Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в хирургическом лечении больших послеоперационных вентральных грыж

На правах рукописи

Оношкин Вячеслав Викторович

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в хирургическом лечении больших послеоперационных вентральных грыж.

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.

1 6 лент

Барнаул -2010

004618503

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Лубянский Владимир Григорьевич.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Оскретков Владимир Иванович.

Доктор медицинских наук, профессор Благитко Евгений Михайлович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «_

2010 года в

часов на заседании диссертационного совета Д 208.002.02 при ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (656038, г. Барнаул, пр. Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению^ социальному рззщггик^ Автореферат разослан «¿СЗу> 2010

Учёный секретарь

диссертационного совета, профессор

Е.А. Цеймах

Актуальность проблемы

Как свидетельствуют клинические наблюдения, возрастающая частота (от 1% до 15 %) послеоперационных вентральных грыж (ПВГ) связана с целым рядом причин: увеличением количества и расширением объёма операций на органах брюшной полости, тяжестью первичной и повторных операций, течением послеоперационного периода в особенности у лиц пожилого и старческого возраста при отягощении сопутствующими заболеваниями (Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1990; J.L. Grolleau, P. Micheau, 1999).

Послеоперационный вентральные грыжи отличаются морфо-функциональными изменениями местного и системного характера.

Частота рецидивов после герниопластики, по данным многих авторов, сотавляет от 5% до 60% (Пушкин С.Ю., 1999; Mitter-mairR.P., 2002). Высокий процент рецидивов обусловлен, как техническими трудностями, так и необоснованностью применения некоторых традиционных методов герниопластики (Тимошин А.Д., 2003; Carson М.А. et al, 1995).

Укрепление грыжевого дефекта синтетическими имплантами ненатяжными методами способствует уменьшению частоты рецидивов грыж до 6,0% - 15% (Егиев В.Н. и соавт., 2000; Белоко-нев В.И. и соавт., 2008; Pokorny Н. et al., 2008).

Остается высоким уровень местных и общих послеоперационных осложнений (20,9% - 49,2%), из которых наибольшую опасность для жизни пациентов представляет «abdominal compartment syndrome» (Савельев B.C., 1999; Яковлев В.Б., Яковлева М.В., 2000; Ягудин М.К., 2005; I.E.Gecim et all., 1996; D.R.Flum et all., 2003).

Среди осложнений хирургического лечения ПВГ, особенно, настораживает возникновение тромбозов и эмболий. Частота тромбоза глубоких вен нижних конечностей в хирургической практике составляет, в среднем, 10% - 40% (Geerts W., 2001). При ПВГ наблюдается поражение проксимальных отделов глубоких вен, с возможным развитием тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) (Anderson F., 1991).

Кроме того, использование медикаментозной антикоагулянтной терапии не всегда оказывается эффективным способом профилактики венозных тромбозов и ТЭЛА, особенно у больных с большими послеоперационными вентральными грыжами.

Вместе с тем, операции по поводу ПВГ значительно повышают риск развития венозного тромбоза и ТЭЛА. Этот вопрос практически не освещен в литературе и явился предметом изучения в процессе хирургического лечения больных с большими ПВГ (Савельев B.C. и соавт., 2001; Кириенко А.И., 2005).

По мимо этого, не находит отражения вопрос о причинно-следственной связи частоты венозных тромботических осложнений при больших послеоперационных вентральных грыжах, связанных с различными методами пластики апоневроза.

Цель работы

Улучшить результаты хирургического лечения больных с большими послеоперационными вентральными грыжами на основе внедрения ненатяжной пластики апоневроза передней брюшной стенки и снижения риска тромботических осложнений, связанных с нарушением венозной гемодинамики нижних конечностей.

Задачи исследования

1. Изучить частоту возникновения венозных тромботических осложнений у больных с большими послеоперационными вентральными грыжами при различных способах пластики апоневроза.

2. Исследовать состояние венозной гемодинамики нижних конечностей у больных с большими послеоперационными вентральными грыжами.

3. Оценить состояние внутрибрюшного давления до и после хирургического лечения больших послеоперационных вентральных грыж натяжным и ненатяжным способом пластики апоневроза.

4. Исследовать влияние натяжной и ненатяжной пластики дефекта апоневроза передней брюшной стенки на состояние венозного кровотока в нижних конечностях.

