Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Прогностическая значимость клинических и электрофизиологических показателей в течение ишемической болезни сердца

На правах рукописи

003068454

ШЕВЫРЁВ Виталий Александрович

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ КЛИНИЧЕСКИХ И ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В ТЕЧЕНИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

14.00.06 - кардиология 14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Саратов - 2007

003068454

Работа выполнена в ФГУЗ «МСЧ-59 ФМБА России»; ФГУ «Саратовский НИИ кардиологии Росздрава»; ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Росздрава»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Довгалевский Павел Яковлевич; доктор медицинских наук, профессор Позднякова Надежда Викторовна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Денисова Татьяна Петровна; доктор медицинских наук, профессор Гриценгер Виктор Романович; доктор медицинских наук, профессор Пучиньян Даниил Миронович.

Ведущая организация:

«Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации.

Защита состоится «ЗО » 2007г.

в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.03 при ГОУ

ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу: г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»

Автореферат разослан «_

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Бабиченко Н.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Ежегодно во всем мире от сердечно-сосудистых заболеваний умирают около 17 миллионов человек, причем более половины их них - больные ИБС. К настоящему времени очевидно, что несмотря на успехи в инструментальной диагностике и в лечении ИБС остается наиболее частым заболеванием среди лиц трудоспособного возраста, вызывая высокую инвалидизацию и смертность. По данным H.A. Мазур (1985), примерно в 70% случаев смерть от ИБС наступает внезапно. В 25-30% случаев внезапная коронарная смерть бывает первым и последним проявлением ИБС (Чазов Е.И., 1997; Josephson М.Е., 1980). В первый год после инфаркта миокарда умирает около 10% больных, из них более половины внезапно в результате фатальных нарушений ритма.

В условиях экономических преобразований в России качество кардиологической помощи населению и мониторинг состояния зависят от объективизации прогноза течения заболевания. Без этого немыслимо адекватное индивидуальное планирование лечебной тактики. В связи с этим понятен интерес к изучению прогностической значимости различных показателей с целью оптимального использования. На сегодняшний день поиск усовершенствованных алгоритмов стратификации по-прежнему актуален. При определении степени риска необходимо учитывать, что большинство факторов взаимосвязаны и при одновременном действии усиливают влияние друг друга, тем самым значительно повышая риск. Именно полиморфная уникальная комбинация многочисленных факторов риска может указывать на вероятность возникновения сердечно-сосудистых катастроф.

Для эффективности профилактических мероприятий необходима экспертная система прогнозирования кардиальных событий с применением современных инструментальных методов исследования. Можно предполагать, что ши-

рокое применение единых подходов к оценке риска поможет врачам в выборе оптимальной фармакотерапии больных ИБС и решении вопросов о целесообразности хирургического лечения.

Цель исследования

Комплексный анализ клинических и электрофизиологических показателей в обосновании возможных вариантов течения ишемической болезни сердца, разработка этапного алгоритма диагностического процесса при использовании современных неинвазивных методов исследования для выявления группы высокого риска у больных с хронической коронарной недостаточностью.

Задачи исследования

Для решения поставленной цели нами определены следующие задачи:

1. Оценить значимость клинических показателей и показателей функциональных методик (холтеровское мониторирование ЭКГ, нагрузочные тесты, эхо-кардиография, сигнал-усредненная ЭКГ, вариабельность ритма сердца, дисперсия временной реполяризации миокарда желудочков) в патофизиологическом обосновании кардиальных событий у больных с ишемической болезнью сердца.

2. Выделить комбинации показателей функциональных методик, представляющие наибольшую диагностическую значимость в прогнозе для выявления группы повышенного риска у больных с ишемической болезнью сердца.

3. Изучить корреляционную зависимость клинических и электрофизиологических показателей с риском неблагоприятного исхода в период обострения и стабилизации заболевания.

4. Оценить электрофизиологические показатели при безболевой ишемии миокарда, их значимость в системе прогнозирования вариантов течения ИБС.

5. Оценить динамику электрофизиологических показателей (вариабельность ритма сердца, дисперсию С^-Т интервала, поздних потенциалов желудочков) на фоне преходящей ишемии у больных ишемической болезнью сердца и её значение в прогнозе кардиальных событий.

6. Оценить прогностическую значимость электрофизиологических показателей у больных ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью.

7. Изучить прогностическую зависимость клинических и электрофизиологических показателей у больных ишемической болезнью сердца, осложненной желудочковыми нарушениями ритма.

8. Разработать этапный алгоритм диагностического процесса на основе анализа прогностических возможностей функциональных методик с выделением неблагоприятных факторов.

Научная новизна

На основе проспективного наблюдения за больными с ишемической болезнью сердца впервые в течение 7 лет наблюдения изучена значимость клинических и электрофизиологических показателей в патофизиологическом обосновании возможных вариантов течения ишемической болезни сердца. Осуществлен комплексный подход в оценке клинических данных и функциональных показателей с оценкой специфичности и чувствительности, предска-зующей ценности положительного и отрицательного результатов в прогнозировании кардиальных событий у больных ИБС. Определена корреляционная зависимость между отдельными клиническими и электрофизиологическими показателями с риском неблагоприятного исхода ИБС. На основании углубленного многофакторного анализа обоснована схема поэтапного диагностического процесса с выделением факторов, позволяющих с высокой степенью

достоверности формировать группу больных высокого риска и осуществлять динамическое наблюдение.

Практическая ценность работы

Результаты могут быть использованы в лечебно-профилактических учреждениях для диагностики и коррекции факторов высокого риска у больных с коронарной недостаточностью; в учебном процессе на кафедрах патологической физиологии и кафедрах терапевтического профиля медицинских вузов, институтов усовершенствования врачей для изучения структурных и функциональных нарушений в формировании электрической нестабильности сердца.

Значимость для врача практического здравоохранения заключается в том, что:

1. Разработанная схема этапного алгоритма диагностического процесса с выделением факторов высокого риска позволяет в каждом конкретном случае оценить вероятность неблагоприятного течения заболевания.

2. Возможность прогнозирования осложнений позволяет выработать тактику ведения пациента с ишемической болезнью сердца на этапах оказания помощи (госпитальный этап, поликлинический этап, санаторно-реабилитационный этап)

3. Метод многофакторного комплексного анализа может использоваться в отделениях интенсивной терапии, кардиоблоках для ранней диагностики электрической нестабильности миокарда.

4. Использование данных риск-стратификации позволит формировать сравнительно однородные по прогнозу группы больных, планировать лечебную тактику и организовывать долгосрочное лечение, наблюдать за течением заболевания.

Применяя схему этапного алгоритма, практический врач получает возможность правильно построить индивидуальную лечебно-диагностическую тактику.

Положения, выносимые на защиту:

1. Показатели холтеровского мониторирования ЭКГ (суточная продолжительность эпизодов ишемии более 60 мин, максимальная глубина сегмента 8Т 3 мм и более, наличие безболевых эпизодов ишемии, желудочковая экстрасистолия на фоне эпизодов ишемии миокарда) имеют наибольшее значение в схеме риск-стратификации больных ИБС. Выполнение холтеровского мониторирования ЭКГ с учетом клинических показателей на первом этапе диагностического процесса у больных с ИБС позволяет при наличии достаточных оснований предполагать высокую вероятность неблагоприятного прогноза и может быть использовано без ограничения противопоказаний и без риска осложнений в случае бессимптомного течения заболевания.

2. Совместное использование нагрузочного теста с анализом поздних потенциалов и вариабельности сердечного ритма повышает информативность методов и возможности прогнозирования у больных с хронической коронарной недостаточностью.

3. Наличие безболевой ишемии миокарда в сочетании с поздними потенциалами желудочков при низких значениях вариабельности сердечного ритма повышают риск внезапного летального исхода у больных ишеми-ческой болезнью сердца.

4. Наличие корреляционной зависимости показателей временной реполяри-зации миокарда желудочков (дисперсия интервала) с поздними потенциалами желудочков (продолжительностью фильтрованного (ЗЯБ комплекса Ш7 (^КЯ-Паиег) свидетельствует о неоднородности электрофи-

зиологических свойств миокарда у больных с хронической коронарной недостаточностью, осложненной желудочковыми нарушениями ритма.

Апробация

Материалы и положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийском научно-практическом семинаре «Современные возможности хол-теровского мониторирования» (Санкт-Петербург, 2000); на III международной научно-практической конференции «Прогрессивные технологии в медицине» (Пенза, 2001); на Всероссийской научно-практической конференции «Организация медицинской помощи населению ЗАТО в условиях реформирования системы здравоохранения» (2005); на Первом Всероссийском съезде аритмо-логов (Москва, 2005); на XVI научно-практической конференции памяти академика Н.Н.Бурденко (Пенза, 2006); на VI Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 2006); на I Конгрессе «Сердечная недостаточность-2006» (Москва, 2006); на заседаниях Пензенского областного кардиологического общества (1997, 1998, 2000).

По теме диссертации опубликованы 3 монографии, 2 учебных пособия, 7 статей в центральных научно-медицинских журналах, 56 тезисов. Приняты и утверждены 2 рационализаторских предложения.

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 252 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, четырех глав собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, который включает в себя 191 отечественных и 247 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами, 54 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа выполнена на базе отделений (кардиологическое, диагностическое, поликлиника, отдел статистики) ФГУЗ «МСЧ-59 ФМБА России» г. Заречного Пензенской области, ФГУ «Саратовский НИИ кардиологии Росздрава» (Саратов), кафедры терапии №1 ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Росздрава».

По структуре исследование - проспективное открытое, рандомизированное контролируемое, с применением слепого метода при оценке клинических исходов. Длительность наблюдения составила 7 лет. В исследование включали амбулаторных больных в возрасте старше 35 лет со стабильным течением ИБС на протяжении предшествующего месяца, которым для купирования и/или предупреждения приступов стенокардии требовался прием препаратов, при условии, что эти больные ранее переносили инфаркт миокарда (ИМ) давностью более 1 года, либо имелись положительные результаты нагрузочных проб, но больные не переносили ИМ и им не проводилась коронарография, либо имелись ангиографические признаки коронарной болезни сердца, но больные не переносили ИМ.

Основными критериями оценки считали случаи смерти от сердечнососудистого заболевания, включая внезапную сердечную смерть (ВСС), повторный фатальный и нефатальный инфаркт миокарда. Всего в исследование было включено и допущено к анализу 200 человек. Средний возраст больных составил 57,9+ 8,3 лет. Среди них мужчин было 119 человек, женщин -81.

Комплекс обследования, кроме сбора анамнестических данных, проведения клинико-лабораторных исследований, включал электрокардиографию в 12 отведениях, нагрузочный тест (велоэргометрия - ВЭМ), холтеровское мони-торирование ЭКГ (ХМ ЭКГ), эхокардиографию (ЭхоКГ), регистрацию сигнал-усредненной ЭКГ (СУ-ЭКГ) с выделением поздних потенциалов желудочков

(ППЖ), временной и спектральный анализ вариабельности ритма сердца (ВРС), дисперсию интервала Q-T (QTd).

