Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Состояние гемостаза и коррекция его нарушений на амбулаторном этапе реабилитации у больных, перенесших инфаркт миокарда и аортокоронарное шунтирование

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

СОСТОЯНИЕ ГЕМОСТАЗА И КОРРЕКЦИЯ ЕГО НАРУШЕНИЙ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ РЕАБИЛИТАЦИИ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА И АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

РГб од

На правах рукописи

РЯМЗИНА Ирина Николаевна

Пэрмъ - 1994

/

Работа выполнена в Пермской государственной . медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А. В. Туев Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Б. К Головской доктор медицинских наук, профессор Е Е Трусов

Ведущее учреждение: Уральский институт усовершенствования врачей

Защита диссертации состоится "_"_ 1994 г.

на заседании Специализированного Совета Д-084.09.02 при Пермской государственной медицинской академии (614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии (614000, г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26). Автореферат разослан "_"_ 1994 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета

доктор медицинских наук, профессор Е. А. Куков

ОЭДШ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблем Сердечно-сосудистые заболевания называет эпидемией XX века. Случаи летальности от ИБС в стране занимает первое место в структуре общей смертности (Р. Г. Оганов, 1982; JLR Чазова, 1991). Особое место принадлежит инфаркту миокарда. Заболеваемость этим тяжелым недугом, смертность, частота утраты и снижения трудоспособности чрезвычайно велики (И. К. ПЬшацабая, 1983; Е. И. Чазов, 1973).

Современные концепции патогенеза ИБС основаны на представлении о тесной взаимосвязи процессов атеро- и тромбогенеза (R Ross et al. , 1976, 1979; М.Б. Стемермэн, 1983). Принято считать, что острый инфаркт миокарда (ОИМ) является следствием тромбоза коронарных артерий (Ч. К. Фридберг, 1975; М. Ферстрате, Ж. Фер-милен, 1986). Большинство исследований гемостаза у больных ИМ проводилось в остром и значительно меньше - в восстановительном периоде заболевания. Как правило, эти исследования представлены фрагментарно с изучением отдельных звеньев гемостаза. Комплексной оценке его состояния у больных, перенесших ИМ, посвящены единичные работы (Г. Г. Ефремушкин и соавт., 1988).

Актуальной в настоящее время является разработка программ реабилитации больных, подвергшихся аортокоронарному шунтированию (АКШ) (Л.Ф. Николаева, 1988). Главным фактором, определявшим успех операции, считают проходимость венозного шунта (RR Ша-балкин, 1987; R._ Llmet, 1987; Н. Winer, 1979; Г. R Кньшюв и соавт., 1991). Возврат стенокардии после АКШ связывает с его окклюзией. Ранняя окклюзия обычно вызвана тромбозом в течение 1 года после операции (RR Шбалкин и соавт., 1984, 1987; M.L. Simoons , 1989). Это обстоятельство обусловливает целесообразность исследования гемостаза и необходимость коррекции его нарушений у больных, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда. Сведения о состоянии гемостаза больных в отдаленном периоде после АКШ также немногочисленны и фрагментарны (Г. R Кньшюв и соавт-, 1993).

В методах коррекции гемостаза после перенесенного ИМ и АКШ также существует немало проблем. В ряде работ изучалось применение антиагрегантов или непрямых антикоагулянтов, сравнивалась их эффективность (Э.Е Халфен, 1984; S. Goldman et al., 1987; С. D. Turberg, 1987; p. Lechleitner et al., 1990). Считается перспективной комбинация непрямых антикоагулянтов и антиагрегантов (J.M. Ritter et al. , 1986; В. Stein et al., 1989; V. Fuster et al., 1990). Однако, репрезентативные исследования по использованию комбинированной антитромОотлческой терапии в настоящее время

отсутствуют. Представляет большой интерес разработка агентов, усиливающих эндогенный фибринолиз (Рппз М.Н. еЬ а1. , 1991).

Цель работы изучить состояние гемостаза у больных, перенесших ИМ и операцию АКШ и определить возможности коррекции его нарушений на амбулаторном этапе реабилитации.

Основные задачж.

1. Изучить состояние гемостаза у больных, перенесших ИМ и операцию АКШ, в зависимости от клинико-функционального состояния;

2. Выявить наиболее информативные тесты коагулограммы и оценить их прогностическую значимость в отношении возникновения повторного ИМ или возврата стенокардии после АКШ;

3. Исследовать взаимосвязь показателей гемостаза и липидно-го спектра крови у больных, перенесших ИМ и АКШ;

4. Изучить влияние различных видов антитромботической терапии (антиагреганты, непрямые антикоагулянты в сочетании с анти-агрегантами) на показатели гемостаза после ИМ и АКШ;

5. Изучить возможности аутовенозного ультрафиолетового облучения крови в коррекции нарушений гемостаза.

Научная шзязна. В качестве предикторов возникновения повторного ИМ предложено рассматривать сочетание нарушений гемостаза и гиперлипидемии. Выявлены наиболее информативные тесты коагулограммы, даны их операционные характеристики для прогнозирования повторного ИМ.

. Наиболее глубокие изменения, свидетельствующие о повышенном тромбогенном риске, обнаружены у больных с возвратом стенокардии после операции АКШ. Оценена прогностическая значимость тестов коагулограммы в отношении возврата стенокардии после АКШ.

Исследование динамики показателей фибринолиза при лечении аутовенозным ультрафиолетовым облучением крови (АУФОК) показало, что метод оказывает корригирующее влияние на уровень плазминоге-на Обнаружено повышение уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) в процессе ультрафиолетового облучения. Выявлены преимущества в комбинированном лечении АУОК и антиагреган-тами.

Практическая значжюсть. Результаты работы позволили обозначить комплекс необходимых исследований гемостаза на амбулаторном этапе реабилитации для больных, . перенесших ИМ и операцию АКШ, которые представляют возможность прогнозировать течение заболевания, выявлять группы риска по возникновению повторного Ш и возврата стенокардии после АКШ. Учитывая необходимость коррекции всех звеньев гемостаза у этих больных, АУйОК может использо-

ваться как метод выбора для повышения фибринолитической активности крови. Предложен способ комбинированного лечения АУФОК и антиагрегантами.

