выраженными признаками воспаления течение заболевания, вероятно, носит менее благоприятный характер (чаще и раньше наступают сердечно-сосудистые события).

ВЫВОДЫ

1. Признаки воспаления отмечаются как у больных с ОКС, так и у больных со стабильной формой ИБС, однако степень выраженности воспалительного процесса у больных с ОКС (уровень ФНО-а, СРБ и лейкоцитов) выше, чем у больных со стабильной ИБС.

2. Уровень маркеров воспаления может зависеть от ряда факторов: наличия избыточной массы тела (СРБ) и вредных привычек (лейкоциты), возраста (фибриноген) и пола больного (ИЛ-6), получаемой терапии до госпитализации (СРБ, лейкоциты).

3. У больных с ОКС, в отличие от больных со стабильной ИБС, отмечается умеренная положительная корреляция между цитокинами и показателями липидного спектра крови: ФНО-а и ХС (г=0,46;р=0,009), ФНО-а и ЛПНП (г=0,42;р=0,02, ИЛ-6 и ХС (г=0,47;р=0,008), ИЛ-6 и ЛПНП (г=0,39;р=0,03).

4. При стабильной ИБС уровень СРБ >3,0 мг/л является самым сильным и независимым прогностическим фактором неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (медиана наблюдения 4 года) (ОР=3,5 ; 95% ДИ=2,3-4,7; р=0,03). У больных с ОКС самым сильным независимым прогностическим фактором неблагоприятных сердечнососудистых событий (медиана наблюдения 3 года) является уровень ФНО > 9 пг/мл (ОР =5,0; 95% ДИ =3,6-6,4; р=0,02).

5. У больных с уровнем ФНО-а > 9 пг/мл в группе больных с ОКС и с уровнем СРБ > 3 мг/л в группе больных со стабильным течением ИБС повторные сердечно-сосудистые события наступают достоверно чаще и раньше, чем у больных с более низкими показателями этих маркеров.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных со стабильной формой ИБС значение СРБ>3 мг/л указывает на высокий сердечно-сосудистый риск.

2. При ОКС независимым фактором, указывающим на неблагоприятный прогноз является уровень ФНО-а, определенный в первые сутки госпитализации. Точка разделения составляет 9 пг/мл.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Гусев Д.Е., Пономарь Е.Г. Роль С-реактивного белка и других маркеров острой фазы воспаления в атеросклерозе // Клиническая медицина. - 2006. - № 5. - С.25 - 30.

2. Гитель Е.П., Гусев Д.Е., Пономарь Е.Г. Роль интерлейкинов в патогенезе атеросклероза // Клиническая медицина. - 2006. - № 6. -С.10-16.

3. Пальцева Е.М., Родина А. В., Андреев Д. А., Ермаков Н. В., Пономарь Е. Г., Гусев Д. Е., Северин С. Е., Сыркин А. Л. Взаимосвязь уровней адипонектина и С-реактивного белка в крови при стабильном течении ишемической болезни сердца и остром коронарном синдроме // Молекулярная медицина. - 2009. - № 4. -С. 33-37.

4. Пономарь Е.Г., Сыркин А.Л., Гусев Д.Е., Андреев Д.А. Маркеры воспаления и долгосрочный прогноз у больных с острым коронарным синдром и стабильной формой ишемической болезни сердца // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2011. - № 6,-С. 10-15.

АКШ АГ

ВНОК

ИБС

ИЛ-6

ИМ

ИМТ

КАГ

КФК

ЛПВП

лпнп лгтонп мкш нмг

НФГ

онмк

НС

оке

осн

сд

соэ

сс

тг

УЗДГ

УЗИ

ФК

ФНО- а

хс хен

ЭКГ ЭхоКГ

V S

Список сокращений

аортокоронарное шунтирование артериальная гипертония

Всероссийское научное общество кардиологов

ишемическая болезнь сердца

интерлейкин-6

инфаркт миокарда

индекс массы тела

коронароангиография

креатинфосфокиназа

липопротеиды высокой плотности

липопротеиды низкой плотности

липопротеиды очень низкой плотности

маммарокоронарное шунтирование

низкомолекулярные гепарины

нефракционированный гепарин

острое нарушение мозгового кровообращения нестабильная стенокардия острый коронарный синдром острая сердечная недостаточность сахарный диабет скорость оседания эритроцитов стабильная стенокардия (напряжения) триглицериды

