Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости

На правах рукописи

НИКОЛАЕВ 003057 136

Константин Николаевич

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у пострадавших с проксимальными переломами бедренной кости

14 00 27 - хирургия 14.00 44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003057138

Работа выполнена в Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ, в городской клинической больнице № 29 и в городской клинической больнице им С.П Боткина

Научные руководители:

заслуженный врач РФ, ХАНЕВИЧ

доктор медицинских наук, профессор Михаил Дмитриевич

доктор медицинских наук, профессор ЩЕЛОКОВ

Александр Леонидович

Официальные оппоненты:

Лауреат Государственной премии СССР

доктор медицинских наук, профессор КОХАН

Евгений Павлович

доктор медицинских наук АСТАШОВ

Владимир Леонидович

Ведущая организация

Главный военный клинический госпиталь им. Н Н Бурденко

Защита состоится _ на заседании диссертационного

совета Д 215 009 01 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, Москва, ул Малая Черкизовская, д 7)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации

Автореферат разослан « »_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Зубрицкий В Ф

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования Профилактика, диагностика и лечение венозных тромбозов является актуальной проблемой современной хирургии Частота тромбоза вен нижних конечностей в общей популяции в мире составляет около 160 на 100 ООО населения У оперированных пациентов колеблется в пределах 3 - 30% [Савельев В С , 2001 г7Ефименко Н А , 2006 г]

Несвоевременное выявление и неэффективное лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ТГВНК) в 80% случаев приводит к развитию тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) [Бокарев ИН, 2006 г] Двухлетняя выживаемость после перенесенного ТГВНК, осложненного ТЭЛА, колеблется от 65 до 80%, а рецидив ТЭЛА достигает 14% [Брюсов П Г., 2005 г., Markel А , 2005 г]

Трудности в диагностике ТГВНК связаны с тем, что он может протекать в 80% случаев бессимптомно вплоть до момента развития ТЭЛА, а около 50% больных с ТГВНК переносят бессимптомную или не диагностированную ТЭЛА [Delis К Т, 2005 г., Кириенко А И, 2003 г]

Тромбоэмболические осложнения часто встречаются у пациентов с повреждением опорно-двигательного аппарата, особенно у пациентов с переломами бедра, в том числе и при оперативных вмешательствах на костях и суставах После эндопротезирования тазобедренного сустава ТГВНК выявляется в 45 — 70% случаев, при переломах бедра - в 30 - 70% [Paienment GD , 1997 г] ТЭЛА, заканчивающаяся летальным исходом, у пациентов с переломами бедренной кости после остеосинтеза достигает 5,9%, а после эндопротезирования тазобедренного сустава встречается в 2,4% случаев [Lyman S , 2006 г]

По данным секционного материала ГКБ № 29 г Москвы с 2000 по 2005 год от ТЭЛА погибло 263 пациента, из них 51 (19,4%) -травматологических, у которых в 94,1% имелся перелом проксимального отдела бедренной кости

Большое количество тромбоэмболических осложнений связано с наличием нескольких факторов риска развития ТГВНК [Савельев ВС, 2001 г, Куликов А В., 2002 г.], таких как наличие перелома бедренной кости, возраст старше 40 лет, длительная гиподинамия

Недостаточно изученными являются вопросы диагностики изменений в системе гемостаза и контроля за антикоагулянтной

терапией, оценка ее эффективности, достаточности и риска побочных явлений Вопрос о длительности приема антикоагулянтов до сих пор остается открытым и зависит от механизма первичного тромбообразования и факторов риска развития кровотечения [Баркаган З.С , 2001 г.]

В настоящее время не полностью решены вопросы ранней диагностики и профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА у травматологических больных

Цель исследования: усовершенствовать систему профилактических мероприятий для уменьшения

тромбоэмболических осложнений у пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости

Задачи исследования:

1 Выявить характерные изменения системы гемостаза в различные сроки с момента получения травмы у пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости

2 Изучить влияние применяемых методов лечения (остеосинтез, эндопротезирование, скелетное вытяжение, консервативное лечение) на показатели системы гемостаза у пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости

3. Усовершенствовать схему профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости

4 Определить длительность и объем антикоагулянтной терапии в зависимости от показателей системы гемостаза у пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости

Научная новизна:

• исследованы изменения в системе гемостаза у пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости на различных этапах лечения.

• обоснована необходимость проведения профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости с первого дня пребывания в стационаре.

• усовершенствована и внедрена в клиническую практику схема профилактики венозных тромбозов у пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости, включающая комбинированное применение нефракционированного,

низкомолекулярных гепаринов и непрямых пероральных антикоагулянтов.

Практическая значимость: оптимизирована методика гемостазиологического обследования пострадавших с проксимальными переломами бедренной кости

Внедрена в клиническую практику усовершенствованная схема профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), что привело к снижению количества венозных тромбозов и ТЭЛА у пострадавших с проксимальными переломами бедренной кости.

Внедрение в практику: Результаты исследования используются в педагогической и лечебной деятельности кафедр Государственного института усовершенствования врачей МО РФ и Российской медицинской академии последипломного образования, травматологических отделений городской клинической больницы №29 им Н Э. Баумана «Утоли моя печали» и больницы им С П Боткина (г Москва)

Апробация работы: диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских программ ГИУВ МО РФ и апробирована на межкафедральном совещании кафедр военно-полевой (военно-морской) хирургии и военно-полевой терапии ГИУВ МО РФ (27.09 2006 г)

Основные положения диссертации доложены на 139-м заседании секции военно-полевой хирургии хирургического общества Москвы и Московской области (14 сентября 2006г.), У1-й конференции Ассоциации флебологов России (23 - 25 мая 2006г), Х-й ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им АН Бакулева РАМН (14-16 мая 2006г)

По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, 4 из них - в центральной печати

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 127 машинописных страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 252 источников (49 отечественных и 203 зарубежных авторов) Работа иллюстрирована 30 рисунками, 16 таблицами и 1 схемой Положения, выносимые на защиту:

1. у пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости возникают изменения системы гемостаза,

характеризующиеся тенденцией к гиперкоагуляции, что создаёт предпосылки к венозным тромбоэмболическим состояниям

2. выполнение различных видов хирургических вмешательств у пострадавших с проксимальными переломами бедренной кости усиливает процесс гиперкоагуляции на фоне снижения активности естественных антикоагулянтов

3 в целях профилактики тромбоэмболических состояний пострадавшие с переломами проксимального отдела бедренной кости нуждаются с первого дня стационарного лечения в современном усовершенствованном комплексе мероприятий антикоагулянтной, дезагрегантной и компрессионной терапии

