Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Гемодинамика, гемостаз и липиды крови у больных, перенесших инфаркт миокарда, при различном характере ремоделирования левого желудочка

од

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ!

ЧЕПУРНЕНКО Светлана Анатольевна

ГЕМОДИНАМИКА, ГЕМОСТАЗ И ЛИИИДЫ КРОВИ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА, ПРИ РАЗЛИЧНОМ ХАРАКТЕРЕ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

14.00.0G — Кардиология 03.00.04 — Биохимия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 1997

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

кандидат медицинских наук, доцент ТЕРЕНТЬЕВ В. П. доктор биологических наук, старший научный сотрудник МИКАШИНОВИЧ 3. И.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

доктор медицинских наук, профессор ЭЛЬГАРОВ А. А. доктор медицинских наук, старший научный сотрудник ТРАПЕЗОНЦЕВА Р. А.

Московская медицинская академия им. И. М. СЕЧЕНОВА.

Защита состоится « ^ »_¿¿/¿7/&У_1997 г.

в ^^часов на заседании диссертационного совета

К 084.53.03. при Ростовском государственном медицинском ункзе-рситете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичэван-ский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростоз-ского государственного медицинского университета.

.¥)> Ои

Автореферат разослан « ТУ '' С4Лу1 АлЛЛ^Л__г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

БОРЩЁВ П. М.

Актуальность темы. Сердечно-сосудистые заболевания, и в первую очередь инфаркт миокарда (ИМ), занимают ведущее место в структуре смертности населения трудоспособного возраста (Аронов Д., 1996, Калинина А. М., 1996, Харченко В. И., 1996, Murray С. J. L. et al., 1994),

Многочисленные исследования показывают, что прогноз у больных, перенесших ИМ, в течение 1-го года после выписки из стационара во многом определяется распространенностью коронарного атеросклероза, электрической нестабильностью миокарда и состоянием сократительной функции левого желудочка (ЛЖ) (Голиков А. П. и-др., 1991, Следзевская И. К. и др., 1991, Каган-Пономарёв М. Я. и др., 1994, Krone R. J. et al., 1985, Scognamiglio R. et al., 1992).

Прогрессирующая дилатация полости ЛЖ наблюдается у значительной части больных, перенесших ИМ (Линдсей С., Коуэн К., 1995). При этом включаются адаптационные механизмы, стимулирующие рост ка'рдиомиоцитов и замещение зоны инфаркта рубцовой ткапыо, что способствует развитию гипертрофии и препятствует увеличению полости ЛЖ (Коу-ли А. Д., 1995). Последнее, в свою очередь, зависит от адекватности включения компенсаторных процессов, приводящих к ремоделированию миокарда (Cochen-Solar А. et al., 1992, Voller Н. et al., 1994).

В настоящее время вновь повысился интерес к изучению влияния гемостатических нарушений на прогноз и качество жизни у больных ИБС (Гавриш А. С. и др., 1994, Панченко Е. П. и др., 1995, Каган-Пономарёв М. Я., 1995, Tompson S. G., 1995). Одним из лимитирующих реабилитацию факторов рассматривается гиперлипидемия (Перова Н. В. и др., 1995, Meade Т. W., 1992, Barasch Е., 1995). Несмотря на выявленные закономерности, до сих пор не установлены особенности влияния нарушений гемостаза и липидного обмена на характер ремоделирования ЛЖ. Не выяснена роль этих гу-

моральных факторов в формировании адаптационно-приспосо. бительных реакций сердечно-сосудистой системы у больных после ИМ. Сохраняется необходимость поиска новых информативных способов, позволяющих прогнозировать течение амбулаторного этапа реабилитации.

На сегодняшний день не вызывает сомнения необходимость активной вторичной профилактики ИМ (Rabbani L. Е. et al., 1993, Beurrier D. et al., 1994, Sleight P., 1994). Имеющиеся расхождения в оценке эффективности пероральных антикоагулянтов и аптиагрегантов (Rascob G. Е. et al., 1994, Verstraete M., 1994) ставят вопрос о проведении исследований, обосновывающих необходимость комбинированной терапии либо поиска лекарственных препаратов, в достаточной степени влияющих одновременно на различные звенья гемостаза с использованием информативных и доступных показателей лабораторного контроля.

Цель работы. Выяснить наличие и особенности взаимосвязей показателей гемодинамики, различных звеньев системы гемостаза и параметров- липидного спектра сыворотки крови у больных, перенесших инфаркт миокарда с разным характером ремоделирования; обосновать рациональный подход к тактике вторичной медикаментозной профилактики и прогнозированию.

Задачи исследования

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Выявить изменения основных параметров гемодинамики у больных, перенесших ИМ, в зависимости от характера ремоделирования ЛЖ.

2. Изучить показатели сосудисто-тромбоцита'рного, коагу-ляцнонного, антикоагулянтного звеньев гемостаза, фибрино-литической активности и реологических свойств крови у больных с различной структурно-функциональной перестройкой миокарда в постинфарктном периоде.

3. Определить особенности липидного спектра сыворотки крови у больных, перенесших ИМ, с адекватным и патологическим ремоделированием ЛЖ-

4. Провести математическую обработку полученных данных с использованием корреляционного анализа для уточне-

ния характера взаимосвязей изучаемых показателей в разные периоды после ИМ.

5. Выяснить влияние комбинированной аитиагрегаитной терапии на изучаемые биохимические показатели у больных, перенесших ИМ.

6. Разработать способ прогнозирования течения постинфарктного периода.

Научная новизна и практическая ценность исследования

Настоящая работа содержит ряд новых решений актуальной научной задачи:

Впервые на поликлиническом этапе проведено комплексное изучение гемодннамическнх параметров, гемостатическнх, реологических свойств и основных показателей липндпого спектра сыворотки крови больных, перенесших ИМ с различным характером ремоделирования, дана характеристика патогенетических особенностей течения отдаленного постпнфарктного периода.

Установлено наличие корреляций между выраженностью гипер'коагуляцин в общем кровотоке, состоянием первичного гемостаза, фпбрннолитичсской, антисвертывающей систем, степенью дислипидемии, гипертриглицеридемин у больных с патологическим характером ремоделирования ЛЖ в течение 1 года после ИМ.