Для суточной регистрации ЭКГ использована система GeTeMed (Германия). Применяли стандартное расположение электродов на грудной клетке. При обработке получаемых результатов учитывали характер нарушений ритма и проводимости, транзиторное снижение сегмента ST, суточную циркадность показателей вариабельности ритма сердца. Ишемические изменения анализировали с учетом поправки при наличии исходного его подъема или снижения. При анализе каждого эпизода отмечали наличие или отсутствие боли (по дневнику пациента или маркеру на мониторной записи), устанавливали его продолжительность, выраженность (степень подъема и/или депрессии сегмента ST), ЧСС в начале болевых и безболевых ишемических эпизодов, наличие желудочковых нарушений ритма. С прогностической целью желудочковые нарушения ритма (ЖНР) классифицировали по системе градаций, предложенной В. Lown и М. Wolf (1971).

Эхокардиографическое исследование выполняли на аппарате LOGIO-3 (General Electric). При ультразвуковом исследовании сердца производили оценку систолической и диастолической функций левого желудочка, локальной сократимости миокарда, диагностику осложнений течения заболевания. Рассчитывали показатели: конечные систолический и диастолический размеры (КДР, КСР,см), конечные систолический и диастолический объемы (КДО,КСО,мл), фракция выброса (ФВ,%), фракционное укорочение диаметра левого желудочка (AS,%), скорость укорочения волокон миокарда (Vcf, с-1).

Анализ СУ-ЭКГ с выделением ППЖ выполняли на аппарате CARDIOVIT AT-10 (Schiller) по методике Simpson M., с применением системы 3 ортогональных отведений X,Y,Z по Франку. Вычислялись количественные значения трёх показателей: 1) продолжительность фильтрованного комплекса QRS - HP QRS-Dauer,

g

2) среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс комплекса QRS - RMS,

3) продолжительность низкоамплитудных (менее 40мкВ) сигналов терминальной части комплекса QRS - LAH Fd. Патологическими параметрами СУ-ЭКГ считали HF QRS-Dauer - более 114мс, RMS - менее 25мкВ, LAH Fd - более 39мс. По двум из перечисленных выше критериев диагностировали ППЖ.

ВРС изучали на основании данных временного и спектрального анализа с помощью программного обеспечения аппарата CARDIO VIT AT-10 (Schiller) и данных суточной вариабельности R-R интервалов при холтеровском монито-рировании ЭКГ по программе Version 5.7. При временном анализе ВРС оценивали: rMSSD (среднеквадратичное различие между продолжительностью соседних синусовых интервалов R-R, мс), ВВ50 (доля соседних синусовых интервалов R-R, которые различаются более чем на 50 мс, %), SDNN (стандартное отклонение от средней длительности всех синусовых интервалов R-R, мс), SDNN index (средняя для стандартных отклонений от средних значений продолжительности синусовых интервалов R-R, мс). При спектральном анализе ВРС анализировали диапазоны частот: высокие частоты - HF, низкие частоты - LF, соотношение симпатических и парасимпатических влияний на ВРС -LF/HF.

QTd определяли как разницу между максимальным и минимальным значением интервала Q-T в различных отведениях стандартной ЭКГ.

Для оценки достоверности между сравниваемыми средними значениями независимых выборок соответственно внутри- и межгрупповых различий использовали наиболее распространенные параметрический метод критерий Стьюдента (t-критерий) и непараметрический метод U-критерий Уилкоксона, точный критерий Фишера. За статистическую достоверность различий принималось значение р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Ишемическая болезнь сердца включает в себя несколько форм, имеющих различные клинические проявления, течения и исход заболевания, однако наиболее характерной чертой данного заболевания считается непредсказуемость и неожиданность появления серьёзных состояний, угрожающих жизни.

На основе проспективного наблюдения пациентов с ИБС при анализе течения заболевания выделены следующие группы:

Группа низкого риска — течение стабильное, с длительными периодами исчезновения или значительного смягчения синдрома стенокардии, объективное состояние существенно не изменялось, иногда отмечались короткие периоды обострения - 89 пациентов;

Группа среднего риска - медленнопрогрессирующее течение - волнообраз-ность в течении заболевания с периодами ухудшения (приступы стенокардии более интенсивные, продолжительные, увеличилась потребность в препаратах нитроглицерина продолжительного действия, снижалась толерантность к физической нагрузке) или клинического улучшения стенокардитического синдрома без изменения объективных данных - 48 пациентов; Группа высокого риска - прогрессирующее течение с частыми периодами обострения, инфаркт миокарда или сердечная смерть - 63 пациента.

Анализ кардиальных событий у больных ИБС представлен на рис. 1. Острый инфаркт миокарда (ИМ) за период наблюдения отметили у 48 больных, из них впервые - у 7 пациентов. Летальность составила 35 случаев, из которых в 15 случаях без признаков формирования острого (в том числе повторного) инфаркта миокарда. В б случаях смерть констатирована в течение госпитального периода острого ИМ, из них в 2 наблюдениях повторного острого ИМ. В 19 случаях летальный исход был внезапным: дома, на улице, в период сна - на фоне относительной субъективной стабилизации, без явных клинических признаков прогрессирования заболевания.

Рис. 1. Анализ кардиальных событий при динамическом наблюдении у больных ИБС, включенных в исследование

В таблице 1. представлена клиническая характеристика больных по группам. Достоверных различий между группами по полу, возрасту, наследственному анамнезу, избыточной массе тела не отметили, однако к факторам, имеющим достоверную корреляционную связь с неблагоприятным прогнозом, следует отнести перенесенный ранее инфаркт миокарда (88=0,423203, при р<0,0402), гипердислипидемию (88=0,347528, р<0,0419), артериальную ги-пертензию (88=0,355071, р<0,0321), наличие сахарного диабета (88=0,389507, р<0,0401). По данным ХМ ЭКГ, у пациентов с неблагоприятным прогнозом в 87,5% случаев суточная продолжительность эпизодов ишемии превышала 30 мин, из них в 50% - более 60 мин. В группе высокого риска достоверно чаще регистрировались эпизоды безболевой ишемии миокарда 3,6+1,1 в сравнении со II группой (1,6+0,6) или I группой (0,55+0,2), р< 0,05. Аналогичная тенден-

ция отмечена и при изучении частоты регистрации болевых эпизодов (таблица 2).

Таблица 1

Клиническая характеристика больных ИБС по группам

Показатели Группа низкого риска (I группа) Группа среднего риска (II группа) Группа высокого риска (III группа)

Число наблюдений 89 48 63

Пол: муж/жен 57/32 23/25 39/24

"Избыточная масса тела* 55 / 62% 32 / 66,6% 39 / 62%

"Гипердислипидемия* * 21 /26,9% 23 / 53,3% 38 /70,4%

Отягощенный семейный анамнез 51 39 42

"Артериальная гипертензия 46/51,7% 33 / 68,7% 45/71,4%

Нарушения ритма сердца 82 47 63

"Инфаркт миокарда в анамнезе 48 / 54% 29 / 50% 55 / 87%

"Недостаточность кровообращения 24 / 27% 31/64,6% 44 / 70%

"Сахарный диабет 7 9 11

Примечание: ° - данные представлены в виде абс. число лиц, имеющих данный показатель/% от общего числа пациентов в группе; * - индекс Кетле более 25 кг/м2; ** - общий холестерин более 5,6 ммоль/л и/или ХС ЛПНП более 3 ммоль/л при ХС ЛПВН менее 1 ммоль/л.

Средняя глубина депрессии БТ сегмента существенно не отличалась у пациентов групп высокого риска и повышенного риска, но достоверно преобладала в III группе в сравнении с I, при р< 0,05. Однако максимальная глубина снижения БТ сегмента в группе высокого риска превышала аналогичный показатель в I и во II группах, соответственно, 3,3 + 0,2 мм в сравнении с 2,4 + 0,3 мм и 1,2 + 0,1 мм, р< 0,05.

Таблица 2

Сравнительный анализ показателей холтеровского мониторирования _при различных вариантах течения ИБС

Показатели I группа II группа III группа

Число наблюдений, п 24 23 24

СИМ< 30 мин и ИИ <2,0; п 12/50% 9/39% 3/12,5%

СИМ> 30 мин и ИИ >2,0; п 3/12,5% 11/47,8% 9/37,5%

СИМ> 60 мин и ИИ >3,0; п - 3/13% 12/50%

Наличие БИМ; п 3/12,5% 10/43,5% 18/75%

ЖНР II-III; п 4/16,6% 7/30,4% 9/37,5%

ЖНР IV-V; п - 1/4,3% 7/29,2%

ЖНР во время эпизодов ише- - 2/8,7% 11/45,8%

мии; п 1,27 ±0,5" 2,3 ± 0,43 3,4 + 0,9 3,6 + 1,1

Количество БЭИМ 0,55 ± 0,2V 1,6 ±0,6

Количество БИМ

Продолжительность, мин 21,5 ±4,3* 43,6 + 3,5** 54,3 ± 3,2 23,7 ±2,5 32,1 ±2,6

- всех эпизодов 17,8 + 3,9* 24,8 ± 1,7

- БЭИМ 4,4 ±3,2" 18,6±2,3**

- БИМ

Глубина депрессии ST, мм 1,1 ±0,Г 1,5 ±0,2 1,63 ±0,3 3,3 ± 0,2

- средняя 1,2 + 0,1* 2,4 ±0,3**

- максимальная

Среднее ЧСС, уд/мин 146 ± 2,3" 122+1,8 103 ±2,1 96 ±2,2

- в начале БЭИМ 137 ± 1,9* 108 ± 3,1

- в начале БИМ

Примечание: СИМ - суточная ишемия миокарда; БИМ - бессимптомная ишемия миокарда; БЭИМ- болевой эпизод ишемии миокарда; ЖНР - желудочковые нарушения ритма; ИИ- индекс ишемии. Различия достоверны: * -ры1< 0,05; ** - рц-ш< 0,05; " -ры1< 0,001;" -рмп <0,05.

Средняя глубина депрессии БТ сегмента существенно не отличалась у пациентов групп высокого риска и повышенного риска, но достоверно преобладала в III группе в сравнении с I, при р< 0,05. Однако максимальная глубина снижения 8Т сегмента в группе высокого риска превышала аналогичный показатель в I и во II группах, соответственно, 3,3 + 0,2 мм в сравнении с 2,4 + 0,3 мм и 1,2 + 0,1мм, р< 0,05.

По данным нагрузочного теста, у пациентов группы высокого риска объем выполненной работы, двойное произведение и пороговая мощность значимо ниже в сравнении с аналогичными показателями двух других групп, р<0,05.

Пороговая ЧСС в начале ишемического снижения БТ не превысила значения 100 уд/мин, при этом в 87,5% случаях депрессия БТ сегмента во время стресс-теста регистрировалась более чем в 6 отведениях (таблица 3).

