Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Прогностическая роль и возможность коррекции показателей липидного спектра и гемостаза у больных, перенесших инфаркт миокарда

На правахрукописи

ГЛЕБОВА СВЕТЛАНА АНАТОЛЬЕВНА

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ РОЛЬ И ВОЗМОЖНОСТЬ КОРРЕКЦИИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЛИПИДНОГО СПЕКТРА И ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Пермь - 2005

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии №1 с курсом эндокринологии и последипломного образования Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

профессор Рямзина Ирина Николаевна

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Ту ев Александр Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Соловьёв Олег Владимирович доктор медицинских наук, профессор Ховаева Ярослава Борисовна

Ведущая организация:

Ижевская государственная медицинская академия

Защита состоится (/ОУО.тЛ^/' 2005 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.067.02 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу 614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ПГМА по адресу 614600, г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26

Автореферат разослан

» 05 г.

Учёный секретарь диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор В. В. Щёкотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В России основной причиной смерти населения являются сердечно-сосудистые заболевания. В 2000 г. в стране от кардиоваскулярной патологии умерло 545,162 мужчин и 686,211 женщин (Оганов Р. Г., 2002). В 2001 г. смертность от сердечно-сосудистых заболеваний выросла по сравнению с 2000 г. на 16,7% (Краткий отчёт по результатам работы семинара по политике в области общественного здравоохранения (3-4 декабря 2002)). Значимость этого вопроса заключается не только в резком увеличении кардиоваскулярной смертности за последние годы, но и в том, что этот рост касается в основном лиц молодого, репродуктивного и трудоспособного возраста (Чазов Е. И., 2004).

Одним из важных достижений в области кардиологии во второй половине XX века явилось открытие факторов, влияющих на развитие, прогрессирование и исход сердечно-сосудистых заболеваний, получивших название факторов риска (ФР). Данная концепция практически стирает границу между первичной и вторичной профилактикой (Флетчер Р. с соавт., 1998; Оганов Р. Г. с соавт., 2004).

В последние годы особое внимание уделяется изучению механизмов, влияющих на развитие коронарной болезни сердца. В настоящее время выделяют две основные фазы атерогенеза. На первом этапе формируется «стабильная» атеросклеротическая бляшка, на втором этапе происходит «дестабилизация» бляшки, которая становится склонной к разрыву. Повреждение «уязвимой» бляшки в конечном итоге приводит к формированию тромба, полной окклюзии сосуда и развитию острых коронарных осложнений. Роль основных факторов риска на этих этапах атерогенеза может отличаться (Концепция факторов риска/ Редакционная статья// Клиническая фармакология и терапия. - 2002. - №3 - С. 4 - 6.).

Независимое влияние факторов риска на заболеваемость и смертность диктует необходимость изучения и контроля этих факторов на локальном,

региональном и национальном уровнях, так как имеют место существенные различия в распространённости факторов риска и в показателях смертности при сердечно - сосудистых заболеваниях между регионами и странами (Шальнова С.А. и соав. 2004г.).

В настоящее время известны сотни факторов, в той или иной степени определяющих уровень здоровья человека. Сейчас идут поиски ключевых факторов, через которые реализуются большинство факторов риска.

Импульсом для дальнейшего развития концепции факторов риска стало появление возможностей их медикаментозной коррекции (Оганов Р. Г. с соавт., 2004 г.).

Тесная связь процессов атеро- и тромбогенеза на сегодняшний день не вызывает сомнений (Zack P. M., 1984). Лучшая профилактика тромбоза в этой ситуации - борьба с факторами риска атеросклероза и контроль за состоянием коагулирующей и фибринолитической систем (Чазов Е. И., 2001).

Эффекты статинов в данном контексте являются уникальными, позволяющими влиять на несколько звеньев патогенеза, избегая полипрагмазии. В ряде исследований показано воздействие статинов на свёртывающую и фибринолитическую системы гемостаза (Bourcier Т. и соавт., 2000; Dujovne С. А. и соавт., 2000). До сих пор современные методы вторичной профилактики тромбообразования предусматривают применение антиагрегантов, которые не обладают действием на фибринолитическую систему гемостаза. Представляется актуальной разработка лечебных мероприятий, способных оптимизировать все звенья гемостаза.

Вышеприведенные данные определили выбор цели настоящего исследования.

Цель работы: оценить в сравнительном аспекте прогностическую роль факторов риска ИБС и возможность их коррекции у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), при длительном наблюдении.

Основные задачи исследования

1. Изучить состояние гемостаза, липидного спектра крови и их взаимосвязь у пациентов, перенесших ИМ.

2. Определить частоту встречаемости модифицируемых факторов риска, таких как артериальная гипертония, сахарный диабет, курение среди пациентов, перенесших ИМ, в зависимости от исходов заболевания.

3. Выявить прогностическое значение изучаемых факторов риска в отношении фатальных и нефатальных повторных сердечно-сосудистых событий у больных, перенесших ИМ, в отдаленном периоде наблюдения.

4. Изучить влияние аторвастатина на состояние гемостаза и липидного профиля у больных, перенесших ИМ, на амбулаторном этапе реабилитации.

5. Оценить отдаленные результаты лечения аторвастатином больных, перенесших ИМ.

Научная новизна

Впервые проведена сравнительная оценка прогностической значимости показателей липидного спектра, гемостаза, а также таких модифицируемых факторов риска, как курение, артериальная гипертония и сахарный диабет у больных, перенесших ИМ, в отношении последующих фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий в отдалённом периоде наблюдения.

Высокая прогностическая роль в отношении повторных сердечнососудистых событий отмечена у курения, артериальной гипертонии, особенно высокой степени, ЛПОНП, ЭЛИС и ПЛИС.

В отношении фатальных сердечно-сосудистых событий высокая прогностическая ценность сохранилась для таких ФР, как курение, артериальная гипертония и ЛПОНП. Предикторами, имеющими ценность только в отношении фатальных событий, явились показатели липидного спектра ЛПНП, ХС ЛПОНП, ТГ. В качестве значимых предикторов

последующих фатальных сердечно-сосудистых событий среди показателей гемостаза представлены РФМК, фибриноген, ПЛИС.

Исследование динамики показателей липидного спектра и гемостаза при лечении аторвастатином больных, перенесших ИМ, показало, что данный препарат оказывает не только липидкорригирующее действие, но и активирует фибринолитическую систему крови.

