Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Прогностическая оценка функционального состояния системы кровообращения при заболеваниях щитовидной железы

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ргв од

На правах рукописи д ф£0 2(Щ

Чекмарева Светлана Евгеньевна

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар 2004

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Савина Лидия Васильевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Елисеева Людмила Николаевна

кандидат медицинских наук Лушпай Татьяна Юрьевна

Ведущая организация: Ростовский государственный медицинский универсига

¿к?

Защита состоится »^¿¿¿^/^^¿^ 2004 г. в На заседании

диссертационного совета К 208.038.01. в Кубанской государственной медицинской академии (350063, г. Краснодар, ул. Седина 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кубанской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « ^ г_

Ученый секретарь диссертационного совета доцент

Кокарев Ю. С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Ведущими в клинической картине диффузного токсического зоба (ДТЗ) и аутоиммунного тиреоидита в фазе гипотиреоза (АИТ) являются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, сопровождающиеся развитием миокардиодистрофии (Славина Л.С., 1979; Василенко В.Х., Фельдман С.Б., Хитров Н.К., 1989). Особенностью тиреотоксикоза является прогрессирование миокардиодистрофии, раннее развитие сердечной недостаточности и инвалидизация больных (Баранов З.Г., Николаенко Н.Р., 1966; Благосклонная A.B., Красил шикова E.H., Эсградкова E.H., 1995). При гипотиреозе создаются предпосылки формирования артериальной гипертогога, снижающей качество жизни ¡юциентов (Славина JI.C., 1979; Калинин А.П. и соавт., 1994; Терещенко И.В., 2000). Однако, до последнего времени при аутоиммунных тиреопатиях изучается преимущественно центральная гемодинамика и недостаточно эегионарная микроциркуляция, что не позволяет однозначно объяснить тоследователышсть развития синдрома кардиоваскулярных нарушений Гольбер Л.М., Кавдрор В.И., 1972; Левина Л.И., 1989). Практически не гзучепы возможности прогноза развития сердечной недостаточности при даффузном токсическом зобе и артериальной гипертонии при аутоиммунном гиреоидите в фазе гипотиреоза.

В этой связи представляется актуальной оценка показателей шутрисердечной, периферической и интратиреоидной гемодинамики и зазработка тестов для ранней диагностики осложнений аутоиммунных гиреопатий.

Цель исследования: повышение качества диагностики и определение юзможности прогнозирования синдромов сердечной недостаточности и ртериальной гипертензии при аутоиммунных тиреопатиях.

Задачи исследования:

1) определить особенности реакций сердечно-сосудистой системы в условия нарушения функции щитовидной железы посредством изучения систоличес^ функции левого желудочка, тонуса периферических сосудов 1 гапратиреоидной гемодинамики

2) выявить гемодинамические предикторы хронической сердечно! недостаточности при диффузном токсическом зобе и математичесю обосновать критерии ее прогнозирования

3) определить приоритетные маркеры артериальной гипертензии пр1 аутоиммунном тиреоидиге в фазе гипотиреоза и аргументировать е< предсказуемость

Научная новизна

1. Впервые предложены гемодинамические маркеры ранней диагностика хронической сердечной недостаточности при диффузном токсическом зобе * артериальной гипертешии при аутоиммунном тиреоидиге в фазе гипотиреоза.

2. Впервые определены варианты компенсаторной перестрой!» ингратиреоидной гемодинамики при аутоиммунных тиреопатиях.

3. Относительную новизну имеет методический подход, заключающийся I выделении типов реакций сердечно-сосудистой системы в условиях сиидромг тиреотоксикоза и гипотиреоза посредством изучения внугрисердечной у периферической гемодинамики.

Научно-практическая значимость результатов исследовании

1. Предложен способ прогнозирования сердечной недостаточности пр* диффузном токсическом зобе.

2. Определена диагностическая функция для прогнозирования артериальное гипертензии при аутоиммунном гипотиреозе.

Апробация результатов. Материалы диссертации доложены на VI, VII VIII, IX Международных конференциях «Современное состояние методм нсинвазивной диагностики в медицине» (2000 - 2003), II съезде кардиологов

Южного федерального округа (2002). По материалам диссертации опубликовано 9 научных сообщений, в том числе 1 в рецензируемом журнале, получен патент на изобретение.

Структура н объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики методов обследования, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, актов внедрения результатов исследования в практику, патента на изобретение. Текст изложен на 151 странице, иллюстрирован 53 таблицами, 18 рисунками. Библиографический указатель содержит 178 источников, из них 65 - на иностранных языках.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 140 женщин в возрасте от 19 до 45 лет: 80-е диффузным токсическим зобом со средним и тяжелым тиреотоксикозом (по В.Г. Баранову, 1966) и 60-е аутоиммунным тиреоидитом с оценкой степени тяжести первичного гипотиреоза по В.В. Фадееву, Г.А. Мельниченко (2002). В контрольную группу вошли 20 практически здоровых женщин. Характеристика обследованных больных представлена в таблице 1. Из исследования были исключены пациентки с сопутствующими заболеваниями со стороны сердца и других органов, способных влиять на гемодинамику.

Для разделения больных по функциональным классам (ФК), имеющим хроническую сердечную недостаточность (ХСН) в соответствии с функциональной классификацией Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) был использован 6-минутный тест-ходьба.