Огаювяыг полснаеиия, втоскше на задж-у:

1. У больных, перенесших ИМ, на амбулаторном этапе реабилитации' выявлены изменения тромбофилического характера во всех звеньях гемостаза, степень которых увеличивалась с прогрессиро-ванием ФК стенокардии. Наиболее выраженные нарушения в состоянии гемостаза и липидного спектра крови найдены у больных, перенесших повторный ИМ в течение 2 лет наблюдения. В качестве предикторов повторного ИМ следует рассматривать спонтанную агрегацию тромбоцитов (CAT), время АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов . (t АДФ) и состояние XI1а-зависимого фибринолиза (ХПа-ЗФ).

2. У пациентов, перенесших АКШ, нарушения гемостаза определяются, главным образом, течением основного заболевания ИБС и, в меньшей степени, оперативным вмешательством. Больные с возвратом стенокардии по сравнению с больными, . у которых клиническое состояние после АКШ улучшилось, имели более высокий уровень тромбофилии. Наиболее информативными тестами, обладающими прогностической значимостью в отношении возврата стенокардии являются содержание РШК, XIIa-ЗФ, плазменный лизис, индуцированный стрептокиназой (ПЖС).

3. 1фименение антиагрегантов или непрямых антикоагулянтов в сочетании с антиагрегантами не решает проблем коррекции гемостаза у больных, перенесших ИМ и АКШ на реабилитационном этапе, так как не оказывает существенного влияния на фибринолитический потенциал крови. В комплекс антитромботической терапии предлагается включать АУФОК, который оптимизирует фибринолитическую активность крови, корригируя уровень плазминогена Однако, метод обладает нежелательным эффектом повышать уровень PiMK, что отражает повышенное образование тромбина. Сочетание АУФОК с приемом антиагрегантов усиливает антиагрегантное действие метода и устраняет эффект повышения содержания РФМК.

Внедрение в прагспиу. Результаты исследования внедрены в практику работы' городского кардиологического центра, областного кардиологического диспансера и кардиологического отделения областной клинической больницы.

Апробация работы м публжгцки. Основные положения диссертации доложены на заседаниях Пермского научного общества терапевтов и кардиологов (1992, 1993), I Конгрессе кардиологов Центральной Азии (Бишкек, 1993), Всероссийской научной конференции:

"Кардиология: успехи, проблемы и задачи" ( С. -Петербург, 1993), научно-практической конференции Кировского НИИ гематологии и переливания крови ( Киров, 1993). По теме диссертации опубликованы 8 работ.

Структура и объем роботы. Диссертация представляет рукопись объемом 220 машинописных страниц и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и указателя литературы, который содержит 335 наименований работ, в том числе 129 отечественных и 206 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 45 таблицами и 14 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Шхеряад м метода исследования. Под наблюдением находилось 181 человек в возрасте от 22 до 61 года, среди которых 131 перенесли инфаркт миокарда и 20 подверглись операции аортокоронарно-го шунтирования. Обследование проводилось на амбулаторном атапе реабилитации в условиях городского кардиологического центра. Диагноз перенесенного Ш верифицирован клинико-электрокардиографическими данными согласно критериям ВОЗ. Функциональное состояние больных определялось по классифшсации Канадской ассоциации кардиологов в модификации ВКНЦ. Сформированы следующие группы наблюдения: 1) 54 больных, перенесших ИМ, клиника-функциональное состояние которых соответствовало I и II ФК стенокардии; 2) 48 больных с III-IV ФК стенокардии после ИМ; 3) 15 человек, у которых в течение 2 лет после проведенного обследования произошел повторный ИМ; 4) 20 мужчин, подвергшихся АКШ, из них 15 человек до оперативного вмешательства перенесли ИМ.

Для сравнительной оценки показателей гемостаза и липидов крови обследовано 30 практичесют здоровых человек в возрасте от 22 до 54 лет, средний возраст - 36,16 + 1,49 лет.

В соответствии с поставленной целью и задачами приоритетным в программе обследования являлось исследование гемостаза. Спонтанная агрегация тромбоцитов (CAT) изучалась по методу К. К. Wu, Т.С. Choak (1974) в модификации JLM. Хараша (1982). Для исследования АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов использовался предложенный A.C. Шитиковой (1984) визуальный микрометод определения агрегационной активности тромбоцитов с различными агрегирующими агентами. В качестве индуктора агрегации применяли АДФ фирмы "Reanal" в концентрации 10 -5 М. Определение содержания фактора Виллебранда (FW) проводили по методу K.M. Brlnkhous et al. (1975); R.J. Evans, D.E. Austen (1977) в модификации Л. К Напаян (1982).

Внутренний механизм коагуляции оценивался с помощью аут о ко -агуляционного теста (АКТ) по В. Berkarda et al. (1965) и активя-

рованного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) по J. Caen et al. (1968). Для оценки внешнего механизма свертывания крови (СК) использовалось определение протромбинового времени (НТВ) по A. Quick (1935,1966). Конечный этап СК исследовали определением тромбинового времени (ТВ) по R. Biggs, R. J. Macfarlane (1962) и концентрации фибриногена по Р. А. Рутберг (1961).

Для изучения антикоагулянтяого потенциала крови проводили определение AT III по методике U. Abilgaard et al. (1970) в модификации К. M. Бишевского (1983). Фибринолитическую активность крови оценивали исследованием XI 1а-ЗФ по Г. Ф. Еремину, А. Г. Ар-хипову (1981, 1982), эуглобулинового лизиса, индуцированного стрептокиназой (ЭЛИС) по И. К. Слобояанкиной, 3. Д. Федоровой (1973) в модификации А. Е. Дорохова (1980) и плазменного лизиса, индуцированного стрептокиназой (ПЛИС) по А. Е. Дорохову (1980). С помощью временных параметров ЭЛИС и ПЛИС определяли резерв плаз-миногена (ИРП) и уровень антиплазминов (АЛ).

С целью выявления активации внутрисосудистого СК использовали тесты: этаноловый ( Н.С. Godai et al., 1966, 1971 в модификации КГ. Лычева, 1975), протаминсульфатный (В. Lipinski et al., 1968) и ортофенантролиновый ( Е А. Елыкомов, А. П. Mo мот, 1986) с определением количественного содержания РФМК Антитром-богенная активность сосудистой стенки исследовалась с помощью веноокклюзионного теста (ВОТ), основанного на пробе И.А. Ойвина, С. И. Чекалиной (1964).

Для оценки липидного спектра крови использовали ряд показателей : общие липиды (ОЛП) диагностическим набором реактивов "Lachema", общий холестерин (ХС) методом Илька, триглицериды (ТГ) методом Нери, а такж холестерин липопротеидов высокой плотности ( ХСЛПВП), холестерин липопротеидов очень низкой плотности (ХСЛПОНП), холестерин липопротеидов низкой плотности (ЖЛПНП), проба Буритейна (В- и пре В-липротеиды), % соотношение липопротеидов методом электрофореза на бумаге, индекс атероген-ности (ИА) (ЕГ. Колб, 1982). Типирование гиперлипидемии (ГЛП) проводили по Д. аредриксону (1965,1971).