Длительное лечение аторвастатином улучшает прогноз больных, перенесших ИМ, что проявляется в снижении риска повторных сердечнососудистых событий фатального характера.

Практическая значимость работы

Результаты работы позволили идентифицировать наиболее важные клинические и лабораторные предикторы повторных нефатальных и фатальных сердечно-сосудистых событий у пациентов, перенесших ИМ. Полученные данные о прогностической ценности ФР позволяют с помощью клинического обследования и общедоступных лабораторных тестов выделить пациентов с высоким риском повторных кардиоваскулярных инцидентов, в особенности угрожаемых по летальных исходам.

Высокая прогностическая роль артериальной гипертонии и курения акцентирует внимание практических врачей на необходимость тщательного контроля и коррекции АД и модификации образа жизни пациента в отношении курения.

Учитывая способность аторвастатина одновременно воздействовать на показатели липидного спектра и гемостаза, имеющие высокую предикторную ценность в отношении повторных кардиоваскулярных событий, данный препарат может быть использован как препарат выбора у пациентов, перенесших ИМ. Достоверное снижение смертности от кардиоваскулярных катастроф, хорошая переносимость препарата являются главными аргументами для более широкого его использования в целях вторичной профилактики.

Положения, выносимые на защиту

1. У пациентов, перенесших ИМ, имеются выраженные нарушения липидного обмена, представленные гипертриглицеридемией, гиперхолестеринемией с повышением уровня ХС в атерогенных липопротеидах. Основные сдвиги в системе гемостаза представлены повышением активности фактора Виллебранда, гиперагрегацией тромбоцитов, гиперфибриногенемией, депрессией фибринолитической системы, а также активацией внутрисосудистого свёртывания. Максимальная выраженность данных нарушений и их большая взаимосвязь отмечена у пациентов с последующими фатальными сердечно-сосудистыми событиями.

2. Основными предикторами повторных сердечно-сосудистых событий у больных, перенесших ИМ, наряду с курением и артериальной гипертонией, являются повышенный уровень атерогенных липопротеидов и депрессия фибринолиза. В развитие фатальных сердечно-сосудистых осложнений дополнительный вклад вносит повышение уровня фибриногена и РФМК, отражающих активацию внутрисосудистого свёртывания крови.

3. Аторвастатин в дозе 10 мг/сут осуществляет коррекцию показателей липидного спектра и гемостаза, обладающих высокой предикторной ценностью в отношении повторных кардиоваскулярных событий, у больных, перенесших ИМ.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику кардиологического отделения Пермской областной клинической больницы, городской клинической больницы №7 и городского кардиологического центра.

Полученные данные используются на практических занятиях для студентов ПГМА.

Связь работы с научными программами

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «ПГМА Росздрава», номер госрегистрации 01.2.00305520

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации были представлены и обсуждены на IV Российской научной конференции с международным участием Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии (г. Москва, 2001 г.), на III конгрессе молодых учёных и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2002 г.), на I съезде кардиологов Приволжского и Уральского Федеральных округов Российской Федерации (г. Пермь, 2003 г.), на Российском национальном конгрессе кардиологов (г. Томск, 2004 г.), на научной сессии сотрудников Пермской государственной академии (2005 г.).

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, получено свидетельство на интеллектуальный продукт от 10.02.05 под номером 73200500024.

Объём и структура диссертации

Диссертация представляет рукопись на русском языке, объёмом 177 машинописных страниц и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендации и указателя литературы, который содержит 259 наименований работ, 72 отечественных и 187 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 53 рисунками.

Содержание работы

Материалы и методы

Набор больных для исследования осуществлялся на базе городского кардиологического центра. Дизайн исследования представлен на рис. 1.

Обследовано 128 пациентов, перенесших ИМ, в возрасте 52,11 ±0,89 лет, из которых 115 мужчин. С учетом давности ИМ были сформированы 2 основные группы. Первая группа - это 88 пациентов, перенесших ИМ 10-17 лет назад. Эта группа пациентов подверглась ретроспективному наблюдению. Конечными точками в исследовании явились фатальные и повторные

нефатальные сердечно-сосудистые осложнения. С учётом конечных точек больные, перенесшие ИМ 10-17 лет назад, были разделены на 3 подгруппы:

Рисунок 1 Дизайн исследования

1-я подгруппа состояла из 22 пациентов, умерших вследствие кардиоваскулярных инцидентов за время ретроспективного наблюдения.

2-я подгруппа состояла из 24 пациентов, у которых в период ретроспективного наблюдения зарегистрированы повторные нефатальные кардиоваскулярные катастрофы.

3-я подгруппа состояла из 42 пациентов, у которых за весь период ретроспективного наблюдения не было зарегистрировано повторных кардиоваскулярных событий.

Сравнительный анализ не выявил достоверных различий между подгруппами по возрасту, полу, острому и повторному ИМ, ФК стенокардии, сократительной способности миокарда, числу курящих пациентов на момент ИМ, наличию СД на этапе реабилитации. Были выявлены значимые различия по наличию АГ между подгруппами. Максимальное количество пациентов, страдающих АГ, зарегистрировано в подгруппе с повторными нефатальными кардиоваскулярными инцидентами. В подгруппе без осложнений количество пациентов с АГ, степень АД были достоверно ниже, чем в 1-й и 2-й подгруппах. Актуальные различия в отношении курения были выявлены между подгруппой с летальными исходами и пациентами без повторных событий.

Вторая основная группа состояла из 40 пациентов, перенесших ИМ 4 года назад. С учётом проводимой терапии пациенты были разделены на 2 подгруппы:

1-я подгруппа представлена 19 пациентами, принимавшими аторвастатин, в дополнение к базисной терапии. Аторвастатин назначался в дозе 10 мг сут. в течение 4-х недель.

2-я подгруппа состояла из 21 пациента. Пациенты данной подгруппы получали только базисную терапию без липидкорригирующих средств, в частности без аторвастатина.

Проводилась сравнительная оценка частоты повторных сердечнососудистых событий в подгруппах.

Для оценки нормальных показателей гемостаза и липидного обмена была сформирована контрольная группа из 30 практически здоровых в возрасте 22 -54 лет.

Программа обследования предусматривала общеклинические методы (изучение анамнеза, общего статуса, физикальное исследование) и дополнительные исследования: биохимический анализ крови, исследование гемостаза и липидного спектра крови, электрокардиографию, велоэргометрическую пробу, суточное мониторирование ЭКГ, ультразвуковое исследование сердца.

Для оценки липидного спектра крови использовали ряд показателей: общие липиды (ОЛ) диагностическим реактивом о.п. "Lachema" (Чехословакия); общий холестерин (ХС) методом Илька; триглицериды (ТГ) методом Нери; холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП); холестерин липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) и холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНГТ), % содержание липопротеидов в сыворотке крови исследовали методом электрофореза на бумаге. Для оценки соотношения атерогенных и неатерогенных липопротеидов пользовались коэффициентом атерогенности (КА) = (общий ХС - ХСЛПВП)/ ХСЛПВП.

Для исследования гемостаза нами использовались следующие методики: спонтанная агрегация тромбоцитов (CAT) Wu, Choak (1974) в модификации Л. М. Хараша, (1982); АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов по методу Шитикова А. С. (1984); ристомицин - кофакторная активность фактора Виллебранда (FW) по методу Brinkhous et al. (1975); Evans, Austen (1977) в модификации Л.П. Папаян (1982); активированное парциально тромбопластиновое время (АПТВ) по Caen et al. (1968); протромбиновое время (ПТВ) по Quick (1935, 1966), тромбиновое время по Biggs, Macfarlane, (1962); определение концентрации фибриногена по Р. А. Рутберг (1961); определение AT III по методике Abildgaard et al. (1970) в модификации К. М. Бишевского (1983); ХИ-а-зависимый фибринолиз (ХИ-а-ЗФ) по Г. Ф. Ерёмину, А. Г.

Архипову (1981, 1982); эуглобулиновый лизис, индуцированный стрептокиназой (ЭЛИС) по И. К. Слобожанкиной и 3. Д. Федоровой (1973) в модификации Дорохова (1980); плазменный лизис, индуцированный стрептокиназой (ПЛИС) по А. Е. Дорохову (1980); определение количества растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) в плазме крови (ортофенантролиновый тест) по В. А. Елыкомову, А. П. Момоту (1986). Определение плазминогена на основе гидролиза хромогенного субстрата («ХромоТех-плазминоген»). Всем пациентам проводилась ЭХОКГ на амбулаторном этапе реабилитации после перенесенного ИМ. ЭХОКГ исследования выполнялись на аппарате УЗ сканнер «SONOS-100» секторным датчиком 2,5МГц в М и В режимах.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью статистического пакета Statistica 6.0.

При статистической обработке материала использованы методы вариационного, корреляционного анализов, а также анализ выживаемости. Изучаемые количественные признаки представлены в работе в виде где

М - средняя арифметическая, m - ее стандартная ошибка.

Сравнение групп по качественному бинарному признаку проводилось с помощью критерия Фишера (Реброва О. Ю., 2003). Достоверность различий средних величин определялась с помощью непараметрического критерия Манн-Уйтни. Парные сравнения зависимых выборок проводились с использованием непараметрического критерия Вилкоксона. Различия показателей считались достоверными при уровне значимости р<0,05. Корреляционный анализ проводился с использованием непараметрического критерия - статистика Спирмена

Для оценки прогноза использовался анализ дожития (Боровиков В., 2001). Построение кривых выживаемости проводилось по методу Каплана-Мейера. Регрессионная модель пропорциональных рисков Кокса использовалась для идентификации предикторов сердечно-сосудистой смерти.

Для сравнения выживаемости в группах был использован критерий Б Кокса для независимых выборок, в остальных случаях применяли вариант известного непараметрического критерия Вилкоксона, предложенный для неполных наблюдений Геханом и Пето.

Результаты исследования

Проведен анализ состояния липидного спектра у больных, перенесших ИМ 10-17 лет назад, на этапе реабилитации. Исходные показатели сравнивались с показателями в группе контроля. Выявлены выраженные нарушения липидного обмена, представленные повышением уровня ОЛ до 8,78±0,25 г/л, гиперхолестеринемией (уровень общего ХС составил 5,88±0,14 ммоль/л), увеличением содержания ХС ЛПНП до 4,38±0,13 ммоль/л и ХС ЛПОНП до 0,54±0,06 ммоль/л, гипертриглицеридемией (уровень ТГ составил 2,54±0,16 ммоль/л), повышением уровня атерогенных фракции липопротеидов: ЛПНП составили 47,22±0,48% (4,72±0,16 г/л), ЛПОНП составили 24,19±1,16% (2,46±0,17 г/л). Данные показатели достоверно превышали аналогичные в группе практически здоровых. Уровень ХС ЛПВП не различался между группами. При сравнительном анализе показателей липидного профиля между подгруппами выявлены более грубые нарушения у пациентов с последующими летальными исходами, представленные повышением ОЛ до 10,27±0,59 г/л, ХС ЛПОНП до 0,72±0,09 ммоль/л, ЛПОНП до 27,72±1,51% (3,41+0,42 г/л).

Нарушения в системе гемостаза у больных, перенесших ИМ, представлены значимым повышением содержания белка острой фазы, характеризующего гиперкоагуляцию - фибриногена до 3,57±0,14 г/л. Спонтанная агрегация тромбоцитов у пациентов, перенесших ИМ, более чем в 2 раза превысила аналогичный показатель в группе практически здоровых и составила 29,17±2,31%. Ристомицин - кофакторная активность - маркёра дисфункции эндотелия сосудов - была достоверно повышена и составила 99,55±4,79% в сравнении с 87,63±3,66% в группе практически здоровых. Актуальные различия между группами были выявлены по уровню РФМК. В

группе пациентов, перенесших ИМ, он составил 7,26±0,48 г/л х 10'2 в сравнении с 2,90±0,34 г/л х 10'2 в группе контроля, что свидетельствует об активации внутрисосудистого свёртывания крови. Состояние фибринолитической системы характеризовалось достоверным замедлением времени лизиса кровяного сгустка во всех используемых тестах. Так время XIIa-ЗФ составило 14,59± 1,91 мин, ПЛИС 219,00±15,65 сек и ЭЛИС 93,95±4,91 сек (р<0,05 со здоровыми). Изменение данных , показателей свидетельствует о депрессии фибринолитической системы у больных, перенесших ИМ, на амбулаторном этапе реабилитации. Со стороны таких показателей свертывающей системы крови, как АПТВ, ПТВ, ТВ и антикоагулянтного звена (AT III) существенных различий между группами выявлено не было.

