Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Профилактика тромбозов при реконструктивных операциях у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей

На нравах рукописи

КАРАСЕВ Артем Юрьевич

ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗОВ ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ У БОЛЬНЫХ ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.27-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Чумаков Александр Алексеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Коваленко Владимир Иванович доктор медицинских наук, профессор Рыбачков Владимир Викторович

Ведущая организация -Государственное учреждение институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН

Защита состоится

на заседа-

нии диссертационного совета К 208.119.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (150000, г.Ярославль, ул.Революционная, 5)

в

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «_» октября 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Румянцева Т.А.

Актуальность проблемы

Профилактика тромбозов у больных после реконструктивных операций представляется актуальной задачей в связи с высоким распространением облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей. Частота острого тромбоза после восстановительных операций на брюшной аорте и артериях нижних конечностей, по данным различных авторов, варьирует от 5 до 30% (Малышев Н.Н., Алексеев А.А., 1990, Фролов Д.В., Савченко СВ., 2000).

У больных с хроническими окклюзиями артерий нижних конечностей возникают существенные изменения реологических свойств крови, которые приводят к ухудшению местного и системного кровообращения, активации свертывающей системы крови и, в конечном итоге, к тромбозу в зоне реконсгрукции (Кохан Е.П., 1994, Полянцев А.А., 2000, Фролов Д.В., 2000, Савченко СВ., 2000 и др.).

Операционная травма способна ещё больше усугублять имеющиеся в предоперационном периоде гемореологические нарушения. Хирургическая травма сопровождается местными изменениями реологических свойств крови, и микроциркуляции уже через несколько минут от начала операции. Дачее, в сроки от 18 до 24 часов наблюдается генерализация реологических сдвигов -повышение адгезивно-агрегационной активности форменных элементов, снижение способности эритроцитов к деформации при прохождении через капилляры. Нормализация этих показателей наступает только на 7-8 сутки после операции (Фролов Д.В., 2000). Поэтому, несмотря на наличие достаточно эффективных инфузионных сред, проблема стабилизации

микроциркуляторного кровотока остается актуальной. Мы считаем, что данная исследовательская работа позволит в значительной мере повлиять на традиционные представления о формировании гемореологической недостаточности и изменить некоторые медицинские подходы к оказанию специализированной помощи больным атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей при реконструктивных операциях,

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей за счет адресной профилактики тромбозов при реконструктивных операциях.

Задачи исследования

1. Раскрыть особенности гемореологических изменений в зависимости от локализации и распространенности ишемии.

2. Выявить основные нарушения гуморального и сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза.

3. Определить состояние антисвертывающей системы гемостаза у больных после реконструктивных операций.

2005-4 12124

4. Определить наиболее адекватный и эффективный способ коррекции вязкостных нарушений плазмы и крови под действием медикаментозных и эфферентных способов воздействия.

5. Установить тяжесть реперфузионных нарушений у больных после реконструктивных операций и разработать способы их коррекции.

6. Создать систему комплексной профилактики тромбозов у больных после операций на аорте и её ветвях, в зависимости от вида и тяжести нарушений гемостаза.

7. Обосновать необходимость расширения лабораторной и диагностической базы с целью оптимизации профилактики и лечения послеоперационных тромбозов.

Научная новизна исследования

Исходя из особенностей изменения в системе свертывания крови, у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (ОААНК) после реконструктивной операции, разработана и применена методика оценки комплекса гемореологических параметров для коррекции выявленных изменений.

Новизна предлагаемых способов диагностики и профилактики заключается:

1. В проведении комплексного исследования вязкости крови и основных параметров, ее определяющих, у больных ОААНК до и после реконструктивной операции, с последующим применением дифференцированного подхода к коррекции выявленных нарушений, с учетом степени доминирования тех или иных факторов, влияющих на текучесть крови.

2. В установлении зависимости активности процессов пероксидации, тяжести реперфузионных нарушений, у больных после реконструктивных операций и риска развития тромбогенных осложнений.

3. В разработке способов воздействия на реперфузионные процессы и процессы перекисного окисления липидов после реконструктивных операций на сосудах терминального отдела аорты, в плане профилактики послеоперационных тромбозов.

Практическая значимость работы

Использование метода построения гемореологического профиля в диагностике и комплексном лечении больных ОААНК до и после проведения реконструктивной операции, выявление и коррекция реперфузионных нарушений позволит дифференцированно подойти к выбору метода профилактики тромбозов, повысить эффективность хирургического лечения ОААНК, с одновременным уменьшением стоимости.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Комплексная оценка вязкости крови и основных факторов, ее определяющих, позволяет выявить гемореологические нарушения у больных ОААНК в до- и послеоперационном периоде.

2. Наличие реперфузионных нарушений у больных ОААНК после реконструктивной операции увеличивает риск развития тромбоза после оперативного вмешательства.

3. Своевременная и адекватная коррекция вязкостных, агрегационно-адгезивных и реперфузионных изменений повышает эффективность мер, направленных на профилактику тромбозов после реконструктивных операций на артериях нижних конечностей.

Публикация и апробация диссертации

Материалы исследования доложены на VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002;, на конгрессе анестезиологов-реаниматологов Центрапьного федерального округа (Москва, 2003), на Всероссийской конференция хирургов, посвященной 75-летию со дня рождения профессора Б.С.Брискина (Москва, 2003), на объединенной конференции кафедр хирзргического профиля Ярославской государственной медицинской академии (2004). По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего в себя 114 рабог отечественных и 88 работ зарубежных авторов. Материалы изложены на 138 страницах машинописного текста, работа иллюстрирована 22 таблицами и 11 рисунками .Материал и методы исследования

В основу работы положены данные о 118 больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Возраст пациентов колебался от 49 до 77 лет. Средний возраст составил 61,7±2,8 лет. Все пациенты были разделены на две группы:

1) исследуемая группа (ИГ) - 99 больных, им проведено комплексное исследование вязкости крови и основных параметров, ее определяющих. С учетом степени доминирования тех или иных факторов, влияющих на текучесть крови, дифференцированно подходили к коррекции гемореологических нарушений.

2) группа сравнения (ГС) - 19 больных, им проводилась стандартная терапия.

Кроме того, обследована группа из 18 условно здоровых людей -контрольная группа (КГ).

Всем 118 пациентам было проведено оперативное лечение. В исследуемой группе у двух больных после реконструктивной операции возникли осложнения тромботического характера, что составило 1,7%. Среди пациентов группы сравнения в раннем послеоперационном периоде тромбоз развился у 3 больных, что составило 15,7%, все они оперированы повторно.

