Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Профилактика урогенитальных расстройств у женщин, перенесших радикальные операции на матке и придатках

604609921 На правах рукописи

ДЕМИН

АЛЕКСАНДР ВЛАДИМИРОВИЧ

ПРОФИЛАКТИКА УРОГЕНИТАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ У ЖЕНЩИН, ПЕРЕНЕСШИХ РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА МАТКЕ И ПРИДАТКАХ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 СЕН 2010

Самара - 2010

004609921

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет»

Научный руководитель: Доктор медицинских наук

Богдасаров Азат Юрьевич

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Целкович Людмила Савельевна Доктор медицинских наук, профессор Канн Нина Ивановна Ведущее учреждение: Государственное учреждение Казанский государ-

ственный медицинский университет

ЗАЩИТА ДИССЕРТАЦИИ состоится «16» октября 2010 года в 10 часов на заседании диссертационного Совета Д208.085.04 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443079 г. Самара, пр. К. Маркса, 165 «Б»).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан «8» сентября 2010 года

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук

Е.С. Гасилина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы Одной из актуальных проблем гинекологии и урологии в настоящее время является диагностика и лечение различных форм инконтиненции (недержания мочи). Это заболевание не ведет к летальному исходу или серьезным нарушениям общего состояния здоровья, но существенно снижает качество жизни больных и приводит пациентов к социальной изоляции (Адамян Л.В., Асколь-ская С.И. 1999, Клепиков Ф.А 1998).

По данным зарубежных авторов, частота заболевания у женщин достигает 50%. При этом у 55% женщин, обратившихся с симптомами недержания мочи, клинически преобладает ургентный компонент недержания мочи, в то время, как стрессовый составляет только 38% пациенток (Савицкий Г.А. 200). Столь значительная распространенность недержания мочи делает проблему оптимизации лечения данной патологии одной из ведущих в урогинекологии. Для коррекции стрессового недержания мочи предложены методики, которые можно разделить на две группы: консервативные и хирургические, что требует комплексного подхода и совместной работы акушеров гинекологов и урологов (Краснопольский В.И., Буянова С.Н. 1999).

По мнению большинства авторов консервативное лечение применяют при 1-Н степени тяжести недержания, и оно способно обеспечить успех только в 42% случаев (Гузенко В.Н. 2003). При этом, по мнению Г. А. Савицкого 2008г., у каждой шестой гинекологической больной в России оперативное лечение недостаточно обосновано. При этом у 30% прооперированных пациенток в послеоперационном периоде имеют симптомы гиперактивного мочевого пузыря, а у половины из них детрузорная гиперактивность, подтвержденная цис-тометрией (ЬауеПеЛ. а1., 2000).

В настоящее время существует целый арсенал различных методик по устранению недержания мочи: упражнения и процедуры для органов малого таза, лекарственная терапия, тренирующие манипуляции на мочевом пузыре, влагалищные пессарии, электрическая стимуляция, хирургическое вмешательство,

применяющихся при установленном диагнозе недержания мочи, что подтверждает их недостаточную эффективность и нерешенность данной проблемы. В связи с изложенным, поиск путей снижения урогенитальных осложнений у женщин, перенесших радикальные операции на органах малого таза, имеют большое клиническое значение и требуют дальнейшего исследования.

Все вышеуказанное составило основу настоящего диссертационного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - разработать программу профилактики недержания мочи у женщин, перенесших оперативное вмешательство на органах малого таза, основанную на выделении факторов риска развития патологии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить состояние здоровья пациенток, перенесших радикальные операции на внутренних гениталиях, акцентировав внимание на присутствии симптомов недержания мочи.

2. Определить характер уродинамических нарушений у женщин, перенесших гинекологические операции.

3. Провести сравнительную оценку используемого метода хирургического вмешательства терапии в профилактике недержания мочи.

4. Выделить факторы риска, имеющие наибольшую прогностическую значимость в развитии патологии.

5. Научно обосновать профилактические подходы к предупреждению уродинамических расстройств гинекологических больных в послеоперационном периоде.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Впервые установлена зависимость особенностей хирургического вмешательства при гинекологических операциях и выраженности инконтиненции у женщин.

Установлены факторы относительного риска, оказывающие влияние на развитие уродинамических расстройств в послеопреационном периоде у гинекологических больных.

Научно обоснована и разработана профилактика предупреждения урое-нитальных расстройств у женщин, перенесших оперативное лечение на органах малого таза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

На основании проведенного исследования предложена прогностическая таблица развития урогенитальных расстройств в послеоперационном периоде у гинекологических больных. Разработаны меры профилактики указанных осложнений с учетом выделения индивидуальных факторов относительного риска развития патологии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. На развитие уродинамических нарушений у гинекологических больных в послеоперационном периоде влияет состояние соматического и гинекологического здоровья, особенности репродуктивной функции и выбор метода хирургического вмешательства.

