Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика осложнений видеолапароскопических холецистэктомий

министерство здравоохранения

российской федерации московский

МЕДИВДНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ

и I На правах рукописи

9 НЮП 1997 УДК 616.366-089.87-084 : 616.381 -072.1

ЖОВЕНКО ИГОРЬ ЮРЬЕВИЧ

ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЙ специальность : Хирургия - 14.00.27.

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.

МОСКВА 1997

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом

институте.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор И.В. Ярема. Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор A.C. Ермолов Доктор медицшшких наук, профессор СМ. Емельянов

Ведущее учреждение:

Российский Государственный Университет Дружбы Народов.

Защита состоится 17 июня 1997 года в 14 часов на заседании Диссертационного Совета Д.084.08.03. при Московском медицинском стоматологическом институте / Москва, 103473, ул. Делегатская 20/1 /

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по адресу : 125206, Москва, ул. Вучетича 10а.

Автореферат разослан 17 мая 1997 г.

Учёный секретарь доктор медицинских наук профессор

Б.М. Уртаев.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Проблема желчнокаменной болезни приобрела социальный характер из-за распространённости заболевания. Только в США более 20 миллионов американцев страдают холелигиазом и ежегодно он выявляется у 1 миллиона человек. В Европе частота желчнокаменной болезни аналогична, в том числе и в России. В Москве около 25000 пациентов в год проходят стационарное лечение по поводу доброкачественных заболеваний внепечёночных желчных протоков.

Основным методом лечения калькулёзного холецистита является хирургическое вмешательство, результаты которого неоднозначны и не могут считаться удовлетворительными. Благодаря техническому прогрессу появились новые возможности в хирургии, которые позволяют уменьшить риск хирургической помощи больным калькулёзным холециститом с помощью видеоланароскопической холецистэктомии.

Надёжное обеспечение безопасности видеолапароскопических операций у больных калькулёзным холециститом требует чёткой обоснованности при определении показаний к хирургическому вмешательству, его виду, объёму, а также методам технического обеспечения операщга и способам коррекции наступивших осложнений.

Актуальность темы связана с тем, что несмотря на то, что первая в мире лапароскопическая холецистэктомия у человека была выполнена п 1987 г. Ph. Mouret ( Лион, Франция ), а в России в 1991 г. Ю.И. Галлин-гером в Научном центре хирургии РАМН, сегодня эта операция выполняется довольно часто в различных лечебных учреждениях Российской Федерации, а число больных оперирова1шых видеолапароскопическим методом ежегодно увеличивается и насчитывает уже десятки тысяч (Галлингер Ю.И., 1995, Селиверстов Д.В. и соавторы, 1995 ).

При выполнении лапароскопической холецистэкгомии также существует вероятность развития как интраоперационных ( 0,3 % - 0, 56 % ), так и послеоперационных осложнений ( 0,76 % - 3,1 % ) (О.Э. Луцевич, 1995; В.И. Ревякин, 1995; A.C. Ермолов и соавторы, 1995; К.В. Лапкин и соавторы, 1996; Ю.И. Галлингер и соавторы 1995 и др.).

Наиболее опасными из них являются травматические повреждения внепечёночных желчных протоков, кровотечение из ствола пузырной артерии, массивное венозное кровотечение из ложа желчного пузыря, желчный перитонит, подпечёночные абсцессы , нагноение ран передней брюшной стенки (С.И. Емельянов и соавт.1996; Ю.И. Галлингер 1995 ). Одним из существенных моментов в их возникновении является техника выполнения видеолапароскопических холецистэктомии, особенно на фоне ряда сопутствующих патологий и тяжёлых иммунодефицитных нарушений.

Несомненный интерес вызывает вопрос о профилактике осложнений при лапароскопической холецистэктомии. Эта проблема в литературе недостаточно освещена. Отсюда вытекает цель и задачи наших исследований, решение которых могло бы стать одним из путей улучшения результатов видеолапароскопической холецистэктомии при лечении калькулёзного холецистита.

ЦЕЛЬ ИСЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты видеолапароскопических холецистэктомий у больных калькулёзным холециститом путём совершенствования и оптимизации техники оперативного вмешательства и эндоскопических методов лечения, направленных на профилактику возможных осложнений в процессе операции и в послеоперационном периоде.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1.Выделить основные причины возникших осложнений в интраопе-рационный и послеоперационный периоды при видеолапароскопических холецистэктомиях у больных калькулёзным холециститом.

2.Оценить возможность проведения лапароскопической холецистэктомии, прогнозировать технические трудности на основании использования существующих современных методов диагностики для получения информации о состоянии желчевыделительной системы.

3.Провести совершенствование и оптимизацию техники видеолапароскопических холецистэктомий у больных калькулёзным холециститом.

4.0босновать необходимость интраоперационного подведения им-муномодуляторов к компетентным лимфоидным образованиям дуоденальной зоны и регионарной лимфатической терапии, сравнить интраоперационные возможности профилактики нагноительных осложнений в условиях регионарной лимфостимуляции.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

На основе хронологического и сравнительного анализа клинического материала, превышающего 200 видеолапароскопических холецистэктомий, выделены основные причины возникших осложнений в шгграоперационном н послеоперационном периоде, обоснована закономерность их появления и разработаны новые подходы к профилактике их развития.

Показано, что преду предить развитие осложнений при лапароскопических холецистэктомиях у больных калькулёзным холециститом позволяют:

1. Тщательное обследование больных перед оперативным вмешательством.

2. Наличие высококачественного эндохирургического инструментария.

3. Наличие высококвалифицированного эндоскопического хирурга, подготовленного из хирурга общего профиля.

4. Соблюдение технических и тактических принципов выполнения видеолапароскопических холецистэкгомий.

5. Применение гепатопанкреатодуоденоиммунотерапии и регионарной лимфостимуляции, а также перистальтического пневмомасса-жа"Лимфа".