Научная новизна Установлено, что нарушение функции брюшно-кавальной помпы у больных с большими послеоперационными вентральными грыжами является одной из причин высокой частоты варикозной болезни и тромботических осложнений (32%). Доказано замедление скорости кровотока в венах нижних конечностей у больных с большими послеоперационными вентральными грыжами.

Установлено повышение внутрибрюшного давления с расширением диаметра общей бедренной вены после натяжной пластики апоневроза передней брюшной стенки и отсутствие его значительных изменений при ненатяжной пластики.

Практическая значимость исследования Изучено влияние различных способов пластики апоневроза передней брюшной стенки на частоту ТЭЛА. Обоснованы преимущества ненатяжной пластики апоневроза в предупреждении развития тромбоэмболических осложнений.

Установлена необходимость физической и медикаментозной профилактики тромботических осложнений. Определены показания к её применению.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных с большими послеоперационными вентральными грыжами имеется патологическое изменение флебогемодинами и замедление скорости венозного кровотока в нижних конечностях, обусловленное разрушением каркаса передней брюшной стенки, снижением подвижности купола диафрагмы и как следствие этого нарушением функции брюшно-кавальной помпы.

2. Применение натяжной пластики апоневроза при хирургическом лечении больших послеоперационных вентральных грыж, особенно в случаях сочетания с энтеролизом или резекцией кишки, обуславливает повышение внутрибрюшного давления и увеличивает риск развития тромботических осложнений в раннем послеоперационном периоде.

3. Применение ненатяжных пластик апоневроза позволяет избежать редукции брюшной полости, значительного повышения внутрибрюшного давления и уменьшить частоту тромботических осложнений и ТЭЛА в послеоперационном периоде.

Внедрение результатов исследования в практику Основные положения диссертации внедрены в Краевом гастроэнтерологическом центре на базе ГУЗ Алтайская краевая клиническая больница, на базе хирургического отделения №1 ГУЗ Городская больница №1, а также в преподавании студентам, интернам и хирургам, проходящим повышение квалификации в клинике госпитальной хирургии ГОУ ВПО АГМУ Росздрава.

Апробация работы Основные положения диссертации изложены на: научно-практической конференции хирургов (Барнаул, 2006); выездном

пленуме общества эндоскопических хирургов России, посвящён-ном 50-летию кафедры общей хирургии Алтайского государственного университета, (Барнаул, 2006);

IX конференции молодых учёных «Молодёжь - Барнаулу», (Барнаул, 2007); заседании Алтайского краевого научного общества хирургов (Барнаул, 2007); III международном хирургическом конгрессе (Москва, 2008); международной конференции хирургов (Калининград, 2008); межкафедральном заседании кафедр госпитальной хирургии, общей хирургии и факультетской хирургии с курсом хирургии ФПК и ППС им. И.И. Неймарка Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ. Из них одна в рецензируемом журнале, рекомендованном высшей аттестационной комиссией.

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырёх глав, включающих обзор литературы, клиническую характеристику больных и методов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 201 источник.Иллюстрирована 26 рисунками и 18 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положен анализ результатов хирургического лечения 222 больных с большими ПВГ. Среди них, женщин - 193 (87%) и мужчин - 29 (13%).

Средний возраст составил 56,5 ±1,2 лет (таблица 1).

Таблица 1. Характеристика больных.

п %

Мужчины 29 13,0

Женщины 193 87,0

Возраст 56,5±1,2

Больные распределены согласно SWR-классификации (J.P. Chevrel et A.M. Rath, 1999), принятой на международном съезде герниологов в Мадриде и классификации Тоскина К.Д., Жебровского В.В. (1990).

С учётом применения обоих классификации, в состав исследования включались больные с большими и обширными гигантскими грыжами. Рецидивные грыжи были у 86 пациентов (39%).

Сопутствующие заболевания установлены у 204 больных. Особое внимание уделялось диагностике хронических заболеваний вен нижних конечностей, как фактору тромбогенного риска.

Варикозная болезнь выявлена у 54 (24,5%), посттромбофлеби-тический синдром (ПТФС) у 12 (5,5%).

Всем больным проведено комплексное обследование, включающее клинический и биохимический анализ крови, УЗИ передней брюшной стенки, спирографию, диплографию, дуплексное сканирование вен нижних конечностей, измерение внутрибрюшно-го давления.