При сравнительном анализе состояния гемостаза между подгруппами более выраженные нарушения наблюдались в подгруппе умерших пациентов и были представлены значимым повышение уровня фибриногена, а также РФМК.

Для изучения взаимоотношений между показателями липидного профиля и маркёрами гемостаза у больных, перенесших ИМ, был проведён корреляционный анализ (табл. 1).

Таблица 1 Корреляционная взаимосвязь показателей липидного спектра и

гемостаза у больных, перенесших ИМ

Показатели Rs Р

Общие липиды (г/л) - фибриноген (г/л) 0,27 0,02

ЛПНП (г/л) - фибриноген (г/л) 0,26 0,04

ХСЛПВП (ммоль/л) - фибриноген (г/л) -0,30 0,006

КА - фибриноген (г/л) 0,30 0,007

ХСЛПВП (ммоль/л) - ХИа-ЗФ (мин) -0,29 0,01

КА-ПЛИС (сек.) 0,34 0,003

Примечание: Достоверность Ra (статистики Спирмена): *- р<0,05

Из исследуемых маркёров гемостаза большее количество взаимосвязей с показателями липидного спектра продемонстрировал фибриноген. Мы предполагаем, что данный факт связан со способностью фибриногена отражать не только состояние свёртывающей системы крови, но и являться компонентом воспалительного ответа. При сравнительном анализе выявленных корреляций между подгруппами наиболее значимые корреляции наблюдались в подгруппе пациентов с последующими фатальными событиями, что, вероятно, отражает более высокий атерогенный потенциал их липидного профиля. За время наблюдения (10-17 лет) зарегистрировано 15 случаев смерти, из которых 12 в результате сердечно-сосудистой патологии, 3 летальных исхода вследствие онкопатологии. Функция выживания, описывающая снижение кумулятивной доли выживших, отображена на графиках с помощью кривой Каплана-Мейера (рис. 2).

Кривые Каплана-Мейера отражают, что снижение кумулятивной доли выживших с 1 по 9 годы наблюдения происходит плавно, равномерно. Наблюдаются пики снижения на 9, 13 и 15 годах после ИМ. Незначительные пики имеются на 1 и 11 годах, но они отмечаются на графике, оценивающем общую смертность.

цензурируемые

I*

5 § 0,7

£ а

со в о,в С 1 0,5 0,4

I 0,3

с

* 0,2 0,1

о нецензурируемые

1,0 0,9 0,8

Ь:

и

2 ООО 4000 6000 еооо 1000 3000 5000 7000 9000

— общая смертность

- - сердечно-сосудистая

смертность

ВРЕМЯ НАБЛЮДЕНИЯ (ДНИ)

Рисунок 2. Общая и сердечно-сосудистая смертность у пациентов, перенесших ИМ

Совпадение кривых общей и сердечно-сосудистой смертности позволило нам предположить лидирующую позицию кардиоваскулярных событий среди причин смерти у больных, перенесших ИМ, в исследуемой возрастной группе.

Дальнейший наш анализ был посвящен изучению прогностической ценности факторов риска ИБС в отношении повторных кардиоваскулярных событий с акцентом на события фатального характера (рис. 3; рис. 4). Факт наличия АГ явился значимым предиктором повторных событий (статистика Вальда = 7,04), степень повышения АД продемонстрировала прогностическую роль в отношении последующих событий как фатального, так и нефатального характера (статистика Вальда = 9,72; 4,81 соответственно). Эти данные подтверждают концепцию, что АГ является уникальной моделью тромбофилии (Туев А. В., Некрутенко Л. А. 2001), а повышение АД лишь усугубляет имеющиеся нарушения гемостаза (Landin К. 1990). Связь курения в периоде реабилитации с последующими кардиоваскулярными катастрофами подтверждает мнение, что курение способствует не только образованию бляшки, но и её разрыву (Burke А. Р., 1997). При анализе лабораторных показателей следует отметить, что уровень ХС ЛПНП в нашем исследовании оказался неинформативным в прогностическом плане. Аналогичные результаты были получены в крупном исследовании AFCAPS/TexCAPS, ставшем классической работой в области доказательной кардиологии. Наше внимание привлёк факт наличия прогностической значимости ЛПОНП в отношении повторных сердечно-сосудистых событий, как нефатального, так и фатального характера (статистика Вальда = 3,92; 5,14 соответственно). Однако, ХС ЛПОНП оказался ценным предиктором только для событий, носящих фатальный характер (статистика Вальда = 7,27). Такой дисбаланс между предикторной ценностью двух, казалось бы, взаимосвязанных показателей, вероятно, можно объяснить гетерогенностью группы ЛПОНП. ЛПНП продемонстрировали прогностическую ценность в отношении последующих событий фатального характера (статистика Вальда = 4,17).

Рисунок 3. Предикторная ценность факторов риска в отношении повторных кардиоваскулярных событий у больных, перенесших ИМ

Рисунок 4. Предикторная ценность факторов риска в отношении последующих фатальных кардиоваскулярных событий у больных, перенесших ИМ

Значимыми предикторами повторных катастроф с летальными исходами оказались ТГ (статистика Вальда=6,23), что согласуется с мнением экспертов NCEP о необходимости более пристального внимания клиницистов к уровню ТГ.

Прогностически значимыми в отношении повторных сердечнососудистых событий оказались ПЛИС и ЭЛИС (статистика Вальда=7,9; 4,6 соответственно). ПЛИС сохранил свою предикторную ценность в отношении фатального характера повторных событий (статистика Вальда=4,08).

Показатель, характеризующий не только коагуляционное звено гемостаза, но и отражающий воспалительный процесс - фибриноген оказался прогностически ценным, статистика Вальда =5,82.

Максимальная прогностическая роль в отношении фатальных кардиоваскулярных катастроф была зарегистрирована у РФМК, его статистика Вальда составила 7,47. Эти данные согласуются с современными патогенетическими представлениями о ИБС. Массивное внутрисосудистое свёртывание крови является фактором, способствующим развитию коронарного тромбоза, который является ускоряющим событием в переходе от стабильной к острой форме ишемической болезни сердца (Ridker P. M., 1994).

Одной из задач исследования явилось изучение влияния аторвастатина в начальной дозе 10 мг/сут на показатели липидного спектра крови и гемостаза у больных, перенесших ИМ. Аторвастатин (липримар фирмы «Пфайзер») назначался в течение 4 недель.