Большинство из шгграоперационных осложнений можно избежать или устранить их не прибегая к лапаротомтт. Подтекание желчи из дополнительного желчного хода можно устранить клипированием, кровотечение удаётся остановить с использованием лапароскопической техники.

Гнойные послеоперационные осложнения видеолапароскопических холецистэкгомий можно предупредить с помощью интраоперационного введения иммуномодуляторов и лимфостимуляторов под серозную оболочку ложа желчного пузыря, гепатодуоденальной связки и головки поджелудочной железы у больных калькулёзным холециститом, которые страдают нарушениями иммунного статуса в гепатопанкреатодуоде-нальной зоне, а также с помощью повторной лапароскопии с последующей санацией формирующихся внутрибрюганых абсцессов и дренированием брюшной полости.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Успех лапароскопической холецистэктомии обеспечивается подготовкой эндохирурга из высококвалифицированного общего оперирующего хирурга.

На догоспитальном этапе необходимым условием является использование всех современных методов обследования для получения сведений о состоянии желчевыводящих путей и состояния гомсостаза организма, что важно для определения возможности выполнения видеолапароскопической холецистэкгомий.

На интраоперационном этапе видеолапароскопической холецистэктомии важно идентифицировать элементы шейкп желчного пузыря и треугольника Кало, а также при необходимости провести шгграопераци-онную холангиографию. Препарируя элементы шейки желчного пузыря, необходимо придерживаться ближе к стенке пузыря.

Для профилактики нарушений венозной и лимфатической динамики в нижних конечностях во время выполнения видеолапароскопических холецистэкгомий, в условиях напряжённого карбоксиперитонеума 14 мм рт. ст., целесообразно использовать аппарат перистальтического ппев-момассажа "Лимфа" эффективность которого подтверждается доплеро-

графическими исследованиями венозной гемодинамики, свидетельствующими о значительном улучшении кровотока в бассейне нижней полой вены и соответственно увеличении минутного объёма сердечного выброса.

Главным в профилактике осложнений видеолапароскопических хо-лецистэктомий является продуманная отработка техники операции на всех этапах её выполнения и неукоснительное соблюдение основных принципов проведения вмешательств с помощью эндоскопической техники.

Профилактика нагноений в области ложа желчного пузыря и в гепа-топанкрсатодуоденальной зоне достигается регионарными иммунотерапией и лимфостимуляцией.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты проведенных исследований, выводы и практические рекомендации, вытекающие из работы, внедрены в повседневную клиническую практику хирургических отделений клинических больниц № 40, № 56 г. Москвы и медицинского центра "Медкооп" Центросоюза Российской Федерации.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликованы в периодической печати 3-й научные работы, 2-е научные статьи сданы в печать.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены :

1. На 4-й конференции хирургов-гепатологов на тему: "Современные проблемы хирургической гепатологии", Тула, 3-5 октября 1996 г.

2. На научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения проф. Корабельникова И.Д. на тему : Актуальные вопросы хирургии .Челябинск, октябрь 1996 г.

3. На совместном заседании кафедр хирургических болезней №1, №2, №3, общей хирургии лечебного факультета и кафедры хирургических болезней стоматологического факультета Московского медицинского стоматологического илстшута, хирургических отделений ГКБ № 40 , № 56 г. Москвы и медицинского центра " Медкооп" Центросоюза Российской Федерации от 5 апреля 1997 года.

ПОЛОЖЕНИЯ НЬТПОГИМЫР НА ЧАТТТИТУ

1. Видеолапароскопическая холецистоктомия может сопровождаться тремя группами осложнений:

а) связанные с техническими погрешностями во время операции,

б) инфекционные осложнения,

в) связанные с интеркурентными заболеваниями (добавочными).

2. Предупредить развитие интраоперационных осложнений у больных калькулёзным холециститом при видеолапароскопической холеци-стэктомии можно при налшпш высокой квалификации эндох1фурга, определении возможности выполнения такой операции, прогнозировании риска возможных осложнений, соблюдение основных принципов выполнения оперативного вмешательства.

3. Инфекционные осложнения можно предупредить регионарной иммунотерапией и лимфостимуляцией. Нарушения венозной и лимфатической динамики - с помощью аппарата перистальтического пневмомас-сажа "Лимфа".

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 189 страницах машинописи, содержит 15 таблиц, иллюстрирована 18 рисунками и графиками, состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 180 источников, из которых 114 отечественных и 66 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Диссертация выполпепа на клинических базах городских клинических больниц № 40 и № 56 г. Москвы, а также медицинского центра "Медкооп" Центросоюза Российской Федерации , кафедры хирургических болезней № 1 (госпитальной хирургии) лечебного факультета Московского медицинского стоматологического института за три года (1994-1996 гг.).

В основу работы положены итоги клинического обследования 1981 больного, страдающего калькулёзным холециститом, за период с янтаря 1994 г. по декабрь 1996 г, 1257 (63,5 %) из них лечились консервативно, 724 (36,5 %) были оперированы.

Для научного анализа результатов хирургического лечения мы разделили 724 больных калькулёзным холециститом на 2-е группы: 1-я группа - основная, включающая 226 (31,2 %) больных, которым была выполнена видеолапароскопическая холецистэктомия ; П-я группа-контрольная, составляющая 498 (68,8 %) человек, оперированных открытым методом. Распределение больных по возрастным группам произведено в соответствии с решением специального симпозиума по классификации возрастных ipymi (Киев, 1962 г.) и составляло до 20 лет (юношеский возраст) -12, в молодом возрасте (20 - 39 лет) - 76; в зрелом возрасте (40 - 59 лет) -158 ; в пожилом (60 - 74) -303 ; в старческом (75 -89) - 175 ; среди долгожителей (старше 90 лет) - больных калькулёзным холециститом за этот период мы не оперировали.

Для статистического определения достоверности данных клинического материала мы использовали непараметрические способы обработки данных.