Содержание диссертации Материалы и методы исследования. В исследование включено 109 пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости, находившихся на лечении в травматологических отделениях ГКБ № 29 и больницы им С.П Боткина с ноября 2004 года по июнь 2006 года Из них было 78 (71,6%) женщин и 31 (28,4%) мужчина Средний возраст пациентов составил 65 ± 7,8 лет

Все пострадавшие были доставлены в стационар в течение 20,2 ± 11,8 часов с момента получения травмы

Распределение пострадавших в зависимости от локализации травмы представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пострадавших в зависимости от локализации

травмы

Локализация перелома Количество пострадавших

абс. %

Трансцервикальный перелом шейки бедренной кости 31 28,4

Субкапитальный перелом шейки бедренной кости 19 17,4

Подвертельный перелом бедренной кости 10 9,2

Чрезвертельный перелом бедренной кости 49 45,0

Всего 109 100

Распределение пострадавших в зависимости от вида проводимого лечения представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение пострадавших в зависимости от вида лечения

Количество

Вид лечения пострадавших

абс %

Эндопротезирование тазобедренного сустава 24 22,0

Остеосинтез динамическим бедренным винтом (БШ) 26 23,9

Скелетное вытяжение 23 21Д

Консервативное лечение 36 33,0

Всего 109 100

В соответствии с классификацией степеней риска развития ВТЭО, предложенной Ch М Samama, в 1999 году, все пострадавшие имели высокую (III В) степень риска развития ВТЭО

Все пострадавшие были распределены на основную и контрольную группы Основная группа состояла из двух подгрупп

• В основную группу вошли 34 (42%) оперированных и 47 (58%) не оперированных пострадавших (60 женщин и 21 мужчина в возрасте от 41 до 72 лет)

I подгруппа основной группы состояла из 51 (46,8%) пациента (из них оперированных - 19 (37,3%), не оперированных - 32 (62,7%)) Проведение комплекса мероприятий по профилактике ВТЭО у этих пострадавших было начато с первых суток поступления в стационар и продолжено на всех этапах лечения, включая постгоспитальный период В комплекс мероприятий входили эластическое бинтование нижних конечностей бинтами длинной (более 140% растяжимости), использование противоэмболического компрессионного трикотажа, пневмокомпрессия по показаниям, а также комбинированная фармакопрофилактика с одновременным применением нефракционированного гепарина, низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин, клексан) и непрямых антикоагулянтов (варфарин, фенилин)

II подгруппа основной группы включала 30 (27,5%) пострадавших (из них оперированных - 15 (50%), не оперированных - 15 (50%)). Им проводился комплекс профилактических мероприятий в соответствии с отраслевым стандартом «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных вмешательствах» (2003 г)

• В контрольную группу были отобраны 16 (57,1%) оперированных и 12 (42,9%) не оперированных пострадавших (20 женщин и 8 мужчин в возрасте от 58 до 74 лет) Пациентам данной группы по данным ретроспективного анализа антикоагулянтная профилактика не проводилась.

Лабораторная диагностика системы гемостаза Оценка показателей системы гемостаза проводилась на 3 этапах наблюдения, представленных в таблице 3.

Таблица 3

Этапы исследования системы гемостаза у пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости

Оперированные Не оперированные

пациенты пациенты

1 этап 1, 3, 5 сутки после 1,3, 5 сутки после

госпитализации госпитализации

2 этап 1, 3, 5 сутки после оперативного лечения 7,10 и 14 сутки

3 этап 7, 10 и 14 сутки после оперативного лечения 17 и 21 сутки

Объем исследования включал определение следующих показателей протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), количество тромбоцитов (в составе коагулограммы), концентрация фибриногена, тромбиновое время свертывания цельной крови, растворимые комплексы фибрин-мономеров (РКФМ)

При выявлении у пациентов гемостазиологических нарушений определялась агрегационная активность тромбоцитов, компоненты антикоагулянтной системы — антитромбин III, протеин С, общая фибринолитическая активность крови, Хагеман - зависимый фибринолиз, уровень О - димера

Результаты исследования 1. Алгоритм обследования пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости.

Для проведения мероприятий по профилактике ВТЭО нами был разработан алгоритм обследования пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости (схема 1)

Схема 1

Алгоритм обследования пострадавших с переломами

Первичный осмотр

Отсутствие клинических признаков

тгвнк

Наличие клинических признаков

ТГВНК

Опенка системы гемостаза

норма

Отсутствие ТГВНК

Наличие ТГВНК

УЗДАС

Профилакти ческая тепапия

Лечебные мероприятия

Динамическое наблюдение в течение 1 года

После сбора анамнеза и первичного осмотра пациента выяснялось наличие либо отсутствие клинических признаков ТГВНК, таких как увеличение и объеме бедра или голени, изменение окраски кожных покровов, болезненность при пальпации мягких тканей нижних конечностей, положительные симптомы Хоманса, Мозеса,

Для уточнения диагноза выполнялись анализ крови на Д-димер и ультразвуковое дуплексное аигиосканирование (УЗДАС)

2. Анализ факторов риска развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей у пострадавших с проксимальными переломами бедренной кости.

В анамнезе у пострадавших случаев ТГВНК выявлено не было Всем проводились адекватные противошоковые мероприятия и выявлялись имеющиеся факторы риска

В таблице 4 представлен анализ факторов риска развития ТГВНК, выявленных у пострадавших основной и контрольной групп в соответствии с классификацией, предложенной академиком Савельевым ВС в 2001 году У всех пациентов имелось 3 и более факторов риска развития венозного тромбоза

Таблица 4

Выявленные факторы риска тромбоза глубоких вен нижних

конечностей

Количество пострадавших, п = 92

Факторы риска Основная группа Контрольная группа Всего

абс % абс % абс %

Травма 81 74,3 28 25,7 109 100

Постельный режим 81 69,6 28 25,7 109 100

Варикозные вены 7 6,4 3 2,8 10 9,8

Онкологические заболевания 1 0,9 0 - 1 0,9

Длительность операции более 45 мин 15 13,8 8 7,3 23 21,1

Возраст старше 40 лет 81 74,3 28 25,7 109 100

Ожирение 12 11,0 4 3,7 16 14,7

Недостаточность кровообращения 16 14,7 5 4,6 21 19,3

Дыхательная недостаточность 4 3,7 1 0,9 5 4,6

3. Частота, локализация и характер патологических изменений вен нижних конечностей у больных с проксимальными переломами бедренной кости.

