Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Профилактика вторичного и рецидивного кариеса у лиц с интенсивным поражением зубов

Напраеахрукописи

О'С

Зайнуллина Елена Владимировна

ПРОФИЛАКТИКА ВТОРИЧНОГО И РЕЦИДИВНОГО КАРИЕСА У ЛИЦ С ИНТЕНСИВНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ЗУБОВ

14 00 21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссератации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь, 2008

003445235

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (ректор -НС Стрелков)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация.

ГОУ ВПО " Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава"

Защита состоится ■/у- од _2008 г в /Учасов на заседании

диссертационного совета Д 208 067 01 при ГОУ ВПО''Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию", по адресу 614990, г Пермь, ул Куйбышева, 39

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Пермская государственная медицинская академия им ак Е А Вагнера Росздрава" по адресу 614000, г Пермь, ул Коммунистическая, 26 и с авторефератом на сайте академии www psma ru

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Мудрова Ольга Александровна

Редшова Татьяна Львовна

Мозговая Людмила Александровна Бритова Алина Алексеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования Известно (ЕВ Боровский, В К Леонтьев, 1991, 2002, Е Reich et al, 1999), что кариесрезистентность индивидуальна и зависит от многих внешних и внутренних факторов самого человека Лечение первичного кариозного поражения оперативно-восстановительным путем не всегда приостанавливает процесс разрушения твердых тканей зуба По данным А И Николаева и JIM Цепова (1999), через полгода вторичный кариес после лечения первичного очага развивается в 30 % случаях, спустя год - в 50 %, а через 2 года - в 70 % случаях При этом срок гарантии пломб снижается, а при интенсивном поражении может сократиться до 3 месяцев (В Г Бутова, В Л Ковальский, 2005)

Для профилактики вторичного и рецидивного кариеса рекомендуют покрывать реставрацию бонд-агентом (Т Ф Виноградова, 1996, А Ж Петрикас, 1997), герметиком "Fortify" (Е Иоффе, 1997, Л Е Леонова с соавт, 2000, GL Dickinson, К F Leinfelder, 1993, J R Dunn etal, 1996), использовать текучий компомер (Е В Боровский, 2001), метод глубокого фторирования (В Г Бокая, ОФ Мартыненко, 2000, Ю Максимовский, Т Ульянова, 2004), аппликации фторсодержащими лаками, гелями, либо растворами (НФ Алешина, 1984, X Айназаров, 1987, И К Луцкая,1995, Т Ф Виноградова, С Уголева,1996, Э Хельвиг с соавт,1999, А К Николишин,2001; М Fontana et al, 2002, J Manhart,2002), применять фторсодержащие адгезивные системы и пломбировочные материалы (МI Hicks, С М Flaitz, 2000, Y Torn et al ,2001, N Attar, A Onen, 2002, T Itota et al, 2002, L Han et al, 2002, J Hicks et al, 2002, P Dionysopoulus et al, 2003, J Doj et al, 2004), проводить лазерное воздействие на эмаль зубов аппаратом "Оптодан" (И А Беленова, 1997, А А Кунин, 2002) или придерживаться отсроченного пломбирования (Г Г Иванова с соавт, 2003)

Причем, у лиц с высокой подверженностью к кариесу показано проводить местную и общую патогенетическую терапию (Е В

Боровский, П А Леус, 1979, ГП Просверяк, МИ Грошиков, 1980, Г Д Овруцкий, СБ Ковязина, 1982, В К Леонтьев, 1986), учитывать время протравливания твердых тканей зубов (СУголева, 1995, Т Ф Виноградова, 1996), кислотность бондинга (ГИРонь, ЮВМандра, 1999), агрессивность протравливающего агента (А И Николаев, Л М Цепов, 2001, В Н Тимофеева, 2005), применять фторсодержащие пломбировочные материалы (Г Л Емельянова, 2000, 3 С Хадзиева, 2004) и «метод профилактического пломбирования» (А И Николаев, Л М Цепов, 2003)

Однако, насколько эти методы дифференцированно эффективны при профилактике вторичного и рецидивного кариеса у лиц с интенсивным поражением зубов не известно Не определены, на сегодняшний день, и сами понятия "вторичный" и "рецидивный" кариес, не разработаны критерии их диагностики

Цель исследования

Определить критерии диагностики вторичного и рецидивного кариеса, разработать рациональные подходы их профилактики у лиц с высокой интенсивностью поражения зубов

Задачи исследования

1 Экспериментальным путем на животных установить наиболее адаптированный пломбировочный материал к твердым тканям зубов в агрессивной кариесогенной ситуации

2 Изучить влияние глубокого фторирования и низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) на этапе оперативно-восстановительного лечения кариеса зубов на краевую проницаемость пломб

3 Определить эффективность глубокого фторирования и воздействия НИЛИ на твердые ткани зубов с использованием аппарата "Оптодан" при профилактике вторичного и рецидивного кариеса у лиц с интенсивным поражением зубов и -установить их влияние на изменение сроков "службы" пломб

4 Обосновать клинические и электрометрические критерии вторичного и рецидивного кариеса зубов

5 Разработать рекомендации по профилактике и лечению вторичного и рецидивного кариеса у лиц с интенсивным поражением зубов

Научная новизна

Экспериментальным путем выявлен пломбировочный материал с наилучшей краевой адаптацией к твердым тканям зубов при кариесогенной ситуации у животных