В целях оценки состояния флебогемодинамики применяли ультразвуковое дуплексное сканирование, которое является современным неинвазивным высокочувствительным и специфичным методом исследования венозной гемодинамики. Дуплексное сканирование выполнялось на ультрозвуковых сканерах Sonoline Elegra (Siemens) и Acusón Sequoia (Siemens & Acusón) с использованием датчиков 3,5 - 6,5 МГц и линейных датчиков с частотой 5-9 МГц.

Больным проводилось измерение диаметра (мм) и максимальной линейной скорости кровотока (см/с.) в нижней попой вене (НПВ), ниже почечных вен, и ОБВ, на 1 см выше устья большой подкожной вены (БПВ), выявлялись ультразвуковые признаки венозного тромбоза.

Измерение и контроль внутрибрюшного давления проводилось на аппарате "TRITON" для измерения низких величин давления ИиНД 500/75 (мм.водн.ст - мм.рт.ст.), путём косвенной оценки после катетеризации мочевого пузыря, в целях оценки взаимодействия его с венозным кровотоком и методом пластики апоневроза. Для исключения влияния мышечного тонуса передней брюшной стенки и мочевого пузыря на показатель внутрибрюшного давления, измерение проводилось после миорелаксации, интубации трахеи больного. Использование метода диплографии для определения подвижности купола диафрагмы, путём выполнения двойного снимка на одну рентгенологическую пленку после среднего вдоха и выдоха пациента, позволяет выявить функциональное состояние и нарушение работы брюшно-кавальной помпы у больных с большими послеоперационными вентральными грыжами.

Результаты проведённых исследований показали, что у больных с большими вентральными грыжами по материалам дуплексного

сканирования регистрируется замедление скорости венозного кровотока в ОБВ справа до 12,1 ± 0,5 см/с (р<0,05), по сравнению с больными ЖКБ (15,1 ± 1,3) и больными контрольной группой (15,8 ± 1,1). Наряду с этим, диаметр ОБВ справа составил 11,6 ±0,46 мм (р<0,05), что оказалось больше, по сравнению с больными с ЖКБ (10,1 ± 0,4 мм) и здоровыми лицами (9,6 ± 0,3 мм.) (таблица 2, рисунок 1-3).

Таблица 2. Исходные показатели флебогемодинамики у больных ПВГ, ЖКБ, контрольной группы.

Группа сравнения

ПВГ, п - 46 ЖКБ, п -15 Здоровые лица, п- 15

Диаметр ОБВ, (мм) 11,7±0,4* 10,1±0,4* 9,6±0,3*

ЛСК ОБВ, (см/с) 12,1±0,5* 15,1±1,3* 15,8±1,1*

Диаметр НПВ, (мм) 11,16±0,5 10,8±0,38* 12,3±0,6*

ЛСК НПВ, (см,с) 40,02±3,2* 37,83±4,09* 62,12±8,5*

примечание: «*» - достоверность различий показателей между группами с ПВГ, ЖКБ и здоровыми лицами (р<0,05).

Полученные данные свидетельствуют о замедлении венозного кровотока у больных с большими ПВГ по сравнению с больных с ЖКБ и у здоровых лиц.

При оценке функции внешнего дыхания, по результатам дипло-графии у больных с ПВГ до операции выявлено снижение подвижности купола диафрагмы (2,8 ± 0,6 см) и уменьшением ее экскурсии на 1,7 см (р<0,05) по сравнению с контрольной группой (4,5 ± 1,5 см) (таблица 3).

Таблица 3. Результаты диплографии у больных БПВГ и в группе сравнения.

Больные с ПВГ, п -22 Группа сравнения, п- 15

Экскурсия диафрагмы (см) 2,8±0,6 4,5±1,5*

примечание: «*» - достоверность различий между больными ПВГ и группой сравнения при р<0,05.

При исследовании показателей ВБД у больных с большими ПВГ изначально выявлено повышение внутрибрюшного давления, которое, в среднем, составило 192,36 ± 19,2 мм. водн. ст. (р<0,001), по сравнению с больными ЖКБ (107,8 ± 15,0 мм.водн.ст.).

Высокий показатель внутрибрюшного давления можно объяснить редукцией объема брюшной полости, перемещением содержимого грыжевого мешка в брюшную полость в горизонтальном положении на фоне интубационного наркоза и релаксации (таблица 4).

Таблица 4. Исходные показатели внутрибрюшного давления.

Больные с ПВГ Группа сравнения

Натяжная пластика Ненатяжная пластика

мм.водн.ст. 192,36±19,2* 148,7±16,4* 107,8±15*

примечание: «*» - достоверность показателей при р<0,05.