2. При планировании оперативного лечения на органах малого таза, необходимо выделять факторы относительного риска по развитию уроганитальных расстройств для своевременной коррекции возможных осложнений.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Материалы исследования и вытекающие из них рекомендации по вопросам хирургического лечения женщин с показаниями к радикальным операциям на внутренних гениталиях внедрены в лечебно - диагностическую работу гинекологических и урологических стационаров МУЗ Отделенческая больница на ст. Ульяновск ОАО РЖД и ЦГКБ №1, гинекологические отделения №10 и 11,

урологическое отделение УОКБСМП, ООО «Симбирский клинико-диагностический центр».

Ряд теоретических положений, сформулированных в диссертации, используется в учебном процессе на медицинском факультете УлГУ. Более подробно материалы исследований излагаются при проведении семинарских занятий с интернами, клиническими ординаторами, врачами базовых учреждений, аспирантами.

Личный вклад автора заключается в проведении хирургического лечения, обследования и клинико-статистического анализа историй болезни за период 2007-2009гг. У всех женщин собраны медико-социологические данные по специально разработанной анкете. В процессе диспансеризации проведено их клинико-лабораторное обследование проведено хирургическое лечение, оценена его эффективность.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ХХХХН и ХХХХП межрегиональной научно-практической конференции врачей (Ульяновск, 2009,2010 г.) заседании ассоциации независимых акушеров-гинекологов (Ульяновск, 2008, 2009).

Предварительная экспертиза проведена на межкафедральном заседании Института медицины, экологии и физической культуры Ульянов государственного медицинского университета 25 января 2010 года.

ПУБЛИКАЦИИ И ВНЕДРЕНИЯ. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ в материалах Российских, международных и региональных научно - практических конференций, 1 статья в рецензируемом ВАК журнале.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения.

Диссертация изложена на 114 страницах машинописи, иллюстрирована 25 таблицами и 7 рисунками и схемами. Библиографический указатель содержит 279 источников, из них 110 отечественных и 169 зарубежных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач нами с января 2008 года по декабрь 2009 года на базе Ульяновской городской клинической больницы скорой медицинской помощи было исследовано 395 женщин в возрасте от 28 до 67 лет перенесших радикальные операции на матке и придатках. Из них у 148 в послеоперационном периоде развилось недержание мочн (основная группа), у 247 послеоперационный период протекал без особенностей (контрольная группа).

Проведение функциональных проб в послеоперационном периоде позволило подтвердить факт недержания мочи и его связь с физическими нагрузками. Мы использовали пробу Бони, пробу с тампоном-аппликатором.

Возраст пациенток колебался от 28 до 67 лет и в среднем составил 47,8±0,5 лет, из них 57,8±0,5 лет в основной и 57,7±0,5 лет в контрольной группе (р>0,05). Пациентки диспансерной группы также были сопоставимы по таким параметрам как: национальность, семейное положение, социальный статус.

Методика клинического обследования женщин состояла из сбора анамнеза и объективного обследования с помощью дополнительных методов по специально разработанной анкете, куда производилась выкопировка анамнестических данных из формы №025-у истории болезни. Оценивая полученные данные в комплексе, ставился диагноз, назначались профилактические и лечебные мероприятия.

Для объективизации результатов всем женщинам диспансерной группы на базе Симбирского клинико-диагностического центра (СКДЦ) в послеоперационном периоде проводилось ультасонографическое обследовние. Все исследования проводились на видеоуродинамической установке "Wiest Jupiter 8000 video" (Германия) (Рис. 1).

Рисунок i. Уродинамическая установка фирмы Wiest- Jupiter-8000.

Исследование проводилось после изучения осадка мочи и при отсутствие признаков инфекции. Оно включало урофлоуметрию, ретроградную водную цистометрию и профилометрию.

Статистическая обработка материала диссертационной работы произведена на персональном компьютере /ВМ PC/AT - Pentium IV. в среде Windows 2000 с применением пакета компьютерных программ и электронных таблиц.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенные исследования показали, что наиболее часто пациентки указывали на перенесенные детские инфекции (скарлатина, паротит, грипп, корь, краснуха и др.) 125 (84,4±2,9%) в основной и 212 (85,8+2,2%) в контрольной группе (р>0,05). Гипертоническая болезнь выявлена у 69 (46,6±4,1%) в основной и 116 (46,9±3,2%) в контрольной группе. Ишемическая болезнь сердца была выявлена у 35 (23,6±3,5%) в основной и 61 (24,6+2,7%) в контрольной группе соответственно. На долю других болезней системы кровообращения пришлось 2 (1,3±0,9%) и 7 (2,8±1,0%) для основной и контрольной групп соответственно (р>0,05).