После УЗДАС вен нижних конечностей ТГВНК выявлен у 6 (7,4%) пострадавших основной группы (в I подгруппе - 1, во II

подгруппе - 5) и у 8 (28,6%) пациентов контрольной группы Локализация ТГВНК представлена в таблице 5

Таблица 5

Локализация венозных тромбозов при проксимальных

До После Без Всего

Локализация операции операции операции

абс % абс. % абс % абс %

Илиофеморальный тромбоз - - 4 3,7 3 2,8 7 6,5

Тромбоз бедренно-

подколенного сегмента 1 0,9 - - 1 0,9 2 1,8

Тромбоз вен голеней 3 2,8 1 0,9 1 0,9 5 4,6

Всего 4 3,7 5 4,6 5 4,6 14 12,9

По данным таблицы 5 у оперированных пострадавших до оперативного лечения не было выявлено илиофеморальных тромбозов В послеоперационном периоде тромбоз илиофеморального сегмента был диагностирован у 3 (2,8%) пострадавших II подгруппы основной группы и у 1 пациента контрольной группы При консервативной терапии илиофеморальный тромбоз выявлен у 2 (1,8%) пострадавших контрольной группы и 1 пациента II подгруппы основной группы

Тромбоз бедренно-подколепного сегмента в предоперационном периоде был выявлен у 1 пациента II подгруппы основной группы, а так же у 1 пациента контрольной группы - при проведении консервативной терапии В послеоперационном периоде тромбозов бедренно-подколенного сегмента выявлено не было

Тромбоз вей голеней до оперативного вмешательства диагностирован у 3 (2,8%) пострадавших контрольной группы В основной группе до операции тромботического поражения вен голеней выявлено не было В послеоперационном периоде тромбоз вен голени диагностирован у 1 пациента I подгруппы основной группы, а также при проведении консервативного лечения - у 1 пострадавшего контрольной группы

Характер венозных тромбозов представлен в таблице 6

Таблица 6

Характер венозных тромбозов при проксимальных переломах _бедренной кости_

Характер До После Без Всего

изменении операции операции операции

абс % абс % абс % абс %

Окклюзивные

проксимальные тромбозы - - 2 1,8 2 1,8 4 3,6

Неокклюзивные

проксимальные тромбозы - 2 1,8 1 0,9 3 2,7

Окклюзивные

дистальные тромбозы 3 2,8 1 0,9 1 0,9 5 4,6

Неокклюзивные

дистальные тромбозы 1 0,9 - - 1 0,9 2 1,8

В контрольной группе окклюзивный дистальный тромбоз выявлен у 3 (2,8%) пациентов в предоперационном периоде, в послеоперационном периоде неокклюзивный проксимальный тромбоз диагностирован у 1 пострадавшего. У 4 (3,6%) пациентов, которым проводилось консервативное лечение, выявлены как проксимальные, так и дистальные тромбозы (по 2 случая)

В I подгруппе основной группы у 1 пострадавшего был выявлен дистальный тромбоз

Во II подгруппе основной группы у 1 пострадавшего был диагностирован флотирующий тромб подколенной вены Ему был установлен кава-фильтр в инфрареналыюм отделе нижней полой вены У 1 пациента в предоперационном периоде был выявлен неокклюзивный дистальный тромбоз, у 2 (1,8%) пациентов в послеоперационном периоде - окклюзивный проксимальный тромбоз У 1 пострадавшего, которому проводилось консервативное лечение, был также диагностирован неокклюзивный проксимальный тромбоз

Анализ тромботических осложнений показал, что частота возникновения тромбозов не зависела от вида лечения переломов бедренной кости (таблица 7)

Таблица 7

Частота возникновения венозных тромбозов в зависимости от

Вид лечения Основная группа Контрольная группа Всего

I подгруппа II подгруппа

абс % абс % абс % абс %

Эндопротезирование 1 0,9 2(1) 1,8 2(1) 1,8 5 4,6

Остеосинтез - - 2 1,8 2 1,8 4 3,6

Консервативное лечение - - 1 0,9 4(1) 3,7 5 4,6

Всего. 1 0,9 5 4,6 8 7,3 14 12,8

(в скобках указано число случаев ТЭЛА в данной группе) В то же время, проведение комплекса профилактических мероприятий антикоагулянтами в I подгруппе основной группы, позволило в 5 раз уменьшить количество венозных тромбоэмболических осложнений по сравнению со стандартной профилактикой

4. Результаты исследования показателей системы гемостаза.

Результаты гемостазиологического исследования у пострадавших основной группы представлены в таблице 8

Таблица 8

Результаты гемостазиологического исследования у

Показатель Без тромбоза Норма

1 этап 2 этап 3 этап

Гемоглобин, г/л 121,0±12,7 116,0*18,3 101,0±5,9 120-170

Лейкоциты, х103 5,7±1,4 8,25±0,6* 5,8±1,9* 4-9

палочкоядерные 3,0±0,8 2,at 1,9* 3,0±1,0* 1-6

СОЭ, мм 7,0±4,3 13,0±6,8* 14,0±3,3 0-16

Тромбоциты, х 103/мм3 241,0±58,7 244,0±68,7 387,0±24,7* 140-450

АЧТВ, с 34,5±3,6 34,5±3,5 38,5±3,8 25-37

MHO, у е 1,02±0,05 1,02±0,2 1,08±0,4 до 2,0

ТВ, с 29,0±5,1 32,0±3,6* 29,0±5,1* 6-11

РКФМ, мг% 11,0±7,1 22,0±6,1* 15,5±5,6А до 4

Фибриноген, г/л 3,6±0,9 4,5±1,1* 5,5±1,3* 2-4

АДФ, % 32,3±18,4 20,7±23,1* 25,5±23,1 34-57

Ристоцитин, % 78,9±24,7 80,5±25,1 87,25±7,1* 80-130

ХИ-а зав фибринолиз, мин 460,0±227,1 631,5±184,3* 717,5±279,3* 4-12

Протеин С 0,94±0,2 1,09±0,5* 1,45±0,6* 0,11-0,70

Антитромбин III, % 77,0±13,9 80,0±19,2 105,0±49,5* 80-120

Примечание * - достоверное отличие от предыдущего этапа (р<0,05)

Анализ динамических изменений системы гемостаза у пострадавших основной группы показал, что эти пациенты обладали значительными компенсаторными резервами и получали адекватную тромбопрофилактику

Динамика показателей гемостазиологического обследования у пострадавших контрольной группы представлена в таблице 9