Известны механизмы венозного возврата: «мышечно-венозная помпа», «брюшно-кавальная помпа», присасывающий механизм правого желудочка, отрицательное давление в плевральной полости.

Нарушение анатомической структуры передней брюшной стенки, связанное с наличием дефекта апоневроза, изменением внутрибрюшного давления, за счёт формирования грыжевого мешка, приводит к нарушению механизмов дыхания.

Дефект в апоневрозе сообщается с грыжевым мешком, который может достигать больших размеров у больных с вентральными грыжами.

При этом в процессе вдоха нарушается эффективность присасывающего действия отрицательного давления в плевральных полостях, вследствие, недостаточного сокращения купола диафрагмы. Наряду с нарушением мышечного каркаса живота, повышение тонуса брюшных мышц и, нередко, деформацией и растяжением кишечных петель.

Указанные факторы приводят к нарушению функции брюшно-кавальной помпы, уменьшают венозный возврат от нижних конечностей и тем самым являются предрасполагающим фактором возникновения варикозной болезни, тромбофлебитов, посттромбофле-битического синдрома и ТЭЛА.

Подтверждениям служит большое число среди больных с ПВГ (32%) сопутствующих заболеваний вен нижних конечностей.

При этом проявления хронической венозной недостаточности 2 и 3 степени имели связь ,именно, с БПВГ, сопровождающимися нарушением функции «брюшно-кавальной помпы».

Выбор метода пластики ПВГ основан на восстановлении анатомо-функционной и каркасной функции брюшной стенки, предотвращении абдоминальной гипертензии и связанных с этим расстройств.

При больших дефектах апоневроза в гипогастральной области, в случаях натяжной пластики, края грыжевых ворот сшивались «край в край» без формирования дупликатуры, не вызывая выраженного натяжения тканей. На зону шва и выделенный апоневроз накладывался «тяжёлый» сетчатый имплант фирмы «Этикон» с перекрыванием всех слабых участков апоневроза.

У 7 больных нами применена методика продольно-поперечного («Т»-образное) сшивания апоневроза при дефектах неправильной геометрической формы, локализации дефекта в эпи- и мезогаст-ральной области или его овальной конфигурации.

Ненатяжная пластика применена у 34 больных при локализации дефекта в эпигастральной и мезогастральной области в двух вариантах.

В первом варианте в эпимезогастрии дефект закрывался с помощью тканей грыжевого мешка, сверху фиксировался имплант достаточных размеров для перекрытия всей зоны шва дефекта апоневроза.

При втором варианте проводилось сшивание апоневроза «край в край», с оставлением несомкнутого участка в эпи- или мезогастральной области. Зона швов апоневроза и несомкнутый участок так же перекрывался сетчатым имплантом.

У 18 больных использована ненатяжная герниопластика по В.И. Белоконеву (2000г.).

Операция заключалась в рассечении передней стенки влагалищ прямых мышц живота с размещением сетчатого импланта на прямых мышцах живота с фиксацией импланта к наружному краю влагалища прямых мышц. У ряда больных при фиксации импланта к задней стенки влагалищ прямых мышц для закрытия и ограничения брюшной полости использовали ткани брюшины.

Результаты хирургического лечения оценивались по клиническим и функциональным показателям: динамике внутрибрюшного давления; степени подвижности купола диафрагмы; показателей венозного кровотока в общей бедренной вене; длительности нахождения больного в отделении реанимации; характеру возникших

осложнений; оценке ближайших и отдалённых результатов; летальности.

Нами дана сравнительная оценка натяжной и не натяжной гер-ниопластики в хирургическом лечении больных с ПВГ. Кроме того, одновременно, ввиду выраженного спаечного процесса проведён энтеролиз у 51 больного (30%).

У 8, из них, мы вынуждены были осуществить тотальный энтеролиз на протяжении всего тонкого кишечника. Резекция тонкой кишки с наложением межкишечного анастомоза, вследствие возникновения десерозации кишечных петель, проведена у 8 больных (3,6%).

При сравнении скорости кровотока в бедренной вене у больных с ПВГ и у больных ЖКБ оказалось, что, если ЛСК больных с ЖКБ после операции изменилась незначительно с 10,1 см/с. до 9,9 см/с., то у больных с ПВГ ЛСК возросла с 14,2 см/с. до 17,1 см/с. (р<0,05). Это объясняется восстановлением каркаса передней брюшной стенки и восстановлением функции брюшно-кавальной помпы.