Среди болезней органов дыхания на первом месте острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей, которые встречались у 68 (45,9±4,1%) обследованных в основной и у 120 (48,5+3,1%) пациенток в контрольной группе (р>0,05). Обращает на себя внимание достоверное увеличение у женщин основной группы хронического бронхита 33 (22,2±3,4%) в сравнении с 33 (13,3+2,1%) в контрольной группе (р<0,05).

Из болезней мочеполовой сферы были выявлены: мочекаменная болезнь 6 (4,0±1,6%) в основной и 10 (4,0+1,2%) в контрольной группе (р>0,05), хронический пиелонефрит 14 (9,4±2,4%) в основной и 7 (2,8+1,0%) в контрольной группе (р<0,05). Достоверно чаще определялся хронический цистит 13 (8,7±2,3%) в основной против 4 (1,6±0,8%) в контрольной группе (р<0,01).

Значимое место занимали болезни эндокринной системы, расстройства питания. Так сахарный диабет выявлен у 41 (27,7+3,6%) в основной и 28 (11,3+2,0%) в контрольной группе (<0,001). Ожирение и другие виды избыточности питания 14 (9,4±2,4%) в основной и достоверно реже у 25 (10,1±1,9%) в контрольной группе (<0,05).

В среднем на каждую женщину основной группы до проведения оперативного лечения приходилось по 3,7+0,2 перенесенных соматических заболевания, на пациентку контрольной группы 3,3+0,2 заболевания (р>0,05).

Изучение гинекологической патологии женщин было проведено на основании данных записей в историях болезни, амбулаторных картах, результаты уточнялись при личных беседах с пациентками. Проведенные исследования показали, что хронические воспалительные заболевания гениталий выявлены у 45,9±4,1% женщин основной, против 33,6±3,0% в контрольной группе (р<0,05). Опущение стенок влагалища и шейки матки встречалось почти в 4 раза чаще у женщин, с недержанием мочи, чем у обследованных в контрольной группе, составив 45,9±4,1% в основной и 33,6±3,0% в контрольной соответственно (р<0,001).

Нейроэндокринные синдромы (климактерический, посткастрационный) выявлены у 43,2±4,0% в основной и 4,8±1,3% женщин в контрольной группы (р<0,001). Обращает на себя внимание преобладание у пациенток основной группы патологии шейки матки, представленное в основном старыми разрывами с выворотом слизистой у 60,1±4,0% женщин в основной и достоверно реже у 22,6±2,6% в группе контроля (р<0,001).

Объем оперативного вмешательства у женщин обеих групп определялся топическим диагнозом и наличием сопутствующей гинекологической патологией.

Надвлагалищная ампутация матки без придатков выполнялась у 32,4±3,8% женщин основной и достоверно чаще у 48,9±3,1 пациентки контрольной группы (р<0,001). Ампутация матки с удалением придатков была у 43,2±4,1 и у 33,1±3,0% в контрольной группе соответственно (р<0,05). Экстирпация матки выполнена у 18,9±3,2% в основной и у 11,3±2,0% в контрольной группе (р<0,05). Сразу укажем, что показаниями для расширения объема оперативного лечения была грубая посттравматическая деформация шейки матки, лейкоплакия и дисплазия шейки матки различных степеней. Экстирпация матки влагалищным доступом выполнялась примерно одинаково в обеих группах 4,7±1,7% и 3,6±1,2% (р>0,05). У 26,3±3,6% женщин основной и у 40,8±3,1% в группе контроля оперативное лечение осуществлялось лапароскопическим доступом, что не отсепаровки мочевого пузыря. Выявлено, что у 20,9±3,3% жен-

щин основной и достоверно чаще у 30,7±2,9% контрольной группы выполнялась нижнесрединная лапаротомия (р<0,05). У 47,9±4,1% в основной и достоверно реже у 21,о±2,6% в контрольной группе выполнялся доступ по Пфанен-штилю (р<0,001).

Определена прямая умеренная корреляционная зависимость между длиной разреза по Пфаненштилю более 6 см и частотой развития инконтиненции у женщин (гху=+0,65±0,141 при £г = 4,6).

Показанием к оперативному лечению служило преимущественно наличие опухоли (при этом размер матки превышал её величину при 13-недельной беременности). Выявлена прямая умеренная корреляционная зависимость между размером опухоли и частотой развития недержания мочи в послеоперационном периоде (^=+0,55+0,131 при 1Г = 4,19), или её сочетание с кровотечениями, приводящими к анемизации больной; дегенеративными изменения в отдельных узлах; сочетание опухоли гиперпластическими процессами эндометрия, адено-миозом; быстрый рост опухоли; подслизистое, межсвязочное, шеечное или подбрюшинное расположение миоматозных узлов в сочетании с болевым синдромом или кровотечением, а также осложненное течение миомы матки, не поддающееся консервативному лечению.