Таблица 3

Сравнительный анализ показателей нагрузочного теста в группах больных с различными вариантами течения ИБС

Показатели I группа II группа III группа

Число наблюдений, п 24 23 24

ОВР, Вт 720 ± 18,4* 625 ±24,3** 389 + 20"

ДП, усл. ед. 256 + 3 238 ±2,9** 204 ±4, Г

Пороговая мощность, Вт 94,5 ±2,3* 71,5+2,8** 58,3 ±2,1"

Время нагрузки, мин 10,9 + 0,8 9,2 ±0,7** 5,8 ± 0,2"

Время появления

болевого синдрома, мин 10,5 + 0,4 8,9 ±0,5** 5,4 ±0,2"

Максимальная глубина

депрессии БТ сегмента, мм 1,2 + 0,2 1,4 + 0,2 1,85 ±0,3"

Число отведений депрессии

БТ сегмента 3,2 ± 0,4* 5,4 + 0,2** 7,3 ± 0,5"

ЧССпор, уд/мин 129 + 5,8* 114,8 + 2,6 92,7 ± 3,4"

ПЭ 2,6 + 0,9* 3,2 ±1,1 3,5 + 1,9"

Кр 1,5 + 0,1* 2,5 ±0,2 3,4 + 0,2"

Наличие ЖНР, п - 3/12,5% 7/29,2%

Наличие БИМ, п 2/0,8% 6/26,1% 9/37,5%

Примечание: ЧССпор - ЧСС, регистрирующаяся при возникновении ишемической депрессии БТ сегмента;

ПЭ — показатель экономичности работы сердца ; Кр - коэффициент расходования резервов миокарда. Различия достоверны: *- р].ц< 0,05; ** - рц-ш< 0,05; " - рми < 0,05.

При ВЭМ-пробе у больных III группы в 14 (58,3%) случаях ишемическая депрессия ST>1mm (4ST) возникала раньше болевого синдрома на 60 сек и более, в 29,2% случаев отмечено одновременное появление боли и мм, и

лишь в 12,5% болевой синдром опережал IST. При позднем появлении приступа стенокардии во время ВЭМ вероятность возникновения бессимптомных (безболевых) эпизодов депрессии ST велика, что согласуется с данными хол-теровского мониторирования ЭКГ. В группе больных высокого риска (III

14

группа) соотношение БИМ/БЭИМ составило 1,06 и превысило аналогичный показатель во И группе (стабильное течение) - 0,69 (^=3,84, р<0,05) и в I группе (клиническая ремиссия)-0,43 (х:=6,63, р<0,01).

Таким образом, полученные данные при анализе значений показателей толерантности к физической нагрузке в сочетании с показателями экономичности работы сердца согласуются с динамикой сегмента ST а течение суток и свидетельствуют о том, что у больных III группы снижена не только индивидуальная толерантность к физической нагрузке, но и высок риск кардиальных осложнений.

Рис, 2. Зависимость между максимальной депрессией КТ и градационной шкалой желудочковой эксграсисшлни

Статистическая обработка данных позволила установить корреляционную зависимость между увеличением градационной шкалы желудочковой экстра-систолии и максимальной глубиной ишемической депрессии 5Т сегмента, продолжительностью суточной ишемии миокарда (рис. 2, рис. 3). ХМ ЭКГ с высокой достоверностью помогает определить не только тяжесть функционального состояния больного ИБС, но и позволяет индивидуально прогнозировать характер течения заболевания. При этом критериями высокого риска считаем наличие БИМ, суточную продолжительность ишемических эпизодов более 60 мин, максимальную глубину депрессии 5Т более Змм, наличие эпизодов ишемии при частоте сердечных сокращений менее 100 в минуту.

о

0 1 2 3 4 5 6

Рис. 3. Зависимость между продолжительностью суточной ишемии миокарда и градационной шкалой желудочковой экстраснстолии

Примечание: СИМ- суточная ишемия миокарда, ЖЭ- желудочковая экстрасистолия по градации Ь0№'П.

В оценке прогностического течения ИБС (таблица 4) статистическая обработка данных показала наиболее значимое влияние ХМ ЭКГ: коэффициент корреляции ХМ ЭКГ г=0,9304 (при р<0,05), в сравнении с ЭКГ - г=0,5727.

Таблица 4

Холтеровское мониторирование ЭКГ: влияние показателей на вектор кардиальных событий

Показатель SS Р

ЖНР 0,2953 0,0495

Экстрасистолия 0,5481 0,0268

высоких градации

Продолжительность 0,5802 0,0341

ишемии

Глубина ST 0,5931 0,0388

ЧСС 0,6252 0,0258

БИМ 0,3748 0,0148

Примечание: продолжительность ишемии - продолжительность эпизодов ишемии в течение суток более 60 мин, ЧСС - число сердечных сокращение в начале эпизодов ишемии миокарда, ЖНР - желудочковые нарушения ритма, экстрасистолия высоких градаций - желудочковая экстрасистолия III -V градаций, БИМ - наличие эпизодов бессимптомной ишемии миокарда; SS - сумма квадратов разностей (Sum of Squares), р - значимость различия, отклонение от нулевой гипотезы.

Результаты ВЭМ и ХМ ЭКГ оказались сопоставимыми, но коэффициент корреляции нагрузочного теста (г=0,8136, при р<0,05) в определении прогноза

больных ИБС несколько ниже; при этом ХМ ЭКГ не имеет противопоказаний, отсутствует риск возможных осложнений от выполнения самого исследования. Весьма удачным представляется совместное использование данных монитори-рования ЭКГ и нагрузочного теста для диагностики электрической нестабильности миокарда, наличие которой ассоциируется с неблагоприятным прогнозом.

Полученные результаты показали, что в оценке вероятности кардиальных событий следует учитывать не только низкую толерантность к физической нагрузке, но и показатели максимальной частоты сердечных сокращений в начале эпизодов ишемии, и количество отведений с депрессией 8Т сегмента (таблица 5).

Таблица 5

Нагрузочный тест: влияние показателей на вектор кардиальных событий

Показатель SS Р

ДП 0,4595 0,0502

Глубина депрессии 0,6347 0,0168

Продолжительность нагрузки 0,6065 0,0187

Количество отведений с депрессией ВТ сегмента 0,4461 0,0144

ЖНР 0,5586 0,0494

ЧСС в начале эпизодов ишемии 0,6252 0,0258

Примечание: ДП - «двойное произведение», глубина депрессии - максимальная глубина депрессии ST сегмента более 2 мм, ЖИР - желудочковые нарушения ритма; SS - сумма квадратов разностей (Sum of Squares), р - значимость различия, отклонение от нулевой гипотезы.

Однако в отношении специфичности при выделении группы лиц с неблагоприятным течением заболевания большую связь продемонстрировали зарегистрированные на фоне ишемической депрессии желудочковые нарушения ритма и безболевая депрессия ST сегмента при низкой толерантности к физической нагрузке, соответственно 89% и 87%.

При ВЭМ-пробе, особенно в случае затруднения больного закончить тест, для надежного прогноза необходим комплексный анализ всех причин и возможных пусковых факторов в реализации аритмических механизмов. Анализ собственных данных ВЭМ, ХМ ЭКГ и количественных параметров СУ-ЭКГ позволил оценить влияние ишемии на электрофизиологические свойства миокарда.

На фоне преходящей ишемии при выполнении нагрузочного теста отмечены ухудшение показателей сигнал-усредненной ЭКГ в 27,5% наблюдений и появление лабильных ППЖ в 12,5% наблюдений. Именно у данных пациентов преобладали и число отведений с депрессией БТ сегмента (6,4+0,2), и суммарное снижение БТ сегмента (8,4 +0,3мм) при сравнении с теми пациентами, у которых во время нагрузочного теста статистически достоверных изменений параметров СУ-ЭКГ не зарегистрировано (соответственно 3,3+0,1 и 3,7+0,2мм, р<0,05). Электрофизиологические нарушения в ишемизированных зонах миокарда создают условия для регистрации замедленной фрагментиро-ванной активности. Это согласовывалось и с результатами корреляционного анализа: отмечена связь по сумме квадратов разницы между глубиной депрессии сегмента (при ХМ ЭКГ) и продолжительностью фильтрованного комплекса - 0,47197, продолжительностью низкоамплитудных сигналов в конце фильтрованного комплекса (^ИЗ - 0,40833, при р<0,05. Положительная корреляция получена между суточной продолжительностью эпизодов ишемии и ЬАН Рс1 -0,35769, ГО рЯЗ-Баиег - 0,38060 (р<0,05).

При заболевании сердца одним из показателей, определяющих его исход, является степень дисфункции сердечной мышцы, которая лежит в основе синдрома сердечной недостаточности. Несомненно, хроническая дисфункция ЛЖ отрицательно влияет на прогноз, ухудшая качество жизни, влияя на продолжительность жизни, повышает риск смерти пациентов с ИБС. Результаты корреляционного анализа продемонстрировали достоверное влияние наличия ХСН

на формирование вектора кардиальных событий г=0,43816, р=0,023. В группе высокого риска из 44 пациентов с признаками ХСН в 70% наблюдений отмечены признаки ХСН ШФК и [УФК (рис. 4).

Рис. 4. Распределение нацистов в группах риска tío степени хронической сердечной недостаточности

Достоверная корреляционная зависимость установлена между наличием ХСН и ЖНР, г=0,42614, р=0,03. Более четкая корреляция получена между КСО и Желудочковой экстрасистояией (ЖЭ) высоких градаций г=0,5561 1, р=0,033. При анализе ЖНР у больных по классам ХСН установлено, что с нарастанием степени тяжести сердечной недостаточности увеличиваются количество и качество желудочковой эктопии (рис. 5).

ВЖЭ I градации «ЖЭ И градации ПЖЭ III градации ОЖЭ IV-V градаций а без ЖЭ

Рис. 5. Анализ желудочков«» экстрясистолки у больных с признаками XCIJ

У больных ИБС с признаками ХСН в отличие от больных без признаков ХСН при более низкой фракции выброса (соответственно, 43,6+1,4% и 56,4 +2,2%) отмечалась большая суточная продолжительность эпизодов ишемии миокарда (соответственно 52,3 + 3,2мм и 21,5 + 2,8мм) при большем количестве эпизодов БИМ (соответственно 3,4 + 0,5 и 1,4 + 0,2).

В ходе исследования выявлена корреляционная зависимость показателей СУ-ЭКГ с показателями эхокардиографии; наиболее значимая связь установлена между HF QRS-Dauer и конечным диастолическим объемом - г=0,388089, RMS и конечным систолическим объемом - г=0,359697. Получена корреляция между фракцией выброса и HF QRS-Dauer - г= 0,373686. Патофизиологические механизмы этого явления еще до конца неизвестны. Мы не исключаем участия в этих процессах повреждающего действия свободных радикалов на клеточные мембраны и ферменты кардиомиоцитов, нарушение функции саркоплаз-матического ретикулума, вероятностно снижение чувствительности миофиб-рилл к кальцию, а в последующем - возникновение клеточной секвестрации, уменьшение размеров митохондрий и увеличение степени внеклеточного фиброза.

При визуальной оценке сегментарной сократительной способности левого желудочка зоны регионарной аномалии отмечены у 37(37,4%) из 99 больных с признаками хронической сердечной недостаточности (ХСН), в том числе с наличием ППЖ - у 28 (28,3%) пациентов. У лиц с замедленной фрагментацией достоверно чаще регистрировали признаки систолической локальной асинергии, i42,3, р<0,05.

При нарастании степени тяжести ХСН увеличивается частота регистрации ППЖ от 18% при 1ФК до 60% при ШФК и до 73,3% при Г/ФК. Частота регистрации поздних потенциалов у больных с ХСН достоверно различалась в группах по течению заболевания: в группе больных высокого риска частота

регистрации наибольшая - 79,5% в сравнении с группой низкого риска — 4,2%,

Х2=18,2,р<0,01.

