Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Профили электрической активности сердца, их скоростных детерминант в популяции. Взаимосвязь электрической активности сердца с факторами риска

На правах рукописи

МОВЧАН Лариса Николаевна

ПРОФИЛИ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ СЕРДЦА, ИХ СКОРОСТНЫХ ДЕТЕРМИНАНТ В ПОПУЛЯЦИИ. ВЗАИМОСВЯЗЬ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ СЕРДЦА С ФАКТОРАМИ РИСКА

14.00.06- кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск 2008

003447892

Работа выполнена на кафедре терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины в государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Челябинск).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Волкова Эмилия Григорьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Синицын Сергей Петрович

доктор медицинских наук,

профессор Закирова Аляра Нурмухаметовна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Екатеринбург

Запита состоится « »_октября_2008 г. в_часов на

заседании диссертационного совета К 208.019.01. при ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Челябинск) по адресу: 454021, г. Челябинск, пр. Победы, 287.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Челябинск) по адресу: 454021, г. Челябинск, пр. Победы, 287.

Автореферат разослан «-е. 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

А.И. Кузин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Изменения электрической активности сердца (ЭАС), определяемые, как правило, по электрокардиограмме и её первой производной, расцениваются как дополнительный фактор риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и повышенной смертности (Никитин Ю.П., 2002; Кузнецов A.A., Глезер М.Г., 2003; Kannel W.B., 1986; Волкова Э.Г., 2003). По данным 30-летнего проспективного Фремингемского исследования, такие изменения ЭКГ, как наличие патологического зубца Q и вольтажные критерии гипертрофии левого желудочка, увеличивают риск смертности от ИБС в 2 раза и внезапной сердечной смерти (ВСС) - в 4 раза (Kannel W.B., 1986). Выявление неспецифических изменений ST-сегмента или Т-зубца у лиц без ИБС ассоциируется с увеличенным риском смерти от ИБС - в 1,6 и 2,1 раза; от ССЗ — в 1,50 и 1,95 раза (Greenland Р., 2003). Увеличение риска отмечается также и при комбинированном изменении сегмента ST и зубца Т. В то же время ряд авторов считает ЭКГ неспецифическим, малочувствительным методом диагностики. Результаты крупного популяционного исследования Rotterdam study показали, что у 10-25% нефатальных инфарктов миокарда на ЭКГ не выявляется никаких изменений или же ЭКГ в дальнейшем полностью нормализуется (De Torbal А., 2006). В работе D. Connolly (1984) показано, что ЭКГ покоя, оцениваемая по общепринятым критериям, остается нормальной приблизительно у 50% больных с хронической ИБС, в том числе во время эпизодов дискомфорта в грудной клетке.

Среди параметров ЭАС скоростные показатели: скорость активации желудочков (САЖ), показатель неравномерности САЖ (ПНСАЖ) - являются наиболее чувствительными маркерами ранних изменений ЭАС, позволяют выявить патологические изменения на ранних стадиях развития ССЗ, когда они еще не получают отражения на ЭКГ, а в дальнейшем сопутствуют структурным изменениям сердца (Волкова Э.Г., 1990, 2003). Однако исследование скоростных детерминант ЭАС ранее проводилось преимущественно на определенных когортах пациентов, а не на уровне популяции.

Оценке одного из параметров ЭКГ - изменению длительности корригированного интервала QT (QTc) и увеличению его дисперсии (QTcd) - в настоящее время также придается большое клинико-прогностическое значение. Удлинение интервала QTc является критерием высокого риска развития жиз-неугрожающих желудочковых аритмий и внезапной сердечной смерти (ВСС) (Шилов A.M., 2006; Школьникова М.А., 2001; Elming Н., 1998). В большин-

стве клинических исследований увеличенная дисперсия интервала QTc рассматривается как неинвазивный маркер развития электрической нестабильности миокарда, злокачественных нарушений сердечного ритма и ВСС (Бо-керия J1.A., 1997; Davidson N.C.; Higham, P.P., 1995).

Следует отметить, что популяционных исследований по изучению различных показателей электрической активности сердца: контурных, скоростных, временных и вольтажных признаков во взаимосвязи между собой и с факторами риска - проведено недостаточно. В то же время такой комплексный подход позволил бы уточнить некоторые нерешенные вопросы прогностической значимости этих параметров как в плане стратификации риска смертности от сердечно-сосудистых событий, взаимосвязей генотипических и фенотипических признаков, так и в плане создания научной базы для доказательной профилактики.

Цель работы

Исследовать распространенность различных изменений электрической активности сердца и ее скоростных детерминант в популяции, оценить их взаимосвязь с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваниями сердечно-сосудистой системы. На основе полученных данных и проведенного анализа предложить наиболее информативные показатели популя-ционной электрокардиологии.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность изменений электрокардиограмм, классифицированных по критериям Миннесотского кода, в популяции в зависимости от возраста, пола и факторов риска.

2. Исследовать характер изменений показателя скорости активации желудочков (САЖ) и показателя неравномерности САЖ по данным ЭКГ и её первой производной в зависимости от возраста, пола и наличия факторов риска.

3. Определить длительность и дисперсию корригированного интервала QT в популяции.

4. Сравнить распространенность факторов риска, изучить характер изменений показателей электрической активности сердца у лиц с измененными и неизмененными ЭКГ.

5. Исследовать распространенность гипертрофии левого желудочка (по данным ЭКГ) в популяции, установить её взаимосвязь с факторами риска сер-

дечно-сосудистых заболеваний и сердечно-сосудистыми заболеваниями с определением значений показателей электрической активности сердца.

6. Определить наиболее информативные показатели электрической активности сердца для популяционных исследований.

Научная новизна

В работе впервые проведено комплексное исследование контурных, амплитудных, скоростных и временных показателей электрической активности сердца в популяции во взаимосвязи с традиционными поведенческими и биологическими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, что позволяет впервые установить:

- взаимосвязь различных классов изменений ЭКГ (Миннесотский код) с поведенческими и биологическими факторами риска;

- развитие электрического ремоделирования миокарда у лиц с неизмененными ЭКГ, но при наличии факторов риска;

- неоднородность взаимосвязи вольтажных, контурных, скоростных и временных характеристик ЭАС с факторами риска и определить, что наиболее информативными из них являются скоростные (САЖ, ПНСАЖ) и воль-тажные, соответствующие гипертрофии левого желудочка;

- общую закономерность изменений профилей ЭАС в популяции, имеющих половые, возрастные, нозологические и факторные особенности, что позволяет высказать предположение о единстве генотипических и фенотипи-ческих характеристик ЭАС.

Практическая значимость

Полученные данные об изменениях профилей электрической активности сердца в популяции позволяют использовать показатели САЖ, ПНСАЖ, ОТс, С>ТЫ в качестве ранних маркеров нарушения ЭАС при воздействии факторов риска и могут быть рекомендованы при скрининговых обследованиях, диспансеризации, при проведении профилактических мероприятий, для формирования групп риска по ИБС, АГ и другим сердечно-сосудистым заболеваниям.

Положения, выносимые на защиту

1. В городской популяции измененные ЭКГ, классифицированные по МК, встречаются чаще, чем неизмененные. Существует неоднородность в распределении частоты контурных, вольтажных, скоростных, временных характеристик ЭАС, зависящих от возраста, пола, наличия факторов риска.