Так, наиболее часто показанием к операции явилась миома матки с геморрагическим синдромом у 37,8±4,0% в основной группе и достоверно чаще у 56,2±3,1% пациенток в контрольной группе (р<0,001). Большой размер опухоли с нарушением функции соседних органов был показанием к операции у 30,4±3,7% женщин основной группы и достоверно реже у 16,5±2,3% женщин в контрольной группе (р<0,001). Укажем, что у большинства из этих женщин наблюдалось шеечное или подбрюшинное расположение миоматозных узлов. Это создавало дополнительные технические трудности при оперативном лечении и вело к дополнительной травматизации тканей. Развитие болевого синдрома у больных с миомой матри при отсутствии эффекта от консервативной терапии было показанием к оперативному лечению у 8,7±2,3% в основной группе и у 3,2±1,1% в контрольной группе. Быстрый рост опухоли, требующий оператив-

ного вмешательства, выявлен у 12,1±2,6% больных основной группы и у 19,0±2,5% пациенток контрольной соответственно (р>0,05). Аденомиоз с выраженным спаечным процессом, сопровождающийся болевым и геморрагическим синдромом был показанием к гистерэктомии у 10,8±2,5% женщин основной группы и у 4,8±1,3% женщин контрольной группы (<0,05).

Выявлена прямая умеренная корреляционная зависимость между увеличением продолжительности выполнения операции более 1 часа и частотой развития инконтиненции в послеоперационном периоде (гх),=+0,71±0,137 при 1, = 5,2).

В послеоперционном периоде всем больным проводилась интенсивная терапия по общепринятым принципам: адекватное обезболивание и психофизическая коррекция, по показаниям — возмещение кровопотери, внутривенное введение растворов, обеспечивающих потребности организма в белках, электролитах и т.д.; профилактика тромбоэмболических осложнений, продолжалась начатая в предоперционный период посиндромная терапия.

С целью профилактики септических осложнений интраоперационно и в послеоперационном периоде всем больным назначалась антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия. Также в послеоперационном периоде проводилось восстановление моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. С целью стимуляции кишечника назначались прозе-рин и церукал через 8 часов. Применялось активное ведение раннего послеоперационного периода: на 2-е сутки больным разрешалось поворачиваться на бок, через 24 часа, при отсутствии противопоказаний, разрешалось садиться и вставать, всем больным назначалась лечебная физкультура.

Длительность нахождения в стационаре женщин в послеоперационном периоде была различной и в среднем составила 9,9±1,4 в основной группе и 8,2±1,3 дня в контрольной группе (р>0,05).

После выписки из стационара всем больным проводились реабилитационные мероприятия, направленные на создание наиболее благоприятного фи-

зиологического и психологического состояния, обеспечивающие достойное качество жизни больных.

Для определения факторов, способствующих развитию инконтиненции, нами на основании анамнестических данных изучены особенности менструальной функции у женщин основной и контрольной групп.

Анализ менструальной функции показал, что у большинства женщин, как в основной, так и в контрольной группе, возраст менархе соответствует среднероссийским показателям и в среднем составляет 13,9±0,3 года в основной и 14,2±0,4 года в контрольной группе, соответственно (р>0,05).

Анамнестические данные свидетельствовали, что у подавляющего большинства женщин обеих групп нарушений становления менструальной функции не было, менструальный цикл установился практически сразу, менструации расценивались как регулярные. Необходимо отметить, что выявленные показатели возраста менархе и становления менструальной функции подчеркивают репрезентативность выборки основной и контрольной групп, что очень важно, для сравнительных выводов.

Учитывая, что в периодической литературе большое значение придается специфической функции, в частности числу родов и абортов, как одному из факторов риска развития недержания маочи у женщин, мы проанализировали особенности репродуктивной функции у пациенток диспансерной группы.

На каждую женщину основной группы приходилось в среднем по 5,43±0,24 беременности и достоверно меньше у пациенток в контрольной группе 3,54+0,21 (р<0,001). Выявленная разница в частоте беременностей у пациенток основной группы объясняется большим числом медицинских абортов (2,59+0,17 на одну женщину) и поздних самопроизвольных выкидышей (0,16±0,03 на одну женщину), в контрольной группе их было достоверно меньше (1,69+0,14 и 0,08+0,01 на одну женщину). При этом у 33,1+3,8% в основной и у 6,1+3,5% в контрольной группе медицинских абортов было более 5 (р<0,001).

Родов у женщин основной группы было достоверно больше, чем в контроле 1,92±0,02 и 1,50±0,02 на одну женщину соответственно (р<0,05). Укажем, что у 31,1±3,8% в основной и у 8,5±1,7% на каждую женщину приходилось 3 и более родов. Выявлена прямая умеренная корреляционная зависимость между числом родов более 3 и частотой развития недержания мочи у женщин в послеоперационном периоде (гху=+0,61±0,142 при ¡г = 4,2).