Выявлена информативность изменений коэффициента коагуляции три осложненном и неосложненном течении постпнфарктного периода и разработан способ его прогнозирования (приоритетная справка № 95122182 от 22.12.95).

Дано патогенетическое обоснование необходимости соче-танного применения аспирина и ралофекта у больных, перенесших ИМ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. У 43% больных, перенесших ИМ с патологическим зуб^ цом Р, и 18% больных ИМ без <3 к концу 1-го года наблюдения выявлено патологическое ре,моделирование ЛЖ, характеризующееся достоверным увеличением конечного диастоли-чсского объема (КДО) при отсутствии признаков улучшения сократимости и изменения фракции выброса (ФВ).

2. Выраженность корреляций между параметрами центральной гемодинамики, показателями гемостаза и липидного спектра сыворотки крови находится в тесной патогенетической связи с характером ремоделирования ЛЖ в течение 1-го года после ИМ.

3. У больных, перенесших ИМ, патологический характер ремоделирования протекает па фоне достоверно более выраженных гемостатических нарушений и дислипидемии по сравнению с адекватным.

4. Величина коэффициента коагуляции несет диагностическую (прогностическую) информацию о тяжести течения постинфарктного периода.

5. Сочстаппое применение аспирина и ралофекта обеспечивает отчетливое нивелирование гемостатических сдвигов в постннфарктном периоде, благоприятно влияет на течение заболевания, что обосновывает целесообразность включения их в схему вторичной профилактики.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на III и IV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г.Москва, 1996—1997 гг.), доложены па I Научной сессии Ростовского государственного медицинского университета (г. Ростов-на-Дону, 1998 г.), на областной научно-пра'ктичеекой конференции терапевтов (г. Ростов-на-Дону, 1995 г.), а также на 48-й (1994), 49-й (1995) и 50-й (1996) итоговых научных конференциях студентов, молодых ученых и специалистов Ростовского государственного медицинского университета.

Внедрение результатов работы. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ (в том числе 3 в центральной печати), получена приоритетная справка № 95122182 от 22.12.95. по заявке па изобретение.

Опубликовано информационное письмо для практических врачей. Результаты работы внедрены в практику Областного кардиологического диспансера г. Ростова-на-Дону.

Структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов, их обсуждения и выводов. Рукопись изложена па 167 листах машинописного текста, иллюстрирована рисунками и таблицами. Список литературы включает 178 работ на русском языке и 145 иностранных источников,

Материалы и методы исследования

В основу работы легли результаты клинических, инструментальных и биохимических исследовании, проведенных у 160 больных ишемической болезнью сердца (ИБС), находившихся на лечении в городском отделении Областного кардиологического диспансера г. Ростова-на-Дону с 1993 по 1996 г.

На основании полученных данных все обследуемые были разделены па 3 группы: 1-я—31 больной ХИБС (группа сравнения), 2-я группа — 52 больных, перенесших ИМ без патологического зубца Q на ЭКГ (neQHM), 3-я группа—77 больных, перенесших ИМ с патологическим Q (QHM).

В качестве контрольных оценивались показатели у 20 доноров в возрасте от 24 до 49 лет без указаний в анамнезе па сердечно-сосудистые заболевания.

Для решения поставленных задач при обследовании здоровых и больных ИБС в день обращения в лечебное учреждение, а у больных ИМ че;рсз 3, 6 и 12 мес. после начала заболевания определяли основные параметры центральной гемодинамики с помощью двухмерной эхокардиоскопии на аппарате «Aloka 725» с датчиком 2>Тц по общепринятым методикам.

В те же сроки исследовали развернутую гемостазиограм-му и лнпндный профиль периферической крови.

Сосудисто-тромбоцитарный компонент гемостаза оценивали на основании определения количества тромбоцитов в крови, используя для подсчета кровяных пластинок электронный счетчик «Piskale» спонтанной агрегации тромбоцитов по Wu Hoak в модификации Тарасовой Н. И. (1974), АДФ-ин-дуцированной агрегации тромбоцитов и способности тромбо-цитарпых агрегатов к дезагрегации (Балуда В. П., Чекали-па С. И. и др., 1976) с последующим подсчетом одиночных тромбоцитов на электронном счетчике «Piskale». Результаты выражались в %.

Для оценки коагуляционных свойств крови использовали тссты, отражающие различные фазы гемокоагуляции: содержание фибриногена в плазме крови (Lazar J. M. D., 1967), фибриногена Б (Ломазова X. Л., 1974), фнбрии-мопоморпых комплексов (по Godai и соавт. в модификации Дычева В. Г.,

1975), растворимого фибрина (по Lipinski В., Worowski К., 1968). Содержание данных показателей выражали в г/л. Одновременно проводили тромбоэластографию на отечественном приборе «Тромбоэластограф ТК.ГМ 1-03» (Пинкус С. Ш., 1972).

Для характеристики антисвергывающей активности крови

использовали следующие методы: определение свободного гепарина в крови (г/л) по Баркаган 3. С. и Баркаган Л. 3. (1973) и активности антитромбипа III (%) по Henzen, Zoeli-ger в модификации Бишевского К- М. (1980).

О состоянии фибринолитической системы крови судили по общей фибринолитической активности эуглобулиновой фракции плазмы (мни.) по Kowalski Е., Корек М., Niwiarowski S. (1959). Содержание в плазме продуктов деградации фибриногена и фибрина (г/л) определяли по Nannigo L., Juest М. (1967), комплексов гепарина с фибриногеном (г/л) по Воробьеву В. Б., Голубенковой Н. И. (1987).

Для оценки реологических свойств крови использовали определение гематокритной величины (%), показателя свободной седиментации эритроцитов (мм) по Ванькову Д. Е. (1971) и показателя агрегации эритроцитов крови (%) с использованием расчетного способа по Dintenfass (Ваньков Д. Е„ 1971).