2. Электрическое ремоделирование сердца развивается у лиц с факторами риска даже при неизмененной ЭКГ, а при наличии изменений электрическое ремоделирование в группах мужчин проявляется достоверно чаще, чем в группах женщин.

3. Асинхронизм реполяризации, неоднородность процесса активации и гипертрофия левого желудочка развиваются содружественно, достоверно увеличиваются с возрастом, отражая различные стороны электрического ремо-делирования миокарда.

4. Каждому классу изменений ЭКГ, уровню скоростных детерминант, величине интервала QT, признакам ГЛЖ соответствуют «свои» факторы риска, что, по-видимому, обусловлено общими закономерностями и особенностями взаимодействия генотипических и фенотипических признаков.

Апробация работы и публикации

Результаты исследования доложены на заседаниях Областного научного общества врачей-кардиологов и функциональных диагностов (май, 2006); на 9-м Конгрессе российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ), 2-м Российском конгрессе «Клиническая электрокардиология» (май, 2008). По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из которых семь - в рецензируемых журналах «Уральский медицинский журнал», «Казанский медицинский журнал», «Артериальная гипертензия», «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», рекомендованных ВАК. По материалам диссертации оформлено две заявки на изобретение в Роспатент ФГУ ФИПС (получены приоритетные справки), заявка № 008116372/14(018546) от 24.04.2008 и заявка № 2008120020(023488) от 20.05.2008.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины ГОУ ДПО «УГМАДО», в клиническую практику Челябинского центра неотложной кардиологии МУЗ ГКБ №3, Челябинского областного кардиологического диспансера, отделения функциональной диагностики МУЗ ГКБ № 2.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 238 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, одного приложения, библиографического списка. Работа содержит 114 таблиц,

11 рисунков. Библиографический указатель включает 221 источник (113 отечественных и 108 зарубежных авторов).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Челябинской школой общественного здоровья в ГОУ ДПО УГМАДО проведено популяционное кросс-секционное эпидемиологическое исследование на репрезентативной выборке населения г. Челябинска в возрасте от 18 до 64 лет, созданной на основе списков населения, предоставленных Фондом обязательного медицинского страхования. Объем выборки составил 1 200 человек (647 женщин и 553 мужчины). Отклик составил 790 человек (65,8% от выборки), из них 472 женщины (73,0%) и 318 мужчин (57,5%). В последующем 25-процентной случайной выборке проведено углубленное ЭКГ обследование с вычислением значений показателей САЖ, ПНСАЖ, QTc, QTcd. В результате были обследованы 304 человека. После изучения ЭКГ данные 8 человек были исключены из обследования в связи с техническими погрешностями. Таким образом, обследовано 296 человек, из них 197 женщин (41,7%) и 99 мужчин (31,1%). Половой состав выборки отражает реальную демографическую ситуацию преобладания женщин в г. Челябинске. Средний возраст обследуемых составил 43,4±14,1 года, женщин - 44,5±13,7 года, мужчин -41,4±14,8 года. У женщин самая многочисленная группа представлена в возрасте 55-64 года (28,9%), у мужчин - 45-54 года (24,2%).

Методы обследования включали: анкетирование по стандартному протоколу с целью выявления поведенческих и биологических факторов риска с учетом рекомендаций ВОЗ, физикальное обследование, определение уровней глюкозы и холестерина крови, регистрацию ЭКГ и ее первой производной.

Критерии анализируемых ФР. ФР (курение, артериальная гипертен-зия (АГ), избыточная масса тела, ожирение) определялись по стандартным критериям ВОЗ (1999,2004). Такие факторы, как потребление алкоголя, чрезмерное потребление соли, употребление жирной пищи, низкое употребление фруктов и овощей, недостаточная физическая активность (ФА), определялись по анкетным данным (протокол ВОЗ программы CINDI, 1996) и критериям оценки, разработанным ВОЗ (1999).

Концентрацию общего холестерина сыворотки крови (ОХС) определяли ферментативно-калориметрическим методом натощак. В соответствии с критериями Российских рекомендаций ВНОКIII пересмотра по диагностике нарушений липидного обмена (2007) гиперхолестеринемия определялась при

уровне OXC >5,0 ммоль/л. Определение уровня глюкозы проводилось глю-козооксидазно-ферментативным методом исследования цельной капиллярной крови натощак. Согласно критериям диагностики сахарного диабета и других видов гипергликемии (ВОЗ, 1999), в качестве гипергликемии принимался уровень глюкозы > 6,1 ммоль/л.

Критерием наличия ССЗ считался положительный ответ на вопрос о перенесенном инфаркте миокарда (ИМ), мозговом инсульте, сахарном диабете (СД). Стенокардия верифицировалась при положительных ответах на опросник Роуза.

Электрические характеристики сердца изучались с помощью регистрации ЭКГ и ее первой производной (Волкова Э.Г., 2003) в 12 стандартных отведениях. ЭКГ оценивались на основании критериев МК. Для ЭКГ диагностики гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) использовали критерии МК 3-1 и 3-3, признаки Соколова-Лайона и Корнелльские критерии. В случае встречаемости признаков по одному из этих критериев делалось заключение о наличии ГЛЖ.

Определение величины скорости активации желудочков (САЖ) и значения показателя неравномерности САЖ (ПНСАЖ) проводилось по методике профессора Э.Г. Волковой (1990, 2003) в каждом из 12 отведений ЭКГ с нахождением среднего арифметического значения для каждого обследуемого.

Длительность интервала QT измерялась от начала комплекса QRS до точки, в которой зубец Т выходит на изолинию ТР. Для ЧСС коррекции интервала QT использовалась формула Н. Bazett, преобразованная L. Taran и N. Szilagyi: QTc=QT/vR-R (мс1'2), где QTc - корригированный интервал QT. Дисперсия корригированного интервала QT определялась как разница между максимальным и минимальным значениями корригированных интервалов QT в 12 общепринятых отведениях: QTcd = QTc шах - QTc min (мс"2).

Методы статистического анализа. Полученные результаты подвергнуты математической обработке на персональном компьютере IBM PC с помощью статистических программ «SPSS 11.0», «STATISTICA 6.0». Рассчитывались средние значения параметров (М), стандартное отклонение (ст). Использовались методы непараметрического статистического анализа. Определение достоверности различий между средними осуществляли с применением U-критерия Манна-Уитни. Сравнение относительных величин проводили с использованием критерия %2, точного критерия Фишера, показателя относительного риска (ОР). Для установления взаимосвязей между отдельными параметрами проведен расчет корреляционных зависимостей с использова-

нием коэффициентов ранговой корреляции Спирмена (г). Уровень значимости различия (р) был принят равным менее 0,05 (Гланц С., 1999). Оценка значимости изучаемых факторов в развитии изменений ЭАС проводилась с использованием методов нестандартизированного дискриминантного анализа и множественной логистической регрессии при условии пошагового включения всех исследуемых параметров с расчетом коэффициентов корреляции (В).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Распространенность ЭКГ-изменений, оцененных по Миннесотско-му коду. В неорганизованной популяции измененные ЭКГ, оцененные согласно Миннесотскому коду (МК), выявлены в 72,3%, а неизмененные ЭКГ - в 27,7% (р<0,001), при этом патологические ЭКГ встречались среди мужчин чаще, чем среди женщин (85,9 и 65,5% соответственно, р<0,001). В одинаковых по возрасту группах патологические ЭКГ преобладали у мужчин по сравнению с женщинами.