Установлена эффективность глубокого фторирования и НИЛИ в профилактике как вторичного, так и рецидивного кариеса у лиц с интенсивным поражением зубов

Впервые дана сравнительная оценка флюоризации, глубокого фторирования и НИЛИ в профилактике вторичного и рецидивного кариеса у лиц с интенсивным поражением зубов

Определены и впервые обоснованы клинические и электрометрические критерии вторичного и рецидивного кариеса зубов Практическая значимость

Проведенные исследования подчеркивают важность использования при оперативно-восстановительном лечении кариеса у лиц с интенсивным поражением зубов фторсодержащих светоотверждаемых пломбировочных материалов или стеклоиономеров Отмечено, что для профилактики вторичного и рецидивного кариеса у лиц с интенсивным поражением зубов следует применять глубокое фторирование или НИЛИ с использованием аппарата "Оптодан"

Установлено, что применение светоотверждаемых пломб, содержащих фтор, у лиц с интенсивным поражением зубов кариесом позволяет удлинить срок "службы" пломб в 2 раза (с 3 до 6 месяцев), а дополнительное проведение глубокого фторирования и воздействия НИЛИ на стенки

кариозной полости до пломбирования и твердых тканей зубов после наложения пломбы увеличивает этот срок в 4 раза (с 3 до 12 месяцев), тем самым повышая уровень качества лечения зубов данной категории больных

Положения, выносимые на защиту

1 Наиболее адаптированными к твердым тканям зуба при агрессивных кариесогенных условиях являются пломбировочные материалы светового отверждения, и стеклоиономеры

2 Для профилактики вторичного и рецидивного кариеса у лиц с интенсивным поражением зубов необходимо применять глубокое фторирование и НИЛИ с использованием аппарата "Оптодан"

3 Понятия "вторичный " и " рецидивный" кариес зубов отражают различные по локализации процессы, имеющие свою клиническую и электрометрическую характеристику

Личный вклад автора в выполнение работы

Все экспериментальные, клинические и статистические исследования, а также обследование больных с кариесом зубов выполнены лично автором Наблюдение и лечение пациентов проводили на базе кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ВПО "ИГМА Росздрава"

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в работу стоматологической клинической поликлиники ГОУ ВПО "ИГМА Росздрава", Республиканской стоматологической поликлиники, ООО СП "Евромед", используются в учебном процессе кафедры терапевтической стоматологии и на факультете усовершенствования врачей ГОУ ВПО "ИГМА Росздрава" Опубликовано информационное письмо "Профилактика вторичного и рецидивирующего кариеса у лиц с интенсивным поражением" (Ижевск, 2008)

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на конференции, посвященной 60-летию победы в Великой Отечественной войне и 100-летию со дня рождения профессора А И Перевощиковой

(Ижевск, 2005), заседании ассоциации стоматологов Удмуртской Республики (Ижевск, 2006), на межкафедральном заседании сотрудников стоматологического факультета ГОУ ВПО "ИГМА Росздрава" (Ижевск, 2008), межкафедральном заседании сотрудников стоматологического факультета ГОУ ВПО "ПГМА Росздрава" (Пермь, 2008)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 1 в рекомендованном ВАК издании.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы "Обзор литературы", "Собственные исследования", "Результаты собственных исследований", "Обсуждение полученных результатов и заключение", выводов, практических рекомендаций Библиографический указатель содержит 242 источника, из которых 160 отечественных и 82 зарубежных Работа проиллюстрирована 18 рисунками и 23 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объект и методы исследования

Для выявления наиболее адаптированного пломбировочного материала к твердым тканям зуба в агрессивных кариесогенных условиях был проведен эксперимент на белых беспородных крысах

Всего в эксперименте было задействовано 16 белых беспородных крыс в возрасте 60 дней У этих крыс отпрепарировано и запломбировано 50 моляров верхней челюсти Перед препарированием зубов животные усыплялись под комбинированным наркозом пары эфира и раствор этаминала натрия (0,3 мл внутрибрюшинно), затем их помещали в фиксирующее приспособление с зажимами для конечностей Препарирование зубов производили по I классу согласно классификации Блэка с помощью портативной бормашины, использовали обратноконусные

боры наименьшего диаметра Сформированные полости соответствовали ширине и высоте головки бора Для эксперимента были выбраны первые два моляра на обеих сторонах верхней челюсти, что позволяло получать относительную сухость операционного поля Отпрепарированные зубы обрабатывали стерильной дистиллированной водой, высушивали пустером После этого зубы пломбировали В качестве пломбировочных материалов были выбраны "Charisma", "Стион-РС", "Комподент", "Призмафил", "Эвикрол" Группа животных, где для пломбирования полостей использовали "Эвикрол", была определена как контрольная или группа сравнения (Г Г Иванова, В К Леонтьев, В В Педцер, Р А Дистель, 2003)

Один и тот же вид восстановительного материала использовался при пломбировании 10 зубов После пломбирования зубов животные в течение месяца находились на кариесогенной диете Была выбрана диета по И А Бегельману с соавт (1960), как обладающая выраженным кариесогенным действием и являющаяся наиболее физиологичной (Т К Мукашов, 1970) Животные получали корм из расчета на 10% веса тела Кормление производили 2 раза в день - утром и вечером Спустя 40 дней животных декапитировали

Декапитацию животных проводили после оглушения их эфиром Выделяли верхние челюсти крыс, которые освобождали от мягких тканей Затем их помещали в 10% раствор нейтрального формалина на 24 часа, после чего промывали дистиллированной водой Моляры очищали от налета, остатков пищи и высушивали