Систолическая функция левого желудочка (ЛЖ) определялась по данным эхокардиографического исследования в двухмерном и М-модальном режимах, допплерографии в импульсном и постоянноволновом режимах на ультразвуковом сканере GE Vingmed System Five, оснащенным секторным

Характеристика обследованных больных

Таблица 1

дтз АИТ

Возраст, лет 36,1±5,6 35,1±2,4

Тиреотоксикоз (п=80) Гипотиреоз (п=60)

Степень тяжести средний тяжелый субклинический манифестный

Кол-во больных 45 35 25 35

из них:

сХСН 14 35 0 3

с фибрилляцией предсердий 0 5 0 0

Тиреоидный статус ТТГ (мМЕ/л) 1,09±0,22 0,80±0,15 4,90±1,10 9,03±1,30

сТ4 (пмоль/л) 24,30±3,35 41,10±4,60 9,40±2,10 7,30±1,60

датчиком с частотой колебаний 3,5 МГц.

Конечный систолический (КСО, мл), конечный диастолический (КДО, мл) объемы определялись методом «гшощадь - длина». Измерялись конечный систолический размер ЛЖ (КСР, см), конечный диастолический размер (КДР, см), ударный объем ЛЖ (УО, мл), фракция выброса (ФВ, %), степень укорочения переднезаднего размера ЛЖ в систолу (АБ, %), толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП, см), и задней стенки ЛЖ в конце систолы (ТЗСЛЖс, см), в конце диастолы (ТЗС ЛЖ), размер левого предсердия (ЛП, см), правого желудочка (ПЖ, см). По общепринятым формулам (Я.Беуегешс и МЛасИек, 1977) рассчитывали сердечный индекс (СИ), индекс относительной толщины стенки миокарда ЛЖ (2НЛЭ), массу миокарда ЛЖ (ММ, г). Для стандартизации рассчитывали индексы: ИКСО, ИКДО, ИММ-как соответственно отношения КСО, КДО и ММ к площади поверхности тела.

Функциональное состояние тонуса периферических сосудов нижних конечностей изучали методом продолыго-поперсчной реовазографии на реографе «Рео - Спектр», (Copyright НейроСофт). Оценивали следующие параметры: реографический индекс (РИ, у.е.), дикротичеекий индекс (ДИ, у.е.), время распространения пульсовой волны (ВРПВ, с), время восходящей части волны (а, с).

Сканирование щитовидной железы (ЩЖ) выполнялось на ультразвуковом сканере GE Vingmed System Five с использованием датчика 7.5 мГц. Определяли форму, размеры, контуры, эхогекность и структуру органа. По формуле J. Brunn (1981) рассчитывали объем ЩЖ (V жел., см3). Для оценки органного кровотока измеряли скорость кровотока в ЩЖ в режиме импульсного допплера. В допплеровском спектре выделяли максимальную систолическую скорость кровотока (V max, см/с), конечную диастолическую скорость кровотока (V min, см/с), а также рассчитывали пульсаторный (Pi, у.е.) и резисгивный индексы (Ri, у.е.) (Куликов В.П., 1997).

Статистический анализ проводили по программе «STATISTICA 5.0 for Windows». Различия средних в парных сравнениях проверяли по t-критерию для зависимых выборок. В случаях негауссова распределения их различия устанавливали по Манну-Уиган. При множественных сравнениях учитывались поправки по критерию наименьших средних разности (LSD-тест). Для адекватности применения дисперсионного анализа данные перепроверяли по Крускал-Уоллису. Корреляционные зависимости определяли по Пирсону. Для уточнения вклада исследуемых показателей в регрессионных функциях использовали метод прямого пошагового дискрими наптного анализа, реализованного в пакете «STATISTICA 5.0 for Windows» (StatSoft Inc., USA).

Дизайн исследования включал два этапа. На первом этапе проводили общеклиническое, биохимическое и инструментальное обследование, оценивали толерантность к физической нагрузке. Все больные до поступления в стационар находились в стадии декомпенсации заболевания и не

принимали тиреостатики или тиреоидные гормоны. Стаж болезни не превышал 6-ти месяцев.

На втором этапе те же виды исследований выполнялись через 12 месяцев. Пациенты получали терапию в течение года тиреостатиками (мерказолил, тирозол) по схеме 30-40 мг в сутки, а по достижению эутиреоза находились на поддерживающей дозе 5-10 мг/сутки. При аутоиммунном тиреоидите больные принимали антиаритмические препараты (атенолол) в суточной дозе 100-150 мг и тиреоидные гормоны (Ъ-тироксин) (25-50мкг при субклиническом гипотиреозе, 50-100мкг в сутки - при манифестном).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исследованы особенности изменений внутрисердечной гемодинамики у больных с тиреотоксической мяокардиодистрофией: первую группу составили женщины со средней степенью тяжести тиреотоксикоза с фазовым синдромом гипердинамии миокарда (п=45); вторую - с тяжелым тиреотоксикозом и синдромом гиподинамии миокарда (п=19), а третью - с тяжелым тиреотоксикозом и гипердинамией миокарда (п=16).

В первой и третьей группах исходно имелось увеличение морфометричсских и функциональных показателей систолической функции ЛЖ по ИКДР, ИКДО, УО, ИММ, СИ, ЧСС, достигающей максимума у пациенток с тяжелым тиреотоксикозом (табл.2). Для третьей группы отличительным признаком была большая ТМЖП (0,87±0,06 см, р=0,001) и ТЗС ЛЖ (0,88±0,07 см, р=0,001) (табл.2).