Таблица 9

Результаты гемостазиологического исследования у пострадавших

в контрольной группе

Показатель С тромбозом Норма

1 этап 2 этап 3 этап

Гемоглобин, г/л 133,4±16,3 110,4±13,5 123,7±23,6 120-170

Лейкоциты, xl0J 6,4±2,4 7,8±1,7 8,3±5,5 4-9

палочкоядерные 1,0 4,6±3,6 2,7±1,5 1-6

СОЭ, мм 9,2±6,4 15,3±7,5 14,3±11,2 0-16

Тромбоциты, х 103/мм3 272,4±78,2 300,6±130,8 315,0±165,9 140-450

АЧТВ, сек. 36,6±3,2 39,0±5,8 34,8±3,8 25-37

MHO, у е. 1,04±0,05 1,2±0,2 1,4±0,4 до 2,0

ТВ,с 29,0±0,6 40,0±17,3 29,4±5,0 6-11

РКФМ, мг% 6,0±2,8 16,5±10,1* 14,3±4,9 до 4,0

Фибриноген, г/л 3,5±0,8 4,5±1,8 5,1±1,4 2-4

АДФ, % 26,3±7,6 10,9±1,0* 22,Ш2,9* 34-57

Ристоцитин,% 83,1± 8,4 78,4±13,7 67,5±17,4 80-130

ХН-а зав. фибринолиз, мин 540,0±126,2 590,0±118,0 417,5±102,1* 4-12

Протеин С 0,94±0,1 0,8±0,15* 0,68±0,05* 0,11-0,70

Антитромбин III, % 73,0±16,2 98,0±14,8* 79,0±18,4* 80-120

Примечание * - достоверное отличие от предыдугцего этапа (р<0,05)

Оценка изменений показателей системы гемостаза у пациентов контрольной группы показала, что отсутствие антитромботической профилактики гепаринами у пострадавших, не обладающих достаточными компенсаторными резервами естественных антикоа1улянтов, приводило к развитию тромбоза. Наиболее информативными были изменения показателей протеина С, являющегося не только естественным антикоагулянтом, но и

фактором, через который опосредуется фибринолитическая и в целом антитромбогенная активность сосудистой стенки. Динамическое снижение протеина С явилось одной из причин фибринолитической недостаточности крови в течение первых 14 суток стационарного лечения, что в сочетании с нарастанием количества тромбоцитов, концентрации фибриногена и РКФМ приводило к тромб ообразованию на фоне длительной гиподинамии.

Сравнительная динамика концентрации РКФМ у пострадавших основной и контрольной группы представлена на рисунке 1,

Рисунок 1

*

| В—

ж:

1 2 3

этапы нэдлюдеиия

| □ контрольная группа ■ основная группа :

Примечание: * - достоверное отличие от предыдущего этапа (р<0,05).

Проведенное исследование позволило определить компенсаторные возможности организма по предотвращению тромбообразования у пострадавших с проксимальными переломами бедренной кости. Так, увеличение показателей РКФМ в два раза организм человека способен компенсировать за счет активизации системы фибринолиза и естественных аникоагулянтов. Дальнейшее повышение уровня РКФМ уже представляло реальную угрозу тромбообразования. При этом важным аспектом являлась динамика этого процесса: отсутствие достоверного снижения концентрации РФКМ представляется маркером высокого риска тромбозов, в том числе и повторных.

Сравнительный анализ антитромбина III и протеина С у пострадавших основной группы и контрольной группы представлен на рисунках 2, 3.

Рисунок 2, 3

г

1 2 3

этапы наблюдения

I контрольная группа а основная группа |

i 2 3

этапы наблюдения

I кант рольная группа □ основная группа |

Примечание: * - достоверное отличие от предыдущего этапа (р<0,05).

Анализ показателей системы естественных анти коагулянтов установил, что стойкая тенденция одновременного повышения антитромбина Ш и протеина С является благоприятным признаком, снижающим риск тр ом бо образования. При этом протеин С принимает непосредственное участие в формировании общей антитромбогенной активности сосудистой стенки, а вклад антитромбина III направлен, преимущественно, на ингибирование уже образовавшегося тромбина. Полученные результаты также показывают, что развитие тромботических осложнений происходит на фоне дискоордипации в системе естественных антикоагулянтов (антитромбина III и протеина С).

Таким образом, неблагоприятными признаками риска развития венозных тромбозов у пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости можно считать сочетание увеличения числа тромбоцитов более чем 15%, повышение уровня РКФМ в 2,5 - 3 раза и сохранение этого уровня показателей на последующих этапах лечения. Неблагоприятным признаком также является дискоординация в системе естественных антикоагулянтов на фоне развития местной и общей воспалительной реакции.

5. Комбинированная профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости.

Пострадавшим контрольной группы, по результатам ретроспективного анализа, антикоагулянтная профилактика не проводилась

Пострадавшим I подгруппы основной группы проводилась усовершенствованная нами комплексная профилактика ВТЭО Она состояла из 3 вариантов компрессионной терапии и одновременного применения нефракционированного, низкомолекулярных и непрямых пероральных антикоагуляптов на фоне дезагрегантной терапии

С первых суток стационарного лечения назначались подкожно гепарин в суточной дозе 18000 МЕ с интервалами между инъекциями 4 часа под контролем свертывающей системы крови, фраксипарин по 0,6 мл (5700 МЕ анти-Ха активности), либо клексан по 0,4 мл (4000 МЕ анти-Ха активности) в сутки и варфарин 5 мг в течение всего госпитального периода Проводилась ежедневная внутривенная инфузия реополиглюкина в объеме до 400 мл и трентала — 15 мл в течение 14 суток пострадавшим, находящимся на консервативном лечении, в предоперационном периоде и в течение 14 суток послеоперационного периода — у оперированных пациентов

Пациентам II подгруппы основной группы проводилась профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в соответствии с отраслевым стандартом "Протокол ведения больных Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах", утвержденный приказом министра здравоохранения Российской Федерации № 233 от 9 06 2003 года В соответствии с ним оперированным пациентам в течение 10 дней вводился гепарин в суточной дозе 15000 МЕ с интервалами между инъекциями 8 часов (первая инъекция за 2 часа до операции), или применялся за 12 часов до операции фраксипарин 2850 МЕ (0,3 мл) с последующей суточной дозой 5750 МЕ (0,6 мл) Не оперированным пациентам, согласно стандарту, антикоагулянтная профилактика не проводилась

Анализ эффективности комбинированного метода профилактики ТГВНК в зависимости от возраста, представленный в таблице 10, показал, что проводимая профилактическая терапия ВТЭО позволила уменьшить количество ТГВНК у пострадавших всех возрастных категорий основной группы наблюдения

Таблица 10

Эффективность комбинированного метода профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей в зависимости от

Возраст, Основная группа Контрольная группа

лет Число Пациенты с Число Пациенты с

пациентов, п ТГВНК пациентов, л ТГВНК

п % п %

40-50 9 1 1,2 3 1 3,6

51 -60 21 2 2,7 7 2 7,15

61 -70 36 2 2,7 11 2 7,15

71-80 15 1 1,2 7 3 10,7

Всего 81 5 7,8 28 8 28,6

Количество тромботических осложнений в зависимости от проводимой фармакопрофилактики у пострадавших с проксимальными переломами бедренной кости представлено в таблице 11