Индикацию кариозных поражений проводили по методике А Г Колесника, П A Jleyca, Г H Пахомова и соавт (1974)

В клинике было обследовано 100 человек в возрасте 20 - 40 лет с тяжелым и очень тяжелым кариесом по классификации Nikiforuk (1985), у которых было пролечено 429 зубов с кариесом дентина Согласно топографо-анатомической классификации ИГЛукомского (1955) это были кариозные полости средней глубины, по МКБ-10 - кариес дентина, а согласно

классификации Блека (1887) - I класс Полости препарировали алмазными шаровидными борами с охлаждением на скорости вращения 40000 об/мин , а затем пломбировали композитом светового отверждения При препарировании зубов учитывали размеры кариозной полости, форму и глубину фиссур Препарирование зубов проводили согласно принципа "профилактического пломбирования" Для определения уровня некротомии использовали преперат "Caries detector" (Н&М) При наложении пломбировочного материала была использована линейная техника с тотальным протравливанием эмали и дентина В качестве пломбировочного материала применяли микрогибридный композит светового отверждения "Charisma" (Heraeus/Kulzer), содержащий фтор с адгезивной системой "Gluma Comfort Bond" (Heraeus/Kulzer) Материал вносили в кариозную полость слоями не более 2 миллиметров и засвечивали в течение 20 секунд галогеновой лампой, используя методику "мягкого старта" (W -М Boer, 1999) Окончательную обработку пломб проводили аламазными борами сверхтонкой зернистости и дисками Sof-Lex В зависимости от проводимых до и после пломбирования кариозной полости мероприятий, все пациенты, находящиеся на динамическом наблюдении, составили 4 лечебные группы (табл 1 )

Таблица 1.

Характеристика лечебных групп

Лечебные Число Средний Среднее Число

группы обследованных возраст значение пролеченных

обследованных индекса КПУ, отн ед зубов

Первая 24 29,8±1,3 25,7±0,6 97

Вторая 26 31,2±1,4 25,9±0,7 114

Третья 25 30,5±1,2 25,0±0,7 108

Четвертая 25 32,Ш,2 25,8±0,7 110

В первую группу (сравнения) вошли 24 человека, которым было наложено 97 пломб из светоотверждаемого материала "Charisma" без каких-либо воздействий на стенки кариозной полости и пломбу Во второй группе 26 пациентам было наложено 114 пломб из этого же материала с дополнительным постпломбировочным фторированием бесцветным лаком пломб и прилегающей эмали Третью группу составили 25 пациентов, которым наложено 108 пломб из материала "Charisma" с предварительным глубоким фторированием стенок кариозной полости "Глуфторэдом" Это же мероприятие было проведено у них и после пломбирования, но уже с целью глубокого фторирования эмали, прилегающей к пломбе В четвертую группу вошло 25 пациентов, которым наложено 110 пломб из данного материала с предварительным воздействием НИЛИ на кариозную полость с использованием аппарата "Оптодан" После пломбирования воздействие НИЛИ проводили на поверхность пломбы и окружающие ткани зуба

Клиническое состояние пломб оценивали через 6 и 12 месяцев Измерение электровозбудимости пульпы осуществляли до препарирования зубов и спустя 6 и 12 месяцев после их оперативно-восстановительного лечения Краевую адаптацию пломб определяли сразу после пломбирования кариозных полостей, спустя 6 и 12 месяцев

Спустя 12 месяцев у 41 больного 83 пломбы изменили свои свойства по критериям ГРюге Для определения понятия "вторичный" и "рецидивный" кариес, а также установления их клинических и электрометрических признаков, из числа этих обследованных было условно сформировано две основные группы В первую группу вошло 19 пациентов, у которых 42 пломбы имели максимальные нарушения признака "изменение цвета краев полости", вторую группу составили 22 пациента, у которых в 41 случае отмечались наибольшие изменения пломб по критериям "краевая адаптация пломб" и "признаки кариеса" Группу сравнения составили 23 пациента, у которых 42 пломбы спустя 12 месяцев сохранили оценку "Альфа" по всем

исследуемым признакам Формирование этих групп проводили таким образом, чтобы обследуемые пациенты были схожи по полу, возрасту, группе зубов и интенсивности кариеса

Клиническое обследование включало опрос, осмотр, определение индекса КПУ зубов, оценку пломб по Рюге, электрометрическое исследование состояния пульпы и краевой проницаемости пломб Все данные вносили в специально разработанную карту обследования и наблюдения

Диагноз "кариес" устанавливали на основании жалоб, данных анамнеза, осмотра, зондирования, перкуссии и дополнительных методов исследования

Для статистической обработки "описательные" критерии по Г Рюге переводили в цифровые Так, оценке "Alfa" был присужден 1 балл, "Bravo" 2 балла, "Charlie" -3 и "Delta" - 4 балла

Электровозбудимость пульпы определяли с чувствительных точек зуба по методу JI Р Рубина (1955) с помощью аппарата ИВН-1

Краевую проницаемость пломб оценивали электрометрическим методом по Г Г. Ивановой (1984)

Полученные количественные показатели обрабатывали методами вариационной статистики, описанными в ряде публикаций (И А Ойвин, 1960, ГФ Лакин, 1973, ПФ Рокитский, 1973, ЮФ Кабатов, МБ Славин, 1976), с использованием критерия Стьюдента Статистическая обработка полученных данных и оформление работы выполнены с использованием персонального компьютера типа IBM с процессором Pentium V Результаты исследования и их обсуждение

Одной из задач нашего исследования было экспериментальным путем на животных установить наиболее адаптированный пломбировочный материал к твердым тканям зубов в агрессивных кариесогенных условиях

Обнаружено, что наибольшая частота вторичного кариеса отмечается в эксперименте при пломбировании полостей "Эвикролом", наименьшая - при пломбировании "Стионом" и "Charisma".