В этих же группах сократительная способность миокарда оказалась увеличенной. При средней тяжести тиреотоксикоза ФВ составила 65,71 ±4,78% (р=0,01), при тяжелом тиреотоксикозе - 70,1±4,29% против контроля 62,00±2,58% (р=0,001) (табл.2).

Вторая группа характеризовалась уменьшением показателен УО, %ДБ,ФВ (табл.2). Обращал на себя внимание факт уменьшения массы миокарда ЛЖ, ММ 131,15±9,56 г при норме 140,79±15,27 г (р=0,02) на фоне снижения

Исходные данные морфомстрии н систолической функции ЛЖ в зависимости от тяжести тиреотоксикоза (М±<г)

Таблица 2

Показатели Контроль (11=20) Первая группа (п=45) Вторая группа (п=19) Третья группа (0=16)

ФВ, % 62,00*2,58 65,71 ±4,78 р=0,02 50,73±2,36 р=0,001 70,]0± 3,29 р=0,001

AS, % 31,89*0,93 34,05*2,41 р=0,001 26,35±1,29 р=0,001 37,08± 2,08 р-0,00]

ИКДР, см/ м2 2,7± 0,09 2,92*0,45 р=0,002 2,75*0,12 3,05*0,08 р=0,001

ИКДО, мл/ и1 58,71*2,55 68,38*6,7 р=0,001 58,18±3,85 73,93*6,14 р=0,001

ТЗСЛЖ, см 0,84*0,07 0,86±0,15 0,83± 0,06 0,88*0,06 рН),001

ТМЖП.см 0,80 0,06 0,82±0,14 0,80* 0,06 0,87*0,04 р-0,001

УО.мл 62,91 ±3,67 75,08*11,28 р-0,001 54,55±5,42 р=0,001 81,91*7,94 р-0,001

СИ, л/мин/ м^ 2,50*0,21 4,44±0,88 р-0,001 3,83* 0,33 р=0,001 5,62± 0,4 р-0,0001

ММ, г 140,79*15,27 160,63*21,28 р=0,001 131,15*9,56 р-0,02 178,18*16,10 р-0,001

ИММ.г/м' 82,00*8,08 95,79±12,19 р=0,001 79,51 ±7,15 107,96*11,27 р=0,001

ПЖ, см 2,21 ±0,21 2,29±0,37 2,81*0,25 р=0,001 2,76*0,29 р=0,001

ЛИ, си 3,13±0.29 3,17*0,32 3,20±0,26 3,19*0,26

2 H/D, у.е. 0,35±0,07 0,35±0,09 0,35±0,06 0,35*0,06

Тест-ходьба 570,40± 11,44 550,36*16,48 449,00*18,57 р=0,001 465,54*19,69 р-0,001

ЧСС, уд/мин 68,69*5,20 98,06±7,21 р=0,001 118,77±7,17 р-0,001 115,67*6,52 р=0,001

Примечание: различия р в сопоставлении с контролем

его сократительной функции. Морфометрические показатели ЛЖ не претерпевали существенных тиснений. Сердечный выброс был повышен за счет учапрш ЧСХ; и составил 3,83±0,33 л/мин/м2 (р=0,001), причем со значимым увеличением конечного диастолического размера правого желудочка (табл.2).

По критериям Р. Уегс1есс1ша и соавт. (1994) в представленных группах больные в исходном состоянии имели нормальную геометрию ЛЖ. При

давности заболевания более одного года в первой группе определялось увеличение показателя псреднезаднего размера правого желудочка на 10% (р=0,02), уменьшение ИКДР на 6,2% (р=0,001), ИКДО - на 13,1% (р=0,001), что сопровождалось снижением ТЗСЛЖ на 3,5% (р=0,001) и ИММ - на 15% (р=0,001). Во всех группах выявлено увеличение левого предсердия с максимумом размеров при тяжелом тиреотоксикозе. Сердечный индекс снизился на 23,4% в первой группе (р=0,001), на 7% во второй (р=0,02) и на 10% в третьей (р=0,001), оставаясь повышенным по отношению к контрольной. Такие изменения сопровождались снижением сократительной способности миокарда в первой и третьей группах: в первой группе %Д8 уменьшилась на 11,6 % (р=0,001), а в третьей - на 21,8 % (р=0,001). В третьей группе продолжал нарастать ИММ, который увеличился на 5,8% (р=0,03). По-видимому, это можно объяснить нарастанием дефицита массы тела, что приводит к уменьшению площади поверхности тела и отклонению расчетных параметров от исходных.

В отличие от указанных изменений во второй группе морфометрические показатели ЛЖ не претерпевали существенных изменений.

При давности заболевания более одного года отмечалась нормальная геометрия ЛЖ как в первой, так и второй группе больных. Между тем, у пациенток третьей группы проявлялась эксцентрическая гипертрофия ЛЖ (2Н/Е)<0,45) без дилатации полости (ИКДР<3,2 см/м*) и формировался морфофункциональный гипертрофический тип поражения миокарда (КДО/ММ<0,67).

