Автореферат и диссертация по медицине (14.02.01) на тему:Прогностическая значимость дисплазии соединительной ткани сердца в развитии асбестообусловленных заболеваний

004618721

КАРПОВА

ЕЛЕНА АНДРЕЕВНА

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ СЕРДЦА В РАЗВИТИИ АСБЕСТООБУСЛОВЛЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

14.02.01 - гигиена 14.01.04 - внутренние болезни

2 3 ЛЕН 2010

Екатеринбург 2010

004618721

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки «Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий» Роспотребнадзора Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Кузьмин Сергей Владимирович доктор медицинских наук Будкарь Людмила Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Привалова

Лариса Ивановна

доктор медицинских наук, профессор Соколова

Людмила Александровна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится: <¡£¿5 » #¿/£¿¿^1^010 года в ^'час о в на заседании диссертационного совета Д.М 350.003.01 при Федеральном государственном учреждении науки «Екатеринбургский медицинский научны центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий» Роспотребнадзора по адресу 620014, г. Екатеринбург, ул. Попова, 30.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН ЕМНЦ ПОЗРПП Роспотребнадзора и с авторефератом на сайте ФГУН ЕМНЦ ПОЗРПП - www.vmrc.ru

Автореферат разослан »//¿у^Лу 2010 года

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Фёдоров А.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Определение и оценка критериев, влияющих на возникновение и развитие пылевой патологии бронхов и легких и выделение соответствующих групп риска, является одной из актуальных задач теоретической и практической медицины внутренних болезней и медицины труда.

Промышленное производство асбеста в России и на Урале существует более 100 лет н имеет мировое значение. Наиболее распространенные профессиональные заболевания, развивающиеся от воздействия повышенных концентраций пыли хризотил-асбеста - асбестоз и хронический пылевой бронхит [В.В. Мнлишникова, 1998, 2002; Н.Ф. Измеров, 1996; С.Г. Домнин, 1999, 2000].

Несмотря на улучшение условий труда на предприятиях по добыче и переработке хризотил-асбеста в Уральском регионе, продолжают выявляться новые случаи асбестоза и профессионального пылевого бронхита, то есть проблема снижения профессиональной заболеваемости работающих на данных предприятиях до настоящего времени остается актуальной. Ещё в 60-х годах Б.А. Кацнельсон и Д.М. Зислин высказывали предположение о том, что не только экзогенные (пыль) но и эндогенные факторы (наследственность, пол, возраст) могут обуславливать предрасположенность к иневмокониозу. [Б.А. Кацнельсон, Д.М. Зислин 1965]. На сегодняшний день установлено, что при асбестозе поражается соединительная ткань лёгких, при этом значительно нарушаются функции альвеолярно-капиллярной мембраны, рано возникают изменения, ведущие к снижению насыщения крови кислородом. Асбестоз часто сопровождается бронхитом, может наблюдаться и картина бронхиолита с дыхательной недостаточностью за счёт обструктивных, рестриктивных нарушений и нарушения транспорта кислорода. В результате поражения соединительной ткани и развития фибротического процесса в лёгких наблюдаются изменения со стороны дыхательной системы и вовлечение в патологический процесс сопряженной с

ней сердечко-сосудистой системы с развитием гипертензии в малом круге кровообращения и формированием лёгочного сердца.

Значительную роль в развитии асбестообусловленных заболеваний может играть дисплазия соединительной ткани сердца (ДСТС). Являясь наиболее изученным, синдром ДСТС включает пролапсы атриовентрикулярных клапанов сердца, аномально прикреплённые и дополнительные хорды, Б-образную гипертрофию межжелудочковой перегородки, открытое овальное окно, аневризмы межпредсердной перегородки, синуса Вальсальвы, корня аорты и лёгочной артерии, двустворчатую аорту, миксоматозную дегенерацию створок клапанов сердца. По современным представлениям, в основе развития синдрома дисгогазии соединительной ткани (ДСТ) лежит генетически детерминированный дефект синтеза коллагена, проявляющийся снижением содержания отдельных видов коллагена, нарушением их соотношения [Р.Д. Ларенышева и соавт., 2001]. Снижение содержания коллагена и изменение структуры отдельных видов коллагена и эластина лежат в основе многочисленных изменении со стороны различных органов и систем. Можно предположить у данной категории больных более раннее развитие патологии кардиореспираторной системы в неблагоприятных условиях производства. Повреждающее действие асбеста с образованием макрофагального фиброгенного фактора и активацией процессов перекисного окисления липидов способно быстрее вызвать фибротический процесс в исходно «слабой, несостоятельной» соединительной ткани.

Публикаций, посвященных влиянию синдрома ДСТС на развитие и течение асбестообусловленных заболеваний, в доступной литературе нам не встретилось. На сегодняшний день недостаточно разработаны мероприятия профилактического и лечебного характера, направленные на предотвращение как проявлений ДСТС, так и развитие декомпенсации заболеваний, ассоциированных с ДСТС. Имеются единичные работы, указывающие на положительные эффекты препаратов магния и физиотерапии (магнито-

индукто- лазеротерапия) [Т.И. Кадурина, 1999; Т.М. Домницкая и соавт., 2005].

Цель работы: Оценить влияние дисплазии соединительной ткани сердца на развитие и течение асбестоза и пылевого бронхита у лиц, контактирующих с пылыо хризотил-асбеста, для определения критериев формирования групп риска.

Задачи исследования:

1. Провести оценку влияния пылевого стажа и уровнен запылённости рабочих мест на развитие и течение асбестоза и профессионального пылевого бронхита.

2. Дать сравнительную оценку влияния различных уровней запылённости рабочих мест на развитие асбестообусловленных заболеваний во взаимосвязи с дисплазией соединительной ткани сердца.