Показанием к видеолапароскопической холецистэктомии являлся в 173 (76,5 %) случаях хронический калькулсзный холецистит, в 53 (23,5 %) наблюдениях - острый калькулёзный холецистит на 2-10-е сутки от начала заболевания. Пациентами были 211 женщин и 15 мужчин.

В пожилой и старческой возрастных группах отмечались следующие сопутствующие заболевания : гипертоническая болезнь - 84, атеро-склеротаческий кардиосклероз - 77, ишемическая болезнь сердца - 47, сахарный диабет - 14, ожирение - 28, эмфизема лёгких -36, хронический бронхит -19, бронхиальная астма, в том числе гормонально-зависимая форма - 8, цирроз печени - 8.

Всем больным предварительно проводились общеклинические, рентгенологические и эндоскопические исследования, которые необходимы для оперативного вмешательства с обязательным ультрасоногра-фическим исследованием желчного пузыря и желчных протоков.

Операции выполнялись под эндотрахеальным наркозом с применением мышечных релаксантов. При этом использовалось следующее оборудование: лапароскопическая стойка - Circón - ACMI (США), видеомонитор с диагональю экрана 14 дюймов фирмы Sony (Япония), инструменты производства компаний Auto Suture (США), Etliicon (США), холедохоскоп фирмы Olympus (Япония). Для получения ультразвуковых изображений применялся сонограф фирмы General electric compani модель RTX-200. Дуоденоскон Fujinon FD7 - XL2. Лапароскопическая холецистэктомия выполнялась по методу E.J.Reddick, D.O.Olsen.

Полученные при видеолапароскопической холецистэктомии затруднения мы условно разделили на неудачи, ошибки, осложнении.

Неудачи, когда невозможно было выполнить операцию, нас постигли в 7-ми (3,1%) наблюдениях и мы вынуждены были перейти к открытой лапаротомии . Причиной перехода к традиционной холецистэктомии в этих случаях были сморщенный желчный пузырь (1), выраженный спаечный процесс после перенесённой ранее операции на верхнем этаже брюшной полости (1), выраженный плотный, воспалительный инфильтрат вокруг желчного пузыря (2), гангрена стенки желчного пузыря (1), выраженные рубцово-склеротические изменения в области треугольника Kario (1). Неполадки лапароскопической видеотехники, возникшие во время вмешательства, которые мы не смогли устранить немедленно (1).

Переход с лапароскопической на открытую холецистэктомию в выше приведённых случаях мы также, как и B.C. Савельев, В.Д. Фёдоров, С.И. Емельянов, Э.В. Луцевич не считаем осложнениями оперативного

вмешательства. Традиционную холецистэктомшо необходимо рассматривать, как наиболее целесообразный в этой ситуации способ оперирования.

Следовательно, выполнение холецистэктомии открытым способом при внезапном возникновении неисправности в работе лапароскопической видеотехники, не поддающиеся немедленному устранению и наличии больших технических трудностей, связанных с образованием плотного инфильтрата и грубых Рубцовых сращений в гепатодуоденаль-ной зоне обеспечивает профилактику возникновения серьёзных осложнений.

К ошибкам лапароскопического вмешательства при холецистите мы относим добросовестные наши профессиональные заблуждения, связанные с несовершенством современного состояния медицинской науки и методов обследования больного, а также с недостаточной подготовкой хирурга, что привело к неадекватному объёму операции и возникновению осложнений. Ошибки, возникшие при лапароскопической холецистэктомии, мы разделили на тактические и технические.

Тактические ошибки заключались в несоблюдении тактических принципов, которые были связаны : во-первых - с некачественным обследованием и неправильной интерпретацией результатов обследования, что привело к неадекватной оценке состояния больного ; во-вторых - с переоценкой возможностей хирурга и эндоскопической техники, что не позволило выполнять лапароскопическую холецисгэктомию ; в-третьих - с отказом от дренирования подпечёночного пространства, что привело к образованию подпечёночного гнойника.

У большинства оперированных нами больных имелось заболевание системы кровообращения. При создании напряжённого карбоксиперито-неума у этих больных снижается производительность работы сердца, а при снижении ударного индекса до операции на 20 % у 1 больной во время хирургического вмешательства развилась острая сердечная недостаточность, В тоже время у остальных больных при наличии умеренной сердечной недостаточности (ударный индекс более 29 мл/м2) компенсаторные механизмы позволили удержать главные гемодинамические показатели на безопасном уровне.

Следовательно, для предупреждения развития гемодинамических нарушений на фоне напряжённого карбоксиперитопеума требуется углублённое обследование гемодинамики. Снижение ударного индекса ниже 29 мл/мг должно быть противопоказанием для лапароскопической холецистэктомии.

Технические (шпраоперационные) ошибки при лапароскопической холецистэктомии связаны с нарушениями техники оперирования :

а) нерациональный выбор: оперативных точек, вида оптики, инструментов, режимов и вида электрического тока (4) ;

б) оперирование без визуального контроля за положением инструментов в брюшной полости (3);

в) попытка выполнить лапароскопическую холецистэктомию при нарушении анатомических соотношений элементов гепатодуоденальной связки из-за чрезмерного натяжения желчного пузыря (1);

г) неправильный выбор уровня клипирования пузырного протока и артерии (1).

д) грубые манипуляции при выделении желчного пузыря (5) ;

е) не рациональный способ извлечения желчного пузыря из брюшной полости (11).

Во избежание осложнений лапароскопическую холецистэктомию необходимо выполнять под наркозом, с введённым в желудок пациента зондом, приподнятым головным концом операционного стола и наклоном его влево на 15 градусов, с участием 3-ёх хирургов.