За норму принимались значения M + 1,5 б в контрольной группе.

Вэлоэргометрическая проба (ЕЭМ) проводилась для определения толерантности к нагрузке по методике, рекомендованной ЕКНЦ на поликлиническом этапе реабилитации для больных, перенесших ИМ (1983). Использовали велозргометр "КЕ-12" (Венгрия) с регистрацией 310" в отведениях II, III, avF, VI, V5. Оценивали пороговую

- 6 -

мощность нагрузки (ПМ), двойное произведение.

Длительное ЭКГ-мониторирование проводили в течение 15 часов с помсщью портативных кардиорегистраторов. Дешифрацию производили на кардиоанализаторе "Лента-МТ".

Ультразвуковое исследование сердца выполняли с помощью эхо-кардиографа "Aloka" (Япония). С целью оценки сократительной способности миокарда изучали фракцию выброса (ФВ), конечный ди-астолический размер (КДР) и конечный систолический размер (КСР) левого желудочка.

Методики лечения. В зависимости от проводимого лечения выделены 3 группы больных. В первую группу вошли 39 человек, получавших лечение антиагрегантами в течение 1 мес. Сравнительная эффективность различных антиагрегантных препаратов оценивалась в 4 подгруппах, в том числе у 11 человек, принимающих тиклид по 250 мг 2 раза в сут; у 11 больных, где использовался трентал по 100 мг 3 раза в сут; У Ю пациентов, которым назначался дипири-дамол по 25 мг 3 раза в сут в сочетании с ацетилсалициловой кислотой (АСК) 250 мг/сут и 7 человек, получавших ацетилсалициловую кислоту в дозе 250 мг/сут.

Вторую группу составили 6 человек, которым проводилась комбинированная терапия непрямыми ангикоагулянтами (фенилин 0,03-0,045 г/сут) и АСК (250 мг/сут).

Третью группу лечения составили 26 больных, прошедших курсовое лечение АУФОК из 5 процедур. 16 человек получали только АУФОК, 10 - АУФОК в сочетании с пероральным приемом антиагрегантов. Группу сравнения составили 44 больных, находившихся на базисной терапии антиангинальными препаратами без антиагрегантов и антикоагулянтов.

При статистической обработке материала использованы методы вариационного и корреляционного анализа Достоверность различий средних величин определялась с помощью критерия t Стьюдента и непараметрического критерия Вилкоксона. Анализ данных проводился на компьютере IBM PC/AT с применением программного пакета "Statgraphics".

Результаты исследования. Обсуждение

Оостогние геиостаза у больных, переиесша шфцхгг миокард На амбулаторном этапе реабилитации спонтанная агрегация тромбоцитов была повышена (р< 0,001 со здоровыми). Причем уровень CAT во второй группе больных с III-IV ФК стенокардии (41,17+2,84%) значительно превышал таковой в первой группе I—11 ФК (27,88+2,73%) - р< 0.001 (табл.1).

Индуцированная АДФ агрегация тромбоцитов в первой группе

больных не имела достоверных различий со здоровыми, тогда как во второй группе время АДФ-агрегации было удлинено до 15,86+0,43 сек (р< 0,05 со здоровыми).

Исследование коагуляционного звена гемостаза обнаружило наличие гиперкоагуляционных сдвигов у больных I-II ФК Наиболее информативными в отношении гиперкоагуляции оказались тесты АКТ, ПТВ и уровень фибриногена. У пациентов III-IV ФК изменения в ко-агуляционном каскаде носили разнонаправленный характер: тесты ПТВ и уровень фибриногена отражали наличие гиперкоагуляционной направленности, тогда как тест АКТ выявлял гипокоагуляцию. Раз-нонаправленносгь коагуляционных тестов отражает типичные лабораторные признаки переходной фазы ДВС-синдрома.

Об активации ВСК свидетельствовало увеличение количественного содержания РФИК, которые были достоверно повышены и составили в группе I-II ФК 7,4+0,71 г/л х 10 -2, а при III-IV ФК -8,23+1,09 г/л х 10 -2. Указанные изменения отражают наличие тромбинемии, являющейся одним из основных признаков активации внутрисосудистого свертывания крови. Пэвышение уровня РШС и наличие НДФ в восстановительном периоде ИМ- свидетельствует о наличии ДВС-синдрома хронического течения. Выраженность лабораторных признаков ДВС нарастала с увеличением ФК стенокардии.

Полученные в нашем исследовании результаты, указывающие на нормализации содержания AT III у большинства больных в процессе реабилитации, отражают тенденцию к восстановлению нарушенного при Ш баланса комплекса тромбин-антитромбин 111.

Параметры ФАК указывали на ее снижение как по внутреннему, так и по внешнему механизмам. Прогрессирование заболевания сопровождалось более выраженным замедлением XIIa-ЗФ, снижением резерва плазминогена и повышением уровня антиплазминов.

Результаты корреляционного анализа основных параметров гемостаза свидетельствуют о доминирующих между ними связях тромбо-генной направленности, количество и выраженность которых возрастают с повышением функционального класса: Р5МК с показателями коагуляционной активности в АКТ (г- 0,53, р- 0,04), тромбиновым временем (г- 0,59, р- 0,008) и уровнем фибриногена (г- 0,36, р-0,04). Выраженная корреляционная связь мэдду уровнем РФМК и САТ позволяет косвенно оценить значение тромбина как агониста агрегации тромбоцитов у больных, перенесших ИМ. Наличие обратной связи между показателями AT III и ПЖС, вероятно, характеризует компенсаторное повышение уровня AT III при угнетения фибриноли-за.