3. Провести анализ клинико-функционального значения дисплазии соединительной ткани сердца в развитии и течении асбестоза и пылевого бронхита, а также сроков декомпенсации профессионального заболевания у лиц, контактирующих с пылыо хризотил-асбеста.

4. Оценить прогностическую значимость дисплазии соединительной ткани сердца в развитии и течении сопутствующих заболеваний при воздействии неблагоприятного производственного фактора.

5. Провести анализ динамики основных показателей функционального состояния у пациентов с асбестообусловленными заболеваниями и имеющих дисплазию соединительной ткани сердца, на фоне немедикаментозных воздействий.

Научная новизна исследования. Впервые проведен анализ влияния дисплазии соединительной ткани сердца на формирование пылевой патологии у лиц, контактирующих с аэрозолями хризотил асбеста, в зависимости от длительности пылевого стажа и уровней запылённости рабочих мест. В сравнительном аспекте отслежены взаимосвязи дисплазии соединительной ткани сердца и развития сопутствующей патологии

сердечно-сосудистой, мочевыделительной системы, заболеваний опорно-двигательного аппарата и желудочно-кишечного тракта, а также формирования признаков декомпенсации этих заболеваний у работников, контактирующих с пылью хризотил-асбеста.

Практическая значимость работы. Выполненная работа позволила обосновать необходимость выделения работников, имеющих признаки ДСТС, в отдельную группу риска, как имеющих наиболее неблагоприятный прогноз развития пылевой патологии среди лиц, экспонированных к пыли хризотил-асбеста. Своевременное выявление эхокардиографических признаков ДСТС при проведении периодических медосмотров у лиц, контактирующих с аэрозолями хризотил-асбеста, позволит осуществлять дифференцированную тактику ведения и лечения данной категории работающих. Динамическое наблюдение и курацшо больных асбестозом и профессиональным пылевым бронхитом, имеющих проявления ДСТС, следует осуществлять совместно профпатологом и кардиологом. Для лечения пациентов, имеющих признаки ДСТС и контактирующих с пылью хризотил-асбеста, может быть использован физиотерапевтический комплекс, включающий магнитолазерное воздействие, озоно- и галоаэрозольтерапию.

Основные положения диссертации, выносимые па защиту:

1. Пациенты, имеющие признаки дисплазии соединительной ткани сердца, в условиях воздействия пыли хризотил-асбеста, являются группой риска по более раннему развитию и декомпенсации асбестоза и пылевого бронхита.

2. Для лиц с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца развитие асбестообусловленных заболеваний происходит при значимо меньших уровнях запыленности рабочих мест.

3. Дисплазия соединительной ткани сердца является значимым предиктором более раннего развития спектра сопутствующей патологии в условиях воздействия пыли хризотил-асбеста.

4. Пациентам, имеющим дисплазию соединительной ткани сердца и контактирующим с пылью хризотил-асбеста, рекомендуется проведение курсов физиотерапевтического лечения, включающего магнитолазерное воздействие, озоно- и галоаэрозольтерапию.

Внедрение результатов работы. Результаты данного исследования внедрены в практику работы Федерального государственного учреждения науки «Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятш!» Роспотребнадзора (ЕМНЦ), а также медико-санитарной части комбината ОАО «Ураласбест». Получено два акта внедрения. Опубликовано пособие для врачей «Дифференцированная терапия бронхо-легочной и сердечно-сосудистой патологии у лиц, контактирующих с хризотил-асбестом» (утверждено Министерством здравоохранения и социального развития РФ 15.12.2005 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 27 работ, из них 6 в изданиях, рецензируемых ВАК. Получено два Патента РФ на изобретения: «Способ лечения нарушений сердечного ритма у больных хроническим обструктивным бронхитом» (№ 2263522), «Способ определения групп риска по раннему развитию асбестоза» (№ 2373844).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 2 клинических конференциях и 2 заседаниях Учёного совета ЕМНЦ (2006-2009 гг.), на VII Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины», г. Сочи, 2004; на конференции, посвященной 75-летию организации ЕМНЦ профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий, г. Екатеринбург, 2004; на VIII Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины», г. Сочи, 2005; на VIII и IX Международной конференции и дискуссионного научного клуба «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии», г. Гурзуф, 2007, 2008; на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Охрана здоровья

населения промышленных регионов: стратегия развития, инновационные подходы и перспективы», г. Екатеринбург, 2009 г.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, в которых изложены обзор литературы, материал и методы исследования, результаты исследований, а также из выводов, практических рекомендаций, списка литературы и Приложений. Основные таблицы собственных результатов исследования сведены в Приложение. Работа представлена на 240 страницах машинописного текста, иллюстрирована 59 таблицами и 84 рисунками. Список литературы включает 228 источников, из них 149 отечественных и 82 зарубежных источников.

Личный вклад диссертанта в исследование. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Дизайн исследования. Исследования, результаты которых представлены в работе, приведены в соответствие с дизайном, представленном на рисунке 1.

Рис. 1. Дизайн исследования

Материал и методы. Проанализированы истории болезни 260 работников комбината ОАО «Ураласбест», обследованных в ЕМНЦ. Средний возраст наблюдаемых пациентов на момент проведения анализа составил 59,27±0,52 лет (от 36 до 80 лет). Стаж работы в контакте с аэрозолями хризотил - асбеста был 27,69±0,50 года (от 8 до 48 лет). Женщин среди обследованных было 120 человек (46,15%), мужчин - 140 (53,85%). Все

обследованные были заняты в основных цехах комбината. По профессиональному составу это были дробильщики, машинисты обогатительного оборудования, регулировщики, машинисты упаковочных машин, слесари по ремонту обогатительного оборудования и грузчики асбеста.

Ш Асбестоз

22%

44% ш Пылевой бронхит

О Подозрение на

пылевую патологию

17% □ Без пылевой патологии

Рис. 2. Структуру пылевой патологии у обследованных пациентов.