Комплексная оценка гемореологических параметров включала следующие методы:

1. Определение кажущейся вязкости. Для определения вязкостных характеристик цельной крови, плазмы и суспензий эритроцитов использовался рамочный, капиллярный вискозиметр, предложенный A.Copley с соавт. (1960).

2. Опенка степени агрегации эритроцитов. Степень агрегации эритроцитов изучали с применением оптического метода (В.А. Левтов, 1982, J.Chien., 1972).

3. Оценка деформационной способности эритроцитов. О деформационной способности эритроцитов судили по комплексу косвенных показателей, определяющих степень ригидности красных клеток крови.

а) Для определения вязкостно-эластических свойств мембран и внутренней вязкости эритроцитов производили вискозиметрию суспензии эритроцитов в буферном растворе со стандартным гематокритом.

б) Вычисляли индекс Тк , позволяющий косвенно оценивать способность эритроцитов к деформации (L.Dintenfass, 1977, 1985).

в) Характеристикой пластичности эритроцитов косвенно являлся и показатель средней концентрации гемоглобина в эритроците (СКГЭ).

4. Адгезию лейкоцитов определяли по методу Mac Gregor R.R. et al., (1974) в нашей модификации.

5. Определение_гематокрита проводили с помощью

микрогематокритной центрифуги МПД-8, по отсчетной шкале, приложенной к центрифуге, производили расчет отношения высоты эритроцитарного столба к общей высоте заполненного объема.

6. Спонтанная агрегация тромбоцитов определялась по методике Born.

Лабораторные методы исследования

1. Количество эритроцитов определяли на минифотометре (эритрометре) MF 4020 «Эксма».

2. Определение концентрации гемоглобина производили с использованием наборов «Гемоглобин-Ново» на фотоколориметре КФК-3.

3. Для определения количества тромбоцитов использовали метод подсчета в окрашенных мазках.

4. Содержание общего белка в сыворотке крови определяли биуретовым методом с использованием наборов фирмы «Dia Sys» (Германия) на программируемом биохимическом фотометре «Stat Fax 1904 Plus».

5. Содержание мочевой кислоты определяли уриказным, ферментативным, с аскарбатоксидазой, методом с использованием наборов «Dia Sys» (Германия) на биохимическом фотометре «Stat Fax 1904 Plus».

6. Для определения содержания фибриногена в плазме использовали классический суховоздушный метод (Г.А. Рутберг 1961).

7. Для определения активированного частичного тромбинового времени использовали «АПТВ-набор» Российского НИИ гематологии и трансфузиологии МЗ РФ.

8. Для оценки протромбинового времени свертывания использовали «Техпластин-тест» фирмы «Технология-стандарт» (Россия, Барнаул).

9. Уровень антитромбина III определяли с помощью наборов реактивов РЕАХром - AT III производства НПО «Ренам», на фотоэлектроколориметре при длине волны 405 нм, используя калибровочный график

10. Определение фактора Виллебранда производилась по материалам инструкции к набору агрегометра 220LA .

11. Для определения уровня диеновых конъюгатов нами использовался микрометод ультрафиолетовой спектрофотометрии, предложенный Н.Г.Колосовой с соавт. (1988).

12. Активность супероксидднсмгпкпы в тесте торможения спонтанного восстановления нитросинего тетразолия (НСТ) исследоваш по методу M.Nishikimi et al. (1972), в варианте N.Okamura et al. (1975), по модификации Г.И.Клебанова с соавт. (1990).

13. Уровень средних молекул определяли величине оптической плотности кислоторастворимой фракции плазмы крови при длине волны 255 и 280 нм.

14. Определение концентрации антител_к /32-гликопротеину I

проводилось с помощью твердофазного иммунофсрментного метода с использованием реактивов фирмы ORGenTec Diagnostica GmbH (Германия).

Изоволемическая гемодилюция. У находящегося в горизонтальном положении пациента проводилась пункция периферической вены иглой от одноразового пластикового контейнера для забора крови CPD-AI-D (Япония) емкостью 500 мл, имеющего контейнер спутник, содержащего консервант "глюгицир" с добавлением аденина, производится эксфузия 450±50 мл крови. Через систему для переливания вводился плазмозамешающий раствор в объеме 400 мл и гепарин (2500 ед.). Контейнер с кровью центрифугировался при скорости 1500 об/мип в течение 20 минут. С помощью плазмоэкстрактора в контейнер спутник переводилась плазма, которая затем вводилась пациенту. Объем, приходящийся па эритроцитарную массу, восполняли раствором «Реополиглюкина».

Результаты собственных исследований

Гемореологнческие нарушения у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. В результате наших исследований установлено значительное изменение ряда гемореологических показателей у больных атеросклерозом в сравнении с контрольной группой. Вязкость крови у больных атеросклерозом была выше на 28 % при высоком напряжении сдвига и на 34% при низком. Наиболее значимое влияние на величину вязкости крови оказывает гематокрит. Действительно, у больных ОААНК гематокрит был увеличен на 13%, тогда как вязкость плазмы в контрольной группе была выше всего лишь на 7%. Полученные в результате исследования данные представлены в таблице 1.

Таблица 1

Макрореологические изменения у больных ОААНК и контрольной

группы

Показатели У больных Контрольная Достоверность

п=18 ОААНК группа различия

Вязкость крови

мПас при т= 1,7 2 5,83+0,17 4.57+ 0,07 р<0.01

н/м2

Вязкость крови

мПАс при т=0Д7 7,74+0,27 5.76+0.13 р<0.05

н/м2

Гематокрит, % 48.91+0.92 43,44+0.71 р<0.05

Вязкость плазмы, мПа с 1,98+0,05 1,84+0,03 р<0,05

Одно из ведущих значений в 'формировании нарушений реологических свойств крови принадлежит плазменным факторам, к которым относятся концентрация общего белка плазмы и фибриногена. Концентрация общего белка плазмы у больных ОААНК на 10 % выше, чем в контрольной группе, а фибриногена на 31,1%, а поскольку фибриноген является существенным агонистом агрегации и адгезии форменных элементов крови и представляется субстанцией, повышающей вязкость плазмы, то подобного рода изменения способствуют поддержанию тромбогенной настроенности.