Исследование гнтгггрсыбагеигай ахтшпгости сосудастой стенки

Таблица 1

Показатели гемостаза у больных, перенесших инфаркт миокарда, на амбулаторном этапе реабилитации (М+т)

Показатель Контроль I-11 OK 11 MV ФК Повторный ИМ

п . 30 54 48 15

АКТ-4(сек) 31,37+1,03 35,68+1,73 37,32+2,08* 32,0+3,44

АКТ-Ю(сек) 10,7 +0,25 9,38+0,18* 10,02+0,23 10,0+0,21

КА-4 (%) 42,53+1,89 39,73+2,34 37,57+2,69 44,77+4,53

КА-10 (%) 95,53+1,20 100,51+0,73* 97,84+0,97 98,86+1,08

А1ТГВ (сек) 43,3 +0,69 43,57+0,86 44,11+0,69 44,27+1,29

НТВ (сек) 18,53+1,04 16,23+0,16* 16,60+0,20* 16,47+0,32*

ТВ (сек) 15,07+0,05 14,85+0,23 14,83+0,27 14,53+0,42

Ф-ген(г/л) 2,97+0,10 3,71+0,20* 3,75+0,16* 4,07+0,31*

ХПаЗФ(мин) 9,63+0,42 11,17+0,77 14,89+1,29* 20,23+3,87*

ПЛИС (сек) 153,63+6,26 183,22+8, Ь2* 191,02+9,01* 201,6+17,81*

ЭЛИС (сек) 76,73+1,59 87,93+2,62* 88,70+4,42* 89,86+7,12*

ИРП (%) 105,5 +2,09 93,43+2,60* 95,41+4,26* 93,0+8,25 *

АП (%) 110,13+6,01 99,2+6,23 116,07+9,26 127,86+11,43

t АЖсек) 14,9 +0,18 15,67+0,43 15,86+0,43* 12,5+0,65 *

АДФ% 99,7 +0,94 100,12+2,83 97,91+2,58 77,5+7,37 *

CAT (%) 11,37+0,66 27,88+2,73* 41,17+2,84* 48,77+5,25*

РФШ (г/л) 2,90+0,34 7,40+0,71* 8,23+1,09* 11,63+2,12*

AT III (X) 100,23+7,52 98,19+2,55 100,23+2,95 100,75+3,82

FW (%) 87,63+3,66 97,16+5,07 107,33+5,31* 117,75+2,66*

Примеч.: * - достоверность различий показателей гемостаза больных и здоровых (р< 0,05).

у бальных ИМ на амбулаторном этапе реабилитации показало, что динамика АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов при венозной окклюзии была разнонаправленной: отмечалось как удлинение, так и укорочение ее времени. Суммарный показатель динамики АДФ-агрегации отражал тенденцию к снижению. Незначительно повышалось содержание FW в плазме крови, что свидетельствовало о снижении ан-тиагрегационной активности сосудистого эндотелия.

В отличие от здоровых у больных, перенесших ИМ, в ходе ВОТ не было обнаружено достоверных изменений в содержании РФМК в плазме крови, чтс при сохранном уровне AT III позволяет высказаться в пользу снижения синтеза тромбомодулина сосудистой стенкой или его потребления в процессе ВСК.

Максимальные изменения во время ВОТ произошли в содержании AT III. Повышение его уровня во время венозной окклюзии можно объяснить увеличением синтеза и выделения AT III сосудистой стенкой.

У больных, перенесших ИМ, в ходе венозной окклюзии произошло укорочение времени XI1а -ЗФ (р> 0,05), что можно косвенно связать с процессом выделения активатора плазминогена сосудистой стенкой. Отмечена также тенденция к повышению уровня антиплазми-нов.

В лкпидном спектре крои: на амбулаторном этапе реабилитации у больных, перенесших ИМ, выявлено повышение содержания общих липидов и их атерогенных фракций с превалированием гипертригли-церидемии. Отсутствие достоверных различий в уровнях ХС, ТГ, ХСЛПНП, ЖШП и ЛПОНП в первой и второй группах больных указывает на несоответствие этих показателей динамике функционального состояния больных.

Результаты корреляционного анализа основных показателей гемостаза и липидного спектра крови отражают преимущественное протромбогенное влияние атерогенных липопротеидов на процессы ВСК. Установлена прямая связь содержания фибриногена с ОЛП (г-0,77, р- 0,002), ХСЛПНП (г- 0,59, р- 0,034) и обратная связь - с ХСЛПВП (г- - 0,35, р= 0,009). Коагуляционная активность в АКТ имела прямую связь с ОЛП (г- 0,38, р= 0,014), а ПТВ - обратную связь с ТГ и ХСЛПОНП (г- - 0,61, р- 0,017).

Время АДФ-индуцировакной агрегации • тромбоцитов у больных III-IV ФК при стабильном течении заболевания имело прямую связь с уровнем атерогенных липопротеидов. Следовательно, повышение уровня липидемии сопровождалось снижением индуцированной АДФ агрегации тромбоцитов, что позволяет предположить следующие механизмы этого феномена: липопротеиды блокируют рецепторы ?ро;,1бот,!-

тов для АДФ; отмечается истоадэние эндогенного АДФ тромбоцитов, тромбоцитопатия потребления с блокадой АДФ-рецепторов ПДФ в ходе ВСК. Второй механизм, вероятно, имеет ¡компенсаторное значение, приводя к снижению индуцированной АДФ агрегации тромбоцитов у больных III— IV «JE. Нэльзя исключить, что взаимоотношения ЛП с тромбоцитами больных ИБС могут изменяться в динамике заболевания.

Содержание FV имело обратную связь с СШП, ТГ, ХСЛПОНП, В-ЛП и пре-В-ЛП, ЛПОЖ1 Сильная связь у больных третьей группы найдена между показателями фибринолиза и атерогенных Ж Установлена прямая связь времени ЭЛИС с ТГ (г- 0,91, р- 0,033), с ХСЛПОНП (г- 0,91, р- 0, 033), с ЛПОНП (г- 0,96, р- 0,009). ИРП имел обратную связь с ЛПОНП (г- 0,93, р- 0,023). Между АП и ЛПНП отмечалась сильная прямая связь (г- 0,94, р- 0,018). Обнаруженная зависимость между показателями фибринолитической активности крови и ЛП представляет, что избыточное содержание ЛП в плазме крови может препятствовать выходу активатора плазминогена из сосудистой стенки, оказывать на него ингибирующее действие, а также повышать активность антиплазминов.

С целью выяснения прогностической значимости показателей гемостаза и липидов крови проведен ретроспективный анализ результатов обследования 15 человек, перенесших повторный ИМ в течение 2 лет наблюдения. Обращает внимание неоднородность клини-ко-функционального состояния больных третьей группы: у 6 человек ФК был II, у 9 - III. Сравнительный анализ показателей гемостаза и липидного спектра крови в трех группах больных, перенесших ИМ, установил, что наиболее выраженные изменения отмечались у больных, перенесших в короткий срок повторный ИМ. Агрегация тромбоцитов, как спонтанная, так и АДФ-индуцированная была достоверно выше у больных третьей группы. По сравнению с больными III-IV ФК у больных третьей группы АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов была повышена с укорочением t АДФ (р< 0,001). Очевидно, что сохранение повышенного уровня АДФ -агрегации или повторное его повышение в процессе активации ВСК у больных, перенесших ИМ, является неблагоприятным прогностическим признаком. Сравнительная оценка состояния ФАК у больных третьей и первой групп (I-II ФК) обнаружила замедление ХПа-ЗФ(р< 0,001-), повышение уровня АП (р< 0,05), что указывает на более выраженную депрессию фибринолиза у больных с риском повторного ИМ.