Среди обследованных пациентов 115 человек из 260 страдали асбестозом (44,23%), у 43 больных (16,54%) был выявлен профессиональный пылевой бронхит, у 44 пациентов (16,92%) - профессиональный диагноз только подозревался и 58 человек (22,31%) не имели признаков пылевой патологии.

В наблюдаемой когорте признаки ДСТС были выявлены у 61 человека (23,46%). Среди этих больных у 30 человек был диагностирован асбестоз (49,18%), у 17 больных (27,87%) - профессиональный пылевой бронхита, у 8 пациентов (13,12%) пылевую патологию только подозревали и 6 человек (9,84 %) не имели признаков профессионального заболевания.

На момент обследования более чем у половины пациентов (164 человека - 63,1%) была диагностирована сопутствующая сердечнососудистая патология: артериальная гипертония (АГ) - у 132 больных (50,77%), ишемическая болезнь сердца (ИБС) - у 94 пациентов (36,15%). Сочетание двух или более нозологических форм кардиоваскулярной патологии наблюдали у 115 больных (44,23%).

Аритмический вариант ИБС диагностирован у 33 больных (12,69%). Инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе перенесли 11 пациентов (4,23%). Нарушения сердечного ритма и проводимости зарегистрированы у 72 пациентов (27,69%). Признаки недостаточности кровообращения не выше II А стадии (соответственно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) отмечены у 31 (11,92%) больных.

Рентгенологические диагностические признаки, характерные для асбестоза, оценивали согласно Международной рентгенологической классификации пневмокониозов (1980 г.) и Российской классификации пневмокониозов (1996 г). Диагноз профессионального пылевого бронхита (ППБ) устанавливали с учетом характерных клинических и рентгенологических симптомов заболевания. (В.В. Милишникова, 1996; А.Е. Плюхин, 2005; В.Ф. Измеров, 1996; Клинико-организационное руководство по оказанию медицинской помощи больным профессиональными заболеваниями органов дыхания (территориальный стандарт), Екатеринбург, 2006). К группе контроля 0 - I (подозрение на пылевую патологию) относили пациентов, у которых при рентгенологическом обследовании выявлены начальные признаки воздействия пыли хризотил-асбеста. Степень дыхательной недостаточности определяли при совокупном анализе показателей функции внешнего дыхания (ФВД) по значениям ОФВь ОФВ)\ФЖЕЛ в постбронхолитическом тесте, сатурации (БрОг), клинических признаков (частота дыхания, акроцианоз и т.п.).

Диагноз АГ у обследованных пациентов устанавливали на основании измерения АД согласно рекомендациям ВОЗ [1999], а также Национальным рекомендациям по диагностике, профилактике и лечению артериальной гипертонии [1 и 2 пересмотра]. Диагноз ИБС в наблюдаемой группе пациентов устанавливали на основании характерных клинических проявлений стенокардии, а также данных ЭКГ. У части больных, проходивших углублённое обследование в клинике ЕМНЦ, диагноз был подтверждён эхокардиографией, суточным мониторированием ЭКГ и

консультацией кардиолога. Диагностику недостаточности кровообращения проводили в соответствии с Национальными рекомендациями по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности ВНОК (2 пересмотр 2006 г.).

Проводили анализ медицинской документации, анамнеза заболевания и жизни; общеклинические методы исследования; специальные методы исследования: фибробронхоскопия бронхоскопом «Olympus» CLK-4 (Япония), эзофагогастродуоденофиброскопия эндоскопом «Olympus» GIF-Q30 (Япония), рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки по общепринятой методике, УЗИ органов брюшной полости. ЭхоКГ проводили по общепринятой методике на ультразвуковом аппарате «Sim 5000+» (Италия) с использованием датчика с частотой 3,75 МГц в М- и B-режимах. Фотогемоксиметрия проведена на аппарате «Spirovit SP - 100» (Швейцария), исследовали функцию внешнего дыхания (ФВД) на аппарате «Pneumoscop» (Германия), - определяли бронхиальное сопротивление, проводили суточное ЭКГ - мониторирование на аппарате Союз - 2005 (Россия). Титры иммуноглобулинов Jg J, М, G оценивали по Mancini в модификации Fancy и Maculreeg (1977).

Для статистической обработки результатов исследования применяли метод построения таблиц жизни, кривых выживаемости и оценок KaplanMeier, а также методы корреляционного анализа, параметрической и непараметрической статистики, сравнения средних для независимых и зависимых выборок с применением статистики Стьюдента. Использовали пакет прикладных программ SPSS, версия 11,0. [A. Buhl, 2000, А. Бююль 2002]

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В результате проведённого анализа сроков формирования пылевой патологии установлено, что вероятность не заболеть асбестозом или пылевым бронхитом (отсутствия диагностических признаков асбестоза и пылевого бронхита) 99-98% сохраняется на протяжении 10 лет контакта с

неблагоприятным производственным фактором. Величина риска развития асбестоза и пылевого бронхита при этом не превышает 1%. То есть, длительность «безопасного стажа» до формирования рентгенологических признаков пылевой патологии составляет 10 лет. Максимальное количество случаев диагностики асбестоза приходится на период от 20 до 30 лет пылевого стажа, пылевого бронхита - на период 25-35 лет стажа.

Заболевание асбестозом и пылевым бронхитом может сформироваться при различных концентрациях аэрозолей хризотил-асбеста, превышающих предельно допустимую концентрацию (ПДК). Только отдельные значительные концентрации пыли, превышающие ПДК, могут привести к достоверному (р < 0,05) изменению стажа до постановки диагноза асбестоз или пылевой бронхит, то есть для этих концентраций пыли формирование диагностических признаков происходит значимо быстрее или медленнее. Так, при максимально разовой концентрации пыли - от 40 мг/м3 до 50 мг/м3 достоверно укорачивается стаж до постановки диагноза асбестоз у половины пациентов (длительность срединного стажа при 40-50 мг/м3 - 24,35 лет и для остальных - 34,81 лет; р = 0,0005; \Viloxon-Gehan). Не получено достоверных различий для функций риска развития асбестоза и пылевого бронхита в зависимости от величины максимальных и средних разовых концентраций пыли хризотил-асбеста (рис. 3).

4,00%

н к

в 2,00% К в

Я 0.00%

в

? 8,00% К V

ч 6,00%

в

£ 4.00% н к

¡5 2,00% «

В.

И 0,00% -

2 0 15 30 45 60 75 90 105 120 135 150 165 180 195 210

К

Ь концешрацпя иг№Э

оконча|еяьиыйдиагноз асбссю» мтичлп-голь.. ицагиситк I

Рис. 3. Риск развития асбестоза и пылевого бронхита в зависимости от концентраций пыли хризотил-асбеста.

Максимальные значения обеих кривых приходятся на одинаковый диапазон концентраций, но значения риска при этом различны.

Так, максимальные значения риска развития асбестоза составляют 2,77% (при концентрации 2-5 мг/м3); 6,3% (при концентрации 110-115 мг/м3); и 12% (концентрация 195-200 мг/м3).

Максимальные величины риска развития пылевого ' бронхита соответственно имели значения 1,34% (при концентрации 2-5 мг/м3); 4,44% (при концентрации 120-125 мг/м3); и 8% (концентрация 195-200 мг/м3). Данные диапазоны концентраций совпадают с периодами максимального количества постановки диагноза пылевой патологии. Концентрация пыли до 2 мг/м3 является «безопасной», когда вероятность не иметь пылевой патологии сохраняется на уровне 99-98%.

При анализе формирования пылевой патологии в зависимости от уровней запыленности установлено, что у лиц, имеющих признаки ДСТС, уже при значимо меньших концентрациях пыли, регистрируются диагностические признаки пылевой патологии. Данные представлены на рисунках 3 и 4.

Функция вероятности Функция вероятности

к без ДСТС

с ДСТС 1 И

60 80 100 120

Средние разовые концентраци пыли, мг/мЗ

-20 0 20 40 60 80 100 120 Средние разовые концентрации пыпи мг/мЗ

Рис. 3. Кумулятивная вероятность не заболеть Рис. 4. Кумулятивная вероятность не заболеть

асбестозом в зависимости от средних разовых пылевым бронхитом в зависимости от средних

концентраций для наблюдаемых групп разовых концентраций для наблюдаемых групп

больных (р = 0,0011; \ViIcoxon СеНап). больных (р = 0,0010; \Yilcoxon-Gehan.)

Для них не получено значений концентраций пыли, при которых вероятность не заболеть сохранялась на уровне 99-98% («безопасной концентрации).

При сравнительном анализе установлено, что кумулятивная вероятности не иметь рентгенологических признаков подозрения на пылевую патологию у пациентов, имеющих ДТСТ, и остальных достоверно не различаются.

Анализ влияния длительности пылевого стажа на сроки установления окончательного диагноза пылевой патологии (табл. 1) показал, что развитие окончательных диагностических признаков асбестоза и ДН у пациентов, имеющих ДСТС, развиваются при значимо меньшем стаже.

Таблица 1

Основные характеристики развития пылевой патологии у наблюдаемых больных

в зависимости от длительности стажа

Развитие патологии с ДСТС \ без ДСТС Срединная длительность вредного стажа р (\Vilcoxon - СеИап)

Подозрение на пылевую патологию без ДСТС 28,77 лет р = 0,249

с ДСТС 28,58 лет

Установление окончательного диагноза асбестоз без ДСТС 35,13 года р = 0,0409

с ДСТС 32,55 лет

Установление ДН при асбестозе без ДСТС 34,86 года р = 0,0511 р = 0,0469 (Вге$1ож)

с ДСТС 31,80 лет

Установление окончательного диагноза ППБ без ДСТС более 45 лет р = 0,0137

с ДСТС 35,47 лет

Установление ДН при ППБ без ДСТС более 45 лет р= 0,0167

с ДСТС 35,74 лет

В группе больных без ДСТС через 15 лет вредного стажа кумулятивная вероятность отсутствия асбестоза составила 97,42±1,14% через 30 лет -50,48±4,34%, к 45 годам - 8,41±6,56%, а срединная продолжительность вредного стажа, при которой прогнозируется развитие асбестоза у 50%

пациентов, составила 35,13 лет. В группе больных, имеющих ДСТС, через 15 лет вредного стажа, кумулятивная вероятность отсутствия асбестоза составила 84,72±5,74% через 30 лет 38,63±9,04%, к 45 годам - 15,45±9,2%. Срединная продолжительность вредного стажа - 32,55 лет, то есть значимо меньше (р = 0,0409; \Vilcoxon-Gehan).

Аналогично признаки дыхательной недостаточности при асбестозе развиваются при достоверно меньшем стаже у больных с признаками ДСТС.

Развитие окончательных диагностических признаков пылевого бронхита и ДН у пациентов, имеющих ДСТС, происходит также достоверно раньше, что показано в таблице 1.

В дальнейшем проведена оценка влияния ДСТС на развитие сопутствующей патологии у наблюдаемых пациентов. На рисунке 5 представлена функция вероятности не иметь заболеваний опорно-двигательного аппарата и риска развития суставной патологии (рис. 6) для наблюдаемых групп в зависимости от возраста.

0 20 40 Возраст, ли.

(п ДСТС

20 40 60 ао

Рис. 5. Функция вероятности не иметь Рис. 6. Функция риска суставной патологии в

сопутствующей патологии опорно-двигательного зависимости от возраста

аппарата

Так, срединное время развития суставной патологии для пациентов с дисплазией, составляет 52,31 года, у остальных пациентов - 58,64 лет (р = 0,0005; \Vilcoxon-Gehan). В группе пациентов, имеющих признаки ДСТС, развитие функциональной недостаточности суставной патологии наступает в более раннем возрасте и происходит достоверно быстрее (р = 0,0015; \Vilcoxon-Gehan).

Аналогичные закономерности установлены при анализе сроков развития патологии сердечно-сосудистой системы и развития недостаточности кровообращения у пациентов наблюдаемых когорт пациентов в зависимости от возраста. Так, срединное время развития заболевания сердечно-сосудистой системы для пациентов с дисплазией составляет 54,26 года, у остальных - 58,19 лет (р = 0,0015; Wilcoxon-Gehan), соответственно, для развития НК - 66,21 лет и 71,73 года (р = 0,0750; Тагоп Ware).

Сходные закономерности получены при анализе сроков формирования заболеваний желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы.

Для оценки тяжести состояния больных и углубленного обследования в клинику института были госпитализированы 69 человек, работающих в неблагоприятных условиях. Из них 38 не имели признаков дисплазии (1 группа) и 31 - с проявлениями ДСТС (2 группа). Кроме того, 37 человек составили контрольную группу - лица, не имеющих контакта с пылью, но с признаками ДСТС (3 группа).

Кроме характеристик бронхолегочной системы, значимые различия между группами отмечены по состоянию иммунного статуса и показателями в системе малого круга кровообращения.

Наблюдалось повышение средних значений давления в легочной артерии (ДЛА) выше нормативных величин (по данным УЗИ) во всех трёх группах. Максимальное значение ДЛА зарегистрировано в первой группе пациентов и составило 15,67±0,53 мм рт. ст. и практически не отличалось от средних значений ДЛА во второй группе 15,08±0,49 мм. рт. ст. (р = 0,406). Достоверно ниже наблюдались средние значения ДЛА в контрольной группе - 13,59±0,29 мм рт. ст. по сравнению с первой и второй группой (р = 0,001 и р = 0,067, соответственно).

Исходные значения гуморального и клеточного иммунитета во всех обследуемых группах превышали нормативные величины по уровню

иммуноглобулинов класса М и содержанию циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Данные представлены в таблице 2.

Таблица 2

Характеристики гуморального иммунитета у наблюдаемых больных

Показатели Нормальные величины Группа 1 Группа 2 Группа 3

IK М (г\л) 0.5-3,0 6,8 6± 1,01 4,21*1,32 4,16±0,74

ЦИК (опт. ед.) 50-80 57,17±4,07 68,94±6,72 62,50±4,72

Наибольшее напряжение гуморального иммунитета (^ М), отвечающего за долговременную защиту, отмечено у пациентов, контактировавших с вредным фактором, и не имеющих признаков ДСТС. Уровень ЦИК в наибольшей степени был изменён у пациентов, контактировавших с вредным фактором, и имеющих признаки ДСТС.

Все больные получали комплекс физиотерапевтического лечения с использованием магнитолазерного излучения, озонотерапии и галоаэрозольной терапии.

По данным показателей ФВД у обследованных пациентов первой группы жизненная емкость легких (ЖЕЛ) в среднем возросла с 65,9±4,2% до 71,4±3,2% (р < 0,05, бинарный 1-тест), а объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ,) увеличился с 64,55±4,50% до 70,79±3,97% (р < 0,05; бинарный 1-тест), оксигенация крови в среднем по первой группе увеличилась с 96,36±0,35% до 96,91±0,29% (р=0,162). Достоверных изменений ФВД во второй группе выявить не удалось. В контрольной группе значения показателей ФВД в результате физиотерапевтических воздействий сохранились в пределах нормальных величин.

Положительные сдвиги отмечены в гемодинамике малого круга кровообращения во всех трёх группах - снижение ДЛА к концу лечения. Но достоверное уменьшение давления в лёгочной артерии отмечено для контрольной группы с 13,8±0,29 мм рт. ст. до 12,68±0,32 мм рт. ст. (р=0,009). То есть, в контрольной группе в результате лечения получены практически нормальные значения ДЛА. На фоне лечения по данным эхокардиографии достоверных изменений средних значений фракции выброса (ФВ) не выявлено, колебания значений находились в пределах нормативных величин

по всем группам. Кроме того, достоверно уменьшился минутный объём (МО) у пациентов первой группы с 5,73±0,09 л\мин до 5,34±0,16 л\мин, (р = 0,034).

В результате лечения отмечена достоверная положительная динамика по показателям ЦИК во второй и в третьей (контрольной) группах. Так, в группе пациентов, имеющих признаки синдрома ДСТС, и работающих во вредных условиях, динамика была следующей: от 68,94±6,72 опт. ед. до 56,36±6,03 опт. ед к концу лечебного курса (р = 0,018). В контрольной группе снижение ЦИК наблюдалось от 62,50±4,72 до 49,75±4,16 опт. ед. (р = 0,002). Показатели иммунного статуса для первой группы достоверных сдвигов не имели, хотя наблюдалось уменьшение содержания ЦИК от 57,17±4,07 опт. ед. до 51,74±6,02 (р = 0,282). Данная положительная динамика ЦИК в результате лечения может свидетельствовать о снижении активности аутоиммунных процессов.

Кроме того, на фоне проведённого лечения отмечена значимая положительная динамика для ^Мв контрольной группе - от 4,16±0,74 до 2,34±0,49 г/л (р = 0,012), а в первой группе наблюдалось лишь тенденция к снижению от 6,86±1,01г/л до 4,26±1,00 г/л (р = 0,157). Таким образом, в результате проведённых физиотерапевтических воздействий произошла нормализация данного звена иммунитета в контрольной группе и положительная динамика в 1 группе, что может отражать снижение явлений хронического воспаления и снижение активности механизмов долгосрочного иммунитета.

Таким образом, на фоне лечения наблюдались значимые положительные сдвиги гемодинамики малого круга кровообращения, показателей функции внешнего дыхания, достоверный иммуномодулирующий эффект. Наименее выраженные сдвиги получены в группе лиц с признаками ДСТС, работающих в контакте с неблагоприятным производственным фактором.

Наибольшая клиническая эффективность предложенного комплекса отмечена для пациентов 3 группы с признаками ДСТС, не имеющих контакта

с пылью хризотил-асбеста (эффективность 89,19%, р = 0,029, %2 = 4,746 по сравнению с 2 группой), и наименьшую - для пациентов 2 группы с проявлениями ДСТС и работающими в неблагоприятных условиях (эффективность 67,74%, р = 0,283, х2 = 1,155 по сравнению с 1 группой). Эффективность для пациентов 1 группы - без ДСТС и контактирующих с производственным фактором составила 76,32% (р = 0,141, х2 = 2,168 по сравнению с 3 группой)

ВЫВОДЫ

1. Для пациентов, имеющих признаки дисплазии соединительной ткани сердца, вероятность не заболеть асбестозом или пылевым бронхитом сохраняется на уровне 99-98% на протяжении 5 лет («безопасный стаж»), для остальных работающих - 10 лет контакта с неблагоприятным производственным фактором.

2. Окончательные диагностические признаки асбестоза и пылевого бронхита у пациентов, имеющих проявления дисплазии соединительной ткани сердца, формируются при достоверно меньшем пылевом стаже, чем у остальных работников (асбестоза на 2,5 года, пылевого бронхита - на 10 лет). Признаки дыхательной недостаточности при асбестообусловленных заболеваниях появляются значимо раньше у больных, имеющих признаки дисплазии соединительной ткани сердца (при асбестозе на 3 года, пылевом бронхите - на 10 лет).

3. Для пациентов, не имеющих признаков дисплазии соединительной ткани сердца, вероятность не заболеть асбестозом или пылевым бронхитом на сохраняется уровне 99-98% при концентрациях пыли до 2 мг/м3 («безопасная концентрация»). Для пациентов с проявлениями дисплазии соединительной ткани сердца формирование асбестообусловленных заболеваний происходит при значимо меньших уровнях запыленности рабочих мест.

4. Развитие патологии со стороны различных систем организма происходит достоверно в более раннем возрасте (сердечно-сосудистой - на 6 лет, мочевыделительной - на 10 лет, опорно-двигательного аппарата - на 6

лет и желудочно-кишечного тракта - на 2 года) у пациентов, имеющих признаки дисплазии соединительной ткани сердца среди лиц, контактирующих с пылью хризотил-асбеста. Наличие дисплазии соединительной ткани сердца является значимым предиктором более быстрого формирования признаков декомпенсации заболеваний сердечнососудистой системы и развития функциональной недостаточности при патологии опорно-двигательного аппарата.

5. Предложенный физиотерапевтический комплекс, включающий магнитолазерное воздействие, озоно- и галоаэрозольтерапию эффективен для лиц, контактирующих с пылью хризотил-асбеста (76,32%), в том числе имеющих признаки дисплазии соединительной ткани сердца (67,74%), и наиболее эффективен для больных с признаками дисплазии соединительной ткани сердца, не имеющих контакта с неблагоприятным производственным фактором (89,19%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При формировании групп риска по раннему развитию асбестоза и пылевого бронхита среди работающих в условиях воздействия пыли хризотил-асбеста следует рассматривать признак ДСТС, выявленные у пациентов в качестве критериев включения. Необходимо использование углубленного обследования данной категории пациентов для своевременной диагностики и коррекции ассоциированной с синдромом ДСТС патологии.

2. Учитывая наибольшую вероятность возникновения первых случаев заболеваний от воздействия неблагоприятного производственного фактора через 5 лет, а массовое формирование диагностических признаков через 10-15 лет работы в этих условиях, необходимо проведение профилактических лечебных мероприятий у работников, начиная с 5 лет стажа, а выведение из неблагоприятных условий труда после 10 лет стажа.

3. При проведении предварительного медицинского осмотра для трудоустройства на производства, связанные с воздействием пыли хризотил-асбеста, и выявлении у обследуемого признаков ДСТС, необходимо дать

разъяснения о возможных рисках и негативных последствия для здоровья работника.

4. Для лечения пациентов, имеющих признаки ДСТС, в том числе, контактирующих с пылью хризотил-асбеста, рекомендуется использовать физиотерапевтический комплекс, включающий магнитолазерное воздействие, озоно- и галоаэрозольтерапию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нарушения сердечного ритма у больных асбестообусловленными заболеваниями по данным суточного мониторирования ЭКГ / Т.Ю. Обухова, Л.Н. Будкарь, C.B. Кузьмин, Н.Г. Лузина, Е.А. Карпова, И.В. Бугаева // Кардиостим - 2004: тез. докл. VI междун. славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии // Вестник Аритмологии. - 2004. - № 35. - Прил. «С». - С. 10.

2. Кардиоваскулярные предикторы профессиональной заболеваемости у лиц, контактирующих с хризотил-асбестом / Т.Ю. Обухова, Л.Н. Будкарь, C.B. Кузьмин, Н.Г. Лузина, И.В. Бугаева, Е.А. Карпова, Л.Г. Терешина // Тез. докл. XIV национ. конгресса, 22-26 июня, 2004. - М., 2004. - С. 460.

3. Cl 2263522 RU 7 А 6IN 5/067, А 61 КЗ3/00. Способ лечения нарушений сердечного ритма у больных хроническим обструктивным бронхитом / Кузьмин C.B., Будкарь Л.Н., Обухова Т.Ю., Лузина Н.Г., Карпова Е.А., Бугаева И.В., Кузнецова Т.Г., Терешина Л.Г., Новикова О. В., Громов А.С., Столяр А.Г. - 2004114521/14; Заявлено -12.05.04; Опубликовано - 10.11.05; Бюллетень № 31. - 7 с.

4. Немедикаментозные технологии реабилитации у больных с асбестообусловленными заболеваниями / Т.Ю. Обухова, Л.Н. Будкарь, C.B. Кузьмин, Е.А. Карпова, Н.Г. Лузина, О.В. Новикова, Н.В. Никитина, И.В. Бугаева // Восстановительная медицина и реабилитация - 2005: матер. II междун. конгресса. - М., 2005.-С. 62.

5. Синдром дисплазии соединительной ткани как фактор риска развития профессиональных заболеваний / Л.Н. Будкарь, И.В. Бугаева, C.B. Кузьмин, Е.А. Карпова, Т.Ю. Обухова, Л.Г. Терешина, Н.Г. Лузина, Н.В. Никитина // Профессия и здоровье: матер. IV Всеросе. конгресса, 25-27 октября, 2005. - М., 2005. - С. 46-47.

6. Влияние вредного стажа на риск развития профессиональной пылевой патологии у лиц, контактирующих с аэрозолями хризотил-асбеста / Т.Ю. Обухова, Л.Н. Будкарь, C.B. Кузьмин, Е.А. Карпова, Н.Г. Лузина, И.В. Бугаева, Н.В. Никитина // Профессия и здоровье: матер. IV Всеросс. конгресса, 25-27 октября, 2005. - М, 2005. -С. 276-277.

7. Дифференцированная терапия сочетанной бронхолегочной и сердечнососудистой патологии у лиц, контактирующих с хризотил-асбестом. / Т.Ю. Обухова, C.B. Кузьмин, Л.Н. Будкарь, Л.Г. Терешина, Е.А. Карпова, И.В. Бугаева, Н.Г. Лузина, О.В. Новикова, Н.В. Никитина: Пособие для врачей. - Екатеринбург, 2005. - 11 с.

8. Влияние сердечно-сосудистой патологии на выживаемость лиц, подвергающихся воздействию пыли хризотил-асбеста / Т.Ю. Обухова, Л.Н. Будкарь, Е.А. Карпова, И.В. Бугаева, Г.М. Тюльканова // Гигиеническая безопасность и здоровье населения в промышленных регионах: матер. Всеросс. науч. -практ. конф. -Екатеринбург, 2006. - С. 135-136.

9. Использование магнитолазерного излучения и ультразвуковых колебаний в коррекции нарушений ритма сердечной деятельности / Л.Н, Будкарь, C.B. Кузьмин, В.Ф. Антюфьев, И.В. Бугаева, И.М.Зыков, Л.Г. Терешина, Т.Ю. Обухова, Е.А. Карпова, Н.В. Никитина // Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии: матер. XIV междун. конф. - Ялта-Гурзуф, 2006. - С. 72-74.

10. Методы дифференцированной терапии сочетанной бронхолегочной и сердечно-сосудистой патологии у лиц, контактирующих с хризотил-асбестом / Л.Н. Будкарь, Т.Ю. Обухова, C.B. Кузьмин, О.В. Новикова, Е.А. Карпова, Н.Г. Лузина, И.В. Бугаева, Л.Н. Хлебникова, С.С. Соловьянова, Н.В. Никитина // Высокие технологии восстановительной медицины: профессиональное долголетие и качество жизни: тез. докл. IX междун. конф., 13-19 мая 2006. - Сочи, 2006. - С. 156-158.

11. Кардиоваскулярные предикторы выживаемости работников, подвергающихся воздействию пыли хризотил-асбеста / Т.Ю. Обухова, C.B. Кузьмин, Л.Н. Будкарь, Е.А. Карпова, Н.Г. Лузина, И.В. Бугаева, Н.В. Никитина, Л.Г. Терешина, Г.М. Тюльканова И Профессия и здоровье: матер. V Всеросс. конгресса, 30 октября-2 ноября, 2006. - М., 2006. - С. 233-234.

12. Прогностическая значимость дисплазип соединительной ткани в развитии асбестообусловленных заболеваний / Л.Н. Будкарь, И.В. Бугаева, C.B. Кузьмин, Е.А. Карпова, Т.Ю. Обухова, О.В. Новикова, Н.Г. Лузина, Н.В. Никитина, Л.Г. Терешина // Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии: матер. XIV междун. конф. - Ялта-Гурзуф, 2006. -С. 109-110.

13. Комплексное физиобальнеолечение в реабилитации больных - рабочих промпредприятий Уральского региона / Л.Г. Терешина, Л.Н. Будкарь, И.В. Бугаева, Т.Ю. Обухова, Е.А. Карпова, Т.Г. Кузнецова, Н.Г. Лузина, Н.В. Никитина: тез. докл. VI Всеросс. съезда физиотерапевтов. - СПб., 2006. - С. 64-65.

14. Дифференцированная терапия пациентов с сочетанной бронхолегочной и сердечно-сосудистой патологией / Л.Н. Будкарь, И.В. Бугаева, И.М. Зыков, Е.А. Карпова, Т.Ю. Обухова, Л.Г. Терешина, Н.Г. Лузина, Н.В. Никитина // РеаСпоМед 2007: матер. I Всеросс. съезда врачей восстановительной медицины. - М., 2007. - С. 40-41.

15. Оценка и немедикаментозная коррекция изменений иммунного статуса у лиц, контактирующих с пылью хризотил-асбеста / Т.Ю. Обухова, Л.Н. Будкарь, Е.А. Карпова, Л.Г. Терешина, И.В. Бугаева // Профессия и здоровье: матер. VII Всеросс. конгресса, Москва, 25-27 ноября, 2008. - М., 2008. - С. 578-580.

16. Прогнозирование риска развития профессиональной пылевой патологии у лиц, контактирующих с пылью хризотил-асбеста / C.B. Кузьмин, Л.Н. Будкарь, И.В. Бугаева, Т.Ю. Обухова, Е.А. Карпова, Л.Г. Терешина, Н.Г. Лузина // Медицина труда и промышленная экология. - 2008. -№ 12. - С. 36-40.

17. Применение принципов хронобиологии в физиотерапии / Л.Г. Терешина, Л.Н. Будкарь, Т.Г. Кузнецова, И.В. Бугаева, Е.А. Карпова, Обухова Т.Ю. // Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии: матер. XIV междун. конф. - Ялта-Гурзуф, 2008. - С. 70-71.

18. Cl 2373844 RU 7 A 61N 5/ 0205, 8/08 Способ определения группы риска по раннему развитию асбестоза / C.B. Кузьмин, Л.Н. Будкарь, И.В. Бугаева, Т.Ю. Обухова, Е.А, Карпова, Л.Г. Терешина, А.Г. Столяр - 2008118694/14; Заявлено -12.05.08; опубликовано-27.11090; Бюллетень № 33. - 9 с.

19. Прогнозирование риска развития профессиональной пылевой патологии у лиц, контактирующих с пылью хризотил-асбеста / C.B. Кузьмин, Л.Н. Будкарь, И.В. Бугаева, Т.Ю. Обухова, Е.А. Карпова, Л.Г. Терешина, Н.Г. Лузина // Медицина труда н промышленная экология. - 2008. - № 12. - С. 36-40.

20. Кардиоваскулярные предикторы выживаемости работников, подвергающихся воздействию пыли хризотил-асбеста / И.В. Бугаева, Л.Н. Будкарь, Т.Ю. Обухова, Е.А. Карпова, Л.Г. Терешина, Г.М, Тюльканова // Медицинская наука и образование Урала. - 2009. - № 1.-С. 9-12.

21. Прогнозирование риска развития ряда профессиональных заболеваний с применением математического аппарата теории выживаемости / Л.Н. Будкарь, Л.Г. Терешина, И.В. Бугаева, Т.Ю.Обухова, Е.А.Карпова // Профессия и здоровье: матер. VIII Всеросс. конгресса, Москва, 25-27 ноября, 2009. - М„ 2009. - С.84-85.

22. Еще раз о дозозависимом эффекте и других факторах риска развития пылевой патологии / Л.Н. Будкарь, Л.Г. Терешина, И.В. Бугаева, Т.Ю. Обухова, Е.А. Карпова // Охрана здоровья населения промышленных регионов: стратегия развития, инновационные подходы и перспективы: матер. Всероссс. науч.-практ. конф., Екатеринбург, 28-30 октября, 2009. - Екатеринбург, 2009. - С. 242-246.

23. Сопутствующая сердечно-сосудистая патология заболеваниям органов дыхания / Л.Н. Будкарь, И.В. Бугаева, Т.Ю. Обухова, Е.А. Карпова // Восстановительная медицина в реабилитации профессиональных и производственно обусловленных заболеваниях / Под ред. И.Е. Оранского, Е.И. Лихачевой, C.B. Кузьмина: монография. - Екатеринбург, 2009. - С. 86-98.

24. Немедикаментозная коррекция изменений сердечно-сосудистой и дыхательной систем у лиц, контактирующих с пылью хризотил-асбеста / Т.Ю. Обухова, И.В. Бугаева, Е.А. Карпова, Л.Г. Терешина, Л.Н. Будкарь // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечеб. физич. культуры. - 2009. - № 1. - С. 13-17.

25. Прогнозирование риска развития пылевой патологии / Л.Н. Будкарь, Л.Г. Терешина, И.В. Бугаева, Т.Ю. Обухова, Е.А. Карпова // Охрана здоровья населения промышленных регионов: стратегия развития, инновационные подходы и перспективы: матер. Всеросс. науч.-практ. конф., Екатеринбург, 28-30 октября, 2009. - Екатеринбург, 2009. - С. 238-242.

26. Использование метода построения таблиц жизни для прогнозирования риска развития профессиональной патологии / Л.Н. Будкарь, И.В. Бугаева, Л.Г. Терешина, А.Г. Столяр, Т.Ю. Обухова, Е.А. Карпова // Здоровье населения и среда обитания. - 2009,- №12,- С. 35-39.

27. Математический анализ влияния факторов риска на развитие профессиональных заболеваний органов дыхания / Л.Н. Будкарь, И.В. Бугаева, Л.Г. Терешина, Т.Ю. Обухова, Е.А. Карпова, О.Г. Шмонина // Медицина труда и промышленная экология. - 2010. - № 2. - С. 9-12.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертензия

ВОЗ Всемирная Организация Здравоохранения

ДЛА давление в легочной артерии

ДН дыхательная недостаточность

ДСТ дисплазия соединительной ткани

ЕМНЦ Федеральное государственное учреждение науки «Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий» Роспотребнадзора ЖЕЛ жизненная емкость легких

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИМ инфаркт миокарда

НМК нарушение мозгового кровообращения

НК нарушение кровообращения

ПДК предельно допустимая концентрация

ПМК пролапс митрального клапана

СРРЖ синдром ранней реполяризации желудочков

ФВД функция внешнего дыхания

УЗИ ультразвуковое исследование

ЦИК циркулирующие иммунные комплексы

ЭКГ электрокардиография

КАРПОВА

ЕЛЕНА АНДРЕЕВНА

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ СЕРДЦА В РАЗВИТИИ АСБЕСТООБУСЛОВЛЕННЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

14.02.01 - гигиена 14.01.04 - внутренние болезни

Подписано в печать 25.11.2010 Усл. печ. л. 1,0 Бумага госзнак №1 Тираж 100 экз. Заказ_

Отпечатано в типографии «Альфа» 620014, Екатеринбург, ул. Добролюбова, 6