В раннем послеоперационном периоде (3-4 сутки) повышается риск тромботических осложнений, вследствие уменьшения переднее - заднего размера НПВ и замедления в ней скорости кровотока (с 40,02 ± 3,2 см/с. до 33,76 ± 6,1 см/с.).

На 7-10 сутки восстанавливается работа «брюшно-кавальной помпы» и скоростные показатели возрастают (таблица 5, рисунок 1 а, б).

Таблица 5. Сравнительные показатели венозной гемодинамики у больных с различными видами пластики апоневроза у больных с БПВГ и в группе сравнения.

Группы больных Гемодинамические показатели

До опе рации После операции

Диаметр (мм) ЛСК (см/с) Диаметр (мм) ЛСК (см/с)

ЖКБ 10,1±0,4* 15,1±1,3* 9,9±0,5 14,1±1,8

ПВГ 1) натяжная пластика 11,7±0,4* 12,1±0,5* 12,3±0,2 17,1±0,8*

2) ненатяжная пластика 11,8±0,4 12,3±0,3 12,1±0,12 15,8±0,4

Группа сравнения 9,6±0,3* 15,8±1,1*

примечение: «*» - достоверность различий в группах с ПВГ с натяжной и ненатяжной пластикой, и в группе больных с ЖКБ при р<0,05

_ 1 ■■ \ 13-»КС Г фшп.**<М

V*»

* 1 /лат ьц?

1*гр*. Л -I

ыгк . 1 .т Д*в<г ;зЛ

Рисунок 1а. Больной Б., с БПВГ до операции.

Скано грамма ОБВ справа, диаметр ОБВ составляет 13 мм ЛСК-9,5 см/с..

Рисунок 1 б. Больной Б., с БПВГ после операции.

Сканограмма ОБВ справа, ОБВ составляет 12 мм, при этом ЛСК составляет 11,8 см/с., увеличение ЛСК с 9,5 см/с. до 11,8 см/с.

В исходном состоянии, отмечено снижение подвижности купола диафрагмы у больных первой и второй группы. При контрольном исследовании состояния подвижности купола диафрагмы, оказалось, что она возрастает. По-видимому, это связано с восстановлением каркасных свойств передней брюшной стенки.

При ненатяжной пластике подвижность купола диафрагмы возрастает менее значимо, чем при натяжной пластике. Причиной этого является меньшая каркасная «плотность» сетчатого импланта, особенно «лёгких» сеток, которые в то же время имеют преимущество интеграции в тканевые структуры передней брюшной стенки (таблица 6).

Таблица 6. Сравнительные показатели диплографии в послеопе-

эационном периоде

Группы Показатели экскурсии диафрагмы (см)

обследованных До операции После операции

Больные с ПВГ 2,8±0,6* 3,3±0,6

Группа сравнения 4,5±1,5

примечание: <<*» - достоверность показателей в группе больных с ПВГ при р<0,05

Наряду с повышением внутрибрюшного давления определённую роль в генезе тромботических осложнений играет воспалительный процесс в области импланта и его размеры. Особенно, это характерно для «тяжёлых» сеток, которые пропитываются тканевой жидкостью и создают в раннем послеоперационном периоде источник воспаления, характеризующийся лейкоцитозом, палоч-коядерным сдвигом, ускорением СОЭ.

Измерение внутрибрюшного давления у больных с натяжной пластикой апоневроза после операции позволило установить увеличение его в среднем на 100 мм.рт.ст.. Это превышает аналогичный показатель у пациентов с ЖКБ в два раза. У больных с ЖКБ после лапароскопической холецистэктомии показатели внутрибрюшного давления после операции не изменялись.

При сравнительном анализе групп с натяжной и ненатяжной пластикой установлены в 1,5 раза более высокие показатели внутрибрюшного давления в группе с натяжной пластикой (таблица 7).

Таблица 7. Сравнительные показатели изменения внутрибрюш-ного давления до и после операции.

Группы больных Показатели внутрибрюшного давления

До операции После операции

мм.водн.ст. мм.рт.ст мм.водн.ст. мм.рт.ст

ПВГ 192,3 6± 19,2* 14,8 297,64 ±24,7* 22,9

Натяжная пластика

Ненатяжная пластика 148,7±16,4* 12,3 185,6 ±12,8 15,4

Группа сравнения 107,8±15* 8,3 138 ±16,5 10,6

примечание: «*» - достоверность показателей в группе больных с ПВГ натяжной и ненатяжной пластикой, и больных с ЖКБ при р<0,05.

Установлено, что течение раннего послеоперационного периода в группе больных с ненатяжной пластикой протекало более благоприятно по сравнению с группой с натяжной пластикой.

Больные меньше находились в отделение реанимации, у них не наблюдалось явлений дыхательной недостаточности. Отсутствовали признаки компартмент - синдрома, что потребовало меньших доз прозерина. Больной переводился из отделения реанимации в хирургическое отделение уже на вторые сутки после операции.

В группе больных с натяжной пластикой апоневроза, которым производился энтеролиз, значительно чаще наблюдались явления пареза кишечника и компартмент-синдрома. Это потребовало более длительного нахождения больных в палате интенсивной терапии. Им проводилась коррекция дыхательной недостаточности и продленная ИВЛ. Потребовалась стимуляция моторики кишечника (таблица 8).

Профилактика тромботических осложнений осуществлялась по разработанной системе, которая включала: немедикаментозные средства профилактики для всех больных; обязательным компонентом были эластическая компрессия нижних конечностей производилась с использованием эластического бинта или компрессионного белья до оперативного лечения и в последующие 5-7 дней после операции; использование активного режима послеоперационного ведения больного (движение нижними конечностями в посте-

ли, ЛФК, раннее вставание и ходьба по палате со 2-го дня после операции).

Таблица 8. Течение раннего послеоперационного периода убольных с ПВГ с различными видами пластик апоневроза передней брюшной стенки.

О АР (сутки) ИВЛ (часы) Антибиотики (сутки) Промедол (мл) Прозерин (мл)

Натяжная пластика (п-131) 2,7±0,8* 12±2,1* 8±0,2 8,0±1,2 6,0±2,4*

Энтеролиз (п-57) 3,4±0,9* 16±2,2* 10±1,5 12,0±1,8 12,0±1,8*

Ненатяжная пластика (п-34) 1,2±0,4* 6±1,2* 5,8±2,1 8,0±1,2 3,0±0,8*

примечание: «*» - достоверность различий в группах с натяжной и ненатяжной пластикой, и группе с энтеролизом при р<0,05.

Медикаментозная профилактика применена 114 больным, с использованием прямых антикоагулянтов в профилактических дозах, за 2 часа до операции: фраксипарин 30 мг, клексан 40 мг, гепарин 25 мг, фрагмин 25 мг под кожно.

Ближайшие исходы операции у 218 больных (98,1%) были хорошими. Тромботические осложнения в группе с натяжной пластикой констатированы у 7 пациентов (3%) в первые 3-ое суток после операции, проявившимся тромбофлебитом подкожных вен (1), тромбозом подключичной вены (1), флеботромбозом берцовых вен (1). Тромбоэмболия лёгочной артерии зарегистрирована в 8 наблюдениях: массивная - в 2-х, субмассивная - в 6-ти. В одном наблюдении источником ТЭЛА послужил острый тромбоз берцовых вен. В 3-х наблюдениях ТЭЛА возникла без клинических и ультразвуковых признаков периферического венозного тромбоза.

В 4 случаях ТЭЛА возникла на фоне "abdominal compartment syndrome", вследствие предпринятой во время герниопластики резекции кишки и развившегося послеоперационного пареза кишечника.

У 2 больных из этого числа тромботические осложнения имели место на фоне варикозного расширения вен нижних конечностей. В целом венозные тромбоэмболические осложнения возникли у 8 больных (3%), которым осуществлялась натяжная пластика дефекта апоневроза.

Как показали наши наблюдения, проводимая система профилактики не всегда предотвращает развитие тромботических осложнений у больных с натяжной пластикой и энтеролизом. Анализ установил, что эпизоды тромбоэмболии лёгочной артерии возникли, именно, у больных с натяжной герниопластикой, осложнённые выраженным парезом кишечника и компартмент-синдрома с явлениями дыхательной недостаточности. Что и послужило причиной ТЭЛА даже на фоне антикоагулянтной профилактики.

Кроме того, в группе с натяжной герниопластикой, находясь в отделении реанимации, выявлены 8 больных с развитием пневмонии и у 3 - ателектаза лёгких на 1-2 сутки послеоперационного периода. У этих больных не было сопутствующей патологии со стороны дыхательной системы до операции.