Значительный интерес представляло изучение родового травматизма в анамнезе. Так у пациенток основной группы на одну женщину приходилось 1,16±0,03 родовой травмы, в группе контроля только 0,58±0,03 (р<0,001).

У женщин, страдающих недержанием мочи в послеоперационном периоде в анамнезе отмечено достоверно большее число разрывов шейки матки 60,1±4,0%, разрывов влагалища 25,б±3,6% и промежности 14,8±2,9%, по сравнению с группой контроля 22,6±2,6%, 16,5±2,3%, 6,4±1,5% соответственно (р<0,05).

Согласно программе исследования нами была проведена оценка состояния мочевыделительной системы у 395 женщин перенесших радикальные операции на матке и придатках, из них 148 отнесены к основной группе, 247 - к группе контроля. Сразу укажем, что выявленные нарушения мочевыделительной системы у пациенток контрольной группы носили эпизодический характер, были слабо выражены, не требовали проведения терапии и самостоятельно купировались к 3 месяцу послеоперационного периода.

При изучении жалоб у женщин основной и контрольной групп было выявлено, что наиболее часто выявлялось непроизвольное выделение мочи при физической нагрузке у 95,9±1,6% в основной, против 1,2±0,7% в контрольной группе (р<0,001). На учащенное мочеиспускание (более 8 раз в сутки), недержание мочи при половом сношении и недержание мочи в положении лежа указало 51,3±4,1%, 22,2±3,4%, 12,1±2,6% женщин основной группы соответственно. У 39,8±4,0% женщин в основной и у 0,8±0,5% в контрольной наблюдались эпизоды неудержания мочи при императивном позыве (р<0,001). У 26,3±3,6% в основной и у 0,4±0,4% в контрольной наблюдалось обострение состояния при

употреблении алкоголя, раздражающей пищи (р<0,001). Часть женщин отмечала ночное мочеиспускание 27,7±3,6% и 0,8±0,5% (р<0,001).

При проведении урофлуометрии выявлено, что у пациенток основной группы происходило некоторое снижение времени мочеиспускания до 18,4±3,2 сек, в контроле 23,6±4,8 сек (р>0,05). Возрастала как максимальная объемная так и средняя скорость мочеиспускания 39,6±8,9 мл/сек и 20,4±5,1 мл/сек мл/сек , против 21,3±9,5 мл/сек и 10,3±5,3 мл/сек соответственно (р<0,001). Происходило некоторое снижение времени достижения максимальной скорости 5,9±0,8 сек и 7,4±0,9 сек (р>0,05). Резко уменьшался суммарный объем мочеиспускания 194±54,9 мл в основной и 397±68,5 мл в контрольной группе (р<0,001).

Проведенное в послеоперационном периоде ультрасонографическое исследование показало, что у 97,2±1,3% женщин основной группы были выявлены выраженные изменения уретровезикального отношения, у 80,4±3,2% вези-кализация проксимального отдела уретры, у 45,9±4,1% снижение визуализации уретровагинальной перегородки, у 57,4±4,1% больных основной группы было выявлено цистоцеле (р<0,001).

Проведенные уродинамические исследования показали, что у пациенток основной группы происходит достоверное уменьшение функциональной длинны уретры (отрезок уретры, где уретральное давление выше давления в мочевом пузыре). У женщин основной группы она составила 17,5±4,5 мм, в контроле 24,8±3,2 мм (р<0,05). При этом у пациенток основной группы повышалась максимальная скорость потока, составив в среднем 36,4±2,1 мл/с, против 22,8±3,2 мл/с в контрольной группе (р<0,001). Это, в свою очередь выразилось в уменьшении времени мочеиспускания 16,4±0,7 сек. в основной и 23,2±0,8 сек. в контрольной группе (р<0,001). Время задержки (время от момента получения инструкции помочиться до начала мочевыделения) не отличалось от результатов в контрольной группе и составило в среднем 7,2±1,8 сек. и 9,1 ±1,9 сек. соответственно (р>0,05).

Максимальный цистометрический объем (МЦОП) зависел от скорости наполнения, сенсорных нервных путей и функционирования детрузора. У пациенток из основной группы максимальный цистометрический объем составил 285,8±78,2 мл, в контрольной достоверно выше 452,9±81,4 мл (р<0,05). При этом разница между макисмальным уретральным давлением и пузырным давлением было отрицательной у женщин основной группы и положительной у женщин группы контроля.

Выявлена обратная умеренная корреляционная зависимость между максимальным уретральным давлением и возрастом обследованных (^=+0,47+0,089 при tr = 5,2).

Проведение функциональных проб позволило подтвердить факт недержания мочи и его связь с физическими нагрузками. Способность самопроизвольно прерывать акт мочеиспускания ("стоп-тест") позволило судить о кон-трактильной способности поперечнополосатых мышц тазового дна, участвующих в образовании сфинктерной системы мочевого пузыря и уретры (т. bulbocavernosus, ш. ischiocavernosus и т. levator ani).

Учитывая выраженные уродинамические изменения развивающиеся в послеоперационном периоде, всем пациенткам основной группы проводилась коррекция выявленных изменений: поведенческая терапия, лечебная физкультура и медикаментозная терапия.

Поведенческая терапия подразумевала изменение образа жизни: отказ от курения, снижение массы тела у больных с ожирением (вес у 80% пациенток превышает норму на 30% и более), рациональное потребление жидкости, отказ от употребления алкоголя, кофе, регулярное опорожнение кишечника, лечение легочных заболеваний. Совместно с врачом физиотерапевтом проводилась тренировка мочевого пузыря, которая заключалась в постепенном удлинении промежутков времени между мочеиспусканиями. Результатом явилось увеличение функциональной емкости мочевого пузыря. Мочеиспускание «по часам» позволило сократить количество теряемой мочи.

Лечебная физкультура (ЛФК), направленная на укрепление мышц промежности и тазового дна, являлась неотъемлемой частью комплексного лечения указанных форм недержания мочи. Мы использовали наиболее простой метод: пациентка зажимала теннисный мячик ногами на уровне верхней трети бедра и передвигалась «семенящими» шагами в течении 15 минут 3 раза в день в течении месяца. Эффект оценивался через 4 недели. Курс упражнений составлял не менее б месяцев.

Так же проводилось физиотерапевтическое лечение в виде электростимуляции области расположения мочевого пузыря, при которой наблюдаются увеличение функциональной емкости, повышение тонуса сфинктеров за счет нормализации оксигенации тканей и обменных процессов, улучшение кровоснабжения мышц тазового дна. Курс терапии проводился длительно в течение 5—б мес. Эффективность данного метода лечения составила 50—70%.

Медикаментозное лечение включало в себя заместительную гормональную терапию, а-адреномиметики, антихолинэстеразные препараты, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина.

При недержании мочи на фоне наступившей посткастрационной менопаузы в ряде случаев успешно применялась заместительная гормональная терапия (овестин, ливиал, климонорм.)

Из адреномиметических препаратов применялся эфедрин, в 25—50 мг 4 раза в сутки.

Из препаратов группы ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина применяется дулоксетин (дулоксетин, симбалта). Препарат назначался в однократной дозе 25 мг на ночь, с последующим повышением ее каждый третий день на 25 мг до тех пор, пока пациенты не начинают удерживать мочу, либо до достижения дозы 150 мг.

Применение М-холинолитиков (толтеродин, оксибутинин, солифенацин) оказалось успешным в лечении легких форм стрессового недержания мочи с преобладанием ургентных симптомов. Длительность курса и дозировка оценивалась индивидуально.

Проведенное лечение позволило снизить частоту симптомов инконтинен-ции в послеоперационном периоде к 3 месяцу до 55,4±4,1%, к 6 месяцам до 23,6±3,5%, к 12 месяцу послеоперационного периода до 12,8±2,7%, при этом симптомы носили стойкий характер не поддавались проводимой терапии и требовали хирургической коррекции.

Следовательно, проведенное исследование состояния мочевыделительной системы женщин в послеоперационном периоде позволили выявить у женщин основной группы снижение времени мочеиспускания, увеличение максимальной объемной и средней скорости мочеиспускания, уменьшение суммарного объем мочеиспускания. При этом выявлены ультрасонографические изменения: изменения уретровезикального отношения, везикализация проксимального отдела уретры, снижение визуализации уретровагинальной перегородки, у 57,4% пациенток основной группы было выявлено цистоцеле.

Все выделенные и представленные выше факторы, мы разделили на категории, которые могут обусловливать риск развития недержания мочи в послеоперационном периоде.

Нами была проведена оценка значимости факторов риска формирования инконтиненции, которая осуществлялась с помощью определения показателей относительного риска и границ его возможных колебаний - ОР (С1).

Рассматривая соматическую патологию в зависимости от величины относительного риска выявлено, что 1-е место в основной группе принадлежит хроническому циститу (ОР = 5,85), второе - хроническому пиелонефриту (ОР = 3,38), 3-е сахарному диабету (ОР=3,00), 4-е алиментарному ожирению (ОР = 2,07) и 5-е место хроническому бронхиту (ОР - 1,86).

При анализе гинекологической патологии выявлено, что 1-е место в основной группе принадлежит нейроэндокринным синдромам (ОР = 14,9), второе - выпадению матки и стенок влагалища (ОР = 5,74), 3-е патологии шейки матки (ОР = 5,14), 4-е хроническим воспалениям гениталий (ОР = 1,68)

При изучении особенностей оперативного лечения в зависимости от величины относительного риска и границы его возможных колебаний выявлено,

что среди факторов формирующих в послеоперационном периоде инконтинен-цию 1-е место в основной группе принадлежит оперативному доступу по Пфа-ненштилю (ОР = 3,3), второе - миоме матки сопровождающейся болевым синдромом (ОР = 2,88), 3-е аденомиозу (ОР = 2,37), 4-е большим размерам опухоли со сдавлением соседних органов (ОР = 2,20), 5-е экстирпации матки чрезбрю-шинным доступом (ОР = 1,91), 6-е удаление придатков матки при ампутации (ОР = 1,53)

При рассмотрении особенностей репродуктивной функции в зависимости от величины относительного риска и границ его возможных колебаний выявлено, что 1-е место в основной группе принадлежит 5 и более медицинским абортам (ОР = 7,15), второе - разрывам шейки матки (ОР = 5,14), 3-е 3 и более родам (ОР = 4,85), 4-е разрывам промежности (ОР = 2,52), 5-е поздним самопроизвольным выкидышам (ОР = 2,08), 6-е разрывам влагалища (ОР = 1,74)

Все вышеизложенное позволило разработать прогностическую таблицу развития недержания мочи у женщин перенесших радикальные операции гениталий и программу профилактики (Табл. 1).

Таблица 1

Дифференциальная информативность наиболее значимых факторов риска раз-

вития инконтиненции в послеоперационном периоде

ФАКТОРЫ ДК Л Балл

Посткастрационный синдром 9,5 1,80 9

Более 5 абортов в анамнезе 7,3 0,99 7

Разрыв шейки матки в родах 4,2 0,79 4

Патология шейки матки 4,2 0,79 4

Опущение влагалища 6,3 0,75 6

3 родов и более 5,6 0,63 6

Доступ по Пфаненштилю 3,4 0,44 3

Сахарный диабет 3,8 0,31 4

Хронический цистит 7,3 0,26 7

Большой размер опухоли с признаками сдав-ления соседних органов 2,6 0,18 3

Хронический пиелонефрит 5,2 0,17 5

Разрыв промежности в родах 3,6 0,15 4

Миома матки с болевым синдромом 4,3 0,11 4

Ожирение 2,7 0,11 3

Аденомиоз Н-Шст. 3,5 0,10 4

Поздний самопроизвольный выкидыш 2,8 0,10 3

Хронический бронхит 2,2 0,09 2

Хронические воспалительные заболевания 1,3 0,08 1

Экстирпация матки 2,2 0,08 2

Разрыв влагалища в родах 1,9 0,08 2

Ампутация матки с придатками 1Л 0,05 1

Примечание: До 30 баллов - низкая степень риска

От 31 до 60 баллов - средняя степень риска От 61 балла и более - высокая степень риска

Выделенные факторы риска и балльный расчет диагностического коэффициента (ДК) в плане формирования инконтиненции в послеоперационном периоде послужили основанием для создания таблицы, позволяющей прогнозировать степень возможных нарушений.

Предложенная прогностическая таблица основанная на факторах риска развития инконтиненции в послеоперационном периоде позволили разработать программу профилактики недержания мочи у женщин перенесших радикальные операции на органах малого таза.

Принципиальное значение предложенной методики выделения факторов риска, основывается на балльной оценке, которая позволяет формировать группы не по одному какому-либо фактору, а основана на учете комплекса достоверно информативных факторов риска, рассматриваемых и оцениваемых в различных сочетаниях.

Первичная профилактика - это комплекс мер, направленных на предупреждение самой возможности развития патологии.

1. В процессе проведения профилактических гинекологических осмотров необходимо выявлять женщин с опущением и выпадением половых органов, травматическими повреждениями органов репродуктивной системы для своевременного восстановления анатомических соотношений (восстановление мышц тазового дна, шейки матки в послеродовом периоде).

2. В предоперационном периоде: коррекция метаболических нарушений, выявление и лечение урогенитальных инфекций, устранение факторов, вызывающих повышение внутрибрюшного давления.

Вторичная — это выявление и лечение ранних форм патологии или предрасполагающих к ней состояний.

1. Планирование оперативного вмешательства должно предусматривать адекватный доступ (лапароскопия) и органосохраняющую тактику.

2. В комплекс реабилитационных мероприятий у женщин перенесших оперативное вмешательство на матке и придатках необходимо включать заместительную гормональную терапию.

ВЫВОДЫ

1. Уродинамические расстройства у гинекологических больных, перенесших операции на органах малого таза развиваются на фоне предшествующих расстройств соматического и гинекологического здоровья, наибольшее значение из которых имеют хронический цистит (ОР = 5,85), пиелонефрит (ОР = 3,38),сахарный диабет (ОР=3,00), а также нейроэн-

докринный синдром (ОР = 14,9), выпадение матки и стенок влагалища (ОР = 5,74), а также патология шейки матки (ОР = 5,14).

2. У женщин группы высокого риска по развитию инконтинненции в послеоперационном периоде выявлено снижение времени, увеличение максимальной объемной и средней скорости, а так же выраженное уменьшение суммарного объема мочеиспускания. При этом имеются изменения урет-ровезикального отношения, везикализация проксимального отдела уретры, снижение визуализации уретровагинальной перегородки и цистоцеле при ультразвуковом исследовании.

3. Среди факторов, формирующих в послеоперационном периоде инконти-ненцию, имеет значение оперативный доступ по Пфаненштилю (ОР = 3,3), экстирпация матки чрезбрюшинным доступом (ОР = 1,91) и удаление придатков матки при ампутации (ОР = 1,53). Выявлена прямая умеренная корреляционная зависимость между увеличением продолжительности выполнения операции (более 1 часа) и частотой развития инконти-ненции в послеоперационном периоде (гху=+0,71±0,137 при tr = 5,2).

4. Наибольшую прогностическую ценность в развитии урогенитапьных расстройств в послеоперационном периоде имеют такие факторы, как по-сткастрационный синдром (ДК=9,5), хронический цистит (ДК=7,3), отягощенный репродуктивный анамнез (ДК=7,3) и опущение стенок влагалища (ДК=6,3).

5. Программа профилактики уродинамических расстройств в послеоперационном периоде у гинекологических больных включает мероприятия по коррекции и устранению факторов риска развития патологии, выбора метода и объема оперативного вмешательства, а также использование заместительной гормональной терапии у женщин. Это позволяет снизить частоту уродинамических нарушений в послеоперационном периоде в 2,6 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании оперативного вмешательства на органах малого таза у гинекологических больных необходим учет факторов индивидуального риска для их коррекции в предоперационном периоде.

2. В предоперационном периоде у гинекологических больных необходимо использовать прогностическую таблицу развития уродинамических расстройств для планирования реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде.

3. В комплекс восстановительного лечения гинекологических больных, перенесших операции на матке и придатках необходимо использование препаратов заместительной гормональной терапии, которая значительно снижает риск развития уродинамических нарушений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Профилактика урогенитальных расстройств у женщин, перенесших радикальные операции на матке и придатках. /Журнал «Морфологические ведмости»: Выпуск 2 (2).- Самара 2010,- С.64 - 66. (Соавт. АЛО. Богдасаров, Д.В. Олейникова).

2. Факторы риска и их значимость в формировании недержания мочи у женщин в послеоперационном периоде. //Материалы III Российского научно-практической конференции с международным участием - Ульяновск 2009. - С. 69 - 71. (Соавт. А.Ю. Богдасаров).

3. Значение соматической патологии у женщин, перенесших радикальные операции на матке и придатках, в развитии инкоитиненции. //Материалы III Российского научно-практической конференции с международным участием - Ульяновск 2009. - С. 71 - 72. (Соавт. А.Ю. Богдасаров)

4. Значение гинекологической заболеваемости у женщин, перенесших радикальные операции на матке и придатках, в развитии инконтиненции. //Материалы III Российского научно-практической конференции с меж-

дународным участием - Ульяновск 2009. - С. 72 - 74. (Соавт. А.Ю. Бо гдасаров).

5. Влияние специфической функции у женщин, перенесших радикальны« операции на матке и придатках, на развитие ин'континенции. //Материаль III Российского научно-практический конференции с международны», участием - Ульяновск 2009. - С. 74 - 77. (Соавт. А.Ю. Богдасаров).

6. Значение гинекологической заболеваемости у женщин в развитии инкон тиненции. // Материалы 45-й межрегиональной научно-практической ме дицинской конференции — Ульяновск 2010. - С. 64 - 66. (Соав. А.Ю. Б о гдасаров).

7. Роль соматической патологии у женщин в развитии инконтиненции. // Материалы 45-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции — Ульяновск 2010. - С. 66 - 67. (Соавт. А.Ю. Богдасаров).

8. Значение специфической функции женщин в развитии инконтиненции. // Материалы 45-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции — Ульяновск 2010. - С. 68 - 69. (Соавт. А.Ю. Богдасаров).

9. Факторы относительного риска в формировании недержания мочи у женщин в послеоперационном периоде. // Материалы 45-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции - Ульяновск 2010. - С. 68 - 69. (Соавт. А.Ю. Богдасаров).

Отпечатано в "Типографии Облучинского" 432063 г. Ульяновск, ул. Гончарова, На, тел.: 42-12-83 Тираж 30 экз. № заказа 090108