Наиболее часто в популяции встречались изменения ЭКГ 9-го класса МК (высокоамплитудный зубец Т, низкоамплитудный комплекс патологический подъем сегмента БТ, увеличенная амплитуда и длительность зубца Р, смещение переходной зоны) — 43,2%. Распространенность 5-го класса МК (отрицательный зубец Т) составила 15,9%, 3-го класса МК (гипертрофия желудочков) - 13,5%, 2-го класса (отклонение электрической оси) -12,2%, 7-го класса МК (нарушение внутрижелудочковой проводимости) — 11,1%, 8-го класса МК (нарушения ритма) - 9,5%, 4-го класса МК (депрессия сегмента БТ) - 4,4%, 1-го класса МК (изменения со стороны зубца С) и комплекса <3118) -2%, 6-го класса МК (нарушение атриовентрикулярной проводимости)—0,7%. Изменения ЭКГ 1-го, 4-го и 5-го классов МК встречались чаще у женщин, чем у мужчин, 7-го класса МК - одинаково часто, остальных классов МК -чаще у мужчин, чем у женщин.

Факторы риска и их влияние на изменения ЭКГ. Распространенность основных поведенческих ФР в популяции (без учета различий по полу) составила: курения - 32,8%, недостаточной ФА- 38,5%, избыточной массы тела - 32,8%, увеличенной окружности талии (ОТ) - 45,6%, повышенного употребления жирной пищи - 31,8%, низкого употребления фруктов и овощей -71,6%, чрезмерного потребления соли - 38,5%, злоупотребления алкоголем -11,1%, полного отказа от алкоголя -17,6%. Частота биологических ФР составила: АГ - 31,8%, гиперхолестеринемии - 42,6%. Из ССЗ: распространенность стенокардии составила в популяции 13,5%, ИМ - 3,4%, инсульта—0,7%, СД-1,7%.

Определив общие неблагоприятные тенденции, проявляющиеся в высокой распространенности ФР и преобладании патологических типов ЭКГ в популяции, мы проанализировали ассоциативные связи между установленными фактами. Наибольшее количество факторов риска выявлено у лиц, имеющих изменения ЭКГ 1-го; 3-го; 4-го и 5-го классов МК. Тесная связь между изменениями ЭКГ и выявленными ФР подтверждена наличием достоверной прямой корреляционной зависимости (р<0,05). 1-й класс МК ассоциировался с физической неактивностью (г=0,320), ожирением (г=0,12), полным отказом от алкоголя (г=0,123), АГ (г=0,121), гиперхолестеринемией (г=0,240), ИМ (г=0,371), стенокардией (г=0,224), СД (г=0,167). С 3-м классом МК ассоциированы: курение (г=0,124), злоупотребление алкоголем (г=0,121), АГ (г=0,113), ИМ (г=0,200), стенокардия (г=0,133); с 4-м и 5-м классами - полный отказ от алкоголя (г=0,142), ИМ (г=0,113), стенокардия (г=0,212), а со всеми патологическими ЭКГ - курение (г=0,175), АГ (г=0,137), стенокардия (г=0,134).

С помощью многофакторного анализа выделены ФР, влияющие на развитие изменений каждого класса МК. Для развития патологических изменений ЭКГ наиболее значимыми оказались: курение (ОР=3,7), АГ (ОР=3,06) и стенокардия (ОР=5,ОЭ). На изменения ЭКГ 1-го класса МК наиболее сильное влияние оказывали факторы: ИМ (ОР=16,69), физическая неактивность (ФНА) (ОР=30,68), стенокардия (ОР=22,31), полный отказ от алкоголя (ОР=9,71), ги-перхолестеринемия (ОР=7,45). Риск развития изменений ЭКГ 3-го класса МК увеличивался при наличии: ИМ (ОР=9,45), злоупотребления алкоголем (ОР=7,24), стенокардии (ОР=5,88), АГ (ОР=5,88), курения (ОР=4,56). При изменениях ЭКГ 4-го и 5-го классов МК большое значение имело наличие ИМ (ОР=3,13).

Взаимосвязь скоростных детерминант ЭАС с факторами риска.

Среднее значение САЖ в неорганизованной популяции г. Челябинска составило 44,9±3,8 с-1, у женщин - 44,9±3,6 с-1, у мужчин - 45,1±4Д с1. С возрастом отмечалось прогрессирующее снижение величины показателя САЖ в популяции с 49,0±1,9 до 41,7±1,3 с1, у женщин - с 49,1±1,9 до 41,9±2,3 с"1, у мужчин - с 48,9±1,9 до 41,3±2,2 с-1. Выявлена обратная корреляционная связь между значением САЖ и возрастом в популяции (г= -0,734, р<0,001), у женщин (г=-0,738, р<0,001), у мужчин (г= -0,732, р<0,001).

Среднее значение ПНСАЖ в популяции составило 62,4±28,9%, у женщин - 61,6±31,8%, у мужчин - 64,4±22,3%. Максимальное значение ПНСАЖ определено в возрасте 55-64 года: в популяции - 74,3±30,1%, у женщин -72,4±33,1%, у мужчин — 78,9±20,8%, оно достоверно превышает показатели в остальных возрастных группах. Выявлена прямая корреляционная связь между

ПНСАЖ и возрастом: в популяции - (г=0,232, р<0,001), у женщин - (г=0,197, р<0,001), у мужчин - (г=0,361, р<0,001).

Выявленная закономерность динамики скоростных показателей ЭАС с возрастом, вероятно, связана с изменениями метаболизма, происходящими в стареющем миокарде, структурными преобразованиями молекул белков, усилением оксидативного стресса, стимуляцией перекисного окисления липи-дов. Все эти процессы, происходящие на уровне клеточных мембран кардио-миоцитов, в конечном счете проявляются нарушением ЭАС и свидетельствуют о нарастании асинхронизма ЭАС с возрастом.

Впервые установлены уровни скоростных показателей ЭАС для популяции по методу квартилей. Низкому уровню САЖ соответствовали значения < 41,6 с1, среднему-41,6-48,4 с1, высокому-> 48,4 с1. Низкий уровень САЖ встречался в популяции в 24,7%, средний - в 49,7%, высокий - в 25,7% случаев. Низкому уровню ПНСАЖ соответствовали значения < 46,2%, среднему-46,2-85,4%, высокому —> 85,4%. Низкий уровень ПНСАЖ встречался в популяции в 25,0%, средний - в 49,3%, высокий - в 25,7% случаев.

При исследовании взаимосвязи скоростных показателей ЭАС и ФР ССЗ установлено, что наличие ФР ассоциируется со снижением величины скорости активации. Особенно тесная связь выявлена при наличии ФР: курения с ИКЧ более 10 пачка/лет, избыточной массы тела, ожирения, увеличенной ОТ, гиперхолестеринемии, АГ, ИМ, стенокардии. Наиболее низкие величины определялись при наличии ИБС. В табл. 1 приведены ФР, которые достоверно сопровождались снижением величины САЖ.