Таким образом, анализ морфомеггрии и систолической функции ЛЖ выявил три типа реакций внутрисердечной гемодинамики: I тип (средняя тяжесть) - нормальная геометрия левого желудочка, трансформация фазового синдрома гипердииамии миокарда в фазовый синдром гиподинамии при прогрессировании заболевания; II тип (тяжелый тиреотоксикоз, синдром гипердинамии миокарда) - эксцентрическая гипертрофия левого желудочка без дилатации, но с гипертрофическим морфофункциональным типом поражения

миокарда и с трансформацией фазового синдрома гипердинамии миокарда в фазовый синдром гиподинамии; III тип реакций (тяжелый тиреотоксикоз, синдром гиподинамии миокарда) - нормальная геометрия с пролонгацией синдрома гиподинамии левого желудочка.

Для верификации хронической сердечной недостаточности использовали функциональную классификацию ХСН по NYHA (1964) с одновременной оценкой толерантности к нагрузке (6-минутный тест — ходьба). Из таблицы 3 видно, что прогрессирование ХСН зависит от тяжести тиреотоксикоза.

Распределение больных диффузпым токсическим зобом по функциональным классам ХСН в зависимости от давности заболевания

Таблица 3

Диффузный токсический зоб

исходно через 1 год

ФК средний тиреотоксикоз тяжелый тиреотоксикоз средний тиреотоксикоз тяжелый тиреотоксикоз

Группы (с количеством обследованных)

Первая (п=45) Вторая (п=19) Третья (п=16) Первая (п=45) Вторая (п=15) Третья (п=13)

ОФК 31 0 0 26 0 0

1 ФК 14 4 6 19 4 7

II ФК 0 10 9 0 9 6

III ФК 0 5 1 0 2 0

Так, в первой группе выявили 31 из 45 больных без признаков сердечной недостаточности, во второй преобладали случаи с II и III ФК, а в третьей группе - с I и II ФК. Через один год во второй группе увеличилось количество случаев с 1 и II ФК, в третьей - с I ФК, что может свидетельствовать об обратимости проявлений ХСН.

При исследовании периферической гемодинамики удалось выявить две формы нарушения тонуса сосудов нижних конечностей: с пониженным и повышенным тонусом. У 4 из 80 пациенток тонус сосудов не менялся.

Количественные показатели кровенаполнения по исходным средним РИ, ДИ, ВРГГО свидетельствовали о преобладании гипотонии. В первой груше РИ равнялся 1,049±0,20 у.е. (р=0,001), во второй - 1,061±0,23 у.е. (р=0,001) и в третьей - 1,051 ±0,17 у.е. (р=0,001) при норме 0,73±0,08 у.е. В повторном исследовании через один год обнаружили преобладание спастической формы ангиодисгоний. Так, в динамике отметили уменьшение РИ, ДИ, ВРПВ. У обследованных первой группы РИ стал меньше на 36% (р=0,001), второй группы - на 38,7% (р=0,001) «третьей - на 38,2% (р=0,001).

Таким образом, выделенные формы ангиодистоний расценены нами как стадии изменения миогенного компонента сосудистого тонуса при тиреотоксикозе: I стадия - «срочной, недолговременной» реакции характеризовалась снижением тонуса периферических сосудов, увеличением РИ, ДИ, ВРПВ (гипотония); И стадия - «долговременной» реакции проявлялась повышением тонуса периферических сосудов, уменьшением РИ, ДИ, ВРПВ (спазм).

Спастическую реакцию, очевидно, можно трактовать феноменом блокады положительной обратной связи между миогенной автоматией и растяжением гладкой мышцы сосудов трансмуралышм давлением (Гуревич МИ. и соавт. 1988; Harder D.R., 1984).

Изучение эхограмм и функционального состояния системы васкуляризации ЩЖ у больных тиреотоксикозом по данным ультразвукового исследования исходно выявило достоверное увеличение объема тиреовдной ткани с максимумом размеров ЩЖ при тяжелом тиреотоксикозе.

При цветовом дохшлеровском картировании определялось выраженное усиление васкуляризации ЩЖ. Показатели V max и V min были достоверно повышены во всех группах больных, достигая наибольших значений при тяжелом тиреотоксикозе (табл.4). Так, в первой группе V max была

увеличенной в 2,9 раза, во второй - в 4,1 и в третьей группе - в 4,2 раза от нормы (р=0,001).

Исходные показатели морфометрии и допплеровской кривой по ппжне-щитовидной артерии с учетои тяжести заболевания (М±я)

Таблица 4

Показатели Контроль Средний тиреотоксикоз Тяжелый тиреотоксикоз

Первая группа Вторая группа Третья группа

(п=20) (п=45) (п=19) (п=16)

V max, см/с 17,77±3,05 51,22±8,56 р=0,001 71,01±6,32 р=0,0001 72,97±8,71 р=0,0001

V min, см/с 6,72±1,27 20,22±4,69 р=0,001 23,61±4,56 р=0,001 25,13±5,31 р=0,001

V жел., см3 14,11±2,45 24,63±4,40 р=0,001 27,38±3,40 р=0,001 28,08±3,42 р=0,001

Примечание: различия р в сопоставлении с группой контроля

Через один год объем железы оставался достоверно увеличенным при тяжелом тиреотоксикозе, а при средней тяжести имелось только небольшое превышение его от нормы (на 14%, р=0,01).