По-видимому, как мы считаем, в патогенезе этих возможно «ложных пневмоний» ключевая роль принадлежит нарушениям микроциркуляции в мелких ветвях лёгочной артерии тромботиче-ского генеза. Это требует в дальнейшем подтверждения специальными методами исследования.

В группе больных с ненатяжной пластикой течение раннего послеоперационного периода протекало более благоприятно и неот-мечано развития серьезных осложнений в виде тромбозов, ТЭЛА, пневмоний или септических реакций.

Отдалённые результаты хирургического лечения удалось проследить у 78 больных с натяжной пластикой апоневроза в сроки от 6 месяцев до 5 лет и более, и у 20 больных с ненатяжной пластикой в сроки от 6 месяцев до 1,5 лет. Оценка проводилась по следующим критериям (В.И. Белоконев, 2000):

- хороший результат. Отсутствие рецидива грыжевого выпячивания на прежнем месте через 3-4 года после операции. Хорошее качество жизни пациента;

- удовлетворительный результат. Появление грыжевого выпячивания малых размеров на прежнем месте через 2-3 года после оперативного лечения. Появление грыжевого выпячивания малых размеров в другом месте передней брюшной стенки. Диа-

стаз прямых мышц живота выше или ниже зоны пластики дефекта апоневроза; - неудовлетворительный результат. Появление грыжевого выпячивания на прежнем месте через 6-12 месяцев после операции. Наличие местных воспалительных изменений в зоне оперативного вмешательства. Отторжение имплантата. Плохое качество жизни пациента. В первой группе у 39 больных (50%) обследование в отдалённом периоде не выявило рецидива и результаты признаны хорошими.

В 18,0% (14 больных) наблюдений констатированы удовлетворительные исходы.

Неудовлетворительные исходы установлены у 32,0% больных (25 наблюдений) с рецидивами послеоперационной грыжи.

Во второй группе неудовлетворительные результаты у 1 больного (5%).

Удовлетворительный результат получен у 9 больных (45%). Результат хирургического лечения признан хорошим у 10 больных (50%).

Наличие венозных тромботических осложнений в отдалённом периоде не выявлено как в группе с натяжной пластикой, так и в группе с ненатяжной пластикой апоневроза.

Выводы

1. Большие послеоперационные вентральные грыжи сопровождаются возникновением изменений флебогемодинамики, заключающихся в расширении общей бедренной вены и замедлении скорости кровотока. Причиной этого является нарушение функции брюшно-кавальной помпы, связанное с наличием большого дефекта в апоневрозе, боковым смещением, гипотрофией прямых мышц живота и уменьшением подвижности купола диафрагмы.

2. Восстановление каркаса передней брюшной стенки после грыжесечения обуславливает ускорение венозного кровотока в общей бедренной вене и увеличение подвижности купола диафрагмы с восстановлением функции брюшно-кавальной помпы.

3. Применение натяжных пластик апоневроза в хирургическом лечении больших послеоперационных вентральных грыж увеличивает риск тромбоэмболических осложнений в ближайшем

послеоперационном периоде, вследствие повышения внутри-брюшного давления. Частота ТЭЛА при натяжных пластиках составила 4,3%.

4. Ненатяжные пластики апоневроза не сопровождаются значительным увеличением показателей внутрибрюшного давления, отличаются благоприятным течением послеоперационного периода и меньшим риском развития тромбоэмболических осложнений.

Практические рекомендации

1. При хирургическом лечении больных с большими и гигантскими ПВГ ненатяжная герниопластика сопровождается меньшим риском возникновения тромбоэмболических осложнений;

2. Для предупреждения развития пареза кишечника и возникновения компартмент синдрома после проведения энтеролиза или резекции кишки, при выполнении герниопластики, необходимо применять методы стимуляции моторики кишечника в сочетании с медикаментозной профилактикой тромботических осложнений;

3. Применение активного режима ведения больного в послеоперационном периоде позволяет улучшить функцию брюшно-кавальной и мышечной помпы нижних конечностей и уменьшить риск возникновения тромбоэмболических осложнений.

4. Сочетание большой ПВГ и варикозной болезни нижних конечностей значительно повышает риск тромбоэмболических осложнений, поэтому необходимо применять медикаментозную профилактику, а в ряде случаев выполнять санационную фле-бэктомию перед герниопластикой.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лубянский, В.Г. Медикаментозная профилактика венозных тромбоэмболических осложнений при обширных вентральных грыжах [текст] / В.Г. Лубянский, О.И. Колобова, В.В. Оношкин, В.М Кожемяцкий, Ю.П. Костина // Проблемы клинической медицины. - 2005. - №4. - С. 54-57.