При хронической сердечной недостаточности происходят специфические изменения в миокарде и вегетативной нервной системе. С одной стороны, наличие постинфарктного кардиосклероза и/или гибернирующего миокарда приводит к изменению уязвимости миокарда, электрической негомогенности ишемизированных миоцитов. С другой стороны, дисфункция ЛЖ способствует ухудшению электрической нестабильности миокарда путем повышения симпатической активности, активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Сниженную ВРС (при <50 мс) выявляли у всех больных с ХСН из

группы высокого риска, в группе низкого риска в 42%, р<0,05. Однако следует заметить, что у 40 (63%) пациентов группы высокого риска показатели ВРС указывали на «вкопанный ритм» со значением менее 20 мс и при ВВ50

= 0 уд/мин, из них у 29 выявлены признаки ХСН.

Таблица 6

Корреляционный анализ между некоторыми показателями эхокардиографин и вариабельности ритма сердца

Показатели вБШ гМ88Т) ВВ50 ЦРУИЕ НР

КДР 0,454 0,458 0,532 0,384 0,345

р=0,024 р=0,034 р=0,04 р=0,031 р=0,02

КСО 0,685 0,326 0,297 0,358 0,283

р=0,02 р=0,04 р=0,03 р=0,034 р=0,06

ФВ 0,482 0,374 0,418 0,528 0,342

р=0,019 р=0,134 р=0,05 р=0,04 р=0,024

Наличие зон 0,612 0,238 0,383 0,589 0,387

асинергии р=0,022 р=0,04 р=0,03 р=0,034 р=0,03

Примечание: БПГЛЧ- стандартное отклонение от средней длительности интервалов Я-И между синусовыми сокращениями, гМв80 - квадратный корень из суммы квадратов разностей последовательных синусовых интервалов 11-11, ВВ50 - число соседних синусовых интервалов Я-К., которые различаются более чем на 50 мс, ЬК/ПТ - показатель баланса симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы; КДР - конечный диастолический размер, КСО -конечный систолический объем, ФВ - фракция выброса.

Результаты корреляционного анализа (таблица 6) некоторых показателей эхокардиографии и ВРС показали наличие достоверной связи фракции выброса левого желудочка с ЬГ'/НР, чуть в меньшей степени с БОНЫ; достоверная, но слабая связь отмечена с ВВ50 и НБ. Показатель КДР продемонстрировал достоверную умеренную корреляционную связь со всеми анализируемыми показателями ВРС: ББШ, гМББО, ВВ50, 1ЛУШ\ ИБ. Значимая корреляция установлена с КСО и наличием локальной асинергии миокарда. Что касается последнего показателя, то наиболее выраженная зависимость его продемонстрирована с Ы7НР.

В условиях гибернации миокарда, способствующих хронической дисфункции ЛЖ, хотя и сохраняется жизнеспособность миоцитов, но в них имеется ряд морфологических изменений в виде утраты части сократительных белков, возникновения клеточной секвестрации, уменьшения размеров митохондрий и других клеточных органелл и увеличения степени внеклеточного фиброза, что приводит к негомогенности процессов реполяризации. Именно с этим мы связываем увеличение ОТс и дисперсии С?-Т интервала у пациентов при нарастании степени тяжести хронической сердечной недостаточности. При 1ФК продолжительность интервала ()Тс составляла 412,5+4,2 мс, (^Та -36,8+6,4 мс. При 1УФК С>Тс и (^Та значимо преобладали, соответственно, 449,2+9,1мс и 67,2+2,7мс, р<0,05. Получена корреляция между КСО и ОТа - г= 0,5068.

Таким образом, у больных с признаками ХСН возникает «порочный круг»: снижение коронарного кровотока, увеличение продолжительности эпизодов ишемии миокарда при наличии эпизодов БИМ способствуют прогресси-рованию дисфункции левого желудочка, в то же время более низкая фракция выброса и увеличение КДО и КСО ухудшают функциональное состояние миокарда, вызывая его электрическую гетерогенность, способствуя формирова-

нию аритмогенного субстрата (в том числе и за счет механического растяжения кардиомиоцитов), повышая риск аритмической активности.

У больных ИБС для выявления предикторов электрической нестабильности миокарда необходимо проводить комплексный анализ различных звеньев аритмогенеза - с современных позиций, как взаимодействие субстрата и пусковых факторов. ППЖ и увеличение С^ (как проявление гетерогенности процессов деполяризации и реполяризации), с одной стороны, свидетельствуют о наличии субстрата для развития желудочковых тахиаритмий, с другой стороны, сниженная ВРС отражает повышение тонуса симпатической нервной системы и понижение порога фибрилляции.

Как известно, поздние потенциалы отражают замедленную фрагментиро-ванную активность желудочков, которая возникает в случае, если нарушается естественная параллельная ориентация миокардиальных волокон и происходит разделение участков жизнеспособного миокарда соединительной тканью, что наблюдается, например, в периинфарктной зоне. Но вопрос о влиянии преходящей ишемии на субстрат поздних потенциалов остается противоречивым.

ППЖ диагностированы у 68 (34%) из 200 пациентов, находившихся под наблюдением, причем частота их выявления достоверно возрастала по группам риска: в группе низкого риска - 3,4% в сравнении с группой среднего риска - 29,2% (р<0,05) и высокого риска - 80,1% (р<0,001).

В 90% случаев желудочковая экстрасистолия высокой градации регистрировалась у больных с поздними потенциалами при суточной продолжительности ишемических эпизодов более 60 минут. В 18% наблюдений у больных с ППЖ потенциально опасные аритмии (залповые, ранние) выявлялись лишь на фоне эпизодов ишемической депрессии БТ. У 20,5% лиц с ППЖ - частая монотонная ЖЭ с редкими куплетами, но на фоне транзиторной ишемии возрастала частота регистрации куплетов, отмечено появление залповых ЖЭ. В 7,7% случаев именно транзиторная ишемия миокарда способствовала увеличению час-

тоты ЖЭ у больных ИБС при наличии замедленной фрагментированной активности.

У больных с ППЖ (рис. 6) желудочковые аритмии 1У-У градаций выявлялись достоверно чаще в сравнении с больными без ППЖ, соответственно 23 (33,8%) и 2 (1,5%) при Х2 =17,2, р<0,001. Считаем, что наиболее чувствительным критерием в прогнозировании злокачественных нарушений ритма и задержанной желудочковой активности у больных ИБС является длительность фильтрованного комплекса - НР РЯБ-Баиег; значимая корреляционная связь установлена между продолжительностью фильтрованного комплекса НБ ()118-Оаиег и показателями частоты и качества ЖЭ - г=0,599662 (р<0,05).

Анализируя прогностическую значимость метода регистрации СУ ЭКГ с выделением ППЖ в предсказании неблагоприятного исхода, мы получили значение специфичности 76% и чувствительности 79,2%. Несмотря на достаточно высокую чувствительность и специфичность, предсказующая ценность положительного результата невысока, по нашим данным 32%. Гораздо выше предсказующая ценность отрицательного результата - 93%.

ЖЭ I ЖЭ II ЖЭ III ЖЭ 1УЛ/ без ЖНР

Рис. 6. Частота регистрации желудочковых нарушений ритма у больных ИБС с нормальными и патологическими показателями СУ-ЭКГ

Примечание: ППЖ+ - больные с патологическими значениями СУ-ЭКГ, ППЖ- - больные с нормальными показателями СУ-ЭКГ.

Анализируя прогностическую значимость метода регистрации СУ-ЭКГ с выделением ППЖ в предсказании неблагоприятного исхода, мы получили значение специфичности 76% и чувствительности 79,2%. Несмотря на достаточно высокую чувствительность и специфичность, предсказующая ценность положительного результата невысока, по нашим данным, - 32%. Гораздо выше предсказующая ценность отрицательного результата - 93%.

Диагностическую значимость в оценке прогноза представляет дисперсия интервала С)-Т (88= 0,5194, при р<0,02). В группе высокого риска величины длительности интервала С£Тс и его дисперсии превосходили свой пороговый уровень, соответственно 450,2+ 5,4 и 58,2 + ЗДмс, причем данные показатели достоверно отличались от аналогичных в группе низкого риска, соответственно 403,5 + 5,2 и 34,3 + 2,7, при р<0,001.

Наличие корреляционной связи дисперсии С>-Т интервала с увеличением частоты регистрации желудочковых аритмий, появлением ЖЭ высоких градаций (г=0,634531, р<0,001) связываем с негомогенностыо процессов реполяри-зации у пациентов с коронарной болезнью сердца, что объясняет готовность миокарда к аритмогенезу. В условиях острой и хронической ишемии миокарда неравномерность функциональных изменений кардиомиоцитов обуславливает не только сохраняющуюся тенденцию к увеличению дисперсии (^-Т интервала, но и создаёт условия для появления замедленной фрагментированной желудочковой активности. Именно негомогенностыо электрофизиологических свойств ткани объясняем корреляционную зависимость дисперсии С)-Т интервала с показателями СУ-ЭКГ, прежде всего с продолжительностью фильтрованного С^Б комплекса - НР <3115-Ваисг (г=0,567564, при р <0,05). Условия хронической гипоксии при ИБС поддерживают явления гетерогенности миокарда, что объясняет выявленную зависимость увеличения дисперсии С>-Т от суточной продолжительности эпизодов ишемии. Негомогенность волны репо-ляризации и деполяризации миокарда, возникающая в зонах лимитированного

коронарного кровоснабжения, может привести к циркуляции волны возбуждения и развитию угрожающих жизни нарушений ритма сердца.

Широко обсуждается вопрос о том, что повышение активности симпатического звена вегетативной нервной системы при ишемии миокарда приводит к возникновению нарушений ритма, тогда как активация парасимпатического звена обладает протективным эффектом. Но в то же время описаны (Вгиппег М. е! а1., 2002) случаи частых пароксизмов ЖТ при отсутствии изменений вариабельности ритма сердца.

Данные собственного исследования свидетельствуют о снижении вагус-ной активности и нарушении баланса вегетативных влияний в пользу симпатического отдела вегетативной нервной системы у 80,5% больных с ИБС, причём при нарастании тяжести проявлений заболевания отмечены более низкие показатели ВРС. Корреляционный анализ продемонстрировал наличие значимой связи показателей ВРС с ЖНР при формировании вектора кардиальных событий: БОШ (г=0,523609), ВВ50 (г=0,586409), гМЯБО (г= 0,462816), при р<0,05.

Весьма удачным представляется совместное использование данных анализа вариабельности ритма и нагрузочного теста для изучения адаптационных возможностей сердца. Отрицательная реакция показателей ВРС на физическую нагрузку в наших исследованиях у пациентов с «вкопанным» синусовым ритмом (5 пациентов) сопровождалась неблагоприятным клиническим исходом.