У женщин снижение САЖ отмечалось дополнительно в группе с чрезмерным потреблением соли, у мужчин - только в группе с повышенным ИКЧ. Установлена достоверная обратная корреляционная связь между величиной САЖ и перечисленными ФР. При проведении множественной линейной регрессии значимыми независимыми детерминантами снижения величины САЖ определены: АГ (В= -2,75), гиперхолестеринемия (В= -1,55), стенокардия (В= -1,71), ожирение (В= -0,62), увеличенная ОТ (В= -0,95).

С увеличением ПНСАЖ в популяции ассоциированы: избыточная масса тела, ожирение, АГ, ИМ, стенокардия (табл. 2). Повышение ПНСАЖ отмечалось дополнительно у женщин при наличии абдоминального ожирения, у мужчин — гиперхолестеринемии. Наиболее высокие значения ПНСАЖ определены при наличии ССЗ. Между перечисленными ФР и ПНСАЖ установлена прямая корреляция. По результатам множественной регрессии независимое влияние на повышение величины ПНСАЖ оказывали: стенокардия (В=16,98), избыточная масса тела (В=11,83), ожирение (В=12,83).

Таблица 1

Величина скорости активации желудочков в зависимости от факторов риска

в популяции, М±<т, с'1

Факторы риска Есть фактор Нет фактора Р

ИКЧ>10 (пачка/лет) 43,7±3,2 47,0±3,9 <0,001

Избыточная масса тела 44,3±3,6 46,1±3,6 <0,001

Ожирение 42,8±3,3 46,1±3,6 <0,001

Увеличенная окружность талии 43,9±3,5 45,9±3,7 <0,001

Отказ от алкоголя 43,3±3,3 45,1±3,6 0,002

Злоупотребление алкоголем 47,0±4,4 45,1±3,6 0,019

Артериальная гипертензия 43,5±3,5 47,1±3,1 <0,001

Гиперхолестеринемия 43,8±3,2 46,2±3,9 <0,001

Инфаркт миокарда 41,0±1,8 45,1±3,8 <0,001

Стенокардия 41,8±2,5 45,5±3,7 <0,001

Примечание, р - достоверность различий при сравнении значений САЖ в подгруппах с наличием ФР и без ФР; значения САЖ представлены в виде М (среднего арифметического)±о (стандартного отклонения).

Таблица 2

Значение показателя неоднородности скорости активации желудочков в зависимости от факторов риска в популяции, М±ст, %

Факторы риска Есть фактор Нет фактора Р

Избыточная масса тела 68,7±20,9 55,2±30,7 0,001

Ожирение 72,6±31,9 55,2±30,7 0,001

Артериальная гипертензия 67,6±27,6 55,5±29,4 <0,001

Инфаркт миокарда 89,2±5,6 61,6±28,9 <0,001

Стенокардия 81,6±17,6 59,6±29,3 <0,001

Примечание, р - достоверность различий при сравнении значений ПНСАЖ в подгруппах с наличием ФР и без ФР; значения ПНСАЖ представлены в виде М (среднего арифметического)±а (стандартного отклонения).

Взаимосвязь интервала QTc и его дисперсии с факторами риска.

Среднее значение QTc составило в популяции 385,8±31,4 мс"2, у женщин -387,6±29,9 мс"2, у мужчин - 382,3±33,9 мс"2. Среднее значение QTed в популяции составило 61,2±30,8 мс"2, у женщин - 60,8±31,6 мс"2, у мужчин -62,0±29,1 мс"2. С возрастом отмечалось увеличение значений QTc и QTcd в популяции, у женщин и мужчин. Значение показателя QTcd существенно возрастало после 45 лет. Установлена положительная корреляционная связь между показателем QTcd и возрастом в популяции (г=0,355, р<0,001), среди женщин (г=0,310, р<0,001) и мужчин (г=0,459, р<0,001). Представленные результаты подтверждают нарушение синхронности электрических процессов, замедление реполяризации в стареющем миокарде, что проявляется нарушением ЭАС. Нормальный уровень QTcd (<50 мс"2) в популяции встречался в 33,4%, пограничный (50-80 мс"2) - в 48,3%, повышенный (>80 мс"2) - в 18,2%.

Относительное увеличение длительности корригированного интервала QTc в популяции и у женщин отмечено при наличии повышенного потребления жирной пищи, у мужчин - при наличии АГ по сравнению с аналогичными группами без ФР. Между показателем QTc и ФР установлена прямая корреляционная связь.

Распространенность удлиненного интервала QTc (> 440 мс"2) составила в популяции 2% и была одинаковой среди женщин и мужчин (по 2%). С длительностью интервала QTc > 440 мс"2 в популяции ассоциированы ФР: физическая неактивность, ожирение, гиперхолестеринемия, стенокардия, ИМ; у женщин - физическая неактивность, увеличенная ОТ, злоупотребление алкоголем, гиперхолестеринемия, стенокардия, ИМ; у мужчин - ожирение, гиперхолестеринемия, стенокардия. Установлена прямая корреляционная связь удлинения QTc с выявленными факторами.

Увеличение дисперсии интервала QTc ассоциировано в популяции с ожирением, увеличенной ОТ, ФНА, избыточной массой тела, АГ, гиперхолесте-ринемией, стенокардией и ИМ, у женщин - с ожирением, увеличенной ОТ, АГ и гиперхолестеринемией, стенокардией, ИМ, у мужчин - с ожирением, АГ, гиперхолестеринемией, стенокардией. Установлена прямая корреляция между QTcd и выявленными ФР. По результатам логистического регрессионного анализа наиболее значимыми предикторами повышения дисперсии QTc оказались: АГ (В=16,61), ожирение (В=6,53), гиперхолестеринемия (В=9,24), стенокардия (В=10,74), низкое потребление овощей и фруктов (В=7,72).

Изучение показателей ЭАС продемонстрировало типовой характер изменений: снижение величины САЖ и увеличение значений ПНСАЖ, QTc, QTcd с возрастом и при воздействии ФР.

Показатели ЭАС у лиц с неизмененными ЭКГ. В популяции ЭКГ без отклонений от нормы выявлены у 82 человек (27,7%). Среди лиц с неизмененными ЭКГ указания на наличие одного или более ФР, ассоциированных со значимым снижением величины САЖ, имелись у 70 человек (85,4%). Среднее значение величины САЖ в этой подгруппе составило 44,2±3,4 с1, что достоверно ниже значения в аналогичной группе, но без значимых факторов риска - 49,3±2,4 с'1 (р<0,001) (табл. 3). Следовательно, снижение величины САЖ ниже 44,2 с-1 у практически здоровых лиц можно рассматривать как критерий для диагностики нарушений ЭАС при воздействии ФР на доклиническом этапе.

Таблица 3

Показатель скорости активации желудочков сердца у лиц с неизмененными ЭКГ в зависимости от факторов риска М±а, с-1

ФР (+) п=70 ФР (-) п=12 Р

САЖ ДИ 95% САЖ ДИ 95%

44,2±3,4 43,4-45,0 49,3±2,4 47,8-50,8 <0,001

Примечание. ДИ - доверительный интервал; р - достоверность различий при сравнении значений САЖ в подгруппах с наличием ФР и без ФР.

В группе с неизмененными ЭКГ у 57 (69,5%) человек выявлены один или более ФР, ассоциированных с увеличением значения С?Тсё, среднее значение С?Тсс1 в этой подгруппе составило (67,5±33,6) мс1'2, что достоверно выше аналогичного показателя в подгруппе без факторов риска (табл. 4). Следовательно, значение <ЗТсс1 выше 67,5 мс"2 можно оценивать как диагностически значимое для идентификации электрической нестабильности сердца на доклиническом этапе.