Как следует из наших исследований, в комплексе параметров, характеризующих деформируемость эритроцитов, присутствуют значительные изменения. Так, индекс агрегации эритроцитов у больных ОААНК на 48% выше, чем в контрольной группе, индекс ригидности эритроцитов на 8.5%. Кроме того, увеличение средней концентрации гемоглобина в эритроцитах на 7 %, бесспорно, снижает состояние мембранной эластичности. Комплекс представленных изменений в значительной мере повлиял на вязкостное состояние эритроцитов. Значения вязкости суспензии превышали контрольный уровень на 20%.

Таблица 2

Функциональные параметры эритроцитов у больных ОААНК и _контрольной группы._

Показатели Больные ОААНК Контрольная группа Достоверность различия

Индекс агрегации эритроцитов, отн.ед 0,405±0,025 0,273±0,015 р<0,05

СКГЭ, г/дл 36,36+0,33 34,10±0,23 р<0,02

ИРЭ, отн.ед. 1.083±0.011 0,998±0,010 р<0,005

ВСЭ, мПас При т= 1,72 н/м" 4,54±0,11 3,78±0,07 р<0,02

Условные обозначения: СКГЭ - средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах, ИРЭ - индекс ригидности эритроцитов, ВСЭ - вязкость суспензии эритроцитов.

Подобного рода изменения, несомненно, сказываются на состоянии текучести, а поскольку изменение реологии являются элементом триады Вирхова, то их профилактика будет снижать уровень послеоперационных тромбозов.

При исследовании адгезивной способности лейкоцитов крови определяется взаимосвязь адгезии лейкоцитов и стадии нарушения кровообращения (рис. 1).

Рис 1. Изменение степени адгезии лейкоцитов при различных стадиях ишемии у больных ОААНК.

Как следует из представленных данных, степень адгезии лейкоцитов возрастает по мере увеличения тяжести ишемии При ПБ стадии адгезия лейкоцитов составила 34,0±1,6% (р<0,001), при ИГ стадии 49,2±1,5% (р<0,001), соответственно индексы адгезии лейкоцитов были 0.66±0,016 и 0,51+0,015. При определении спонтанной агрегации тромбоцитов у больных ОААНК прослеживается конкретная связь уровня агрегации со стадией ишемии. Так, при 1ГБ стадии значения спонтанной агрегации тромбоцитов в 3 раза

превышали значения контрольной группы и составили в среднем 7,2+0,74, а при III стадии ишемии в 4,5 раза и составили в среднем 10,8+0.98

Таким образом, наличие ишемии у больных ОААНК поддерживает у стойчивый прессинг лейкоцитарной агрессии

С целью детальной диагностики изменений в системе реологии крови у больных ОААНК нами построен так называемый гемореологический профиль Он отражает в графическом виде весь комплекс вязкостных и реологических параметров

Рис 2 Гемореологический профиль больных ОААНК (в % от контрольной группы), где - 1 - вязкость крови при высоких напряжениях сдвига, 2 -вязкость крови при низких напряжениях сдвига, 3 - гематокрит. 4 - вязкость плазмы, 5 - общий белок, 6 - фибриноген, 7 - индекс агрегации эритроцитов, 8 -СКГЭ, 9 - индекс ригидности, 10 - вязкость суспензии эритроцитов, 11 - степень адгезии лейкоцитов, 12 - спонтанная агрегация тромбоцитов

Таким образом, можно объединить больных, имеющих сходные доминирующие изменения в профиле в одн> группу Таких групп получилось три

1 Группа больных, в гемореологическом профиле которых наблюдалось повышение индекса агрегации эритроцитов до 0,6 и тромбоцитов до 8 %

2 Группа больных, гемореологический профиль которых характеризовался нарушениями деформируемости эритроцитов, повышением степени адгезии лейкоцитов до 40 %.

3 Группа пациентов, у которых доминировали параметры гемоконцентрации, повышения вязкости крови, снижение деформируемости эритроцитов, значительная адгезия лейкоцитов (более 49%), спонтанная агрегация тромбоцитов (более 10%)

Для выбора рационального медикаментозного лечения синдрома гемореологической недостаточности представляется целесообразным

исследовать функциональную активность тромбоцитов и лейкоцитов в результате воздействия на них различных фармакологических препаратов. С этой целью мы исследовали влияние антагониста кальция (верапамила) и антифосфодиэстеразного препарата (трентала) на состояние агрегации тромбоцитов и лейкоцитов in vitro.

В таблице 3 представлены изменения агрегационных свойств тромбоцитов и лейкоцитов в группе больных с гемореологическими нарушениями в зависимости от используемых препаратов.

Таблица 3

Изменение спонтанной агрегации тромбоцитов и адгезии лейкоцитов в результате применения лекарственных препаратов у больных с

Исходный показатель п = 17 Трентал п=15 Верапамил п=16 Треша.1+верашмил п=16

Спонтанная агрегация тромбоците» % 10,9 ±2,7 2,5±0,78 р<0,01 3,48±0,91 р<0,02 1,53±0,36 р<0,005

Адгезия лейкоцитов % 32,7±4,1 26,4x3,5 р>0,2 28,7±3.1 р>0,2 11,8±2,2 р<0,001

Как следует из представленных данных, вследствие применения верапамила уровень спонтанной агрегации снизился на 68.1°о, трентала на 77,1? о, а вот сочетание этих препаратов позволило снизить агрегацию на 86%. Снижение функциональной активности лейкоцитов вследствие использования верапамила произошло на 12.2%, трентал уменьшил степень адгезии на 19,3%, сочетание двух препаратов позволило подавить активность на 63,9%.

Влияние операции и проводимой пнфузионной терапии на основные механизмы гемостаза у больных после реконструктивного вмешательства

В результате операционной кровопотери и применения инфузионных сред произошли значительные изменения в системе кислородно-транспортных механизмов.