Состояние вегетативного тонуса у больных ИБС позволяет рекомендовать метод математического анализа сердечного ритма в этапном процессе прогнозирования. Преобладающее влияние симпатической нервной системы у пациентов с признаками дисбаланса вегетативной нервной системы можно рассматривать как предиктор неблагоприятного течения. При корреляционном анализе наиболее значимы: ББИК - г=0,54268, гМББВ - г=0,47435, несколько

меньше ВВ50 - г=0,39472 (при р<0,05). Однако корреляционный анализ количественных характеристик эпизодов ишемии с показателями ВРС свидетельствовал о существовании положительной, но слабой связи: с гМБББ, ВВ50, и/Ш1, соответственно г=0,23478, г=0,19764, г=0Д1695, г=0,19919 (р<0,05). Но выраженная корреляционная зависимость показателей ВРС при оценке ЖНР и дисперсии 0-Т интервала позволяет рассматривать снижение ВРС как фактор повышенной проаритмической готовности миокарда.

Анализ количественных показателей ВРС и СУ-ЭКГ дает возможность оценить вегетативную реактивность, электрофизиологическую неоднородность миокарда, адаптационный резерв. И если сигнал-усредненная ЭКГ с выделением ППЖ обладает высокой предсказующей ценностью отрицательного результата, то вариабельность ритма сердца имеет высокую чувствительность (82%), а специфичность низкого значения 8Б№<1 менее 21 мс в отношении риска внезапной смерти составляет 90,3%.

Этапная схема обследования пациентов с ишемической болезнью сердца, предлагаемая нами, позволяет обобщать информацию и выделять основные факторы, которые отнесены нами к предикторам высокого риска в возникновении осложнений, опасных для жизни (рис. 7). Прогностически ценные показатели каждой из методик и приоритетность их применения создают возможность получения максимальной информативности от обследования; последовательность применяемых методов позволяет при формировании групп риска наиболее полно охватить больных с плохим прогнозом, не включая в эту группу тех больных, которым не угрожает неблагоприятный исход. Полученные данные на этапах системы прогнозирования с учетом выделения факторов неблагоприятного прогноза позволили сформировать математические вектора следующих вариантов возможного течения коронарной болезни сердца: вектор коронарной смерти, вектор повторного инфаркта миокарда, вектор стабильного течения.

Рис. 7. Факторы риска неблагоприятного прогноза (риск-стратификации) на этапах обследования

Математическое ожидание вектора стабильного течения ИБС составляет 0,35, при дисперсии 0,01. В случае прогнозирования повторного инфаркта миокарда математическое ожидание данного вектора состояния приближается к значению - 0,49 при дисперсии 0,02. Риск коронарной смерти будет высок в случае получения во время компьютерного прогнозирования значения математического ожидания 0,72, дисперсия - 0,02.

Длительность наблюдения за пациентами с ИБС при изучении результатов доказывает необходимость комбинации методов в целях совершенствования кардиологической диагностики. При комплексном анализе указанных факторов чувствительность составила 87%, специфичность — 81%, предсказующая ценность положительного результата - 74%, предсказующая ценность отрицательного результата - 97 %, относительный риск — 7,8.

И хотя понятие о риск-стратификации существует в кардиологии свыше 20 лет, на сегодняшний день поиск усовершенствованных алгоритмов стратификации по-прежнему актуален. В связи с нецелесообразностью проведения всем больным инвазивных электрофизиологических исследований в качестве рутинных методов обследования предлагаемые нами неинвазивные методики: анализ интервала С^-Т, холтеровское мониторирование ЭКГ, эхокардиография, нагрузочные тесты, усредняющая электрокардиография высокого разрешения, оценка вариабельности сердечного ритма, - позволяют с высокой степенью достоверности на основании ведущих факторов решать вопросы прогнозирования при ИБС. Применение единых подходов к оценке риска поможет врачам в выборе оптимальной фармакотерапии больных ИБС и решении вопросов о целесообразности хирургического лечения, в создании наиболее рациональной, максимально эффективной совокупности методов индивидуальной профилактики возникновения кардиальных событий.

выводы

1. При патофизиологическом обосновании различных вариантов течения заболевания необходим комплексный подход к анализу показателей клинических и функциональных методов исследования у больных с хронической коронарной недостаточностью.

2. При комбинации факторов риска современных функциональных методов исследования (холтеровское мониторирование ЭКГ, эхокардиография, нагрузочный тест, сигнал-усредненная ЭКГ, вариабельность ритма сердца и дисперсия временной реполяризации миокарда желудочков) предсказующая ценность положительного результата - 74%, предсказующая ценность отрицательного результата -97 %, чувствительность схемы- 87%, специфичность- 81%, относительный риск-7,8.

3. Поэтапный диагностический поиск с выделением факторов, определяющих вероятность неблагоприятного исхода, является алгоритмом по определению течения заболевания и позволяет формировать векторы вариантов течения ишеми-ческой болезни сердца: вектор коронарной смерти, вектор инфаркта миокарда, вектор стабильного течения. Определение векторов позволило сформировать группы риска: группа низкого риска, группа высокого риска. Группа высокого риска составила 34% от общего числа больных ИБС. Летальность в данной группе отмечена в 51% случаях за период наблюдения 7 лет, в 54% случаях летальный исход был внезапным, без явных клинических признаков прогрессирования заболевания.

4. Из неинвазивных инструментальных методов обследования на первых этапах диагностического процесса у больных ИБС целесообразно выполнение холтеров-ского мониторирования ЭКГ, влияние которого на формирование векторов кар-диальных событий наиболее значимое.

5. Сочетание холтеровского мониторирования ЭКГ с данными эхокардиографии и дисперсии <3-Т интервала позволяет повысить точность прогноза у больных с хронической коронарной недостаточностью. Чувствительность предлагаемой комбинации методов для идентификации лиц с неблагоприятным прогнозом со-

ставила 76%, специфичность - 68%, предсказующая ценность положительного результата - 54%, при относительном риске - 4.

6. Наличие корреляции суточной продолжительности эпизодов ишемии и максимальной глубины депрессии сегмента БТ при холтеровском мониторировании с показателями СУ-ЭКГ свидетельствует о значимости ишемии в формировании электрической нестабильности миокарда у больных ИБС.

7. Обратимая ишемия миокарда при нагрузочном тестировании, изменяя электрофизиологические свойства миокарда, приводит к ухудшению показателей СУ-ЭКГ и появлению поздних потенциалов желудочков у больных с хронической коронарной недостаточностью. Наибольшая корреляционная зависимость установлена между продолжительностью фильтрованного комплекса (НР рКБ-Баиег) и глубиной депрессии сегмента, между продолжительностью фильтрованного комплекса (НБ ОЯБ-Ваиег) и количеством отведений с ишемической депрессией сегмента БТ, что повышает ожидание вектора сердечной смерти.

8. При безболевой ишемии миокарда суточная продолжительность эпизодов ишемии и максимальная глубина депрессии сегмента БТ имеют значимую корреляционную связь с продолжительностью фильтрованного ОЯБ комплекса НР ОКБ-Ваиег, конечным диастолическим объемом. Расширенная полость левого желудочка, наличие поздних потенциалов желудочков при суточной продолжительности безболевой ишемии миокарда более 40 минут и максимальной глубине сегмента 8Т более 3 мм повышают риск кардиальных событий у больных ИБС.

9. Корреляционная зависимость дисперсии интервала 0-Т с поздними потенциалами желудочков (продолжительностью фильтрованного ОКБ комплекса НР ОКБ-Оаиег) свидетельствует о неоднородности электрофизиологических свойств миокардиального аритмогенного субстрата желудочковых нарушений ритма у больных с хронической коронарной недостаточностью.

10. При ишемической болезни сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью, установлена достоверная связь между конечным систолическим объемом (более 100мл) и желудочковыми нарушениями ритма высоких градаций.

Сочетание данных факторов значимо повышает ожидание вектора сердечной смерти.

11. Достоверная корреляционная связь показателей вариабельности ритма сердца (БОЫЫ, гМ880, ВВ50, и/Ш7) с конечным диастолическим размером свидетельствует о специфических структурно-функциональных изменениях в миокарде и вегетативной нервной системе у больных с хронической коронарной недостаточностью. Прогностическая значимость показателей вариабельности ритма сердца при формировании вектора кардиальных событий может быть повышена при комплексном анализе с показателями эхокардиографии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ, СОСТАВЛЕННЫЕ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. При планировании лечебной тактики, оценке результатов медикаментозных либо

радикальных вмешательств необходимо использование при обследовании пациентов с ишемической болезнью сердца схемы поэтапного диагностического поиска с выделением факторов, определяющих вероятность неблагоприятного исхода, для правильной организации долгосрочного наблюдения. Программное обеспечение позволит проводить не только обработку результатов обследования, но и архивирование документации.

2. Для идентификации группы высокого риска у больных ИБС необходима стратификация предикторов неблагоприятного прогноза. Схема поэтапного диагностического процесса с использованием неинвазивных методик на амбулаторном приеме врача-кардиолога позволит выделить больных с неблагоприятным прогнозом.

3. На первом этапе диагностического процесса рекомендуется метод амбулаторного мониторирования ЭКГ. Диагностическая ценность, необременительность для больного наряду с экономической доступностью делают удобным данный метод для практического врача.

4. Использование комбинации холтеровского мониторирования ЭКГ с анализом показателей сигнал-усредненной ЭКГ и эхокардиографии позволяет оценить эффек-

тивность медикаментозной терапии пациентов с ИБС, осложненной хронической сердечной недостаточностью.

5. Сигнал-усредненная ЭКГ обеспечивает высокую отрицательную прогностическую точность, в то же время положительный результат пробы - обнаружение патологических поздних потенциалов - еще не говорит о безоговорочно плохом прогнозе, поэтому рекомендуем проведение данной методики на заключительных этапах при комплексном анализе.

6. Для уточнения вероятности плохого исхода, с целью сужения границ поиска за счет исключения лиц с высокой вероятностью ложноположительных результатов, рекомендуем во время нагрузочного теста оценивать показатели сигнал-усредненной ЭКГ и вариабельности сердечного ритма, что особенно необходимо для диагностики предикторов электрической нестабильности миокарда.

7. Комбинацию сигнал-усредненной ЭКГ с выделением поздних потенциалов желудочков и анализа вариабельности сердечного ритма необходимо использовать в кар-диоблоках и блоках интенсивной терапии у больных с острыми коронарными синдромами для ранней диагностики электрической нестабильности миокарда и прогнозирования злокачественных нарушений ритма.

8. Комбинация сигнал-усредненной ЭКГ, анализа вариабельности сердечного ритма и холтеровского мониторирования ЭКГ необходима на ранних этапах течения острого инфаркта миокарда для коррекции проводимой терапии и определения тактики ведения пациента.

9. Схему риск-стратификации факторов неблагоприятного прогноза целесообразно использовать в качестве теста для выявления больных, нуждающихся в проведении инвазивного электрофизиологического исследования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Прогноз больных ишемической болезнью сердца (клинико-инструментальные аспекты)/ И.П. Татарченко, Н.В. Позднякова, В.А. Шевырёв, О.И. Морозова. - Пенза, 2002.-206 с.

2. Методы исследования в кардиологии (диагностические возможности, клиническая интерпретация, тестовый контроль) / И.П. Татарченко, Н.В. Позднякова, В.А. Шевырёв, О.И. Морозова / Под редакцией П.Я. Довгалевского.- Пенза, 2005.-254 с.

3. Компьютерная модель прогнозирования кардиальных событий при ишемической болезни сердца/ И.П. Татарченко, Н.В. Позднякова, В.А. Шевырёв, Е.В. Соловьева.-Пенза, 2006. - 112с.