Терапия аторвастатином привела к снижению уровня ОХС с 6,8010,38 ммоль/л до 5,36±0,41 ммоль/л (р<0,05), в среднем на 21,2% (табл. 2). Уровень ХС ЛПНП снизился на 22%. Следует отметить, что до начала лечения ни один пациент, в соответствии с классификацией NCEP, не имел оптимального уровня ХС ЛПНП. После лечения оптимального уровня достигли 28%. Количество пациентов с очень высоким уровнем ХС ЛПНП снизилось с 21% до 9%. Отмечено также достоверное уменьшение содержания в плазме крови ХС ЛПОНП на 36%, при отсутствии динамики ХСЛПВП. Значимо уменьшился КА с 5,67±0,45 до 4,25±0,42 на 25%.

Уровень триглицеридов снизился с 2,87±0,44 ммоль/л до 1,71±0,23 ммоль/л (р<0,05), в среднем на 40,4%.

Таблица 2. Динамика показателей липидного спектра при лечении аторвастатином

Показатель До лечения После лечения Р Д%

ОХС, ммоль/л 6,80+0,38 5,36+0,41 * 0,01 -21,2

ТГ, ммоль/л 2,87±0,44 1,71+0,23 * 0,02 -40,4

Общие липиды, г/л 8,76+1,95 7,11+1,71 0,06 нд

КА 5,67+0,45 4,25+0,42* 0,02 -25

ХСЛПОНП, ммоль/л 1,22+0,19 0,78+0,10 * 0,04 -36,07

ХСЛПНП, ммоль/л 4,55+0,42 3,55+0,40 * 0,01 -22,0

хслпвн, ммоль/л 0,99±0,15 1,04+0,2 0,67 нд

Примечание: Достоверность различий по сравнению с исходным уровнем:

*- р<0,05; нд - недостоверно

Нормальный уровень ТГ до лечения был зафиксирован у 20%, после лечения аторвастатином у 64% пациентов. Очень высокий уровень до лечения зафиксирован у 7%, высокий у 60%, после приёма аторвастатина у 0% и у 18% соответственно. Данный факт подтверждает отличие аторвастатина от ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы первых поколений. Аторвастатин - первый препарат в данной группе, обладающий возможностью снижения уровня ТГ (Преображенский Д. В., 1999). Отмечалась тенденция к снижению уровня общих липидов на 18,8%.

Лечение аторвастатином в дозе 10 мг/сут в течение 4 недель вызвало определенные сдвиги в состоянии системы свертывания крови у обследованных больных. В коагуляционном звене гемостаза произошли разнонаправленные сдвиги: незначительное укорочение АПТВ с 36,84±0,71 сек до 34,37±0,56 сек и достоверное замедление ПТВ с 14,65±0,28 до 16,16±0,28 сек, в среднем на 10%.

Замедление ПТВ под влиянием аторвастатина возможно объяснить рядом причин: 1) подавлением экспрессии тканевого фактора макрофагами, 2) способностью статинов подавлять окисление ЛПНП (Aviram M., 1998). Именно окисленные ЛПНП являются одними из агентов, травматизирующих эндотелий. В норме тканевый фактор не выделяется эндотелиальными клетками, но его экспрессия может быть индуцирована эндотелием в местах, соседствующих с атеросклеротической бляшкой, являясь ответом на воспаление и повреждение (Fan Z., 1998). Уменьшение травматизации эндотелия ведёт к снижению выработки им тканевого фактора. Укорочение АПТВ, вероятно, связано со способностью аторвастатина стабилизировать атероматозную бляшку, что по-нашему мнению, может привести к обнажению субэндотелия, активации внутреннего пути свёртывания крови и вследствие этого - увеличению уровня фибриногена.

У исследуемых нами пациентов содержание фибриногена в плазме крови увеличилось с 3,66+0,21 г/л до 4,33+0,3 г/л (р<0,05) в среднем на 18%. Повышение уровня фибриногена на 44% при лечении аторвастатином в дозе 80 мг в сутки в течение 6 недель отмечено Marais A.D. et al. 1997.

Уровень АДФ-агрегации тромбоцитов существенно не изменился, а количество РФМК в плазме крови обнаружило тенденцию к уменьшению с 3,08±0,82 г/л хЮ"2 до 2,92±0, 69 г/л x 10-2. Об активации фибринолитической системы крови свидетельствовало достоверное укорочение времени ПЛИС в среднем на 25%: до лечения оно составляло 285,47±58,84 сек, а через 1 мес. лечения аторвастатином - 211,93+31,70 сек.. Содержание плазминогена имело тенденцию к уменьшению. Время XIIa-зависимого фибринолиза не претерпело значимых изменений

Оценка функции выживания проводилась с использованием анализа дожития - вероятности того, что пациент проживёт определённое время после ИМ. С учётом проводимой терапии пациенты были разделены на 2 сопоставимые по возрасту, полу и базисной терапии подгруппы:

1-я подгруппа была представлена 19 пациентами, из них 16 мужчин. Пациенты данной подгруппы получали базисную терапию и аторвастатин. Для оценки отдаленных результатов у пациентов, получавших лечение аторвастатином, проводилось наблюдение в течение четырёх лет. За данный срок 2 пациента умерли вследствие повторных ИМ.

2-я подгруппа состояла из 21 пациента, из них 16 мужчин. Больные получали базисную терапию без применения статинов. За 4-летний период в данной подгруппе зарегистрировано 4 летальных исхода в результате сердечнососудистых катастроф.

Данная функция выживания отображена на графиках с помощью кривых Каплана-Мейера для обеих подгрупп.

Рисунок 5. Кривые Каплана-Мейера для подгруппы, принимавших аторвастатин и подгруппы без аторвастатина

Кривые Каплана-Мейера отражают более выраженное снижение кумулятивной доли выживших во 2-й подгруппе, что проявляется двумя пиками снижения на 1-м году, в отличие от одного пика в 1-й подгруппе, наличием пика снижения на втором году (рис. 5). В подгруппе принимавших

аторвастатин, пика снижения доли выживших на втором году не зафиксировано.

Сравнение кривых Каплана-Мейера проводилось с помощью критерия Вилкоксона-Гехано-Пето, который был равен 0,02. Следовательно, смертность в подгруппе больных, не получавших лечения статинами была достоверно выше.