Анализ операционных характеристик наиболее информативных тестов коагулограммы в отношении прогнозирования повторного ИМ (табл.2) показал, что максимальной специфичностью и прогностич-

ностыо положительного результата обладал тест t АДФ (Sp - 85, 45Z и PVP - 27,27%) , максимальной чувствительностью - ХПа-ЗФ (Se- 76.92Х).

В коагулограмме больных с осложненным течением ИМ по сравнению с больными, у которых ИМ протекал без осложнений, обнаружено достоверное укорочение ТВ и повышение уровня фибриногена, что свидетельствует о более выраженных гиперкоагуляционных сдвигах при осложненном течении ИМ в остром периоде.

Гиперкоагуляционные сдвиги и повышение функциональной активности тромбоцитов более выражены у больных с нарушениями ритма сердца, . что, возможно, является одной из причин возникновения и развития аритмий. У этого контингента время ПЛИС было достоверно меньше по сравнению с больными без нарушений ритма Возможно, что это различие обусловлено увеличением активности катехоламинов.

У больных с нарушенной контрактильностью миокарда отмечен достоверно более высокий уровень CAT. Сопоставление показателей фибринолиэа при нормальной и сниженной фракции выброса левого желудочка показало, что с нарушением сократительной функции миокарда ФАК имела тенденцию к снижению. Результаты корреляционного анализа подтверждают, что повышение коагуляционного потенциала крови, адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов, а также угнетение фибринолиза тесно связано со снижением контрактильности миокарда.

Оостоккже гемостаза у 20 больные, перекэсгзсс операции аор-токоранартго нумкрованаа С табл.3) характеризуется увеличением уровня CAT и FW, что свидетельствует о повышении функциональной активности тромбоцитов и эндотелиальном повреждении. В то же время АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов была снижена, что, вероятно, отражает наличие тромбоцитопатии потребления в процессе ВСК. Гиперкоагуляционная направленность проявлялась в тестах АКТ, НТВ и увеличении содержания фибриногена Выявлены признаки активации ВСК: повышение уровня Р®К, положительные этаноловый и протаминсульфатный тесты у 23% больных. Замедление времени XIIa-ЗФ и ПЛИС (р< 0,001 со здоровыми) указывало на снижение фибринолитической активности крови.

У больных с длительным послеоперационным анамнезом (от 2 до 7 лет) по сравнению с больными, у которых прошло после операции от 2 мес до 1 года отмечалось достоверное снижение АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов и тенденция к снижению CAT. Уменьшение функциональной активности тромбоцитов и тенденция к гипо-коагуляции (замедление АПГВ), вероятно, обусловлены коагулопати-

Таблица 2

Операционные характеристики прогнозирования повторного инфаркта миокарда в течение 2 Л1т по данник коагулограммы

I Тесты TP Se Ш Sp (Z) PUP Ш PUH m E (%)

СОТ (X) > 41.79 69.23 59.34 19.57 93,1 60.58

t АДФ (сек) < 13.62 60 85.45 27.27 95.92 83.33

XIIa-ЗФ (мин) > 13,38 76.92 71.72 26.32 95.95 72.32

Примечание: TP - точка разделения; Se - чувствительность теста; Sp - специфичность теста; PUP - прогностичность полозительного результата; PUN - прогностичность отрицательного результата; Е - диагностическая эффективность.

Таблица 3

Показатели гемостаза у больных, подвергшихся аортокоронарному шунтированию, на амбулаторном этапе реабилитации (М+ш)

Показатель Контроль После АКШ Возвр. стен. Улучшение

п 30 20 7 13

| АКТ-4(сек) 31,37+1,03 38,05+3,53* 33,29+4,38 40,83+4,92*

АКТ-Ю(сек) 10,7 +0,25 9,58+0,26* 9,43+0,37* 9,67+0,36*

КА-4 (%) 42,53+1,89 37,77+4,73 42,21+6,72 35,18+6,48

КА-10 (%) 95,53+1,20 100,42+1,07* 101,0 +1,50* 100,08+1,49*

АПТВ (сек) 43,3 +0,69 45,89+1,37 44,17+1,89 46,69+1,81*

ПТВ (сек) 18,53+1,04 17,0 +0,32* 17,43+0,37* 16,77+0,46*

ТВ (сек) 15,07+0,05 15,05+0,38 15,43+0,61 14,85+0,49

Ф-ген(г/л) 2,97+0,10 3,38+0,17* 3,5 +0,31* 3,31+0,21

XI 1аЗФ(мин) 9,63+0,42 12,74+1,66* 14,14+3,05* 11,92+2,01

ПЛИС (сек) 153,63+6,26 196,7+12,96* 253,3+17,68* 166,15+10,16

ЭЛИС' (сек) 76,73+1,59 82,22+3,25 89,0 +4,93* 78,73+3,68

ИРП (%) 105,5 +2,09 98,44+3,77 90,33+5,24* 102,5 +4,33

АП (X) 110,13+6,01 118,44+7,38 123,67+6,36 115,83+10,89

t АДФ( сек) 14,9 +0,18 16,42+0,53* 16,75+1,18* 16,25+0,59*

АДФ% 99,7 +0,94 94,42+3,13 94,0 +5,32 94,63+3,60

САТ (Z) 11,37+0,66 39,33+4,66* 40,5 +9,89* 38,75+5,29*

тш (г/л) 2,90+0,34 7,25+0,99* 8,63+1,46* 6,56+1,30*

AT III (%) 100,23+7,52 98,09+3,19 101,25+6,87 96,29+3,42

FW (%) 87,63+3,66 109,16+5,52* 97,0+10,75 115,38+5,56*

Примеч.: * - достоверность различий показателей гемостаза больных и здоровых (р< 0,05).

ей и тромбоцитопатией потребления в процессе ВСй, а также длительным приемом этими больными антиагрегантных и антикоагулянт-ных препаратов. Содержание AT III также имело тенденцию к снижению, что , по-видимоыу, отражает снижение антикоагулянтного потенциала в процессе хронического диссеминированного ВСК.