Одновременно у всех больных в сыворотке «рови определяли общий холестерин (ХС) и холестерин липопротеидов высокой плотности (ХСЛПВП) (ммоль/л) по Колбу В. Г. и Ка-мышннкову В. С. (1982). Комплекс липопротеидов низкой и очень низкой плотности (ХСЛПНП и ХСЛПОНП) рассчитывали как разницу между содержанием общего ХС и ХСЛПВП. Уровень триглицеридов (ТГ) в ммоль/л исследовали по стандартным методикам с использованием наборов фирмы Лахема, № 25 3438775350 ПНД 50-442-82. Индекс атерогенности (ИА) рассчитывался по формуле, предложенной Климовым А. Н. (1987): ИА = (ХС общий — ХСЛПВП) / ХСЛПВП.

Статистическая обработка полученного материала выполнялась с использованием компьютерной программы Microsoft Excel Windows,

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Гемодинамика при различном характере структурно-функциональной перестройки миокарда у больных в постинфарктном периоде

Выявлен разный характер гемодинампческих изменений в зависимости от особенностей ремоделирования у больных, перенесших ИМ (таблица 1—2).

Как видно из таблицы 1, исходные показатели функционального состояния миокарда, т. е. через 3 мес. после ИМ, в обеих группах достоверно не отличаются от лиц с ХИБС. У больных с адекватным ремоделированием левого желудочка (АРЛЖ) к 6 и 12 мес. существенной динамики изучаемых параметров не выявлено. При патологическом ремоделировании (ПРЛЖ) отмечается достоверное увеличение конечного дна-столического объема (КДО) на 16% к 6 мес. и 39% к 12 мес. от начала заболевания по сравнению с исходными данными (*р<0,05).

Увеличение ударного объема (УО) является статистически значимым к 12 мес. и на 45% превышает исходные значения (р<0,05). Фракция выброса (ФВ) не изменяется, так как не происходит усиления сократимости. Об этом свидетельствует увеличение конечного систолического объема (КСО) на 14% (р>0,05) к 6 мес. и 32% (р<0,05) к 12 мес.

Таким образом, выявлена отчетливая тенденция к дилата-ции полости ЛЖ, что, по литературным сведениям, является прогностически неблагоприятным признаком (Оеуегеих К. В., 1995).

Изменения гемодинампческих параметров у больных не-РИМ представлены в таблице 2.

Как следует из таблицы 2, гемодинамика у больных с АРЛЖ достоверно не изменяется в течение всего периода наблюдения. При ПРЛЖ отмечается достоверное увеличение УО на 44% (6 мес.) и 65% (12 мес.), р<0,05, преимущественно за счет роста КДО па 35% :(6 мес.). и 50% (12 мес.), р<0,05, по сравнению с исходным фоном. ФВ и КСО не изменяются.

Гемодинамика у больных QHM при разном характере ремоделирования (М±ш)

Показатель Группа КДО, мл КСО, мл | УО, мл I ФВ, %

Адекв. РЛЖ, п = 38 3 мес. | 159,7±10,78 68,6+7,88 89,244=9,08 58,05+1,68

6 мес. ! 152,8± 12,66 62,53 ±8,97 90,27±8,93 59,0+1,95

12 мес. 151,57+19,16 60,88±5,44 90,6+7,52 59,8± 1,93

Патол, РЛЖ, п = 29 3 мес. 135,91+6,87* 60,25 ±7,7* 75,66 ±6,41 55,74+2,11*

6 мес. 158,22±6,82* ' 68,67±9,38*П 89,55+7,89 109,83+6,23* ' 56,5 ±'1,73*

12 мес. 189,58±9,03*Ш ' V 79,75 ± 5,98* □ • 57,97±2,13*

Примечание: в таблицах !—6 примяты следующие условные обозначения: *—р^0,05 — со здоровыми; □ —р^0,05—с ХИБС; . — р^0,05—с показателями 3 мес.;- V—р^0,05—с показателями 6 мес. Гемодинамика у больных без патологического зубца Q Таблица 2 (neQI'IM) при разном характере ремоделирования (М±т)

Показатель Группа КДО, мл КСО, мл УО, мл ФВ, %

Адекв. РЛЖ, п = 30 3 мес. 140,92±12,98 ! 59,25 ±4,84 81,67+7,11 57,95+1,76

6 мес. 138,63+7,78 55,33+2,06 83,3+10,58 '60,0+1,4

12 мес. 141,0+10,0 55,29 ±4,72 85,71 ±8,07 60,78+1,49

Патол. РЛЖ, п = 7 3 мес. 126,33+16,6 54,58+4,76* 71,75 ± 13,06 56,79±1,83

6 мес. 170,67±8,08*D ' 67,2±4,76* _103,47+2,52" 118,25+10,7' 60,62+1,14

12 мес. 189,75+12,42*Щ- 71,75+4,5*0 62,18 ±0,82

Гемостаз у больных с различным характером ремоделирования ЛЖ

Как видно из таблиц 3—4, при ПРЛЖ значения спонтанной агрегации тромбоцитов (CAT) в 1,2 (QHM) — 1,4 раза (neQHM), р<0,05, превышают аналогичные показатели в группах с АРЛЖ па 6 и 12 мес. от начала заболевания. Значения АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов (ИА'Г) при ПРЛЖ па 15% (QMM) — 20% (neQHM), р<0,05, выше, чем при АРЛЖ к концу года наблюдения. Это свидетельствует о повышенной реактогенной способности тромбоцитов (Т) и сохраняющейся склонности к тромбообразованшо.

Реализация тромбогенной опасности зависит и от состояния коагуляционного гемостаза, которое определяется на основании ТЭГ и коагулограммы плазмы крови. В группах с ПРЛЖ уровень фибриногена Б (ФБ), растворимого фибрина (РФ) достоверно выше, чем аналогичные показатели в группах с АРЛЖ. Это указывает на более высокую степень активации коагуляционного гемостаза в группах с ПРЛЖ- Выявленные изменения свидетельствуют о наличии тромбниемпп и являются дополнительными факторами, приводящими ,к увеличению вязкости плазмы и усилению агрегации эритроцитов (АЭ).

Таким образом, изменение условий циркуляции, ухудшение коронарного кровотока и перфузии тканей увеличивают нагрузку па миокард и снижают его сократительную функцию (Соловьев А. В., 1991).