Некоторые технические приёмы, применяемые нами для предупреждения осложнений видеолапароскопических холецистэктомий, мы излагаем далее. После лапароскопии в 21 (9,9%) наблюдении до выполнения холецистэктомии мы производили пункцию напряжённого желчного пузыря по поводу водянки (13) и эмпиемы (8). Осторожное выделение желчного пузыря из умеренно выраженных спаечных сращений выполнено с помощью диссектора у 139 (61,5 %) больных. При этом особое внимание уделялось принципу парусности путём фиксации латерального зажима на прилегающих к стенке пузыря тканей и спаечных сращений, отведению их вправо и вниз, что позволяло определить в натянутых спайках кровеносные сосуды и в тоже время максимально удалить прилегающие к стенке желчного пузыря полостные органы во избежание их коагуляционной или механической травмы. У 13 (5,75 %) человек использовался небольшой марлевый тупфер, которым удалось легко разделить рыхлые спайки. У всех оперированных больных мы широко рассекали брюшину в области шейки желчного пузыря по окружности , после чего фиксировали зажим на кармане Гартмана, а затем производили тракцшо вверх и вправо. Выделение пузырного протока начинали с латеральной стороны в виду редкого атипичного расположения в этой зоне пузырной артерии. И при возможном случайном её повреждении, кровотечение из неё останавливать несколько проще чем тогда, когда она располагается в треугольнике Кало. После выделения пузырного протока на протяжешш 5-10 мм, формировании позади него свободного пространства и идентификации холедоха трак-цгао за гартмановский карман осуществляли в направлении вниз и вправо, тем самым отводя шейку желчного пузыря от ложа и ворот

печени, увеличивая пространство треугольника Кало. Затем клипировали проток 3-мя клипсами : 2-е на дистальную часть и 1 - ближе к шейке пузыря после чего пересекали его. При широком пузырном протоке -больше 5 мм, клишфование дистальной части производили тремя клипсами в шахматном порядке, навстречу друг другу, а на часть протока у шейки пузыря накладывали 2-е клипсы навстречу друг другу. Подобная методика требует особого подхода из-за невозможности наложения средней клипсы из эпигастрального троакара. Для её наложения у 12-ти больных мы переводили лапароскоп в эпигастральную точку а эндоклипер - в околопупочную, что позволило без технических трудностей выполнить эту манипуляцию. Рис. 1.

Рис.1. Способ клишфования расширенного пузырного протока в шахматном порядке.

В 2-х наблюдениях мы третью клипсу накладывали из традиционной точки, но при этом располагали её на неклипированную часть пузырного протока после надсечения последнего по диагонали на уровне проведённого уже клишфования, по направлению к холедоху. Рис.2. После этого производили окончательное пересечение пузырного протока.

1- желчный пузырь; 2 - клипсы;

3 - пузырный проток;

4 - общий желчный

проток.

1- желчный пузырь;

2 - клипсы;

3 - пузырный проток;

4 - общий желчный проток.

Рис.2. Метод поперечно-косого клипирования широкого пузырного протока.

В 3-х наблюдениях мы использовали экстракорпоральное лигирова-ние культи пузырного протока.

При желтухе или при ширине пузырного протока свыше 8 мм, или при выраженном инфильтрате в области шейки желчного пузыря, где нельзя чётко дифференцировать анатомические структуры у 38 (16,8%) больных была осуществлена интраоперационная холангиография по следующей методике : после выделения пузырного протока производили клипирование его 1-ой или 2-мя клипсами со стороны желчного пузыря, ниже надсекали проток, вводили в его просвет по направлению к холедо-ху катетер и фиксировали его с помощью специального зажима, накладываемого поверх пузырного протока, в котором располагался катетер, тем самым предотвращалось поступление контраста помимо пузырного протока. Выявление конкрементов в пузырном протоке или в холедохе во время операции не исключает возможности завершения видеолапароскопической холецистэктомии. В 5-ти случаях при исследовании были обнаружены конкременты пузырного протока, 2 из которых удалены при помощи холедохоскопа, а 3 выдавлены мягким диссектором в брюшную полость с последующим их извлечением. В 4-х наблюдениях были выявлены камни холедоха. В 1-м случае конкремент диаметром 0,5 см был удалён из общего желчного протока через широкий пузырный проток при помощи холедохоскопа корзинкой Дормиа. Рис.3.

СГ л-

3 —

7

1- желчный пузырь;

2 - клипсы;

3 - пузырный проток;

4 - отверстие пузырного протока;

5 -гепатикохоледох 6- холедохоскоп;

7 - корзинка Дормиа ;

8 - конкремент;

9 - 12-ти перегнал киш-

ка.

Рис.З.Схема извлечения конкремента из холедоха холедохоскопом.

У 3-х больных, где камни в холедохе не превышали диаметр 10 мм, в послеоперационном периоде нами успешно была проведена эндоскопическая папиллосфинкгеротомия с извлечением камней из холедоха. Но этим больным во время основного вмешательства было проведено дренирование общего желчного протока по Холстеду во избежание развития билиарного панкреатита. В 9-ти наблюдениях нами была выполнена интраоперационная холедохоскопия через широкий пузырный проток. После исследования пузырный проток со стороны холедоха , после извлечения из него катетера или холедохоскопа, клипировался 2-мя или 3-мя клипсами, как описано ранее и пересекался по линии надреза клювовидными ножницами. Интраоперационная холангиография позволила чётко дифференцировать анатомические структуры и избежать неправильного уровня клинирования пузырных протока и артерии, а также определить место расположения гепатикохоледоха.

Применение комплекса профилактических мер по использованию технических приёмов позволило выполнить лапароскопическую холеци-стоктомию у 64 (28,3 %) больных с нарушениями анатомических соотношений элементов гепатодуодепальной связки, с Рубцовыми и спаечпыми изменениями в области треугольника К ал о, а также выявить конкременты внепечёночных желчных протоков, не обнаруженные на предоперационном этапе обследования.