Таблица 4

Дисперсия интервала (}Тс у лиц с неизмененными ЭКГ в зависимости от наличия факторов риска, М ±а, мс1'2

ФР (+) п=57 ФР (-) п=25 Р

QTcd ДИ 95% QTcd ДИ 95%

67,5±33,6 60,6-76,4 51,9±21,8 47,9-58,8 0,019

Примечание. ДИ - доверительный интервал; р - достоверность различий при сравнении значений (}Тсс1 в подгруппах с наличием ФР и без ФР.

Таким образом, наличие ФР ССЗ даже при неизмененной ЭКГ сопровождается достоверным изменением значений скоростных детерминант ЭАС и показателей реполяризации, отражая процесс электрического ремоделиро-вания миокарда.

Взаимосвязи показателей ЭАС между собой. Изменения ЭКГ 1 -го класса МК (рубцовые изменения миокарда), 3-го класса МК (признаки гипертрофии желудочков), 4-го и 5-го классов МК (неспецифические изменения сегмента 8Т и зубца Т) достоверно ассоциируются со снижением величины САЖ и повышением значения С>Тсс1, что может говорить о наиболее выраженной электрической дезорганизации при этих классах.

Установлено, что маркеры ЭАС достоверно коррелировали между собой. При изменениях ЭКГ 3-го, 4-го и 5-го классов МК достоверно отмечалась обратная корреляционная связь с САЖ (г= -0,123, р=0,035 и г= -0,149, р=0,01 соответственно), прямая корреляционная связь с СГГсс! (г=0,248, р=0,001 и г=0,273, р=0,001). Между значениями показателя САЖ и С?Тсс1 выявлена обратная корреляционная связь (г= -0,424, р<0,001), ПНСАЖ и ()Тсс1 - прямая корреляционная связь (г=0,244, р<0,001). Удлинение интервала <ЗТс ассоциировалось с достоверным увеличением значений ПНСАЖ и С)Тсс1.

Выявленные достоверные корреляции между изучаемыми показателями ЭАС позволяют говорить о тесной взаимосвязи электрофизиологических процессов в миокарде, объясняющей закономерность возникновения типовой реакции в виде снижения величины САЖ, повышения значений С>Тс, СД'сс] и ПНСАЖ при воздействии ФР.

Гипертрофия левого желудочка. Из 296 человеку 41 (13,9%) выявлена ГЛЖ, у мужчин в два раза чаще (20,2%), чем у женщин (10,7%, р=0,019). Наибольшая частота ГЛЖ определена в возрасте 55-64 года (23,8%). Среди лиц с АГ ГЛЖ встречается в 17,3%, а при отсутствии АГ - в 8,9% (р=0,02), что позволяет предположить в ряде случаев опережающее развитие ГЛЖ по отношению к АГ. Определено, что не только повышенное, но и высокое нормальное АД ассоциировалось с развитием ГЛЖ, что позволяет расценить повышение АД до пограничного уровня как ФР развития ГЛЖ.

Установлена ассоциация ГЛЖ с ФР: курением, увеличенной ОТ, чрезмерным потреблением соли, злоупотреблением алкоголем, АГ, ИМ, стенокардией. С выявленными факторами определена прямая корреляция. По результатам многофакторного анализа значимыми факторами, влияющими на вероятность развития ГЛЖ, являлись: ИМ (ОР=19,Ю), злоупотребление алкоголем (ОР=7,24), стенокардия (ОР=5,88), АГ (ОР=5,49), курение (ОР=4,21).

Среди лиц с ГЛЖ достоверно чаще, чем в группе без ГЛЖ, в популяции, среди женщин и мужчин встречались изменения ЭКГ по МК. Развитие ГЛЖ сопровождалось изменением исследуемых маркеров ЭАС, отражающих как нарушение процессов деполяризации (снижение величины САЖ), так и ре-поляризации (увеличение значений (^Тс и С>Тс<1) (табл. 5). Установлена корреляционная связь между ГЛЖ и электрическими характеристиками. Обращает внимание, что вектор изменений показателей ЭАС при ГЛЖ однонап-равлен изменениям аналогичных показателей при воздействии ФР.

Таблица 5

Показатели ЭАС в подгруппах с наличием ГЛЖ и без ГЛЖ

Показатель ГЛЖ(+) N=41 ГЛЖ (-) N=255 Р

САЖ, с'1 43,6±3,9 45,2±3,7 0,011

ПНСАЖ, % 64,1±22,3 62,3±29,8 >0,05

С*Тс, мс1/2 392,2±30,4 384,7±31,5 0,003

С^Тсс!, мс"2 81,6±18,3 57,9±31,1 <0,001

Примечание. ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка; р - достоверность различий при сравнении значений показателей в подгруппах с наличием ГЛЖ и без ГЛЖ.

Ассоциация признаков ГЛЖ и факторов риска (курения, чрезмерного потребления соли, повышенной ОТ, недостаточного потребления овощей и фруктов, злоупотребления алкоголем) сопровождалась снижением величины САЖ, увеличением значений ПНСАЖ и (ЗТсс1. Наличие ГЛЖ ассоциировалось со снижением величины САЖ, увеличением значений ()Тс и (^Тсс! даже независимо от влияния ФР, а при воздействии ССЗ сила ГЛЖ нивелировалась более мощным влиянием ИМ и стенокардии на изменения показателей ЭАС.

Выраженное снижение величины САЖ 42,2±3,3 с-1 отмечалось при сочетании ГЛЖ и АГ (4-я гр.) по сравнению с группами ГЛЖ без АГ (3-я гр.) и АГ без ГЛЖ (2-я гр.) (47,5±2,8 и 43,8±3,5 с1 соответственно). Повышение значения (}Тс<1 до 80,3±19,4 мс"2 выявлено при сочетании ГЛЖ и АГ (4-я гр.) по сравнению с группой АГ без ГЛЖ (2-я гр.) - 67,1±30,8 мс"2 (табл. 6).

Выявлено снижение величины САЖ при переходе от уровня нормального САД к уровню высокого нормального в группе с ГЛЖ, что позволяет рассматривать САЖ в качестве раннего маркера, проявляющего свою чувствительность на этапе первоначального повышения цифр систолического дав-

Таблица 6

Показатели ЭАС в зависимости от наличия артериальной гипертензии в подгруппах по ГЛЖ

ГЛЖ (-) ГЛЖ (+)

Показатели АГ(-) АГ(+) АГ(-) АГ(+) Р1-2 Р1-3 Р|-4 р2-4 Рз-4

1 гр. 2 гр. 3 гр. 4 гр.

п=112 п=143 п=11 п=30

САЖ, с1 47,0±3,2 43,8±3,5 47,5±2,8 42,2±3,3 * * * *

ПНСАЖ, % 54,9±30,6 68,0±28,3 60,6±17,8 65,4±24,7 *

(}Тс, мс|/2 382,2±31,6 386,8±31,4 398,7±41,5 389,8±25,7 * *

(}Тсс1, мс"2 46,2±27,5 67,1 ±30,8 85,2±14,8 80,3±19,4 * * * *

Примечание. АГ (+) - есть артериальная гипертензия; АГ (-) - нет артериальной гипертензии; ГЛЖ (+) - есть гипертрофия левого желудочка; ГЛЖ (-) - нет гипертрофии; * - достоверность различий при сравнении значений показателей в подгруппах 1-4 при р<0,05.