По результатам определения ТЭГ у всех больных в динамике заболевания отмечается достоверное ускорение II фазы свертывания крови (к), повышение максимальной амплитуды (¿Ча) ТЭГ, увеличение коэффициента коагуляции (Ci) и коэффициента максимальной эластичности сгустка (Е). Эти данные свидетельствуют об усилении коагуляционных свойств крови.

Динамика основных показателей гемостаза у больных (ЗИМ в зависимости от характера ремоделирования ЛЖ в различные сроки после ИМ (М±ш)

Показатель Контроль, п = 20 ХИБС, и = 31 ИМ, Адекватное ремоделирование, п = 38 ИМ, Патологическ. ремоделирозанне, и = 29

3 мес. | 6 мес. | 12 мес. 3 мес. | 6 мес. | 12 ыес.

ТхЮ 9/л 268,0+15,44 218,28±'11,27 312,33 + 30,24(2 324,5±25,41Q 25J3±"M* бТТббТз.Тэ 281,57+17,46 281,9± 11,27 346,43+ ±:19,74*П " ¡773+1762 62,83~±"2~07 316,75± ± 17,42* □ зПб5~±Т,74 69,95+ ±2.07 "VA

CAT, 0/о 5.8+0,6 20,96+1,45* 21,23+1,77* 25,04 ±1,95* 21,72-1-0,71*

ИАТ, о/о 61,4-1-3,2 61,22+3,15 22~76+1~91 3^66 ±0,51 69,63 ±3,71 61,24-^2,73 60,88 ± 1,62

ДАТА, % 25,6 ±1,5 3,95 + 0,92 22,79+1,91 22,86+1,95 22,06 ± 1,47 22,4+1,57 21,08+1,66 2,82+0^5 ~ 20,43+1,42 3,78 ± 0|52

Ф, г/л 3,11 ±0,76 3,31 ±0,71 3,45+0,85 3.065 ±0,58

ФБ, г/л 0,62+0,03 3,52+0.096'* 2,54 + 0,29*Q 3,07±0,15*П 2,98+0,29*Q 2,73+0,058* □ 4,55^+- + 0,49*П'^ 4,83-fc0,96*^

ФМК, г/л 0,39 ±0,02 1,018+0,09* T,¥t+o,T7 0,53±0,07Q 0,77±0,09* 0,88+0,06* □ 1,18±0,08*^ 1,13±0,095*Д 2,2 + о72*:Д, 49,67 ±475*Д~ 1,095±0,08*^

РФ, г/л Ат7п,-% 0,36+0,03 0,76 ± 0,03* □ бСзз + о.оэ"* 0,54+0,087*~ 1.04+0,14*0 * 1,13±0,18*П • 69 £+5745*□" 1,45+0,11*П^ 5T757±2T7S*^ 1,52+0,06*^

98,2+5,4 55,1+4,8 66,2+4,02* 0,51 ±0,0?* 731^67+7^64* 52,0±4,7*^

ГхЮ-З/л 4,3±0,02 0,46+0,052* Тз5Д)Т-87бб*— 0,49±0,08* ¡'357О+7,07*_ 0,46+0,05* 0,55+0,01 * 0,33+0,067*

ОФА, мин. 162,0+5.15 127,5 + 8,66* 151,6-J-5,47*^ 157,5+10,35*Д 156,67+ ±1,64^

ПДФ, г/л 0,1+0,014 0,96 ±0,047* U7+0.06* 0,93+0,06* 1,03+0,07* Т739±7),09* 1,08-{-0,09* 7738^0,08* 0,78+0,07* 0,73+0,12*^ 0.79+0,06*^ 7725 ~± 0^08 *□

Ф-Г, г/л 0,81 ±0,07 1,22±0,08*П 7275+0,55* " 1,01 ±0,09П 1,21+0,09*П

гт, % 40,6+0,5 42,33 ±0,58 41,14+1,07 41,75+0,46 43,0-^-1,09* 45,28 ± ±0,49*П"Д 48,0+ £0,63*

ССЭ, мм 44,6+2,0 48,33+1,96 46,97-t-1,48 46,2+0,96 ¿i\82±2,85* 44,5+0,84 45,75+1,5 19^96±3,18* 42,5±0,58D^ 41,0±1,0_^ 20,23+2,72*

АЭ, о/о 1,29 ±0,06 21,63+1,29* 18,59±2,31* 21,75±3,77* 23,23+2,63*

Примечание: в табл. 3—6 приняты следующие условные обозначения: *—р^0,05 со здоровыми, □ — с больными ИБС,' — с показателями 3 лес., показателями 6 мес., Д—с аналогичными показателями в группе с АРЛЖ.

Таблица 4

Динамика основных показателей гемостаза у больных не(ЗИМ в зависимости от характера ремоделировання ЛЖ в различные сроки после ИМ (М±гп)

Показатель Контроль, п = 20 ХПБС, н=31 ИМ, Адекватное ремоделирование, 11=30 ИМ, Патологическое ремоделирование 11 = 7

3 мес. | 6 мес. 1 12 мсс. 3 мес. | 6 мес. | 12 мес.

Т,х109/л

САТ, 0/-

ИАТ, 0у ДАТА,' Ф, г/л

ФБ, г/л

ФМК, г/л РФ, г/л

ГхЮ-з, г/л

ОФА, мин.

ПДФ, г/л

Ф-Г, г/л

ГТ,

ССЭ, мм

АЭ,

268,0± 15,44

5,8+0,6

61,1±3,2

25,6 ±1,5

З735±0Д)<Г

07б2+0,03~

0739±0,02~

0736±0,03"

98,2^5,4 4,3±0,02

Тб^О^БиГ

0,1-¡-0,014

0,81 ±0,07 ТоТэ+0,5

44,6±2,0 К29±0,06~

248,28± 11,27 2~0,96+~М5*~

61,22-1-3,15 22/76 ±1,91

3>6±075"Г~

3,52+»,096*

!,018±0,09*

1,84-^0,17 55Л±4> 0^46 ± 0,0052* 135~0±8,66*~

0,96± 0,047* ]7Г7±0Г06*

42^33"±б^58

48,33+1,96 21.63+Г,29*

318,0±13,89*Ц 283,5+9,19" 228,09-1-9,89 • 333,0+16,81

27,78-4-1,82* □ 21.03 + 1,74* • 19,7"! ±1,85* - 21,55±2,1Э*^

61,87±2,51 59,43-1-2,32 54,7+3,14 62,1+4,41

21,23-[-!,03 24,83 ±1,06 21,26+1,61 21,85 + 1,48 .

2,71 ±0,45 2,98-1-0,47 3,42±0,48 2,88±0,5

2.7;4-0,22*П 2,60+О,34*р 2,97+0,15*П 3,51+0,2о*Д

0,64 ± 0,07* □ 0,73 ± 0,04 *□ 0,89 + 0,05* 0,72+0,29

1,05+0,05 *□ 0,88+0,08*" 1,08±0,1*О 1,98±0,35*Д

61,0±2,71* 63,0±2,5* 71,0 + 5,65*П 52,54 + 2,54*^

0,52+0,044* 0,4 ±0,084* 0,36-1-0,09* 0,34 + 0,01*

130,0±7,14* 125,0 + 6,45* 132,0+8,86 149,0-4-8,28*

0,92±0,12* 0,9 ±0,058* 0,93 ± 0,11 * 0,76 + 0,15*

1,26 + 0',06* □ 1,27+0,11' 1,55+0,06* -у 0,87+0,21 □

42,75±0,5* 40,28-1-0,76П • 39,88 + 0,350 ' 41,0+0,41

48,66-1-0,6* 48,33±0,57* 50,6+0,89*-у 44,0±0,79Д

16.94 ±0,7* 19,18+3,04* 18,62+3,28* 21,31+2,63*

224,5 ±18,99"

29,87 ± ±2,48*П^

68,38^2,72^ 20ГЗ± 1?24 3,4+ОЛ 3,35-1-0,28*

о7в2± о7гэ

1.7+0,3*^ 44.67 ±3,26* 0^325-4-0,06* ТТ7;5±5,94^~

оТо^оГоо-п^

1,09 ±0,21

47,0+

45Д)+1,08Д "21718X2754*

215,67+10,65-

2о,07о±2,7*

66,1+3,93^

ТзТэ^Г Г[71 ^—

3,65 ±0,35 ~~ Тд)2+0~35*^~ 1,01+0,2 2,05±0,25*^~

52,5 + 3,54*^ 0Т38 + 0,04*~

168,75+

^□'Ж__

0,66±0,06*ПД

1,186±0,12*^ ¡6,5 ± 0.78'Р-^ 46,67 + 1,45^" 23707±3,25*

Обращает внимание достоверно более выраженная гиперкоагуляция у больных с Г1РЛЖ, что подтверждает характер изменения Ci. Он выше в группах с ПРЛЖ при QHM на 26% (6 мес.) и 32% (12 мес.), а при ueQHM на 19 и 33% (р<0,05) соответственно по сравнению с группами с АРЛЖ-

Как следует из полученных данных, реализация повышенного гемостатического потенциала осуществляется как через коагуляцнонный, так и через сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, вызывая реакцию защитных систем: противосвертыва-ния н фпбрннолиза. У больных с ПРЛЖ имеется высокий ге-мостатический потенциал, а антнкоагулянтная и фибрнноли-тическая системы характеризуются торпидностыо и неспособностью к поддержанию гомеостаза на необходимом уровне. Об этом свидетельствует динамика общей фибринолитической активности (ОФА) п продуктов деградации фибриногена и фибрина (ПДФ). В группе QHM с ПРЛЖ значения времени лизиса эуглобулинового сгустка па 20% (6 мес.) и 16% (12 мес.) больше, чем в группах с АРЛЖ (р<0,05), что указывает на замедленный фнбрпнолиз. При HeQHM наблюдается та же закономерность. Значения ПДФ в среднем на 30% (р<0,05) ниже при ПРЛЖ по сравнению с АРЛЖ во всех группах. Таким образом, угнетение фибрпнолиза у больных с ПРЛЖ происходит в основном за счет ферментативного звена.

Выявлены различия и в уровне антитромбина III (ATIII). Исходные показатели у пациентов с ПРЛЖ на 18% (QHM) и соответственно 16% (HeQHM), р<0,05, ниже по сравнению с группами с АРЛЖ. В дальнейшем эта разница еще более увеличивается, что способствует усилению гиперкоагуляции в общем кровотоке.

Показатели свободной седиментации эритроцитов (ССЭ) в группах с ПРЛЖ меньше, чем при АРЛЖ, что, по-видимому, свидетельствует о снижении способности эритроцитов к прохождению через микроциркуляторное русло.

Значения гематокрита (ГТ) в группах с Г1РЛЖ достоверно превосходят показатели в группах с АРЛЖ. Обнаруженные изменения физико-химического состояния эритроцитов, наиболее выраженные у больных с ПРЛЖ, можно рассматривать как важный патогенетический фактор, усиливающий гипоксию миокарда за счет повышения вязкости крови и нарушения газо-транспортной функции.

Ремсделнрованпе включает в себя не только понятие ди-латации полости Л Ж, но и гипертрофию иптактных отделов (Беленков 10. И., 1996, While Н. D., 1987, Pfeffer М. В., 1990). Выявленные нарушения различных звеньев гемостаза могут способствовать ухудшению тканевого метаболизма, увеличению ишемии периинфарктной зоны, расширению некротизи-рованного участка сердечной мышцы, что препятствует адекватной гипертрофии неповрежденного миокарда и способствует прогрессирующему увеличению объема полости.

Таким образом, патологическое ремоделирование ЛЖ сочетается с содружественным характером нарушений в различных звеньях гемостаза.

Изменение параметров липидного спектра сыворотки крови у больных, перенесших инфаркт миокарда

В группах больных с разным характером структурно-функциональной перестройки миокарда наблюдается различное соотношение в крови атеро- и антиатерогенных липопротеидов (табл. 5). Значение ИА при ПРЛЖ в 1,5—2 раза и уровень ТГ на 25% превышают показатели у больных с АРЛЖ во все сроки наблюдения. Высокие концентрации ЛПНП и ЛПОНП, обнаруженные при ПРЛЖ, могут способствовать их накоплению в мембранах красных клеток крови. В результате повышается жесткость и уменьшается способность эритроцитов к деформации и прохождению через капиллярное русло (Лю-сов В. А., 1987).

С целью уточнения характера взаимосвязей между основными показателями гемодинамики, липидного обмена и гемостаза проведен корреляционный анализ изучаемых параметров.

Обнаружена корреляция между ключевым показателем гемодинамики — конечным диастолическим размером и индексом атерогенности, а также триглицеридами плазмы крови, спонтанной агрегацией тромбоцитов, растворимым фибрином и коэффициентом коагуляции. Наиболее тесная связь отмечается между Ci и КДР (г = 0,52). Наличие достоверных связей между Ci и другими параметрами гемостазиограммы (РФ, ГТ, АЭ) позволяет рассматривать коэффициент коагуляции как интегратнвный показатель состояния системы гемостаза. Усиление гиперкоагуляцин в общем кровотоке, по-

Таблица 5

Динамика основных показателей липидограммы в зависимости от характера ремоделирования ЛЖ в различные сроки после инфаркта миокарда (М±т)

Показатель Контроль ХИБС Адекватное РЛЖ Патологическое РЛЖ

п=20 п—31 3 мес. |6 мес. |12 мес. 3 мес. |6 мес. |12 мес.

| | QHM

ХС 4,45^0,25 5,48±0,17* 5,524-0,34* 5,35-fcO,31* 5,03 ±0,38 5,66-1-0,19* 5,7±0,14* 5,58 ±0,22*

лпвп l,48-j-0,15 1,29-+-0,26 1,584-0,12 1,58 ±0,26 1,49±0,2 1,13±0,15^ 1,22±0,15 1,18-1-0,17

ЛПН и онп 2,97 + 0,22 4,20^0,23* 3,94 ±0,36* 3,77^0,29* 3,54 4-0,3 4,53+0,16* 4,48±0,33* 4,44^0,29*^

И А 2,08+0,24 3,25±0,28* 2,49-fc0,39 2,38-f-0,47 2,11 ±0,18* 2,37±0,47 4,01+0,33*^ 3,67^0,27*^ 3,72±0,36*Д

ТГ 1,65-^-0,13 2,00+0,18 1,63±0,29 1,964-0,11 2,02+0,27* 2,65±0,28* • 2,52+0,25*^

| | | neQHM

ХС 4,45±0,25 5,48±0,17* 5,35^-0,3 5,2-£0,35 5,3-j-0,44 6,45 + 0,32»П 6,25 ±0.14* 6,19+0,49*

лпвп 1,48±0,15 1,29-1-0,26 1,74±0,21 1,544-0,25 1,42 rh 0,13 1,45±0,19 1,18±0,17 1,07±0,15

ЛПН и онп 2,97-1-0,22 4,20^-0,23* 3,61-[-0,35 3,66 ±0,3 7 3,884-0,36* 5,05^+0,36^ 5,22+0,15Д 5,12+0,35^

ПА 2,08 ±0,24 3,25±0,28* 2,07-^-0,34 '2,3S±0,38 2,73±0,26 3,45±0,24*Д 5,06 ± +0,37*Q 4,7 8± +0,24*П"^

ТГ 1,65-±0,13 2,06+0,18 1,8±0,081 1,94-0,13 1,72+0,12 2,93±0,21*О^ 4,374; ±0,25*П'Д S,03±0,27*Q^

вышение вязкости крови являются важными патогенетическими факторами, способствующими увеличению размеров ЛЖ и, по-видимому, патологическому ремоделированиго.

На основании установленных закономерностей разработан способ прогнозирования течения постннфарктного периода. У больных через 2 мее. после острого ИМ определяется коэффициент коагуляции. При величине Ci более 2,8 усл. ед. прогнозируют неблагоприятное течение постннфарктного периода (постинфарктная стенокардия, повторный ИМ, внезапная смерть, прогрессирующая стенокардия). При значении коэффициента менее 2,7 — неосложненное течение реабилитационного этапа в течение 1 года наблюдения.

Выявленный характер функциональных изменений гемостаза и центральной гемодинамики диктует необходимость обоснования рационального патогенетически обоснованного подхода к тактике вторичной медикаментозной профилактики ИМ.

Влияние аспирина и ралофекта на различные звенья гемостаза и липидный спектр сыворотки крови у больных, перенесших инфаркт миокарда

В целях повышения эффективности вторичной медикаментозной профилактики ИМ нами в базовую терапию включена комбинация аспирина (А) в дозе 0,125—0,160 г/сут. и ралофекта (Р) (пентоксифиллина) в дозе 0,6 г/сут. с 3 по 12 мсс. У 25 пациентов исследовано влияние комбинации А и Р па состояние различных звеньев гемостаза и липидного спектра сыворотки крови.

Как следует из таблицы 6, у больных, принимающих аспирин, количество Т достоверно не изменяется. На фоне терапии А и Р наблюдается отчетливая тенденция к снижению количества Т.

Наиболее существенным является влияние предложенной комбинации препаратов на величину CAT. у больных, находящихся на терапии А, регистрируется повышение CAT через 12 мес. после начала заболевания па 19% (QHM) и 30% (neQHM), р<0,05. Сочетанная терапия А и Р вызывает снижение CAT уже через 6 мес. на 24% и 29% (р<0,05), через 12 мес. при QHM и соответственно на 6,9% (р<0,05) и27,9%

Динамика основных показателей гемостаза и липидного спектра сыворотки крови у больных, перенесших инфаркт миокарда, в зависимости от характера антиагрегантной терапии 1М±т)

Показатель Аспирин Аспирин-)-ралофект

3 мес. | 6 мес. | 12 мес. 3 мес. ] 6 мес. [ 12 мес.