При количественной оценке васкуляризации отметили достоверное нарастание показателя Ушах. Так, в первой группе Ушах увеличилась в 1,3 раза (р=0,001), во второй группе-в 1,17 раза (р=0,001), в третьей - в 1,12 раза (р=0,01). Достоверных различий Ушах между второй и третьей группами не выявлено. При тяжелом тиреотоксикозе увеличился И по сравнению с группой контроля. У обследованных второй группы Ш составил 0,73±0,10 у.е. (р=0,03), третьей - 0,74±0,12 у.е. (р=0,02) при норме 0,62±0,10 у.е., что на наш взгляд, может указывать на нарастание регионарного сопротивления в сосудах при тяжелом тиреотоксикозе.

Таким образом, установлено два варианта перестройки ингратиреоидной гемодинамики: I вариант (средняя тяжесть) - пролонгированное увеличение максимальной скорости кровотока (нормотонический); II вариант (тяжелый

тиреотоксикоз) - пролонгированное увеличение максимальной скорости кровотока с усилением резистивного сопротивления (спастический).

Корреляционный анализ между показателями интратиреовдного кровотока с внугрисердечной гемодинамикой выявил сильную и умеренную прямую связь между V шах и ГШ (r=0,7126, р=0,0001), V max и КДО (г=0,6258, р=0,0001), V max и МО (г=0,5584, р=0,002). Такая же сильная корреляционная связь была обнаружена между V max и РИ нижних конечностей (г=0,7325, р=0,0001).

Для составления прогноза сердечной недостаточности при ДТЗ был применен прямой пошаговый дискриминантный анализ. Такое прогнозирование было возможно только по отношению к больным со средней тяжестью тиреотоксикоза В результате регрессиошюго анализа получили следующую дискриминантную функцию (ДФ):

ДФ=1449,51 хВРПВ-1,60 х Vmiii+8,74 хУО+7,10 х ЧСС-80,94 *МО-1 100,43.

Определили, что если значение ДФ будет положительным, то можно ожидать развития сердечной недостаточности в течение ближайших 12 месяцев.

Больные АИТ были разделены на две группы. В первую rpyimy вошли пациентки с субклиническим гипотиреозом (п=25) и во вторую - с манифестными формами (п=35). При исходном обследовании внутрисердечной гемодинамики в первой группе значимых отклонений по морфометрическим данным и систолической функции ЛЖ не выявили. Во второй группе обнаружили снижение ЧСС, СИ. Редукция ЧСС от исходных достигла 63 ДОМ,51 уд/мин ог 68,69±5,20 уд/мин (р=0,001), СИ - 2,3±0,43 л/мин/м2 от 2,50±0,21 л/мин/м2 (р=0,03) (табл.5). До 1шчала лечения все больные имели нормальную геометрию ЛЖ.

Спустя год при субклиническом гипотиреозе увеличились показатели КДО на 9,3% (р=0,03), ММ - на 11,9% (р=0,01), ИММ - на 10,8% (р=0,02). Отмечено также уменьшение частоты сердечных сокращений (табл. 5).

Данпые морфометрнн и систолической функции ЛЖ у больных АИТ с разной тяжестью и давностью заболевания (М±*т)

Таблица 5

Показ ате ли Контроль (п=20) Субклинический пшотиреоз Манифестный гипотиреоз

Исходно (п=25) Через 1год (п=25) Исходно (п=35) Через 1 год (п=35)

ДБ, % 31,89^0,93 32,44±1,59 32,87*2,26 32,33* 1,22 29,33*1,67 р=0,001

КДО, мл 100,81*5,41 95,31±5,92 104,18* 7,60 р=0,03 104,59± 11,42 117,63* 18,70 р=0,001

КСО, мл 37,90±3,76 35,16±3,70 39,32*4,83 40,06* 4,47 53,47± 6,98 р-0,00!

ТЗСЛЖ, см 0,84±0,07 0,85±0,05 0,87*0,05 0,86*0,06 1,08*0,15 р=0,001

ТМЖП, см 0,80±0,06 0,84±0,05 0,85±0,05 0,86*0,06 1,09*0,10 р=0,001

СИ, л/шш/ м2 2,50±0,21 2,41±0,26 2,42*0,42 2,3±0,43 р=0,03 2,28*0,54 р=0,028

ММ, г 140,79*15,27 138,73± 11,89 157,45* 8,81 р=0,01 151,11* 11,29 235,38* 23,65 р=0,001

ИММ,г/мг 82,00^8,08 81,64±б,64 90,44*6,32 р=0,01 88,82* 7,90 134,26* 15,13 р=0,001

ПЖ, см 2,21 ±0,21 2,08*0,29 2,12*0,44 2,2*0,54 2,91±0,57 р-0,001

2НЮ 0,35±0,07 0,38*0,05 0,37*0,05 0,37*0,05 0,44±0,06 р=0,001

ЧСС, уд/мин 68,69±5,20 68,44*4,13 63,00±4,51 р=0,001 63,20* 4,51 р=0,001 61,27*4,74 р=0,001

Примечание: различия р - в сопоставлении с группой контроля

При манифестном гипотиреозе выявлены признаки снижения сократительной функции миокарда, т.к. %А8 уменьшилась на 9,3% (р=0,001). Одновременно регистрировали увеличение переднезаднего размера правого желудочка (2,91±0,57 см, р=0,001) (табл. 5). Менялись также морфометрические показатели ЛЖ: увеличились КДО, толщина ЗС ЛЖ, МЖП,

ММ, ИММ, 2Н/Е), причем сердечный индекс оставался сниженным и не претерпевал существенных изменений в динамике (табл. 5).