Причем, краевая адаптация исследуемых пломбировочных материалов в кариесогенных условиях возрастает в следующей последовательности: "Эвикрол" > "Комподент" > "Призмафил" > "Стион" > "Charisma" (рис. 1.).

Поэтому, в дальнейших клинических исследованиях для оперативно-восстановительного лечения кариеса зубов был выбран пломбировочный материал "Charisma".

Под динамическим наблюдением находились 100 человек в возрасте 20 -40 лет с тяжелым и очень тяжелым кариесом (IV и V классы по классификации Nikiforuk, 1985), у которых пролечено 429 зубов.

Показатели краевой проницаемости пломб в исследуемых лечебных группах пациентов, полученные спустя 10 мин. после восстановления кариозных полостей, отражены на рис. 2.

1-"Эвикрол"; 2-"Комподент"; 3- "Призмафил"; 4- "Стион"; 5-"Charisma"

Рис. 1. Краевая адаптация пломбировочных материалов в кариесогенных условиях

12 3 4

Группы наблюдения

Рис. 2. Показатели краевой проницаемости пломб в зубах пациентов разных групп через 10 минут после оперативно-восстановительного лечения кариеса.

Из рис. 2. видно, что сразу после наложения пломб в третьей и четвертой группах зафиксированы более благоприятные показатели электрометрии границы "зуб - пломба", чем в первой и второй группах. Иными словами, проведенные профилактические мероприятия в этих группах уже в первое посещение позволили изменить состояние тканей зубов, создав более плотное прилегание двух сред "зуб - пломба" и улучшив краевую адаптацию пломбировочного материала.

Показатели электровозбудимости пульпы и электрометрии границы "зуб - пломба", полученные в динамике наблюдения, отражены на рис. 3. и 4. На рис. 3. видно, что показатели электровозбудимости пульпы леченых зубов в первой и второй группах к 12 месяцу наблюдения группах к 12 месяцу наблюдения

3

2

£ о

Г)

□ до лечения ЕЭ спустя 12 мес

Группы наблюдения

Рис 3 Изменение показателей ЭОМ зубов у пациентов разных групп в динамике наблюдения

существенно повысились, но остались в физиологическом диапазоне (до 20 мкА по Л Р Рубину, 1976) В третьей и четвертой группах эти показатели существенно не изменились

Электрометрические показатели краевой проницаемости пломб также изменились, но однотипно (рис 4 ) А именно, спустя 6 мес они существенно снизились во всех наблюдаемых группах по сравнению с исходными значениями, а через 12 мес достоверно увеличились по сравнению с исходными показателями

Учитывая, что "созревание" светоотверждаемых пломб после их наложения отмечается только через неделю (А Ж Петрикас,1997), то, вероятно, именно этот факт мы и наблюдали спустя 6 месяцев, так как раньше не исследовали Электрометрические же изменения показателя краевой адаптации пломб спустя 12 месяцев, на наш взгляд, можно объяснить их "изношенностью"

3,5 3 2,5 я.2 1,5 1

0,5

Рис 4 Изменение краевой проницаемости пломб в зубах у пациентов в зависимости от применения различных профилактических мероприятий в динамике наблюдения

Кроме того, отмечено, что клиническое состояние пломб в наблюдаемых группах в большем проценте случаев ухудшилось в первой и второй группах, особенно через 12 месяцев (рис 5 ) Так, признак "изменение цвета краев полости" в первой и второй группах диагностировался, соответственно до 21,6% и 22,3%, в третьей и четвертой группах увеличение этого показателя было в 2 раза меньше, в 11,1% и 10,0% Если считать, что изменение цвета краев полости (Е В Боровский, 2001) может явиться признаком рецидивирующего кариеса под пломбой, то спустя год прирост кариеса в первой и второй группах можно считать существенным Подтверждением этому явилось и то, что именно в первой и второй группах спустя 12 месяцев наблюдения зафиксировано

/ / / /

•ч ^ \ / ✓ / ' -Первая группа --Вторая группа — - Третья группа ... Четвертая группа

» * * *

-1-1-г

10 мин 6 мес 12 мес

Срок наблюдения

30-f

группы наблюдения

Рис. 5. Частота клинических случаев пломб, не соответствующих критерию "Alfa", по критерию Г. Рюге "изменение цвета краев полости" у пациентов разных групп спустя 12 месяцев наблюдения.

наибольшее и существенное снижение показателя электровозбудимости пульпы зубов (см, рис. 3.).

О значительных колебаниях электровозбудимости пульпы при различном течении среднего кариеса в своих исследованиях отмечала Р.Ф. Патукина (1974). По ее данным при хроническом (медленнотекущем) процессе чувствительность пульпы к электрическому току отмечается в диапазоне от 2 до 16 мкА, а при остром (быстротекущем) она снижается до 17-25 мкА.

По- видимому, в приведенных выше наших данных мы имеем дело с прогрессированием кариозного процесса.

Критерий вторичного кариеса (появление кариозной полости

рядом с пломбой) по результатам нашего исследования

существенно чаще диагностировался в первой и второй группах

только спустя год после наложения пломб. В третьей и четвертой

группах через год этот показатель вторичного кариеса не имел

достоверного увеличения (98% против 100%, р>0,05 - в третьей

16

группе, 99% против 100%, р>0,05 - в четвертой группе) Вместе с тем спустя 6 мес во всех группах до 6,3% увеличилось число случаев с нарушением краевой адаптации пломб, что, по-видимому, является признаком истирания и разрушения пломб от механической (жевательной) нагрузки, так как все кариозные полости были I класса по Блеку

Таким образом, анализ полученных данных обнаружил, что при оперативно-восстановительном лечении кариеса дентина (средний кариес I класса) у лиц с интенсивным поражением использование светоотверждаемых пломб, содержащих фтор, позволяет определить срок их гарантии не в 3, а в 6 мес Дополнительная флюоризация поверхности пломб после их наложения не удлиняет срок их "службы" у данной категории больных, то есть различий в электрометрических и клинических показателях между первой (только пломбирование) и второй (дополнительная постпломбировочная флюоризация) группами не было Вместе с тем такие профилактические мероприятия, как глубокое фторирование или воздействие НИЛИ на стенки кариозной полости до пломбирования и твердых тканей зубов после наложения пломбы, позволяют не только повысить качество лечения, но и увеличить срок гарантии пломб до 12 месяцев Именно в третьей (дополнительно проводилось глубокое фторирование) и четвертой (дополнительно проводилось воздействие НИЛИ на твердые ткани кариозной полости до и после пломбирования) группах у пациентов отмечалось удовлетворительное клиническое состояние пломб и получены благоприятные электрометрические показатели системы зуб-пломба в отдаленные сроки наблюдения - спустя 12 месяцев

На сегодняшний день нет ясного понимания терминов "вторичный" и "рецидивный" кариес зубов (\</ ^/аппептасЬег, 1968, IА Мрг, 1998 ЭТ Хельвиг, 1999) ТФ Виноградова и С Уголева (1996) считают, что эти понятия идентичны По мнению Е В Боровского (2001) - это разные понятия

Поэтому еще одной из задач нашего исследования было - уточнить клинику и дать электрометрическую характеристику рецидивному и вторичному кариесу

В этом обследовании проанализировано лечение у 64 пациентов при лечении 125 зубов по поводу кариеса дентина

Исходные клинические показатели состояния пломб после их наложения у всех пациентов по исследуемым критериям Рюге были равны оценке "Альфа" или одному баллу, а электрометрические показатели пломб (ЭП) и зубов (ЭОМ) были схожие Спустя 12 месяцев наблюдения при оценке клинических и электрометрических показателей выявлены уже различия А именно, в первой основной группе наблюдения, где изменился цвет тканей зуба, окружающих пломбу, электрометричекие показатели границы "зуб-пломба" (ЭП) по сравнению с группой сравнения сохранились на исходном уровне Вместе с тем показатели электроодонтометрии пульпы зуба у этих пациентов оказались существенно ниже Причем, цифровое их значение увеличилось в 1,9 раз, но сохранилось в диапазоне значений, характерных для зубов с интактной пульпой (А Ж Петрикас, 2002; Е В Зайнуллина, 2005)

У обследованных второй основной группы выявили другую зависимость У этих пациентов была нарушена адаптация пломб к тканям зуба либо диагностирован кариес по краю пломбы Краевая проницаемость пломб определялась существенно выше (р<0,001), но при этом практически не снижалась (1=0,36, р>0,05) электровозбудимость пульпы зубов по сравнению с группой сравнения Увеличение краевой проницаемости у них отмечено в 1,4 раза

Достоверная положительная сильная корреляционная связь обнаружена между показателем ЭОМ и клиническим критерием "изменение цвета краев полости", между электрометрическим показателем краевой проницаемости

пломб и критерием "краевая адаптация пломб" по Г Рюге, а также между краевой проницаемостью пломб и критерием "вторичный кариес"

Полученные результаты позволили сделать вывод, что понятия "вторичный " и "рецидивный" кариес зубов отражают различные по локализации процессы, имеющие свои клинические и электрометрические параметры

Итак, проведенное исследование позволило установить наиболее адаптированный пломбировочный материал в кариесогенных условиях, определить эффективность различных лечебных мероприятий для профилактики прогрессирования кариеса в первичном очаге, установить сроки "службы" пломб у лиц с интенсивным поражением зубов кариесом и дать определение "вторичному" и "рецидивному" кариесу по клиническим и электрометрическим параметрам

ВЫВОДЫ

1 При экспериментальном исследовании на животных установлено, что наиболее адаптированными пломбировочными материалами к твердым тканям зубов в агрессивных кариесогенных условиях являются композитные материалы светового отверждения и стеклоиономеры Так, сохранность этих пломб составила соответственно "Charisma" - 100%, "Призмафил" - 90%, "Стион-РС" - 100%, а "Эвикрол" - 40%

2 Глубокое фторирование твердых тканей зубов, как и НИЛИ на этапе оперативно-восстановительного лечения кариеса зубов, в 1,2 - 1,4 раза снижают краевую проницаемость пломб Так, если при глубоком фторировании КП 2,14±0,12 мкА (р<0,05), после воздействия НИЛИ - 1,90±0,10 мкА (р<0,001), то в группе сравнения - 2,51±0,14 мкА