4. Памятка кардиолога. Клинико-инструментальные аспекты прогноза группы высокого риска больных ИБС / И.П. Татарченко, Н.В. Позднякова, В.А. Шевырёв, О.И. Морозова: Методическое пособие. - Пенза, 2003.- 22с.

5. Нагрузочные тесты в диагностике хронической коронарной недостаточности/ И.П. Татарченко, Н.В. Позднякова, В.А. Шевырёв, О.И. Морозова: Учебное пособие. - Пенза, 2006. - 40с.

6. Degree of risk in the evaluation of cardialis events at ischemic diseases of Heart: mathematical modeling of clinical and electrophysiological factors / Shevurev V.A., So-lov'eva K.V., Pozdnykova N.V., Dovgalevskii P.Ya. // XV WORLD CONGRESS OF THE INTERNATIONAL CARDIAC DOPPLER SOCIETY.- Tyumen.- 2006. -P.36-37.

7. Шевырёв, В.А. Кардиогемодинамические эффекты отечественного бета-адреноблокатора проксодолола при гипертонической болезни у больных с искусственным водителем ритма сердца / В.А. Шевырёв, Б.Г. Искендеров, И.П. Татарченко // Клиническая медицина.-1999.-№4.-С.29-31.

8. Клинико-функциональная оценка электрической нестабильности миокарда у больных ишемической болезнью сердца / И.П. Татарченко, Н.В. Позднякова, В.А. Шевырёв, О.И. Морозова // Врач,- 2003,- №1,- С.29-32.

9. Антиаритмическая терапия: диагностические возможности сигнал-усреднённой ЭКГ и вариабельности ритма сердца / И.П. Татарченко, Н.В. Позднякова, В.А. Шевырёв, О.И. Морозова // Кардиология,- 2003 .-№2.-С.65-68.

10. Клиническая оценка ишемии миокарда при холтеровском мониторировании и нагрузочных тестах в прогнозе кардиальных событий / В.А. Шевырёв, Н.В. Позднякова, И.П. Татарченко, Ю.А. Бутина //Вестник аритмологии.-2005.-№39.-С.110-111.

11. Шевырёв, В.А. Математическое моделирование в оценке прогноза больных ишемической болезнью сердца / В.А. Шевырёв, А.Ю. Петранин, К.В. Соловьёва // Вестник аритмологии. -2005.-№39.-С.147-148.

12. Комплексная оценка эпизодов ишемии и вазомоторной функции сосудистого эндотелия у больных сахарным диабетом 2 типа / И.П. Татарченко, Н.В. Позднякова, В.А. Шевырёв, Е.А. Дудукина //Врач. - 2006.- №11- С.48-51.

13. Шевырёв, В.А. Факторы высокого риска в прогнозе больных ишемической болезнью сердца/ В.А. Шевырёв, Н.В. Позднякова, Е.В. Петрунина// Вестник высших учебных заведений. Поволжский регион. -2007.- №1.- С. 45-47.

14. Электрическая нестабильность сердца: прогностическая значимость / И.П. Татарченко, Н.В. Позднякова, В.А. Шевырёв, О.И. Морозова // Материалы V Международного славянского конгресса по электрокардиостимуляции и электрофизиологии сердца. - СПб., 2002.-С.93.

15. Антиаритмическая терапия: комплексный дифференцированный подход в оценке эффективности / В.А. Шевырёв, Н.В.Позднякова, И.П. Татарченко, О.И. Морозова // Материалы V Международного славянского конгресса по электрокардиостимуляции и электрофизиологии сердца. - СПб., 2002.- С. 174.

16. Медикаментозное лечение хронической сердечной недостаточности: новые подходы в оценке эффективности / И.П. Татарченко, Н.В. Позднякова, В.А. Шевырёв, О.И. Морозова // Материалы V Международного славянского конгресса по электрокардиостимуляции и электрофизиологии сердца. - СПб., 2002.- С.175.

17. Несостоятельность проводящей системы сердца: прогностическая значимость / И.П. Татарченко, Н.В. Позднякова, В.А. Шевырёв, О.И. Морозова // Материалы V Международного славянского конгресса по электрокардиостимуляции и электрофизиологии сердца. - СПб., 2002,- С.94.

18. Шевырёв, В.А. Прогностическая оценка эпизодов ишемии миокарда у пациентов с хронической коронарной недостаточностью / В.А. Шевырёв, Н.В. Позднякова, И.П. Татарченко // От исследований к клинической практике: Материалы Российского национального конгресса кардиологов. СПб., 2002.- С. 188.

19. Шевырёв, В.А. Антиаритмическая терапия: диагностические возможности поздних потенциалов желудочков и вариабельности сердечного ритма / В.А. Шевырёв, Н.В. Позднякова, И.П. Татарченко // От исследований к клинической практике: Материалы Российского национального конгресса кардиологов. СПб., 2002,- С.205.

20. Болевая и безболевая ишемия миокарда у пациентов с хронической коронарной недостаточностью/ И.П. Татарченко, Н.В. Позднякова, В.А. Шевырёв, О.И. Морозова // Материалы I съезда кардиологов Приволжского и Уральского федеральных округов Российской Федерации. -Пермь, 2003,- С. 246.

21. Электрическая нестабильность сердца: диагностическая значимость сигнал-усреднённой ЭКГ и вариабельности сердечного ритма / И.П. Татарченко, Н.В. Позднякова, В.А. Шевырёв, О.И. Морозова // Материалы I съезда кардиологов Приволжского и Уральского федеральных округов Российской Федерации. - Пермь, 2003.-С.247.

22. Клинико-инструментальные аспекты прогноза больных ИБС / И.П. Татарченко, Н.В. Позднякова, В.А. Шевырёв, О.И. Морозова // Материалы I съезда кардиологов Приволжского и Уральского федеральных округов Российской Федерации. - Пермь, 2003.-С.247-248.

23. Шевырёв, В.А.. Электрическая нестабильность сердца: прогностическая значимость/ В.А. Шевырёв, Н.В. Позднякова, О.И. Морозова // Материалы IX научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей с участием регионов России.-Пенза.-2002.-Т1.-С.603-605.

24. Шевырёв, В.А. Антиаритмическая терапия: диагностические возможности сиг-нал-усреднённой ЭКГ / В.А. Шевырёв, Н.В. Позднякова, О.И. Морозова // Материалы IX научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей с участием регионов России.- Пенза, 2002.-Т1.-С.605.

25. Шевырёв, В.А. Безболевая ишемия миокарда в прогнозе ишемической болезни сердца / В.А. Шевырёв, Н.В. Позднякова, О.И. Морозова// Материалы IX научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей с участием регионов России.- Пенза, 2002.-Т1.-С.606.

26. Шевырёв, В.А. Болевая и безболевая ишемия миокарда у больных с постинфарктным кардиосклерозом / В.А. Шевырёв, Н.В.Позднякова, И.П. Татарченко // Кар-диоваскулярная терапия и профилактика: Материалы Российского национального конгресса кардиологов.-2003.-№3.- С.356.

27. Клинико-прогностическая оценка факторов высокого риска у больных с хронической коронарной недостаточностью / И.П. Татарченко, Н.В. Позднякова, В.А. Шевырёв, О.И. Морозова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика: Материалы Российского национального конгресса кардиологов.-2003.-№3,- С.311.

28. Эпизоды ишемии миокарда у больных с постинфарктным кардиосклерозом / В.А. Шевырёв, Н.В.Позднякова, И.П. Татарченко, О.И. Морозова // Материалы конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ. - СПб., 2003.- С.197.

29. Факторы высокого риска в прогнозе больных с хронической коронарной недостаточностью / В.А. Шевырёв, Н.В.Позднякова, И.П. Татарченко, О.И. Морозова // Материалы конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ. - СПб., 2003.- С. 279.

30. Факторы высокого риска в прогнозе больных ИБС / В.А. Шевырёв, Н.В. Позднякова, И.П. Татарченко, О.И. Морозова // Материалы 4-й Северо-западной международной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти.- СПб., 2003.-С. 36-37.

31. Диагностическая значимость нагрузочного теста и вариабельности ритма сердца у больных с артериальной гипертензией / В.А. Шевырёв, Н.В.Позднякова, И.П. Татарченко, В.А. Беляев // Современные подходы к профилактике, диагностике и лечению гипертонической болезни: Материалы научно-практической конференции Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем.- г. Са-ров.- 2003.-С.85-86.

32. Клинико-инструментальные аспекты прогноза больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца / В.А. Шевырёв, Н.В.Позднякова, И.П. Татарченко, В.А. Беляев // Современные подходы к профилактике, диагностике и лечению гипертонической болезни: Материалы научно-практической конференции Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем,- г. Саров, 2003-С.89-90.

33. Шевырёв, В. А. Компьютерный анализ вариабельности ритма сердца в оценке эффективности терапии у больных с острым коронарным синдромом / В.А Шевырёв, Н.В. Позднякова, К.В. Соловьёва// Компьютерные и вычислительные технологии в задачах естествознания и образования: Материалы международной научно-технической конференции. - Пенза, 2005.- С.154-157.

34. Шевырёв, В.А. Средства оптимизации формирования групп больных с острым коронарным синдромом / В.А Шевырёв, Н.В. Позднякова, К.В. Соловьёва// Оптимальные методы решения научных и практических задач: Материалы международной научной конференции,- Таганрог, 2005,- С.101-105.

35. Шевырёв, В.А. Системный тромболизис и бета-адреноблокаторы в коррекции факторов высокого риска при остром коронарном синдроме / В.А. Шевырёв, Н.В.Позднякова, И.П. Татарченко // Проблемы адаптации в кардиологии: Материалы международного симпозиума.- Тюмень, 2005.- С.130-131.

36. Шевырёв, В.А Современные подходы при обработке информации и оптимизации факторов высокого риска в прогнозировании кардиальных событий / В.А Шевырёв, К.В. Соловьёва// Актуальные вопросы кардиологии: Материалы XII научно-практической конференции с международным участием.- Тюмень, 2005.- С. 132-133.

37. Шевырёв, В.А Клинико-инструментальный анализ предикторов неблагоприятного течения при ИБС, осложненной хронической сердечной недостаточностью / В.А. Шевырёв, Н.В. Позднякова, П.Я. Довгалевский //Сердечная недостаточность-2005: Материалы VI конференции. - М., 2005. - С.85.

38. Шевырёв, В.А. Методика прогноза состояния больных ИБС / В.А Шевырёв, К.В. Соловьёва // Организация медицинской помощи населению ЗАТО в условиях реформирования системы здравоохранения: Материалы Всероссийской научно-практической конференции,- г. Заречный, 2005.- С.142-147.

39.Шевырёв, В.А. Возможности компьютерного анализа вариабельности ритма сердца в оценке эффективности терапии / В.А. Шевырёв, К.В. Соловьёва, Н.В. П.Я. Довгалевский// Организация медицинской помощи населению ЗАТО в условиях реформирования системы здравоохранения: Материалы Всероссийской научно-практической конференции.- г. Заречный, 2005.- С.147-148.