Проведен сравнительный анализ состояния гемостаза у больных, подвергшихся АКШ, в зависимости от клинического течения заболевания в послеоперационном периоде, в том числе у 7 человек, где произошел возврат стенокардии и 13 больных с улучшением состояния после операции. Уровень фибриногена и РФЫК оказался недостоверно выше у больных с возвратом стенокардии. Спонтанная агрегация тромбоцитов была повышена в обеих подгруппах больных (р< 0,001 с контролем). Достоверных различий по уровню CAT между подгруппами не обнаружено. У больных с возвратом стенокардии определялось угнетение фибринолиза: замедление времени XI 1а-ЭФ (р< 0,05 с контролем) и ПЛИС (р< 0,001), снижение резерва плазмино-гена ( р< 0,05), тенденция к повышению уровня АН У больных с улучшением состояния показатели фибринолиза не имели достоверных различий со здоровыми. Значимые различия в параметрах фибринолиза между двумя подгруппами больных выявлены во времени ПЛИС, которое составило у больных с возвратом стенокардии 253,29+17,68 сек и у больных с улучшением состояния - 166,15+10,16 сек (р< 0,001).

Анализ операционных характеристик и прогностичности результатов наиболее информативных тестов коагулограммы больных с возвратом стенокардии (табл.4) показал, что максимальной чувствительностью и прогностичностью положительного результата обладал тест ПЛИС (Se- 85,71%, PVP- 75%). Максимальную специфичность и прогностичность отрицательного результата продемонстрировали тесты ХПа-ЗФ (Sp- 76,92%, PVN- 76,92%) и КЕЫК (Sp- 75%, PVN- 75 %).

Сравнительный анализ показателей липидов крови больных с возвратом стенокардии и с улучшением состояния после операции обнаружил достоверное увеличение показателя пробы Еурштейна и тенденцию к более высокому уровню ТГ, Ж, ХСЛГОНП, ХСЛПНП, ЛПОНП у больных с возвратом стенокардии.

Обнаружена корреляционная взаимосвязь показателей гемостаза и липидов крови: средняя прямая связь содержания фибриногена с ОЛП (г- 0,63, р- 0,007), ТГ (г- 0,63, р - 0,007), ХСЛПОНП (г-0,63, р» 0,006), что, вероятно, отражает альтернативный путь активации факторов коагуляции крови атерогенными липидами. Сильная прямая связь выявлена между временем АДФ-индуцированной агрега-

Таблица 4

Операционные характеристики прогнозирования возврата стенокардии у больных, подвергшихся аортокоронарнону шунтировании, по данным коагулограмиы

Тесты TP Se (Z) Sp m PUP Ш PUH Ш E (%)

Фибриноген (г/л) > 3.37 57.14 53.85 40 70 55

РФМК (г/л х 10 -2) > 7.97 50 75 50 75 66.67

XIIa-ЗФ (вин) > 12,47 57.14 76.92 57,14 76,92 70

J ПЛИС (сек) > 204.65 85.71 69.23 75 64.29 75 J

Примечание: TP - точка разделении; Se - чувствительность теста; Sp - специфичность теста; PUP - прогностичность полозительного результата; PUI1 - прогностичность отрицательного результата; Е - диагностическая эффективность.

ции тромбоцитов (t АДФ) и ОЛП (г= 0,73, р- 0,024), ТГ (г= 0,85, р- 0,004), ХСЛГОНП (г- 0,85, р= 0,004). Найдена обратная связь t АДФ с ХСЛПВП (г- - 0,84, р- 0,009). Повышение уровня атерогенных липопротеидов было сопряжено со снижением степени АДФ-индуциро-ванной агрегации тромбоцитов. Аналогичный тип взаимосвязи АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов и липидов крови получен нами у больных, перенесших ИЫ с 111-IV ФК стенокардии без АКШ в анамнезе.

Повышение коагуляционного потенциала и снижение фибриноли-тической активности крови у больных, перенесших АКШ, имело тесную связь со снижением сократительной функции сердца. Сравнительный анализ показателей контрактильности миокарда у больных с возвратом стенокардии и с клиническим улучшением состояния после операции обнаружил значимые различия. При возврате стенокардии ФВ была достоверно ниже (р< 0,05).

Методом множественного корреляционного анализа обнаружена взаимосвязь показателей гемостаза и фракции выброса левого желудочка. Средняя обратная связь найдена между коагуляционной активностью на 4 мин АКТ и ФВ (г- - 0,67, р- 0,009). Отмечена связь ФВ с показателями фибринолиза, которая была сильной отрицательной с временем XIIa-ЗФ (г- - 0,84, р- 0,0004) и временем ЭЛИС (г- - 0,74, р- 0,007). Между ИРП И ФВ установлена средняя положительная связь (г- 0,67, р- 0,17).

Коррекцэт нарувэшй гемостаза на амбулаторной этапе реабилитации у больше, перелеска Ш1 м АКБ. В группе больных, получавших анткагрегашы, уровень CAT был достоверно ниже, чем у больных группы сравнения, находившихся на базисной терапии (р< 0,001). На фоне приема антиагрегантов отмечалось относительное снижение уровня фибриногена (р < 0,001), коагуляционной активности на 4 мин АКТ (р< 0,05), замедление АПГВ по сравнению с контролем (р< 0,001). Возможно, что выявленные изменения в коа-гуляционном звене гемостаза вызваны снижением прокоагулянтной активности тромбоцитов антиагрегантными средствами.

Сравнительный анализ динамики показателей гемостаза при лечении в течение 1 мес различными антиагрегантными препаратами выявил ряд особенностей (рис.1). В процессе лечения АСК 250 мг/сут отмечено снижение уровня CAT в среднем на 15,4%, АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов, уменьшение содержания FW (р> 0,05).

Прием АСК 250 мг/сут в течение 1 мес приводил к снижению фибринолитической активности крови, что выразилось в достоверном замедлении времени ЭЛИС (р< 0,001) и снижении резерва плаамино-

36.9

»-57-1

ге гзлг- 2S.ft-i>

—Т9ЯГ>

т ДО ЛЕЧЕНИЯ J- ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ

12 3 4

ГРУППЫ ЛЕЧЕНИЯ

Рио. 1. Сравнительная ¡эффективность антиагрегонтиых препаратов. Уровень CAT до и после лечения в течение 1 мес: 1) ацетилсалициловой кислотой; 2) дипиридамолом в сочетании с ацетилсалициловой кислотой; 3) тиклидом; 4) тренталом.