Таблица 4

Изменение гематологических показателей у больных после реконструктивных операций

Количество эритроцитов уменьшилось на 22,5°о, уровень гемоглобина снизился на 20,6%, гемагокрит на 22,4%

Таким образом, в рез>льтате хирургического вмешательства и операционной кровопотери у больных после реконструктивных операций возникает нормоволемическая гемодилюция, составляющая 21-22%

На рисунке 3 представлены изменения основных показателей гемокоагуляции после оперативного вмешательства

Рис 3 Изменение основных параметров коагулограммы у больных ОААНК в послеоперационном периоде (нулевое значение означает норму, отклонение по оси ординат - превышение нормальных значений)

Как следует из представленных данных, у больных ОААНК в послеоперационном периоде наблюдается достоверное ослабление ряда параметров системы коагуляции

Так, снижение фибриногена произошло с 3,5 до 3.2 г/л (р^О^З), что составило 8 6°о Уровень тромбоцитов уменьшился с 272,6-10'7л до 223,7-109/л (р<0,002), соответственно 17,9% Снижение протромбинового индекса в этой группе больных произошло с 97% до 91.7% (р<0,01), что составило 5,5% Подобного рода изменения сказались и на интегральных показателях гемостаза Частичное тромбопластиновое время, отражающее уровень II, V, VIII, X, XI факторов, возросло с 27,1 до 53,6 сек (р<0,001), что составило 98°о

Возросло так же тромбиновое время, его продолжительность увеличилась с 14,6 до 23,5 сек (р-Л0,05), что составило 61% Свое отражение в этом процессе получило и время свертываемости по Ли-Уайту, продолжительность его возросла с 8,2 до 10,6 мин (р<0,005), соответственно 29.3%

На первый взгляд кажется, что при таком виде коагулограммы не требуются дополнительный меры по профилактике тромбозов Однако мы рассмотрели лишь систему коагуляции, одну сторону многогранного процесса Поэтому представляется целесообразным исследовать ряд параметров системы антикоагуляции

В таблице 5 представлены наши данные по изменению факторов, отражающих функциональную возможность антисвёртывающей системы крови, и продуктов, активно стимулирующих тромбоцитарный гемостаз в послеоперационном периоде у больных облитерируюшим атеросклерозом.

Таблица 5

Изменение содержания антитромбина III и активности фактора

Виллебранда у больных ОААНК после оперативного вмешательства

Параметры До операции Через 18 часов Достоверность

Антитромбин III % 137,3±19,4 118,3±39,2 р<0,05

Фактор Вил. кгбранда, 2,1±1,2 3,1 ±3,27 р<0.002

ед/мл

В результате оперативного вмешательства наблюдается понижение содержания антитромбина III на 13,8%. Вместе с тем произошло повышение активности фактора Виллебранда на 47,6%.

Таким образом, у больных облитерирующим атеросклерозом в послеоперационном периоде наблюдается не только снижение активности коагуляционного компонента свертывания крови, но ослабление антисвёртывающей системы при значительном повышении активности факторов, стимулирующих тромбоцитарное звено гемостаза. Мы полагаем, что грамотное обследование и адекватная последующая коррекция представленных нарушеннй позволяет избежать тромботических осложнений в послеоперационном периоде.

Перекисное окисление в условиях ишемии и реперфузии

В нашей работе с целью исходной оценки активности свободнорадикальных процессов мы выбрали первичный продукт ПОЛ -диеновые конъюгаты, антиоксидантная система оценивалась по активности супероксиддисмутазы. Интенсивность реперфузионных реакций определялась через концентрацию мочевой кислоты в послеоперационном периоде. Полученные в результате исследования данные свидетельствуют, что у больных облитерирующим атеросклерозом наблюдается отчетливая корреляция между стадией ишемии и активностью свободнорадикальных процессов. Уровень диеновых конъюгатов у больных со II стадией ишемии отличается от аналогичных показателей в контрольной группе на 40,4%. У пациентов с III стадией ишемии различия ещё более выражены и составляют 76.5%

Коррелирует с тяжестью ишемических нарушений и состояние антиоксидантной системы. Уровень супероксиддисмутазы у больных со стадией ишемии II отличается от аналогичного параметра в контрольной группе на 39,4%. В группе пациентов с III стадией ишемии эти различия ещё более выраженные, здесь разница достигает 58,5%

По мере прогрсссирования ишемических расстройств увеличивается количество продуктов перекисного окисления. Вместе с тем антирадикальная защита находится в постоянном напряжении.

Рис. 4. Изменение уровня диеновых конъюгатов и супероксиддисмутазы в зависимости от стадии ишемии больных облитерирующим атеросклерозом.

Таким образом, у больных ОААНК имеет место повышенная активность свободнорадикальных реакций на фоне функциональной недостаточности антиоксидантной системы, а поскольку тромбообразование неразрывно связано с ПОЛ, то данный процесс требует обязательной коррекции в пред- и послеоперационном периодах.

Значительные нарушения гомеостаза возникают не только в \словиях ишемии и травматического хирургического вмешательства, но и в период восстановления кровотока по магистральным сосудам. Это явление носит название - реперфузионный синдром, по уровню мочевой кислоты мы можем косвенно СУДИТЬ об активности реперфузионных процессов (таблица 7).

Таблица 7

Изменения уровня мочевой кислоты у больных облитерирующим

п=19 Исходный уровень Через 18 часов Через неделю Достоверность различия

Мочевая кислота, ммоль/л 0,161+0,042 0,191±0,037 0,174±0,027 р<0,001* р<0,05**

*- достоверность различия показателей, полученных через 18 часов к исходному уровню.

**- достоверность различия между исходным уровнем и показателями, полученными через неделю.

Как следует из представленных данных, после оперативного вмешательства уровень мочевой кислоты у больных возрос на 18,6%. В исследованиях, проведённых через неделю, отмечается так же повышенное, относительно исходного, количество уратов, оно составило 8,1 %.

Из 19 оперированных и обследованных больных у 3 пациентов возник тромбоз в ближайшем послеоперационном периоде.

Рис. 5. Изменение уровня мочевой кислоты после оперативного лечения больных облитерируюшим атеросклерозом.

При исследовании уровня мочевой кислоты в этой группе отмечается его значительный подъем до 33,9% против 18.6% в среднем по всей группе. Полученные результаты представлены на рисунке 5. Исходный уровень мы приняли условно за ноль. Отклонение от этого показателя отражают изменения мочевой кислоты в разных группах.

Таким образом, с большой долей вероятности можно сказать, что активность и продолжительность реперфузионного синдрома определяют тяжесть претромботического состояния. Возможность превентивных мер и устранение реперфузионных нарушений в послеоперационном периоде позволит в значительной мере бороться с тромботическими осложнениями у больных облитерирующим атеросклерозом.

Эндогенная интоксикация представляет собой немаловажный фактор инициации тромботических нарушений.

В таблице 8 представлены результаты нашего исследования по изменениям уровня среднемолекулярных соединений через 18 часов и через неделю после оперативного вмешательства.

33,9%

О

□ Через 7 дней

□ В группе с тромбозом

□ Через 18 часов

Таблица 8

Изменение уровня среднемолекулярных соединений у больных ОААНК в послеоперационном периоде

СМ - средние молекулы, Д255, Д281) - соответствующие длины волн (нормальное значение при Д^ -0,130. Д.80 - 0,285, Д255/Д28О - 0,45)

Достоверность различия определялась между исходным уровнем и через 18 часов после операции.