Таблица 11

Тромботические осложнения в зависимости от проводимой фармакопрофилактики

Осложнения Основная группа (п = 81) Контрольная группа

I подгруппа (п = 51) II подгруппа (п = 30) (п = = 28)

абс % абс % абс %

51 46,8 30 27,5 28 25,7

Тромбозы в системе нижней полой вены 1 2,0 5 16,6 8 28,6

ТЭЛА - - 1 3,3 2 7,1

Анализ полученных данных показал, что схема профилактики ТГВНК, применявшаяся у пострадавших основной группы, позволила статистически достоверно (р<0 05) сократить количество тромбозов вен нижних конечностей по сравнению с пострадавшими контрольной группы При этом в основной группе пациентов также получено достоверное различие в результатах лечения пациентов I и

II подгрупп Предлагаемая схема профилактики ВТЭО, в отличие от рекомендаций стандарта (приказ МЗ РФ № 233 от 2003 года), применяемая не только у оперированных пострадавших, но и при консервативных методах лечения пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости, позволила в 2 раза сократить количество ТГВНК при выполнении эндопротезирования тазобедренного сустава и избежать развития тромботических осложнений при выполнении остеосинтеза бедренной кости, а также - при проведении консервативного лечения

Выводы

1. У пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости с 1 суток возникает дискоординация в системе естественных антикоагулянтов, создающая предпосылки к гиперкоагуляции и тромбообразованию

При отсутствии атикоагулянтной терапии отмечается снижение активности естественных антикоагулянтов и фибринолитической активности, что является основной причиной тромбообразования

При проведении антикоагулянтной терапии признаки гиперкоагуляции компенсируются повышением уровня антитромбина III, протеина С и фибринолитической активности

2 При выполнении скелетного вытяжения и консервативном лечении переломов проксимального отдела бедренной кости отмечается уменьшение воспалительного ответа и повышение активности естественных антикоагулянтов (антитромбина III и протеина С) Операции - эндопротезирование и остеосинтез бедренной кости приводят к усилению гиперкоагуляции, развитию воспалительного ответа с повышением РКФМ и концентрации фибриногена на фоне снижения активности естественных антикоагулянтов

3 Проведение комбинированной профилактики тромбоэмболических осложнений с первых суток поступления в стационар у пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости снижает количество случаев венозных тромбоэмболических осложнений на 24,6%

При этом длительность профилактических мероприятий при консервативном лечении следует осуществлять в течение 3 недель, а

у оперированных - в течение всего предоперационного периода и 3 недель после оперативного лечения

4 Схема профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости, включающая одновременное применение фракционированных и не фракционированных гепаринов, а также непрямых антикоагулянтов на фоне дезагрегантной терапии, позволяет в среднем в 6 раз уменьшить количество тромбозов вен нижних конечностей

Практические рекомендации

1 Пострадавшим с проксимальными переломами бедренной кости в целях профилактики венозных тромбоэмболических осложнений необходимо проведение с первых суток госпитализации и до активизации пациентов следующих мероприятий

• Бинтование ног эластичными бинтами длинной (более 140%) растяжимости,

• Подкожное введение не фракционированного гепарина в дозе 200 МЕ/кг/сутки или фракционированного гепарина (клексан -по 0,4 мл в сутки подкожно или фраксипарин - по 0,6 мл в сутки подкожно), а также осуществлять прием непрямых пероральных антикоагулянтов (варфарин в суточной дозе 5 мг или фенилин в суточной дозе 0,03 г под контролем МНО),

• Введение реополиглюкина (400 мл) и трентала (15 мл) внутривенно капельно за 1 сутки до оперативного вмешательства и в течение 7 суток после операции,

• Осуществлять прием трентала в суточной дозе 300 мг в течение не менее 6 месяцев,

• Использование в послеоперационном периоде перемежающейся пневмокомпрессии нижних конечностей

2 Для контроля состояния системы гемостаза при проведении антикоагулянтной терапии и в целях своевременной диагностики возникновения ВТЭО целесообразно выполнять контрольные коагулограммы в день госпитализации, на 7 и 14 сутки

3 Для определения локализации и характера тромботического поражения магистральных вен системы нижней полой вены обязательным является выполнение ультразвукового дуплексного ангиосканирования

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Современные методы профилактики тромбоэмболии легочной артерии // Ангиология и сосудистая хирургия - 2005, №2 (приложение) // «Новое в ангиологии и сосудистой хирургии» Материалы 16-й (XX) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, 21-23 ноября 2005г, Москва - С 132-134 (соавт: Зубрицкий В Ф., Щелоков А.Л., Варданян А В)

2 Хирургические методы лечения острого тромбоза магистральных вен нижних конечностей в условиях многопрофильного стационара // Инфекции в хирургии (приложение к журналу) // Сборник тезисов У юбилейной Всеармейской международной конференции «Современные проблемы терапии хирургических инфекций», 16-18 ноября 2005г, Москва - С 98 (соавт Щелоков А Л., Григорьев К.С )

3 Активная хирургическая тактика лечения острых тромбозов системы нижней полой вены // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» 2006 Т7. №3 1-312 Приложение Тезисы докладов и сообщений X ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, 14-16 мая 2006, Москва - С. 79 (соавт Зубрицкий В Ф., Щелоков А.Л, Варданян А В )

4 Активная хирургическая тактика лечения острых тромбозов системы нижней полой вены // Доклад на X ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, 14-16 мая 2006, Москва (соавт- Зубрицкий В.Ф, Щелоков АЛ, Варданян АВ)

5. Значение гемостазиологического исследования при профилактике венозных тромбоэмболических осложнений // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» 2006 Т7 №3 1-312. Приложение Тезисы докладов и сообщений X ежегодной сессии Научного центра сердечнососудистой хирургии им А.Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, 14-16 мая 2006, Москва - С 178 (соавт Варданян А В , Мумладзе Р.Б , Ройтман Е.В., Зорина Н.А, Сергова Н.В )

6. Рациональная антикоагулянтная терапия тромбозов в системе нижней полой вены // Флеболимфология 2006 (специальный выпуск) // Материалы VI Конференции Ассоциации флебологов России, 23-26 мая 2006г, Москва - С 64 (соавт Щелоков АЛ, Зубрицкий В.Ф., Варданян А В ).

7 Исследование системы гемостаза на этапах профилактики венозных тромбоэмболических осложнений // Флеболимфология 2006 (специальный выпуск) // Материалы VI Конференции Ассоциации флебологов России, 23-26 мая 2006г., Москва - С 54 (соавт. Варданян А.В., Мумладзе Р.Б , Ройтман Е В , Зорина Н А., Сергова Н В.)