1 2 3

1-АА; 2-АУФОК; 3-АУФОК+М

Рио. 2. Оодорлзание растворимых фнбрил-мопоморпых комплогсоов

при лечении АУ40К и антиагрегантами. Динамика уровня РФМК при лечении: 1) антиагрегантами; 2) АУФОК; 3) АУФОК в сочетании с антиагрегантами.

гена (р< 0,001). Удлинение времени XIla-ЗФ и ПЛИС оказалось недостоверным. Уровень АП имел тенденцию к снижению.

Ц?и лечении дилиридаыолом в комбинации с АСК выявлено снижение уровня CAT в среднем на 9% (р> 0,05) и уменьшение содержания FW (р> 0,05). Наблюдалась тенденция к уменьшению коагуляци-онной активности в АКТ. В показателях фибринолиза значительных изменений не произошло.

Динамика показателей гемостаза в процессе лечения тиклидом характеризовалась снижением уровня CAT в среднем на 7% (р> 0,05), уменьшением коагуляционной активности на 4 мин АКТ (р< 0,05). Уровень фибриногена имел тенденцию к снижению. Значительно уменьшилось содержание РФМК в плазме, которое составило до и после лечения соответственно 8,85 +1,13 и 6,65+0,65 г/л х10 -2 (р< 0,05). Можно предположить, что снижение количества РФМК в процессе лечения тиклидом обусловлено способностью препарата блокировать рецепторы фибриногена на уровне тромбоцитарной мембраны, что препятствует образованию связей тромбоцитов с фибриногеном. Возможно, что таким образом ограничивается воздействие тромбина на фибриноген, в результате которого образуются РФМК. Не исключается также, что, тиклид, блокируя прокоагулянтную активность тромбоцитов, способен снижать уровень тромбинемии с последующим уменьшением количества РФМК.

На фоне приема трентала CAT уменьшилась в среднем на 4,1%, наблюдалось снижение РФМК в плазме крови (р< 0,G5).

Оценена эффективность комбянац®! игпрямш а:ггакоагуля1ггов и АСН в малых дозах в коррекции нарушений гемостаза у больных, перенесших операцию АКШ. В коагулограмме больных на фоне антитром-ботической терапии выявлены признаки гипокоагуляции. Достоверные различия в сравниваемых группах наблюдались в показателях АПГВ и НТВ: АПТВ было замедлено при лечении непрямыми антикоагулянтами до 55,83+8,46 сек против 43,82;НЭ,56 сек в группе сравнения (р< 0,001), НТВ соответственно составляло 23,33+5,07 и 16,41+0,13 сек (р< 0,001). Протромбиновое соотношение (ПС) в среднем составляло 1,40+0,26, а протромбиновый индекс - 80,22+9,77%.

На фоне лечения непрямыми антикоагулянтами и АСК наблюдалась тенденция к снижению CAT и увеличению AT III (р> 0,05). Показатели фибринолиза у больных сравниваемых групп существенно не отличались.

Изменения в системе гемостаза под воздействием АУШ1 характеризовались повызением антикоагулянтной и антиагрегантной активности, что проявилось в удлинении АПТВ, увеличении уровня AT III, снижении спонтанной агрегации тромбоцитов. Наиболее вира-

ленным эффектом АУ20К оказалась активация фибринолитической системы крови, что объясняется его влиянием на сосудистую стенку и ткани, в результате чего происходит повышение уровня активатора плазминогена и плаз мина.

Индивидуальный анализ динамики показателей резерва плазминогена при АУФОК выявил разнонаправленные изменения: у 11 больных отмечалось его снижение, у 10 - повышение. Относительное снижение резерва плазминогена, по-видимому, обусловлено стимуляцией синтеза и выделения активатора плаэютногена сосудистой стенкой с последующим уменьшением субстрата для его воздействия (плазминогена). Обращает внимание, что ИРП уменьшался в случаях, где его исходный уровень был нормальным. Изначально сниженный резерв плазминогена под влиянием АУ$0К повышался (р> 0,05). Можно предположить, что реализация корригирующего действия на синтез плазкмногена обусловлена усилением тканевого метаболизма и улучшением процессов микроциркуляции в печени, где продуцируется основный субстрат фибринолитической системы.

При лечении АУ40К отмечалось достоверное повышение содержания РФМК в плазме крови (рис. 2). Шлагаем, что выявленный феномен обусловлен фкбринолитическкм действием АУФЖ. Количество №К определялось о-фекантролиновым тестом, адаптированном к выявлению тромбинемии. По-видимому, увеличение уровня тромбинемии может отражать побочный протромбст;;ческий эффект этого метода.

Псшхлекиюе лечение ЛУССК я анпш-регангадо привело к более выраженному снижению функциональной активности тромбоцитов по сравнению с ионотерапией АУФОК. В большей степени снизился уровень CAT (р> 0,05) и АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов (р< 0,05). Результаты исследования указывают также на достовер-г ное уменьшение содержания РФМК в плазме кроии при комбинированном лечении АУ20К и антиагрегантами. Вероятно, снижение уровня тромбинемии и соответственно РФМК можно объяснить потенцированием антиагрегантами антикоагулянтного эффекта.

1. На амбулаторном этапе реабилитации у больных, перенесших инфаркт миокарда, во всех звеньях гемостаза выявляются изменения тромбофилического характера. Степень нарушений гемостаза находится в прямой зависимости от функционального класса стенокардии, осложнений острого периода ИМ, нарушений ритма сердца, снижения сократительной способности миокарда и сопутствующей артериальной гипертонии.

2. функциональная оценка сосудистого гемостаза в ходе вено-оклюзионного теста у больных, иег^мосик/ ИМ, улазьвает на сниже-

ние антиагрегационной, антикоагуляционной и фибринолитической активности сосудистой стенки. Доминирующим механизмом поддержания тромборезистентности сосудистой стенки является эндотелиаль-ный синтез антитромбина III.

3. Динамическая оценка параметров гемостаза и липидного спектра крови по мере увеличения функционального класса стенокардии у больных с постинфарктным кардиосклерозом показала, что в большей степени изменениям подвержены показатели гемостаза, что свидетельствует о преобладающей роли процессов внутрисосу-дистого свертывания крови в механизмах прогрессировалия стенокардии. Наиболее выраженные изменения гемостаза и липидного обмена выявлены у больных, перенесших повторный инфаркт миокарда в течение 2 лет наблюдения.