Больные, перенесшие ИМ с патологическим

Кол-во Т,х!0Э/л 303.1ц-22,09 315.13-f.27.66 281,3± 17,72 30757+ 2,32*~ . 318,0+13,89 283,5+9,19 2]7о.З+1,74* 228,0 ±9,89*

__ САТ. о< ФМК, г/л 25,6+1,01 23,33 ± 1,8 27,78± 1,82 19,7^-1,85*

0,795-1-0.08 1,08+0,09' 1,05-1-0.09* 1.0+0.11 0,955 ±0,06 0,82-±0,18

РФ, г/л 1,12±0,18 1,63+0,17* 1,67±0,18» 155756-^5,83* 1.58+0,16 1,33+0,23 1,16±0,1*

ОФА, мин. _ ПДФ,~г/л Ф-Г,~г/л~ 133,1-4-4,81 118,0+4.21 142,5±5,33 121,0+4,94 11 1,67+2,89*

0,87+0,06 0,81 ±0,04 0,76±0,05 0,87+;0,06 0,87 ±0,06 1,2-^-0,04*

1,21 ±0,03 18.8+1,72 2,88-1-0,22 1,16+0,08 1,05-1-0,07* 1,25+0,06 1,33+0,07 1,43 ±0,05*

АЭ. % 22.7+0,47* 23,47±0,88* 23,2 ± 1,43 21,2 + 1,23 17,75+1,2*

НА, усл. ел. ТГ, ммоль^л 3,14 ±0,31 3,51^0,23* 3,42-4^0,12 2,78±0,24* 2,7+0.21*

2,01-5-0,27 2,49-^-0,21 2,23±0,22 2,5-4-0,21 2,25±0,21 1,83 ±0,24*

Больные, перенесшие ИМ без патологического зубца 0

Кол-во [,х0:|/'л ~~САТ,' 0А 263.63+14,19 287,18+17,28 268,17+20,61 305,2+23.62 245,33±23,07 253,5+37,48

23.68-4-1,62 27,43 ±2,08 30.76+2,01* 25,67^-2,16 23,9 + 2,24 18,52+1,71*

ФМК, г/л РФ, г/л 0,655+0,14 0,89-4^0,17 1,03±0,16* 0,897+0,11 0,74+0,11 0,58 ±0,1*

/,35±0,12 1.48+0,27 2,13+0,21* 1,39±0,16 1,35+0,13 1,28-+-9,3!

ОФА, мин. ПДФ, г/л 148,33+4,08 151,29±5,35 168,33-4-2,88* 150,0—¡—4,14 132,5 ±3,54 127,0+4,4*

0,89-^0,01 0,73+0,03 0,69-4-0,09* 0,71+0,09 0,944+0,05 1,05 ±0,07*

Ф-Г, г/л 1,17±0,08 1,11+0,07 0,907 ±0,05* 1,27±0,11 1,13±0,09 1,55^-0,07*

__АЭ-_%___ ПА, усл. ед. ТГ, ммоль/л 17,28+1,72 20,9 ±0,77* 23,32+0,76* 23,08-1-2,96 12,3-5-1,35* 11,35-±2,56*

2,89-^-0,27 3.69+0,25* 3.88+0,12* 3.44+0,17 2,96±0,15 2,51 ±0,21*

2,27 ±0.15 2,50+0,26 2,28 ±0,31 2,7±0,22 2,13-3-0.12 1,96+0,17*

Примечание: в приложении 6 приняты следующие условные обозначения:

-РйС0.05 по сравнению с показателями 3 мое.

(р<0,05) при иеРИМ. Эти изменения могут быть обусловлены усилением антиагрегантных эффектов А и Р. Известно, что А является ингибитором циклооксигеназы, а Р — ингибитор фосфодиэстеразы циклического 3—5 аденозиимонофосфа-та (цАМФ) и циклического 3—5 гуанилмонофосфата (цГМФ), а также — стимулятор синтеза простациклина (Белоусов 10. Б. и др., 1993).

Сочетаниая терапия А и Р не вызывает изменения концентрации Ф в динамике заболевания, но сопровождается уменьшением уровня ФМК, РФ- Это особенно важно, так как установлено, что даже при нормальном содержании фибриногена в крови, но высокой концентрации продуктов его распада может наблюдаться патологическая агрегация эритроцитов (Люсов В. А. и др., 1991).

При приеме А наблюдается достоверное увеличение времени лизиса эуглобулннового сгустка. В то же время комбинированная антиагрегантная терапия способствует его укорочению максимально па 15% (нефИМ) — 22% (РИМ), р<0,05, что свидетельствует об ускорении фиорннолиза.

При приеме А наблюдается снижение концентрации ПДФ и ФГ. На фоне комбинированной терапии к 12 мес. от начала заболевания по сравнению с исходными данными выявлено достоверное повышение концентрации ПДФ на 38% (рИМ) — 42% (нерИМ) и рост уровня ФГ на 14% (рИМ) — 22% (нсрИМ). Это свидетельствует об активации как ферментативного, так и неферментативного звеньев фибрннолиза.

При использовании аспирина АЭ достоверно повышается на 21% к б мес. и 25% (рИМ)—34% (нерИМ) к 12 мес. от начала заболевания.

Предложенная комбинация А и Р вызывает достоверное снижение па 46,7% (р<0,05) АЭ при нсРИМ уже к 6 мес. по сравнению с исходными данными. К 12 мес. от начала заболевания АЭ еще более снижается как при РИМ на 23,5%, так п при нерИМ на 50,8%, р<0,05, по сравнению с данными от начала наблюдения (т. е. 3 мес.).

На фоне терапии А отмечается достоверное укорочение II ф. свертывания крови, повышение Ма ТЭГ и увеличение С1, наиболее выраженное к концу срока наблюдения. Отмечается также недостоверное укорочение I ф. свертывания •крови,

Применение А и Р приводит к достоверному удлинению I фазы свертывания крови, снижению Ма ТЭГ кривой и коэффициента коагуляции. Полученные результаты, вероятно, связаны с тем, что эффект терапии Р не ограничивается только антиагрегаптным действием, но также связан с усилением антнкоагулянтного процесса. Как нами показано, гиперкоагуляция является одним из важных патогенетических факторов, способствующих патологическому ремоделировашпо ЛЖ и развитию осложнений в постинфарктном периоде. Полученные факты подчеркивают преимущества комбинированной терапии А и Р для вторичной профилактики ИМ.