Следовательно для профилактики осложнений при видеолапароскопической холецистэктомии рекомендуется строго соблюдать организационные (тактические) и технические принципы, а именно:

а) всесторонне обследовать пациентов в предоперационным периоде;

б) строго соблюдать этапность вмешательства, создавать карбокси-перитонеум через первую точку иглой Вереса с обязательным проведением пробы Palma;

в) проводить панорамный осмотр внутренних органов брюшной полости после введения лапароскопа в первой точке, а затем ввести один 10-12 мм троакар в эпигастральной точке и два 5-ти мм - в третью и четвёртую точки;

г) манипуляции эндоскопическими инструментами проводить только под визуальным контролем (пункция и аспирация желчи при напряжённом желчном пузыре, рассечение брюшины над гепатодуоденальной связкой и в области шейки пузыря, клипирование пузырного протока и пузырной артерии, коагуляцию сосудов на протяжении) ;

д) при трудностях дифференцирования элементов области треугольника Кало проведение интраоперационной холангиографии;

е) извлекать желчный пузырь из брюшной полости через эпигаст-ральную точку, а при нарушении целостности последнего извлечение производить в контейнере (стандартные фирменные мешочки, стерильные резиновая перчатка или кондом) ;

ж) операцию заканчивать дренированием подпечёночного пространства.

Вместе с тем тактические и технические ошибки могут усложнить ход лапароскопических вмешательств и повысить вероятность развития осложнений.

Полученные нами осложнения во время выполнения видеолапароскопических холецистэктомий мы условно разделили на 4 группы. Ниже приводим классификацию осложнений лапароскопической холецистэк-томии, выработанную на основании наших наблюдений и литературных данных.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ.

1. Осложнения, возникающие непосредственно при проведении лапароскопии:

а) эмфизема : подкожная, предбрюшинная, серповидной связки, большого и малого сальника, брыжейки кишечника;

б) образование гематом и кровотечение из троакарных ран передней брюшной стенки;

в) пункция или перфорация полых органов брюшной полости.

2. Интраоперационные осложнения :

I. Общие : Функциональная недостаточность жизненно важных

органов.

П. Местные:

а) перфорация полых органов ;

б) пересечение гепатикохоледоха;

в) клипирование гепатикохоледоха;

г) электротермические повреждения внутренних органов и внепечёночных желчных протоков;

д) кровотечение из пузырной артерии и её ветвей или из ложа

печени .

3. Ранние послеоперационные осложнения :

I. Общие : Функциональная недостаточность жизненно важных органов.

П. Местные:

а) нагноение троакарных ран передней брюпгаой стенки ;

б) образование абсцессов брюшной полости ;

в) кровотечение при недостаточности культи пузырной артерии;

г) желчеистечение при недостаточности культи пузырного протока;

д) ущемление сальника в ране передней брюшной стенки ;

4. Поздние послеоперационные осложнения :

а) болевой синдром в области передней брюшной стенки ,

б) троакарная грыжа;

в) панкреатит;

г) тромбофлебит вен нижних конечностей ;

д) резидуальный холедохолитиаз;

е) посткоагуляционная рубцовая стриктура холедоха.

На этапе проведения лапароскопии подкожная эмфизема передней брюшной стенки отмечена нами у 1 больного, эмфизема сальника - у 5, серповидной связки- у 1. При анализе этих случаев мы пришли к выводу, что эмфизема тканей и органов возникает вследствие неправильного положитя рабочего конца иглы в момент инсуфляции газа в брюшную полость. Свести до минимума образование эмфиземы при создании карбоксиперитонеума можно применяя тупоконечную иглу с боковыми отверстиями, при расслабленной миорелаксантами передней брюшной стенки, поднимая её максимально вверх за апоневроз и кожу двумя зажимами типа цапки с двух сторон от пупка таким образом , чтобы одна из бранш входила в пупочное углубление и захватывала апоневротиче-ское пупочное кольцо.

При ожирении, когда передняя брюшная стенка при поднятии складывается в 2 листка, возможно прохождение иглы Вереса вдоль передней брюшной стенки, в её толще с последующей эмфиземой передней

брюшной стенки или невозможностью наложения карбоксиперитонеума. Во избежание этого после рассечения кожи мы на фоне подъёма передней брюшной стенки вводили палец в образовавшуюся рану и находили вершину угла, который образовывался апоневрозом белой линии живота, куда вводили иглу Вереса.

Кроме пробы Palma многие хирурги, в качестве теста нахождения иглы Вереса в брюшной полости, используют контрольную лампочку на приборе-инсуфляторе. Поэтому возгорание её у больных с ожирением может дать ложный результат за счёт усиленного давления передней брюшной стенки у таких пациентов на брюшную полость в условиях мышечной релаксации. Во избежание этого момента наложение карбоксиперитонеума должно производиться на фоне лифтинга передней брюшной стенки.

Основное осложнение лапароскопии кровотечение вследствие повреждения троакаром сосудов передней брюшной стенки, брыжейки кишечника, печени. Причиной таких кровотечений может быть повреждение расширенных вен брюшной стенки - параумбиликальные вены при циррозе печени. Повреждение мезенгериальных сосудов, сосудов печени и сосудов сальника могут способствовать : малое количество газа в брюшной полости, проведение пункции троакаром при не приподнятой брюшной стенке и проколе брюшной стенки тупым троакаром, когда рука по инерции продолжает движение. Такие же причины повинны в возникновении пункции или перфорации полых органов.

Во избежание подобных осложнений необходимо рациональное обезболивание, наличие исправного инструментария, соблюдение противопоказаний к лапароскопическому вмешательству, достаточный опыт врача-хирурга. При повреждении крупных сосудов брюшной полости требуется неотложная лапаротомия. При пункции или незначительной перфорации полых органов: желудка, тонкого кишечника возможно ушивание образовавшегося отверстия, используя сшивающее устройство Endo stitch или ручной шов, если позволяет опыт и навыки оперирующего хирурга.

Наибольшее число подобных осложнений мы получили интраопе-рациошшх. Одно общее полученное осложнение выражалось развитием острой сердечно-сосудисюй недостаточности, появившейся сразу при создшгаи карбоксиперитонеума при давлении газа 14 мм рт. ст. Путём введения медикаментозных сердечных средств и снижения внутри-брюшного давления до 6-8 мм рт.ст. удалось снять острую сердечнососудистую недостаточность.