3 Через 12 месяцев после лечения кариеса при применении глубокого фторирования риск развития вторичного кариеса снижается до 2% вместо 4%, а рецидивного - до 11% вместо 22%,

при применении НИЛИ, соответственно до 1% вместо 4% и до 10% вместо 22% При этом срок "службы" пломб увеличивается в 4 раза

4 Установлено, что "вторичный" и "рецидивный" кариес - это разные по локализации и клинике процессы Вторичный кариес характеризуется повышенной электрометрической проницаемостью границы "зуб-пломба", при нем достоверно повышается краевая проницаемость пломб, но показатели электровозбудимости пульпы сохраняются на исходном уровне При рецидивном кариесе изменяется цвет краев зуба около пломбы, но электрометрические показателей краевой проницаемости границы "зуб-пломба" остаются на исходном уровне, однако показатели электровозбудимости пульпы снижаются до максимальной границы физиологического предела

Практические рекомендации

1 При оперативно-восстановительном лечении кариеса дентина у лиц с высокой подверженностью к заболеванию (IV и V класс по классификации Nikiforuk,1985) необходимо применять пломбировочные материалы светового отверждения с содержанием фтора, в частности "Charisma", или стеклоиономерные цементы

2 С целью профилактики вторичного и рецидивного кариеса при лечении первичного кариозного поражения у лиц с интенсивной степенью заболевания следует использовать глубокое фторирование твердых тканей зубов или воздействие на них НИЛИ

3 Постпломбировочная флюоризация не удлиняет срок "службы" светоотверждаемых композитных пломб с содержанием фтора у пациентов с высокой интенсивностью кариеса Вместе с тем глубокое фторирование и воздействие НИЛИ на стенки кариозной полости до пломбирования и твердых тканей зубов после наложения пломбы, дает возможность увеличить

срок "гарантии" на пломбы у данной категории пациентов в 4 раза (с 3 месяцев до 12 месяцев)

4 При появлении клинических признаков рецидивного кариеса необходимо проводить электрометрическое исследование состояния пульпы зуба, так как возрастает риск развития пульпита и периодонтита

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Рединова, Т.Л. Клинические и электрометрические критерии вторичного и рецидивирующего кариеса зубов / Т.Л Рединова, Е.В Зайнуллина // Клиническая стоматология - 2007 - №2 - С 14-16

2 Зайнуллина, Е. В. Краевая адаптация различных пломбировочных материалов в кариесогенных условиях / ЕВ Зайнуллина // Актуальные проблемы современной стоматологии материалы научно-практической конференции, посвященной 25-летию стоматологического факультета Ижевской государственной медицинской академии - Ижевск, 2005 - С 54-56

3 Зайнуллина, Е. В. Изменение электроодонтометрии зубов при лечении среднего кариеса у лиц с экстенсивным его течением /ЕВ Зайнуллина // Труды Ижевской государственной медицинской академии, том 43 - Ижевск, 2005 - С 168-169

4 Зайнуллина, Е. В. Влияние глубокого фторирования и низкоинтенсивного лазерного света на краевое прилегание композитных пломб светового отверждения / ЕВ Зайнуллина // Стоматология 2005 материалы VII Всероссийского научного форума с международным участием - Москва, 2005 - С 112-113

5 Зайнуллина, Е. В. Показатели электроодонтометрии зубов со средним кариесом / ЕВ Зайнуллина // Актуальные проблемы и перспективы развития стоматологической службы сборник научных статей межрегиональной научно-практической конференции,

посвященной 85-летию стоматологической службы республики Саха (Якутия) - Якутск, 2005 - С 99-102

6 Зайнуллина, Е. В. Показатели ЭОМ зубов со средним кариесом / Е В Зайнуллина // Актуальные вопросы биологии и медицины материалы II межрегиональной межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов, 25-28 апреля 2005 года, Ижевск -Ижевск, 2005 - С 323-324

7. Зайнуллина, Е. В. Изменение электровозбудимости пульпы зубов и краевой проницаемости композитных пломб при среднем кариесе в динамике наблюдения /ЕВ Зайнуллина // Труды Ижевской государственной медицинской академии, том 44 - Ижевск, 2006 - С 127-128

8 Зайнуллина, Е. В. Состояние краевой проницаемости композитных пломб светового отверждения после предварительного глубокого фторирования и низкоинтенсивного импульсивного лазерного облучения в динамике наблюдения / ЕВ Зайнуллина // Стоматология плюс Итоги и перспективы научных исследований и практических достижений материалы научно-практической конференции "Утробинские чтения" посвящается 85-летию Казанской медицинской академии - Казань, 2006 - С 209-210

9 Зайнуллина, Е. В. Использование низкоинтенсивного импульсивного лазерного облучения для профилактики вторичного и рецидивирующего кариеса в динамике наблюдения / ЕВ Зайнуллина, Ю И Протопопов, Е В Рожкова // Современная стоматология проблемы и решения материалы XIV межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 100-летию стоматологии г Ижевска и 80-летию Почетного академика ИГМА доцента Аркадия Иосифовича Пантюхина -Ижевск, 2007 - С 67-70

10 Рединова, T.JI. Повышение качества лечения кариеса дентина у лиц с интенсивным поражением / ТЛ Рединова, ЕВ Зайнуллина // Экономика и менеджмент в стоматологии - 2007 - №2 (22) - С 20-23

11 Зайнуллина, Е. В. Использование низкоинтенсивного импульсивного лазерного облучения для профилактики вторичного и рецидивирующего кариеса в динамике наблюдения / ЕВ Зайнуллина // Труды Ижевской государственной медицинской академии, том 45 - Ижевск, 2007 - С 153-154

\

Отпечатано в авторской редакции с оригинал-макета заказчика

Подписано в печать 15 07 2008 Формат 60x84 1/16 Тираж 100 экз Заказ № 1326

Типография ГОУВПО «Удмуртский государственный университет» 426034, Ижевск, ул Университетская, 1, корп 4

Известно (Е.В. Боровский, В.К. Леонтьев, 1991, 2002; Е. Reich et. al., 1999), что кариесрезистентность индивидуальна и зависит от многих внешних и внутренних факторов самого человека. Лечение первичного кариозного поражения оперативно-восстановительным путем не всегда t приостанавливает процесс разрушения твердых тканей зуба. По данным А.И. Николаева и Л.М. Цепова (1999), через полгода после лечения первичного очага вторичный кариес развивается в 30 % случаях, спустя год-в 50 %, а через 2 года - в 70 % случаях. При этом срок гарантии пломб снижается, а при интенсивном поражении может сократиться до 3 месяцев (В.Г. Бутова, В.Л. Ковальский, 2005).

Для профилактики вторичного и рецидивного кариеса рекомендуют: покрывать реставрацию бонд-агентом (Т.Ф.Виноградова, 1996, А.Ж. Петрикас, 1997), герметиком "Fortify" (Е.Иоффе, 1997, Л.Е. Леонова с соавт., 2000, G.L. Dickinson, K.F. Leinfelder, 1993; J.R. Dunn et.al., 1996), использовать текучий компомер (Е.В.Боровский, 2001), метод глубокого фторирования „ (В.Г. Бокая, О.Ф. Мартыненко, 2000; Ю. Максимовский, Т.Ульянова, 2004); аппликации фторсодержащими лаками, гелями, либо растворами (Н.Ф.Алешина, 1984, Х.Айназаров, 1987; И.К.Луцкая,1995; Т.Ф.Виноградова, С.Уголева,1996; Э.Хельвиг с соавт., 1999; А.К.Николишин,2001; М. Fontana et. al., 2002; J.Manhart,2002); применять фторсодержащие адгезивные системы и пломбировочные материалы (M.I. Hicks, С.М. Flaitz, 2000; Y. Torii et. al.,2001; N.Attar, A. Onen, 2002; T. Itota et. al., 2002; L.Han et.al., 2002; J. Hicks et.al., 2002; P. Dionysopoulus et.al., 2003; J. Doj et.al., 2004), проводить лазерное воздействие на эмаль зубов аппаратом "Оптодан" (И.А. Беленова, 1997; А.А. Кунин, 2002) или придерживаться отсроченного пломбирования (Г.Г.Иванова с соавт., 2003).

Причем, у лиц с высокой подверженностью к кариесу показано проводить местную и общую патогенетическую терапию (Е.В. Боровский, П.А.Леус,1979; Г.П. Просверяк, М.И. Грошиков, 1980; Г.Д.Овруцкий, С.Б. Ковязина, 1981; В.К. Леонтьев, 1986), учитывать время протравливания твердых тканей зубов (С.Уголева, 1995; Т.Ф.Виноградова, 1996), кислотность бондинга (Г.И.Ронь, Ю.В.Мандра, 1999), агрессивность протравливающего агента (А.И.Николаев, Л.М.Цепов, 2001; В.Н.Тимофеева, 2005), применять фторсодержащие пломбировочные материалы (Г.Л. Емельянова, 2000; З.С.Хадзиева, 2004) и «метод профилактического пломбирования» (А.И.Николаев, Л.М.Цепов, 2003).

Однако, насколько эти методы дифференцированно эффективны при профилактике вторичного и рецидивного кариеса у лиц с интенсивным поражением зубов неизвестно. Не определены, на сегодняшний день, и сами понятия "вторичный" и "рецидивный" кариес, не разработаны критерии их диагностики.

Цель исследования

Определить критерии диагностики вторичного и рецидивного кариеса, разработать рациональные подходы их профилактики у лиц с высокой интенсивностью поражения зубов.

Задачи исследования

1. Экспериментальным путем на животных установить пломбировочный материал наиболее адаптированный к твердым тканям зубов в агрессивной кариесогенной ситуации.

2. Изучить влияние глубокого фторирования и низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) на этапе оперативно-восстановительного лечения кариеса зубов на краевую проницаемость пломб.

3. Определить эффективность глубокого фторирования и воздействия НИЛИ на твердые ткани зубов с использованием аппарата "Оптодан" при профилактике вторичного и рецидивного кариеса у лиц с интенсивным поражением зубов и установить их влияние на изменение сроков "службы" пломб.

4. Обосновать клинические и электрометрические критерии вторичного и рецидивного кариеса зубов.

5. Разработать рекомендации по профилактике и лечению вторичного и рецидивного кариеса у лиц с интенсивным поражением зубов.

Научная новизна

Экспериментальным путем выявлен пломбировочный материал с 1 наилучшей краевой адаптацией к твердым тканям зубов при кариесогенной ситуации у животных.

Установлена эффективность глубокого фторирования и НИЛИ в профилактике как вторичного, так и рецидивного кариеса у лиц с интенсивным поражением зубов.

Впервые дана сравнительная оценка флюоризации, глубокого фторирования и НИЛИ в профилактике вторичного и рецидивного кариеса у лиц с интенсивным поражением зубов.