Как следует из представленных данных, уровень среднемолекулярных соединений бьш выше нормы у всех больных в значительных пределах. Так, исходная степень при Д153 была выше нормальных значений на 34,6%, при Д25ц повышение составило 24,2%.

Через 18 часов после оперативного лечения оптическая плотность кислоторастворимой фракции плазмы крови при длине волны 255нм возросла на 38,9% относительно исходных величин и на 86,9% относительно норматьных значений. Аналогичные изменения происходят и при

Через 18 часов уровень среднемолекулярных соединений возрос на 20,5% и на 36% относительно нормальных значений.

Таким образом, у больных облитерируюшим атеросклерозом в послеоперационном периоде наблюдается повышение уровня среднемолекулярных соединений. Подобного рода патофизиологические изменения могут являться провоцирующим фактором развития тромботического состояния.

В последние годы внимание исследователей привлечено к изучению роли антител к фосфолипидам в развитии тромботических нарушений и сосудистой патологии Нами проведены исследования по определению IgG к (З2-ГШ у больных ОААНК после реконструктивного оперативного вмешательства. Уровень антител к фосфолипидам исследовался в течение одного года после хирургического вмешательства. У больных с осложнениями послеоперационного периода уровень антител был выше, чем у больных с гладким послеоперационным периодом. В этой группе величина IgG к (^-ГШ не превышала нормальных значений. В группе пациентов с проявлениями тромбофилических осложнений повышение изотипа антител к Рг-ГП! отмечено

у 6,7° о. У данных пациентов, независимо от характера оперативного лечения, в послеоперационном периоде возникли осложнения тромботического характера, причем тромбозы возникали как в раннем послеоперационном периоде, так и через несколько месяцев после выписки.

Таким образом, можно заключить, что у больных с антифосфолипидным синдромом высок риск развития рецидивирующих тромбозов, и данной группе пациентов необходима своевременная диагностика и профилакшка тромбофилии на дооперационном этапе лечения

Способы воздействия на основные патогенетические механизмы тромбогенеза

В таблице 9 представлены изменения гемореологических параметров у больных ОААНК в результате применения изоволемической гемодилюции

Как следует из представленных данных, после проведения курса изоволемической гемодилюции вязкость крови снизилась при Т=1,72 н'м" на 25,5 °о, при т-0.17 н/м2 на 19,4% Одним из компонентов, влияющих на снижение вязкостных характеристик, явились лровень общего белка и фибриноген, снижение этих показателей произошло по белку на 2,1%, по фибриноген} на 3,4% Обращает внимание не столь значительное уменьшение показателей Безусловно, наращивая кратность процедур, можно в большей мере снизить параметры, однако в этом сл>чае появиться реальная возможность ослабить свертывающую систему крови

Таблица 9

Изменение гемореологических параметров в репльтате применения

изоволемической гемодилюции

Показатели У больных После изоволемической гемодилюции Достоверность

п=24 ОААНК различия

Вязкость крови мПа с. т=1,72н/\Г 5,95±0,13 4,80±0,08 р<0,001

Вязкость крови мПА с. т= 0,17н/м: 6,99+0,18 5,99±0,15 р<0,001

Гематокрит, % 52,51 ±0,89 39,6±0,58 р<0,001

Вязкость плазмы, мПа с 2,01+0,04 1,93±0,04 р>0,2

Индекс ригидности эритроцитов от ед 1.078+0,014 1,027±0,016 р<0,02

СКГЭ, г/дл 35,62±0.28 34 8±0,23 р<0.05

КЭТК 7,51±0.04 8,76±0,05 р<0,001

Общий белок, г,гл 77,13+1.56 75,54+1,24 р>0,2

Фибриноген, г'л 2.96±.022 2,86+0.18 р>0.2

Где, СКГЭ - средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах, КЭТК коэффициент эффективного транспорта кислорода

Анализ параметров показа!, что преобладающее значение в развитии синдрома гемореологической недостаточности занимает гематокрит. Снижение гематокрита после курса гемодилюции на 24.6 % привело к повышению эффективного транспорта кислорода на 13,1%.

Таким образом, применение у больных облитерирующим атеросклерозом изоволемической гемодилюции позволяет в значительной мере ослабить прессинг гемореологической недостаточности путём снижения вязкостных характеристик крови, повышения деформируемости эритроцитов и увеличения эффективного транспорта кислорода.

При исследовании влияния верапамила н трентала на спонтанную агрегацию тромбоцитов у больных облитерирующим атеросклерозом в предоперационном периоде в группу были включены пациенты с исходно повышенным значением спонтанной агрегации.

Из полученных данных следует, что применение блокаторов кальциевых каналов в сочетании с антифосфодиэстеразным средством, позволяет устранять гиперкоагуляционную настроенность тромбоцитарного гемостаза: спонтанная агрегация снизилась с 8,79±2,89 до 4,1l±l,82 (р<0,005), т.е. на 53,2%.

У больных облитерирующим атеросклерозом в послеоперационном периоде может возникнуть состояние тромбофилии и за счёт снижения активности антитромбина III.

В таблице 10 представлены данные по изменению указанного показателя в реззльтате лечения.

Таблица 10

Изменение активности антитромбина III у больных облитерирующим атеросклерозом в послеоперационном периоде в результате лечения

В результате лечебных мероприятий у всех больных удалось нормализовать состояние антикоагуляционной системы. Полученные данные представлены в таблице 11. Если, при незначительном снижении AT III, в первых двух случаях это удалось сделать в течение суток, то у третьего больного - на вторые сутки и при повторном введении свежезамороженной плазмы. Следует заметить, что в группе со своевременным началом профилактических мероприятий тромбозов в послеоперационном периоде не наступило.

Таблица 11

Изменение активности антитромбина III у больных облитерирующим

атеросклерозом в послеоперационном периоде при лечении _ свежезамороженной плазмой _

Больные с низким уровнем AT III Через 18 часов Первые сутки Вторые сутки

Больной С. 72,2% 93.4% 106,9%

Больной К. 66.4% 82.4%" 92,5%

Больной М 32,9 % 54,9° о 107,8%

Таким образом, у больных облитерирующим атеросклерозом в послеоперационном периоде показатели, выходящие за пределы нормальных значений, требуют адекватной и своевременной коррекции. Патогенетически обоснованным способом лечения представляется введение свежезамороженной плазмы, богатой антитромбином III.

Использование аллопуринола и дефероксамина в предоперационной подготовке и послеоперационном ведении, по нашему мнению, позволит избежать реперфузионных повреждений у больных облитерирующим атеросклерозом.