40.Клинические и электрофизиологические показатели в прогнозировании карди-альных событий при ишемической болезни сердца / В.А. Шевырёв, П.Я. Довгалев-ский, Н.В.Позднякова, И.П. Татарченко // Организация медицинской помощи населению ЗАТО в условиях реформирования системы здравоохранения: Материалы Всероссийской научно-практической конференции.- Заречный, 2005.- С.149-150.

41. Шевырёв, В.А Опыт разработки информационно-аналитической системы в прогнозировании течения ИБС / В.А Шевырёв, К.В. Соловьёва // Электроника в медицине. Мониторинг, диагностика, терапия: Вестник аритмологии, приложение А.: Материалы V Международного симпозиума. - СПб., 2006,- С.646.

42. Шевырёв, В.А Реперфузионная терапия и желудочковые аритмии при остром коронарном синдроме/ В.А. Шевырёв, Н.В.Позднякова, И.П. Татарченко // Электроника в медицине. Мониторинг, диагностика, терапия: Вестник аритмологии, приложение А: Материалы V Международного симпозиума. - СПб., 2006,- С. 146.

43. Шевырёв, В.А. Клиническая оценка эпизодов ишемии миокарда в прогнозе течения коронарной недостаточности/ В.А. Шевырёв, Н.В.Позднякова, И.П. Татарченко// Электроника в медицине. Мониторинг, диагностика, терапия: Вестник аритмологии, приложение А: Материалы V Международного симпозиума,- СПб., 2006.-С.148.

44. Степень риска в оценке кардиальных событий при ишемической болезни сердца: математическое моделирование клинических и электрофизиологических показателей / В.А. Шевырёв, К.В. Соловьёва, Н.В. Позднякова, П.Я. Довгалевский// Материалы XV Всемирного конгресса Международного кардиологического доплеровско-го общества.- Тюмень, 2006.- С.128-129.

45. Шевырёв, В.А. Желудочковые нарушения ритма в оценке прогноза при ХСН / В.А. Шевырёв, Н.В.Позднякова //Сердечная недостаточность-2006: Материалы I конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности,- М., 2006.-С.27.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление БИМ - безболевая ишемия миокарда

БЭИМ- болевой эпизод ишемии миокарда

ВРС - вариабельность ритма сердца

ВСС - внезапная сердечная смерть

ВФН - время физической нагрузки

ВЭМ - велоэргометрия

ДП - двойное произведение

ЖЭ - желудочковая экстрасистолия

ЖНР - желудочковые нарушения ритма

ЖТ - желудочковая тахикардия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИИ - индекс ишемии

ИМ, ОИМ - острый инфаркт миокарда

КДО - конечный диастолический объём

КДР - конечный диастолический размер

КСО - конечный систолический объём

КСР - конечный систолический размер

МЖП - межжелудочковая перегородка

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

ОВР - объём выполненной работы

ПЖТ - пароксизмальная желудочковая тахикардия

ПИК - постинфарктный кардиосклероз

ПМ - пороговая мощность

ППЖ, ПП - поздние потенциалы желудочков

СИМ - суточная ишемия миокарда

СН - стенокардия напряжения

СУ-ЭКГ - сигнал-усреднённая ЭКГ

УОС - ударный объём сердца

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХМ ЭКГ - холтеровское мониторирование ЭКГ

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭКГ ВР - электрокардиография высокого разрешения ЭхоКГ - эхокардиография

ВВ50 - число соседних синусовых интервалов 11-11, которые различаются более чем на 50 мс

БОМИ - стандартное отклонение от средней длительности интервалов 11-11 между синусовыми сокращениями

ЬБ/НР - показатель баланса симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы

гМББВ - квадратный корень из суммы квадратов разностей последовательных синусовых интервалов Я-Я ОТ,] - дисперсия интервала 0-Т 0Тс - корригированный интервал <3-Т

Подписано в печать 16.02.2007г. Объем - 2 печ.л. Тираж 100 экз. Заказ №25. Типография ПРФ «АРТ-ПРИНТ» (лицензия ЛП №071217) 442053, Пенза, ул. Суворова, 83

Актуальность проблемы

В условиях экономических преобразований в России качество кардиологической помощи населению и мониторинг состояния здоровья в значительной степени зависит от раннего выявления и лечения заболевания на начальных этапах. Широкое внедрение в клиническую практику новых высокоинформативных инструментальных методов исследования существенно меняет качество диагностического поиска. Сегодня от практического врача требуется не только точный и обоснованный диагноз, но и в большинстве случаев всесторонняя характеристика морфологической основы патологического процесса, объективизация прогноза течения заболевания. Без этого немыслим адекватный индивидуальный подбор оптимальных методов лечения.

Ежегодно во всем мире умирают от сердечно-сосудистых заболеваний около 17 миллионов человек, причем более половины их них - больные ИБС. К настоящему времени стало очевидным, что, несмотря на успехи в инструментальной диагностике и в лечении, ИБС остается наиболее частым заболеванием среди лиц трудоспособного возраста, вызывая высокую инвалидиза-цию и смертность. Ишемическая болезнь сердца, включает несколько форм, имеющих различные клинические проявления, течение и исход. Но даже в тех случаях, когда коронарная болезнь сердца имеет четкие клинические признаки, течение её в большинстве случаев характеризуется непредсказуемостью и неожиданностью появления состояний, угрожающих жизни. По данным Мазура Н.А. (1985), примерно в 70% случаев смерть от ИБС наступает внезапно. В 25-30% случаев внезапная коронарная смерть бывает первым и последним проявлением ИБС (Чазов Е.И., 1997; Josephson М.Е. 1980). В первый год после инфаркта миокарда умирает около 10% больных, из них более половины внезапно в результате фатальных нарушений ритма.

Актуальность различных подходов в оценке течения сердечно-сосудистых заболеваний, и в первую очередь ИБС, обусловлена не только значительной распространенностью данной патологии, но и различной степенью агрессивности лечебных воздействий, вплоть до имплантации кардиоверте-ров-дефибрилляторов и трансплантации сердца, угрозой внезапной сердечной смерти.

Особую значимость представляет своевременное прогнозирование электрической нестабильности сердца, возникающей при многих патологических состояниях и являющейся важной патогенетической предпосылкой к наступлению внезапной смерти. На сегодняшний день развитие новых методов оценки функций сердца, связанных с его электрической активностью, достигло уровня широкого проникновения в клинику и, что не менее важно, стало использоваться в исследованиях и для оценки действия различных фармакологических средств, прежде всего их противоаритмических и аритмоген-ных свойств. Современные электрокардиографические системы обладают широкими диагностическими возможностями, поэтому важно знать и использовать их несомненно высокий исследовательский потенциал в практической медицине.

Развитие компьютерных технологий, современных методов цифровой обработки данных и существующие клинические задачи обусловили качественное усовершенствование этапов сбора и обработки информации, которые включали переход от формализованной логики врача к статистическим правилам классификации.

В связи с этим понятен интерес к изучению прогностической значимости различных показателей, принципам сбора подобной информации с целью ее оптимального использования. Прогноз заболевания - вопрос, естественно, не новый для кардиологии, однако каждое десятилетие, основываясь на существующих диагностических и лечебных возможностях, вносит свои коррективы в используемые подходы, развивает и углубляет их. Использование данных риск-стратификации позволяет формировать сравнительно однородные по прогнозу группы больных, наблюдать за течением заболевания и правильно организовать долгосрочное лечение; чрезвычайно важно учитывать данные риск-стратификации и при планировании лечебной тактики, оценке результатов тех или иных длительных медикаментозных либо радикальных вмешательств.

На сегодняшний день поиск усовершенствованных алгоритмов стратификации по-прежнему актуален. При определении степени риска необходимо учитывать, что большинство факторов взаимосвязаны и при одновременном действии усиливают влияние друг друга, тем самым значительно повышая риск. Сложность проблемы обусловлена и взаимоотношениями с внешними ситуациями, с которыми встречается больной в своей жизни, и причинными факторами, запускающими развитие кардиального события. Именно полиморфная уникальная комбинация многочисленных факторов риска может указывать на вероятность возникновения сосудистых катастроф.

Несомненно, систематизировать и классифицировать возможные исходы крайне сложно, можно лишь выделить некоторые основные ветви, однако медицинское прогнозирование является основой развития и совершенствования профилактики, которой принадлежит будущее медицины. Можно предполагать, что широкое применение единых подходов к оценке риска поможет врачам в выборе оптимальной фармакотерапии больных ИБС и решении вопросов о целесообразности хирургического лечения.

Для эффективности профилактических мероприятий необходима экспертная система прогнозирования кардиальных событий, разработанная с применением современных инструментальных средств построения программного обеспечения. Именно она позволит выделить группы риска и на данной основе создавать наиболее рациональную, максимально эффективную тактику наблюдения и лечения при хронической коронарной недостаточности.

Цель исследования

Совершенствование методических подходов в прогнозировании вариантов течения ишемической болезни сердца на основе комплексного анализа клинических и электрофизиологических показателей; разработка алгоритма поэтапного диагностического процесса при использовании современных неин-вазивных методов исследования для выявления группы высокого риска у больных с хронической коронарной недостаточностью.

Задачи исследования

Для решения поставленной цели нами определены следующие задачи:

1. Оценить значимость клинических показателей и показателей функциональных методик (холтеровское мониторирование ЭКГ, нагрузочные тесты, эхокардиография, сигнал-усредненная ЭКГ, вариабельность ритма сердца, дисперсия временной реполяризации миокарда желудочков) в патофизиологическом обосновании кардиальных событий у больных с ишемической болезнью сердца.

2. Выделить комбинации показателей функциональных методик, представляющие наибольшую диагностическую значимость в прогнозе для выявления группы повышенного риска осложнений у больных с ишемической болезнью сердца.

3. Изучить зависимость клинических и электрофизиологических показателей с риском неблагоприятного исхода в период обострения и стабилизации заболевания.

4. Оценить электрофизиологические показатели при безболевой ишемии миокарда, их значимость в системе прогнозирования течения ишемической болезни сердца.

5. Оценить динамику электрофизиологических показателей (вариабельность ритма сердца, дисперсию Q-T интервала, поздних потенциалов желудочков) на фоне преходящей ишемии у больных ишемической болезнью сердца и её значение в прогнозе кардиальных событий.

6. Изучить прогностическую зависимость клинических и электрофизиологических показателей у больных ишемической болезнью сердца, осложненной желудочковыми нарушениями ритма.

7. Оценить прогностическую значимость электрофизиологических показателей у больных ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью.

8. Разработать алгоритм поэтапного диагностического процесса на основе анализа прогностических возможностей функциональных методик с выделением неблагоприятных факторов.

Научная новизна

На основе проспективного наблюдения (в течение 7 лет) за больными с ишемической болезнью сердца определена значимость отдельных показателей холтеровского мониторирования ЭКГ, сигнал-усредненной ЭКГ, временной реполяризации желудочков, вариабельности ритма сердца, эхокардио-графии в патофизиологическом обосновании возможных вариантов течения заболевания. Установлена зависимость между отдельными клиническими и электрофизиологическими показателями с риском неблагоприятного исхода ИБС. Усовершенствованы методические подходы в прогнозировании кардиальных событий при ишемической болезни сердца (инфаркт миокарда, внезапная сердечная смерть) на основе комплексного анализа клинических и электрофизиологических показателей. На основании углубленного многофакторного анализа разработан алгоритм поэтапного диагностического процесса с выделением факторов, позволяющих с высокой степенью достоверности формировать группу больных высокого риска неблагоприятного прогноза и осуществлять динамическое наблюдение и лечение. Оценена специфичность и чувствительность, предсказующая ценность положительного и отрицательного результатов комплексного анализа в диагностике электрической нестабильности миокарда, прогнозировании кардиальных событий у больных ИБС.