При применении А происходит повышение ИА на 22% (РИМ) — 34% (нерИМ), р<0,05, к 12 мес. от начала заболевания без достоверного изменения концентрации ТГ.

На фойе приема А и Р отмечается перераспределение различных классов липопротеидов в пользу антиатерогенных форм, что в результате приводит к снижению ИА на 21% (РИМ) — 27% (не(2ИМ), р<0,05, и уменьшению концентрации ТГ на 27%, р<0,05, к 12 мес. от начала заболевания по сравнению с исходными показателями.

■ Способность к нормализации соотношения различных классов липопротеидов и гнпотриглицериде.мическое действие могут быть объяснены а-адреноблокирующим эффектом рало-фекта (Кикоуе1г и^. И., 1977).

Согласно полученным данным, сочетанное применение А и Р позволяет добиться положительной динамики параметров гемостаза, соотношения различных классов липопротеи-доп и. несомненно, обеспечит повышение эффективности вторичной профилактики ИМ.

ВЫВОДЫ

1. У больных после перенесенного ИМ выявлен различный характер структурно-функциональной перестройки миокарда. При адекватном ремоделировании левого желудочка изучаемые гсмодипамические параметры с 3-го по 12 мес. от начала заболевания не изменяются. При патологическом ремоделировании регистрируется достоверный рост конечного диастолн-ческого объема без увеличения сократимости.

2. Патологический характер ремодслирования левого желудочка у больных, перенесших ИМ, сочетается с более.вы-

раженной гиперкоагуляцией в системном кровотоке по сравнению с адекватным.

,3. Величина коэффициента коагуляции более 2,8 усл. ед. указывает на возможность неблагоприятного течения пост-ннфарктного периода.

4. Выявлена зависимость между выраженностью дислипо-протеидемии и характерам структурно-функциональной перестройки миокарда. При патологическом ремоделпровании левого желудочка значения индекса атерогенности в 1,5—2 раза превышают показатели при адекватном ремоделировании во все сроки наблюдения.

5. У больных с патологическим ремоделированием установлено наличие достоверных корреляций между параметрами гемодинамики, состоянием отдельных звеньев гемостаза и показателями липидного спектра. Наиболее тесная взаимосвязь отмечена между Си и ИА, Сл и КДР, КДР и РФ, КДР н ТГ (г>0,4).

6. Сочетаиное применение аспирина и ралофекта обеспечивает отчетливое нивелирование гемостатических сдвигов в постинфарктном периоде и благоприятно влияет на течение заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексный анализ параметров центральной гемодинамики, системы гемостаза и липидного спектра сыворотки крови позволяет оценить вклад основных патогенетических механизмов в процессы ремоделироваиия у больных, перенесших инфаркт миокарда. В качестве наиболее информативных показателей можно рекомендовать определение в течение 1-го года наблюдения фракции выброса, конечного днастолическо-го объема, коэффициента коагуляции и индекса атероген-ности.

2. Нарастание после перенесенного ИМ конечного диасто-лического объема при неизменной сократимости служит маркером патологического ремоделироваиия левого желудочка и требует коррекции проводимой терапии в пользу назначения ингибиторов ангиотепзинпревращающего фермента,

3. Коэффициент коагуляции позволяет прогнозировать тяжесть течения постинфарктного периода. При значении коэффициента коагуляции более 2,8 усл. ед. показана сочетанпая Терапия аспирином и ралофектом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сравнительная эффективность сочетанного применения ралофекта и аспирина у больных, перенесших инфаркт миокарда. (Микашинович 3. И., Голубенокова Н. И.).— // III Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» — Тез. докл. — Москва. — 1996. — С. 233.

2. Особенности влияния длительной медикаментозной терапии на липндный спектр крови и показатели первичного гемостаза у больных, перенесших инфаркт миокарда. (Голу-бенкова Н. И.).—//I Научная сессия Ростовского государственного медицинского университета: Тез. докл. — Ростов-на-Дону. — 1996. — С. 138.

3. К оценке влияния ралофекта на показатели гемостаза у больных, перенесших инфаркт миокарда. (Мащенко Г. А.) — Там же. — С. 138—139.

4. Особенности изменения гемодинамики на поликлиническом этапе у больных, перенесших инфаркт миокарда.— //50-я научная сессия студентов, молодых ученых РГМУ: Тез. докл. — Ростов-на-Дону. — 1996. — С. 90.

5. Принципы комплексной реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, на диспансерно-поликлиническом этапе. Методические рекомендации для врачей. (Иванова А. В., Лондон Е. М., Ермакова Л. В. и др.). — // Ростов-на-Дону. — 1996. — 48 с.

6. Гемостаз и липидный спектр крови под влиянием терапии ралофектом у больных с различными формами ИБС (Шлык С. В., Овсянникова Е. Г., Нешин С. Г.). — // Новые лекарственные препараты на фармацевтическом рынке Ростовской области. Сб. научн. тр. — 1997.—вып. 1.—С. 39—42.

7. Опыт длительного использования ралофекта в комбинации с аспирином для вторичной профилактики инфаркта миокарда. (Микашинович 3. И., Голубенкова Н. И.). — // IV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»,— Тез. докл.—Москва.—1997,—С. 139.

8. Роль нарушений гемостаза в. патогенезе морфофункцио-нальной перестройки миокарда в постинфарктном периоде (Микашинович 3. И., Терентьев В. П., Шлык С. В.).—// Известия высших учебных заведений Северо-Кавказский регион. — 1997. — №'2. — С. 52—55.

9. Некоторые патогенетические факторы ремоделирова-ния миокарда и пути оптимизации реабилитации в постип-фарктном периоде. (Микашинович 3. И., Терентьев В. П.). —//II Российская научно-практическая конференция «Реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями», Тез. докл.—Москва.—1997 г. — С. 59.

Подписано к печати 24.04.97 г. Формат 60x84/16 Объем 1 п. л. Гарнитура литературная. Печать высокая. Бумага офсетная. Заказ № 144. Тираж 100 Типография издательства «Молот» 344082, г. Ростов-на-Дону, пр. Буденновский, 37