Геометрия ЛЖ в первой группе не менялась, во второй - его ремоделировние могло быть определено как эксцентрическая гипертрофия без дилатации с формированием морфофункционального гипертрофического типа поражения ЛЖ.

Таким образом, анализ особенностей внутрисердечной гемодинамики при гипофункции ЩЖ позволил выделить 2 типа: 1 тип (при субклиническом гипотиреозе) - с нормальной геометрией ЛЖ при сохраненной систолической функции и небольшим увеличением массы миокарда; 2 тип (при манифестном гипотиреозе) — с эксцентрической гипертрофией без дилатации ЛЖ с формированием морфофункционального гипертрофического типа поражения миокарда и переходом в фазовый синдром гиподинамии.

Общеизвестно, что у 10 - 25% больных с гипотиреозом имеется артериальная гипертензия (В.В. Фадеев, Г.А. Мельниченко, 2002). Однако, в нашем исследовании как при субклиническом, так и манифестном гипотиреозе параметры АД не превышали уровней сверх высоко нормального. Между тем, с прогрессированием заболевания при манифестном гипотиреозе регистрировалось значимое увеличение АД. САД от исходного увеличилось до 140,60±18,42 мм.рт.ст. против 119,22±4,03 мм.рт.ст. (р=0,001), ДАД - до 94,07±6,92 мм.рт.ст. против 76,67 ±5,54 мм.рт.ст. (р=0,001), АД ср. - до 109,54±7,97 мм.рт.ст. против 91,02 ±4,02 мм.рт.сг. (р=0,001).

По данным периферической гемодинамики при оценке функционального состояния тонуса сосудов нижних конечностей выделили 2 типа реовазограмм; нормотонический (преимущественно у пациентов с субклшшческим гипотиреозом) и спастический (с манифестным гипотиреозом). При субклиническом гипотиреозе исходные показатели не отклонялись от нормы. При манифестном гипотиреозе укороченным было время распространения пульсовой волны - ВРПВ 0,25±0,05 с при норме 0,28±0,05 с (р=0,02). Также уменьшился реографический индекс - РИ 0,66±0,08 у.е. при норме

0,73±0,08 у.е. (р=0,01). Через один год выявили увеличение частоты случаев вазоспастических реакций, особенно при манифестном гипотиреозе.

Таким образом анализ функционального состояния тонуса сосудов нижних конечностей выявил два типа реакций периферической гемодинамики: 1 тип (при субклиническом гипотиреозе) характеризовался нормальным тонусом сосудов и трансформацией в спазм при прогрессировании заболевания (нормотонический) и II тип (при манифестном гипотиреозе) проявлялся пролонгированным повышением тонуса сосудов (спастический).

Принцип анализа эхограмм ЩЖ и допплероеских не отличался от ранее установленного алгоритма В исходном состоянии у всех больных была выявлена тиреоидная гиперплазия. При субклиническом гипотиреозе объем ЩЖ составил 19,33±2,58 см3 (р=0,001), а при манифестном - 20,56±2,88 см3 (р=0,001). Таким же образом у всех больных была повышенной V шах, которая не менялась от тяжести гипотиреоза В частности, при субклиническом гипотиреозе V шах составила 22,03±3,13 см/с (р=0,03), а при манифестном -22,66±4,30 см/с при норме 17,77±3,05 см/с (р=0,01).

Спустя год объем железы оставался по-прежнему увеличенным в обеих группах. При количественной оценке васкуляризации выявили значимое повышение V тах на 25,28% при субклиническом гипотиреозе (р=0,001) и на 50,1% при манифестном (р=0,001). При этом важно, что по сравнению со здоровыми Ш увеличился только при манифестном гипотиреозе (до 0,68±0,11у.е., р=0,01).

Следовательно, интратиреоидная гемодинамика при субклиническом гипотиреозе может быть описана в виде пролонгированного увеличения максимальной скорости кровотока (нормотоническая регуляция кровотока), а при манифестном гипотиреозе - как нарастание максимальной скорости кровотока с резистивным приростом сопротивлитя (спастическая регуляция кровотока).

Корреляционный анализ между показателями интратиреоидного кровотока с внутрисердечной гемодинамикой выявил умеренную прямую связь между Ушах и ММ (г=0,601,р=0,0001), Ушах иТМЖП(г=0,559,р=0,0001), V шах и ТЗСЛЖ (г=0,4908, р=0,002). Умеренная обратная корреляционная связь была обнаружена между V шах и РИ нижних конечностей (г=-0,5515, р=0,0001).

Прогноз артериальной гипертонии при ЛИТ рассчитывали прямым пошаговым дискриминангным анализом для случаев с манифестным гипотиреозом. Получили следующую дискриминангную функцию: Дф=4,0хИКДО-5,5хКСО-3,7хСтах-216,9хИСМ-2,1х¥шах+206,4хРИ+ 665,7, где Отах — внутримиокардиалыюе напряжение стенки ЛЖ в конце систолы. Определили, что если имеется отрицательное значение ДФ, то прогноз повышения АД через 12 месяцев становится высоко вероятным (Патент на изобретение «Способ прогнозирования гипертонии при аутоиммунном тиреоидите» №2207802 от 10.07.2003г).