ления. В дальнейшем при повышении уровней АД отмечается прогрессирующее снижение величины показателя САЖ и увеличение значения ПНСАЖ.

Таким образом, был проведен анализ изменений показателей ЭАС, характеризующих основные электрофизиологические процессы миокарда, с помощью регистрации ЭКГ, оценки значений скоростных детерминант (САЖ, ПНСАЖ), показателей реполяризации миокарда (<ЗТс, С|Тсс1). Рассмотрена совокупность реакций со стороны ЭАС на воздействие традиционных и «новых» ФР. Продемонстрировано, что изменения САЖ и С>Тсс1 происходят на доклиническом уровне, сопровождают процессы адаптации миокарда к изменяющимся условиям, являясь наиболее ранними маркерами нарушения ЭАС. Интегральной характеристикой изменений ЭАС можно считать типовую реакцию со стороны изучаемых показателей вне зависимости от вида и степени выраженности действия факторов, которая проявлялась снижением величины САЖ, повышением значений ПНСАЖ, (¡)Тс, (уГсс), предшествуя электрокардиографическим, клиническим признакам ишемии миокарда.

ВЫВОДЫ

1. В неорганизованной популяции в возрасте от 18 до 64 лет измененные ЭКГ, оцененные на основании критериев Миннесотского кода, встречаются достоверно чаще, чем нормальные (72,3 и 27,7%, р<0,001). При этом установлена неоднородность в распределении частоты контурных и вольтаж-ных характеристик электрической активности сердца, зависящая от возраста, пола, наличия факторов риска. Мужской пол, старшие возрастные группы и наличие факторов риска ассоциируются с более выраженными патологическими изменениями ЭКГ. Наибольшее количество факторов риска выявлено у лиц, имеющих изменения ЭКГ 1-го класса Миннесотского кода (изменения зубца <2 и комплекса (ЗЯБ).

2. Признаки электрического ремоделирования сердца, определяемые по снижению величины показателя скорости активации желудочков и увеличению степени её дисперсности, в большей степени присущи мужской популяции, чем женской, и эти изменения увеличиваются с возрастом как у мужчин, так и у женщин.

3. Между изменениями профилей электрической активности сердца и факторами риска установлена ассоциативная взаимосвязь. При этом установлена гетерогенность соответствия отдельных классов изменений ЭКГ, величин скоростных детерминант электрической активности сердца, уровня корригированного интервала (¡ГГ различным факторам риска. Наиболее выраженные изменения показателей электрической активности сердца выявлены при наличии сердечно-сосудистых заболеваний.

4. Наличие факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний даже при неизмененных ЭКГ сопровождается достоверным снижением значений скоростных детерминант и увеличением показателей реполяризации, отражая процесс электрического ремоделирования. Снижение величины показателя САЖ ниже 44,2 с-1 и увеличение значения показателя С>Тсс1 выше 67,5 мс"2 на доклиническом этапе можно рассматривать как пороговые значения для идентификации нарушений электрической активности сердца при неизмененных ЭКГ.

5. Распространенность гипертрофии левого желудочка в изучаемой популяции, оцененная по вольтажным признакам, составляет 13,9%, у мужчин в два раза чаще (20,2%), чем у женщин (10,7%, р=0,019), при этом увеличение уровня АД от нормального до повышенного сопровождается существенным увеличением частоты ГЛЖ (от 8,9 до 17,3%, р=0,02). Ассоциация признаков гипертрофии левого желудочка и факторов риска сопровождается на-

растанием патологических признаков ЭКГ, изменением маркеров электрической активности сердца, отражающих нарушение процессов как деполяризации (снижение скоростных детерминант), так и реполяризации (увеличение значений С?Тс и С2Тсс1).

6. Наиболее информативными показателями изменений электрической активности сердца, тесно ассоциированными с поведенческими и биологическими факторами риска, являются САЖ, ПНСАЖ, <ЗТсс1, что позволяет рекомендовать их для популяционного скрининга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Проведенное исследование позволяет:

1. Рекомендовать определять показатели САЖ, ПНСАЖ, С>Тсс1 в проведении популяционных исследований, скрининге как ранние маркеры нарушений электрической активности сердца.

2. Включать в когорты для углубленного кардиологического обследования лиц с неизмененной ЭКГ, но при наличии ФР как имеющих признаки электрического ремоделирования.

3. Рассматривать нормальный высокий уровень АД как фактор риска развития ГЛЖ (лица, имеющие такой уровень АД, должны наблюдаться у кардиолога и подвергаться периодическим осмотрам).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Результаты электрокардиографического скрининга в популяционном исследовании г. Челябинска / Л.Н. Мовчан, Э.Г. Волкова // Последипломное медицинское образование и наука. - 2006. - Т. 4, № 1, Ч. 2. - С. 8-10.

2. Распространенность артериальной гипертензии по данным популяционного исследования / Л.Н. Мовчан // Медико-социальные аспекты охраны здоровья студентов: сб. науч.-практ. работ / под ред. И.П. Кругляковой. -Челябинск: Изд-во ЮУрГУ, 2006. - С. 176.

3. Роль факторов гуморального и клеточного иммунитета в электрическом ремоделировании миокарда / И.В. Танцырева, Э.Г. Волкова, Л.Н. Мовчан // Аллергология и иммунология в педиатрии. - 2007. - Т. 11. - С. 95. — Материалы Междунар. конгр. «Иммунитет и болезни: от теории к практике».

4. Ранняя диагностика электрической нестабильности миокарда с помощью измерения дисперсии корригированного интервала (}Т у лиц с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний в популяции / Л.Н. Мовчан,

Э.Г. Волкова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - № 4. -С. 19-20. - Прил. 2: Всероссийская конференция с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2008»: материалы конф.

5. Значение скоростных детерминант электрической активности сердца в оценке адаптивных возможностей миокарда по данным эпидемиологического исследования / JI.H. Мовчан, Э.Г. Волкова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - № 4. - С. 20. - Прил. 2: Всероссийская конференция с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2008»: материалы конф.

6. Влияние курения на ремоделирование миокарда у пациентов с артериальной гипертонией / A.A. Милюкова, Э.Г. Волкова, JI.H. Мовчан // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - № 4. — С. 27. - Прил. 2: Всероссийская конференция с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2008»: материалы конф.

7. Вариабельность интервала QT / JI.H. Мовчан // Функциональная диагностика: спец. вып. - 2008. - № 2. - С. 83-84. - 9-й Конгр. рос. общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХ-МиНЭ); 2-й Рос. конгр. «Клиническая электрокардиология»: материалы конгр.

8. Скоростные показатели электрической активности сердца в популяции / JI.H. Мовчан, Э.Г. Волкова, A.A. Милюкова // Последипломное медицинское образование и наука: науч.-методич. рецензируемый журн. - 2008. -Т. 6, № 2. - С. 24-26.

9. Взаимосвязь электрического и структурно-геометрического ремоде-лирования миокарда с диастолической функцией левого желудочка у лиц с артериальной гипертонией / A.A. Милюкова, Э.Г. Волкова, JI.H. Мовчан // Последипломное медицинское образование и наука: науч.-методич. рецензируемый журн. - 2008. - Т. 6, № 2. - С. 21-23.