С целью реализации теоретических предпосылок мы провели исследование влияния аллопуринола на уровень мочевой кислоты в послеоперационном периоде

0,195 • 0,19 ■ 0,185 ■ 0,18 ■ 0 175 ■ 0,17 ■ 0,165 • 0 16 ■ 0,155 • 0,15 -

Рис. 6. Изменения уровня мочевой кислоты у больных облитерирующим атеросклерозом в послеоперационном периоде при введении в комплекс лечения аллопуринола и дефероксамина

Полученные нами данные указывают, что применение ингибиторов ксантиноксидазы и хелаторов железа представляется достаточно эффективным средством снижения уровня мочевой кислоты в послеоперационном периоде. В группе сравнения произошло повышение содержания мочевой кислоты с 0,161 ±0.042 до 0,191±0,037 ммоль/л (р<0,001), т.е. на 18,6%, в исследуемой же

группе, напротив, произошло незначительное снижение с 0,163+0,039 до 0,161 ±0,032 ммоль/л.

В заключение, целесообразно выделить следующие группы больных и рекомендовать применение определенной схемы профилактики и лечения нарушений реологии и гемостаза.

1. Группа больных с гемореологическими нарушениями, характеризующимися увеличением гематокритного показателя, повышением вязкое шых характеристик крови или плазмы.

Коррекция: Изоволемическая гелюдшюция, антагонисты кащия, антифосфодиэстеразиые препараты, аспирин, декстраны, производные этилкрахмала, прямые антикоагулянты.

2. Пациенты с патологией тромбоцитарного гемостаза, связанной с гипертромбоцитозом, повышением агрегационной функции тромбоцитов, уровня и активности фибриногена и фактора Виллебранда.

Коррекция: антагонисты кальция, аитифосфодиэстеразные препараты, аспирин, декстраны, производные этилкрахмала.

3. Группа больных с недостаточностью и/или аномалиями физиологических антикоагулянтов - протеинов С и S, антитромбина III.

Коррекция: Свежезамороженная плазма, прямые антикоагулянты

4. Пациенты с выраженными реперфузионными повреждениями,

когда высокая активность свободнорадикапьных реакций сочетается с недостаточностью антиоксидантной зашиты. Коррекция: Введение ахютршюла, Оефероксашна. препаратов анппюксидантной настроенности.

5. Больные с аутоиммунными заболеваниями, в том числе с антифосфолипидным синдромом.

Коррекция: Непрямые антикоагулянты, прямые антикоагулянты, аспирин в низких дозах.

6. Больные с сочетанием нескольких факторов гиперкоагуляционной настроенности.

Коррекция: Комбинированная терапия в зависимости от преобладающего вида нарушения.

Выводы

1. Комплексное обследование больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с созданием гемореологического профиля позволяет выявить факторы риска развития тромбоза в пред-, пери- и послеоперационных периодах.

2. У больных ОААНК в условиях ишемии наблюдается активация процесса перекисною окисления липидов, способствующего развитию тромбоза. Установлена корреляция между стадией ишемии и активностью свободнорадикальных процессов, а по мере прогрессирования ишемических

расстройств увеличивается количество продуктов перекисного окисления с истощением системы антирадикальной защиты.

3. Активность и продолжительность реперфузионного синдрома определяют тяжесть претромоотического состояния и позволяет выбрать комплекс необходимых превентивных мер для профилактики развития тромбоза.

4. Устранение реперфузионных нарушений в послеоперационном периоде у больных ОААНК приводит к значительному снижению количества тромботических осложнений у больных облитерирующим атеросклерозом при реконструктивных операциях.

5. Немаловажным направлением в профилактике тромботических осложнений является своевременное выявление и лечение антифосфолипидного синдрома, характеризующегося наличием аутоиммунной тромбофилии.

6. Дифференцированный подход к профилактике и лечению нарушений в системе гегиостаза с учетом конкретного гемореологического профиля позволит снизить количество послеоперационных тромбозов на 14%.

Практические рекомендации

1. С учетом неблагоприятного фона в плане развития тромбогенных осложнений после реконструктивных операций у больных ОААНК рекомендуется дополнить традиционное лабораторное обследование определением уровня антитромбина III и фактора Виллебранда.

2. На основании клинико-лабораторных данных, с помощью методики построения гемореологического профиля, целесообразно выделение шести групп больных для выбора определенной схемы профилактики и лечения нарушений реологии и гемостаза.

3. Следует обеспечивать адекватную интра- и послеоперационную защиту органов и систем организма от агрессивных продуктов свободнорадикального окисления, в том числе с помощью воздействия на реперфузионные процессы, возникающие после восстановления магистрального кровотока. Для этого целесообразно использование хелаторов железа (дефероксамин - внутривенно капельно в дозе 500 мг ориентировочно за 20-30 минут до снятия зажима с аорты, последующие - ежедневно 500 мг внутривенно капельно на 400,0 физиологического раствора) и ингибиторов ксантиноксидазы (аллопуринол - за трое суток до оперативного вмешательства, в дозе 200 мг 2 раза в сутки per os, и начиная с первых суток послеоперационного периода).

4. У больных с гематокритом 45% и выше, а так же с изменением деформируемости эритроцитов, рекомендуется применение изоволемической гемодилюции, позволяющей в значительной мере ослабить прессинг гемореологической недостаточности путём снижения вязкостных характеристик крови, повышения деформируемости эритроцитов и увеличения эффективного транспорта кислорода.

Список сокращений

ОААНК - облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей ПОЛ - перекисное окисление липидов т - напряжение сдвига

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шабалин А.В., Капралов И А., Шадрина В.Н., Абляев Э В , Карасев А.Ю. Возможности экстракорпоральной тромболейкосупрессии при гемореологи ческой недостаточности у больных облитерируюншм атеросклерозом, диабетической ангиопатией и поеттромбофлебитическим синдромом // Тезисы докладов VIII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. Омск. 2002. - С. 280.

2. Шабалин В.А, Чумаков А.А., Благов Д.А., Карасев А.Ю. Плазмаферез и направленный транспорт антибиотиков у больных деструктивным панкреатитом // Актуальные вопросы хирургии. Сборник научных трудов, посвященный 100-летию профессору А.К. Шипову. Ярославль. 2003. - С. 162-163.

3. Шабалин В.А., Братин ИВ, Баунов В.А.. Гордобаев В.Е., Габитов М.В, Карасев А.Ю. Эфферентная коррекция гемореологических и клинико-ф\нкциональных нарушений \ больных с недостаточностью кровообращения нижних конечностей // «Эфферентная терапия». 2003. том 9, №1. - С. 134-135.

4. Шабалин В.А., Капралов И.А, Майнугин СВ., Карасев А.Ю.. Благов Д.А. Возможности эфферентной терапии в комплексе консервативного лечения больных поеттромбофлебитическим синдромом // Сборник «Материалы Всероссийской конференции хирургов, посвященной 75-летию со дня рождения профессора Б.С.Брискина». Москва, 2003. - С. 217.

5. Шабалин В.А., Гордобаев В Е., Карасев А.Ю. Роль эфферентной терапии в лечении больных диабетической ангиопатией нижних конечностей // Сборник «Материалы Всероссийской конференции хирургов, посвященной 75-летию со дня рождения профессора Б.С.Брискина». Москва, 2003. - С. 234.

6. Шабалин В.А., Шадрина В.Н., Гордобаев В.Е., Карасев А.Ю. Трехперстов П.А. Симпатический блок - компонент профилактики тромбозов после реконструктивных операций у больных облитерирующим атеросклерозом // Материалы конгресса анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа «Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии». Москва. 2003. - С. 95.

7. Баунов В.А., Лесин В.А, Карасев А.Ю., Моисеенко А.В. Алгоритм профилактики тромбозов у больных с торакоабдоминальной травмой // Материалы конгресса анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа «Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии». Москва. 2003. - С. ИЗ.

8. Капралов И.А., Абляев Э.В., Карасев А.Ю., Броун Л.А., Живой А.И. Влияние методов эфферентной терапии на состояние клинико-функциональных показателей больных с недостаточностью кровообращения нижних конечностей // Материалы конгресса анестезиологов-реаниматологов

Центрального федерального округа «Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии». Москва. 2003. - С. 157.

9. Чумаков А.А., Шабалин В.А., Карасев А.Ю., Живой А.И. Возможность профилактики реперфузионных осложнений у больных после реконструктивных операций // Ангиология и сосудистая хирургия. Экстренная сосудистая хирургия. 2004, №2.-С. 297-299.

10. Шабалин В.А., Чумаков А.А., Карасев А.Ю., Гордобаев В.Е. Роль эпидуральной анестезии в профилактике гематогенной тромбофилии после реконструктивных операций у больных облитерирующим атеросклерозом // Ангиология и сосудистая хирургия. Экстренная сосудистая хирургия. 2004, №2. -С. 302-303.

Формат 60x84 1/16. Бумага тип № 1. Усл. печ. л. 1,8 Печать ризографическая. Тираж 100 экз. Заказ № 55

Типография Ярославского государственного педагогического университета имени К. Д Ушинского 150000, г. Ярославль, Которосльная наб., 44

P18165

PHB PyccKHH

2005-4 12124

Профилактика тромбозов у больных после реконструктивных операций представляется актуальной задачей в связи с высоким распространением облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, наличием тяжелых осложнений и значительной смертностью. Частота острого тромбоза после восстановительных операций на брюшной аорте и артериях нижних конечностей, по данным различных авторов, варьирует от 5 до 30% (Малышев Н.Н., Алексеев А.А., 1990, Фролов Д.В., Савченко С.В., 2000). У больных с хроническими окклюзиями артерий нижних конечностей возникают существенные изменения реологических свойств крови, которые приводят к ухудшению местного и системного кровообращения, активации свёртывающей системы крови и, в конечном итоге, к тромбозу в зоне реконструкции. Об ухудшении реологических свойств крови при атеросклеротическом поражении периферических артерий сообщают многие исследователи (Кохан Е.П., 1994, Полянцев А.А., 2000, Фролов Д.В., 2000, Савченко С.В., 2000).

Операционная травма способна ещё больше усугублять имеющиеся в предоперационном периоде гемореологические нарушения. Хирургическая травма сопровождается местными изменениями реологических свойств крови и микроциркуляции уже через несколько минут от начала операции. Далее, в сроки от 18 до 24 часов, наблюдается генерализация реологических сдвигов - повышение адгезивно-агрегационной активности форменных элементов, снижение способности эритроцитов к деформации при прохождении через капилляры. Нормализация этих показателей наступает только на 7-8 сутки после операции (Фролов Д.В., 2000). Поэтому, несмотря на наличие достаточно эффективных инфузионных сред, проблема стабилизации микроциркуляторного кровотока сохраняет прежнюю актуальность. Дезинтеграция глобулярной подвижности обусловлена множеством причин, это изменения биохимического и коллоидного состояния плазмы, присутствие в ней продуктов извращенного гемостаза изменение функциональных возможностей самих форменных элементов крови. Такого рода нарушения требуют весьма тонкого патогенетического подхода. Действительно, при незначительных гемореологических изменениях достаточно применение инфузионной терапии реологически активными препаратами. При углублении микроциркуляторной недостаточности возможно медикаментозное усиление антагонистами кальция, антифосфодиэстеразными препаратами, подключение эфферентных способов лечения и др. При глубоких, близких к терминальным, состояниям микроциркуляции представляется целесообразным применение эфферентных методик с элементами цитафереза и экстракорпоральной супрессии ряда форменных элементов крови.

Мы считаем, что данная исследовательская работа позволит в значительной мере повлиять на традиционные представления о формировании гемореологической недостаточности и изменить некоторые медицинские подходы к оказанию специализированной помощи больным атеросклеротическим поражением терминального отдела аорты, на этапе послеоперационного лечения.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей за счет адресной профилактики тромбозов после реконструктивных операций. Задачи:

1. Раскрыть особенности гемореологических изменений в зависимости от локализации и распространенности ишемии.

2. Выявить основные нарушения гуморального и сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у больных облитерирующим атеросклерозом.

3. Определить состояние антисвертывающей системы гемостаза у больных после реконструктивных операций.

4. Определить наиболее адекватный и эффективный способ коррекции вязкостных нарушений плазмы и крови под действием медикаментозных и эфферентных способов воздействия.

5. Установить тяжесть реперфузионных нарушений у больных после реконструктивных операций и разработать способы их коррекции.

6. Создать систему комплексной профилактики тромбозов у больных после операций на аорте и её ветвях, в зависимости от вида и тяжести нарушений гемостаза.

7. Обосновать необходимость расширения лабораторной и диагностической базы с целью оптимизации профилактики и лечения послеоперационных тромбозов.

Научная новизна: Исходя из особенностей изменения в системе свертывания крови у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (ОААНК) после реконструктивной операции, разработана и применена методика оценки комплекса гемореологических параметров для коррекции выявленных изменений.

Новизна предлагаемых способов диагностики и профилактики заключается:

1. В проведении комплексного исследования вязкости крови и основных параметров, ее определяющих, у больных ОААНК до и после реконструктивной операции, с последующим применением дифференцированного подхода к коррекции выявленных нарушений, с учетом степени доминирования тех или иных факторов, влияющих на текучесть крови.

2. В установлении зависимости активности процессов пероксидации, тяжести реперфузионных нарушений, у больных после реконструктивных операций и риска развития тромбогенных осложнений.

3. В разработке способов воздействия на реперфузионные процессы и процессы перекисного окисления липидов после реконструктивных операций на сосудах терминального отдела аорты, в плане профилактики послеоперационных тромбозов.

Практическая значимость: Использование метода построения гемореологического профиля в диагностике и комплексном лечении больных ОААНК до и после проведения реконструктивной операции, выявление и коррекция реперфузионных нарушений позволит дифференцированно подойти к выбору метода профилактики тромбозов, повысить эффективность хирургического лечения ОААНК, с одновременным уменьшением стоимости.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Комплексная оценка вязкости крови и основных факторов, ее определяющих, позволяет выявить гемореологические нарушения у больных ОААНК в до- и послеоперационном периоде.

2. Наличие реперфузионных нарушений у больных ОААНК после реконструктивной операции увеличивает риск развития тромбоза после оперативного вмешательства.

3. Своевременная и адекватная коррекция вязкостных, агрегационно-адгезивных и реперфузионных изменений повышает эффективность мер, направленных на профилактику тромбозов после реконструктивных операций на артериях нижних конечностей.

Место выполнения работы. Работа выполнена в Ярославской Государственной Медицинской академии, на кафедре факультетской хирургии (зав. кафедрой, д.м.н., проф. Чумаков А.А.). Клиническим с материалом служили данные обследования и лечения больных в отделении хирургии сосудов муниципального клинического учреждения здравоохранения МСЧ НЯ НПЗ г. Ярославля (главный врач, д.м.н., проф. Хореев А.Н.) и в отделении хирургии сосудов МУЗ «Вологодская Областная больница №1» (главный врач Кузьмин А.Г.).

ВЫВОДЫ.

1. Комплексное обследование больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с созданием гемореологического профиля позволяет выявить факторы риска развития тромбоза в пред-, пери- и послеоперационных периодах.

2. У больных ОААНК в условиях ишемии наблюдается активация процесса перекисного окисления липидов, способствующего развитию тромбоза, наблюдается корреляция между стадией ишемии и активностью свободнорадикальных процессов, а по мере прогрессирования ишемических расстройств увеличивается количество продуктов перекисного окисления, с истощением системы антирадикальной защиты.

3. Активность и продолжительность реперфузионного синдрома определяют тяжесть претромботического состояния, что позволяет выбрать комплекс необходимых превентивных мер для профилактики развития тромбоза.

4. Устранение реперфузионных нарушений в послеоперационном периоде у больных ОААНК приводит к значительному снижению количества тромботических осложнений у больных облитерирующим атеросклерозом при реконструктивных операциях.

5. Перспективным направлением в профилактике тромботических осложнений является своевременное выявление и лечение антифосфолипидного синдрома, характеризующегося наличием аутоиммунной тромбофилии.

6. Дифференцированный подход к профилактике и лечению нарушений в системе гемостаза, с учетом конкретного гемореологического профиля, позволит снизить количество послеоперационных тромбозов на 14%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С учетом неблагоприятного фона в плане развития тромбогенных осложнений после реконструктивных операций у больных ОААНК рекомендуется дополнить традиционное лабораторное обследование определением уровня антитромбина III и фактора Виллебранда.

2. На основании клинико-лабораторных данных, с помощью методики построения гемореологического профиля, целесообразно выделение 6 групп больных и применение определенной схемы профилактики и лечения нарушений реологии и гемостаза:

1. Группа больных с гемореологическими нарушениями -характеризующимися увеличением гематокритного показателя, повышением вязкостных характеристик крови или плазмы. Коррекция: Изоволемическая гемодшюция, антагонисты кальция, антифосфодиэстеразные препараты, аспирин, декстраны, производные этилкрахмала, прямые антикоагулянты.

2. Пациенты с патологией тромбоцитарного гемостаза, связанной с гипертромбоцитозом, повышением агрегационной функции тромбоцитов, уровня и активности фибриногена и фактора Виллебранда.

Коррекция: Антагонисты кальция, антифосфодиэстеразные препараты, аспирин, декстраны, производные этилкрахмала.

3. Группа больных с недостаточностью и/или аномалиями физиологических антикоагулянтов - протеинов С и S, антитромбина III.

Коррекция: Свеэюезамороженная плазма, прямые антикоагулянты

4. Пациенты с выраженными реперфузионными повреждениями когда высокая активность свободнорадикальных реакций сочетается с недостаточностью антиоксидантной защиты.

Коррекция: Введение аллопуринола, дефероксамина, препаратов антиоксидантной настроенности.

5. Больные с аутоиммунными заболеваниями, в том числе с антифосфолипидным синдромом.

Коррекция: Непрямые антикоагулянты, прямые антикоагулянты, аспирин в низких дозах.

6. Больные с сочетанием нескольких факторов гиперкоагуляционной настроенности.

Коррекция: Комбинированная терапия в зависимости от преобладающего вида нарушения.

3. Следует обеспечивать адекватную интра- и послеоперационную защиту органов и систем организма от агрессивных продуктов свободнорадикального окисления, в том числе с помощью воздействия на реперфузионные процессы, возникающие после восстановления магистрального кровотока. Для этого целесообразно использование хелаторов железа (дефероксамина - внутривенно капельно, в дозе 500 мг ориентировочно за 20-30 минут до снятия зажима с аорты, последующие -ежедневно 500 мг внутривенно капельно на 400,0 физиологического раствора) и ингибиторов ксантиноксидазы (аллопуринола - за трое суток до оперативного вмешательства, в дозе 200 мг 2 раза в сутки per os, и начиная с первых суток послеоперационного периода).

4. У больных с гематокритом 45% и выше, а также с изменением деформируемости эритроцитов рекомендуется применение изоволемической гемодилюции, позволяющей в значительной мере ослабить прессинг гемореологической недостаточности, путём снижения вязкостных характеристик крови, повышения деформируемости эритроцитов и увеличения эффективного транспорта кислорода.