Выводы:

1. На амбулаторном этапе реабилитации у больных, перенесших ИМ, имеются выраженные нарушения в липидного профиле, проявляющиеся высоким уровнем общего ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП, ТГ, ЛПОНП, ЛПНП и сниженным уровнем ЛПВП. Наиболее грубые нарушения липидного обмена выявлены у пациентов с последующими фатальными сердечно-сосудистыми событиями.

2. У пациентов, перенесших ИМ, на амбулаторном этапе реабилитации зафиксированы гиперфибриногенемия, высокий уровень маркёра внутрисосудистого свёртывания крови - РФМК, повышение агрегации тромбоцитов и активности фактора фон Виллебранда, снижение фибринолитического потенциала крови. Наиболее высокие значения фибриногена и РФМК регистрируются у пациентов с последующими фатальными осложнениями.

3. Увеличение содержания атерогенных липопротеидов и снижение ХС ЛПВП ассоциируется с гиперфибриногенемией и депрессией фибринолиза. Максимальные корреляции данных показателей наблюдаются в группе с последующими летальными исходами.

4. В отдалённом периоде наблюдения смертность пациентов, перенесших ИМ, главным образом, обусловлена повторными кардиоваскулярными катастрофами. Снижение кумулятивной доли выживших с 1 по 9 год происходит равномерно, пики приходятся на 9, 13 и 15 годы после перенесённого ИМ.

5. Достоверными предикторами повторных сердечно-сосудистых событий являются наличие АГ, особенно высокой степени, курение, повышение уровня ЛПОНП, замедление времени ЭЛИС и ПЛИС.

6. Достоверными предикторами сердечно-сосудистой смерти являются курение, степень повышения АД, увеличение содержания ЛПОНП и ЛПНП, высокий уровень ТГ, ХС ЛПОНП, повышение уровня РФМК и фибриногена, замедление времени ПЛИС.

7. Терапия аторвастатином в дозе 10 мг/сут. оказывает выраженное оптимизирующее влияние на липидный спектр и систему гемостаза (снижение уровня ХС ЛПНП на 22%, ХС ЛПОНП в среднем на 36%, ТГ на 40%, удлинение ПТВ на 10%, укорочение ПЛИС на 25%), а также улучшает прогноз у больных, перенесших ИМ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На амбулаторном этапе реабилитации оправдано активное выявление лиц с повышенным артериальным давлением и курящих пациентов. Тактика ведения идентифицированных больных включает тщательный контроль АД, проведение адекватной гипотензивной терапии, креативную установку на отказ от курения.

2. Аторвастатин может применяться у лиц, перенесших ИМ, не только с гиполипидемической целью, но и для активации фибринолитической системы крови, что существенно улучшает прогноз у этой категории больных.

3. При анализе липидного спектра целесообразно учитывать прогностическую значимость таких показателей, как ХС ЛПОНП, ЛПОНП, ЛПНП и ТГ, что позволит выделить группу высокого риска повторных, в том числе фатальных сердечно-сосудистых событий.

4. Оценка предикторной роли общедоступных тестов гемостаза - фибриногена, РФМК, ПЛИС - имеет важное значение для выявления среди перенесших ИМ группы лиц, угрожаемых по кардиоваскулярным катастрофам.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Глебова С. А. Влияние вторичной профилактики на отдалённые результаты у перенесших инфаркт миокарда/ И. Н. Рямзина, С. А. Глебова, К. В. Игошин// Материалы IV Российской научной конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии». - Москва,

2001.-С. 75-76.

2. Глебова С. А. Влияние факторов риска на прогноз у больных, перенесших инфаркт миокарда/ И. Н. Рямзина, С. А. Глебова// Материалы III конгресса молодых учёных и специалистов «Науки о человеке». - Томск,

2002.-С.7

3. Глебова С. А. Показатели гемостаза как предикторы сердечно-сосудистой смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда/ С. А. Глебова// Материалы I съезда кардиологов Приволжского и Уральского федеральных округов РФ «Болезни сердечно-сосудистой системы: теория и практика». - Пермь, 2003. - С. 62 - 65.

4. Глебова С. А. Показатели гемостаза и липидного профиля как предикторы сердечно-сосудистой смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда/ И. Н. Рямзина, С. А. Глебова// Пермский медицинский журнал. - 2003. -Т. 20.-№2.-С. 73-77.

5. Глебова С. А. Отдалённые результаты коррекции факторов риска у больных, перенесших инфаркт миокарда/ И. Н. Рямзина, С. А. Глебова// Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Российская кардиология от центра к регионам». - Томск, 2004. - С. 110.

6. Глебова С. А. Предикторная ценность показателей гемостаза у больных, перенесших инфаркт миокарда/ И. Н. Рямзина, С. А. Глебова// Материалы Всероссийской конференции «Актуальные проблемы теоретической и клинической медицины». -Пермь, 2005. - С. 50 - 53.

Лицензия ПД-11-0002 от 15.12.99

Подписано в печать 22.04.2005. Тираж 100 экз. Набор компьютерный. Усл. печ. л. 1,0. Заказ №438/2005.

Отпечатано на ризографе в отделе Электронных издательских систем ОЦНИТ Пермского государственного технического университета 614600, г. Пермь, Комсомольский пр., 29а, к.113, т. (3422) 198-033

is МАЯ 2005.

364

Актуальность проблемы

В России основной причиной смерти населения являются сердечнососудистые заболевания. В 2000 г. в стране от кардиоваскулярной патологии умерло 545,162 мужчин и 686,211 женщин, что составляет 46% и 65% соответственно, от общей смертности [47]. В 2001 г. смертность от сердечнососудистых заболеваний выросла по сравнению с 2000 г. на 16,7% [37]. Значимость этого вопроса заключается не только в резком увеличении смертности от болезней сердечно-сосудистой системы за последние годы, но и в том, что этот рост касается в основном лиц молодого, репродуктивного и трудоспособного возраста. Именно это обстоятельство определяет тяжелейшую демографическую ситуацию, сложившуюся в Российской Федерации [68].