10. Изменение скоростных характеристик электрической активности сердца у больных с артериальной гипертонией / A.A. Милюкова, Э.Г. Волкова, JI.H. Мовчан// Артериальная гипертензия.-2008.-Т. 14,№ 1.- С. 41.-Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов»: материалы конф.: тез. докл.

11. Распространенность синдрома удлиненного интервала QT в популяции и его взаимосвязь со скоростными характеристиками электрической активности сердца / JI.H. Мовчан, Э.Г. Волкова // Артериальная гипертензия. -2008. — Т. 14, № 1. - С. 34. - Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием

«Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов»: материалы конф.: тез. докл.

12. Вариабельность скоростных детерминант электрической активности сердца в популяции по данным эпидемиологического исследования / Л.Н. Мовчан, Э.Г. Волкова // VII съезд кардиологов Южного федерального округа: материалы съезда. - 2008. - С. 165-166.

13. Скоростные характеристики электрической активности сердца и их взаимосвязь с дисперсией корригированного интервала ОТ в популяции / Л.Н. Мовчан, Э.Г. Волкова // Второй съезд кардиологов Приволжского федерального округа: сборник материалов «Настоящее и будущее кардиологов». - 2008. -С. 92-93.

14. Оценка скорости активации желудочков сердца как раннего маркера нарушений электрической активности миокарда у лиц с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний в популяции / Л.Н. Мовчан // Уральский медицинский журнал. - 2008. - № 5. - С. 10-13.

15. Распространенность вольтажных признаков гипертрофии левого желудочка и их взаимосвязь с дисперсией интервала С?Т и скоростными характеристиками электрической активности сердца в популяции / Л.Н. Мовчан, Э.Г. Волкова // Казанский медицинский журнал. - 2008. - № 3. — С. 290-293.

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ВСС - внезапная сердечная смерть

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИКЧ - индекс курения человека

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела

МК - Миннесотский код

ОТ - окружность талии

ОХС - общий холестерин сыворотки

ПНСАЖ - показатель неравномерности скорости активации желудочков

САД - систолическое артериальное давление

САЖ - скорость активации желудочков

СД - сахарный диабет

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ФА - физическая активность

ФНА - физическая неактивность

ФР - фактор риска

ЭАС - электрическая активность сердца

ЭКГ - электрокардиография

ЭНМ - электрическая нестабильность миокарда

С)Тс - корригированный интервал С>Т

ОПГсс! - дисперсия корригированного интервала ОТ

На правах рукописи

МОВЧАН Лариса Николаевна

ПРОФИЛИ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ СЕРДЦА, ИХ СКОРОСТНЫХ ДЕТЕРМИНАНТ В ПОПУЛЯЦИИ. ВЗАИМОСВЯЗЬ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ СЕРДЦА С ФАКТОРАМИ РИСКА

14.00.06- кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск 2008

Подготовлено к печати в издательстве «Челябинская государственная медицинская академия». Лицензия № 01906. Отпечатано в ПЦ "ПРИНТМЕД". Заказ № 459/8. Подписано к печати 18.09.08 г. О&ьем 1 п.л. Формат 64x84. Гарнитура «Times New Roman суг». Бумага для офисной техники, 80 мг/м2.

Тираж 100 экз.

Актуальность темы:

Изменения электрической активности сердца (ЭАС), определяемые, как правило, по электрокардиограмме и её первой производной, расцениваются как дополнительный фактор риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и повышенной смертности (Никитин Ю.П., 2002; Кузнецов А.А., Глезер М.Г., 2003; Kannel W.B., 1986; Волкова Э.Г., 2003). По данным 30-летнего проспективного Фремингемского исследования такие изменения ЭКГ, как наличие патологического зубца Q и вольтажные критерии гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) увеличивают риск смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) в 2 раза и внезапной сердечной смерти (ВСС) - в 4 раза (Kannel W.B., 1986). Выявление неспецифических изменений ST-сегмента или Т-зубца у лиц без ИБС ассоциируются с увеличенным риском смерти от ИБС - в 1,6 и 2,1 раза, от ССЗ - в 1,50 и 1,95 раза (Greenland Р., 2003). Увеличение риска отмечается также и при комбинированном изменении сегмента ST и зубца Т. В то же время ряд авторов считают ЭКГ неспецифическим, малочувствительным методом диагностики. Результаты крупного популяционного исследования Rotterdam study показали, что у 10 - 25% нефатальных инфарктов миокарда на ЭКГ не выявляется никаких изменений, или же ЭКГ в дальнейшем полностью нормализуется (De Torbal А., 2006). В работе D. Connolly (1984) показано, что ЭКГ покоя, оцениваемая по общепринятым критериям, остается нормальной приблизительно у 50% больных с хронической ИБС, в том числе во время эпизодов дискомфорта в грудной клетке.

Среди параметров ЭАС скоростные показатели - скорость активации желудочков (САЖ), показатель неравномерности САЖ (ПНСАЖ) являются наиболее чувствительными маркерами ранних изменений ЭАС, позволяют выявить патологические изменения на ранних стадиях развития ССЗ, когда они еще не получают отражения на ЭКГ, а в дальнейшем сопутствуют структурным изменениям сердца (Волкова Э.Г., 1990, 2003). Однако исследование скоростных детерминант ЭАС ранее проводилось преимущественно в определенных когортах пациентов, а не на уровне популяции.

Оценке одного из параметров ЭКГ - изменению длительности корригированного интервала QT (QTc) и увеличению его дисперсии (QTcd) в настоящее время также придается большое клинико-прогностическое значение. Удлинение интервала QTc является критерием высокого риска развития жизнеуг-рожающих желудочковых аритмий и внезапной сердечной смерти (Шилов A.M., 2006; Школьникова М.А., 2001; Elming Н., 1998). В большинстве клинических исследований увеличенная дисперсия интервала QTc рассматривается как неинвазивный маркер развития электрической нестабильности миокарда, злокачественных нарушений сердечного ритма и ВСС (Бокерия JI.A., 1997; Davidson N.C.; Higham P.P., 1995).

Следует отметить, что популяционных исследований по изучению различных показателей электрической активности сердца - контурных, скоростных, временных и вольтажных признаков во взаимосвязи между собой и с факторами риска проведено недостаточно. В то же время такой комплексный подход позволил бы уточнить некоторые нерешенные вопросы прогностической значимости этих параметров как в плане стратификации риска смертности от сердечно-сосудистых событий, взаимосвязей генотипических и фенотипиче-ских признаков, так и в плане создания научной базы для доказательной профилактики.

Цель работы

Исследовать распространенность различных изменений электрической активности сердца и ее скоростных детерминант в популяции, оценить их взаимосвязь с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваниями сердечно-сосудистой системы. На основе полученных данных и проведенного анализа предложить наиболее информативные показатели популяционной электрокардиологии.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность изменений электрокардиограмм, классифицированных по критериям Миннесотского кода в популяции в зависимости от возраста, пола и факторов риска.

2. Исследовать характер изменений показателя скорости активации желудочков и показателя неравномерности скорости активации желудочков по данным ЭКГ и её первой производной в зависимости от возраста, пола и наличия факторов риска.

3. Определить длительность и дисперсию корригированного интервала QT в популяции.