ВЫВОДЫ

1. Реакция системы кровообращения в условиях гиперфункции щитоввдной железы является гетерогенной и зависит от тяжести тиреотоксикоза:

- тиреотоксикозу средней тяжести свойственно наличие фазового синдрома гипердинамии миокарда, сочетающегося с увеличением максимальной скорости кровотока в нижне-щитовидной артерии;

- тяжелый тиреотоксикоз проявляется гипердинамией или гиподинамией миокарда, увеличением максимальной скорости кровотока в нижнещитовидной артерии с повышением регионарного сопротивления при прогрессировании заболевания;

- фоновые показатели периферической гемодинамики характеризуются гипотонией с последующим повышением периферического сопротивления.

2. Предложен способ прогнозирования сердечной недостаточности с выведением дискриминантной функции, положительное значение которой прогнозирует сердечную недостаточность.

3. Тяжесть синдрома гипотиреоза определяет варианты гемодинамики:

- субклиническому гипотиреозу свойственно увеличение максимальной скорости кровотока в нижне-щитовидной артерии;

- манифестный гипотиреоз характеризуется увеличением максимальной скорости кровотока в нижне-щитовидной артерии, повышением периферического сопротивления.

Предложен способ прогнозирования артериальной гипертензии с выведением дискриминантной функции. При отрицательном ее значении прогнозируется артериальная гипертензия. (Патент на изобретение «Способ прогнозирования гипертонии при аутоиммунном тиреоидите» №2207802 от 10.07.2003г).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мусельян В.Б., Чекмарева С.Е., Логвинова Л.В. Оценка внутрисердечной и периферической гемодинамики при аутоиммунном тиреоидите //VII Международная конференция. Современное состояние методов немнвазивной диагностики в медицине «Ангиодоп - 2000». - Россия, Сочи, 18-21 мая, 2000. -С.94-96.

2. Чекмарева С.Е., Савина Л.В. Особенности регионарного кровообращения при аутоиммушюм тиреоидите //Сборник научных трудов. 185 лет Краснодарской краевой клинической больнице им. проф. C.B. Очаповского. -Краснодар, 2001. -С.208.

3. Мусельян В.Б., Чекмарева CJE., Логвинова Л.В. Оценка интратиреоидной гемодинамики при различных формах АИТ //VIII Международная конференция. Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине «Ангиодоп - 2001». - Россия, Сочи, 17-19 мая, 2001. - С.243-244.

4. Чскмарева С.Е., Савина Л.В., Космачева Е.Д. Сравнительная оценка шпрагиреоидной и внутрисердечной гемодинамики нри диффузном токсическом зобе // Вестник Аритмологии. - 2002. - №25. - С.37

5. Чскмарева С.Е. Результаты эхокардиографии и реовазографии у больных с различными степенями тяжести диффузного токсического зоба // Кубанский научный медицинский вестник. - 2002. - №2-3. - С. 16-19.

6. Чекмарева С.Е., Мусельян В.Б., Логвинова Л.В. Прогностическая значимость показателей внутрисердечной и периферической гемодинамики при диффузном токсическом зобе /ЛХ Международная конференция. Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине «Ангиодоп - 2002». -Россия, Сочи, 16-20 мая, 2002. - С. 171-172.

7. Чскмарева С.Е. Особенности внутрисердечной гемодинамики при диффузном токсическом зобе //Материалы II съезда кардиологов Южного Федерального Округа. «Современные проблемы сердечно-сосудистой патологии». - Ростов - на - Дону, 2002. - С.406-408 .

8. Чекмарева С.Е., Савенко Л.В. Сравнительная оценка периферической и интратиреоидной гемодинамики при диффузном токсическом зобе //Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая эндокринология - достижения и перспективы». - Санкг - Петербург, 17-18 апреля, 2003. - С.258-259.

9. Чекмарева С.Е., Савина Л.В., Павлищук С.А., Космачева Е.Д. Способ прогнозирования гипертонии при аутоиммунном тиреоидите. Патент №2207802 РФ (36 е.). - Приоритет от 01.10.2001. - Опубл. 10.07.2003. - БИ №19.

Актуальность исследования. Ведущими в клинической картине диффузного токсического зоба (ДТЗ) и аутоиммунного тиреоидита в фазе гипотиреоза (АИТ) являются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, сопровождающиеся развитием миокардиодистрофии (Славина JI.C., 1979; Василенко В.Х., Фельдман С.Б., Хитров Н.К., 1989). Особенность тиреотоксикоза заключается в прогрессировавши миокардиодистрофии, способствующей раннему развитию сердечной недостаточности и инвалидизации (Баранов В.Г., Николаенко Н.Р., 1966; Благосклонная A.B., Красильникова E.H., Острадкова E.H., 1995). При гипотиреозе создаются предпосылки для развития артериальной гипертонии, влияющей на качество жизни больных (Славина JI.C., 1979; Калинин А.П. и соавт., 1994; Терещенко И.В., 2000). Однако до последнего времени, по-прежнему, преимущественно изучаются параметры центральной гемодинамики для оценки функционального состояния системы кровообращения и недостаточно исследуются показатели регионарной микроциркуляции, что не позволяет однозначно объяснить последовательность развития синдрома кардиоваскулярных нарушений (Гольбер JI.M., Кандрор В.И., 1972; Левина Л.И., 1989). Практически не изучены возможности прогноза развития сердечной недостаточности при диффузном токсическом зобе и артериальной гипертонии при аутоиммунном тиреоидите в фазе гипотиреоза.