Внугрибрюшные интраоперациошше осложнения встречали чаще всего. Кровотечение из пузырной артерии и её ветвей - у 12 больных, кровотечение из передней брюшной стенки - у 16, кровотечение из ложа

желчного пузыря - у 10, кровотечешге из сращений - у 3, желчеистечение из перфорированного желчного пузыря - у 14, с выпадением конкрементов - у 3 больных, повреждение гепатикохоледоха - у 1, пересечение дополнительного внепечёночного желчного протока - у 1, перфорация задней стенки пузырного протока - у 1, электроожёг серозной оболочки желудка - у 1.

Интраоперационные осложнения не носят неизбежный характер. Соблюдая технику оперативного вмешательства большинство из них можно избежать или устранить не прибегая к лапаротомии.

Применение интраоперационной холангиографии в случаях, где не ясна была анатомическая ситуация в операционной зоне имело важное значение не только для профилактики интраоперационного повреждения внепечёночных желчных протоков, но и для избежания электротермических поражений их, как результата длительного выделения пузырного протока.

Перед выделением пузырного протока и одноимённой артерии и рассечением листка брюшины в области шейки желчного пузыря субсе-розно в область желчного пузыря и в область гепатодуоденальной связки с целью профилактики инфекционных осложнений вводили 300 мкг Т-активина. Для регионарной лимфостимуляции с последовательным интервалом в 5 минут в серповидную связку вводили: Лидазу - 0,5 ед/кг, Гепарин - 20 ед/кг, 0,25 % р-р Новокаина - 2 мл/кг. В дальнейшем с помощью диссектора рассекалась сероза в области шейки желчного пузыря но окружности.

Кровотечение из пузырной артерии и её ветвей при их случайном повреждешш мы останавливали не прибегая к лапаротомии, а используя методику временного лапароскопического пережатия гепатодуоденальной связки - по аналогии с известным способом в открытой хирургии. Мы вводили через 3-й троакар диссектор или, для большего удобства выполнения манипуляции, малый эндоретрактор в Винслово отверстие и осуществляли подъём гепатодуоденальной связки вверх . Таким образом производили пережатие общей печёночной артерии, благодаря чему осуществлялась временная остановка кровотечения и путём дозированного уменьшения тракции гепатодуоденальной связки добивались управляемого возникновения кровотечения, локллшовывали кровоточащий сосуд и клипировали его. В другом случае при повреждении пузырной артерии был тут же снят зажим с кармана Гартмана и наложен на кровоточащий сосуд с последующим его клипироваиисм.

Перфорация желчного пузыря встречалась у 17 больных. Для профилактики попадания в брюшную полость желчн и конкрементов перфорационное отверстие должно быть закрыто. Для этой цели дефект стенки пузыря клипировали . Если не удавалось клипировать (большое отвер-

стие), то его обтурировали стерильной паралоповой 1-убкой. Выпавшие из желчного пузыря конкременты собирали в специальный фирменный контейнер или в стерильные резиновую перчатку или кондом. Излившуюся желчь тщательно аспирировали, а зону операции санировали физиологическим раствором с последующей его эвакуацией при помощи электроотсоса.

При кровотечениях из проколов передней брюшной стенки, возникающих после удаления троакаров, целесообразно использовать коагуляцию, вводя бранши коагуляционного диссектора в просвет раны как из брюшной полости, так и снаружи. Когда же это не удавалось, мы добивались остановки кровотечения при помощи специальной иглы. Расширяли кожный разрез троакарной раны и по оригинальной методике производили прошивание передней брюшной стенки иглой на конце, которой имеется запирательный механизм, позволяющий без труда прокалывать переднюю брюшную стенку, захватывать нить, подаваемую в иглу из брюшной полости при помощи эндозажима и выводил, её на переднюю брюшную стенку по обе стороны кровоточащего сосуда и перевязывать его в толще тканей передней брюшной стенки с завязыванием узла в подкожно-жировой клетчатке.

В конце операции может развиться венозное кровотечение (5) из раненных венозных сосудов в ложе желчного пузыря. Поскольку внут-рибрюшное давление при напряжённом карбоксиперитонеуме (14 мм рт. ст.) значительно превышает венозное, то после удаления газа давление в брюшной полости снижается и кровотечение появляется. В связи с этим необходим осмотр ложа желчного пузыря перед извлечением троакаров при давлении газа в брюшной полости на уровне 4-6 мм рт.ст. Кровотечение останавливали электрокоагуляцией в проточной струе физиологического раствора (поскольку при коагуляции образующийся струп над местом кровотечения в центре которого находится коагулирующий диссектор или крючок приваривается к нему и при отведении его от коагулируемой поверхности струп снимается вместе с диссектором и кровотечение возобновляется) либо накладывали клипсы на повреждённую вену ложа желчного пузыря.

Извлечение 'желчного пузыря из брюшной полости производили при первых 20-ти операциях через пупочную троакарную рану. В последующем пузырь извлекали, как правило, через эпигастральную точку. При нарушении целостности его предварительно помещали в, ведённую в брюшную полость, стерильную резиновую перчатку и затем удаляли.

Все операции мы заканчивали дренированием подпечёночного пространства силиконовым дренажем внутренним диаметром не меньше 5мм через отверстие от латерального троакара.

Один раз мы пересекли на половину диаметра общий желчный проток при выполнении 27-й лапароскопической холецистэктомии, которое обнаружили не сразу, а на 2-й день после операции по выделению большого количества желчи по страховочному дренажу. Больная оперирована из открытого лапаротомного доступа. На повреждённый холедох был наложен глухой шов. В последствии возникла несостоятельность швов на холедохе, желчеистечение и разлитой желчный перитонит. Вновь больная была оперирована (релапаротомия), проведена санация брюшной полости, дренирование холедоха по Керу через место его повреждения. На фопе интоксикации развилась тромбоэмболия лёгочной артерии от которой больная скончалась.