Одним из важных достижений в области кардиологии во второй половине XX века явилось открытие факторов, влияющих на развитие и прогрессирование ССЗ, получивших название факторов риска [48]. Факторы риска — особенности организма, внешние воздействия и/или их взаимодействия, приводящие к увеличению возможности возникновения заболевания, его прогрессирования и неблагоприятного исхода [66]. Концепция факторов риска стала научной основой как первичной, так и вторичной профилактики ССЗ. Данная концепция практически стирает границу между первичной и вторичной профилактикой в аспекте доказательной медицины, которая подтвердила необходимость коррекции ФР у лиц без клинических признаков заболевания для его предотвращения. Однако, если заболевание состоялось, ФР следует корригировать ещё более агрессивно, чтобы предупредить дальнейшее прогрессирование болезни [48].

В последние годы особое внимание уделяется изучению механизмов, влияющих на развитие коронарной болезни сердца. В настоящее время выделяют две основные фазы атерогенеза. На первом этапе формируется стабильная» атеросклеротическая бляшка, которая суживает просвет сосуда и вызывает нарушение коронарного кровотока и развитие стенокардии. На втором этапе происходит «дестабилизация» бляшки, которая становится склонной к разрыву. Повреждение «уязвимой» бляшки в конечном итоге приводит к формированию тромба, полной окклюзии сосуда и развитию острых коронарных осложнений. Роль основных факторов риска на этих этапах атерогенеза может отличаться [27]. Условно можно выделить атерогенные, приводящие к развитию и прогрессированию атеросклеротического поражения и дестабилизирующие механизмы, приводящие к развитию острого коронарного синдрома [39].

Независимое влияние факторов риска на заболеваемость и смертность диктует необходимость изучения и контроля этих факторов на локальном, региональном и национальном уровнях, так как имеют место существенные различия в распространённости ФР и в показателях смертности при ССЗ между регионами и странами [70].

В настоящее время известны сотни факторов, в той или иной степени определяющих уровень здоровья человека. Такое множество факторов риска позволяет лучше понять механизмы развития кардиоваскулярной патологии, но создаёт непреодолимые трудности их коррекции. Сейчас идут поиски ключевых факторов, через которые реализуются большинство факторов риска [48].

Доказано, что модификация факторов риска может снизить заболеваемость и смертность, особенно у лиц с уже имеющимися сердечнососудистыми заболеваниями [70].

Импульсом для дальнейшего развития концепции факторов риска стало появление возможностей их медикаментозной коррекции. Медикаментозное участие помогает достичь целевых уровней этих ФР, что часто бывает невозможным путём изменения образа жизни [48]. Основы лечения атеросклероза заложены в последние 15-20 лет прошлого тысячелетия [5].

Тесная связь процессов атеро и тромбогенеза на сегодняшний день не вызывает сомнений, но именно коронарный тромбоз признан большинством учёных, как ускоряющее событие в переходе от стабильной к острой форме ИБС, манифестирующей нестабильной стенокардией, острым ИМ или внезапной смертью от коронарных причин [214, 247]. Несомненно, важную роль в формировании тромбоза играет образование тромбина, который не только превращает фибриноген в фибрин, но и активирует агрегацию тромбоцитов. Процесс тромбообразования зависит и от других факторов, прежде всего от повышения содержания тканевого фактора, фибриногена, фактора Виллебранда, VII фактора. Наконец, снижение противосвёртывающих свойств крови, в частности фибринолитической активности, которая в свою очередь зависит от содержания тканевого активатора плазминогена, имеет не меньшее значение в формировании тромба, чем тот же тканевый фактор. Лучшая профилактика тромбоза в этой ситуации - борьба с факторами риска атеросклероза и контроль за состоянием коагулирующей и фибринолитической систем [67].

Эффекты статинов в данном контексте являются уникальными, позволяющими влиять на несколько звеньев патогенеза, избегая полипрагмазии. В ряде исследований показано воздействие статинов на свёртывающую и фибринолитическую системы гемостаза [93, 115, 129]. До сих пор современные методы вторичной профилактики тромбообразования предусматривают применение антиагрегантов, которые не обладают действием на фибринолитическую систему гемостаза. Представляется актуальной разработка лечебных мероприятий, способных оптимизировать все звенья гемостаза.

Вышеприведенные данные определили выбор цели настоящего исследования.

Цель работы: оценить в сравнительном аспекте прогностическую роль факторов риска ИБС и возможность их коррекции у больных, перенесших инфаркт миокарда, при длительном наблюдении.

Основные задачи исследования

1. Изучить состояние гемостаза, липидного спектра крови и их взаимосвязь у пациентов, перенесших инфаркт миокарда.

2. Определить частоту встречаемости модифицируемых факторов риска таких как артериальная гипертония, сахарный диабет, курение среди пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в зависимости от исходов заболевания.

3. Выявить прогностическое значение изучаемых факторов риска в отношении фатальных и нефатальных повторных сердечно-сосудистых событий у больных, перенесших инфаркт миокарда, в отдаленном периоде наблюдения.

4. Изучить влияние аторвастатина на состояние гемостаза и липидного профиля у больных, перенесших инфаркт миокарда, на амбулаторном этапе реабилитации.

5. Оценить отдаленные результаты лечения аторвастатином больных, перенесших инфаркт миокарда.

Положения, выносимые на защиту

1. У пациентов, перенесших ИМ, имеются выраженные нарушения липидного обмена, представленные гипертриглицеридемией, гиперхолестеринемией с повышением уровня ХС в атерогенных липопротеидах. Основные сдвиги в системе гемостаза представлены высоким уровнем маркёров эндотелиальной дисфункции, гиперагрегацией тромбоцитов, гиперфибриногенемией, депрессией фибринолитической системы, а также активацией внутрисосудистого свёртывания. Максимальная выраженность данных нарушений и их большая взаимосвязь отмечена у пациентов с последующими фатальными сердечно-сосудистыми событиями.

2. Основными предикторами повторных сердечно-сосудистых событий у больных, перенесших ИМ, наряду с курением и артериальной гипертонией являются повышенный уровень атерогенных липопротеидов и угнетение фибринолиза. В развитие фатальных сердечно-сосудистых осложнений дополнительный вклад вносит повышение уровня фибриногена и РФМК, отражающих активацию внутрисосудистого свёртывания крови.

3. Аторвастатин в дозе 10 мг/сут осуществляет коррекцию показателей липидного спектра и гемостаза, обладающих высокой предикторной ценностью в отношении повторных кардиоваскулярных событий, у больных, перенесших инфаркт миокарда.