4. Сравнить распространенность факторов риска, изучить характер изменений показателей электрической активности сердца у лиц с измененными и неизмененными ЭКГ.

5. Исследовать распространенность гипертрофии левого желудочка (по данным ЭКГ) в популяции, установить её взаимосвязь с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и сердечно-сосудистыми заболеваниями с определением значений показателей электрической активности сердца.

6. Определить наиболее информативные показатели электрической активности сердца для популяционных исследований.

Научная новизна

В работе впервые проведено комплексное исследование контурных, амплитудных, скоростных и временных показателей электрической активности сердца в популяции во взаимосвязи с традиционными поведенческими и биологическими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, что позволяет впервые установить:

- взаимосвязь различных классов изменений ЭКГ (Миннесотский код) с поведенческими и биологическими факторами риска;

- развитие электрического ремоделирования миокарда у лиц с неизмененными ЭКГ, но при наличии факторов риска;

- неоднородность взаимосвязи вольтажных, контурных, скоростных и временных характеристик ЭАС с факторами риска и определить, что наиболее информативными из них являются скоростные (САЖ, ПНСАЖ) и вольтажные, соответствующие гипертрофии левого желудочка;

- общую закономерность изменений профилей ЭАС в популяции, имеющих половые, возрастные, нозологические и факторные особенности, что позволяет высказать предположение об единстве генотипических и фено-типических характеристик ЭАС.

Практическая значимость

Полученные данные об изменениях профилей электрической активности сердца в популяции позволяют использовать показатели САЖ, ПНСАЖ, QTc, QTcd в качестве ранних маркеров нарушения ЭАС при воздействии факторов риска и могут быть рекомендованы при скрининговых обследованиях, диспансеризации, при проведении профилактических мероприятий, для формирования групп риска по ИБС, артериальной гипертензии (АГ) и другим сердечнососудистым заболеваниям.

Положения, выносимые на защиту

1. В городской популяции измененные ЭКГ, классифицированные по Миннесотскому коду, встречаются чаще, чем неизмененные. Существует неоднородность в распределении частоты контурных, вольтажных, скоростных, временных характеристик ЭАС, зависящих от возраста, пола, наличия факторов риска.

2. Электрическое ремоделирование сердца развивается у лиц с факторами риска даже при неизмененной ЭКГ, а при наличии изменений электрическое ремоделирование в группах мужчин проявляется достоверно чаще, чем в группах женщин.

3. Асинхронизм реполяризации, неоднородность процесса активации и гипертрофия левого желудочка развиваются содружественно, достоверно увеличиваются с возрастом, отражая различные стороны электрического ремоде-лирования миокарда.

4. Каждому классу изменений ЭКГ, уровню скоростных детерминант, величине интервала QT, признакам гипертрофии левого желудочка соответствуют «свои» факторы риска, что, по-видимому, обусловлено общими закономерностями и особенностями взаимодействия генотипических и фенотипических признаков.

Апробация работы и публикации

Результаты исследования доложены на заседаниях Областного научного общества врачей-кардиологов и функциональных диагностов (май, 2006); на 9-м Конгрессе российского общества холтеровского мониторирования и неин-вазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ), 2-м Российском конгрессе «Клиническая электрокардиология» (май, 2008). По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из которых семь - в рецензируемых журналах «Уральский медицинский журнал», «Казанский медицинский журнал», «Артериальная гипертен-зия», «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», рекомендованных ВАК. По материалам диссертации оформлено две заявки на изобретение в Роспатент ФГУ ФИПС (получены приоритетные справки), заявка № 008116372/14(018546) от 24.04.2008 и заявка № 2008120020(023488) от 20.05.2008.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины ГОУ ДПО УГМАДО, в клиническую практику Челябинского центра неотложной кардиологии, областного кардиологического диспансера, отделения функциональной диагностики ГКБ №2.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 238 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, одного приложения, библиографического списка. Работа содержит 114 таблиц, 11 рисунков. Библиографический указатель включает 221 источник (113 отечественных и 108 зарубежных авторов).

210 ВЫВОДЫ

1. В неорганизованной популяции в возрасте от 18 до 64 лет измененные ЭКГ, оцененные на основании критериев Миннесотского кода, встречаются достоверно чаще, чем нормальные (72,3 и 27,7%, р<0,001). При этом установлена неоднородность в распределении частоты контурных и вольтажных характеристик электрической активности сердца, зависящая от возраста, пола, наличия факторов риска. Мужской пол, старшие возрастные группы и наличие факторов риска ассоциируются с более выраженными патологическими изменениями ЭКГ. Наибольшее количество факторов риска выявлено у лиц, имеющих изменения ЭКГ 1-го класса Миннесотского кода (изменения зубца Q и комплекса QRS).

2. Признаки электрического ремоделирования сердца, определяемые по снижению величины показателя скорости активации желудочков и увеличению степени её дисперсности, в большей степени присущи мужской популяции, чем женской, и эти изменения увеличиваются с возрастом как у мужчин, так и у женщин.

3. Между изменениями профилей электрической активности сердца и факторами риска установлена ассоциативная взаимосвязь. При этом установлена гетерогенность соответствия отдельных классов изменений ЭКГ, величин скоростных детерминант электрической активности сердца, уровня корригированного интервала QT различным факторам риска. Наиболее выраженные изменения показателей электрической активности сердца выявлены при наличии сердечно-сосудистых заболеваний.

4. Наличие факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний даже при неизмененных ЭКГ сопровождается достоверным снижением значений скоростных детерминант и увеличением показателей реполяризации, отражая процесс электрического ремоделирования. Снижение величины показателя САЖ ниже 44,2 с" и увеличение значения показателя QTcd выше 67,5 мс ~ на доклиническом этапе можно рассматривать как пороговые значения для идентификации нарушений электрической активности сердца при неизмененных ЭКГ.

5. Распространенность гипертрофии левого желудочка в изучаемой популяции, оцененная по вольтажным признакам, составляет 13,9%, у мужчин в два раза чаще (20,2%), чем у женщин (10,7%, р=0,019), при этом увеличение уровня АД от нормального до повышенного сопровождается существенным увеличением частоты ГЛЖ (от 8,9 до 17,3%, р=0,02). Ассоциация признаков гипертрофии левого желудочка и факторов риска сопровождается нарастанием патологических признаков ЭКГ, изменением маркеров электрической активности сердца, отражающих нарушение процессов как деполяризации (снижение скоростных детерминант), так и реполяризации (увеличение значений QTc и QTcd).

6. Наиболее информативными показателями изменений электрической активности сердца, тесно ассоциированными с поведенческими и биологическими факторами риска, являются САЖ, ПНСАЖ, QTcd, что позволяет рекомендовать их для популяционного скрининга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Проведенное исследование позволяет:

1. Рекомендовать определять показатели САЖ, ПНСАЖ, QTcd в проведении популяционных исследований, скрининге как ранние маркеры нарушений электрической активности сердца.

2. Включать в когорты для углубленного кардиологического обследования лиц с неизмененной ЭКГ, но при наличии факторов риска как имеющих признаки электрического ремоделирования.

3. Рассматривать нормальный высокий уровень АД как фактор риска развития ГЛЖ (лица, имеющие такой уровень АД, должны наблюдаться у кардиолога и подвергаться периодическим осмотрам).