Практическая ценность работы

Показана значимость комплексного подхода к анализу клинических показателей и параметров функциональных методов исследования у больных ишемической болезнью сердца. Значимость для врача практического здравоохранения заключается в том, что:

1. Разработанная схема поэтапного диагностического процесса с выделением факторов высокого риска позволяет в каждом конкретном случае оценить вероятность неблагоприятного течения заболевания;

2. Возможность прогнозирования осложнений в течении заболевания позволяет выработать тактику ведения пациента с ишемической болезнью сердца на этапах оказания помощи (госпитальный этап, поликлинический этап, санаторно-реабилитационный этап);

3. Комплексный анализ предикторов неблагоприятного прогноза может использоваться в палатах интенсивной терапии кардиологических отделений для ранней диагностики электрической нестабильности миокарда;

4. Использование данных риск-стратификации позволит формировать сравнительно однородные по прогнозу группы больных, планировать лечебную тактику и организовывать долгосрочное адекватное лечение, наблюдать за течением заболевания.

Применяя схему поэтапного алгоритма, практический врач получает возможность правильно построить индивидуальную лечебно-диагностическую тактику, формировать однородные группы больных с повышенным риском развития повторного инфаркта миокарда, угрожающих жизни аритмий, летального исхода, в том числе внезапной сердечной смерти.

Результаты по комплексному анализу показателей сигнал-усредненной ЭКГ, дисперсии временной реполяризации миокарда желудочков, вариабельности ритма сердца могут быть использованы в учебном процессе на кафедрах патологической физиологии и кафедрах терапевтического профиля медицинских вузов, институтов усовершенствования врачей для изучения структурных и функциональных нарушений в формировании электрической нестабильности сердца.

Положения, выносимые на защиту:

1. Показатели холтеровского мониторирования ЭКГ: суточная продолжительность эпизодов ишемии более 60 мин, максимальная глубина сегмента ST 3 мм и более, наличие безболевых эпизодов ишемии, желудочковая экстрасистолия на фоне эпизодов ишемии миокарда - имеют наибольшее значение в схеме риск-стратификации больных ИБС. Выполнение холтеровского мониторирования ЭКГ у больных с ИБС позволяет предполагать высокую вероятность неблагоприятного течения и может быть использовано без риска осложнений в случае бессимптомного течения заболевания.

2. Выполнение нагрузочного теста с анализом поздних потенциалов и вариабельности сердечного ритма повышает информативность данных методов и возможности прогнозирования у больных с хронической коронарной недостаточностью.

3. Наличие безболевой ишемии миокарда при её суточной продолжительности более 30 мин в сочетании с поздними потенциалами желудочков и низкими значениями вариабельности сердечного ритма повышают риск внезапного летального исхода у больных ишемической болезнью сердца.

4. Наличие зависимости показателей временной реполяризации миокарда (дисперсии Q-T интервала) с поздними потенциалами сердца (продолжительностью фильтрованного QRS комплекса HF QRS-Dauer) свидетельствует о неоднородности электрофизиологических свойств миокарда у больных с хронической коронарной недостаточностью, осложненной желудочковыми нарушениями ритма.

Апробация

Материалы и положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийском научно-практическом семинаре «Современные возможности холтеровского мониторирования» (Санкт-Петербург, 2000); на III международной научно-практической конференции «Прогрессивные технологии в медицине» (Пенза, 2001); на Всероссийской научно-практической конференции «Организация медицинской помощи населению ЗАТО в условиях реформирования системы здравоохранения» (2005); на Первом Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2005); на XVI научно-практической конференции памяти академика Н.Н.Бурденко (Пенза, 2006); на VI Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 2006); на I Конгрессе «Сердечная недостаточность-2006» (Москва, 2006); на заседаниях Пензенского областного кардиологического общества (1997, 1998, 2000).

По теме диссертации опубликованы 3 монографии, 2 учебных пособия, 7 статей в центральных научно-медицинских журналах, 56 тезисов. Приняты и утверждены 2 рационализаторских предложения.

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 252 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, четырех глав собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, который включает в себя 191 отечественных и 247 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами, 54 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. При патофизиологическом обосновании различных вариантов течения заболевания необходим комплексный подход к анализу показателей клинических и функциональных методов исследования у больных с ишемической болезнью сердца.

2. При комбинации факторов риска неблагоприятного прогноза, установленных с помощью функциональных методов исследования (холтеровское мониторирование ЭКГ, эхокардиография, нагрузочный тест, сигнал-усредненная ЭКГ, вариабельность ритма сердца и дисперсия временной реполяризации миокарда желудочков) предсказующая ценность положительного результата составляет 74%, предсказующая ценность отрицательного результата - 97 %, чувствительность схемы- 87%, специфичность- 81%, относительный риск- 7,8.

3. Холтеровское мониторирование ЭКГ у больных с ишемической болезнью сердца на первых этапах диагностического алгоритма позволяет повысить точность прогноза неблагоприятного течения при комбинации факторов: суточная продолжительность эпизодов ишемии более 60 мин, максимальная глубина сегмента ST 3 мм и более, наличие безболевых эпизодов ишемии при суточной продолжительности их более 30 мин, желудочковая экстрасистолия на фоне эпизодов ишемии миокарда.

4. Сочетание холтеровского мониторирования ЭКГ с данными эхокардио-графии и дисперсии Q-T интервала позволяет повысить точность прогноза у больных с хронической коронарной недостаточностью. Чувствительность предлагаемой комбинации методов для идентификации лиц с неблагоприятным прогнозом составила 76%, специфичность - 68%, предсказующая ценность положительного результата - 54%, при относительном риске - 4.

5. Наличие зависимости между суточной продолжительностью эпизодов ишемии, максимальной глубиной депрессии сегмента ST и показателями СУ-ЭКГ (продолжительностью фильтрованного комплекса, продолжительностью замедленной желудочковой активности) свидетельствует о значимости ишемии в формировании электрической нестабильности миокарда у больных ИБС.

6. При нагрузочном тестировании обратимая ишемия миокарда, изменяя электрофизиологические свойства миокарда, приводит к ухудшению показателей СУ-ЭКГ и появлению поздних потенциалов желудочков у больных с хронической коронарной недостаточностью. Наибольшая зависимость установлена между продолжительностью фильтрованного комплекса и глубиной депрессии сегмента, количеством отведений с ишемической депрессией сегмента ST, что повышает риск сердечной смерти.

7. При безболевой ишемии миокарда суточная продолжительность эпизодов и максимальная глубина депрессии сегмента ST имеют значимую связь с продолжительностью фильтрованного QRS комплекса, конечным диастолическим объемом. Расширенная полость левого желудочка, наличие поздних потенциалов сердца при суточной продолжительности безболевой ишемии миокарда более 30 минут и максимальной глубине сегмента ST более 3 мм повышают риск кардиальных событий у больных ИБС.

8. Зависимость между дисперсией интервала Q-T и показателями сигнал-усредненной ЭКГ свидетельствует о неоднородности электрофизиологических свойств миокардиального аритмогенного субстрата желудочковых нарушений ритма у больных с коронарной недостаточностью.

9. При ишемической болезни сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью, установлена достоверная связь между конечным систолическим объемом (более 100мл) и желудочковыми нарушениями ритма высоких градаций. Сочетание данных факторов значимо повышает риск сердечной смерти.

10. Наличие зависимости между показателями вариабельности ритма сердца и конечным диастолическим размером левого желудочка свидетельствует о специфических структурно-функциональных изменениях в миокарде и вегетативной нервной системе у больных с ИБС. Значимость показателей вариабельности ритма сердца в прогнозе риска кардиальных событий может быть повышена при комплексном анализе с показателями эхокардиографии.

11. Поэтапный диагностический поиск с выделением факторов, определяющих вероятность неблагоприятного исхода, является алгоритмом по определению течения заболевания и позволяет формировать векторы вариантов течения ишемической болезни сердца: вектор коронарной смерти, вектор инфаркта миокарда, вектор стабильного течения. Определение векторов позволило сформировать группы риска: группа низкого риска, группа высокого риска. Группа высокого риска составила 34% от общего числа больных ИБС. Летальность в данной группе отмечена в 51% случаях, в 54% случаях летальный исход был внезапным, без явных клинических признаков прогрессирования заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ, СОСТАВЛЕННЫЕ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Для правильной организации долгосрочного наблюдения пациентов с ишемической болезнью сердца необходимо использовать алгоритм поэтапного диагностического процесса с целью планирования лечебной тактики, для оценки результатов медикаментозных либо радикальных вмешательств. Программное обеспечение позволит проводить не только обработку результатов обследования, но и архивирование документации.

2. Для идентификации группы высокого риска у больных ИБС необходима стратификация предикторов неблагоприятного прогноза. Алгоритм поэтапного диагностического процесса с использованием неинвазивных методик на амбулаторном приеме врача-кардиолога позволит выделить больных с неблагоприятным прогнозом.

3. На первом этапе диагностического процесса рекомендуется метод холте-ровского мониторирования ЭКГ. Прогностическая ценность показателей, отсутствие противопоказаний для больного наряду с экономической доступностью делают целесообразным применение данного метода на амбулаторном этапе для практического врача.

4. Использование комбинации холтеровского мониторирования ЭКГ с анализом показателей сигнал-усредненной ЭКГ и эхокардиографии позволяет оценить эффективность медикаментозной терапии пациентов с ИБС, осложненной хронической сердечной недостаточностью.

5. Сигнал-усредненная ЭКГ обеспечивает высокую отрицательную прогностическую точность, в то же время положительный результат пробы - обнаружение патологических поздних потенциалов - еще не говорит о безоговорочно плохом прогнозе, поэтому рекомендуем проведение данной методики на заключительных этапах при комплексном анализе.

6. Для уточнения вероятности неблагоприятного течения заболевания, с целью сужения границ поиска за счет исключения лиц с высокой вероятностью ложноположительных результатов рекомендуем во время нагрузочного теста оценивать показатели сигнал-усредненной ЭКГ и вариабельности сердечного ритма, что особенно необходимо для диагностики предикторов электрической нестабильности миокарда.

7. Комбинацию сигнал-усредненной ЭКГ с выделением поздних потенциалов желудочков и анализа вариабельности сердечного ритма необходимо использовать в кардиоблоках у больных с острыми коронарными синдромами для ранней диагностики электрической нестабильности миокарда и прогнозирования злокачественных нарушений ритма.

8. Комплексный анализ показателей сигнал-усредненной ЭКГ и вариабельности сердечного ритма необходим для коррекции проводимой терапии на ранних этапах ведения больных с инфарктом миокарда.

9. Схему риск-стратификации факторов неблагоприятного прогноза можно использовать в качестве теста для выявления тех больных, которые нуждающихся в проведении инвазивного электрофизиологического исследования и в хирургической коррекции нарушений ритма.