8. Профилактика послеоперационных тромбоэмболических осложнений с использованием современных механических методов ускорения венозного кровотока // Флеболимфология 2006 (специальный выпуск) // Материалы VI Конференции Ассоциации флебологов России, 23-26 мая 2006г, Москва - С 62 (соавт. Варданян А В , Мумладзе РБ , Ройтман Е В , Зорина НА., Сергова Н.В.)

9.Ультразвуковое ангиосканирование как основной неинвазивный метод ранней диагностики венозных тромбозов // Доклад на VI Конференции Ассоциации флебологов России, 23-26 мая 2006г, Москва (соавт.- Щелоков А Л., Зубрицкий В Ф , Варданян А.В, Мумладзе РБ., Ройтман Е.В, Зорина НА, Сергова НВ., Шевякова ТВ).

10 Рациональная антикоагулянтная терапия тромбозов в системе нижней полой вены // Доклад на VI Конференции Ассоциации флебологов России, 23-26 мая 2006г., Москва (соавт. Щелоков А Л., Зубрицкий В Ф , Варданян А.В )

11 .Современные методы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений // Российские медицинские вести -2006, Т. XI. - №2 С. 45-51 (соавт. Щелоков А.Л, Зубрицкий В Ф., Варданян А В , Мумладзе РБ , Ройтман Е В , Зорина НА)

12 Исследование системы гемостаза на этапах профилактики венозных тромбоэмболических осложнений // Доклад на VI Конференции Ассоциации флебологов России, 23-26 мая 2006г., Москва (соавт: Варданян А.В., Мумладзе Р.Б., Ройтман Е В , Зорина Н А , Сергова Н В.).

13 Современные аспекты профилактики тромботических осложнений у пострадавших с переломами костей трубчатых костей нижних конечностей // Тезисы международной научно-практической конференции «Ведущий многопрофильный госпиталь страны основные функции, достижения и направления развития», Москва, 12 июня 2006г. - С. 74 (соавт Щелоков А Л , Двинских ИВ)

14 Особенности профилактики послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений // Вестник новых медицинских технологий - 2006, Т XIII - №2 С. 123-125 (соавт Щелоков АЛ, Зубрицкий В.Ф , Варданян А В , Мумладзе РБ., Ройтман Е В , Зорина Н А , Бородин И А )

15 Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений в многопрофильном стационаре // Медицинский вестник МВД- 2006, - № 2 (25) С 12-16 (соавт Щелоков А.Л, Зубрицкий В Ф., Варданян А В., Мумладзе Р.Б, Ройтман Е В , Зорина НА)

16 Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости // Краткое сообщение в Военно-медицинский журнал (принято к печати) (соавт Щелоков А Л , Зубрицкий В Ф.)

17.Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости // Доклад на 139-м заседании секции военно-полевой хирургии хирургического общества Москвы и Московской области, 14 сентября 2006г (соавт • Щелоков А Л , Зубрицкий В Ф )

18 Методы профилактики послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений // Сборник научных трудов Государственного института усовершенствования врачей МО РФ 2006г. Т V С 65-70 (соавт: Щелоков А Л , Зубрицкий В Ф., Варданян А В , Двинских ИВ)

19.Опыт применения комбинации прямых и непрямых антикоагулянтов при лечении тромбоза глубоких вен нижних конечностей // Бюллетень НЦССХ им А Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» 2006 Т.7 №5 1-340 Приложение XII всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, 28-31 октября 2006, Москва - С 146 (соавт Щелоков А Л , Зубрицкий В.Ф , Варданян А В )

ООО "Мирен и Ко" Тираж 100 экземпляров

Частота тромбоза вен нижних конечностей в общей популяции в мире составляет около 160 на 100 ООО населения [47]. Несвоевременное выявление и неэффективное лечение венозного тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ТТВНК) в 80% случаев приводит к развитию тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) [13]. Двухлетняя выживаемость после перенесенного ТГВНК, осложненного ТЭЛЛ. колеблется от 65 до 80%, а рецидив ТЭЛА достигает 14% [ 169].

По данным МЗ РФ за 1999 год ТГВНК выявлен у 240 тыс. н ТЭЛЛ - у 100 тыс. больных.

ТГВНК может протекать в 80% случаев бессимптомно вплоть до момента развития ТЭЛА. а около 50% больных с ТГВНК переносят бессимптомную или не диагностированную ТЭЛА [25, 99],

ТЭЛА является одной из наиболее частых причин смерти оперированных больных, прочно удерживая второе - третье место в структуре летальности в стационарах хирургического профиля. После различных общехнрургичсскнх полостных оперативных вмешательств ТГВНК развивается в среднем у 29% больных, после гинекологических операций — у 19%, при чреэпузырных адскомэктомнях - у 38% пациентов, а после протезирования тазобедренного сустава достигает 59% [ 183» 195. 208].

Тромбозмболнчсские осложнения часто встречаются у пациентов с повреждением онорно-двигательиого аппарата, особенно у пациентов с переломами бедра, атом числе и при оперативных вмешательствах на костях и суставах. Травматические повреждения мягких тканей и сосудов, вынужден нал длительная иммобилизация конечности и постельный режим создают наиболее благоприятные условия для возникновения тромбоза глубоких вен н тромбоэмболнческнх осложнений.

Тромбоэмболия легочной артерии, ведущая к летальному исходу, у пациентов с переломом бедренной костн после осгеосннтеза достигает 5,9%, а после эндопротезировання тазобедренного сустава встречается я 2,4% Случаев [166). По данным французских авторов, применение 0,3 мл надроиарннв (7500 антн-Хл единиц) а течение 21 дня у лежачих больных не выявило статистически значимых изменений а уровне смертности от ТЭЛА, но сравнению с группой, принимавшей плацебо [167). Таким образом, результаты исследования показали неэффективность назначаемой дозы надропарина для профилактики ТЭЛА у лежачих бальных, а также необходимость изучения и подбора оптимальных доз ант»коагулянтов [27],

Актуальность проблемы своевременного выявления тромбоза глубоких вен и профилактики развития тромбоэмболнчееких осложнений у травматологических больных возрастает из гола в год и связана с ростом травматизма в России [10].

Не менее важна диагностика изменений в системе гемостаза, контроль за антнкоагулянтиой и тромболитической терапией, оценка ее эффективности, достаточности и риска побочных явлений. Вопрос о длительности приема антикоагулянтов в настоящее время остается открытым и зависит от механизма первичного тромбообразовання и факторов риска развития кровотечения [7].