В этой связи представляется актуальной оценка показателей внутрисердечной, периферической и интратиреоидной гемодинамики и разработка тестов для ранней диагностики осложнений аутоиммунных тиреопатий.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель: повышение качества диагностики и определение возможности прогнозирования синдромов сердечной недостаточности и артериальной гипертензии при аутоиммунных тиреопатиях. Задачи:

1) определить особенности реакций системы кровообращения в условиях тиреотоксикоза посредством изучения систолической функции левого желудочка, тонуса периферических сосудов и интратиреоидной гемодинамики

2) выявить гемодинамические предикторы хронической сердечной недостаточности при диффузном токсическом зобе и математически обосновать критерии ее прогнозирования

3) определить приоритетные маркеры артериальной гипертензии при аутоиммунном тиреоидите в фазе гипотиреоза и аргументировать ее предсказуемость

НОВИЗНА РЕЗУЛЬТАТОВ

1. Впервые предложены маркеры ранней диагностики хронической сердечной недостаточности при диффузном токсическом зобе и артериальной гипертензии при аутоиммунном тиреоидите в фазе гипотиреоза.

2. Впервые определены варианты компенсаторной перестройки интратиреоидной гемодинамики при аутоиммунных тиреопатиях.

3. Относительную новизну имеет методический подход, заключающийся в выделении типов реакций сердечно-сосудистой системы в условиях синдрома тиреотоксикоза и гипотиреоза посредством изучения внутрисердечной и периферической гемодинамики.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Предложен способ прогнозирования сердечной недостаточности при диффузном токсическом зобе.

2. Определена диагностическая функция для прогнозирования артериальной гипертензии при аутоиммунном гипотиреозе.

СВЕДЕНИЯ О ВНЕДРЕНИИ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИХ ДАЛЬНЕЙШЕМУ ИСПОЛЬЗОВАНИЮ

По материалам диссертации опубликовано 9 научных сообщений, в том числе одно в рецензируемом журнале, получен патент на изобретение.

Материалы диссертации доложены на VL, VIL, VIII, IX Международных конференциях «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» (2000 - 2003), II съезде кардиологов Южного федерального округа (2002).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

• Прогнозирование сердечной недостаточности при диффузном токсическом зобе определяется диагностической функцией: ДФ = 1 449,51 *ВРПВ -l,60xVmin + 8,74хУО + 7,10хЧСС - 80,94хМО -1 100,43.

• Прогнозирование артериальной гипертензии при аутоиммунном тиреоидите в фазе гипотиреоза определяется диагностической функцией: ДФ = 4,ОхИКДО - 5,5хКСО - 3,7x<j шах- 1216,9хИСМ - 2,lxVmax +206,4хРИ + 665,7.

• Интратиреоидная гемодинамика характеризуется единым феноменом усиления органного кровотока: нормотонический (средняя степень тяжести тиреотоксикоза, субклинический гипотиреоз) - повышение максимальной скорости кровотока, спастический (тяжелый тиреотоксикоз, манифестный гипотиреоз) — увеличение максимальной скорости кровотока и резистивного индекса.

ВЫВОДЫ

1. Реакция системы кровообращения в условиях гиперфункции щитовидной железы является гетерогенной и зависит от тяжести тиреотоксикоза:

- тиреотоксикозу средней тяжести свойственно наличие фазового синдрома гипердинамии миокарда, сочетающегося с увеличением максимальной скорости кровотока в нижне-щитовидной артерии;

- тяжелый тиреотоксикоз проявляется гипердинамией или гиподинамией миокарда, увеличением максимальной скорости кровотока в нижнещитовидной артерии с повышением регионарного сопротивления при прогрессировании заболевания;

- фоновые показатели периферической гемодинамики характеризуются гипотонией с последующим повышением периферического сопротивления.

2. Предложен способ прогнозирования сердечной недостаточности с выведением дискриминантной функции, положительное значение которой прогнозирует сердечную недостаточность.

3. Тяжесть синдрома гипотиреоза определяет варианты гемодинамики:

- субклиническому гипотиреозу свойственно увеличение максимальной скорости кровотока по нижне-щитовидной артерии;

- манифестный гипотиреоз характеризуется увеличением максимальной скорости кровотока в нижне-щитовидной артерии и повышением периферического сопротивления.

Предложен способ прогнозирования артериальной гипертензии с выведением дискриминантной функции. При отрицательном ее значении прогнозируется артериальная гипертензия. (Патент на изобретение «Способ прогнозирования гипертонии при аутоиммунном тиреоидите» №2207802 от 10.07.2003г).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование комплексной оценки показателей интратиреоидной, внутрисердечной и периферической гемодинамики позволяет прогнозировать сердечную недостаточность при синдроме тиреотоксикоза и артериальную гипертензию при синдроме гипотиреоза.

2. Индивидуальное прогнозирование сердечной недостаточности при диффузном токсическом зобе опирается на дискриминантную функцию в зависимости от показателей периферической (время распространения пульсовой волны), интратиреоидной (конечная диастолическая скорость) и внутрисердечной гемодинамики (ударный объем левого желудочка, частота сердечных сокращений, минутный объем).

3. Индивидуальное прогнозирование артериальной гипертензии при аутоиммунном тиреоидите в фазе гипотиреоза основывается на дискриминантной функции в зависимости от показателей внутрисердечной (индекс конечно - диастолического объема, конечно -систолический объем, внутримиокардиальное напряжение стенки левого желудочка в конце систолы, собственный инотропизм миокарда), интратиреоидной (максимальная систолическая скорость) и периферической гемодинамики (реографический индекс).

131