Научная новизна

Впервые проведена сравнительная оценка прогностической значимости показателей липидного спектра, гемостаза, а также таких модифицируемых факторов риска, как курение, АГ и СД у больных, перенесших ИМ, в отношении последующих фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий в отдалённом периоде.

Высокая прогностическая роль в отношении повторных сердечнососудистых событий отмечена для курения, АГ, особенно высокой степени, ЛПОНП, ЭЛИС и ПЛИС.

В отношении фатальных сердечно-сосудистых событий высокая прогностическая ценность сохранилась для таких ФР, как курение, АГ и ЛПОНП. Предикторами, имеющими ценность только в отношении фатальных событий, явились показатели липидного спектра JJlIHIl, ХС ЛПОНП, ТГ.

В качестве значимых предикторов последующих фатальных сердечнососудистых событий среди показателей гемостаза представлены РФМК, фибриноген, ПЛИС.

Исследование динамики показателей липидного спектра и гемостаза при лечении аторвастатином больных, перенесших ИМ, показало, что данный препарат оказывает не только липидкорригирующее действие, но и активирует фибринолитическую систему крови.

Длительное лечение аторвастатином улучшает прогноз больных, перенёсших ИМ, в отношении повторных сердечно-сосудистых событий фатального характера.

Практическая значимость работы

Результаты работы позволили идентифицировать наиболее важные клинические и лабораторные предикторы повторных пефатальных и фатальных сердечно-сосудистых событий у пациентов, перенесших ИМ. Полученные данные о прогностической ценности ФР позволяют с помощью клинического обследования и общедоступных лабораторных тестов выделить пациентов с высоким риском повторных кардиоваскулярных инцидентов, в особенности угрожаемых по летальных исходам.

Высокая прогностическая роль АГ и курения акцентирует внимание практических врачей на необходимость тщательного контроля и коррекции АД и модификации образа жизни пациента в отношении курения.

Учитывая способность аторвастатина одновременно воздействовать на показатели липидного спектра и гемостаза, имеющие высокую предикторную ценность в отношении повторных кардиоваскулярных событий, данный препарат может быть использован как препарат выбора у пациентов, перенесших ИМ. Достоверное снижение смертности от кардиоваскулярных катастроф, хорошая переносимость препарата являются главными аргументами для более широкого его использования в целях вторичной профилактики.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику кардиологического отделения Пермской областной клинической больницы, городской клинической больницы № 7 и городского кардиологического центра.

Полученные данные используются на практических занятиях для студентов ГТГМА.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации были представлены и обсуждены на IV Российской научной конференции с международным участием Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии (г. Москва, 2001 г.), на III конгрессе молодых учёных и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2002 г.), на I съезде кардиологов Приволжского и Уральского Федеральных округов Российской Федерации (г. Пермь, 2003 г.), на Российском национальном конгрессе кардиологов (г. Томск, 2004 г.), на Научной сессии сотрудников Пермской государственной академии (2005 г.).

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, получено свидетельство на интеллектуальный продукт от 10.02.05 под номером 73200500024.

Объём и структура диссертации

Диссертация представляет рукопись на русском языке, объёмом 177 машинописных страниц и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендации и указателя литературы, который содержит 259 наименований работ, 72 отечественных и 187 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 53 рисунками.

ВЫВОДЫ:

1. На амбулаторном этапе реабилитации у больных, перенесших ИМ, имеются выраженные нарушения в липидного профиле, проявляющиеся высоким уровнем общего ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП, ТГ, ЛПОНП, ЛПНП и сниженным уровнем ЛПВП. Наиболее грубые нарушения липидного обмена выявлены у пациентов с последующими фатальными сердечно-сосудистыми событиями.

2. У пациентов, перенесших ИМ, на амбулаторном этапе реабилитации зафиксированы гиперфибриногенемия, высокий уровень маркёра внутрисосудистого свёртывания крови - РФМК,' повышение агрегации тромбоцитов и активности фактора фон Виллебранда, снижение фибринолитического потенциала крови. Наиболее высокие значения фибриногена и РФМК регистрируются у пациентов с последующими фатальными осложнениями.

3. Увеличение содержания атерогенных липопротеидов и снижение ХС ЛПВП ассоциируется с гиперфибриногенемией и депрессией фибринолиза. Максимальные корреляции данных показателей наблюдаются в группе с последующими летальными исходами.

4. В отдалённом периоде наблюдения смертность пациентов, перенесших ИМ, главным образом, обусловлена повторными кардиоваскулярными катастрофами. Снижение кумулятивной доли выживших с 1 по 9 год происходит равномерно, пики приходятся на 9, 13 и 15 годы после перенесённого ИМ.

5. Достоверными предикторами повторных сердечно-сосудистых событий являются наличие АГ, особенно высокой степени, курение, повышение уровня ЛПОНП, замедление времени ЭЛИС и ПЛИС.

6. Достоверными предикторами сердечно-сосудистой смерти являются курение, степень повышения АД, увеличение содержания ЛПОНП и ЛПНП, высокий уровень ТГ, ХС ЛПОНП, повышение уровня РФМК и фибриногена, замедление времени ПЛИС.

7. Терапия аторвастатином в дозе 10 мг/сут. оказывает выраженное оптимизирующее влияние на липидный спектр и систему гемостаза (снижение уровня ХС ЛПНП на 22%, ХС ЛПОНП в среднем на 36%, ТГ на 40%, удлинение ПТВ на 10%, укорочение ПЛИС на 25%), а также улучшает прогноз у больных, перенесших ИМ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На амбулаторном этапе реабилитации оправдано активное выявление лиц с повышенным артериальным давлением и курящих пациентов. Тактика ведения идентифицированных больных включает тщательный контроль АД, проведение адекватной гипотензивной терапии, креативную установку на отказ от курения.

2. Аторвастатин может применяться у лиц, перенесших ИМ, не только с гиполипидемической целью, но и для активации фибринолитической системы крови, что существенно улучшает прогноз у этой категории больных.

3. При анализе липидного спектра целесообразно учитывать прогностическую значимость таких показателей, как ЛПНП, ЛПОНП, ХС ЛПОНП и ТГ, что позволит выделить группу высокого риска повторных, в том числе фатальных сердечно-сосудистых событий.

4. Оценка предикторной роли общедоступных тестов гемостаза — фибриногена, РФМК, ПЛИС - имеет важное значение для выявления среди перенесших ИМ группы лиц, угрожаемых по кардиоваскулярным катастрофам.

148