После этого наблюдения мы изменили технику оперирования - всякое клипирование, элекгрокоагуляция, пересечение осуществляли только под визуальным контролем анатомического образования. И таким образом избегали в дальнейшем подобных осложнений.

В 1-м случае наступила смер ть пациентки, которой была выполнена видеолапароскопическая холецистэкгомия, на 2-е сутки после операции от внезапно развившегося инфаркта миокарда и тромбоэмболии лёгочной артерии.

Из ранних послеоперационных осложнений мы встретились с под-печеночным абсцессом в области ложа желчного пузыря (2) и инфильтратом там же (1), нагноением пупочной троакарной раны (3), нагноением эпигастралыюй раны (1).

Лечение гнойных осложнений производилось па фоне применения антибиотиков с обязательным определением чувствительности к ним микрофлоры. Нодпечёночные абсцессы пунктировали, санировали и дренировали под ультразвуковым контролем не прибегая к лапаротомин с хорошим результатом. Лечение же нагноившихся ран сводилось к раннему снятию кожных швов, санированию их и созданию адекватного оттока раневого содержимого. Заживление ран происходило вторичным натяжением.

Возникновение подпечёночных абсцессов н нагноений троакарных ран мы связываем с ослаблением местного иммунитета, как результат основного заболевания. Соблюдая основные принципы лапароскопического вмешательства, избегая 1шфицировання послеоперационных ран и используя местную гепатопанкреатодуоден;шьную иммунотерапию во время операции, послеоперационную регионарную лимфогенную стимуляцию, удаётся избегать гнойных осложнений при видеолапароскопической холецистэктомии.

Поздние послеоперационные осложнения видсолапароскопической холецистэктомии выражались в появлении стойкого болевого синдрома передней брюшной стенки в области правого подреберья и ниже (4), в

образовании иослеоперациошюй пупочной грыжи (2), рецидивный (1) и резидуальный (2) холедохолитиаз, острый билиарный панкреатит (1).

Появление в позднем послеоперационном периоде стойкого болевого синдрома в области передней брюшной стенки мы отметили у 4-х больных, которым выполнялась лапароскопическая холецистэктомия. Боли носили настолько выраженный характер, что больные повторно были госпитализированы, полностью обследованы. Какой-либо органической патологии со стороны желчевыделительной системы не было выявлено. Мы связали возникновение этих болей с травматизацией нерва передней брюшной стенки, располагающегося между прямой и косой мышцами живота по средне-ключичной линии в межмышечном пространстве N. 8иЬсоз1а11з. Как правило, это место соответствует точке расположения 3-го троакара при выполнении лапароскопической холе-цистэктомии. Причиной такой травматизации является карбоксиперито-неум, который приводит к изменению топографоанатомических взаимоотношений между мышцами, нервами и правой рёберной дугой. Мы изменили место вхождения в живот третьего троакара и стали вводить его на 6-8 см ниже правой рёберной дуги по средне-кшочичной линии. При высоком стоянии печени 3-й троакар вводили в живот на 2-4 см ниже правой рёберной дуги, смещаясь на 1-2 см в сторону от средне-ключичной линии в лево или в право. Таким образом нам в дальнейшем удалось избежать подобного осложнения при видеолапароскопических холецистэктомиях. Для устранения уже развившегося болевого синдрома в точку наибольшей болезненности , в область передней брюшной стенки , в межмышечное пространство мы вводили смесь, содержащую 0,25 % раствор Новокаина 10 мл, 70° этилового спирта - 1 мл и 1 каплю 0,1 % раствора Адреналина гидрохлорида. У" трёх больных с подобным болевым синдромом боли исчезли после однократной инъек-Ц1ш, у одной больной - после 2-х инъекций. Однако спустя некоторое время болевой синдром вновь возобновился у одной больной, что потребовало в амбулаторных условиях использования физиотерапевтических процедур.

Причиной развития послеоперационной грыжи явилось не ушивание апоневроза передней брюшной стенки у пупка и нагноение пупочной троакарной раны. Качественно запивая дефект апоневроза, который был рассечен для введения троакаров, извлекая желчный пузырь из брюшной полости через эшсгастралыюе отверстие и профилактикой нагноений троакарных ран, можно избежать образования вентральных 1рыж после видеолапароскопических холецистэкломий.

Резидуальный холедохолитиаз (обнаруженные конкременты в холе-дохе до 6-ти месяцев после лапароскопической холецистэктомии), как и рецидивный (камни образовались через 1 год после операции) удалось

разрешить эндоскопической паниллосфинктеротомией. У одного из двух больных с резидуальным холедохолитиазом проводилась интраопераци-онпая холангиография. Оставленный камень явился причиной заброса желчи ретроградно в панкреатические протоки с последующей активизацией ферментов поджелудочной железы и лизисом панкреатоцитов. Лечебные меры были направлены на ликвидацию желчной гипертензии с помощью эндоскопической папиллосфинктеротомии и комплексной терапии.

Для предупреждения образования тромбов в венах нижних конечностей пациентам при проведении хирургических операций, особенно при лапароскопических оперативных вмешательствах, где создаётся напряжённый карбоксиперитонеум, мы применяли специальный массаж нижних конечностей с помощь аппарата для пневмомассажа под названием "Лимфа". Такой аппарат создаёт перистальтическое сдавленно тканей нижних конечностей в направлении от периферии к центру под давлением 50 - 100 мм рт. ст. с периодичностью волны в 5 минут.

Профилактика развития острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности во время видеолапароскопической холецистэктомии проводилась следующим образом. Если у больных пожилого и старческого возраста, страдающих сопутствующими заболеваниями сердечнососудистой и дыхательной системы при наложении карбоксинеритоне-ума возникали негативные изменения жизненных функций, тогда оперативное вмешательство проводили через лапаротомный доступ или использовали лифтинговые методы лапароскопических операций. Когда же отрицательные изменения не достигали значительной степени, то для операции подбирали то давление газа в брюшной полости, при котором функциональные изменения были минимальные - 6-8 мм рт. ст.