Определены и впервые обоснованы клинические и электрометрические критерии вторичного и рецидивного кариеса зубов.

Практическая значимость работы

Проведенные исследования подчеркивают важность использования при оперативно-восстановительном лечении кариеса у лиц с интенсивным поражением зубов фторсодержащих светоотверждаемых пломбировочных материалов или стеклоиономеров. Отмечено, что для профилактики вторичного и рецидивного кариеса у лиц с интенсивным поражением зубов следует применять глубокое фторирование или НИЛИ с использованием аппарата "Оптодан".

Установлено, что применение светоотверждаемых пломб, содержащих фтор, у лиц с интенсивным поражением зубов кариесом позволяет продлить срок "службы" пломб в 2 раза (с 3 до 6 месяцев), а дополнительное проведение глубокого фторирования и воздействия НИЛИ на стенки кариозной полости до пломбирования и твердых тканей зубов после наложения пломбы увеличивает этот срок в 4 раза (с 3 до 12 месяцев), тем самым повышая уровень качества лечения зубов данной категории больных.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в работу стоматологической клинической поликлиники ГОУ ВПО "ИГМА Росздрава", Республиканской стоматологической поликлиники, ООО СП "Евромед", используются в учебном процессе кафедры терапевтической стоматологии и на факультете усовершенствования врачей ГОУ ВПО "ИГМА Росздрава". Опубликовано информационное письмо "Профилактика вторичного и рецидивирующего кариеса у лиц с интенсивным поражением" (Ижевск, 2008).

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на конференции, посвященной 60-летию победы в Великой Отечественной войне и 100-летию со дня рождения профессора А.И. Перевощиковой (Ижевск, 2005), заседании ассоциации стоматологов Удмуртской Республики (Ижевск, 2006), на межкафедральном заседании сотрудников стоматологического факультета ГОУ ВПО "ИГМА Росздрава" (Ижевск, 2008), межкафедральном заседании сотрудников стоматологического факультета ГОУ ВПО "ПГМА Росздрава" (Пермь, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 работ, в том числе одна в рекомендованном ВАК издании.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наиболее адаптированными к твердым тканям зуба при агрессивных кариесогенных условиях являются пломбировочные материалы светового отверждения, и стеклоиономеры.

2. Для профилактики вторичного и рецидивного кариеса у лиц с интенсивным поражением зубов необходимо применять глубокое фторирование и НИЛИ с использованием аппарата "Оптодан".

3. Понятия "вторичный " и " рецидивный" кариес зубов отражают различные по локализации процессы, имеющие свою клиническую и электрометрическую характеристику.

Выводы

1. При экспериментальном исследовании на животных установлено, что наиболее адаптированными пломбировочными материалами к твердым тканям зубов в агрессивных кариесогенных условиях являются композитные материалы светового отверждения и стеклоиономеры. Так, сохранность этих пломб составила соответственно: "Charisma" - 100%, "Призмафил" - 90%, "Стион-РС" - 100%, а "Эвикрол" - 40%.

2. Глубокое фторирование твердых тканей зубов, как и НИЛИ на этапе оперативно-восстановительного лечения кариеса зубов, в 1,2 - 1,4 раза снижают краевую проницаемость пломб. Так, если при глубоком фторировании КП 2,14±0,12 мкА (р<0,05), после воздействия НИЛИ - 1,90±0,10 мкА (р<0,001), то в группе сравнения - 2,51±0,14 мкА.

3. Через 12 месяцев после лечения кариеса при применении глубокого фторирования риск развития вторичного кариеса снижается до 2% вместо 4%, а рецидивного — до 11% вместо 22%; при применении НИЛИ, соответственно: до 1% вместо 4% и до 10% вместо 22%. При этом срок "службы" пломб увеличивается в 4 раза.

4. Установлено, что "вторичный" и "рецидивный" кариес - это разные по локализации и клинике процессы. Вторичный кариес характеризуется повышенной электрометрической проницаемостью границы "зуб-пломба", при нем достоверно повышается краевая проницаемость пломб, но показатели электровозбудимости пульпы сохраняются на исходном уровне. При рецидивном кариесе изменяется цвет краев зуба около пломбы, но электрометрические показателей краевой проницаемости границы "зуб-пломба" остаются на исходном уровне, однако показатели электровозбудимости пульпы снижаются до максимальной границы физиологического предела.

Практические рекомендации

1. При оперативно-восстановительном лечении кариеса дентина у лиц с высокой подверженностью к заболеванию (IV и V класс по классификации Nikiforuk, 1985) необходимо применять пломбировочные материалы светового отверждения с содержанием фтора, в частности "Charisma", или стеклоиономерные цементы.

2. С целью профилактики вторичного и рецидивного кариеса при лечении первичного кариозного поражения у лиц с интенсивной степенью заболевания следует использовать глубокое фторирование твердых тканей зубов или воздействие на них НИЛИ.

3. Постпломбировочная флюоризация не удлиняет срок "службы" светоотверждаемых композитных пломб с содержанием фтора у пациентов с высокой интенсивностью кариеса. Вместе с тем глубокое фторирование и воздействие НИЛИ на стенки кариозной полости до пломбирования и твердых тканей зубов после наложения пломбы, дает возможность увеличить срок "гарантии" на пломбы у данной категории пациентов в 4 раза (с 3 до 12 месяцев).

4. При появлении клинических признаков рецидивного кариеса необходимо проводить электрометрическое исследование состояния пульпы зуба, так как возрастает риск развития пульпита и периодонтита.