ультразвуковое допплерографическое исследование

ультразвуковое исследование

функциональный класс

фактор некроза опухолей альфа

холестерин

хроническая сердечная недостаточность электрокардиографическое исследование эхокардиография

(versus) по сравнению (против)

Подписано в печать: 30.11.2011 Объем: 1,0усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 577 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Страстной бульвар, д. 6,стр. 1 (495) 978-43-34; www.reglet.ru

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в настоящее время остается самым частым заболеванием человека, а смертность, обусловленная ИБС, самой высокой по сравнению с другими причинами смерти [34].

На сегодняшний день атеросклероз (в том числе атеросклероз коронарных артерий, который является основным звеном патогенеза ИБС) рассматривают не только как заболевание, обусловленное нарушениями метаболизма и транспорта липидов, но и как длительное, вялотекущее хроническое воспаление сосудистой стенки с периодами стабильного течения и обострения процесса [122].

Одним из способов выявить предвестники повреждения, определить риск развития острых сердечно-сосудистых событий и в будущем предотвратить сердечно-сосудистые осложнения является обнаружение признаков ранимости атеросклеротической бляшки, в связи с чем последние годы активно исследуют маркеры воспаления.

По некоторым данным повышенный уровень маркеров воспаления отмечают не только у больных с острым коронарным синдромом, но и у больных со стабильной стенокардией напряжения [16].

К настоящему времени проведен ряд работ по изучению прогностической значимости маркеров воспаления (как правило, СРБ) у больных ИБС: больных с ОКС, реже - у больных стабильной стенокардией. Но больших проспективных исследований по сравнению прогностической значимости нескольких маркеров воспаления между больными ОКС и стабильной ИБС на сегодняшний день не проводилось. Вместе с тем известно, что прогностическая значимость маркера, в частности С-реактивного белка (СРБ), может зависеть от времени определения его уровня в крови у больных с острым коронарным синдромом [158, 170]. По мнению некоторых авторов уровень СРБ, определенный на ранних сроках после обращения к врачу в связи с острым коронарным синдромом, отражает иные патофизиологические факторы и связи с риском, чем те, что проявляются после затихания острофазовой реакции [141]. При том, что СРБ исследован в качестве маркера воспаления при ИБС лучше других маркеров, таких как интерлейкин-6 (ИЛ-6), фактор некроза опухолей-a (ФНО-а), фибриноген и др., некоторые из них могут обладать большей прогностической значимостью чем СРБ [51, 127]. В связи с чем в настоящее время представляется актуальным вопрос изучения и сравнения прогностической значимости не только СРБ, но и других маркеров воспаления у больных ИБС, находящихся в клинически стабильном состоянии, и больных с острыми формами ИБС.

Цель исследования

Оценить прогностическое значение некоторых маркеров воспаления у больных с острым коронарным синдромом и хронической (клинически стабильной) ишемической болезнью сердца.

Задачи исследования

1. Оценить содержание маркеров воспаления (С-реактивного белка, интерлейкина-6, фактора некроза опухолей-a, фибриногена, количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов) в крови у больных с острым коронарным синдромом и стабильной ишемической болезнью сердца.

2. Сопоставить уровни маркеров воспаления с клинико-демографическими и анамнестическими данными, с показателями липидно-го спектра крови.

3. Изучить прогностическое значение маркеров воспаления у больных с острым коронарным синдромом.

4. Изучить прогностическое значение маркеров воспаления у больных со стабильной ишемической болезнью сердца.