Течение послеоперационного периода мы контролировали клинически, эндоскопически, рентгенологически и сонографически.

Доказано что предупредить развитие осложнений при видеолапароскопической холецистэктомии у больных калькулёзным холециститом позволяют:

тщательное обследование больных перед оперативным вмешательством ;

наличие высококачественного эндохирургического инструментария ; наличие высококвалифицированного эндоскопического хирурга, подготовленного из хирурга общего профиля ;

соблюдение технических принципов при выполнешш лапароскопической холецистэктомии;

применение гепатопанкреатодуоденальной иммунотерапии и регионарной лимфостимуляции, а также интраоперационного пневмомассажа нижних конечностей пациентам аппаратом "Лимфа".

Использование выработанного нами комплекса профилактических мер по предупреждению осложнений при видеолапароскопических холецистэктомиях позволило нам уменьшить среднюю длительность пребывания больного в стационаре с 12,5 к/д до 4,5 к/д. Послеоперационная летальность больных в группе пациентов, оперированных лапароскопическим способом составила 0,88% (умерло 2-е больных), при общей послеоперационной летальности 3,2%. Количество ранних послеоперационных осложнений уменьшилось с 6,6 % при открытой холе-цистэктомии до 3,1% при лапароскопической.

ВЫВОДЫ

1. Совершенствование и оптимизация техники оперативного вмешательства, тщательное обследование больных перед операцией, применение гепатопанкреатодуоденоиммунотерапии и регионарной лимфости-муляции позволили предупредить ряд ошибок и развитие возможных осложнений при видеолапароскопических холецистэктомиях и улучшить результаты хирургического лечения больных калькулёзным холециститом.

2. Различные затруднения при видеолапароскопической холеци-стэктомии могут приводить к неудачам, тактическим и техническим ошибкам , а также к интра- и послеоперационным осложнениям. Причинами осложнений видеолапароскопических холецистэктомий могут быть некачественное обследование больных и неправильная интерпретация результатов обследования, переоценка возможностей хирурга и эндоскопической техники, нарушение техники операции, инфицирование троа-карных ран.

3. Прогнозировать возможность возникновения осложнений при видеолапароскопической холецистэктомии можно с помощью предоперационного изучения состояния кровеносной и дыхательной систем, состояния желчевыводящих протоков, используя методы ультрасоно-графического исследования, эндоскопической ретроградной панкреато-холангиографии, интраоперационной холангиографии и холедохоско-шш.

4. Интраоперационные осложнения видеолапароскопической холецистэктомии не носят неизбежный характер. Соблюдая технику оперативных вмешательств, большинство из них можно избежать или устранить , не прибегая к лаиаротомии. Подтекание желчи из дополнительного желчного хода можно устранить клипированием. Остановить кровотечение удаётся с использованием лапароскопической техники.

5. Гнойные послеоперационные осложнения видеолапароскопических холецистэктомий можно предупредить с помощью интраопераци-онного введения иммуномодуляторов и лимфостимулирующих средств под серозную оболочку ложа желчного пузыря, гепатодуоденальной

связки и головки поджелудочной железы у больных калькулёзным холециститом, страдающих нарушениями иммунного статуса и нарушением регионарного лимфоотгока в гепатопанкреатодуоденальной зоне.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Эндоскопического хирурга целесообразно готовить из высококвалифицированного оперирующего общего хирурга, что позволяет не только предупредить возникновение опасных осложнений при видеолапароскопических холецистэкгомиях, но и при необходимости (возникновение шпраоперационных осложнений, которые невозможно устранить при помощи лапароскопической техники) продолжить операцию из обычного лапаротомного доступа у больных калькулёзным холециститом.

2. Методика использования прогнозирования развития риска возможных осложнений предупреждает хирурга о вероятности возникновения таковых при видсолапароскопической холецистэктомии. Госпитализация больных калькулёзным холециститом для выполнения лапароскопической холецистэктомии должна производиться в общехирургическое отделение. Надобности в существовании специального хирургического лапароскопического отделения в стационаре в настоящее время нет. Нахождение таких больных в общехирургическом отделении позволяет провести им тщательное обследование и составить полное представление о больном.

3. Предупредить развитие шпраоперационных осложнений у больных калькулёзным холециститом при видеолапароскопической холсщ!-стэктомии можно соблюдая основные принципы выполнения операции.

4. Инфекционные осложнения можно предупреждать введением 300 мкг Т-активина в гепатопанкреатодуоденальную зону и проведением регионарной лимфостимуляции последовательным с интервалом в 5 мин. введением Лидазы (о,5 ед/кг), Гепарина (20 ед/кг), раствора Новокаина 0,25 % - 2 мл/кг.

5. Нарушение венозной гемодинамики и лимфообращения нижних конечностей удаётся успешно коррегировать с помощью аппарата пневмомассажа "Лимфа", о чём свидетельствует доплерографические исследования.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ.

1. Технические аспекты лапароскопической холецистэктомии. Эндоскопическая хирургия, 1996 ; 3 : 24 - 27 ( Ярема И.В. , Яковенко И.Ю., Карцев А.Г., Сергейко A.A.).

2.Опыт эндоскопической папиллосфинктеротомии при расположении соска в дивертикуле 12-ти перспюй кишке. Аналлы хирургической

гепатологии. Тула ; 1996 , том 1 , приложение : 117 - 118. (Ярема ИВ., Карцев А.Г., Яковенко И.Ю., Сергейко A.A.).

3. Лапароскопическая холецистэктомия в условиях клинической больницы № 40. Актуальные вопросы хирургии. Сборник научных работ хирургической клиники. Челябинск, 1996 : 143 - 146. (Ярема И.В. , Карцев А.Г., Яковенко И.Ю., Сергейко A.A.).

/сл. печатных листов 0,7 Заказ 34-07 Отпечатано в "И0 ГУМСИ

Tapas ЮО экз. Москва Ю3473.Дедагатская ул.20/1