4. Изменения в системе гемостаза у больных, подвергшихся аортокоронарному шунтированию, проявлялись в активации внут-рисосудистого свертывания крови с наличием гиперкоагуляции и тромбинемии, повышении адгезивно-агрегационной способности трон-боцитов^снижении антикоагулянтного потенциала и фибринолитической активности крови. Тромбофшшческие нарушения превалировали у больных с возвратом стенокардии, маркируя максимальную степень тромбогенного риска

5. Состояние-гемостаза и липидного обмена у больных, подвергшихся аортокоронарному шунтированию, определяется, главным образом, основным заболеванием - ИБС, и, в меньшей степени, зависит от оперативного вмешательства. Повышение коагуляционного потенциала и снижение фибринолитической активности крови имеет тесную связь со снижением сократительной способности миокарда.

6. На фоне приема антиагрегантов отмечалось достоверное снижение спонтанной агрегации тромбоцитов, тенденция к снижению АДФ-индуцированной агрегации и коагуляционной активности без существенного влияния на фибринолитический потенциал. Сравнительный анализ эффективности различных антиагрегантных препаратов показал, что трентал обладает менее выраженной способностью ин-гибировать агрегацию тромбоцитов. Снижение коагуляционной активности в большей степени присуще тиклиду, применение которого приводило также к снижению уровня РФМК. Прием ацетилсалициловой кислоты 250 мг/сут в течение 1 мес сопровождался достоверным снижением резерва плазминогена.

7. Комбинированная терапия непрямыми антикоагулянтами и ацетилсалициловой кислотой в малых дозах преимущественно оптимизирует коагуляционное звено гемостаза Выявлена тенденция к снижению спонтанной агрегации тромбоцитов и повышению уровня антит-

.- 21 -

ромбина III. йибринолитическая активность крови не изменялась.

8. Лечение аутовенозным ультрафиолетовым облучением крови наряду с повышением антикоагуляционного и антиагрегадионного потенциала крови существенно активизирует фибринолиз, оказывая корригирующее влияние на уровень плазминогена. Сочетание АУФОК с антиагрегантной терапией усиливает антиагрегационное действие метода и устраняет нежелательный эффект монотералии в виде повышения уровня тромбинемии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РШЖНДАЦИИ

1. На амбулаторном этапе реабилитации в программу обследования больных, перенесших инфаркт миокарда и аортокоронарное шунтирование в качестве обязательного компонента должно быть включено исследование гемостаза, результаты которого позволяют прогнозировать течение заболевания, выявлять группы риска по возникновению повторного инфаркта миокарда и возврата стенокардии после аортокоронарного шунтирования. Наиболее информативными тестами коагулограммы в отношении прогнозирования повторного инфаркта миокарда являются спонтанная агрегация тромбоцитов, время АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов и XI1а-зависимьй фибринолиз; возврата стенокардии после аортокоронарного шунтирования - содержание РФМК, XI1а-аависимый фибринолиз и плазменный лизис, индуцированный стрептокиназой.

2. Коррекция гемостаза у больных, перенесших инфаркт миокарда и аортокоронарное шунтирование, должна быть индивидуализированной и комплексной с воздействием на все его звенья. Вторичная профилактика инфаркта миокарда требует обязательного применения антиагрегантов с чередованием препаратов различных групп.

3. Тактика ведения больных после операции аортокоронарного шунтирования должна быть следующей. При умеренно выраженных нарушениях гемостаза, затрагивающих преимущественно тромбоцитарное звено, показана антиагрегантная терапия. При наличии гиперкоагу-ляционных сдвигов целесообразна комбинированная терапия непрямыми антикоагулянтами и ацетилсалициловой кислотой в малых дозах под контролем протромбинового времени. Антитромботическая терапия должна быть длительной, возможно, пожизненной.

4. Аутовенозное ультрафиолетовое облучение крови может при меняться на амбулаторном этапе реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда и аортокоронарное шунтирование, как метод выбора для активации фибринолитической системы. Сочетанное лечение АУФЖ и антиагрегантами отимизирует состояние гемостаза.

- 22 -

Список работ, стублкнованнъи по теме диссертация

1. Рямзина И. К Поликардиография в оценке состояния больных инфарктом миокарда на амбулаторном этапе реабилитации и ее прогностическое значение // Актуальные вопросы организации и совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи населению, профилактики, диагностики и лечения заболеваний внутренних органов: Тез. II съезда терапевтов Пермской области. - Пермь, 1984. - с. 119-120.

2. Туев А. В.', Миронов Е А., Хохлова Ф. К , Рямзина И. Е , Колобова Л. А. Мэдико-социальная эффективность реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, в условиях амбулаторного кардиологического центра // II съезд кардиологов Лит. ССР: Тез. докл. - Каунас, 1984. - с. 553-554.

3. Желобов В. Г., Рямзина И. Е , Гришина Л. Е Толерантность к физической нагрузке и фазовая структура систолы левого желудочка у больных инфарктом миокарда на санаторном и поликлиническом этапах реабилитации // Тез. докл. Всесоюз. науч. - практ. конф. - Рига, 1985. - с. 132-133.

4. Некрутенко Л. А. , Хохлова Ф. Е , Рямзина И. Е , Потешкина Е Г. , Потешкин А. А. К оценке состояния больных ИБС после аорто-коронарного шунтирования // Реабилитация больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы: Тез. мел^егион. науч. - практ. конф. - Уфа, 1990. - с. 157-158.

5; Некрутенко Л. А. , Рямзина И. Е , Фоминых Е Е Эволюция гемостаза при ишемической болезни сердца // Конгресс кардиологов Центральной Азии: Тез. докл. - Бишкек, 1993. - с. 228-229.

6. Рямзина II Е , Туев А. Е , Некрутенко Л. А., Ванифатьева ЕЕ Гемостаз и липиды крови как предикторы повторного инфаркта миокарда // Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины. - Киров, 1993. - с. 71-72.

7. Рямзина И. Е , Некрутенко Л. А., Шевченко С. Е Гемостаз и липиды крови у больных, перенесших инфаркт миокарда // Есерос. науч. - практ. конф. "Кардиология: успехи, проблемы и задачи": Тез. докл. - С. - Петербург, 1993. - с. 165-166.

8. Рямзина И. Е , Некрутенко Л. А., Ладейщикова Е И. Аутове-нозное ультрафиолетовое облучение крови оптимизирует состояние фибринолиза у больных ишемической болезнью сердца // принято к печати.

Сдано в печать 22.6.94. Формат 60x84/16.

Тираж 100. Заказ 1265. Объем 1,5 п.л.

Ротапринт Пермского государственного технического университета