Несмотря на появление новых препаратов для профилактики ВТЭО, за последние 20 лет частота венозных тромбоэмболичсских осложнений значительно не изменилась и рассматривается как одна из главных проблем здравоохранения, которая по экономическим затратам занимает третье место после ншемнческой болезни сердца и инфаркта миокарда. До сих гюр не полностью решены вопросы ранней диагностики и профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА у травматологических больных. Решение данной проблемы требует объединенных усилий врачей всех специальностей.

Целi. работы:

Улучшить систему профилактических мероприятий ДЛЯ уменьшения тромбоэмболнческнх осложнений у пострадавших с переломами бедренной кости.

Залачн исследования:

1. Выявить характерные изменения системы гемостаза на различных сроках с момента получения травмы у пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости.

2. Изумить влияние применяемых методов лечения (оетеосинтез, ондопротезнрованне, скелетное вытяжение» функциональное лечение) на показатели системы гемостаза у пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости.

3. Определить длительность и объем антнкоагулянтной терапии в зависимости от показателей системы гемостаза у пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости.

4. Усовершенствовать схему профилактики венозных тромболмболических осложнений у пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной костн.

Научная новизна исследования

Исследованы изменения в системе гемостаза у пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости на различных этапах лечения.

Обоснована необходимость проведения профилактики веночных тромбоэмбап нческнх осложнений у пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной костн с первых дней пребывания в стационаре.

Усовершенствована и внедрена в клиническую практику схема профилактики венозных тромбозов у пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости, включающая комбинированное применение нефракционнрованнопо, низкомолскулярных гепарннов н непрямых пероральиых антн коагулянтов. 11|>ик-| нчсскмшнячнмость

Оптимизирована методика гемостазиологического обследования пострадавших с проксимальными переломами бедренной кости.

Внедрение в клиническую практику усовершенствованной схемы профилактики ВТЭО привело к снижению количества венозных тромбозов н ТЭПА у посградавших с проксимальными переломами бедренной мости. Рса.зндииия пепльгшйв исследования

Результаты исследования используются а педагогической н лечебной деятельности кафедр Государственного института усовершенствования врачей МО РФ н Российской Медицинской Академии Последипломного Образования, травматологических отделений городской клинической больницы им. Н.Э. Баумана «Утоли моя печалим и больницы им. С.П. Боткина (г. Москва),

Апробация диссертации

По теме исследования выполнены доклады на;

1. 139-м заседании секции военно-полевой хирургии хирургического общества Москвы и Московской области: «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости» (14 сентября 2006 г.)

2. VI-й конференции Ассоциации флеболоюв России (23 - 25 мая 2006 n): "Исследование системы гемостаза на этапах профилактики венозных тромбоэмболнчсскнх осложнений", ''Ультразвуковое ан гиос кэширование. как основной нсинвазнвный метод ранней диагностики венозных тромбозов", "Рациональная антикоагулянтиая терапия тромбозов в системе нижней полой вены".

3. Х-й ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.П. Бакулева РАМН (14-16 мая 2006г.): "Активная хирургическая тактика лечения острых тромбозов в системе нижней полой вены".

Публикации

По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертации изложена на 124 машинописных страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы нэ 252 источников (48 отечественных и 204 зарубежных автора), Работа иллюстрирована 30 рисунками, 16 таблицами и 3 схемой,

ВЫВОДЫ:

1, У пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости с t суток возникает лис координация в системе естественных атттикоагулянтов, создающая предпосылки к гиперкоагудяшш и тромбообразованию

При отс>тствин атнкоагулятгтнай терапии отмечается снижение активности естественных ант н коагулянтов и фибринолитнчсской активности, что является основной причиной тромбообразовання. При проведении антнкоагулянтной терапии признаки гиперкоагуляции компенсируются повышением уровня антнтромбнка Ш, протеина С и фибринолнтической активности.

2, При выполнении скелетного вытяжения и консервативном лечении переломов проксимального отдела бедренной кости отмечается уменьшение воспалительного ответа и повышение активности естественных атггнкоагулянтов (ант тромбина III и протеина С). Операции - эндопротезирование и остсосннтсз бедренной кости приводят к усилению гиперкоагуляцнн, развитию воспалительного ответа с повышением РКФМ и концентрации фибриногена на фоне снижения активности естественных ант нкоагу лянтов.

3, Проведение комбинированной профилактики тромбоэмболическнх осложнений с первых суток поступления в стационар у пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости снижает число зтих осложнений на 24,6%.

При этом длительность профилактических мероприятий при консервативном лечении следует осуществлять в течение 3 недель, а у оперированных - в течение всего предоперационного периода и 3 недель после оперативного лечения.

4, Схема профилактики венозных тромбозмболическнх осложнений у пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости, включающая одновременное применение фракционированных и нефраки попировавших сснарннов, а также непрямых антнкоагуляпгов на фоне дезагрегантной терапии, позволяет в среднем в 6 раз уменьшить количество тромбозов вен нижних конечностей.

ПРАКТИ Ч ЕСКИ К РЕКОМ Е НДЛ ЦИ И I(острадавшим с проксимальными переломами бедренной кости в целях профилактики венощых тромбо эмболических осложнений необходимо проведение с первых суток и до активизации нациенгов следующих мероприятий: Бинтование нот эластическими бинтами длинной (более 140%) растяжимости:

• Подкожное введение нефракциоиированного гепарина в дозе 200 MR/кг/суткн или фракционированного гепарина (клексан - по 0.4 мл в сутки подкожно или фракенпарнн - по 0,6 мл в сутки подкожно), а также осуществлять прием непрямых пероральных антикоагулянтов <варфарнн в суточной дозе 5 мт или фенилин в суточной дозе 0,03 г пол контролем MHO);

Введение реополнглюки на (400 мл) и трентала (15 мл) внутривенно капельно за I сутки до оперативного вмешательства и в течение 7 суток после операции;

• Осуществлять прием трентала в суточной дозе 300 мг в течение не менее 6 месяцев;

Использование в послеоперационном периоде перемежающейся пневмокомпресснн нижних конечностей.