2. Лубянский В.Г. Изменение флебогемодинамики нижних конечностей при обширных послеоперационных вентральных грыжах [текст] / В.Г. Лубянский, О.И. Колобова, В.В. Оношкин, Ю.П. Костина // Актуальные вопросы абдоминальной и сосудистой

хирургии. Материалы межрегиональной научно - практической конференции 30 мая 2006 г.-г.Бийск - С. 115-117.

3. Лубянский В.Г. Сравнительная эффективность антикоагулянт-ной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений при обширных послеоперационных вентральных грыжах [текст] / В.Г. Лубянский, В.В. Оношкин // Актуальные вопросы абдоминальной и сосудистой хирургии. Материалы межрегиональной научно - практической конференции 30 мая 2006 г. -г.Бийск-С. 121-124.

4. Оношкин В.В. Ближайшие и отдаленные исходы хирургического лечения обширных послеоперационных вентральных грыж [текст] /В.В. Оношкин // Актуальные вопросы абдоминальной и сосудистой хирургии. Материалы межрегиональной научно -практической конференции 30 мая 2006 г. - г.Бийск — С.64-66.

5. Лубянский В.Г. Отдаленные результаты хирургического лечения обширных послеоперационных вентральных грыж [текст] / В.Г. Лубянский, В.В. Оношкин // Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит. Материалы всероссийской научно-практической конференции 30-31 мая 2007г. // Проблемы клинической медицины (приложение) - 2007. - С. 188-189.

6. Оношкин В.В. Анализ причин раневых воспалительных осложнений у больных с большими послеоперационными вентральными грыжами [текст] / В.В. Оношкин, А.Г. Побережская // Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит. Материалы всероссийской научно-практической конференции 30-31 мая 2007г. // Проблемы клинической медицины (приложение) - 2007.- С. 191-192.

7. Оношкин В.В. Применение аллопластики больших ПОВГ с дополнительной фиксацией краев импланта порошком никелида титана [текст] / В.В. Оношкин, А.Г Побережская // IX конференции молодых учёных «Молодёжь - Барнаулу». Материалы конференции 12-16 ноября 2007г.-г.Барнаул. - С. 198-199.

8. Лубянский В.Г. Патогенез и профилактика венозных тромбоэмболических осложнений при больших вентральных грыжах [текст] / В.Г. Лубянский, О.И. Колобова, В.В. Оношкин, Ю.П. Костина // Хирургия им.Пирагова. - 2008. - №1. - С. 30-32.

9. Лубянский В.Г. Результаты аллопластики при хирургическом лечении больных с послеоперационными вентральными грыжами [текст] / В.Г. Лубянский, В.В. Оношкин // Международный

III хирургический конгресс. Материалы научно-практической конференции 21 - 24 февраля 2008 г. - г.Москва. - С. 78-79.

Ю.Лубянский В.Г. Причины местных осложнений при хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж [текст] / В.Г. Лубянский, В.В. Оношкин, А.Г. Побережская // Современное состояние и перспективы герниологиии. Материалы межрегионарной конференции 11-12 сентября 2008 года, Калинград. // Герниология. - 2008. - №3. - С. 27.

П.Лубянский В.Г Причины местных осложнений при хирургическом лечении больших послеоперационных вентральных грыж / В.Г Лубянский, A.C. Хабаров, В.В. Оношкин, А.Г. Побережская // Проблемы клинической медицины. -2008. - №1. - С.28-31.

12.Лубянский В.Г. Причины местных осложнений при хирургическом лечении больших послеоперационных вентральных грыж [текст] / В.Г. Лубянский, В.В. Оношкин, А.Г. Побережская // Актуальные вопросы клинической хирургии. Сборник работ посвященных 50 - летнему юбилею кафедры госпитальной хирургии АГМУ, 1968-2008. - г.Барнаул. - С. 79-80.

Подписано в печать 29.10.2010

Объем 1 п.л.

Бесплатно

Печать ризографическая Бумага офсетная Тираж 50 экз. Заказ №296

Отпечатано РА «ПАРАГРАФ». 656043, г. Барнаул, ул. Ползунова, 34-а, Тел. (385-2) 63-56-67