Научная новизна

Впервые в рамках одного исследования проведено одновременное определение уровней СРБ, ФНО-а, ИЛ-6, фибриногена, СОЭ и количества лейкоцитов у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) и стабильной ИБС с дальнейшим анализом прогностического значения маркеров воспаления в зависимости от клинической формы заболевания. Установлено, что у больных со стабильным течением ИБС независимым предиктором повторных сердечно-сосудистых событий при долгосрочном прогнозе является СРБ, в группе больных ОКС - ФНО-а, определенный в первые сутки госпитализации. У больных с повышенными уровнями маркеров воспаления (ФНО-а - в группе ОКС и СРБ - в группе больных стабильной ИБС) неблагоприятные сердечно-сосудистые события наступают статистически достоверно чаще и раньше, чем у больных с более низкими показателями этих маркеров.

Практическая значимость

В работе показано, что маркеры воспаления (СРБ, ФНО-а) превосходят по прогностической значимости некоторые «классические» факторы риска сердечно-сосудистых осложнений при оценке долгосрочного прогноза и могут использоваться как независимые прогностические факторы у больных ИБС с учетом клинической формы заболевания: СРБ - у больных со стабильным течением ИБС, ФНО-а, определенный в первые сутки госпитализации, - у больных с ОКС.

Положения, выносимые на защиту

1. У части больных со стабильной ИБС имеются признаки воспалительного процесса.

2. У больных со стабильной ИБС уровень СРБ, а у больных с ОКС уровень ФНО-а, определенный в первые сутки при поступлении в стационар, могут использоваться как независимые предикторы неблагоприятных сердечно-сосудистых событий при оценке долгосрочного прогноза.

3. Достоверно чаще и раньше неблагоприятные сердечно-сосудистые события наступают у больных с ОКС, которые имеют повышенные уровни ФНО-а (> 9 пг/мл), а у больных стабильной ИБС - СРБ (> 3 мг/л) по сравнению с больными, имеющими более низкие уровни этих маркеров (<9 пг/мл и <3 мг/л соответственно).

ВЫВОДЫ

1. Признаки воспаления отмечаются как у больных с ОКС, так и у больных со стабильной формой ИБС, однако степень выраженности воспалительного процесса у больных с ОКС (уровень ФНО-а, СРБ и лейкоцитов) выше, чем у больных со стабильной ИБС.

2. Уровень маркеров воспаления может зависеть от ряда факторов: наличия избыточной массы тела (СРБ) и вредных привычек (лейкоциты), возраста (фибриноген) и пола больного (ИЛ-6), получаемой терапии до госпитализации (СРБ, лейкоциты).

3. У больных с ОКС, в отличие от больных со стабильной ИБС, отмечается умеренная положительная корреляция между цитокинами и показателями липидного спектра крови: ФНО-а и ХС (г=0,46;р=0,009), ФНО-а и ЛПНП (г=0,42;р=0,02, ИЛ-6 и ХС (г=0,47;р=0,008), ИЛ-6 и ЛПНП (г=0,39;р=0,03)

4. При стабильной ИБС уровень СРБ >3,0 мг/л является самым сильным и независимым прогностическим фактором неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (медиана наблюдения 4 года) (ОР =3,5 ; 95% ДИ =2,3 - 4,7; р=0,03). У больных с ОКС самым сильным независимым прогностическим фактором неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (медиана наблюдения 3 года) является уровень ФНО > 9 пг/мл (ОР =5,0; 95% ДИ =3,6 - 6,4; р=0,02).

5. У больных с уровнем ФНО-а > 9 пг/мл в группе больных с ОКС и с уровнем СРБ > 3 мг/л в группе больных со стабильным течением ИБС повторные сердечно-сосудистые события наступают достоверно чаще и раньше, чем у больных с более низкими показателями этих маркеров.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных со стабильной формой ИБС значение СРБ>3 мг/л указывает на высокий сердечно-сосудистый риск.

2. При ОКС независимым фактором, указывающим на неблагоприятный прогноз является уровень ФНО-а,определенный в первые сутки госпитализации. Точка разделения составляет 9 пг/мл.