2. Для контроля состояния системы гемостаза при проведении антнкоагулянтной терапии и в целях своевременной диагностики возникновения ВТЭО целесообразно выполнять контрольные коагулограммы вдень госпитализации, на 7 и 14 суткн,

3. Для определения локализации и характера тромботического поражения магистральных вен системы нижней полой вены обязательным является выполнение ультразвукового дуплексного ангиосканировання.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема венозных тромбозов сохраняет свою актуальность а современной медицине. Отсутствие выраженной симптоматики течения тромботнческого процесса затрудняет ею диагностику, что приводит к прогрссснрованню тромбообразовзния и развитию змболоопасных тромбов, являющихся причиной смертельно опасного осложнения -"ППА,

Профилактика венозных тромбозмболичсскнх осложнений является неотъемлемой соетавляюн|ей при лечении больных в многопрофильном стационаре. Наиболее часто с необходимостью проведения профилактики развития венозных тромбозов в послеоперационном периоде сталкиваются врачи-хирурги, травматологи и ортопеды, гинекологи и урологи. В последние десятилетня исследовано большое количество препаратов, влияющих на систему гемостаза и применяемых для профилактики и лечення тромбогнческих осложнений. Однако, несмотря на использование различных средств профилактики не удалось полностью решить эту проблему. Частота тромбозов вен нижних конечностей остается высокой, ре1"улярно отмечаются случаи ТЭЛА, приводящие к летальным исходам. Трудности диагностики венозных тромбозов обусловлены в большинстве случаев бессимптомным течением заболевания, либо скудными клиническими признаками, что приводит к несвоевременному оказанию помощи таким пациентам,

В настоящее время хорошо изучены патогенетические механизмы развития тромбозов вен нижних конечностей у оперированных больных, основными из них являются стаз крови, изменение ее клеточного состава и повреждение сосудистой стенки. Известно, что после оперативного вмешательства механизмы тромбообразовання преобладают над системой фнбринолиза, а это приводит к смещению равновесия в свертывающей системе крови в сторону гнперковгуляцин с последующим образованием тромба. В проведенном нами исследован ни было установлено, что аналогичные изменения системы гемостаза возникают и у пострадавших с переломами проксимальною отдела бедренной кости в первые дни после перелома за счет повреждения в момент получения травмы венозных сосудов и стала крови вследствие отека тканей и гиподинамии. Такие пострадавшие имеют три и более факторов» предрасполагающих к развитию венозного тромбоза, и относятся к группе высокого риска.

ГТо данным литературы, большинство авторов уделяют внимание профилактике послеоперационных тромбозмболическнх осложнений» считают профилактику ВТЭО необходимой составляющей лечения, однако не всегда и расплывчато указывают вид н сроки ее проведения, используемые препараты и их дозы. Ряд авторов продолжает применять в качестве профилактического средства аспирин. Это касается и травматологических пациентов, которым планируется выполнение оперативного вмешательства. В современных условиях пострадавшие травматологического профили, особенно пациенты с проксимальными переломами бедренной кости, поступившие в стационар по экстренным показаниям, в течение 7-10 дней готовятся к плановому оперативному лечению при наличии нескольких факторов риска развития ВТЭО и не получают должной антитромботнческой профнлакгики.

Проведснное исследование показателей системы гемостаза у зтой категории пострадавших выявило предрасположенность к развитию гнперкоагуляцни с первых дней нахождения в стационаре. Это заключение согласуется с результатами нашею исследования, в котором среди всех выявленных тромбозов 28.6% составляют венозные тромбозы, развившиеся у пострадавших в период подготовки к операции.

Во mhoixx случаях профилактика ВТЭО у пострадавших с проксимальными гкреломами бедренной кости проводится формально по принятой в отделении схеме, без учета индивидуальных особенностей системы гемостаза пациента. Это может быть связано прежде всего с недостаточным знанием проблемы тромбообразовання н ее осложнений» а также неправильной интерпретацией подученных данных ноагулограмм.

Отсутствие высокоточных лабораторных тестов, позволяющих безошибочно определить наличие венозного тромбоза» существенно осложняет его диагностику, Среди большого количества исследований показателен свертывающей системы крови трудно выделить тс, на которые можно ориентироваться при проведении диагностического поиска тромбоза, По данным нашего исследования наиболее значимыми были изменения показателей РКФМ, AT - 111, протеина С.

В настоящее время методы и сроки профилактики ВТЭО во всем мире не стандартизированы. В каждой клинике применяются собственные, порой схожие, схемы профилактических мероприятий, Монопрофнлактика с использованием либо фармакологических препаратов, либо механических средств показала свою недостаточную эффективность. В России необходимость проведения профилактических мероприятий в послеоперационном периоде нашло отражение в приказе Министра Здравоохранения РФ 2003 года № 233 об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инваэивных вмешательствах», Необходимо отметить, что в этом документе не определена схема профилактики у не оперированных пациентов, имеющих факторы риска развития венозных тромбозов, а также у пациентов, поступивших в экстренном порядке, предоперационное обследование и подготовка которых проводится в условиях стационара.

Многим пострадавшим с проксимальными переломами бедренной костп оперативное лечение не показано ввиду высокого риска и наличия противопоказаний к операции. Таким пациентам проводилось консервативное лечение без профилактики ВТЭО, при этом тромботнческое поражение вен нижних конечностей было выявлено у 5 (4.6%) пострадавших, «по составило 35.7% всех венозных тромбозов. Преобладание у данной категории пациентов проксимальных тромбозов показало высокую степень риска развития у них тромбоэмболических осложнений,

Проведение комплекса профилактических мероприятий, включающего как механические (эластическое пи и тован не, пневмокомпреесию), так н фармакологические (анти коагулянты: гепарин, НМГ, варфарин; дезагреганты: роополнглюкнн. трситал) средства с первого дня стационарного лечения позволило статистически значимо уменьшить количество венозных тромбозов у пострадавших с проксимальными переломами бедренной кости.

Одним из актуальных вопросов современной травматологии является выбор метода профилактики ТЭЛА в случае диагностики тромба в системе НГШ, До недавнего времени таким пациентом отказывали в оперативном лечении в связи с высокой степенью риска развития эмболии легочной артерии. При этом наиболее тяжелые последствия развивались у пострадавших с проксимальными переломами бедренной кости» так как постельный режим создаст условия для венозного стаза, поддерживая, таким образом, процесс тромбообразования. В настоящее время эффективным методом профилактики ТЭЛА является установка ннтрэвенозного фильтра. Мы отдаем предпочтение кава-фильтру «Корона» «МИТ», Россия- Опыт его применения показал, что конструктивные особенности фильтра позволяют легко имплантировать его в ИЛ В, а пружинящие лучи обеспечивают надежную фиксацию. Детальная оценка применения данного метода профилактики тромбоэмболнческнч осложнений у травматологических пациентов является одним из актуальных вопросов, требующих дальнейшего изучения.

Таким образом, изменения системы гемостаза в сторону гн пер коагуляции, наличие трех и более факторов риска развития тромбоза вен нижних конечностей, а также выявление при УЗАС тромбозов в системе НИВ на всех этапах наблюдения, обуславливают необходимость проведения комплекса профилактических мероприятий с использованием антнкоагулянтов с первого дня пребывания в стационаре как у пациентов, планируемых для оперативного лечения, так и у пострадавших, которым проводится только консервативное лечение. Усовершенствованная нами схема комплексной профилактики ВТЭО позволяет статистически достоверно (р<0.05) уменьшить количество венозных тромбозов у пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости.