Иммунологические аспекты патологии шейки матки, ассоциированной с папилломавирусной инфекцией

Абрамовских, Ольга Сергеевна

Диссертации по медицине → Клиническая иммунология, аллергология

Автореферат и диссертация по медицине (14.03.09) на тему:Иммунологические аспекты патологии шейки матки, ассоциированной с папилломавирусной инфекцией

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Абрамовских, Ольга Сергеевна Челябинск 2011 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.03.09

Автореферат диссертации по медицине на тему Иммунологические аспекты патологии шейки матки, ассоциированной с папилломавирусной инфекцией

На правах рукописи

4855237

АБРАМОВСКИХ Ольга Сергеевна

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПАТОЛОГИИ ШЕЙКИ МАТКИ, АССОЦИИРОВАННОЙ С ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ

ИНФЕКЦИЕЙ

14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология 14.01.01 — акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 9 СЕН 2011

Челябинск — 2011

4855237

Работа выполнена в научно-исследовательском институте иммунологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Телешева Лариса Федоровна Долгушина Валентина Федоровна

Караулов Александр Викторович Ярнлин Александр Александрович Роговская Светлана Ивановна

Ведущая организация: Институт иммунологии и физиологии УрО РАН, г. Екатеринбург

Защита состоится 12 октября 2011 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.117.03 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Автореферат разослан «Ь> сентября 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Латюшина Л.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

С открытием и признание!« вирусной этиологии рака шейки матки (РШМ) пересматриваются многие подходы к цитологическому скринингу, ранней диагностике и лечению предраковых состояний. Исходя из современных представлений, РШМ - потенциально предотвратимое заболевание, если оно выявлено на стадии морфологической формы предрака - дисплазии шейки матки или цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН), когда своевременно начатое лечение имеет оптимально-радикальный результат и позволяет добиться полного регресса патологического очага [Ашрафян Л.А. и др., 2002; WHO, 1996]. Однако, несмотря на достигнутые успехи в области онкологии и вирусологии, заболеваемость РШМ в Российской Федерации не снижается. Кроме этого, в последнее десятилетие отмечается рост заболеваемости среди молодых женщин, особенно в возрасте до 29 лет [Чиссов В.И., 2009].

Основным экзогенным фактором, играющим ключевую роль в развитии интраэпителиальных дисплазий и выступающим в качестве пускового механизма неопластической трансформации эпителия шейки матки, является инфицирование высокоонкогенными типами вируса папилломы человека (ВПЧ) [Кисина В.И., Кубанов A.A., 2005; Бебнева Т.Н., 2007; Киселев Ф.Л., 2007; Bosch F.X. et al., 1995; WHO, 2006; Stanley M.A. et al., 2007; zur Hausen H., 2009]. Широкий полиморфизм клинических проявлений, частое бессимптомное течение папилломавируеной инфекции (ПВИ), сложность и высокая стоимость диагностических лабораторных исследований, отсутствие единых протоколов ведения пациенток с различными формами инфекции создают для практических врачей определенные трудности.

В настоящее время благодаря широкому внедрению молекулярной диагностики существует возможность определять ВПЧ в заражённых эпителиальных клетках даже при отсутствии цитологических изменений, что предполагает раннее проведение профилактических мероприятий [Караванова Е.А. и др., 2007; Nelson J.H., 2000]. Однако достоверно оценить уровень заболеваемости ПВИ на сегодняшний день не представляется возможным, так как эта инфекция не подлежит обязательной государственной регистрации и учету. К тому же ввиду высокой распространенности 16 типа ВПЧ, все молекулярно-биологические исследования сосредоточены именно на этом генотипе, а относительно клинической значимости других высокоонкогенных типов ВПЧ при патологических процессах шейки матки сведения малочисленны и разноречивы. Между тем, изучение региональных особенностей инфицированное™ и вариаций частоты встречаемости генотипов ВПЧ крайне важны для организации мероприятий по ранней диагностике и профилактике РШМ.

Инфицирование ВПЧ высокого риска (ВПЧ BP) является ключевым моментом в инициации опухолевого процесса, но недостаточным условием для его прогрессии [Роговская С.И., 2003; Прилепская В.Н., 2007; Свидин-ская Е.А., Джибладзе Т.А., 2010]. Вирусом заражаются 8 из 10 женщин, ведущих активную половую жизнь, но в течение 6-18 месяцев у 80% он уходит из организма самостоятельно, без какого-либо лечения, не вызывая заболеваний. Только у 10-20% женщин с персистирующей ВПЧ-инфекцией может развиться РШМ [Frazer I.H., 2007]. Факторы, определяющие характер и течение патологического процесса, обусловленного ВПЧ, и самое главное, риск развития злокачественной трансформации цервикального эпителия полностью не изучены, между тем, их значение трудно переоценить. В настоящее время в качестве таких факторов активно исследуются генетические, мо-лекулярно-биологические, иммунологические и пролиферативные маркеры.

В многочисленных работах подчеркивается, что важную роль в генезе малигнизации эпителия шейки матки играет иммунная система [Киселев Ф.Л., 2007; Падруль В.М., 2007; Семенов Д.М. и др., 2008; Rudolf S. et al-, 2001; Benton С. et al., 2002; Stanley M., 2006]. Показано, что наиболее часто ВПЧ-инфекции разрешаются в результате формирования Thl-иммунного ответа. Однако высокоонкогенные типы ВПЧ активно подавляют эндогенный ответ на уровне системы интерферонов и тормозят активацию То11-подобных рецепторов, что в сочетании с низкими уровнями вирусного белка, образуемого в рамках инфекционного цикла, а также отсутствием воспаления и вире-мии, способствует длительному игнорированию этой инфекции иммунитетом [Stanley M., 2006; 2009] и, вероятно, может привести к прогрессированию заболевания до интраэпителиальных поражений высокой степени (ЦИН II-III) и риску развития карциномы.

Благоприятный фон для развития диспластического процесса шейки матки создает хроническое воспаление [Абелев Г.И., Эрайзер Т.Р., 2008; Castle P.E. et al., 2001] вследствие взаимосвязанных нарушений местного, системного иммунитета, кровоснабжения подлежащей стромы и клеточного обновления эпителиального пласта [Лебедева М.И., 2008]. В связи с чем, изучение иммунологических особенностей течения хронического цервицита, ассоциированного с ПВИ, как звена цепи последовательных событий муль-тистадийного процесса канцерогенеза, представляет значительный интерес.

В некоторых работах была показана прямая взаимосвязь между концентрацией высокоонкогенных типов ВПЧ и риском развития цервикальных неоплазий. Персистенция вируса с высокой нагрузкой может способствовать быстрой прогрессии цитологически нормальных клеток шейки матки в дис-пластически измененные и даже опухолевые [Мелехова Н.Ю. и др., 2006; Ку-евда Д.А. и др., 2007; Josefsson A.M. et al., 2000; Daistein V. et. al., 2003; Bo-tezatu A. et. al., 2009]. Однако роль количественной нагрузки ВПЧ в прогнозе развития цервикальных неоплазий окончательно не определена. Наряду с этим, остается открытым вопрос о взаимосвязи между количеством вирус-

ной ДНК и показателями иммунитета, что может иметь определяющее значение в понимании механизмов иммунного ответа при ВПЧ-инфекции.

Все вышеизложенное определяет актуальность исследований, направленных на поиск молекулярно-биологических и иммунологических маркеров неопластической трансформации, что позволит усовершенствовать алгоритмы обследования и ведения женщин с патологическими процессами шейки матки, ассоциированными с ПВИ, а также индивидуально прогнозировать развитие цервикальных неоплазий.

Цель исследования

Установление молекулярно-биологических характеристик возбудителя и особенностей иммунной реактивности при заболеваниях шейки матки, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией, для оптимизации диагностики и определения маркеров прогрессии цервикальных интраэпителиаль-ных неоплазий.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность и спектр генотипов вируса папилломы человека высокого риска у женщин, проживающих в г. Челябинске и Челябинской области.

2. Установить типоспецифические характеристики вируса папилломы человека высокого риска у женщин с хроническим цервицитом и цервикаль-ными интраэпителиальными неоплазиями I, II, III степени.

3. Исследовать иммунологические показатели цервикалыюй слизи у женщин с хроническим цервицитом и цервикальными интраэпителиальными неоплазиями I, II, III степени, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией.

4. Изучить иммунологические показатели периферической крови у женщин с хроническим цервицитом и цервикальными интраэпителиальными неоплазиями I, И, III степени, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией.

5. Оценить концентрацию вируса папилломы человека высокого риска у женщин с хроническим цервицитом и цервикальными интраэпителиальными неоплазиями I, II, III степени, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией.

6. Провести анализ взаимосвязей между количеством вируса папилломы человека высокого риска и показателями системного и местного иммунитета у женщин с хроническим цервицитом и цервикальными интраэпителиальными неоплазиями I, II, III степени, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией.

7. Определить маркеры профессии цервикальных интраэпителиаль-ных неоплазий, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией.

Научная новизна

Впервые получены данные по частоте инфицирования и распространению высокоонкогенных типов ВПЧ у женщин амбулаторно-поликлиничес-

кого приема, проживающих в г.Челябинске и Челябинской области. Установлено, что ВПЧ ВР идентифицируются у 43,9% обследованных женщин с преобладанием 16, 31, 51 типов и инфицированием одним генотипом в 60,6% случаев. Показано, что ВПЧ ВР обнаруживается в цервикальном канале 61% женщин с патологией шейки матки и 44,8% женщин без клинико-морфологических изменений на шейке матки и иной гинекологической патологии. Наиболее высокий показатель инфицированности при патологии шейки матки зарегистрирован у пациенток с ЦИН II — 92,8%, с ЦИН III — 77,1% и у больных с РШМ 1-3 стадии — 65,8%. ВПЧ ВР выявляется в цервикальном канале 58,8% женщин с наличием остроконечных кондилом шейки матки, 56,5% больных с ЦИН I и 53,3% пациенток с хроническим цер-вицитом. Реже ВПЧ ВР встречается у больных с лейкоплакией шейки матки — в 27,2% случаев. Впервые установлены особенности спектра и удельного веса 12 генотипов ВПЧ ВР у больных с хроническим цервицитом и ЦИН I, II, III. Показано, что при цервикальной патологии частота встречаемости генотипов ВПЧ ВР неодинакова, при этом инфицирование 16 и 33 типами ВПЧ ассоциировано с прогрессией цервикальных неонлазий.

Впервые дана комплексная оценка иммунологических показателей цервикальной слизи и периферической крови у больных с хроническим цервицитом и ЦИН I, II, III, ассоциированными с ПВИ. Установлено, что у пациенток с заболеваниями шейки матки и наличием ВПЧ-инфекции, наблюдаются однонаправленные изменения факторов местного иммунитета, характеризующиеся повышением активности лизосомальных ферментов нейтро-филов, уровней ИФН-у и ТЬ-2 цитокинов.

Показано, что развитие и прогрессирование ВПЧ-ассоциированных ЦИН сопровождается изменениями иммунной реактивности, выраженность и характер которых зависит от степени диспластического процесса. У больных с ЦИН I изменения иммунологических показателей характеризуются повышением А, снижением фагоцитарных реакций нейтрофилов и уровней ИЛ-2, ИЛ-8 в цервикальной слизи. В системном иммунитете установлено повышение содержания нейтрофилов, концентрации ^ в, активности спонтанного НСТ-теста нейтрофилов при пониженном количестве лимфоцитов, СОЗ-19+клеток и уровней ИЛ-1Р, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО-а.

Развитие ЦИН II сопровождается повышением показателей спонтанной НСТ-редуцирующей активности нейтрофилов, концентрации ^ в и уровней ИФН-а, ИЛ-2 в цервикальной слизи. В периферической крови наблюдается повышение СЭЗ+С08+ клеток и снижение соотношения СБ4+/ СБ8+ при повышенном содержании лимфоцитов, снижение показателей функциональной активности нейтрофилов, ЦИК и СЗ компонента комплемента, рост уровней РАИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО-а.

цитов, несущих СБЗ+СБ16+56+ и СОЗ+НСА-ОК+ рецепторы, снижением лизосомальной активности нейтрофилов и уровней ИФН-у, ИЛ-2, ИЛ-10 и ФНО-а, повышением функциональной активности нейтрофилов, концентрации ^ А, М, в и уровня РАИЛ-1.

Установлено значение вирусной нагрузки ВПЧ ВР, которое определяется выше порога клинической значимости (более 3 ВПЧ на 105 клеток человека) у пациенток с хроническим цервицитом и ЦИН независимо от степени поражения. Впервые выявлены взаимосвязи вирусной нагрузки ВПЧ ВР с показателями местного и системного иммунитета у больных с хроническим цервицитом и ЦИН I, II, III, подтверждающие влияние количества вирусной ДНК на иммунологические процессы, протекающие в ответ на ПВИ и обусловленную ей патологию.

Впервые с использованием ЯОС-анализа и метода логистической регрессии установлены иммунологические маркеры прогрессии ЦИН I, II и III, ассоциированных с ПВИ.

Теоретическая и практическая значимость

Результаты комплексного исследования иммунологических факторов цервикальной слизи и периферической крови позволяют расширить представление о роли иммунной системы, в частности клеточного звена иммунитета, гуморальных факторов и системы цитокиновой регуляции, в развитии хронического воспалительного процесса и цервикальных неоплазии, ассоциированных с ПВИ. Нарушение функционирования иммунной системы может рассматриваться одним из факторов прогрессии ВПЧ-ассоциирован-ных заболеваний шейки матки.

Полученные сведения о взаимосвязи вирусной нагрузки, превышающей порог клинической значимости, с иммунологическими показателями цервикальной слизи и периферической крови свидетельствуют о дозозави-симых отношениях между ВПЧ и различными параметрами иммунной системы, что вносит существенный вклад в понимание механизмов иммунного ответа и подтверждает значимость определения концентрации вирусной ДНК при патологических процессах шейки матки.

Результаты исследований по частоте встречаемости и изучению спектра высокоонкогенных типов ВПЧ определяют необходимость проведения молекулярного генотипирования у пациенток с хроническим цервицитом и ЦИН I, II, III для определения типоспецифического риска и прогнозирования неопластической патологии.

Выявленные иммунологические маркеры прогрессии цервикальных интраэпителиальных неоплазий, ассоциированных с ПВИ, позволяют сформировать группы риска по развитию неопластической патологии шейки матки в зависимости от степени тяжести морфологических изменений эпителия с целью ранней профилактики РШМ. Использование молекулярного генотипирования и количественного определения ДНК ВПЧ высокого риска, исследование иммунологических факторов цервикальной слизи и периферической

крови расширяют возможность ранней диагностики цервикальных неопла-зий, что в конечном итоге, позволит снизить заболеваемость РШМ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У женщин, проживающих в г. Челябинске и Челябинской области, определяется высокая частота инфицирования и широкий спектр генотипов (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59) вируса папилломы человека высокого риска. У пациенток с хроническим цервицитом и цервикальными интразпителиальными неоплазиями I, II, III степени 16 тип является преобладающим в структуре генотипов вируса папилломы человека высокого риска. Другие типы вируса папилломы человека высокого риска выявляются в разном проценте случаев, из которых с наибольшей частотой идентифицируются 31, 33 и 56 типы. Частота выявления 16 и 33 типов возрастает по мере увеличения степени тяжести цервикальной интраэпителиальной неоплазии.

2. Наличие папилломавирусной инфекции у женщин с патологией шейки матки сопровождается изменением иммунной реактивности с преобладанием нарушений в клеточном звене и цитокиновом профиле локального и системного иммунитета, выраженность и характер которых зависит от степени тяжести патологического процесса.

3. Концентрация вируса папилломы человека высокого риска у больных с хроническим цервицитом и цервикальными интразпителиальными неоплазиями I, II, III степени определяется выше порога клинической значимости, и установлена ее взаимосвязь с параметрами местного и системного иммунитета.

4. Выявленные изменения иммунологических показателей цервикальной слизи и периферической крови позволяют определить маркеры прогрессии цервикальных интраэпителиальных неоплазий, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией, и сформировать группы риска по их развитию.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований внедрены в клиническую практику женских консультаций МУЗ ГКБ № 2 и МУЗ ГКБ № 8 г. Челябинска, в НИИ иммунологии ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России, в ФГУ «НИИ ОММ» Минздравсоцразвития России и используются в педагогическом процессе на кафедрах микробиологии, вирусологии, иммунологии и клинической лабораторной диагностики, акушерства и гинекологии № 2 ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России.

Апробация работы

конференции «Репродуктивное женское здоровье. ВПЧ инфекция» (Челябинск, 2007); VII Российской конференции иммунологов Урала (Архангельск, 2009); Российской научной конференции «Персистенция микроорганизмов» (Оренбург, 2009); VIII Всероссийском форуме «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге - 2009» (Санкт-Петербург, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Амбулаторно-поликлиническая практика -платформа женского здоровья» (Москва, 2010); Н-ом Ежегодном конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2010); Российской научно-практической конференции «Стратегия развития онкорадиологической службы в регионах РФ» (Челябинск, 2010); VIII Российской конференции иммунологов Урала (Сыктывкар, 2010); межрегиональном форуме «Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии - междисциплинарные проблемы» (Санкт-Петербург, 2010); VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика -2010» (Москва, 2010); 4-ой Всероссийской конференции «Иммунология репродукции» (Пермь, 2010); Всероссийской научно-практической конференции «Современные аспекты дерматовенерологии» (Екатеринбург, 2010); школе-семинаре «Вирусная инфекция: ключевые вопросы» (Челябинск, 2011); научно-практической конференции «Пути развития онкогинекологической помощи в регионах РФ» (Челябинск, 2011); школе-семинаре «Алгоритмы диагностики и лечения инфекций, передающихся половым путем» (Челябинск, 2011); IX Российской конференции иммунологов Урала (Челябинск, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 50 научных работ, в том числе 29 из перечня изданий, рекомендованных ВАК РФ (из них 6 статей в изданиях, включенных в международные базы цитирования).

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 6-ти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего работы 199 отечественных и 203 иностранных авторов. Диссертация изложена на 220 страницах компьютерного текста, включает 10 рисунков и 23 таблицы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В период 2007-2010 гг. был проведен лабораторный скрининг на наличие ВПЧ ВР методом ПЦР у 2520 пациенток амбулаторно-поликлинического приема женских консультаций МУЗ ГКБ №2 и МУЗ ГКБ №8 г.Челябинска, государственного лечебно-профилактического учреждения Челябинского окружного клинического онкологического диспансера. Все женщины являлись жительницами г.Челябинска и Челябинской области более 5 лет и не проходили ранее тестирование на ДНК ВПЧ. Возраст обследованных женщин варьировал от 16 до 79 лет, что в среднем составило 32,5± 0,42 лет.

Из 2520 пациенток амбулаторно-поликлинического приема лечебно-профилактических учреждений гинекологического профиля г. Челябинска в дальнейшее исследование включены 773 женщины. С патологией шейки матки было 639 пациенток, у которых на основании анамнеза, активного выявления жалоб, гинекологического обследования, ультразвукового исследования органов малого таза, цитологического исследования мазков с экзо- и эндоцервикса, простой и расширенной кольпоскопии, биопсии шейки матки были выставлены следующие диагнозы: остроконечные кондиломы (ОКК) шейки матки (п=17), хронический цервицит (п=298), лейкоплакия шейки матки (n=l 1), ЦИН I, II и III степени (п=234) и РШМ 1-3 стадии (п=79). У 134 женщин не было обнаружено клинико-морфологических изменений на шейке матки и другой гинекологической патологии. Диагностика цервикаль-ных интраэпителиальных неоплазий проводилась в соответствии МКБ-Х (1995), рака шейки матки в соответствии с классификацией TNM и FIGO (1997).

В иммунологическое обследование включено 156 женщин с патологией шейки матки и наличием ВПЧ ВР в цервикальном канале. Отбор больных для иммунологического исследования осуществлялся в соответствии с критериями включения и исключения. Критерии включения: 1) патология шейки матки, подтвержденная морфологическим исследованием; 2) наличие ВПЧ ВР в цервикальном канале, подтвержденное методом ПЦР; 3) возраст от 19 лет до менопаузы; 4) информированное согласие пациентки. Критерии исключения: 1) хронический эндометрит в стадии обострения; 2) аденомиоз и миома тела матки; 3) беременность; 4) хламидийная, цитомегаловирусная и герпесвирусная инфекции урогенительного тракта; 5) экстрагениталыгые заболевания в стадии декомпенсации; 6) инфекционный, аллергический, аутоиммунный и лимфопролиферативный синдромы; 7) онкологические заболевания; 8) прием антибактериальных, противовирусных и иммунотропных препаратов на протяжении последних 3 месяцев.

На основании критериев включения и исключения было сформировано 4 группы больных: 1 группа - 40 пациенток с хроническим цервицитом; 2 группа - 40 больных с ЦИН I; 3 группа - 38 больных с ЦИН II; 4 группа -38 больных с ЦИН III. Исследуемые группы были сопоставимы по возрасту, средний возраст пациенток - 27,2±1,84 лет. Контрольную группу составили 40 женщин без клинико-морфологических изменений на шейке матки и другой гинекологической патологии с наличием ВПЧ ВР. Средний возраст -24,05±1,11 лет.

Комплексное клинико-лабораторное обследование включало: сбор анамнеза, активное выявление жалоб, гинекологическое обследование, ультразвуковое исследование органов малого таза, простую и расширенную кольпоскопию, цитологическое исследование мазков с экзо- и эндоцервикса, гистологические исследование биоптатов экзоцервикса, бактериоскопичес-кое, бактериологическое, молекулярно-биологическое исследования мате-

риала из цервикального канала, иммунологическое исследование цервика-льной слизи и периферической крови.

Ультразвуковое исследование органов малого таза проводилось на аппарате «Aloka 3500» по методикам, описанным в руководстве «Ультразвуковая диагностика в акушерской и гинекологической практике» (1990).

Простая и расширенная кольпоскопия проводилась по общепринятой методике [Прилепская В.Н. и соавт., 1997] с помощью видеокольпоскопа «Sensitec-SLC» (Китай). Данные кольпоскопических картин интерпретировали согласно Международной кольпоскопической терминологии (Рим, 1990 г.), обновленной Международной Ассоциацией по патологии шейки матки и кольпоскопин (Барселона, 2003 г.).

Цитологическое исследование мазков-соскобов с влагалищной части шейки матки и из цервикального канала проводилось после тщательного высушивания и фиксации клеточного материала 96% этиловым спиртом в течение 15 минут. Окраску препаратов производили по Романовскому-Гимзе. Для интерпретации результатов цитологического исследования была использована классификация Папаниколау.

Для проведения гистологических исследований биоптат, полученный на 9-10 день менструального цикла, фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина и заливали в парафин. С каждого парафинового блока изготовлялись серийные плоскопараллельные срезы толщиной в 5-7 мкм. После предварительного депарафинирования срезы окрашивались по общепринятым методикам [Меркулов Г.А., 1961; Лили Р., 1969; Автавдилов Г.Г., 1994]. Для проведения обзорной микроскопии тканевые срезы окрашивались гематоксилином и эозином. При патогистологическом исследовании изучалась активность воспалительного процесса в шейке матки. При установлении степени активности воспалительного процесса при хроническом цервиците были использованы критерии, предложенные Евтушенко В.П. (2002).

Для определения количественного и качественного состава микрофлоры половых путей пациенткам осуществлялось микробиологическое исследование согласно методическим рекомендациям МЗ РФ «О совершенствовании контроля за заболеваниями, передающимися половым путем» (Приказ № 286 от 07.12.93), которое включало бактериологический посев на микрофлору и чувствительность к антибиотикам с количественным определением условно-патогенной (энтеробактерий, стафилококков, стрептококков, грибов) и нормальной флоры (бифидо- и лактобактерий), Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum (значимая концентрация более 10 КОЕ/мл). Культуральной диагностике всегда предшествовало бактериоскопическое исследование материала из заднего свода влагалища и цервикального канала. Идентификацию выделенных культур микроорганизмов проводили по морфологическим, культуральным и биохимическим признакам.

Материалом для молекулярно-биологического исследования послужили соскобы эпителиальных клеток цервикального канала, взятые одноразовыми цитощеточками. Для обработки взятого клинического материала и выделения ДНК использовался набор реагентов «ДНК-сорб-АМ». Выявление и количественное определение ДНК ВПЧ BP проводили с помощью тест-системы «АмплиСенс® ВПЧ ВКР скрин-титр-FL». Результаты концентрации ДНК ВПЧ выражались в lg (ВПЧ на 100 тыс. клеток) и оценивались следующим образом: менее 3 lg - малозначимая, от 3 до 5 lg — значимая и более 5 lg — повышенная вирусная нагрузка. Анализ данных осуществляется автоматически, с помощью программы «AmpliSens FRT HR HPV Screen Results Matrix.xls». Генотипирование ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 типов проводили с помощью тест-системы «АмплиСенс® ВПЧ ВКР генотип-FL». Анализ данных осуществляется автоматически, с помощью программы «AmpliSens FRT HR HPV Genotype Results Matrix.xls». Для проведения амплификации и детекции хламидийной, герпесвирусной, цитомегаловирусной и трихомонадной инфекций использовались наборы реагентов «Амплисенск Chlamidia trachomatis - FL», «Амплисенск HSV I, II - FL», «Амплисенс11 CMV - FL», «Амплисенск Trichomonas vaginalis - FL». Все молекулярно-биологические исследования проводили методом ПЦР в режиме реального времени на приборах «Rotor-Gene» 3000 и «Rotor-Gene» 6000 («Corbett Research», Австралия) с использованием соответствующих тест-систем производства ФГУН «ЦНИИЭ» Роспотребнадзора (г. Москва).

Для оценки иммунологических показателей у женщин исследовались цервикальная слизь и периферическая кровь в первую фазу менструального цикла. В цервикальной слизи определяли: общее количество лейкоцитов; абсолютное: и относительное содержание жизнеспособных нейтрофилов; количество апоптозных нейтрофилов; показатели функциональной активности нейтрофилов; концентрацию иммуноглобулинов А, М, G, секреторного иммуноглобулина А и уровни цитокинов ИФН-а, ИФН-у, ИЛ-ip, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ-10, РАИЛ-1, ФНО-а. В периферической крови определяли: абсолютное число лейкоцитов; абсолютное и относительное количество нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов и их субпопуляций; функциональную активность нейтрофилов; концентрацию иммуноглобулинов А, М, G, ЦИК, СЗ и С5 компонентов комплемента; уровни цитокинов ИФН-а, ИФН-у, ИЛ-1Р, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ-10, РАИЛ-1, ФНО-а.

При иммунологическом обследовании было проведено:

— подсчет общего числа лейкоцитов, абсолютного и относительного количества нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов и их субпопуляций в крови методом проточной цитометрии на лазерных проточных цитометрах Epics™ XL™ и Cytomics FC (Beckam Coulter,США); для определения субпопуляционного состава лимфоцитов использовали двухпараметрические реагенты линии IQTest: CD3-FITC/CD19-РЕ, CD3-FITC/CD4-PE, CD3-FITC/CD8-PE, CD3-FITC/(CD 16+5 6)-РЕ, CD3-FITC/CD25-PE, CD3-FITC/HLA-DR-PE производства Beckam Coulter (США);

- оценка функциональной активности нейтрофилов в цервикальной слизи и периферической крови с исследованием фагоцитарных реакций и содержания лизосом [Фрейдлин И.С., 1986], кислородозависимого метаболизма в ИСТ тесте [Маянский А.Н., Виксман М.К., 1979];

- определение концентрации иммуноглобулинов А, М, G (Ig A, Ig М, Ig G) в цервикальной слизи и сыворотке крови с помощью тест-систем ООО «Хема» (г. Москва), секреторного иммуноглобулина A (slg А) в цервикальной слизи с использованием тест-систем ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск) методом ИФА на приборе «Personal Lab» (Италия);

- определение ЦИК в сыворотке крови методом, предложенным В. Гашковой и соавт. (1978);

- определение общей активности комплемента по 50% гемолизу в сыворотке крови [Резникова JI.C., 1967];

- определение уровней ИФН-а, ИФН-у, ИЛ-ip, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ-10, РАИЛ-1, ФНО-а в цервикальной слизи и сыворотке крови, концентраций СЗ и С5 компонентов комплемента в сыворотке крови с использованием тест-систем ООО «Цитокин»(г. Санкт-Петербург) методом ИФА на приборе «Personal Lab» (Италия).

Статистические методы. Полученные результаты исследования были обработаны общепринятыми методами вариационной статистики и представлены в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (М±ш). При анализе количественных признаков оценка достоверности различий между группами производилась с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни. Оценка качественных показателей осуществлялась с помощью критерия х2 и точного критерия Фишера. Связь между исследуемыми показателями оценивали с помощью ранговой корреляции Спирмена [Гланц С., 1998; Реброва О.Ю., 2002]. Для оценки диагностической эффективности различных показателей системного и местного иммунитета использовали: в случае одного показателя - ROC-анализ с построением характеристических кривых соотношения чувствительности и специфичности (ROC-кривых), в случае нескольких показателей — бинарную логистическую регрессию. Разведочный анализ данных проводили в ходе анализа главных компонент. При этом для выбора числа латентных переменных руководствовались критериями Кэттелла и Кайзера, а для упрощения решения применялось прямоугольное вращение «Варимакс» [Ким Дж.О. и др., 1989]. Во всех случаях различия, связи и зависимости считали статистически значимыми при р<0,05. Расчеты и графические построения выполнены в пакетах ROCKIT (v. 1.0.1 beta 2), KyPlot (v.2.0 beta 15) и «Statistica 6.0».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При исследовании общей инфицированности среди 2520 пациенток ам-булаторно-поликлинического приема методом ПЦР у 43,9 % (п=1106) об-' следованных выявлена ДНК ВГ1Ч BP. Наиболее часто ВПЧ BP обнаружи-

вался у женщин в возрасте 19-34 лет (51,8%), несколько реже в возрастной группе 16-18 лет (42,3%). У женщин старше 35 лет частота инфицирования высокоонкогенными типами вируса постепенно снижалась, достигая 22,5% в группе женщин 45 лет и старше, что не противоречит литературным данным (рис. 1).

16-18 лет

19-34 лет

35-44 лет 45 лет и старше

@ ВПЧ - позитивные □ ВПЧ - негативные

Рис. 1. Частота выявления ВПЧ высокого риска у обследованных женщин в зависимости от возраста

Для организации целевых мероприятий по ранней диагностике и профилактике РШМ крайне важны не только сведения об уровне инфицирован-ности ВПЧ ВР, но и данные о встречаемости различных генотипов на территории РФ в целом и каждом регионе в отдельности. С этой целью ВПЧ-инфицированным женщинам было проведено молекулярное генотипирова-ние - дифференциация 12 генотипов высокого риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59) с использованием типоспецифических праймеров методом ПЦР в режиме реального времени (рис.2).

На первом месте по распространенности оказался 16 тип, встречающийся в 27,8% случаев, превышая аналогичные показатели в некоторых регионах РФ, в том числе Свердловской и Московской областях (23,6% и 18,2%, соответственно) [Современные подходы..., 2009]. Второе и третье место по частоте встречаемости заняли 31 и 51 типы ВПЧ (11,2 % и 8,6%, соответственно). Частота определения других генотипов ВПЧ ВР (18, 33, 35, 39, 45, 52, 56, 58, 59) колебалась от 8,3 до 3,9%. При анализе количества определяемых генотипов среди ВПЧ-позитивных женщин установлено преобладание инфицирования одним типом ВПЧ ВР в 60,6% (п=670), тогда как коинфицирование 2 и более генотипами определялось в 39,4% случаев (п=436). Это отличает наши данные от результатов, полученных Видяевой И.Г. и соавт. (2008), в работе которых показано, что микстинфекция несколькими типами ВПЧ характерна для населения европейской и центральной части России.

j 8

11,2

¿1 «Д 7 4 5>' is « . , • ■ Я 4.«

1} 1 L_dl f п П I 1 m

16 18 31 33 35 39 45 51 52 56 58 59 генотип

Рис. 2. Частота встречаемости генотипов ВПЧ высокого риска у обследованных женщин

Результаты проведенного молекулярно-биологического исследования показали, что ВПЧ ВР обнаруживался в цервикальном канале 390 (61%) пациенток с заболеваниями шейки матки и 60 (44,8%) женщин без кли-нико-морфологических изменений на шейке матки. Максимальная встречаемость ВПЧ ВР среди женщин с патологией шейки матки наблюдалась у больных ЦИН II - в 92,8 %, ЦИН III - в 77,1% и РШМ 1-3 стадии - в 65,8% случаев, что не противоречит результатам отечественных и зарубежных исследований [Видяева И.Г. и др., 2008; Самойлова H.A., 2009; Вязовая A.A. и др., 2010: Brown D.R. et al., 2002; Bao Y.P. et al., 2007; 2008; Chen H.C. et al., 2010]. У женщин с OKK шейки матки ВПЧ ВР в цервикальном канале был обнаружен в 58,8% наблюдений. У пациенток с ЦИН I и хроническим цервицитом высокоонкогенные типы ВПЧ определялись практически в равном проценте случаев (56,5% и 53,3%, соответственно), что согласуется с результатами, полученными в работах Бойко И.В. (2009) и Ахматовой А.Н. (2010). Обращает внимание высокий процент выявления ВПЧ-инфекции у пациенток с хроническим цервицитом, так как постоянная нагрузка вирусами в условиях хронического воспаления инициирует генетическую нестабильность эпителиоцитов и обеспечивает вероятность появления трансформированных клеток [Антонов В.Г., Козлов В.К., 2004; Рудакова Е.Б. и др., 2004; Le Bitoux М.А., 2008; Boccardo Е., 2010]. У женщин с лейкоплакией шейки матки был выявлен наиболее низкий процент встречаемости ВПЧ ВР - 27,2%, что свидетельствуют о роли других факторов в развитии данной патологии.

Согласно поставленным задачам далее нами был проведен детальный анализ результатов клинико-морфологического, микробиологического и молекулярно-биологического обследований пациенток с хроническим церви-

цитом и ЦИН I, II, III, ассоциированными с ПВИ. В результате клинического, колытоскопичсского и морфологического исследований установлено, что изолированное течение хронического цервицита на фоне ПВИ имело место у 25,3% женщин с данной патологией. У 74,7% пациенток хронический цервицит сочетался с другими заболеваниями шейки матки, в том числе с эктопией шейки матки в 67,1% случаев. Показано, что в 85,1% случаев ЦИН I, II и III, ассоциированные с ПВИ, сочетались с другими заболеваниями шейки матки, среди которых в 66,5% был диагностирован хронический цервицит в ассоциации с эктопией шейки матки. Полученные результаты подтверждают значимую роль хронического воспаления в развитии цервикальных неоплазий.

При изучении количественного и качественного состава микрофлоры половых путей пациенток с хроническим цервицитом и ЦИН I, II, III при помощи микробиологического и ПЦР методов установлено, что наиболее часто в ассоциации с ВПЧ BP были выявлены Ureaplasma urealyticum > 104 КОЕ/мл (20,3%), Mycoplasma hominis > 104 КОЕ/мл (12,6%) и в равном проценте случаев Candida spp., Cytomegalovirus, Chlamydia trachomatis (11,7%). Только для пациенток с хроническим цервицитом н наличием ВПЧ BP характерно выделение Streptococcus agalactiae, Corynebacterium spp., Mobiluncus spp. и Trichomonas vaginalis. С увеличением степени тяжести цервикальных неоплазий частота коинфицирования ВПЧ BP с другими определяемыми микроорганизмами снижалась, и при ЦИН III не регистрировалось выделение таких микроорганизмов, как Chlamydia trachomatis, Virus herpes simplex I, II и Trichomonas vaginalis.

Изучение спектра генотипов ВПЧ BP у женщин с хроническим цервицитом и ЦИН I, II, III показало, что лидирующую позицию по частоте встречаемости занимал ВПЧ 16 типа (табл.1). На втором месте у больных с хроническим цервицитом и ЦИН I определялся ВПЧ 31 типа, а у больных с ЦИН II и III — ВПЧ 33 типа. ВПЧ 31 и 33 типов, входящие в филогенетическую группу а9, являются генетически родственными типами по отношению к ВПЧ 16 типа и, как следствие, могут обладать значительным канцерогенным потенциалом.

У больных с ЦИН II и III 16, 33 типы ВПЧ встречались чаще, чем у женщин без патологии шейки матки, что отражает связь этих типов со степенью диспластических изменений. При этом у больных с ЦИН II отмечено увеличение частоты инфицирования 16 типом и снижение случаев обнаружения 31 типа относительно пациенток с ЦИН I. В то время как у пациенток с ЦИН I установлен высокий процент выявления 18 типа и минимальная частота инфицирования 35 типом относительно женщин без клинико-морфо-логических изменений на шейке матки.

У женщин с хроническим воспалительным процессом шейки матки и ЦИН I в разном проценте случаев определялись все другие анализируемые типы ВПЧ BP, тогда как при ЦИН II не вьивлялся ВПЧ 51типа, а при ЦИН III

Таблица 1

Частота встречаемости генотипов ВПЧ высокого риска у женщин с патологией шейки матки

Тип Стат. показатели Женщины без клинико-морфологических изменений на шейке матки, п = 102 Больные

Хронический цервицит п = 268 ЦИН I п = 97 ЦИН II п = 88 ЦИН III п = 84

16 п 26 62 25 38 р'=0,01 ры1 =0,01 38 р'=0,005

% 25,5 23,1 25,8 43,2 45,3

18 п 2 15 9 р'=0,04 6 4

о/ /о 2,0 5,6 9,3 6,9 4,8

31 П 12 35 18 6 рм =0,02 6

% 11,8 13,1 18,6 6,9 7Д

33 П 2 17 6 10 р'=0,02 10 р'=Ю,01

о/ /о 2,0 6,3 6,2 11,4 11,9

35 П 10 13 2 р'-0,04 4 2

% 9,8 4,9 2,1 4,5 2,4

39 П 6 23 6 4 2

% 5,9 8,6 6,2 4,5 2,4

45 11 4 13 4 4 2 '

% 3,8 4,9 4,1 4,5 2,4

51 п 10 25 8 0 0

% 9,8 9,3 8,2 0 0

52 п 8 23 6 4 6

% 7,8 8,6 6,2 4,5 7,1

56 п 10 27 8 4 8

о/ /о 9,8 10,1 8,2 4,5 9,5

58 п 6 4 р'=0,04 2 6 6

% 5,9 1.5 2,0 6,9 7,1

59 п 6 11 3 2 0

% 5,9 4,0 3,1 2,2 0

Примечание: р — различия частоты встречаемости генотииов у больных по сравнению с женщинами без клинико-морфологических изменений на шейке матки; р1"" различия частоты встречаемости генотипов у больных с ЦИН II по сравнению с больными ЦИН I; п — количество типос-пецифических сигналов.

- ВПЧ 51 и 59 типов. Предположение о том, что при инфицировании 16 типом вероятность персистенции выше, в то время как для 51 типа высока вероятность элиминации, отраженное в работе Насоновой В.С. и соавт. (2008), нашло подтверждение в нашем исследовании, учитывая то, что неопластическая трансформация цервикального эпителия является следствием персисти-рующей ВПЧ-инфекции.

Суммарный показатель частоты встречаемости 10 анализируемых генотипов (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59), за исключением 16 и 18 типов, составил: у пациенток с хроническим цервицитом — 71,3%, у больных с ЦИН I - 64,9%, с ЦИН II - 50,0%, с ЦИН III - 49,9%. Данный факт является убедительным доказательством того, что поиск методом ПЦР наиболее часто назначаемых врачами 16 и 18 типов ВПЧ может значительно снизить выявление случаев инфицирования другими высокоонкогенными типами и не определить контингент риска по развитию неопластических процессов шейки матки.

С точки зрения некоторых авторов, коинфицирование несколькими типами ВПЧ может являться одним из показателей активации вирусной инфекции и фактором прогрессии заболевания [Евстигнеева Н.П., 2007; Золотоверхая Е.А. и др., 2007; Мишина С.В., 2009; Frazer I.N., 1998; Fife К.Н. et al., 2001; Lee S.A. et al., 2003]. В нашем исследовании не выявлено зависимости ассоциации сочетания двух и более типов ВПЧ ВР от характера и тяжести заболевания шейки матки. Так, у пациенток с хроническим цервицитом, ЦИН I и III преобладал 1 тип вируса в 53,8%, 60,6% и 59,3% соответственно, а при ЦИН II моно- и микстинфекция ВПЧ ВР встречалась с одинаковой частотой.

Учитывая полученные результаты, нам представилось интересным изучить типовой состав ВПЧ-инфекции при инфицировании одним генотипом. Из особенностей проведенного анализа следует отметить, что в случае моноинфекции у больных с хроническим цервицитом встречались все анализируемые типы ВПЧ ВР, тогда как при любой степени ЦИН не определялись 35, 39 и 59 типы. Кроме этого, при ЦИН II моноинфекция была представлена всего тремя типами ВПЧ ВР, а именно 16, 33 и 58, а остальные изучаемые генотипы (за исключением 51 типа) обнаруживались в составе микстинфекции. При моноинфекции ВПЧ ВР у пациенток с хроническим цервицитом 35 тип встречался реже (р=0,02), а у больных с ЦИН II и III - 16 тип чаще (р=0,0003 и р=0,002, соответственно) по сравнению с женщинами без клинико-морфологических изменений на шейке матки. У пациенток с ЦИН I моноинфекция 31 типа ВПЧ обнаруживалась чаще, чем у пациенток с хроническим цервицитом (р=0,006).

Таким образом, выявленное в ходе работы широкое распространение ПВИ при заболеваниях шейки матки свидетельствует о необходимости проведения исследований методом ПЦР для обнаружения ВПЧ высокого риска при осмотрах женщин с данной патологией. Однако только качественное выявление вируса малоэффективно, поскольку нами показано, что . вирусоноси-

тельство широко распространено, особенно среди лиц молодого возраста. В то время как молекулярное генотипирование является эффективным методом определения риска наличия диспластического процесса и прогноза дальнейшего протекания заболевания.

Несмотря на важность и значимость определения генотипа, вероятность последующего развития заболевания, обусловленного ВПЧ BP, в значительной степени определяется состоянием иммунной реактивности организма [Молочков В.А. и др., 2005; Семенов Д.М. и др., 2008; Вакцины для профилактики..., 2009; Benton С. et al., 2002; Sheu B.C. et al., 2007; Frazer I.H., 2009; Stanley M., 2009]. Поэтому следующим этапом нашего исследования стало проведение комплексного иммунологического обследования 156 женщин с хроническим цервицитом и ЦИН I, II, III, ассоциированными с ПВИ. Контрольную группу составили 40 женщин без клинико-морфологических изменений на шейке матки и другой гинекологической патологии с наличием ВПЧ BP. Отбор больных для иммунологического исследования осуществлялся на основании критериев включения и исключения.

Патологические изменения в эпителии и тканях шейки матки, обусловленные ВПЧ BP, имеют локальный характер, следовательно, одной из задач нашего исследования стало изучение функциональной активности нейтрофи-лов, гуморальных факторов и уровней цитокинов цервикальной слизи у больных с хроническим цервицитом и ЦИН I, II, III, ассоциированными с ПВИ.

Необходимо отметить, что нейтрофилы цервикальной слизи, являясь представителями системы врожденного иммунитета, обеспечивают первую линию защиты против инфекции [Телешева Л.Ф., 2000; Пинегин Б.В., 2007]. Проведенный сравнительный анализ клеточных факторов местной защиты репродуктивного тракта установил повышение лизосомальной активности нейтрофилов у женщин всех групп больных с цервикальной патологией относительно контрольных значений (табл.2). Высокая активность лизосомаль-ных ферментов является весьма чувствительным маркером клеточного «неблагополучия» [Цыганкова О.В., 2009].

Выявленные однонаправленные изменения, выражающиеся в повышении показателей спонтанного и индуцированного НСТ-теста нейтрофилов, у больных с хроническим цервицитом, ЦИН I и II, с одной стороны, обеспечивают цитотоксическую и цитолитическую функцию нейтрофилов. С другой стороны, активные формы кислорода, продуцируемые нейтрофилами в очаге воспаления, имеют огромный канцерогенный потенциал, реализация которого может привести к увеличению количества мутаций в клетках и внести значительный вклад в мультистадийный процесс канцерогенеза [Мальцева В.Н., 2007; Нестерова И.В., 2010; Knaapen A.M., 2006].

При проведении количественной оценки апогггоза нейтрофилов в цервикальной слизи установлено его повышение в группах больных с хроническим цервицитом и ЦИН I. Одновременно зарегистрированная у этих женщин гиперпродукция активных форм кислорода нейтрофилами может быть одним

Таблица 2

Количество и функциональная активность нейтрофилов в цервикалыюй слизи у женщин с папилломавирусной инфекцией, М ± m

Показатели Группа контроля п = 40 Больные

Хронический цервшргт п = 40 ЦИН I п = 40 ЦИН II п = 38 ЦИН III п = 38

Общее количество лейкоцитов, х10'/л 18,12±4,91 21,22±5,50 16,89±3,74 15,29±2,99 20,27±5,02

Количество жизнеспособных нейтрофилов, % 29,15±4,16 40,25±5,29 29,71±4,47 39,33±1,49 р*=0,04 24,50±5,56 pIwn=0,02

Количество жизнеспособных нейтрофилов, хЮ'/л 6,16±2,40 6,76±1,57 5,35±1,80 5,89±1,15 5,95±2,57

Количество апоп-тозных нейтрофилов, % 18,64±2,29 34,18±4,30 р*=0,008 30,00±1,85 р*=0,002 29,83±3,98 20,80±4,08

Лизосомальная активность нейтрофилов, у.е. 29,38±10,76 130,18±35,30 р*=0,002 152,14±34,84 р*<0,001 14б,50±30,83 р*=0,001 132,40±32,09 р*=0,02

НСТ-тест спонтанный, % 13,15±2,52 23,83±3,75 р*=0,04 21,71±3,59 р*=0,02 29,00±2,17 р* <0,001 р1" =0,04 17,50±3,26 рп-ш=0,01

НСТ-тест спонтанный, у.е. 0,15±0,03 0,29±0,05 р*=0,03 0,24±0,03 р*=0,04 0,35±0,03 р*=0,001 рЫ1 =0,03 0,18±0,03 р,М11 =0,002

НСТ-тест индуцированный, % 14,б2±1,99 36,25±5,27 р*<0,001 32,57±4,42 р*=0,005 31,33±2,78 р*<0,001 17,50±3,78 р1Ш =0,008

НСТ-тест индуцированный, у.е. 0,17±0,03 0,47±0,08 р*=0,002 0,39±0,06 р*=0,005 0,37±0,04 р*=0,001 0,21±0,04 рнга=0,01

Функциональный резерв нейтрофилов, у.е. 1,43±0,18 2,18±0,44 2,00±0,38 1,12±0Д5 1,32±0,22

Активность фагоцитоза нейтрофилов, % 41,62±3,34 54,50±3,28 р*=0,02 40,00±1,73 р*"'1 =0,001 38,67±2,89 38,17±3,58

Интенсивность фагоцитоза нейтрофилов, у.е. 8,87±7,76 1,48±0,17 1,02±0,09 рХП1 =0,01 1,03±0,11 1,05±0,13

Фагоцитарное число, у.е. 2,63±0,26 2,69±0,19 2,52±0,13 2,64±0,20 2,78±0,29

Примечание к таблицам 2 - 8: р* — достоверность различий показателей больных от группы контроля; рм'~' — достоверность различий показателей больных с ЦИН I от показателей пациепток с хроническим цервицитом; рЫ| - достоверность различий показателей больных с ЦИН II от показателей больных с ЦИН I; рп"п! - достоверность различий показателей больных с ЦИН III от показателей больных с ЦИН II; п — число обследованных женщин.

из фактором их ускоренной гибели. Феномен апоптоза, являющийся фундаментальным биологическим процессом, способствует удалению потенциально опасных нейтрофилов для предупреждения воспалительного эксцесса [Долгушин И.И. и др., 2009].

Отличительной характеристикой по сравнению с группой контроля при хроническом воспалительном процессе шейки матки стала повышенная активность фагоцитарных реакций нейтрофилов, при ЦИН II - повышение относительного количества жизнеспособных нейтрофилов. Торможение процесса апоптоза и увеличение срока жизни нейтрофилов может происходить вследствие постоянного хронического воздействия на них цитокинов. Но именно живые нейтрофилы, а не апоптозные, обладают способностью посылать активационные сигналы и представлять антигенные молекулы дендритным клеткам, что ведет к экспрессии на последних CD40+, CD86+, HLA-DR и крайне важно для реализации противоопухолевой защиты [Мальцева В.Н., 2009; Нестерова И.В., 2010; Megiovanni A.M., 2006].

При сравнении показателей функциональной активности нейтрофилов между исследуемыми группами больных установлено, что развитие ЦИН I характеризовалось снижением активности и интенсивности фагоцитоза, а ЦИН II - повышением спонтанной НСТ-редуцирующей активности и интенсивности. ЦИН III сопровождалось более выраженными изменениями функционального состояния нейтрофилов — снижением показателей как спонтанного, так и индуцированного НСТ-теста при уменьшении относительного количества жизнеспособных нейтрофилов в цервикальной слизи, что указывает на нарушение эффективной работы полиморфноядерных лейкоцитов, возможно опосредованно под действием цитокинов, и подтверждает важную роль врожденного иммунитета в противовирусной и противоопухолевой защите.

Таблица 3

Показатели гуморальных факторов иммунитета в цервикальной слизи у женщин с папилломавирусной инфекцией, М±ш

Показатели Группа контроля п = 40 Больные

Хронический цервицит п = 40 ЦИН1 п = 40 ЦИН И п = 38 ЦИН III п = 38

slg А, г/л 0,081±0,001 0,028±0,006 р*=0,01 0,077±0,016 рхц"!=0,02 0,05 8±0,008 0,044±0,012 р*=0,03

Ig А, г/л 0,14±0,04 1,46±1,24 0,28±0,07 0,27±0,04 р*=0,014 0,21±0,05

Ig М, г/л 0,04±0,02 0,02±0,01 0,08±0,02 0,09±0,03 0,07±0,02

Ig G, г/л 0,44±0,06 0,54±0,07 0,47±0,06 0,72±0,03 р*=0,002 р'"11 =0,006 0,41±0,09

При исследовании гуморальных факторов цервикальной слизи (табл. 3) зарегистрировано снижение А у больных с хроническим цервицитом и ЦИН III относительно контрольной группы, которое может быть обусловлено как повреждением эпителия слизистых оболочек, синтезирующего его секреторный компонент, так и истощением его продукции при чрезвычайно высокой потребности в условиях длительно персистирующей вирусной инфекции. У больных с ЦИН I установлено повышение А при сравнении с аналогичным показателем группы больных с хроническим воспалительным процессом шейки матки. В группе больных с ЦИН II определялись повышенные уровни ^ А и ^ й относительно контрольных значений, концентрация последнего возрастала и по сравнению с больными ЦИН I. Появление повышенного количества иммуноглобулинов в цервикальной слизи может свидетельствовать об активном поступлении новых антигенов через эпителиальный пласт, утративший свою барьерную функцию [Прилепская В.Н., 2002].

Изучение цитокинового профиля является важным этапом при иммунологическом обследовании пациенток с вирусной инфекцией, так как интерфе-роны и интерлейкины являются главными медиаторами межклеточных взаимодействий. Проведенный анализ уровней цитокинов в цервикальной слизи установил некоторые однонаправленные изменения у пациенток с патологией шейки матки, ассоциированной с ПВИ, относительно значений контрольной группы (табл.4). Так, у больных с хроническим цервицитом и ЦИН I, II, III установлено повышение уровня ИФН-у. Так как ИФН-у считается иммунным интерфероном, синтез которого осуществляется только иммунокомпетент-ными клетками в ходе развернутого иммунного ответа [Мейл Д., 2007], полученные результаты, по нашему мнению, отражают специфический клеточный ответ на присутствие ВПЧ ВР на всех этапах патологического процесса шейки матки. Однако, несмотря на то, что ИФН-у обладает прямым антивирусным и иммуностимулирующим действием, при определенных обстоятельствах он может быть иммуносупрессором и фактором, способствующим пер-систенции [Маянский А.Н., 1998; Чурина Е.Г., 2009]. Нарушение рецепторно-го аппарата вирустрансформированных клеток, экспрессирующих рецепторы к ИФН-у, при длительной персистенции делает их нечувствительными к действию изучаемого лимфокина и приводит к тому, что по принципу обратной связи происходит его увеличение в цервикальной слизи у больных с изучаемой патологией.

У больных с хроническим цервицитом, ЦИН I и II зарегистрировано повышение уровня ИЛ-4, который, с одной стороны, может отражать регуля-торную роль ТЬ2 цитокинов в ингибировании пролонгированного воспалительного ответа, ограничивая, таким образом, тяжесть повреждения тканей. С другой стороны, некоторыми авторами ИЛ-4 позиционируется как проонко-логический цитокин, повышенная экспрессия которого может способствовать прогрессии неопластического процесса [Мелехова Н.Ю., 2006; Телетаева Г.М., 2007; Глухова Т.Н. и др., 2010].

У больных с хроническим воспалительным процессом и ЦИН II установлены высокие уровни ИЛ-2, который не только стимулирует синтез других продуцируемых Т-клетками цитокинов, в частности ИФН-у и ФНО-а, что нашло отражение в изменении цитокинового профиля у больных исследуемых групп, но и может активировать Т-регуляторные клетки, которые обладают выраженным иммуносупрессивным действием, в том числе через ИЛ-4 и ИФН-у [Телетаева Г.М., 2007; Чурина Е.Г. и др., 2009].

Таблица 4

Уровни цитокинов в цервикальной слизи у женщин с папилломавирусной инфекцией, М ± ш

Показатели Группа контроля п = 40 Больные

Хронический цервицит п = 40 ЦИН1 п =40 ЦИН II п =38 ЦИНШ п=38

ИФН-сс, пг/мл 927,81*327,2 1515,57*525,5 1155,3*355,9 2403,61*524,2 р*=0,02 р1" =0,03 806,46*255,66 рП-ш =г0д)4

ИФН-у, пг/мл 543,23+116,1 1343,56*521,8 р*=0,048 1238,76*195,1 р*=0,007 1443,61*315,4 р»=0,006 1007,45*99,73 р*=0,008

ИЛ-lß, пг/мл 2230,39*629,2 7651,5*1945,2 р*=0,01 4663,3*1597,7 3498,22*911,9 4869,6*1800,2

РАИЛ-1, пг/мл 5366,33*776,1 4629,4*1143,1 6351,18*979,5 5281,2*1144,0 7168,9*1353,3

ИЛ-2, пг/мл 196,96*17,6 861,92*384,64 р*=0,04 216,86*30,6 p^HW 988,87*400,46 р*=0,003 рм =0,009 390,57*90,31

ИЛ-4, пг/мл 92,13*10,03 602,72*186,50 р*=0,004 271,85*61,43 р*=0,007 357,03*88,30 р*=0,008 182,79*49,96 р«-ш =,0,049

ИЛ-8, пг/мл 9737,25± 1692,3 14402,02* 3775,31 5693,33*943,2 10451,14* 2705,63 7986,34* 3005,97

ИЛ-10, пг/мл 168,67*20,84 376,60*107,81 739,29*266,95 732,50*356,47 951,34*167,72 р*=0,002

ФНО-а, пг/мл 138,3915,77 404,73*126,05 187,39*34,54 458,74*108,75 р*=0,02 141,03*10,66 рП-ш =0,003

ИЛ 10/ ФНО-а, у.е. 1,19*0,13 1,54*0,42 4,33*1,44 1,28*0,28 ри =0,02 7,46*1,59 р*=0,001 p!i-m <0001

Отличительными особенностями цитокинового профиля относительно контрольной группы при хроническом цервиците стало повышение ИЛ-1Р, который запускает комплекс местных защитных реакций, вовлекающий практически все типы клеток-эффекторов воспаления в элиминацию патогена и восстановление целостности поврежденной ткани [Серебренникова С.Н., Се-минский И.Ж., 2008]. Активация хемотаксиса, продукции кислородных радикалов и фагоцитоза нейтрофильных гранулоцитов является составной частью иммуностимулирующего действия ИЛ-1, что и было зарегистрировано у больных с хроническим цсрвицитом.

При ЦИН II характерным отличием от контрольной группы стало повышение уровней ИФН-а и ФНО-а. Повышение локальной продукции ФИО-ос у пациенток данной группы может быть связано с активацией воспалительной реакции при увеличении очага цитопатологических изменений и свидетельствовать о проявлении его проканцерогенной активности [Ашрафян JI.A. и др., 2009]. Однако гиперпродукция ИФН-а и ФНО-а может являться и компенсаторным механизмом на ранних этапах неопластической трансформации, оказывая антипролиферативное и апоптотическое действие посредством подавления экспрессии белков Е6/Е7 на транскрипционном уровне в ВПЧ-инфицированных клетках [Кубанов A.A., 2005].

У больных с ЦИН III особенностью цитокинового профиля явилось достоверное повышение уровня ИЛ-10 в цервикальной слизи, хотя тенденция к увеличению его концентрации отмечалась уже при ЦИН I и II. ИЛ-10, подавляя Т-клеточный иммунный ответ и функции нейтрофилов, способствует стимуляции опухолевого роста и является неблагоприятным прогностическим фактором, свидетельствующим о прогрессировании мультистадийного процесса канцерогенеза [Bais A.G., 2005].

Изменения цитокинового профиля при межгрупповом сравнительном анализе имели свои особенности. У больных с ЦИН I относительно изучаемых показателей пациенток с хроническим цервицитом отмечалось снижение ИЛ-2 и ИЛ-8, что нашло отражение в изменении функционального состояния нейтрофилов у пациенток данной группы. У больных с ЦИН II при сравнении с больными ЦИН I установлено повышение ИЛ-2, который действуя как ростовой фактор для B-лимфоцитов, повышает синтез иммуноглобулинов, зарегистрированный у больных этой группы. Также одним из механизмов действия ИЛ-2 является усиление генерации активных форм кислорода, что также было отмечено у пациенток с ЦИН II.

У больных с ЦИН III выявлено понижение уровней ИФН-а, ИЛ-4 и ФНО-а в цервикальной слизи по сравнению с больными ЦИН II. Снижение уровней ИФН-а и ФНО-а, биологическим эффектом которых при вирусин-дуцированных заболеваниях является ингибиция репродукции вирусов и пролиферации опухолевых клеток, может быть связано как с истощением противовирусных механизмов защиты, так и с иммуносупрессивным действием онкобелков Е6/Е7 ВПЧ BP [Молочков В.А., 2005; Bottley G., 2008; Beglin M., 2009; Ota К., 2010]. Недостаточная выработка ИФН-а и ФНО-а поддерживает длительную персистенцию вируса и обусловливает опухолевую трансформацию эпителиальных клеток. К тому же, снижение регулятора специфических реакций ИЛ-4, свидетельствующее об угнетении Т-хелперной функции лимфоцитов, может способствовать прогрессии неопластической трансформации эпителиоцитов.

По данным Железниковой Г.Ф. (2009) информативным показателем течения и исхода патологического процесса, обусловленного инфекционным агентом, является соотношение ИЛ-Ю/ФНО-а, прогрессирующий рост которого связан с нарастанием тяжести состояния. У пациенток с ЦИН II соот-

ношение ИЛ-Ю/ФНО-а было ниже относительно больных с ЦИН I за счет повышения в этой группе уровня ФНО-а. Тогда как у больных с ЦИН III соотношение ИЛ-Ю/ФНО-а в несколько раз превышало значение как контрольной группы, так и пациенток с ЦИН II, что свидетельствует о нарушении баланса цитокинпродуцирующей активности Thl/ Th2 ответа в сторону последних. Превалирование иммунного ответа по гуморальному типу создает благоприятные условия для формирования неопластических процессов и играет значимую роль в прогрессировании заболеваний, ассоциированных с вирусной инфекцией [Наследникова И.О. и др., 2007].

Таким образом, при патологии шейки матки, ассоциированной с ПВИ, независимо от характера и глубины поражения цервикального эпителия наблюдаются выраженные изменения показателей функционального состояния нейтрофилов, гуморальных факторов и цитокинового профиля цервикальной слизи, которые имеют как однонаправленный характер, так и отличительные особенности в каждой группе больных, связанные с прогрессией заболевания.

По мере углубления цитонатологического процесса, обусловленного вирусной инфекцией, происходит включение гуморальных и клеточных звеньев системного иммунитета. Поэтому следующей задачей нашего исследования явилось изучение иммунологических факторов периферической крови у женщин с хроническим цервицитом и ЦИН I, II, III степени, ассоциированными с ПВИ.

Результаты, полученные при изучении клеточного состава периферической крови, выявили снижение количества лейкоцитов у больных с хроническим цервицитом, ЦИН I и II по отношению к контрольной группе (р=0,02, р=0,03 и р=0,01, соответственно). Однонаправленные изменения, выражающиеся в снижении абсолютного количества нейтрофилов, установлены в группах больных с хроническим воспалительным процессом шейки матки и ЦИН II (р=0,02 и р=0,01, соответственно), а снижение абсолютного содержания лимфоцитов выявлено у больных с ЦИН I, II и III (р=0,03, р=0,04 и р=0,04, соответственно). Снижение числа лимфоцитов указывает на истощение резерва основного звена противовирусной и противоопухолевой защиты у больных с цервикальной неоплазией и может являться следствием виру-синдуцированного апогггоза [Прилепская В.Н., 2009; Stanley М, 2006, 2010]. При сравнительном анализе форменных элементов крови между изучаемыми группами больных установлено снижение относительного количества лимфоцитов (р=0,001) и повышение относительного числа нейтрофилов (р=0,01) у больных с ЦИН I при сравнении с аналогичными показателями пациенток с хроническим цервицитом. У больных с ЦИН II по сравнению с больными ЦИН I отмечалось повышение относительного содержания лимфоцитов (р=0,01).

Исследование поверхностных дифференцировочных маркеров лимфоцитов показало (табл.5), что у больных с хроническим цервицитом относительно контрольной группы достоверных отличий в субпопуляционном со-

ставе лимфоцитов установлено не было. Тогда как у больных с ЦИН I и II установлены количественные изменения CD3+CD4+ и CD3-CD19+ в сторону снижения их абсолютных значений, что может являться следствием опосредованного иммуносупрессивного действия онкобелков Е6/Е7 ВПЧ ВР и указывает на недостаточную работу главной популяции клеток-эффекторов.

Таблица 5

Содержание субпопуляций лимфоцитов в периферической крови у женщин с папилломавирусной инфекцией, М ± m

Показатели Группа контроля п = 40 Больные

Хронический цервицит п = 40 ЦИН I п = 40 ЦИН II п = 38 ЦИН III п = 38

Количество лимфоцитов, х]09/л 3196,5±378,0 2415,0+226,5 1947,5+133,4 р*=0,03 2146,8+132,6 р*=0,04 2161,5+163,2 р*=0,04

CD3+19-, % 7б,26±1,81 75,05+1,88 75,57+2,26 75,57+1,74 76,43+1,18

CD3+19-, хЮ'/л 2488,0±320,7 1823,2+201,8 1477,8+120,8 р*=0,03 1630,2+118,9 1632,6+99,39

CD3+4+, % 46,42+2,38 46, 38+1,67 49,07+1,65 42,91+2,37 48,22+2,35

CD3+4+, *10'/л 1452,1+171,6 1120,8+119,5 947,83+69,75 р*=0,049 909,86+60,54 р*=0,02 1043,0+90,35

CD3+8+, % 25,78+2,19 22,74+1,70 19,62+0,9 6 р*=0,03 28,56+1,93 pMI =0,001 25,25+2,02

CD3+8+, х109/л 897,15+154,7 575,77+95,80 393,17±40,74 р*=0,04 624,43+65,08 pul =0,04 535,67+44,85

CD4+/CDS+, У-е. 2,07+0,30 2,21+0,20 2,58+0,18 1,64+0,19 рЫ1 =0,007 2,08+0,23

CD4+/CD8+, х109/л 2,09+0,31 2,22+0,24 2,62+0,21 1,74+0,21 p,_u =0,02 2,18+0,27

CD3+16+56+, % 2,62+0,60 3,41+0,48 2,18+0,46 4,67+1,29 1,98+0,47 р11"111 =0,04

CD3+16+56+, х109/л 84,23+19,48 82,85+14,04 45,83+10,04 104,29+27,15 42,83+10,45

CD3-16+56+, % 9,53+1,06 8,87+1,69 10,50+2,56 10,21+0,90 9,38+1,26

CD3-16+56+, х109/л 305,15+48,50 209,85+39,12 208,33+46,59 227,00+32,87 212,00+37,40

CD3-19+, % 9,92+0,82 11,50+0,85 9,37+0,22 9,27+0,82 11,73+1,10

CD3-19+, х109/л 290,31+27,86 275,00+28,40 181,50+12,22 р*=0,007 =0,03 193,57+15,59 р*=0,01 261,00+35,41

CD3+25+, % 2,26+0,37 3,47+0,61 2,67+0,32 2,60+0,27 1,97+0,43

СШ+25+,хМ9/л 70,62+14,55 81,62+14,07 53,67+8,26 57,86+8,73 47,33+13,22

CD3+HLA-DR+, % 1,76+0,35 2,76+0,84 1,30+0,25 2,07+0,47 0,62+0,16 р*=0,004 р"-ш =0,01

CD3+HLA-DR+, х109/л 49,08+8,90 52,46+16,47 23,17+3,36 47,43+11,69 14,50+4,95 р*=0,001 р " =0,02

Выявленные изменения содержания зрелых Т-лимфоцитов (CD3+19-) и Т-цитотоксических лимфоцитов (CD3+8+), являющихся отличительными характеристиками у больных с ЦИН I, связаны как со снижением относительного содержания клеток, несущих эти рецепторы, так и с уменьшением абсолютного количества лимфоцитов крови. Особенностью субпопуляционного состава лимфоцитов у пациенток с ЦИН III, ассоциированной с ПВИ, относительно контрольных значений стало снижение количества лимфоцитов, несущих на своей поверхности CD3+HLA-DR+ рецепторы, что указывает на незначительный исходный уровень активированных Т-клеток.

Межгрупповой сравнительный анализ у больных с ЦИН I относительно пациенток с хроническим воспалительным процессом выявил снижение абсолютного содержания B-лимфоцитов, которое может быть обусловлено недостаточной работой пониженного количества Т-хелперов и длительной антигенной стимуляцией [Мейл Д., 2007]. Повышение относительного и абсолютного количества CD3+8+ при пониженном содержании Т-хелперов отразилось на снижении соотношения СВ4+/С08+лимфоцитов у больных с ЦИН II относительно пациенток с ЦИН I. Снижение соотношения CD4+/ CD8+, отражающее неэффективность клеточного иммунитета, свидетельствует о слабом пролиферативном ответе Т-клеток на ВПЧ ВР. Высокий уровень лимфоцитов, несущих CD3+8+ рецепторы, с одной стороны может обеспечить реализацию их цитотоксической функции, с другой стороны - способствовать формированию иммуносупрессивной среды, выступая в роли кле-ток-супрессоров.

У больных с ЦИН III при сравнении с ЦИН II установлено снижение CD3+HLA-DR+ клеток и относительного количества CD3+16+56+ лимфоцитов. Снижение количества T-NK клеток, ответственных за противовирусный и противоопухолевый ответ, приводит к утяжелению течения вирусных инфекций и может способствовать развитию вирусиндуцированных онкологических заболеваний [Нестерова И.В., 2005; Кишкун А. А., 2009; Ярилин A.A., 2009], что нашло подтверждение в полученных нами данных.

При изучении показателей функциональной активности нейтрофилов в каждой группе больных относительно контрольных значений выявлены отличительные особенности (табл.6). У пациенток с хроническим цервицитом установлено снижение активности и интенсивности спонтанного НСТ-теста на фоне повышения активности фагоцитарных реакций; у больных с ЦИН I - повышение лизосомальной активности, с ЦИН II - снижение интенсивности индуцированного НСТ-теста; с ЦИН III - повышение интенсивности фагоцитоза нейтрофилов.

Межгрупповой сравнительный анализ показал повышение спонтанной НСТ-редуцирующей активности у больных с ЦИН I; снижение фагоцитарного числа и показателей индуцированного НСТ-теста у больных с ЦИН И; повышение интенсивности фагоцитоза, фагоцитарного числа, индуцированного НСТ-теста и снижение лизосомальной активности нейтрофилов у больных с ЦИН III. Изменения функциональной активности нейтрофилов перифериче-

ской крови, характеризующиеся нарушением фагоцитарных реакций, кисло-родзависимой и кислороднезависимой биоцидности, свидетельствуют о вовлечении их в развитие и прогрессирование патологического процесса шейки матки, ассоциированного с ПВИ.

Таблица 6

Показатели функциональной активности нейтрофилов в периферической крови у женщин с папилломавирусной инфекцией, М ± ш

Показатели Группа контроля п = 40 Больные

Хронический цервшцгг п = 40 ЦИН I п = 40 ЦИН II п = 38 ЦИН III п = 38

Лизосомальная активность нейтрофилов, у.е. 274,564=10,46 286,00±7,01 302,50±8,49 р*=0,02 286,00±8,60 258,86±7,05 рип=0,03

НСТ-тест спонтанный, % 30,54±3,64 19,31±1,97 р*=0,02 28,88±4,13 рхц"' =0,04 ■ 21,63±2,31 29,86±3,58

НСТ-тест спонтанный, у.е. 0,50±0,06 0,31±0,05 р*=0,03 0,50±0,09 0,40±0,07 0,46±0,06

НСТ-тест индуцированный, % 32,08±2,54 30,54±2,08 35,50±3,38 24,88± 1,92 р'"п =0,048 42,00±4,17 рп-ш =0,001

НСТ-тест индуцированный, У.е. 0,54±0,06 0,50±0,04 0,55±0,05 0,36±0,03 р*=0,03 р'"11 =0,008 0,72±0,09 р,ып <0,001

Функциональный резерв нейтрофилов, у.е. 1,29±0,14 1,72±0,14 р*=0,04 1,50±0,17 1,32±0,21 1,83±0,23 р*=0,046

Активность фагоцитоза нейтрофилов, % 44,62±3,56 53,85±2,56 р*=0,03 47,63±2,88 46,88±3,28 48,57±2,20

Интенсивность фагоцитоза нейтрофилов, у.е. 1,1б±0,17 1,51±0,19 1,34±0,12 1,08±0,14 1,69±0,15 /ш =0,005

Фагоцитарное число, у.е. 2,55±0,20 2,67±0,21 4,66±1,21 2,21±0,18 р1"11 =0,001 3,57±0,37 р""111 =0,002

При анализе факторов гуморального звена иммунитета у больных с хроническим цервицитом, ЦИН I и III по отношению к контрольным значениям отмечалось повышение концентрации в сыворотке крови М (табл.7). Установленный нами факт преимущественного синтеза ^ М у пациенток, инфицированных ВПЧ ВР, согласуется с данными других авторов и может служить признаком нарушения регуляторной функции Т-хелперов [Семенов Д.М., 2008]. Рост количества ^ А наблюдался в группах больных с хроническим цервицитом и ЦИН III, а снижение СЗ компонента комплемента в группе больных с ЦИН II и III при сравнении с контрольными значениями.

Снижение концентрации ^ в, важнейшего иммуноглобулина, опреде-

ляющего завершенность и эффективность иммунного ответа, установлено у больных с хроническим цервицитом по отношению к контрольной группе.

При межгрупповом сравнении гуморальных факторов периферической крови установлено повышение концентрации ^ в у больных с ЦИН I относительно пациенток с хроническим цервицитом. У больных с ЦИН II по сравнению с ЦИН I отмечалось снижение ЦИК и СЗ компонента комплемента. ЦИН III сопровождалось повышеными концентрациями 1ц А, Ми О при сравнении с аналогичными показателями больных с ЦИН II.

Таблица 7

Показатели гуморальных факторов иммунитета в периферической крови у женщин с папилломавирусной инфекцией, М ± m

Показатели Группа контроля п = 40 Больные

Хронический цервицит п = 40 ЦИН1 п=40 ЦИН II п=38 ЦИН III п=38

ЦИК, у.е 91,08±12,28 84,15±9,95 94,00±7,84 66,00±б,63 р1" =0,04 80,17±6,15

СН 50, у.е. 56,08±1,55 . 56,23±1,23 56,25±1,30 56,94±1,15 56,67±1,30

Ig А, г/л 1,77±0,25 2,58±0,34 р*=0,03 2,07±0,19 1,88±0,18 2,63±0,18 р*=0,005 р =0,00 i

Ig M, г/л 1,48±0,32 2,88±0,44 р*=0,004 2,41±0,32 р*=0,006 1,90±0,29 5,14±1,73 р*=0,002 {У1""1 =0,02

Ig G, г/л 17,69±2,63 8,98±1,43 р*=0,01 13,09±1,07 рхц-1 =0009 13,39±0,86 14,92±0,68 рЧ-ш =001

СЗ, г/л 1,83±0,33 1,11 ±0,09 1,19±0,10 0,79±0,08 р*=0,01 р"' =0,008 0,88±0,05 р*=0,02

С5, г/л 0,17±0,03 0,19±0,09 0,11 ±0,02 0,22±0,09 0,09±0,005

Einstein М.Н. (2008) предположил, что повышенная выработка Ig G может являться ранним индикатором прогрессии плоскоклеточных интра-эпителиальных поражений высокой степени (ЦИН II-III), ассоциированных с высокоонкогешшми типами ВПЧ. Полученные нами результаты согласуются с этим предположением, поскольку мы установили повышение содержания Ig G у пациенток с ЦИН I и дальнейшее его прогрессирующее увеличение в крови при утяжелении диспластического процесса, ассоциированного с ПВИ.

Изменения со стороны клеточного и гуморального звеньев иммунитета находят своё отражение и подтверждаются сдвигами в цитокиновом профиле периферической крови у женщин с цервикальной патологией, ассоциированной с ПВИ (табл. 8). В группах больных с хроническим цервицитом и ЦИН II, III при сравнении с группой контроля определялся повышенный уровень

ИЛ-8, который, являясь основным хемокином, участвующим в процессах активации, хемотаксиса и миграции нейтрофильных лейкоцитов, играет важную роль в инициации и поддержании патологического процесса ГРязанцева Н.Ф., 2006].

Таблица 8

Уровни цитокинов в периферической крови у женщин с папилломавирусной

инфекцией, М ± ш

Показатели Группа контроля п = 40 Больные

Хронический цервицит п = 40 ЦИН I п =40 ЦИН И п =38 ЦИН III п=38

ИФН-а, пг/мл 14,88±4,06 10,91±1,25 11,76±0,97 18,7±5,33 18,04±4,84

ИФН-у, пг/мл 21,11±0,62 23,55±0,97 р*=0,03 21,93±1,15 23,67±0,46 р*=0,02 20,64±0,99 р""ш =0,008

ИЛ-lß, пг/мл 4,93±0,47 6,33±0,56 4,72±0,29 рхц-1 Q2 5,0б±0,21 5,55±0,19

РАИЛ-1, пг/мл 339,65±5 9, 55 319,04±41,77 245,60±42,32 518,24±113,1 рм=0,04 658,64± 104,38 р1"" =0,008

ИЛ-2, пг/мл 4,74±0,91 19,83±4,32 р*<0,001 7,24±2Д5 р*4"1 =0,03 10,74±1,07 р*=0,002 РЫ| =0,04 5,79±1,19 рп"ш =0,01

ИЛ-4, пг/мл 1,74±0,25 2,20±0,38 1,02±0,17 рхц-'=0,04 1,42±0,09 1,21±0,10

ИЛ-8, пг/мл 5,37±1,09 93,60±24,29 р*<0,001 5,81±0,40 рХЦ-1 ^QQJ 24,31±4,99 р*=0,008 р1"" =0,01 55,58±17,30 р*=0,004

ИЛ-10, пг/мл 4,77±0,48 10,64±1,99 р*=0,003 6,26±0,69 р™"1 =0,008 7,8б±0,37 р*<0,001 р'*п =0,049 5,32±1,02 рп"ш =0,001

ФНО-а, пг/мл 1,10±0Д0 2,55±0,32 р*=0,001 1,42±0,18 р^-1 =0,01 5,32±1,29 р*<0,001 р"1 =0,002 1,19±0,11 р,ыц =0,001

ИЛЮ/ФНО-а, у.е. 5,06±0,89 3,54±0,16 4,47±0,45 3,66±0,39 4,62±0,75

Активация клеток и усиление продукции провоспалительных цитокинов является необходимой в начальных фазах воспаления, однако становится проблемной, если степень активации перестает быть адекватной, когда первоначально защитный механизм перерастает в патологический [Лысенко О.В., 2006]. Подтверждением этого в нашем исследовании стало повышение уровней ИФН-у, ИЛ-2, ИЛ-10 и ФНО-а относительно контрольной группы, которое наблюдалось как у больных с хроническим цервицитом, так и при ЦИН II. При этом, необходимо отметить, что гиперпродукция ФНО-а является одним из основных механизмов активации инфекционного процесса при его переходе из латентного состояния в фазу клинических проявлений и может свидетельствовать о прогрессировании заболевания [Зима А.П., 2007].

Только у больных с ЦИН I изменений в цитокиновом профиле периферической крови относительно контрольной группы зарегистрировано не было.

При сравнительном анализе уровней цитокинов между изучаемыми группами больных установлено снижение уровней как про-, так и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-lß, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ-10 и ФНО-а) у больных с ЦИН I относительно пациенток с хроническим цервицитом. Выявленные изменения цитокинового профиля соотносятся с недостаточной активностью лимфоцитарного звена, нарушением функционального профиля нейтрофилов и неэффективной работой гуморальных факторов иммунной системы, установленных в данной группе больных, что, в свою очередь, поддерживает персистенцию высокоонкогенных типов ВПЧ и инициирует дальнейшую прогрессию заболевания.

При ЦИН II уровень РАИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ-10 и ФНО-а в периферической крови возрастал относительно больных с ЦИН I, что свидетельствует о нарушении принципа локальности функционирования цитоки-новой сети и, согласуется с данными ряда авторов, которые наблюдали генерализованную активацию клеток иммунной системы при персистирующих инфекционных и онкологических заболеваниях [Сухих Г.Т., Ванько Л.В., 2006]. ИЛ-4, ИЛ-10 и ФНО-а в условиях вирусной инфекции как напрямую, так и опосредованно могут выполнять функции супрессорных факторов, обуславливая истощение и дисрегуляцию иммунной системы, и тем самым создавать благоприятные условия для прогрессии заболевания.

У пациенток с ЦИН III относительно больных с ЦИН II установлено снижение уровней ИФН-у, ИЛ-2, ИЛ-10, ФНО-а при увеличении концентрации РАИЛ-1. Дефицит ФНО-а, который зарегистрирован не только в крови, но и в цервикальной слизи у пациенток данной группы, по нашему мнению, является ключевым событием в прогрессии от ЦИН II до ЦИН III. Секреция макрофагами ФНО-а, который подавляет большинство вирусных транскриптов, является одним из иммунных механизмов контроля экспрессии вирусных белков в пролиферирующих ВПЧ-инфицированных клетках. На поздних стадиях прогрессии потеря этого транскрипционного контроля сопровождается высоким уровнем экспрессии онкобелков Е6/Е7 и клинически соответствует развитию тяжелых поражений плоскоклеточного эпителия [Г. цур Хаузен, 2008], что нашло подтверждение в нашей работе. В то же время, прогрессирующее увеличение противовоспалительного цитокина -РАИЛ-1 у больных с ЦИН II и III, на наш взгляд, имеет компенсаторный характер. Вероятно, высокие концентрации этого медиатора блокируют действие эндогенного ИЛ-1, который может выступать в роли ростового фактора для трансформированных в тканях клеток [Кетлинский С.С., Симбирцев A.C., 2008], а также осуществляют блокаду То1!-подобных рецепторов, тем самым ограничивая гиперактивацию и контакт нейтрофилов с окружающей средой.

Нарушения иммунного статуса играют важную, но не единственную роль в исходе течения ПВИ. В качестве одного из критериев клинически зна-

чимой инфекции, способной развиться в заболевание, рассматривается высокий уровень вирусной нагрузки, хотя ее прогностическая ценность однозначно не определена. На основании данных мировой литературы установлены и валидизированы пороговые значения концентрации ВПЧ: 3 логарифма геномов ВПЧ на 100 тыс. клеток человека (3 lg на 105 клеток) - порог клинической значимости, 5 логарифмов ВПЧ на 100 тыс. клеток человека (5 lg на 105 клеток) - порог прогрессии [Куевда Д.А. и др., 2006].

Исследование вирусной нагрузки показало, что у больных с хроническим цервицитом и ЦИН I концентрация ВПЧ BP превышала порог прогрессии (5,32±0,56 и 5,79±0,25 lg ВПЧ на 105 клеток, соответственно), однако достоверных отличий по сравнению с аналогичным показателем женщин без цервикальной патологии зарегистрировано не было. Особо настораживают высокие показатели вирусной нагрузки у больных с ЦИН I, так как Soñg S. et al. (2006) показали, что при легкой степени дисплазии с повышенной количественной нагрузкой прогрессия происходит в два раза чаще, чем у пациенток с низкими концентрациями или отсутствием ВПЧ BP.

По мере углубления морфологических изменений, средний показатель вирусной нагрузки снижался, и у больных с ЦИН II и III определялся в пределах верхней границы значимой нагрузки (4,8±0,33 и 4,9±0,2 lg ВПЧ на 105 клеток, соответственно). При этом концентрация вирусной ДНК у больных с ЦИН II была достоверно ниже, чем у больных с ЦИН I (р=0,02) с сохранением данной тенденции у больных с ЦИН III. По нашему мнению, одной из причин снижения вирусной нагрузки может являться повышенная экспрессия онкогенов Е6/Е7 в результате ускользания вируса от вне- и внутриклеточных механизмов контроля, направленных на подавление экспрессии вирусных онкобелков в инфицированных пролиферирующих тканях. Данное предположение согласуется с исследованиями, проведенными Куевда Д.А. и соавт. (2010), в которых была показана обратная взаимосвязь между экспрессией Е7 и концентрацией ВПЧ BP у больных с ВПЧ-ассоциированным РШМ.

Анализ распределения вирусной нагрузки у пациенток с цервикальной патологией показал, что концентрация вируса менее 3 lg на 105 клеток человека определялась только у пациенток с хроническим цервицитом в 18,2% наблюдений. У пациенток с хроническим воспалительным процессом шейки матки и ЦИН I в большем проценте случаев преобладала повышенная нагрузка (54,5% и 68,8%, соответственно), а при ЦИН II и III — значимая вирусная нагрузка (57,1% и 55,3%, соответственно), что отразилось на среднем показателе концентрации ВПЧ BP в каждой группе больных.

Антигенная нагрузка может оказывать влияние на способность иммунной системы контролировать инфекционный процесс или способствовать хроническому, а в некоторых случаях и прогрессирующему течению заболевания [Мейл Д., 2007; Sallie R., 2005]. В связи с чем, значительный интерес представляет изучение корреляционных связей вирусной нагрузки с показателями местного и системного иммунитета у больных с хроническим церви-

цитом и ЦИН !, II, III степени.

В результате корреляционного анализа установлено, что у женщин без клинико-морфологических изменений на шейке матки присутствовали только положительные связи вирусной нагрузки с показателями функциональной активности нейтрофилов цервикальной слизи и периферической крови. Цитотоксический потенциал, представленный активными формами кислорода, нейтрофилы используют для элиминации антигенов, чужеродных и собственных трансформированных клеток [Геринг Т.П. и др., 2010; Нестерова И.В. и др., 2010]. Как показали результаты проведенного анализа, связи вирусной нагрузки с показателями спонтанного и индуцированного НСТ-теста нейтрофилов цервикальной слизи, зарегистрированные в группе контроля, не сохранялись у пациенток с цервикальной патологией. Тогда как положительная связь с лизосомальной активностью нейтрофилов крови, исчезающая при хроническом цервиците, появлялась вновь у больных с ЦИН I и III, но уже отрицательного характера.

У пациенток с хроническим цервицитом отсутствовали корреляционные связи между вирусной нагрузкой и показателями местного иммунитета, но регистрировались взаимосвязи положительного характера с количеством лимфоцитов, СОЗ-16+56+ клетками и интенсивностью индуцированного НСТ-теста нейтрофилов периферической крови. Таким образом, повышение вирусной нагрузки у пациенток с хроническим цервицитом контролируется работой механизмов врожденного иммунитета при помощи ЫК-клеток и по-лиморфноядерных лейкоцитов, вероятно обеспечивающих как напрямую, так и опосредованно через цитокины, сдерживание активной репликации вируса.

Наибольшее количество корреляционных взаимосвязей с преобладанием отрицательных наблюдалось в группе больных с ЦИН I, что отражает высокую степень функционального напряжения иммунной системы в ответ на повышенную дозу антигена при данной патологии. Взаимосвязи положительного характера установлены между вирусной нагрузкой и показателями функциональной активности нейтрофилов, М и в периферической крови. Интерес представляют отрицательные связи вирусной нагрузки с количеством лейкоцитов и ИЛ-1Р цервикальной слизи, с показателями форменных элементов, количеством СОЗ+4+, СОЗ+8+, СОЗ-19+, СЭЗ+16+56+ лимофци-тов, ЦИК и А периферической крови. Появление отрицательных взаимосвязей вирусной нагрузки с лейкоцитами и ИЛ-1(3 цервикальной слизи, вероятнее всего связанное с блокадой То11-подобных рецепторов, может негативно отразиться на функциональном профиле как нейтрофилов, так и Т- и В-лимфоцитов, инфильтрирующих ткани. Несостоятельность местных защитных реакций, обусловленная дефицитом ИЛ-1(3, может привести к неэффективной активации адаптивного противовирусного ответа на системном уровне. По-нашему мнению, выявленные отрицательные взаимосвязи вирусной нагрузки с показателями Т-хелперов, Т-цитотоксических лимфоцитов, Т-ИК клеток и В-лимфоцитов крови являются этому подтверждением. Возможно,

полученные результаты отражают патогенетический механизм развития ЦИН I на фоне активной репликации вируса.

У больных с ЦИН II происходило снижение количества взаимосвязей относительно пациенток с ЦИН I с образованием новых, в основном отрицательных связей вирусной нагрузки с ИФН-а, ИФН-у, РАИЛ-1 и ИЛ-2 цер-викальной слизи, а также с количеством клеток крови, несущих CD3+19-, CD3+HLA-DR+ и CD3+25+ рецепторы. Таким образом, при повышении концентрации вирусной ДНК в этой группе больных иммунная система реагировала падением уровней интерферонов, РАИЛ-1 и ИЛ-2 цервикальной слизи, которое может быть обусловлено блокадой интерферонсигнальных путей, торможением созревания антигенпредставляющих клеток и угнетением экспрессии МНС онкобелком Е7 ВПЧ ВР. Результатом нарушения выработки интерферонов и цитокинов на местном уровне может стать недостаточная активация Т-клеточного звена иммунитета, что нашло отражение в зарегистрированных нами отрицательных взаимосвязях вирусной нагрузки с Т-лимфоцитами, маркерами ранней и поздней активации. В то же время, рост вирусной нагрузки у больных с ЦИН II ассоциирован с увеличением количества жизнеспособных нейтрофилов и концентрацией slg А цервикальной слизи, содержанием нейтрофилов и количеством B-лимфоцитов периферической крови. Из полученных данных следует, что несостоятельность иммунной системы у пациенток с ЦИН II при повышении антигенной нагрузки выражается в нарушении локальной продукции цитокинов и низкой активности Т-лимфоцитарного иммунного ответа.

У пациенток с ЦИН III относительно пациенток с ЦИН II сохранялись взаимосвязи вирусной нагрузки с CD3+19- и CD3+HLA-DR+ лимфоцитами, но изменяли свою направленность на положительный знак. Также у пациенток данной группы рост вирусной нагрузки сопровождался притоком лейкоцитов, лимфоцитов и нейтрофилов, увеличением числа CD3+4+ лимфоцитов И соотношения CD4+/CD8+, но снижением экспрессии CD3+8+ клеток и угнетением фагоцитарной реакции нейтрофилов крови. Появление положительных корреляционных связей уровня вирусной нагрузки с содержанием Т-лимфоцитов, Т-хелперов и CD3+HLA-DR+ клеток может быть связано с процессами вторичной активации иммунной системы при тяжелых ВПЧ-индуцированных поражениях цервикального эпителия, сопровождающихся гиперэкспрессией онкопротеинов Е6/Е7 ВПЧ ВР.

Полученные результаты корреляционного анализа также показали, что у больных с ЦИН I и III в корреляционных связях с вирусной нагрузкой задействованы основные эффекторы противовирусного иммунитета - Т-цитотоксические лимфоциты, снижение которых при высоких концентрациях вируса является неблагоприятным признаком и ассоциируется с прогрессией заболевания [Новиков Д.К., 2009; Sallie R., 2005].

Таким образом, изменение характера и направленности взаимосвязей между концентрацией ВПЧ ВР и параметрами иммунной системы и/или появление новых, нехарактерных для предыдущей группы, указывает на дезор-

ганизацию иммунной системы и ее функциональную несостоятельность в ответ на антигенную нагрузку, что создает благоприятные условия для развития диспластического процесса и дальнейшей его прогрессии.

Учитывая важность ранней диагностики и профилактики РШМ, мы предположили, что выявленные в ходе проведенного исследования иммунологические показатели, по которым статистически значимо различались исследуемые группы больных, могут быть использованы в качестве маркеров прогрессии цервикалышх неоплазий, ассоциированных с ПВИ. Для решения этой задачи были применены два статистических метода: ROC-анализ и бинарная логистическая регрессия.

Техника ROC-анализа заключается в расчёте чувствительности и специфичности диагностики во всём диапазоне значений одного показателя, используемого в качестве предиктора. Такими предикторами являются: для прогноза развития ЦИН I у женщин с ПВИ без клинико-морфологических изменений на шейке матки - абсолютное количество CD3+4+ крови меньше или равно 1375х109/л; для прогноза развития ЦИН I у пациенток с хроническим цервицитом - активность фагоцитоза нейтрофилов слизи меньше или равно 52%; для прогноза развития ЦИН II у пациенток с ЦИН I - относительное количество CD3+8+ крови больше 22,2%; для прогноза развития ЦИН III у пациенток с ЦИН II - уровень ФНО-а крови меньше или равно 1,762 пг/мл.

Важным преимуществом ROC-анализа перед другими методами является его наглядность и возможность получения единственного значения предиктора, которое можно рекомендовать в качестве порогового. Вместе с тем, в него невозможно включить сразу несколько показателей, что снижает эффективность диагностики и её надёжность. Поэтому в качестве метода, позволяющего учитывать несколько показателей, использовалась бинарная логистическая регрессия.

Для всех четырех интересующих переходов одного заболевания в другое полученные модели содержали по два показателя, для каждого из которых приводится коэффициент регрессии. Для прогноза развития ЦИН I у женщин с ПВИ без клинико-морфологических изменений на шейке матки такими показателями стали: количество CD3+4+ (х109/л) и лизосомальная активность нейтрофилов (у.е.) крови. Полученная модель является статистически значимой (Хщ = 18,76; Р<0,0001) и в 100 % случаев прогнозирует развитие ЦИН I у женщин с ПВИ без клинико-морфологических изменений на шейке матки.

Для прогноза развития ЦИН I у пациенток с хроническим цервицитом показателями, вошедшими в модель, стати активность фагоцитоза нейтрофилов (%) слизи и количество CD3-19+ (х109/л) крови. Полученная модель является статистически значимой (Х[2] = 19,22; Р=0,0001) и в 80% случаев прогнозирует развитие ЦИН I у пациенток с хроническим цервицитом.

Для прогноза развития ЦИН II у пациенток с ЦИН I в модель вошли следующие показатели: количество СПЗ+8+ (%) и уровень ФНО-а (пг/мл)

крови. Полученная модель является статистически значимой (хщ =15,71;

Р=0,0004) и в 85,7 % случаев прогнозирует развитие ЦИН II у больных с ЦИН I.

Для прогноза развития ЦИН III у пациенток с ЦИН II показателями, вошедшими в модель, стали уровень ИФН-а (пг/мл) слизи и ФНО-а (пг/мл) крови. Полученная модель является статистически значимой (Х\г\ =20,69;

Р<0,0001) ив 100 % случаев прогнозирует развитие ЦИН III у больных с ЦИН II.

Зная коэффициенты регрессии, рассчитывается Логит (Р) и далее - само значение Р:

где Р - вероятность отнесения пациента к группе риска, а, - коэффициенты регрессии, X - значения вошедших в модель показателей.

где е - константна, равная 2,718281828

Применение данных уравнений подразумевает формальную подстановку значений иммунологических показателей, полученных при обследовании каждой пациентки, и вычисление значения вероятности отнесения ее к группе риска. Если Р<0,5, то у пациентки отсутствует риск, если />>0,5, то у пациентки присутствует риск прогрессии заболевания.

Таким образом, ключевым моментом, определяющим исход заболевания шейки матки, ассоциированного с ПВИ, является дисбаланс межклеточной кооперации, в первую очередь, локальных факторов иммунитета, механизм регуляции которых тесно связан с продукцией цитокинов. Нарушение выработки про- и противовоспалительных медиаторов на местном уровне, опосредованное компонентами вируса, хроническим воспалительным процессом и увеличением очага цитопатологических изменений, сопровождается неэффективной активацией адаптивного иммунного ответа, что приводит к прогрессированию инфекции до интраэпителиальных поражений высокой степени (ЦИН И-Ш).

С практической точки зрения, установленные в результате проведенных исследований, молекулярно-биологические характеристики вируса и иммунологические маркеры позволяют дифференцированно подходить к тактике ведения женщин с ВПЧ-ассоциированной патологией шейки матки, индивидуально прогнозировать развитие цервикальных неоплазий и повысить эффективность лечебных мероприятий, что своевременно будет способствовать ранней профилактике РШМ.

Логит(Р) = Константа+ а{Х\ + а2Х2 +... + а„Х,

[1]

РЗ

ВЫВОДЫ

1.Вирусы папилломы человека высокого риска (16, 18,31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59) идентифицируются у 43,9 % женщин, проживающих в г.Челябинске и Челябинской области, с преобладанием 16, 31 и 51 типов. Инфицирование одним генотипом вируса папилломы человека высокого риска установлено в 60,6% случаев.

2. Вирусы папилломы человека высокого риска обнаруживаются в цервикалыюм канале 61% женщин с патологией шейки матки, а именно: у 58,8% пациенток с остроконечными кондиломами шейки матки, у 53% - с хроническим цервицитом, у 27,2% - с лейкоплакией шейки матки, у 56,5% - с цервикальной интраэпителиальной неоплазией I степени, у 92,8% - с цервикальной интраэпителиальной неоплазией II степени, у 77,1% - с цервикальной интраэпителиальной неоплазией III степени, у 65,8% - с раком шейки матки 1-3 стадии. У 44,8% женщин без клинико-морфологических изменений на шейке матки и иной гинекологической патологии установлено инфицирование вирусом папилломы человека высокого риска.

3.У больных с хроническим цервицитом и цервикальной интраэпителиальной неоплазией I, И, III степени наиболее распространенным является вирус папилломы человека 16 типа. На втором месте по частоте встречаемости у больных с хроническим цервицитом и цервикальной интраэпителиальной неоплазией I степени определяется 31 тип, у больных с цервикальной интраэпителиальной неоплазией II и III степени - 33 тип вируса папилломы человека. Частота выявления 16 и 33 типов возрастает по мере увеличения степени тяжести цервикальной интраэпителиальной неоплазии.

4. У пациенток с хроническим воспалительным процессом шейки матки и цервикальными интраэпителиальными неоплазиями I, II, III степени, ассоциированными с пагшлломавирусной инфекцией, установлены однонаправленные изменения факторов местного иммунитета: повышение активности лизосомальных ферментов нейтрофилов и уровня ИФН-у цервикальной слизи.

5. Для больных с хроническим цервицитом, ассоциированным с папил-ломавирусной инфекцией, по сравнению с женщинами без патологии шейки матки характерно повышение активности фагоцитоза нейтрофилов и уровня ИЛ-ip в цервикальной слизи. Показатели системного иммунитета отличает повышение активности фагоцитоза нейтрофилов, снижение показателей спонтанного НСТ-теста и концентрации Ig G.

6. У больных с цервикальной интраэпителиальной неоплазией I степени, ассоциированной с папилломавирусной инфекцией, относительно пациенток с хроническим цервицитом изменения иммунологических показателей характеризуются снижением активности и интенсивности фагоцитоза нейтрофилов, повышением slg А, падением уровней ИЛ-2 и ИЛ-8 в цервикальной слизи; снижением содержания лимфоцитов и количества CD3-19+ кле-

ток, повышением активности спонтанного НСТ-теста нейтрофилов при увеличении их количества и росте концентрации ^ в, падением уровней ИЛ-1р, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО-а в периферической крови.

7. У больных с цервикальной интраэпителиальной неоплазией II степени, ассоциированной с папилломавирусной инфекцией, по сравнению с изучаемыми показателями больных с цервикальной интраэпителиальной неоплазией I степени установлено повышение показателей спонтанной НСТ-редуцирующей активности нейтрофилов, концентрации ^ в и уровней ИФН-а, ИЛ-2 в цервикальной слизи; снижение соотношения СБ4+/СВ8+ при повышенном содержании СЭЗ+С08+ клеток и лимфоцитов, снижение показателей индуцированного НСТ-теста, фагоцитарного числа нейтрофилов, ЦИК и СЗ компонента комплемента, рост уровней РАИЛ-1 ИЛ-2 ИЛ-8 ИЛ-10, ФНО -а в периферической крови.

8. У больных с цервикальной интраэпителиальной неоплазией III степени, ассоциированной с папилломавирусной инфекцией, относительно пациенток с цервикальной интраэпителиальной неоплазией II степени зарегистрировано снижение показателей спонтанной, индуцированной НСТ-редуцирующей активности и количества жизнеспособных нейтрофилов, уровней ИФН-а, ИЛ-4, ФНО-а в системе локальной защиты; снижение числа лимфоцитов, несущих СОЗ+СБ16+56+ и СОЗ+НЬА-1Ж+ рецепторы, лизо-сомальной активности нейтрофилов, уровней ИФН-у, ИЛ-2, ИЛ-10 и ФНО-а, повышение показателей индуцированного НСТ-теста, интенсивности фагоцитоза и фагоцитарного числа нейтрофилов, концентрации ^ А, М, в, уровня РАИЛ-1 в системном иммунитете.

9. У больных с хроническим цервицитом и цервикальной интраэпителиальной неоплазией I степени показатели вирусной нагрузки составляют 5,32±0,56 и 5,79±0,25 ^ ВПЧ на 105 клеток человека, соответственно, что превышает порог прогрессии. По мере углубления морфологических изменений вирусная нагрузка снижается, и у больных с цервикальной интраэпителиальной неоплазией II и III степени определяется на уровне 4,8±0,33 и 4,9±0,2 1ц ВПЧ на 10 клеток человека, соответственно. Установлены корреляционные связи между концентрацией вируса папилломы человека высокого риска и иммунологическими показателями цервикальной слизи и периферической крови, количество, характер и направленность которых изменяются в зависимости от тяжести патологического процесса шейки матки.

10. При помощи ЯОС-анализа и бинарной логистической регрессии определены иммунологические маркеры, позволяющие с высокой точностью определить риск прогрессии цервикальных интраэпителиальных не-оплазий I, II, III степени, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Женщинам, у которых в цервикалыюм канале идентифицирована ДНК вируса папилломы человека высокого риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51,

52, 56, 58, 59 типы), рекомендуется определение концентрации вируса (вирусная нагрузка) методом ПЦР.

2. Для выбора рациональной тактики ведения женщин с папилломави-русной инфекцией целесообразно проведение иммунологического обследования, включающего следующие показатели: в цервикальной слизи - активность фагоцитоза нейтрофилов (%) и уровень ИФН-а (пг/мл); в периферической крови - лизосомальная активность нейтрофилов (у.е.), количество CD3+4+ (х 109/л), CD3+8+ (%), CD3-19+ (х 109/л) и уровень ФНО-а (пг/мл).

3. С учетом полученных результатов иммунологического обследования по предложенным математическим моделям рекомендуется сформировать группы пациенток высокого риска развития цервикальных интраэпителиальных неоплазий I, II, III (табл. 9). Применение данных формул подразумевает формальную подстановку значений иммунологических показателей и вычисление значения вероятности отнесения пациентки к группе риска. Если /><0,5 -у пациентки отсутствует риск прогрессии заболевания, если Р>0,5 - у пациентки присутствует риск прогрессии заболевания.

Таблица 9

Определение риска прогрессии цервикальных интраэпителиальных неоплазий I, II, III степени у женщин с папилломавирусной инфекцией

Прогноз развития Материал Показатели Модель

ИБП без клинико-морфологпческих изменений на шейке матки - ЦИ111 периферическая кровь лизосомальная активность нейтрофилов (JIA нф), у.е. 1) Логат(Р) = -6,1852 + 0,05835 х ЛА нф крови + (-0,01062) х СШ+4+ крови; ( 1 ^

CD3+4+, хЮ'/л "а -г 2,718221323""'"'™

Хронический цер-вишгг — ЩШ1 цервикалъная слип активность фагоцитоза нейтрофилов (АФ нф), % 1) Логш-(Р) = 21,8200 + (-0,2973) х Дф нф слизи + (-0,03757) X СОЗ-19+ крови;

периферическая кровь CD3-19+, хЮ'/л VI-Г 2Г71.823хазз--'3^ <¿>1

Ц1Ш1-Ц1ШII периферическая кровь CD3+8+, % ФНО-оц пг/мл 1) Логит(Р) = - 9,646 + 0,3798 х СОЗ+8+ крови + 0,6303 х ФНО-а крови; "Р ~ (1 -г- 2Г712231528"""'™"

ЦИН II-ЦИНIII цервикальная слизь ИФН-а, пг/мл 1)Логит(Р) = 6,3552 + (-0,0007052) х ИФН-а слизи + (-3,4158) х ФНО-а крови; |2) р- +г.иотшгз-^*""-

периферическая кровь ФНО-а, пг/мл

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Абрамовских, О.С. Частота выявления ВПЧ 16/18 типов у женщин с патологическими процессами шейки матки методом ПЦР/ О.С. Абрамовских, В.Ф. Долгушина, Л.Ф.Телешева, И.Ю. Орнер // Современные проблемы диагностики и лечения дисбактериозов: материалы конф., посвящ. 10-летию НПЦ диагностики, лечения и профилактики дисбактериозов НИИ иммунологии ЧелГМА и 60-летию ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия МЗ РФ». - Челябинск, 2004.-С.З-4.

2. Телешева, Л.Ф. Выявление высокоонкогенных типов ВПЧ у сотрудников предприятия газовой промышленности Челябинской области/ Л.Ф.Телешева, И.Ю. Орнер, О.С. Абрамовских, И.Л. Батурина, К.В. Никушкина, H.A. Луговская // Новые лабораторные технологии в диагностике и лечении заболеваний человека: материалы конф., посвящ. 25-летию ЦНИЛ ЧелГМА. - Челябинск, 2006. - С. 169-171.

3. Телешева, Л.Ф. Изменение субпопуляционного состава лимфоцитов у женщин с папилломавирусной инфекцией, работающих на промышленном предприятии Челябинской области / Л.Ф.Телешева, О.С. Абрамовских, И.Ю. Орнер, И.Л. Батурина, К.В. Никушкина //1-ый Российско-Чешский медицинский форум: сб.материалов. - Челябинск, 2006. -С. 179-181.

4. Абрамовских, О.С. Анализ частоты выявления ВПЧ у женщин с пред-раком и раком шейки матки, проживающих в Челябинской области / О.С. Абрамовских, И.Ю. Орнер, Л.Ф.Телешева, К.В. Никушкина, М.А. Беренда // Генодиагностика инфекционных заболеваний: сб.тр. / под ред. В.И.Покровского.- М.: Универ. Книга, Пайс, 2007. - Т.З. - С.75-76.

5. Бойко, И.В. Клинические особенности хронического цервицита, ассоциированного с ВИЧ-инфекцией/ И.В. Бойко, О.С. Абрамовских, А.Н. Ахматова // Урал. мед. журн. - 2008. - №2. - С.20-23.

6. Телешева, Л.Ф. Активность противоопухолевого иммунитета у женщин с предраком и раком шейки матки, ассоциированным с вирусом папилломы человека, в Челябинской области / Л.Ф.Телешева, ИЛ. Батурина, И.Ю. Орнер, О.С. Абрамовских // Мед. иммунология. -2009. - Т.11, №4-5. - С. 438-439.

7. Беренда, М.А. Выявление ВПЧ ВКР у женщин с доброкачественными заболеваниями шейки матки, проживающих в Челябинской области / М.А. Беренда, О.С. Абрамовских, А.Н.Ахматова, Л.Ф.Телешева, К.В. Никушкина // Материалы VII итоговой научно-практической конференции молодых ученых Челябинской государственной медицинской академии. - Челябинск, 2009. - С. 16-18.

8. Телешева, Л.Ф. Изменение апоптической активности СД95+ клеток у женщин с заболеваниями шейки матки, ассоциированными с папилломавирусной инфекцией/ Л.Ф.Телешева, И.Л. Батурина, И.Ю. Орнер,

О.С. Абрамовских // X Международный конгресс «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии»: сб.тр. -Казань, 2009. - С.210.

9. Летяева, О.И. Иммунологические особенности перснстирующей ■ папилломавирусной инфекции шейки матки / О.И. Летяева, О.С.

Абрамовских, Л.Ф. Телсшевя, И.Ю. Орнер, ИЛ. Батурина, М.А. Беренда // Вести. Урал. мед. акад. науки. - 2009. - №2/1. - С.119-120.

10. Савочкина, АЛО. Иммунологические показатели в диагностике воспалительных заболеваний репродуктивного тракта женщин / А.Ю. Савочкина, Ю.С. Андреева, И.И. Долгушин, Л.Ф. Телешева, Е.А. Мезенцева, К.В. Ннкушкина, О.С. Абрамовских, Е.В. Плеханова, М.А. Свиридов, С.И. Марачев, А.И. Рыжкова // Вестн. новых мед. технологий. - 2009. -Т.16, №1. - С.77-79.

11. Долгушина, В.Ф. Клинико-иммунологическая эффективность применения препарата «Ликопид» в лечении хронического цервицита, ассоциированного с ВПЧ-инфекцией / В.Ф. Долгушина, О.С. Абрамовских, И.В. Бойко, А.Н. Ахматова, М.А. Беренда // Всероссийская научно-практическая конференция «Амбулаторно-поликлиническая практика — платформа женского здоровья»: сб.тез. — М., 2009. — С.62-63.

12. Долгушина, В.Ф. Клинико-иммунологическое обоснование им-мунотропной терапии хронического цервицита, ассоциированного с папилломавирусной инфекцией / В.Ф. Долгушина, Л.Ф. Телешева. А.Н.Ахматова, О.С.Абрамовских // Урал. мед. жури. -2009. - №3 (57). - С.58-62.

13. Абрамовских, О.С. Особенности местного иммунитета церви-кального канала у женщин с доброкачественными заболеваниями шейки матки, ассоциированными с одним и более типами ВПЧ ВКР / О.С. Абрамовских, Л.Ф. Телешева, М.А. Беренда, А.Н. Ахматова // Мед. иммунология. -2009. - Т.11, №4-5. - С. 400.

14. Абрамовских, О.С. Особенности состояния местного иммунитета у женщин с хроническим цервицитом, ассоциированным с ВПЧ-инфекцией / О.С. Абрамовских, И.В. Бойко, А.Н. Ахматова, М.А. Беренда // Всероссийская научно-практическая конференция «Амбула-торно-поликлиническая практика - платформа женского здоровья»: сб.тез. - М., 2009.- С.3-4.

15. Абрамовских, О.С. Анализ иммунологических показателей цер-внкальной слизи у пациенток с тяжелой днеплазией и раком шейки матки, ассоциированными с вирусом папилломы человека высокого канцерогенного риска/ И.Ю. Орнер, Л.Ф. Телешева, И.Л. Батурина, М.А. Зотова // Мед. наука и образование Урала. - 2010. -№3. - С.78-80.

16. Абрамовских, О.С. Анализ спектра генотипов вируса папилломы человека высокого канцерогенного риска при цервикальной патологии /

О.С. Абрамовских, М.А.Зотова, Л.Ф.Телешева // Материалы II Ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням. - М., 2010,-С.4.

17. Абрамовских, О.С. Ассоциация вируса папилломы человека высокого канцерогенно риска с сопутствующими урогенитальными инфекциями вирусно-бактериальной природы / О.С. Абрамовских, Л.Ф. Телешева, М.А. Зотова, О.И. Летяева // Современные аспекты дерматовенерологии: Всерос. науч.-практ.конф.: тез.докл. - М.: Анахарсис, 2010, —С.55-56.

18. Абрамовских, О.С. Вирусная нагрузка при цервикальной патологии, ассоциированной с вирусом папилломы человека' / О.С. Абрамовских, Л.Ф. Телешева, М.А. Зотова, B.C. Насонова // Материалы II Ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням. -М., 2010.-С. 122.

19. Абрамовских, О.С. Вирусная нагрузка при эктопии шейки матки, ассоциированной с вирусом папилломы человека высокого канцерогенного риска / О.С. Абрамовских, Л.Ф. Телешева, М.А. Зотова, В.Ф. Долгушина, Д.А. Куевда, Л.В. Плаксина // Молекулярная диагностика: сб.тр. / под ред. В.И.Покровского.- М.: Киселева Н.В., 2010-T.3.-C.350-352.

20. Абрамовских, О.С. Инновационный подход к диагностике папилло-мавирусной инфекции урогенитального тракта женщин Челябинской области / О.С. Абрамовских, М.А. Беренда, Л.Ф. Телешева, И.Ю. Ор-нер, И.Л. Батурина // Оптимизация высшего медицинского и фармацевтического образования: менеджмент качества и инновации: материалы I науч.-практ. конф. -Челябинск: Изд-во ЧелГМА, 2010. -СЛ1-13.

21. Абрамовских, О.С. Оптимизация диагностики папилломавирусной инфекции в Челябинской области Г О.С. Абрамовских, М.А. Зотова, Л.Ф. Телешева, И.Ю. Орнер, И.Л. Батурина, А.Н. Ахматова, К.В. Ни-кушкина, Л.Г. Хавлюк // Материалы Российской научно-практической конференции «Стратегия развития онкорадиологиче-ской службы в регионах РФ». - Челябинск, 2010. - С.5-6.

22. Зотова, М.А. Особенности течения папилломавирусной инфекции при эктопии шейки матки, ассоциированной с хроническим цервици-том / М.А. Зотова, О.С. Абрамовских, В.Ф. Долгушина, Л.Ф. Телешева, B.C. Насонова И Молекулярная диагностика: сб.тр. / под ред. В.И.Покровского.— М.: Киселева Н.В., 2010.- Т.З.- С.364-366.

23. Долгушина, В.Ф. Персистенция папилломавирусной инфекции у женщин с хроническим цервицитом / В.Ф. Долгушина, А.Н. Ахматова, Л.Ф. Телешева, О.С. Абрамовских, И.В. Бойко, М.А. Беренда // Урал. мед. журн. - 2010. - №3 (68). - С.91-94.

24. Абрамовских, О.С. Перспективы использования иммуннокорриги-рующей терапии в лечении папилломавирусной инфекции в сочета-

нии с дисбкозом вагинального биоптата у женщин репродукивного возраста / О.С. Абрамовских, О.И. Летяева, М.А. Зотова // Материалы итоговой юбилейно!! научной сессии кафедры акушерства и гинекологии ФПК ГОУ ВПО УрГМА Росздрава и ФГУ «НИИ ОММ» Мннздравсоцразвтия России. - Екатеринбург, 2010. - С.9-11.

25. Абрамовских, О.С. Показатели функционального состояния нси-трофилов при патологии шейки матки, ассоциированной с па-пилломавирусной инфекцией/ О.С. Абрамовских // Мед. иммунология. - 2010. - Т. 12, № 4-5. - С. 409-412.

26. Абрамовских, О.С. ПЦР-диагностика папилломавирусной инфекции у девочек подросткового возраста / О.С. Абрамовских, М.А. Зотова, Л.Ф. Телешева, Л.В. Плаксина // Молекулярная диагностика: сб.тр. / под ред. В.И.Покровского.- М.: Киселева Н.В., 2010- Т.З.- С.352-354.

27. Абрамовских, О.С. Результаты иммунокорригирующей терапии в лечении папилломавирусной инфекции в сочетании с бактериальным вагинозом / О.С. Абрамовских, М.А. Зотова, О.И. Летяева // Современные аспекты дерматовенерологии: Всерос.я науч.-практ. конф.: тез.докл. - М.:Анахарсис, 2010. - С.84-85.

28. Долгушин, И.И. Содержание цитокинов в цервикальной слизи женщин с хроническим цервицитом, ассоциированным с папилломавирусной инфекцией, в зависимости от вирусной нагрузки / И.И. Долгушин, В.Ф. Долгушина, Л.Ф. Телешова, О.С. Абрамовских, М.А. Зотова, А.Н. Ахматова // Цитокины и воспаление. -2010. -Т.9, №4. - С.20-22.

29. Зотова, М.А. Спектр генотипов и вирусная нагрузка у женщин с эктопией шейки матки и хроническим цервицитом / М.А. Зотова, О.С. Абрамовских, Л.Ф. Телешева, О.И. Летяева // Современные аспекты дерматовенерологии: Всероссийская науч.-практ.конф.:тез.докл. -М.:Анахарсис, 2010.-С.85-86.

30. Орнер, И.Ю. Сравнительный анализ иммунологических показателей периферической кропи у пациенток с тяжелой дисилазией и раком шейки матки, ассоциированных с вирусом папилломы человека / И.Ю. Орнер, О.С. Абрамовских, И.Л. Батурина, М.А. Зотова, К.В. Никушкина, Л.Ф. Телешева // Рос. аллергол. журн. -2010. - №5, Вып.1. - С.212-213.

31. Абрамовских, О.С. Субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови при неопластической патологии шейки матки, ассоциированной с вирусом папилломы человека/ О.С. Абрамовских, И.Ю. Орнер, М.А. Зотова, ИЛ. Батурина, Л.Ф. Телешева, К.В. Никушкина, Л.Ф. Чернова// Вестн. Урал. мед. акад. науки. - 2010. -№2/1 (29). - С. 86.

32. Телешева, Л.Ф. Уровни ИФН-а, ИФН-у и ФНО-а в периферической крови и цервикальной слизи женщин с папилломавирусной

инфекцией / Л.Ф. Телешева, О.С. Абрамовских, И.Ю. Орнер, ИЛ. Батурина, М.А. Зотова, К.В. Ннкушкина, Е.А.Мезенцева. Л.В.Плаксина // Рос. иммунол. журн. -2010.- Т.4 (13), №4. - С.428.

33. Зотова, М.А. Факторы врожденного иммунитета цервикального секрета при эктопии шейки матки, ассоциированной с папилло-мавирусной инфекцией / М.А. Зотова, О.С. Абрамовских, Л.Ф. Телешева // Мед. наука и образование Урала. - 2010. - №3. -С.100-102.

34. Абрамовских, О.С. Характеристика нсйтрофилов цервикальной слизи у женщин с хроническим цервицитом, ассоциированным с папилломавирусной инфекцией в зависимости от вирусной нагрузки / О.С. Абрамовских, А.Н. Ахматова, В.Ф. Долгушина, М.А. Зотова, К.В. Никушкина, Л.Ф. Телешева // Рос. аллергол. журн. - 2010. - №5, Вып.1. - С.3-4.

35. Абрамовских, О.С. Характеристика цитокннового статуса при псрсистенции папилломавирусной инфекции / О.С. Абрамовских, В.Ф.Долгушнна, И.В.Бойко, М.А.Зотова, К.В. Никушкина, Е.А.Мезенцева // Рос. иммунол. журн. - 2010. - Т. 4 (13), №4-С.428.

36. Зотова, М.А. Цитокиновый профиль цервикальной слизи у женщин с латентной папилломавирусной инфекцией / М.А.Зотова, В.Ф.Долгушина, А.Н. Ахматова, Л.Ф.Телешева, И.Ю. Орнср, Е.А.Мезенцева // Вестн. Урал. мед. акад. науки. — 2010. - №2/1 (29).-С. 85.

37. Телешева, Л.Ф. Цитокиновый статус периферической крови и цервикальной слизи у женщин с неопластическими процессами шейки матки, ассоциированными с вирусо.м папилломы человека / Л.Ф. Телешева, О.С. Абрамовских, И.Ю. Орнер // Вестн. Урал. мед. акад. науки. - 2010. -№4 (32). - С. 49-51.

38. Абрамовских, О.С. Частота встречаемости вируса папилломы человека высокого канцерогенного риска при патологии шейки матки в Челябинской области / О.С. Абрамовских, В.Ф. Долгушина, Л.Ф. Телешева, М.А. Зотова, Д.А. Куевда // Вестн. Урал, мед. акад. науки. - 2010. -№3 (31). - С. 122-125.

39. Абрамовских, О.С. Анализ взаимосвязей количества вируса папилломы человека высокого риска и показателей местного иммунитета у пациенток с цервикальными неоплазиямн / О.С. Абрамовских, М.А. Зотова, К.В. Никушкина // Вестн. Урал. мед. акад. науки. - 2011. -№2/1 (35). - С. 82-83.

40. Абрамовских, О.С. Возрастные аспекты папилломавирусной инфекции у женщин репродуктивного возраста Челябинской области / О.С. Абрамовских, О.И. Летяева // Вестн. Юж.-Урал. гос. ун-та. - 2011. - №20(237), вып.27. - С.131-134.

41. Абрамовскнх, О.С. Локальные показатели функциональной активности нейтрофилов и уровнен иммуноглобулинов при церви-кальных интраэпителиальных неоилазиях, ассоциированных с папнлломавнрусной инфекцией/ О.С. Абрамовских, Л.Ф. Теле-шева // Рос. нммунол. журн. -2011. - Т.5 (14), №2.- С.164-169.

42. Зотова, М.А. Папилломавнрусная инфекция у женщин при цитологической норме и цервикальной эктопии / М.А. Зотова, О.С. Абрамовских // Вестн. Новосиб. Гос. Ун-та. - 2011. - Т.9, Вып.2. -С.48-52.

43. Абрамовских, О.С. Функциональная активность нейтрофилов и уровень цитокинов цервикальной слизи при ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки/ О.С. Абрамовских.

B.Ф. Долгушина, М.А. Зотова// Иммунология. - 2011.- Т.32, №3. -

C.143-146.

44. Долгушина, В.Ф. Распространенность различных генотипов вируса папилломы человека при патологии шейки матки / В.Ф. Долгушина, О.С. Абрамовских // Акушерство и гинекология. -2011. - №4. - С.69-74.

45. Абрамовских, О.С. Субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови у больных с цервикальными интраэпнтели-альными неоплазиями, ассоциированными с вирусом папилломы человека высокого канцерогенного риска/ О.С. Абрамовских, Л.Ф. Телешева, М.А.Зотова // Иммунология. - 2011.- Т.32, №2. -С.85-87.

46. Абрамовских, О.С. Факторы гуморального иммунитета у женщин с папилломавнрусной инфекцией / О.С. Абрамовских, М.А. Зотова, А.В. Троянова // Вестн. Урал. мед. акад. науки. - 2011. -№2/1 (35).-С. 83-84.

47. Абрамовских, О.С. Цитокины при неопластических процессах шейки матки, ассоциированных с вирусом папилломы человека высокого канцерогенного риска / О.С. Абрамовских, В.Ф. Долгушина, Л.Ф. Телешева // Рос. иммунол. журн. -2011. - Т.5 (14), №1.- С.66-68.

48. Телешева, Л.Ф. Цнтокнновый профиль при неопластических заболеваниях шейки матки, ассоциированных с вирусом папилломы человека / Л.Ф. Телешева, О.С. Абрамовскнх, И.Ю. Орнер // Иммунология. - 2011.- Т.32, №2. - С.88-89.

49. Абрамовских, О.С. Частота встречаемости вируса папилломы человека 16 типа при цервикальной патологии / О.С. Абрамовских, М.А.Зотова // Материалы III Ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням. — М., 2011. - С. 5.

50. Абрамовских, О.С. Частота встречаемости Chlamydia trachomatis при патологии шейки матки, ассоциированной с вирусом папилломы человека / О.С. Абрамовских, М.А.Зотова // Материалы III Ежегодного

Всероссийского конгресса по инфекционным болезням. - М., 2011 -С. 6.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВПЧ - вирус папилломы человека

ВПЧ — вирус папилломы человека высокого риска

ИЛ - интерлейкин

ИФА - иммуноферментный анализ

ИФН — интерферон

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

НСТ — нитросиний тетрозолий

ОКК — остроконечные кондиломы

ПВИ - папилломавирусная инфекция

ПЦР — полимеразная цепная реакция

РАИЛ- — рецепторный антагонист ИЛ-1 1

РШМ - рак шейки матки

ФНО - фактор некроза опухоли

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЦИН — цервикальная интраэпителиальная неоплазия

CD - clusters of differentiation (кластеры дифференцировки)

Ig - immunoglobulin (иммуноглобулин)

lg - логарифм

МНС - Major histocompatibility complex (главный комплекс гистосовме-стимости)

NK — natural killer (натуральные киллеры)

Th — Т-хелперы

T-reg - регуляторные Т-клетки

T-NK - Т- natural killer (Т-натуральные киллеры)

WHO - World Health Organization (Всемирная организация здравоохранения)

На правах рукописи

АБРАМОВСКИХ Ольга Сергеевна

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПАТОЛОГИИ ШЕЙКИ МАТКИ, АССОЦИИРОВАННОЙ С ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

14.03.09 — клиническая иммунология, аллергология 14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Челябинск-2011

Подписано в печать 5.09.2011 г. Отпечатано в типографии ПРИНТМЕД 10.09.2011 г. Формат 60x84 ж/1в. Гарнитура Times New Roman Суг. Бумага офсетная. Печать на ризографе. Объем 2 усл. п.л. Тираж 100 экз.

Оглавление диссертации Абрамовских, Ольга Сергеевна :: 2011 :: Челябинск

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОПАТОГЕНЕЗЕ, ДИАГНОСТИКЕ И ИММУННОМ ОТВЕТЕ ПРИ ПАТОЛОГИИ ШЕЙКИ МАТКИ, АССОЦИИРОВАННОЙ С ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Эпидемиология папилломавирусной инфекции.

1.2. Патогенетические аспекты патологии шейки матки, ассоциированной с папилломавирусной инфекцией.

1.3. диагностика папилломавирусной инфекции и патологии шейки матки.

1.4. Иммунный ответ при патологии шейки матки, ассоциированной с папилломавирусной инфекции.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Материалы исследования.

2.2. Клинические, инструментальные и морфологические методы исследования.

2.3. Микробиологические методы исследования.

2.4. молекулярно-биологические методы исследования.

2.5. Иммунологические методы исследования.

2.6. Методы статистической обработки результатов.

ГЛАВА 3. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ВИРУСА ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА ВЫСОКОГО РИСКА У ЖЕНЩИН, ПРОЖИВАЮЩИХ В Г.ЧЕЛЯБИНСКЕ И

ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ.

ГЛАВА 4. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЖЕНЩИН С ПАТОЛОГИЕЙ ШЕЙКИ МАТКИ, АССОЦИИРОВАННОЙ С

ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ.

ГЛАВА 5. ИМ МУ НО ЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЦЕРВИКАЛЬНОЙ СЛИЗИ У ЖЕНЩИН С ХРОНИЧЕСКИМ ЦЕРВИЦИТОМ И

ЦЕРВИКАЛЬНЫМИ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНЫМИ НЕОПЛАЗИЯМИ I, II, III СТЕПЕНИ, АССОЦИИРОВАННЫМИ С ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ

ИНФЕКЦИЕЙ.

ГЛАВА 6. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ У ЖЕНЩИН С ХРОНИЧЕСКИМ ЦЕРВИЦИТОМ И ЦЕРВИКАЛЬНЫМИ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНЫМИ НЕОПЛАЗИЯМИ I, II, III СТЕПЕНИ, АССОЦИИРОВАННЫМИ С ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ

ИНФЕКЦИЕЙ.

ГЛАВА 7. ВИРУСНАЯ НАГРУЗКА ВИРУСА ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА ВЫСОКОГО РИСКА И ЕЕ ВЗАИМОСВЯЗЬ С ПОКАЗАТЕЛЯМИ СИСТЕМНОГО И МЕСТНОГО ИММУНИТЕТА У ЖЕНЩИН С ХРОНИЧЕСКИМ ЦЕРВИЦИТОМ. И ЦЕРВИКАЛЬНЫМИ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНЫМИ НЕОПЛАЗИЯМИ I, И, III СТЕПЕНИ, АССОЦИИРОВАННЫМИ С ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ.

ГЛАВА 8. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ ПРОГРЕСИИ ЦЕРВИКАЛЬНЫХ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ НЕОПЛАЗИЙ, АССОЦИИРОВАННЫХ С ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ.

Введение диссертации по теме "Клиническая иммунология, аллергология", Абрамовских, Ольга Сергеевна, автореферат

Актуальность исследования

С открытием и признанием вирусной этиологии рака шейки матки (РШМ) пересматриваются многие подходы к цитологическому скринингу, ранней диагностике и лечению предраковых состояний. Исходя из современных представлений, РШМ - потенциально предотвратимое заболевание, если оно выявлено на стадии морфологической формы предрака - дисплазии шейки матки или цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН), когда своевременно начатое лечение имеет оптимально-радикальный результат и позволяет добиться полного регресса патологического очага [Ашрафян J1.A. и др., 2002; WHO, 1996]. Однако, несмотря на достигнутые успехи в области- онкологии и вирусологии, заболеваемость РШМ в Российской Федерации не снижается. Кроме этого, в последнее десятилетие отмечается рост заболеваемости среди молодых женщин, особенно в возрасте до 29 лет [Чиссов В.И., 2009].

Основным экзогенным фактором, играющим ключевую роль в развитии интраэпителиальных дисплазий и выступающим в> качестве1 пускового механизма неопластической трансформации эпителия шейки матки, является инфицирование высокоонкогенными типами вируса папилломы человека (ВПЧ) [Кисина В .И., Кубанов A.A., 2005; Бебнева Т.Н., 2007; Киселев Ф.Л., 2007; Bosch F.X. et al., 1995; WHO, 2006; Stanley M.A. et al., 2007; zur Hausen H, 2009]. Широкий полиморфизм клинических проявлений, частое бессимптомное течение папилломавирусной инфекции (ПВИ), сложность и высокая стоимость диагностических лабораторных исследований, отсутствие единых протоколов ведения пациенток с различными формами инфекции создают для практических врачей определенные трудности.

В настоящее время благодаря широкому внедрению молекулярной диагностики существует возможность определять ВПЧ в заражённых эпителиальных клетках даже при отсутствии цитологических изменений, что предполагает раннее проведение профилактических мероприятий [Караванова Е.А. и др., 2007; Nelson J.H., 2000]. Однако достоверно оценить уровень заболеваемости ПВИ на сегодняшний день не представляется возможным, так как эта инфекция не подлежит обязательной государственной регистрации и учету. К тому же ввиду высокой распространенности 16 типа ВПЧ, все молекулярно-биологические исследования сосредоточены именно на этом генотипе, а относительно клинической значимости других высокоонкогенных типов ВПЧ при патологических процессах шейки матки сведения малочисленны и разноречивы. Между тем, изучение региональных особенностей инфицированности и вариаций частоты встречаемости генотипов ВПЧ крайне важны для организации мероприятий по ранней диагностике и профилактике РШМ.

Инфицирование ВПЧ; высокого риска (ВПЧ BP) является ключевым моментом в инициации опухолевого процесса, но ■ недостаточным условием для его прогрессии [Роговская С.И., 2003; Прилепская В.Н., 2007; Свидинская Е.А., Джибладзе Т.А., 2010]. Вирусом заражаются 8 из 10 женщин, ведущих активную.половую жизнь, но в,течение 6-18 месяцев у 80% он уходит из организма самостоятельно, без какого-либо лечения, не вызывая заболеваний. Только у 10-20% женщин с персистирующей ВПЧ-инфекцией может развиться РШМ [Frazer I.H., 2007]. Факторы, определяющие характер и течение патологического процесса, обусловленного ВПЧ, и самое главное, риск развития злокачественной трансформации цервикального эпителия полностью не изучены, между тем, их значение трудно переоценить. В настоящее время в качестве таких факторов активно исследуются генетические, молекулярно-биологические, иммунологические и пролиферативные маркеры.

В многочисленных работах подчеркивается, что важную роль в генезе малигнизации эпителия шейки матки играет иммунная система [Киселев

Ф.Л., 2007; Падруль В.М., 2007; Семенов Д.М. и др., 2008; Rudolf S. et al., 2001; Benton С. et al., 2002; Stanley M., 2006]. Показано, что наиболее часто ВПЧ-инфекции разрешаются в результате формирования Thl-иммунного ответа. Однако высокоонкогенные типььВПЧ активно подавляют эндогенный ответ на уровне системы интерферонов и тормозят активацию То11-подобных рецепторов, что в сочетании с низкими уровнями вирусного белка, образуемого в рамках инфекционного цикла, а также отсутствием воспаления и виремии, способствует длительному игнорированию этой инфекции иммунитетом [Stanley M., 2006; 2009] и, вероятно, может привести к прогрессированию заболевания до интраэпителиальных поражений высокой степени (ЦИН II-III) и риску развития карциномы.

Благоприятный фон для развития- диспластического процесса шейки матки создает хроническое воспаление [Абелев Г.И., Эрайзер Т.Р., 2008; Castle P.E. et all, 2001'] вследствие взаимосвязанных нарушений местного, системного иммунитета, кровоснабжения* подлежащей стромы и клеточного обновления эпителиального пласта [Лебедева М.И., 2008]. В связи с чем, изучение иммунологических особенностей течения хронического цервицита, ассоциированного с ПВИ, как звена цепи последовательных событий -мультистадийного процесса канцерогенеза, представляет значительный интерес.

В некоторых работах была показана прямая взаимосвязь между концентрацией высокоонкогенных типов ВПЧ и риском развития цервикальных неоплазий. Персистенция вируса с высокой нагрузкой может способствовать быстрой прогрессии цитологически нормальных клеток шейки матки в диспластически измененные и даже опухолевые [Мелехова Н.Ю. и др., 2006; Куевда Д.А. и др., 2007; Josefsson A.M. et al., 2000; Daistein V. et. al., 2003; Botezatu A. et. al., 2009]. Однако роль количественной нагрузки ВПЧ в прогнозе развития цервикальных неоплазий окончательно не определена. Наряду с этим, остается открытым вопрос о взаимосвязи между количеством вирусной ДНК и показателями иммунитета, что может иметь определяющее значение в понимании механизмов иммунного ответа при ВПЧ-инфекции.

Цель исследования

Задачи исследования

1. Изучить распространенность и спектр генотипов вируса папилломы человека высокого риска у женщин, проживающих в г.Челябинске и Челябинской области.

2. Установить типоспецифические характеристики вируса папилломы человека высокого риска у женщин с хроническим цервицитом и цервикальными интраэпителиальными неоплазиями I, II, III степени.

3. Исследовать иммунологические показатели цервикальной слизи у женщин с хроническим цервицитом и цервикальными интраэпителиальными неоплазиями I, И, III степени, ассоциированными с папилломавирусной инфекцией.

4. Изучить иммунологические показатели периферической крови у женщин с хроническим цервицитом и цервикальными интраэпителиальными неоплазиями I, II, III степени, ассоциированными с папилломавирусной инфекцией.

5. Оценить концентрацию вируса папилломы человека высокого риска у женщин с хроническим цервицитом и цервикальными интраэпителиальными неоплазиями I, И, III' степени, ассоциированными с папилломавирусной инфекцией.

6. Провести анализ взаимосвязей между количеством вируса папилломы человека высокого риска и показателями системного и местного иммунитета у женщин с хроническим цервицитом и цервикальными интраэпителиальными неоплазиями I, II, III степени, ассоциированными с папилломавирусной инфекцией.

7. Определить маркеры прогрессии цервикальных интраэпителиальных неоплазий, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией.

Научная новизна

Впервые получены* данные по частоте инфицирования и распространению высокоонкогенных типов ВПЧ у женщин амбулаторно-поликлинического приема, проживающих в г.Челябинске и Челябинской области. Установлено, что ВПЧ ВР идентифицируются у 43,9% обследованных женщин» с преобладанием 16, 31', 51 типов и инфицированием одним генотипом в 60,6% случаев. Показано, что ВПЧ ВР обнаруживается в цервикальном канале 61% женщин с патологией шейки матки и 44,8% женщин без клинико-морфологических изменений на шейке матки и иной гинекологической патологии. Наиболее высокий показатель инфицированности при патологии шейки матки зарегистрирован у пациенток с ЦИН II - 92,8% , с ЦИН III - 77,1% и у больных с РШМ 1-3 стадии -65,8%. ВПЧ ВР выявляется в цервикальном канале 58,8% женщин с наличием остроконечных кондилом шейки матки, 56,5% больных с ЦИН I и 53,3% пациенток с хроническим цервицитом. Реже ВПЧ ВР встречается у больных с лейкоплакией шейки матки - в 27,2% случаев. Впервые установлены особенности спектра и удельного веса 12 генотипов ВПЧ ВР у больных с хроническим цервицитом и ЦИН I, II, III. Показано, что при цервикальной патологии частота встречаемости генотипов ВПЧ ВР неодинакова, при этом инфицирование 16 и 33 типами ВПЧ ассоциировано с прогрессией цервикальных неоплазий.

Впервые дана комплексная оценка иммунологических показателей цервикальной слизи и периферической крови у больных с хроническим цервицитом и ЦИН I, И, III, ассоциированными' с ПВИ. Установлено, что у пациенток с заболеваниями шейки матки и наличием ВПЧ-инфекции, наблюдаются однонаправленные изменения факторов местного иммунитета, характеризующиеся- повышением активности лизосомальных ферментов нейтрофилов, уровней ИФН-у и ТЬ-2 цитокинов.

Показано, что развитие и прогрессирование ВПЧ-ассоциированных ЦИН сопровождается изменениями иммунной реактивности, выраженность и характер которых зависит от степени диспластического процесса. У больных с ЦИН I изменения иммунологических показателей характеризуются повышением А, снижением фагоцитарных реакций нейтрофилов и уровней ИЛ-2, ИЛ-8 в цервикальной слизи. В системном иммунитете установлено повышение содержания нейтрофилов, концентрации О, активности спонтанного НСТ-теста нейтрофилов при пониженном количестве лимфоцитов, СБЗ-19+ клеток и уровней ИЛ-1(3, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО-а.

Развитие ЦИН II сопровождается повышением показателей спонтанной НСТ-редуцирующей активности нейтрофилов, концентрации О и уровней ИФН-а, ИЛ-2 в цервикальной слизи. В периферической крови наблюдается повышение СОЗ+СВ8+ клеток и снижение соотношения СБ4+/ СБ8+ при повышенном содержании лимфоцитов, снижение показателей функциональной активности нейтрофилов, ЦИК и СЗ компонента комплемента, рост уровней РАИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО-а.

У больных с ЦИН III в системе локальной защиты зарегистрировано снижение показателей спонтанной НСТ-редуцирующей активности, количества жизнеспособных нейтрофилов и уровней ИФН-а, ИЛ-4, ФНО-а. Показатели системного иммунитета характеризуются уменьшением числа лимфоцитов, несущих СБЗ+СО16+56+ и СЭЗ +НЬ А-БЯ+ рецепторы, снижением лизосомальной активности нейтрофилов и уровней ИФН-у, ИЛ-2, ИЛ-10 и ФЫО-а, повышением функциональной активности нейтрофилов, концентрации ^ А, М, в и уровня РАИЛ-1.

Установлено значение вирусной нагрузки ВПЧ ВР, которое определяется выше порога клинической значимости (более 3 ВПЧ на 105 клеток человека) у пациенток с хроническим цервицитом и ЦИН независимо от степени поражения. Впервые выявлены, взаимосвязи вирусной нагрузки ВПЧ ВР с показателями местного и системного иммунитета у больных с хроническим цервицитом и ЦИН I, II, III, подтверждающие влияние количества вирусной ДНК на иммунологические процессы, протекающие в ответ на ПВИ и обусловленную ей патологию.

Впервые с использованием ЯОС-анализа и метода логистической регрессии установлены иммунологические маркеры прогрессии ЦИН I, II и III, ассоциированных с ПВИ'.

Теоретическая и практическая значимость

Результаты комплексного исследования иммунологических факторов цервикальной слизи и периферической крови позволяют расширить представление о роли иммунной системы, в частности клеточного звена иммунитета, гуморальных факторов и системы цитокиновой регуляции, в развитии хронического воспалительного процесса и цервикальных неоплазий, ассоциированных с ПВИ. Нарушение функционирования иммунной системы может рассматриваться одним из факторов прогрессии ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки.

Полученные сведения о взаимосвязи вирусной нагрузки, превышающей порог клинической значимости, с иммунологическими показателями цервикальной слизи и периферической крови свидетельствуют о дозозависимых отношениях между ВПЧ и различными параметрами иммунной системы, что вносит существенный вклад в понимание механизмов иммунного ответа и подтверждает, значимость определения концентрации вирусной ДИК при патологических процессах шейки матки.

Результаты: исследований по частоте встречаемости ^изучению спектра высокоонкогенных типов ВЕЧ определяют необходимость проведения молекулярного генотипирования у пациенток/с хроническим цервицитом и ЦИН I, II,.III для определения типоспецифического риска и прогнозирования неопластической патологии.

Выявленные иммунологические маркеры прогрессии цервикальных интраэпителиальных неоплазий, ассоциированных с ПВИ, позволяют сформировать группы риска но развитию неопластической патологии шейки матки в зависимости от степени? тяжести морфологических; изменений эпителия с целью ранней профилактики РШШ Использование молекулярного генотипирования И; количественного определения ДНК ВПЧ высокого риска, исследование иммунологических; • факторов; цервикальной слизи и периферической крови? расширяют- возможность ранней диагностики цервикальных неоплазий, что в конечном итоге,, позволит снизить заболеваемость,РШМ. .

Основные положения, выносимые назащиту 1. У женщин, проживающих в г.Челябинске; и Челябинской области, определяется высокая частота инфицирования и широкий спектр генотипов (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59) вируса папилломы человека высокого риска. У пациенток, с хроническим цервицитом и цервикальными интраэпителиальными неоплазиями I, II, III степени 16 тип является преобладающим в структуре генотипов вируса папилломы человека высокого риска. Другие типы, вируса папилломы человека высокого риска выявляются в разном проценте случаев, из которых с наибольшей частотой идентифицируются 31, 33 и 56 типы. Частота выявления 16 и 33 типов возрастает по мере увеличения степени тяжести цервикальной интраэпителиальной неоплазии.

3. Концентрация вируса папилломы человека высокого риска у больных с хроническим цервицитом и цервикальными интраэпителиальными неоплазиями I, II, III степени определяется выше порога клинической значимости, и установлена ее взаимосвязь с параметрами местного и системного иммунитета.

4. Выявленные изменения иммунологических показателей цервикальной слизи и периферической крови позволяют определить маркеры прогрессии цервикальных интраэпителиальных неоплазий, ассоциированных с папилломавирусной- инфекцией, и. сформировать группы риска* по их развитию.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований внедрены в клиническую практику женских консультаций МУЗ ГКБ №2 и МУЗ ГКБ №8 г.Челябинска, в НИИ иммунологии ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России, в ФГУ «НИИ ОММ» Минздравсоцразвития России и используются в педагогическом процессе на кафедрах микробиологии, вирусологии, иммунологии и клинической лабораторной диагностики, акушерства и гинекологии №2 ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены, обсуждены и опубликованы на: 1-ом Российско-Чешском медицинском форуме (Челябинск, 2006); конференции, посвященной 25-летию ЦНИЛ ЧелГМА, «Новые лабораторные технологии в диагностике и лечении заболеваний человека» (Челябинск, 2006); VI Всероссийской научно-практической конференции «Генодиагностика инфекционных заболеваний» (Москва, 2007); научно-практической конференции «Репродуктивное женское здоровье. ВПЧ инфекция» (Челябинск, 2007); VII Российской конференции иммунологов Урала (Архангельск, 2009); Российской научной конференции «Персистенция микроорганизмов» (Оренбург, 2009); VIII Всероссийском форуме «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге - 2009» (Санкт-Петербург, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Амбулаторно-поликлиническая практика - платформа женского здоровья» (Москва, 2010); П-ом Ежегодном конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2010); Российской научно-практической конференции «Стратегия развития онкорадиологической< службы в регионах РФ» (Челябинск, 2010); VIII Российской конференции иммунологов Урала (Сыктывкар, 2010); межрегиональном форуме «Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии - междисциплинарные проблемы» (Санкт-Петербург, 2010); VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика -2010» (Москва, 2010); 4-ой Всероссийской конференции «Иммунология репродукции» (Пермь, 2010); Всероссийской научно-практической конференции «Современные аспекты дерматовенерологии» (Екатеринбург, 2010); школе-семинаре «Вирусная инфекция: ключевые вопросы» (Челябинск, 2011); научно-практической конференции «Пути развития онкогинекологической помощи в регионах РФ» (Челябинск, 2011); школе-семинаре «Алгоритмы диагностики и лечения инфекций, передающихся половым путем» (Челябинск, 2011); IX Российской конференции иммунологов Урала (Челябинск, 2011).

Публикации

Структура и объем диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Иммунологические аспекты патологии шейки матки, ассоциированной с папилломавирусной инфекцией"

ВЫВОДЫ

1. Вирусы папилломы человека высокого риска (16, 18,31, 33, 35, 39, 45, 51,52,56,58,59) идентифицируются у 43,9 % женщин, проживающих в г.Челябинске и Челябинской области, с преобладанием 16, 31 и 51 типов. Инфицирование одним генотипом вируса папилломы человека высокого риска установлено в 60,6% случаев.

2. Вирусы папилломы человека высокого риска обнаруживаются в цервикальном канале 61% женщин с патологией шейки матки, а именно: у 58,8% пациенток с остроконечными кондиломами шейки матки, у 53% — с хроническим цервицитом, у 27,2% — с лейкоплакией шейки матки, у 56,5% — с цервикальной интраэпителиальной неоплазией I степени, у 92,8% — с цервикальной интраэпителиальной неоплазией II степени, у 77,1% — с цервикальной интраэпителиальной неоплазией III степени, у 65,8% — с раком шейки матки 1—3 стадии. У 44,8% женщин без клинико-морфологических изменений на шейке матки и иной гинекологической патологии установлено инфицирование вирусом папилломы человека высокого риска.

3. У больных с хроническим цервицитом и цервикальной интраэпителиальной неоплазией І, II, ІІГ степени наиболее распространенным является вирус папилломы человека 16 типа. На втором месте по частоте встречаемости у больных с хроническим цервицитом и цервикальной интраэпителиальной неоплазией I степени определяется 31 тип, у больных с цервикальной интраэпителиальной неоплазией II и III степени — 33 тип вируса папилломы человека. Частота выявления 16 и 33 типов возрастает по мере увеличения степени тяжести цервикальной интраэпителиальной неоплазии.

4. У пациенток с хроническим воспалительным процессом шейки матки и цервикальными интраэпителиальными неоплазиями І, II, III степени, ассоциированными с папилломавирусной инфекцией, установлены однонаправленные изменения факторов местного иммунитета: повышение активности лизосомальных ферментов нейтрофилов и уровня ИФН-у цервикальной слизи.

5. Для больных с хроническим цервицитом, ассоциированным с папилломавирусной инфекцией, по' сравнению с женщинами без патологии шейки матки характерно повышение активности фагоцитоза нейтрофилов и уровня ИЛ-1(3 в цервикальной слизи. Показатели системного иммунитета« отличает повышение активности фагоцитоза нейтрофилов, снижение показателей спонтанного НСТ-теста и концентрации ^ О.

6. У больных с цервикальной интраэпителиальной неоплазией I степени, ассоциированной с папилломавирусной инфекцией, относительно пациенток с хроническим цервицитом, изменения иммунологических показателей характеризуются снижением активности и интенсивности фагоцитоза нейтрофилов, повышением А, падением уровней ИЛ-2 и ИЛ-8 в цервикальной слизи; снижением содержания лимфоцитов и количества СОЗ-19+ клеток, повышением^ активности спонтанного НСТ-теста нейтрофилов при увеличении их количества и росте концентрации ^ О, падением уровней ИЛ-1 (3, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО-а в периферической крови.

7. У больных с цервикальной интраэпителиальной неоплазией II степени, ассоциированной с папилломавирусной инфекцией, ПО' сравнению с изучаемыми показателями больных с цервикальной интраэпителиальной неоплазией I степени установлено повышение показателей спонтанной НСТ-редуцирующей активности нейтрофилов, концентрации О и уровней ИФН-а, ИЛ-2 в цервикальной слизи; снижение соотношения СВ4+/С08+ при повышенном содержании СОЗ+СЭ8+ клеток и лимфоцитов, снижение показателей индуцированного НСТ-теста, фагоцитарного числа нейтрофилов, ЦИК и СЗ компонента комплемента, рост уровней РАИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО-а в периферической <крови.

8. У больных с цервикальной интраэпителиальной неоплазией III степени, ассоциированной с папилломавирусной инфекцией, относительно пациенток с цервикальной интраэпителиальной неоплазией II степени зарегистрировано снижение показателей спонтанной, индуцированной НСТ-редуцирующей активности и количества жизнеспособных нейтрофилов, уровней ИФН-а, ИЛ-4, ФНО-а в системе локальной защиты; снижение числа лимфоцитов, несущих СБЗ+СБ16+56+ и-СБЗ+НЬА-ОК+ рецепторы, лизосомальной активности нейтрофилов, уровней ИФН-у, ИЛ-2, ИЛ-10 и ФНО-а, повышение показателей индуцированного НСТ-теста, интенсивности фагоцитоза и фагоцитарного числа нейтрофилов, концентрации > ^ А, М, в, уровня РАИЛ-1 в системном иммунитете.

9. У больных с хроническим цервицитом и цервикальной интраэпителиальной неоплазией I степени показатели вирусной нагрузки составляют 5,32+0,56 и 5,79+0,25 ^ ВПЧ на 105 клеток

V, 51 человека, соответственно, что превышает порог прогрессии. По мере углубления морфологических изменений вирусная нагрузка снижается, и у больных с цервикальной интраэпителиальной неоплазией II и III степени определяется на уровне 4,8+0,33 и 4,9+0,2 ВПЧ на 105 клеток человека, соответственно. Установлены корреляционные связи между I концентрацией вируса папилломы человека высокого риска и ' иммунологическими показателями цервикальной слизи и периферической крови, количество, характер и направленность которых изменяются в зависимости от тяжести патологического процесса шейки матки.

10. При помощи 1ЮС-анализа и бинарной логистической регрессии определены иммунологические маркеры, позволяющие с высокой точностью определить риск прогрессии цервикальных интраэпителиальных неоплазий I, II, III степени, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщинам, у которых в цервикальном канале идентифицирована ДНК вируса папилломы человека высокого риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 типы), рекомендуется определение концентрации вируса (вирусная нагрузка) методом ПЦР.

2. Для выбора рациональной тактики ведения женщин с папилломавирусной инфекцией целесообразно проведение иммунологического обследования, включающего следующие показатели: в цервикальной слизи - активность фагоцитоза нейтрофилов (%) и уровеньИФН-а (пг/мл); в периферической крови - лизосомальная активность нейтрофилов (у.е.), количество СБЗ+4+ (х109/л), СОЗ+8+ (%), СБЗ-19+ (х109/л) и уровень ФНО-а (пг/мл).

3. С учетом полученных результатов иммунологического обследования по предложенным математическим моделям рекомендуется сформировать группы пациенток высокого риска развития цервикальных 1 интраэпителиальных неоплазий I, II, III (таблица). Применение данных формул подразумевает формальную подстановку значений иммунологических показателей и вычисление значения вероятности отнесения пациентки к группе риска. Если Р<0,5 — у пациентки отсутствует риск прогрессии заболевания, если /*>(),5 - у пациентки присутствует риск прогрессии заболевания.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Абрамовских, Ольга Сергеевна

1. Абелев, Г.И. На пути к пониманию природы рака / Г.И. Абелев, Т.Л.Эрайзер // Биохимия. 2008. - Т. 73, вып.5. - С. 605-618.

2. Автандилов, Г.Г. Основы патологоанатомической практики: руководство / Г.Г. Автандилов. М.: РМАПО, 1994. - 512 с.

3. Александрова, Ю.Н. Папилломавирусная инфекция у здоровых женщин Санкт-Петербурга / Ю.Н. Александрова, A.A. Лыщев, Н.Р. Сафронников и др. // Вопр. онкологии. 2000. - Т. 46, № 2. - С. 175- С.179.

4. Антонов, В.Г. Патогенез онкологических заболеваний. Цитоплазматические и молекулярно-генетические механизмы иммунной резистентности малигнизированных клеток / В.Г. Антонов, В.К. Козлов // Цитокины и воспаление. 2004. - Т.З, №2. - С.23-33.

5. Аполихина, И А. Оптимизация диагностических илечебных мероприятий у больных с папилломавирусной инфекцией гениталий: автореф. дис. . канд. мед. наук / И.А. Аполихина. М., 1999. - 22 с.

6. Аполихина, И.А. Папилломавирусная инфекция гениталий у женщин / И.А. Аполихина. М.: Изд. дом ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 111 с.

7. Артамонова, Н.В. Оптимизация диагностики и лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий I и II степени: автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.В. Артамонова. Челябинск, 2009. - 23 с.

8. Аутеншлюс, А.И. Оценка про- и противовоспалительных факторов иммунитета у женщин с онкологической патологией и с дисплазией генитальной сферы / А.И. Аутеншлюс, А.П. Лыков, А.Н. Шкунов и др. //

9. Цитокины и воспаление. — 2008. — Т.7, № 2. — С. 18-22.

10. Ахматова, А.Н. Клинико-иммунологические критерии прогноза персистирующего течения папилломавирусной инфекцией у женщин с хроническим цервицитом: автореф. дис. . канд. мед. наук / А.Н. Ахматова. Челябинск, 2010. - 23 с.

11. П.Ашрафян, Л.А. Патогенетическая профилактика рака репродуктивных органов / Л.А. Ашрафян, В.И. Киселев, Е.Л. Муйнежек. М.: «Дмитрейд График Групп», 2009. - 175с.

12. Ашрафян, Л.А. Принципы лечения пре- и микроинвазивного рака шейки матки / Л.А. Ашрафян, Н.В. Харченко, В.Л. Огрызкова, И.Б.Антонова // Практическая онкология. 2002. - Т.З, №3. - С.173-177.

13. Бебнева, Т.Н. Папилломавирусная инфекция и патология шейки матки / Т.Н. Бебнева, В.Н. Прилепская // Гинекология. 2001. - Т.З, № 3. - С.77-81.

14. Бебнева, Т.Н. Некоторые клинические аспекты папилломавирусной инфекции / Т.Н. Бебнева // Гинекология. 2007. - Т. 9, № 1. - С. 20-24.

15. Бережной, А.Е. Молекулярные механизмы взаимодействия опухоли и иммунной системы / А.Е. Бережной, Н.В. Гнучев, Г.П. Георгиев и др. // Вопр. онкологии. 2008. - Т. 54, № 6. - С. 669-683.

16. Бойко, И.В. Клинико-иммунологические аспекты хронического цервицита, ассоциированного с папилломавирусной инфекцией: автореф. дис. . канд.мед. наук. / И.В. Бойко. — Челябинск, 2009. — 23 с.

17. Бочкарев, Е.Г. Молекулярные методы в диагностике и профилактике папилломавирусной инфекции / Е.Г. Бочкарев, Ю.В. Сергеев // Иммунология, аллергология, инфектология. 2007. — № 3. - С. 72-76.

18. Вакцины для профилактики рака шейки матки / под ред. П.Л.Стерна, Г.С. Китченера; пер. с англ. под общ. ред. Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской. М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 192 с.

19. Веснина, Е.Л. Современные диагностические возможности в определении неоплазий шейки матки / Е.Л. Веснина // Журн. акушерских и женских болезней. 2007. - Т. 56, № 2. - С. 6-10.

20. Видяева, И.Г. Частота выявления вируса папилломы человека высокого онкогенного риска у женщин репродуктивного возраста республики Тыва / И.Г. Видяева, Л.Н. Уразова, Л.Ф. Писарева и др. // Бюл. Сиб. отд-ния РАМН. -2008. -№3 (131). -С. 13-17.

21. Видяева, И.Г. Количественное определение онкогенных типов ВПЧ в популяциях женщин регионах Сибири / И.Г. Видяева, Л.Н. Уразова, Л.Ф.

22. Писарева и др. // Сиб. онкол. журн. 2009. - С. 40-41. - Прил. № 2.

23. Винсента, Т. Де Вита. Биологические методы лечения онкологическихзаболеваний: принципы и практическое применение / Винсента Т. Де Вита,мл., С. Хеллман, С. А. Розенберг. М.: Медицина, 2002. - 938с.

24. Геринг, Т.П. Нейтрофилы периферической крови^ при местнораспространенных стадиях рака шейки матки / Т.П. Геринг, Т.В. Абакумова, И:И. Антонеева, С.О. Генинг // Рос. аллергол. журн. 2010. - № 5, Вып.1. — С. 75-76.

25. Гланц, С. Медико-биологическая-статистика / С. Гланц. М.: Практика, 1998.-459 с.

26. Глухова, Т.Н. Значение нарушений цитокинового статуса в патогенезе рака эндометрия^ / Т.Н. Глухова, И.А., Салов, Т.И. Турлупова и др. // Материалы IV Регионального научного форума «Мать и дитя». — М., 2010. — С. 76-77.

27. Голованова, В.А. Частота и факторы риска папилломавирусной инфекции и дисплазии эпителия шейки матки у сексуально активных девушек-подростков / В.А. Голованова, В.И. Новик, Ю.А. Гуркин // Вопр. онкологии. 1999. - Т. 45, № 6. - С. 623-625.

28. Грибова; G.H. Современные представления об этиологии, патогенезе, методах диагностики и лечения фоновых и предраковых заболеваниях шейки матки / С.Н. Грибова, Г.И. Хрипунова // Саратов, науч.-мед. журн; -2008. № 2 (20). - С. 18-23. .

29. Дворянинович, Е.А. Особенности иммунного статуса женщин, инфицированных вирусом папилломы человека / Е.А. Дворянинович, C.B. Смирнова // Мед. иммунология. 2007.— Т. 9, № 2-3. — С. 221.

30. Долгушин, И:И. Нейтрофильные внеклеточные ловушки и методы оценки функционального статуса нейтрофилов / И.И.Долгушин, Ю.С. Андреева, А.Ю.Савочкина. М. : Изд-во РАМН, 2009; - 208 с.

31. Дранник, Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология / Г.Н. Дранник. Ml: Мед. информ. агентство;.2003. - 603 с.

32. Дубенский; В ¿В. Урогенитальная папилломавирусная инфекция: обзор лит. / В.В. Дубенский // Рос. журн. кожн: и*венерич. болезней. — 2000- № 5. -С. 50-55.

33. Евстигнеева;. Н.П. Папилломавирусная инфекция урогенитального тракта женщин: эпидемиология, факторы персистенции, оптимизация раннейдиагностики и профилактики онкогенеза: автореф. дисд-ра мед. наук/

34. Н.П. Евстигнеева; М., 2007 - 42 с.

35. Елисеева, М.Ю. Вспомогательная иммунотерапия ВПЧ-ассоциированных поражений слизистых оболочек и кожи урогенитальной и перианальнойлокализации / М.Ю. Елисеева, O.A. Мынбаев // Гинекология. 2009. — Т. 11, №5.-С. 22-34.

36. Железникова, Г.Ф. Инфекция и иммунитет: стратегии обеих сторон / Г.Ф. Железникова // Мед. иммунология. 2006. - Т. 8, № 5-6. - С. 597-614.

37. Железникова, Г.Ф. Цитокины как предикторы течения и исхода инфекций / Г.Ф. Железникова // Цитокины и воспаление. — 2009. Т. 8, № 1. - С. 1017.

38. Жукова, О.Б. Вирусная персистенция: иммунологические и молекулярно-генетические аспекты / О.Б. Жукова, Н.В. Рязанцева, В.В. Новицкий // Бюл. сиб. медицины. 2003. - № 4. - С. 113-119.

39. Забор, транспортировка, хранение клинического материала для ПЦР-диагностики: Метод.рекомендации. — М.:б.и., 2005.- 16с.

40. Зима, А.П. Система фактора некроза опухоли а и его рецепторов в иммунопатогенезе персистентных вирусных инфекций / А.П. Зима, Н.В. Рязанцева, В.В. Новицкий и др. // Иммунология. -2007. Т.28, № 6. - С. 357-361.

41. Зурочка, A.B. Изменение представлений об оценке иммунного статуса человека, новые проблемы и подходы к их решению / A.B. Зурочка, C.B. Хайдуков // Мед. иммунология. 2007. - Т. 9, №2-3. - С. 339-340.

42. Иванова, И.М. Кольпоскопические признаки патологических процессов шейки матки, ассоциированные с вирусом папилломы человека / И.М. Иванова, К.П. Ганина, JI.M. Исакова // Акушерство и гинекология. — 1998. -№ 1.-С. 38-41.

43. Иванова, И.М. Оценка некоторых особенностей ассоциированных проявлений папилломавирусной инфекции у женщин / И.М. Иванова, JI.O.

44. Рощенко, В.И. Брыков // Материалы Международной научно-практической конференции «Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее». М., 2008.-С. 58-60.

45. Иванян, А. Н. Оптимизация комплексной терапии патологии шейки матки, обусловленной вирусом папилломы человека / А.Н. Иванян, Н.Ю. Мелехова, И.Н. Шкредова, З.В. Калоева // Гинекология. — 2003. Т. 5, № 5. - С. 28-29.

46. Ивашков, EJI. Сравнительная характеристика результатов выявления папилломавирусной инфекции, вызванной ВПЧ 16 и ВПЧ 18/ Е.А. Ивашков // Генодиагностика инфекционных болезней: сб. тр. 5-ой Всерос. науч.-практ. конф.-М., 2004.-Т. 1. -С. 33-36.

47. Игнатьев, Д.В. Борьба с вирусом папилломы человека / Д.В. Игнатьев // Дерматология. 2009. — № 3. - Введение.

48. Кадагидзе, З.Г. Цитокины / З.Г. Кадагидзе // Практ. онкология. 2003. — Т.4, № 3. — С. 131-139.

49. Карамов, Э.В. Мукозный иммунитет и его особенности / Э.В. Карамов, A.B. Гарманова, P.M. Хаитов // Иммунология. 2008. - № 6. - С. 377-383.

50. Караулов A.B. Клиническая иммунология: учебник для медицинских ВУЗов / A.B.Караулов. М.,1999. - 603с.

51. Каткявичене, Е.В. Клинико-эпидемиологические особенности папилломавирусной инфекции у пациентов дерматовенерологического профиля и система надзора за этой инфекцией: автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.В. Каткявичене. СПб., 2009. - 24с.

52. Катханова, O.A. Клинико-морфологические аспекты папилломавируснойинфекции: этиология, патогенез, клиника, диагностика: автореф. дис. . канд. мед. наук / O.A. Катханова. — М., 2003. — 22 с.

53. Кедрова, А.Г. Роль противовирусной терапии в комплексном лечении больных эпителиальными дисплазиями и преинвазивным раком шейки матки / А.Г. Кедрова, Ю.И. Подистов, В.В.Кузнецов и др. // Гинекология. -2005.-Т. 7,№3.-С. 170-173

54. Кетлинский, С.С. Цитокины / С.С. Кетлинский, A.C. Симбирцев. М.: Фолиант, 2008. - 552 с.

55. Ким, Дж.О. Факторный, дискриминантный и кластерный анализ: пер. с англ. / Дж.О. Ким, Ч.У. Мьюллер, У.Р. Клекка; под ред. И.С. Енюкова. М.: Финансы и статистика, 1989. -215 с.

56. Киселев, Ф.Л. Статус ДНК вируса папиллом человека в опухолях шейки матки / Ф.Л. Киселев, Н.П. Киселева, В.К. Кобзева и др. // Молекуляр. биология клетки. 2001. - Т. 35, № 3. - С. 470-476.

57. Киселев, Ф.Л. Генетические и эпигенетические факторы прогрессии опухолей шейки матки / Ф.Л.Киселев // Вестн. РАМН. — 2007. № 11. - С. 25-32.

58. Киселева, В.И.1 Количественная'нагрузка ВПЧ 16 и прогноз рака шейки матки / В.И. Киселева, Л.И. Крикунова, Л.В. Любина и др. // Молекулярная диагностика: сб. тр. / под ред. В.И.Покровского. — М.: Киселева Н.В., 2010. -Т. З.-С. 368-370.

59. Киселева, В.И.2 Интеграция ДНК ВПЧ ВПЧ 16 и прогноз рака шейки матки / В.И. Киселева, Л.И. Крикунова, Л.В. Любина и др. // Молекулярная диагностика: сб. тр. / под ред. В.И. Покровского. - М.: Киселева Н.В., 2010. -Т. 3-С. 371-373.

60. Кисина, В.И. Патологические процессы слизистой оболочки шейки матки, ассоциированные с вирусом папилломы человека / В.И. Кисина, A.A. Кубанов // Вестн. дерматологии и венерологии. 2005. - № 4. — С. 29-32.

61. Кишкун, А. А. Иммунологические исследования и методы диагностикиинфекционных заболеваний в клинической практике / A.A. Кишкун. — М.: Мед. информ. агентство, 2009. — 712 с.

62. Коломиец, JI.A. Кольпоинфекции у больных с различной патологией шейки матки / J1.A. Коломиец, О.Н. Чуруксаева, JI.H. Уразова и др. // Журн. акушерства и женских болезней. 2002. - Т. 51, Вып. 4 — С. 48-51.

63. Коломиец, J1.A. Роль папилломавирусной (HPV) инфекции при различной патологии шейки матки / JI.A. Коломиец, О.Н. Чуруксаева, JI.H. Уразова и др. // Вестн. Новосиб. гос. ун-та. Сер. «Биология. Клиническая медицина». -2004. Т. 2, №'2.- С. 27-32.

64. Кравченко, Г.Р. Совершенствование многокомпонентной терапии больных местнораспространенными формами рака шейки матки: дис. . канд. мед. наук / Г.Р. Кравченко. — Челябинск, 2010. — 159 с.

65. Кривохижина, JI.B. Современные представления о регуляции неспецифической защиты в организме / JI.B. Кривохижина, М.В. Осиков // Вестн. ЮУрГУ. —2005: № 4. - С. 88-94.

66. Кубанов, A.A.1 Результаты генотипирования вируса папилломы человека при скрининговом исследовании в Московском регионе / A.A. Кубанов // Вестн. дерматологии и венерологии. 2005 - № 1. - С. 51-55.

67. Кубанов, A.A.2 Комплексная иммунологическая и молекулярная диагностика папилломавирусной инфекции у больных и определение формирования злокачественной трансформации эпителиальных тканей: автореф.дис.д-ра мед. наук / A.A. Кубанов. — М., 2005. 44 с.л

68. Кубанов, A.A. Современные методы диагностики вируса папилломы человека // Вестн. дерматологии и венерологии. — 2005. № 1. - С. 26-35.

69. Кубанов, A.A.4 Факторы риска инфицирования вирусом папилломы человека и молекулярные механизмы злокачественной трансформации / A.A. Кубанов // Вестн. дерматологии швенерологии. — 2005. — № 3. — С. 2124.

70. Кубанов, A.A.5 Характеристика интерферонового и иммунного статуса у больных с папилломавирусной инфекцией / A.A. Кубанов; // Вестн. дерматологии и венерологии. 2005. - № 2. - С.9-14.

71. Кубанов, A.A.6 Изучение физического статуса ДНК вируса пацилломы человека / A.A. Кубанов // Вестн. дерматологии и?венерологии.- 2005. № З.-С. 50-54.

72. Куевда, Д:А. Диагностика папилломавирусной инфекции: количественный подход7 ДА. Куевда, О.Ю. Шипулина, Г.Н. Минкина // Международный конгресс. «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии». — Ш, 2006. — Gl 92-93.

73. Лебедева М.И. Патогенетические аспекты примененияиммуномодулирующей терапии в комплексном лечении цервицитов, ассоциированных с вирусом папилломы человека / М.И.Лебедева // Инфекционные болезни. 2008. - Т.6, №4. - С.37-40.

74. Левицкая, С.К. Некоторые аспекты внутриутробного инфицирования новорожденного / С.К. Левицкая, Г.Ф. Елиневская // Акушерство и гинекология. 1991. - № 11.- С.5-7.

75. Лесничая, О.В. Клинико-морфологические параллели цервикальных интраэпителиальных неоплазий шейки матки / О.В. Лесничая, Д.М. Семенов, Ю.В. Крылов // Вестн. Витеб. гос. мед. ун-та. 2008. - Т. 7, № 3. -С. 26-32.

76. Лили Р. Патогистологическая техника и практическая гистохимия: пер. с англ. / Р. Лилли. М.: Мир, 1969. - 645 с.

77. Лолор-мл., Г. Клиническая иммунология и аллергология: пер. с англ. / Г. Лолор -мл., Т. Фишер, Д.Адельман. М.: Практика, 2000. - 806 с.

78. Луговская, С.А. Иммунофенотипирование в диагностике гемобластозов / С.А. Луговская, М.Е. Почтарь, H.H. Тупицын. М., Тверь: Триада, 2005. -168 с.

79. Лысенко, О.В. Использование цитокинов в клинической практике / О.В. Лысенко // Охрана материнства и детства. 2006. - №2 (8). - С.54-65.

80. Мазуренко, М.М. Роль вирусов папиллом в канцерогенезе шейки матки / М.М. Мазуренко // Соврем, онкология. 2003. - Т. 5, № 1. - С. 7-10.

81. Мальцева, В.Н. Респираторный взрыв и особенности его регуляции в периферических нейтрофилах при росте опухоли in vivo: дис. . канд. биол. наук (автореф. дис. . канд. биол. наук) / В.Н. Мальцева. -Пущино, 2007. -138 с.

82. Мальцева, В.Н. Общие закономерности в изменениях функциональной активности нейтрофилов при росте in vivo опухолей разной иммуногенности / В.Н. Мальцева, Н.В. Авхачева, В.Г. Сафронова // Иммунология. 2009. - № 2. - С. 116-119.

83. Мальцева, В.Н. Неоднозначность роли нейтрофила в генезе опухоли /

84. B.Н.Мальцева, В.Г.Сафронова // Цитология. 2009. -Т.51, №6. - С. 467-474.

85. Манухин, И.Б. Комплексное лечение пациенток с локальным и распространенным кандиломатозом / И.Б. Манухин, Г.Н. Минкина, М.М. Высоцкий, О.Г. Харлова // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005. - Т. 4, № 4. - С. 22-26.

86. Манухин, И.Б. Проблемы и перспективы цервикального скрининга / И.Б. Манухин, Г.Н. Минкина // Акушерство и гинекология. 2006. —№ 3. -С. 5156. — Прил.

87. Маянский, А.Н. Способ оценки функциональной активности нейтрофилов человека по реакции восстановления нитросинего тетразолия: метод, рекомендации / А.Н. Маянский, М.К. Виксман. Казань, 1979. - 11 с.

88. Маянский, А.Н. Персистенция вирусов: иммунологические и патогенетические аспекты / А.Н. Маянский, А.Н. Бурков, Д.Г. Астафьев,

89. C.П. Рассанов // Клинич. медицина. 1998. - № 12. - С. 19-25.

90. Мейл, Д. Иммунология / Д. Мейл, Дж. Брострофф, Д.Б. Рот, А. Ройтт. -М.: Логосфера, 2007. 555 с.

91. Мелехова, Н.Ю. Папилломавирусные поражения у пациенток различноговозраста: автореф. дис.д-ра мед. наук / Н.Ю. Мелехова. М., 2005. 39 с.

92. Мелехова, Н.Ю. Онкологический потенциал различных патологических состояний шейки матки / Н.Ю. Мелехова, А.Н. Иванян, JI. И. Харитонова и др. // Журн. акушерства и жен. болезней. — 2006. — Т. 55, Вып. 3. — С. 6165.

93. Меркулов Г.А. Курс патогистологической техники / Г.А. Меркулов. — 4-е изд. Л.: Медгиз, 1961. - 340 с.

94. Методы изучения местного иммунитета репродуктивного тракта женщин: метод, рек. / сост.: В.Ф. Долгушина, И.И. Долгушин, Л.Ф.Телешева и др.; Челяб. гос. мед. акад. Челябинск: Б.и., 1999. - 22 с.

95. Минкина, Г.Н. Предрак шейки матки / Г.Н. Минкина» И.Б. Манухин, Г.А. Франк. М.: Аэрограф-медиа, 2001. - 112 с.

96. Мишина, C.B. Анализ частоты выявления- вируса папилломы человека (ВПЧ) у женщин репродуктивного здоровья, проживающих в Камчатском крае / C.B. Мишина, И.Г. Яцук, Х.М. Меджидова // Здоровье. Мед. экология. Наука. 2009. - № 2 (37). - С. 27-31.

97. Молочков, A.B. Иммунотерапия генитальной папилломавирусной инфекции / A.B. Молочков // Лечащий врач. 2009. — № 5. - С. 37-41.

98. Молочков, В.А. Папилломавирусная инфекция. Клиника, диагностика, лечение: пособие для врачей / В.А. Молочков, В.И. Киселев, И.В. Рудых, С.Н. Щербо. М.: Мирада Вива, 2005. - 32 с.

99. Наследникова, И.О. Молекулярные механизмы противовируснойстратегии организма / И.О. Наеледникова, HB. Рязанцева, В.В. Новицкий. Томск: Изд-во Томского ун-та, 2005: - 128 с.

100. Наел едникова, И.О. Дисбаланс иммунорегуляторных Thl- и Th-2 цитокинов при персистентных вирусных инфекциях / И.О. Наследникова,

101. H.B. Рязанцев, В:В. Новицкий и др. // Мед. иммунология. — 2007. — Т. 9, №1.-С. 53-60.

102. Нестерова, И.В. Особенности функционирования противовирусного иммунитета / И.В. Нестерова // Цитокины швоспаление. — 2005: — Т.4, № 3. -С. 89-94. ;•.:.'■

103. Нестерова, И.В. Нейтрофильные гранулоциты — ключевые клетки иммунной системы / И.В. Нестерова, H.H. Швыдченко, Е.Ю. Быковская и др;.// Аллергология и иммунология. -2009: -Т. 9, № 4. — С. 432-435.

104. Нестерова, И.В. Особенности фенотипа нейтрофильных гранулоцитов при неопластических процессах / И.В. Нестерова, C.B. Ковалева, Г.А. Чудилова и др. // Рос. иммунол. журн. 2010. -Т.4 (13), № 4. - С. 374-380.

105. Никулин, Н.К. Клинико-эпидемиологические особенности остроконечных кондилом у девушек-подростков / Н.К. Никулин, Л.Д. Кунцевич, Р.П. Борщевская // Рос. журн. кож. и венерол. болезней. 1999. -№6.-С. 33-36.

106. Новиков, Д.К. Противовирусный иммунитет / Д.К. Новиков // Иммунопатология, аллергология, инфектология. — 2002. — № 1. — С. 5-15.

107. Новиков, Д.К. Клиническая иммунопатология: руководство / Д.К. Новиков, П.Д. Новиков. М.: Мед. лит., 2009. - 464 с.

108. Олина, A.A. Местный иммунитет и локальная иммунотерапия эктопияшейки матки / А.А. Олина, В.М. Падруль // Журн. акушерства и жен. болезней. 2006. - Т. 55, Вып. 4. - С. 71-76.

109. Олина, А.А. Вирусно-бактериальные инфекции и патология шейки матки / А.А. Олина // Материалы Международной научно-практической конференции «Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее». М., 2008.-С. 104-105.

110. Падруль, В.М. Комплексный анализ клинико-иммунологических особенностей при эктопии шейки матки, ассоциированной' с папилломавирусной инфекцией, как основа оптимизации-терапии: автореф. дис. . канд. мед. наук / В.М. Падруль. Пермь, 2007. - 22 с.

111. Папилломавирусная инфекция: пособие для врачей / под ред. В.М. Говоруна. М., 2009. - 63 с.

112. Пинегин, Б.В. Нейтрофилы: структура и функции / Б.В. Пинегин, А.Н. Маянский.// Иммунология. 2007. - № 6. - С. 374-382.

113. Прилепская, В.Н. Кольпоскопия: практ. руководство / В.Н. Прилепская, С .И. Роговская, Е.А. Межевитина. М.: ГЭОТАР Медицина, 1997. - 108 с.

114. Прилепская, В.Н. Эрозии и псевдоэрозии шейки матки / В.Н. Прилепская, Е.Б. Рудакова // Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы: клинические лекции / под ред. В.Н. Прилепской. — М.: МЕДпресс, 2000. — С. 66-75.

115. Прилепская, В.Н. Эктопии и эрозии шейки матки / В.Н.Прилепская, Е.Б.Рудакова, А.В.Кононов. -М.: Медпресс-информ, 2002 176 с.

116. Прилепская, В.Н. Папилломавирусная инфекция: диагностика, лечение и профилактика / В.Н. Прилепская, С.И. Роговская, Н.И. Кондриков, Г.Т.Сухих. -М.: МЕДпресс-информ, 2007. 32 с.

117. Прилепская, В.Н. Профилактика рака шейки матки: методы ранней диагностики и новые скрининговые технологии: клиническая лекция / В.Н. Прилепская // Гинекология. 2007. - Т. 9, № 1. -С. 12-15.

118. Прилепская, В.Н. Вакцинация против вируса папилломы человека: достижения и перспективы / В.Н. Прилепская // Гинекология. — 2009. — Т. 11, №2.-С. 41-42.

119. Прилепская, В.Н. Возможности терапии папилломавирусной инфекции / В.Н. Прилепская, М.Н. Костава // Рус.,мед. журн. 2009. - Т. 17, № 1. - С. 16-23.

120. Прилепская, В.Н. Новые технологии в профилактике рака шейки матки// Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. -М., 2010. С.241-242.

121. Профилактика- рака шейки матки: руководство для врачей. — М.: МЕДпресс-информ, 2007. 56 с.

122. Реброва, О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва. -М.: МедиаСфера, 2002. 312 с.

123. Резникова, JI.C. Комплемент и его значение в иммунологических реакциях / JI.C. Резникова. М.: Медицина, 1967. - 272с.

124. Роговская, С.И. Папилломавирусная инфекция гениталий: роль интерферонов в патогенезе и лечении / С.И. Роговская // Гинекология. — 2003.-Т. 5, №5. -С. 195-198.

125. Роговская, С.И. Папилломавирусная инфекция нижних отделов гениталий (клиника, диагностика и лечение): дис. . д-ра мед. наук / С.И.

126. Роговская. М., 2003. - 273 с.

127. Роговская, С.И. Клинико-морфологические особенности папилломавирусной инфекции гениталий у женщин / С.И. Роговская, JI.C. Ежова, В.Н. Прилепская и др. // Гинекология. 2004. - Т. 6, № 2. - С. 57-59.

128. Роговская, С.И. Профилактика папилломавирусной инфекции и рака шейки матки / С.И. Роговская, В.Н. Прилепская // Гинекология. — 2005. — Т. 7, № 1. — С. 22-26 .

129. Роговская, С.И. Новые технологии в профилактике рака шейки матки / С.И. Роговская, В.Н. Прилепская // Гинекология. 2008. - Т. 10, № 1. - С. 4-7.

130. Роговская, С.И. Папилломавирусная, инфекция у женщин и патология шейки матки: В помощь практикующему врачу / С.И. Роговская. — 2-е изд., испр. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 192 с.

131. Роговская, С.И. Клинико-экономические аспекты выявления CIN в амбулаторных условиях / С.И. Роговская, Л.А. Бадалова, З.Л. Гончаревская // Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. -М., 2010. С. 242-243.

132. Роговская, С.И. ПЦР и DIGENE тест в диагностике цервикальной неоплазии / С.И. Роговская, Т.Н. Бебнева, Е.С. Акопова, В.Н. Прилепская, Э.Х. Сабдулаева // Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. М., 2010. - С. 243.

133. Рудакова, Е.Б. Возрастные особенности патологии шейки матки / Е.Б Рудакова, О.Ю. Панова, И.Р. Вотрина // Гинекология. 2004. - Т. 6, № 4. -С. 184-188.

134. Рудакова, Е.Б. Использование цитологического метода, качественного иколичественного определения вируса папилломы человека в прогнозировании рака шейки матки / Е.Б. Рудакова, О.Ю. Цыганкова // Урал. мед. журн. 2008. - №2 (42). - С. 16-20.

135. Рязанцева, Н.В. Цитокины и противовирусный иммунитет / Н.В. Рязанцева, В.В. Новицкий, В.В. Белоконь и др. // Успехи физиол*. наук. -2006. Т. 37, № 4. - С. 34-44.

136. Самойлова, H.A. Радиоволновой хирургический метод в лечении патологии шейки матки у женщин репродуктивного возраста: автореф. дис. . канд. мед. наук / H.A. Самойлова. М., 2009. - 22 с.

137. Сапрыкина, O.A. Состояние местного иммунитета* и его коррекция у больных с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки всочетании-с папилломавирусной инфекцией:" автореф. дис.канд. мед.наук / O.A. Сапрыкина. М., 1994. - 23 с.

138. Свердлова, Е.С. Этиопатогенетические подходы к диагностике заболеваний шейки матки у иммунокомпрометированных женщин / Е.С. Свердлова, Т.В. Дианова, С.С. Софьина, С.И. Кулинич // Сиб. мед. журн. — 2009.-№7.-С. 87-90.

139. Свидинская, Е.А. Значение молекулярно-генетических маркеров для диагностики и лечения заболеваний шейки матки / Е.А. Свидинская, Т.А. Джибладзе // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2010. -Т. 9, № 3. — С. 16-20.

140. Семенов, Д.М.1 Иммунопатогенетические изменения у женщин, инфицированных вирусом папилломы человека / Д.М. Семенов, П.Д.

141. Новиков, С.М. Занько, Т.И. Дмитраченко // Вести. Витеб. гос. мед. ун-та. — 2008. Т. 7, № 3. - С. 110-116.

142. Семенов, Д.М." Папилломавирусная инфекция (клинико-патогенетические особенности, лечение, профилактика): учеб.-метод, пособие / Д.М. Семенов, С.Н. Занько, Т.И. Дмитраченко. Санкт-Петербург: Диалект, 2008. - 84 с.

143. Сепиашвили, Р.И. Естественные киллеры и их рецепторы, специфичные к MHC-I / Р.И. Сепиашвили, И.П. Балмасова // Иммунология. 2006. — № 1. — С. 46-51.

144. Серебренникова, С.Н.1 Роль цитокинов в воспалительном процессе (сообщение 1) / С.Н. Серебренникова, И.Ж. Семинский // Сиб. мед. журн. -2008.-№6. -С. 5-8.

145. Серебренникова, С.Н. Роль цитокинов в воспалительном процессе (сообщение 2) / С.Н. Серебренникова, И.Ж. Семинский // Сиб. мед. журн. — 2008. № 8. - С. 5-8.

146. Сидорова, И.С. Фоновые и предраковые процессы шейки матки / И.С.Сидорова, С.А. Леваков. М.: Мед. информ. агентство, 2006. — 96 с.

147. Симбирцев, A.C. Цитокины новая система регуляции защитных реакций организма / A.C. Симбирцев // Цитокины и воспаление. - 2002. - № 1.-С. 9-16.

148. Симбирцев, A.C. Толл-белки: специфические рецепторы неспецифического иммунитета / A.C. Симбирцев // Иммунология. 2005. -№6.-С. 368-376.

149. Современные подходы к организации специализированной медицинскойпомощи больным урогенитальными вирусными инфекциями / Н.В. Кунгуров, Н.П. Евстигнеева, Н.В. Зильберберг и др. — Курган: Зауралье, 2009. 260 с.

150. Соколовский, Е.В. Иммуномодулирующая терапия папилломавирусной инфекции / Е.В. Соколовский, A.B. Игнатовский // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005. - Т. 4, № 4. — С. 27-30.

151. Сопко, Н.И. Современные представления о папилломавирусной инфекции / Н.И. Сопко, B.B. Максимов // Мед. аспекты жен. здоровья. — 2006.-№3.-С. 23-25.

152. Сухих, Г.Т. Система интерферонов при папилломавирусной инфекции / Г.Т. Сухих, Н.С. Логинова, И.А. Аполихина и др. // Акушерство и гинекология. 2000. - № 3. - С. 28-31.

153. Сухих, Г.Т. Показатели иммунитета у больных с папилломавирусной инфекцией гениталий / Г.Т. Сухих, Н.К. Матвеева, И.А. Аполихина и др. // Акушерство и гинекология. 2002. —№ 2'. - С. 20-25.

154. Сухих, Г.Т. Механизмы иммунной защиты при острых и хронических заболеваниях органов репродуктивной системы / Г.Т. Сухих, Л.В. Ванько // Акушерство-и гинекология. — 2006. — С. 17-24. —Прил.

155. Сухих, Г.Т. Новые скрининговые технологии в профилактике рака шейки матки / Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепская // Материалы Международной научно-практической конференции «Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее». М., 2008. - С. 110-111.

156. Телетаева, Г.М. Цитокины и противоопухолевый иммунитет / Г.М. Телетаева // Практ. онкология. -2007. Т. 8, № 4. - С. 211-218.

157. Телешева, Л.Ф. Иммунологические факторы секретов репродуктивного тракта женщины: дис. . д-ра мед. наук / Л.Ф. Телешева. Челябинск, 2000.- 324 с.

158. Тотолян, A.A. Клетки иммунной системы / A.A. Тотолян, И.С. Фрейдлин. СПб.: Наука, 2000. - 231с.

159. Трушина, О.Н. Роль папилломавирусной инфекции в генезе рака шейки матки / О.Н. Трушина, Е.Г. Новикова // Рос. онкол. журн. — 2005. № 1. — С. 45-51.

160. Уразова, Л.Н. Рак шейки матки и вирусы папилломы: этиопатогенетические аспекты / Л.Н. Уразова, И.Г. Видяева // Сиб. онкол. журн. 2009. - № 1. - С. 64-71.

161. Фрейдлин, И.С. Иммунные комплексы и цитокины / И.С. Фрейдлин, С.А. Кузнецова // Мед. радиология. 1999. - № 1-2. - С. 27-36.

162. Фролова, И.И. Цервикальные интраэпителиальные неоплазии и дискератозы шейки матки / И.И. Фролова, И.И. Бабиченко, Г.М. Местергази. М.: Династия, 2004. - 88 с.

163. Хаитов, P.M. Иммунология: учебник / P.M. Хаитов, Г. А. Игнатьева, И .Г. Сидорович. М.: Медицина, 2002. — 536 с.

164. Хайдуков, C.B. Иммунофенотипирование клеток периферической крови при помощи проточной цитометрии. Стандартизация метода / C.B. Хайдуков // Мед. иммунология. 2007. - Т. 9, № 2-3. - С. 342.

165. Хмельницкий, O.K. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний шейки матки / O.K. Хмельницкий. СПб.: SOTIS, 2000. — 336 с.

166. Хэтч, К. Дисплазии шейки матки, влагалища и вульвы / К. Хэтч, Н. Хэкер // Гинекология по Эмилю Новаку: пер. с англ. / под ред. Дж. Берека, И. Адаши, П. Хиллард. М.: Практика, 2002. - С. 280-297.

167. Цур Хаузен, Г. Папилломавирусы: к вакцинации и далее / Г. цур Хаузен //Биохимия.-2008.- Т. 73, вып.5.-С. 605-618.

168. Цыганкова, О.В. Лизосомальные ферменты. Новый взгляд на фундаментальные материи с позиций кардиолога / О.В. Цыганкова, Л.А. Руяткина, З.Г. Бондарева // Цитокины и воспаление. 2009. - Т. 8, № 4. -С. 11-17.

169. Чиссов, В.И. Состояние онкологической помощи населению России в 2008 году / под ред. В.И. Чиссова и др. М., 2009. - 192 с.

170. Чурина, Е.Г. Особенности иммуносупрессии при вирусных инфекциях / Е.Г. Чурина, О.И. Уразова, В.В. Новицкий и др. // Бюл. сиб. медицины. -2009.-№4.-С. 112-118.

171. Шипицына, Е.В. Папилломавирусная инфекция: Факторы риска цервикальной неопластической прогрессии / Е.В. Шипицына, К.А. Бабкина, Е.А. Оржесковская, A.M. Савичева // Журн. акушерства и жен. болезней. -2004.-Т. 53, Вып. 3. С. 34-41.

172. Шипицына, E.B. Диагностика папилломавирусной инфекции в скрининге рака шейки матки / Е.В. Шипицына, Е.А. Золотоверхая, Е.С. Юшманова, A.M. Савичева // Журн. акушерства и жен. болезней. — 2007. — Т. 56. С.72-75. - Спецвып.

173. Шперлинг, Н.В. Опыт- применения индинола при рецидивирующей папилломавирусной инфекции гениталий / Н.В. Шперлинг, А.И. Венгеровский, O.A. Персидская, И.А. Шперлинг // Клинич. дерматология и венерология. 2009. - № 2. - С. 32-36.

174. Яковлева, В.А. Структура поверхности эпителиальных клеток шейки матки, инфицированных вирусом папилломы человека: дис. . канд. биол. наук / В.А. Яковлева. М., 2009. -108 с.

175. Ярилин, A.A. Основы иммунологии: учебник / A.A. Ярилин. М.: Медицина, 1999. - 608 с. - (Учеб. лит. для студ. мед. вузов).

176. Akira, S. Toll-receptor signaling / S.Akira, K. Takeda // Nat. Rev. Immunol. -2004.-№4.-P. 499-511.

177. Alves, D.B. CD4 and CD8 T lymphocytes and NEC cells in the stroma of the uterine cervix of women infected with human papillomavirus / D.B. Alves, I.A. Tozetti, F.A. Gatto at al. //Rev. Soc. Bras. Med. Trop. 2010. - Vol. 43, № 4. -P. 425-429.

178. American Cancer society. Cervical« cancer Electronic Resource. Mode of Access: http//documents. cancer.org/115.00//115.00.pdf. Accessed July 22, 2005.

179. Ault, KA. Epidemiology and natural history of human papillomavirus infections in the female genital tract / K.A. Ault // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. — 2006. Suppl. 40470.

180. Ayres, A.R. Cervical HPV infection in Brazil: systematic review / A.R. Ayres, G. Azevedo e Silva // Rev. Saude Publica. 2010. - Vol. 44, № 5. - P. 963-974.

181. Bais, A.G. A shift to a peripheral Th2-type cytokine pattern during the carcinogenesis of cervical cancer becomes manifest in CIN III lesions / A.G. Bais, I. J. Beckmann J. Lindemans et al. // J. Clin. Pathol. 2005. - Vol. 58, № 10.-P. 1096-1100.

182. Bao, Y.P. Study on the distribution of human papillomavirus types in cervix among Chinese women: a meta-analysis / Y.P. Bao, N. Li, H. Wang, Y.L. Qiao // Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. 2007. -Vol. 28, № 10. - P. 941-946.

183. Bao, Y.P. ACCPAB members. Human papillomavirus type distribution in women from Asia: a meta-analysis / Y.P. Bao, N. Li, J.S. Smith, Y.L. Qiao // Int. J. Gynecol. Cancer.-2008.-Vol. 18, № l.-P. 71-79.

184. Barker, J.N. Kertinocytes as initiators of inflammation / J.N. Barker, R.S. Mira, C.T. Criffiths // Lancet. 1999. - Vol. 331. - P. 211-214.

185. Beglin, M. Human papillomaviruses and the interferon response / M. Beglin, M. Melar-New, L.J. Laimins // Interferon Cytokine Res. 2009. -Vol. 29, № 9. -P. 629-35.

186. Benton, C. Human papillomavirus in the immunosuppressed / C. Benton, H. Shahidullah, J. A. Hunter // Papillomavirus Rep. 2002. - № 3. - P. 23-26.

187. Bhairavabhotla, R.K. Role of IL-10 in immune suppression in cervical cancer / R.K. Bhairavabhotla , V. Verm , H. Tongaonkar et al. // Indian. J. Biochem. Biophys. 2007. - Vol.44, №5. - P. 350-356.

188. Bhat, P. Regulation of immune responses to HPVinfection and during HPV-directed immunotherapy / P. Bhat, S.R'. Mattarollo, C. Gosmann et al. // Immunol. Rev. -2014. Vol. 239, № 1. - P. 85-98.

189. Boccardo, E. The Role of Inflammation in Hpv Carcinogenesis / E. Boccardo, A.P. Lepique, L.L. Villa // Carcinogenesis. 2010. - Vol. 31, № 11. - P. 19051912.

190. Bodner, K. Is therapeutic conization sufficient to eliminate a high-risk HPV infection of the uterine cervix? A clinicopathological analysis / K. Bodner, B. Bodner-Adler, F. Wierrani et al. // Anticancer Res. 2002. - Vol. 22, № 6B. - P. 3733-3736.

191. Bosch, F.X. Epidemiology and natural history of human papillomavirus infections and type-specific implications in cervical neoplasia / F.X. Bosch, A.N. Burchell, M. et al. //Vaccine. -2008. Vol. 19, № 26, Suppl. 10. - P. Kl-16.

192. Bosch, F.X. Prevalence of human papillomavirus in cervical cancer: a worldwide perspective / F.X. Bosch, M.M. Manoz, N. Munoz et al. // J. Natl. Cancer Inst. 1995. - Vol. 87. - P. 796-802.

193. Bosch, F.X. The epidemiology of human papillomavirus infections and cervical cancer / F.X. Bosch, S. de Sanjose // Dis. Markers. 2007. - 23, № 4. -P. 213-227.

194. Botezatu, A. The relationship between HPV16 and HPV18 viral load and cervical lesions progression / A. Botezatu, D. Socolov, C.D. Goia et al. // Arch.

195. Microbiol. Immunol.-2009.-Vol. 68, №3.-P. 175-182.

196. Bottley, G. High-risk human papillomavirus E7 expression reduces cell-surface MHC class I molecules and increases susceptibility to natural killer cells / G.Bottley, O.G. Watherston, Y.L. Hiew et al. // Oncogene. 2008. - Vol. 27, № 12. - P.1794-1799.

197. Brinton, L.A. Prity as a risk factor for cervical cancer / L.A. Brinton, W.C. Reeves, M.M. Brenes et al. // Am. J. Epidemiol. 1999. - Vol. 130. - P. 486496.

198. Broom, J.K. Antigen-specific CD4 cells assist CD8 T-effector cells in eliminating keratinocytes / J.K. Broom, A.M. Lew, H. Azukizawa et al. // J. Invest. Dermatol.-2010.-Vol. 130, №6.-P. 1581-1589.

199. Brown, D.R. Distribution of human papillomavirus types in cervicovaginal washings from women evaluated in a sexually transmitted diseases clinic / D.R. Brown, D. Legge, B. Qadadri // Sex Transm. Dis. 2002. - Vol. 29. - P. 763768.

200. Brown, D.R. A longitudinal study of genital human papillomavirus infection in a cohort of closely followed adolescent women / D.R. Brown, M.L. Shew, B. Qadadri, et al. // J. Infect. Dis. 2005. - Vol. 191. - P. 182.

201. Bruni, L. Cervical human papillomavirus prevalence in 5 continents: metaanalysis of 1 million women with normal cytological findings / L. Bruni, M. Diaz, X. Castellsague // J Infect Dis. 2010. - Vol. 202, № 12. - P. 1789-1799.

202. Campo, M.S. HPV-16 E5 down-regulates expression of surface HLA class I and reduces recognition by CD8 T cells / M.S. Campo, S.V. Graham, M.S. Cortese et al. //Virology. -2010. Vol. 407, № 1. - Vol. 137-142.

203. Castellsague, X. Environmental co-factors in HPV carcinogenesis / X. Castellsague, F.X. Bosch, N. Munoz // Virus Res. 2002. - Vol. 89. - P. 191199.

204. Castle, P.E. Comparisons of HPV DNA detection by MY09/11 PCR methods / P.E. Castle, M: Schiffman, P.E. Gravitt // J. Med: Virol: 2002. - Vol. 68, № 3. -P. 417-423.

205. Castle, P.E. Human, papillomavirus genotypes in cervical intraepithelial neoplasia grade 3 / Castle P.E., Schiffman M., Wheeler C.M. et. al. // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2010 - Vol. 19, № -7. — P. 1675-1681.

206. Cercato, M:C. Predictors, of humanipapUIoma: viruss(HPV) infectionnn^Italian women / M.C. Cercato, L. Mariani, A. Vocaturo et al. // J. Med. Virol. 2010. Vol. 82. .V- 11. - P. 1921-1927.

207. Chakravarty, S. The toll receptors family: from microbial recognition to seizures / Chakravarty, S, M: Herkenham // Epilepsy Current. 2006.-Vol.6. -№ 1. - P. 11-13.

208. Chan, P.K. Determinants, of cervical human, papillomavirus infection: differences between high- and low-oncogenic risk types / P.K. Chan, A.R. Chang, J.L. Cheung // J. Infect. Dis. 2002. - Vol. 185, № 1. - P. 28-35.

209. Chan, P.K. Profile of viral load, integration, and E2 gene disruption of HPV58 in normal cervix and cervical neoplasia / P.K. Chan, J.L. Cheung, T.H. Cheung et al. // Infect. Dis. 2007. - Vol. 196, № 6. - P. 868-875.

210. Chaturvedi, A.K. Human Papillomavirus Infection with Multiple Types: Pattern of Coinfection and Risk of Cervical Disease / A.K. Chaturvedi , H.A. Katki, A. Hildesheim // Infect. Dis. 2011 - Vol. 203, № 7. - P.910-920.

211. Chauhan, S.C. Epidemiology of Human Papilloma Virus (HPV) in Cervical Mucosa / S.C. Chauhan, M. Jaggi, M:C. Bell et al. // Methods Mol. Biol. 2009. -Vol. 471.-P. 439-456.

212. Clarke, P. The psychosocial impact of human papillomavirus infection: Implications for health care providers / P. Clarke, C. Ebel, D.N. Catotti, S. Stewart // Int. J. STD AIDS. 1996. - Vol. 7. - P. 197-200.'

213. Claude, L. Enumeration of peripheral lymphocytes subsets using 6 vs. 4 color staining: a clinical evaluation of a new flowcytometer / L. Claude, L. Lobagiu, C.Genin*// Cytometry Part B. 2005. - Vol. 130, № 3. - P. 388-393.

214. Coa, Y. Local accumulation of FOXP3+ regulatory T cells: evidence for an immune evasion mechanism in patients with'large condylomata acumitana / Y. Coa, J. Zhao, Z. Lei et al. // J. Immunol. 2008. - Vol. 180, № 11. - P. 76817686.

215. Cripe, T. Human papillomavirus and cervical cancer / T. Cripe, A. Alderboru, R. Anderson et al. // New Biologist. 1995. - Vol. 199. - P. 450-463.

216. Critchlow, C.W. Epidemiology of human papillomavirus infection. Genital warts / C.W. Critchlow, C.W. Critchlow, L.A. Koutsky // Human papillomavirus infection / ed. by A. Mindel. London: Edward Arnold, 1995. -P. 53-81.

217. Cuschieri, K.S. Multiple high risk HPV infections are common in cervical neoplasia and young women in a cervical screening population /K.S. Cuschieri, H.A. Cubie, M.W. Whitley et al. // J. Clin. Pathol. 2004. -Vol. 57. - P. 68-72.

218. Cuzick, J. Overview of human papillomavirus-based and other novel options for cervical cancer screening in developed and developing countries / J. Cuzick, M. Arbyn, R. Sankaranarayananeta et al. // Vaccine. 2008. -Vol. 26, Suppl. 10. -P. K29-41.

219. Dalstein, V. Human papillomavirus testing for primary cervical cancerscreening / V. Dalstein, J. Bory, O. Graesslin et al. // Emerging issues on HPVj infections: from science to practice / ed. by J. Monsonego. — Basel: Karger, 2006.1. P. 103-119.

220. Davis, J.S. The nature of molecular recognition by T-cells / J.S. Davis, S. Ikemizu, E.J. Evans et al. // Nat. Immunol. 2003. -Vol. 4, №-3. - P. 217-224.

221. De Sanjose, S. Human papillomavirus genotype attribution in invasive cervical cancer: a retrospective cross-sectional worldwide study / S. De Sanjose, W.G. Quint, L. Alemany et al. // Lancet Oncol. 2010. -№ 11. - P. 1048-1056.

222. De Vuyst, H. HPV infection in Europe / H. De Vuyst, G. Clifford, N. Li, S.

223. Franceschi // Eur. J. Cancer. 2009. - Vol. 45, № 15. - P. 2632-2639.

224. Di Carlo, E. Neutrophils in the antitumoral immune response / E. Di Carlo, G. Forni, P. Musiani // Chem. Immunol. Allergy. 2003. - Vol. 83. - P. 182-203.

225. Diebold, S.S. Viral infection switches non-plasmacytoid dendritic cells into high interferon producers /S.S. Diebold, M. Montoya, H. Unger et al. // Nature. -2003. Vol. 424. - P. 324-328.

226. Doorbar, J. Molecular biology of of human papillomavirus infechion and cervical cancer / J. Doorbar // Clin. Sei (Lond). 2006. - Vol. 110, № 5. - P. 525-541.

227. Dunne, E.F. Prevalence of HPV infection among females in the United States / E.F. Dunne, E.R. Unger, M. Sternberg et al. // JAMA. 2007. - Vol. 297, № 8. -P. 813-819.

228. Einstein, M.H. Acquired immune response to oncogenic human papillomavirus associated with prophylactic cervical cancer vaccines / M.H. Einstein //Cancer Immunol. Immunother. 2008. - Vol. 57, № 4. - P. 443-451.

229. Einstein, M.H. Clinician's guide to human papillomavirus immunology: knowns and unknowns / M.H. Einstein, J.T. Schiller, R.P. Viscidi et al. // Lancet Infect. Dis. 2009. - Vol. 9, № 6. - P. 347-356.

230. Feller, L. HPV modulation of host immune responses / L. Feller, N.H. Wood, R.A. Khammissa et al. // SADJ. 2010. - Vol. 65, № 6. - P. 266-268.

231. Feng, J.Y. Immunohistochemical and ultrastructural features of Langgerhans cells in condyloma acuminatum / J.Y. Feng, Z.H. Peng, X.P. Tang et al. // J. Cutan Pathal. 2008. - Vol. 35, № 1. - P. 15-20.

232. Ferlay, J. Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide. Version 1.0 Electronic resource. / J. Ferlay, F. Bray, P. Pisani et al. // IARS Cancer Base №

233. Lyon: IARCPress GLOBOCAN 2000. Mode of access: www-dep. iarc. fr.

234. Ferris, D.F. Comparison of two tests for detecting carcinogenic HPV in women with Papanicolaou smear reports of ASCUS and LSIL / D.F. Ferris, T.C. Wright, M.S. Litaker et al. // J. Fam. Pract. 1998. - Vol. 46, № 2. - P. 136-141.

235. Fife, KH. Detection of multiple human papillomavirus types in the lower genital tract correlates with cervical dysplasia / KH. Fife, H.M. Cramer, J.M. Schroeder, D.R. Brown // J. Med. Virol. 2001. - Vol.64. - P. 550-559.

236. Forcier, M. An overview of human papillomavirus infection for the dermatologist: disease, diagnosis, management, and prevention / M. Forcier, N. Musacchio // Dermatol. Ther. 2010. - Vol. 23, № 5. - P. 458-76.

237. Franceschi, S. Differences in- the risk of cervical cancer and human papillomavirus infection by education level / S. Franceschi, M. Plummer, G. Clifford et al. // Br J Cancer. 2009. - Vol'. 101, № 5. - P. 865-870. ,

238. Franceschi, S. Prevalence and determinants of human papillomavirus genital infection in women / S. Franceschi, X. Castellsague, L. Dal Maso // Br. J. Cancer. 2002. - Vol. 86, № 5. - P. 705-711.

239. Franco, E. Epidemiology of acquisition and clearance of cervical human papillomavirus infection in women from high-risk area for cervical" cancer / E. Franco, L. Villa, J. Sobrinho et al. // J. Infect. Dis. 1999. - Vol. 180. - P. 14151423.

240. Franco, E.L. Epidemiologic evidence and human papillomavirus interaction as a necessary cause of cervical cancer / E.L. Franco, T.E. Rohan, L.L. Villa // J. Nalt. Cancer Inst. 1999.-Vol. 91.-P. 506-511.

241. Frazer, I. Correlating immunity with protection for HPV infection /1. Frazer // J. Infect. Dis. -2007. Vol. 11, Suppl 2. - P. SI0-16.

242. Frazer, I.H. The role of the immune system in anogenital human papillomavirus / I.H. Frazer // Austral. J. Dermatol. — 1998. Vol. 39, № 1. - P. 5-7.

243. Frazer, I.H. Interaction of human papillomaviruses with the host immune system: a well evolved relationship / I.H. Frazer // Virology. 2009. - Vol. 384, №2.-P. 410-414.

244. Gallo, G. Study of viral integration of HPV-16 in young patients with LSIL / G. Gallo, M. Bibbo, L. Bagella et al. // J. Clin. Pathol. 2003. - Vol. 56. - P. 532-536.

245. Garland, S.M. Human papillomavirus update with a particular focus on cervical disease / S.M. Garland // Pathology. 2002. - Vol. 34, № 3. - P. 213224.

246. Ghittoni, R. The biological properties of E6 and E7 oncoproteins from human papillomaviruses / R. Ghittoni, R. Accardi, U. Hasanet et al. // Virus Genes. -2010.-Vol. 40, № l.-P. 1-13.

247. Gonzalez-Bosquet, E. Predictive factors for the detection of CIN II-III in the follow-up of women with CIN I / E. Gonzalez-Bosquet, L. Selva, J. Sabria et al. //Eur. J. Gynaecol Oncol. -2010. Vol. 31, № 4. - P. 369-371.

248. Grce, M. Evaluation of genital human papillomavirus infections by polymerase chain reaction among Croatian women / M. Grce, K. Husnjak, J. Bozikov // Anticancer Res. 2001. - Vol. 2, №1 (IB). - P. 579-584.

249. Gross, G.E. Human Papilloma Virus Infection: a clinical atlas / G.E. Gross. -Berlin; Wiesbaden: Ullstein Mosby, 1997. 300 p.

250. Hamidi, A.E. Archival cervical smears: a versatile resource for molecular investigations / A.E. Hamidi, H. Liu, Y. Zhang // Cytopathology. 2002. - Vol. 13, №5.-P. 291-299.

251. Hildesheim, A. Immune activation in cervical neoplasia: cross-sectional association between plasma soluble interleukin 2 receptor levels and disease / A.,

252. Hildesheim, M.H. Schiffman, T. Tsukui // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. — 1997.-Vol. 6, № 10.-P. 807-813.

253. IARC Monographs on the Evaluation of cancerogenic risks to Humans. Human Papillomaviruses. Lyon: IARC, 1995. - Vol. 64. - 409 p.

254. Igney, F.H. CD95L mediates tumor counterattack in vitro but induces neutrophil-independent tumor rejection in vivo / F.H. Igney, C.K. Behrens, P.H. Krammer // Int. J. Cancer. 2005. - Vol. 113, № 1. - P. 78-87.

255. Inoue, M. The evaluation of human papillomavirus DNA testing in primary screening for cervical lesions in a large Japanese population / M. Inoue, J. Sakaguchi, T. Sasagawa, M. Tango // Int. J. Gynecol. Cancer. 2006. - Vol. 16, № 3. - Vol. 1007-1013.

256. Inoue, M. Adoption of HPV testing as an adjunct to conventional cytology in cervical cancer screening in Japan / M. Inoue, M. Okamura, S. Hashimoto et al. // Int. J. Gynaecol. Obstet.-2010.-Vol. Ill, № 2.-P. 110-114.

257. Insinda, R.P. The health and economic burden of genital warts in a set of hrivate health plans in the United States / R.P. Insinda, E.J. Dasbach, E.R. Myers // Clin. Infect. Dis. 2003. - Vol. 36. - P. 1397-1403.

258. Josefsson, A.M. A higher level of human papillomavirus 16 DNA was associated with increased risk for cervical carcinoma in situ / A.M. Josefsson, P.K. Magnusson, N. Ylitalo et al. // J. Lancet. 2000. - Vol. 355. -P. 2189-2193.

259. Kaufman, R.H. HPV-infection and, cervical carcinoma / R.H. Kaufman, E. Adam,.K. Vonka // Glin. Obstet. Gynaecol. 2000. - Vol. 43. -№ 2 . - P. 363380. .

260. Kim, M.A. Prevalence and seroprevalence of high-risk human papillomavirus infection / M.A. Kim, J.K. Oh, D.B. Chay et al. // Obstet. Gynecol. 2010. -Vol. 116, №4.-P. 932-940.

261. Kisseljov, F. Cellular and molecular, biological aspects of cervical intraepithelial neoplasia / F. Kisseljov, O. Sakharova, T. Kondratjeva // Int. Rev. Celll Mol. Biok-2008. Vol. 271. - P. 35-95.

262. Knaapen, A.M. Neutrophils and respiratory tract DNA damage and mutagenesis: a review / A.M. Knaapen: N. Gungor, R.P. Schins et al. // Mutagenesis.-2006.-Vol. 21, №4.-P. 225-236. ,

263. Kocjan, G. BSCG, Bethesda or other? Terminology in cervical cytology European , panel discussion / G. Kocjan, B'i Priollet*. Mi Desair et al. // Gytopathology. 2005. - № 16. - P. 113-119.

264. Konya, J. Immunity to oncogenic human papillomaviruses / J. Konya, J. Dillner // Adv. Cancer Res. 2001. - Vol. 82. - P. 205-238.

265. Koutsky, L. Epidemiology of genital human papillomavirus infection / L. Koutsky//Am. J. Med. 1997. - Vol. 102, № 1. - P. 3-8.,

266. Kraus, I. Presence of E6 and E7 mRNA from human papillomavirus types 16, 18, 31, 33, and 45 in the majority of cervical carcinomas /1. Kraus, T. Molden, R. Holm // J. Clin Microbiol: 2006. - Vol. 44, № 4. - P. 1310-1317.

267. Krishnamurthy, V. Biochemical changes in neutrophils of cervical cancer patients treated with 60Co. / V. Krishnamurthy, G. Gunalan, S. Haridas, V. Thangamani // Curr. Sci. 2008. - Vol. 94, № 9. - P. 1195-1199.

268. Kulmala, S.M. Early integration of high copy HPV16 detectable in women with normal and low grade cervical cytology and histology / S.M. Kulmala, S.M. Syrjanen, U.B. Gyllensten et al. // J. Clin. Pathol. 2006. -Vol. 59, № 5. - P. 513-517.

269. Kyo, S. Regulation of early gene expression of human papillomavirus type 16 by inflammatory cytokines / S. Kyo, M. Inoue, N. Hayasaka et al. // Virology. -1994.,-Vol. 200.-P. 130-139.

270. Laconi, S. One-step detection and genotyping of human papillomavirus in cervical samples by reverse hybridization / S. Laconi, M. Greco, P. Pellegrini-Bettoli // Diagn. Mol. Pathol. 2001. - Vol: 10, № 3. - p. 200-206.

271. Lakour, S. Anticancer agents sensitize tumor cells to TNF-related apoptosis-inducing Ligand-mediated Caspase-8 activation and apoptosis / S. Lakour, A. Hammann, A. Wotava et al. // Cancer Res. 2001. - Vol.61. - P. 1645,-1651.

272. Le Bitoux, M.A. Tumor-host interactions: the role of inflammation / M.A. Le Bitoux, I. Stamenkovic //Histochem. Cell Biol. 2008. -Vol. 130, № 6. - P. 1079-1090.

273. Le Poole, C. Immunosuppression may be present within condyloma acuminate / C. Le Poole, C.J. Denman, J.L. Arbiser // J. Am. Acad. Dermatol. 2008. -Vol. 59, №6.-967-974.

274. Lee, S.A. Multiple HPV infection in cervical cancer screened by HPVDNA Chip / S.A. Lee, D. Kang, S.S. Seo et al. //Cancer Lett. 2003. - Vol. 198. - P. 187-192.

275. Liu, X.S. IFN-gamma promotes generation of IL-10 secreting CD4+ T cells that suppress generation of CD8 responses in an antigen-experienced host /X.S.1.u, J. Leerberg, K. MacDonald et al. II J. Immunol. 2009. -Vol. 183, № 1. -P. 51-8.

276. Lizano, M. HPV-related carcinogenesis: basic concepts, viral types and variants / M. Lizano, J. Berumen, A. García-Carrancá // Arch. Med. Res. -2009. Vol. 40, № 6. - P. 428-434.

277. Luider, J. Impact of the new Beckam Coulter Cytomics FC 500 5-color Flow cytometer on a regional flow Cytometry clinical Laboratory serwize / J. Luider, M. Cyfra, P.Johnson, I.Auer // Lab. Hematol. 2004. - Vol. 10. - P. 102-108.

278. Manickam, A. Immunological role of dendritic cells in cervical cancer / A. Manickam, M. Sivanandham, I.L. Tourkova // Adv. Exp. Med. Biol. 2007. -Vol. 601.-P. 155-162.

279. Maucort-Boulch, D. Predictors of human papillomavirus persistence among women with equivocal or mildly abnormal cytology / D. Maucort-Boulch, M. Plummer et al. // Int. J. Cancer. 2010. - Vol. 126, № 3. - P. 684-691.

280. McGree, D.H. National survey by specialty of U.S. physicians HPV screening practices / D.H. McGree, J.S. Leichliter, M. Hogben et al. // Prev. Med. 2003. -Vol. 36.-P. 159-163.

281. Michinori, K. Mechanism of persistence in HCV infection / K. Michinori, I. Kazuaki // Uirusu. 2004. - Vol. 2. - P. 197-204.

282. Mindiola, R. Increased number of IL-2, IL-2 receptor and IL-10 positive cells in premalignant lesions of the cervix. / R. Mindiola, D. Caulejas , J. Núñez

283. Troconis et al. // Invest. Clin. 2008- Vol.49, №4. - P. 533-45.

284. Missaoui, N. pl6INK4A overexpression is a useful marker for uterine cervix lesions / N. Missaoui, S. Hmissa, R: Sankaranarayanan et al. // Ann. Biol. Clin. (Paris). 2010. - Vol.68, № 4. - Vol.409-414.

285. Moberg, M. Type-specific associations' of human papillomavirus load with risk of developing cervical carcinoma in situ / M. Moberg, I. Gustavsson, U. Gyllensten//Int. J. Cancer. 2004. - VolL 112, № 5. -P: 854-859:

286. Moscicki, A.B. A simple method for the propagation of cervical lymphocytes / A.B. Moscicki, S.D: Hunter, S. Garland // Clin. Diagm Eab. Immunol. 1995. -Vol. 2,jY» l.-P.: 40-43.

287. Mota, F. The antigen-presenting environment in normal and HPV-related premalignant cervical epithelium / F. Mota, N. Rayment, S. Chong // Clin. Exp. Immunol.- 1999. -Vol: 116.-P. 33-40.

288. Munoz, N. Human papillomavirus and cervical' cancer: epidemiological evidence / Munoz N. // New developments in cervical cancer screening and prevention / ed. by E. Franco, J. Monsonego. — Oxford: Blackwell Science, 1997. -P.3-13.

289. Munoz, N. Against which human papillomavirus types shall we vaccinate and screen? The international perspective /N. Munoz, F.X. Bosch, X. Castellsague et al.//Int. J. Cancer. 2004. - Vol. 111. -P; 278-285.

290. Nakagawa, M. Cytotoxic T lymphocyte responses to E6 and E7 proteins of human papillomavirus type 16: relationship to cervical intraepithelial neoplasia / M. Nakagawa, D.P. Stites, S. Farhat // J. Infect. Dis. 1997. - Vol. 175, № 4. -927-931.

291. Naucler, P. Efficacy of HPV DNA testing with cytology triage and/or repeat HPV DNA testing in primary cervical cancer screening / P. Naucler, W. Ryd, S. Tornberg et al. // J. Natl. Cancer Inst. 2009. - Vol. 101, № 2. - P. 88-99.

292. Nelson, J.H. A novel and rapid PCR-based method / J.H. Nelson, G.A. Hawkins,-K. Edlund et al. // J. Clin. Microbiol. 2000. - Vol. 38. - P. 688- 95.

293. Nuovo, J. New tests for cervical cancer screening / J. Nuovo, J. Melnikow, L.P. Howell // Am. Fam. Physician. 2001. - Vol. 64. - P. 780- 786.

294. Oh, J.K. Type-specific Human Papillomavirus Distribution in Invasive Cervical Cancer in Korea, 1958-20047 J.K. Oh, L. Alemany, J.L. Suh et al. // Asian Pac J. Cancer Prev.-2010.-Vol. 11, №4.-P. 993-1000.

295. Ota, K. Interferon-alpha2b induces p21cipl/wafl degradation and cell proliferation in HeLa cells / K. Ota, T. Matsumiya, H. Sakuraba et al. // Cell Cycle. 2010.-Vol. 9, № 1.-P. 131-9.

296. Panjkovic, M. Etiology and pathogenesis of precancerous lesions and invasive cervical carcinoma / M. Panjkovic, T. Ivkovic-Kapicl // Med. Pregl. 2008. — Vol. 61, № 7-8. - P. 364-368.

297. Patel, S. Host immune responses to cervical cancer / S. Patel, S. Chiplunkar // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2009. - Vol. 21, № 1. - P. 54-59.

298. Pulendran, B. Sensing patogens and tuning immune responses / B- Pulendran, K. Palucka, Banmchereau // Science: 2001. - Vol, 293; № 5528. - Pi 253-256.

299. Queen; M. M. Breast cancer cells stimulate neutrophils to produce oncostatin . M: potential implications for tumor progression / M. M: Queen, R. E. Ryan, R. G. Holzer et al. // Cancer Res. 2005. - Vol.65. - P.8896 -8904.

300. Qian, D.Y. Combining high-risk human; papillomavirus DNA test and cytological test to detect early cervical dysplasia / D.Y. Qian, J.M: Cen, I). Wang, et al. // Zhonghua Fu Chan Ke ZaZhi: 2006. -Vol. 41, № 1. - P. 34-37.

301. Qvestad, LT. Local; immune response in the microenvironment of CIN2-3 with and without spontaneous regression / LT.Qvestad, E. Gudlaugsson, I. Skaland et al. // Mod. Pathol. 2010. - Vol. 23, № 9. - P. 1231-1240:

302. Ranst Van. Human papillomaviruses: a neverending story / Ranst Van, M.R. Tachezy,- R.D. Burk // Papillomavirus Reviews: Current Research on Papillomaviruses / ed. by C Lacey. Leeds: Leeds University Press, 1996. - P. 119.

303. Ratnam,. S. Human papillomavirus testing for primary screening of cervical cancer precursors / S. Ratnam, E.L. Franco, A. Ferenczy // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2000. - Vol. 9, № 9. - P.945-951.

304. Richardson, H. Determinants of low-risk and high-risk cervical human papillomavirus infections in Montreal University students / H. Richardson, E. Franco, J. Pintos et al. // Sex Transm. Dis. 2000. - Vol. 27. - P. 79-86.

305. Ronco, G. New paradigms in cervical cancer prevention: opportunities and risks / G. Ronco, P. Giorgi Rossi // BMC Women's Health. 2008. - № 8. - P. 23.

306. Sallie, R. Replicative- homeostasis: a fundamental mechanism mediating selective viral replication and escape mutation / R. Sallie // Virology J. — 2005. -Vol. 2, № 10.-P. 1186-1200.

307. Sano, T. Exspression status of p 16 protein is associated with human papillomavirus oncogenic potencial in cervical and genital lesions / T. Sano, T. Oyama, K. Kashiwabara et al. // Am. J. Pathol. 1998. - Vol. 153. - P. 17411748.

308. Sasagawa, T. High-risk and multiple human papillomavirus infections associated with cervical abnormalities in Japanese women / T. Sasagawa, W. Basha, H. Yamazaki // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2001. - Vol. 10, № l.-P. 45-52.

309. Sedlacek, T.V. Advances in? the diagnosis and treatment of . human papillomavirus infection / T.V. Sedlacek // Clin. Obstet. Gynnecol. 1999: -Vol. 42, № 2.-P. 206-220.

310. Segal, A.W. How neutrophils kill microbes / A.W. Segal // Annu Rev. Immunol. 2005. - Vol. 23. - P. 197-223.

311. Sharma, A. Cytokine profile in Indian women; with cervical intraepithelial neoplasia and cancer cervix/A. Sharma, M. Rajappa, A. Saxena et al. //Int. J. Gynecol. Cancer. 2007 - Vol. 17^ № 4: - P. 879-885:

312. Sherman, M.E. Baseline cytology, human papillomavirus testing, and risk for cervical neoplasia: a 10-year cohort analysis / M:E. Sherman, A.T. Lorincz, D.R. Scott et al. // J. Natl. Cancer Inst. 2003. - Vol. 95. - P. 46-52.

313. Sheu, B.C. Immune concept of human papillomaviruses and related antigens in local cancer milieu of human cervical neoplasia / B.C. Sheu, W.C. Chang, H.H. Lin et al. // J; Obstet. Gynaecol. Res. 2007. - Vol. 33, № 2. - P. 103-113.

314. Shim, H.S. Detection of sexually transmitted infection and human papillomavirus in negative cytology by multiplex-PCR /H.S. Shim, S. Noh, A.R. Park et al. // BMC Infect. Dis. 2010. - Vol. 10. - P. 284.

315. Sigurdsson, K. HPV genotypes in CIN 2-3 lesions and cervical cancer: a population-based study / K. Sigurdsson , F J. Taddeo , K.R. Benediktsdottir et al. // Int. J. Cancer. 2007. - Vol.121, № 12. - P.2682-2687.

316. Snijders, J. The Value of Viral Load in HPV Detection in Screening / J. Snijders, C. Meijer // HPV Today. 2006. - Vol. 8. - P. 8-9.

317. Snijders, J. The clinical relevance of human papillomavirus testing: relationship between analytical and clinical sensitivity / J. Snijders, A. van den Brule, C. Meijer // J. Pathol. 2003. - Vol. 201. - P. 1-6.

318. Song, S.-H. Risk factors for the progression * or persistence of untreated mild dysplasia of the uterine cervix / S.-H. Song, J.-K. Lee, M.-J. Oh, J.-Y.Hur, Y.-K. Park, H.-S. Saw/Int. J. Gynecol. Cancer. 2006. - Vol.16.-P. 1608-1613.

319. Stanley, M. HPV: immune response to infection and vaccination // Infect. Agent Cancer.-2010.-Vol. 5, № l.-P. 19.

320. Stanley, M. The immunology of genital human papillomavirus infection / M. Stanley // Eue J. Dermatol. 1998. - Vol. 8, Suppl. 7. - P. 8012.

321. Stanley, M. Immune responses to human 'papillomavirus / M.Stanley // Vaccine. 2006. - Vol. 24, Suppl. l.-P. 16-22.

322. Stanley, M.A. HPV: from infection to cancer / M.A. Stanley, M.R. Pett, N. Coleman // Biochem. Soc. Trans. 2007. - Vol. 35, Pt. 6. - P. 1456-60.

323. Stanley, M.A. Immune responses to human papilloma viruses // Indian J. Med. Res. 2009. - Vol. 130, № 3. - P. 266-276.

324. Strauss, J.H. Viruses and human disease / J.H. Strauss, E.G. Strauss. San Diego: Acad Press, 2002. - 383 p.

325. Syrjanen , S. Immunosuppressive cytokine Interleukin-10 (IL-10) is up-regulated in high-grade CIN but not associated with high-risk human papillomavirus (HPV) at baseline, outcomes of HR-HPV infections or incident

326. CIN in the LAMS cohort / S. Syrjanen , P. Naud , L. Sarian et al. // Virchows Arch.-2009.-Vol. 455, №6.-P. 505-15.

327. Thomas, K.K. Concurrent and sequential acquisition of different genital human papillomavirus types / K.K. Thomas, J.P. Hughes, J.M. Kuypers et al. // J. Infect. Dis.-2000.-Vol. 182.-P. 1097-1102.

328. Trottier, H. The epidemiology of genital* human papillomavirus infection / H. Trottier, E.L. Franco // Vaccine. 2006. - Vol. 24, Suppl. 1. - P. Sl-15.

329. Tsao, K.C. Prevalence of human papillomavirus genotypes in northern Taiwanese women / K.C. Tsao, C.G. Huang, Y.B. Kuo et al. // J. Med. Virol. — 2010. Vol. 82, № 10. - P. 1739-1-745.

330. Ullrich, А. План действий ВОЗ по борьбе с раком шейки матки / А. Ullrich, P. Garwood, P. Clayes // Европ. журн. по секс, и репродукт. здоровью. 2007. - № 64. - С. 4-6.

331. Vieira, K.B. Tumor necrosis factor alpha interferes with the cell cycle of normal and papillomavirus-immortalized human keratinocytes / K.B. Vieira, D.J. Goldstein, L.L. Villa // Cancer Res. 1996. - Vol. 56, № 10. -P. 2452-2457.

332. Vinokurova, S. Type-dependent integration frequency of human papillomavirus genomes in cervical lesions / S. Vinokurova, N. Wentzensen, I. Kraus et al; // Cancer Res. 2008. - Vol. 68; № 1. - p. 307-313.

333. Visser, J. Frequencies and role of regulatory T cells in patients with (pre)malignant cervical neoplasia / J. Visser , H.W. Nijman , B.N. Hoogenboom et al- // Clin. Exp. Immunol. 2007 - Vol.150, №2. - P. 199-209.

334. Wang, B. Role of cytokines in epidermal Eangerhans cell migration / B. Wang, P: Amerio, D.N. Sauder// J. Leukoc. Biol. 1999.-Vol. 66.-P. 33-39.

335. Woodworth, C.D. Comparative lymphokine secretion by cultured normal human cervical keratinocytes, papillomavirus immortalized, and carcinoma cell lines / C.D. Woodworth, S. Simpson // Am. J. Pathok 1993. - Vol. 14. - P. 1544-1555.

336. Woodworth, C.D; Interleukin 1 alpha and tumor necrosis factor alpha stimulate autocrine amphiregulin expression and proliferation of human papillomavirus-immortalized and carcinoma-derived cervical epithelial cells / C.D. Woodworth,

337. E. McMullin, M. Iglesias, G.D. Plowman // Proc. Natl. Acad. Sci USA. 1995. -Vol. 92, № 7. - P. 2840-2844.

338. World Health Organization (WHO). Comprehensive cervical cancer control. A guide to essential practice. Geneva: WHO Press, 2006.

339. Xagorari, A. Toll-like receptors and viruses: induction of innate antiviral immune responses / A. Xagorari, K. Chlichlia //Open Microbiol. J. 2008. - Vol. 2.-P. 49-59.

340. Xi, L.F. Acquisition and natural history of human papillomavirus type 16 variant infection among' a cohort of female university students / L.F. Xi, J.J. Carter, D.A. Galloway et al. // Cancer Epidemiol4. Biomarkers Prev. 2002. -Vol. 11.-P. 343-351.

341. Yang, K. Human TLR-7-,-8-, and-9-Mediated Induction of IFN-a/b and I Is IRAK-4 Dependent and Redundant for Protective Immunity to Viruses / K. Yang, A. Puel, S. Zhang at al. // Immunity. - 2005. - Vol. 23. - P. 465-478.

342. Yip, Y.C. Prevalence and genotype distribution of cervical human papillomavirus infection in Macao / Y.C. Yip, K.L. Ngai, H.T. Vong et al. // J. Med. Virol.-2010.-Vol. 82, № 10.-P. 1724-1729.

343. Yoshicava, H. Human papillomavirus infection and other risk factors for cervical intraepithelial neoplasia in Japan / H. Yoshicava, C. Nagata, C. Noda et al. // Br. J. Cancer. 1999. - Vol. 80, № 3-4. - P. 621-624.i.

344. Zheng, M.Y. Association of human papillomavirus infection with other microbial pathogens in gynecology / M.Y. Zheng, H.L. Zhao, J.P. Di et al. // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2010. - Vol. 45, № 6. - P. 424-428.

Автореферат и диссертация по медицине (14.03.09) на тему:Иммунологические аспекты патологии шейки матки, ассоциированной с папилломавирусной инфекцией

Автореферат диссертации по медицине на тему Иммунологические аспекты патологии шейки матки, ассоциированной с папилломавирусной инфекцией

Оглавление диссертации Абрамовских, Ольга Сергеевна :: 2011 :: Челябинск

Введение диссертации по теме "Клиническая иммунология, аллергология", Абрамовских, Ольга Сергеевна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Иммунологические аспекты патологии шейки матки, ассоциированной с папилломавирусной инфекцией"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Абрамовских, Ольга Сергеевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций